Ктг плода гипоксия плода: Кардиотокография (КТГ). Исследование и запись сердцебиения ребенка

  Кардиотокография (КТГ) — это метод функциональной оценки состояния плода во время беременности и в родах на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода. КТГ в настоящее время является неотъемлемой частью комплексной оценки состояния плода наряду с ультразвуковым исследованием и допплерометрией. Такое наблюдение за сердечной деятельностью плода значительно расширяет возможности диагностики, как во время беременности, так и в родах, и позволяет эффективно решать вопросы рациональной тактики их ведения.

  Многоканальная наружная гистерография (НГГ) позволяет получать информацию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах, как в норме, так и при патологии. Метод простой, неинвазивный и дает возможность судить о месте и начале возникновения волны сокращения, направлении и скорости ее распространения, координированности сокращений различных отделов матки, позволяет регистрировать длительность, величину, характер схваток и интервал между ними.

Антенатальная кардиотокография плода.

   В настоящее время кардиотокография  является ведущим методом оценки состояния плода во время беременности.

  Большинство медиков подчеркивают, что именно в III триместре беременности (срок с 32 недель и более) достигает зрелости миокардинальный рефлекс и другие проявления жизнедеятельности плода, оказывающие влияние на характер его сердечной деятельности, в частности становление цикла активности и покоя плода, и проведение кардиотокографии плода наиболее эффективно. Хотя пульс плода может улавливаться прибором и с меньшим сроком беременности.

  Ведущим для оценки состояния плода при использовании КТГ является активный период плода, поскольку изменения сердечной деятельности в период покоя могут быть аналогичны тем, которые наблюдаются при нарушении его состояния.

  В настоящее время физиологическое состояние плода условно делят на 4-е цикла (фазы). Взаимосвязь фаз состояния здорового плода и характера КТГ представлена в таблице  5. 1.

Таблица  5.1.

Фазы жизнедея-тельности плода

Биофизическая характеристика фаз

Нестрессовый тест

Движения   глаз

Движения

тела

Длительность, %
— средняя, мин
— максимальная, мин

С1F
«глубокий сон»

нереактивный
низкоамплитудный

нет

  единичные

25% —

20–22мин — 45 мин

С2F
«поверхностный сон»

реактивный

есть

периодические

55% —

40 – 45 мин — 90 мин

С2F

«переходное

 состояние»

нереактивный
высокоамплитудный

есть

       нет

10%

8 – 10 мин

С3F
«бодрствование»

реактивный с нестабильным ритмом, высокими продолжительными акцелерациями или тахикардией

есть

   активные

10%,
8 – 10 мин

Фаза  С1F

  В фазе  «глубокого сна» определяется стабильный низкоамплитудный сердечный ритм с редкими акцелерациями. Амплитуда осцилляций обычно не превышает 6 уд/мин, средняя частота акцелераций составляет 3 акцелерации в час, т.е. на 20-и минутных сеансах акцелераций может не быть совсем, и  в этих случаях нестрессовый тест даст ареактивный результат.

  Так как ареактивный нестрессовый тест в половине случаев встречается при гипоксии и ацидозе плода, то  в  таких случаях существует опасность ложного диагноза,  в  т.ч. и пропуска патологии.

  Проблема дифференциальной диагностики удовлетворительного и неудовлетворительного состояния плода может быть решена путем увеличения продолжительности сеанса. Если при увеличении времени обследования не происходит смены реактивности, то можно предполагать наличие у плода дистресса.

Фаза  С2F

  Во время фазы «поверхностного сна» отмечаются высокая амплитуда осцилляций с частыми акцелерациями, реактивный нестрессовый тест. Средняя частота акцелераций составляет 20 – 22 акцелерации в час  или 3 за 10 мин на фоне достаточной вариабельности сердечного ритма.

Фаза  С3F

  В этой фазе движения тела отсутствуют. Акцелераций нет. Нестрессовый тест ареактивный.Амплитуда осцилляций высокая. КТГ не информативная.

Фаза  С4F

  Для фазы  «бодрствование» характерны продолжительные движения тела. В этой фазе наблюдается нестабильность базального ритма с высокими длительными акцелерациями или тахикардией. Нестрессовый тест реактивный.

  Таким образом, в антенатальном периоде характер сердечного ритма, внешний вид кардиотахограммы и её численные параметры зависят от фазы физиологического состояния плода. Более того, нормативные значения КТГ и диагностическая значимость нестрессового теста актуальна только для фазы C2F, то есть фазы «поверхностного сна». Для всех остальных фаз имеющиеся кардиотокографические критерии благополучия плода «адекватно не работают». А для фазы  «глубокого» сна характерны низкоосцилляторный вариант кардиотахограммы, вплоть до линейного.

Последний может быть причиной ненужного ятрогенного вмешательства в гестационный процесс. С другой стороны, пренебрежение к маловариабельному варианту кардиотахограммы может послужить причиной отказа от необходимого врачебного вмешательства в гестационный процесс.

  Средняя длительность периода «глубокого сна» плода равняется приблизительно 20 минутам, максимальная – 40 — 45. Следовательно, если момент начала исследования совпал с минутой засыпания здорового плода, но любителя поспать, то нереактивный стрессовый тест может наблюдаться на протяжении 40 – 45 минут. По истечении этого времени вариабельность ритма и/или реактивность теста должны восстановиться. Последующие 20 минут вполне достаточно для установления реактивности теста, даже если фаза C1F сменится фазой C3F (длительность до 10 минут), также не предполагающей наличие акцелераций.

  Поэтому если в течение 60 минут нестрессовый тест остается ареактивным (низкая вариабельность, отсутствие акцелераций), то это, вероятно, связано с нарушением адаптация плода, и его состояние вызывает тревогу.

  При анализе КТГ оценивается ряд основных ее параметров: — базальная частота сердечных сокращений плода (БЧСС), вариабельность ЧСС (амплитуда и частота осцилляций), наличие, частота и тип временных изменений ЧСС в виде ускорения (акцелерация) или замедления (децелерация) сердечного ритма, количество шевелений плода, количество сокращений матки за время сеанса и ряд других показателей.

  БЧСС определяют как среднее значение ЧСС плода в промежутках между акцелерациями и децелерациями. БЧСС подвержена постоянным небольшим изменениям, что обусловлено реактивностью автономной системы сердца плода. В мониторе производится расчет среднего значения БЧСС за сеанс, а также крайние отклонения от нее. При этом кривая БЧСС выводится на графике ЧСС после сеанса. В таблице 5.2 приведена шкала диагностики плода в зависимости от БЧСС.

  Существенную роль при анализе состояния плода играют показатели вариабельности сердечных сокращений плода относительно базального ритма. О вариабельности ЧСС судят по отклонению от БЧСС.

Подсчет вариабельности частотного ритма проводят в течение каждой минуты по амплитуде и частоте. Амплитуду осцилляций определяют по отклонениям от среднего ритма, а частоту осцилляций – по количеству пересечений осцилляций «плавающей линией», т.е. линией, соединяющей середины амплитуд.

Таблица 5.2.  Диагностика состояния плода по диапазону значений БЧСС

Диапазон БЧСС,

уд/мин

Состояние

Примечание

120…160

Нормокардия

161…180

Умеренная тахикардия

В приборе звучит сигнал тревоги при значении БЧСС более 170 уд/мин

> 180

Тяжелая тахикардия

100…119

Умеренная брадикардия

В приборе звучит сигнал тревоги при значении БЧСС менее 110 уд/мин

< 100

Тяжелая брадикардия

 Классификация вариабельности сердечного ритма плода:

  • по амплитуде:
    • «немой» тип – менее 3 ударов/мин;
    • низкоундулирующий тип – от 3 до 5 ударов/мин;
    • ундулирующий тип – от 6 до 25 ударов/мин;
    • сальтаторный тип – более 25 ударов/мин;
  • по частоте осцилляций:
    • низкая – менее 3 осцилляций вмин;
    • умеренная – от 3 до 6 в мин;
    • высокая – более 6 в мин.

  Акцелерация – транзиторное ускорение (учащение) ЧСС плода на 15 уд/мин и более по сравнению с базальным ритмом и продолжительностью более 15 сек. Увеличения ЧСС плода, имеющие параметры ниже указанных, трактуются как медленные осцилляции и относятся к показателю вариабельности. Акцелерации возникают в ответ на двигательную активность плода (спорадические) и маточные сокращения (периодические). При неосложненном течении беременности акцелерации регистрируются с частотой от 4 и более за 30 мин, их продолжительность составляет от 20 до 60 с и более, амплитуда 15 уд/мин и более, волна акцелерации обычно зубчатая. По форме акцелерации могут быть разнообразными (вариабельными) или похожими друг на друга (униформными). Появление на КТГ вариабельных спорадических акцелераций является наиболее достоверным признаком удовлетворительного состояния плода и с высокой вероятностью свидетельствует об отсутствии тяжелого ацидоза и гипоксического состояния плода. В то же время регистрация униформных периодических акцелераций, как бы повторяющие по форме маточные сокращения, свидетельствует об умеренной гипоксии плода, особенно в сочетании с тахикардией.

  Помимо осцилляций и акцелераций при анализе КТГ обращают внимание на децелерации  (замедления ЧСС). Под децелерациями понимают эпизоды замедления ЧСС на 15 уд/мин и более и продолжительностью 15 сек и более. Децелерации обычно возникают в ответ на сокращения матки или движения плода.

  В антенатальный период рассчитываются оценки по Фишеру и/или Кребсу в соответствии с общепринятой оценкой параметров сердечной деятельности плода в антенатальный период, представленных в таблице 5.3 и таблице 5.4 [2].

  Критерии оценки состояния плода по Фишеру:

  • от 8 до 10 баллов – отсутствие гипоксии у плода;
  • от 5 до 7 баллов – начальные признаки гипоксии;
  • 4 балла и менее – выраженные признаки гипоксии.

  Критерии оценки состояния плода по Кребсу:

  • от 9 до 12 баллов – состояние плода удовлетворительное;
  • от 6 до 8 баллов – гипоксия плода, угрозы гибели в ближайшие сутки нет;
  • 5 баллов и менее – выраженная гипоксия плода, угроза внутриутробной гибели.

  Таблица 5.3 – Шкала оценки КТГ по Fischer и соавторы (1976г.)

Основные

характеристики

Параметры ЧСС

Баллы

0

1

2

Базальная ЧСС плода

ЧСС плода,
уд/мин

Менее 100 или более 180
(выраженная
тахикардия или брадикардия)

100..119 или 161..180
(умеренная
брадикардия

или тахикардия)

От 120 до 160

Вариабельность (изменчивость)

Амплитуда осцилляций, уд/мин

Менее 5

От 5 до 9 или

более 25

От 10 до 25

Частота осцилляций, осц/мин

Менее 3

От 3 до 6

Более 6

Временные
изменения ЧСС плода

Учащения ЧСС плода (тахикардии или акцелерации)

Отсутствие
(даже при шевелении плода)

От 1 до 4
акцелераций
за 30 мин

5 и более
акцелераций
за 30 мин

Урежения ЧСС плода (брадикардии или децелерации).

Поздние 

Длительные

вариабельные

Ранние

Отсутствуют или спонтанные

  Таблица 5.4 – Шкала оценки КТГ по Krebs и соавторы (1978г.)

Основные

характеристики

Параметры ЧСС

Баллы

0

1

2

Базальная ЧСС плода

ЧСС плода,
уд/мин

Менее 100 или более 180
(выраженная
тахикардия или брадикардия)

100. .119 или 161..180
(умеренная
брадикардия или тахикардия)

От 120 до 160

Вариабельность (изменчивость)

Амплитуда осцилляций, уд/мин

Менее 5

От 5 до 9 или

Более 25

От 10 до 25

Частота осцилляций, осц/мин

Менее 3

От 3 до 6

Более 6

Временные
изменения ЧСС плода

Учащения ЧСС плода
(тахикардии или акцелерации)

Отсутствие
(даже при
шевелении
плода)

От 1 до 4
акцелераций
за 30 мин

5 и более
акцелераций
за 30 мин

Урежения ЧСС плода (брадикардии или децелерации).

Поздние

Длительные

вариабельные

Ранние

Отсутствуют или спонтанные

Шевеление плода за 30 минут

Нет

От 1 до 4

5 и более

  В настоящее время принято считать, что наиболее важными характеристиками сердечной деятельности плода (СДП) является вариабельность сердечного ритма, так как акцелерации сравнительно редки, а децелерации далеко не всегда свидетельствуют о «страдании» плода.

  Если базальный ритм, амплитуда и частота осцилляций оценены в 5 или 6 баллов, при этом отсутствуют акцелерации (0 баллов) и были 1 или 2 децелерации (1 или 0 баллов), состояние плода следует считать удовлетворительным, или продолжить сеанс до появления акцелераций.

  При физиологическом течении беременности для скрининга состояния плода обычно достаточно при КТГ учитывать наличие акцелераций ЧСС, обусловленных движением плода – нестрессовый тест (НСТ).

  Тест считается положительным (реактивным, нормальным), если в течение 20 мин наблюдения на КТГ регистрируются не менее 2 акцелераций. Если 2 акцелерации регистрируются за более короткий период времени (более 10 мин), тест прекращают, считая его реактивным.

  Реактивный тест наблюдается у большинства пациенток и является достоверным показателем благополучного состояния плода и прогноза для новорожденного. При этом должно быть зарегистрировано хотя бы одно шевеление плода и не было ни одной децелерации в проведенном сеансе. В противном случае в конце сеанса тест считается отрицательным (ареактивным, патологическим).

  В мониторе анализируется широко используемый в кардиотокографии показатель КВВ (STV) – кратковременная вариабельность. Данный показатель рассчитывается как разность между средними пульсовыми интервалами, зарегистрированными в течение предыдущего и последующего промежутков времени, равного 4 сек. В норме этот показатель более 5 мс. Значение КВВ менее  3 мс указывает на критическое состояние плода, и требуется экстренное принятие мер, направленных на улучшение состояния плода, или срочного родоразрешения. При значении КВВ от 3 мс до 5 мс состояние плода является подозрительным и требуется дальнейшие тщательные обследования пациентки другими методами и приборами.

  Для характеристики вариабельности сердечного ритма плода применяется также показатель ДВВ (LTV) – долговременная вариабельность, вычисляется как среднее значение разницы между  минимальными  и максимальными пульсовыми интервалами за каждую минуту или в случае длительной акцелерации между максимумом и базальным уровнем. Для исключения влияния децелераций на ДВВ минуты, в которых они встречаются, исключаются из подсчета. Нормальное значение ДВВ при физиологически протекающей беременности соответствует 50 мс, что почти эквивалентно 17 уд/мин. Нижняя граница нормальных значений ДВВ – 30 мс.

  Ещё одним критерием, оценивающим вариабельность сердечного ритма плода, является учет эпизодов высокой и низкой вариабельности. К эпизодам высокой вариабельности относят те части регистрации сердцебиений, в которых, как минимум, 5 из каждых 6-ти  последовательных минут имеют ДВВ выше, а к низкой – ниже определенного уровня. Сам уровень не имеет абсолютного значения. В начале он устанавливается в 32 мс для эпизодов высокой вариабельности, и 30 мс для эпизодов низкой  вариабельности. Если в течение 20-и минут регистрации программа не обнаруживает эпизоды высокой вариабельности, производится повторный анализ со значениями уровней 24  и  22 мс, соответственно. Наличие эпизодов высокой вариабельности в записи КТГ является достаточно хорошим показателем удовлетворительного состояния плода.

  В последнее время для скрининга состояния плода используют также критерии Dawes-Redman (Доуза-Редмана). В этих критериях дополнительно учитываются значения кратковременной – КВВ (STV) и долговременной – ДВВ (LTV) вариабельности.

  Кроме этого, монитор автоматически рассчитывает и отображает  тип  КТГ  согласно классификации Международной Федерации Акушеров Гинекологов  –  FIGO  (см. табл. 5.5, 5.6).

  Таблица 5.5 – Классификация  КТГ  по  FIGO  (2015 г.).

                         Тип  КТГ

Параметр ЧСС

Нормальная

Подозрительная

Патологическая

Базальная  ЧСС плода, уд/мин

110 — 160

Не хватает хотя бы одной характеристики нормы, но без патологических признаков

  Менее 100

Вариабельность базаль-ного ритма, уд/мин

5  —  25

Сниженная вариабельность. Повышенная вариабельность. Синусоидальная кривая

Децелерации

Нет повторяющихся децелераций*

Повторяющиеся, поздние или пролонгированные (длительные) децелерации в течение более 30 мин. (или более 20 мин. при сниженной вариабельности). Пролонгированные децелерации длительностью более 5 мин.

*Децелерации считаются повторяющимися, когда они связаны с более чем 50% схваток. Отсутствие акцелераций в родах не имеет определенной значимости.

Таблица 5.6 – Интерпретация результатов  КТГ  по  FIGO  (2015 г.).

Норма

Подозрительная

Патологическая

Интерпретация

результатов

Нет гипоксии/ацидоза

Низкая вероятность гипоксии/ацидоза

Высокая вероятность гипоксии/ацидоза

Клиническое ведение по результатам

Нет необходимости вмешательства для улучшения оксигенации плода

Меры для корректировки обратимых причин (состояний), если они выявлены, тщательный контроль или дополнительные методы обследования

Незамедлительная коррекция обратимых причин (состояний), дополнительные обследования, или если это невозможно, то ускорить роды. В острых (экстренных) ситуациях должно быть выполнено немедленное родоразрешение.

  Мониторинг беременных женщин рекомендуется проводить один раз в две недели. При беременности с повышенной степенью риска должен быть предусмотрен более высокий ритм мониторного контроля. Во время обследования, следует избегать длительного нахождения беременной в положении на спине, так как у нее может развиться гипотензия (синдром сдавливания нижней полой вены) и ухудшиться самочувствие. Поэтому необходимо следить за состоянием беременной и предупредить ее о том, чтобы она сообщила об ухудшении самочувствия. Если беременная плохо переносит положение на спине, то мониторинг можно проводить в положении пациентки лежа на боку, в удобном полусидящем положении  или  же  сидя.

Содержание

Интранатальная  кардиотокография плода.

  В настоящее время имеются следующие показания к интранатальной КТГ: – преждевременные и запоздалые роды, возбуждение и стимуляция родовой деятельности, появление аускультативных симптомов гипоксии плода, роды при плацентарной недостаточности, узком тазе, рубце на матке и др. . При этом, рекомендуемая продолжительность сеанса обследования должна быть не менее 40 мин., в идеале – 60 мин.  и  более.

В сеансах интранатальной  кардиотокографии  не учитываются шевеления плода, поэтому не проводится Нестрессовый тест, кардиотахограмма не проверяется на соответствие критериям Доуза-Редмана и не рассчитывается оценка по Кребсу.

Оценка по Фишеру рассчитывается в соответствии с таблицей 5.3.

Классификация  КТГ  по  FIGO выполняется в соответствии с таблицей 5.5.

Подозрительные КТГ –           требуют коррекции состояния плода, и дальнейшего динамического наблюдения за ним, с целью дальнейшего принятия решения о тактике ведения родов в зависимости от результатов коррекции.

Патологические КТГ – требуют экстренного принятия мер, направленных на улучшение состояния плода, или срочного родоразрешения.

  Оценка результатов сеанса кардиотографии должна быть многофакторной, т.е. включать в себя не только рассмотрение всех факторов сердечной деятельности плода, но и качественную оценку маточной активности. Поэтому в приборе рассчитываются параметры, характеризующие маточную активность:
  • количество схваток за сеанс;
  • количество схваток за каждые 10 мин.;
  • продолжительность схваток;
  • длительность маточного цикла (МЦ).

 В I-м  периоде родов в норме происходит 4 – 5 схваток за 10 мин, при этом, интервал между схватками (в норме) составляет примерно 60 сек. Продолжительность схваток в I-м  периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается  с  60 сек  до 100 сек.

 Для наблюдения за прогрессом родовой деятельности и состоянием плода в интранатальном периоде каждые 10 и 60 мин выполняется расчет и сохранение основных параметров: – базальной ЧСС, кратковременной вариабельности, количества акцелераций, количества децелераций с площадью потери ударов более 20, суммы потерянных ударов децелераций, длительности эпизодов высокой и низкой вариабельности, длительности эпизодов синусоидального ритма, количества и продолжительности схваток. По результатам расчетов формируется таблица (см. рис.2.32).

 Кроме этого, по рассчитанным 10-и минутным данным строятся графики зависимости от времени следующих параметров КТГ: – базальной ЧСС, КВВ(STV), площадей акцелераций и децелераций (см. рис.2.33).

 Как и при антенатальной кардиотокографии, при проведении сеансов обследования в родах, необходимо качественно выполнять наложение датчика УЗД  и  ТОКО – датчика. При этом, важным условиям является установка ТОКО – датчика, в промежутках между схватками.

Наружная гистерография (НГГ)

  Проведение четырехканальной НГГ возможно с 16 недель беременности с использованием одного датчика, с 20 до 28 недель – двух или трех, с 29 до 40 – трех и более.

  НГГ является методом доклинической диагностики угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, а также нарушений СДМ в родах.

  НГГ должна проводиться у беременных женщин:

  • с факторами риска по невынашиванию беременности;
  • для диагностики угрозы прерывания беременности;
  • для оценки эффективности проведенного лечения угрозы прерывания беременности и угрожающих преждевременных родов;
  • для определения биологической готовности организма женщины к родам (перед родами).

  При родах применение НГГ позволяет количественно и качественно оценить сократительную деятельность матки (СДМ), с целью выявления ее нарушений у женщин группы риска по развитию аномалий родовой деятельности: многоводие, маловодие, плоский плодный пузырь, крупный плод, многоплодная беременность, хроническая плацентарная недостаточность, тазовое предлежание плода, миома матки, аномалии развития матки, гестозы, патологические состояния матки и ее шейки и др. Кроме того, проведение НГГ при родах позволяет провести дифференциальную диагностику между патологическим подготовительным периодом и началом  I – го периода родов.

  По многоканальной наружной гистерограмме можно оценить различные нарушения «тройного нисходящего градиента», проявляющиеся дискоординацией сократительной деятельности основных функциональных отделов матки. Нарушение названного градиента может быть тотальным, охватывающим интенсивность, продолжительность, распространение, либо частичным (нарушения одного или двух компонентов). Чем значительней нарушения «тройного нисходящего градиента», тем больше затягиваются роды. Только многоканальная наружная гистерография позволяет правильно оценить нарушения «тройного нисходящего градиента». В режиме наружной гистерографии анализируется сократительная деятельность в четырех зонах.

  При проведении сеанса НГГ на экране и на печати будут построены временные диаграммы сократительной деятельности, по которым можно оценить тонус и интенсивность сократительной деятельности, а также координированность СДМ.

  Кроме этого, дополнительно рассчитываются параметры для каждого ТОКО-датчика, характеризующие маточную активность:

  • количество схваток за сеанс;
  • количество схваток за каждые 10 мин.;
  • продолжительность схваток;
  • длительность маточного цикла (МЦ).

  Для диагностики наружной гистерографии во время беременности женщин анализируется спонтанная сократительная деятельность матки (ССДМ), изменяющаяся в зависимости от срока беременности, особенно за 2 или 3 недели до родов. Выделяют два типа сокращений: с большой амплитудой и продолжительностью (тип Braxton – Hicks) и с малой амплитудой и продолжительностью (тип Alvares). Частота регистрации этих типов сокращений зависит от срока беременности.

  При физиологически протекающей беременности до 25 недель регистрируются по данным наружной гистерографии только малые сокращения типа Альвареца продолжительностью от 35 до 60 с (2 или 3 сокращения за 60 мин). Начиная с 26 до 30 недель, появляются большие сокращения типа Брекстона-Гикса, причем за 60 мин 3 или 4 малых и 1 большое сокращение (продолжительность большого сокращения от 50 до 70 с и более). При сроке беременности от 31 до 37 недель – 2 больших и 2 малых спонтанных сокращения матки. При сроке от 38 до 40 недель регистрируются спонтанные сокращения в соотношении: 3 больших и 1 малое или все сокращения типа Брекстона-Гикса с появлением тройного нисходящего градиента маточных сокращений (ССДМ приобретает координированный характер). Возрастание частоты маточных сокращений к концу беременности отражает важные эндокринные изменения в организме женщины, что связано с подготовкой к будущим родам. Поэтому мониторинг сократительной деятельности матки в последние недели беременности имеет большое практическое значение, так как характер маточной активности, который сформировался к окончанию беременности, в большинстве случаев проявляется в характере родовой деятельности.

