Левая маточная артерия норма при беременности: Допплерометрия при беременности

Содержание

Оценка кровотока в системе мать-плацента-плод

Добрый день, уважаемые слушатели, продолжаем наш марафон, и сегодня расскажу Вам о таком ультразвуковом исследовании во время беременности, как оценка кровотока в системе мать-плацента-плод. Данное исследование называется Допплерометрическое исследование плацентарного и плодового кровотока (Допплерометрия), название своё получило в честь австрийского математика и физика Кристиана Андре́аса До́пплера.


Что измеряем?

Бегущая по сосудам кровь, состоит из множества частиц, движущихся с различной скоростью в момент сокращения сердца (систолу) и в момент его расслабления (диастолу). Если ультразвуковая волна, испускаемая датчиком, отражается от неподвижного объекта, то её отражение возвращается в датчик с той же частотой, а если отражение приходит от подвижных частиц (ток крови в сосудах), то частота изменяется. Разница между частотой испускаемых и частотой возвращающихся ультразвуковых волн и называется допплеровский сдвиг, который аппарат УЗИ способен регистрировать и выводить на экран в виде кривой допплеровского спектра.   На основе полученных данных, мы можем высчитать скорость кровотока в систолу и в диастолу и, оценивая кривые скоростей кровотока, делать выводы о том, есть ли нарушения гемодинамики, или нет.

С целью оценки гемодинамики в системе мать-плацента-плод можно производить оценку кривых скоростей кровотока (КСК) в маточных артериях, артериях пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии, а также в венозном протоке и вене пуповины.

Минимальным обязательным объёмом допплеровского исследования считается оценка пульсационных индексов в обеих маточных артериях и артерии пуповины. В подавляющем большинстве случаев этого вполне достаточно, чтобы исключить нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод.

При необходимости, в случаях замедления роста плода, выявленных нарушениях в пуповине, исследование может быть дополнено изучением кровотока в других сосудах. В первую очередь в венозном протоке.

Оценка кровотока в средней мозговой артерии (рис. СМА) на основе измерения Пиковой Систолической Скорости необходима, в основном, как метод динамического наблюдения за состоянием плода при гемолитической болезни.

Патогенез

Я не буду сегодня останавливаться на патогенезе плацентарной недостаточности, об этом очень интересно и подробно рассказывает в своих эфирах наш главный врач, Игорь Иванович. Скажу только, что проблемы закладываются уже на самых ранних этапах развития беременности, при нарушении эндоваскулярной миграции трофобласта, недостаточности инвазии вневорсинчатого хориона, нарушении дифференцировки ворсин плаценты.

В основе механизма, обеспечивающего увеличение маточно-плацентарного кровотока, при нормальном развитии беременности, лежит снижение преплацентарного сопротивления току крови. В результате сложного процесса инвазии трофобласта, оболочка спиральных артерий матки оказывается полностью лишённой гладкомышечных элементов и становится нечувствительной к действию различных эндогенных агентов, вызывающих вазоконстрикцию.

Изучение кривых скоростей кровотока в маточных артериях позволяет нам фактически судить о состоянии спиральных артерий, патологические изменения которых являются основными в патогенезе плацентарной недостаточности и гестоза, а изучение КСК в артериях пуповины позволяет оценить периферическое сосудистое сопротивление плодовой части плаценты.

Если выраженные изменения происходят ещё до 11 недель беременности, то возможны некротические изменения плацентарного ложа, вплоть до его полного отграничения и гибели эмбриона. С этим связана часть неразвивающихся беременностей на раннем сроке. На этом этапе у нас ещё нет возможности выявить нарушения кровотока с помощью ультразвука, но есть возможность попытаться повлиять на происходящие процессы при планировании беременности, тщательном обследовании и своевременном назначении лечения.

Когда следует проводить допплерометрию?

Самый ранний срок, когда имеет смысл оценивать кровоток в маточных артериях — это время проведения первого скрининга в 12-13 недель. В сочетании с данными анамнеза, роста, веса, артериального давления и оценкой уровня плацентарного фактора роста в крови беременной, можно уже на этом сроке проводить оценку рисков развития гестоза и плацентарной недостаточности с целью назначения профилактического лечения беременным, попавшим в группу высокого риска.

Исследования показали, что максимальное снижение резистентности маточных артерий происходит к 16-й неделе. Это означает завершение морфологических изменений спиральных артерий и окончательное формирование низкорезистентного кровотока в бассейне маточных артерий.

Поэтому оптимальным сроком проведения допплерометрии является, по мнению большинства исследователей, срок после 16 недель, как правило это время проведения скринингового УЗИ в 19-21 неделю беременности.

Однако, примерно у трети пациенток с нормально протекающей беременностью, завершение морфологических изменений спиральных артерий и соответственно окончательное формирование низкорезистентного кровотока в маточных артериях происходит позже, к 25-ти и даже 28-ми неделям беременности.

Многие авторы неоднократно сообщали о возможности нормализации кровотока в маточных артериях с увеличением срока беременности.

В связи с этим, в случае выявления у Вас нарушения кровотока в маточных артериях в 19-21 неделю, не нужно пугаться. Нужно проконсультироваться с акушером-гинекологом, уточнить, нет ли у Вас нарушений со стороны свёртывающей системы крови, на которые можно было бы повлиять медикаментозно уже сейчас, и повторить допплерометрию через 2-3 недели.

Если нарушения сохраняются, но степень тяжести нарушений остаётся прежней, то целесообразно вновь повторить исследование через 2 недели, но уже совместно с фетометрией с целью оценить динамику роста плода.

Следует подчеркнуть, что патологические КСК характеризуются нестабильностью, в связи с чем, численные значения пульсационного индекса, полученные в разные дни, или даже часы, могут существенно отличаться друг от друга, оставаясь выше нормативных значений. Поэтому не нужно следить за самими цифрами и делать ошибочных выводов о том, что всё стало хуже, или наоборот дела идут на поправку.

Классификация гемодинамических нарушений.

На самом деле, существуют разные классификации и вообще подходы к оценке кровотока в системе мать-плацента-плод. Во многих странах принято оценивать не отдельно левую и правую маточные артерии, а их средние значения. Так же по разному оценивают и кровоток в артериях пуповины, только в одной, в каждой в отдельности, или средние значения.

В нашей стране наиболее распространена классификация, в которой выделяют 3 степени тяжести гемодинамических нарушений:

·        I степень, которая подразделяется на

IА- нарушение КСК в маточных артериях при нормальных КСК в артериях пуповины.

IБ- нарушение КСК в артериях пуповины при нормальных КСК в маточных артериях.

·        II степень – одновременное нарушение КСК в маточных артериях и артериях пуповины, но не достигающее критических изменений, т.е. сохранён конечный диастолический кровоток.

·        III степень – критические нарушения КСК в артериях пуповины (нулевой или реверсный диастолический компонент) при сохранённом или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Нарушение кровотока IБ степени не является более тяжёлым состоянием относительно IA степени, а говорит о том, что рост периферического сосудистого сопротивления происходит не со стороны спиральных артерий матки, а со стороны плодовой части плаценты за счёт снижения васкуляризации концевых ворсин.

Однако тут есть нюанс.

Исследования показали, что в начале патологического процесса отсутствие конечного диастолического компонента кровотока обнаруживается только в отдельных сердечных циклах и имеет небольшую продолжительность. По мере прогрессирования патологического процесса эти изменения начинают регистрироваться во всех сердечных циклах с одновременным постепенным увеличением продолжительного нулевого участка вплоть до исчезновения положительного диастолического компонента кровотока на протяжении половины сердечного цикла. Терминальные изменения характеризуются появлением реверсного диастолического кровотока. Так же, как и в случаях нулевых значений, реверсный диастолический кровоток первоначально отмечается как короткий эпизод в отдельных сердечных циклах, а затем начинает регистрироваться во всех циклах, занимая большую часть диастолической фазы.

В связи с этим, обнаружив нарушение кровотока в артерии пуповины, соответствующее IБ степени, всегда есть опасение, что мы застали начало патологического процесса и, возможно, не застали те единичные случаи отсутствия конечного диастолического компонента, говорящие уже о III степени. Поэтому обычно, при обнаружении нарушения кровотока IБ степени рекомендуют контроль допплерометрии через 5-7 дней. В динамике, нарушение кровотока IБ степени, диагностированное в 19-21 неделю беременности, также может нормализоваться самостоятельно.

Тактика дальнейшего наблюдения при нарушении кровотока.

И так, если выявлено нарушение кровотока 1А степени во 2-3 триместре показан контроль допплерометрии через 2-3 недели, лечение в большинстве случаев не требуется.

При 1Б степени наблюдение за состоянием плода более внимательное, контроль допплерометрии, а в 3 триместре и КТГ через 5-7 дней.

При II степени гемодинамических нарушений следует проводить допплерографическое и кардиотокографическое наблюдение не реже 1 раза в 2 дня. Показана госпитализация и дальнейшее наблюдение в условиях стационара.

При III степени гемодинамических нарушений беременные подлежат досрочному родоразрешению. Пролонгирование беременности возможно только при ежедневном допплерографическом контроле в таких сосудах, как венозный проток и вена пуповины, а также отсутствии признаков прогрессирующей гипоксии плода, по данным КТГ. Родоразрешение при критическом состоянии плода необходимо производить путем операции кесарево сечение.

Как проводится допплерометрия?

Исследование проводится так же, как и УЗИ, в том же кабинете, тем же датчиком. Никакой подготовки с Вашей стороны не требуется. На экране Вы увидите различные малопонятные волны, услышите сердцебиение плода или своё собственное, а в заключении увидите ещё менее понятные цифры. Не волнуйтесь, в конце исследования Вам всё подробно расскажут о его результатах и дадут рекомендации, что предпринять в дальнейшем.

Исследование следует проводить в положении беременной на спине, так как установлено, что положение пациентки на боку сопровождается снижением чувствительности и специфичности допплеровского исследования.

Если Вы не можете долго лежать на спине, у Вас появляется головокружение, нехватка воздуха, ни в коем случае не терпите, сразу скажите об этом специалисту УЗД. Ничего страшного в этом нет, просто происходит сдавление нижней полой вены весом матки. Достаточно перевернуться на левый бок и спокойно подышать. Через пару минут Вам станет гораздо легче и можно будет продолжить. Обычно всё исследование занимает менее 10 минут.

В связи с влиянием высокоамплитудных дыхательных движений и двигательной активности плода на кровоток в его сосудах, исследование допустимо проводить только в период апноэ и двигательного покоя.

Активные поведенческие состояния плода вызывают неравномерную форму КСК, что препятствует их адекватной оценке.

Поэтому если Ваш малыш решил размяться или потренироваться дышать, или на него напала икота именно во время проведения допплерометрии, то придётся немного подождать.

Вот пожалуй и всё. Более подробную версию Вы можете почитать в моём блоге, посвящённом допплерометрии во время беременности.

Если есть вопросы, постараюсь ответить. Спасибо за внимание!

Руководство клиники приняло решение приостановить возможность оставлять комментарии в этом блоге. Если у Вас всё же остаются вопросы, Вы можете задать их мне в моём Instagram аккаунте kurgannikov_andrey.

СВЯЗЬ ПАРАМЕТРОВ ДОППЛЕРА С ПРИЗНАКАМИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ ГИПОПЕРФУЗИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ МАЛЫМ ДЛЯ ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА ПЛОДОМ, ПОЗДНЯЯ МАНИФЕСТАЦИЯ

АВТОРЫ: М.Parra-Saavedra, F.Crovetto, S.Triunfo, S.Savchev, A.Peguero, A.Nadal, E.Gratacós, F.Figueras

 

ВВЕДЕНИЕ

Дети, рожденные малыми для гестационного возраста и с отсутствием допплеровских признаков плацентарной патологии, как правило, рассматриваются как конституционно малые новорожденные с удовлетворительными перинатальными последствиями. Однако, недавние исследования сообщают о плохих перинатальных исходах с поражением нервной системы и более высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний в послеродовом периоде у таких новорожденных.

Эти данные подтверждают гипотезу о том, что маловесные плоды имеют позднее начало синдрома задержки роста плода (СЗРП), в котором плацентарная недостаточность не отображается в показателях допплера артерии пуповины. Таким образом, скрытая плацентарная недостаточность является ключевым аспектом в дифференциации истинного СЗРП от конституционно малого плода.

Идентификация маловесного плода для срока гестации с поздним началом и с латентной плацентарной недостаточностью не может определяться только на основе допплерографии артерии пуповины, должны быть включены и другие маркеры. До 20% случаев маловесных плодов с нормальными результатами допплера в артерии пуповины, имеют нарушения гемодинамики в средней мозговой артерии, что связано с плохими последствиями со стороны ЦНС в перинатальном, неонатальном и младенческом периодах. Кроме того, доказано, что данные церебро-плацентарного соотношения являются более чувствительным показателем для выявления гипоксии, и лучше коррелируют с неблагоприятным исходом, чем показатели допплера в средней мозговой артерии.

Аномальный допплер в маточных артериях также показывает высокий риск развития антенатального дистресса плода, как следствие экстренного кесарева сечения и лечения в отделении интенсивной терапии новорожденных. Изучение кровотока в вене пуповины, который служит в качестве более прямого показателя для определения количества кислорода и питательных веществ, поступающих к плоду, также может помочь в прогнозировании неблагоприятных последствий в этой группе.

 

МЕТОДЫ

Нами была исследована когорта беременных в период с января 2011 по январь 2012 года в одной университетской больнице. Критериями включения были: (1) одноплодная беременность; (2) оценка предполагаемой массы плода ниже 10-го перцентиля в рутинном УЗ-исследовании в третьем триместре беременности (гестационный срок 30-34 недель) и (3) нормальный допплер в артериях пуповины (ПИ ≤ 95 перцентиля) в момент постановки диагноза маловесного плода для срока гестации. Критерии исключения: (1) врожденные или хромосомные аномалии; (2) гестационный срок <34 недель (3) развитие патологического допплера в артерии пуповины во время наблюдения; (4) вес при рождении ≥ 10 перцентиля.

Определение срока гестации проводилось по данным первого триместра, а именно измерение копчико-теменного размера и массы плода по формуле Hadlock.

Пренатальное допплеровское ультразвуковое исследование было проведено одним из трех опытных операторов на ультразвуковом аппарате Siemens Sonoline Antares или GE Voluson E8, оснащенным датчиком 6-2-МГц. Допплеровские записи были выполнены в состоянии покоя плода и во время задержки дыхания беременной. Спектральные параметры допплера определялись автоматически из трех или более последовательных сигналов, с углом инсонации как можно ближе к 0°. Средний ПИ в маточной артерии просчитывали путем определения среднего ПИ в правой и левой маточной артерии (Рис.1). ПИ в средней мозговой артерии измеряли в поперечном срезе головки плода на уровне разветвления СМА с Виллизиева круга. Церебро-плацентарное соотношение рассчитывалось как отношение между ПИ в средней мозговой артерии и ПИ в артерии пуповины.

Рис.1. Допплеровское исследование правой (а) и левой (b) маточных артерий, методика определения среднего ПИ (в данном случае 0,64), путем добавления ПИ в правой и левой маточных артериях.

Показатели кровотока в вене пуповины проводились в свободной части пуповины в продольном срезе (Рис.2). Измеряли среднюю максимальную скорость кровотока в той же самой части свободно плавающей петли пуповины, после регулировки угла инсонации ближе к 0° и всегда ниже 30°. Кровоток в вене пуповины (мл/мин) рассчитывали как: кровоток в ОП = площа ВП (см2) × 60 × средняя Vmax (см/сек) × 0,5.

Рис.2. Допплерография вены пуповины, проведенная в свободной петле пуповины. В левом верхнем углу: изображена пуповина на цветном допплере, которая демонстрирует направление кровотока в вене пуповины (синий) и артерии (красный). Импульсный допплер выполняется в направлении тока крови (сохраняя угол инсонации близкий к нулю) с использованием большого объема образца, охватывающего сосуд, который обозначен двумя параллельными белыми линиями. В правом верхнем углу: визуализируем измерение внутреннего диаметра вены пуповины (калиперы выставляются на уровне со стенкой сосуда) перпендикулярно к оси сосуда.

Нижнее изображение: определение средней скорости кровотока в вене пуповины.

Оптимальный кровоток в вене пуповины рассчитывали как кровоток в вене пуповины на килограмм предполагаемой массы тела плода. Замедленный кровоток в вене пуповины определялся показателями менее 5-го перцентиля для данного срока гестации. Допплеровское обследование проводилось в течение 7 дней до родов, и только последний допплер рассматривался для данного исследования.

Показания к индукции родовой деятельности следующие: постоянные показатели ПИ в средней мозговой артерии или церебро-плацентарное соотношение <5 перцентиля после 34 недель беременности; ПИ в вене пуповины> 95 перцентиля после 39 недель беременности или в сроке беременности 40 недель, если фетальные параметры допплера были в пределах нормы. Индукция выполнялась путем подготовки шейки матки с помощью вагинального пессария, который медленно высвобождал простагландин-Е2 (10 мг). Если начало родовой деятельности не происходило в течение 12 часов, начиналась индукция окситоцином.

Показаниями к кесареву сечению были основаны на нарушениях сердечного ритма плода и аномальном рН крови во время интранатального мониторинга. Проводился непрерывный мониторинг сердцебиения плода, результаты были классифицированы следующим образом: (1) нормальное сердцебиение: средний показатель 110-160 уд/мин., вариабельность> 5 уд/мин, а также отсутствие децелераций; (2) “подозрительное” сердцебиение: средний показатель 100-109 или 161-180 уд/мин, вариабельность <5 уд/мин за последние 90 мин, рецидивирующие децелерации за 90 мин и одноразовое появление пролонгированной децелерации продолжительностью 3 мин; (3) патологическое сердцебиение: средний показатель <100 или >180 уд/мин, вариабельность <5 уд/мин в течение 90 мин, рецидивирующие атипичные вариабельные децелерации в течение 30 мин, поздние децелерации в течение 30 мин то одна длительная децелерация продолжительностью 3 мин.

В случаях с патологическим сердцебиением плода или отсутствием ускорения сердечного ритма после пальцевой стимуляции головки плода выполняли исследование крови, отобранной из кожи головы плода интранатально для исследования рН, и обнаружили, что показатель ниже 7,15 считается патологическим или если показатель между 7,15 и 7. 20 был получен в двух случаях в течение 30 минут.

Данные о беременной включали возраст, этническую принадлежность, индекс массы тела, паритет, статус курения, известные хронические заболевания (такие как гипертония, сахарный диабет, болезни почек и аутоиммунные заболевания). Этот предварительный акушерский анамнез был занесен в базу данных больницы при включении в исследование. Кроме того, данные о беременности в дальнейшем, осложнения во время беременности, ультразвуковые обследования и перинатальные данные были собраны перспективно.

Неблагоприятный перинатальный результат был определен, как наличие состояния плода, которое требует экстренного родоразрешения, или неонатальный метаболический ацидоз при рождении, который определяется как наличие рН ≤ 7.15 в артерии пуповины и базового избытка> 12 мэкв/л при рождении.

Исследование плаценты проводили в соответствии с стандартным лабораторным протоколом. Свежие и обработанные (после удаления оболочек, пуповины и сгустков крови) плаценты были взвешены. Оценка веса плаценты проводилась на основе специфических плацентарных весовых диаграмм согласно гестационного срока.

Плаценту хранили в 10% формалине. После общей экспертизы макропрепарата были получены следующие образцы для исследования: один поперечный срез пуповины, одна свернутая полоска оболочек и три образца ворсинок паренхимы. Со всех макроскопических повреждений были также отобраны пробы для исследования. Готовые срезы были окрашены гематоксилином и эозином.

Все гистологические выводы были разделены на изменения материнского или плодотворного происхождения. Среди материнских сосудистых патологий были специфические сосудистые изменения, классифицированные как аномалии развития сосудов беременной: поверхностная имплантация/децидуальная артериопатия, дистальная ворсинчатая гипоплазия, чрезмерное количество межворсинчатого фибрина и нарушения миграции. Следующие специфические сосудистые изменения классифицированы, как обструкция сосудов: синцитиальные узлы терминальных ворсин (охватывают> 50% терминальных ворсинок), агглютинация ворсин (> 50%), межворсинчатые отложения фибрина (межворсинчатый фибрин закупоривает проксимальные и дистальные ворсинки> 50%) и ворсинчатые инфаркты ( > 30% от потерь ворсинок). Следующие специфические сосудистые изменения классифицированы как потеря целостности сосудов: артериальный разрыв (отслойка плаценты) и венозный разрыв (острое или хроническое краевое отслоение).

Сосудистые патологии, связанные с плодом, классифицируются как аномалии развития: хориоангиома, хориоангиоз и незрелость дистальных ворсинок. Обструкция ворсин рассматривалась как вторичное осложнение тромбоцитопении. Определение любого из поражений, описанных выше, классифицирует данный случай, как плацентарную гипоперфузию.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?


Скачайте руководство по уходу прямо сейчас

РЕЗУЛЬТАТЫ

В целом 104 беременности сначала отвечали критериям исследования. Впоследствии три беременные были исключены из-за преждевременных родов на сроке беременности 34 недель. Один из этих случаев имел клинические и гистологические признаки хориоамнионита. Кроме того, три случая были исключены из-за обнаружения массы тела при рождении выше 10-го перцентиля, еще три случая исключены в связи с развитием аномального допплера в артерии пуповины перед родами.

Плановое кесарево сечение было выполнено в пяти случаях (два случая тазового предлежания, два случая с более чем одним предыдущим кесаревым сечением и один случай с предыдущими вагинальными родами с повреждением анального сфинктера). Восьмидесяти трем женщинам (87,3%) было проведено индукцию родов.

В 51 случае (53,7%) мы обнаружили 61 параметр, свидетельствующий о плацентарной гипоперфузии. Подкатегории, которые соответствуют этим поражением, описаны в таблице 1.

Таб.1. Акушерские и перинатальные параметры исследуемой группы согласно плацентарным результатам.

Плацента с или без признаков гипоперфузии существенно не отличалась по весу (406г против 397г; P = 0,63) или в фетоплацентарном соотношении веса (17,5 против 16,5; P = 0,14).

Важными признаками плацентарной гипоперфузии оказались: повышения среднего пульсационного индекса в маточной артерии и снижение фетального кровотока в вене пуповины у плодов с нормальной предполагаемой массой тела (Таб. 2).

Таб.2.  Допплеровские параметры гипоперфузии плаценты.

ОБСУЖДЕНИЕ

Это исследование определяет набор параметров допплера, которые показывают плацентарную недостаточность в случае определения маловесного плода для срока гестации с манифестацией на поздних сроках беременности, для которых мы ранее сообщали, что степень этого повреждения плаценты не отображается на результатах допплера в артерии пуповины. Среди случаев с маловесным плодом для срока гестации с поздней манифестацией и с гистологически подтвержденными признаками плацентарной гипоперфузии образуют подгруппу плодов с повышенным риском неблагоприятного перинатального исхода и может быть идентифицирована пренатально с помощью параметров допплера.

В этом исследовании примерно четверть случаев плацентарной гипоперфузии были вызваны вследствие патологии сосудов матери, в первую очередь гипоплазии дистальных ворсин. Большинство из этих поражений могут быть определены до начала развития плаценты, причем патологическое трофобластическое вторжение приводит к аномальному ремоделированию сосудов. Около половины случаев гипоперфузии были обусловлены, главным образом, обструкцией сосудов, которая происходит в конце беременности. Эти нарушения в плацентарном кровообращении могут объяснить связь с аномальными показателями допплера.

В ходе исследования мы обнаружили, что плацентарная гипоперфузия приводит к снижению плацентарной функции. Это, в свою очередь, приводит к замедлению кровотока в вене пуповины. Плацентарная гипоперфузия, вероятно, приведет к изменениям венозного тонуса с целью поддержания водного баланса. Замедление кровотока в вене пуповины происходит за несколько недель до значительных изменений в допплеровских показателях кровотока в артерии пуповины. Таким образом, этот показатель может быть более прямым и физиологическим в определении плацентарной функции, чем допплер в артерии пуповины, и может быть суррогатным маркером определения количества кислорода и питательных веществ, которые поступают к плоду. Это понятие указывает на связь между замедлением кровотока в вене пуповины и неблагоприятным перинатальным исходом у маловесных плодов до срока гестации с поздней манифестацией и с нормальными результатами допплера в артерии пуповины.

