Лечение дисбактериоза кишечника у детей до 1 года: Лечение дисбактериоза у детей | Клиника Семейный доктор

Содержание

Дисбиоз (дисбактериоз) кишечника | ФБУН «Ростовский научно-исследовательский институт микробиологии и паразитологии» Роспотребнадзора

Высококвалифицированные сотрудники нашего института  осуществляют:

1.    Бактериологический посев на дисбактериоз кишечника + чувствительность к бактериофагам, противогрибковым препаратам и антибиотикам до и после лечения. Данные исследования проводят с целью  выявления наличия бактерий, вызывающих такие заболевания, как дизентерия, сальмонеллез, брюшной тиф, а также нарушение микробного состава.

2.   Копрологические исследования (копрограмма). Этот вид исследования кала позволяет диагностировать нарушение функций желудка, поджелудочной железы, печени, ускоренного прохождения пищи через желудок и кишечник, нарушение всасывания в тонкой кишке; воспалительный процесс в желудочно-кишечном тракте, язвенный, аллергический и спастический колит.

3.  Наличие кишечных ферментов (энтерокиназы, липазы, амилазы и др.).

Показатель количества и эффективности работы пищеварительных ферментов в тонком кишечнике.

4.    Кишечные вирусы (ротавирусы, норовирусы, энтеровирусы, астровирусы) – могут вызывать острые инфекционные заболевания с разной степенью выраженности (бессимптомно, в легкой форме – с однократной рвотой и поносом, а также в тяжелой форме с выраженной интоксикацией). Особенно кишечные инфекции опасны у детей до 1-го года. Подтверждение присутствия вирусов в кале необходимо для выбора правильной тактики лечения больного.

         При исследовании кишечника в институте применяются новые, высокотехнологические методы, основанные на выявлении местных иммунологических и метаболических процессов, протекающих в кишечнике, что позволяет улучшить диагностику, лечение и профилактику заболеваний кишечника.

     Клинические анализы выполняются как «классическим» бактериологическим методом, так и с применением бактериологических анализаторов Vitek-2, масс-спектрометра Bruker, ПЦР в режиме real-time и др.

Важно отметить, что обратившийся в наш институт за медицинским обследованием человек получает максимально возможную информацию из одной пробы материала, что значительно облегчает обследование пациентов и дает максимально полную информацию для лечащего врача. 

 

причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Диcбактериоз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Дисбактериоз, или дисбиоз – это качественное и количественное изменение микрофлоры в организме. Для него характерно увеличение или резкое уменьшение бактерий, снижение их разнообразия.

Дисбактериоз может возникнуть на любом участке, где присутствуют бактерии, включая кожу, влагалище, ротовую полость и т.д.

Но чаще всего под дисбактериозом подразумевают нарушение микрофлоры кишечника.

Микрофлора играет важную роль в поддержании работы иммунной системы, но существует и обратная связь – при серьезном снижении иммунитета возникает дисбактериоз.

Причины появления дисбактериоза

В кишечнике человека присутствует от 70 до 80% клеток иммунной системы. Поэтому любая нестабильность кишечной микрофлоры может нарушить естественные защитные механизмы организма, настроенные против болезней и недомоганий.

Дисбактериоз кишечника связан не только с кишечными расстройствами, но и с множеством других состояний, на первый взгляд не относящихся к пищеварению, – кожными проблемами (акне, экзема), неврологическими расстройствами и т.д.

Среди причин развития дисбактериоза отмечают:

  • Увеличение числа болезнетворных бактерий и дрожжевых грибов (например, кандида) и недостаток полезных микроорганизмов.

  • Проникновение микроорганизмов, в норме находящихся в толстом отделе кишечника, в тонкий кишечник. Это происходит при хронических заболеваниях, характеризующихся поражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (болезнь Крона или неспецифический язвенный колит).
  • К другим факторам врачи относят генетическую предрасположенность, несбалансированное питание с низким содержанием клетчатки, но с высоким содержанием сахара и обработанных продуктов, физический и психологический стресс, чрезмерное потребление алкоголя, частое применение антибактериальных препаратов и средств от изжоги, плохую гигиену полости рта.
Классификация дисбактериоза

По причине появления:

  1. Дисбактериоз у практически здоровых лиц:
    • возрастной дисбактериоз – изменения микрофлоры у людей пожилого возраста;
    • сезонный дисбактериоз – изменения микрофлоры в холодное время года; 
    • нутритивный дисбактериоз – связанный с несбалансированным питанием;
    • профессиональный дисбактериоз – при различных профессиональных вредностях.
  1. Дисбактериоз, сопровождающий различные заболевания органов пищеварения (желудка, поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей, кишечника, при синдроме мальабсорбции (нарушенном всасывании питательных веществ)).
  2. Дисбактериоз при других заболеваниях: 
    • инфекционных, 
    • иммунодефицитных, 
    • при гипо- и авитаминозах (уменьшенном поступлении в организм или плохой усвояемости необходимых витаминов), 
    • при интоксикациях и воздействии на организм человека радионуклидов (радиоактивных изотопов, которые можно встретить в местах с повышенным радиационным фоном, в ограниченном количестве и под строгим контролем они используются для диагностики и лечения некоторых заболеваний).
  1. Лекарственный дисбактериоз. Возникает вследствие приема антибиотиков, иммунодепрессантов, антацидов, антисекреторных, слабительных средств, химиотерапии и других лекарственных препаратов.
  2. Стрессорный дисбактериоз. Возникает как результат длительного эмоционального или физического стресса. 
По клиническим формам:
  • Бессимптомная форма дисбактериоза.
  • Локальная, или местная форма дисбактериоза. Наблюдается при развитии локального воспалительного процесса в кишечнике (у больного появляются симптомы колита или энтерита – воспалительных заболеваний толстого или тонкого кишечника).
  • Распространенная форма дисбактериоза. Проявляется выраженными нарушениями пищеварения. 
По степени тяжести (определяется количеством и составом бактерий):
  • 1-я степень тяжести;
  • 2-я степень тяжести; 
  • 3-я степень тяжести; 
  • 4-я степень тяжести. 
Симптомы дисбактериоза

Симптомы дисбактериоза зависят от формы и степени тяжести течения заболевания. Пациенты могут предъявлять жалобы на расстройство желудка, тошноту, диарею или запор, повышенное газообразование и вздутие живота, снижение аппетита, необъяснимую усталость и проблемы с концентрацией внимания, неприятный запах изо рта, высыпания на коже.


Диагностика заболевания

При постановке диагноза врач обращает внимание на жалобы, симптомы заболевания и результаты осмотра. Но для оценки степени тяжести дисбактериоза обычно требуются лабораторные и инструментальные обследования.

  1. Клинический анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой.
К каким врачам обращаться

Лечением дисбактериоза кишечника занимаются врачи-гастроэнтерологи, но если дисбактериоз вызван другими заболеваниями или больного беспокоит дисбактериоз иной локализации, потребуется консультация других специалистов: врача-гинеколога, невролога, эндокринолог, дерматолога.

Лечение дисбактериоза

Терапия дисбактериоза направлена не только на излечение заболевания, но и на повышение иммунитета организма.

Первостепенное значение имеет диета, исключающая острую, жареную, копченую пищу, продукты с высоким содержанием сахара, быстрые углеводы, некоторые фрукты (яблоки, бананы, виноград), молочные продукты, но допускающая кисломолочные, поскольку они содержат пробиотики и стимулируют рост полезных микроорганизмов.

Предпочтение следует отдавать продуктам, богатым пищевыми волокнами (хлеб из муки грубого помола, крупы, кроме белого риса, овощи и зелень, сухофрукты).

Медикаментозное лечение дисбактериоза обычно включает антибактериальные синтетические средства (кишечные антисептики), бактериофаги, пробиотики, пребиотики. Антибиотики назначают в случае распространенной формы дисбактериоза, выраженной интоксикации, длительной диареи, лабораторно доказанного микробного заражения кишечника, при тяжелом иммунодефиците. Препарат, дозу, кратность и путь введения рекомендует врач.

Для купирования диареи, боли в животе, уменьшения вздутия принимают препараты симптоматической терапии.

Осложнения

Дисбактериоз негативно влияет на иммунную систему и ослабляет защитные силы организма. В результате повышается восприимчивость к инфекционным и простудным заболеваниям.

Нарушение кишечной микрофлоры ведет к проблемам с обменом веществ, обострениям эндокринологических заболеваний.

Доказана связь между психическим здоровьем и дисбактериозом. Депрессии и повышенная тревожность могут возникнуть на фоне дисбактериоза или же их течение может усугубляться.

У женщин дисбактериоз кишечника способен привести к нарушению нормальной микрофлоры влагалища, что чревато развитием бактериального вагиноза, кандидоза и других заболеваний мочеполовой системы.

Профилактика дисбактериоза

Для профилактики дисбактериоза необходимо следить за рационом питания, обязательно включать в него пищу, богатую клетчаткой и пищевыми волокнами, кисломолочные продукты.

Если по медицинским показаниям врачи назначают антибиотики, то их прием следует сопровождать пробиотиками и пребиотиками, а в ряде случаев противогрибковыми препаратами.