  При угрозе прерывания беременности повышается маточная активность, приобретая, как правило, дискоординированный характер, или преобладают большие сокращения типа Брекстона-Гикса продолжительностью от 60 с и более. Причем высокоамплитудные сокращения регистрируются в основном в области дна матки.

  Регистрация ССДМ у беременных в динамике имеет важное практическое значение для прогноза родов и профилактики аномалий родовой деятельности. Появление повышенной ССДМ (увеличение количества малых, больших или дискоординированных сокращений) на сроках беременности от 16 до 36 недель указывает на угрозу прерывания беременности.

  При отсутствии координированной ССДМ на сроке беременности 39 или 40 недель или появление дискоординированной ССДМ свидетельствует об отсутствии «биологической готовности» к родам.

Рекомендуемая литература:

  1. Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. Кардиотография. Допплерометрия. Биофизический профиль: Учебное пособие. – Мн.: Книжный Дом, 2004г. – 304с.
  2. Руководство по безопасному материнству. М.: Издательство «Триада-Х», 2000г. – 531с.
  3. Клинические руководство по асфиксии плода и новорожденного. Под редакцией: А. Михайлова и Р. Тунелла. Санкт-Петербург: Издательство «Петрополис», 2001г. – 144с.
  4. Серов В.Н., Стрижанов А.Н. Практическое руководство. М.: Медицина, 1989г.

 Источники в Интернете:

1.   http://www.spectromed.com/download/pdf/lib/ktg_minsk.pdf — учебно-методическое пособие “Кардиотокография в антенатальном периоде”. Воскресенский С.Л., Зеленко Е.Н.  

Современные методы диагностики гипоксии плода в родах с применением прямой ЭКГ плода

При внедрении кардиотокограммы плода (КТГ) в клиническую практику 30 лет назад было сделано предположение, что электронный мониторинг плода в родах позволяет улучшить диагностику внутриутробной гипоксии плода. Это привело к увеличению количества необоснованных оперативных вмешательств путем кесарева сечения. Однако увеличение процента кесаревых сечений не улучшает перинатальные показатели. В связи с этим возникла необходимость применения дополнительных методов исследования плода — прямая ЭКГ плода. В наше время в США, Англии и Швеции с целью регистрации прямой ЭКГ плода используется прямой скальпель-электрод, который позволяет фиксировать ЭКГ плода в родах.

С помощью системы STAN осуществляется непрерывное предоставление информации о состоянии плода в родах. Эта система сочетает в себе измерение интервала RR и оценку изменений ST сегмента. Отношение высоты зубца Т и амплитуды комплекса QRS называется ТQRS соотношением, которое используется для точной оценки изменений высоты Т — зубца. Увеличение амплитуды зубца Т является классической реакцией плода на гипоксию и указывает на наличие хороших компенсаторных возможностей у плода. Степень увеличения амплитуды зубца Т зависит от количества утилизируемой глюкозы, необходимой для обеспечения энергетического баланса в миокарде.

Двухфазный интервал ST может наблюдаться в двух ситуациях: действие гипоксии на кардиомиоциты при отсутствии адекватных компенсаторных возможностей плода, а также при пороках сердца и инфекции.

Информация о характере интервала ST должна анализироваться с учетом данных КТГ. В случае изменения характера КТГ при анализе интервала ST можно получить подробную информацию о тяжести состояния плода.

Нами проведено 185 родов с параллельной оценкой КТГ и прямой ЭКГ плода на базе родильного дома № 2. Показаниями для применения STAN явились признаки интранатального дисстресса плода при гестозе второй половины беременности, анемии беременных, перенашивании беременности, роды крупным плодом, аномалиях родовой деятельности.

Контрольную группу составили 30 рожениц, роды у которых велись без применения системы STAN.

При анализе исходов родов отмечено уменьшение процента кесарева сечения в основной группе до 27%. В контрольной группе — 34%. Вакуум-экстракция плода в основной группе выполнена в четырех случаях в связи с интранатальной гипоксией плода в период изгнания. В контрольной группе — 12 случаев. Все дети имели оценку по шкале Апгар 7-10 баллов. В реабилитации нуждались 8 детей в группе применения системы STAN — вдвое меньше, чем в контрольной группе.

Таким образом, применение прямого ЭКГ плода в родах, с помощью системы STAN, позволяет снизить процент оперативного родоразрешения (кесарево сечение, вакуум экстракция плода) и улучшить перинатальные показатели.

Борисов А.В., Каплун И.Б.

Другие статьи

Беременность и роды после 35

Желание осуществить мечту материнства будет до тех пор, пока существует мир. Женщина 21 века стоит на одной ступени с мужчиной в достижении карьерного роста. Лишь достигнув полного совершенства в деловой сфере, большинство пар задумываются о рождении ребенка.

Бифидо и лактофлора в гинекологии

Для чего нужен приём препаратов содержащих бифидо и лактобактерии в гинекологии? Ответ можно дать коротким предложением: для восстановления микрофлоры полового канала после лечения воспалительных заболеваний и дисбактериоза.

Советы эксперта: все о визите к гинекологу

Как правило, все мы хотим от врача любой специальности одного и того же: аккуратного подробного осмотра, грамотного подхода к диагностике и лечению заболевания, доступного объяснения ситуации, информации о методах профилактики проблем со здоровьем. Особое значение эти моменты приобретают у такого врача как акушер-гинеколог.

Оценка церебральной гемодинамики плода при плацентарной недостаточности с учетом его суточного биоритмостаза

Ни одна из специальностей не демонстрирует колоссальный прогресс, произошедший в медицине за последние столетия, лучше, чем акушерство. Внедрение ультразвуковой диагностики наряду с молекулярно-генетической диагностикой, успехами в области микробиологии и развитием клеточных технологий дало новый вектор развития акушерству, что позволило на высокотехнологичном уровне изучать физиологические и патофизиологические процессы, лежащие в основе течения беременности и родового акта [1—3].

Снижение перинатальной смертности является важной государственной задачей, поскольку характеризует уровень репродуктивного здоровья населения, а также качество акушерской и неонатологической помощи. Уровень перинатальной смертности в РФ по данным Росстата в 2010 г. составлял 7,37 на 1000 родившихся живыми и мертвыми, в большинстве стран Европейского союза — менее 5,6‰. Несмотря на ощутимое сокращение различий в показателях перинатальной смертности с европейскими странами в последние годы, в России ее уровень остается еще одним из самых высоких в Европе: в Дании — 2,18‰, в Финляндии — 2,83‰, в Германии — 5,33‰. Одной из ведущих причин перинатальной смертности является гипоксия плода, обусловленная патологией плаценты [4—6].

Ранняя диагностика хронической гипоксии плода (ХГП) — необходимое условие для успешного оказания медицинской помощи беременным и их новорожденным, так как ишемическое поражение центральной нервной системы плода в структуре причин перинатальной смертности составляет 60—70% и в 40—80% является причиной инвалидности с детства [7, 8].

Опыт клинической и экспериментальной перинатологии подтверждает ценность динамического подхода в определении функционального состояния систем жизнеобеспечения плода, поскольку любые физиологические показатели имеют временной разброс, обусловленный эволюцией живой материи и астрономическими причинами [9, 10].

До настоящего времени доминирует оценка функциональных показателей, основанная на единичных замерах, которые являются основой для создания всех известных нормативных шкал [11]. Подобные устоявшиеся подходы основываются на предположении об относительном постоянстве витальных показателей гомеостаза женского и детского организмов. Однако хронофизиологические исследования доказывают наличие повторяющихся, и поэтому предсказуемых колебаний в определенном диапазоне нормы и/или уклонениях от нее [12, 13].

Биоритмологический подход при изучении акушерской патологии исследован недостаточно, а перинатальные аспекты учитываются не всегда. Однако при знании структуры биоритмов у матери и плода становится возможной более полная оценка характера течения патологических состояний и их прогноза. Применение в практической работе знаний о временнóй организации физиологических систем матери, плода, новорожденного и их взаимосвязи с позиций биоритмологии, пространственно-временной организации функционирования системы мать—плод—новорожденный позволяет получить наиболее полное представление о течении гестационного процесса, состоянии плода [14, 15]. Одним из эффективных подходов к решению проблемы контроля за состоянием плода во время беременности и в родах является биоритмологический подход к оценке мозговой гемодинамики плода, позволяющий выделить группу высокого перинатального риска развития церебральной ишемии.

Цель настоящего исследования — разработка способа ранней диагностики ХГП на основе биоритмологического подхода к оценке его мозговой гемодинамики.

Материал и методы

Исследование проведено в два этапа. Для реализации поставленной цели на первом этапе, проведенном для выявления биоритмологических особенностей состояния системы мать—плод при физиологической и осложненной плацентарной недостаточностью (ПН) и ХГП беременности и разработки способа ранней диагностики ХГП, с учетом выявленного ритмостаза мозговой гемодинамики плода обследованы 119 беременных и их плоды. С учетом течения беременности, состояния плода и новорожденного были обследованы две клинические группы: 1-ю группу составили 62 пациентки с физиологической беременностью, закончившейся рождением здорового ребенка при гестационном сроке 38—40 нед; 2-ю группу — 57 женщин, у которых беременность в III триместре осложнилась ПН с ХГП. Во 2-ю группу были включены только женщины, дети которых были рождены в состоянии асфиксии (оценка по шкале Апгар на 1-й минуте — от 3 до 6 баллов; на 5-й минуте — от 4 до 7 баллов) и нуждались в реанимационных мероприятиях и интенсивной терапии в зависимости от степени асфиксии и клинического состояния. Все беременные 2-й группы были родоразрешены в сроке 37—40 нед путем кесарева сечения в интересах плода.

На втором этапе исследования проведена клиническая апробация разработанного способа диагностики ХГП, определена диагностическая значимость метода с применением стандартов доказательной медицины. Анализ эффективности способа диагностики ХГП проведен в ходе рандомизированного исследования у 424 беременных женщин группы высокого риска развития тяжелых форм хронической ПН [16—18].

Организация исследования соответствовала установленным правилам Международного общества хронобиологов [12, 19, 20]. В пределах 36 ч с 4-часовыми интервалами времени, начиная с 8 ч утра, у женщин и их плодов проводили мониторинг показателей кардиотокографии (КТГ) и ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) с цветовым допплеровским картированием кровотока в маточной и пуповинной артериях с определением систолодиастолического отношения (СДО), индекса резистентности (ИР), пульсационного индекса (ПИ) материнского и плодового кровотоков и расчетом коэффициента их синхронизации (Sf), также оценивался кровоток в средней мозговой артерии (СМА) и аорте плода.

Регистрацию КТГ с оценкой интегрального показателя состояния плода — ПСП (ПСП<1,0 соответствует состоянию «здоровый плод»; 1,0≤ПСП<2,0 — «начальные нарушения состояния плода»; 2,0≤ПСП<3,0 — «выраженные нарушения состояния плода»; ПСП≥3,0 – «резко выраженные нарушения состояния плода») производили на полностью автоматизированном компьютерном кардиотокографе АУСП-1 [21].

В работе использован ультразвуковой аппарат «Aloka SSD-2000» с конвексными датчиками частотой 3,5—5,0 МГц. Состояние фетоплацентарного комплекса (ФПК) оценивали по шкале А.Н. Стрижакова и соавт. [8, 16, 22].

Для определения типов синхронизации в маточно-плацентарно-плодовом комплексе (МППК) рассчитывали коэффициент Sf, представляющий собой величину, обратно пропорциональную коэффициенту вариабельности модулирующих частот в спектрах регистрируемых функциональных показателей матери и плода: Sf =1/V, где V — коэффициент вариабельности отношения модулирующих частот T1/T2, где Т — длина наибольшего периода в спектре. При оценке межфункциональных связей выделяли 3 типа синхронизации: гиперсинхронный — Sf>3,5; синхронный — 3,0≤Sf≤3,5; асинхронный — Sf<3,0 [23].

Газовый состав крови новорожденных оценивался с помощью газового анализатора ABL-700.

В работе использовались методы описательной статистики, корреляционного анализа в параметрическом и непараметрическом вариантах. Критическое значение уровня значимости (р) принимали равным 0,05. Оценка значимости различий средних арифметических значений M±δ, где δ — среднее квадратическое отклонение от среднего, проводилась с помощью критерия Стьюдента, возможность использования которого определялась критерием Фишера—Снедекора. Информативность диагностических исследований оценивалась основными критериями доказательной медицины: чувствительностью, специфичностью, точностью, числом ложноположительных и ложноотрицательных ответов [24].

Периоды ритмов группировались по диапазонам, установленным Международным обществом хронобиологов [12, 19, 20]. Обработку временных рядов осуществляли с использованием пакета программ MS Excel 2000, Statistica 6.0, из которых использовались программы факторного, кластерного и спектрального анализа. Для выявления характера ритмов применяли теорему Котельникова—Шенона с последующим использованием метода быстрого преобразования Фурье для получения коэффициентов приближенного ряда [10]. При анализе хронограмм показателей оценивались мезор (Мз) — среднее значение полезного сигнала; амплитуда (Ам) колебаний ритма; акрофаза (Ак) и батифаза (Бт) — время наибольшего и наименьшего значений исследуемого показателя; период ритма — длительность совершения одного цикла колебаний [23, 25].

Для расчета необходимого количества измерений (наблюдений) применялся метод математического планирования. При этом определялся минимальный объем выборок, который обеспечивал достоверность полученных результатов (95%) и ошибку (±5%), допустимую в медицинских исследованиях [24].

Результаты и обсуждение

Анализ полученных данных суточного ритмостаза показателей КТГ и гемодинамики материнских и плодовых кровотоков как при физиологической беременности, так и при ХГП показал, что проведение мониторинга КТГ и УЗДГ наиболее информативно в дневное (12. 00 ч) и вечернее (20.00 ч) время. В эти часы регистрируются максимальные (Ак) и минимальные (Бт) значения диагностически важных показателей, что дает возможность зафиксировать наибольшие отклонения в состоянии плода (табл. 1, 2).

Таблица 1. Диагностически значимые показатели биоритмов кардиотокограмм плодов у пациенток обследованных групп (M±δ) Примечание.*— различие показателей по сравнению с таковыми 1-й группы достоверно (p<0,05).

Таблица 2. Суточные колебания показателей КТГ у пациенток обследованных групп Примечание.* — различие показателей по сравнению с таковыми 1-й группы достоверно (p<0,05).

В диапазоне ритмов основных диагностически значимых показателей КТГ (базального ритма, акцелераций, двигательной активности) «позднего» плода у женщин с неосложненным течением беременности и с ХГП преобладает циркадианный (околосуточный) период с определенной долей инфрадианной (инфрадианный — период, длительность которого больше суток) составляющей (большей при физиологической беременности — 24% и меньшей при ХГП — 14%). Это объясняется влиянием материнского организма как «времязадателя» в отношении биологических ритмов плода в III триместре беременности [15, 19]. Данное положение подтверждается и тем, что самыми устойчивыми показателями как у матери, так и у плода являются Мз и Ам, а самыми динамичными – период ритма и Ак. При физиологически протекающей беременности величина Мз базального ритма составляет 136±4,1 уд/мин. При П.Н. с ХГП Мз базального ритма частоты сердечных сокращений (ЧСС) у плодов максимальный и составляет 159±3,7 уд/мин. Максимальное значение Мз акцелераций отмечается у плодов без патологии ФПК — 8,6±0,2 уд/мин, Ам при этом составляет 1,9±0,04 уд/мин, что статистически достоверно при сравнении с показателями 2-й группы (р<0,05). Ак акцелераций при физиологической беременности приходится на 20.00 ч, Бт — на 12.00 ч, а при ПН с ХГП Ак акцелераций — на 12.00 ч, Бт — на 20.00 ч. Следует отметить совпадение Ак и Бт показателей КТГ и двигательной активности плода в 1-й и 2-й клинических группах (см.  табл. 1, 2).

Ак двигательной активности плода закономерно совпадали по времени с Ак акцелераций. Так, при ХГП у плодов отмечается наименьшая среднесуточная активность, Мз составляет 1,8±0,4, Ам ритма минимальна — 1,05±0,04. Наибольшее количество движений регистрируется при физиологическом состоянии ФПК — 4,2±0,5, Мз — 4,0±0,5 (p<0,05), Ам ритма — максимальна и составляет 2,1±0,09 (см. табл. 1, 2).

Анализ суточных колебаний СДО маточного и фетального кровотоков выявил преобладание циркадианного ритма у всех беременных. При неосложненном течении беременности Ак хронограмм маточного (правой и левой маточных артерий) и фетального (артерии пуповины, СМА и аорты плода) кровотоков приходятся на вечернее время (20.00 ч — так называемый «вечерний» тип ритма). Мз суточного биоритма СДО в маточных артериях у женщин с физиологическим течением беременности составляет 1,65±0,02 в правой и 1,45±0,03 в левой, т. е. отмечается асимметрия показателей СДО кровотока в правой и левой артериях с преобладанием значения показателей справа; Ам суточного ритма у здоровых женщин (1-я группа) по сравнению с показателями во 2-й группе недостоверно ниже (0,25±0,01 в правой маточной артерии и 0,25±0,01 в левой маточных артериях и 0,3±0,01 и 0,3±0,01 соответственно) (табл. 3).

Таблица 3. Ритмометрические характеристики СДО маточной и фетальной гемодинамики у беременных обследуемых групп (M±δ) Примечание.* — различие показателей 1-й и 2-й групп достоверно (p<0,05).

При анализе суточных ритмов показателей гемодинамики у беременных 2-й группы Ак колебаний СДОв правой и левой маточных, пуповинной, СМА и аорте плода регистрировались в дневное время — в 12 ч дня — так называемый «дневной» тип ритма (см. табл. 3). Статистически достоверных отличий Мз суточного ритма СДО в правой (2,0±0,05) и левой (2,1±0,04) маточных артериях при ХГП не обнаружено (p>0,05), т. е. имеет место симметрия показателей кровотока в правой и левой маточных артериях с более высокими средними значениями скоростей кровотока по сравнению с показателями у беременных 1-й группы (физиологическая беременность).

Хроноструктура биоритма пуповинного кровотока обнаружила статистически достоверное повышение (p<0,05) Мз суточного ритма СДО пуповинного кровотока во 2-й группе (при ХГП) — 2,5±0,04 против 2,1±0,03 у здоровых беременных 1-й группы. При анализе кровотоков в СМА и аорте плода во 2-й группе выявлено статистически значимое (p <0,05) повышение Мз и Ам суточного ритма фетальных кровотоков (4,9±0,09 и 1,0±0,05 — соответственно в СМА; 5,45±0,13 и 1,25±0,04 — соответственно в аорте плода) (см. табл. 3) по сравнению с аналогичными показателями при физиологической беременности (4,0±0,08 и 0,8±0,03; 4,6±0,11 и 0,8±0,03 соответственно).

У здоровых беременных женщин отмечается снижение Мз («сглаженность») суточного ритма показателей маточного кровотока слева, тогда как у женщин с ХГП наблюдаются одинаковые Мз суточного ритма в правой и левой маточных артериях. В отличие от группы беременных с ХГП при физиологическом течении беременности отмечается синхронизация кривых суточного биоритма показателей материнского и фетального кровотоков.

Корреляционный анализ между показателями КТГ и плодового кровотока показывает наличие сильной корреляционной связи (k от 0,7 до 0,9 при p от 0,006 до 0,027) у женщин с физиологическим течением беременности, закончившейся родами в срок, и средней корреляционной связи у беременных с ПН и ХГП (k от 0,4 до 0,7 при p от 0,039 до 0,046).

Следовательно: 1) преобладающим характером ритма основных показателей КТГ и УЗДГ сосудов МППК при физиологической беременности и ХГП является циркадианный, хотя при ПН с ХГП доля инфрадианных ритмов в III триместре гестации значительно меньше; 2) для женщин с физиологически протекающей беременностью характерен «вечерний» тип ритма для показателей КТГ и УЗДГ и наличие синхронизации кривых биоритмов показателей маточного и плодового кровотоков; 3) у женщин с ПН и ХГП наблюдаются «дневной» тип ритма для показателей КТГ и УЗДГ и нарушение синхронизации кривых биоритмов показателей маточного и плодового кровотоков; 4) оптимальное время регистрации диагностически значимых показателей КТГ и УЗДГ для оценки состояния плода приходится на 12.00 и 20.00 ч — время регистрации их максимальных и минимальных значений в группе с ХГП, благодаря этому в данной клинической группе повышается возможность зафиксировать наибольшие отклонения в состоянии плода; 5) наибольшее значение Мз базального ритма ЧСС плода и наименьшие значения Мз акцелераций и двигательной активности плода выявляются у беременных с ХГП; 6) имеются статистически достоверные различия среднесуточных показателей СДО маточного и фетального кровотоков в обследованных группах — наибольшее значение Мз при ХГП в отличие от такового при физиологической беременности, что свидетельствует о нарастающей вазодилатации в МППК в динамике физиологически протекающей беременности и о прогрессирующем вазоспазме при ПН с ХГП; 7) при физиологической беременности для показателей кровотока в сосудах МППК характерна правосторонняя асимметрия, тогда как для ХГП — их симметрия; 8) имеется значимая корреляционная связь между фетальным кровотоком и показателями КТГ у беременных обеих обследованных групп.

При оценке межфункциональных связей в МППК по показателям гемодинамики (СДО, ИР, ПИ) материнского и плодового кровотоков получены следующие данные. Коэффициент синхронизации при физиологической гестации до 37 нед беременности соответствует 3,24±0,16, в этом сроке у всех обследованных беременных отмечен синхронный тип связи материнского и плодового кровотоков. После 37 нед Sf соответствует 4,08±0,24, отмечается гиперсинхронный тип межфункциональных связей. При ХГП в III триместре беременности независимо от срока гестации имеет место асинхронный тип связи материнского и плодового кровотоков. Коэффициент синхронизации до 37 нед беременности — 2,35±0,19, после 37 нед беременности — 2,78±0,18.

Полученные данные о биоритмостазе здорового плода и плода в состоянии гипоксии легли в основу разработки способа ранней диагностики ХГП. Результат предлагаемого способа заключается в повышении точности диагностики ХГП по сравнению с применением однократных (без учета временных колебаний) замеров тех или иных показателей. Результат достигается тем, что при применении способа диагностики ХГП плод обследуют путем проведения УЗДГ кровотока в его СМА до максимально возможной задержки дыхания беременной при глубоком вдохе и после нее с учетом суточного ритмостаза плода в 12.00 ч и 20.00 ч, когда выявляются диагностически значимые минимальные и максимальные значения индексов кровотока в СМА плода. При повышении индексов СДО, ИР, ПИ в СМА плода после задержки дыхания по сравнению с исходными значениями показателей УЗДГ, проводимой в 12.00 ч и 20.00 ч, диагностируют ХГП. Беременную и плод обследуют с учетом выявленного для физиологического и осложненного ХГП течения беременности суточного ритмостаза индексов кровотока в СМА плода: в 12.00 ч и 20.00 ч проводят УЗДГ кровотока в СМА плода с количественной оценкой СДО, ИР, ПИ до максимальной задержки дыхания беременной на глубоком вдохе и после нее.

При физиологическом течении III триместра беременности (1-я группа, n=62) индексы кровотока в СМА плода во время пробы с задержкой дыхания имеют следующие количественные характеристики: СДО в 12. 00 ч до задержки дыхания — 3,86±0,06, после задержки дыхания — 3,45±0,07 и в 20.00 ч до задержки дыхания — 3,65±0,06, после задержки дыхания — 3,39±0,05; ИР в 12.00 ч до задержки дыхания — 0,77±0,04, после задержки дыхания — 0,63±0,05 и в 20.00 ч до задержки дыхания — 0,72±0,03, после задержки дыхания — 0,61±0,04; ПИ в 12.00 ч до задержки дыхания — 1,82±0,03, после задержки дыхания — 1,73±0,04 и в 20.00 ч до задержки дыхания — 1,76±0,03, после задержки дыхания — 1,61±0,05.