Использование ультразвуковой допплерографии в акушерстве

КОМИТЕТ КЛИНИЧЕСКИХ СТАНДАРТОВ

Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG) является научной организацией, которая содействует развитию клинической практики в сфере эхографии, обучению специалистов и научным исследованиям в области диагностической визуализации в охране женского здоровья.

Комитет клинических стандартов ISUOG (The ISUOG Clinical Standards Committee – CSC) создан для разработки практических руководств (Practice Guidelines) и консенсусов (Consensus Statements) в качестве учебных рекомендаций, которые обеспечивают работникам здравоохранения общепринятый подход к диагностической визуализации.

Они предназначены для отражения положений, рассмотренных ISUOG и признанных наилучшей практикой на момент публикации. Несмотря на то, что специалистами ISUOG были предприняты максимальные усилия для обеспечения точности текста руководства при его издании, тем не менее, ни само Общество ни ктолибо из его сотрудников или членов не несут юридической ответственности за последствия какой либо неточной или вводящей в заблуждение информации, вариантов или утверждений опубликованных CSC.

Руководства ISUOG не ставят своей целью установить юридические стандарты в здравоохранении, поскольку на интерпретацию данных, изложенных в руководствах, могут оказывать влияние индивидуальные обстоятельства и доступность ресурсов. Одобренные руководства могут распространяться свободно с разрешения ISUOG ([email protected]).
 

СОДЕРЖАНИЕ ДОКУМЕНТА

Данный документ обобщает практические рекомендации относительно того как следует выполнять ультразвуковую допплерографию фетоплацентарного кровообращения. Особо важным является положение, что эмбрион и плод не должны подвергаться неоправданному вредному воздействию ультразвуковой энергии, особенно на ранних этапах беременности.

На этих этапах, допплерография должна проводиться при наличии клинических показаний и с использованием по возможности наименее низких уровней энергии. Ранее ISUOG было опубликовано руководство по использованию ультразвуковой допплерографии при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) плода в сроки с 11 до 13+6 недель беременности (1).

При проведении сканирования в допплеровском режиме, показатели термического индекса (TI) не должны превышать 1, и время воздействия должно быть сокращено до минимума, обычно не дольше 5–10 минут и максимально не должно превышать 60 минут (1). Целью этого руководства не является определение клинических показаний, установление конкретных сроков беременности в которые должна проводиться допплерография, обсуждение того как следует интерпретировать диагностические находки, а также использование допплерогрфии в ходе проведения эхокардиографического исследования плода.

Целью руководства является описание импульсноволновой ультразвуковой допплерографии и ее различных режимов таких как спектральный, цветовой и энергетический, которые традиционно используются в исследованиях кровообращения в системе мать–плацента–плод. Мы не будем описывать метод постоянноволновой допплерографии, в виду того, что он обычно не используется в акушерском УЗИ.

Однако, в случаях, когда у плода развиваются состояния, ведущие к возникновению кровотоков с очень высокими скоростями (например, при аортальном стенозе или трикуспидальной регургитации) метод может быть полезен для точного определения максимальных скоростей потока без помех, создаваемых aliasing-артефактом.

Методы и способы, описанные в этом руководстве, подобраны с целью уменьшения ошибок при измерениях и улучшения воспроизводимости результатов. Однако, в ряде случаев они могут оказаться не применимы для некоторых клинических состояний, а также для протоколов научных исследований.
 

РЕКОМЕНДАЦИИ

Какое оборудование требуется для проведения Допплерографии при оценке фетоплацентарного кровообращения?
  • Оборудование должно обладать режимами цветовой и спектральной допплерографии, с отображением на экране монитора скоростной шкалы кровотока или частоты повторения импульсов (PRF), а также допплеровской частоты используемого датчика (в МГц).
  • Механический индекс (MI) и температурный индекс (TI) должны отображаться на экране монитора.
  • Ультразвуковая система должна отображать кривую скорости кровотока (КСК) по максимальной скорости потока, отображая полный спектр допплеровской волны.
  • Должна быть возможность четко очерчивать КСК с использованием системы автоматического или ручного очерчивания (трассировки) формы кривой.
  • Система должна иметь программное обеспечение, позволяющее оценивать пиковую систолическую скорость (PSV), конечную диастолическую скорость (EDV) и усредненную по времени максимальную скорость КСК и вычислять общепринятые допплерографические индексы, такие как пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности (РИ) а также систолодиастолическое соотношение (С/Д). На трассировке КСК должны отображаться точки, отражающие значения, которые будут использоваться для проведения вычислений, чтобы обеспечить точность определяемых индексов.
     
Как можно оптимизировать точность Допплерографических измерений?

Импульсноволновая допплерография

  • Запись должна осуществляться во время отсутствия дыхательных движений и двигательной активности плода, и при необходимости во время временной задержки дыхания матери.
  • Картирование цветового потока не является обязательным, однако это может быть полезно для идентификации интересующих кровеносных сосудов и определения направления кровотока.
  • Оптимальным условием инсонации является полное совпадение направления УЗ луча с направлением кровотока. Это обеспечивает идеальные условия для оценки абсолютных значений скоростей и спектров КСК. Допустимы небольшие отклонения угла инсонации.

    Угол инсонации в 10 градусов соответствует 2%ной ошибке измерения скорости, в свою очередь угол в 20 градусов соответствует 6%ой ошибке. Когда измерение абсолютной скорости является клинически важным параметром (например, в средней мозговой артерии, СМA) и полученный угол превышает 20 градусов, можно использовать корректировку угла, но это само по себе может явиться причиной ошибки.

    В том случае, если измеряемые показатели не улучшаются с повторными попытками оптимизации инсонации, в протокол исследования следует внести запись с указанием угла инсонации, а также информацию о том была ли использована корректировка угла или же скорости был зарегистрированы без его коррекции.

  • Рекомендуется начинать исследование, установив относительно большие значения контрольного объема (Doppler gate, sample volume) импульсноволнового допплера, чтобы обеспечить запись максимального спектра скоростей во время всего сердечного цикла. Если пульсация рядом лежащих сосудов создает помехи, накладываясь на изучаемую кривую, контрольный объем может быть уменьшен для повышения качества записи. Необходимо помнить, что контрольный объем может быть уменьшен только в высоту (в вертикальном направлении), но не в ширину.
  • Подобно режиму сканирования в серой шкале, глубина сканирования и разрешение допплеровского сигнала (луча) может быть оптимизирована путем регулировки частоты (МГц) датчика.
  • Частотный фильтр (wall filter), также называемый “отсечка малых скоростей” (“low velocity reject”), “фильтр движения стенки” (“wall motion filter”) или “фильтр высокого пропуска” (“high pass filter”), используется для устранения шума, вызванного движением стенок сосуда.

    Традиционно он должен быть установлен на как можно более низком значении (<50–60 Гц) для устранения низкочастотного шума от периферических кровеносных сосудов. При использовании высоких значений частотного фильтра, может создаваться ложный эффект отсутствия конечной диастолической скорости (EDV). (Рис. 4б).

  • Высокие значения частотного фильтра могут быть полезны при оценке четко очерченных КСК, полученных от потоков в таких структурах как аортальный и легочный выводные тракты. Установка в этих случаях низких значений частотного фильтра может сопровождаться появлением шумов в виде “артефактов потока” (flow artifacts) вблизи базовой линии или после момента закрытия клапана.
  • Скорость горизонтальной развертки допплеровского спектра (sweep speed) должна быть достаточно быстрой для того, чтобы можно было раздельно идентифицировать последовательные систолодиастолические циклы. Наиболее оптимальным является, одномоментное отображение от 4 до 6 (но не более 8–10) полных сердечных циклов. Для частоты сердечных сокращений плода от 110 до 150 уд/мин, адекватной является скорость развертки от 50 до 100 мм/с.
  • Частота повторения импульсов (PRF) должна быть настроена в зависимости от исследуемого сосуда: низкие значения PRF позволят визуализацию и точное измерение низкоскоростного кровотока; однако это приведет к появлению aliasingартефакта в случае появления областей с высокими скоростями. При допплерометрии спектр КСК должен занимать как минимум 75% площади экрана (рис. 3).
  • Допплеровские измерения должны быть воспроизводимы. Если существуют очевидные расхождения между значениями измерений, рекомендуется проведение повторных измерений. Обычно для заключения выбираются измерения наиболее приближенные к ожидаемым, за исключением полученных от спектров с низким техническим качеством.
  • С целью улучшения качества записи допплеровского сигнала, необходимо проводить частую корректировку в реальном времени по режиму серой шкалы или дополнительно использовать сканирование в режиме цветовой допплерографии. Затем, при проведении записи КСК, после подтверждения в реальном времени, что контрольный объем импульсноволнового допплера расположен правильно, двумерный режим (2D) и/или режим цветового допплеровского картирования (ЦДК) должен быть заморожен.
  • Подтверждать правильность расположения контрольного объема и оптимизировать запись допплеровского спектра при замороженном двумерном изображении можно путем выслушивания аудиосигнала допплеровского спектра через звуковые колонки.
  • Усиление допплеровского сигнала (Gain) должно быть настроено таким образом, чтобы можно было четко визуализировать спектр КСК, без наличия артефактов на заднем фоне записи.
  • Рекомендуется не инвертировать направление потока на экране монитора. При оценке сердца и магистральных сосудов плода очень важно сохранять истинное направление потоков относительно датчика при отображении цветом в режиме ЦДК и в виде направления КСК относительно базовой линии при импульсноволновом допплеровском режиме. Традиционно принято кровоток, направленный к ультразвуковому датчику картировать красным цветом при этом спектр КСК располагается выше базовой линии, в то время как поток в обратном направлении (от датчика) отображается голубым цветом и спектр КСК располагается ниже базовой линии.
     

Цветовое допплеровское картирование

  • В сравнении с визуализацией в режиме серой шкалы, использование цветовой допплерографии повышает мощность излучения. Разрешающая способность цветовой допплерографии повышается с уменьшением размера “цветового окна” (color box). Необходимо внимательно относится к показателям MI и TI в виду того, что их значения меняются в зависимости от величины и глубины расположения “цветового окна”.
  • Увеличение размера “цветового окна” так же ведет к увеличению времени обработки сигнала и как следствие уменьшению частоты повторения кадров (frame rate). “Окно” должно быть по возможности как можно меньше и включать в себя только исследуемую область/зону интереса.
  • Скоростная шкала или частота повторения импульсов должны быть настроены так, чтобы отображать реальную цветовую скорость исследуемого сосуда. Когда используются высокие значения PRF, сосуды с низкими скоростями кровотока не будут отображаться на экране. Когда используется слишком низкие значения PRF, появляется aliasing-артефакт, который проявляется несоответствующим цветовым кодированием скоростей, создавая впечатление двунаправленного потока.
  • Как и для визуализации в режиме серой шкалы, разрешение и глубина сканирования цветовой допплерографии зависят от частоты ультразвука. Для оптимизации сигналов частота цветового допплеровского режима должна быть соответствующе отрегулирована.
  • Усиление (Gain) должно быть отрегулировано таким образом, чтобы предотвратить появление шума и артефактов, которые проявляются появлением беспорядочных цветовых сигналов на фоне экрана.
  • Необходимо настроить частотный фильтр для устранения шума, исходящего из исследуемой зоны.
  • Угол инсонации значительно влияет на изображение в режиме цветовой допплерографии; он должен быть настроен путем оптимизации положения ультразвукового датчика в соответствии с положением кровеносного сосуда или исследуемой области. Энергетическая и направленная энергетическая допплерография
  • Применимы все аналогичные основополагающие принципы, как и для направленной цветовой допплерографии.
  • Угол инсонации имеет меньшее влияние на получение сигналов при энергетической допплерографии; тем не менее при использовании этого режима следует осуществлять те же методы оптимизации изображения, что и для направленной цветовой допплерографии.
  • Aliasing-артефакт не наблюдается при использовании энергетической допплерония PRF могут привести к появлению шума и артефактов.
  • Усиление (Gain) должно быть уменьшено для предотвращения усиления шума (проявляется как однотонное окрашивание фона изображения).
     
Какая методика должна использоваться для оценки допплеровских кривых скоростей кровотока в маточной артерии?

Используя ЦДК в режиме реального времени, маточная артерия легко обнаруживается в области соединении шейки и тела матки. Измерение допплеровских скоростей кровотока обычно проводится в этой позиции трансабдоминально (2, 3) или трансвагинально (3–5). Принимая во внимание, что абсолютные значения скоростей кровотока не имеют принципиального клинического значения, обычно проводится полуколичественная оценка КСК.

Измерения следует проводить отдельно для правой и левой маточной артерии, кроме того необходимо отмечать наличие дикротической выемки (notching) на КСК.

 

Оценка маточных артерий в первом триместре. (Рис. 1)

Рис. 1. Кривая скорости кровотока в маточной артерии, полученная трансабдоминальным доступом в первом триместре беременности.
 

1. Трансабдоминальная метод

  • Трансабдоминально выводится срединно-сагиттальная плоскость сечения матки и визуализируется ход цервикального канала. Предпочтительно, чтобы мочевой пузырь матери был пустым.
  • Датчик смещается латерально до момента, когда начинает визуализироваться сосудистое сплетение в парацервикальной области.
  • Включается режим цветовой допплерографии и маточная артерия визуализируется в области ее поворота в краниальном направлении, где она начинает подъем к телу матки.
  • Измерения проводятся в сегменте перед началом разветвления маточной артерии на аркуатные артерии.
  • Этот же процесс повторяется на противоположной стороне.

2. Трансвагинальный метод

  • Трансвагинально датчик располагается в переднем своде влагалища. Далее используется аналогичная методика, описанная для трансабдоминального доступа. Датчик смещается латерально до визуализации парацервикального сосудистого сплетения, и перечисленные выше шаги повторяются в той же последовательности, что и для трансабдоминального метода.
  • Необходимо проявлять внимание, чтобы правильно дифференцировать маточные артерии с шеечно-вагинальными (которые имеют цефало-каудальное направление) или с аркуатными артериями. Для маточных артерий будут типичны скорости выше 50 см/с, что может быть использовано для их отличия от аркуатных артерий.

 

Оценка маточных артерий во втором триместре (Рис. 2)

Рис. 2. Кривые скоростей кровотока в маточной артерии, полученные трансабдоминальным доступом во втором триместре беременности. Нормальный (а) и патологический (б) спектр; обратите внимание на наличие дикротической выемки (стрелка) на спектре КСК (б).​
 

1.Трансабдоминальный метод

  • Трансабдоминально датчик располагается продольно в нижнем латеральном квадранте живота с наклоном в медиальном направлении. Для обнаружения маточной артерии, которая визуализируется в месте пересечения с наружной подвздошной артерией, используется режим цветовой допплерографии.
  • Контрольный объем импульсноволнового допплера располагается по ходу кровотока маточной артерии на 1 см ниже точки пересечения двух сосудов. В тех редких случаях, когда маточная артерия разветвляется до момента пересечения с наружной подвздошной артерией, контрольный объем должен быть установлен на сегмент до места ее бифуркации.
  • Этот же процесс повторяется для маточной артерии на противоположной стороне.
  • С увеличением срока беременности матка обычно совершает ротацию вправо. Потому, левая маточная артерия будет определяться не так латерально как правая.

2. Трансвагинальный метод

  • Женщина должна опорожнить мочевой пузырь и находится в позиции дорсальной литотомии. Датчик должен располагаться в латеральном своде влагалища, маточная артерия определяется при помощи цветовой допплерографии на уровне внутреннего зева латеральнее шейки матки.
  • Этот же процесс повторяется для маточной артерии с противоположной стороны. Необходимо помнить, что нормативные значения допплеровских индексов в маточных артериях зависят от метода измерения, потому для трансабдоминального (3) и трансвагинального (5) доступа должны использоваться соответствующие нормативы. При этом методика сканирования должна быть аналогична той, которая была использована при получении данных нормативных значений.

Примечание. У женщин с врожденными аномалиями развития матки, оценка допплеровских индексов в маточных артериях и их интерпретация не являются надежным методом, так как все исследования проводились на женщинах с (предполагаемой) нормальной анатомией.


Какая методика должна использоваться для оценки допплеровских кривых скоростей кровотока в артерии пуповины?

Существует значительная разница показателей допплерографии, измеренных на плодном конце, в свободной петле и на плацентарном конце пуповины (6). Наивысшее сопротивление отмечается на плодном конце, и таким образом нулевой/реверсный конечный диастолический кровоток скорее всего будет сначала обнаружен в этом месте. В литературе опубликованы нормативные значения допплеровских индексов, оцененные в этом месте артерии пуповины (7, 8).

Ради простоты и постоянства показателей, измерения следует проводить на уровне свободной петли пуповины. Однако в случаях многоплодной беременности, и/или для сравнения повторных измерений в динамике, регистрация кровотоков в “фиксированых местах”, например, в области плодного конца, плацентарного конца или интраабдоминального сегмента может быть более надежной.
 

Рис. 3. Приемлемая (а) и неприемлемая (б) регистрация кривых скоростей кровотока в артерии пуповины. На изображении (б) спектр кровотока очень мелкий и скорость горизонтальной развертки слишком медленная.


Рис. 4. Спектр кривых скоростей кровотока в артерии пуповины, полученный у одного и того же плода с интервалом в 4 мин демонстрирующий: (а) нормальный кровоток и (б) кажущийся очень низкий диастолический кровоток и отсутствие сигналов от кровотока вблизи базовой линии, в результате использования неадекватной настройки частотного фильтра (который установлен на слишком высоком уровне).
 

В зависимости от того, где была выполнена оценка кровотока, необходимо использовать соответствующие нормативные значения. На рис. 3 показана приемлемая и неприемлемая регистрация кривых скоростей кровотока. Рис. 4 демонстрирует влияние частотного фильтра на вид КСК.

Примечание. 1) В случаях многоплодной беременности, оценка кровотока в артерии пуповины может быть затруднена, в виду сложности определения, какому именно плоду принадлежит конкретная петля пуповины. В этих случаях лучше проводить оценку кровотока непосредственно дистальнее места прикрепления пуповины к передней брюшной стенке плода.

Однако, показатели сосудистого сопротивления в этой области будут выше, чем на уровне свободной петли или плацентарного конца, потому необходимо использовать соответствующие нормативные значения. 2) В случае наличия только двух сосудов в пуповине, в любом сроке беременности, диаметр единственной артерии пуповины будет больше, чем при наличии 2-х артерий, и соответственно сосудистое сопротивление будет ниже (9).


Какая методика должна использоваться для оценки допплеровских кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии?
  • Следует вывести поперечное сечение головки плода на уровне таламусов и крыльев крыловидной кости и выполнить увеличение изображения.
  • Для визуализации Виллизиевого круга и проксимальной части средней мозговой артерии следует использовать режим ЦДК (рис. 5).
  • Контрольный объем импульсноволнового допплера должен быть установлен в проксимальной трети МСА в непосредственной близости от места ее отхождения от внутренней сонной артерии (10) поскольку систолическая скорость снижается по мере увеличения расстояния от места отхождения этого сосуда.
  • Угол между ультразвуковым лучом и направлением кровотока должен поддерживаться как можно более близким к 0° (рис. 6).
  • Необходимо следить, чтобы на головку плода не оказывалось излишнего давления.
  • Следует провести одномоментную регистрацию не менее 3, но не более 10 последовательный сердечных циклов КСК. Наивысшая точка подъема кривой соответствует пиковой систолической скорости PSV (см/с).
  • Измерение PSV может быть выполнено вручную с использованием каллиперов или с помощью автоматической трассировки. Последняя дает достоверно более низкие средние значения по сравнению первым методом (использование каллиперов), но зато наиболее приближенные к опубликованным средним значениям, используемым в клинической практике (11). ПИ обычно вычисляется с использованием автоматической трассировки, однако очерчивание вручную так же приемлемо.
  • Для интерпретации результатов должны использоваться соответствующие нормативы. Методика измерения должна быть аналогичной той, которая использовалась для получения нормативных значений.

Рис. 5. Цветовое допплеровское картирование Виллизиевого круга.
 

Рис. 6. Приемлемая регистрация кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии. Обратите внимание на угол инсонации близкий к 0°.


Какая методика должна использоваться для оценки допплеровских кривых скоростей кровотока в венах плода?

Венозный проток (рис. 7 и 8)

  • Венозный проток (ВП) соединяет интраабдоминальный сегмент пупочной вены с верхней частью нижней полой вены непосредственно под диафрагмой. Этот сосуд можно визуализировать в режиме серой шкалы (2D) в срединно-сагиттальном сечении тела плода или в косом поперечном сечении верхней части живота (12).
  • В узком устье венозного протока ЦДК демонстрирует высокоскоростной поток, что помогает идентифицировать этот сосуд и определяет стандартное место для расположения контрольного объема при выполнении допплеровских измерений (13).
  • Допплеровские измерения могут быть получены наилучшим образом при сканировании в сагиттальном сечении в направлении от передне-нижней части живота плода, поскольку в этом случае можно легко контролировать положение контрольного объема в перешейке. Сагиттальный доступ через грудную клетку так же может использоваться, но требует больших навыков от оператора. Косое сечение обеспечивает приемлемый доступ из переднего или заднего положения, позволяя получить адекватные по виду КСК, но с меньшими возможностями контроля угла инсонации и абсолютных скоростей.
  • В ранние сроки беременности и при патологии беременности особое внимание надо уделить выбору адекватно небольшого размера контрольного объема импульсноволнового допплера, чтобы добиться четкой регистрации низкоскоростных потоков в фазу систолы предсердий.
  • Спектр кривых скоростей кровотока обычно имеет трехфазный вид, однако в редких наблюдениях двухфазный или монофазный спектр так же может быть зарегистрирован у здоровых плодов (14).
  • На протяжении второго и третьего триместров беременности регистрируются относительно высокие скорости кровотока от 55 до 90 см/с (15), но в ранние сроки беременности эти значения обычно бывают ниже.

Рис. 7. Регистрация допплеровского спектра в венозном протоке из сагиттального доступа с расположением контрольного объема в области перешейка без корректировки угла. Низкочастотный фильтр (стрелка) не является помехой для регистрации а-волны (а), которая регистрируется значительно выше нулевой линии. Высокая скорость горизонтальной развертки позволяет детально визуализировать изменения скоростей в ходе сердечного цикла.
 

Рис. 8. Спектр кровотока, зарегистрированный в венозном протоке, который демонстрирует повышенную пульсационность в 36 недель (а). Интерференция, представляющая собой высокоэхогенные помехи вдоль базовой линии, затрудняет подтверждение наличия реверсного компонента в фазу систолы предсердий (отмечено треугольниками). (б) повторная запись с несколько увеличенными значениями частотного фильтра (стрелка) позволяет улучшить качество записи кривой и четкость визуализации реверсного кровотока в фазу систолы


Какие показатели использовать?

Систолодиастолическое отношение, РИ и ПИ являются тремя общепринятыми показателями для описания кривых скоростей артериального кровотока. Все три показателя тесно взаимосвязаны. ПИ демонстрирует линейную зависимость с сосудистым сопротивлением в отличие от С/Д и РИ, для которых характерна параболическая зависимость с ростом сосудистого сопротивления (16).

Кроме того, ПИ не теряет смысл в случае нулевых или отрицательных значений диастолического кровотока. ПИ является наиболее часто используемым индексом в современной клинической практике.

По аналогии, по данным современной литературы пульсационный индекс для вен (PIV) является наиболее широко используемым показателем для оценки кривых скоростей венозного кровотока (17). В некоторых ситуациях использование абсолютных значений скоростей может быть более предпочтительным, чем полуколичественных показателей индексов.

Скачать рекомендации в формате .pdf

Опубликовано в Wiley Online Library 
 

Литература

1. Salvesen K, Lees C, Abramowicz J, Brezinka C, Ter Har G, Marsal K. ISUOG statement on the safe use of Doppler in the 11 to 13+6-week fetal ultrasound examination. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 628.

2. Aquilina J, Barnett A, Thompson O, Harrington K. Comprehensive analysis of uterine artery flow velocity waveforms for the prediction of pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 163–170.

3. Gomez O, Figueras F, Fern{andez S, Bennasar M, Martinez JM, Puerto B, Gratacos E. Reference ranges for uterine artery mean pulsatility index at 11–41 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 128–132.