Источники:

  1. Яковенко Э. П. Дисбактериоз кишечника // Лечебное дело. 2004. № 3. С. 6-7.
  2. Кривущев Б.И. Дисбактериоз и пробиотики // ЗР. 2010. № 3. С. 75-78.
  3. Ардатская М.Д., Бельмер С.В., Добрица В.П., Захаренко С.М., Лазебник Л.Б., Минушкин О.Н., Орешко Л.С., Ситкин С.И., Ткаченко Е.И., Суворов А.Н., Хавкин А.И., Шендеров Б.А. Дисбиоз (дисбактериоз) кишечника: современное состояние проблемы. Комплексная диагностика и лечебная коррекция // ЭиКГ. 2015. № 5 (117). С. 13-43.
ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.


Информация проверена экспертом

Лишова Екатерина Александровна

Высшее медицинское образование, опыт работы — 19 лет

Дисбактериоз кишечника у детей | Симптомы | Диагностика | Лечение

Одним из часто встречающихся у детей заболеваний является дисбактериоз кишечника. При этом состоянии нарушается нормальный баланс микрофлоры, которая необходима для жизнедеятельности организма. Снижается количество «полезных» бактерий и увеличивается содержание патогенных микроорганизмов.

Причины

Основной причиной развития дисбактериоза у новорожденных и детей старшего возраста является нерациональная медикаментозная терапия. Особенно это относится к антибактериальному лечению. Однако дисбаланс микрофлоры может появляться и при наличии других заболеваний, а также под влиянием факторов, снижающих иммунитет:

  • ожоги;
  • тяжелые операции;
  • повышенное влияние ионизирующего излучения;
  • ухудшение экологической ситуации;
  • перевод на искусственное питание, позднее начало грудного вскармливания, заболевания матери.

Симптомы дисбактериоза

Симптомы дисбактериоза зависят возраста ребенка.

У детей старшего возраста может наблюдаться:

У грудничка патология проявляется следующими симптомами:

Такие дети плохо растут и мало прибавляют в весе, могут болеть рахитом или анемией.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика

Для определения нарушения микрофлоры врачи назначают следующие исследования:

  • анализ кала, в том числе биохимическое исследование;
  • бактериологическое изучение состава кишечного содержимого и желчи;
  • эзофагогастроскопия с последующим бактериологическим изучением соскоба со слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки;
  • колоноскопия с бактериологическим исследованием соскоба слизистой оболочки толстой и прямой кишки.

Лечение дисбактериоза у детей

Лечение дисбактериоза начинается с устранения причины, которая способствовала его развитию. Для нормализации состава микрофлоры применяются пребиотики и пробиотики. В целом лечение похоже на лечение дисбактериоза у взрослых.

Диета

Диета при дисбактериозе у детей зависит от особенностей клинической картины у каждого пациента: показателей кислотности желудочного сока, степени нарушения пищеварения, локализации патологического процесса. Питание ребенка при дисбактериозе должно быть сбалансированным и легкоусвояемым.

Опасность

Опасность заключается в нарушении водно-электролитного баланса, истощения малыша вследствие длительного поноса.

Группа риска

В группу риска входят малыши, которые перенесли:

  • родовые травмы;
  • глистные инвазии;
  • искусственное вскармливание;
  • колит, энтерит;
  • инфекционные заболевания (дизентерия, тиф).

Профилактика

Профилактика заключается в соблюдении режима питания малыша и проведении рациональной антибиотикотерапии.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Дисбактериоз у ребенка. Как лечить?

09.07.2021 Время на чтение: 5 мин

  • Google Scholar

  • 122.

    Mitre E, Susi A, Kropp LE, Schwartz DJ, Gorman GH, Nylund CM (2018) Связь между использованием кислотоподавляющих препаратов и антибиотиков в младенчестве и аллергическими заболеваниями в раннем детстве.JAMA Pediatr 172: e180315

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 123.

    (2019) Глобальная инициатива по астме, отчет GINA: глобальная стратегия управления и профилактики астмы. https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/06/GINA-2019-main-report-June-2019-wms.pdf По состоянию на 2 февраля 2020 г.

  • 124.

    Ganti L, Rosario J (2019 ) Улучшают ли антибиотики исходы у пациентов с обострениями астмы? Энн Эмерг Мед

  • 125.

    Denner DR, Sangwan N, Becker JB, Hogarth DK, Oldham J, Castillo J, Sperling AI, Solway J, Naureckas ET, Gilbert JA, White SR (2016) Кортикостероидная терапия и обструкция воздушного потока влияют на микробиом бронхов, который отличается от бронхоальвеолярный лаваж дыхательных путей при астме. J Allergy Clin Immunol 137 (1398–405): e3

    Google Scholar

  • 126.

    Untersmayr E, Poulsen LK, Platzer MH, Pedersen MH, Boltz-Nitulescu G, Skov PS, Jensen-Jarolim E (2005) Влияние желудочного пищеварения на аллергенность трески.J Allergy Clin Immunol 115: 377–382

    Статья CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 127.

    Zhang H, DiBaise JK, Zuccolo A, Kudrna D, Braidotti M, Yu Y, Parameswaran P, Crowell MD, Wing R, Rittmann BE, Krajmalnik-Brown R (2009) Микробиота кишечника человека при ожирении и после обходной желудочный анастомоз. Proc Natl Acad Sci U S A 106: 2365–2370

    Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 128.

    Shakeri-Leidenmuhler S, Lukschal A, Schultz C, Bohdjalian A, Langer F, Birsan T, Diesner SC, Greisenegger EK, Scheiner O, Kopp T, Jensen-Jarolim E, Prager G, Untersmayr E (2015) Хирургическое устранение Переваривание желудка с помощью обходного желудочного анастомоза по Ру влияет на пищевую сенсибилизацию — экспериментальное исследование. Obes Surg 25: 2268–2275

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 129.

    Джордакиева Г., Кунди М., Унтерсмайр Э., Пали-Шолль И., Райхардт Б., Йенсен-Яролим Э. (2019) Медицинские записи по всей стране указывают на повышенный риск аллергии из-за ингибирования кислоты желудочного сока.Nat Commun 10: 3298

    Статья CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 130.

    Hong SW, Eunju O, Lee JY, Lee M, Han D, Ko HJ, Sprent J, Surh CD, Kim KS (2019) Пищевые антигены вызывают спонтанное повышение уровня IgE в отсутствие комменсальной микробиоты. Sci Adv 5: eaaw1507

    Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 131.

    Фили Т., Планкетт СН, Бао Р., Чой Хонг С.М., Каллин Е., Белда-Ферре П., Кэмпбелл Е., Айторо Р., Ночерино Р., Папаро Л., Андраде Дж., Антонопулос Д.А., Берни Канани Р., Наглер CR (2019) У здоровых младенцев есть кишечные бактерии, защищающие от пищевой аллергии.Nat Med 25: 448–453

    Статья CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 132.

    Fiocchi A, Pawankar R, Cuello-Garcia C, Ahn K, Al-Hammadi S, Agarwal A, Beyer K, Burks W, Canonica GW, Ebisawa M, Gandhi S, Kamenwa R, Lee BW, Li H, Prescott S, Riva JJ, Rosenwasser L, Sampson H, Spigler M, Terracciano L, Vereda-Ortiz A, Waserman S, Yepes-Nunez JJ, Brozek JL, Schunemann HJ (2015) Рекомендации Всемирной аллергологической организации — Университета Макмастера для аллергиков профилактика заболеваний (GLAD-P): пробиотики.World Allergy Organ J 8: 4

    Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 133.

    Reddel S, Del Chierico F, Quagliariello A, Giancristoforo S, Vernocchi P, Russo A, Fiocchi A, Rossi P, Putignani L, El Hachem M (2019) Профиль микробиоты кишечника у детей, страдающих атопическим дерматитом и оценка устойчивости пробиотической смеси в кишечнике. Sci Rep 9: 4996

    Статья CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 134.

    Dunwoody R, Steel A, Landy J, Simmonds N (2018) Clostridium difficile и муковисцидоз: стратегии управления и роль трансплантации фекалий. Педиатр Респир Ред. 26: 16–18

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 135.

    Herfarth H, Barnes EL, Long MD, Isaacs KL, Leith T, Silverstein M, Gerardin Y, Kassam Z (2019) Комбинированная эндоскопическая и оральная трансплантация фекальной микробиоты у пациентов с антибиотико-зависимым паучитом: низкая клиническая эффективность из-за низкого приживления донорских микробов.Воспаление кишечника Dis 4: 1–6

    Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 136.

    Korpela K, Salonen A, Vepsalainen O, Suomalainen M, Kolmeder C, Varjosalo M, Miettinen S, Kukkonen K, Savilahti E, Kuitunen M, de Vos WM (2018) Пробиотические добавки восстанавливают нормальный состав и функцию микробиоты у младенцев, получавших лечение антибиотиками, и новорожденных, рожденных после кесарева сечения. Microbiome 6: 182

    Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 137.