Для пациенток 2-й группы в III триместре беременности характерны следующие индексы периферического сопротивления кривых скоростей кровотока в СМА плода при проведении пробы с задержкой дыхания: СДО в 12.00 ч до задержки дыхания — 3,71±0,05, после задержки дыхания — 4,56±0,08 и в 20.00 ч до задержки дыхания — 3,92±0,06, после задержки дыхания — 4,74±0,09; ИР в 12.00 ч до задержки дыхания — 0,69±0,03, после задержки дыхания — 0,87±0,04 и в 20.00 ч до задержки дыхания — 0,80±0,03, после задержки дыхания —0,91±0,04; ПИ в 12. 00 ч до задержки дыхания — 1,78±0,04, после задержки дыхания — 1,92±0,03 и в 20.00 ч до задержки дыхания — 1,84±0,04, после задержки дыхания — 1,97±0,04. Различия всех показателей СДО, ИР, ПИ кривых скоростей кровотока в СМА плодов женщин 2-й группы по сравнению с аналогичными показателями, зафиксированными в соответствующее время у плодов женщин 1-й группы, достоверны (p<0,05).

Среди 424 беременных группы высокого риска развития тяжелых форм хронической ПН у 208 диагностика ХГП проводилась путем единичных замеров показателей УЗДГ кривых скоростей кровотока в СМА плода, а у 216 был апробирован метод диагностики ХГП с учетом выявленных циркадианных особенностей мозговой гемодинамики плода. Среди 216 беременных группы высокого риска развития тяжелых форм хронической ПН у 78 (36,1%) в сроке 34—39 нед беременности диагностирована ХГП (основная группа). Среди 208 беременных группы высокого риска развития тяжелых форм хронической ПН, у которых диагностика внутриутробной гипоксии осуществлялась путем единичных замеров показателей УЗДГ, диагноз ХГП был поставлен у 43 (20,7%) — группа сравнения. Все беременные с диагнозом хронической гипоксии плода были родоразрешены путем кесарева сечения. Оценка по шкале Апгар на 1 и 5-й минутах жизни у новорожденных с диагностированной ХГП во время беременности по разработанному способу (основная группа, n=78) составила 6,1±0,35 и 6,9±0,44 балла соответственно, у новорожденных с диагностированной ХГП во время беременности путем единичных замеров показателей УЗДГ (группа сравнения, n=43) — 7,8±0,26 и 8,0±0,29 балла соответственно, в группе с физиологическим течением беременности (n=62) — 8,1±0,21 и 8,5±0,32 балла соответственно. Состояние асфиксии подтверждалось определением газового состава крови (определение pH крови из артерии пуповины, взятой до первого вдоха новорожденного, менее 7,18 свидетельствует о гипоксемии). Корреляционный анализ между оценкой по шкале Апгар и pH артериальной крови, забранной до первого вдоха, в группе женщин, обследованных с учетом суточного ритмостаза плода, показал сильную положительную корреляционную связь (k=0,96 при p=0,026), что свидетельствует о правильности постановки диагноза хронической гипоксии плода предлагаемым способом в большинстве наблюдений. В данной (основной) клинической группе перинатальная смертность и тяжелые осложнения раннего неонатального периода отсутствовали, что было связано со своевременной диагностикой ХГП и адекватной акушерской тактикой. В группе женщин с единичными замерами аналогичный корреляционный анализ показал слабую положительную корреляционную связь (k=0,39 при p=0,056), что свидетельствует о недостаточной информативности метода диагностики ХГП с применением единичных замеров показателей УЗДГ кривых скоростей кровотока в СМА плода.

По результатам верификации диагноза ХГП, подтвержденного газовым составом крови при рождении и клинической оценкой новорожденных в периоде ранней адаптации, с позиций доказательной медицины были определены чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов данного способа диагностики ХГП во время беременности. Они были соответственно равны 91, 87, 90, 92 и 94%, что свидетельствует о высокой информативности и достоверности предлагаемого способа диагностики.

Таким образом, использование для диагностики ХГП допплерографической оценки кривых скоростей кровотока в СМА плода с учетом его суточного ритмостаза значительно расширяет диагностические возможности метода, позволяет своевременно выявлять отклонения от физиологического состояния плода и разрабатывать оптимальную акушерскую тактику. Пониженная точность диагностики ХГП путем оценки кривых скоростей кровотока в СМА плода без учета его суточного ритмостаза обусловлена тем, что при этом не учитываются диагностически значимые показатели скорости кровотока, которые можно зафиксировать на фоне колебания суточных биологических ритмов функциональной системы мать—плацента—плод.

Биоритмометрия значений индексов кровотока в СМА плода дает своевременную возможность суждения о внутриутробном состоянии плода, наличии или отсутствии ХГП и может быть использована для контроля эффективности ее лечения. Положительный эффект предлагаемого способа диагностики заключается в принципиально новой возможности своевременной диагностики ХГП, благодаря оценке неиспользуемых ранее параметров. Способ неинвазивен, безопасен для здоровья беременной и плода, широко доступен для современных учреждений родовспоможения.

1. Полученные научные данные по изучению особенностей биоритмологической организации функционирования системы мать—плацента—плод в зависимости от течения последнего триместра беременности и клинического состояния детей при рождении могут служить основой для формирования хронофизиологической «нормы беременности» и нового научного направления в медицине — перинатальной хрономедицины.

2. Биоритмометрия динамических изменений показателей жизнеобеспечения плода (сердечной деятельности, материнских и плодовых кровотоков, их синхронизации и др.) в отличие от единичных замеров без учета биоритмов в системе мать—плацента—плод позволяет эффективно контролировать плод и своевременно диагностировать нарушение его внутриутробного состояния. Изменение указанных показателей свидетельствует о срыве адаптационных возможностей плода и необходимости их интенсивной коррекции вплоть до досрочного бережного родоразрешения.

3. Мониторинг функционального состояния плода наиболее информативен для КТГ и УЗДГ в дневное (12 ч) и вечернее (20 ч) время — период максимальных и минимальных значений диагностически важных регистрируемых показателей, что следует учитывать при обследовании беременных из группы высокого риска развития перинатальной патологии.

4. Разработанный метод диагностики ХГП, основанный на учете биоритмологических особенностей церебральной гемодинамики плода, позволяет своевременно и с высокой информативностью диагностировать наиболее значимый фактор фетальной альтерации — гипоксию, что, несомненно, улучшит показатели перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности, снизит частоту врожденной церебральной ишемии и связанной с ней детской инвалидизации.

Срочно необходимо выйти за рамки рекомендаций

Porto Biomed J. 2017 г. июль-август; 2(4): 124–129.

Susana Pereira

Kingston Hospital NHS Foundation Trust, Galsworthy Road, Kingston on Thames, Surrey, UK

Edwin Chandraharan

St. George’s University Hospitals NHS Foundation Trust & St George’s University of London, Blackshasha , Великобритания

Кингстонская больница NHS Foundation Trust, Galsworthy Road, Кингстон-апон-Темз, Суррей, Великобритания

St.Больницы Университета Джорджа NHS Foundation Trust и Лондонский университет Святого Георгия, Блэкшоу-роуд, Лондон, Великобритания

Поступила в редакцию 14 ноября 2016 г .; Принято 11 января 2017 г.

Авторские права PBJ-Associação Porto Biomedical/Porto Biomedical Society, 2017 г.

РЕФЕРАТ

Хроническая маточно-плацентарная недостаточность может приводить к прогрессирующей гипоксии с кульминацией в виде декомпенсации плода и ацидоза, что называется «хронической» или «длительной» гипоксией.Важно распознать признаки хронической гипоксии на КТГ, чтобы принять своевременные и адекватные меры. Текущие рекомендации могут не охватывать плод, у которого в начале родов уже нарушена или ограничена способность компенсировать гипоксические или механические стрессы во время родов. Целью этого краткого обзора является изучение особенностей КТГ, которые позволяют клиницисту распознать плод, у которого могут быть антенатальные инсульты, такие как хроническая гипоксия, анемия, инфекция, фетальные аритмии и предшествующее негипоксическое повреждение головного мозга.

Ключевые слова: Мониторинг КТГ, Кардиотокография, Хроническая гипоксия, Анемия плода, Инсульт плода избежать гипоксически-ишемического повреждения. Миокард (т. е. помпа) защищен любой ценой, за ним следуют мозг и надпочечники (т. е. центральные органы плода) за счет других «второстепенных» органов.Особенности КТГ, которые отражают этот компенсаторный механизм, включают начало замедлений, отсутствие ускорений и прогрессирующее увеличение исходной частоты сердечных сокращений плода, вторичное по отношению к высвобождению катехоламинов (т.е. адреналина и норадреналина). Однако, если наступает декомпенсация, кровоснабжение через сонные артерии может быть снижено из-за низкого перфузионного давления, что приводит к ацидозу в головном мозге (т. е. потере исходной вариабельности сердечного ритма плода).

Хроническая маточно-плацентарная недостаточность может привести к прогрессирующей гипоксии с кульминацией в виде декомпенсации плода и ацидоза, и это называется «хронической» или «длительной» гипоксией.Важно распознать признаки хронической гипоксии на КТГ, чтобы принять своевременные и адекватные меры. Это связано с тем, что продолжение родов может привести к прерывистому и устойчивому сдавлению пуповины и прогрессирующему снижению маточно-плацентарного кровообращения вследствие продолжающихся сокращений матки. В этой ситуации это может привести к быстрой декомпенсации плода, характеризующейся прогрессирующим снижением исходной частоты сердечных сокращений плода, достигающим кульминации в терминальной брадикардии.Также важно распознавать признаки ранее существовавшего негипоксического повреждения головного мозга плода на КТГ, чтобы оптимизировать результаты и облегчить консультирование родителей.

Текущие рекомендации могут не охватывать плод, у которого в начале родов уже нарушена или ограничена его способность компенсировать гипоксические или механические стрессы во время родов. Целью данной статьи является изучение особенностей КТГ, которые позволяют клиницисту распознать плод, у которого могут быть антенатальные инсульты, такие как хроническая гипоксия, анемия, инфекция, фетальные аритмии и существовавшие ранее негипоксические повреждения головного мозга.

Понимание патофизиологии плода при интерпретации КТГ

Независимо от используемых рекомендаций (FIGO, NICE или ACOG) при интерпретации КТГ следует учитывать четыре особенности: исходную частоту сердечных сокращений плода, вариабельность, ускорение и замедление.1,2 ,3

Исходная частота сердечных сокращений плода

Определяется как средний уровень наиболее горизонтальных и менее колебательных сегментов ЧСС, оценивается в 10-минутных периодах и выражается в ударах в минуту (уд/мин).FIGO считает нормальным диапазоном от 110 до 160 ударов в минуту.1 Увеличение базовой частоты выше 160 ударов в минуту в течение более 10 минут называется исходной тахикардией. Общие причины включают обезвоживание матери или лихорадку, реакцию катехоламинов на постепенно развивающуюся гипоксию и, реже, тахиаритмии плода. Базовая частота менее 110, сохраняющаяся более 10 минут, называется исходной брадикардией. В дополнение к острому снижению оксигенации плода (т. е. острой глубокой гипоксии или гипотензии) брадикардия плода может возникать при дефектах проводимости в сердце (блокада сердца) и при приеме симпатолитиков.

Базовая частота сердечных сокращений плода регулируется вегетативной нервной системой. Парасимпатическая система развивается позже, и, следовательно, у недоношенных плодов исходные показатели обычно выше. И наоборот, для переношенного плода следует ожидать более низкую исходную частоту. Вместо того, чтобы слепо придерживаться «рекомендаций», важно учитывать, какой должна быть нормальная, «ожидаемая» базовая скорость для рассматриваемого плода, исходя из его/ее гестационного возраста. Частота сердечных сокращений плода 100 ударов в минуту, сохраняющаяся более 10 минут, называется исходной брадикардией, и при наличии нормальной вариабельности учащение и отсутствие замедления могут быть нормальными для переношенного плода.И наоборот, исходный показатель 160, хотя он все еще находится в пределах «нормального диапазона», предложенного руководством, не следует считать нормальным после 40 недель беременности, поскольку он может быть признаком хориоамионита или хронической гипоксии даже при отсутствии другие аномальные признаки на КТГ.

Изменчивость

Это относится к «ширине полосы частот», отражающей колебания выше и ниже базовой линии и отражающей постоянное взаимодействие между парасимпатической и симпатической вегетативными нервными системами.Он классифицируется как нормальный (5–25 ударов в минуту), сниженный (<5 ударов в минуту) или повышенный (> 25 ударов в минуту). Наличие нормальной изменчивости дает информацию о целостности вегетативной нервной системы. Периоды глубокого сна могут иметь пониженную вариабельность, но вряд ли они будут длиться более 50 минут, и за ними будут следовать периоды нормальной вариабельности. Кроме того, исходная частота сердечных сокращений плода будет оставаться стабильной без какого-либо увеличения в случаях сна плода. Эта обнадеживающая картина чередования периодов сниженной изменчивости с вкраплениями нормальной изменчивости отражает различные поведенческие состояния плода и называется «циклированием».Снижение вариабельности может быть связано с приемом лекарств (депрессантов ЦНС), антенатальной травмой головного мозга или гипоксией, приводящей к анаэробному метаболизму и ацидозу в центральной нервной системе. При гипоксии, развивающейся в процессе родов, снижение исходной вариабельности, как правило, является поздним явлением, которому предшествуют замедление и увеличение исходной ЧСС плода на фоне выброса катехоламинов. Однако, если этот процесс уже начался в антенатальном периоде, более высокий исходный уровень (всплеск катехоламинов), повторяющиеся неглубокие децелерации (стимуляция хеморецепторов метаболическими кислотами) и сниженная исходная вариабельность (т.е. ацидоз в головном мозге), которые являются признаками хронической гипоксии (), могут наблюдаться на КТГ-кривой.

КТГ-кривая, показывающая хроническую гипоксию. Обратите внимание на высокую базовую линию, пониженную изменчивость и неглубокие замедления. Очевидное увеличение вариабельности, наблюдаемое при вагинальном исследовании (артефакт), не следует ошибочно принимать за улучшение вариабельности.

Ускорения

Это транзиторные увеличения частоты сердечных сокращений плода более чем на 15 ударов от исходного уровня и длящиеся более 15 с и вызванные активностью соматической нервной системы плода.Поэтому они обычно связаны с шевелениями плода и являются обнадеживающим признаком. Антенатальную КТГ нельзя считать нормальной без наличия акселераций, хотя ее отсутствие при поздних родах имеет «неопределенное значение». Следует соблюдать осторожность, чтобы не спутать учащения со скачками (рефлекторная тахикардия после замедления)2. Более того, ошибочный мониторинг ЧСС у матери также может сопровождаться учащениями, однако они обычно имеют большую амплитуду и совпадают с маточными сокращениями.3 При хронической гипоксемии плода, вторичной по отношению к плацентарной недостаточности, уменьшение количества учащений ЧСС связано со снижением активности скелетных мышц. , продолжительностью более 15 с. Они представляют собой рефлекторную реакцию плода на снижение его/ее нагрузки на миокард в ответ на любые гипоксические или механические стрессы и, следовательно, они могут быть вторичными по отношению к компрессии пуповины, гипоксемии, компрессии головы или комбинации этих механизмов.Замедления, вторичные по отношению к компрессии спинного мозга, наиболее часто наблюдаются в родах, они, как правило, имеют V-образную форму с резким спадом и резким восстановлением, длящимся обычно менее 60 с. Когда в ответ на гипоксемию плода через центральные и периферические хеморецепторы замедления происходят «поздно» по отношению к сокращению и имеют тенденцию принимать форму «U» с отсроченным восстановлением до исходного уровня. Исследования на животных показали, что целью этой реакции является снижение нагрузки на миокард и потребности в кислороде за счет снижения частоты сердечных сокращений плода.6 Децелерации также могут возникать в ответ на сжатие головки, начиная с начала сокращений матки, достигая надира на пике сокращения и возвращаясь к исходному уровню в конце сокращения. Они являются доброкачественными, но также редкими, составляя лишь около 2% всех децелераций.1 Однако к ранним децелерациям, возникающим в начале родов, следует относиться с осторожностью, поскольку сдавление головки плода на этом этапе очень маловероятно и, следовательно, более вероятно, что « неглубокие децелерации, вторичные по отношению к хронической гипоксии, ошибочно классифицируются как «ранние» децелерации.

Замедления также могут иметь выбросы (преходящее увеличение частоты сердечных сокращений плода после восходящей ветви замедления), которые не следует ошибочно принимать за ускорения. Выбросы могут указывать на продолжающуюся гипотензию и гипоксию плода, вторичные по отношению к интенсивному и длительному сдавлению пуповины. и имеют плохую корреляцию с неонатальными исходами.Особое внимание следует уделять реакциям плода и механизмам компенсации децелерации, и здесь большинство руководств сходятся во мнении, что, несмотря на наличие децелерации, при стабильном исходном уровне и нормальной вариабельности риск гипоксии плода низкий.

КТГ-паттерны при хронической гипоксии и ранее существовавшем повреждении плода с примерами клинических случаев

Многие плоды переносят неврологические повреждения, ведущие к неонатальной энцефалопатии, вторичной по причинам, действующим в антенатальном периоде.К ним относятся гипоксические, метаболические, генетические, сосудистые, гематологические, а также воспалительные механизмы. Хотя можно возразить, что в некоторых случаях неврологическое повреждение уже имело место, важно понимать, что повторное сдавление такого плода пуповиной и снижение маточно-плацентарной перфузии вследствие прогрессивно увеличивающейся частоты, силы и продолжительности маточных сокращений в родах может усилить ранее существовавшее повреждение или, что еще хуже, вызвать дополнительное неврологическое повреждение.Таким образом, своевременная идентификация ранее существовавшего повреждения головного мозга плода на КТГ облегчила бы консультирование родителей относительно осторожного прогноза и, вероятно, оптимизировала бы результаты, избегая дополнительного стресса родов для плода, ограниченного в его/ее способности встать на ноги. успешная компенсаторная реакция на гипоксические нагрузки в родах. Точный вклад антенатальных факторов в неонатальную энцефалопатию остается неясным и колеблется от 10 до 90% в различных исследованиях. , они никогда не могут быть распознаны в течение интранатального периода.Кроме того, неясно точное влияние интранатального гипоксического инсульта на ранее существовавшее повреждение плода у рассматриваемого плода или величину этого дополнительного повреждения.

Хроническая гипоксия

Плод, который подвергается длительным периодам гипоксии из-за плацентарной недостаточности, адаптируется к субоптимальной внутриутробной среде за счет замедления роста, перераспределения насыщенной кислородом крови к жизненно важным органам (мозгу, сердцу и надпочечникам) и ограничению, «необходимые» соматические движения и попытаются увеличить частоту сердечных сокращений, чтобы получить больше насыщенной кислородом крови из плаценты.Отказ этих компенсаторных механизмов может привести к гипоксии и ацидозу головного мозга плода (2).

Патофизиология хронической гипоксии.

Как правило, у такого плода, подвергавшегося длительной хронической гипоксии, в антенатальном периоде или в начале родов отмечается снижение двигательной активности плода, а КТГ показывает исходную частоту на верхней границе нормального диапазона, сниженную исходную вариабельность, без акселерации и, возможно, продолжающиеся неглубокие замедления (). В этом контексте замедления могут не соответствовать критериям рекомендаций по падению более чем на 15 ударов в минуту в течение более 15 секунд, но они по-прежнему актуальны.

Снижение исходной изменчивости и уменьшение движений плода в связи с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и легкой гипоксемией было показано в различных исследованиях.4,11,12 плацентарная эмболизация плода показывают снижение количества учащений ЧСС и как долгосрочной, так и краткосрочной вариабельности. Было высказано предположение, что снижение вариабельности ЧСС, связанное с плацентарной недостаточностью в животной модели, вероятно, является задержкой нормального созревания вегетативного контроля вариаций ЧСС5 и повышенным исходным уровнем из-за увеличения циркуляции катехоламинов.13 В ответ на хроническую гипоксию плод пытается увеличить сердечный выброс, в основном за счет увеличения частоты сердечных сокращений, для снабжения жизненно важных органов.

При хронической гипоксии плода, хотя некоторое повреждение головного мозга уже может иметь место, начало сокращений матки и связанное с этим снижение маточно-плацентарного кровообращения повышают риск гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ), а также миокардиальной недостаточности, ведущей к терминальной брадикардии и потенциальное интранатальное мертворождение. Это также было изучено на животных моделях, где было показано пагубное влияние существовавшей ранее легкой гипоксии на исход плода после повторных окклюзий пуповины.13

Распознавание этой картины КТГ, наводящей на мысль о «хронической гипоксии», должно способствовать немедленному родоразрешению путем кесарева сечения, за исключением случаев, когда спонтанные или оперативные вагинальные роды являются неизбежными. При наличии замедления схваток при подготовке к родам следует рассмотреть вопрос о назначении токолитиков, таких как тербуталин, чтобы избежать прогрессирующей декомпенсации миокарда вследствие продолжающихся сокращений матки и связанного с этим снижения оксигенации плода.

Анемия плода

Хроническая анемия плода — редкое явление в современной акушерской практике, так как большинство плодов с анемией обычно выявляют при УЗИ и лечат в антенатальном периоде.Однако она может проявиться впервые во время интранатального периода либо из-за пропуска хронической анемии плода, либо из-за внезапного кровотечения плода во время родов (т. е. острой кровопотери плода). Если его распознать и принять своевременные меры, прогноз для этих детей не всегда плохой.

С момента введения рутинной анти-D-профилактики произошло снижение частоты резус-изоиммунизации (D), но другие антитела, такие как анти-с и анти-Kell, также могут быть вовлечены в гемолитическую болезнь плода, достаточно тяжелую, чтобы вызвать значительное поражение плода. анемия.Заражение плода парвовирусом B19 также является признанной причиной хронической анемии плода. Кровотечение у плода в родах встречается редко и может быть вторичным по отношению к плодо-материнскому кровотечению (FMH) или кровотечению из-за разрыва предлежания сосудов. FMH>80 мл и>150 мл, по оценкам, происходит в 1 из 1000 родов и в 1 из 5000 родов, соответственно14, и на его долю приходится 3,4% всех внутриутробных смертей и 0,04% всех неонатальных смертей.15

Синусоидальная частота сердечных сокращений плода ( SHR) определяется как регулярный, плавный, волнообразный сигнал с амплитудой 5–15 уд/мин и частотой 3–5 циклов в минуту продолжительностью более 30 мин при отсутствии акселераций.1 Тяжелая анемия плода может проявляться истинной синусоидальной картиной на КТГ. Это также было связано с поздним замедлением. Впервые он был описан Manseau et al. в 1972 г. у тяжело пораженных, резус-сенсибилизированных, анемичных и умирающих плодов и был назван «синусоидальным» (SHR) из-за его «синусоидальной формы». кровоизлияния синусоидальной формы называют «атипичными» () ввиду менее гладкой, пилообразной формы.17 Это также называется паттерном «Зубы акулы пула». Обратите внимание на зубчатый узор.

Этиология этого редкого паттерна FHR до сих пор плохо изучена, но, вероятно, он представляет собой отсутствие контроля центральной нервной системы над сердцем. В исследованиях на животных химическая или хирургическая ваготомия и инфузия аргинин-вазопрессина вызывали паттерн SHR, подтверждая, таким образом, роль дисфункции вегетативной нервной системы. Также было зарегистрировано повышение уровня аргинин-вазопрессина в крови постгеморрагического/анемического плода ягненка.19

Истинный синусоидальный паттерн обычно связан с ситуациями, вызывающими хроническую анемию или гиповолемию плода: изоиммунизация, массивное фето-материнское кровотечение, трансфузионный синдром от близнеца к близнецу, кровотечение из предлежания сосудов и внутричерепное кровоизлияние у плода. задокументировано при нескольких акушерских состояниях высокого риска, таких как диабет, преэклампсия, амнионит и некоторые пороки развития плода (гастрошизис, гидроцефалия, пороки сердца)2. быть организованным.Однако важно отличать истинный синусоидальный паттерн от псевдосинусоидального паттерна сердечного ритма. Это паттерны, в которых волнообразные волны чередуются с эпизодами нормальной исходной изменчивости или реактивности (4). Этот паттерн обычно не связан с компрометацией плода и не требует какого-либо вмешательства. Это можно увидеть в физиологических состояниях, таких как ритмичные движения рта, такие как сосание пальца или при использовании наркотических анальгетиков.