4. Jurkovic D, Jauniaux E, Kurjak A, Hustin J, Campbell S, Nicolaides KH. Transvaginal colour Doppler assessment of the uteroplacental circulation in early pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 77: 365–369.

5. Papageorghiou AT, Yu CK, Bindra R, Pandis G, Nicolaides KH; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Multicenter screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by transvaginal uterine artery Doppler at 23 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 441–449.

6. Khare M, Paul S, Konje J. Variation in Doppler indices along the length of the cord from the intraabdominal to the placental insertion. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85: 922–928.

7. Acharya G, Wilsgaard T, Berntsen G, Maltau J, Kiserud T. Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the intra-abdominal portion, and fetal and placental ends of the umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 162–169.

8. Acharya G, Wilsgaard T, Berntsen G, Maltau J, Kiserud T. Reference ranges for serial measurements of umbilical artery Doppler indices in the second half of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 937–944.

9. Sepulveda W, Peek MJ, Hassan J, Hollingsworth J. Umbilical vein to artery ratio in fetuses with single umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8: 23–26.

10. Mari G for the collaborative group for Doppler assessment. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342: 9–14.

11. Patterson TM, Alexander A, Szychowski JM, Owen J. Middle cerebral artery median peak systolic velocity validation: effect of measurement technique. Am J Perinatol 2010; 27: 625–630.

12. Kiserud T, Eik-Nes SH, Blaas HG, Hellevik LR. Ultrasonographic velocimetry of the fetal ductus venosus. Lancet 1991; 338: 1412–1414.

13. Acharya G, Kiserud T. Pulsations of the ductus venosus blood velocity and diameter are more pronounced at the outlet than at the inlet. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 84: 149–154.

14. Kiserud T. Hemodynamics of the ductus venosus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 84: 139–147.

15. Kessler J, Rasmussen S, HansonM, Kiserud T. Longitudinal reference ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 890–898.

16. Ochi H, Suginami H, Matsubara K, Taniguchi H, Yano J, Matsuura S. Micro-bead embolization of uterine spiral arteries and uterine arterial flow velocity waveforms in the pregnant ewe. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 6: 272–276.

17. Hecher K, Campbell S, Snijders R, Nicolaides K. Reference ranges for fetal venous and atrioventricular blood flow parameters. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4: 381–390.

Половые различия в допплерографии маточных артерий при гестации при беременности, осложненной плацентарной дисфункцией | Биология половых различий

  • Диксон Х.Г., Робертсон В.Б. Исследование сосудов плацентарного ложа у нормо- и гипертоников. J Obstet Gynaecol Br Emp. 1958; 65: 803–9.

    КАС Статья Google ученый

  • Ким Ю.М., Буджолд Э., Чайворапонгса Т., Гомес Р., Хён Юн Б., Талер Х.Т., Ротменш С., Ромеро Р.Несостоятельность физиологической трансформации спиральных артерий у пациенток с преждевременными родами и интактными плодными оболочками. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189:1063–9.

    Артикул Google ученый

  • Brosens I, Pijnenborg R, Vercruysse L, Romero R. «Большие акушерские синдромы» связаны с нарушениями глубокой плацентации. Am J Obstet Gynecol. 2011; 204:193–201.

    Артикул Google ученый

  • Гомес О., Фигерас Ф., Фернандес С., Беннасар М., Мартинес Х.М., Пуэрто Б., Гратакос Э.Референтные диапазоны для среднего индекса пульсации маточной артерии на 11-41 неделе беременности. УЗИ Акушерство Гинекол. 2008; 32: 128–32.

    Артикул Google ученый

  • Flo K, Wilsgaard T, Acharya G. Новый неинвазивный метод измерения сопротивления сосудов матки и его связи с допплеровскими индексами маточных артерий: продольное исследование. УЗИ Акушерство Гинекол. 2011; 37: 538–42.

  • Харрингтон К., Купер Д., Лис С., Хечер К., Кэмпбелл С.Ультразвуковая допплерография маточных артерий: важность двусторонней насечки в прогнозировании преэклампсии, отслойки плаценты или рождения ребенка с малым весом для гестационного возраста. УЗИ Акушерство Гинекол. 1996; 7: 182–8.

    КАС Статья Google ученый

  • Албайджес Г., Миссфельдер-Лобос Х., Лис К., Парра М., Николаидес К.Х. Одноэтапный скрининг осложнений беременности методом цветной допплерографии маточных артерий в сроке гестации 23 нед.Акушерство Гинекол. 2000; 96: 559–64.

    КАС пабмед Google ученый

  • Папагеоргиу А.Т., Ю.К.К., Биндра Р., Пандис Г., Николаидес К.Х. Многоцентровый скрининг преэклампсии и задержки роста плода с помощью трансвагинальной допплерографии маточных артерий на 23-й неделе беременности. УЗИ Акушерство Гинекол. 2001; 18:441–9.

    КАС Статья Google ученый

  • Валиньо Н., Джунта Г., Галло Д.М., Аколекар Р., Николаидес К.Х.Биофизические и биохимические маркеры на сроке гестации 30-34 нед в прогнозировании неблагоприятного перинатального исхода. УЗИ Акушерство Гинекол. 2016;47:194–202.

    Артикул Google ученый

  • Найе Р.Л., Берт Л.С., Райт Д.Л., Бланк В.А., Тэттер Д. Неонатальная смертность, мужское неблагополучие. Педиатрия. 1971; 48: 902–6.

    КАС пабмед Google ученый

  • Ингемарссон И.Гендерные аспекты преждевременных родов. Br J Obstet Gynaecol. 2003; 110:34–38.

    Артикул Google ученый

  • Di Renzo GC, Rosati A, Sarti RD, Cruciani L, Cutuli AM. Влияет ли пол плода на исход беременности? Генд Мед. 2007; 4:19–30.

    Артикул Google ученый

  • Кент А.Л., Райт И.М.Р., Абдель-Латиф М.Э. Группа аудита отделений интенсивной терапии новорожденных в Новом Южном Уэльсе и Австралийской столичной территории.Смертность и неблагоприятные неврологические исходы выше у недоношенных младенцев мужского пола. Педиатрия. 2012; 129:124–31.

    Артикул Google ученый

  • Данн Л., Прайор Т., Грир Р., Кумар С. Гендерные родовые и неонатальные исходы для доношенных детей. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015; 185:19–22.

    Артикул Google ученый

  • Орзак С.Х., Стабблфилд Дж.В., Акмаев В.Р., Коллс П., Мунне С., Шолль Т., Штейнзальц Д., Цукерман Дж.Е.Соотношение полов человека от зачатия до рождения. Proc Natl Acad Sci USA. 2015;112:E2102–11.

    КАС Статья Google ученый

  • Shiozaki A, Matsuda Y, Satoh S, Saito S. Влияние пола плода на вызванную беременностью гипертензию и преэклампсию в Японии. J Reprod Immunol. 2011;89:133–139.

    Артикул Google ученый

  • Элсмин Э., Каллин К., Марсал К., Хеллстрём-Вестас Л.Заболеваемость преэклампсией в зависимости от пола плода и гестационного возраста. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006; 85: 1285–91.

    Артикул Google ученый

  • Тейлор Б.Д., Несс Р.Б., Клебанофф М.А., Тан Г., Робертс Дж.М., Хоугард Д.М., Скогстранд К., Хаггерти CL. Влияние пола плода женского пола на преэклампсию и иммунную среду матери. Беременность Гипертония. 2018;12:53–7.

    Артикул Google ученый

  • Суд Р., Цендер Ю.Л., Друзин М.Л., Браун П.О.Паттерны экспрессии генов в плаценте человека. Proc Natl Acad Sci USA. 2006; 103: 5478–83.

    КАС Статья Google ученый

  • Клифтон В.Л. Обзор: пол и плацента человека: опосредование дифференциальных стратегий роста и выживания плода. Плацента. 2010;31:S33–9.

    Артикул Google ученый

  • Браун З.А., Шалекамп-Тиммерманс С., Тимейер Х.В., Хофман А., Джаддоу В.В.В., Стигерс И.П.Специфические для пола плода различия в плацентации человека: проспективное когортное исследование. Плацента. 2014; 35: 359–64.

    КАС Статья Google ученый

  • Розенфельд КС. Половые плацентарные реакции в развитии плода. Эндокринология. 2015; 156:3422–34.

    КАС Статья Google ученый

  • Андерсен Л.Б., Йоргенсен Дж.С., Херсе Ф., Андерсен М.С., Кристесен Х.Т., Дехенд Р.Связь между ангиогенными маркерами и полом плода: значение для исследования преэклампсии. J Reprod Immunol. 2016;117:24–9.

    КАС Статья Google ученый

  • Уоллес Дж.М., Бхаттачарья С., Хорган Г.В. Центильные диаграммы гестационного возраста, пола и паритета для массы плаценты при одноплодных родах в Абердине, Великобритания. Плацента. 2013; 34: 269–74.

    КАС Статья Google ученый

  • Уокер М.Г., Фитцджеральд Б., Китинг С., Рэй Дж.Г., Уиндрим Р., Kingdom JCP.Половые особенности тяжелой плацентарной дисфункции, приводящей к крайним преждевременным родам. Плацента. 2012; 33: 568–71.

    КАС Статья Google ученый

  • Widnes C, Flo K, Acharya G. Изучение полового диморфизма в плацентарном кровообращении на 22-24 неделе беременности: перекрестное обсервационное исследование. Плацента. 2017;49:16–22.

    Артикул Google ученый

  • Виднес С., Фло К., Уилсгаард Т., Кисеруд Т., Ачарья Г.Половые различия в допплеровских индексах пупочной артерии: продольное исследование. Биол Секс Дифференциал. 2018;9:16.

    Артикул Google ученый

  • Bower S, Bewley S, Campbell S. Улучшенное прогнозирование преэклампсии путем двухэтапного скрининга маточных артерий с использованием ранней диастолической насечки и цветной допплерографии. Акушерство Гинекол. 1993; 82: 78–83.

    КАС пабмед Google ученый

  • Краткое содержание: гипертензия во время беременности, Американский колледж акушеров и гинекологов.Акушерство Гинекол. 2013; 122:1122–31.

  • Крамер М.С., Платт Р.В., Вен С.В., Джозеф К.С., Аллен А., Абрахамович М., Блондель Б., Бреарт Г. Группа изучения здоровья плода/младенца Канадской системы перинатального наблюдения. Новый и улучшенный популяционный канадский эталон массы тела при рождении для гестационного возраста. Педиатрия. 2001;108:E35.

    КАС Статья Google ученый

  • Тайяр А., Герра Л., Райт А., Райт Д., Николаидес К.Х.Индекс пульсации маточных артерий в три триместра беременности: влияние характеристик матери и анамнеза. УЗИ Акушерство Гинекол. 2015; 45: 689–97.

    КАС Статья Google ученый

  • Броер-Браун З.А., Шалекамп-Тиммерманс С., Хофман А., Джаддоу ВВВ, Стигерс И.П. Зависимость адаптации сосудов матери к беременности от пола плода: проспективное популяционное когортное исследование. Br J Obstet Gynaecol. 2016; 123:1087–95.

    КАС Статья Google ученый

  • Steier JA, Bergsjø PB, Thorsen T, Myking OL. Хорионический гонадотропин человека в материнской сыворотке в зависимости от пола плода и маточно-плацентарного кровотока. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004; 83: 170–4.

    Артикул Google ученый

  • Бирн Дж., Уорбертон Д., Опиц Дж.М., Рейнольдс Дж.Ф. Избыток мужчин среди анатомически нормальных плодов при самопроизвольных абортах.Am J Med Genet. 1987; 26: 605–11.

    КАС Статья Google ученый

  • Ваттен Л.Дж., Скьервен Р. Пол потомства и исход беременности в зависимости от срока беременности. Ранний Хам Дев. 2004; 76: 47–54.

    Артикул Google ученый

  • Эрикссон Дж. Г., Каджанти Э., Осмонд С., Торнбург К., Баркер Д. П. Мальчикам опасно жить в утробе матери. Am J Hum Biol. 2010;22:330–5.

    Артикул Google ученый

  • О’Горман Н., Райт Д., Сингелаки А., Аколекар Р., Райт А., Пун Л.С., Николаидес К.Х.Модель конкурирующих рисков при скрининге преэклампсии по материнским факторам риска и биомаркерам на сроке беременности 11-13 недель. Am J Obstet Gynecol. 2016;213:e1–12.

    Google ученый

  • Циаккас А., Саид Ю., Райт А., Райт Д., Николаидес К.Х. Модель конкурирующих рисков при скрининге преэклампсии по материнским факторам и биомаркерам на сроке беременности 30–34 нед. Am J Obstet Gynecol. 2016;215:e1–17.

    Артикул Google ученый

  • Ультразвуковой прогноз аномального развития младенцев у беременных с гипертензией во втором и третьем триместре

    В настоящем исследовании мы использовали комбинированные значения PI/RI левой + правой маточной артерии для оценки прогноза и восприимчивости плода и обнаружили, что аномальные значения PI левой и правой маточных артерий коррелировали с более высоким риском мертворождения, преждевременного прерывания беременности и массой тела при рождении менее 2500  г, что согласуется с предыдущими отчетами 9,10,11,12,13 .Средние PI маточных артерий у здоровых беременных женщин в нашем исследовании составили 0,77 ± 0,23 и 0,66 ± 0,21 на 20–27 и 28–32 неделях беременности, тогда как у HRHypPs они были 1,48 ± 0,35 и 1,41 ± 0,48 соответственно (таблица 6). Не было никакой разницы между группами HP и HypP.

    Таблица 6. Допплеровская ультразвуковая допплерография.

    Наши данные аналогичны ранее опубликованным значениям PI 0,80–0,73 у здоровых женщин по сравнению с 1.47–1,43 у пациенток с преэклампсией/гестационной гипертензией в период между 28 и 32 неделями беременности на больших высотах 14 и 1,42 ± 0,23 у женщин с персистирующей гипертензией в период между 26–28 неделями беременности 15 .

    Однако не было статистически значимой разницы PI маточных атерий между здоровыми и беременными с АГ с хорошим прогнозом (таблицы 2 и 3). Кроме того, масса плода при рождении и длина плода не отличались между гипертензией и здоровой беременностью, хотя частота преждевременных родов была выше в группе гипертонии (таблица 1).Эти данные показывают, что артериальная гипертензия во время беременности сама по себе не является фактором неблагоприятного исхода и что значения PI не являются автоматически ненормальными у беременных с артериальной гипертензией, о чем сообщалось в предыдущем исследовании 16 . Кроме того, при позднем начале гестационной гипертензии аномальное сопротивление маточных артерий менее вредно, чем в случаях с ранним началом 17 . Наше пороговое значение PI > 2,35 для обеих маточных артерий (> 1,175 для одной) в период с 20 90 229 90 230 до 27 90 229 90 230 недель беременности находится в диапазоне ≥1, предложенном Hafner et al . 18 для значений PI на 22 и неделе беременности 18 . Некоторые авторы отметили, что аномальные значения PI являются индикаторами более высокой частоты заболеваний матери и плода, но частота ложноположительных результатов также была высокой. При частоте ложноположительных результатов 10% раннее начало ПЭ можно было предсказать в 70,6% беременностей, а последующую ЗВУР — в 73,3% беременностей с помощью допплеровских ИП маточной артерии, и авторы предположили, что особенно для поздних ПЭ материнские факторы риска, это также следует учитывать 19 .Также Папагеоргиу и др. . 20 предположили, что, помимо данных PI, значимые независимые факторы для прогнозирования преэклампсии зависели от этнического происхождения, ИМТ, паритета, курения сигарет, артериальной гипертензии в анамнезе и семейного или личного анамнеза преэклампсии. В последнем исследовании при частоте ложноположительных результатов 25 % частота выявления ЛЭ при допплерографии маточных артерий составила 63,1 %, но при использовании только материнского анамнеза она составила 45,3 %, а при комбинации обоих параметров частота выявления составила 67.5% 20 . Также в нашем исследовании 6,7–11,1% пациенток с гипертонической болезнью имели в анамнезе преэклампсию и 16,7% — гипертонию, а возраст в группе HRHypP был значительно выше, чем в других группах, что также можно считать Факторы риска неблагоприятного исхода беременности.

    Серьезную клиническую озабоченность вызывает то, что ложноположительные результаты ультразвуковой допплерографии могут способствовать неадекватным преждевременным родам, но предыдущий метаанализ, включавший 10 000 пациенток, показал, что использование ультразвуковой допплерографии при беременностях с высоким риском было связано со снижением перинатальной смертности, меньшим индукция родов и меньше кесаревых сечений.Тем не менее, авторы указали, что текущие доказательства не были высокого качества и что результаты следует интерпретировать с осторожностью 7 . Ограничением нашего исследования было относительно небольшое число пациенток с гестационной гипертензией, а возможность обобщения результатов потребует внешней проверки на большей группе пациентов.

    Роль допплерографии маточных артерий в оценке бесплодия неясного генеза | Египетский журнал радиологии и ядерной медицины

    Эндометрий матки имеет несколько фаз роста во время менструального цикла.К концу предыдущей менструации начинается пролиферация эндометрия в фолликулярную фазу менструального цикла. Эндометрий продолжает расти и переходит из пролиферативной фазы в секреторную во время лютеиновой фазы менструального цикла. Эндометрий продолжает расти до тех пор, пока не произойдет резкое падение уровня гормона, ведущее к менструации [11].

    Основной функцией эндометрия является обеспечение ограниченной во времени поддержки для имплантации эмбриона. Эндометрий матки проявляет устойчивость к имплантации эмбриона в течение большинства фаз менструального цикла.Эндометрий приобретает особые рецептивные свойства во время лютеиновой фазы менструального цикла, и этот период называют имплантационным окном [12].

    Сопротивление кровотоку маточных и спиральных артерий периодически изменяется в течение нормального менструального цикла. Самый низкий импеданс кровотока наблюдается в середине лютеиновой фазы менструального цикла. Высокий маточный кровоток на этой стадии повышает рецептивность эндометрия и дает хорошие шансы на имплантацию эмбриона [13].

    Многие методы используются для оценки восприимчивости эндометрия, такие как биопсия эндометрия и иммуногистохимический анализ.Ультразвуковая допплерография считается простым неинвазивным методом, который может быть использован для оценки импеданса кровотока маточных артерий и обеспечивает непрямой метод измерения рецептивности эндометрия [7].

    У женщин с необъяснимым бесплодием перфузия эндометрия на предимплантационном этапе ниже нормы, несмотря на измерение эндометрия или гормональный профиль [14].

    Многие исследования показали, что у женщин с необъяснимым бесплодием импеданс маточных и спиральных артерий был выше, чем у фертильных женщин, и снижение перфузии матки может быть причиной необъяснимого бесплодия [8, 11, 13].

    Во многих исследованиях оценивалась роль импеданса субэндометриального кровотока в патогенезе необъяснимого бесплодия. В этих исследованиях трансвагинальные допплеровские индексы маточных артерий измеряли в середине лютеиновой фазы менструального цикла (предимплантационная фаза) у женщин с диагнозом бесплодия неясной этиологии и сравнивали значения с таковыми в контрольных фертильных группах. В исследованиях сообщалось, что у женщин с необъяснимым бесплодием индекс пульсации (PI) и индекс резистентности (RI) маточной артерии были значительно увеличены у женщин с диагнозом необъяснимого бесплодия в большей степени, чем у фертильных женщин [8, 13,14,15,16,17]. ].

    Наиболее распространенными допплеровскими показателями, используемыми для оценки импеданса кровотока в маточных артериях, являются индекс резистентности (RI), пульсационный индекс (PI) и отношение систолического/диастолического (S/D) [18].

    В это исследование были включены две группы женщин. 1-ю группу (основную) составили 40 женщин с диагнозом бесплодие неясного генеза (рис. 6, 7, 8, 9, 10), 2-ю (контрольную) группу составили 30 фертильных женщин, обратившихся в радиологический диспансер с целью проведения трансвагинального УЗИ по поводу любых других заболеваний. гинекологическая причина (рис.4 и 5).

    Рис. 4

    a , b Ультразвуковая трансвагинальная допплерография обеих маточных артерий ( a правая, b левая) фертильной женщины (контрольная группа) в возрасте 25 лет показывает RI правой и левой матки артерии были 0,58 и 0,58 при среднем ИР 0,58, отношения S/D правой и левой маточных артерий были 2,49 и 2,36 соответственно при среднем отношении S/D 2,42, и PI правой и левой маточных артерий были 1,1 и 1,96 соответственно при среднем PI 1 .53

    Рис. 5

    a , b Трансвагинальная допплерография обеих маточных артерий ( a справа, b слева) фертильной женщины (контрольная группа) в возрасте 28 лет справа и слева показывает RI правой и левой маточных артерий 0,61 и 0,53 соответственно при среднем RI 0,57, отношения S/D правой и левой маточных артерий 2,59 и 2,1 соответственно при среднем отношении S/D 2,34, PI правой и левой маточных артерий 0,95 и 0,75 соответственно при среднем ИП 0.85.

    Рис. 6

    a , b Ультразвуковая трансвагинальная допплерография обеих маточных артерий ( a справа, b слева) пациентки 29 лет с диагнозом бесплодие бесплодия неясного генеза справа левые маточные артерии составляли 0,8 и 0,86 соответственно при среднем RI 0,83, отношения S/D правой и левой маточных артерий составляли 4,68 и 6,26 соответственно при среднем отношении S/D 5,47, PI правой и левой маточных артерий составляли 1,98 и 2.16 соответственно со средним PI 2,07

    Рис. 7

    a , b Трансвагинальная допплерография обеих маточных артерий ( a справа, b слева) пациентки 31 года с диагнозом: ИР правой и левой маточных артерий составил 0,82 и 0,84 соответственно при среднем ИР 0,83, отношение S/D правой и левой маточных артерий 6,52 и 5,92 соответственно при среднем отношении S/D 6,22, PI правой и левой маточных артерий 2 .79 и 2,65 соответственно со средним PI 2,72

    Рис. бесплодие показывает, что RI правой и левой маточных артерий составлял 0,79 и 0,83 соответственно при среднем RI 0,81, отношение S/D правой и левой маточных артерий составляло 4,93 и 4,9 соответственно при среднем отношении S/D 4,91, а PI правой и левой маточных артерий было 2.35 и 2,3 соответственно со средним PI 2,32

    Рис. 9

    a , b Трансвагинальная допплерография обеих маточных артерий ( a справа, b слева) пациентки старческого возраста с диагнозом необъяснимого возраста 26 лет бесплодие показывает, что RI правой и левой маточных артерий составлял 0,81 и 0,86 соответственно при среднем RI 0,83, отношение S/D правой и левой маточных артерий составляло 4,51 и 7,68 соответственно при среднем отношении S/D 6,09, а PI правой и левой маточных артерий было 2.08 и 2,94 соответственно со средним значением PI 2,51

    Рис. бесплодие показывает, что RI правой и левой маточных артерий составлял 0,84 при среднем RI 0,84, отношение S/D правой и левой маточных артерий составляло 6,43 и 7,12 соответственно при среднем отношении S/D 6,77, а PI правой и левой маточных артерий равнялось 2.16 и 2,62 соответственно со средним значением PI 2,39

    В этом исследовании средний возраст исследуемой группы составил 26,9 ± 3,8 года, а средний возраст контрольной группы — 28,5 ± 4,9 года, без существенной разницы между обеими группами ( P = 0,194) по возрасту. Эти результаты были сопоставлены с Hashad et al.; они пришли к выводу, что средний возраст женщин в основной группе составил 26 лет, а в контрольной группе — 27 лет [8]. Эль-Шурбаги и др. пришли к выводу, что в отношении возраста не было существенной разницы между фертильными и бесплодными группами [3].

    В этом исследовании среднее значение индекса резистентности (RI) составило 0,9 ± 0,06 SD в основной (бесплодной) группе и 0,6 ± 0,04 SD в контрольной (фертильной) группе со статистически значимой разницей между исследуемой и контрольной группами. Эти результаты были сопоставлены с Hashad et al. они пришли к выводу, что средние значения RI в группе бесплодия и группе фертильности составляли 0,69 и 0,61 соответственно, и что существовала значительная разница между группами фертильности и бесплодия в отношении среднего значения индекса резистентности (RI) [8].