    ВОЗ / ФАО (2006) Пробиотики в пищевых продуктах: полезные и питательные свойства и рекомендации по оценке. FAO Food Nutr Pap

  • 138.

    Du X, Wang L, Wu S, Yuan L, Tang S, Xiang Y, Qu X, Liu H, Qin X, Liu C (2019) Эффективность дополнительной пробиотической терапии астмы, аллергический ринит и хрипы: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Allergy Asthma Proc 40: 250–260

    Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 139.

    Dargahi N, Johnson J, Donkor O, Vasiljevic T, Apostolopoulos V (2019) Иммуномодулирующие эффекты пробиотиков: можно ли их использовать для лечения аллергии и аутоиммунных заболеваний? Maturitas 119: 25–38

    Статья CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 140.

    Оздемир О. (2010) Различные эффекты различных штаммов пробиотиков при аллергических расстройствах: обновление лабораторных и клинических данных. Clin Exp Immunol 160: 295–304

    Статья CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 141.

    Sharma G, Im SH (2018) Пробиотики как потенциальные иммуномодулирующие фармакабиотики при аллергических заболеваниях: текущее состояние и перспективы на будущее. Allergy Asthma Immunol Res 10: 575–590

    Статья CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 142.

    Arpaia N, Campbell C, Fan X, Dikiy S, van der Veeken J, deRoos P, Liu H, Cross JR, Pfeffer K, Coffer PJ, Rudensky AY (2013) Метаболиты, продуцируемые комменсальными бактериями, способствуют развитию периферических производство регуляторных Т-клеток.Nature 504: 451–455

    Статья CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 143.

    Wu CT, Chen PJ, Lee YT, Ko JL, Lue KH (2016) Эффекты иммуномодулирующих добавок с Lactobacillus rhamnosus на воспаление дыхательных путей на модели астмы у мышей. J Microbiol Immunol Infect 49: 625–635

    Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 144.

    Russell SL, Gold MJ, Willing BP, Thorson L, McNagny KM, Finlay BB (2013) Перинатальное лечение антибиотиками влияет на микробиоту мышей, иммунные реакции и аллергическую астму. Кишечные микробы 4: 158–164

    Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 145.

    Forsythe P, Inman MD, Bienenstock J (2007) Пероральное лечение живыми Lactobacillus reuteri подавляет аллергическую реакцию дыхательных путей у мышей. Am J Respir Crit Care Med 175: 561–569

    Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 146.

    Blumer N, Sel S, Virna S, Patrascan CC, Zimmermann S, Herz U, Renz H, Garn H (2007) Применение Lactobacillus rhamnosus GG для беременных в перинатальном периоде подавляет аллергическое воспаление дыхательных путей у потомства мышей. Clin Exp Allergy 37: 348–357

    Статья CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 147.

    Nunes CF, Nogueira JS, Vianna PHO, Ciambarella BT, Rodrigues PM, Miranda KR, Lobo LA, Domingues R, Busch M, Atella GC, Vale AM, Bellio M, Nobrega A, Canto FB, Fucs R (2018) Лечение пробиотиками в неонатальном возрасте обеспечивает оптимальную защиту от экспериментальной астмы за счет модуляции микробиоты и Т-клеток.Int Immunol 30: 155–169

    Статья CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 148.

    Feleszko W, Jaworska J, Rha RD, Steinhausen S, Avagyan A, Jaudszus A, Ahrens B, Groneberg DA, Wahn U, Hamelmann E (2007) Связано индуцированное пробиотиками подавление аллергической сенсибилизации и воспаления дыхательных путей. с увеличением Т-регуляторных механизмов на мышиной модели астмы. Clin Exp Allergy 37: 498–505

    Статья CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 149.

    Cabana MD, McKean M, Caughey AB, Fong L, Lynch S, Wong A, Leong R, Boushey HA, Hilton JF (2017) Раннее добавление пробиотиков для профилактики экземы и астмы: рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия 140: e20163000

    Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 150.

    Gutkowski P, Madalinski K, Grek M, Dmenska H, ​​Syczewska M, Michalkiewicz J (2010) Эффект перорально вводимых пробиотических штаммов «Lactobacillus» и «Bifidobacterium» у детей с атопической астмой.Central-Eur J Immunol: выходящий раз в два месяца Польское общество иммунологии под совместной редакцией одиннадцати других центральных европейских иммунологических обществ 35: 233–238

    CAS Google Scholar

  • 151.

    Huang CF, Chie WC, Wang IJ (2018) Эффективность введения Lactobacillus детям школьного возраста с астмой: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Питательные вещества 10: E1678

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 152.

    Chen Y, Jan RL, Lin YL, Chen HH, Wang JY (2010) Рандомизированное плацебо-контролируемое испытание лактобацилл у детей-астматиков с аллергическими ринитами. Педитр Пульмонол 45: 1111–1120

    Артикул Google Scholar

  • 153.

    Elazab N, Mendy A, Gasana J, Vieira ER, Quizon A, Forno E (2013) Введение пробиотиков в раннем возрасте, атопии и астме: метаанализ клинических испытаний. Педиатрия 132: e666 – e676

    Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 154.

    Azad MB, Coneys JG, Kozyrskyj AL, Field CJ, Ramsey CD, Becker AB, Friesen C, Abou-Setta AM, Zarychanski R (2013) Пробиотические добавки во время беременности или младенчества для профилактики астмы и хрипов: систематический обзор и мета -анализ. BMJ 347: f6471

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 155.

    Mennini M, Dahdah L, Artesani MC, Fiocchi A, Martelli A (2017) Пробиотики в профилактике астмы и аллергии.Front Pediatr 5: 165

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 156.

    Wang HT, Anvari S, Anagnostou K (2019) Роль пробиотиков в предотвращении аллергических заболеваний. Дети (Базель) 6: E24

    Google Scholar

  • 157.

    Cuello-Garcia CA, Brozek JL, Fiocchi A, Pawankar R, Yepes-Nunez JJ, Terracciano L, Gandhi S, Agarwal A, Zhang Y, Schunemann HJ (2015) Пробиотики для профилактики аллергии: a систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.J Allergy Clin Immunol 136: 952–961

    Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 158.

    Эдвардс М.Р., Уолтон Р.П., Джексон Д.Д., Фелешко В., Скеваки С., Джартти Т., Макриноти Х., Никонова А., Шиловский И.П., Шварце Дж., Джонстон С.Л., Хаитов М.Р., Астма, EA-ii, Обострения астмы Task, F (2018) Потенциал противоинфекционных препаратов и иммуномодуляторов в качестве терапии астмы и обострений астмы. Аллергия 73: 50–63

    Статья. CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 159.

    Esposito S, Soto-Martinez ME, Feleszko W, Jones MH, Shen KL, Schaad UB (2018) Неспецифические иммуномодуляторы для рецидивирующих инфекций дыхательных путей, хрипов и астмы у детей: систематический обзор механистических и клинических данных. Curr Opin Allergy Clin Immunol 18: 198–209

    Статья CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 160.

    Esposito S, Bianchini S, Polinori I, Principi N (2019) Влияние OM-85 на детей с рецидивирующими инфекциями дыхательных путей в течение двух лет подряд: ретроспективное исследование.Int J Environ Res Public Health 16: E1065

    Статья CAS Google Scholar

  • 161.

    Navarro S, Cossalter G, Chiavaroli C, Kanda A, Fleury S, Lazzari A, Cazareth J, Sparwasser T, Dombrowicz D, Glaichenhaus N, Julia V (2011) Пероральное введение бактериальных экстрактов предотвращает астму с помощью рекрутирование регуляторных Т-клеток в дыхательные пути. Mucosal Immunol 4: 53–65

    Статья CAS Google Scholar

  • 162.

    Lu Y, Li Y, Xu L, Xia M, Cao L (2015) Бактериальный лизат увеличивает процент естественных Т-клеток-киллеров в периферической крови и облегчает астму у детей. Фармакология 95: 139–144

    Статья CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 163.

    Razi CH, Harmanci K, Abaci A, Ozdemir O, Hizli S, Renda R, Keskin F (2010) Иммуностимулятор OM-85 BV предотвращает приступы хрипов у детей дошкольного возраста. J Allergy Clin Immunol 126: 763–769

    Статья CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 164.

    Emeryk A, Bartkowiak-Emeryk M, Raus Z, Braido F, Ferlazzo G, Melioli G (2018) Механическое введение бактериального лизата предотвращает обострение у детей с аллергической астмой — исследование EOLIA. Pediatr Allergy Immunol 29: 394–401

    Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 165.

    Beigelman A, Rosas-Salazar C, Hartert TV (2018) Детская астма: все дело в бактериях, а не в вирусах? Дискуссия за / против.J Allergy Clin Immunol Pract 6: 719–725

    Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • Проблемы с концепцией дисбактериоза кишечной микробиоты — Брюссов — 2020 — Микробная биотехнология

    Введение

    «Микробиота человека находится в центре внимания одной из самых динамичных областей исследований нашего времени» — этим предложением начинается недавний обзор Cell по микробиому кишечника человека (Schmidt et al., 2018). Если посмотреть на освещение исследований микробиома в журналах Nature, Science, Cell и родственных им журналах, это суждение отнюдь не является преувеличением. Иногда целые выпуски упакованы статьями о микробиомах, как, например, выпуск журнала Nature от 30 мая 2019 года, в котором представлены последние результаты проекта Integrative Human Microbiome Project (HMP) (Проктор и Консорциум исследовательской сети Integrative HMP (iHMP), 2019 г.