Псевдосинусоиды.Обратите внимание на переход к нормальной изменчивости.

Аномалии плода

Частота сердечных сокращений плода определяется взаимодействием между центральной нервной системой, блуждающим нервом и сердцем. Аномалии плода, затрагивающие головной мозг или сердце, могут изменить паттерн сердца плода, не коррелируя с гипоксическим или ацидотическим состоянием. Несколько ретроспективных исследований, оценивающих использование КТГ у плодов с врожденными структурными пороками сердца в родах, не выявили каких-либо характерных паттернов сердечного ритма плода, связанных со специфическими пороками сердца.В случае значительных аритмий плода КТГ может показать очень специфические картины (). Плоды с аритмиями могут оказаться неспособными к дальнейшему увеличению частоты сердечных сокращений для компенсации гипоксического или механического стресса родов, поскольку любое дальнейшее «катехоламин-опосредованное» увеличение частоты сердечных сокращений может привести к быстрой декомпенсации миокарда. В редких случаях КТГ нельзя интерпретировать для исключения продолжающейся интранатальной гипоксии. В этом случае рекомендуется родоразрешение путем кесарева сечения, если нарушения сердечного ритма плода не поддаются медикаментозному лечению.

Нарушения сердечного ритма плода при аритмии плода. Обратите внимание на резкое изменение исходной частоты сердечных сокращений плода.

Черепно-мозговая травма плода может проявляться картиной КТГ, сходной с хронической гипоксией, со сниженной вариабельностью в качестве ключевого маркера (). Синусоидальная картина также была описана у плода с гидроцефалией и кровоизлиянием в мозг.20

КТГ-кривая у плода, перенесшего ранее существовавшее повреждение головного мозга: инсульт плода.

Плоды с гастрошизисом, дефектом брюшной стенки, обычно расположенным справа от нормально прикрепленной пуповины с выпячиванием кишечника через дефект, имеют повышенный риск (10–15%) внутриутробной гибели плода (ВМС).Некоторые авторы предлагают еженедельный мониторинг КТГ, начиная с 33 недель, для снижения риска мертворождения.21 Типичным патологическим признаком КТГ является снижение вариабельности. Обсуждается вопрос о том, могут ли другие факторы, помимо гипоксии, например, потеря жидкости и белка или давление на кишечник, способствовать развитию патологической ХТГ.

Заворот кишечника плода — редкое угрожающее жизни состояние, связанное с нарушением здоровья плода и сниженной исходной вариабельностью на КТГ.22 Большинство зарегистрированных случаев выявлено в начале третьего триместра, в среднем 32.5±2,6 нед.23 Типичными пренатальными признаками заворота матки являются уменьшение движений плода, статическая масса живота с расширенными петлями кишечника и сниженная вариабельность сердечного ритма плода без учащений на КТГ. Было высказано предположение, что парасимпатическая гиперактивность из-за заворота или боли у плода способствовала аномалиям КТГ.24 Следует организовать родоразрешение путем кесарева сечения и хирургическое лечение. Заворот плода может осложняться перфорацией кишечника, некрозом кишечника и/или атрезией кишечника.Поздняя диагностика заворота способствует высокой заболеваемости и смертности.

Инфекция

Воспаление, вторичное по отношению к инфекции, может вызвать прямое неврологическое повреждение, а также действует синергетически с гипоксией, увеличивая риск энцефалопатии. Кардиотокография не предназначена для выявления инфекции, и только в меньшинстве случаев (8–12%) хориоамнионита у матери будет наблюдаться гипертермия или тахикардия. Однако есть некоторые паттерны КТГ, которые должны вызвать подозрение на основную инфекцию.Увеличение частоты сердечных сокращений плода без предшествующих децелераций не может быть отнесено к компенсаторному механизму развивающейся гипоксии, и следует исключить такие причины, как обезвоживание матери, лихорадка, вторичная по отношению к эпидуральной анестезии или инфекции. Опять же, вместо того, чтобы слепо применять «произвольные» пределы нормальности, определенные рекомендациями, необходимо индивидуализировать исходную ЧСС для данного плода и использовать тот же плод в качестве собственного контроля.25 Может помочь сравнение кривой КТГ с предыдущей кривой. для оценки нормального базового уровня для рассматриваемого плода.Кроме того, недавно было показано, что отсутствие циклов связано с инфекцией плода26, и на сегодняшний день нет руководств, учитывающих этот важный параметр благополучия плода.

Гипертермию матери с подозрением на инфекцию следует лечить парацетамолом, гидратацией и внутривенными антибиотиками. Инфекция сама по себе может вызвать неврологическое повреждение, и если роды не выдающиеся, если для достижения прогресса в родах требуется окситоцин или если есть дополнительные факторы риска, такие как меконий или ограничение роста, рекомендуется родоразрешение путем кесарева сечения.Это связано с тем, что воспаление плода значительно потенцирует риск неврологического повреждения плода до 78 раз. Это может привести к отсутствию акушерок и акушеров из-за существовавших ранее гипоксических или негипоксических и воспалительных повреждений у плода после 40 недель беременности. Это связано с тем, что из-за постепенного созревания парасимпатической нервной системы нормальная исходная частота сердечных сокращений плода в 41 неделю может составлять 110 ударов в минуту (т.е. на нижнем пределе нормы) Следовательно, если этот плод подвергается существовавшей ранее гипоксии или воспалению, такому как хориоамнионит, исходная частота сердечных сокращений плода может увеличиться до 150 ударов в минуту и ​​не превысит верхний предел «160 ударов в минуту», предложенный методические рекомендации. Крайне важно помнить, что «один блок рекомендаций не подходит для всех детей», и мы предложили «Контрольный список мониторинга плода» () для выполнения в начале каждой записи КТГ, чтобы избежать ошибок, связанных с пропуском ранее существовавшей травмы плода. .

Таблица 1

Предлагаемый «Контрольный список мониторинга плода»: использовать в начале каждой записи КТГ.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сноски. для панели консенсуса FIGO по интранатальному мониторингу плода. Кардиотокография Int J Gynecol Obstet. 2015;131:13-24. [PubMed] [Google Scholar]2.Янамандра Н., Чандрахаран Э. Характер скачкообразной и синусоидальной частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) и значение «выбросов» ЧСС. Curr Wom Health Rev. 2013;9:1e8. [Google Академия]3. Нурани Р., Чандрахаран Э., Лоу В., Угвумаду А., Арулкумаран С. Ошибочная идентификация частоты сердечных сокращений матери как частоты сердечных сокращений плода на кардиотокографии во время второго периода родов: роль электрокардиографа плода. Acta Obstet Gynecol Scan. 2012;91:142832. [PubMed] [Google Scholar]4. Ганьон Р., Ханс С., Бокинг А.Д. Паттерны частоты сердечных сокращений плода у маленького для гестационного возраста человеческого плода.Am J Obstet Gynecol. 1989; 161:779-784. [PubMed] [Google Scholar]5. Муроцуки Дж., Бокинг А.Д., Ганьон Р. Паттерны частоты сердечных сокращений плода у плода овцы с ограниченным ростом, вызванные хронической плацентарной эмболизацией плода. Am J Obstet Gynecol. 1997;176:282-290. [PubMed] [Google Scholar]6. Флетчер А.Дж., Гарднер Д.С., Эдвардс К.М., Фоуден А.Л., Джуссани Д.А. Развитие сердечно-сосудистой защиты плода овец от гипоксемии к доношенному сроку. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006;291:h4023-h4034. [PubMed] [Google Scholar]7.Блэр Э., Стэнли Ф.Дж. Интранатальная асфиксия: редкая причина детского церебрального паралича. J Педиатр. 1988; 112:515-519. [PubMed] [Google Scholar]8. Нельсон К.Б., Левитон А. В какой степени энцефалопатия обусловлена ​​родовой асфиксией. АЖДК. 1991; 145:1325-1331. [PubMed] [Google Scholar]9. Сталнакер Б.Л., Махер Дж.Э., Клейнман Г.Е., Макси Дж.М., Фишман Л.А., Бернард Дж.М. Характеристики успешных требований о выплате Фондом ассоциации компенсации неврологических травм Флориды. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177:268-271. обсуждение 271–73.[PubMed] [Google Scholar] 10. Коуэн Ф., Резерфорд М., Грюнендал Ф., Экен П., Меркури Э., Биддер Г. и др. Происхождение и сроки поражения головного мозга у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Ланцет. 2003;361:736-742. [PubMed] [Google Scholar] 11. Кариниеми В., Аммала П. Кратковременная вариабельность сердечного ритма плода при беременности с недостаточностью плацентарной функции. Am J Obstet Gynecol. 1981; 139:33-37. [PubMed] [Google Scholar] 12. Хенсон Г., Доус Г.С., Редман CWG. Характеристика редуцированной вариации сердечного ритма у плодов с задержкой роста.Br J Obstet Gynaecol. 1984; 91:751-755. [PubMed] [Google Scholar] 13. Пульгар В.М., Чжан Дж., Массманн Г.А., Фигероа Дж.П. Длительная легкая гипоксия изменяет активность электрокортикограммы плода овцы. J Soc Gynecol Investig. 2006; 13:404-411. [PubMed] [Google Scholar] 14. Ляо С.И., Ляо Л.П. Ограничения УЗИ для диагностики фетоматеринского кровотечения: сообщение о летальном исходе. Тайваньский J Obstet Gynecol. 2015;54:95e98. [PubMed] [Google Scholar] 15. Лаубе Д.В., Шаубергер К.В. Фетоматеринское кровотечение как причина необъяснимой гибели плода.Акушерство Гинекол. 1982;60:649e51. [PubMed] [Google Scholar] 16. Manseau PVJ, Chavinie, Sureau C. Кардиальный ритм плода синусоидальный? Aspect evocateur de souffrance fortale au Cours de la Grossesse. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 1972; 1:343-352. [PubMed] [Google Scholar] 17. Граса Л.М., Кардосо К.Г., Калхаз-Хорхе К. Подход к интерпретации и классификации синусоидальных паттернов сердечного ритма плода. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1988; 27:203-212. [PubMed] [Google Scholar] 18. Пинас А., Чандрахаран Э.Непрерывная кардиотокография во время родов: анализ, классификация и ведение. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2016;30:33-47. [PubMed] [Google Scholar] 19. Мурата Ю., Мияке Ю., Ямамото Т., Хигучи М., Хессер Дж., Ибара С. и др. Экспериментально полученный синусоидальный паттерн сердечного ритма плода у плода ягненка с хроническим инструментированием. Am J Obstet Gynecol. 1985; 153:693. [PubMed] [Google Scholar] 20. Моданлоу Х.Д., Мурата Ю. Синусоидальный паттерн сердечного ритма плода: переоценка его определения и клинического значения.J Obstet Gynaecol Res. 2004;30:169-180. [PubMed] [Google Scholar] 21. Брантеберг А., Блаас Х.Г.К., Салвесен К.А., Хауген С.Э., Эйк-Нес С.Х. Наблюдение и исход плодов с гастрошизисом. УЗИ Акушерство Гинекол. 2004; 23:4-13. [PubMed] [Google Scholar] 22. Охуоба Э., Фрухман Г., Олутойе О., Захариас Н. Перинатальная выживаемость плода с заворотом кишечника и инвагинацией: клинический случай и обзор литературы. Am J Перинатол Респ. 2013;3:107-112. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]23.Ди Маджио Г., Де Феличе К., Мессина М., Бьяджини Г., Тота Г., Браччи Р. Внутриутробный заворот матки без мальротации у недоношенного ребенка с очень низкой массой тела при рождении. Eur J Pediatr Surg. 1997;7:364-366. [PubMed] [Google Scholar] 24. Уэрпайройкит Б., Чароенвидхья Д., Танаваттаначароен С., Манотай С., Вачарапречанонт Т., Таннирандорн Ю. Заворот кишечника плода: клинико-сонографическая находка. УЗИ Акушерство Гинекол. 2001; 18:186-187. [PubMed] [Google Scholar] 25. Аморим-Коста К., Коста-Сантос К., Эйрес-де-Кампос Д., Бернардес Х.Продольная оценка компьютеризированных кардиотокографических параметров на протяжении всей беременности у нормальных плодов: проспективное когортное исследование. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016;95:1143-1152. [PubMed] [Google Scholar] 26. Мур Дж., Чандрахаран Э. Применение кардиотокографии для прогнозирования неблагоприятного неонатального исхода при доношенной беременности, осложненной хориоамнионитом. J Перинат Мед. 2015;43:0069. [Google Scholar]

границ | Проблемы разработки надежного искусственного интеллекта для интранатального мониторинга сердечного ритма плода

1 Введение

Обеспечение безопасного прохождения ребенка через родовые пути остается серьезной проблемой во всем мире.Несмотря на улучшение показателей мертворождаемости и неонатальной смертности, интранатальная гипоксия («асфиксия при рождении»), по оценкам, является причиной почти четверти ежегодных 3 миллионов неонатальных смертей в мире и почти половины из 2,6 миллионов мертворождений в третьем триместре беременности (Lee et al. ., 2013). По оценке ВОЗ, проведенной в 2005 г., ежегодно у 1 миллиона лиц, переживших асфиксию при рождении, может развиться церебральный паралич, трудности в обучении или другие нарушения. В Англии в годовом отчете NHS Resolution (NHSR) за 2019/20 г., органа, который наблюдает за жалобами на клиническую халатность, указано, что 2 фунта стерлингов.3 миллиарда было потрачено на выплаты по медицинской халатности, из которых 50% пошли на урегулирование акушерских исков (что составляет всего 9% от общего числа поданных исков). По оценкам NHSR, на каждого ребенка, родившегося в Англии, было выплачено 1100 фунтов стерлингов в качестве возмещения расходов (резолюция NHS, 2019).

В настоящее время единственным неинвазивным способом оценки состояния плода в родах является мониторинг частоты сердечных сокращений плода. Кардиотокография (КТГ) — это метод, который измеряет изменения частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) и связывает их с сокращениями матки (UC), чтобы выявить детей, которым не хватает кислорода (гипоксии).Мониторинг КТГ был введен в 1960-х годах, несмотря на отсутствие РКИ. С тех пор Кокрановский обзор 13 исследований с участием 37 000 женщин показал, что непрерывный мониторинг КТГ по сравнению с прерывистой аускультацией был связан с 50-процентным снижением неонатальных судорог (Alfirevic et al., 2017). В обзоре доминировало большое исследование в Дублине, в котором приняли участие 12 964 женщины в 1981–1983 гг. (MacDonald et al., 1985). Это исследование не показало различий в показателях неонатальной смертности или церебрального паралича. За прошедшие годы было опубликовано множество руководств и учебников по интерпретации КТГ, последним из которых является руководство NICE по интранатальной помощи от 2014 г., обновленное в 2017 г. (Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE), 2017).Интерпретация КТГ сильно зависит от распознавания образов, в частности от реакции ЧСС на ЯК. Аномальные паттерны, такие как «поздние» децелерации, могут указывать на гипоксию плода, но КТГ является чрезмерно чувствительным тестом; У 60% детей, рожденных после КТГ, такие изменения не были ацидотическими (Beard and Finnegan, 1974). Интерпретация КТГ имеет низкую степень согласия между наблюдателями и внутри нее, и даже эксперты могут по-разному интерпретировать одну и ту же КТГ.

Потенциал КТГ-мониторинга не реализован, несмотря на большие усилия по обучению персонала.NHSR провела несколько обзоров (10 лет заявлений о материнстве (резолюция NHS, 2018 г.) и 5 ​​лет заявлений о церебральном параличе (резолюция NHS, 2017 г.). Ошибки интерпретации мониторинга ЧСС были наиболее распространенной темой и часто были связаны с системными и К такому же выводу пришел отчет Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG) «Каждый ребенок на счету». и гинекологов, 2020).В последнем обзоре NHSR рекомендуется, чтобы интерпретация CTG выполнялась не изолированно, а как часть целостной оценки.

Благодаря искусственному интеллекту (ИИ) мы теперь можем по-новому и непредвзято взглянуть на CTG. Предыдущие попытки использования ИИ для анализа КТГ не увенчались успехом. Большинство из них нацелены на имитацию человеческих методов анализа (например, распознавание исходного уровня ЧСС, вариабельности ЧСС и замедлений). Однако современные компьютерные системы, использующие более совершенные методы машинного обучения, могут включать широкий спектр анализа.Системы искусственного интеллекта доступны круглосуточно и без выходных, и на них не влияют такие человеческие факторы, как усталость, рассеянность, предвзятость, плохая коммуникация, когнитивная перегрузка или боязнь причинения вреда. Все это было определено как ограничивающие факторы в отчетах RCOG «Каждый ребенок имеет значение». Более эффективные способы использования и интерпретации КТГ могут снизить смертность и инвалидность, а также предотвратить значительные судебные издержки.

2 Обзор предшествующего уровня техники в области ИИ для КТГ

2.1 Алгоритмы, используемые в рандомизированных контрольных исследованиях

Недавние систематические обзоры ИИ для КТГ пришли к выводу, что в предыдущих исследованиях не удалось улучшить показатели неонатального ацидоза, судорог, смерти, ненужных вмешательств или Госпитализация в ОИТ (Campanile et al., 2018; Балайла и Шрем, 2019; Гарсия-Канадилья и др., 2020). Одно исследование показало, что межоценочная надежность между людьми и ИИ была умеренной, но модели ИИ, имитирующие человеческую интерпретацию, сродни добавлению «второго оценщика с аналогичными инструкциями» (Balayla and Shrem, 2019). Это говорит о том, что для того, чтобы поддержка принятия решений была эффективной, она должна добавлять ценность за счет функций, которые не очевидны для человека. Три РКИ, включенные в обзорный документ, которые являются единственными испытаниями, сравнивающими интерпретацию КТГ человека и ИИ, повторно рассматриваются ниже.В трех системах использовались элементы ручной работы, которые в целом были направлены на воспроизведение рекомендаций Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) (Ayres-de-Campos et al., 2015).

Система INFANT (Intelligent Fetal AssessmeNT) была разработана более 20 лет назад для извлечения и количественной оценки следующих характеристик ЧСС: качество сигнала, базовый уровень, вариабельность, ускорение, замедление и их синхронизация по отношению к сокращениям. Это особенности, которые обычно интерпретируются человеком в современной клинической практике.Система INFANT извлекает эти признаки с помощью численных алгоритмов и искусственных нейронных сетей (Keith and Greene, 1994). Соответствующая клиническая информация, включая раскрытие шейки матки, обезболивание, забор крови плода и факторы риска (задержка внутриутробного развития, отслойка плаценты и меконий) также учитываются в модели ИИ. Система использует более 400 правил для интерпретации данных и поддержки принятия решений. В нем не даются какие-либо рекомендации относительно действий, которые следует предпринимать в ответ на выявленные нарушения ЧСС (Keith and Greene, 1994).

В 2017 году было завершено многоцентровое РКИ этой системы с участием 47 000 пациентов, которое показало, что программное обеспечение для поддержки принятия решений не улучшило клинические результаты, несмотря на его эффективность в правильном выявлении отклонений ЧСС (Brocklehurst et al., 2017). Гипотезы о том, что некачественное лечение было связано с неспособностью выявить неубедительные КТГ и что система поддержки принятия решений сократит количество ненужных вмешательств, не подтвердились. Исследование предполагает, что некачественное лечение было связано с управленческими решениями после выявления отклонений от КТГ.Система поддержки принятия решений, использованная в исследовании, не включала клиническую информацию, относящуюся к родам (т. е. продолжительность и ход родов). Включение этой информации в систему поддержки принятия решений может улучшить решения по эскалации.

Omniview-SisPorto 3.5 выдает оповещения на основе компьютерного анализа КТГ. Он классифицирует КТГ по четырем классам (обнадеживающие, не обнадеживающие, очень не обнадеживающие и претерминальные) на основе рекомендаций FIGO (Ayres-de-Campos et al., 2015), включая определения поздних/длительных/повторяющихся децелераций, сниженных изменчивость и исходная изменчивость (Ayres-de-Campos et al., 2008). Их предварительные результаты показали, что процент совпадения между человеческой и компьютерной классификацией сокращений, ускорений и замедлений составил 87, 71 и 68% соответственно (Costa et al., 2010). Недавно было проведено РКИ системы на 7320 пациентах (Nunes et al., 2017). Исследование пришло к выводу, что, хотя наблюдались очень низкие показатели ацидоза, снижение частоты ацидоза и акушерских вмешательств между двумя группами исследования не было статистически значимым.

Было проведено меньшее РКИ с использованием системы поддержки принятия решений на основе количественной кардиотокографии (кКТГ), в которой приняли участие 720 пациентов (Ignatov and Lutomski, 2016). Система qCTG вычисляет характеристики на основе трех доменов: ЧСС, микрофлуктуации ЧСС и замедления. Признаками, полученными из микрофлуктуаций ЧСС, являются экстремумы в минуту, средняя изменчивость от удара к удару в минуту и ​​амплитуды колебаний. Оценка от 0 до 6 рассчитывается для каждого домена и суммируется, что дает общий балл от 0 до 18.Первичными исходами исследования были гипоксия, ацидемия, кесарево сечение и извлечение щипцами. Вторичными исходами были 5-минутная оценка по шкале Апгар, неонатальные судороги и госпитализация в отделение интенсивной терапии. Снижение рисков наблюдалось для всех исходов в интервенционной группе по сравнению с контрольной группой. Однако из-за небольшого размера выборки этого исследования для подтверждения этих результатов требуется более крупное РКИ.

2.2 Альтернативные подходы

В вышеупомянутых РКИ использовались компьютерные алгоритмы, которые в значительной степени основывались на характеристиках, определяемых пороговыми значениями исходного уровня, вариабельности и замедления в рекомендациях FIGO.Были изучены альтернативные подходы, которые обеспечивают интерпретацию CTG на основе ИИ таким образом, который применяет теорию инженерии признаков из других областей, которые могут дополнять существующую интерпретацию человека. Хотя такие системы еще не прошли валидацию в РКИ, предварительные результаты обнадеживают.

Подход теории управления был предложен для моделирования динамической взаимосвязи между FHR и UC в виде функции импульсного отклика (IRF) (Warrick et al., 2009). Сочетание ЧСС и UC как системы ввода-вывода имеет клиническое значение, поскольку замедления классифицируются в ответ на сокращения.Ранние децелерации совпадают со схватками и не указывают на гипоксию или ацидоз плода. Поздние замедления возникают более чем через 20 с после сокращения и свидетельствуют о гипоксии. Длительные замедления охватывают множественные сокращения и указывают на гипоксию (Ayres-de-Campos et al., 2015). Этот метод показал, что IRF в патологических случаях приводили к более длительным задержкам между сокращениями и соответствующими торможениями. IRF, базовый уровень FHR и вариабельность FHR использовались в качестве входных признаков для машины опорных векторов (SVM) для классификации нормальных и патологических CTG.Набор обучающих данных состоял из 189 случаев нормального исхода и 31 случая патологического исхода. Их определением патологического случая была смерть, или свидетельство гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ), или дефицит основания более 12 ммоль на литр (ммоль/л), что означает кислый рН. SVM правильно выявил 50% патологических случаев с частотой ложноположительных результатов 7,5% (Warrick et al., 2009).

Был предложен метод, использующий усреднение сигнала с выпрямлением по фазе для вычисления средней тормозной способности (DC) FHR (Georgieva et al., 2014). DC сравнивали с кратковременной изменчивостью (STV), которая считается сильным индикатором pH и использовалась в предыдущих исследованиях. Результаты показали, что DC предсказывал ацидемию с площадью под кривой 0,665 (AUC). Для сравнения, STV достиг 0,606 AUC. Корреляция между DC и STV была низкой, что указывает на то, что оба они могут использоваться в многофакторном анализе для улучшения прогнозирования.