    В данном исследовании среднее значение пульсационного индекса (PI) в основной (бесплодной) группе составило 2,9 ± 0,7 SD, в контрольной (фертильной) группе — 1,5 ± 0,4 SD со статистически значимой разницей между обеими группами. Эти результаты были сопоставлены с Hashad et al. [8] и Selda et al. [15]; они пришли к выводу, что существует значительная разница между фертильными и бесплодными группами в отношении среднего значения индекса пульсации (PI). Хашад и др. установили, что средние значения ИП в основной и контрольной группах были равны 1.3 и 1,16 соответственно. Сельда и др. установили, что средние значения PI в основной и контрольной группах составили 0,8 и 0,7 соответственно [15].

    Это исследование было согласовано с Chien et al.; они пришли к выводу, что индекс резистентности (RI) и индекс пульсации (PI) маточной артерии были ниже в менструальных циклах зачатия в большей степени, чем в циклах без зачатия [19].

    Исследования Девятовой и соавт. обнаружили, что у 35% женщин, подвергшихся экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) со средним пульсационным индексом (ПИ) маточной артерии более 3, беременность не наступила [9].

    Исследование Cacciatore et al. Целью исследования было определение роли импеданса кровотока в маточных артериях в результате переноса эмбрионов при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО-ЭТ) путем измерения значений RI и PI маточных артерий. Их результаты согласовывались с нашими результатами, поскольку они пришли к выводу, что импеданс кровотока в маточной артерии был значительно ниже в группе зачатия, чем в группе без зачатия. Они также пришли к выводу, что эндометрий не был рецептивным и имплантация не происходила, когда индекс резистентности (RI) и индекс пульсации (PI) маточных артерий больше 0.72 и 1,6 соответственно [20].

    В этом исследовании среднее систолическое/диастолическое (С/Д) значение маточных артерий для исследуемой (бесплодной) группы составило 8,0 ± 3,4 SD, а для контрольной (фертильной) группы — 2,7 ± 0,3 SD. Разница между исследуемой и контрольной группой по отношению систолического/диастолического (С/Д) была статистически значимой.

    Исследование Ари и соавт. было выполнено с использованием ультразвуковой 3D-мощной допплерографии для оценки кровотока эндометрия с целью прогнозирования исхода беременности после внутриматочной инсеминации (ВМИ) [21].Ари и др. пришли к выводу, что допплеровские индексы, измеряемые с помощью 3D-мощного допплеровского индекса резистентности (RI), пульсационного индекса (PI) и отношения систолического/диастолического (S/D) были полезными предикторами беременности после IUI [21].

    Хан и др. сообщили, что беременность не наступала в случае отсутствия или обратного маточного конечного диастолического кровотока [22].

    В текущем исследовании средняя толщина эндометрия в исследуемой группе составила 10,4 мм ± 2,4 SD, а в контрольной группе — 12,1 мм ± 1,8 SD.Разница между исследуемой и контрольной группой в отношении толщины эндометрия была статистически значимой между обеими группами. Это согласуется с исследованиями Khan et al. [22], Нойес и соавт. [23] и Kovacs et al. [24] сообщили, что частота наступления беременности была значительно выше у женщин с толщиной эндометрия более 7 мм, а беременность не регистрировалась при толщине эндометрия менее 7 мм.

    В этом исследовании наилучшее пороговое значение индекса резистентности (RI) для прогнозирования увеличения импеданса маточного кровотока было RI более 0.67, с чувствительностью 100%, специфичностью 96,7%, положительной прогностической ценностью 97,5%, отрицательной прогностической ценностью 100% и диагностической точностью 98,6%.

    В текущем исследовании наилучшее пороговое значение индекса пульсации (PI) для прогнозирования повышения импеданса маточного кровотока было PI более 1,95, с чувствительностью 95%, специфичностью 86,7%, положительной прогностической ценностью 90,47%, отрицательное прогностическое значение 92,86% и диагностическая точность 91,42%.

    В этом исследовании наилучшее пороговое значение соотношения систолическое/диастолическое (С/Д) для прогнозирования повышенного импеданса маточного кровотока было отношением С/Д более 3, с чувствительностью 100%, специфичностью 96.7%, положительная прогностическая ценность 97,56%, отрицательная прогностическая ценность 100% и диагностическая точность 98,57%.

    Текущие результаты исследования согласуются с исследованием Хашада и др.; они сообщили, что наилучшее пороговое значение индекса резистентности (RI) и индекса пульсации (PI) для прогнозирования повышенного импеданса маточного кровотока составляет более 0,67 и 1,37 соответственно, при этом чувствительность как RI, так и PI составляет 70% и 77,5 соответственно, специфичность как RI, так и PI 75% и 85% соответственно, положительная прогностическая ценность как RI, так и PI 85% и 87% соответственно, отрицательная прогностическая ценность как RI, так и PI 60% и 66% соответственно, и диагностическая точность как RI, так и PI 69 .7% и 85,3 соответственно [8].

    Это исследование показало, что средние значения допплеровских индексов маточных артерий, включая индекс резистентности (RI), индекс пульсации (PI) и отношение систолического/диастолического (S/D) были значительно выше в исследуемой (бесплодной) группе чем контрольная (фертильная) группа со значительной разницей импеданса эндометриального кровотока и перфузии матки как в основной, так и в контрольной группах.

    Допплерометрия маточных артерий с измерением допплеровских индексов, включая индекс резистентности (RI), индекс пульсации (PI) и соотношение систол/диастол (S/D) обеспечивает высокую чувствительность и специфичность с высокой диагностической точностью для диагностики высокого импеданс артериального кровотока у женщин с диагнозом бесплодие неясной этиологии.

    Это исследование показало, что импеданс маточного кровотока был значительно выше у женщин с диагнозом бесплодия неясной этиологии (исследуемая группа), чем у фертильных женщин (контрольная группа), поэтому высокий импеданс маточного кровотока и низкая перфузия эндометрия диагностировались с помощью допплерографии маточных артерий. может способствовать этиологии необъяснимого бесплодия.

    Это исследование рекомендуется для включения допплерографии маточных артерий в исследования бесплодия неясной этиологии.

    Это исследование рекомендуется для изучения большого числа женщин с диагнозом бесплодия неясной этиологии и изучения действия препаратов, повышающих перфузию матки, для лечения бесплодия необъяснимой природы и повышения вероятности наступления беременности.

    Полезность допплеровской велосиметрии маточных артерий в качестве предиктора гипертензивных нарушений во время беременности у женщин с предгипертензией до 20 недель беременности

    Abstract

    Гипертонические расстройства беременности (ГБН) являются основным осложнением материнско-плодовых исходов в акушерской сфере. Хотя ГБП в основном определяется высоким кровяным давлением, информация о взаимосвязи между предгипертензией (предАГ, 120-139 мм рт.ст. и 80-89 мм рт.ст.) и развитием ГБП ограничена.Целью данного исследования является определение полезности preHTN до 20 недель беременности и допплерометрии маточных артерий (UtA) в качестве предиктора HDP. Всего в это исследование было включено 2039 одноплодных беременных женщин, которые получали непрерывный дородовой уход. Участники были разделены на 2 группы в зависимости от самого высокого артериального давления (АД) до 20 недель беременности, как это определено Объединенным национальным комитетом 7: беременные с нормальным давлением (n = 1816) и беременные женщины с предАГ (n = 223). Все беременные женщины с преАГ были оценены с помощью допплеровской велосиметрии UtA, и было зарегистрировано количество оценок до АГ.Риск ГБП оценивали в группах до АГ по данным анамнеза и допплеровской велосиметрии. По сравнению с пациентками с нормотензией, в общей сложности у 223 пациенток с предАГ был более высокий риск преэклампсии (ОШ: 2,3; ДИ: 1,2–4,3), гестационной гипертензии (ОШ: 3,3; ДИ: 2,0–5,4) и любой ГБП (ОШ: 3,0; ДИ: 2,0–4,5). В группе преАГ у 134 (60,1%) пациентов преАГ измерялась не менее двух раз и у 89 (39,9%) пациентов была предАГ. Результаты показали, что два или более измерения preHTN имеют высокую чувствительность для прогнозирования HDP (ОШ: 1.9; ДИ: 1,0–3,1; чувствительность: 83,8%; специфичность: 47,2%). Кроме того, сочетание аномальных результатов доплеровской велосиметрии UtA и не менее двух измерений preHTN показало высокую точность прогнозирования ГБП (ОШ: 2,9; ДИ: 1,1–4,1; чувствительность: 67,6%; специфичность: 98,4%). В заключение, тщательный мониторинг АД и регистрация каждого события до АГ важны для беременных женщин с предАГ в анамнезе, а допплеровское исследование УЗД у этих женщин во 2 и триместрах может быть дополнительным подспорьем в определении риска ГБП.

    Образец цитирования: Ян С.В., Чо С.Х., Кан Ю.С., Парк С.Х., Сон И.С., Квон Х.С. и др. (2019)Полезность допплеровской велосиметрии маточных артерий в качестве предиктора гипертензивных нарушений во время беременности у женщин с предгипертензией до 20 недель беременности. ПЛОС ОДИН 14(1): e0210566. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0210566

    Редактор: Jung Ryeol Lee, Больница Бунданг Сеульского национального университета, РЕСПУБЛИКА КОРЕЯ

    Получено: 21 декабря 2017 г.; Принято: 26 декабря 2018 г.; Опубликовано: 30 января 2019 г.

    Авторское право: © 2019 Yang et al.Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

    Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в документе.

    Финансирование: Это исследование было поддержано Программой фундаментальных научных исследований через Национальный исследовательский фонд Кореи (NRF), финансируемой Министерством образования, науки и технологий (S201803S00049), Корейским проектом исследований и разработок в области медицинских технологий через Корейское здравоохранение. Институт развития промышленности (KHIDI), финансируемый Министерством здравоохранения и социального обеспечения Республики Корея (номер гранта: HI17C1713), и Программа фундаментальных научных исследований через Национальный исследовательский фонд Кореи (NRF), финансируемая Министерством науки, ИКТ и будущего. Планирование (NRF-2017R1C1B2010487).Спонсоры не участвовали в разработке исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

    Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

    Введение

    Гипертонические расстройства беременных (ГБН), в том числе гестационная гипертензия (GHTN) и преэклампсия (PE), являются наиболее распространенными медицинскими осложнениями беременности, поражающими от 6% до 8% беременных женщин.[1,2] В частности. ПЭ представляет собой системный синдром, характеризующийся впервые возникшей гипертензией и протеинурией после 20 недель беременности и поражающий от 3% до 5% беременных женщин.[2] ПЭ может сосуществовать с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), отслойкой плаценты, преждевременными родами и повышенным риском сердечно-сосудистых событий у матери в более позднем возрасте [3]. GHTN характеризуется новым повышением АД после 20 недель беременности при отсутствии сопутствующей протеинурии. Таким образом, раннее прогнозирование GHTN и PE важно для планирования соответствующего мониторинга и стратегии клинического ведения, которые могут снизить частоту осложнений от этих состояний и сэкономить медицинские расходы.

    Измерение артериального давления (АД) является важным инструментом скрининга, используемым в акушерской помощи для выявления или прогнозирования гипертензивных расстройств у беременных. Некоторые исследования показали, что высокое АД в первом триместре связано с повышенным риском развития GHTN и ТЭЛА [4–6]. (preHTN) и риск HDP. ПреАГ определяется как систолическое АД от 120 мм рт.ст. до 139 мм рт.ст. и диастолическое давление от 80 до 89 мм рт.ст.[7] Недавняя литература предполагает, что пре-АГ ранее 20 недель беременности связана с неблагоприятными акушерскими исходами [8,9]

    .

    Недавние исследования показали, что более эффективным подходом к прогнозированию возникновения гипертонической болезни у беременных является сочетание анамнеза матери с измерением различных клинических параметров.[10] Доплеровская велосиметрия маточных артерий (МСМА) относится к числу клинических инструментов, широко используемых в акушерстве, и является полезным скрининговым тестом у женщин с высоким риском ТЭЛА.[11,12] Плохая плацентация с недостаточным ремоделированием спиральных артерий связана с последующим развитием ранней формы ПЭ, ЗВУР и другими осложнениями. При этих аномальных беременностях маточно-плацентарное кровообращение остается в состоянии высокого сопротивления, которое можно измерить неинвазивно с помощью ультразвуковой допплерографии UtA [6, 13, 14]. результаты со значениями UtA Doppler более полезны для прогнозирования возникновения ТЭЛА.[15] Поскольку измерение АД является самым простым и быстрым методом в клинических условиях, сочетание измерения АД с УЗДГ будет полезным методом прогнозирования фактора для скрининга беременных женщин с риском ПЭ после 20 недель беременности [16]. ] Тем не менее, нет оценки взаимосвязи между perHTN и доплеровской велосиметрией UtA для прогнозирования HDP.

    Таким образом, это исследование было направлено на определение полезности истории preHTN до 20 недель беременности и допплеровской велосиметрии UtA в качестве предиктора HDP.

    Материалы и методы

    Были проанализированы данные всех беременных женщин, родивших в Университетском медицинском центре Конкук с августа 2005 г. по декабрь 2012 г. Это клиническое исследование одобрено IRB Университетской больницы Конкук. (номер IRB: KUH 1040054) Наблюдательный совет отменил требование информированного согласия для этого исследования. Из этого исследования исключались беременные женщины с менее чем двумя измерениями АД до 20 недель гестации, а также женщины с хронической гипертензией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями почек, печени, сахарным диабетом, аутоиммунными заболеваниями, многоплодной беременностью и структурными или генетическими аномалиями плода.Всего было включено 2039 одноплодных беременных (рис. 1). АД у всех включенных пациенток измеряли не менее двух раз до 20 недель гестации с помощью автоматического устройства для измерения АД, основанного на манжетно-осциллометрическом методе (JAWON MEDICAL CO. Korea, модель FT-500R PLUS.). При каждом посещении больницы у пациента измеряли артериальное давление на левой руке, когда пациент находился в положении сидя после 5-минутного отдыха, если это необходимо. Пациенты были разделены на две группы в соответствии с 7 критериями Объединенного национального комитета: нормотензивные [систолическое АД (САД) <120 мм рт.ст. и диастолическое АД (ДАД) <80 мм рт.ст.] и преАГ (САД от 120 мм рт.ст. до 139 мм рт.ст. и ДАД). от 80 мм рт.ст. до 89 мм рт.ст.).В группе с предАГ были выявлены пациенты с предАГ по крайней мере при двух последовательных амбулаторных посещениях [7]. Пациентов в группе до АГ также оценивали с помощью доплеровской велосиметрии UtA на 21-й неделе беременности с помощью трансабдоминального УЗИ в положении пациентки на спине. Аномальные результаты UtA допплерографии определялись как индекс пульсации (PI; рассчитывается как пиковая систолическая скорость – конечная диастолическая скорость/средняя скорость) выше 1,30 (95 th процентиль) [17–19]. возникновение ТЭЛА и GHTN измеряли с использованием рекомендаций, описанных Американским колледжем акушеров и гинекологов.Данные были оценены и сравнены между нормальной группой и группой до АГ с использованием t-критерия Стьюдента, критерия χ 2 для клинического исхода и логистического регрессионного анализа для отношения шансов, показателей преГТН в сочетании с аномальной допплеровской допплерографией, соответственно. Анализ данных был выполнен с использованием Статистического пакета для социальных наук для Windows, версия 18.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Значение p <0,05 считалось статистически значимым.

    Рис. 1. Блок-схема женщин и исключенных критериев в настоящем исследовании.

    Всего было зачислено 2039 одноплодных женщин, у которых артериальное давление измерялось > 2 раз или более до 20 недель беременности в Медицинском центре Университета Конкук. Допплерография маточных артерий выполнялась всем пациенткам в группе прегипертензии (преАГ) (n = 223).

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0210566.g001

    Результаты

    Клинические характеристики пациенток в каждой группе приведены в таблице 1. По сравнению с пациентками в нормальной группе у детей из группы пре-АГ, родившихся раньше, было более высокое АД до 20 недель беременности, а при родах их новорожденные имели более низкое вес при рождении.В группе до АГ было 2 случая ЗВУР (определяемых как 10 процентилей на гестационный возраст) в группе ПЭ, но не было случаев ЗВУР в группе GHTN. Кроме того, в группе до АГ риск развития ГБП, ТЭЛА и GHTN был статистически более высоким, чем в нормальной группе.

    Из 134 женщин, у которых АД измеряли не менее двух раз, у 31 впоследствии была диагностирована ГБП (22,1%) (табл. 2). Первоначальное измерение АД было выполнено в среднем на сроке 8,3 недели беременности, а средняя продолжительность измерения составила 3 ​​недели.

    Таблица 2. Частота встречаемости гипертензивных нарушений беременности по количеству измерений предгипертонии при отдельных визитах у беременных с предгипертензией до 20 нед гестации.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0210566.t002

    Показатели двух или более измерений предАГ, аномальной доплеровской велосиметрии UtA и их комбинации для прогнозирования ГБП в группе преАГ представлены в таблице 3. .Два или более измерения preHTN имели самую высокую чувствительность для прогнозирования PE, GHTN и HDP. Тем не менее, история preHTN имела самую низкую специфичность и положительную прогностическую ценность, чем другие тесты. Аномальная допплерография UtA имела более высокую специфичность, чем в анамнезе до АГ. Сочетание предАГ в анамнезе и доплеровского исследования имело самую высокую специфичность и положительную прогностическую ценность для прогнозирования ГБП. Анализ кривых ROC каждого теста для прогнозирования HDP в группе preHTN показал, что комбинированный тест более эффективен, чем другие.(рис. 2).

    Рис. 2. Кривая рабочей характеристики приемника (ROC) истории preHTN и аномальный допплер UtA для прогнозов HDP в группе preHTN.

    Эта кривая имела следующие значения площади под кривой (AUC): 0,67 для предАГ в анамнезе, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,59–0,75; 0,80 для аномальной допплерографии UtA, 95% ДИ 0,77–0,93; и 0,85 для комбинации, 95% ДИ 0,74–0,93.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0210566.g002

    Выводы

    Среди осложнений беременности ГБП встречается в 10% всех беременностей и является основной причиной материнской заболеваемости и смертности плода.[1] PreHTN не является категорией заболевания; скорее, это обозначение, используемое для выявления пациентов с риском HDP, предупреждающее как пациентов, так и клиницистов. Некоторые исследователи сообщили, что предАГ на сроке менее 20 недель беременности может быть фактором риска развития ГБП [8,9,20]

    .

    Как и в других публикациях, риск развития ГБП был выше в группе до АГ, чем в группе с нормальным артериальным давлением. Кроме того, чем больше измерений preHTN увеличивает чувствительность для прогнозирования HDP в этом исследовании. Определение preHTN менялось в предыдущих исследованиях.Розени и др. определили свою группу preHTN как группу с preHTN, измеренную по крайней мере один раз до 20 недель. Между тем, Блэк и соавт. определили свою группу preHTN как тех, чью preHTN измеряли по крайней мере дважды.[20] Несмотря на эти различия, оба исследования показали, что прегипертензия повышает риск гипертензивных расстройств, связанных с беременностью, о чем свидетельствует более высокий ОШ (4,6 для ГБП в исследовании Roney et al. и 2,17 для ПЭ в исследовании Black et al.). В нашем исследовании мы определили группу предАГ как пациентов, у которых АД было повышено по крайней мере один раз, и дополнительно разделили группу на пациентов, у которых предАГ измеряли не менее двух раз.Результаты нашего анализа показали, что preHTN увеличивает риск HDP (OR: 2,3 для PE, 3,3 для GHTN). Более того, риск значительно увеличивается при повторных измерениях до АГ (ОШ: 1,5 для ТЭЛА, 1,6 для GHTN, 1,9 для ГБП). Сочетание как повторного анамнеза предАГ, так и аномальных результатов допплеровской допплерографии UtA имело более высокую специфичность для прогнозирования неблагоприятных исходов ТЭЛА и GHTN, чем история до АГ или только допплерография. Эти результаты показывают, что беременным женщинам до АГ рекомендуется многократное измерение АД.Кроме того, доплеровская велосиметрия УЗД необходима при повторных случаях преАГ, потому что сочетание анамнеза до АГ и данных доплеровской УЗД имеет высокую точность для прогнозирования риска ГБП.

    Ультразвуковая допплерография обычно считается ценным инструментом для оценки состояния плода при беременности с высоким риском [21, 22]. Наличие повышенного PI маточной артерии с ранним диастолическим вырезом предполагает повышенное периферическое сосудистое сопротивление и нарушение плацентарной перфузии, что может привести к неблагоприятным исходам беременности.[18,23] Прогнозирование ПЭ с помощью допплерографии зависит от недель беременности, и Antsaklis et al. продемонстрировали, что на 24-й неделе беременности допплеровское значение имеет высокую чувствительность (76,1%), специфичность (95,1%) и положительную прогностическую ценность (34%).[24] Наше исследование выявило более низкую эффективность допплерографии для прогнозирования ПЭ, что может быть связано с ранними неделями беременности 21, на которых проводились исследования. Для детальной оценки дальнейшие допплеровские исследования следует проводить на 24-й или более неделе беременности.

    Другие исследования показали, что данные допплерографии сочетаются с другими клиническими параметрами для повышения их точности.Онвудиве и др. показали, что сочетание демографических характеристик матери, результатов допплеровского исследования UtA и измерения артериального давления у матери является эффективным инструментом скрининга для прогнозирования ПЭ [16]. Карадо и др. подтвердили преимущество объединения нескольких клинических переменных для прогнозирования ранней ПЭ на ранних сроках беременности [25]. Насколько нам известно, это первое исследование, в котором сообщается, что история до АГ в сочетании с аномальными данными доплеровской велосиметрии UtA на сроке <20 недель беременности указывает на высокий риск развития ГБП.

    Это исследование имеет несколько ограничений из-за его ретроспективного обсервационного дизайна. Важно отметить, что, несмотря на то, что отклонение от нормы допплерографии во втором триместре предполагает функцию плаценты и рост плода, отсутствие данных серийных допплерометрических измерений с 20 недель до родов является существенным ограничением. Кроме того, небольшое количество случаев ЗВУР затрудняет оценку роли допплеровской оценки маточных артерий для роста плода [17,18] и должна быть улучшена дальнейшими проспективными многоцентровыми исследованиями. Кроме того, из-за физиологического снижения АД во время на ранних сроках беременности некоторые случаи преАГ могут быть пропущены.[26–28] Из-за одноцентровой настройки размер выборки ограничен. Однако использование такой настройки гарантировало использование стандартизированного процесса для измерения АД и допплерографии. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы помочь улучшить прогностическую точность тестов, включая значения допплеровского исследования во втором триместре и измерения ангиогенных факторов.

    В заключение важно отметить важность тщательного мониторинга и регистрации каждого случая преАГ у беременных женщин с преАГ. Кроме того, доплеровская велосиметрия UtA должна выполняться во 2 9029 и триместрах для прогнозирования ГБП.Кроме того, поставщики медицинских услуг должны тщательно контролировать и консультировать своих пациентов с преАГ, даже в единичных случаях.