    ).

    Один из трех подпроектов HMP касается кишечной микробиоты при воспалительном заболевании кишечника (ВЗК), где впечатляющий набор мультиомных технологий был применен к почти 3000 образцам стула, биопсии и крови, повторно взятым в течение одного года у 132 пациентов (Lloyd -Цена и др. ., 2019). Индивидуальные вариации составили большую часть наблюдаемых различий, в то время как статус болезни объяснил только меньшую часть. В ходе последующего наблюдения у некоторых пациентов наблюдались «дисбиотические» отклонения микробиома кишечника, но они были слабо связаны с активностью заболевания. Таким образом, эти отклонения кишечной микробиоты представляют собой потенциально случайные события. Таксономические сдвиги в сторону аэротолерантных провоспалительных кладов бактерий подтвердили наблюдения из предыдущих отчетов. Новыми являются наблюдения за большей экспрессией генов клостридиями и сокращением неклассифицированных видов Subdoligranulum при ВЗК.Авторы подчеркнули, что неясно, могут ли данные мультиомного микробиома предсказывать события болезни до их возникновения. Причинно-следственный анализ требует разработки интервенционных исследований. Эти данные представляют собой каталог новых взаимосвязей между мультиомными функциями, которые позволяют проводить исследования в будущем, но исследования микробиома остаются, таким образом, в значительной степени описательными.

    По словам координатора этого проекта, прогресс в исследованиях микробиома воодушевил промышленность (Proctor and the Integrative HMP (iHMP) Research Network Consortium, 2019; Proctor, 2019).Финансовые показатели полезны для того, чтобы представить микробиологам перспективу микробиомного предприятия. За последнее десятилетие государственный сектор потратил на исследования в области микробиома более 1,7 миллиарда долларов США. Рыночная стоимость продуктов и вмешательств на основе микробиома (диагностических и терапевтических) в настоящее время оценивается в пределах от 275 до 400 миллионов долларов США во всем мире и, как ожидается, как минимум утроится в течение следующих лет (Proctor and the Integrative HMP (iHMP) Research Network Консорциум, 2019; Проктор, 2019).Для сравнения: в 2017 году мировой рынок пробиотиков составил 40 миллиардов долларов США (Reid et al ., 2019). По-видимому, существуют трудности с переводом фундаментальных исследований микробиома в продукты питания, питание, здоровье или фармацевтические продукты. Заметным исключением является трансплантация фекалий для лечения рецидивирующей инфекции Clostridium difficile (CDI). Однако, несмотря на четкие данные о его эффективности (Tariq et al ., 2019), его превращение в коммерческий продукт наталкивается на нормативные препятствия (Vyas et al ., 2015; Verbeke et al ., 2017), а FDA недавно выпустило предупреждение о безопасности, касающееся его использования (https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/safety-availability-biologics/important-safety- предупреждение относительно использования-фекальной-микробиоты-трансплантации и-серьезного-неблагоприятного риска). Кроме того, основная концепция этого подхода предшествовала исследованию микробиома (de Vos, 2013), и определенные бактериальные штаммы для рецидивирующей ИКД (Tvede and Rask-Madsen, 1989; Tvede et al ., 2015) все еще нуждаются в разработке в зарегистрированные продукты.

    Проблема определений

    Проблемы, с которыми сталкиваются продукты, полученные из микробиома, для промышленного применения многочисленны. Может показаться удивительным, что одним из препятствий является вопрос о фундаментальном научном определении, вопрос, который не следует сбрасывать со счетов как имеющий чисто семантическую важность. Около 2000 лет назад отец-основатель медицины подчеркнул важность четких научных терминов при написании: «Однако прежде всего мы должны различать и четко объяснять различные термины, которые мы собираемся использовать, и то, к каким вещам мы их применяем; и это окажется не просто объяснением терминов, но в то же время демонстрацией воздействия природы »(Гален, 191 г. н.э.).В области пробиотиков давно обсуждается, что представляет собой пробиотик, и были организованы консенсусные конференции, чтобы найти определение. Одно только четкое определение не решает научных вопросов. Фактически, научные общества рекомендовали лишь несколько пробиотиков для ограниченного числа медицинских применений (Brüssow, 2019). Однако отсутствие четкого определения терминов рискует затмить обсуждение.

    В области микробиома используется всеобъемлющий термин «дисбиоз» и его коррекция до состояния «эубиоза» с помощью целевых вмешательств.Отличие от области пробиотиков состоит в том, что ни одна консенсусная конференция еще не выработала определение «дисбактериоза», и во многих исследовательских работах по микробиомам этот термин используется даже без определения или спецификации ad hoc . Это пренебрежение свидетельствует не только об отсутствии научной строгости, но и может фактически помешать прогрессу в области микробиома от описательной к трансляционной науке. В последние годы неоднократно высказывалась критика неопределенного использования термина «дисбактериоз».В коротком комментарии: «Дисбиоз — это не ответ», Олесен и Альм (2016) отклонили дисбактериоз как главную организационную концепцию в науке о микробиоме, утверждая, что она основана на донаучных представлениях о микробном дисбалансе и в некоторой степени напоминает гуморальную теорию микробиома. человеческое здоровье. По мнению этих авторов, неоднозначность определения позволяет наблюдать дисбактериоз в составе микробиоты, фактически не достигая чего-либо полезного с научной точки зрения. В качестве примера они приводят диагностические сигнатуры микробиома для воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), которые не превосходят более простой тест, основанный на измерении фекального кальпротектина.Кроме того, диагностика дисбактериоза не позволяет сказать, является ли он причиной или следствием заболевания. Подробная историческая оценка термина «дисбактериоз» и его текущего и неправильного использования предоставлена ​​Hooks and O’Malley (2017). При просмотре литературы по микробиоте они обнаружили «дисбаланс микробиоты» как наиболее частую характеристику дисбактериоза, при этом дисбаланс определяется как потеря гомеостаза, который сам по себе не определяется или определяется очень редко, что приводит к круглому определению в большинстве случаев. Приложения.Это расплывчатое определение привело, по мнению авторов, к общему определению, не имеющему научной ценности, что помешало области микробиома перейти от науки, ориентированной на ассоциации, к объяснительной науке.

    Подходы к определению дисбактериоза

    Леви и др. . (2017) выделили три типа дисбактериоза, определяемые как «расцвет патобионтов, потеря комменсалов или потеря разнообразия», а Vangay et al .(2015) выделили четыре типа дисбактериоза, а именно «потерю ключевых таксонов, потерю разнообразия, сдвиги в метаболической способности или расцвет патогенов». Патобионты определяются здесь как представители комменсальной микробиоты, которые могут вызывать патологию (Chow and Mazmanian, 2010). Краеугольный камень определяется тем, что он оказывает непропорционально большое влияние на его естественную среду по сравнению с его численностью. Многие определения пытались связать дисбактериоз с заболеванием, например «дисбактериоз — это любое изменение в составе постоянных комменсальных сообществ по сравнению с сообществом здоровых людей» (Petersen and Round, 2014).Согласно Hooks и O’Malley (2017), это определение указывало на главную методологическую проблему в данной области: при поиске изменений микробиоты у больных людей по сравнению со здоровыми субъектами в исследованиях случай-контроль, дисбиотическое состояние негласно подтверждается как вызывающее заболевание. , что является классическим круговым заключением. Или в более мягкой форме критики: Bäckhed et al . (2012) заявили, что «имеющихся данных недостаточно, чтобы различать дисбактериоз как причину или следствие заболевания».

    Фундаментальная критика наивного использования термина «дисбактериоз» была сформулирована Леви и соавторами . (2017), которые отметили, что недостаточно сравнивать больных людей с контрольной группой, благополучной по болезни; особенно это требует сравнения различных проявлений одного и того же заболевания. Этот запрос обеспечит более тесный уровень ассоциации, однако полностью не решит проблему причины или следствия. Эти авторы также призвали к функциональной, а не к таксономической интерпретации дисбиотической микробиоты и подняли вопрос о высокой контекстной зависимости наблюдений, например, с иммунной системой хозяина, действующей на микробиом, и микробиомом, действующим на иммунную систему хозяина.Эти авторы выступают с радикальным предложением о том, что определение конфигурации дисбиотической микробиоты должно соответствовать критериям постулатов Коха для определения болезнетворного микробного агента, здесь расширенного для болезнетворного микробиома.