Частотный контент FHR можно разделить на низкочастотный (0,04–0,15 Гц), среднечастотный (0,15–0,15 Гц).5 Гц) и высокочастотный (0,5–1,0 Гц) диапазоны. Эти полосы соответствуют симпатической активности, движениям и дыханию плода соответственно. Спектральные плотности и соотношения между полосами ранее использовались для классификации нормальных и патологических КТГ (Signorini et al., 2003; Spilka et al., 2013; Zhao et al., 2018). Было показано, что фрактальный анализ и параметр Херста являются надежной альтернативой использованию произвольно определенных полос частот и предсказывают ацидоз плода с AUC, равным 0.87 (Дорет и др., 2015).

КТГ является очень динамичным сигналом, и эволюция КТГ в направлении доставки значительна. Подход, описанный в (Dash et al., 2014), сегментирует полную запись CTG на гораздо более короткие сегменты, выделяет признаки и, таким образом, представляет каждую полную запись CTG в виде последовательности значений признаков, которые используются в качестве входных данных для байесовского классификатора. Этот метод достиг истинной отрицательной скорости (TNR) и истинной положительной скорости (TPR) 0,817 и 0,609 соответственно, превосходя модели SVM, обученные на том же наборе данных.

Вышеупомянутые методы используют традиционное машинное обучение, которое требует этапа извлечения и выбора признаков перед классификацией. Глубокое обучение — это подмножество машинного обучения, в котором используется многоуровневая структура вычислений, известная как нейронные сети для неструктурированных данных, при этом извлечение признаков и классификация выполняются в оптимизированной сквозной процедуре, как показано на рисунке 1 (Garcia-Canadilla). и др., 2020). Хотя подходы глубокого обучения требуют относительно большего набора данных, они дают возможность изучать сложные функции из необработанных данных, что может быть неочевидно для специалистов-людей.Было показано, что глубокие нейронные сети (ГНС) превосходят обычные алгоритмы машинного обучения, такие как SVM и кластеризация K-средних, для классификации CTG в базе данных, содержащей 162 нормальных случая и 162 аномальных случая (определяемых как pH <7,20 и/или по шкале Апгар при 1). мин <7) (Ogasawara et al., 2021). Недавно была опубликована архитектура мультимодальной сверточной нейронной сети (MCNN), обученная на более чем 35 000 пациентов (Petroziello et al., 2019). MCNN принимает входные данные от показателей UC, FHR и качества сигнала.Его эффективность оценивалась путем измерения процента ложноположительных и истинно положительных вмешательств. Ретроспективный анализ показал, что текущая клиническая практика привела к 15% ложноположительных результатов (FPR) и 31% истинно положительных результатов (TPR), в то время как MCNN достигла 14% FPR и 50% TPR.

РИСУНОК 1 . Конвейер шагов машинного обучения для CTG.

РКИ системы INFANT пришли к выводу, что включение дополнительной клинической информации, касающейся родов, может улучшить исходы (Brocklehurst et al., 2017). Клиническая информация, включая возраст матери, предшествующие акушерские исходы, густой меконий и разрыв матки, показала, что они являются независимыми факторами риска тяжелого неонатального ацидоза (Maisonneuve et al., 2011). Точно так же результаты показали, что системы, управляемые данными, которые используют клинические факторы риска, приводят к повышению производительности классификатора (Georgieva et al., 2017).

В таблице 1 приведены результаты вышеупомянутых исследований, основанные на методе, исходных данных, цели, размере набора данных и результатах.

ТАБЛИЦА 1 .Сравнение предшествующего уровня техники.

3 Проблемы ИИ для КТГ

3.1 Определение случая и дисбаланс класса

КТГ предоставляет информацию о том, как плод справляется во время родов, с целью позволить клиницистам определить неутешительное состояние плода, чтобы можно было избежать неблагоприятных исходов посредством вмешательства. Однако неудовлетворительное состояние плода может привести к целому ряду исходов: от полностью здорового плода (из-за ложноположительного результата КТГ) до смерти (Gravett et al., 2016). Поэтому возникает вопрос о том, как следует маркировать «контрольный» пациент по сравнению с пациентом «патологического случая» в архитектуре машинного обучения.

Уровень заболеваемости ГИЭ составляет 1-3 на 1000 в странах с высоким уровнем дохода (Kurinczuk et al., 2010). ГИЭ является основным состоянием, которое классификатор КТГ должен пытаться предсказать, чтобы клиницисты могли вмешаться и предотвратить неблагоприятный исход. Однако это приводит к значительному дисбалансу классов между обычными классами и классами HIE, что приводит к проблемам с точки зрения машинного обучения. При более высоком диапазоне 3 на 1000 потребуется более 30 000 доставок, чтобы получить базу данных со 100 случаями HIE.Методы избыточной выборки класса меньшинства, такие как Техника синтетической избыточной выборки меньшинства (SMOTE), успешно использовались в классификационных исследованиях CTG для введения синтетических примеров в пространство признаков (Spilka et al., 2013) (Hoodbhoy et al., 2019). Тем не менее, для использования таких методов для синтеза примеров все еще требуется достаточное количество подлинных случаев. Точно так же взвешенные ошибки для неправильной классификации примера из класса меньшинства использовались для исправления проблемы дисбаланса классов (Petroziello et al., 2019).

Из-за сложности получения базы данных с исчерпывающими записями отделений интенсивной терапии и диагнозами ГИЭ для маркировки классов часто используются прокси-метрики. Существует множество показателей ГИЭ, как объективных (pH, дефицит оснований, лактат и перевод в отделение интенсивной терапии), так и субъективных (шкала по шкале Апгар) с разной степенью корреляции с ГИЭ. Такие показатели, как pH, обычно используются в качестве индикаторов неблагоприятного исхода (Malin et al., 2010). Однако есть литература, в которой показана неоднозначность корреляции между pH и исходом (Yeh et al., 2012). Довольно часто измеряется или регистрируется только рН пупочной вены, в то время как артериальный рН может быть значительно ниже, чем рН венозной крови у детей, перенесших период острой компрессии пуповины незадолго до родов (Westgate et al., 1994). Как показано в Таблице 1, в предшествующем уровне техники нет согласованности в отношении того, какой результат, показатель или комбинация показателей используются для определения патологического случая. Недавний систематический обзор интранатальной активности матки и неонатальных исходов показал, что из 12 исследований, которые соответствовали критериям включения, в 7 в качестве индивидуального исхода использовался показатель pH, в 4 исследованиях сообщалось об индивидуальных исходах по шкале Апгар и избытке оснований, и только в 1 исследовании сообщалось о неонатальная энцефалопатия как исход.Ни в одном исследовании не рассматривалось долгосрочное развитие нервной системы как результат (Reynolds et al., 2020a). Шкала Апгар не предназначалась для измерения асфиксии при рождении, и недавнее когортное исследование, включавшее 85 076 младенцев, показало, что, несмотря на наличие тесной связи между оценкой по шкале Апгар и ацидозом, шкалу Апгар не следует использовать в качестве меры асфиксии при рождении (Cnattingius et al. др., 2020).

3.2 Слабые метки в сравнении с экспертными аннотированными метками

Как обсуждалось ранее, прокси-метрики, такие как pH, часто используются в качестве индивидуальных показателей для различения нормального и патологического результата.База данных CTU-UHB CTG является общедоступной базой данных, размещенной на Physionet, которая обычно используется в исследовательских целях (цитируется более чем в 150 статьях) (Chudácek et al., 2014). База данных включает 552 записи КТГ из 9 164 записей, полученных в одной больнице за трехлетний период. Из 552 пациентов у 44 значение pH было ниже 7,05, что является пороговым значением, обычно используемым в литературе для определения патологических случаев (Spilka et al., 2013). Аннотация трех экспертов в той же базе данных, где 149 помечены как нормальная КТГ, 115 — как патологическая КТГ и 275 — как подозрение на КТГ.Это подчеркивает несоответствие между низким рН и аномальной КТГ (Spilka et al., 2013).

Серьезной проблемой при разработке архитектур машинного обучения на основе прокси и неонатальных исходов является тот факт, что эти метки являются «слабыми». Необработанные КТГ в этих случаях не маркируются по событию или эпохе. Вместо этого существует одна общая метка для пациента, основанная на клинических показателях (т. е. рН < 7,05), независимо от продолжительности отклонения КТГ или типа гипоксии. Различные типы гипоксии плода (острая, подострая, развивающаяся, хроническая) обычно проявляются в разных формах на КТГ и связаны с сильно различающимися клиническими проявлениями (Yatham et al., 2020). Это создает проблемы, так как при остром событии (например, выпадении пуповины, разрыве матки или острой компрессии пуповины) КТГ может измениться только во время события. Следовательно, маркировка всей записи КТГ как гипоксии плода может привести к зашумленным меткам и неправильным классификациям. Это особенно проблематично, если слабые метки применяются к коротким периодам (т. е. перекрывающиеся окна 15–30-минутных сегментов), поскольку существует значительный риск введения преимущественно шумовых меток, если только гипоксия плода не является хронической и преобладает на протяжении всей продолжительности периода. запись.Кроме того, исследования показали, что не у всех младенцев с постнатальным диагнозом ГИЭ есть признаки интранатальной гипоксии на КТГ (с использованием современной интерпретации для человека) (Yatham et al., 2020).

Архитектуры машинного обучения, использующие ручную маркировку CTG на уровне события/эпохи экспертом-аннотатором, приведут к более надежным меткам и, теоретически, к повышению производительности. В свете этого опытный акушер вручную пометил вышеупомянутую базу данных CTB-UHB, которая также стала общедоступной в дополнение к исходной базе данных (Romagnoli et al., 2020). В нескольких исследованиях были получены значительно высокие процентные совпадения между алгоритмическими и человеческими метками (Reynolds et al., 2020b). Однако введение меток человека может привести к клиническим результатам, аналогичным тем, которые наблюдались в предыдущих РКИ, благодаря чему достигается высокое согласие алгоритма и человека, но это сродни добавлению второго оценщика с аналогичными инструкциями. Аналогичным образом, многочисленные исследования показали согласие между наблюдателями для интерпретации КТГ человека в диапазоне 30-50% (Yatham et al., 2020) (Hruban et al., 2015) (Rhöse et al., 2014). Следовательно, существует риск того, что человеческие аннотации могут привести к предвзятости в классификации, учитывая, что экспертное использование КТГ в целом все еще широко обсуждается (Garcia-Canadilla et al., 2020).

Классификация КТГ только на уровне событий, без контекста течения и продолжительности родов, не идеальна, поскольку признаки и закономерности, которые могут считаться неутешительными в 1-м периоде родов, могут считаться нормальными во время активного 2-го периода родов где схватки становятся более интенсивными.Поскольку окончание КТГ часто совпадает со временем рождения, вполне вероятно, что соответствующие данные, относящиеся к исходу, будут наиболее очевидными на более поздних стадиях КТГ. Однако на более позднем этапе значительно больше шума и артефактов движения. Поэтому производительность классификатора может варьироваться в зависимости от стадии родов. Исследования показали, что эффективность признаков для классификации нарушений плода значительно варьируется по мере прогрессирования родов (Spilka et al., 2014). Таким образом, многие исследования в литературе опускают данные о стадиях 2 и , что может снизить клиническую полезность инструмента поддержки принятия решений на практике (Spilka et al., 2016).

Доступ к большим базам данных, способным обучать модель глубокого обучения, может помочь решить эту проблему, поскольку процесс извлечения признаков и классификации может быть выполнен в оптимизированной процедуре. Изменение производительности модели в зависимости от стадии родов было продемонстрировано в (Petroziello et al., 2019) с использованием MCNN, обученного на 35 000 КТГ. Производительность MCNN, обученной в последние 60 минут 1-го этапа, составила 0,65 AUC, в то время как та же модель MCNN, обученная в последние 30 минут 2-го этапа, составила 0.71 АУК. Наилучшие показатели 0,77 AUC были достигнуты при тренировке на последних 60 минутах КТГ независимо от стадии (Petroziello et al., 2019).

4 Обсуждение

Предыдущие основанные на признаках подходы к автоматической интерпретации КТГ, которые точно следуют установленным клиническим руководствам по КТГ, обеспечивают высокое согласие между наблюдателями с интерпретацией человеком. Однако они не приводят к улучшению клинических исходов. Результаты этих исследований показывают, что разработка систем, имитирующих существующие рекомендации и интерпретацию человеком, не улучшит результаты.Более современные методы, основанные на большей вычислительной мощности, всесторонних электронных медицинских картах и ​​доступе к большим наборам данных, привели к многообещающим разработкам. Однако эти подходы еще предстоит проверить в РКИ.

Основные проблемы, выявленные при разработке надежного ИИ для интерпретации КТГ, связаны с определением случая, маркировкой и дисбалансом классов, которые неразрывно связаны между собой. Таблица демонстрирует вариабельность определения случаев в предшествующем уровне техники, при этом многие используют косвенные показатели, такие как рН, для обозначения случаев как здоровых по сравнению с ГИЭ.При уровне заболеваемости 1-3 на 1000 рождений дисбаланс классов является серьезной проблемой, и, возможно, лучше всего подходит подход к обнаружению аномалий.

Хотя точное определение неутешительных КТГ-паттернов важно, это не главная задача. Основная задача состоит в том, чтобы определить, требуют ли неутешительные картины КТГ вмешательства или нет, исходя из прогрессирования родов и профиля риска матери. Наша предыдущая работа продемонстрировала, что улучшение эффективности классификации достижимо путем добавления как клинических переменных (таких как беременность, паритет и артериальная гипертензия), так и продолжительности стадий родов (O’Sullivan et al., 2021). Важность точных медицинских записей имеет решающее значение для процесса принятия клинических решений. Ранее существовавшие материнские заболевания, такие как хроническая гипертензия, и сопутствующие состояния, такие как задержка внутриутробного развития, могут сделать маточно-плацентарную систему более уязвимой к гипоксии во время родов (Scheidegger et al., 2019). Бригаде клиницистов необходимо учитывать профиль риска беременности, чтобы помочь им в оценке толерантности плода к родам, и необходимо проявлять бдительность в отношении любых неутешительных паттернов при беременностях с высоким риском.Предоставление инструмента поддержки принятия решений, разработанного без учета этих персонализированных факторов риска и их связи с неонатальными исходами, может привести к увеличению числа ненужных кесаревых сечений и частоты оперативных родов.

В заключение следует отметить, что инструменты поддержки принятия решений в области CTG имеют значительные возможности и перспективы, как показано на предшествующем уровне техники. Мы считаем, что точное определение случая и сегментация данных в сочетании с включением ранее существовавших клинических переменных и данных о прогрессировании родов облегчат разработку объяснимого инструмента поддержки принятия решений с помощью искусственного интеллекта.

Вклад авторов

MS, GB, JR и EC участвовали в написании рукописи. WM и MR предоставили критический обзор и предметную экспертизу. Все авторы просматривали окончательный вариант перед отправкой.

Финансирование

Эта работа была поддержана Научным фондом Ирландии (19/FIP/AI/7483).

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Примечание издателя

Все утверждения, изложенные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно представляют претензии их дочерних организаций или издателя, редакторов и рецензентов. Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или претензии, которые могут быть сделаны его производителем, не гарантируются и не поддерживаются издателем.

Благодарности

Благодарим Джой МакКернан и профессора Ричарда Грина из Национального центра перинатальной эпидемиологии Университетского колледжа Корка за их помощь в сборе данных на протяжении всего проекта.

Ссылки

Альфиревич З., Девейн Д., Катберт Г. М. А. и Девейн Д. (2017). Непрерывная кардиотокография (КТГ) как форма электронного мониторинга плода (ЭФМ) для оценки состояния плода во время родов. Кокрановская система базы данных. Ред. 2, CD006066. doi:10.1002/14651858.CD006066.pub3

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Эйрес-де-Кампос Д., Соуза П., Коста А. и Бернардес Дж. (2008). Omniview-SisPorto 3.5 — центральная станция мониторинга плода с онлайн-предупреждениями на основе компьютеризированной кардиотокограммы + анализ событий ST. Дж. Перинат Мед. 36 (3), 260–264. doi:10.1515/JPM.2008.030

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Эйрес-де-Кампос Д., Спонг С.Ю. и Чандрахаран Э. (2015). Консенсусные рекомендации FIGO по интранатальному мониторингу плода: кардиотокография. Междунар. Дж. Гинекол. Обст. 131 (1), 13–24. doi:10.1016/j.ijgo.2015.06.020

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Балайла Дж. и Шрем Г. (2019). Использование искусственного интеллекта (ИИ) в интерпретации интранатальных записей сердечного ритма плода (ЧЧСС): систематический обзор и метаанализ. Арх. Гинекол. Обст. 300 (1), 7–14. doi:10.1007/s00404-019-05151-7

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Beard, RW, and Finnegan, TS (1974). Паттерны сердечного ритма плода и их клиническая интерпретация . Sussex: Sonicaid Ltd.

Google Scholar

Brocklehurst, P., Field, D., Greene, K., Juszczak, E., Keith, R., Kenyon, S., et al. (2017). Компьютеризированная интерпретация частоты сердечных сокращений плода во время родов (INFANT): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 389 (10080), 1719–1729. doi:10.1016/s0140-6736(17)30568-8

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Campanile, M., D’Alessandro, P., Della Corte, L., Saccone, G., Tagliaferri, S., Arduino, B., et al. (2018). Интранатальная кардиотокография с компьютерным анализом и без него: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. J. Материнско-плодовая неонатальная медицина. 33 (13), 2284–2290. doi:10.1080/14767058.2018.1542676

CrossRef Full Text | Google Scholar

Чудачек В., Спилка Дж., Бурса М., Янку П., Грубан Л., Гуптых М. и др. (2014). База данных интранатальных КТГ в открытом доступе. BMC Беременность Роды 14 (16), 1–12. doi:10.1186/1471-2393-14-16

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Кнаттингиус С., Йоханссон С. и Разаз Н. (2020). Показатели метаболического ацидоза при рождении и значения по шкале Апгар на 1, 5 и 10 минутах у доношенных детей: шведское когортное исследование. J. Перинатальная медицина. 48 (5), 514–515. дои: 10.1515/jpm-2019-0429

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Коста, М. А., Эйрес-де-Кампос, Д., Мачадо, А. П., Сантос, К. К., и Бернардес, Дж. (2010). Сравнение компьютерной системы оценки интранатальных кардиотокографических событий и консенсуса клиницистов. Дж. Перинат Мед. 38 (2), 191–195. doi:10.1515/jpm.2010.030

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Дэш С., Квирк Дж. Г. и Джурик П. М. (2014). Классификация сердечного ритма плода с использованием генеративных моделей. IEEE Trans. Биомед. англ. 61 (11), 2796–2805. doi:10.1109/tbme.2014.2330556

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Дорет М., Спилка Дж., Чудачек В., Гонсалвеш П. П. и Абри П. (2015). Фрактальный анализ и параметр Херста для анализа вариабельности сердечного ритма плода во время родов: универсальная альтернатива полосам частот и соотношению НЧ/ВЧ. PLoS One 10 (8), e0136661. doi:10.1371/journal.pone.0136661

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Гарсия-Канадилья, П., Санчес-Мартинес С., Криспи Ф. и Бийненс Б. (2020). Машинное обучение в кардиологии плода: чего ожидать. Диагностика плода. тер. 47, 363–372. doi:10.1159/000505021

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Георгиева А., Папагеоргиу А., Пейн С., Молден М. и Редман К. (2014). Усреднение сигнала с выпрямлением по фазе для интранатального электронного мониторинга сердечного ритма плода связано с ацидемией при рождении. Бьог: Междунар. Дж. Обст. Гр 121 (7), 889–894.doi:10.1111/1471-0528.12568

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Георгиева А., Редман К. В. Г. и Папагеоргиу А. Т. (2017). Компьютеризированная интерпретация интранатальной кардиотокограммы на основе данных: когортное исследование. Acta Obstet. Гинекол. Сканд. 96 (7), 883–891. doi:10.1111/aogs.13136

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Граветт К., Эккерт Л. О., Граветт М. Г., Дадли Д. Дж., Стрингер Э. М., Муджобу Т. Б. М., и другие. (2016). Необнадеживающий статус плода: определение случая и рекомендации по сбору данных, анализу и представлению данных о безопасности иммунизации. Вакцина 34 (49), 6084–6092. doi:10.1016/j.vaccine.2016.03.043

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Худбхой З., Номан М., Шафик А., Насим А., Чоудхури Д. и Хасан Б. (2019). Использование алгоритмов машинного обучения для прогнозирования риска для плода с использованием кардиотокографических данных. Междунар.Дж. Заявл. Базовая Мед. Рез. 9 (4), 226–230. doi:10.4103/ijabmr.IJABMR_370_18

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Грубан Л., Спилка Ю., Чудачек В., Янку П., Гуптых М., Бурша М. и др. (2015). Соглашение о записи интранатальной кардиотокограммы между экспертами-акушерами. Дж. Эвал. клин. Практика. 21 (4), 694–702. doi:10.1111/jep.12368

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Игнатов П. Н., Лютомский Дж. Э.(2016). Количественная кардиотокография для улучшения оценки плода во время родов: предварительное рандомизированное контролируемое исследование. евро. Дж. Обст. Гинекол. Воспр. биол. 205, 91–97. doi:10.1016/j.ejogrb.2016.08.023

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Кейт Р. Д. Ф. и Грин К. Р. (1994). 4 Разработка, оценка и проверка интеллектуальной системы управления трудовыми ресурсами. Клин Байера. Обст. Гинеколь. 8 (3), 583–605. doi:10.1016/s0950-3552(05)80200-7

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Куринчук Дж.Дж., Уайт-Конинг М. и Бадави Н. (2010). Эпидемиология неонатальной энцефалопатии и гипоксически-ишемической энцефалопатии. Ранний гул. Развивать. 86 (6), 329–338. doi:10.1016/j.earlhumdev.2010.05.010

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Lee, A.C., Kozuki, N., Blencowe, H., Vos, T., Bahalim, A., Darmstadt, G.L., et al. (2013). Интранатальная неонатальная энцефалопатия Заболеваемость и нарушения на региональном и глобальном уровнях в 2010 г. с тенденциями 1990 г. Pediatr.Рез. 74, 50–72. doi:10.1038/pr.2013.206

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Макдональд Д., Грант А., Шеридан-Перейра М., Бойлан П. и Чалмерс И. (1985). Дублинское рандомизированное контролируемое исследование интранатального мониторинга сердечного ритма плода. утра. Дж. Обст. Гинекол. 152 (5), 524–539. doi:10.1016/0002-9378(85)-2

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Maisonneuve, E., Audibert, F., Guilbaud, L., Lathelize, J., Jousse, M., Pierre, F., et al. (2011). Факторы риска тяжелого неонатального ацидоза. Акушерство. Гинекол. 118 (4), 818–823. doi:10.1097/aog.0b013e31822c9198

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Малин Г.Л., Моррис Р.К. и Хан К.С. (2010). Прочность связи между рН пуповины и перинатальными и долгосрочными исходами: систематический обзор и метаанализ. BMJ 340, c1471–13. doi:10.1136/bmj.c1471

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Нуньес И., Айрес-де-Кампос, Д., Угвумаду, А., Амин, П., Банфилд, П., Николл, А., и соавт. (2017). Центральный мониторинг плода с компьютерным анализом и без него. Акушерство. Гинекол. 129 (1), 83–90. doi:10.1097/aog.0000000000001799

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

О’Салливан М., Габрусева Т., Бойлан Г. Б., О’Риордан М., Лайтбоди Г. и Марнэйн В. (2021). «Классификация нарушений плода во время родов: обработка сигналов и разработка характеристик кардиотокографа» на Европейской конференции по обработке сигналов, Дублин, Ирландия, 23–27 августа 2021 г.Дублин: ЮСИПКО).