    Каталожные номера

    1. 1. Американский колледж акушеров и гинекологов, Целевая группа по гипертонии у беременных. Гипертония при беременности. Отчет Целевой группы Американского колледжа акушеров и гинекологов по гипертонии у беременных. Акушерство Гинекол. 2013; 122: 1122–1131. пмид:24150027
    2. 2. Отчет рабочей группы Национальной программы обучения высокому кровяному давлению по высокому кровяному давлению у беременных.Am J Obstet Gynecol. 2000; 183: С1–С22.
    3. 3. Комитет ACOG по акушерской практике. Практический бюллетень ACOG. Диагностика и лечение преэклампсии и эклампсии. Номер 33, январь 2002 г. Американский колледж акушеров и гинекологов. Int J Gynaecol Obstet. 2002; 77: 67–75. пмид:12094777
    4. 4. Cnossen JS, Vollebregt KC, de Vrieze N, ter Riet G, Mol BW, Franx A, et al. Точность измерения среднего артериального давления и артериального давления при прогнозировании преэклампсии: систематический обзор и метаанализ.БМЖ. 2008; 336: 1117–1120. пмид:18480117
    5. 5. Аколекар Р., Сингелаки А., Саркис Р., Званка М., Николаидес К.Х. Прогнозирование ранней, промежуточной и поздней преэклампсии по материнским факторам, биофизическим и биохимическим маркерам в 11–13 недель. Пренат Диагн. 2011; 31: 66–74. пмид:21210481
    6. 6. Пун Л.С., Аколекар Р., Лахманн Р., Бета Дж., Николаидес К.Х. Гипертонические расстройства при беременности: скрининг по биофизическим и биохимическим маркерам в 11–13 недель. УЗИ Акушерство Гинекол.2010; 35: 662–670. пмид:20232288
    7. 7. Чобанян А.В., Бакрис Г.Л., Блэк Х.Р., Кушман В.К., Грин Л.А., Иззо Дж.Л. мл. и др. Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления. Гипертония. 2003; 42: 1206–1252. пмид:14656957
    8. 8. Rosner JY, Gutierrez M, Dziadosz M, Pham A, Bennett TA, Dolin C, et al. Предгипертензия на ранних сроках беременности: в чем ее значение? Ам Дж. Перинатол. 2017; 34: 117–122.пмид:27322669
    9. 9. Rosner JY, Gutierrez M, Dziadosz M, Bennett TA, Dolin C, Pham A, et al. Предгипертензия на ранних и поздних сроках беременности. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017: 1–5.
    10. 10. Пун Л.С., Каметас Н.А., Челемен Т., Леал А., Николаидес К.Х. Материнские факторы риска гипертензивных расстройств во время беременности: многомерный подход. Дж. Гум Гипертенс. 2010; 24: 104–110. пмид:19516271
    11. 11. Коулман М.А., МакКован Л.М., Северная РА. Допплерография маточных артерий в середине триместра как предиктор неблагоприятного исхода беременности у женщин с высоким риском.УЗИ Акушерство Гинекол. 2000; 15: 7–12. пмид:10776006
    12. 12. Джейкобсон С.Л., Имхоф Р., Мэннинг Н., Мэннион В., Литтл Д., Рей Э. и др. Значение допплерометрии маточно-плацентарного кровообращения в прогнозировании гестоза или задержки внутриутробного развития плода. Am J Obstet Gynecol. 1990; 162: 110–114. пмид:2405672
    13. 13. Кио Р.Дж., Харрис Л.К., Фриман А., Бейкер П.Н., Аплин Д.Д., Уитли Г.С. и другие. Трофобласт эмбрионального происхождения использует апоптотический цитокин, связанный с фактором некроза опухоли-альфа, лиганд, индуцирующий апоптоз, для индукции гибели гладкомышечных клеток.Цирк рез. 2007; 100: 834–841. пмид:17322170
    14. 14. Huppertz B, Abe E, Murthi P, Nagamatsu T, Szukiewicz D, Salafia C. Ангиогенез плаценты, сосуды матери и плода — отчет о семинаре. Плацента. 2007; 28 Приложение A: S94–6.
    15. 15. Spencer K, Cowans NJ, Chefetz I, Tal J, Meiri H. Материнская сыворотка PP-13 в первом триместре, PAPP-A и доплеровский индекс пульсации маточной артерии во втором триместре как маркеры преэклампсии. УЗИ Акушерство Гинекол. 2007; 29: 128–134.пмид:17149788
    16. 16. Онвудиве Н., Ю.К.К., Пун Л.С., Спилиопулос И., Николаидес К.Х. Прогнозирование преэклампсии на основании данных материнского анамнеза, допплерографии маточных артерий и среднего артериального давления. УЗИ Акушерство Гинекол. 2008; 32: 877–883. пмид:189
    17. 17. Папагеоргиу А.Т., Ю.К.К., Биндра Р., Пандис Г., Николаидес К.Х., Группа скрининга второго триместра Фонда медицины плода. Многоцентровый скрининг преэклампсии и задержки роста плода с помощью трансвагинальной допплерографии маточных артерий на 23-й неделе беременности.УЗИ Акушерство Гинекол. 2001; 18: 441–449. пмид:11844162
    18. 18. Папагеоргиу А.Т., Ю.К.К., Николаидес К.Х. Роль допплерографии маточных артерий в прогнозировании неблагоприятного исхода беременности. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004; 18: 383–396. пмид:15183134
    19. 19. Каллен П., редактор. УЗИ в акушерстве и гинекологии. 5-е изд.: ЭЛЬЗЕВИР; 2007, с.799.
    20. 20. Блэк М.Х., Чжоу Х., Сакс Д.А., Дублин С., Лоуренс Дж.М., Харрисон Т.Н. и др.Предгипертензия до или во время ранней беременности связана с повышенным риском гипертензивных расстройств во время беременности и гестационного диабета. Дж Гипертензия. 2015;33: 1860–1877; обсуждение 1867. pmid:26147387
    21. 21. Хван HS, Ким YH, Квон JY, Пак YW. Допплерометрия сосудов матки и пуповины как предиктор неблагоприятных исходов беременности у беременных с анемией. J Перинат Мед. 2010; 38: 467–471. пмид:20443671
    22. 22. Scandiuzzi RM, Prado CA, Araujo Junior E, Duarte G, Quintana SM, da Silva Costa F и др.Допплерография маточных артерий у матери в первом и втором триместрах как метод скрининга гипертензивных расстройств и неблагоприятных перинатальных исходов при беременности низкого риска. Акушерство Gynecol Sci. 2016; 59: 347–356. пмид:27668197
    23. 23. Lee SM, Jun JK, Sung SJ, Choo SI, Cho JY, Yang HJ и др. Индекс пульсации маточных артерий при гипертонической беременности: когда нормализуется показатель в послеродовом периоде? Акушерство Gynecol Sci. 2016; 59: 463–469. пмид:27896248
    24. 24. Анцаклис А., Даскалакис Г., Цорцис Э., Михалас С.Влияние гестационного возраста и расположения плаценты на прогнозирование преэклампсии с помощью допплерометрии маточных артерий у нерожавших женщин с низким риском. УЗИ Акушерство Гинекол. 2000; 16: 635–639. пмид:11169370
    25. 25. Caradeux J, Serra R, Nien JK, Perez-Sepulveda A, Schepeler M, Guerra F, et al. Предсказание раннего начала преэклампсии в первом триместре с использованием демографических, клинических и сонографических данных: когортное исследование. Пренат Диагн. 2013; 33: 732–736. пмид:23584890
    26. 26.Фридман Э.А., Нефф Р.К. Беременность, исход в связи с артериальной гипертензией, отеками и протеинурией. Перспект Нефрол Гипертенс. 1976; 5: 13–22. пмид:1005031
    27. 27. Moutquin JM, Rainville C, Giroux L, Raynauld P, Amyot G, Bilodeau R, et al. Проспективное исследование артериального давления при беременности: прогноз преэклампсии. Am J Obstet Gynecol. 1985; 151: 191–196. пмид:3970084
    28. 28. Макдональд-Уоллис С., Тиллинг К., Фрейзер А., Нельсон С.М., Лоулор Д.А. Установленные факторы риска преэклампсии связаны с моделями изменения артериального давления при нормальной доношенной беременности: результаты долгосрочного исследования родителей и детей Avon.Дж Гипертензия. 2011; 29: 1703–1711. пмид: 21841545

    ВОЗМОЖНОСТЬ ОЦЕНКИ ПАРАМЕТРОВ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СОСУДОВ ДЛЯ ОЦЕНКИ ГИПЕРТЕНЗИОННЫХ РАССТРОЙСТВ БЕРЕМЕННЫХ

    АННОТАЦИЯ

    Гипертонические расстройства беременности, такие как преэклампсия, являются ведущими источниками заболеваемости как матери, так и плода во время беременности. Неинвазивная визуализация, такая как ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография (МРТ), является важным инструментом в прогнозировании и мониторинге этих беременностей с высоким риском.В то время как визуализация может измерять гемодинамические параметры, такие как пульсация маточных артерий и индексы сопротивления, интерпретация таких показателей для оценки заболевания основывается на специальных стандартах, которые дают ограниченное представление о физических механизмах, лежащих в основе возникновения гипертензивных нарушений беременности. Чтобы обеспечить содержательную интерпретацию измеренных гемодинамических данных у пациентов, можно использовать достижения в области вычислительной гидродинамики. В этой работе мы разрабатываем вычислительную основу для конкретного пациента, которая сочетает байесовский вывод с гидродинамической моделью пониженного порядка, чтобы вывести параметры ремоделирования, такие как сосудистое сопротивление, податливость и площадь поперечного сечения сосуда, которые, как известно, связаны с развитием гипертония.Предлагаемая структура позволяет прогнозировать интересующие гемодинамические параметры, такие как давление и скорость, непосредственно из разреженных и зашумленных измерений МРТ. Мы иллюстрируем эффективность этого подхода в двух геометриях системной артериальной сети: аорта с сонной и материнской тазовой артериальной сетью. В обоих случаях модель может реконструировать предоставленные измерения и вывести интересующие параметры. В случае материнских тазовых артерий модель может проводить различие между беременностями, обреченными на развитие гипертонии, и беременностями, которые остаются нормотензивными, что выражается через диапазон значений прогнозируемого абсолютного давления.

    1 Введение

    Гипертензивные расстройства беременности (HPDs) увеличивают риск для здоровья матерей и младенцев. Подсчитано, что 5% беременностей в Соединенных Штатах осложняются преэклампсией, наиболее распространенной формой HPD, и показатели неуклонно растут в год 1 . Однако патофизиология HPD плохо изучена, оставляя клиницистов без скринингового теста для надежной оценки риска неблагоприятных исходов беременности 2 . Хотя в нескольких исследованиях изучалась полезность биохимических маркеров и/или УЗИ (УЗИ) для раннего прогнозирования HPD, их положительная прогностическая ценность была недостаточно высокой для стандартной клинической практики 3 .Даже если HPD можно было бы точно предсказать, варианты лечения HPD по-прежнему ограничены из-за недостаточного изучения природы расстройства 4 .

    Было высказано предположение, что недостаточное ремоделирование спиральных артерий во время развития плаценты может быть причиной высокого кровяного давления и других гемодинамических нарушений при HPD 5 . Поскольку новейшие неинвазивные технологии визуализации in vivo не смогли разрешить мелкие спиральные артерии (диаметры порядка ~ 10 90 229 2 90 230 90 599 мкм 90 600 , что в настоящее время меньше, чем разрешение МРТ для визуализации тела), популярным альтернативным инструментом исследования была ультразвуковая допплерометрия маточных артерий (UtAs), которые располагаются вверх по течению от спиральных артерий и их легче визуализировать из-за их большего диаметра 6 .Совсем недавно была исследована скорость 4D проточной МРТ UtAs 7,8 . По сравнению с УЗИ 4D проточная МРТ имеет более низкое временное разрешение и более длительное время сканирования, но больший пространственный охват, улучшенное пространственное разрешение и измеряет скорость в трех измерениях, а не только в одном.

    При нормальной беременности UtA ремоделируются внешне, с большей площадью просвета сосуда и незначительным изменением толщины стенок или отсутствием изменений 9,10 . Это опосредовано комбинацией локального напряжения сдвига стенки, высвобождения оксида азота и локальной/системной эндокринной передачи сигналов.Исследования на животных по реорганизации ткани в стенке UtA выявили гиперплазию и гипертрофию гладкомышечных клеток для поддержания толщины стенки во время вазодилатации 10,11 . Было обнаружено, что изменения в содержании эластина и коллагена в стенке UtA варьируют у разных видов животных 10 . В одном исследовании сообщалось о повышенном миогенном тонусе во время беременности человека, что удивительно, учитывая количество высвобождаемых молекул сосудорасширяющих средств 12 . Тем не менее, это, по-видимому, означает, что маточно-плацентарные артерии играют критическую роль в регуляции распределения кровотока во время беременности.

    Допплеровская ультразвуковая велосиметрия показала, что поток UtA увеличивается с гестационным возрастом, в то время как пульсация и индексы сопротивления (PI и RI) уменьшаются с гестационным возрастом при нормальной беременности 6,13 . PI соответствует разнице между максимальной и минимальной скоростью кровотока, нормированной на среднюю скорость, а RI соответствует разнице между максимальной и минимальной скоростью кровотока, нормированной на максимальную скорость кровотока. На ранних сроках беременности кривая скорости может содержать диастолическую выемку, представляющую отраженный кровоток маточно-плацентарного кровообращения 14 , который, как ожидается, уменьшится к третьему триместру, поскольку маточно-плацентарная сосудистая сеть продолжает ремоделировать 13 .Эти особенности предполагают, что постоянно высокая пульсация и наличие диастолической вырезки будут связаны с неблагоприятными исходами беременности. Однако, несмотря на многочисленные исследования, УЗ-измерение скорости UtA все еще имеет низкую положительную прогностическую ценность, что препятствует его внедрению в рутинную клиническую практику 3 .

    Вычислительная гидродинамика (CFD) была полезным исследовательским инструментом, помогающим идентифицировать источники изменений формы волны скорости UtA и, возможно, пролить свет на любые отклонения, которые могут ослабить его диагностическую и скрининговую полезность.Самыми ранними моделями были модели с сосредоточенными параметрами 0D, основанные на модели Франка Виндкесселя, которые позволяли математически описывать гемодинамические параметры с использованием физических принципов, заимствованных из электрических схем 15 . По сути, модель Виндкесселя связывает давление ( P ) с расходом ( Q ) как P = QR , где R обозначает сопротивление. Также было обнаружено, что 1D-модели эффективны в вычислительном отношении и проверены на точность в различных артериальных сетях и условиях кровотока 16,17 .Совсем недавно достижения в области вычислительной техники позволили проводить трехмерное моделирование кровотока в локализованных органах и тканях на основе жидкой структуры 18,19,20 .

    При моделировании кровотока по UtA сообщалось, что высокое сопротивление и малый радиус UtA повторяют аномальные формы волны (высокий PI с диастолической насечкой), которые точно соответствуют измерениям, полученным у матери с преэклампсией 21,22 . Методы CFD также использовались для исследования ремоделирования спиральных артерий как потенциального источника аномальных форм волны, обнаруженных при УЗИ Юта.Хотя были получены данные о взаимодействии между инвазией трофобласта и гемодинамическими изменениями спиральных артерий во время беременности 5,23 , данные свидетельствуют о том, что PI и диастолическая выемка могут быть умеренными показателями инвазии трофобласта, но другие факторы, такие как радиальные артерии и артериовенозные анастомозы ремоделирование также может влиять на форму волны 24 . Это говорит о необходимости дальнейшего изучения сложных ремоделирующих гемодинамических взаимодействий, лежащих в основе HPD, что могло бы привести к более эффективным клиническим биомаркерам, чем PI/RI.Предыдущее компьютерное моделирование маточных артерий было направлено на понимание физических механизмов, лежащих в основе измеренных форм волн скорости ультразвука 25 , но без учета специфической для пациента структуры крупных сосудов в женском тазу.

    В этом исследовании мы используем гибридную модель 0D-1D, впервые предложенную Sherwin et. др. 26 для получения параметров ремоделирования, таких как артериальное сопротивление, податливость и площадь поперечного сечения, на основе неинвазивных измерений потока изображений проксимальных маточных артерий для конкретной геометрии таза пациента.Для этого мы разработали вычислительную основу, которая сочетает в себе модель Навье-Стокса уменьшенного порядка в качестве модели прямой оценки и алгоритм Монте-Карло с цепью Маркова (MCMC) для прогнозирования этих биологических показателей, которые впоследствии можно было бы использовать для оценки прогрессирования HPD. Сначала мы демонстрируем осуществимость в аорте с помощью синтетических и измеренных данных потока МРТ, а затем провели аналогичный анализ сети тазовых артерий матери в норме и беременной женщине, у которой развилась гипертензия на более поздних сроках беременности после МРТ.Мы также сравниваем соответствующие PI и RI по МРТ и УЗИ у этих субъектов.

    В настройках байесовской оценки модели пониженного порядка обычно сочетаются с алгоритмами MCMC для вывода апостериорных распределений по неизвестным параметрам с учетом зашумленных измерений. Например, Ларсон и др. др. 27 представил алгоритм выбора байесовской модели для определения положения аномалий стенки в сложной артериальной сети. В их алгоритме использовалась стратегия перехода MCMC в сочетании с моделью потока пониженного порядка, чтобы изучить различные настройки модели потока, выбрать ту, которая лучше всего описывает подчеркивающие явления, и сопоставить целевую форму волны.Таким образом, целью данной работы было решение задачи классификации, где предполагались граничные условия задачи и варьировались геометрические и конструктивные свойства сосуда. Более того, Colebank et. др. 28 предложил стратегию, в которой использовался алгоритм Delayed Rejection Adaptive Metropolis (DRAM) для вывода граничных условий для трехэлементной модели Виндкесселя при легочной гипертензии и выполнения анализа чувствительности для определения влияния параметра модели на прогнозируемое давление .В этом случае была использована стратегия уменьшения параметров и приняты номинальные значения параметров для R и C , которые затем преобразовали обратную задачу в определение коэффициентов масштабирования для номинальных параметров на каждом выходе. Авторы использовали данные о давлении для основной легочной артерии (MPA), чтобы сделать вывод об артериальном сопротивлении и податливости для сосудов оттока, и провели анализ чувствительности модели, чтобы оценить важность параметров для выходных данных модели.В другом подходе Puaun et. др. 29 предложил метод MCMC для определения параметров кровотока в сосудистой сети малого круга кровообращения у мышей. Стратегия была основана на DRAM с дополнительным методом масштабирования параметров. Кроме того, они предложили запустить алгоритм с использованием подхода максимального правдоподобия, чтобы ускорить сходимость алгоритма, и представили тесты сходимости, чтобы оценить эффективность алгоритма. В этой работе мы выполняем прямой вывод параметров модели только с помощью разреженных средних значений поперечного сечения измерений 4D проточной МРТ.Это увеличивает сложность вывода, поскольку существует неотъемлемая неопределенность, вызванная несоответствием между выбранной моделью и реальными условиями течения. Из-за этого несоответствия различные комбинации входных данных и соответствующее им несоответствие модели могут дать результаты, которые находятся в близком согласии, и, таким образом, обеспечить высокие значения функции правдоподобия во время выборки Монте-Карло.

    Таким образом, основным вкладом этой работы является специфическая для пациента методология прямого вывода значений артериального сопротивления, податливости и равновесной площади поперечного сечения, а также оценка абсолютного давления в артериях таза матери.Это первый шаг к изучению взаимосвязи между ремоделированием сосудов и исходами беременности для раннего прогнозирования HPD.

    2 Методы

    2.1 Получение и обработка данных МРТ

    МРТ аорты и сонных артерий у небеременных добровольцев

    Для этого исследования мы используем тот же набор данных аорты, что и в Kissas et al. 30 . Данные МРТ были получены от 27-летней здоровой женщины-добровольца с использованием МРТ-сканера 1,5 Тл (Avanto, Siemens Healthineers, Эрланген, Германия).Протокол включал локализатор сбалансированной стационарной свободной прецессии (bSSFP), проспективную электрокардиограмму (ЭКГ) с синхронизацией 2D-кино и 2D-фазоконтрастные изображения, предписанные в четырех местах аорты и одном месте в левой общей сонной артерии. Временное разрешение составило 29,4–34,8 мс и 20,7 мс для 2D-кино и 2D-фазоконтрастной МРТ соответственно. Площади поперечного сечения с временным разрешением были извлечены из двухмерных киноизображений, а формы сигналов скорости с временным разрешением были извлечены путем обработки двухмерных фазово-контрастных изображений разности фаз (ImageJ v1.48; imagej.nih.gov/ij). Длины дуг между точками были рассчитаны после сегментации и выделения центральной линии изображений локализатора bSSFP с использованием Seg3D 2.3.0 (http://sci.utah.edu/cibc-software/seg3d.html) 31 и VMTK (http://sci.utah.edu/cibc-software/seg3d.html). //www.vmtk.org/) 32 . На рис. 1 показана полученная геометрия. Дополнительные сведения о получении МРТ и постобработке сообщались ранее 30 .

    Рисунок 1:

    Схематическое изображение геометрии МРТ и данных о скорости человека-добровольца.а) Геометрия центральной линии со скоростью измерений скорости на точках x Aorta x B (Aortic Arch), x C , x dAo (выход нисходящей аорты) и x LCC (выход левой общей сонной артерии). Сегменты сосудов обозначены цифрами от 1 до 4, каждый из которых соединяет пару точек, как показано на рисунке. Все длины указаны относительно x A .б) Волны скорости аорты, соответствующие оранжевым точкам на панели (а), измеренные с помощью двухмерной фазово-контрастной МРТ. В c) представлена ​​геометрия материнских артерий таза нормального субъекта, а в d) представлены соответствующие входные и выходные волны (мишень моделирования) для оранжевых точек на панели (c). В e) представлена ​​геометрия материнских артерий таза до HPD, а в f) представлены входные и выходные волны (мишень моделирования), соответствующие оранжевым точкам на панели (e).Для обоих случаев материнской геометрии таза сосуд 3 соответствует аорте, сосуд 6 — правой общей подвздошной артерии, сосуд 2 — левой общей подвздошной артерии, сосуд 7 — правой маточной артерии, сосуд 4 — левой маточной артерии, сосуд 1 в левую наружную подвздошную артерию и сосуд 5 в правую наружную подвздошную артерию.

    МРТ маточной артерии при беременности человека

    Используя тот же сканер, данные МРТ были получены от здорового беременного добровольца, обозначенного как Нормальный субъект (возраст матери = 24 года, гестационный возраст (ГВ) = 18.7 недель) и беременная женщина-доброволец, у которой развилась гипертензия на поздних сроках беременности, обозначенная как субъект до HPD (возраст матери = 25 лет, GA = 19,1 недели). У субъекта до HPD не была диагностирована хроническая гипертензия, и он не принимал какие-либо сопутствующие лекарства, а через четыре месяца после сбора данных МРТ был диагностирован преэклампсия. Каждый субъект располагался на спине ногами вперед с 12-канальной катушкой матрицы позвоночника и двумя 4-канальными катушками матрицы тела. Оба пациента были визуализированы в положении лежа на спине без наклона.К испытуемому был прикреплен монитор ЭКГ для синхронизации МРТ с частотой сердечных сокращений. Протокол состоял из стимулированного эхо-сигнала с половинным спектром Фурье (HASTE) для локализации брюшной полости и таза, времяпролетной (TOF) ангиограммы брюшной полости и таза, двухмерного проспективно-стробируемого фазово-контрастного сканирования нисходящей аорты, и проспективная проточная 4D МРТ маточных артерий (UtAs) и наружных подвздошных артерий (ExtIls). Подробная информация о параметрах получения МРТ приведена в таблице 1.

    Таблица 1: Параметры МРТ

    , использованные для получения данных о геометрии и скорости для двух беременных женщин, нормальной и до HPD.

    Во время постобработки данных МРТ ангиограммы TOF были сегментированы (Seg3D 31 ) и выделены осевые линии (VMTK 32 ) для расчета длины пути от нисходящей аорты до UtAs и ExtIls (рис. 1). ). Равновесные области каждого сосудистого сегмента оценивались по мультиплоскостным переформатам изображений TOF. Волновые формы скорости и площади были извлечены из двухмерных фазово-контрастных изображений с использованием ImageJ.4D-изображения потока были обработаны с помощью специального программного обеспечения (MATLAB, Natick, Massachusetts) 33 с последующим определением порога объемной изоповерхности на основе скорости (Ensight, CEI; Apex, NC). Формы волны скорости были извлечены из левого/правого UtAs и левого/правого ExtIl. Поскольку как 2D фазово-контрастная МРТ, так и 4D проточная МРТ были проспективно закрытыми, несколько конечно-диастолических сердечных фаз не регистрировались в каждом сердечном цикле. Эти значения конечно-диастолической скорости были экстраполированы путем усреднения скоростей первой и последней сердечной фазы (таблица 1).

    Каждый субъект находился в полулежачем положении на спине во время ультразвукового (УЗ) сканирования врачом (Н.С.) с большим опытом пренатального УЗИ. UtAs сканировали с помощью трансабдоминального зонда C4-8 аппарата GE Voluson E10 (GE Healthcare, Висконсин, США). Измерения доплеровских волн скорости UtA регистрировались с двух сторон, а PI и RI рассчитывались для сравнения с оценкой MCMC.