    При исследовании связи между детским дисбактериозом и заболеванием, Вангай et al . (2015) упомянули важные смешивающие факторы, которые необходимо учитывать в таких анализах микробиоты и болезней, такие как временное созревание кишечной микробиоты и зависимость состава микробиоты от типа родоразрешения (кесарево сечение vs.вагинально) (Chu et al. , 2017), на диете (грудное вскармливание или из бутылочки) и при предшествующем приеме антибиотиков. Подробное описание кишечной микробиоты младенцев с учетом этих факторов было предоставлено для здоровых младенцев из Швеции (Bäckhed et al ., 2015) и США (Baumann-Dudenhoeffer et al ., 2018). Одно исследование случай-контроль задокументировало связь микробиоты с заболеванием, а именно недоедание у детей из Бангладеш, с возрастным развитием микробиоты с использованием машинного обучения на данных последовательности 16S РНК, что привело к «индексу относительной зрелости микробиоты».Авторы обнаружили относительную незрелость микробиоты у детей с недостаточным питанием (Subramanian et al ., 2014). Хотя это наблюдение представляет исследовательский интерес, оно имеет ограниченное практическое значение, поскольку это состояние можно легко оценить с помощью антропометрии и визуальной диагностики.

    Проблема разнообразия

    Утрата разнообразия использовалась в качестве критерия дисбактериоза во многих определениях, что свидетельствует о снижении микробных услуг для хозяина и, следовательно, о меньшем «здоровье» микробиоты.Однако авторы, рассматривающие микробиоту кишечника человека с точки зрения современной экологической теории, пришли к более тонким оценкам (Coyte et al ., 2015). Несомненно, высокое видовое разнообразие является характерной чертой кишечной микробиоты. Хотя ожидается, что усиление сотрудничества в таком сложном сообществе будет способствовать общей метаболической эффективности, хозяин сталкивается с компромиссом, поскольку это происходит за счет снижения экологической стабильности, поскольку большое количество видов имеет тенденцию дестабилизировать систему.Поэтому Джонсон и Бернет (2016) призвали с осторожностью относиться к наивному применению аргумента разнообразия. Например, младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, постоянно демонстрировали более разнообразную кишечную микробиоту, чем младенцы, находящиеся на грудном вскармливании (см., Например, Simeoni et al. ., 2016), без этой разницы, которая выражается в большем здоровье детей, находящихся на искусственном вскармливании, по сравнению с младенцами, вскармливаемыми грудью. В этом контексте часто приводят другой пример: африканская популяция охотников-собирателей (хадза) показала более высокую таксономию (Schnorr et al ., 2014) и функциональное разнообразие (Smits et al ., 2017) микробиоты кишечника по сравнению с субъектами из промышленно развитых стран. Сделать вывод о том, что совокупность кишечной микробиоты хадза связана с лучшим «здоровьем кишечника», чем у людей из промышленно развитых стран, на основе аргумента разнообразия без эпидемиологических данных или медицинских обследований было бы более или менее простым постулатом. Этот вывод основан на теоретических концепциях, подобных концепции мутуалистического суперорганизма, где микробы квалифицируются как «старые друзья», которые вместе эволюционировали во время эволюции гоминидов и пришли в упадок с адаптацией к более современным системам производства продуктов питания.Однако до тех пор, пока эти данные не подтверждаются фактическими показателями работоспособности, их следует интерпретировать с осторожностью. На самом деле, в хадзах отсутствовали бифидобактерии (Schnorr et al. ., 2014), которые, как принято считать, влияют на здоровье кишечной микробиоты и являются общим наследием эволюции гоминидов (Moeller et al., 2016). Если отсутствие бифидобактерий не является техническим артефактом (например, вопрос выделения ДНК, использования праймеров, как в нескольких исследованиях, в которых не сообщалось о бифидобактериях), это действительно может указывать на нездоровую микробиоту кишечника, особенно в дополнение к обнаружению трепонемы в стуле хадзы, которые обычно считаются вредными для здоровья.Действительно, у шести процентов хадза трепонемы также были обнаружены в образцах сыворотки, что вызывает дополнительные сомнения в отношении их общего состояния здоровья. Хотя у нас есть данные, которые показывают, как изменения состава микробиоты происходят в генетически однородной популяции, переходящей к другим системам производства продуктов питания, нам все еще не хватает данных о том, как эти изменения влияют на физиологию и здоровье человека в соответствии с этим градиентом (Jha et al ., 2018).

    Данные Хадза подчеркивают другой аспект, а именно важность сезонной изменчивости кишечной микробиоты в примитивных обществах (Smits et al ., 2017), что подрывает надежды связать констелляцию кишечной микробиоты со здоровьем, если также не предвидеть сезонных изменений здоровья или двух разных созвездий здоровой кишечной микробиоты в разных экологических условиях. Есть даже данные, хотя и разработанные на очень небольшом количестве людей, демонстрирующие суточные изменения в составе кишечной микробиоты и более подробно описанные на мышах (Thaiss et al ., 2014). В случае подтверждения такая изменчивость констелляции кишечной микробиоты потребует протоколов со стандартизованным временем отбора проб стула (сезоны, часы дня), чтобы поддерживать сравнения между исследованиями и позволять делать обобщения.

    Кроме того, Shade (2017) призывает к сдержанности в использовании измерения разнообразия для оценки здоровья: само по себе разнообразие имеет ограниченную ценность, поскольку для его интерпретации требуется много контекста. Несоответствие между различными индексами разнообразия сообществ давно признано в области экологии, что затрудняет сравнение между исследованиями. Таким образом, разнообразие микробиоты — это ни хорошо, ни плохо. Это легко демонстрируется микробиотой влагалища человека, где повышенное микробное разнообразие явно связано с пагубными эффектами (бактериальный вагиноз у афроамериканских женщин, даже с неблагоприятными исходами родов); Fettweis et al ., 2019). Зависимость генетического фона хозяина от ассоциаций микробиоты и здоровья хорошо продемонстрирована в исследованиях влагалищной микробиоты афроамериканок и белых женщин из США (Callahan et al ., 2017). В случае вагинальной микробиоты аргумент о совместной эволюции микробиоты с линией гоминидов неприменим, поскольку вагинальная микробиота, в которой доминирует Lactobacillus , встречается только у людей, а не у обезьян (Miller et al . , 2016).

    Недостаточные исследования и метаанализы

    Многие исследования микробиоты, диагностирующие дисбактериоз в исследованиях «случай – контроль», статистически недостаточны, поскольку учитываются только небольшие размеры выборки людей: <20 субъектов на группу не является чем-то необычным в этой области.Чтобы учесть эти ограничения, Дювалье (2018) выступает за метаанализ в области дисбактериоза. Метаанализ может увеличить статистическую мощность многих небольших исследований, обнаруживая истинные сигналы на фоне ложных срабатываний. Основным преимуществом метаанализа является выявление последовательных наблюдений в независимых исследованиях или опровержение ложных ассоциаций. Предлагается тестовый пример ассоциации кишечной микробиоты с ожирением.

    Первоначальные исследования сообщили о различиях в разнообразии кишечных микробов и различиях в соотношении Bacteroidetes / Firmicutes (B / F) среди людей с ожирением и без него.Пионерское исследование было проведено с небольшим количеством участников (12 человек с ожирением и 5 худых), показавшее, что соотношение B / F увеличивалось со временем на диете с ограничением калорий (Ley et al ., 2006). Последующее исследование близнецов с участием 154 человек подтвердило, что ожирение связано с изменениями на уровне филумов микробиоты кишечника (уменьшение количества Bacteroidetes и увеличение количества актинобактерий), уменьшением разнообразия бактерий и изменением экспрессии бактериальных генов (Turnbaugh et al ., 2009). Наряду с аналогичными изменениями микробиоты, наблюдаемыми у тучных и худых мышей, демонстрация того, что « тучная » микробиота обладает повышенной способностью извлекать энергию из рациона, и демонстрация того, что эта черта передается стерильным мышам (Turnbaugh et al . , 2006), связь ожирения и микробиоты стала демонстрацией выраженных изменений микробной экологии кишечника в масштабе всего отдела, связанных с патологией хозяина. Однако метаанализ, включающий 10 исследований случай-контроль и около 2800 субъектов (около трети из которых страдали ожирением), не выявил значительных различий в соотношении B / F между группами худых и страдающих ожирением, а только незначительные различия в разнообразии микробиоты (Sze и Schloss, 2016).Finucane и др. . (2014) использовали интеллектуальный анализ базы данных в US Human Microbiome Project (HMP) и европейском наборе данных MetaHIT и не обнаружили связи между соотношением B / F и индексом массы тела (BMI) или составом микробиома на уровне филумов и BMI. Различия между исследованиями в относительной численности Bacteroidetes и Firmicutes в их анализе была больше, чем различия внутри исследования между худыми и тучными людьми. Напротив, Falony et al . (2016) обнаружили связь, хотя и небольшую, между составом микробиома и ИМТ при анализе микробиома кишечника у 1106 субъектов из проекта Flemish Gut Flora Project (FGFP).Однако, основываясь на своих данных, они подсчитали, что для обнаружения изменений состава микробиоты потребуется 865 худых и 865 страдающих ожирением добровольцев с уровнем значимости P <5% и мощностью 80%. Ни одного исследования ожирения такого масштаба еще не проводилось.