Google Scholar

Огасавара Дж., Икеноуэ С., Ямамото Х., Сато М., Касуга Ю., Мицукура Ю. и др. (2021). Классификация кардиотокограмм на основе глубокой нейронной сети превзошла традиционные алгоритмы. Научный представитель 11–13367. doi:10.1038/s41598-021-92805-9

CrossRef Full Text | Google Scholar

Петрозиелло А., Редман К.В., Папагеоргиу А.Т., Йорданов И. и Георгиева А. (2019). Мультимодальные сверточные нейронные сети для обнаружения компрометации плода во время родов. Доступ IEEE 7, 112026–112036. doi:10.1109/access.2019.2933368

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Рейнольдс, А. Дж., Гири, М. П., и Хейс, Британская Колумбия (2020). Интранатальная активность матки и неонатальные исходы: систематический обзор. BMC Беременность Роды 20 (532), 532. doi:10.1186/s12884-020-03219-w

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Рейнольдс А. Дж., Уолдрон О. М., Халперн Э. М., МакГарви К. М., Мюррей М.Л., Атер С.Б. и соавт. (2020). Алгоритм на основе вейвлета для автоматизированного анализа внешней токографии: как он соотносится с интерпретацией человека. Вычисл. биол. Мед. 122, 103814. doi:10.1016/j.compbiomed.2020.103814

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Rhöse, S., Heinis, A.M.F., Vandenbussche, F., van Drongelen, J., and van Dillen, J. (2014). Соглашение между наблюдателями и внутри них о неутешительном анализе кардиотокографии и последующем клиническом лечении. Acta Obstet. Гинекол. Сканд. 93 (6), 596–602. doi:10.1111/aogs.12371

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Романьоли С., Сброллини А., Бураттини Л., Маркантони И., Мореттини М. и Бураттини Л. (2020). Аннотационный набор данных кардиотокографических записей, составляющих «Базу данных интранатальной КТГ CTU-CHB». Data Brief 31, 105690. doi:10.1016/j.dib.2020.105690

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Шайдеггер, С., Хелд У., Грасс Б., Латал Б., Хагманн К. и Брочи Б. (2019). Ассоциация перинатальных факторов риска с неврологическим исходом у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. J. Материнско-плодовая неонатальная медицина. 34 (7), 1020–1027. doi:10.1080/14767058.2019.1623196

CrossRef Full Text | Google Scholar

Синьорини М. Г., Магенес Г., Черутти С. и Ардуини Д. (2003). Линейные и нелинейные параметры для анализа сигнала сердечного ритма плода по кардиотокографическим записям. IEEE Trans. Биомед. англ. 50 (3), 365–374. doi:10.1109/tbme.2003.808824

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Спилка Дж., Фрекон Дж., Леонардуцци Р., Пустельник Н., Эбри П. и Дорет М. (2016). Машина разреженных опорных векторов для классификации частоты сердечных сокращений плода во время родов. Компьютеры в кардиологии, 2014 г., Кембридж, Массачусетс, 7–10 сентября 2014 г. 21 (3), 664–671. doi:10.1109/JBHI.2016.2546312

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Спилка Ю., Эбри П., Гонсалвес П. и Дорет М. (2014). «Влияние первого и второго этапов родов на анализ частоты сердечных сокращений плода на основе параметров Херста», в журнале Computing in Cardiology 2014, Кембридж, Массачусетс, 7–10 сентября 2014 г. (IEEE).

Google Scholar

Спилка Дж., Георгулас Г., Карвелис П., Ойконоу В. П., Чудачек В., Стилиос К. и др. (2013). Автоматическая оценка записей FHR из базы данных CTU-UHB CTG. Инф. Тех. биомед. Поставить в известность. 8060, 47–61. дои: 10.1007/978-3-642-40093-3_4

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Уоррик П.А., Гамильтон Э.Ф., Прекап Д. и Кирни Р.Е. (2009). Выявление динамической взаимосвязи между интранатальным внутриутробным давлением и частотой сердечных сокращений плода для нормальных и гипоксических плодов. IEEE Trans. Биомед. англ. 56 (6), 1587–1597. doi:10.1109/tbme.2009.2014878

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Вестгейт Дж., Гарибальди Дж. М. и Грин К.Р. (1994). Анализ газов пуповинной крови при родах: время для качественных данных. BJOG: Int. J. O&G 101 (12), 1054–1063. doi:10.1111/j.1471-0528.1994.tb13581.x

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Ятам С.С., Уилехан В., Арчер А. и Чандрахаран Э. (2020). Виды интранатальной гипоксии на кардиотокограмме (КТГ): имеют ли они связь с типом поражения головного мозга на МРТ у доношенных детей? J. Obstet. Гинеколь. 40 (5), 688–693.doi:10.1080/01443615.2019.1652576

CrossRef Full Text | Google Scholar

Йе, П., Эмари, К., и Импи, Л. (2012). Взаимосвязь между pH артерий пуповины и серьезным неблагоприятным неонатальным исходом: анализ 51 519 последовательных проверенных образцов. BJOG Междунар. Дж. Обст. Гинеколь. 119 (7), 824–831. doi:10.1111/j.1471-0528.2012.03335.x

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Чжао З., Чжан Ю. и Дэн Ю. (2018). Всесторонний анализ характеристик сигнала сердечного ритма плода для интеллектуальной оценки состояния плода. Jcm 7 (8), 223–243. doi:10.3390/jcm7080223

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Мониторинг краткосрочной вариации сердечного ритма плода (STV): методологическое обсервационное исследование | BMC Беременность и роды

  • Holzmann M, Nordstrom L. Последующее национальное исследование (Швеция) процедур интранатального наблюдения за плодом. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(5):712–4.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM.Непрерывная кардиотокография (КТГ) как форма электронного мониторинга плода (ЭФМ) для оценки состояния плода во время родов. Cochrane Database Syst Rev. 2013;5:CD006066.

    ПабМед Google ученый

  • Vintzileos AM, Nochimson DJ, Guzman ER, Knuppel RA, Lake M, Schifrin BS. Интранатальный электронный мониторинг сердечного ритма плода по сравнению с прерывистой аускультацией: метаанализ. Акушерство Гинекол. 1995;85(1):149–55.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Нельсон К.Б., Дамброзия Дж.М., Тинг Т.И., Гретер Дж.К.Неопределенная ценность электронного мониторинга плода в прогнозировании детского церебрального паралича. N Engl J Med. 1996;334(10):613–8.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Ди Томмазо М., Серавалли В., Кордиско А., Консорти Г., Мекаччи Ф., Риццелло Ф. Сравнение пяти систем классификации для интерпретации электронного мониторинга плода при прогнозировании состояния новорожденного при рождении. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013;26(5):487–90.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Ширмайер С., Пилднер фон Штейнбург С., Тиме А., Райнхард Дж., Даумер М., Шольц М., Хацманн В., Шнайдер К.Т.Чувствительность и специфичность интранатальных компьютеризированных критериев FIGO для кардиотокографии и pH кожи головы плода во время родов: многоцентровое обсервационное исследование. БЖОГ. 2008;115(12):1557–63.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Паломаки О., Лууккаала Т., Луото Р., Туимала Р. Интранатальная кардиотокография — дилемма интерпретации. J Перинат Мед. 2006;34(4):298–302.

    ПабМед Google ученый

  • Beaulieu MD, Fabia J, Leduc B, Brisson J, Bastide A, Blouin D, Gauthier RJ, Lalonde A.Воспроизводимость оценок интранатальной кардиотокограммы. Can Med Assoc J. 1982;127(3):214–6.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Schiermeier S, Westhof G, Leven A, Hatzmann H, Reinhard J. Изменчивость интранатальной кардиотокографии внутри и между исследователями: многоцентровое исследование, сравнивающее классификацию FIGO с программным обеспечением для компьютерного анализа. Гинеколь Обстет Инвест. 2011;72(3):169–73.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Ойала К., Макикаллио К., Хаапсамо М., Иджас Х., Текай А.Согласие между наблюдателями в оценке интранатальной автоматизированной электрокардиографии плода при одноплодной беременности. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(5):536–40.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Девейн Д., Лалор Дж. Визуальная интерпретация интранатальных кардиотокографов акушерками: соглашение внутри и между наблюдателями. J Ад Нурс. 2005;52(2):133–41.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Бернардес Х., Коста-Перейра А., Айрес-де-Кампос Д., ван Гейн Х.П., Перейра-Лейт Л.Оценка межнаблюдательного согласования кардиотокограмм. Int J Gynaecol Obstet. 1997;57(1):33–7.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Кейт Р.Д., Бекли С., Гарибальди Дж.М., Вестгейт Дж.А., Ифичор ЕС, Грин К.Р. Многоцентровое сравнительное исследование 17 специалистов и интеллектуальной компьютерной системы ведения родов с использованием кардиотокограммы. БЖОГ. 1995;102(9):688–700.

    КАС Статья Google ученый

  • Доус Г., Меир Ю.Дж., Мандруззато Г.П.Компьютеризированная оценка паттернов сердечного ритма плода. J Перинат Мед. 1994;22(6):491–9.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Доус Г.С., Молден М., Редман К.В. Система 8000: компьютеризированный антенатальный анализ ЧСС. J Перинат Мед. 1991;19(1–2):47–51.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Фармакидес Г., Вайнер З. Компьютеризированный анализ частоты сердечных сокращений плода.Клин Обстет Гинекол. 1995;38(1):112–20.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Пардей Дж., Молден М., Редман К.В. Компьютерная система для численного анализа нестрессовых тестов. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(5):1095–103.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Street P, Dawes GS, Moulden M, Redman CW. Краткосрочные изменения в аномальных антенатальных записях сердечного ритма плода.Am J Obstet Gynecol. 1991;165(3):515–23.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Galazios G, Tripsianis G, Tsikouras P, Koutlaki N, Liberis V. Оценка дистресса плода с использованием и анализом переменных дородовой компьютерной кардиотокографии. Arch Gynecol Obstet. 2010;281(2):229–33.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Серра В., Беллвер Дж., Моулден М., Редман К.В.Компьютерный анализ нормального ритма сердца плода на протяжении всей беременности. УЗИ Акушерство Гинекол. 2009;34(1):74–9.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Анчески М.М., Пьяцце Дж.Дж., Руози-Берретта А., Косми Э., Черекья А., Маранги Л., Косми Э.В. Достоверность краткосрочной вариации (STV) при выявлении ацидемии плода. J Перинат Мед. 2003;31(3):231–236.

    ПабМед Google ученый

  • Доус Г.С., Молден М., Редман К.В.Кратковременные изменения частоты сердечных сокращений плода, замедления и кривые скорости кровотока в пуповине перед родами. Акушерство Гинекол. 1992;80(4):673–8.

    КАС пабмед Google ученый

  • Schiermeier S, Reinhard J, Hatzmann H, Zimmermann RC, Westhof G. Кратковременные колебания плода во время родов: неинвазивная альтернатива измерению pH кожи головы плода? J Перинат Мед. 2009;37(5):529–33.

    ПабМед Google ученый

  • Agrawal SK, Doucette F, Gratton R, Richardson B, Gagnon R.Интранатальные компьютеризированные параметры сердечного ритма плода и метаболический ацидоз при рождении. Акушерство Гинекол. 2003;102(4):731–8.

    ПабМед Google ученый

  • Nordström L, Waldenström U. Handläggning av normal förlossning – современное состояние [Ведение нормальных родов – современное состояние]. Socialstyrelsen [Шведский национальный совет здравоохранения и социального обеспечения]. (на шведском языке) 2001-123-1.

  • EDANUSA Руководство пользователя.Доступно по адресу: http://www.edanusa.com/brochures/man_4056.pdf. стр. 67. По состоянию на 15 марта 2016 г.

  • Георгиева А., Пейн С.Дж., Молден М., Редман К.В. Компьютеризированный интранатальный электронный мониторинг плода: анализ решения о родоразрешении в случае дистресса плода, Материалы конференции: Ежегодная международная конференция IEEE Engineering in Medicine and Biology Society. 2011. с. 5888–91.

    Google ученый

  • Стир П.Комментарий к «Качеству антенатальной кардиотокограммы и интерпретации с использованием компьютеров». БЖОГ. 2014; 121 Приложение 7:9–13.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Брадикардия плода – журнал O&G

    Согласно определению RANZCOG Intrapartum Fetal Surveillance (IFS) 2014, брадикардия плода — это частота сердечных сокращений плода (ЧСС) ниже 100 ударов в минуту (уд/мин) в течение более пяти минут. Это простое определение, которое достаточно последовательно встречается в литературе.Однако с практической точки зрения брадикардию плода можно считать гипоксической или негипоксической по происхождению.

    В образовательной программе RANZCOG по наблюдению за плодом (FSEP) негипоксическая брадикардия плода называется исходной брадикардией. Другими словами, плод с брадикардией, не связанной с гипоксией. Учитывая, что руководство RANZCOG IFS определяет нормальную исходную частоту сердечных сокращений плода на уровне 110–160 ударов в минуту, это также будет включать плод с исходной частотой сердечных сокращений плода от 100 до 110 ударов в минуту.

    Более частые причины исходной (негипоксической) брадикардии плода включают зрелую парасимпатическую систему (рис. 1), прием лекарств матерью (высокие дозы бета-блокаторов), дефект сердечной проводимости плода (блокада сердца) или, иногда, что оказалось случайным мониторингом частоты сердечных сокращений матери, особенно во время активных родов. Эти плоды, как и мать, обычно демонстрируют одну или несколько физиологически обнадеживающих особенностей, таких как регулярное движение, нормальная исходная изменчивость, ускорение или даже простое замедление.В то время как блокада сердца плода или случайное наблюдение за частотой сердечных сокращений матери могут в конечном итоге иметь последствия для благополучия плода; они не в центре внимания этой статьи.

    Антенатальная кардиотокография (КТГ) на рис. 1 была записана у первобеременной женщины в сроке беременности 41+4 недели. За ней следили на предмет пост-дат. Сообщается, что AFI составляет 12 см. При исходной частоте сердечных сокращений плода 90–95 ударов в минуту, нормальной исходной вариабельности и учащении сердцебиения это хорошо насыщенный кислородом плод. Тем не менее, это патологическая КТГ по определению.При отсутствии лечения матери исходная брадикардия, скорее всего, является результатом зрелой парасимпатической нервной системы. Плод в порядке.

    Рисунок 1. Исходная брадикардия плода.

    Гипоксическая брадикардия плода — критическая по времени картина сердечного ритма, требующая немедленного распознавания и соответствующего лечения. Исследования ясно показывают, что чем дольше длится брадикардия, тем хуже результаты. Если плод действительно скомпрометирован, он недостаточно перфузируется кислородом.Таким образом, лечение первой линии и в некоторой степени независимо от причины гипоксии должно быть:

    1. изменить положение матери, чтобы уменьшить компрессию пуповины и улучшить ее кровяное давление,
    2. при необходимости откорректируйте артериальное давление матери; и
    3. устранить активность матки, если она присутствует, с помощью 250 мкг тербуталина подкожно (или эквивалента).

    Более конкретное лечение, включая родоразрешение, в значительной степени будет определяться общей клинической картиной, оценкой физиологических основ брадикардии и реакцией на лечение первой линии.Вагинальное исследование должно быть выполнено для оценки прогресса, исключения выпадения пуповины, облегчения наложения электрода на кожу головы плода и определения возможного способа родов. Если физиологическая основа брадикардии плода неясна, следует рассмотреть сигнальное событие, такое как отслойка матки или разрыв матки.

    Более частые причины устойчивой гипоксии плода и последующей брадикардии включают гиперстимуляцию матки (тахисистолией или гипертонусом), гипотензию матери (позиционную, процедурную или анестезию), устойчивую компрессию пуповины, включая выпадение пуповины, или быстрое опускание головки плода через таз.Менее распространенными причинами могут быть отслойка плаценты, инфаркт плаценты, разрыв матки или гипоксия матери.

    К счастью, большинство брадикардий плода имеют прямую причину и поддаются соответствующему лечению без экстренного кесарева сечения. Признавая, что некоторые брадикардии имеют неизвестную этиологию, подготовка к оперативному родоразрешению должна стать частью общей стратегии ведения в этих случаях. Это особенно важно там, где возможны задержки с открытием операционной, например, в небольшой больнице в нерабочее время.Заблаговременное планирование имеет ключевое значение в этих обстоятельствах.

    Слишком часто «неизвестной этиологией» брадикардии является просто плохо зарегистрированная гиперстимуляция матки. Клиницисты, как правило, прилагают все усилия, чтобы обеспечить качественную регистрацию сердечного ритма плода, но это не всегда так в случае сокращений матки. Определенную роль в этом может сыграть материнский габитус, а роль внутриматочного катетера, хотя и эффективная, четко не определена.

    На рис. 2 показан такой пример, где первородящая женщина на сроке беременности 39+6 недель получала аугментацию синтоциноном для замедления прогресса.Других известных факторов риска не было. Предыдущая КТГ продемонстрировала исходную частоту сердечных сокращений плода 145 ударов в минуту с нормальной исходной вариабельностью. Были периодические ускорения. Отмечались изолированные вариабельные замедления на 30–60 ударов в минуту продолжительностью 45–60 секунд. Сократительная активность матки регистрировалась на уровне 3–4:10 сильного.

    Рисунок 2. Брадикардия плода из-за (плохо зарегистрированной) гиперстимуляции матки.

    Лечение включало изменение положения матери и прекращение приема Синтоцинона.Вагинальное исследование в 04:50 выявило толстую переднюю шейную губу и плод в прямом положении OP. Наблюдается перерегулирование после замедления, поскольку плод компенсирует период гипоксии. Женщину перевели в операционную для кесарева сечения, и ребенок родился в хорошем состоянии. Артериальный и венозный лактаты пуповины были в пределах нормы.

    Более поздняя оценка и обсуждение КТГ были сосредоточены на том факте, что хотя схватки были зарегистрированы силой 3–4:10 и казались «скромными» на КТГ, большинство из них продолжалось более двух минут.Токолиз в то время не рассматривался и, к счастью, не требовался. Эта маточная активность должна была быть описана как гиперстимуляция матки (по гипертонусу), и консервативное лечение могло быть рассмотрено ранее.

    Рисунок 3 был получен от повторнобеременной женщины на 40-й неделе беременности. За ней наблюдали после замедления, отмеченного при аускультации. Женщина перешла на четвереньки в результате повышения давления в кишечнике. Пока требовалась помощь и велась подготовка к ускорению родов, произошли спонтанные роды.КТГ до брадикардии позволяет прогнозировать хорошо насыщенный кислородом плод, и можно ожидать, что ребенок при рождении будет в хорошем состоянии. Ребенок родился слегка «оглушенным» в 10:50 с оценкой по шкале Апгар 7 и 9 баллов. Реанимации не потребовалось. Лактат пуповины не проводили.

    Рисунок 3. Брадикардия плода из-за быстрого продвижения/опускания/рождения.

    Рисунок 4 был записан у первородящей женщины, которую в срок стимулировали к уменьшению шевелений плода.Созревание шейки матки осуществляли с помощью баллонного катетера. КТГ до и после баллонного катетера были в норме. Произведен искусственный разрыв плодных оболочек с дренированием прозрачного ликвора. Инфузию синтоцинона начали примерно за два часа до этого. Предыдущая КТГ продемонстрировала исходную частоту сердечных сокращений плода 130–135 ударов в минуту с нормальной исходной вариабельностью. Разгонов не было. Отмечались единичные вариабельные замедления со скоростью 30–40 ударов в минуту продолжительностью 30–45 секунд. Сократительная активность матки регистрировалась на уровне 3–4:10 сильного.

    Рисунок 4. Брадикардия плода.

    Управление в данном случае было своевременным и надлежащим. Сначала положение матери было изменено, а инфузия синтоцинона прекращена. При влагалищном исследовании выявлено раскрытие шейки матки на 5-6 см, отсутствие пуповины. Тербуталин 250 мкг вводили подкожно во время подготовки к кесареву сечению. Снова наблюдается перерегулирование частоты сердечных сокращений плода после замедления. Реакция плода свела на нет необходимость экстренного родоразрешения.Прием синтоцинона возобновили примерно через час, как только исходная частота сердечных сокращений плода и исходная вариабельность нормализовались. Поскольку большинство сокращений матки продолжалось 90–120 секунд, частота сокращений 3:10 поддерживалась при разумном использовании синтоцинона. Вспомогательные вагинальные роды примерно через шесть часов стали окончательным результатом, и ребенок родился в хорошем состоянии. Артериальный и венозный лактаты пуповины были зарегистрированы на уровне 6,7 и 4,4 ммоль/л, в пределах нормы для вагинальных родов.

    Несмотря на наличие противопоказаний к применению тербуталина/токолиза, таких как отслойка плаценты или сердечно-сосудистые заболевания у матери, этот метод, вероятно, недостаточно используется в нашем лечении гиперстимуляции матки. Ожидаются побочные эффекты материнской и фетальной тахикардии. Опасения по поводу атонии матки и чрезмерных кровотечений в результате применения тербуталина не подтверждаются в литературе и, учитывая очень короткий период полувыведения, маловероятны. Важно отметить, что тербуталин не останавливает роды, но облегчает внутриутробную реанимацию и «выигрывает» время для принятия тактических решений.Из-за короткого периода полураспада у большинства женщин схватки возобновляются в течение 15 минут, что дает клиницистам «стресс-тест» плода, помогающий принимать решения по лечению.

    Хотя некоторые брадикардии плода в конечном итоге не поддаются лечению, они составляют меньшинство. Из тех, которые поддаются соответствующему лечению, многие являются результатом гиперстимуляции матки. Поскольку большинству хорошо развитых доношенных плодов требуется не менее 60–90 секунд «отдыха» матки между сокращениями для поддержания адекватной оксигенации, медицинские работники родовспоможения должны осознавать важность правильной оценки не только схваток, но и перерыва между ними. .

    В счет идет перерыв между схватками, не считая схваток! Клиницисты также должны быть знакомы со своим протоколом токолиза, потому что может возникнуть гиперстимуляция матки.

    Интрапартальные кардиотокографические паттерны и перинатальные исходы, связанные с гипоксией, при беременностях, осложненных гестационным сахарным диабетом Родильный дом Университетской больницы Хельсинки (HUS) с 1 января по 31 декабря 2012 г.В столичном регионе Хельсинки родильный дом принимал роды с низким уровнем риска, за исключением, например, преждевременных родов  

    < 33 недель беременности, родов женщин с тяжелой преэклампсией или диабетом 1 типа, а также плодов с тяжелой задержкой внутриутробного развития. Годичная акушерская когорта такая же, как и в нашем недавнем отчете о срочных родах, за исключением включения в настоящее исследование преждевременных родов (от 33,0 до 36,9 недель беременности) [11]. Все женщины в когорте находились в активной фазе родов с регулярными сокращениями матки.Из когорты исследования были исключены недоношенные беременности с  < 33 недель гестации, неголовные предлежания, плановое кесарево сечение без родовых схваток, серьезные врожденные пороки развития и случаи с отсутствием регистрации КТГ или отсутствием результатов анализа газов крови UA (рис. 1). ЧСС регистрировали с помощью скальпового электрода в 91,1% случаев.

    Рис. 1

    Блок-схема участников исследования и группировка рожениц в зависимости от наличия или отсутствия ГСД или без проведения ПГТТ. КТГ , Кардиотокография: ОГТТ , Пероральный тест на толерантность к глюкозе

    В соответствии с ОГТТ когорта была разделена на три группы: ГСД, нормальный ПГТТ и без проведения ПГТТ (рис. 1). Характеристики матери и родов в трех группах представлены в таблице 1.

    Таблица 1 Характеристики матери и родов при наличии или отсутствии ГСД или без проведения ПГТТ

    Все женщины прошли скрининг в соответствии с Финским национальным текущим Рекомендации по лечению гестационного сахарного диабета [4, 14].В руководящих принципах рекомендуется, чтобы все женщины проходили скрининг на ГСД, за исключением женщин с очень низким риском (первородящие  ≤ 25 лет с индексом массы тела (ИМТ) < 25 кг/м2 и без семейного анамнеза диабета 2 типа, или рожавшая женщина < 40 лет с ИМТ < 25 кг/м2, без семейного анамнеза диабета 2 типа и без предшествующего ГСД или макросомии плода, т.е. z-показатель массы тела при рождении > 2,0 SD-единиц) [14]. Двухчасовой ПГТТ для скрининга ГСД с 75 г глюкозы был выполнен на 24–28 неделе беременности со следующими пороговыми значениями: натощак ≥ 5.3 ммоль/л, значение 1 ч  ≥ 10,0 ммоль/л и значение 2 ч  ≥ 8,6 ммоль/л. Одно аномальное значение было диагностическим для ГСД [14].