    2.2 Гибридная 0D-1D модель пульсирующего потока

    Модель потока Навье-Стокса пониженного порядка используется для имитации пульсирующего потока в сети податливых сосудов.Чтобы выполнить такое сокращение, делается ряд предположений. Кровь аппроксимируется как ньютоновская несжимаемая жидкость с постоянной вязкостью и плотностью. Сосуды аппроксимируются тонкими, непроницаемыми, упругими, осесимметричными податливыми цилиндрами, длина которых значительно превышает радиус ( L/r ≫ 1), ограниченный радиальным смещением. Давление и конструктивные свойства сосуда не изменяются по сечению 34,26 . Путем усреднения сохранения массы и импульса по сечениям получается система гиперболических законов сохранения 26 .Считая сосуд тонкостенным цилиндром, по закону Лапласа получают уравнение, связывающее давление со структурными свойствами сосуда 34 . Это уравнение используется для расчета значения абсолютного давления. Полученная система уравнений принимает вид где p ( x, t ), q ( x, t ) и A ( x, t ) представляют давление, расход и площадь поперечного сечения соответственно. При этом и A 0 обозначает площадь поперечного сечения сосуда в состоянии равновесия, E модуль Юнга, h 0 толщину стенки, ν коэффициент Пуассона и ρ плотность крови.Значения для h 0 , E и ν можно найти в литературе, а A 0 измерено с помощью МРТ. Кроме того, K R — это параметр трения, зависящий от выбранного профиля скорости, а α — параметр коррекции потока импульса, учитывающий нелинейность секционного интегрирования по локальной скорости 35 . В данном исследовании K R = −22 μπ , где μ — динамическая вязкость крови, а α = 1.1. Для всех экспериментов β вычисляется на основе эмпирического соотношения, опубликованного Olufsen et. др. 36 . Предполагается, что извилистость геометрии достаточно мала, чтобы система (1) была верна, но в действительности была некоторая неопределенность, вызванная пренебрежением сложной топологией, особенно маточных артерий.

    В сети артериальных сосудов должен быть выполнен ряд условий предметной области, касающихся взаимосвязи между сегментами сосудов.В качестве граничного условия притока задается пульсирующая волна потока, исходящая из сердца. В этом исследовании пульсирующая волна притока определяется данными МРТ, которые затем сглаживаются с использованием регрессии Гаусса с периодическим ядром 37 и впоследствии аппроксимируются с использованием разложения в ряд Фурье. Предполагается, что в местах бифуркации сосудов утечки массы не было, поэтому должен соблюдаться закон сохранения массы между родительским (т. е. сосудом № 1) и дочерними сосудами (т. е. сосудами № 2, № 3).Уравнение сохранения массы определяется как: где q 1 и q 2 , q 3 – расход в материнском и дочернем сосудах соответственно. Считается, что бифуркация происходит в точке, и, предполагая ламинарный поток, отсутствие потерь энергии и эффектов гравитации, закон Бернулли используется для входа и выхода артериальной сети. Показано, что непрерывность давления p 1 = p 2 = p 3 является достаточным условием для получения точных результатов для геометрии, состоящей из крупных сосудов 34 , поэтому, комбинируя это предположение, с законом Бернулли получается следующее соотношение: где и – значения давления и скорости материнского и дочернего сосудов соответственно.Это представляет собой полную прямую модель для прогнозирования целевых величин (расход, смещение стенки и абсолютное давление). Мы используем собственный решатель Discontinuous Galerkin (DG) 26,38 для вычисления решения этой модели. Мы извлекаем осевые линии сосудов из трехмерной геометрии артерий каждого пациента и создаем график в качестве входной геометрии симулятора DG.

    Для моделирования РГ необходимы подробные граничные условия для точного описания основных физических явлений.В этом исследовании используется трехэлементная модель Виндкесселя 39 , имеющая основное уравнение: Где D O O представляет собой общее количество выходов, Q J = a j u j J — это скорость потока на выходе, а также p inf = 666,5 Па обозначает постоянное давление на выходе. Z j представляет характеристический импеданс 40 , который определяется как где C j — общая артериальная растяжимость и системное сосудистое сопротивление сосуда №j.Характеристическое сопротивление выбрано таким образом, что позволяет приходящей волне достигать и C j без отражения 40 . При моделировании кровообращения в артериальной сети наиболее важная задача связана с правильным заданием параметров и C j таким образом, чтобы полученные прогнозы находились в пределах физиологически точного диапазона. В этом исследовании мы оцениваем общее артериальное сопротивление ( R j ), определяемое как: за каждое судно j .

    2.3 Байесовский вывод

    Предлагаемый конвейер для статистической оценки неизвестных параметров для каждого выхода с использованием измеренных данных скорости МРТ состоит из двух строительных блоков: прямой модели и метода выборки. Прямая модель представляет собой гибридный 0D-1D решатель кровотока, обсуждаемый в разделе (2.2). Его вход представляет собой набор параметров θ j , определенных методом выборки, а выход представляет собой прогноз величин, представляющих интерес, для сравнения с наблюдаемыми клиническими данными (в нашем случае скорость).В этой работе мы используем срезовую выборку 41 , потому что это метод, который можно использовать в качестве сэмплера «черного ящика», что означает, что он требует небольшой настройки по сравнению с методами, основанными на Метрополисе, может эффективно регулировать размер шага для соответствия локальную форму функции плотности и может быть столь же эффективным, как пробоотборник Гиббса, без необходимости получения условных распределений. Всесторонний обзор метода, а также сравнение с существующими популярными методами отбора проб можно найти в оригинальной работе Neal et.др. 41 . Параметры модели задаются в виде тройки для каждой розетки # j . При этой настройке целевое апостериорное распределение выражается как: где обозначает функцию правдоподобия и τ дисперсию шума измерения. p ( θ ) и p ( τ ) обозначают априорные распределения неизвестных параметров и дисперсии шума измерения, соответственно. Предполагая независимость наблюдаемых измерений N o и модели гауссового шума, вероятность факторизуется как: Где N O — количество выходов, представляет целевые измерения, Q J представляет собой прогноз передней модели для набора параметров θ j , и τ , и τ j представляет дисперсию шума измерений для судна № j .Использование гауссовского правдоподобия основано на предположении, что измерения могут быть искажены гауссовским шумом с нулевым средним значением и дисперсией.

    В алгоритме байесовского вывода мы выбрали априорные распределения параметров на основе наших априорных знаний о том, как распределяются параметры. Априорные распределения для параметров модели были определены как: где ζ j , η j – определяемые пользователем нижняя и верхняя границы соответственно диапазона рассматриваемых параметров рассматриваемого выхода.Кроме того, γ j — нижняя, а δ j — верхняя граница параметра шума для каждого выхода. Равномерное распределение выбрано для приоров 42 , чтобы ограничить вероятность того, что масса распределения может быть сосредоточена в конкретной области. В случае, когда известна информация по форме и диапазону априорного распределения, можно использовать информативные априорные значения, чтобы ускорить сходимость выборки.

    Алгоритм байесовского вывода обнаруживает наборы параметров, лежащих в областях высокой вероятности при апостериорном распределении. Аппроксимируя это распределение, мы можем делать прогнозы относительно интересующих величин и в то же время количественно определять неопределенность прогноза наших оценок параметров. Для реализации выходных данных системы мы определяем: где предполагаемое распределение шума. Мы также можем определить максимальную апостериорную (MAP) оценку вероятности и количественно определить соответствующую неопределенность модели путем выборки параметров из апостериорного распределения.Затем, выбирая апостериорное распределение, мы можем оценить среднее значение и дисперсию прогноза, чтобы оценить его неопределенность. Среднее значение определяется как а дисперсия определяется как где N обозначает количество апостериорных отсчетов. Приведенный выше алгоритм обеспечивает статистическое описание прогнозов, которое в дальнейшем используется для оценки качества наших выводов.

    Скорость потока рассчитывается путем умножения предсказанных волн скорости на предсказанную площадь поперечного сечения для каждого сосуда.Затем они сравниваются с целевыми скоростями потока, которые рассчитываются путем умножения площади поперечного сечения, измеренной с помощью TOF MRI, на скорость, измеренную с помощью 4D проточной MRI. Алгоритм схематически представлен на рисунке 2.

    Рисунок 2:

    Схематическое изображение процесса, предложенного в рукописи. Процедура начинается с рассмотрения измерений скорости МРТ и информации о геометрии пациента, затем производится выборка параметров ремоделирования на основе алгоритма выборки, который используется для прогнозирования скорости с последующим сравнением с входными измерениями.После сходимости к стационарному распределению параметры используются для прогнозирования скорости и давления.

    2.4 Экспериментальная установка

    Алгоритм байесовского вывода был протестирован на трех наборах данных МРТ-добровольцев, один из которых был получен в аорте, а два — в артериях таза матери (раздел 2.1). Для всех экспериментов предварительно заданными параметрами были K R = −22 µπ и α = 1,1 для учета вязких потерь, плотности крови ρ = 1060 кг/м 3 0,9093 вязкости. мк = 3.5 мПа·с. Код для всех методов создается путем объединения библиотеки Python для байесовского статистического моделирования PyMC3 43 с пользовательским кодом языка C, включая пользовательскую функцию потерь в библиотеке Python Theano 44 .

    2.4.1 Эксперименты с аортой

    Геометрия артериальной сети состоит из четырех сегментов сосудов с одним входом (восходящая аорта), бифуркацией и двумя выходами (левая общая сонная артерия (LCC) и нисходящая аорта (dAo)), как показано на рисунке. на рисунке (1).Учитывая этот набор данных, мы проводим два вычислительных эксперимента, один с использованием синтетических данных о скорости, а другой с использованием данных о скорости, измеренных МРТ. Этот набор данных по аорте первоначально был опубликован в предыдущем исследовании 30 .

    В первом эксперименте с аортой геометрия была объединена с синтетическими данными о скорости на выходе, чтобы сформулировать упрощенную задачу в качестве проверки концепции предлагаемой байесовской схемы вывода. Для построения синтетических данных имитатор Discontinuous Galerkin (DG) был снабжен произвольным набором параметров Windkessel ( R , C ).Сгенерированные данные о скорости затем были искажены гауссовским шумом 2% для имитации ошибки измерения МРТ. Несмотря на то, что уровень шума не является таким малым, а модель шума гауссовой в реальных случаях, мы рассматриваем этот случай как проверку работоспособности, поэтому мы определяем его простым способом. Кроме того, расхождение моделей 45 , различие в качестве аппроксимации между используемой и реальной физическими моделями, описывающими течение, мы считаем основным фактором, влияющим на неопределенность прогноза.Период сердечного цикла добровольца T = 0,78 с был сохранен при моделировании, но N p = 50 точек были произвольно выбраны для представления формы волны. Более подробная информация о настройке моделирования ранее обсуждалась в 30 .

    Алгоритм вывода Байеса настроен на использование геометрических и синтетических данных и оценку параметров Виндкесселя и формы волны давления. Пространство поиска определяется равномерными априорными распределениями неизвестных параметров (см. Таблицу 2), выбранных на основе интуиции, описанной в разделе 2.Волны площади, полученные с помощью МРТ, не учитываются для простоты этого эксперимента по проверке концепции, но МРТ-измерения равновесной площади поперечного сечения используются для определения параметра жесткости стенки β в одномерном анализе крови. модель потока. Для оценки точности после сходимости оценочные параметры сравниваются с целевыми параметрами R DAO = 1.667 × 10 8 PA S M -3 , C DAO = 9.002 × 10 -9 PA -1 -1 м 3 , R LCC = 2.102 × 10 9 PA SM -3 и C LCC = 2,538 × 10 −10 Па −1 м 3 , которые взяты на основе результатов, представленных в 30 .

    Таблица 2: Выбранные границы для априорных распределений параметров модели для случая аорты:

    Границы выбраны, как описано в разделе 2, для общего артериального сопротивления (R) и податливости (C).Первоначальная информация от 30 была включена в настройку этих диапазонов.

    Во втором эксперименте с аортой та же геометрия сочетается с измеренными данными МРТ о скорости на выходе, чтобы оценить набор параметров Виндкесселя, которые обеспечивают наилучшее соответствие заданным целевым измерениям. Перед запуском алгоритма байесовского вывода на волновых формах МРТ выполняется регрессия гауссовского процесса 37 с периодическим ядром, чтобы обеспечить периодичность и увеличить N p = 38 точек до N p = 100 для повышения точности и выравнивания прогнозируемой скорости и сигналов скорости МРТ, которые имеют разное временное разрешение и время начала.Более подробная информация о предварительной обработке данных МРТ описана в 30 . Алгоритм байесовского вывода настроен на пространство поиска, определяемое однородными априорными распределениями, представленными в таблице 2.

    2.4.2 Эксперименты с тазовой артерией матери

    Методика байесовского вывода выполняется на двух наборах данных, состоящих из измерений скорости с помощью МРТ. из женской области таза двух добровольцев. Первый набор данных соответствует нормальному субъекту, а второй — субъекту до HPD, см. Раздел 2.Геометрия артериальной сети материнского таза состоит из семи сосудов, идущих от нисходящей аорты (dAo) к правой и левой общим подвздошным артериям (RCI, LCI), к правой и левой маточным артериям (RUtA, LUtA) и наружным подвздошным артериям (RExtIl). , LExtIl). Каждая сеть содержала один вход, четыре выхода и два разветвления, как показано на рисунке (1).

    Для каждой сети алгоритм байесовского вывода обеспечивается измеренными с помощью МРТ скоростями на каждом выходе, а затем выполняется для оценки параметров Виндкесселя R и C , а также площади равновесного поперечного сечения ( A 0 ), аналогично экспериментам с аортой.В отличие от экспериментов с аортой, в выводы включены измерения площади поперечного сечения. В отличие от области нисходящей аорты, где величина площади поперечного сечения сосудов достаточно велика, чтобы ее можно было точно зафиксировать разрешением МРТ, в области таза артерии очень узкие, и поэтому в измерения вносятся неточности. В экспериментах с материнским тазом структурная МРТ измеряла площадь поперечного сечения сосудов, которые не соответствуют выходным отверстиям (т.е. нисходящая аорта, левая и правая общие подвздошные артерии) вставляются в модель и остаются постоянными на протяжении всей процедуры вывода, поскольку у нас недостаточно данных для их вывода. Поэтому мы рассматриваем площадь поперечного сечения как свободный параметр для выпускных отверстий, чтобы потенциально скорректировать вызванные неточности в геометрии их родительских сосудов.

    Поскольку 4D МРТ потока состоит из измерений скорости с плоскостей вдоль поперечного сечения сосуда в разных местах, мы можем построить временные ряды как для максимальной, так и для средней скорости.В стандартной практике для расчета средней скорости потока используются формы волны средней скорости. Однако формы волны средней скорости имеют низкую пульсацию, поэтому максимальная скорость используется на практике для расчета индекса пульсации (PI) и индекса удельного сопротивления (RI). Модель пониженного порядка, используемая в этой работе, представляет собой усредненную по поперечному сечению версию уравнения Навье-Стокса, поэтому мы будем использовать среднюю скорость МРТ для оценки форм волны давления, R , C и A 0 .Кроме того, мы проведем отдельный эксперимент по байесовскому выводу с единственной целью расчета индекса пульсации (PI) и индекса удельного сопротивления (RI) для сравнения с измерениями в США. Это вычисление представляет собой еще одну проверку работоспособности для оценки качества приближения, которого может достичь структура для случая прогнозирования биомаркеров. Биомаркеры рассчитываются с использованием среднего, минимума и максимума кривой скорости, поэтому мы можем оценить, насколько хорошо модель может аппроксимировать эти характеристики формы волны.

    Для обоих добровольцев измеренные 4D кривые скорости МРТ потока имеют низкое временное разрешение, они состоят только из N p = 14 точек за сердечный цикл T = 0,612 с. С этой целью формы волн скорости МРТ дополняются гауссовским процессом с периодической ядерной регрессией для создания набора из N p = 55 точек. Этот дополнительный шаг полезен для процедуры, потому что, создавая больший базовый периодический набор данных, мы можем иметь более точное сравнение с прогнозом, что приводит к более точному алгоритму.Кроме того, этот шаг используется для выравнивания временных рядов скоростей, полученных с помощью модели, и измерений МРТ, чтобы прогнозы и измерения были в одно и то же время. Таблица 3 содержит границы однородных априорных распределений, предварительно определенных для байесовской схемы вывода, используемой для нормального субъекта и субъекта до HPD.

    Таблица 3: Выбранные границы для априорных распределений параметров модели, использованных для двух экспериментов с артериальной артерией матери:

    ) и равновесной площадью поперечного сечения ( A ).Порядки общего артериального сопротивления и податливости выбраны на основе результатов 30 , а диапазоны основаны на нашем опыте моделирования, диапазоны равновесных площадей поперечного сечения выбраны на основе литературы. Аббревиатура LExtIl соответствует левой наружной подвздошной артерии, RExtIl соответствует правой наружной подвздошной артерии, LUtA соответствует левой маточной артерии, а RUtA соответствует правой маточной артерии.

    3 Результаты

    3.1 Результаты по аорте

    Мы представляем формы волны скорости и давления для случая синтетических данных на рисунке 3, а полученные в результате обнаруженные параметры в таблице 4.В модели аорты с синтетическими данными скорости предсказанные формы волны скорости на выходе точно соответствовали целевым синтетическим формам волны, см. рис. 3a,b. Мы нарисовали 200 образцов апостериорного распределения параметров и рассчитали скорость потока, используя предсказанную скорость и площадь. Для этого случая расход, полученный по параметрам, с максимальной вероятностью близко соответствовал целевому. Для нисходящей аорты предсказание модели составляет 4577,9 ± 8,1, а целевое значение 4578,8 мл/мин, что дает -0.02% ошибка. Для левой общей сонной артерии прогнозируемый поток равен 462,8 ± 6,8, а целевой показатель составляет 466,6 мл/мин, что приводит к ошибке -0,82%. Предсказанные параметры Виндкесселя также близко соответствуют целевым значениям для левой общей сонной артерии (сопротивление R = 2,08E+09 против 2,10E+09 Па см -3 , ошибка -1,09%; соответствие C=2,54E-10 против 2,54E-10 Па -1 м 3 , ошибка 0,12 %) и нисходящей аорты (R = 1,67E+08 против 1,67E+08 Па см

  • -3 .ошибка 24%; соответствие C=8,98E-09 vs. 9,00E-09 Па -1 м 3 , погрешность -0,28%) (табл. 4). Кроме того, модель аорты предоставила кривые абсолютного давления для обоих выходных отверстий (см. рис. 3c, d). Хотя по измеренным данным МРТ отсутствуют проверочные формы волны, прогнозируемые временные ряды давления находятся в пределах физиологического диапазона. Абсолютное систолическое/диастолическое давление составляет 115,2 ± 1,4/59,7 ± 1,5 мм рт.ст. в нисходящей аорте и 108,0 ± 1,4/61,8 ± 1.5 мм рт.ст. для левой общей сонной артерии.

    Таблица 4: Идентификация параметра Windkessel для геометрии аорты:

    В этой таблице представлены значения общего артериального сопротивления (R) и податливости (C), обнаруженные алгоритмом для эксперимента с аортой с использованием синтетических данных и данных МРТ. Аббревиатура dAo соответствует нисходящей аорте. и LCC к левой общей сонной артерии.

    Рисунок 3: Результирующие формы волны скорости и давления из эксперимента с аортой с использованием синтетических данных потока:

    На этом рисунке расчетные формы волны геометрии аорты с синтетическими данными сравниваются с синтетическими данными с искажением шума 2%.Синтетические данные обозначены синими точками. Красная линия представляет собой форму волны, полученную в результате использования параметров, обеспечивающих максимальную вероятность, а желтая область представляет неопределенность модели решения. Аббревиатура dAo соответствует нисходящей аорте, а LCC — левой общей сонной артерии.

    Когда вместо синтетических данных используются измеренные данные МРТ о скорости, модель аорты по-прежнему обеспечивает близкое соответствие с целевыми измерениями МРТ. Прогнозируемая скорость потока в нисходящей аорте составляет 4803.9 ± 17,5 против 4519,1 мл/мин, ошибка 6,3 %, а в левой общей сонной артерии — 353,3 ± 6,8 против 343,7 мл/мин, ошибка 2,8 % (рис. 4а, б). Хотя на практике значения сопротивления и растяжимости неизвестны для этого конкретного набора данных, предполагаемые параметры могут быть определены: сопротивление нисходящей аорты составляет 1,45E+09 Па см −3 , а растяжимость составляет 1,88E-10 Па −1 м 3 . Прогнозируемое сопротивление и растяжимость в левой общей сонной артерии равны 1.15E+08 Па·см −3 и 1,29E-08 Па −1 м 3 соответственно, см. . Систолическое/диастолическое давление в нисходящей аорте составляет 102,5 ± 1,0/55,1 ± 1,0 мм рт.ст., а давление в левой общей сонной артерии составляет 95,4 ± 0,7/55,1 ± 0,8 мм рт.ст. (см. рис. 4c, d).

    Рисунок 4: Результирующие формы волны скорости и давления из эксперимента с аортой с использованием данных МРТ потока:

    На этом рисунке расчетные формы волны геометрии аорты с данными МРТ сравниваются с измерениями данных МРТ.Данные МРТ обозначены синими точками. Красная линия представляет собой форму волны, полученную в результате использования параметров, обеспечивающих максимальную вероятность, а желтая область представляет неопределенность решения модели. Аббревиатура dAo соответствует нисходящей аорте, а LCC — левой общей сонной артерии.

    3.2 Результаты исследования артерий таза у матери

    Мы используем вычислительную модель, предложенную в Разделе 2, для оценки параметров ремоделирования как в нормальных случаях, так и в случаях пациентов до HPD.Предсказанная скорость потока в левой и правой наружных подвздошных артериях по 200 образцам заднего распределения у нормального субъекта составляет 950,18 ± 14,04 и 919,64 ± 38,92 мл/мин соответственно. Прогнозируемая скорость потока в левой и правой маточных артериях составляет 323,02 ± 3,84 и 65,57 ± 0,98 мл/мин соответственно (рис. 5). У субъекта до HPD скорость кровотока в левой и правой наружной подвздошной артерии составляет 472,2 ± 16,5 и 711,02 ± 27,8 мл/мин соответственно, а скорость кровотока в левой и правой маточной артерии составляет 62.75 ± 4,5 и 134,22 ± 4,1 мл/мин соответственно (рис. 7). При сравнении прогнозируемой и МРТ-измеренной скорости потока ошибки сильно различаются (ошибка 5,29–92,4%). Это несоответствие возникло из-за того, что модель не может дать точного прогноза площади поперечного сечения правой и левой наружных подвздошных артерий. Одной из причин отсутствия предсказуемости является накопление больших ошибок в случае площади поперечного сечения, поскольку она присутствует в знаменателе параметра β в уравнении давления модели.Другая причина заключается в том, что мы предполагаем, что измерение площади, обеспечиваемое структурной МРТ, представляет собой равновесную площадь поперечного сечения для неотводящих сосудов, левой и правой общих подвздошных артерий и нисходящей аорты, что может способствовать неточностям. Мы представляем прогнозы для биомаркеров, рассчитанных на основе МРТ, байесовского вывода, а также включаем биомаркеры, полученные с помощью допплеровского ультразвука, в Таблицу 6. Прогнозируемые значения PI и RI у нормального субъекта в совокупности ниже, чем у субъекта до HPD.Эта тенденция согласуется с соответствующими сравнениями PI и RI на основе МРТ и УЗИ.

    Рисунок 5: Результирующие формы волны скорости из материнских тазовых артерий эксперимента нормального беременного субъекта:

    На этом рисунке предполагаемые формы волны материнских тазовых артерий для нормального субъекта сравниваются с интерполированными средними измерениями скорости из 4D проточной МРТ. Измерения МРТ обозначены синими точками. Красные пунктирные линии представляют формы сигналов, полученные в результате использования параметров, обеспечивающих максимальную вероятность.Аббревиатура LExtIl соответствует левой наружной подвздошной артерии, RExtIl соответствует правой наружной подвздошной артерии, LUtA соответствует левой маточной артерии, а RUtA соответствует правой маточной артерии.

    Предсказанные значения R и C представлены в таблице 5. Предсказанные значения R для субъекта до HPD выше, чем значения R для нормального субъекта в левой наружной подвздошной артерии, левой маточной артерии и правой наружной подвздошной артерии. Предсказанная податливость двусторонних наружных подвздошных артерий ниже у субъекта до HPD по сравнению с нормальным субъектом.Однако обратное верно для двусторонних маточных артерий, где растяжимость выше у субъекта до HPD. В таблице 5 также приведены расчетные значения площади поперечного сечения. Оба субъекта имеют сходные области наружных подвздошных артерий, при этом у субъекта до HPD левая наружная подвздошная артерия немного уже. Для субъекта до HPD площадь поперечного сечения обеих маточных артерий составляет около 25% площади наружной подвздошной артерии. Для нормального субъекта мы видим более высокую вариабельность площади поперечного сечения матки, при этом левая маточная артерия выше.С точки зрения предсказанных форм волны давления для обоих случаев, они (в целом) выше для субъекта до HPD для систолического и диастолического давления по сравнению со случаем нормального субъекта. В левой маточной артерии прогнозируемое давление составляет 152,4 ± 7,8/65,1 ± 7,3 мм рт.ст. против 107,78 ± 1,83/32,99 ± 1,49 мм рт.ст., а в правой маточной артерии прогнозируемое давление составляет 148,2 ± 8,3/64,7 ± 7,14 мм рт.ст. 85,78 ± 3,33/31,0 ± 1,84 мм рт. ст. (см. рисунки 6 и 8). Кроме того, на рисунках 9 и 10 мы представляем сравнительные данные для скоростей и давлений для всех сосудов как для нормальных субъектов, так и для субъектов до HPD.Мы наблюдаем, что скорости в совокупности выше в случае нормального субъекта, в то время как давление в совокупности выше в случае субъекта до HPD.

    Таблица 5: Обнаруженные значения сопротивления, податливости и площади поперечного сечения как для здоровых субъектов, так и для субъектов до HPD:

    Расчетное общее артериальное сопротивление ( R ), общее артериальное податливость ( C ) и равновесные площади поперечного сечения ( A ) из алгоритма байесовского вывода, выполненного на артериях таза матери с использованием средних скоростей из 4D проточной МРТ, представлены как среднее значение ± стандартное отклонение.Аббревиатура LExtIl соответствует левой наружной подвздошной артерии, RExtIl соответствует правой наружной подвздошной артерии, LUtA соответствует левой маточной артерии, а RUtA соответствует правой маточной артерии.

    Таблица 6: Сравнение индексов пульсации и резистивности при нормальной беременности и беременностях до HPD, полученных из трех разных источников:

    В этой таблице мы представляем индексы пульсации и резистивности (PI, RI) левой и правой маточных артерий (LUtA , RUtA), полученные с помощью МРТ, предсказания модели и ультразвуковой допплерографии для обоих субъектов.Для прогнозов модели мы представляем средние значения вместе со стандартными отклонениями, рассчитанными по 200 дискретным формам волны скорости из апостериорного распределения. Аббревиатура LExtIl соответствует левой наружной подвздошной артерии, RExtIl соответствует правой наружной подвздошной артерии, LUtA соответствует левой маточной артерии, а RUtA соответствует правой маточной артерии.

    Рисунок 6: Результирующие формы волны давления в результате эксперимента с материнской тазовой артерией для нормального беременного субъекта:

    На этом рисунке представлены оценочные формы волны давления материнских тазовых артерий для нормального субъекта.Красные пунктирные линии представляют формы сигналов, полученные в результате использования параметров, обеспечивающих максимальную вероятность, а заштрихованные желтым цветом области представляют неопределенность модели. Аббревиатура LExtIl соответствует левой наружной подвздошной артерии, RExtIl соответствует правой наружной подвздошной артерии, LUtA соответствует левой маточной артерии, а RUtA соответствует правой маточной артерии.

    Рисунок 7: Результирующие формы волны скорости из эксперимента с артериями таза матери у субъекта до HPD:

    На этом рисунке предполагаемые формы волны тазовых артерий матери для субъекта до HPD сравниваются с интерполированными средними измерениями скорости из 4D потока МРТ.Измерения МРТ обозначены синими точками, а красные пунктирные линии представляют формы волн скорости, полученные в результате параметров, которые обеспечивают максимальную вероятность, а заштрихованные желтым цветом области представляют неопределенность модели. Аббревиатура LExtIl соответствует левой наружной подвздошной артерии, RExtIl соответствует правой наружной подвздошной артерии, LUtA соответствует левой маточной артерии, а RUtA соответствует правой маточной артерии.

    Рисунок 8: Результирующие формы волны давления в результате эксперимента с артериями таза матери у субъекта до HPD:

    На этом рисунке представлены предполагаемые формы волны давления в артериях таза матери для субъекта до HPD.Красные пунктирные линии представляют формы сигналов, полученные в результате использования параметров, обеспечивающих максимальное значение правдоподобия, а заштрихованные желтым цветом области представляют неопределенность модели. Аббревиатура LExtIl соответствует левой наружной подвздошной артерии, RExtIl соответствует правой наружной подвздошной артерии, LUtA соответствует левой маточной артерии, а RUtA соответствует правой маточной артерии.

    Рисунок 9: Сравнение спрогнозированных волновых форм скорости тазовых артерий матери, полученных в эксперименте с нормальными беременными женщинами и беременными женщинами до HPD:

    в сравнении.Красные и синие пунктирные линии представляют формы волны, полученные в результате использования параметров, которые обеспечивают максимальную вероятность для субъектов до HPD и нормальных субъектов соответственно. Аббревиатура LExtIl соответствует левой наружной подвздошной артерии, RExtIl соответствует правой наружной подвздошной артерии, LUtA соответствует левой маточной артерии, а RUtA соответствует правой маточной артерии.

    Рисунок 10: Сравнение предсказанных форм волны давления в материнских тазовых артериях, полученных в ходе эксперимента с нормальными беременными женщинами и беременными женщинами до HPD:

    в сравнении.Красные и синие пунктирные линии представляют формы волны, полученные в результате использования параметров, которые обеспечивают максимальную вероятность для субъектов до HPD и нормальных субъектов соответственно. Аббревиатура LExtIl соответствует левой наружной подвздошной артерии, RExtIl соответствует правой наружной подвздошной артерии, LUtA соответствует левой маточной артерии, а RUtA соответствует правой маточной артерии.

    4 Обсуждение

    Это исследование демонстрирует возможность определения параметров ремоделирования тазовой артериальной сети матери на основе геометрии МРТ и данных скорости в рамках компьютерного моделирования кровотока.Применяя байесовский подход к выводу, мы можем итеративно сопоставить предсказанные формы волны скорости с измеренными формами волны скорости благоприятным образом. Таким образом, мы можем восстановить такие параметры, как сопротивление, податливость и давление, которые не измеряются, а выводятся из физических принципов. Сначала мы проводим эксперименты по проверке концепции на наборе данных аорты и сонных артерий здорового добровольца и показываем, что алгоритм байесовского вывода соответствует целевым синтетическим формам волны потока и целевым формам волны потока МРТ.Существует большая неопределенность в предсказанных формах волны скорости для модели аорты с данными потока МРТ, возможно, из-за шума измерения, присутствующего в наборе данных. В случае с синтетическими данными целевые сопротивление и податливость выбираются такими же, как те, которые были рассчитаны с помощью другого метода оценки, предложенного Kissas et. др. 30 , применительно к реальному случаю МРТ нисходящей аорты. Мы выбираем эти значения, потому что уже знаем, что результаты находятся в физиологических пределах.И целевые, и прогнозируемые параметры одинаково совпадают в обоих торговых точках. В обеих моделях аорты левая общая сонная артерия имела более низкое прогнозируемое сопротивление и более высокую податливость, чем нисходящая аорта. Предсказанные формы волны давления нисходящей аорты и левой общей сонной артерии также находятся в физиологических пределах, основанных на измерениях катетеризации сердца у человека 46 .

    В моделях артерий таза матери байесовский алгоритм вывода успешно восстановил параметры ремоделирования, несмотря на большую сложность сети.Традиционные измерения PI и RI показывают, что пациентка, у которой развилась преэклампсия (субъект до HPD), имеет повышенную пульсацию маточных артерий во втором триместре по сравнению с нормальным случаем (нормальный пациент), тенденция, которая часто интерпретируется как более высокая резистентность. При сравнении прогнозируемых значений сопротивления между моделями для нормального субъекта и субъекта до HPD, у субъекта до HPD более высокое сопротивление, чем у нормального субъекта в левой маточной, правой и левой наружных подвздошных артериях, что указывает на потенциальную неполную ремоделирование этих сосудов в данном случае.С другой стороны, правая маточная артерия потенциально имеет более высокое сопротивление у нормального субъекта, потому что она еще не реконструирована. Предыдущие исследования описывали сниженный сосудистый тонус как часть общего паттерна ремоделирования артерий при беременности 10 . Поскольку было описано, что преэклампсия включает недостаточное преобразование спиральных артерий из вазоактивных сосудов до беременности в вялые кондуиты 5 , мы предположили, что HPD является результатом неспособности также полностью снизить растяжимость маточных артерий.Тем не менее, наши результаты показали, что у субъекта до HPD было более высокое согласие, чем у нормального субъекта для маточных артерий. Хотя расхождение между нашими результатами и этой теорией может быть связано с изменчивостью пациентов и экспериментальным характером этого первоначального исследования, исследования на животных действительно обнаружили более высокий миогенный тонус у здоровых беременных овец и морских свинок по сравнению со здоровыми небеременными животными 10 , что, по-видимому, показывает, что может существовать сложная взаимосвязь между резистентностью и соблюдением режима лечения и клиническими исходами, которые требуют дальнейшего изучения.Более того, маточная артерия потенциально подвергается воздействию большего количества местных сосудистых медиаторов из плаценты/беременности, что, возможно, объясняет, почему мы можем наблюдать там изменения ремоделирования/податливости, которые отличаются от наблюдаемых в системном кровообращении 47 .

    В отличие от аорты, выходное поперечное сечение артериальной сети материнского таза также считалось предполагаемым параметром, поскольку проточная МРТ 4D не имела достаточного пространственного разрешения для точного измерения площади мелких маточных артерий.Субъект до HPD имеет меньшую площадь поперечного сечения левой маточной артерии по сравнению с нормальным субъектом, в то время как правая маточная артерия выше. Учитывая гипотезу о том, что меньшие площади просвета коррелируют с плохо ремоделированными маточными артериями при преэклампсии 10,21 , имело смысл, что у субъекта до HPD будет низкая площадь поперечного сечения маточных артерий, тогда как у нормального субъекта будет по крайней мере одна расширенная маточная артерия. Для правой маточной артерии прогнозируемая площадь поперечного сечения у нормального субъекта меньше, чем у субъекта до HPD, что может указывать на то, что конкретная артерия еще не начала ремоделирование.У субъекта до HPD прогнозируемое давление во всех четырех выходных отверстиях постоянно было выше, чем у нормального субъекта.

    Существует несколько возможных причин наблюдаемых расхождений между прогнозируемой и заданной волнами скорости. Во-первых, измеренные с помощью МРТ скорости имеют значительный уровень шума, поэтому они не обязательно подчиняются физике, лежащей в основе уравнений Навье-Стокса. Во-вторых, мы выполнили моделирование на одном субъекте, используя одно измерение, и поэтому не имели преимущества усреднения скоростей по популяции, которое могло бы повысить надежность.В-третьих, мы предположили, что кривизна сосудистой сети достаточно мала, чтобы ее можно было считать одномерной. Мы также предположили, что величина скорости в направлении потока намного больше, чем в любом другом направлении. Эти допущения были сделаны для того, чтобы свести модель от трехмерной к одномерной. Из-за сложности реальных потоков эти допущения выполняются не полностью, поэтому мы потеряли точность и внесли модельное несоответствие в процесс. Наконец, низкое пространственно-временное разрешение 4D проточной МРТ в области артериальной сети таза матери вносило неопределенности из-за неточностей в измерениях структурных параметров, таких как площадь поперечного сечения сосуда, и небольшого количества измерений скорости, включающих сердечный ритм. цикл.Эти допущения при моделировании и ошибки измерения могут привести к явлениям, при которых неопределенность, предусмотренная для модели, может быть высокой для некоторого интересующего параметра, например, см. прогноз правой наружной подвздошной артерии на рисунке 7. Эти недостатки метода, связанные с визуализацией методы и технологии, могут быть потенциально смягчены достижениями в технологиях медицинской визуализации, прокладывая путь для более точной оценки параметров и, возможно, успешного улучшения предлагаемой методологии в более высоких измерениях (т.е. данные трехмерного потока). Вывод параметров с данными более высокой размерности возможен, но неэффективен на данном этапе, одна из причин заключается в том, что отсутствие точности измерения снижает скорость сходимости методов вывода.

    Ограничением этого исследования было то, что геометрия моделей артерий таза матери не включала все ветви внутренних подвздошных артерий, кроме маточных артерий. Хотя известно, что ключевой особенностью физиологической адаптации матери к беременности является перенаправление большего количества крови в маточные артерии 6 , это упрощение могло привести к неточностям без учета других ветвей.Более комплексная модель потребует улучшения пространственного разрешения метода 4D проточной МРТ для измерения скоростей в других ветвях или, по крайней мере, включения их структур, чтобы можно было вывести дополнительные скорости на выходе. Другое ограничение заключается в том, что в этом исследовании сообщалось об общем периферическом сопротивлении, а не о разделении между характеристическим импедансом и системным периферическим сопротивлением. Это разделение может быть полезным в будущих исследованиях для определения источника сопротивления, будь то крупные артерии таза или мелкие маточно-плацентарные сосуды (например,грамм. дуговые, лучевые, спиральные артерии), что может повлиять на интерпретацию изменений ремоделирования на основе результатов вычислений. Следует также отметить, что в геометрии аорты отсутствуют два крупных сосуда, брахиоцефальный ствол и левая подключичная артерия, что может повлиять на результаты данного исследования. Однако тот факт, что расчетное давление находилось в пределах физиологического диапазона, обнадеживает достоверность и применимость выбранных нами методов.

    Это исследование продемонстрировало использование байесовского вывода для прогнозирования параметров, которые обычно не измеряются клинически, но могут быть полезны при выявлении беременностей с высоким риском на ранних сроках беременности с помощью МРТ и компьютерной гидродинамики.В будущей работе необходимо больше пациентов для изучения взаимосвязи между давлением, сопротивлением, растяжимостью, площадью поперечного сечения и характеристиками заболевания. Это поможет определить наиболее важные параметры, которые могут быть связаны с клиническими исходами. Эти параметры являются многообещающими биомаркерами, поскольку они могут быть более физиологически значимыми по сравнению с PI и RI.

    5 Выводы

    6 Благодарности

    Мы благодарны Брианне Мун и Веронике Арамендиа Видауррета за их помощь в получении данных МРТ аорты.Данные МРТ артериальной сети таза матери были получены с помощью технологов МРТ, координаторов исследований и беременных участников исследования в больнице Пенсильванского университета. Г.К. и П.П. выражает благодарность Министерству энергетики США за поддержку в рамках программы Advanced Scientific Computing Research (грант DE-SC0019116) и Управлению научных исследований ВВС (грант FA9550-20-1-0060). Э.Х. хотел бы отметить поддержку Национального института здравоохранения (грант 1F31HD100171).Э.Х., Н.С., В.В. и JD выражают благодарность Национальному институту здравоохранения (грант U01HD087180). E.W.T выражает признательность за поддержку Программы обучения медицинских ученых NIH T32 GM07170.

    Ссылки

      1. 1.↵
      2. 2.↵
      3. 3.↵
      4. 4.↵
      5. 5.↵
      6. 6. ↵
      7. 6. ↵
      8. 7. ↵
      9. 8.
      10. 9.↵
      11. 10.↵
      12. 11.↵
      13. 12.↵
      14. 13.↵
      15. 14.↵
      16. 15.↵
      17. 190.↵↵
      18. 18.↵
      19. 18.↵
      20. 19.↵
      21. 20.↵
      22. 20.↵
      23. 21.
      24. 22.↵
      25. 23.↵
      26. 23.↵
      27. 24.↵
      28. 25.↵
      29. 26.↵
      30. 27. ↵
      31. 28.↵
      32. 29.↵
      33. 30.↵
      34. 31.↵

        CIBC. SEG3D: объемная сегментация изображения и визуализация, 2016.

      35. 32.↵
      36. 33.↵
      37. 33.↵
      38. 34.↵
      39. 34.↵
      40. 35.↵
      41. 36.↵
      42. 37.↵

        Кристофер Ки Уильямс и Карл Эдвард Расмуссен.Гауссовые процессы для обучения машины, объем 2. MIT пресса Кембридж, мА, 2006.

      43. 38.↵
      44. 39.↵
      45. 39.↵
      46. 40.↵
      47. 41.↵
      48. 42.↵
      49. 43.↵
      50. 44.↵

        Джеймс Бергстра, Оливье Брелё, Фредерик Бастьен, Паскаль Ламблин, Разван Паскану, Гийом Дежарден, Жозеф Туриан, Дэвид Варде-Фарли и Йошуа Бенжио. Theano: компилятор математических выражений процессора и графического процессора. В материалах конференции Python для научных вычислений (SciPy), том 4, страницы 1–7.Austin, TX, 2010.

      51. 45.↵
      52. 46.↵
      53. 47.↵

      Биомаркеры сыворотки в сочетании с допплерографией маточных артерий для прогнозирования преэклампсии

      Введение

      Преэклампсия — это заболевание, связанное с беременностью. характеризуется гипертензией и протеинурией. Это влияет примерно 3% беременных женщин и вносит существенный вклад материнской и внутриутробной заболеваемости и смертности во всем мире (1,2). Патофизиология заболевания в основном возникает на ранних сроках беременности из-за к различным иммунным и генетическим факторам, ишемии плаценты, окислительный стресс и другие факторы, приводящие к сосудистым аномалиям дисфункция трофобластических клеток плацентарной площадки, неглубокая имплантация плаценты и повышение резистентности матки артериальный кровоток (3,4).Это приводит к гипоперфузии плаценты. и функционального упадка, а также гипоксически-ишемического плацентарного оксидативного стресс возникает локально, производя различные активные полипептиды веществ в материнский кровоток, вызывая материнские системные спазм мелких артерий (5). В Китае, частота преэклампсии колеблется от 9,4 до 10,4% и серьезно влияет на преждевременные роды и задержку роста плода (ЗРП) (6). Неадекватная инвазия трофобласта спиральных артерий матери на ранних сроках беременности. внести свой вклад в его этиологию.

      В настоящее время женщины в группе риска в основном выявляются на основании по истории болезни. Отсутствие рождаемости является одним из основных клинических рисков Факторы развития преэклампсии. Другие соответствующие факторы включают повышенный индекс массы тела и другие заболевания таких как сахарный диабет до беременности, преэклампсия в анамнезе или хроническая гипертония (7,8). Однако скрининг по материнскому анамнезу в одиночку выявляет только 30% женщин, у которых может развиться преэклампсия. То стратегия, основанная на клиническом риске, неэффективна для нерожавших женщин. без других факторов риска.С ростом понимания патогенез преэклампсии, модели клинического прогноза заболевания постепенно диверсифицировались (9). Допплер совсем недавно показал некоторые обещать. Действительно, Кэмпбелл впервые представил ультразвуковую допплерографию с цветным сканированием. исследовать маточно-плацентарное кровообращение. маточная артерия индекс пульсации (PI) использовался в качестве маркера преэклампсии. и ФГР, при наличии которых ИП увеличивается за счет подъема при импедансе маточных артерий (10).

      Несмотря на многочисленные исследования механизма преэклампсии проведено, ее точный патогенез остается плохо известно.Недавно исследования показали, что преэклампсия связано со снижением уровня сывороточного плацентарного фактора роста (PlGF), а также повышенный уровень ингибина А и активина А (11,12), хотя систематический обзор скрининговые тесты на преэклампсию пришли к выводу, что ни один тест еще доступен для обеспечения хорошей диагностической точности (7,13). А комбинированный скрининг с участием нескольких релевантных маркеров более может дать лучший прогноз. Скрининг первого триместра будет представлять собой большое преимущество перед подходом второго триместра поскольку это открывает перспективы для раннего и более эффективного вмешательства (14,15).Соответственно, мы стремились оценить ли измерение материнской сыворотки ингибина А, активина А и PlGF на 3–4-м месяце беременности или комбинация этих биохимических маркеры с PI маточной артерии во втором триместре полезны в прогнозирование преэклампсии в группе нерожавших женщин.

      Субъекты и методы
      Заявление об этике

      Комитет по медицинской этике провинции Чжэцзян Провинциальная народная больница (Чжэцзян, Китай) одобрила это исследование. Письменное информированное согласие, соответствующее принципам Хельсинкская декларация была получена от каждого участника до к учебе.

      Участники

      В этом проспективном когортном исследовании в общей сложности 800 беременные женщины на момент скрининга на синдром Дауна в возрасте 11–13 лет недель и 100 нормальных беременностей, соответствующих гестационному возрасту, как контроли были набраны в отделении урологии Первого Больница провинции Чжэцзян, с января 2013 г. по январь 2015 г. В случаях, когда не было выявлено серьезных дефектов плода, женщин приглашены на дополнительное скрининговое исследование на преэклампсию и образцы крови были взяты, центрифугированы для извлечения сыворотки и хранить при температуре -80°C для последующего анализа.Многорожавшие женщины, многоплодная беременность и беременность с большим хромосомным или структурные аномалии исключались из дальнейшего анализа.

      Доплеровское измерение

      Проведено ультразвуковое исследование диагностика крупных пороков плода, измерение затылочного толщина прозрачности и длина от темени до крестца (CRL), которые использовались к установленному сроку беременности. Кроме того, участники прошли Допплерометрия PI маточной артерии в 22–24 недели, выполняется опытными сонографистами, получившими фетальную Сертификат о компетентности медицинских учреждений в области плаценты и Фетальный доплер.PI маточной артерии рассчитывали как средний PI от три одинаковых последовательных сигнала. Все экзамены были выполняется трансабдоминально с использованием криволинейного датчика C3-5 МГц (Envisor 2540A; Philips Medical Systems, Шэньян, Китай). То результаты триместровой допплерографии не сообщались врачей, ответственных за последующее наблюдение, и не были зарегистрированы в отчет УЗИ.

      Диагностика преэклампсии

      Преэклампсия была определена как систолическое артериальное давление ≥140 мм рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление ≥90 мм рт.ст. не менее чем у двух случаи с интервалом 4 часа, развивающиеся после 20 недель беременности в ранее нормотензивные женщины с протеинурией 300 мг и более в 24 ч или два показания не менее ++ при анализе с помощью измерительной полоски образцы средней порции или катетерные образцы мочи, если 24-часовой сбор мочи был недоступно.

      Измерение сывороточных маркеров

      Образцы крови матери были собраны не натощак, немедленно центрифугировали в течение 10 мин при 3800×g, разделив на 4 аликвоты и замораживали при -80°C до использования для анализа. То образцы были проверены на уровни ингибина А, активина А и PlGF с использованием твердофазный сэндвич-связанный иммуноферментный анализ (ИФА) (R&D Systems, Миннеаполис, Миннесота, США) техническими специалистами, которые ослеплены клиническим исходом. По словам производителя, использовали свежие образцы для контроля качества в концентрациях 50 и 1000 пг/мл для PlGF, 50 и 1000 пг/мл для ингибина А и 50 и 2500 пг/мл для активина А.Межаналитические коэффициенты вариации для соответствующих низких и высоких концентраций составили 5,64 и 7,96% для PlGF, 6,89 и 11,56% для ингибина А и 4,27 и 9% для активина А.

      Статистический анализ

      Результаты по ингибину А, активину А и PlGF выражается как кратное медиане (MoM). Базовая демографическая характеристики, включая вес и рост, а также сыворотку ингибин А, активин А и PlGF приводят к беременности с преэклампсию и нормальную беременность сравнивали с помощью непарных т-тест.Чувствительность и специфичность для различных порогов каждая переменная в выявлении преэклампсии была рассчитана и изображены в виде кривых рабочих характеристик приемника (ROC). Множественный логистический регрессионный анализ был использован для моделирования комбинация ингибина А, активина А, PIGF и ИП маточной артерии. Пакет статистических программ SPSS 18.0 (SPSS, Inc., Чикаго, США). Иллинойс, США) использовали для анализа всех данных.

      Результаты

      Всего было набрано 800 беременных изучать.Сорок женщин (5,0%) не родили в нашей больнице и были потеряна для последующего наблюдения, оставив когорту исследования из 760 беременностей. У 38 женщин развилась преэклампсия, что привело к 5,2%. Насчитывалось 100 нормальных беременностей соответствующего гестационного возраста. контролирует. На момент забора крови статистически существенная разница в возрасте матери, индексе массы тела и гестационного возраста, между женщинами, у которых развилась преэклампсия и нормальный контроль (таблица I). Однако гестационный возраст при родах и масса тела при рождении были ниже у беременностей, у которых развилась преэклампсия, по сравнению с контролирует.

      Таблица I.

      Демографические характеристики женщин с преэклампсией в основной группе и в норме контролирует.

      Таблица I.

      Демографические характеристики женщин с преэклампсией в основной группе и в норме контролирует.

      Характеристики Кейсы (39) Контроли (100) Р-значение
      Всего № 39 100
      первородящих 38 95
      Pluriparous 1 5 —
      Возраст матери (лет) 27,12±3,12 28,67±3,51 0,06
      ИМТ матери (кг/м 2 ) 21,61±2,17 21,43±2,52 0,21
      ГС при пробе крови (дней) 101.01±6,23 102,49±5,86 0,73
      Систолическое АД (мм рт.ст.) 151,03±8,13 121,33±9,91 <0,001
      Диастолическое АД (мм рт.ст.) 98,17±4,34 72,51±6,99 <0,001
      ГВ при родах (недель) 35,12±2,34 39,51±1,24 <0,001
      51±324,21 <0,001

      При беременности с развитием преэклампсии PI маточных артерий был повышен (1,61±0,047 против 1,02±0,049, р<0,001; рис. 1А), как и уровень ингибина А (1,72±0,023 против 1,03±0,063, р<0,001; рис. 1Б) и уровень активина А как по сравнению с контролем (1,68±0,38 против 1,06±0,42, P<0,001; Рис. 1С). Напротив, уровень PlGF был снижен при беременностях, у которых развилась преэклампсия. по сравнению с контролем (0,69±0,0.23 против 1,00±0,26, р<0,001; Рис. 1Г). На рис. 2 показаны ROC-кривые для каждого маркер.

      Кривые ROC для комбинаций маркеров в прогнозирование преэклампсии показано на рис. 3. Сочетание активина А, ингибина А и PI маточной артерии с использованием логистического регрессионного анализа дал площадь под кривой (AUC) 0,917 [95% доверительный интервал (ДИ), 0,820–0,918; P<0,001] с чувствительностью 84% при специфичности 81%. Комбинация активина А, PlGF и ИП маточной артерии давала AUC 0.915 (95% ДИ, 0,812–0,928; P<0,001) с чувствительность 91% при специфичности 82%. Сочетание всех четыре маркера дали AUC 0,942 (95% ДИ, 0,82–0,991; P <0,001), с чувствительностью 92% при специфичности 81%.

      Обсуждение

      Преэклампсия — нарушение беременности характеризуется повышенным артериальным давлением и большим количеством белка в моче (16,17). Расстройство обычно возникает в в третьем триместре беременности и со временем ухудшается. В тяжелых болезни может быть распад эритроцитов, низкий уровень тромбоцитов счет, нарушение функции печени, нарушение функции почек, отеки, одышка из-за жидкости в легких или зрительного нарушения.Преэклампсия повышает риск неблагоприятных исходов и мать, и ребенок. Если не лечить, это приводит к судороги, при которых это известно как эклампсия.

      Было проведено множество оценок тестов, направленных на прогнозирования преэклампсии, хотя ни один биомаркер вряд ли быть достаточно предсказательным для расстройства (18-20). Прогностические тесты, которые были оценены, включают тесты, связанные с плацентарная перфузия, сосудистое сопротивление, нарушение функции почек, эндотелиальная дисфункция и окислительный стресс.Комбинированный скрининг с участием нескольких релевантных маркеров, скорее всего, обеспечит лучший прогноз. Скрининг в первом триместре преимущество перед подходом второго триместра, поскольку он открывает перспективы для раннего и более эффективного вмешательства. Цель этого исследования было оценить в группе нерожавших женщин, измерение ингибина А, активина А и PlGF в материнской сыворотке на 3–4 месяцев беременности или сочетание этих биохимических маркеров с ИП маточной артерии во втором триместре полезны для прогнозирования преэклампсия.

      PI маточной артерии является важным маркером для прогноз преэклампсии. В нашем исследовании чувствительность составила 76%. со специфичностью, установленной на уровне 80%, и она немного снизилась до 57% для специфичность 90%. В соответствии с литературными данными мы показали повышенный PI маточных артерий в конце второго триместра пациентки, у которых развилась преэклампсия (14, 21–25).

      Клиническими проявлениями преэклампсии являются связанные с общей эндотелиальной дисфункцией, в том числе вазоконстрикция и ишемия органов-мишеней.Подразумевается в этом генерализованная эндотелиальная дисфункция может быть следствием дисбаланса ангиогенные и антиангиогенные факторы (26–28). Как циркулирующий, так и плацентарный уровни растворимого fms-подобного тирозина киназы-1 (sFlt-1) выше у женщин с преэклампсией, чем у женщины с нормально протекающей беременностью (29–31). sFlt-1 представляет собой антиангиогенный белок, который противодействует сосудистым эндотелиальный фактор роста (VEGF) и PIGF (32–34), оба из которых являются проангиогенными факторами. Растворимый эндоглин (рангл) также было показано, что он повышен у женщин с преэклампсией и обладает антиангиогенными свойствами, подобными sFlt-1.И sFlt-1, и sEng в той или иной степени активируется у всех беременных женщин, поддерживая идею о том, что гипертоническая болезнь во время беременности является нормальная адаптация к беременности пошла наперекосяк. Так как естественные клетки-киллеры тесно связаны с плацентацией, а плацентация включает степень иммунологической толерантности матери к чужеродной плаценте, неудивительно, что материнская иммунная система может реагировать сильнее негативно к прибытию некоторых плацент при определенных обстоятельствах, таких как плацента, которая более инвазивна, чем обычный.Первоначальное отторжение плаценты матерью цитотрофобласты могут быть причиной неадекватно ремоделированного спиральные артерии в тех случаях преэклампсии, связанной с неглубокая имплантация, приводящая к гипоксии и появление материнских симптомов в ответ на активацию sFlt-1 и сангл.

      Сообщалось, что ингибин А является ранним маркером прогнозирование преэклампсии. Роуз и др. взяли образцы крови в 7–13 недель беременности от 90 беременных женщин, у 30 из которых позже развился преэклампсии и 60 человек из контрольной группы, и обнаружили, что ингибин А был увеличивается в 5 раз у женщин с преэклампсией.Другое исследование (35) сообщили о чувствительности ингибин А в прогнозе преэклампсии 32% при специфичности 90%, делая вывод, что чувствительность ингибина А была слишком низкой. чтобы он был полезен в качестве маркера для прогнозирования преэклампсии, но что в сочетании с другими маркерами это может сыграть важную роль. Активин А также был предложен в качестве маркера для прогнозирования преэклампсия. Уровень повышается на 10-14 неделе беременности. женщины с установленной преэклампсией (36). В исследовании случай-контроль чувствительность составила 82% при специфичности 91%.Опубликованные данные относительно PlGF в прогнозировании преэклампсии являются спорными. Сообщалось о чувствительности 80,4% при специфичности 78%. А проспективное исследование показало, что PlGF отчетливо снижается в ранняя беременность у женщин, у которых впоследствии развилась преэклампсия, и что степень снижения была связана с тяжестью болезнь (37).

      В нашем исследовании мы обнаружили, что как сывороточный ингибин А, так и Уровни активина А были повышены, а уровень PlGF снижен. в начале второго триместра у женщин, у которых развилась преэклампсия.Следует иметь в виду, что популяция нашего исследования была полностью этнические китайцы, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить различаются ли уровни этих биохимических маркеров у разных этнические группы. Кроме того, хотя кажется, что предсказание преэклампсия технически осуществима с использованием ингибина А, активина А, PlGF и допплерометрия маточных артерий, соотношение затрат и результатов скрининг должен быть оценен. Для того, чтобы разместить многочисленные сканирования, необходимые для выполнения допплерографии маточных артерий, больше квалифицированных специалистов по УЗИ необходимо будет обучить.

      В заключение, сывороточный ингибин в начале второго триместра A, активин A, PlGF и допплерометрия маточных артерий во втором триместре PI может добавить дополнительную информацию для прогнозирования преэклампсии. То комбинация трех сывороточных маркеров и допплерографии маточных артерий PI имеет самое высокое прогностическое значение для преэклампсии.

      Благодарности

      Это исследование было поддержано грантами провинции Чжэцзян. Медицинский научно-технический проект.

      Каталожные номера

      1

      Ходгинс С.: Преэклампсия как основа причина перинатальной смертности: время действовать.Научная практика Glob Health. 3: 525–527. 2015. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

      .

      2

      Лим Дж., Клоете Г., Дансмюр Д.Т., Пейн Б.А., Шеффер К., фон Дадельсен П., Дюмон Г.А. и Ансермино Дж.М.: Удобство использования и осуществимость PIERS на ходу: приложение mHealth для сортировка преэклампсии. JMIR Mhealth Uhealth. 3:e372015. Просмотр статьи : Академия Google : PubMed/NCBI

      3

      Чайворапонгса Т., Чемсаитхонг П., Йео Л. и Ромеро Р. Преэклампсия, часть 1: текущее понимание ее патофизиология.Нат Рев Нефрол. 10: 466–480. 2014. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

      .

      4

      Корнелиус Д.С. и Ламарка Б: Th27- и IL-17-опосредованные аутоантитела и плацентарный окислительный стресс играют важную роль. Роль в патофизиологии преэклампсии. Минерва Джинеколь. 66: 243–249. 2014. PubMed/NCBI

      .

      5

      Craici IM, Wagner SJ, Weissgerber TL, Гранде Ж.П. и Гарович В.Д.: Достижения в патофизиологии преэклампсия и связанное с ней повреждение подоцитов.почки инт. 86: 275–285. 2014. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

      .

      6

      Yu J, Shixia CZ, Wu Y и Duan T: Ингибин А, активин А, плацентарный фактор роста и допплерометрия маточных артерий пульсационный индекс в прогнозе преэклампсии. УЗИ Акушерство Гинекол. 37: 528–533. 2011. Посмотреть Статья : Google Scholar : PubMed/NCBI

      7

      Гош СК, Рахеджа С, Тули А, Рагунандан С и Агарвал С.: Является ли сывороточный плацентарный фактор роста более эффективным в качестве биомаркер в прогнозировании ранней преэклампсии в начале второго триместре, чем в первом триместре беременности? Арка Гинеколь Обст.287:865–873. 2013. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

      .

      8

      Вид С., Бастек Дж. А., Антон Л., Эловиц М. А., Парри С. и Сринивас С.К.: Изучение корреляции между Плацентарный и сывороточный фактор роста плаценты при преэклампсии. Ам Дж Акушерство Гинекол. 207:140.e1–6. 2012. Просмотр статьи : Google Scholar

      9

      Вудхэм ПК, Бриттен Дж. Э., Бейкер А. М., Лонг DL, Haeri S, Camargo CA Jr, Boggess KA и Stuebe AM: Midgestation уровень 25-гидроксивитамина D в материнской сыворотке и растворимый fms-подобный Соотношение тирозинкиназа 1/плацентарный фактор роста как предикторы тяжелая преэклампсия.Гипертония. 58:1120–1125. 2011. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

      .

      10

      Шокры М., Бедайви М.А., Фатхалла М.М., Alsemary A, Elwakil S и Murphy A: рост плаценты в материнской сыворотке фактор и растворимая fms-подобная тирозинкиназа 1 как ранние предикторы преэклампсии. Acta Obstet Gynecol Scand. 89:143–146. 2010. Просмотр статьи : Академия Google : PubMed/NCBI

      11

      Лай Дж., Ларрока С., Гарсия-Тизон, Пеева Г., Пун Л.С., Райт Д. и Николаидес К.Х.: Модель конкурирующих рисков в скрининг преэклампсии с помощью сывороточного плацентарного фактора роста и растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1 на 30–33 неделе беременности.фетальный Диагностика Тер. 35:240–248. 2014. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

      .

      12

      Ханита О, Алия Н.Н., Залеха А.М. и Нор Азлин МИ: растворимая в сыворотке FMS-подобная тирозинкиназа 1 и рост плаценты концентрация факторов как предикторы преэклампсии в группе высокого риска беременные женщины. Малайс Дж. Патол. 36:19–26. 2014. PubMed/NCBI

      .

      13

      Гош СК, Рахеджа С, Тули А, Рагунандан С и Агарвал С.: Фактор роста плаценты в сыворотке как предиктор Преэклампсия с ранним началом у беременных с избыточной массой тела/ожирением.Варенье Соц гипертензии. 7:137–148. 2013. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

      .

      14

      Odibo AO, Rada CC, Cahill AG, Goetzinger KR, Tuuli MG, Odibo L, Macones GA и England SK: первый триместр растворимая в сыворотке fms-подобная тирозинкиназа-1, свободный эндотелий сосудов фактор роста, плацентарный фактор роста и допплерометрия маточных артерий при преэклампсии. Дж. Перинатол. 33:670–674. 2013. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

      .

      15

      Гош СК, Рахеджа С, Тули А, Рагунандан С и Agarwal S: Может ли плацентарный фактор роста материнской сыворотки оценка в начале второго триместра предсказывает возникновение раннее начало преэклампсии и/или раннее начало внутриутробного роста ограничение? Проспективное когортное исследование.J Obstet Gynaecol Res. 39:881–890. 2013. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

      .

      16

      Демерс С., Буджолд Э., Аренас Э., Кастро А. и Николаидес К.Х.: Прогнозирование рецидивирующей преэклампсии с использованием Допплерография маточных артерий в первом триместре. Ам Дж. Перинатол. 31:99–104. 2014. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

      .

      17

      Лай Дж., Пун Л.С., Пинас А., Бакалис С. и Николаидес К.Х.: Доплерография маточных артерий на сроке беременности 30–33 недели в прогноз преэклампсии.Диагностика плода Тер. 33:156–163. 2013. Просмотр статьи : Академия Google : PubMed/NCBI

      18

      Кафкаслы А., Тюркчуоглу И. и Турхан У.: Материнские, фетальные и перинатальные характеристики случаев преэклампсии с аномалиями доплеровского индекса маточных артерий и без них. Дж Материнский фетальный неонатальный мед. 26:936–940. 2013. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

      .

      19

      Чжоу А., Деккер Г.А., Лесорубы Э.Р., Ли С.И., Thompson SD, McCowan LM и Roberts CT: Консорциум SCOPE: ассоциация полиморфизмов AGTR2 с преэклампсией и маточными двусторонняя насечка артерии модулируется ИМТ матери.Плацента. 34:75–81. 2013. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

      .

      20

      Ллурба Э., Санчес О., Домингес С., Соро Г., Гойя М., Алихотас-Рейг Дж. и Каберо Л. Курение во время беременности: изменения ангиогенных факторов в середине беременности у женщин с риском развитие преэклампсии по данным допплерографии маточных артерий результаты. Гипертоническая беременность. 32:50–59. 2013. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

      .

      21

      Галло Д.М., Пун Л.С., Аколекар Р., Сингелаки А. и Николаидес К.Х.: Прогнозирование преэклампсии по маточной артерии Доплер на 20-24 неделе беременности.Диагностика плода Тер. 34:241–247. 2013. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

      .

      22

      Такахаши К., Окучи А., Судзуки Х., Усуи Р., Кувата Т., Ширасуна К., Мацубара С. и Судзуки М.: Биофизика взаимосвязь между артериальным давлением и допплерографией маточных артерий для возникновение преэклампсии с ранним началом: предполагаемая когорта изучать. Беременность Гипертония. 3: 270–277. 2013. PubMed/NCBI

      .

      23

      Гетцингер К.Р., Чжун И, Кэхилл АГ, Одибо Л., Маконес Г.А. и Одибо А.О.: Эффективность внутриутробного лечения в первом триместре допплер артерии, а-дезинтегрин и металлопротеаза 12, связанный с беременностью белок плазмы а и материнские характеристики в прогнозе преэклампсии.J УЗИ Мед. 32: 1593–1600. 2013. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

      .

      24

      Вайнтрауб А.Ю., Ариха-Тамир Б., Штайнер Н., Hamou BE, Baron J и Hershkovitz R: Послеродовая маточная артерия Доплеровская велосиметрия у пациенток после осложненных родов с преэклампсией. Гипертоническая беременность. 32:450–458. 2013. Просмотр статьи : Академия Google : PubMed/NCBI

      25

      Дигуисто С, Ле Гуж А, Пивер Э, Жиродо B и Perrotin F: допплерометрия маточных артерий во втором триместре, PlGF, sFlt-1, sEndoglin и связанные с липидами маркеры для прогнозирования преэклампсии в группе высокого риска.Пренат Диагн. 33:1070–1074. 2013. Посмотреть Статья : Google Scholar : PubMed/NCBI

      26

      Ленен Х., Мосблеч Н., Рейнеке Т., Пучооа A, Менке-Мёллерс I, Зехнер У и Гембрух У: Пренатальная клиническая оценка sFlt-1 (растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1)/PlGF (плацентарный фактор роста) как диагностический инструмент преэклампсия, гипертензия, вызванная беременностью, и протеинурия. Geburtshilfe Frauenheilkd. 73:440–445. 2013 г. (на немецком языке).Просмотр статьи : Академия Google : PubMed/NCBI

      27

      Хассан М.Ф., Рунд Н.М. и Салама А.Х.: Ан повышение растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 материнской плазмы до коэффициент плацентарного фактора роста в середине триместра является полезным предиктором для преэклампсии. Акушерство Gynecol Int. 2013:2023462013. Просмотр статьи : Академия Google : PubMed/NCBI

      28

      Бдолах Ю., Эльчалал Ю., Натансон-Ярон С., Йехиам Х., Бдолах-Абрам Т., Гринфилд С., Голдман-Воль Д., Милвидски А., Рана С., Каруманчи С.А. и др.: Связь между отсутствием паритета и преэклампсию можно объяснить изменением циркулирующего растворимого fms-подобная тирозинкиназа 1.Гипертоническая беременность. 33: 250–259. 2014. Просмотр статьи : Академия Google : PubMed/NCBI

      29

      Ризос Д., Элефтериадес М., Карампас Г., Ризу М., Халиассос А., Хассиакос Д. и Виторатос Н.: Рост плаценты фактор и растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1 являются полезными маркерами для прогнозирования преэклампсии, но не для малых для гестационный возраст новорожденных: продольное исследование. Eur J Obstet Гинекол Репрод Биол. 171: 225–230. 2013. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

      .

      30

      Окучи А., Хирасима С., Такахаши К., Suzuki H, Matsubara S и Suzuki M: Порог срабатывания плазмы уровни растворимой fms-подобной тирозинкиназы 1/рост плаценты соотношение факторов для прогнозирования скорого начала преэклампсии в течение 4 нед после забора крови на 19–31 нед гестации.Гипертензия рез. 36:1073–1080. 2013. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

      .

      31

      Хуан К.Т., Ван С.С., Чжан М., Хуан Л.П., Тянь JW, Yu YH, Wang ZJ и Zhong M: Белковые продукты с улучшенным окислением усиливает экспрессию растворимой Fms-подобной тирозинкиназы 1 в трофобласты: возможная связь между окислительным стрессом и преэклампсия. Плацента. 34:949–952. 2013. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

      .

      32

      Бен Али Ганнун М., Буррелли С., Рагема Н., Зитуни Х., Нувеллон Э., Малех В., Чемили А. Брахим, Эльфелех Р., Алмави В., Махджуб Т. и др.: Фактор роста плаценты и сосудистый уровень эндотелиального фактора роста в сыворотке крови тунисских арабских женщин с подозрение на преэклампсию.Цитокин. 79:1–6. 2016. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

      .

      33

      Мур Г.С., Оллсхаус А.А., Винн В.Д., Галан Х.Л. и Хейборн К.Д.: Базовые уровни плацентарного фактора роста для прогноз пользы от ранней профилактики аспирином для профилактика преэклампсии. Беременность Гипертония. 5: 280–286. 2015. PubMed/NCBI

      .

      34

      Циаккас А., Казаку Р., Райт А., Райт Д. и Николаидес К.Х.: плацентарный фактор роста материнской сыворотки в 12 лет, 22, 32 и 36 недель беременности при скрининге преэклампсии.УЗИ Акушерство Гинекол. 47:472–477. 2016. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

      .

      35

      Роуз Э.М., Гайтант М.А., Томас К.М., Раймейкерс MT, Zusterzeel PL, Peters WH и Steegers EA: первый триместр концентрации ингибина-А и последующее развитие преэклампсии. Acta Obstet Gynecol Scand. 83:1172004. Просмотр статьи : Академия Google : PubMed/NCBI

      36

      Онг С.И., Ляо А.В., Муним С., Спенсер К. и Николаидес К.Х.: Активин А материнской сыворотки в первом триместре преэклампсия и задержка роста плода.J Матерн Фетальный Неонатальный Мед. 15:176–180. 2004. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

      .

      37

      Тейлор Р.Н., Гримвуд Дж., Тейлор Р.С., Макмастер MT, Fisher SJ и North RA: Продольные концентрации сыворотки плацентарный фактор роста: доказательства аномального плацентарного Ангиогенез при патологической беременности. Am J Obstet Gynecol. 188:177–182. 2003. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

      .

      Преэклампсия — причины — NHS

      Считается, что преэклампсия вызывается неправильным развитием плаценты из-за проблем с питающими ее кровеносными сосудами.Точная причина до конца не изучена.

      Плацента

      Плацента — это орган, который связывает кровоснабжение матери с кровоснабжением ее будущего ребенка.

      Пища и кислород проходят через плаценту от матери к ребенку. Продукты жизнедеятельности могут передаваться от ребенка обратно к матери.

      Для поддержки растущего ребенка плацента нуждается в большом и постоянном притоке материнской крови.

      При преэклампсии плацента не получает достаточно крови.Это может быть связано с тем, что плацента не развивалась должным образом, так как формировалась в первой половине беременности.

      Проблема с плацентой означает нарушение кровоснабжения между матерью и ребенком.

      Сигналы или вещества из поврежденной плаценты воздействуют на кровеносные сосуды матери, вызывая высокое кровяное давление (гипертонию).

      В то же время проблемы с почками могут привести к просачиванию важных белков, которые должны оставаться в крови матери, в ее мочу, в результате чего в моче появляется белок (протеинурия).

      Что вызывает проблемы с плацентой?

      На начальных стадиях беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в стенку матки (матки). Матка – это орган, внутри которого растет ребенок во время беременности.

      Оплодотворенная яйцеклетка образует корневидные наросты, называемые ворсинками, которые помогают прикрепить ее к слизистой оболочке матки.

      Ворсинки питаются питательными веществами через кровеносные сосуды в матке и в конечном итоге прорастают в плаценту.

      На ранних сроках беременности эти кровеносные сосуды изменяют форму и становятся шире.

      Если кровеносные сосуды не трансформируются полностью, вполне вероятно, что плацента не будет развиваться должным образом, потому что не получит достаточного количества питательных веществ. Это может привести к преэклампсии.

      До сих пор непонятно, почему кровеносные сосуды не трансформируются должным образом.

      Вполне вероятно, что унаследованные изменения в ваших генах играют определенную роль, так как заболевание часто передается по наследству. Но это объясняет лишь некоторые случаи.

      Кто подвергается наибольшему риску?

      Были выявлены некоторые факторы, которые могут повысить вероятность развития преэклампсии.

      К ним относятся:

      Некоторые факторы также немного повышают ваши шансы.

      Если у вас есть 2 или более из них вместе, ваши шансы выше:

      • это ваша первая беременность – вероятность преэклампсии во время первой беременности выше, чем во время любых последующих беременностей
      • она была в не менее 10 лет после последней беременности
      • у вас есть семейная история заболевания – например, у вашей матери или сестры была преэклампсия
      • вы старше 40 лет
      • вы были ожирение в начале беременности  – это означает, что у вас был индекс массы тела (ИМТ) 35 или более
      • вы ожидаете близнецов или более , например, двойню или тройню

      Если вы считаетесь чтобы иметь высокий риск развития преэклампсии, вам может быть рекомендовано принимать дозу аспирина от 75 до 150 мг каждый день, начиная с 12-й недели беременности и до рождения ребенка.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.