    Конечно, было бы желательно, чтобы в будущих исследованиях ассоциации микробиома и заболевания проводились расчеты мощности с реалистично ожидаемыми величинами эффекта в опубликованных результатах, как это обычно делается в протоколах клинических испытаний.Такие подходы в сочетании с метаанализом помогут отличить истинные ассоциации от ложных, что позволит сосредоточиться на многообещающих ассоциациях микробиота-заболевание, которые ведут поле от шумихи к надежде (McKenney & Pamer 2015), с метаанализами фекального переноса в C. difficile. , в качестве примера (Tariq et al ., 2019).

    Категории исследований дисбактериоза

    Гилберт и др. . (2016) выделили три категории ассоциаций микробиоты и болезней: предсказуемые ассоциации (например,г. синдром раздраженного кишечника, синдром воспалительного кишечника), интригующие ассоциации (например, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, рак толстой кишки, ревматоидный артрит) и неожиданные ассоциации (например, большая депрессия, болезнь Паркинсона, аутизм), которые также могут представлять градиенты вероятности причинного участия микробиоты при заболеваниях или время, необходимое для перевода данных исследований в клиническую практику. Дювале и др. . (2017) использовали метааналитический подход к исследованиям случай – контроль для различных типов заболеваний, что привело к интересным выводам.Они отнесли изменения микробиоты к отдельным категориям. Одна категория характеризуется обогащением небольшого числа потенциальных патогенов, таких как Fusobacterium, Porphyromonas, Peptostreptococcus, Parvimonas и Enterobacter , как было выявлено в трех из четырех исследований колоректального рака (Wang et al ., 2011; Chen ). et al ., 2012; Zeller et al ., 2014; Baxter et al ., 2016). Эти исследования предлагают использование конкретных противомикробных препаратов в качестве терапевтических подходов (например,г. бактериоцины или бактериофаги). Другая категория соответствовала заболеваниям, связанным с истощением связанных со здоровьем бактерий. Например, пять родов из семейств Ruminococcaceae и Lachnospiraceae постоянно истощались у пациентов с ВЗК. Эти исследования предлагают пробиотические подходы, чтобы восполнить недостающие бактерии в сообществе. Некоторые заболевания характеризовались резкими изменениями состава микробиоты, наиболее ярким примером которых является диарея C. difficile , свидетельствующая о трансплантации фекалий, подтвержденная многочисленными клиническими исследованиями.Некоторые ассоциации микробиоты и болезни, вероятно, были вызваны смешивающими факторами, такими как изменения микробиоты, связанные с ВИЧ, под влиянием сексуальной практики или ассоциации ожирения и микробиоты под влиянием эффектов диеты. Некоторые бактерии, по-видимому, неспецифически связаны с несколькими заболеваниями: Escherichia / Shigella / Salmonella , вызванными лечением антибиотиками, независимо от основного типа инфекции.

    Эубиоз

    Относительно неуловимый характер термина «дисбиоз» является зеркальным отражением также плохо охарактеризованного противоположного термина «эубиоз».Для эубиоза не было дано точного определения, кроме «сбалансированной» микробиоты или микробиоты, обнаруженной у здоровых людей. Четкое определение эубиотической микробиоты особенно важно для исследований методом случай-контроль. Если здоровая эубиотическая микробиота четко определена как семантически, так и по составу микробиоты, потребуются только данные о микробиоте от небольшого числа контрольных субъектов. Этот эффект предлагается на основе «принципа Анны Карениной», согласно которому люди с дисбиотиками различаются по составу микробного сообщества больше, чем здоровые люди (Zaneveld et al ., 2017). Своеобразное название этого принципа — игра слов по книге Льва Толстого, которая начинается с предложения: «Все счастливые семьи похожи друг на друга, каждая несчастная семья несчастлива по-своему». Подтверждение этому принципу было обнаружено у океанских кораллов, у которых дисбиотические кораллы, то есть стрессированные кораллы, имеют более изменчивый и нестабильный микробиом, чем здоровые (Ahmed et al ., 2019). Хотя микробиота влагалища человека, кажется, согласна с этим принципом, далеко не ясно, применим ли этот принцип к здоровой микробиоте кишечника человека (Brüssow, 2016).

    Если состав кишечной микробиоты здоровых субъектов сильно различается, необходимо большое количество субъектов в исследованиях случай – контроль, чтобы прийти к значительным выводам. Оценку необходимого количества можно получить на основе крупных исследований микробиома среднестатистических здоровых людей из Бельгии (Falony et al., 2016) или Нидерландов (Zhernakova et al., 2016). Перепись микробов выявила около 800 родов бактерий. Тем не менее, богатство западной кишечной микробиоты все еще недостаточно изучено, и авторы подсчитали, что для достижения насыщения потребуется 40 000 субъектов.Бельгийское исследование выявило 20 основных таксонов (присутствующих в 95% проб), и основные таксоны также принадлежали к наиболее многочисленным таксонам. Различия между индивидуумами на самом деле были значительными, но в основном они были вызваны изменениями в численности основных таксонов, таких как Ruminococcaceae, Bacteroides и Prevotella , всех организмов, которые ранее предлагались в качестве идентификаторов энтеротипов (Arumugam et al., 2011) . В дополнение к этим трем основным группам кишечных бактерий был описан длинный хвост бактерий с низким содержанием, который внес существенный вклад в функциональную диверсификацию здоровой кишечной микробиоты (Arumugam et al., 2011). Около 70 факторов от субъектов показали значительную связь с составом микробиоты, и почти половина из них также была идентифицирована в голландской когорте как значимые коварианты (Falony et al., 2016). Однако эти факторы объясняют лишь 1–15% вариаций численности рода, что позволяет предположить, что неизвестные эффекты, биотические взаимодействия и даже случайные процессы имеют большое влияние на здоровую микробиоту кишечника. Сильный стохастический элемент также проявлялся в существенных еженедельных изменениях кишечной микробиоты у здоровых детей (Sarker et al ., 2017a) и ежедневные вариации у здоровых взрослых из Бангладеш (Sarker et al ., 2012; McCallin et al ., 2013). Если это подтвердится исследованиями, проведенными в других географических регионах (высокая вариабельность кишечной микробиоты в Бангладеш может отражать низкий уровень гигиены окружающей среды и пищевых продуктов), будет сложно отличить маркеры дисбиотического микробиома от небольшого числа контрольных групп, особенно если это влияет на изменения численности в основные таксоны, такие как соотношение B / F, которое показало континуум вариаций также у европейских субъектов, как продемонстрировало исследование пожилых людей из Ирландии (Claesson et al ., 2011).

    Смешивающие факторы

    Лекарства для повседневных условий жизни оказали наибольшее влияние на состав микробиоты в бельгийских исследованиях FGFP и голландских LifeLines DEEP (Falony et al., 2016; Жернакова et al., 2016). Это наблюдение неудивительно с учетом воздействия неантибиотических препаратов на комменсальные бактерии: 24% из 1000 распространенных лекарств подавляли рост бактерий in vitro (Maier et al ., 2018). Сильное влияние лекарств как мешающего фактора показано в исследованиях, изучающих связь дисбактериоза кишечной микробиоты с диабетом 2 типа (T2D). Китайское исследование описало умеренный дисбактериоз кишечной микробиоты в исследовании «случай – контроль», в котором только 4% кишечных микробных генов были связаны с T2D. Функциональная аннотация указывает на уменьшение количества бактерий, продуцирующих бутират, и увеличение количества факультативных патогенов (Qin et al., 2012). Датское исследование показало, что у женщин с СД2 увеличилось количество четырех видов Lactobacillus и уменьшилось количество пяти видов Clostridium .Классификаторы микробов ( Lactobacillus, Akkermansia ) различались между китайскими и датскими когортами T2D, указывая на популяционные эффекты (Karlsson et al., 2013). В третьем исследовании пациенты с СД2 стратифицировались в зависимости от приема метформина (Forslund et al., 2015). У пациентов, ранее не получавших метформин, снижение продуцентов бутирата было связано с увеличением количества Lactobacillus с заболеванием. Однако у пациентов с СД2, получавших метформин, те же авторы связали значительное увеличение Escherichia с заболеванием, что могло бы объяснить как терапевтические, так и побочные эффекты (диарея, вздутие живота) этого наиболее широко используемого противодиабетического препарата.Следовательно, исследования «случай – контроль» должны быть стратифицированы для лекарств, чтобы обеспечить надежные ассоциации микробиоты и заболевания. В противном случае изменения микробиоты могут быть просто следствием лечения болезни.