    Источники данных

    КТГ были записаны с использованием фетальных мониторов Avalon® FM40 и FM50 (Philips Healthcare, Андовер, Массачусетс, США). Все записи КТГ хранились в визуальной и электронной формах в базе данных КТГ Milou® (Medexa, Лимхамн, Швеция) в Отделе анализа и управления данными HUS. После родов записи КТГ были закодированы и распечатаны на бумаге для интерпретации двумя опытными перинатологами.Клинические данные были собраны из электронных акушерских карт пациентов (Obstetrix®, Obstetrix Medical Group, Энглвуд, Колорадо, США). Результаты перорального теста на толерантность к глюкозе (ОГТТ) были получены из лабораторной информационной системы HUS Weblab Clinical®.

    Оценка записей КТГ во время родов

    Два опытных перинатолога (СС и КТ) независимо оценивали записи КТГ, не зная данных матери, плода или новорожденного и перинатальных исходов, чтобы оценить следующие изменения КТГ: паттерн зигзаг, скачкообразный паттерн поздние децелерации, эпизоды брадикардии и тахикардии, снижение вариабельности ЧСС и тахисистолия матки.В анализе использовались только согласованные изменения CTG между оценщиками. Результаты были классифицированы в соответствии с рекомендациями FIGO (Международная федерация гинекологии и акушерства) по интранатальному мониторингу плода, за исключением схемы ZigZag (см. ниже) [15].

    Нормальная исходная ЧСС была определена как исходная частота от 110 до 160 ударов в минуту. Нормальная вариабельность ЧСС была определена как изменение исходной амплитуды на 5–25 уд/мин. Паттерн ZigZag FHR определялся как изменение базовой амплитуды FHR  > 25 уд/мин с продолжительностью 2–30 минут [11].Определение зигзагообразного паттерна отличается от скачкообразного паттерна своей продолжительностью и однородностью следа. Сальтаторный паттерн определялся как изменение базовой амплитуды ЧСС на  > 25 уд/мин и продолжительностью  > 30 мин. Поздние замедления определялись как U-образное снижение ЧСС на  > 15 ударов в минуту, происходящее поздно по отношению к сокращениям матки. При наличии записи без акселераций и с пониженной вариабельностью в определение поздних децелераций включались и децелерации с амплитудой 10–15 уд/мин.Тахикардия определялась как исходная частота выше 160 ударов в минуту, продолжающаяся более 10 минут. Согласно рекомендациям FIGO, значения ЧСС от 100 до 110 ударов в минуту могут встречаться у нормальных плодов, особенно при переношенных беременностях. Таким образом, в настоящем исследовании эпизод брадикардии определялся как исходная частота ниже 100 уд/мин, продолжающаяся более 3 минут. Сниженная вариабельность определялась как амплитуда ниже 5 ударов в минуту в течение более 10 минут, а тахисистолия матки — как возникновение более 5 сокращений в течение 10-минутного периода.На рис. 2 показана запись КТГ с паттерном ZigZag с последующими поздними децелерациями.

    Рис. 2

    Интранатальная КТГ-запись на 41 + 1 неделе беременности у 36-летней нерожавшей женщины с диагнозом ГСД, получавшего диетическое лечение. Слева: нормальная исходная частота ЧСС (120 уд/мин) и нормальная вариабельность с последующим зигзагообразным рисунком. За 17-минутным эпизодом ZigZag следуют повторяющиеся поздние замедления. Первый период родов, раскрытие шейки матки 8 см. Окситоциновая аугментация не использовалась. При паттерне ZigZag не наблюдалось гипертонуса матки, но наблюдалось изменение положения матери и движение абдоминального токодатчика.Макросомный плод мужского пола, масса тела при рождении 4502 г, z-показатель массы тела при рождении  + 2,1 SD, родился спонтанно через естественные родовые пути через 110 минут после появления зигзагообразного паттерна. Анализ газов пуповинной крови показал ацидемию: UA pH 7,05, UA BE -12,4 ммоль/л, UA pO 2 1,7 кПа. Оценка по шкале Апгар 6 и 8 через 1 и 5 минут соответственно. ЧСС регистрировали с помощью скальпового электрода со скоростью бумаги 1 см/мин. роды (спонтанные или индуцированные), аугментация окситоцином, гестационный возраст, семейный анамнез диабета 2 типа, паритет, настоящий или предшествующий ГСД, макросомия плода в анамнезе, преэклампсия, лихорадка матери ≥ 38.0 °C и копчение.

    Показатели плода и новорожденного

    Были определены следующие параметры плода и новорожденного: гестационный возраст на момент родов, пол плода, z-показатель массы тела при рождении, pH пупочной артерии (UA), избыток оснований (BE) и pO 2 , Оценка по шкале Апгар через 1 и 5 минут, необходимость интубации и реанимации, госпитализация новорожденных в отделение интенсивной терапии (ОИТН) и неонатальная энцефалопатия. В соответствии с общей практикой больницы, при всех родах кровь UA рутинно брали из пуповины с двойным зажимом для анализа pH и газов крови.Асфиксию плода определяли как UA pH < 7,10 и/или UA BE < -12,0 мэкв/л и/или 5-минутную оценку по шкале Апгар < 7 [16, 17]. Неонатальный респираторный дистресс был определен как потребность в постоянном положительном давлении в дыхательных путях (CPAP), доставляемом с помощью Т-образного реанимационного аппарата для новорожденных Neopuff® (Fisher & Paykel Healthcare Limited, Окленд, Новая Зеландия) и/или интубации.

    Анализ данных

    Мы проанализировали непрерывные переменные с помощью дисперсионного анализа (ANOVA), критерия Краскела-Уоллиса и U-критерия Манна-Уитни.Хи-квадрат Пирсона и критерий точной вероятности Фишера использовались для категориальных переменных. Все тесты были двусторонними. Значения P  < 0,05 считались статистически значимыми.

    Логистический регрессионный анализ использовали для оценки того, был ли ГСД связан с изменениями CTG, связанными с гипоксией, когда модели включали паритет, тип начала родов (спонтанное или индукционное), аугментацию окситоцином, ожирение (ИМТ до беременности  ≥ 30,0 кг/м 2 ), гестационный возраст на момент родов (недоношенность < 37 недель, доношенная или переношенная ≥ 42 недель беременности), возраст матери ≥ 35 лет, преэклампсия, лихорадка у матери ≥ 38.0 °C, курение, пол плода и макросомия плода (z-показатель массы тела при рождении > 2,0 SD-единиц). Логистический регрессионный анализ был выполнен с помощью R версии 3.6.0, а отношения шансов (ОШ) и 95% доверительные интервалы (ДИ) были оценены путем подгонки моделей логистической регрессии.

    Интранатальная асфиксия

    Таким образом, EFM используется уже почти полвека. Первоначально предполагалось, что EFM предотвратит интранатальную асфиксию, что, как мы надеемся, сведет к минимуму заболеваемость церебральным параличом (ДЦП) у плодов, рожденных в срок.Однако частота ХП практически не изменилась, в то время как частота вмешательств, в основном в виде кесарева сечения (КС), с тех пор резко возросла [4].

    Частично это связано с тем, что сама по себе EFM имеет низкую специфичность, что приводит к большому количеству ненужных вмешательств (CS). Поэтому исследования и разработки в области интранатального наблюдения были сосредоточены на поиске инструментов для повышения специфичности EFM.

    Доказано, что

    FBS повышает специфичность и дополнительно предотвращает последствия интранатальной асфиксии [5-6].

    В части I этой статьи кратко представлена ​​история мониторинга плода. Описаны различные причины интранатальной асфиксии и их возможное лечение, представлены разные стадии асфиксии с точки зрения кислотно-основных изменений.

    Асфиксия плода  

    Наличие кислорода является необходимым условием аэробного метаболизма (РИСУНОК 1) и обеспечения достаточного количества энергии (АТФ) для поддержания здорового состояния плода даже во время родов.Во время эпизодов с недостатком кислорода метаболизм становится анаэробным (РИСУНОК 2) , высвобождая очень мало энергии из запасов, которые быстро истощаются. Следовательно, неизбежен риск развития асфиксии и, наконец, повреждения головного мозга плода или его смерти.

    РИСУНОК 1: Аэробный метаболизм глюкозы

    РИСУНОК 2: Анаэробный метаболизм глюкозы

    Термин асфиксия не имеет точного определения в литературе, хотя это состояние хорошо известно акушерам и неонатологам.Для большинства акушеров это состояние означает состояние плода с угнетением жизненно важных функций, обычно определяемое фетальным ацидозом в сочетании с гипоксией/аноксией:

    Низкий уровень pH и низкий стандартный избыток основания: артерия пуповины (UCA) pH

    Ниже этих уровней существует повышенный риск повреждения головного мозга [7].

    Признаками асфиксии во время родов являются аномальная частота сердечных сокращений, патологические показатели КТГ, зеленая мекониальная амниотическая жидкость и низкий рН крови на голове.

    Асфиксия — физиология и возможное лечение

    Во время родов у плода высок риск столкнуться с периодами гипоксии.Здесь решающее значение имеет функция плодно-плацентарной единицы как части оси между материнским и плодным кровообращением. «Части высокого риска» этой оси — оксигенация матери и кровяное давление, функция плаценты во время и между схватками, кровоток пуповины и кровообращение плода.

    «Смазанное оборудование» обеспечивает передачу кислорода от матери к плоду и передачу CO 2 и других продуктов жизнедеятельности от плода в материнский кровоток.Плацента, так сказать, служит легким для плода внутриутробно .

    Возможные причины гипоксии/асфиксии плода во время родов  

    Механизмами, которые могут изменить функцию этой оси, являются: физиологические изменения во время родов, такие как страх, боль и стресс, регионарная анестезия с сопутствующими изменениями артериального давления матери, слишком частые сокращения матки — либо спонтанные, либо из-за неправильного использования окситоцина для увеличения схватки (гиперстимуляция), когда роды не развиваются (дистоция), плацентарная недостаточность или отслойка и, наконец, различные аспекты беременности и родов, которые могут изменить или сжать кровоток через пуповину.См. ТАБЛИЦА 1 для обзора.

    Причина Эффект
    Гипотензия матери
    Положение на спине, анестезия, вазодилатация (эпидуральная)
    Маточно-плацентарный поток
    Плод p O 2 / с O 2   ↓
    Гиповентиляция у матери
    Апноэ/эклампсия
    Материнский р О 2 / с О 2
    Гипервентиляция у матери
    Страх, боль, стресс
    Материнский p O 2 / s O 2
    (вентиляция мертвого пространства)
    Материнские катеколамины
    (адреналин ↑)
    страх, боль, стресс
    Маточно-плацентарный поток
    (из экспериментов на животных)
    Плод p O 2 / s O 2   ↓
    Гипертонус матки
    Гиперстимуляция
    Гиперфункция матки
    Маточно-плацентарный поток
    Плод p O 2 / с O 2
    Компрессия пуповины
    Маловодие, (материнское) положение, тазовое предлежание, обвитие пуповины, выпадение
    Фето-плацентарный поток
    снижен/заблокирован O 2 /CO 2 обмен
    Отслойка/недостаточность плаценты Фето-плацентарный поток
    снижен/заблокирован O 2 /CO 2 обмен

    ТАБЛИЦА 1: Возможные причины и последствия гипоксии/асфиксии плода во время родов

    Асфиксия – возможное лечение  

    Возможное лечение этих ситуаций с высоким риском для плода во избежание тяжелой асфиксии включает: респираторную поддержку и кислород для матери, замещение объема для улучшения артериального давления матери, изменение положения матери, анестезию, прекращение или отмену окситоцина, острый токолиз (медикаментозное торможение сокращений матки), амниоинфузия (введение физиологического раствора в амниотическую полость для уменьшения давления на пуповину) и, в конечном счете, немедленные роды с помощью КС или инструментальных вагинальных родов.См. ТАБЛИЦА 2 для обзора.

    Причина Лечение
    Гипотензия матери
    положение, анестезия, эпидуральная
    Изменение положения, замещение объема
    Сосудосуживающие средства (эфедрин)
    Гиповентиляция у матери
    апноэ/эклампсия
    Свободные дыхательные пути, O 2 доп.(100 %)
    Обучение/поддержка органов дыхания
    Гипервентиляция у матери
    (вентиляция мертвого пространства)
    Устранить причину (например, боль)
    Материнские катеколамины
    страх, боль, стресс
    Обезболивание, анестезия,
    психологическая поддержка, акушерская помощь
    Гипертонус/активность матки
    Гиперстимуляция окситоцином
    Сверхэффективная активность матки
    Устранить причину (окситоцин ↓)
    Изменить положение/токолиз
    Положение на левом боку
    Компрессия пуповины
    Маловодие, (материнское) положение, тазовое предлежание, обвитие пуповины, затылочная пуповина/выпадение
    Изменить положение –
    амниоинфузия, токолиз
    «поднять головку плода»
    (наполнить мочевой пузырь)
    Отслойка плаценты Немедленная доставка
    (токолиз CAVE!!)
    Плацентарная недостаточность Кесарево сечение
    (желательно после токолиза)

    ТАБЛИЦА 2: Асфиксия – возможное лечение

    Нормальные значения pH: во время родов  

    рН кожи головы медленно снижается во время нормальных родов, со значениями между 7.45 и 7,25. Верхние пределы нормального рН кожи головы не описаны. Значения выше 7,50 встречаются редко и, вероятно, из-за артефактов.

    рН кожи головы снижается во время нормальных родов [8]:

    • Первая ступень: 0,016 единиц pH в час
    • Вторая ступень: 0,11 единиц pH в час

    – то есть pH падает почти в десять раз быстрее во втором периоде нормальных родов с активными потугами и потугами. Это в первую очередь связано с более высоким и более длительным маточным давлением во время второй стадии схваток, с сопутствующей блокировкой плацентарного кровоснабжения, а также с задержкой дыхания матери.Результатом является накопление CO 2 и быстрое падение pH.

    By аноксия (полное отсутствие подачи кислорода) – напр. полное сдавление пуповины – рН снижается на 0,04 единицы рН в минуту [9] – напр. с 7:20  → 6:80 через 10 минут .

    В большинстве европейских родильных отделений установлен 15-минутный лимит времени, затрачиваемого с момента постановки диагноза тяжелой асфиксии до родов.

    Крайне важно понимать, что эти цифры относятся к женщине и плоду при нормальных родах в срок – с нормальными ресурсами, чтобы выдержать физиологический стресс и бремя родов.При преждевременных родах, задержке роста или перерождении плода; в клинических ситуациях, таких как преэклампсия, инфекция (например, хориоамнионит) или при плацентарной недостаточности или отслойке, у плода гораздо меньше резервов, и риск быстрого развития необратимых повреждений вследствие тяжелой асфиксии значительно выше.

    Физиология плода во время родов

    Когда плод сталкивается с физиологическими трудностями родов, он имеет различные защитные механизмы, чтобы противостоять риску стресса и возможному развитию гипоксии и асфиксии [10].

    Когда нормальные роды становятся патологическими, т.е. когда маточные сокращения были усилены окситоцином из-за отсутствия прогресса и слишком часты (> 5/10 минут), между сокращениями есть только короткие интервалы для восстановления нормального плодно-плацентарного газообмена: если есть также олигогидрамнион и развивается компрессия пуповины, плод использует различные механизмы, чтобы противостоять. Можно схематически разделить фазы последовательности на три:

     
    И. Преацидотический период,
    II.  период «стресса» с респираторным ацидозом и
    III.  период «дистресса» с метаболическим ацидозом.

    I. Преацидотический период

    • Увеличение использования кислорода (эффект Бора)
    • Снижение активности
    • Уменьшение роста

    РИСУНОК 3: КТГ и типичные значения газов кожи головы и крови в фазе I щелкните для увеличения

    РИСУНОК 3  демонстрирует КТГ и типичные значения газов кожи головы и крови в ситуации, описанной выше в I .преацидотический период, когда плод сталкивается с проблемой длительных сокращений и вероятной компрессией пуповины. КТГ можно охарактеризовать как неутешительную (исходная тахикардия и поздние децелерации). Выполнена FBS, pH 7,28, p CO 2 5,8 кПа, SBE –5,5 ммоль/л (лактат 3,5 ммоль/л) – и, поскольку это считается нормальным, роды продолжаются.

    II. Период со «стрессом» и респираторным ацидозом  

    • Высвобождение гормонов стресса
    • Перераспределение плодного потока
    • Анаэробный метаболизм в периферических тканях плода

    РИСУНОК 4: КТГ и типичные значения газов кожи головы и крови в фазе II щелкните для увеличения

    РИСУНОК 4  демонстрирует КТГ и типичные значения газов кожи головы и крови в ситуации стресса плода и респираторного ацидотического периода.Плод осуществляет ауторегуляцию, перераспределяя внутриутробное кровообращение («централизация» или «мозгосберегающая»), обеспечивая приток богатой кислородом крови к жизненно важным органам путем «выключения» притока к периферическим нежизнеспособным органам.

    КТГ может быть охарактеризована как патологическая (исходная ЧСС снизилась и длительные сложные замедления), отсутствие регистрации сокращений, но, вероятно, они были бы очень частыми и длительными, с очень коротким промежутком времени между ними, чтобы обеспечить поглощение кислорода и привести к CO 2 накопление.

    Выполнена FBS: pH 7,11, p CO 2 9,2 кПа , SBE –8,8 ммоль/л (лактат 11 ммоль/л – фактически это представляет собой смешанный респираторно-метаболический ацидоз) – и считается патологическим . Выполнен острый токолиз, роженица доставлена ​​в операционную для экстренного КС.

    III. Период с «дистрессом» и метаболическим ацидозом. Тяжелая асфиксия.

    • Анаэробный метаболизм в жизненно важных органах
    • Сердечная и мозговая недостаточность

    РИСУНОК 5: КТГ и типичные значения газов кожи головы и крови в фазе III щелкните для увеличения

    На РИСУНКЕ 5 представлена ​​КТГ в операционной (без регистрации сокращений) с развивающейся патологией и периодом дистресса и метаболического ацидоза.Первоначально небольшое улучшение из-за острого токолиза, левого бокового и наклонного положения, замещения объема и 100% кислорода матери.

    У матери был ИМТ 44, в связи с чем была предпринята одна попытка проведения регионарной (спинальной) анестезии, но безуспешно. КТГ показывает отсутствие вариабельности, осложненные децелерации и, наконец, претерминальную брадикардию.

    Была начата общая анестезия, но интубация не удалась более чем на 4 минуты. Наконец, после успешной интубации было начато КС, и ребенок был рожден менее чем через 60 секунд.У ребенка исходно была депрессия с низкой оценкой по шкале Апгар и рН УКА 6,98, p CO 2 13,5 кПа, SBE – 12,4 ммоль/л и лактатом 15 ммоль/л ( примечание: p O 2 0,1 кПа и с O 2 1,8 %!!).

    Ребенок быстро выздоровел и через 5 дней был отправлен домой с матерью в добром здравии.

    Асфиксия во время родов,

    p O 2 , p CO 2 , pH, SBE и лактат

    Для последовательного описания развития тяжелой асфиксии плода во время родов На РИСУНКЕ 6 показаны курсы p O 2 , p CO 2 , pH, SBE ммоль/л и лактат в три периода: 

    И.  (нормальный/предацидотический): во время нормальных родов значения для плода p O 2 обычно лежат в пределах от 2 до 3 кПа (для плода s O 2 30–65 %), p CO 2 8 между 4 и 6,5 кПа, рН: 7,25-7,45. SBE и лактат ок. 0 ммоль/л.

    II. (стресс/респираторный ацидоз): когда плод подвергается стрессу, например, из-за длительная компрессия пуповины или слишком короткие интервалы между сокращениями, p O 2 падает, CO 2 накапливается и рН быстро падает.Ауторегуляция плода с централизацией притока крови к жизненно важным органам приводит к анаэробному метаболизму и накоплению лактата в периферических тканях. Кислорода еще достаточно для поддержания аэробного метаболизма в жизненно важных органах.

    Типичные значения: p O 2 : 1–1,5 кПа, p CO 2 : 7–9 кПа, pH: 7,05–7,15 и SBE: от –5 до –9 ммоль/л, что соответствует лактату значения 5-9 ммоль/л.

    III.  (стресс/метаболический ацидоз): снабжение кислородом жизненно важных органов плода в настоящее время недостаточно для поддержания аэробного метаболизма, лактат накапливается, а рН быстро падает ниже 7.00. Времени мало, прежде чем произойдет повреждение мозга и сердца.

    Типичные значения: p O 2 : 0,5–1,0 кПа, p CO 2 : 10–15 кПа, pH: 6,85–6,99 и SBE: от –10 до –15 ммоль/л, что соответствует лактату значения 10-15 ммоль/л.

    РИСУНОК 6: Курсы p O 2 , p CO 2 , pH, SBE и лактат в трех периодах  

    Сводка  

    Подводя итог, можно сказать, что тяжелая асфиксия плода во время нормальных родов у здорового доношенного плода встречается редко, но имеет много причин.В этой статье описаны различные методы предотвращения или лечения этого состояния.

    Во многих случаях угрожающую интранатальную асфиксию можно своевременно распознать и предотвратить или вылечить. Во второй части статьи обсуждаются прогностические последствия интранатальной асфиксии, обобщаются различные возможности мониторинга и, наконец, представлена ​​обновленная информация о современной практике использования FBS.

    Клинические дилеммы и практические рекомендации

    Цель интранатального непрерывного электронного мониторинга плода с использованием кардиотокографа (КТГ) состоит в том, чтобы идентифицировать плод, подвергшийся интранатальному гипоксическому воздействию, чтобы можно было принять своевременные и соответствующие меры для улучшения перинатального исхода.Особенности, наблюдаемые на КТГ, отражают функционирование соматической и вегетативной нервной системы и реакцию плода на гипоксические или механические воздействия во время родов. Хотя для доношенных плодов существуют Национальные рекомендации по электронному мониторингу плода, существует мало рекомендаций, основанных на научных данных, по мониторингу недоношенных плодов во время родов. Отсутствие рекомендаций, основанных на фактических данных, может создать клиническую дилемму, поскольку преждевременные роды составляют почти 8% (1 из 13) живорождений в Англии и Уэльсе.93% этих преждевременных родов происходят после 28 недель, 6% — между 22-27 неделями и 1% — до 22 недель. Физиологический контроль частоты сердечных сокращений плода и результирующие особенности, наблюдаемые на КТГ, различаются у недоношенного плода по сравнению с доношенным плодом, что затрудняет интерпретацию. В этом обзоре описаны особенности нормального паттерна ЧСС плода при разных сроках гестации и физиологические реакции недоношенного плода по сравнению с доношенным плодом. Мы предложили алгоритм «ОСТРЫЙ» для помощи в управлении.

    1. КТГ-мониторинг недоношенного плода: текущее состояние

    Кардиотокограф (КТГ) представляет собой непрерывную электронную запись частоты сердечных сокращений плода, полученную либо с помощью ультразвукового датчика, помещенного на живот матери, либо с помощью электрода, прикрепленного к плоду. скальп. Второй датчик помещают на живот матери над дном матки для регистрации частоты и продолжительности сокращений матки. Оба компонента затем одновременно прослеживаются на бумажной полоске. Основываясь на текущих научных данных, КТГ не рекомендуется в Великобритании в качестве метода рутинной оценки недоношенного плода (<37 недель беременности), и в настоящее время в Великобритании не существует клинических рекомендаций по интранатальному наблюдению за недоношенным плодом The International В рекомендациях Федерации гинекологов и акушеров (FIGO) по интерпретации интранатальной кардиотокограммы различают 2 уровня аномалий, подозрительный и патологический, однако сроки беременности, к которым могут применяться такие критерии, не уточняются.Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) опубликовал практический бюллетень по интранатальному мониторингу частоты сердечных сокращений плода в 2009 году. В рамках этого руководства решение о наблюдении за недоношенным плодом остается расплывчатым с рекомендациями о том, что каждый случай требует обсуждения между акушерскими и неонатальными входными данными, в в дополнение к взвешиванию вероятности тяжелой заболеваемости недоношенного плода (в зависимости от гестационного возраста и массы плода) и вопросов, связанных со способом родоразрешения [1]. Однако в недавнем Кокрейновском обзоре не было обнаружено доказательств в поддержку использования дородовой КТГ для улучшения перинатальных исходов; большинству этих исследований не хватало мощности, и было недостаточно данных для сравнения антенатального КТГ-тестирования плода менее 37 недель с плодом 37 или более полных недель [2].

    Из-за отсутствия исследований и фактических данных по электронному мониторингу плода (EFM) недоношенного плода определение нормального сердечного ритма плода также представляет собой проблему. Некоторые характеристики паттернов ЧСС зависят от гестационного возраста, поскольку они отражают развитие и зрелость сердечных центров в центральной нервной системе, а также в сердечно-сосудистой системе и, следовательно, сильно различаются между недоношенным и доношенным плодом. Понимание этих нормальных физиологических характеристик является ключом к правильной интерпретации паттернов сердечного ритма плода.

    2. Факторы, влияющие на частоту сердечных сокращений плода во время родов

    Во время родов сокращения матки постепенно нарастают, их интенсивность и частота увеличиваются, что может вызвать сдавление пуповины и/или головки плода. Эти «механические компрессии» могут приводить к замедлениям сердца плода, что приводит к ранним и вариабельным замедлениям соответственно. Если гипоксические или механические повреждения сохраняются в течение более длительного периода, то плод использует свои надпочечники, чтобы справиться с этим продолжающимся стрессом, что приводит к «реакции на стресс». физиологический механизм совладания с механическими или гипоксическими нарушениями родовой деятельности может быть не полностью задействован у недоношенного ребенка.Это может быть и в случае нарушения нормальных физиологических резервов плода (задержка внутриутробного развития, внутриутробная инфекция). Неспособность недоношенного плода или плода с задержкой роста вызвать необходимую реакцию на стресс может привести к неадекватным реакциям, приводящим к перманентному гипоксическому поражению мозга плода, возникающему при более низком пороге, чем у доношенного плода. Таким образом, классические признаки, наблюдаемые на КТГ-кривой у хорошо развитого доношенного плода, подвергшегося гипоксическому инсульту, могут не наблюдаться с аналогичной амплитудой или характеристиками у недоношенного плода.

    Сердцебиение плода регулируется вегетативной нервной системой, состоящей из 2 ветвей; парасимпатическая и симпатическая ветви, оказывающие противоположное влияние на ЧСС. Баланс между этими двумя противоположными нервными системами приводит к исходной частоте сердечных сокращений плода в покое и исходной изменчивости. Во время внутриутробного развития симпатическая нервная система, отвечающая за выживание («бей или беги»), развивается намного раньше, чем парасимпатическая нервная система («отдых и сон»), которая развивается в третьем триместре.Следовательно, недоношенный плод может иметь более высокую исходную частоту сердечных сокращений плода с очевидным снижением исходной вариабельности из-за безальтернативного действия симпатической нервной системы.

    2.1. Барорецепторы

    Парасимпатическая нервная система активируется путем стимуляции барорецепторов, расположенных в каротидном синусе или дуге аорты, вследствие повышения системного артериального давления плода, что приводит к падению частоты сердечных сокращений, опосредованному блуждающим нервом. Это иллюстрируется замедлением на КТГ.В случаях компрессии пуповины или головы активируется парасимпатическая система, что приводит к рефлекторному вариабельному или раннему замедлению, соответственно, с быстрым возвращением частоты сердечных сокращений плода к исходному нормальному уровню [3].

    2.2. Хеморецепторы

    Хеморецепторы расположены периферически в аортальном и каротидном телах и центрально в продолговатом мозге. Эти рецепторы обнаруживают изменения в биохимическом составе крови и реагируют на низкое напряжение кислорода, высокое содержание углекислого газа и повышенную концентрацию ионов водорода в крови.В случаях маточно-плацентарной недостаточности, когда происходит накопление углекислого газа и ионов водорода с последующим снижением концентрации кислорода, происходит активация хеморецепторов. Это приводит к парасимпатической активации, ведущей к падению частоты сердечных сокращений, которое носит длительный характер и требует больше времени для восстановления исходной частоты. Эти типы замедления называются «поздними» замедлениями и из-за накопления углекислого газа и ионов водорода больше напоминают метаболический ацидоз [3].

    2.3. Соматическая нервная система

    Внутриутробно-фетальная активность обычно приводит к увеличению частоты сердечных сокращений плода, что регистрируется как ускорение на КТГ. Этот ответ опосредуется через соматическую нервную систему и отражает благополучие плода [3].

    2.4. Надпочечники плода

    Когда плод подвергается постоянным эпизодам низкой концентрации кислорода и пониженного pH, из надпочечников плода высвобождаются катехоламины, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений [3]. Это компенсаторное высвобождение адреналина и норадреналина отводит кровь от менее важных органов к мозгу, сердцу и надпочечникам, вызывая периферическую вазоконстрикцию.Этот клинический сценарий замедлений с последующей потерей ускорений, последующим повышением исходной частоты сердечных сокращений и постепенной потерей вариабельности типичен для постепенно развивающейся гипоксии (рис. 1).


    3. Характеристики ЧСС у недоношенного плода

    При оценке самочувствия доношенного плода во время родов для классификации КТГ оцениваются четыре характеристики. Эти особенности включают исходную частоту сердечных сокращений плода, исходную вариабельность и наличие ускорений и/или замедлений.В соответствии с рекомендациями Национального института здравоохранения и клинического мастерства (NICE) по электронному мониторингу плода в родах эти функции, присутствующие в родах, подразделяются на обнадеживающие и не обнадеживающие, как указано в таблице 1 ниже.


    Характеристика Исходные
    (ударов в минуту)

    Изменчивость (ударов в минуту)
    замедлений Ускорения


    Уверение Nonreassuring
    110-160
    100–109
    161–180
    >5
    <5 в течение 40–90 минут
    Нет
    Типичные переменные замедления с >50% сокращений в течение более 90 минут.Однократное длительное торможение до 3 минут.
    Присутствует
    Отсутствие ускорения при нормальной в остальном кривой имеет неопределенное значение
    Аномальное <100
    >180 % сокращений или поздних замедлений в течение более 30 минут.
    Однократное длительное торможение более 3 минут.

    Характеристики сердечного ритма плода в дородовом и интранатальном периодах отличаются у недоношенных и доношенных плодов. Примечательно, что исходная частота сердечных сокращений плода выше, в среднем 155 между 20–24 неделями (по сравнению с доношенным плодом, у которого средняя исходная частота сердечных сокращений составляет 140). С увеличением гестационного возраста происходит постепенное снижение исходной частоты сердечных сокращений плода [4]. Эти данные, вероятно, отражают незрелость плода, поскольку базальная частота сердечных сокращений является результатом противодействия между парасимпатической и симпатической системами [5].По мере развития плода после 30 недель прогрессивное усиление парасимпатического влияния на частоту сердечных сокращений плода приводит к постепенному снижению исходной частоты.

    Учащение сердечного ритма плода также изменяется с увеличением гестационного возраста. Ускорения ЧСС плода в связи с движениями плода возникают в результате соматической активности плода и впервые проявляются во 2-м триместре. До 30 недель беременности частота и амплитуда акселераций снижаются.У недоношенного плода могут наблюдаться акселерации с пиком всего 10 ударов в минуту продолжительностью 10 секунд [6]. При последующем увеличении гестационного возраста частота акселераций увеличивается вместе с амплитудой над исходным значением [6].

    Замедление сердечного ритма плода при отсутствии сокращений матки часто происходит у нормального недоношенного плода между 20 и 30 неделями беременности. Как описано Сорокиным и соавт. эти замедления имеют меньшую глубину и продолжительность, но их часто можно увидеть на интранатальных КТГ-записях [4].Было показано, что различные децелерации возникают у 70–75% интранатальных недоношенных пациенток, по сравнению с доношенными пациентками, у которых частота интранатальных родов составляет 30–50% [7]. Было предложено несколько теорий в качестве потенциального объяснения этой модели сердечного ритма плода, в частности, уменьшенного количества амниотической жидкости, уменьшенного компонента Уортоновского желе в пуповине недоношенного плода и отсутствия развития миокарда плода и, следовательно, результирующего уменьшенного сила сокращения.

    Изменчивость исходного уровня может быть нарушена из-за неполного развития вегетативной нервной системы и последующего взаимодействия между парасимпатической и симпатической системами.Вариабельность также может быть снижена вследствие тахикардии плода, присутствующей у недоношенных плодов. Тахикардия приводит к уменьшению периода времени между сердечными циклами с последующим уменьшением парасимпатической активности и, следовательно, фоновых колебаний. Было описано снижение исходной изменчивости плода у недоношенного плода, однако это не было определено количественно. В некоторых исследованиях сообщается о более высокой частоте неблагоприятных исходов после ЭКГ со сниженной вариабельностью по сравнению с наличием замедлений [8].

    Одним из признаков благополучия плода считается «цикличность» частоты сердечных сокращений плода [3]. Это относится к чередующимся периодам активности и покоя, характеризующимся сегментами повышенной изменчивости (с акселерациями или без них), перемежающимися явным снижением изменчивости. Считается, что они отражают быстрое движение глаз (REM) и медленный сон. Поскольку зрелость центральной нервной системы происходит с увеличением гестационного возраста, устанавливается эта «цикличность» частоты сердечных сокращений плода.Следовательно, у крайне недоношенного ребенка цикличность может отсутствовать, и это может быть связано с функциональной незрелостью центральной нервной системы, а не с гипоксическим инсультом.

    4. Интерпретация интранатальной КТГ на разных сроках беременности
    4.1. 24–26 недель

    Начало родов в гестационном возрасте между 24 годами 26-недельный срок представляет собой группу высокого риска, в которой более двух третей случаев обусловлены лежащим в основе инфекционным процессом. Другие возможные факторы, которые могут способствовать началу родов в этой группе, включают факторы риска для многоплодной беременности, такие как пожилой возраст матери, повышенный индекс массы тела (ИМТ) или беременность, зачатая в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).На этом сроке беременности существует высокий риск неонатальной заболеваемости и смертности, а выживаемость больше зависит от веса и зрелости плода, чем от способа родоразрешения. Таким образом, следует с осторожностью проводить постоянное наблюдение за плодом во время родов с целью выявления признаков подозрения на патологию плода по данным КТГ и проведения оперативного вмешательства. Использование КТГ-мониторинга в этой группе является спорным, и каждый случай следует рассматривать индивидуально с планом лечения, согласованным после обсуждения между пациенткой, акушером и неонатологом.Поскольку неонатальный исход во многом определяется сроком гестации и массой плода, оперативное вмешательство может увеличить материнскую заболеваемость и смертность без значительного улучшения перинатальной выживаемости.

    Практические баллы
    Исходная частота сердечных сокращений плода в этой когорте плодов, вероятно, останется на верхней границе нормы (между 150 160) из-за безальтернативного воздействия симпатической нервной системы. Хотя ожидается, что исходная частота сердечных сокращений будет выше, любая частота сердечных сокращений, превышающая 160, по-прежнему должна рассматриваться как тахикардия.Стойкая тахикардия, вероятно, возникает вторично по ятрогенным причинам, таким как введение токолитиков (тербуталин) [9]. В случаях преждевременного разрыва плодных оболочек не следует упускать из виду материнскую инфекцию и риск хориоамнионита.
    Исходная изменчивость и цикличность могут быть снижены на этом сроке беременности в результате нарушения развития парасимпатического компонента вегетативной нервной системы. Лекарства, такие как петидин, сульфат магния и даже стероиды, также связаны со снижением вариабельности сердечного ритма плода.Однако вариабельность сердечного ритма плода является важным клиническим показателем кислотно-щелочного баланса плода, особенно оксигенации вегетативных нервных центров в головном мозге, и поэтому отсутствие вариабельности является прогностическим признаком церебральной асфиксии. Тщательный анамнез каждого случая должен быть определен до интерпретации КТГ, и случаи, когда вариабельность постоянно снижается без объяснения причин, следует рассматривать с осторожностью.
    Ускорения во время этой беременности могут отсутствовать или могут быть значительно уменьшены с более низкой амплитудой (подъем на 10 ударов от исходного уровня, а не на 15 ударов).Это, вероятно, представляет собой отклонение от нормы, поскольку ускорение может быть отмечено только после 25 недель беременности.
    Замедление сердечного ритма плода является обычным явлением на этом сроке беременности и, вероятно, отражает нормальное развитие кардиорегуляторных механизмов. При наличии других обнадеживающих признаков КТГ (как указано выше) эти замедления не следует рассматривать как показатель гипоксии, и следует избегать вмешательств, основанных только на этом параметре. На рис. 2 представлена ​​КТГ недоношенного плода в сроке 26 недель.


    4.2. 26–28 недель

    Внутри этой группы кривая сердечного ритма плода покажет много общего с когортой 24 26 недель беременности. После 27 нед гестации частота наблюдаемых вариабельных децелераций в целом снижается [5]. Кроме того, при продолжающемся развитии вегетативной нервной системы вариабельность часто должна быть в пределах нормы. Частота ускорений, вероятно, увеличится, хотя амплитуда может сохраняться всего на 10 ударов выше исходного уровня.Вероятно, ятрогенные причины аномалий сердечного ритма плода (как упоминалось выше) также должны быть отмечены и задокументированы.

    Практические баллы
    Выживаемость в этой группе значительно выше, чем в группе 24 26 недель, поскольку в течение этого периода выживаемость улучшается примерно на 10% каждую неделю. Примерно у половины выживших детей могут развиться долговременные неврологические дефекты или дефекты развития. Женщину следует проконсультировать по этому поводу, прежде чем рассматривать вопрос о непрерывном электронном мониторинге плода во время родов.
    Более высокая исходная частота сердечных сокращений плода или явное снижение исходной вариабельности сами по себе не должны рассматриваться как показания к оперативному вмешательству. Дополнительные тесты состояния плода, такие как забор крови плода (FBS) и электрокардиография плода (фетальная ЭКГ или ST-анализатор), также не могут быть использованы при этой беременности. Следует помнить, что физиологические резервы для борьбы с гипоксией не столь сильны, как у доношенного плода, особенно если начало преждевременных родов вторично по отношению к инфекционному процессу.Однако сочетание аномалий или наблюдаемое ухудшение показателей КТГ должно вызывать подозрение на возможную гипоксию и ацидоз даже в этой гестационной группе.

    4.3. 28–32 недели

    С увеличением срока беременности исходная частота сердечных сокращений плода, вероятно, уменьшится по сравнению с верхними границами нормального диапазона. Исходная вариабельность более пяти ударов в минуту с признаками цикличности, вероятно, разовьется между 30–32 неделями беременности. Преобладание различных паттернов декальцинации должно сначала уменьшиться и исчезнуть после 30 недель беременности.Это иллюстрирует развитие миокарда плода и увеличение уровня запасов гликогена по мере взросления плода. Сохранение поздних децелераций в этой когорте, вероятно, свидетельствует о продолжающейся маточно-плацентарной недостаточности. В этой ситуации снижается кровоток в межворсинчатом пространстве, что приводит к накоплению концентрации углекислого газа и ионов водорода. У нормального, неацидемического плода интермиттирующая гипоксия приводит к децелерациям с последующей транзиторной гипертензией плода [8].С течением времени продолжение этого гипоксического инсульта приведет к ацидемии, утрате исходного «компенсаторного» гипертензивного ответа и может привести к необратимому повреждению головного мозга. У нормально растущего плода ацидоз в ответ на гипоксию может развиваться в течение 90 минут, однако у плода с задержкой роста или у недоношенных плодов ацидоз может развиться быстрее, поэтому порог вмешательства должен быть ниже.

    Практические советы
    Выживаемость резко возрастает после 28 недель, поскольку органы плода относительно зрелые и наблюдается значительное улучшение неврологического развития плода.Следовательно, в этой гестационной группе рекомендуется наблюдение за плодом.
    Хотя рекомендации по электронному мониторингу плода для доношенных плодов не могут быть непосредственно применены к недоношенным плодам в родах, исходная частота и вариабельность часто сопоставимы с таковыми для доношенного плода. При ведении этих плодов в родах следует учитывать общую клиническую картину, включая возможность хориоамнионита.

    4.4. 32–34 недели

    В этой когорте риск неонатальной заболеваемости и смертности вследствие недоношенности значительно снижен при хороших результатах выживаемости.В этой группе рекомендуется постоянный мониторинг ЧСС плода по согласованию с пациенткой. Можно рассмотреть особенности классификации КТГ на неутешительные и обнадеживающие (как указано в таблице 1) в соответствии с рекомендациями NICE. Это связано с тем, что физиологическая зрелость сердечно-сосудистой системы и нервный контроль частоты сердечных сокращений плода в течение этого гестационного периода аналогичны таковым у доношенного плода (рис. 3).


    Практические баллы
    Исходная частота сердечных сокращений плода и ее вариабельность должны быть сопоставимы с доношенным плодом, а акселерации с амплитудой более 15 ударов от исходной должны присутствовать как показатель благополучия плода.Переменные и поздние замедления должны быть классифицированы в соответствии с рекомендациями NICE и должны быть приняты соответствующие меры. Недоношенный плод, как правило, имеет более низкие резервы (по сравнению с доношенным плодом) и, следовательно, может иметь сниженную способность противостоять постоянным интранатальным повреждениям. Обоснованием мониторинга частоты сердечных сокращений плода в этой когорте является мониторинг плода в родах с целью выявления интранатальной гипоксии и вмешательства в случае необходимости. Это вмешательство может потребоваться раньше по сравнению с доношенными плодами из-за этих низких резервов плода.

    5. Роль дополнительных тестов состояния плода в наблюдении за недоношенным плодом

    В родах используется несколько дополнительных тестов состояния плода, которые включают забор крови плода (FBS), пульсоксиметрию плода и электрокардиографию плода (анализ STAN). ). Эти дополнения к электронному мониторингу плода были введены для снижения частоты ложноположительных результатов, связанных с мониторингом КТГ [10]. В то время как нормальная КТГ свидетельствует об обнадеживающем состоянии плода, подозрительная или патологическая КТГ не всегда соответствует метаболическому ацидозу и неблагоприятному исходу плода.Плохая положительная прогностическая ценность КТГ в дополнение к вариациям в интерпретации КТГ часто может приводить к ненужному вмешательству и высокой частоте оперативного родоразрешения [11].

    5.1. Забор крови плода

    При наличии неудовлетворительного результата КТГ дальнейшие исследования в виде забора крови из кожи головы плода могут помочь в оценке состояния плода. После разрыва плодных оболочек и после адекватного раскрытия шейки матки (>3 см) забор небольшого количества крови из кожи головы плода можно использовать для измерения pH или лактата и, таким образом, выявления ацидоза.Он не рекомендуется для плода с нарушением свертываемости крови и противопоказан при беременности, осложненной ВИЧ, гепатитом В или С, поскольку может усилить вертикальную передачу. Согласно рекомендациям NICE, забор крови плода рекомендуется при наличии патологической КТГ (табл. 2). Если значение рН <7,20, рекомендуется немедленное родоразрешение, тогда как рН 7,20–7,25 считается пограничным и рекомендуется повторение FBS в течение 60 минут [12].

    5 925 9142 9 <7.20

    Результат FBS Интерпретация
    6
    Нормальный FBS Результат
    7.21-7.24 7.21-7.24 пограничный FBS Результат
    <7.20


    забор крови плода не был подтвержден в этой группе. Существуют потенциальные опасения относительно уменьшенной толщины развивающихся структур скальпа плода, незрелой системы свертывания крови, а также более широкого разделения костей черепа, которые могут увеличить риск осложнений.Кроме того, исследования показали, что фетальный ацидоз чаще возникает у недоношенных плодов, родившихся до 34 недель, чем у плодов, родившихся между 34–36 неделями [5]. Несмотря на такую ​​высокую частоту ацидоза плода, краткосрочные исходы для плода были хорошими, а при последующем повторном анализе крови значения pH нормализовались [5]. Такая высокая частота выраженного ацидоза плода у недоношенных может представлять собой альтернативный интранатальный компенсаторный механизм. Однако плод, родившийся между 34–36 неделями, по-видимому, больше реагирует как доношенный плод, что должно быть признано акушерами.

    5.2. Пульсоксиметрия плода

    Пульсоксиметрия плода впервые была внедрена в клиническую практику в 1980-х годах. Это обеспечило средства мониторинга насыщения гемоглобина плода кислородом, которое измеряется оптически (аналогичная технология для пульсовой оксиметрии у взрослых) во время родов. Первоначально считалось, что при неудовлетворительных кривых КТГ пульсоксиметрия обеспечивает более сложный способ выявления неблагоприятных неонатальных исходов. В нескольких исследованиях определялся критический порог <30% SpO2, сохраняющийся более десяти минут, как предиктор ацидоза плода и неблагоприятного неонатального исхода [13].Это пороговое значение дало чувствительность 81% и специфичность 100% для прогнозирования pH кожи головы <7,2 [14]. Однако недавние крупные РКИ не продемонстрировали снижения частоты оперативных родов или прогнозирования неблагоприятных неонатальных исходов [15]. Этот режим мониторинга плода в настоящее время остается устаревшим, и производители прекратили его производство.

    5.3. ЭКГ плода (анализатор ST или STAN)

    Данная технология основана на анализе сегмента ST миокарда плода на наличие ишемических изменений при гипоксии плода, а также на определении соотношения между зубцом T и комплексом QRS (T/QRS Ratio) ЭКГ плода.Последний изменяется вторично по отношению к высвобождению калия во время гликогенолиза в миокарде плода, опосредованного выбросом катехоламинов, возникающим при гипоксическом стрессе. Миокард недоношенного плода имеет меньше запасов гликогена с повышенным содержанием воды, а также эпикардиально-эндокардиальная интерфаза намного меньше, чем у доношенного плода. Следовательно, анализатор ST не рекомендуется до 36 недель беременности, поскольку он может быть ненадежным из-за изменений в составе миокарда, описанных выше.

    5.4. Preterminal Trace

    Плод, демонстрирующий признаки претерминального следа, исчерпал все свои резервы для борьбы с гипоксией, поэтому рекомендуется немедленное родоразрешение [16]. Однако следует проявлять осторожность в отношении плодов до 28 недель, которые демонстрируют такие особенности, поскольку перинатальный исход в этой группе плохой. Следовательно, женщину следует предупредить о том, что риски оперативного вмешательства могут перевешивать преимущества.

    6. Заключение

    Непрерывный электронный мониторинг недоношенных плодов ставит клиническую дилемму перед клиницистами, ухаживающими за этими плодами во время родов.Несмотря на то, что существуют руководства и рекомендации, основанные на клинических данных, по наблюдению за доношенными плодами во время родов, в группе недоношенных мало научных данных. Несмотря на отсутствие научно обоснованных рекомендаций, от клиницистов по-прежнему требуется уход за такими плодами. Понимание физиологии сердечного ритма плода и развития сердечно-сосудистой и неврологической систем может помочь понять особенности, наблюдаемые на КТГ. Важно понимать, что физиологические резервы, доступные для борьбы с гипоксией, меньше, чем у доношенного плода.Следовательно, недоношенный плод может страдать от гипоксического инсульта раньше, чем его доношенный аналог. Жизненно важно проконсультировать женщин перед введением непрерывного электронного мониторинга плода, особенно у крайне недоношенных плодов (24–26 недель), поскольку выживаемость в этой группе в значительной степени определяется зрелостью плода, а не способом родоразрешения. Ввиду отсутствия руководств и рекомендаций по наблюдению за недоношенными плодами, мы разработали алгоритм ведения «ОСТРЫЙ», чтобы помочь в непрерывном интранатальном наблюдении за плодами до 34 недель (таблица 3).Необходимы дальнейшие исследования для определения влияния различных децелераций, наблюдаемых у недоношенных плодов, на краткосрочные и долгосрочные исходы.


    A Оцените выживаемость и отдаленные результаты при с учетом гестационного возраста.

    C Рассмотрите более широкую клиническую картину: наличие сопутствующей инфекции, возраст матери, состояние плода (тяжелая задержка роста, врожденные пороки развития), пожелания женщины (например,г., просьба «сделать все возможное» с учетом зачатия ЭКО, предшествующих преждевременных потерь) при составлении плана ведения.

    U Понимать нормальную физиологию сердечно-сосудистой и нервной систем плода при данном гестации при интерпретации КТГ.

    T Лечение основных предрасполагающих факторов маточной возбудимости (инфекция, дородовое кровотечение) и лечение преждевременных родов (токолитики и стероиды, при необходимости) для оптимизации исхода для матери и плода.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.