    Множественные подходы omics…

    Из-за значительной индивидуальной вариабельности и влияния сопутствующих факторов на микробиоту кишечника, другие авторы исследовали более сложные подходы для дифференциации здоровой микробиоты от дисбиотической.Один из вариантов — изучить временную изменчивость с помощью математических подходов теоретической экологии. Двумерное пространство параметров закона Тейлора позволило определить пространство здоровой микробиоты, из которого можно дифференцировать субъектов, принимающих антибиотики, пациентов с ожирением и пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) (Marti et al., 2017). Гилберт и др. . (2016) рекомендуют исследования временных рядов для ассоциативных исследований микробиома, чтобы связать изменения микробиоты с заболеванием.Они выступают за создание типа системы глобального позиционирования микробов (GPS), объединяющей данные о микробиоме, геноме хозяина и подтипах болезни, полученные с помощью нескольких подходов omics. Таким образом, они предлагают проследить путь микробиома субъектов и пациентов из группы риска с помощью графика принципиального координатного анализа (PCoA). Такие графики могут быть полезны в диагностике при выявлении пациентов из группы риска до того, как заболевание проявится, а также позволят отслеживать влияние терапевтических вмешательств по изменениям положения графиков.В таком анализе сюжета предполагается, что диетические вмешательства, считающиеся мягкими, вызывают небольшие сдвиги в позиции сюжета, в то время как сильные (например, антибиотики) вмешательства вызывают большие сдвиги, а вмешательства, меняющие правила игры (например, трансплантация фекалий), могут привести к «телепортации» пациента. микробиоты в здоровую зону на этих участках.

    Тенденция в анализе здорового кишечного микробиома и его дисбиотических изменений явно направлена ​​на использование инструментов все большей аналитической сложности.Одна из последних разработок заимствована из статистических подходов, разработанных для работы с взаимодействующими системами, казалось бы, непреодолимой сложности, которые первоначально применялись для анализа финансовых рынков (Raman et al ., 2019). Крупный международный консорциум во главе с J.I. Гордон, пионер исследований микробиоты-ожирения и микробиоты-недоедания, провел статистический ковариационный анализ с образцами стула из когорты рожденных в Бангладеш, который выявил «экогруппу» из 15 различных бактериальных таксонов, которые дают краткое описание развития микробиоты в здоровые дети, что также применимо для детей из Индии и Перу.Первичный главный компонент описывает 80% дисперсии данных. Анализ экогруппы позволил четко дифференцировать здоровых детей от детей с тяжелой недостаточностью питания (SAM) и более слабую дифференциацию детей с умеренным недоеданием (MAM) от здоровых детей из контрольной группы. Традиционная терапия повторным кормлением вызвала заметные сдвиги в пространстве анализа основных компонентов (PCA) состава микробиоты, не достигнув положения PCA здоровых контролей. Аспекты микробно-микробного взаимодействия могут быть воспроизведены на модели гнотобиотического поросенка.

    … и их ограничения

    Подходы, которые создают микробный GPS, увлекательны, но еще далеки от воплощения в клинической практике. Чувствительность и специфичность тестов на микробиоту для диагностики заболеваний все еще относительно неясны. Также неизвестно, являются ли изменения микробиоты достаточно мелкозернистыми, чтобы позволить диагностически значимую дифференциацию болезни. Более того, большинство исследований микробиоты кишечника было проведено по логистическим причинам с образцами стула.Состав микробиоты в образцах фекалий отличается от состава образцов слизистой оболочки (Eckburg et al ., 2005). Очевидно, что микробиота слизистой оболочки из-за ее более тесной связи с пораженными тканями кишечника с большей вероятностью повлияет на исход заболевания, если микробиота является движущей силой исследуемого заболевания. Фекальная микробиота, напротив, представляет собой смесь бактерий слизистых оболочек и отдельной неприлипающей микробиоты просвета, которая с меньшей вероятностью отражает процесс заболевания. Таким образом, фекальная микробиота потенциально является лишь отдаленным зеркалом патологических событий, и поэтому мы не должны ожидать тесных корреляций с заболеваниями кишечника, даже если они существуют для микробиоты слизистой оболочки.

    Комплексное исследование с комплексным вмешательством

    Консорциум под руководством Гордона расширил свой анализ экотипов (Raman et al ., 2019) на исследование диетических вмешательств, чтобы поддержать гипотезу о том, что развитие здоровой микробиоты причинно связано со здоровым ростом (Gehrig et al ., 2019) . В своей формулировке это звучит немного похоже на круговой вывод. Их исходное наблюдение состоит в том, что у истощенных детей из Бангладеш наблюдается задержка созревания кишечной микробиоты по сравнению с детьми контрольной группы (Subramanian et al ., 2014). Они разработали пищевые компоненты из Бангладеш на основе экспериментов по микробной инокуляции на мышах-гнотобиотах и ​​поросятах, которые повлияли на переход от недоедания к здоровой кишечной микробиоте, связанной с биомаркерами здоровья и роста экспериментальных животных. На основе этого предварительного отбора они провели рандомизированное двойное слепое исследование с четырьмя различными режимами кормления у умеренно истощенных детей с MAM (14-17 детей в группе). Вмешательство привело к статистически значимому, но клинически небольшому увеличению веса (Z-баллы веса к росту улучшились с -2.От 2 до -1,9) во всех четырех группах. Состав микробиоты детей MAM, который уже был близок к составу здоровой контрольной группы, показал сдвиг в сторону состава здоровой кишечной микробиоты в группе дополнительного питания 2 (MDCF2), ориентированной на микробиоту, которую кормили нутом, соевой и арахисовой мукой. плюс бананы. Параллельно с этим авторы наблюдали изменение протеома плазмы, «дискриминирующего здоровый рост», полученное в результате сравнения SAM, MAM и здоровых детей. Данные следует интерпретировать с осторожностью, поскольку вмешательство проводилось у детей с умеренным недоеданием, у которых при зачислении в исследование уже был обнаружен состав кишечной микробиоты, близкий к здоровым детям.Кроме того, эффект набора веса был умеренным, а конечными точками были биомаркеры, а не клиническая оценка. Одним из значительных изменений, затронутых MDCF2, было уменьшение Bifidobacterium longum . Этот вывод противоречит здравому смыслу, поскольку бифидобактерии связаны с грудным вскармливанием (Simeoni et al ., 2016), что обычно считается желательным детским питанием, а бифидобактерии являются ведущими кандидатами на пробиотики в педиатрии (Brüssow, 2019), а также у пожилых видов кишечника, связанных со здоровьем ( Брюссов, 2013).Еще неизвестно, окажет ли это разработанное микробиотой диетическое вмешательство желаемый эффект роста в будущих клинических испытаниях. Причинная связь между дисбиотической микробиотой кишечника и недоеданием, хотя и наводит на размышления, не доказана. Для доказательства может потребоваться подход, разработанный в соответствии с постулатами Коха для патогенов, связанных с болезнью.

    Модифицированный постулат Коха для ассоциаций микробиома и здоровья

    Исследователи из Института Сэнгера предложили постулаты для связанных со здоровьем микробных комменсалов (Neville et al ., 2018). Их первый постулат требует, чтобы связанный со здоровьем комменсал регулярно выявлялся у здоровых хозяев и реже — у больных хозяев. Это очень похоже на обычно применяемый критерий дисбактериоза в исследованиях «случай – контроль», но отличается по важным моментам. Поскольку микробиота человека сильно варьируется, авторы запрашивают большие наборы данных для выявления надежных сигналов для выполнения этого постулата. Кроме того, для этого первого постулата необходима идентификация с высоким разрешением на уровне деформации.Идентификации на уровне вида, не говоря уже о роде или даже на более высоких таксономических уровнях, недостаточно. Выполнение их второго постулата требует чистой культуральной изоляции идентифицированного комменсала. Такая просьба казалась нереальной. Однако выделение более 1000 таксономически идентифицированных штаммов бактерий из одного стула взрослого человека методом ограниченного разведения (Goodman et al ., 2011) продемонстрировало, что такой подход осуществим, хотя и трудоемок.Ученые Сангера продемонстрировали, что 234 изолята, представляющих 134 вида и соответствующих 90% численности каловых бактерий на уровне видов, можно культивировать даже при использовании одной среды (Browne et al ., 2016). Их третий постулат гласит, что комменсальный штамм (-ы) облегчает течение болезни при введении новому хозяину. Модель in vivo должна быть биологически релевантной моделью позвоночных. Для этой демонстрации обычно используются мыши, когда смеси комменсалов (Lawley et al ., 2012) и даже отдельные комменсальные штаммы (Buffie et al ., 2015) показали профилактическую и терапевтическую активность против инфекций C. difficile или Salmonella enterica (Brugiroux et al ., 2016). Что касается исходного третьего постулата Коха, этот критерий представляет собой трудоемкий, но необходимый подход, который осложняется биологическими сложностями модели мыши, которая может ограничивать распространение на условия человеческого существования и, следовательно, трансляционные исследования (Arrieta et al ., 2016). Четвертый постулат требует, чтобы комменсальный штамм мог быть обнаружен после его введения хозяину, состояние здоровья которого улучшилось. Поскольку это обнаружение может быть выполнено с помощью ПЦР, этот критерий кажется весьма выполнимым, но существуют предостережения, поскольку комменсалы могут не сохраняться, чтобы опосредовать терапевтический эффект, если они подавляют воспалительные процессы или повышают барьерные функции кишечника и впоследствии становятся ненужными (Li et al. al ., 2016), как это предполагается для некоторых пробиотиков.

    При применении постулатов типа Коха для связи «комменсал – здоровье» и, в более широком смысле, для связи дисбактериоз – заболевание, каждый понимает, насколько мы все еще далеки от четкого определения области, за исключением возможного исключения комменсалов и C. difficile. инфекция. Однако в этой области очевидного клинического преимущества трансплантации фекалий мы находимся, за исключением подхода, предшествовавшего эре микробиома (Tvede and Rask-Madsen, 1989; Tvede et al ., 2015), еще не на уровне вмешательства с микробными элементами, определенными на уровне штамма.

    О догадках и опровержениях

    Концепция эубиоза связана с другой концепцией — холобионта или гологенома (коллективный геном хозяина и микробиома). Сторонники этой концепции утверждают, что все животные и растения устанавливают симбиотические отношения с микроорганизмами, которые передаются от поколения к поколению и влияют на приспособленность холобионта в его среде, что приводит к появлению типа суперорганизма и новой единицы отбора в эволюции (Зильбер- Розенберг и Розенберг, 2008).Эта концепция, по-видимому, влияет на многих микробиологов, которые молчаливо полагают, что нарушение со стороны микробиома (дисбиоз) должно приводить к потере приспособленности холобионта и, в выраженных случаях, к нарушениям здоровья животного-хозяина. Эволюционные биологи довольно скептически относятся к этой концепции, не в последнюю очередь потому, что она вводит ламарковские элементы в дарвиновскую эволюцию. Моран и Слоан (2015) утверждали, что гипотеза о том, что специфические для хозяина составы микробных сообществ эволюционировали в пользу хозяина, не должна приниматься в качестве нулевой гипотезы для объяснения особенностей ассоциаций хозяин-симбионт.Хотя это может иметь место, например, в случае кораллов (которые, однако, демонстрируют гораздо более тесные отношения между животными и микробами), этот случай нельзя обобщать. Конфликты между хозяевами и ассоциированными с ними микробами обычны даже при самом близком вообразимом взаимодействии хозяин-микроб (митохондрии), приводящем к цитоядерным конфликтам. Кроме того, многие другие ситуации в кишечнике будут отражать микробно-микробные конфликты, не влияя на хозяина. Эти невидимые межмикробные конфликты могут свидетельствовать о сильном влиянии случайных процессов на состав микробиома кишечника человека (Falony et al., 2016, Жернакова и др., 2016). Вместо того, чтобы предвидеть без дополнительных доказательств пагубные последствия микробного дисбиоза для здоровья человека, хотя они отражают только внутреннюю микробную конкуренцию, мы должны искать случаи, которые соответствуют модифицированным постулатам Коха для микробных комменсалов, которые опосредуют здоровье человека. В противном случае понятие дисбактериоза, как и холобионта, рискует вызвать больше путаницы, чем ясности. Философ Поппер (2002) заявил, что приобретение знаний и, следовательно, научные исследования состоят из диалектического процесса предположений, с одной стороны, и опровержений, с другой.В области микробиома существует множество предположений, создающих впечатление, что мы находимся на пороге «Новой биологии». Вместо того, чтобы создавать все больше и больше захватывающих гипотез в этой области, мы должны не только искать их обоснование на твердой концептуальной основе с модифицированными постулатами типа Коха, мы также должны активно искать опровержения рабочих гипотез микробиома. Опровержение, основанное на построении знаний, в настоящее время недооценивается в научном сообществе. Влиятельные журналы и грантовые агентства больше ищут стимулирующие новые предположения, чем их приземленные опровержения.Однако этот неравный рейтинг двух ветвей построения знания приводит к серьезному недоиспользованию ветки опровержения для продвижения знаний.

    Переживания с диареей

    Вместо того, чтобы заканчивать с этой скорее теоретической точки зрения, я кратко расскажу о нашем собственном опыте в области дисбактериоза — здоровья и болезней. Когда мы пытались лечить детей, страдающих диареей E. coli , колифагами (фаговая терапия) в Бангладеш, мы обнаружили, что фекальный микробиом пациентов демонстрирует выраженный дисбактериоз с повышенным содержанием стрептококков по сравнению с местными здоровыми детьми из контрольной группы (Sarker et al. al ., 2016). Титры E. coli не были заметными и не коррелировали с количественными параметрами диареи, в то время как стрептококки в кале имели. По мере выздоровления от диареи количество стрептококков уменьшилось, и фекальная микробиота приблизилась к таковой у детей контрольной группы. Таким образом, было заманчиво связать увеличение количества фекальных стрептококков с диареей. Однако стрептококки принадлежали к двум комменсальным группам ( S. salivarius и S. bovis комплекс видов), и последовательности генома из изолятов стула не показали факторов вирулентности (Sarker et al ., 2016). В последующих исследованиях мы обнаружили такое же увеличение количества фекальных стрептококков у пациентов с диареей независимо от этиологии диареи, даже включая пациентов с ротавирусом, четко определенным детским возбудителем диареи (Kieser et al ., 2018). При корректировке количества бактерий в стуле и объемов стула количественно определенный выход стрептококка был лишь незначительно увеличен по сравнению с контрольными детьми. Увеличение относительной численности всегда следует корректировать по общему количеству бактерий: тривиальный, но необходимый контроль (Vandeputte et al ., 2017), которым пренебрегают во многих исследованиях микробиома. Увеличение численности стрептококков и его очевидная связь с диареей может быть просто следствием устранения типичной микробиоты толстой кишки патологией водянистой диареи (очищение), что приводит к относительному преобладанию фекальных стрептококков, которые действительно являются комменсалами тонкой кишки и кишечника. возможно, опорожнение кишечника влияет на него в меньшей степени, поскольку перистальтический кровоток в тонком кишечнике в любом случае высок (Brüssow, 2016). В двух других особых группах пациентов с диареей (истощенные дети с острой диареей, дети с постоянной диареей) мы наблюдали еще один дисбактериоз фекальной микробиоты (Kieser et al ., 2017, Султана, представлено). На этот раз мы наблюдали увеличение количества E. coli на , подтвержденное как увеличением численности, так и абсолютным увеличением титра по сравнению с детьми контрольной группы. Хотя E. coli может быть патогеном для этих форм диареи (Sarker et al ., 2017b), секвенирование метагенома не показало увеличения специфического для диареи гена вирулентности в стуле пациентов. Основываясь на клинических данных и данных, полученных на моделях мышей (Faber et al ., 2016), более вероятно, что их увеличение является следствием лечения антибиотиками.Во всех этих случаях связь диареи и дисбактериоза с большей вероятностью представляет собой следствие, а не причину диареи. Кроме того, наблюдение, что дисбактериоз улучшается после выздоровления от диареи, не является сильным аргументом в пользу причинной связи.

    Острая диарея — интересный тестовый пример для исследования микробиома, поскольку болезнь непродолжительна и проходит самостоятельно. Он представляет собой естественное нарушение физиологического равновесия кишечной микробиоты, и его нарушение патологическим процессом, а восстановление нового равновесия обещает понять механизмы взаимодействия микробов и микробов в кишечнике.

    Outlook

    Медицинские вмешательства, такие как лечение антибиотиками или очистка кишечника при подготовке к колоноскопии, представляют интересные исследовательские возможности для анализа микробиома, поскольку все зарегистрированные субъекты являются информативными, а биологические образцы можно легко получить до, во время и после вмешательств (Fukuyama et al ., 2017) . Эти данные могут дополнить выводы исследований острой диареи.

    Критический тест на причинное влияние дисбактериоза на заболевание может быть предоставлен только в проспективных исследованиях, в которых состав микробиоты регулярно устанавливается для всех участников до того, как возникнут заболевания.Такие подходы являются трудоемкими и дорогостоящими даже при заболеваниях, которые возникают с большой частотой, например, диарее у детей из развивающихся стран. Если предполагаемый дисбактериоз, вызывающий заболевание, затем наблюдается у субъектов до того, как у них разовьется явное заболевание, но не у детей соответствующего возраста и среды, у которых не развивается указанное заболевание, можно разумно предположить причинную роль. Для окончательного доказательства все еще потребуются доказательства механизма действия дисбактериоза. В настоящее время мы проводим когортное исследование в Бангладеш с участием почти 300 детей, которые проходят клиническое наблюдение в течение двухлетнего периода наблюдения в сочетании с регулярным отбором образцов микробиоты.Необходимы лонгитюдные исследования и исследования, которые соответствуют «комменсальным постулатам Коха», чтобы поставить связь дисбактериоза кишечной микробиоты со здоровьем и болезнями человека на прочную научную основу. Подобные утверждения могут звучать как научный ригуризм, поскольку требуют многих лет дальнейших исследований. Тем не менее, мы должны знать, что необходимо для доказательства в области дисбактериоза / микробиома, чтобы не поддаться соблазну сделать преждевременные выводы и тем самым создать нереалистичные надежды на перевод исследований микробиома в улучшение здоровья человека.

    Клинические интервенционные испытания, наконец, стали решающим критерием практической ценности исследований микробиома. Успех фекальной трансплантации при инфекции C. difficile является признаком надежды (Tariq et al ., 2019), но нам необходимо расшифровать, как это работает механически, как для получения промышленного продукта, так и для понимания того, почему трансплантация фекалий хуже работает при других гастроэнтерологических заболеваниях (Imdad et al .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *