Орви детей лечение: ОРВИ у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение вирусной инфекции у ребенка в Москве в детской клинике «СМ-Доктор»

Содержание

Как лечить ОРВИ у детей? 5 способов и профилактика

Осень — тревожное время года для родителей. Только вернулись из летнего отпуска, а уже пора брать больничный. Начальство недовольно, а вы ничего не можете поделать — ребенок заболел.

Начало учебного года — это сезон насморка и кашля. Разбираемся, почему в этот период больший риск «подцепить» вирус и как обезопасить ребенка от болезней. А если уже заболели, то как лечить ОРВИ у детей.

Прекрасная золотая пора омрачается частыми простудами. Этому есть несколько причин.

Осень — время перепада температур

На улице то светит солнце, то идёт дождь и дует ветер. В такой период очень важно правильно подбирать гардероб. Одевать ребенка ни слишком легко, ни слишком жарко. Первый случай грозит переохлаждением. Во втором — ребенок вспотеет, захочет расстегнуться или снять шапку или куртку и обязательно сделает это, пока вы не видите. А дальше по сценарию — подул холодный ветерок и к вечеру красное горло.

Замерзший или вспотевший ребенок постоянно перемещается со свежего воздуха в помещение, из помещения на улицу. Везде разный «климат», организму постоянно нужно адаптироваться, на этом фоне может снизиться иммунитет.

Отопительный сезон

Отключили отопление и ребенок заболел. Снова приходится задумываться, как лечить уже надоевшее ОРВИ у детей. Батареи нагревают и сушат воздух. Такой «климат» в помещении — комфортен для жизнедеятельности вирусов и бактерий.

Обязательно проветривайте и увлажняйте воздух.

Возвращаемся в детский сад/школу

На осень приходится начало учебного года, дети возвращаются в коллектив. Бактериям и вирусам есть, где разгуляться. Чем больше народу находится в одном помещении, тем выше риск того, что инфекция распространится.

Окончание каникул — стресс

Беззаботное время сменяется учёбой. А самым маленьким детишкам не нравится каждый день расставаться с родителями. Стресс тоже причина снижения иммунитета.

Прежде, чем рассказать, как лечить ОРВИ у детей, обратимся к профилактике. Возможно ли полностью избежать заболевания?

К сожалению, совсем не болеть не получится. Организм устроен так, что пока он не столкнулся с бактериями и вирусами, он не выработал защитные антитела, поэтому варианта два:

либо ребёнок переболеет, либо пройдет вакцинацию.

Несмотря на это, есть рекомендации докторов, которые следует соблюдать:

  • делайте прививки;
  • следите за гигиеной рук детей, вирус передаётся не только воздушно-капельным путём, но и через рукопожатие, если до этого ребёнок чихнул в ладошку;
  • боритесь с сухим воздухом в комнате, протирайте полы и купите увлажнитель;
  • следите за слизистой носа ребёнка, пшикайте солевые растворы для увлажнения и промывания, таким образом укрепляется местный иммунитет и вирусам труднее пробить защитный барьер;
  • не запирайте дитя дома, если нет температуры
    — пусть гуляет на свежем воздухе;
  • вместо того, чтобы тратить деньги на витамины и другие лекарства с недоказанной эффективностью, приезжайте лучше в наш санаторий «Машук Аква-Терм», здесь созданы все условия для укрепления иммунитета естественным образом.

Ребенок максимально заразен в первые три дня. Это время, когда нужно начать лечение и избегать контактов с другими детьми, чтобы их не заразить.

Первые признаки вирусного заболевания

  • общее недомогание;
  • температура;
  • иногда лихорадка;
  • кашель;
  • насморк;
  • больное горло;
  • снижается аппетит;
  • вялость;
  • сонливость;
  • капризность.

Исходя из тяжести состояния ребенка, врач назначит медикаментозное лечение: противовирусные препараты, жаропонижающие, противовоспалительные, отхаркивающие и противокашлевые средства.

Вопрос, как лечить ОРВИ у детей, отпадает сам, когда вы пережили с ребенком уже не первую респираторную инфекцию и не видите поводов обращаться к врачу. Для вас у нас есть следующие рекомендации педиатров:

  • Забудьте «народные методы». Парить и укутывать ноги, ставить грелки, дышать над картошкой — не является лечением, этому нет научного обоснования.
    Не обманывайте сами себя, вирус после таких действий никуда не уйдет. Такими способами вы не навредите ребенку, но и пользы никакой не будет.
  • Следите за температурой и влажностью воздуха в доме. Лучше одеть ребенка потеплее и открыть окна для проветривания, чем оставлять его раздетым в духоте.
  • Давать пить много жидкости. Не важно, просто это вода или чай, взвар, компот, морс, различные отвары. Температура питья должна равняться температуре тела.
  • Промывать нос солевыми растворами. Это хорошо и для профилактики и для лечения.
  • Для снижения температуры запаситесь парацетамолом или ибупрофеном.
    Педиатры не советуют принимать аспирин, так как у него больше побочных эффектов.

Помните! При лечении ОРВИ у детей антибиотики назначаются только в случае бактериального осложнения, если присоединился острый средний отит, гнойный синусит, бронхит при наличии гнойной мокроты, пневмония.

ОРВИ без осложнений проходит за 5-7 дней, не обязательно сидеть на больничном 2-3 недели до полного прекращения кашля или шмыгания носом. Если нет температуры и самочувствие в норме, можно отводить ребенка в сад или школу. В этот период ребенок уже не заразен.

А наиболее эффективному лечению ОРВИ у детей способствует создание дома благоприятных условий для борьбы с вирусом, а также внимание и забота со стороны взрослых.

Подписывайтесь на наш блог, чтобы узнавать еще больше о том, как оставаться здоровым — способах лечения, профилактике болезней, а также отдыхе на Кавказских Минеральных водах!

Лечение ОРВИ у детей в Мытищах |медицинский центр «Апельсин»

ОРВИ – группа вирусных заболеваний, передающихся воздушно-капельным путем. Все заболевания группы имеют острое течение с ярко выраженными симптомами. В арсенале современной педиатрии есть эффективные средства, позволяющие быстро справиться с инфекцией. На ранних стадиях лечение ОРВИ у детей всегда имеет положительный прогноз, но запущенный процесс может привести к осложнениям.

Ваш малыш заболел? Вы подозреваете у него ОРВИ? Вызовите врача из медицинского центра «Апельсин» по телефону +7 (495) 646-80-03.

Симптомы

Клиническая картина зависит от вируса-возбудителя и стадии развития болезни. С того момента, как инфекция попадает в организм, проходит несколько этапов, отличающихся своей симптоматикой. Так как инкубационный период возбудителей ОРВИ небольшой, симптомы проявляются стремительно.

Принято выделять следующие стадии болезни:

  • Проникновение вируса в организм и быстрое его размножение. На этом этапе начинают разрушаться клетки, в которые внедрился вирус. На этом этапе начинается насморк, кашель, отекает слизистая оболочка носа, может появиться слезотечение.
  • Вирус попадает в кровь и начинает циркулировать по кровотоку, отравляя организм продуктами своей деятельности. Пациенты жалуются на слабость, тошноту, рвоту. На этой стадии резко повышается температура тела.
  • Распространяясь по организму, возбудитель поражает внутренние органы, вызывая их воспаление. Чаще всего ОРВИ у детей поражает органы дыхания, но может распространяться и на другие системы и органы (ЖКТ, нервную, сердечно-сосудистую систему, печень, почки). На этом этапе появляются головные боли, нарушения сна, диарея. Степень выраженности этих симптомов будет зависеть от того, какие органы и насколько сильно поразила инфекция.

Если адекватное лечение ОРВИ у детей к этому этапу не началось, на вирус может наслоиться бактериальная инфекция. Это связано с тем, что иммунная система очень слаба, и это служит провоцирующим фактором для быстрого размножения условно-патогенной микрофлоры.

Клиническая картина ОРВИ ярко выражена, тем не менее, для постановки точного диагноза и назначения адекватного лечения потребуются дополнительные лабораторные исследования. Это связано с тем, что заболевание может быть вызвано разными вирусами. Программа лечения подбирается врачом в соответствии с клинической картиной и результатами анализов. Она чаще всего сочетает курс противовирусных препаратов с симптоматическим лечением.

В некоторых случаях ОРВИ протекает очень тяжело. Это связано с тем, что инфекция наслаивается на другие заболевания. Для того чтобы избежать таких ситуаций, необходимы меры профилактики и регулярные осмотры у педиатра.

Записаться на прием к врачу можно по телефону +7 (495) 646-80-03.

причины, симптомы, принципы лечения и профилактики

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) относится к группе инфекционных процессов, поражающих органы дыхания человека. Заболевание развивается вследствие контакта с вирусами, которые проникают в организм преимущественно воздушно-капельным путем. ОРВИ распространены повсеместно, особенно в рабочих коллективах и детских дошкольных учреждениях. Риск заражения вирусом повышается у людей с ослабленным иммунитетом, у стариков и маленьких детей.

Источник инфекции — зараженный человек. Из-за высокой восприимчивости людей к вирусам заболевание быстро распространяется в обществе, приводя к эпидемическим вспышкам по всему миру. Если лечение ОРВИ не будет начато вовремя, то процесс может осложняться бактериальными инфекциями ЛОР-органов, бронхов, легких и др.

Респираторно-вирусные инфекции развиваются круглый год, но чаще всего вспышки болезни наблюдаются в осенне-зимний период, особенно, если не проводится качественная профилактика ОРВИ и не предпринимаются карантинные меры по выявлению случаев заражения. Количество возбудителей респираторно-вирусных болезней многочисленно. Среди них: грипп, аденовирусная инфекция, парагрипп, риновирусная инфекция, свиной, птичий грипп и др.

Симптомы ОРВИ

Симптоматика ОРВИ зависит от конкретного возбудителя, спровоцировавшего развитие инфекции. В целом все заболевания, относящиеся к группе респираторно-вирусных патологий, протекают со схожими признаками. Заболевание начинается остро: появляются насморк, першение в горле, ломота в теле и мышцах, высокая температура, жидкий стул.

У маленьких детей респираторно-вирусные инфекции могут развиваться молниеносно, проявляясь выраженной гипертермией, рвотой, ознобом, интоксикационным синдромом. В таком случае лечение ОРВИ должно быть начато незамедлительно. Риск развития осложнений при таком стремительном течении болезни очень высок.

Профилактика ОРВИ

Профилактика ОРВИ охватывает практически все сферы жизни человека. От тщательности профилактических мероприятий зависит то, насколько вы будете восприимчивы к возбудителям инфекции. Огромная роль отведена и иммунитету человека. Но на иммунную систему оказывает влияние множество факторов:

  • питание;
  • состояние нервной системы;
  • распорядок дня;
  • род деятельности;
  • время года и состояние экологии;
  • работа внутренних органов, особенно кишечника;
  • вредные привычки.

Большое значение в профилактике ОРВИ имеет правильное питание. Отдавайте предпочтение натуральным продуктам, чаще употребляйте кефир, ряженку, биоактивные йогурты, потому что они помогают поддерживать здоровье микрофлоры кишечника и значительно укрепляют иммунитет. Позаботьтесь о том, чтобы ваш рацион был богат клетчаткой. Своевременная профилактика ОРВИ поможет если не на 100% избежать развития болезни, то значительно сократить время протекания и выраженность симптоматики инфекционного процесса.

Профилактика ОРВИ включает общие мероприятия, направленные на повышение защитных сил организма: закаливание, активный образ жизни, прогулки на свежем воздухе, достаточный отдых, витаминизированное питание, защита организма от негативного воздействия стресса, физических и психических перегрузок. Кроме того, следует учитывать, что возбудители ОРВИ чувствительны к физическим и химическим факторам. Поэтому дезинфекция, соблюдение гигиенических мер (мытье рук, овощей, влажная уборка), кварцевание помещения помогут в большой мере обезопасить себя от инфицирования.

И, конечно, профилактический прием противовирусных средств,например (препараты должны назначаться доктором): лаферон назальный. К специфическим средствам профилактики ОРВИ относится вакцинация. Она проводится за месяц до предполагаемых вспышек гриппа, ротавирусной инфекции и прочих респираторно-вирусных заболеваний.

Однако полностью решить проблему заболеваемости с помощью вакцинации невозможно, так как эти вирусы мутируют и приходится постоянно совершенствовать препараты для специфической профилактики ОРВИ. Прививка рекомендована всем детям, посещающим детские сады и школы, а также людям, которые по роду деятельности вынуждены много времени проводить в общественных местах и контактировать с окружающими.

Особое внимание на специфическую профилактику ОРВИ должны уделить больные хроническими ЛОР-патологиями (гайморитом, ринитом, ларингитом, тонзиллитом). Эти заболевания склонны обостряться в осенне-зимний период. Если лечение ОРВИ будет проведено несвоевременно, инфекционный процесс приведет к рецидиву имеющихся патологий.

Лечение ОРВИ: препараты, особенности ухода за больными

Лечение ОРВИ должно проходить под контролем опытного специалиста. Многие люди легкомысленно относятся к гриппу, аденовирусной инфекции и прочим респираторным вирусным патологиям, хотя они нередко осложняются:

  • менингитом, менингоэнцефалитом;
  • пневмонией;
  • отитом;
  • гайморитом;
  • бронхитом;
  • судорогами;
  • инфекционными заболеваниями мочеполовых органов.

Современные препараты для лечения ОРВИ способны повлиять как на вирусы, так и на симптомы болезни. Медикаменты снимают жар, уменьшают кашель, насморк, обезболивают и приносят явное облегчение больному.

Лечение ОРВИ проходит на дому, но в случае развития осложнений пациенты направляются в стационар. На протяжении периода течения болезни больным показан полупостельный режим.

Как правило, при назначении лечения ОРВИ используют препараты:

  • противовирусные средства;
  • иммуностимуляторы.
  • жаропонижающие средства
  • способствующие отхождению мокроты
  • антигистаминные средства
  • местные сосудосуживающие средства
  • витамины;

Лечение ОРВИ препаратами местного действия помогает подавить размножение вируса на слизистой носа и глотки. Его лучше всего проводить в первые дни болезни, когда воспалительный процесс не захватил бронхи и легкие. Как только вы почувствуете недомогание, першение в горле, слабость, ломоту в теле, примите противовирусное средство(лаферон) выпейте чай с медом или липовым цветом и при появлении первой возможности обращайтесь к доктору. В современной медицине помимо противовоспалительных и противовирусных препаратов для лечения ОРВИ применяются физиопроцедуры, ингаляции, массажные техники, ванночки для ног. Питание должно быть рациональным и калорийным. Избегайте острой, чрезмерно жирной и соленой пищи. Отдавайте предпочтение натуральным блюдам, которые не раздражают кишечник и быстро расщепляются. Чрезмерно тяжелая пища долго переваривается, а все силы организма во время болезни должны быть направлены на активизацию иммунитета и лечение ОРВИ.

 

Врач инфекционист                            В.Ф.Молчан

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)

«СМ-Клиника» предлагает:

  • лечение с применением современных клинических рекомендаций;
  • комплексную диагностику заболевания и определение плана лечения;
  • современное оборудование и собственную лабораторию, помогающие при диагностике и лечении ОРВИ;
  • сервис высокого уровня;
  • взвешенную ценовую политику.

Для диагностики специалист:

  • осматривает пациента;
  • назначает лабораторное и инструментальное обследование.

Благодаря применению современных препаратов можно оказывать влияние на симптоматику заболевания, вирусы, помочь подавить его размножение. Медикаментозное лечение способно снимать жар, уменьшать кашель, ринит, обезболивать и облегчать состояние больного. Как правило, прибегают к помощи:

  • противовирусных средств;
  • жаропонижающих препаратов;
  • отхаркивающих средств;
  • антигистаминных препаратов;
  • сосудосуживающих средств;
  • витаминов.

Кроме того, важно организовать правильное питание и обильное теплое питье. Оптимально употребление во время болезни разбавленных фруктовых и овощных соков, отваров, настоев лекарственных трав, а также куриного бульона.

При легком течении болезни госпитализация не требуется, но следует соблюдать полупостельный режим. Однако при развитии осложнений показано лечение в условиях стационара.

Лечить больного ОРВИ должны опытные специалисты. Опасно заниматься самолечением. Легкомысленное отношение может привести к серьезным осложнениям: 

  • менингиту;
  • менингоэнцефалиту;
  • пневмонии;
  • отиту;
  • гаймориту;
  • бронхиту;
  • инфекционным заболеваниям мочеполовой системы и др.

В течение первых 3-5 суток можно оставаться на домашнем лечении, но любые признаки ухудшения самочувствия требует срочного обращения за квалифицированной помощью, поскольку может развиться осложнение, в том числе бактериального характера.

Лечение ОРВИ у детей в Киеве


Простуда – самая частая причина детского недомогания и обращения к педиатрам. Причиной простуды могут быть сотни вирусов, вызывающих сходные симптомы, потому врачи при таких обращениях ставят диагноз «острая респираторная вирусная инфекция» — ОРВИ.

СИМПТОМЫ ОРВИ


В группу острых респираторных вирусных инфекций входит более двух сотен разнообразных вирусов, которые проявляются практически одинаковыми симптомами:

  • насморк, чихание;
  • кашель;
  • боль в горле, его покраснение;
  • озноб, ломота в суставах, боли в мышцах;
  • головная боль, слабость, вялость;
  • увеличение лимфоузлов;
  • повышение температуры;
  • жжение или боль в глазах.

Набор симптомов и их выраженность может несколько отличаться, в зависимости от того, какая именно инфекция поразила ребенка (аденовирусная, реовирусная, риновирусная и пр.), и от состояния его иммунитета.

ПРИЧИНЫ ОРВИ

Причина развития болезни одна – заражение одним из вирусов, входящих в обширную группу острых респираторных вирусных инфекций, от уже инфицированного ребенка или взрослого. Вирус выделяется во время кашля или чихания и передается при поцелуях, совместном использовании посуды или предметов личной гигиены, во время совместного нахождения в помещении с заболевшим человеком.

Заболевание носит ярко выраженный сезонный характер, поражая детей преимущественно в осенне-зимний период. Зачастую, ребенок заболевает, начиная ходить в детский сад или школу, где тесно контактирует с другими, в том числе, инфицированными детьми.

 

Возможны ситуации, когда ребенок, только переболев простудой, заражается повторно. Связано это с тем, что переболев ОРВИ, детский организм вырабатывает кратковременный иммунитет, но только против конкретного вируса, а не всей группы острых респираторных вирусных инфекций. Повторное заболевание может быть вызвано уже другим вирусом, но схожесть симптомов не дает возможности этого определить.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОРВИ

С острой респираторной вирусной инфекцией организм, в большинстве случаев, справляется самостоятельно в течение 5-7 дней. Задача педиатра в этом случае назначить лечение, которое уменьшит неприятные симптомы и проследить за тем, чтобы не появились осложнения.

Дополнительную диагностику, определяющую, какой именно вирус поразил детский организм, обычно не проводят. Связано это с тем, что организм быстро нейтрализует вирус самостоятельно, без применения противовирусной терапии. Кроме того, анализы и обследования занимают некоторое время (до нескольких дней) и к моменту готовности анализов, организм уже сам справляется с инфекцией.

Только в том случае, если течение болезни тяжелое и длительное, или ребенок болеет регулярно, целесообразно проводить дополнительные обследования.

Назначаемое врачом симптоматическое лечение может включать жаропонижающие и противовоспалительные  препараты, средства, для снятия боли в горле, ингаляции, тубус-кварц и пр.

Самолечение ОРВИ без наблюдения педиатра не рекомендуется, так как родители не всегда могут распознать ранние признаки возможных осложнений.

Записать ребенка на прием к педиатру вы можете, позвонив или заполнив форму обратной связи на сайте.

ОРВИ — причины, симптомы и лечение

С диагнозом ОРВИ каждый из нас сталкивался в жизни не раз. Эта аббревиатура расшифровывается как острая респираторная вирусная инфекция. В народе же болезнь попросту называют простудой.

ОРВИ объединяет целый ряд воспалительных заболеваний, для которых характерны следующие признаки:

  • возбудитель – вирус;
  • воздушно-капельный путь заражения;
  • первоочередное поражение органов дыхания;
  • стремительное развитие и острое течение заболевания, которое само по себе длится сравнительно недолго.

У вас появились симптомы ОРВИ?

Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону +7 (495) 775-73-60

Что нужно знать о болезни:

  • ОРВИ провоцируют вирусы парагриппа, риновирусы, реовирусы, аденовирусы и многие другие, всего более 200 видов.
  • Все они легко передаются воздушно-капельным путем, а также при телесном контакте. С момента заражения до развития болезни проходит относительно мало времени, около 2 дней.
  • При дыхании и чихании больные выделяют в воздух возбудителей, которые попадают на слизистую оболочку верхних дыхательных путей здоровых людей, оседают там и начинают продуцировать токсины. Они разносятся по всему организму и вызывают общую интоксикацию, проявляющуюся в виде головных болей, повышенной температуры, ломоты в суставах и мышцах. Возникают и респираторные симптомы: насморк, кашель, боль в горле.
  • В острый период развития болезни человек чувствует себя разбитым, не способным полноценно трудиться.

Факторы риска

Чаще всего ОРВИ болеют дети, поскольку их иммунная система еще формируется. Болезнь может протекать довольно тяжело, нередко возникают осложнения. Взрослые, как правило, болеют реже, порой у них даже не повышается температура. Но если ОРВИ диагностировали несколько раз за сезон, нужно бить тревогу. Следует обратиться к врачу и пройти дополнительные обследования.

Многие относятся к этому вирусному заболеванию несерьезно, переносят его на ногах, продолжают ходить на работу даже когда повышается температура. Однако пренебрегать вирусной инфекцией не стоит. Во-первых, больной человек заражает окружающих. Во-вторых, ОРВИ на ногах чревата серьезными осложнениями, такими как отит, синусит, миокардит, пневмония, менингит, то есть на базе вирусной инфекции развивается бактериальная. Лечение этих заболеваний длительное и дорогостоящее, нередко показана госпитализация. Особенно опасны ОРВИ для людей, которые имеют хронические заболевания, ослабленный иммунитет, много работают и неполноценно питаются.

Осложнения

Сколько дней длится ОРВИ? Обычно острый период вирусного заболевания проходит через 3-4 дня, симптомы постепенно исчезают, боль в горле проходит, уменьшается насморк. Но если через 7 дней с начала болезни симптоматика продолжает оставаться ярко выраженной, не исключено появление осложнения. Вирус активно размножается в дыхательных путях, угнетая мерцательный эпителий, выступающий своеобразным фильтром легких. Поэтому в этот период другие вирусы и бактерии могут беспрепятственно проникать в легкие и иные органы. Нередко осложнения проходят без всяких симптомов, но они коварны вдвойне, поскольку сильно понижают иммунитет.

После ОРВИ медики могут констатировать развитие многих серьезных заболеваний.

  • Наиболее частый диагноз – бронхит, воспалительный процесс в бронхах. Он сопровождается глубоким кашлем, одышкой, повышенным потоотделением. При этом температура повышается не всегда, а кашель, вначале сухой, надрывный, со временем переходит в мокрый. В крайних случаях развивается гнойный бронхит.
  • Гайморит – воспаление гайморовых пазух. Подозрение на него возникает, когда пациент жалуется на ноющую головную боль, постоянную заложенность носа, нарушение носового дыхания, выделения. Температура держится на уровне 37°. Если не лечиться, инфекция может распространиться дальше, что особенно опасно для детей. У взрослых острое состояние может перейти в хроническую форму.
  • Одно из наиболее опасных осложнений – пневмония, воспаление легочной ткани. Ее симптоматика (кашель, одышка) схожа с бронхитом, но температура держится дольше, наблюдается общий упадок сил. Для подтверждения подозрения на пневмонию назначается рентгенологическое исследование. Лечение занимает весьма длительное время, применяются сильные антибиотики, показана госпитализация.
  • Миокардит – воспаление сердечной мышцы (миокарда). Нередко возникает даже после ОРВИ, протекающей в легкой форме. Проявляется общей слабостью, одышкой, нарушением ритма сердца. Без надлежащего лечения грозит хроническими сердечными заболеваниями.
  • Когда инфекция из носа перемещается в сторону уха, может появиться отит – воспаление слизистой оболочки среднего уха и барабанной перепонки. В остром периоде возникает сильная боль, повышается температура. Без полноценного лечения слух ухудшается, а при повреждении слухового нерва может пропасть совсем.
  • Опасным осложнением ОРВИ является пиелонефрит – воспалительный процесс в почках, характерными признаками которого являются боли в области поясницы. Однако у взрослых это заболевание может проходить и без симптомов. Диагностируют его по анализу мочи, показывающему повышенное содержание лейкоцитов.
  • Смертельно опасным осложнением может оказаться менингит – воспаление оболочек головного или спинного мозга.

Подготовка к посещению/визиту врача

Если ОРВИ развиваются у детей, родители вызывают врача на дом или обращаются в поликлинику. Но большинство взрослых игнорируют простуду. В лучшем случае лечатся дома, в худшем – по совету знакомых или телерекламы принимают лекарства и продолжают ходить на работу. В итоге по вине самостоятельно назначенных препаратов возникают хронические патологии, осложнения, аллергии, кишечные расстройства.

ОРВИ не так безопасна, как кажется из-за ее последствий. Врачи настоятельно рекомендуют бороться с ней под контролем специалистов и не заниматься самолечением.

Особенно коварны простуды по отношению к пожилым людям и лицам с хроническими заболеваниями. ОРВИ вызывают разные вирусы, в каждом случае проявляющие себя по-иному. Поставить точный диагноз и подобрать правильную схему лечения способен только врач. Человек может вызвать терапевта на дом, если сам не может прийти на прием из-за таких симптомов:

  • температуры 38° и выше;
  • совокупных признаков ОРВИ и гриппа в период эпидемий;
  • сильных болей в позвоночнике и суставах;
  • повышенного или пониженного артериального давления, головокружения;
  • сильной тошноты и рвоты, диареи.

Если наблюдается температура ниже 38°, однако пациент не может прийти в лечебное учреждение по перечисленным выше причинам, он также имеет право вызвать врача на дом при ОРВИ.

Врач во время осмотра на дому или в поликлинике расспрашивает пациента о симптомах, о том, сколько держится температура, меряет давление, пальпирует живот и периферические лимфоузлы, осматривает кожные покровы, слизистые, простукивает и прослушивает грудную клетку, сердце, замеряет частоту дыхания.

Диагностика ОРВИ

Врачи диагностируют ОРВИ, опираясь на жалобы больного и визуальный осмотр. Дополнительно назначаются анализы мочи и крови. Обычно госпитализация не требуется. Если человек следует рекомендациям врача, в домашних условиях инфекция отступает довольно быстро. Поскольку заболеваемость ОРВИ носит чаще всего эпидемический характер, медики не пытаются выявлять конкретный возбудитель.

На этапе диагностики важно не перепутать ОРВИ с гриппом, поскольку симптоматика во многом похожа.

  • Обычно ОРВИ развивается постепенно.
  • Вначале возникает общая слабость, ощущение разбитости, практически сразу появляются насморк, боль в горле, осиплость, может возникнуть головная боль и повыситься температура.
  • Грипп, в отличие от ОРВИ, всегда начинается весьма остро, с интенсивной головной боли, высокой температуры, рези в глазах, сильной ломоты в суставах и мышцах.
  • Часто человек не может встать с кровати из-за слабости и головокружения.
  • Только спустя несколько дней, когда боли проходят и температура снижается, появляется насморк или кашель (катаральные проявления).

В любом случае при наличии вышеописанных симптомов нельзя заниматься самодиагностикой. Необходимо обратиться к врачу.

Как лечить ОРВИ

При ОРВИ рекомендуется постельный режим. Следует пить много жидкости. Если температура поднимается выше 38,5°, необходимо принимать жаропонижающие. Остальные лекарства должен назначить врач.

При ОРВИ антибиотики не назначают. Против вирусов они не работают, а только перегружают печень. Применение таких лекарств целесообразно, если на фоне вирусной инфекции развивается бактериальная.

  • Главная рекомендация врачей при ОРВИ – много пить, чтобы предупредить обезвоживание организма. Слизистые оболочки выполняют важную функцию – принимают на себя первый удар, задерживая вирусы. Если слизистая пересушена, она не может выполнять свою работу, и вирусы снова и снова попадают в организм. Слизь в носу, мокрота в бронхах – это тоже защитная реакция организма. Для образования этих субстанций также требуется влага, если ее не будет хватать, на быстрое оздоровление не стоит и рассчитывать. Влага теряется и с повышением температуры. При простуде советуют пить не меньше двух литров жидкости в сутки: теплые травяные чаи, морсы, компоты. Нельзя употреблять алкоголь, кофе и газировку, потому что они обладают обратным эффектом – выводят жидкость.
  • Важно контролировать влажность в помещении. В квартирах с централизованным отоплением этот показатель порой снижается до 15–20 %, что приводит к пересыханию слизистой. С этой же целью рекомендуется промывать нос изотоническим (0,9%-м) солевым раствором, а также полоскать горло, поскольку соль обладает свойством удерживать влагу.
  • Если общее состояние плохое, сильно болит голова и горло, при ОРВИ можно принимать недорогие препараты на основе ибупрофена или парацетамола, обладающие также свойством понижать температуру.
  • Рекомендуется почаще проветривать помещение, потому что вирусы активно размножаются в сухой и теплой среде. Лучше побыть дома несколько дней, дать возможность организму направить все силы на борьбу с вирусом. Простуда на ногах растянет время болезни, а это грозит осложнениями.
  • Особо внимательно должны относиться к состоянию своего здоровья беременные. При первых же симптомах ОРВИ необходимо обратиться к врачу. Категорически запрещается заниматься самолечением. Ведь некоторые препараты, особенно в первом триместере беременности, опасны для малыша.

Врачи предупреждают об опасности приема даже самых эффективных противовирусных препаратов при ОРВИ без рекомендации терапевта. Это не всегда дает желаемый результат, а побочные эффекты вполне возможны.

Как вылечить ОРВИ домашними средствами

Существует много народных средств борьбы с простудой, многие из них являются весьма действенными. Однако самостоятельно сегодня они работают не всегда, поскольку вирусы очень быстро мутируют и приспосабливаются.

Врачи поддерживают бабушкины советы пить чай с малиной, молоко с медом и маслом. Теплое питье при простудах весьма желательно. Результативно борется с вирусами имбирь. Чай с имбирем, медом и лимоном – отличное согревающее средство в холодную пору года. Он укрепляет иммунную систему, обладает потогонным и противовоспалительным свойством.

Мифы и опасные заблуждения в лечении ОРВИ

  • Температуру в пределах 37–38,5° сбивать не нужно. Она свидетельствует, что включился естественный защитный механизм, начала работать иммунная система.
  • Ингаляции рекомендованы, но сегодня для этого лучше использовать не кастрюлю с вареной картошкой, а безопасные современные ингаляторы, купленные в аптеке.
  • Нет смысла использовать банки и горчичники, поскольку их эффективность никому так и не удалось доказать. Для прогревания (при отсутствии повышенной температуры!) лучше применять аптечные мази и сухое тепло.
  • Нельзя закапывать неразбавленный сок лука и чеснока в нос, это вызовет ожог носоглотки. Хотя сами по себе эти растения очень полезны, поскольку содержат фитонциды.
  • Бытует мнение, что после болезни вырабатывается иммунитет к простуде, однако ОРВИ – это группа респираторных заболеваний, возбудителями которых являются разные вирусы и их штаммы. Переболев один раз, вскоре можно заболеть повторно, если заражение произошло другим вирусом. К тому же эти агенты очень быстро меняются, поэтому иммунная система не успевает адаптироваться. Однако правильное полноценное питание, богатое витаминами и минералами, адекватные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе и позитивный настрой позволяют укрепить иммунитет и противостоять вирусной инфекции.

Профилактика

  • В период эпидемий врачи рекомендуют детям и лицам с ослабленным иммунитетом ограничить посещение публичных мест. В школах для этого вполне разумно вводят карантин.
  • Взрослым, вынужденным ходить на работу, в магазины за покупками, ездить в общественном транспорте, рекомендуется чаще мыть руки с мылом, использовать дезинфицирующий спрей.
  • Не помешает также промывать нос изотоническим раствором морской или обычной поваренной соли.
  • К сезону простуд следует готовиться заранее. Медики рекомендуют придерживаться принципов здорового питания, употреблять достаточное количество овощей и фруктов, ограничить употребление алкоголя, не курить, спать не меньше 8 часов.
  • Очень эффективным средством профилактики ОРВИ является закаливание. Оно способствует повышению адаптивных свойств организма. У закаленных людей наблюдается более быстрая реакция сосудов на холод, выше теплопродукция и диапазон температурной активности. У них улучшается кровообращение, нормализуется обмен веществ.
  • Важно поддерживать оптимальную влажность воздуха в жилище постоянно, а не только во время болезни. В городских квартирах в отопительный период врачи рекомендуют использовать увлажнители, чтобы повысить ее как минимум до 60 %, особенно в детской комнате.

Поскольку ОРВИ вызывают разные вирусы, универсальной вакцины от простуды пока не существует. Но против отдельных видов возбудителей эффективные препараты разрабатываются ежегодно. Осенью рекомендуется делать прививку против гриппа, медики всегда довольно точно прогнозируют, какой тип вируса будет преобладать в эпидемический сезон. Однако следует отметить: вакцинация не гарантирует, что вы не заболеете вообще, тем не менее болезнь будет протекать гораздо легче.

4. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ОРВИ ПРИ COVID-19 / КонсультантПлюс

4. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ОРВИ ПРИ COVID-19

Медикаментозное этиотропное лечение при ОРВИ доказано только в отношении одного возбудителя — вируса гриппа. ВОЗ для лечения гриппа рекомендует применение этиотропных химиопрепаратов, блокирующих репликацию вируса, то есть обладающих прямым противовирусным действием. При этом противовирусная терапия должна назначаться как можно раньше, с момента первых симптомов (в первые 48 часов болезни), и начинаться без ожидания лабораторной верификации диагноза. Эти рекомендации применимы ко всем группам пациентов, включая беременных женщин, детей раннего возраста, пожилых людей и пациентов с сопутствующими нарушениями здоровья.

Преимуществами своевременного назначения противовирусной терапии являются снижение риска развития осложнений, укорочение периода лихорадки и других симптомов, что доказано клинически. Кроме того, противовирусная терапия показана даже при позднем обращении за медицинской помощью пациентов с тяжелыми формами или осложненным течением гриппа.

В Российской Федерации среди препаратов прямого противовирусного действия представлены ингибиторы нейраминидазы вируса гриппа (МНН:осельтамивир и МНН:занамивир), ингибитор гемагглютинина вируса гриппа/ингибитор фузии РНК-содержащих вирусов (МНН:умифеновир, МНН:энисамия йодид), блокаторы М2-каналов вируса гриппа А (МНН:римантадин, МНН:амантадин), синтетический аналог нуклеозида гуанина — синтеза вирусных РНК (МНН: риамиловир)

Для возбудителей ОРВИ противовирусное действие других препаратов носит неспецифический характер и, скорее всего, относится к иммунотерапии.

Для иммунотерапии ОРВИ используются препараты интерферонов, индукторов интерферонов, а также иммуномодулирующие препараты с иным механизмом действия. Преимущества индукторов интерферонов в том, что они способствуют синтезу сбалансированного количества эндогенных интерферонов. Их однократное введение в терапевтических дозах приводит к длительной продукции эндогенных интерферонов. У некоторых препаратов иммуномодуляция обусловлена непосредственным воздействием на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, стимуляцией антителообразования.

Для лечения гриппа (в составе комплексной терапии) и ОРВИ широко используются интраназальные формы препаратов интерферона альфа 2b и гамма, индукторы интерферонов и другие иммунотропные препараты: МНН:тилорон, МНН:меглюмина акридонацетат, натриевая соль сополимера (14)- 6- 0- карбоксиметил — D-глюкозы, (14)- -D-глюкозы и (2124)- 2,3,14,15,21,24, 29,32-октагидрокси-23 -(карбоксиметокси-метил)-7, 10- диметил-4, 13-ди(2-пропил)- 19,22,26,30,31 -пентаоксагептацикло [23. 3.2.216.20.05.28.08.27.09.18.012.17] дотриаконта-1,3,5(28),6,8(27), 9(18),10, 12(17), 13,15-декаена), МНН:азоксимера бромид, МНН:оксодигидроакридинилацетат, МНН:имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты и др.

Однако следует помнить, что индукторы интерферона и иммуномодулирующие препараты не могут заменить противовирусные препараты прямого действия, они должны применяться только в составе комплексной терапии. В связи с недостаточной изученностью патогенеза COVID-19 и отсутствием экспериментальных и клинических данных о влиянии иммуномодулирующей терапии на течение этого инфекционного заболевания, в настоящий момент к ее назначению следует относится очень осторожно. Схемы лечения ОРВИ в зависимости от тяжести течения приведены в Приложении 1.

В соответствии с консенсусным экспертным мнением при лечении COVID-19 рекомендуется несколько лекарственных препаратов, которые можно использовать как в монотерапии, так и в комбинации: МНН:хлорохин, МНН:гидроксихлорохин, МНН:мефлохин, МНН:лопинавир+ритонавир, МНН:азитромицин (Приложение 2).

Среди препаратов, которые проходят исследования in vitro, а также уже находятся на стадии клинических испытаний у пациентов с COVID-19, можно отметить также МНН:умифеновир, МНН:ремдесивир, МНН:фавипиравир и другие.

Принимая во внимание особенности клинических проявлений COVID-19 (высокое сходство с клиническими проявлениями сезонных ОРВИ на ранней стадии заболевания), особенности течения данной инфекции (малосимптомное течение в первую неделю заболевания с риском развития двусторонней пневмонии), возможность сочетанных форм заболевания (сезонные ОРВИ и COVID-19), для профилактики неблагоприятного течения инфекции и развития осложнений целесообразным может быть использование комбинированных схем лечения, включающих как препараты для лечения сезонных ОРВИ, так и препараты, активные в отношении SARS-CoV-2.

Лечение должно назначаться как можно раньше, при появлении первых симптомов заболевания без ожидания лабораторного подтверждения диагноза. В амбулаторных условиях лечение может проводиться пациентам с легким течением ОРВИ. При этом следует помнить, что пациенты в возрасте старше 65 лет или имеющие хронические заболевания (заболевания эндокринной, сердечно-сосудистой и дыхательной системы, системные заболевания соединительной ткани, онкологические заболевания и др.) являются группой риска тяжелого течения COVID-19, поэтому вне зависимости от тяжести течения заболевания по решению врача помощь им может оказываться в условиях стационара. Алгоритм ведения пациентов с ОРВИ представлен в Приложении 3.

Открыть полный текст документа

Лечение гриппа и ОРВИ у детей препаратом Кагоцел ® — Просмотр полного текста от начала заболевания (до 15 дней) и которым в качестве противовирусного препарата был назначен индуктор интерферона Кагоцел.

Диагноз гриппа и ОРВИ подтвержден в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по фармакологическому лечению пандемического гриппа А (h2N1) 2009 и других вирусов гриппа.

Все обследования пациентов проводятся в соответствии с местной обычной клинической практикой и местными и международными стандартами медицинской помощи.

После окончания лечения были собраны и проанализированы следующие данные:

  • демография
  • тяжесть заболевания
  • данные анамнеза (данные вакцинации против гриппа в текущем сезоне; посещения дошкольных учреждений; предыдущие контакты с больным гриппом/ОРВИ; предшествующая противовирусная терапия по текущему эпизоду заболевания; сопутствующие заболевания)
  • температура тела (утром/вечером)
  • озноб и лихорадка (суммарный балл, основанный на всех симптомах: 0 — нет симптомов, 1 — легкая, 2 — умеренная, 3 — тяжелая)
  • симптом интоксикации (суммарный балл по всем симптомам: 0 – нет симптомов, 1 – легкая, 2 – умеренная, 3 – тяжелая)
  • катаральные симптомы (суммарный балл по всем симптомам: 0 — нет симптомов, 1 — легкая, 2 — умеренная, 3 — тяжелая)
  • сроки: начало заболевания, первый визит к врачу, начало лечения, длительность заболевания
  • определение возбудителя методом ПЦР (при поступлении больных и их выписке на 5-6 сутки от начала терапии)
  • Противовирусная терапия (доза Кагоцела в зависимости от возраста)
  • симптоматическое лечение текущего эпизода гриппа или ОРВИ до и во время госпитализации больного
  • бактериальные обострения (да/нет)
  • лечение бактериальных обострений (название препарата)
  • нежелательные явления

Лечение ОРВИ у детей в Киеве

Простуда – наиболее частая причина недомогания ребенка и обращения к педиатру. Простуда может быть вызвана сотнями вирусов, вызывающих схожие симптомы; поэтому при обращении больных с ним врачи устанавливают диагноз «Острая респираторная вирусная инфекция» — Острая респираторная вирусная инфекция.

СИМПТОМЫ ОРВИ

В группу острых респираторных вирусных инфекций входит более двухсот различных вирусов, которые проявляются практически сходными симптомами:

  • насморк, чихание;
  • кашель;
  • боль в горле, ее покраснение;
  • озноб, боль в суставах, боль в мышцах;
  • головная боль, слабость, вялость;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • повышенная температура;
  • жжение и боль в глазах.

Комплекс симптомов и их выраженность могут как-то меняться в зависимости от того, какая конкретно инфекция поразила ребенка (аденовирусная, ревовирусная, риновирусная и др.) и от состояния его иммунитета.

ПРИЧИНЫ ОРВИ

Единственной причиной развития болезни является заражение одним из вирусов, входящих в широкую группу ОРВИ, от уже инфицированного ребенка или взрослого. Вирус выделяется при кашле или чихании и передается при поцелуях, совместном пользовании посудой и средствами личной гигиены, при нахождении в помещении с заболевшим.

Заболевание имеет ярко выраженный сезонный характер, поражает детей преимущественно в осенне-зимний период. Ребенок очень часто заболевает, начиная ходить в детский сад или школу, где тесно контактирует с другими детьми, в том числе с инфицированными.

Возможны ситуации, когда ребенок, только что переболевший простудой, снова заражается. Это связано с тем, что, переболев ОРВИ, в организме ребенка вырабатывается кратковременный иммунитет, но только против конкретного вируса, а не всей группы ОРВИ.Рецидивирующее заболевание может быть вызвано другим вирусом, но сходство симптомов не позволяет его определить.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОРВИ

В большинстве случаев организм самостоятельно справляется с ОРВИ в течение 5-7 дней. В этом случае задача педиатра – назначить лечение, которое уменьшит неприятные симптомы и проследить, чтобы не возникло осложнений.

Дополнительную диагностику, определяющую, какой именно вирус поразил организм ребенка, обычно не проводят.Это связано с тем, что организм быстро нейтрализует вирус самостоятельно, без применения антивирусной терапии. Кроме того, анализы и обследования занимают некоторое время (до нескольких дней), а когда анализы готовы, организм уже справляется с инфекцией.

Только в случае, когда течение заболевания тяжелое и длительное, а ребенок регулярно болеет, целесообразно проведение дополнительных обследований.

Симптоматическое лечение, назначаемое врачом, может включать жаропонижающие и противовоспалительные препараты, средства для облегчения болей в горле, ингаляции, кварцевание тубуса и др.

Самолечение ОРВИ без наблюдения педиатра не рекомендуется, так как родители не всегда распознают ранние признаки возможных осложнений.

Записаться на прием к педиатру можно, позвонив нам или заполнив форму обратной связи на нашем сайте.

Острые респираторные инфекции у детей – приоритеты борьбы с болезнями в развивающихся странах

Острые респираторные инфекции (ОРИ) классифицируются как инфекции верхних дыхательных путей (ОРИ) или инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП).Верхние дыхательные пути состоят из дыхательных путей от ноздрей до голосовых связок в гортани, включая околоносовые пазухи и среднее ухо. Нижние дыхательные пути охватывают продолжение дыхательных путей от трахеи и бронхов до бронхиол и альвеол. ОРИ не ограничиваются дыхательными путями и имеют системные эффекты из-за возможного распространения инфекции или микробных токсинов, воспаления и снижения функции легких. Дифтерия, коклюш (коклюш) и корь являются вакциноуправляемыми заболеваниями, которые могут иметь компонент дыхательных путей, но также поражают другие системы; они обсуждаются в главе 20.

За исключением неонатального периода, ОРИ являются наиболее распространенной причиной как заболеваний, так и смертности у детей в возрасте до пяти лет, у которых в среднем от трех до шести эпизодов ОРИ ежегодно, независимо от того, где они живут или каково их экономическое положение (Kamath and others 1969; Монто и Ульман, 1974). Однако соотношение легких и тяжелых форм заболевания различается между странами с высоким и низким уровнем дохода, и из-за различий в конкретной этиологии и факторах риска тяжесть ИОЗЛ у детей в возрасте до пяти лет выше в развивающихся странах, что приводит к более высокому уровню заболеваемости. коэффициент летальности.Хотя медицинская помощь может в некоторой степени смягчить как тяжесть, так и летальность, многие тяжелые ЛРИ не реагируют на терапию, в основном из-за отсутствия высокоэффективных противовирусных препаратов. Ежегодно умирает около 10,8 миллионов детей (Black, Morris, and Bryce, 2003). По оценкам, в 2000 г. 1,9 миллиона из них умерли от ОРЗ, 70 процентов из них в Африке и Юго-Восточной Азии (Williams and others 2002). По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно от пневмонии умирает 2 миллиона детей в возрасте до пяти лет (Bryce and others 2005).

Причины ОРЗ и бремя болезней

ОРИ у детей уносят тяжелые жизни, особенно в тех случаях, когда медицинская помощь недоступна или к ней не обращаются.

Инфекции верхних дыхательных путей

Инфекции верхних дыхательных путей являются наиболее распространенными инфекционными заболеваниями. К ним относятся ринит (простуда), синусит, ушные инфекции, острый фарингит или тонзиллофарингит, эпиглоттит и ларингит, из которых ушные инфекции и фарингит вызывают более тяжелые осложнения (глухоту и острую ревматическую лихорадку соответственно).Подавляющее большинство ОРВИ имеют вирусную этиологию. Риновирусы составляют от 25 до 30 процентов ОРЗ; респираторно-синцитиальные вирусы (РСВ), вирусы парагриппа и гриппа, метапневмовирус человека и аденовирусы от 25 до 35 процентов; короновирусы на 10 процентов; и неопознанные вирусы для остальных (Denny 1995). Поскольку большинство ИВДП самокупирующиеся, их осложнения более важны, чем инфекции. Острые вирусные инфекции предрасполагают детей к бактериальным инфекциям носовых пазух и среднего уха (Berman 1995a), а аспирация инфицированных выделений и клеток может привести к LRI.

Острый фарингит

Острый фарингит вызывается вирусами более чем в 70% случаев у детей младшего возраста. Типичны легкое покраснение и отек глотки, а также увеличение миндалин. Стрептококковая инфекция редко встречается у детей до пяти лет и чаще встречается у детей старшего возраста. В странах с скученными условиями жизни и населением, которое может иметь генетическую предрасположенность, постстрептококковые осложнения, такие как острая ревматическая лихорадка и кардит, часто встречаются у детей школьного возраста, но могут возникать и у детей младше пяти лет.Острый фарингит в сочетании с образованием пленки на горле почти всегда вызывается Corynebacterium diphtheriae в развивающихся странах. Однако при почти повсеместной вакцинации детей раннего возраста вакциной АКДС (дифтерия-столбняк-коклюш) дифтерия встречается редко.

Острая инфекция уха

Острая инфекция уха возникает в 30% случаев ОРЗ. В развивающихся странах с неадекватным медицинским обслуживанием это может привести к перфорации барабанных перепонок и хроническим выделениям из ушей в более позднем детстве и, в конечном итоге, к ухудшению слуха или глухоте (Berman 1995b). Хроническая инфекция уха после повторных эпизодов острой инфекции уха распространена в развивающихся странах, поражая от 2 до 6 процентов детей школьного возраста. Связанная с этим потеря слуха может привести к инвалидности и повлиять на обучение. Повторяющиеся ушные инфекции могут привести к мастоидиту, который, в свою очередь, может распространить инфекцию на мозговые оболочки. На мастоидит и другие осложнения ИВДП приходится почти 5 процентов всех смертей от ОРИ во всем мире (Williams and others 2002).

Инфекции нижних дыхательных путей

Наиболее распространенными НРИ у детей являются пневмония и бронхиолит.Частота дыхания является ценным клиническим признаком для диагностики острого LRI у детей, которые кашляют и учащенно дышат. Наличие втяжения нижней части грудной клетки свидетельствует о более тяжелом течении заболевания (Mulholland and others 1992; Shann, Hart, and Thomas 1984).

В настоящее время наиболее распространенными причинами вирусных ЛРИ являются РСВ. Они, как правило, носят ярко выраженный сезонный характер, в отличие от вирусов парагриппа, которые являются следующей наиболее распространенной причиной вирусных ИЗЛ. Эпидемиология вирусов гриппа у детей в развивающихся странах заслуживает срочного изучения, поскольку доступны безопасные и эффективные вакцины.До эффективного использования вакцины против кори вирус кори был наиболее важной вирусной причиной заболеваемости и смертности, связанных с респираторными путями, у детей в развивающихся странах.

Пневмония

Пневмонию могут вызывать как бактерии, так и вирусы. Бактериальную пневмонию часто вызывают Streptococcus pneumoniae (пневмококк) или Haemophilus influenzae, в основном типа b (Hib), а иногда Staphylococcus aureus или другие стрептококки.Всего от 8 до 12 из многих типов пневмококка вызывают большинство случаев бактериальной пневмонии, хотя конкретные типы могут различаться у взрослых и детей, а также в разных географических регионах. Другие возбудители, такие как Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae, , вызывают атипичные пневмонии. Их роль как причины тяжелых заболеваний у детей в возрасте до пяти лет в развивающихся странах неясна.

Бремя ИЗЛ, вызванных Hib или S. pneumoniae , трудно определить, поскольку современные методы установления бактериальной этиологии не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью.Результаты посевов из зева не всегда выявляют возбудителя, являющегося причиной ЛРИ. Бактериальные культуры образцов аспирата легкого часто считаются золотым стандартом, но они непрактичны для применения в полевых условиях. Обзор нескольких исследований Vuori-Holopainen and Peltola (2001) показывает, что на S. pneumoniae и Hib приходится от 13 до 34 процентов и от 1,4 до 42,0 процентов бактериальной пневмонии соответственно, тогда как исследования Adegbola and others (1994), Shann, Гратен и др. (1984), а также Уолл и др. (1986) предполагают, что Hib вызывает от 5 до 11 процентов случаев пневмонии.

Снижение уровня клинической или радиологической пневмонии в клинических испытаниях девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины позволяет оценить бремя вакциноуправляемых заболеваний ( валентность указывает количество серотипов, против которых вакцина обеспечивает защиту; конъюгат относится конъюгации полисахаридов с белковым остовом). В исследовании, проведенном в Гамбии, было предотвращено 37 процентов радиологической пневмонии, что отражает количество заболеваний, вызванных S.pneumoniae, , и смертность снизилась на 16 процентов (Cutts and others 2005).

Колонизация верхних дыхательных путей потенциально патогенными микроорганизмами и аспирация контаминированных выделений вовлечены в патогенез бактериальной пневмонии у детей раннего возраста. Было показано, что инфекция верхних дыхательных путей вирусом гриппа или РСВ увеличивает связывание как H. influenzae (Jiang and others 1999), так и S. pneumoniae (Hament and others 2004; McCullers and Bartmess 2003) со слизистой оболочкой. клетки носоглотки.Это открытие может объяснить, почему рост заболеваемости пневмококковой пневмонией происходит параллельно с эпидемиями гриппа и РСВ. Исследование, проведенное в Южной Африке, показало, что вакцинация девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакциной снижает частоту вирус-ассоциированной пневмонии, вызывающей госпитализацию, на 31 процент, что позволяет предположить, что пневмококк играет важную роль в патогенезе вирус-ассоциированной пневмонии (Madhi, Petersen, Мадхи, Васас и др., 2000).

Попадание бактерий из кишечника с кровотоком в легкие также было предложено для патогенеза грамотрицательных микроорганизмов (Fiddian-Green and Baker 1991), но такие бактерии являются необычными этиологическими агентами пневмонии у иммунокомпетентных дети.Однако у новорожденных и детей раннего возраста грамотрицательная пневмония не является редкостью (Quiambao готовится к публикации).

Вирусы являются причиной от 40 до 50 процентов инфекций у младенцев и детей, госпитализированных с пневмонией в развивающихся странах (Hortal и др., 1990; John и др., 1991; Tupasi и др., 1990). Вирус кори, РСВ, вирусы парагриппа, вирус гриппа типа А и аденовирусы являются наиболее важными причинами вирусной пневмонии. Дифференцировать вирусную и бактериальную пневмонию рентгенологически сложно, отчасти потому, что поражения выглядят одинаково, а отчасти потому, что бактериальная суперинфекция возникает при инфекциях гриппа, кори и РСВ (Ghafoor and others 1990).

В развивающихся странах уровень летальности у детей с вирусной пневмонией колеблется от 1,0 до 7,3 процента (John and others 1991; Stensballe, Devasundaram, and Simoes 2003), с бактериальной пневмонией от 10 до 14 процентов и со смешанной вирусной и бактериальные инфекции с 16 до 18 процентов (Ghafoor and others 1990; Shann 1986).

Бронхиолит

Бронхиолит возникает преимущественно на первом году жизни и с меньшей частотой на втором и третьем годах жизни.Клиническими признаками являются учащенное дыхание и втяжение нижней части грудной клетки, лихорадка в трети случаев и свистящее дыхание (Cherian и др., 1990). Возникает воспалительная обструкция мелких дыхательных путей, что приводит к гиперинфляции легких и коллапсу сегментов легкого. Поскольку признаки и симптомы также характерны для пневмонии, работникам здравоохранения может быть трудно отличить бронхиолит от пневмонии. Две функции, которые могут помочь, — это определение сезонности РСВ в данной местности и умение обнаруживать хрипы.RSV являются основной причиной бронхиолита во всем мире и могут быть причиной до 70 или 80 процентов LRI в высокий сезон (Simoes 1999; Stensballe, Devasundaram, and Simoes 2003). Недавно открытый метапневмовирус человека также вызывает бронхиолит (Van den Hoogen and others 2001), который неотличим от РСВ. Другие вирусы, вызывающие бронхиолит, включают вирус парагриппа типа 3 и вирусы гриппа.

Грипп

Несмотря на то, что вирусы гриппа обычно вызывают ИВДП у взрослых, их все чаще признают важной причиной ИОЗЛ у детей и, возможно, второй по значимости после РСВ причиной госпитализации детей с ОРИ (Neuzil and others 2002) .Хотя грипп считается нечастым в развивающихся странах, его эпидемиология еще требует тщательного изучения. Потенциальное бремя гриппа как причины смерти детей неизвестно. Вирус гриппа типа А может вызывать сезонные вспышки, а тип В — спорадическую инфекцию. В последнее время вирус птичьего гриппа стал причиной инфицирования, заболевания и смерти небольшого числа людей, включая детей, в нескольких азиатских странах. Его потенциал для возникновения вспышек среди людей или пандемий неизвестен, но он может иметь разрушительные последствия в развивающихся странах (Peiris and others 2004) и может представлять угрозу для здоровья во всем мире.Новые штаммы вирусов типа А почти наверняка возникнут в результате мутаций, как это произошло в случае пандемий в Азии и Гонконге в 1950-х и 1960-х годах.

Инфекция ВИЧ и педиатрические LRI

Во всем мире 3,2 миллиона детей живут с ВИЧ/СПИДом, 85 процентов из них в странах Африки к югу от Сахары (ЮНЭЙДС, 2002 г.). В южной части Африки связанные с ВИЧ LRI составляют от 30 до 40 процентов педиатрических госпитализаций и имеют уровень летальности от 15 до 34 процентов, что намного выше, чем 5-10 процентов для детей, не инфицированных ВИЧ (Bobat and others 1999; Мадхи, Петерсен, Мадхи, Хусал и др., 2000 г.; Нату и др., 1993 г.; Цви, Петтифиор и Содерлунд, 1999 г.). Pneumocystis jiroveci и цитомегаловирус являются важными оппортунистическими инфекциями более чем у 50 процентов ВИЧ-инфицированных младенцев (Jeena, Coovadia, and Chrystal 1996; Lucas and others 1996). Грамотрицательные бактерии также важны для более чем 70 процентов ВИЧ-инфицированных детей, страдающих от недоедания (Ikeogu, Wolf, and Mathe, 1997). Исследования пациентов подтвердили частую ассоциацию этих бактерий, но добавили S. pneumoniae и S. aureus в качестве важных патогенов (Gilks ​​1993; Goel and others 1999).В первом южноафриканском отчете об общем бремени инвазивной пневмококковой инфекции сообщалось о 41,7-кратном увеличении числа ВИЧ-инфицированных детей по сравнению с неинфицированными детьми (Farley and others 1994).

Вмешательства

Вмешательства по борьбе с ОРИ можно разделить на четыре основные категории: иммунизация против конкретных патогенов, ранняя диагностика и лечение заболеваний, улучшение питания и более безопасная среда (John 1994). Первые два относятся к компетенции системы здравоохранения, тогда как последние два относятся к сфере общественного здравоохранения и требуют многосекторального участия.

Вакцинация

Широкое использование вакцин против кори, дифтерии, коклюша, Hib, пневмококка и гриппа может существенно снизить заболеваемость ОРЗ у детей в развивающихся странах. Воздействие вакцин против кори, дифтерии и коклюша обсуждается в главе 20. Ограниченные данные о гриппе в развивающихся странах не позволяют подробно проанализировать потенциальные преимущества этой вакцины. Поэтому в этой главе основное внимание уделяется потенциальному влиянию Hib- и пневмококковой вакцин на LRI.

Hib-вакцина

В настоящее время доступны три Hib-конъюгированные вакцины для использования у младенцев и детей младшего возраста. Эффективность Hib-вакцины в предотвращении инвазивных заболеваний (главным образом менингита, но также и пневмонии) хорошо документирована в нескольких исследованиях, проведенных в промышленно развитых странах (Black and others 1992; Booy and others 1994; Eskola and others 1990; Fritzell and Plotkin 1992; Heath 1998 г.; Лагос и др. 1996 г.; Сантошам и др. 1991 г.) и в одном исследовании в Гамбии (Малхолланд и др. 1997 г.).Все исследования показали защитную эффективность более 90 процентов против лабораторно подтвержденных инвазивных заболеваний, независимо от выбора вакцины. Следовательно, все промышленно развитые страны включают Hib-вакцину в свои национальные программы иммунизации, что приводит к фактической ликвидации инвазивной Hib-инфекции благодаря иммунитету у вакцинированных и стадному эффекту у непривитых. Имеющиеся данные по нескольким развивающимся странам показывают аналогичный стадный эффект (Adegbola and others 1999; Wenger and others 1999).

Первоначальное обещание и последующее общее мнение состояли в том, что Hib-вакцина должна защищать от менингита, но в развивающихся странах вакцина, вероятно, окажет большее влияние на предотвращение LRI. Легко измеряемый эффект проявляется в отношении инвазивных заболеваний, включая бактериемическую пневмонию. Вакцина, вероятно, оказывает влияние на небактериемическую пневмонию, но этот эффект трудно оценить количественно из-за отсутствия адекватного метода установления бактериальной этиологии. В Бангладеш, Бразилии, Чили и Гамбии введение Hib-вакцины привело к сокращению числа госпитализированных с рентгенологически подтвержденной пневмонией на 20-30 процентов (de Andrade and others 2004; Levine and others 1999; Mulholland and others 1997; WHO 2004a). ).Однако результаты крупного исследования, проведенного в Ломбоке, Индонезия, не позволили сделать вывод о влиянии Hib-вакцины на пневмонию (Gessner and others 2005).

Пневмококковые вакцины

В настоящее время доступны два вида вакцин против пневмококков: 23-валентная полисахаридная вакцина (23-PSV), которая больше подходит для взрослых, чем для детей, и 7-валентная белково-конъюгированная полисахаридная вакцина (7- ПКВ). 9-валентная вакцина (9-PCV) прошла клинические испытания в Гамбии и Южной Африке, а 11-валентная вакцина (11-PCV) проходит испытания на Филиппинах.

Исследования эффективности полисахаридной вакцины в профилактике ОРЗ или ушной инфекции у детей в промышленно развитых странах дали противоречивые результаты. В то время как некоторые исследования этой вакцины не показали значительной эффективности (Douglas and Miles, 1984; Sloyer, Ploussard, and Howie, 1981), исследования в Финляндии показали в целом защитный эффект против серотипов, содержащихся в 14-PSV (Douglas and Miles, 1984; Karma and Howie, 1981). др. 1980; Макела и др. 1980). Эффективность была более выражена у детей старше двух лет, чем у детей младшего возраста.Единственными исследованиями, оценивающими эффект полисахаридной вакцины у детей в развивающихся странах, является серия из трех испытаний, проведенных в Папуа-Новой Гвинее (Douglas and Miles, 1984; Lehmann and others, 1991; Riley and others, 1981; Riley, Lehmann, and Alpers, 1991). . Анализ объединенных данных этих испытаний показал 59-процентное снижение смертности от LRI у детей в возрасте до пяти лет на момент вакцинации и 50-процентное снижение у детей в возрасте до двух лет. На основании этих и других исследований исследователи пришли к выводу, что вакцина воздействовала на тяжелую форму пневмонии.Более высокая, чем ожидалось, эффективность в этих испытаниях объяснялась большим вкладом более иммуногенных взрослых серотипов в пневмонию в Папуа-Новой Гвинее (Douglas and Miles, 1984; Riley, Lehmann, and Alpers, 1991). Из-за низкой иммуногенности антигенов 23-PSV в отношении распространенных детских серотипов внимание в настоящее время направлено на более иммуногенные конъюгированные вакцины (Mulholland, 1998; Obaro, 1998; Temple, 1991).

Эффективность 7-PCV и 9-PCV в отношении инвазивной пневмококковой инфекции оценивалась в четырех испытаниях, которые продемонстрировали эффективность вакцины в диапазоне от 71.от 0 до 97,4 процента (от 58 до 65 процентов у ВИЧ-позитивных детей, среди которых заболеваемость пневмококковой инфекцией в 40 раз выше, чем у ВИЧ-отрицательных детей) (Black and others 2000; Cutts and others 2005; Klugman and others 2003; O’ Брайен и др., 2003 г.).

В Соединенных Штатах 7-PCV был включен в плановую вакцинацию младенцев и детей в возрасте до двух лет в 2000 году. в вакцине и родственных серотипах снизилась на 78 процентов (Whitney and others 2003).Аналогичные сокращения были подтверждены в исследовании, проведенном в северной Калифорнии (Black and others 2001). Наблюдалось небольшое увеличение частоты инвазивных заболеваний, вызванных серотипами пневмококка, не включенными в вакцину, но оно было недостаточным, чтобы компенсировать существенное снижение заболеваемости, вызванное вакциной. Исследования также выявили значительное снижение заболеваемости инвазивной пневмококковой инфекцией в невакцинированных группах старшего возраста, особенно среди взрослых в возрасте от 20 до 39 лет и в возрасте 65 лет и старше, что свидетельствует о том, что введение вакцины маленьким детям оказывает значительный стадный эффект в обществе.Такое преимущество может иметь место даже в тех случаях, когда распространенность ВИЧ-инфекции среди взрослых высока, а пневмококковая инфекция может быть рецидивирующей и опасной для жизни.

Влияние вакцины на пневмококковую пневмонию как таковую трудно определить, учитывая проблемы установления бактериальной этиологии пневмонии. В трех исследованиях оценивали влияние вакцины на рентгенографическую пневмонию (независимо от этиологического агента) и продемонстрировали снижение заболеваемости рентгенологически подтвержденной пневмонией на 20,5–37,0% (9.0 процентов для ВИЧ-инфицированных) (Black and others 2000; Cutts and others 2005; Klugman and others 2003).

Несколько полевых испытаний оценили эффективность PCV против ушной инфекции. Несмотря на то, что вакцина привела к значительному сокращению подтвержденного посевом пневмококкового отита, чистого снижения ушной инфекции среди вакцинированных детей не наблюдалось, вероятно, из-за увеличения частоты отитов, вызванных типами пневмококков, не покрываемыми вакциной, 90–120. ЧАС.influenzae и , Moraxella catarrhalis (Eskola и др., 2001; Kilpi и др., 2003). Однако испытания в северной Калифорнии показали, что вакцина оказывает защитное действие против частых ушных инфекций и снижает потребность в установке тимпаностомической трубки (Fireman and others 2003). Таким образом, вакцина против ушной инфекции может быть полезной в развивающихся странах с высоким уровнем хронического отита и кондуктивной тугоухости, и ее следует оценивать с помощью клинических испытаний.

Самым поразительным преимуществом вакцины для общественного здравоохранения в развивающихся странах было бы доказуемое снижение смертности.Хотя первичным исходом в исследовании The Gambia изначально была детская смертность, она была заменена рентгенологической пневмонией. Тем не менее, исследование показало снижение смертности на 16 процентов (доверительный интервал 95 процентов, от 3 до 38). Это испытание было проведено в сельской местности на востоке Гамбии, где доступ к круглосуточной лечебной помощи, включая ведение пациентов, затруднен. Это испытание показывает, что иммунизация, проводимая в рамках выездных программ, будет иметь существенные преимущества для здоровья и экономики таких групп населения.Еще одно исследование, оценивающее влияние 11-PCV на рентгенологическую пневмонию, продолжается на Филиппинах; результаты ожидаются во второй половине 2005 г.

Ведение больных

Упрощение и систематизация ведения больных для ранней диагностики и лечения ОРЗ позволили значительно снизить смертность в развивающихся странах, где доступ к педиатрам ограничен. В клинических рекомендациях ВОЗ по ведению пациентов с ОРИ (WHO 1991) используются два ключевых клинических признака: частота дыхания , чтобы отличить детей с пневмонией от детей без нее, и втяжение нижней части грудной клетки, для выявления тяжелой пневмонии, требующей направления и госпитализации.Детям со слышимым стридором в покое и в покое или такими опасными признаками тяжелого заболевания, как неспособность есть, также требуется направление. Дети без этих признаков классифицируются как больные ОРЗ, но не пневмонией. Детей, у которых наблюдается только учащенное дыхание, лечат от пневмонии антибиотиками амбулаторно. Детей, у которых кашель длится более 30 дней, направляют на дальнейшее обследование на туберкулез и другие хронические инфекции.

Диагностика пневмонии на основе учащенного дыхания

Первые рекомендации по диагностике пневмонии на основе учащенного дыхания были разработаны в Папуа-Новой Гвинее в 1970-х годах.В исследовании 200 последовательных педиатрических амбулаторных больных и 50 последовательных госпитализаций (Shann, Hart, and Thomas, 1984) у 72 % детей со слышимыми хрипами в легких частота дыхания составляла 50 и более вдохов в минуту, тогда как только у 19 % детей без хрипов дышал в таком быстром темпе. Поэтому в первоначальных рекомендациях ВОЗ использовался порог в 50 вдохов в минуту, при котором ребенок с кашлем расценивался как больной пневмонией.

Основной проблемой была относительно низкая чувствительность этого подхода, который мог пропустить от 25 до 40 процентов случаев пневмонии.Исследование, проведенное в Веллоре, Индия, показало, что чувствительность можно улучшить, снизив пороговое значение до 40 для детей в возрасте от 1 до 4 лет, сохранив при этом пороговое значение 50 вдохов в минуту для детей в возрасте от 2 до 11 месяцев (Cherian and others 1988). Последующие исследования показали, что при использовании этих пороговых значений чувствительность улучшилась с 62 до 79 процентов на Филиппинах и с 65 до 77 процентов в Свазиленде, но в то же время специфичность снизилась с 92 до 77 процентов на Филиппинах и с 92 до 80 процентов. процентов в Свазиленде (Mulholland and others 1992).На основании этих и других данных (Campbell, Byass и др., 1989 г.; Kolstad и др., 1997 г.; Perkins и др., 1997 г.; Redd, 1994 г.; Simoes и др., 1997 г.; Weber и др., 1997 г.) в минуту для детей в возрасте от 2 до 11 месяцев и 40 вдохов в минуту для детей в возрасте от 12 месяцев до 5 лет.

Учащенное дыхание, согласно определению ВОЗ, выявляется примерно у 85 процентов детей с пневмонией, и более 80 процентов детей с потенциально смертельной пневмонией, вероятно, успешно выявляются и лечатся с использованием диагностических критериев ВОЗ.Было показано, что лечение антибиотиками детей с учащенным дыханием снижает смертность (Sazawal and Black 2003). Проблема низкой специфичности критерия учащенного дыхания заключается в том, что от 70 до 80 процентов детей, которые могут не нуждаться в антибиотиках, получают их. Тем не менее, для работников первичной медико-санитарной помощи, для которых важна простота диагностики, учащенное дыхание, несомненно, является наиболее полезным клиническим признаком.

Диагноз пневмонии на основании вытяжки грудной клетки

Дети госпитализируются с тяжелой пневмонией, когда медицинские работники считают, что необходимы кислород или парентеральные антибиотики (антибиотики, вводимые не перорально), или когда они не уверены в способности матерей справиться с инфекцией .Смысл парентеральных антибиотиков заключается в достижении более высоких уровней антибиотиков и преодолении опасений по поводу всасывания пероральных препаратов у больных детей.

В исследовании Папуа-Новой Гвинеи (Shann, Hart, and Thomas, 1984) втяжение грудной клетки использовалось в качестве основного показателя тяжести, но исследования, проведенные в разных частях мира, показывают большие различия в частоте втяжения из-за различных определений. Ограничение термина втяжением нижней части грудной клетки, определяемым как смещение костных структур грудной стенки внутрь при вдохе, обеспечило лучший показатель тяжести пневмонии, которому можно научить медицинских работников.Оно более специфично, чем межреберное втяжение, часто встречающееся при бронхиолите.

В исследовании, проведенном в Гамбии (Campbell, Byass, and others 1989), группу из 500 детей от рождения до четырех лет еженедельно посещали дома в течение одного года. За это время в клинику было направлено 222 эпизода ЛРИ (учащенное дыхание, любое втяжение грудной клетки, раздувание носа, хрипы, стридор или опасные признаки). Втяжение грудной клетки присутствовало в 62 процентах этих случаев, во многих случаях с межреберным втяжением.Если бы все дети с любым втяжением грудной клетки были госпитализированы, их число превысило бы педиатрические стационары.

Исследования, проведенные на Филиппинах и в Свазиленде (Mulholland and others 1992), показали, что втяжение нижней части грудной клетки было более специфичным, чем межреберное втяжение, для диагностики тяжелой пневмонии, требующей госпитализации. В исследовании Vellore (Cherian and others 1988) втяжение нижней части грудной клетки правильно предсказывало 79% детей с LRI, которые были госпитализированы педиатром.

Варианты противомикробных препаратов для перорального лечения пневмонии

Выбор противомикробного препарата для лечения основан на общепризнанных данных о том, что большинство детских бактериальных пневмоний вызывается S. pneumoniae или H. influenzae . Однократная инъекция бензатин пенициллина, хотя и действует в течение длительного времени, не обеспечивает достаточного уровня пенициллина для элиминации 90–120 H. influenzae 90–121. У ВОЗ есть технические документы, помогающие оценить соответствующие факторы при выборе противомикробных препаратов первого и второго ряда и сравнения различных противомикробных препаратов с точки зрения их антибактериальной активности, эффективности лечения и токсичности (ВОЗ, 1990).

Возникновение устойчивости к противомикробным препаратам у S. pneumoniae и H. influenzae вызывает серьезную озабоченность. В некоторых условиях испытания in vitro показывают, что более 50 процентов респираторных изолятов обеих бактерий устойчивы к котримоксазолу, а устойчивость к пенициллину S. pneumoniae постепенно становится проблемой во всем мире.

При пневмонии, в отличие от менингита, резистентность возбудителя in vitro не всегда приводит к неэффективности лечения.Сообщения из Испании и Южной Африки предполагают, что пневмонию, вызванную устойчивым к пенициллину S. pneumoniae , можно успешно лечить достаточно высокими дозами пенициллина. Амоксициллин концентрируется в тканях и макрофагах, а уровни препарата прямо коррелируют с пероральными дозами. Таким образом, более высокие дозы, чем в прошлом, — два раза в день — теперь успешно используются для лечения ушных инфекций, вызванных устойчивыми к пенициллину 90–120 S. pneumoniae 90–121. Амоксициллин явно лучше пенициллина при таких инфекциях.Ситуация с ко-тримоксазолом менее ясна (Strauss and others 1998), и в условиях высоких показателей резистентности к ко-тримоксазолу амоксициллин может оказаться более предпочтительным для детей с тяжелой пневмонией.

Внутримышечные антибиотики для лечения тяжелой пневмонии

Несмотря на то, что хлорамфеникол активен как против S. pneumoniae , так и против H. influenzae, его пероральное всасывание неравномерно у крайне больных детей. Таким образом, руководство ВОЗ рекомендует вводить внутримышечно хлорамфеникол в половине суточной дозы до срочного направления пациентов с тяжелой пневмонией.Дополнительным обоснованием является то, что у тяжелобольных детей может быть сепсис или менингит, которые трудно исключить и которые необходимо лечить немедленно. Хотя внутривенное введение хлорамфеникола превосходит внутримышечное введение хлорамфеникола, эта процедура может задержать срочно необходимое лечение и увеличить его стоимость.

Исследователи поставили под сомнение адекватность и безопасность внутримышечного введения хлорамфеникола. Хотя ранние исследования показали, что уровни в крови взрослых после внутримышечного введения были значительно ниже, чем уровни, достигаемые после внутривенного введения, внутримышечный путь получил широкое признание после клинических отчетов, подтверждающих его эффективность.Местные осложнения при внутримышечном введении хлорамфеникола сукцината встречаются редко, в отличие от более ранних внутримышечных препаратов. Хотя опасения по поводу апластической анемии после хлорамфеникола распространены, это осложнение крайне редко встречается у маленьких детей. Нет никаких доказательств того, что внутримышечное введение хлорамфеникола сукцината чаще вызывает побочные эффекты, чем другие формы и пути введения хлорамфеникола.

Диагностика гипоксемии на основании критериев ВОЗ

Стратегии ведения случаев ОРИ и интегрированного ведения болезней младенцев и детей (ИВБДВ) зависят от точного направления больных детей в больницу и правильного стационарного лечения ЗЗН с помощью кислорода или антибиотиков.Гипоксемия (дефицит кислорода в крови) у детей с ЗНД является хорошим прогностическим фактором смертности, летальность в 1,2–4,6 раза выше при гипоксемическом ЗНД, чем при негипоксемическом ЗДР (Duke, Mgone, and Frank, 2001; Onyango and others, 1993). ), а кислород снижает смертность. Таким образом, важно как можно раньше выявить гипоксемию у детей с LRI, чтобы предотвратить смерть. Несмотря на то, что диагноз острого ВЛР очень легко ставится путем распознавания тахипноэ, и хотя тяжелая ВЛН связана с втяжением грудной клетки, клиническое распознавание гипоксемии является более проблематичным.Были изучены различные наборы клинических правил для прогнозирования наличия гипоксемии у детей с LRI (Cherian и др., 1988; Onyango и др., 1993; Usen и др., 1999). Хотя некоторые клинические инструменты обладают высокой чувствительностью для выявления гипоксемии, при использовании этих критериев большое количество детей с гипоксемией все же будет пропущено. Пульсоксиметрия – лучший инструмент для быстрого выявления гипоксемии у больных детей. Однако пульсоксиметры дороги и требуют периодических затрат на замену датчиков, по которым они недоступны в большинстве районных или даже специализированных больниц в развивающихся странах.

Руководство по лечению

Текущие рекомендации включают ко-тримоксазол два раза в день в течение пяти дней при пневмонии и внутримышечное введение пенициллина или хлорамфеникола детям с тяжелой пневмонией. Проблемы растущей резистентности к ко-тримоксазолу и ненужного направления детей к специалистам с любым втяжением грудной клетки привели к исследованиям, изучающим альтернативы антибиотикам, которые в настоящее время используются в лечении случаев ОРИ. Одно исследование показало, что амоксициллин и котримоксазол одинаково эффективны при нетяжелой пневмонии (Catchup Study Group 2002), хотя амоксициллин стоит в два раза дороже котримоксазола.Что касается продолжительности лечения антибиотиками, исследования, проведенные в Бангладеш, Индии и Индонезии, показывают, что трехдневный пероральный прием ко-тримоксазола или амоксициллина так же эффективен, как и пятидневный прием любого из этих препаратов у детей с нетяжелой пневмонией (Agarwal and others 2004; Kartasasmita 2003). ). В многоцентровом исследовании внутримышечного введения пенициллина по сравнению с пероральным амоксициллином у детей с тяжелой пневмонией Addo-Yobo и др. (2004) обнаружили сходные показатели излечения. Поскольку пациенты получали кислород, когда это было необходимо для лечения гипоксемии, и переводились на другие антибиотики, если лечение было неэффективным, этот режим не подходит для лечения тяжелой пневмонии в амбулаторных условиях.

ВОЗ рекомендует давать кислород, если его достаточно, детям с признаками и симптомами тяжелой пневмонии и, при ограниченном снабжении, детям с любым из следующих признаков: неспособность есть и пить, цианоз, частота дыхания выше или равный 70 вдохам в минуту, или сильное втяжение грудной клетки (ВОЗ, 1993). Кислород следует вводить со скоростью 0,5 литра в минуту для детей младше 2 месяцев и 1 литр в минуту для детей старшего возраста. Поскольку кислород стоит дорого, а запасов недостаточно, особенно в отдаленных сельских районах развивающихся стран, ВОЗ рекомендует простые клинические признаки для выявления и лечения гипоксемии.Несмотря на эти рекомендации, исследование 21 лечебного учреждения первого уровня и районных больниц в семи развивающихся странах показало, что более 50 процентов госпитализированных детей с ЛРИ получали неадекватное лечение антибиотиками или кислородом (Nolan and others 2001), а в некоторых случаях кислород был дефицитный. Ясно, что снабжение кислородом детей с гипоксемией спасает жизни, хотя рандомизированных испытаний, подтверждающих это, не проводилось.

Профилактика и лечение пневмонии у ВИЧ-положительных детей

Текущие рекомендации группы ВОЗ по лечению пневмонии у ВИЧ-положительных детей и профилактике Pneumocystis jiroveci (ВОЗ 2003):

  • Нетяжелая пневмония в возрасте до 5 лет. Пероральный котримоксазол должен оставаться антибиотиком первой линии, но пероральный амоксициллин следует использовать, если он доступен по цене или если ребенок проходил профилактику котримоксазолом.

  • Тяжелая или очень тяжелая пневмония. Для детей в возрасте до 2 месяцев следует использовать стандартные рекомендации ВОЗ по ведению случаев. Детям в возрасте от 2 до 11 месяцев рекомендуются инъекционные антибиотики и терапия Pneumocystis jiroveci пневмонии, а также начальная профилактика пневмонии Pneumocystis jiroveci после выздоровления.Для детей в возрасте от 12 до 59 месяцев лечение состоит из инъекционных антибиотиков и терапии пневмонии Pneumocystis jiroveci . Pneumocystis jiroveci Профилактику пневмонии следует проводить в течение 15 месяцев детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей; однако эта рекомендация редко выполнялась.

Экономическая эффективность вмешательств

Пневмония является причиной примерно одной пятой из примерно 10,6 миллионов смертей в год среди детей в возрасте до пяти лет.Там, где первичная медико-санитарная помощь слаба, сокращение смертности с помощью мер общественного здравоохранения является первоочередной задачей. Как отмечалось ранее, доступными вмешательствами являются первичная профилактика путем вакцинации и вторичная профилактика путем раннего выявления и лечения.

Экономическая эффективность Hib-вакцин обсуждается в главе 20. Мы не пытались анализировать экономическую эффективность пневмококковых вакцин, поскольку глобальные и региональные оценки бремени пневмококковой пневмонии в настоящее время разрабатываются и не будут доступны до тех пор, пока позднее в 2005 г.Кроме того, текущие цены на вакцины в развитых странах относительно стабильны, но ожидается, что цены для стран с низким и средним уровнем дохода будут значительно ниже, если вакцины будут закупаться через глобальные торги.

Мы оцениваем стратегии вмешательства по ведению пациентов с LRI у детей в возрасте до пяти лет. Медицинские работники, занимающиеся ведением пациентов, диагностируют ЛРИ на основании учащенного дыхания, втяжения нижней части грудной клетки или отдельных опасных признаков у детей с респираторными симптомами.Поскольку этот метод не делает различий между пневмонией и бронхиолитом, а также между бактериальной и вирусной пневмонией, мы объединяем эти состояния в общую категорию «клиническая пневмония» (Rudan and others 2004). Этот подход предполагает, что большая часть клинической пневмонии имеет бактериальное происхождение и что медицинские работники могут значительно снизить смертность за счет диагностики частоты дыхания и своевременного назначения антибиотиков (Sazawal and Black, 2003). Мы рассчитали затраты на лечение по регионам Всемирного банка, используя стандартизированные исходные затраты, предоставленные редакторами тома, и затраты, опубликованные в Международном руководстве по показателям цен на лекарства (Management Sciences for Health 2005) и другой литературе ().В анализе рассматриваются четыре категории ведения случаев, которые различаются по тяжести инфекции и месту лечения:

Таблица 25.1

Исходные данные для ведения случаев пневмонии в странах с низким и средним уровнем дохода.

  • нетяжелая пневмония, которую лечит местный медицинский работник

  • нетяжелая пневмония, лечение в медицинском учреждении

  • тяжелая пневмония, лечение в больнице

Информация об этих категориях ведения пациентов и их результатах взята из отчета о методологии и допущениях, использованных для оценки затрат на расширение масштабов отдельных медицинских вмешательств, направленных на детей (готовится к публикации ВОЗ и Child Adolescent Health). Мы предположили, что у каждого пациента, лечащегося местным работником здравоохранения, будет три контрольных визита, а не два раза в день в течение 10 дней, рекомендованных в отчете. Мы также предположили, что все пациенты с тяжелой пневмонией проходят рентгенологическое обследование, а не только 20 процентов, как предлагается в отчете.Более того, мы исходили из пятичасового рабочего дня местного работника здравоохранения, минимального рабочего дня, необходимого для работников общественного здравоохранения в рамках инициативы «Здоровье и выживание детей» Агентства США по международному развитию (Bhattacharyya and others 2001).

представляет специфические для региона оценки средних затрат на лечение в расчете на эпизод для четырех стратегий ведения пациентов. Поскольку мы считали, что цены на ходовые товары, такие как лекарства и кислород, постоянны в разных регионах, региональные различия были связаны с различиями в расходах больниц и медицинских работников.В Латинской Америке и Карибском бассейне, на Ближнем Востоке и в Северной Африке стоимость лечения была самой высокой.

Таблица 25.2

Средние затраты на лечение в связи с эпизодом острой инфекции нижних дыхательных путей (2001 долл. США).

Мы рассчитали региональные коэффициенты эффективности затрат (CER) для модельного населения в 1 миллион человек в каждом регионе, следуя стандартизированным рекомендациям по экономическому анализу (подробности см. в главе 15). Входные переменные включали затраты на лечение, подробно описанные в и , показатели заболеваемости LRI для конкретных регионов, адаптированные из Рудана и других (готовится к публикации), уровни смертности и возрастные структуры для конкретных регионов, предоставленные редакторами тома, а также соотношение городского и сельского населения для конкретных регионов (Всемирный банк 2002).Регион Европы и Центральной Азии был исключен из этого анализа из-за отсутствия информации о заболеваемости. В отсутствие информации по конкретному региону мы исходили из того, что показатели эффективности вмешательств одинаковы.

Годы жизни с поправкой на инвалидность предотвращаются за счет сокращения продолжительности болезни и снижения смертности при лечении. Мы предположили, что средняя продолжительность болезни составляет 8,5 дней для тех, кто не лечился, и 6,0 дней для тех, кто лечился. Мы использовали снижение летальности на 36,0% за счет лечения (Sazawal and Black 2003) и специфичность диагноза 78.5 процентов для пациентов, диагностированных только на основании частоты дыхания. Вес инвалидности одновременно с инфекцией составил 0,28. Мы не рассматривали инвалидность, вызванную хроническими последствиями LRI, потому что неясно, вызывает ли детская LRI долговременное нарушение функции легких или дети, у которых развивается нарушение функции легких, более подвержены инфекциям (von Mutius 2001).

Поскольку один год этих вмешательств приносит только одновременные выгоды, поскольку эффективно леченные люди не обязательно доживают до ожидаемой продолжительности жизни, учитывая, что они, вероятно, снова заразятся в следующем году, мы рассчитали экономическую эффективность пятилетнего вмешательства. .Этот временной период позволил нам рассмотреть случай, в котором целая когорта детей в возрасте от новорожденных до четырех лет избегает смертности от клинической пневмонии в раннем детском возрасте благодаря вмешательству и получает преимущество, позволяющее дожить до ожидаемой продолжительности жизни. Наконец, в этом анализе учитывались только долгосрочные предельные затраты, которые варьируются в зависимости от числа пролеченных лиц, и не учитывались фиксированные затраты на запуск программы, которых в настоящее время не существует.

представляет CER для конкретных регионов четырех категорий ведения пациентов, а также CER для предоставления всех четырех категорий населению в 1 миллион человек.Во всех странах с низким и средним уровнем дохода лечение нетяжелой клинической пневмонии было более экономически эффективным на уровне учреждения, чем на уровне сообщества, и из всех четырех категорий ведения случаев лечение очень тяжелой клинической пневмонии на уровне больницы было наименее рентабельным. Лечение нетяжелой клинической пневмонии на уровне учреждения было более рентабельным, чем лечение работником здравоохранения по месту жительства, из-за более низкой стоимости одного посещения медицинского учреждения по сравнению с многократными посещениями медицинского работника.CER предоставления всех уровней лечения во всех странах с низким и средним уровнем дохода оценивается в 398 долларов США на год жизни с поправкой на инвалидность.

Таблица 25.3

CER вмешательств по лечению пневмонии (2001 долл. США/год жизни с поправкой на инвалидность).

Поскольку мы предполагали, что показатели эффективности были постоянными, региональные различия в CER для каждой категории ведения пациентов были связаны только с различиями в стоимости вмешательства, а рейтинг относительной экономической эффективности для стратегий был одинаковым для всех регионов.Различия в CER для оказания всех категорий помощи также были обусловлены соотношением городского и сельского населения в конкретных регионах. Мы предположили, что все пациенты в городских районах обращаются за лечением на уровне учреждения или выше, в то время как 80 процентов нетяжелобольных пациентов в сельской местности получают лечение на уровне сообщества, а остальные обращаются за лечением на уровне учреждения.

Внедрение стратегий борьбы с ОРИ: уроки опыта

Уроки стратегий профилактики и борьбы с ОРИ, которые были реализованы национальными программами, включают стратегии вакцинации и ведения случаев, обсуждаемые ниже.

Vaccine Strategies

Hib-вакцина была включена в план плановой иммунизации детей раннего возраста в Северной Америке и Западной Европе в начале 1990-х годов. С созданием Глобального альянса по вакцинам и иммунизации (ГАВИ) и Фонда вакцин был достигнут прогресс в их внедрении в развивающихся странах, хотя сохраняются серьезные препятствия. К 2002 г. только 84 из 193 стран-членов ВОЗ внедрили Hib-вакцину. С тех пор пять стран получили одобрение ГАВИ на поддержку внедрения Hib-вакцины в 2004–2005 годах.

Соединенные Штаты добавили 7-PCV в программу иммунизации младенцев в 2000 г. Некоторые другие промышленно развитые страны планируют ввести вакцину в свои национальные программы иммунизации в 2005 г., в то время как другие рекомендуют использовать вакцину только в отдельных группах высокого риска. . В некоторых из этих последних стран определение высокого риска довольно широкое и включает значительную долю всех младенцев. В лицензированном в настоящее время 7-PCV отсутствуют некоторые серотипы, важные для развивающихся стран, но 9-PCV и 11-PCV охватывают почти 80 процентов серотипов, вызывающих серьезные заболевания во всем мире.

Несмотря на успех Hib-вакцины в промышленно развитых странах и общепризнанное значение LRI как причины детской смертности, в результате ряда взаимосвязанных факторов внедрение в развивающихся странах было медленным. Устойчивое использование вакцины находится под угрозой в нескольких странах, внедривших вакцину. Во-первых, масштабы заболеваний и смертей, вызванных Hib, в этих странах не учитываются, отчасти из-за недостаточного использования бактериологической диагностики (из-за отсутствия средств и ресурсов).Во-вторых, поскольку охват, достигнутый традиционными вакцинами Расширенной программы иммунизации, остается низким во многих странах, добавление дополнительных вакцин не было определено в качестве приоритета. В-третьих, развивающиеся страны не предпринимали усилий по установлению полезности вакцины до тех пор, пока вакцина не была лицензирована и регулярно использовалась в течение нескольких лет в промышленно развитых странах. Следовательно, вакцинация против Hib воспринимается как вмешательство для богатых стран. В результате всех этих факторов фактический спрос на вакцину оставался низким, даже при наличии поддержки через ГАВИ и Фонд вакцин.

В 2004 г. правление ГАВИ поручило целевой группе по Hib изучить наилучшие способы поддержки национальных усилий по принятию основанных на фактических данных решений о внедрении Hib-вакцины. На основе рекомендаций целевой группы правление ГАВИ одобрило создание Инициативы против Hib для поддержки тех стран, которые желают либо сохранить установленную вакцинацию против Hib, либо изучить вопрос о том, должно ли внедрение вакцины против Hib быть приоритетом для их систем здравоохранения. Консорциум, состоящий из Школы общественного здравоохранения Блумберга имени Джона Хопкинса, Лондонской школы гигиены и тропической медицины, Центров по контролю и профилактике заболеваний и ВОЗ, был выбран для руководства этой работой.

Стратегии ведения пациентов

Метаанализ проведенный Сазавалом и Блэком (2003) клинических испытаний стратегии ведения пациентов с ОРИ включает 10 исследований, в которых оценивалось их влияние на смертность, 7 исследований с одновременной контрольной группой. Метаанализ показал снижение смертности от всех причин на 27 процентов среди новорожденных, на 20 процентов среди младенцев и на 24 процента среди детей в возрасте от одного до четырех лет. Смертность от LRI снизилась на 42, 36 и 36 процентов соответственно. Эти данные ясно показывают, что относительно упрощенное, но стандартизированное ведение пациентов с ОРИ может оказывать существенное влияние на смертность не только от пневмонии, но и от других причин у детей от рождения до четырех лет.В настоящее время стратегия ведения пациентов с ОРИ включена в стратегию ИВБДВ, которая в настоящее время применяется более чем в 80 странах (см. главу 63).

Несмотря на огромные ежегодные потери жизней от пневмонии, перспективы упрощенного ведения пациентов не были успешно реализованы во всем мире. Одной из основных причин является недостаточное использование медицинских учреждений в странах или сообществах, в которых многие дети умирают от ОРЗ. В Бангладеш, например, 92 процента больных детей не доставляются в соответствующие медицинские учреждения (ВОЗ, 2002 г.).В Боливии 62 процента умерших детей не обращались к врачу во время болезни (Aguilar and others 1998). В Гвинее 61 процент умерших больных детей не были доставлены к поставщику медицинских услуг (Schumacher and others 2002). Исследование, проведенное Шелленбергом и другими (2003 г.) в Танзании, показывает, что дети из более бедных семей реже получают антибиотики от пневмонии, чем дети из более обеспеченных семей, и что только 41 процент больных детей доставляют в медицинские учреждения.Таким образом, исследования неизменно подтверждают, что больные дети, особенно из малообеспеченных семей, не посещают медицинские учреждения.

Ряд стран внедрили крупномасштабные устойчивые программы лечения на уровне сообщества:

  • В Гамбии действует национальная программа лечения пневмонии на уровне местных сообществ (ВОЗ, 2004b).
  • В округе Сиайя в Кении неправительственная организация эффективно обеспечивает лечение пневмонии и других детских болезней силами общинных медицинских работников (ВОЗ, 2004b).
  • В Гондурасе ведение ОРИ было включено в Национальную комплексную программу по уходу за детьми в общинах, в рамках которой местные добровольцы проводят мониторинг роста, проводят санитарное просвещение и лечат пневмонию и диарею в более чем 1800 общинах (ВОЗ, 2004b).
  • В Бангладеш Комитет по развитию сельских районов Бангладеш и правительство внедрили программу борьбы с ОРИ, охватывающую 10 микрорайонов, с привлечением медицинских работников-добровольцев. Каждый работник отвечает за лечение детской пневмонии примерно в 100–120 домохозяйствах после трехдневной программы обучения.

  • В Непале в 1986–1989 гг. в двух районах была опробована общинная программа лечения ОРЗ и диарейных заболеваний, которая показала существенное снижение смертности от ЛРИ (Pandey and others 1989, 1991). В результате программа была интегрирована в службы здравоохранения Непала и осуществляется в 17 из 75 округов страны женщинами-добровольцами, обученными выявлению и лечению пневмонии.
  • В Пакистане в рамках программы для женщин-медиков задействовано около 70 000 женщин, которые работают в сообществах, предоставляя образование и лечение детской пневмонии более чем 30 миллионам человек (ВОЗ, 2004b).

Программа исследований и разработок

Программа исследований и разработок, изложенная ниже, обобщает приоритеты, установленные консультативными группами для Инициативы по исследованиям в области вакцин (стратегии вакцинации) и Отдела ВОЗ по охране здоровья детей и подростков (кейс- стратегии управления).

Стратегии вакцинации

Целевая группа ГАВИ по Hib-иммунизации подготовила ряд рекомендаций, которые различаются в зависимости от страны.Страны, внедрившие Hib-вакцину, должны сосредоточить внимание на документальном подтверждении ее действия и должны использовать данные для информирования национальных органов власти, партнеров по развитию и других учреждений, занимающихся вопросами общественного здравоохранения, для обеспечения устойчивой поддержки таких программ вакцинации. Страны, имеющие право на поддержку ГАВИ, которые еще не внедрили Hib-вакцины, часто сталкиваются с проблемами из-за отсутствия местных данных и неосведомленности о региональных данных. Они могут решать эти вопросы на субрегиональных встречах, на которых эксперты стран могут объединять данные и анализировать информацию из других стран.Кроме того, большинству стран необходимо проводить экономический анализ, основанный на стандартизированном инструменте. Наконец, всем странам, столкнувшимся с высоким бременем Hib-инфекции, необходимо создать лабораторию, чтобы они могли установить заболеваемость менингитом, вызванным Hib, в отдельных местах. Страны, в которых бремя болезни остается неясным, могут иметь ограниченные возможности для документирования возникновения Hib-инфекции с использованием протоколов, основанных на эпиднадзоре за инвазивным менингитом. Им необходимо будет изучить возможности использования альтернативных методов измерения бремени болезни, включая использование исследований вакцин-зондов.

Основываясь на опыте внедрения вакцин против гемофильной инфекции и гепатита В, ГАВИ применил упреждающий подход и в 2003 г. учредил инициативу на базе Школы общественного здравоохранения Джона Хопкинса в Балтиморе для реализации программы ускоренной разработки и внедрения пневмококковых вакцин ( PneumoADIP; см. http://www.preventpneumonia.org). Цель программы состоит в том, чтобы установить и сообщить о ценности пневмококковых вакцин и поддержать их доставку. Установление ценности вакцины включает сбор местных данных о бремени болезни и потенциальном воздействии вакцин на здоровье населения.Эти усилия могут быть достигнуты за счет усиленного эпиднадзора за заболеваниями и соответствующих клинических испытаний в выбранном числе стран-лидеров. После создания доказательная база будет передана лицам, принимающим решения, и ключевым лидерам общественного мнения, чтобы обеспечить принятие решений на основе данных. Как только будет установлена ​​экономическая эффективность плановой вакцинации, необходимо будет создать системы доставки, и странам потребуется финансовая поддержка, чтобы вакцины могли быть включены в их программы иммунизации.Эти мероприятия начинаются до выпуска на рынок составов вакцин, предназначенных для использования в развивающихся странах, с тем, чтобы информировать о планировании мощностей, наличии продуктов и ценообразовании.

Стратегии ведения пациентов

В 2003 г. Отдел здоровья детей и подростков ВОЗ созвал совещание для рассмотрения данных и фактических данных, полученных в результате недавних исследований ведения пациентов с ОРИ, и для предложения следующих изменений в руководствах по ведению пациентов и приоритетов будущих исследований:

  • Нетяжелая пневмония:
    • Улучшить специфичность клинических диагностических критериев.

    • Пересмотреть текущие рекомендуемые ВОЗ критерии выявления и лечения неэффективности лечения, учитывая высокий уровень неэффективности терапии.

    • Повторный анализ данных исследований краткосрочной терапии для лучшего выявления факторов, определяющих неэффективность лечения.

    • Провести плацебо-контролируемые исследования среди детей с хрипами и пневмонией в отдельных условиях с высокой распространенностью хрипов, чтобы определить, нужны ли таким детям антибиотики.

  • Тяжелая пневмония. В ходе рандомизированного клинического исследования в контролируемой среде Addo-Yobo and others (2004) показали, что пероральный амоксициллин так же эффективен, как парентеральный пенициллин или ампициллин; однако необходимо предпринять следующие действия, прежде чем его можно будет рекомендовать на общей основе:
    • Анализ данных об исключениях из исследования.

    • Определите предикторы, которые могут помочь отличить детей, которым требуется госпитализация и состояние которых впоследствии ухудшается.

    • Пересмотреть текущие рекомендуемые ВОЗ критерии неэффективности лечения тяжелой пневмонии, учитывая общий высокий уровень неэффективности терапии.

    • Провести описательные исследования в учреждениях общественного здравоохранения в нескольких центрах по всему миру, чтобы оценить клинические результаты перорального приема амоксициллина у детей в возрасте от 2 до 59 месяцев с втяжением нижней части грудной клетки.

    • Задокументируйте эффективность рекомендаций ВОЗ по лечению детей с пневмонией и ВИЧ-инфекцией.

  • LRI смерти:
    • Чтобы помочь в разработке более эффективных мероприятий по снижению смертности от LRI, подробно изучите эпидемиологию смертности от LRI в различных регионах, используя обычные и передовые лабораторные методы.

  • Кислородная терапия:
    • Провести исследования, чтобы показать эффективность кислорода для лечения тяжелых респираторных инфекций.

    • Соберите исходную информацию о наличии и доставке кислорода и его использовании в больницах в странах с низким уровнем дохода.

    • Узнайте о возможностях пульсоксиметрии для оптимизации кислородной терапии в различных клинических условиях.

    • Провести исследования для улучшения специфичности клинических признаков при перекрывающихся признаках и симптомах малярии и пневмонии.

    • Изучение экспресс-тестов на малярию для оценки их эффективности в дифференциальной диагностике малярии и пневмонии.

    • Изучить влияние широкого применения ко-тримоксазола на устойчивость к сульфадоксин-пириметамину к Plasmodium falciparum .

  • Этиология: Данные об этиологии пневмоний у детей несколько устарели, и необходимы новые этиологические исследования с использованием современных технологий для выявления возбудителей.

Выводы: обещания и ловушки

Фактические данные ясно показывают, что подход ВОЗ к ведению пациентов и более широкое использование доступных вакцин снизят смертность от ОРИ среди детей младшего возраста на половину-две трети. Одно только систематическое применение упрощенного ведения пациентов, стоимость которого достаточно низка, чтобы быть доступной почти для любой развивающейся страны, снизит смертность от ОРИ как минимум на одну треть.Настоятельно необходимо воплотить эту информацию в фактическую реализацию.

Стратегия ведения пациентов должна применяться и оцениваться проспективно, чтобы можно было выявить возникающие проблемы с устойчивостью к противомикробным препаратам, снижение эффективности текущего лечения рекомендуемыми противомикробными препаратами или появление неожиданных патогенов и быстро принять меры по исправлению положения. Если деятельность медицинских работников на уровне общины будет дополнена внедрением стратегии ИВБДВ на всех уровнях первичной медико-санитарной помощи, то и применение, и оценка этой стратегии будет проще.Такая синергия также может помочь в сборе информации, которая поможет в дальнейшем уточнить клинические признаки, чтобы даже сельские медицинские работники могли лучше отличать бронхиолит и хрипы от бактериальной пневмонии. Критике в отношении того, что этапы ведения пациентов могут привести к чрезмерному использованию противомикробных препаратов, следует противопоставить документирование их текущего чрезмерного и неправильного использования врачами и другими работниками здравоохранения. Несмотря на возрождение интереса к вмешательству на уровне сообщества, наш анализ показывает, что это может быть экономически неэффективным.Действительно, ведение случаев ОРИ в учреждении первого уровня может по-прежнему быть наиболее рентабельным в сочетании с более эффективными вмешательствами, направленными на обращение за медицинской помощью.

Международное медицинское сообщество только начинает осознавать потенциальные преимущества Hib- и пневмококковой вакцин. В настоящее время они дороги по сравнению с вакцинами Расширенной программы иммунизации, но цена вакцины Hib может упасть с выходом на рынок большего числа производителей в ближайшие несколько лет. Тем не менее, необходимы убедительные доказательства рентабельности вакцин, чтобы облегчить национальные решения о внедрении вакцины и ее устойчивом использовании.В странах с низким уровнем дохода одних только положительных соотношений затраты-выгода и рентабельность, по-видимому, недостаточно для включения этих вакцин в национальные программы иммунизации.

Ссылки

  1. Addo-Yobo E., Chisaka N., Hassan M., Hibberd P., Lozano J.M., Jeena P. et al. Пероральный амоксициллин по сравнению с инъекционным пенициллином при тяжелой пневмонии у детей в возрасте от 3 до 59 месяцев: рандомизированное многоцентровое исследование эквивалентности. Ланцет. 2004;364(9440):1141–48. [PubMed: 15451221]
  2. Адегбола Р.А., Фаладе А.Г., Сэм Б.Е., Айду М., Балдех И., Хазлетт Д. и соавт. Этиология пневмонии у недоедающих и хорошо питающихся гамбийских детей. Журнал детских инфекционных болезней. 1994;13(11):975–82. [PubMed: 7845751]
  3. Адегбола Р. А., Усен С. О., Вебер М., Ллойд-Эванс Н., Джоб К., Малхолланд К. и соавт. Haemophilus influenzae Менингит типа B в Гамбии после введения конъюгированной вакцины. Ланцет. 1999;354(9184):1091–92. [PubMed: 10509502]
  4. Агилар, А.М., Р. Альварадо, Д. Кордеро, П. Келли, А. Самора и Р. Сальгадо. 1998. Обследование смертности в Боливии: Заключительный отчет — Расследование и выявление причин смерти детей в возрасте до пяти лет . Вена, Вирджиния: Базовая поддержка институционализации проекта выживания детей.

  5. Берман С. Средний отит у детей. Медицинский журнал Новой Англии. 1995а; 332(23):1560–65. [PubMed: 7739711]
  6. ———.1995bСредний отит в педиатрии развивающихся стран 961, часть 1126–31. [PubMed: 7596700]
  7. Бхаттачарья, К., П. Винч, К. Лебан и М. Тиен. 2001. «Стимулы и сдерживающие факторы для работников здравоохранения: как они влияют на мотивацию, удержание и устойчивость». Базовая поддержка проекта институционализации выживания детей для Агентства США по международному развитию, Арлингтон, Вирджиния.

  8. Блэк Р. Э., Моррис С. С., Брайс Дж. Где и почему ежегодно умирают 10 миллионов детей? Ланцет. 2003;361(9376):2226–34. [PubMed: 12842379]
  9. Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Пожарный Б., Льюис Э., Рэй П., Хансен Дж. Р. Группа Центра изучения вакцин Kaiser Permanente в Северной Калифорнии. Эффективность, безопасность и иммуногенность семивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины у детей. Журнал детских инфекционных болезней. 2000;19(3):187–95. [PubMed: 10749457]
  10. Black S.B., Shinefield HR, Fireman B., Hiatt R. Безопасность, иммуногенность и эффективность в младенчестве конъюгата олигосахаридов Haemophilus influenzae типа B в популяции США: возможные последствия для оптимального использования.Журнал инфекционных заболеваний. 1992; 165 (Приложение 43): S139–43. [PubMed: 1588149]
  11. Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Хансен Дж., Элвин Л., Лауфер Д., Малиноски Ф. Постлицензионная оценка эффективности семивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины. Журнал детских инфекционных болезней. 2001;20(12):1105–1107. [PubMed: 11740313]
  12. Бобат Р., Кувадия Х. М., Мудли Д., Кусудис А. Смертность среди детей, рожденных от ВИЧ–1-инфицированных женщин из Дурбана, Южная Африка. Южноафриканский медицинский журнал.1999;89(6):646–48. [PubMed: 10443216]
  13. Booy R., Hodgson S., Carpenter L., Mayon-White R.T., Slack M.P., Macfarlane J.A. et al. Эффективность конъюгированной вакцины типа B Haemophilus influenzae PRP-T. Ланцет. 1994;344(8919):362–66. [PubMed: 76]
  14. Брайс Дж., Боски-Пинто К., Сибуя К., Блэк Р. Э. Справочная группа ВОЗ по эпидемиологии детского здоровья. . ВОЗ Оценки причин смерти детей. Ланцет. 2005; 365:1147–52. [PubMed: 15794969]
  15. Кэмпбелл Х., Армстронг Дж. Р. М., Байасс П. Загрязнение воздуха внутри помещений в развивающихся странах и острая респираторная инфекция у детей. Ланцет. 1989;1(8645):1012. [PubMed: 2565480]
  16. Campbell H., Byass P., Lamont A.C., Forgie I.M., O’Neill K.P., Lloyd-Eans N., Greenwood B.M. Оценка клинических критериев для выявления тяжелых острых инфекций нижних дыхательных путей у детей. Ланцет. 1989; 1 (8633): 297–99. [PubMed: 2563457]
  17. Исследовательская группа по наверстыванию. Клиническая эффективность ко-тримоксазола по сравнению с амоксициллином при лечении пневмонии два раза в день: рандомизированное контролируемое клиническое исследование в Пакистане.Архив болезней в детстве. 2002; 86: 113–18. [Бесплатная статья PMC: PMC1761064] [PubMed: 11827905]
  18. Cherian T., John T.J., Simoes E.A., Steinhoff M.C., John M. Оценка простых клинических признаков для диагностики острой инфекции нижних дыхательных путей. Ланцет. 1988; 2: 125–28. [PubMed: 2899187]
  19. Cherian T., Simoes E.A., Steinhoff M.C., Chitra K., John M., Raghupathy P. et al. Бронхиолит в тропиках Южной Индии. Американский журнал детских болезней. 1990;144(9):1026–30.[PubMed: 2396617]
  20. Cutts F.T., Zaman S.M.A., Enwere G., Jaffar S., Levine O.S., Okoko JB et al. Эффективность девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины против пневмонии и инвазивной пневмококковой инфекции в Гамбии: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2005;365(9465):1139–46. [PubMed: 15794968]
  21. де Андраде А.Л., де Андраде Дж.Г., Мартелли С.М., Сильва С.А., де Оливейра Р.М., Коста М.С. и др. Эффективность конъюгированной вакцины Haemophilus influenzae B при детской пневмонии: исследование случай-контроль в Бразилии.Международный журнал эпидемиологии. 2004;33(1):173–81. [PubMed: 15075166]
  22. Денни Ф. В. младший. Клиническое влияние респираторных вирусных инфекций человека. Американский журнал респираторной и интенсивной терапии. 1995;152(4, часть 2):S4–12. [PubMed: 7551411]
  23. Добсон М. Кислородные концентраторы предлагают экономию средств для развивающихся стран: исследование, основанное на Новой Гвинее. Анестезия. 1991; 146: 217–19. [PubMed: 2014901]
  24. Дуглас Р. М., Майлз Х. Б. Вакцинация против Streptococcus pneumoniae в детстве: отсутствие очевидных преимуществ у маленьких австралийских детей.Журнал инфекционных заболеваний. 1984;149(6):861–69. [PubMed: 6376653]
  25. Duke T, Mgone J., Frank D. Гипоксемия у детей с тяжелой пневмонией в Папуа-Новой Гвинее. Международный журнал туберкулеза и болезней легких. 2001; 5: 511–19. [PubMed: 11409576]
  26. Eskola J., Kayhty H., Takala A.K., Peltola H., Ronnberg P.R., Kela E. et al. Рандомизированное проспективное полевое испытание конъюгированной вакцины для защиты младенцев и детей младшего возраста от инвазивной инфекции Haemophilus influenzae типа B.Медицинский журнал Новой Англии. 1990;323(20):1381–87. [PubMed: 2233904]
  27. Eskola J., Kilpi T., Palmu A., Jokinen J., Haapakoski J., Herva E. et al. Эффективность пневмококковой конъюгированной вакцины против острого среднего отита. Медицинский журнал Новой Англии. 2001;344(6):403–9. [PubMed: 11172176]
  28. Фарли Дж. Дж., Кинг Дж. К., Наир П., Хайнс С. Э., Трессье Р. Л., Винк П. Э. Инвазивная пневмококковая инфекция среди инфицированных и неинфицированных детей матерей с инфекцией вирусом иммунодефицита человека.Журнал педиатрии. 1994; 124:853–58. [PubMed: 8201466]
  29. Фиддиан-Грин Р. Г., Бейкер С. Внутрибольничная пневмония у критически больных: продукт аспирации или транслокации? Медицина интенсивной терапии. 1991; 19: 763–69. [PubMed: 2055052]
  30. Fireman B., Black S.B., Shinefield HR, Lee J., Lewis E., Ray P. Воздействие пневмококковой конъюгированной вакцины на средний отит. Журнал детских инфекционных болезней. 2003;22(1):10–16. [PubMed: 12544402]
  31. Fritzell B., Plotkin S. Эффективность и безопасность вакцины Haemophilus influenzae типа B, конъюгированной полисахарид-столбнячный белок.Журнал педиатрии. 1992;121(3):355–62. [PubMed: 1517908]
  32. Гесснер Б.Д., Сутанто А., Линехан М., Джелантик И.Г., Флетчер Т., Герудуг И.К. и соавт. Заболеваемость вакциноуправляемой пневмонией и менингитом Haemophilus influenzae типа B у индонезийских детей: рандомизированное испытание вакцины Hamlet. Ланцет. 2005;365(9453):43–52. [PubMed: 15643700]
  33. Гафур А., Номани Н.К., Исхак З., Заиди С.З., Анвар Ф., Берни М.И. и др. Диагностика острых инфекций нижних дыхательных путей у детей в Равалпинди и Исламабаде, Пакистан.Обзоры инфекционных болезней. 1990; 12 (Приложение 8): S907–14. [PubMed: 2270413]
  34. Gilks ​​CF. Пневмококковая инфекция и ВИЧ-инфекция. Анналы внутренней медицины. 1993; 118: 393–94. [PubMed: 8430986]
  35. Гоэл А., Бамфорд Л., Хансло Д., Хасси Г. Первичная стафилококковая пневмония у детей раннего возраста: обзор 100 случаев. Журнал тропической педиатрии. 1999;45(4):233–36. [PubMed: 10467836]
  36. Хамент Дж. М., Аэртс П. К., Флир А., Ван Дейк Х., Хармсен Т., Кимпен Дж. Л., Вольфс Т.F. Повышенная адгезия Streptococcus pneumoniae к эпителиальным клеткам человека, инфицированным респираторно-синцитиальным вирусом. Педиатрические исследования. 2004;55(6):972–78. [PubMed: 15103015]
  37. Heath PT Haemophilus influenzae Конъюгированные вакцины типа B: обзор данных об эффективности. Журнал детских инфекционных болезней. 1998; 17 (9 доп.): S117–22. [PubMed: 9781743]
  38. Hortal M., Mogdasy C., Russi JC, Deleon C., Suarez A. Микробные агенты, связанные с пневмонией у детей из Уругвая.Обзоры инфекционных болезней. 1990; 12 (Приложение 8): S915–22. [PubMed: 2270414]
  39. Икеогу М. О., Вольф Б., Мате С. Легочные проявления у ВИЧ-серопозитивных и недоедающих детей в Зимбабве. Архив болезней в детстве. 1997; 76: 124–28. [Статья бесплатно PMC: PMC1717076] [PubMed: 01]
  40. Джина П. М., Кувадия Х. М., Кристал В. Pneumocystis carinii и цитомегало Вирусные инфекции у тяжелобольных ВИЧ-инфицированных африканских младенцев. Анналы тропической педиатрии.1996; 16: 361–68. [PubMed: 8985536]
  41. Jiang Z., Nagata N., Molina E., Bakaletz L.O., Hawkins H., Patel JA. Фимбрио-опосредованное усиленное прикрепление нетипируемых Haemophilus influenzae к респираторно-синцитиальным вирусам, инфицированным респираторными эпителиальными клетками. Инфекция и иммунитет. 1999; 67: 187–92. [Бесплатная статья PMC: PMC96295] [PubMed: 9864214]
  42. John, TJ 1994. «Кто определяет национальную политику в области здравоохранения?» В Вакцинация и здоровье в мире: Четвертый ежегодный форум общественного здравоохранения Лондонской школы гигиены и тропической медицины , изд.Ф. Т. Каттс и П. Г. Смит, 205–11. Чичестер, Великобритания: Джон Уайли.

  43. Джон Т.Дж., Чериан Т., Стейнхофф М.К., Симоес Э.А., Джон М. Этиология острых респираторных инфекций у детей в тропической части Южной Индии. Обзоры инфекционных болезней. 1991; 13 (Приложение 6): S463–69. [PubMed: 1862277]
  44. Камат К.Р., Фельдман Р.А., Рао П.С.С., Уэбб Дж.К. Инфекции и заболевания в группе южноиндийских семей. Американский журнал эпидемиологии. 1969; 89: 375–83. [PubMed: 5778926]
  45. Карма П., Luotonen J., Timonen M., Pontynen S., Pukander J., Herva E. et al. Эффективность пневмококковой вакцинации против рецидивирующего среднего отита: предварительные результаты полевых испытаний в Финляндии. Анналы отологии, ринологии и ларингологии, приложение. 1980; 89 (3, часть 2): 357–62. [PubMed: 6778346]
  46. Картасасмита, К. 2003. «Три дня против пяти дней перорального котримоксазола при нетяжелой пневмонии». Документ, представленный на Консультативном совещании Всемирной организации здравоохранения по обзору текущих исследований и лечения острых респираторных инфекций, Женева, 29 сентября – 1 октября.

  47. Килпи Т., Ахман Х., Йокинен Дж., Ланкинен К. С., Палму А., Саволайнен Х. и др. Защитная эффективность второй пневмококковой конъюгированной вакцины против пневмококкового острого среднего отита у младенцев и детей: рандомизированное контролируемое исследование семивалентной пневмококковой полисахаридно-менингококковой комплексной конъюгированной вакцины с белком наружной мембраны у 1666 детей. Клинические инфекционные заболевания. 2003;37(9):1155–64. [PubMed: 14557958]
  48. Клугман К. П., Мадхи С. А., Хюбнер Р.E., Kohberger R., Mbelle N., Pierce N. et al. Испытание 9-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины у детей с ВИЧ-инфекцией и без нее. Медицинский журнал Новой Англии. 2003;349(14):1341–48. [PubMed: 14523142]
  49. Колстад П.Р., Бернхэм Г., Калтер Х.Д., Кения-Мугиша Н., Блэк Р.Э. Комплексное лечение детских болезней в Западной Уганде. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 77–85. [Бесплатная статья PMC: PMC2486998] [PubMed: 9529720]
  50. Lagos R., Horwitz I., Toro J., San Martin O., Abrego P., Bustamante C. et al. Крупномасштабная, постлицензионная, селективная вакцинация чилийских младенцев конъюгированной вакциной PRP-T: практичность и эффективность в предотвращении инвазивных инфекций Haemophilus influenzae типа B. Журнал детских инфекционных болезней. 1996; 15: 216–22. [PubMed: 8852909]
  51. Леманн Д., Маршалл Т. Ф., Райли И. Д., Альперс М. П. Влияние пневмококковой вакцины на заболеваемость острыми инфекциями нижних дыхательных путей у детей Папуа-Новой Гвинеи.Анналы тропической педиатрии. 1991;11(3):247–57. [PubMed: 1719924]
  52. Левин О.С., Лагос Р., Муньос А., Вильяроэль Дж., Альварес А.М., Абрего П. и соавт. Определение бремени пневмонии у детей, которых можно предотвратить путем вакцинации против Haemophilus influenzae типа B. Журнал детских инфекционных заболеваний. 1999;18(12):1060–64. [PubMed: 10608624]
  53. Лукас С. Б., Пикок К. С., Хонноу А., Браттегаард К., Коффи К., Хонде М. и др. Заболевания детей, инфицированных ВИЧ, в Абиджане, Кот-д’Ивуар.Британский медицинский журнал. 1996; 312: 335–38. [Статья бесплатно PMC: PMC2350283] [PubMed: 8611829]
  54. Мадхи С.А., Петерсен К., Мадхи А., Хусал М., Клугман К.П. Повышенное бремя болезней и резистентность бактерий к антибиотикам, вызывающие тяжелые внебольничные инфекции нижних дыхательных путей у Вирус иммунодефицита человека 1 Инфицированные дети. Клинические инфекционные заболевания. 2000; 31: 170–76. [PubMed: 10
  55. 7]
  56. Мадхи С.А., Петерсен К., Мадхи А., Васас А., Клугман К.П.Влияние вируса иммунодефицита человека типа 1 на спектр заболеваний Streptococcus pneumoniae у южноафриканских детей. Журнал детских инфекционных болезней. 2000;19(12):1141–47. [PubMed: 11144373]
  57. Макела П. Х., Сибаков М., Херва Э., Хенрихсен Дж., Луотонен Дж., Тимонен М. и соавт. Пневмококковая вакцина и средний отит. Ланцет. 1980;2(8194):547–51. [PubMed: 6106735]
  58. Науки управления для здоровья. 2005. Руководство по международным показателям цен на лекарства .Кембридж, Массачусетс: Науки управления для здравоохранения.

  59. МакКаллерс Дж. А., Бартмесс К. С. Роль нейраминидазы в смертельном синергизме между вирусом гриппа и Streptococcus pneumoniae . Журнал инфекционных заболеваний. 2003; 187:1000–9. [PubMed: 12660947]
  60. Монто А.С., Ульман Б.М. Острые респираторные заболевания в американском сообществе: исследование Tecumseh. Журнал Американской медицинской ассоциации. 1974;227(2):164–69. [PubMed: 4357298]
  61. Малхолланд К., Усен С., Адегбола Р., Вебер Использование пневмококковой полисахаридной вакцины у детей. Ланцет. 1998;352(9127):575–76. [PubMed: 9716087]
  62. Малхолланд Э. К., Симоэс Э. А., Касталес М. О., МакГрат Э. Дж., Маналак Э. М., Гоув С. Стандартизированная диагностика пневмонии в развивающихся странах. Журнал детских инфекционных болезней. 1992; 11:77–81. [PubMed: 1741202]
  63. Малхолланд К., Хилтон С., Адегбола Р., Усен С., Опарауго А., Омосиго С. и соавт. Рандомизированное исследование вакцины против столбняка Haemophilus influenzae типа B, конъюгированной с белком, для профилактики пневмонии и менингита у младенцев в Гамбии.Ланцет. 1997;349(9060):1191–97. [PubMed:
  64. 39]
  65. Nathoo KJ, Nkrumah FK, Ndlovu D., Nhembe D., Pirie J., Kowo H. Острая инфекция нижних дыхательных путей у госпитализированных детей в Зимбабве. Анналы тропической педиатрии. 1993; 13: 253–61. [PubMed: 7505550]
  66. Нейзил К.М., Чжу Ю., Гриффин М.Р., Эдвардс К.М., Томпсон Дж.М., Толлефсон С.Дж., Райт П.Ф. Бремя межпандемического гриппа у детей младше 5 лет: 25-летнее проспективное исследование. Журнал инфекционных заболеваний.2002; 185:147–52. [PubMed: 11807687]
  67. Nolan T., Angos P., Cunha A.J., Muhe L., Qazi S., Simoes E.A. et al. Качество стационарной помощи тяжелобольным детям в менее развитых странах. Ланцет. 2001;357(9250):106–10. [PubMed: 11197397]
  68. Обаро С., Лич А., МакАдам К. В. Использование пневмококковой полисахаридной вакцины у детей. Ланцет. 1998;352(9127):575. [PubMed: 9716086]
  69. O’Brien K.L., Moulton L.H., Reid R., Weatherholtz R., Oski J., Brown L. et al. Эффективность и безопасность семивалентной конъюгированной пневмококковой вакцины у детей американских индейцев: групповое рандомизированное исследование.Ланцет. 2003;362(9381):355–61. [PubMed: 12
  70. 8]
  71. Onyango FE, Steinhoff MC, Wafula EM, Wariua S., Musia J., Kitony J. Гипоксемия у маленьких кенийских детей с острой инфекцией нижних дыхательных путей. Британский медицинский журнал. 1993;306(6878):612–15. [Статья бесплатно PMC: PMC1676956] [PubMed: 8369033]
  72. Pandey M.R., Daulaire N.M., Starbuck E.S., Houston R.M., McPherson K. Снижение общей смертности детей в возрасте до пяти лет в Западном Непале за счет антимикробного лечения пневмонии на уровне сообщества.Ланцет. 1991;338(8773):993–97. [PubMed: 1681351]
  73. Pandey M.R., Sharma P.R., Gubhaju B.B., Shakya G.M., Neupane R.P., Gautam A. et al. Воздействие пилотной программы по борьбе с острыми респираторными инфекциями (ОРЗ) в сельской местности горного региона Непала. Анналы тропической педиатрии. 1989;9(4):212–20. [PubMed: 2482002]
  74. Педерсон Дж., Найроп М. Анестезиологическое оборудование для развивающихся стран. Британский журнал анестезии. 1991; 66: 264–70. [PubMed: 1817634]
  75. Пейрис Дж.S., Yu W.C., Leung C.W., Cheung C.Y., Ng W.F., Nicholls J.M. et al. Повторное появление фатального человеческого гриппа A подтипа H5N1. Ланцет. 2004;363(9409):617–19. [Бесплатная статья PMC: PMC7112424] [PubMed: 14987888]
  76. Перкинс Б. А., Цукер Дж. Р., Отинео Дж., Джафари Х. С., Пакстон Л., Редд С. С. и др. Оценка алгоритма комплексного лечения детских болезней в районе Кении с высоким уровнем передачи малярии. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 33–42.[Бесплатная статья PMC: PMC2487004] [PubMed: 9529716]
  77. Quiambao, B.P., EA Simoes, E. Abucejo-Ladesma, LS Gozum, SP Lupisan, LT Sombrero и PJ Ruutu (ARIVAC Consortium). Предстоит. «Серьезные внебольничные детские инфекции в сельской Азии (остров Бохол, Филиппины)». Журнал детских инфекционных болезней .

  78. Редд С. Диагностика и лечение острых респираторных инфекций в Лесото. Политика здравоохранения и управление. 1994; 5: 255–60.

  79. Райли И. Д., Эверингем Ф. А., Смит Д. Э., Дуглас Р. М. Иммунизация поливалентной пневмококковой вакциной: влияние респираторной смертности у детей, живущих в высокогорье Новой Гвинеи. Архив болезней в детстве. 1981;56(5):354–57. [Статья бесплатно PMC: PMC1627425] [PubMed: 7020609]
  80. Райли И. Д., Леманн Д., Альперс М. П. Испытания пневмококковой вакцины в Папуа-Новой Гвинее: взаимосвязь между эпидемиологией пневмококковой инфекции и эффективностью вакцины. Обзоры инфекционных болезней.1991; 13 (Приложение 6): S535–41. [PubMed: 1862283]
  81. Рудан И., Томаскович Л., Боски-Пинто К., Кэмпбелл Х. Справочная группа ВОЗ по эпидемиологии детского здоровья. Глобальная оценка заболеваемости клинической пневмонией среди детей в возрасте до пяти лет. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 2004;82(12):895–903. [ЧВК бесплатная статья: PMC2623105] [PubMed: 15654403]
  82. Рудан и другие. Предстоит.

  83. Сантошам М., Вольф М., Рейд Р., Хоэнбокен М., Бейтман М., Гепп Дж.и другие. Эффективность конъюгированной вакцины, состоящей из полисахарида Haemophilus influenzae типа B и Neisseria meningitidis белкового комплекса наружной мембраны, у младенцев навахо. Медицинский журнал Новой Англии. 1991;324(25):1767–72. [PubMed: 1

    6]
  84. Сазавал С., Блэк Р. Э. Группа клинических испытаний по ведению случаев пневмонии: влияние ведения случаев пневмонии на смертность новорожденных, младенцев и детей дошкольного возраста — метаанализ клинических испытаний на уровне сообщества. Ланцет Инфекционные заболевания.2003; 3: 547–56. [PubMed: 12954560]
  85. Шелленберг Дж. А., Виктора С. Г., Муши А., де Савиньи Д., Шелленберг Д., Мшинда Х. и соавт. Неравенство среди очень бедных: медицинское обслуживание детей в сельской местности на юге Танзании. Ланцет. 2003;361(9357):561–66. [PubMed: 12598141]
  86. Schneider G. Обеспечение кислородом в сельских районах Африки: личный опыт. Международный журнал туберкулеза и болезней легких. 2001;5(6):524–26. [PubMed: 11409578]
  87. Шумахер, Р., Э. Сведберг, М.О. Диалло, Д. Р. Кейта, Х. Калтер и О. Паша. 2002. Исследование смертности в Гвинее: изучение причин смерти детей в возрасте до пяти лет . Арлингтон, Вирджиния: Спасите детей и базовая поддержка институционализации проекта выживания детей.

  88. Шэнн Ф. Этиология тяжелой пневмонии у детей в развивающихся странах. Детская инфекционная болезнь. 1986; 5 (2): 247–52. [PubMed: 3952013]
  89. Шэнн Ф., Граттен М., Гермер С., Линнеманн В., Хазлетт Д., Пейн Р. Этиология пневмонии у детей в больнице Горока, Папуа-Новая Гвинея.Ланцет. 1984; 2(8402):537–41. [PubMed: 6147602]
  90. Shann F., Hart K., Thomas D. Острые инфекции нижних дыхательных путей у детей: возможные критерии отбора пациентов для антибактериальной терапии и госпитализации. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1984; 62: 749–51. [Бесплатная статья PMC: PMC2536213] [PubMed: 6334573]
  91. Simoes EA. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция. Ланцет. 1999;354(9181):847–52. [PubMed: 10485741]
  92. Симоэс Э. А., Деста Т., Тессема Т., Gerbresellassie T., Dagnew M., Gove S. Показатели работы медицинских работников после обучения интегрированному ведению болезней детского возраста в Гондаре, Эфиопия. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 43–53. [Статья бесплатно PMC: PMC2487005] [PubMed: 9529717]
  93. Sloyer JLJ, Ploussard JH, Howie VM. Эффективность пневмококковой полисахаридной вакцины в предотвращении острого среднего отита у младенцев в Хантсвилле, Алабама. Обзоры инфекционных болезней. 1981; 3 (Прил.): S119–23. [PubMed: 7280444]
  94. Стенсбалле Л.Г., Девасундарам Дж. К., Симоэс Э. А. Эпидемии респираторно-синцитиального вируса: взлеты и падения сезонного вируса. Журнал детских инфекционных болезней. 2003;22(2 Приложение):S21–32. [PubMed: 12671449]
  95. Штраус В.Л., Кази С.А., Кунди З., Номани Н.К., Шварц Б. Исследовательская группа ко-тримоксазола. Устойчивость к противомикробным препаратам и клиническая эффективность ко-тримоксазола по сравнению с амоксициллином при пневмонии у детей в Пакистане: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 1998; 352: 270–74. [PubMed: 96
  96. ]
  97. Темпл К., Гринвуд Б., Инскип Х., Холл А., Коскела М., Лейнонен М. Реакция антител на пневмококковую капсулярную полисахаридную вакцину у африканских детей. Журнал детских инфекционных болезней. 1991;10(5):386–90. [PubMed: 2067888]
  98. Tupasi T.E., Lucero M.G., Magdangal D.M., Mangubat N.V., Sunico M.E., Torres C.U. et al. Этиология острой инфекции нижних дыхательных путей у детей из Алабанг, Метро Манила. Обзоры инфекционных болезней. 1990; 12 (Приложение 8): S929–39. [PubMed: 2270415]
  99. ЮНЭЙДС (Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу).2002. Обновление эпидемии СПИДа . Женева: ЮНЭЙДС.

  100. Усен С., Вебер М., Малхолланд К., Джаффар С., Опарауго А., Омосиго С. и др. Клинические предикторы гипоксемии у гамбийских детей с острой инфекцией нижних дыхательных путей: проспективное когортное исследование. Британский медицинский журнал. 1999;318(7176):86–91. [Статья бесплатно PMC: PMC27680] [PubMed: 9880280]
  101. Van den Hoogen BG, de Jong JC, Groen J., Kuiken T., de Groot R., Fouchier RA, Osterhaus AD Недавно обнаруженный пневмовирус человека, выделенный от детей раннего возраста с заболеванием дыхательных путей.Природная медицина. 2001; 7: 719–24. [Бесплатная статья PMC: PMC7095854] [PubMed: 11385510]
  102. Вуори-Холопайнен Э., Пелтола Х. Переоценка пункции легкого: обзор старого метода для лучшей этиологической диагностики детской пневмонии. Клинические инфекционные заболевания. 2001;32(5):715–26. [PubMed: 11229839]
  103. Вебер М.В., Малхолланд Э.К., Джаффар С., Троедссон Х., Гоув С., Гринвуд Б.М. Оценка алгоритма комплексного лечения детских заболеваний в районе с сезонной малярией в Гамбии.Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 25–32. [Статья бесплатно PMC: PMC2486992] [PubMed: 9529715]
  104. Wenger JD, DiFabio J., Landaverde JM, Levine OS, Gaafar T. Внедрение конъюгированных Hib-вакцин в неиндустриальном мире: опыт четырех «новых» стран . вакцина. 1999;18(78):736–42. [PubMed: 10547434]
  105. Венгер, Дж. Д., и М. М. Левин, ред. 1997. Эпидемиологическое влияние конъюгированной вакцины на инвазивное заболевание, вызванное Haemophilus influenzae Тип B .Нью-Йорк: Марсель Деккер.

  106. Уитни К.Г., Фарли М.М., Хадлер Дж., Харрисон Л.Х., Беннетт Н.М., Линфилд Р. и др. Снижение инвазивной пневмококковой инфекции после введения вакцины с белково-полисахаридными конъюгатами. Медицинский журнал Новой Англии. 2003;348(18):1737–46. [PubMed: 12724479]
  107. ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения). 1990. «Антибиотики в лечении острых респираторных инфекций у детей раннего возраста». Неопубликованный документ WHO/ARI/90.10, доступный по запросу в Отделе детского здоровья и развития, ранее в Отделе борьбы с диареей и острыми респираторными заболеваниями, ВОЗ, Женева.

  108. ———. 1991. «Ведение ребенка раннего возраста с острой респираторной инфекцией. Модуль обучения навыкам наблюдения». Неопубликованный документ, доступный по запросу в Отделе здоровья и развития детей ВОЗ, ранее Отделе борьбы с диареей и острыми респираторными заболеваниями, ВОЗ, Женева.

  109. ———. 2002. Многострановая оценка эффективности, стоимости и воздействия ИВБДВ (MCE): отчет о ходе работы, май 2001 г. – апрель 2002 г. .ВОЗ/FCH/CAH/02.16. Женева: Отдел здоровья и развития детей и подростков, ВОЗ.

  110. ———. 2003. Консультативное совещание по ведению детей с пневмонией и ВИЧ-инфекцией, 30–31 января 2003 г., Хараре, Зимбабве . ВОЗ/FCH/CAH/03.4. Женева: ВОЗ.

  111. ———.2004a Обзорная группа по Haemophilus influenzae Type B (Hib) Бремя болезни в Бангладеш, Индонезии и других азиатских странах, Бангкок, 28–29 января 2004 г. Weekly Epidemiological Record 79(18):173–75.[PubMed: 15168565]
  112. ———. 2004б. «Совместное заявление ВОЗ / ЮНИСЕФ: Лечение пневмонии в условиях сообщества». ВОЗ/FCH/CAG/04.06. ВОЗ, Женева.

  113. ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) и Здоровье детей-подростков. Предстоит. Отчет о методологии и допущениях, использованных для оценки затрат на расширение масштабов отдельных мероприятий по охране здоровья детей до 95% с целью снижения смертности детей в возрасте до пяти лет . Женева: ВОЗ.

  114. Уильямс Б.Г., Гоус Э., Боски-Пинто К., Брайс Дж., Дай С. Оценки мирового распространения детской смертности от острых респираторных инфекций. Ланцет Инфекционные заболевания. 2002; 2: 25–32. [PubMed: 118

    ]

  115. Всемирный банк. 2002. Показатели мирового развития . компакт-диск. Вашингтон, округ Колумбия: Всемирный банк.

  116. Цви К. Дж., Петтифиор Дж. М., Содерлунд Н. Госпитализация детской больницы в городской региональной больнице Южной Африки: влияние ВИЧ, 1992–1997 гг. Анналы тропической педиатрии. 1999;19:135–42. [PubMed: 106

    ]

Острые респираторные инфекции у детей – приоритеты борьбы с болезнями в развивающихся странах

Острые респираторные инфекции (ОРИ) классифицируются как инфекции верхних дыхательных путей (ОРИ) или инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП).Верхние дыхательные пути состоят из дыхательных путей от ноздрей до голосовых связок в гортани, включая околоносовые пазухи и среднее ухо. Нижние дыхательные пути охватывают продолжение дыхательных путей от трахеи и бронхов до бронхиол и альвеол. ОРИ не ограничиваются дыхательными путями и имеют системные эффекты из-за возможного распространения инфекции или микробных токсинов, воспаления и снижения функции легких. Дифтерия, коклюш (коклюш) и корь являются вакциноуправляемыми заболеваниями, которые могут иметь компонент дыхательных путей, но также поражают другие системы; они обсуждаются в главе 20.

За исключением неонатального периода, ОРИ являются наиболее распространенной причиной как заболеваний, так и смертности у детей в возрасте до пяти лет, у которых в среднем от трех до шести эпизодов ОРИ ежегодно, независимо от того, где они живут или каково их экономическое положение (Kamath and others 1969; Монто и Ульман, 1974). Однако соотношение легких и тяжелых форм заболевания различается между странами с высоким и низким уровнем дохода, и из-за различий в конкретной этиологии и факторах риска тяжесть ИОЗЛ у детей в возрасте до пяти лет выше в развивающихся странах, что приводит к более высокому уровню заболеваемости. коэффициент летальности.Хотя медицинская помощь может в некоторой степени смягчить как тяжесть, так и летальность, многие тяжелые ЛРИ не реагируют на терапию, в основном из-за отсутствия высокоэффективных противовирусных препаратов. Ежегодно умирает около 10,8 миллионов детей (Black, Morris, and Bryce, 2003). По оценкам, в 2000 г. 1,9 миллиона из них умерли от ОРЗ, 70 процентов из них в Африке и Юго-Восточной Азии (Williams and others 2002). По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно от пневмонии умирает 2 миллиона детей в возрасте до пяти лет (Bryce and others 2005).

Причины ОРЗ и бремя болезней

ОРИ у детей уносят тяжелые жизни, особенно в тех случаях, когда медицинская помощь недоступна или к ней не обращаются.

Инфекции верхних дыхательных путей

Инфекции верхних дыхательных путей являются наиболее распространенными инфекционными заболеваниями. К ним относятся ринит (простуда), синусит, ушные инфекции, острый фарингит или тонзиллофарингит, эпиглоттит и ларингит, из которых ушные инфекции и фарингит вызывают более тяжелые осложнения (глухоту и острую ревматическую лихорадку соответственно).Подавляющее большинство ОРВИ имеют вирусную этиологию. Риновирусы составляют от 25 до 30 процентов ОРЗ; респираторно-синцитиальные вирусы (РСВ), вирусы парагриппа и гриппа, метапневмовирус человека и аденовирусы от 25 до 35 процентов; короновирусы на 10 процентов; и неопознанные вирусы для остальных (Denny 1995). Поскольку большинство ИВДП самокупирующиеся, их осложнения более важны, чем инфекции. Острые вирусные инфекции предрасполагают детей к бактериальным инфекциям носовых пазух и среднего уха (Berman 1995a), а аспирация инфицированных выделений и клеток может привести к LRI.

Острый фарингит

Острый фарингит вызывается вирусами более чем в 70% случаев у детей младшего возраста. Типичны легкое покраснение и отек глотки, а также увеличение миндалин. Стрептококковая инфекция редко встречается у детей до пяти лет и чаще встречается у детей старшего возраста. В странах с скученными условиями жизни и населением, которое может иметь генетическую предрасположенность, постстрептококковые осложнения, такие как острая ревматическая лихорадка и кардит, часто встречаются у детей школьного возраста, но могут возникать и у детей младше пяти лет.Острый фарингит в сочетании с образованием пленки на горле почти всегда вызывается Corynebacterium diphtheriae в развивающихся странах. Однако при почти повсеместной вакцинации детей раннего возраста вакциной АКДС (дифтерия-столбняк-коклюш) дифтерия встречается редко.

Острая инфекция уха

Острая инфекция уха возникает в 30% случаев ОРЗ. В развивающихся странах с неадекватным медицинским обслуживанием это может привести к перфорации барабанных перепонок и хроническим выделениям из ушей в более позднем детстве и, в конечном итоге, к ухудшению слуха или глухоте (Berman 1995b).Хроническая инфекция уха после повторных эпизодов острой инфекции уха распространена в развивающихся странах, поражая от 2 до 6 процентов детей школьного возраста. Связанная с этим потеря слуха может привести к инвалидности и повлиять на обучение. Повторяющиеся ушные инфекции могут привести к мастоидиту, который, в свою очередь, может распространить инфекцию на мозговые оболочки. На мастоидит и другие осложнения ИВДП приходится почти 5 процентов всех смертей от ОРИ во всем мире (Williams and others 2002).

Инфекции нижних дыхательных путей

Наиболее распространенными НРИ у детей являются пневмония и бронхиолит.Частота дыхания является ценным клиническим признаком для диагностики острого LRI у детей, которые кашляют и учащенно дышат. Наличие втяжения нижней части грудной клетки свидетельствует о более тяжелом течении заболевания (Mulholland and others 1992; Shann, Hart, and Thomas 1984).

В настоящее время наиболее распространенными причинами вирусных ЛРИ являются РСВ. Они, как правило, носят ярко выраженный сезонный характер, в отличие от вирусов парагриппа, которые являются следующей наиболее распространенной причиной вирусных ИЗЛ. Эпидемиология вирусов гриппа у детей в развивающихся странах заслуживает срочного изучения, поскольку доступны безопасные и эффективные вакцины.До эффективного использования вакцины против кори вирус кори был наиболее важной вирусной причиной заболеваемости и смертности, связанных с респираторными путями, у детей в развивающихся странах.

Пневмония

Пневмонию могут вызывать как бактерии, так и вирусы. Бактериальную пневмонию часто вызывают Streptococcus pneumoniae (пневмококк) или Haemophilus influenzae, в основном типа b (Hib), а иногда Staphylococcus aureus или другие стрептококки.Всего от 8 до 12 из многих типов пневмококка вызывают большинство случаев бактериальной пневмонии, хотя конкретные типы могут различаться у взрослых и детей, а также в разных географических регионах. Другие возбудители, такие как Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae, , вызывают атипичные пневмонии. Их роль как причины тяжелых заболеваний у детей в возрасте до пяти лет в развивающихся странах неясна.

Бремя ИЗЛ, вызванных Hib или S. pneumoniae , трудно определить, поскольку современные методы установления бактериальной этиологии не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью.Результаты посевов из зева не всегда выявляют возбудителя, являющегося причиной ЛРИ. Бактериальные культуры образцов аспирата легкого часто считаются золотым стандартом, но они непрактичны для применения в полевых условиях. Обзор нескольких исследований Vuori-Holopainen and Peltola (2001) показывает, что на S. pneumoniae и Hib приходится от 13 до 34 процентов и от 1,4 до 42,0 процентов бактериальной пневмонии соответственно, тогда как исследования Adegbola and others (1994), Shann, Гратен и др. (1984), а также Уолл и др. (1986) предполагают, что Hib вызывает от 5 до 11 процентов случаев пневмонии.

Снижение уровня клинической или радиологической пневмонии в клинических испытаниях девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины позволяет оценить бремя вакциноуправляемых заболеваний ( валентность указывает количество серотипов, против которых вакцина обеспечивает защиту; конъюгат относится конъюгации полисахаридов с белковым остовом). В исследовании, проведенном в Гамбии, было предотвращено 37 процентов радиологической пневмонии, что отражает количество заболеваний, вызванных S.pneumoniae, , и смертность снизилась на 16 процентов (Cutts and others 2005).

Колонизация верхних дыхательных путей потенциально патогенными микроорганизмами и аспирация контаминированных выделений вовлечены в патогенез бактериальной пневмонии у детей раннего возраста. Было показано, что инфекция верхних дыхательных путей вирусом гриппа или РСВ увеличивает связывание как H. influenzae (Jiang and others 1999), так и S. pneumoniae (Hament and others 2004; McCullers and Bartmess 2003) со слизистой оболочкой. клетки носоглотки.Это открытие может объяснить, почему рост заболеваемости пневмококковой пневмонией происходит параллельно с эпидемиями гриппа и РСВ. Исследование, проведенное в Южной Африке, показало, что вакцинация девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакциной снижает частоту вирус-ассоциированной пневмонии, вызывающей госпитализацию, на 31 процент, что позволяет предположить, что пневмококк играет важную роль в патогенезе вирус-ассоциированной пневмонии (Madhi, Petersen, Мадхи, Васас и др., 2000).

Попадание бактерий из кишечника с кровотоком в легкие также было предложено для патогенеза грамотрицательных микроорганизмов (Fiddian-Green and Baker 1991), но такие бактерии являются необычными этиологическими агентами пневмонии у иммунокомпетентных дети.Однако у новорожденных и детей раннего возраста грамотрицательная пневмония не является редкостью (Quiambao готовится к публикации).

Вирусы являются причиной от 40 до 50 процентов инфекций у младенцев и детей, госпитализированных с пневмонией в развивающихся странах (Hortal и др., 1990; John и др., 1991; Tupasi и др., 1990). Вирус кори, РСВ, вирусы парагриппа, вирус гриппа типа А и аденовирусы являются наиболее важными причинами вирусной пневмонии. Дифференцировать вирусную и бактериальную пневмонию рентгенологически сложно, отчасти потому, что поражения выглядят одинаково, а отчасти потому, что бактериальная суперинфекция возникает при инфекциях гриппа, кори и РСВ (Ghafoor and others 1990).

В развивающихся странах уровень летальности у детей с вирусной пневмонией колеблется от 1,0 до 7,3 процента (John and others 1991; Stensballe, Devasundaram, and Simoes 2003), с бактериальной пневмонией от 10 до 14 процентов и со смешанной вирусной и бактериальные инфекции с 16 до 18 процентов (Ghafoor and others 1990; Shann 1986).

Бронхиолит

Бронхиолит возникает преимущественно на первом году жизни и с меньшей частотой на втором и третьем годах жизни.Клиническими признаками являются учащенное дыхание и втяжение нижней части грудной клетки, лихорадка в трети случаев и свистящее дыхание (Cherian и др., 1990). Возникает воспалительная обструкция мелких дыхательных путей, что приводит к гиперинфляции легких и коллапсу сегментов легкого. Поскольку признаки и симптомы также характерны для пневмонии, работникам здравоохранения может быть трудно отличить бронхиолит от пневмонии. Две функции, которые могут помочь, — это определение сезонности РСВ в данной местности и умение обнаруживать хрипы.RSV являются основной причиной бронхиолита во всем мире и могут быть причиной до 70 или 80 процентов LRI в высокий сезон (Simoes 1999; Stensballe, Devasundaram, and Simoes 2003). Недавно открытый метапневмовирус человека также вызывает бронхиолит (Van den Hoogen and others 2001), который неотличим от РСВ. Другие вирусы, вызывающие бронхиолит, включают вирус парагриппа типа 3 и вирусы гриппа.

Грипп

Несмотря на то, что вирусы гриппа обычно вызывают ИВДП у взрослых, их все чаще признают важной причиной ИОЗЛ у детей и, возможно, второй по значимости после РСВ причиной госпитализации детей с ОРИ (Neuzil and others 2002) .Хотя грипп считается нечастым в развивающихся странах, его эпидемиология еще требует тщательного изучения. Потенциальное бремя гриппа как причины смерти детей неизвестно. Вирус гриппа типа А может вызывать сезонные вспышки, а тип В — спорадическую инфекцию. В последнее время вирус птичьего гриппа стал причиной инфицирования, заболевания и смерти небольшого числа людей, включая детей, в нескольких азиатских странах. Его потенциал для возникновения вспышек среди людей или пандемий неизвестен, но он может иметь разрушительные последствия в развивающихся странах (Peiris and others 2004) и может представлять угрозу для здоровья во всем мире.Новые штаммы вирусов типа А почти наверняка возникнут в результате мутаций, как это произошло в случае пандемий в Азии и Гонконге в 1950-х и 1960-х годах.

Инфекция ВИЧ и педиатрические LRI

Во всем мире 3,2 миллиона детей живут с ВИЧ/СПИДом, 85 процентов из них в странах Африки к югу от Сахары (ЮНЭЙДС, 2002 г.). В южной части Африки связанные с ВИЧ LRI составляют от 30 до 40 процентов педиатрических госпитализаций и имеют уровень летальности от 15 до 34 процентов, что намного выше, чем 5-10 процентов для детей, не инфицированных ВИЧ (Bobat and others 1999; Мадхи, Петерсен, Мадхи, Хусал и др., 2000 г.; Нату и др., 1993 г.; Цви, Петтифиор и Содерлунд, 1999 г.). Pneumocystis jiroveci и цитомегаловирус являются важными оппортунистическими инфекциями более чем у 50 процентов ВИЧ-инфицированных младенцев (Jeena, Coovadia, and Chrystal 1996; Lucas and others 1996). Грамотрицательные бактерии также важны для более чем 70 процентов ВИЧ-инфицированных детей, страдающих от недоедания (Ikeogu, Wolf, and Mathe, 1997). Исследования пациентов подтвердили частую ассоциацию этих бактерий, но добавили S. pneumoniae и S. aureus в качестве важных патогенов (Gilks ​​1993; Goel and others 1999).В первом южноафриканском отчете об общем бремени инвазивной пневмококковой инфекции сообщалось о 41,7-кратном увеличении числа ВИЧ-инфицированных детей по сравнению с неинфицированными детьми (Farley and others 1994).

Вмешательства

Вмешательства по борьбе с ОРИ можно разделить на четыре основные категории: иммунизация против конкретных патогенов, ранняя диагностика и лечение заболеваний, улучшение питания и более безопасная среда (John 1994). Первые два относятся к компетенции системы здравоохранения, тогда как последние два относятся к сфере общественного здравоохранения и требуют многосекторального участия.

Вакцинация

Широкое использование вакцин против кори, дифтерии, коклюша, Hib, пневмококка и гриппа может существенно снизить заболеваемость ОРЗ у детей в развивающихся странах. Воздействие вакцин против кори, дифтерии и коклюша обсуждается в главе 20. Ограниченные данные о гриппе в развивающихся странах не позволяют подробно проанализировать потенциальные преимущества этой вакцины. Поэтому в этой главе основное внимание уделяется потенциальному влиянию Hib- и пневмококковой вакцин на LRI.

Hib-вакцина

В настоящее время доступны три Hib-конъюгированные вакцины для использования у младенцев и детей младшего возраста. Эффективность Hib-вакцины в предотвращении инвазивных заболеваний (главным образом менингита, но также и пневмонии) хорошо документирована в нескольких исследованиях, проведенных в промышленно развитых странах (Black and others 1992; Booy and others 1994; Eskola and others 1990; Fritzell and Plotkin 1992; Heath 1998 г.; Лагос и др. 1996 г.; Сантошам и др. 1991 г.) и в одном исследовании в Гамбии (Малхолланд и др. 1997 г.).Все исследования показали защитную эффективность более 90 процентов против лабораторно подтвержденных инвазивных заболеваний, независимо от выбора вакцины. Следовательно, все промышленно развитые страны включают Hib-вакцину в свои национальные программы иммунизации, что приводит к фактической ликвидации инвазивной Hib-инфекции благодаря иммунитету у вакцинированных и стадному эффекту у непривитых. Имеющиеся данные по нескольким развивающимся странам показывают аналогичный стадный эффект (Adegbola and others 1999; Wenger and others 1999).

Первоначальное обещание и последующее общее мнение состояли в том, что Hib-вакцина должна защищать от менингита, но в развивающихся странах вакцина, вероятно, окажет большее влияние на предотвращение LRI. Легко измеряемый эффект проявляется в отношении инвазивных заболеваний, включая бактериемическую пневмонию. Вакцина, вероятно, оказывает влияние на небактериемическую пневмонию, но этот эффект трудно оценить количественно из-за отсутствия адекватного метода установления бактериальной этиологии. В Бангладеш, Бразилии, Чили и Гамбии введение Hib-вакцины привело к сокращению числа госпитализированных с рентгенологически подтвержденной пневмонией на 20-30 процентов (de Andrade and others 2004; Levine and others 1999; Mulholland and others 1997; WHO 2004a). ).Однако результаты крупного исследования, проведенного в Ломбоке, Индонезия, не позволили сделать вывод о влиянии Hib-вакцины на пневмонию (Gessner and others 2005).

Пневмококковые вакцины

В настоящее время доступны два вида вакцин против пневмококков: 23-валентная полисахаридная вакцина (23-PSV), которая больше подходит для взрослых, чем для детей, и 7-валентная белково-конъюгированная полисахаридная вакцина (7- ПКВ). 9-валентная вакцина (9-PCV) прошла клинические испытания в Гамбии и Южной Африке, а 11-валентная вакцина (11-PCV) проходит испытания на Филиппинах.

Исследования эффективности полисахаридной вакцины в профилактике ОРЗ или ушной инфекции у детей в промышленно развитых странах дали противоречивые результаты. В то время как некоторые исследования этой вакцины не показали значительной эффективности (Douglas and Miles, 1984; Sloyer, Ploussard, and Howie, 1981), исследования в Финляндии показали в целом защитный эффект против серотипов, содержащихся в 14-PSV (Douglas and Miles, 1984; Karma and Howie, 1981). др. 1980; Макела и др. 1980). Эффективность была более выражена у детей старше двух лет, чем у детей младшего возраста.Единственными исследованиями, оценивающими эффект полисахаридной вакцины у детей в развивающихся странах, является серия из трех испытаний, проведенных в Папуа-Новой Гвинее (Douglas and Miles, 1984; Lehmann and others, 1991; Riley and others, 1981; Riley, Lehmann, and Alpers, 1991). . Анализ объединенных данных этих испытаний показал 59-процентное снижение смертности от LRI у детей в возрасте до пяти лет на момент вакцинации и 50-процентное снижение у детей в возрасте до двух лет. На основании этих и других исследований исследователи пришли к выводу, что вакцина воздействовала на тяжелую форму пневмонии.Более высокая, чем ожидалось, эффективность в этих испытаниях объяснялась большим вкладом более иммуногенных взрослых серотипов в пневмонию в Папуа-Новой Гвинее (Douglas and Miles, 1984; Riley, Lehmann, and Alpers, 1991). Из-за низкой иммуногенности антигенов 23-PSV в отношении распространенных детских серотипов внимание в настоящее время направлено на более иммуногенные конъюгированные вакцины (Mulholland, 1998; Obaro, 1998; Temple, 1991).

Эффективность 7-PCV и 9-PCV в отношении инвазивной пневмококковой инфекции оценивалась в четырех испытаниях, которые продемонстрировали эффективность вакцины в диапазоне от 71.от 0 до 97,4 процента (от 58 до 65 процентов у ВИЧ-позитивных детей, среди которых заболеваемость пневмококковой инфекцией в 40 раз выше, чем у ВИЧ-отрицательных детей) (Black and others 2000; Cutts and others 2005; Klugman and others 2003; O’ Брайен и др., 2003 г.).

В Соединенных Штатах 7-PCV был включен в плановую вакцинацию младенцев и детей в возрасте до двух лет в 2000 году. в вакцине и родственных серотипах снизилась на 78 процентов (Whitney and others 2003).Аналогичные сокращения были подтверждены в исследовании, проведенном в северной Калифорнии (Black and others 2001). Наблюдалось небольшое увеличение частоты инвазивных заболеваний, вызванных серотипами пневмококка, не включенными в вакцину, но оно было недостаточным, чтобы компенсировать существенное снижение заболеваемости, вызванное вакциной. Исследования также выявили значительное снижение заболеваемости инвазивной пневмококковой инфекцией в невакцинированных группах старшего возраста, особенно среди взрослых в возрасте от 20 до 39 лет и в возрасте 65 лет и старше, что свидетельствует о том, что введение вакцины маленьким детям оказывает значительный стадный эффект в обществе.Такое преимущество может иметь место даже в тех случаях, когда распространенность ВИЧ-инфекции среди взрослых высока, а пневмококковая инфекция может быть рецидивирующей и опасной для жизни.

Влияние вакцины на пневмококковую пневмонию как таковую трудно определить, учитывая проблемы установления бактериальной этиологии пневмонии. В трех исследованиях оценивали влияние вакцины на рентгенографическую пневмонию (независимо от этиологического агента) и продемонстрировали снижение заболеваемости рентгенологически подтвержденной пневмонией на 20,5–37,0% (9.0 процентов для ВИЧ-инфицированных) (Black and others 2000; Cutts and others 2005; Klugman and others 2003).

Несколько полевых испытаний оценили эффективность PCV против ушной инфекции. Несмотря на то, что вакцина привела к значительному сокращению подтвержденного посевом пневмококкового отита, чистого снижения ушной инфекции среди вакцинированных детей не наблюдалось, вероятно, из-за увеличения частоты отитов, вызванных типами пневмококков, не покрываемыми вакциной, 90–120. ЧАС.influenzae и , Moraxella catarrhalis (Eskola и др., 2001; Kilpi и др., 2003). Однако испытания в северной Калифорнии показали, что вакцина оказывает защитное действие против частых ушных инфекций и снижает потребность в установке тимпаностомической трубки (Fireman and others 2003). Таким образом, вакцина против ушной инфекции может быть полезной в развивающихся странах с высоким уровнем хронического отита и кондуктивной тугоухости, и ее следует оценивать с помощью клинических испытаний.

Самым поразительным преимуществом вакцины для общественного здравоохранения в развивающихся странах было бы доказуемое снижение смертности.Хотя первичным исходом в исследовании The Gambia изначально была детская смертность, она была заменена рентгенологической пневмонией. Тем не менее, исследование показало снижение смертности на 16 процентов (доверительный интервал 95 процентов, от 3 до 38). Это испытание было проведено в сельской местности на востоке Гамбии, где доступ к круглосуточной лечебной помощи, включая ведение пациентов, затруднен. Это испытание показывает, что иммунизация, проводимая в рамках выездных программ, будет иметь существенные преимущества для здоровья и экономики таких групп населения.Еще одно исследование, оценивающее влияние 11-PCV на рентгенологическую пневмонию, продолжается на Филиппинах; результаты ожидаются во второй половине 2005 г.

Ведение больных

Упрощение и систематизация ведения больных для ранней диагностики и лечения ОРЗ позволили значительно снизить смертность в развивающихся странах, где доступ к педиатрам ограничен. В клинических рекомендациях ВОЗ по ведению пациентов с ОРИ (WHO 1991) используются два ключевых клинических признака: частота дыхания , чтобы отличить детей с пневмонией от детей без нее, и втяжение нижней части грудной клетки, для выявления тяжелой пневмонии, требующей направления и госпитализации.Детям со слышимым стридором в покое и в покое или такими опасными признаками тяжелого заболевания, как неспособность есть, также требуется направление. Дети без этих признаков классифицируются как больные ОРЗ, но не пневмонией. Детей, у которых наблюдается только учащенное дыхание, лечат от пневмонии антибиотиками амбулаторно. Детей, у которых кашель длится более 30 дней, направляют на дальнейшее обследование на туберкулез и другие хронические инфекции.

Диагностика пневмонии на основе учащенного дыхания

Первые рекомендации по диагностике пневмонии на основе учащенного дыхания были разработаны в Папуа-Новой Гвинее в 1970-х годах.В исследовании 200 последовательных педиатрических амбулаторных больных и 50 последовательных госпитализаций (Shann, Hart, and Thomas, 1984) у 72 % детей со слышимыми хрипами в легких частота дыхания составляла 50 и более вдохов в минуту, тогда как только у 19 % детей без хрипов дышал в таком быстром темпе. Поэтому в первоначальных рекомендациях ВОЗ использовался порог в 50 вдохов в минуту, при котором ребенок с кашлем расценивался как больной пневмонией.

Основной проблемой была относительно низкая чувствительность этого подхода, который мог пропустить от 25 до 40 процентов случаев пневмонии.Исследование, проведенное в Веллоре, Индия, показало, что чувствительность можно улучшить, снизив пороговое значение до 40 для детей в возрасте от 1 до 4 лет, сохранив при этом пороговое значение 50 вдохов в минуту для детей в возрасте от 2 до 11 месяцев (Cherian and others 1988). Последующие исследования показали, что при использовании этих пороговых значений чувствительность улучшилась с 62 до 79 процентов на Филиппинах и с 65 до 77 процентов в Свазиленде, но в то же время специфичность снизилась с 92 до 77 процентов на Филиппинах и с 92 до 80 процентов. процентов в Свазиленде (Mulholland and others 1992).На основании этих и других данных (Campbell, Byass и др., 1989 г.; Kolstad и др., 1997 г.; Perkins и др., 1997 г.; Redd, 1994 г.; Simoes и др., 1997 г.; Weber и др., 1997 г.) в минуту для детей в возрасте от 2 до 11 месяцев и 40 вдохов в минуту для детей в возрасте от 12 месяцев до 5 лет.

Учащенное дыхание, согласно определению ВОЗ, выявляется примерно у 85 процентов детей с пневмонией, и более 80 процентов детей с потенциально смертельной пневмонией, вероятно, успешно выявляются и лечатся с использованием диагностических критериев ВОЗ.Было показано, что лечение антибиотиками детей с учащенным дыханием снижает смертность (Sazawal and Black 2003). Проблема низкой специфичности критерия учащенного дыхания заключается в том, что от 70 до 80 процентов детей, которые могут не нуждаться в антибиотиках, получают их. Тем не менее, для работников первичной медико-санитарной помощи, для которых важна простота диагностики, учащенное дыхание, несомненно, является наиболее полезным клиническим признаком.

Диагноз пневмонии на основании вытяжки грудной клетки

Дети госпитализируются с тяжелой пневмонией, когда медицинские работники считают, что необходимы кислород или парентеральные антибиотики (антибиотики, вводимые не перорально), или когда они не уверены в способности матерей справиться с инфекцией .Смысл парентеральных антибиотиков заключается в достижении более высоких уровней антибиотиков и преодолении опасений по поводу всасывания пероральных препаратов у больных детей.

В исследовании Папуа-Новой Гвинеи (Shann, Hart, and Thomas, 1984) втяжение грудной клетки использовалось в качестве основного показателя тяжести, но исследования, проведенные в разных частях мира, показывают большие различия в частоте втяжения из-за различных определений. Ограничение термина втяжением нижней части грудной клетки, определяемым как смещение костных структур грудной стенки внутрь при вдохе, обеспечило лучший показатель тяжести пневмонии, которому можно научить медицинских работников.Оно более специфично, чем межреберное втяжение, часто встречающееся при бронхиолите.

В исследовании, проведенном в Гамбии (Campbell, Byass, and others 1989), группу из 500 детей от рождения до четырех лет еженедельно посещали дома в течение одного года. За это время в клинику было направлено 222 эпизода ЛРИ (учащенное дыхание, любое втяжение грудной клетки, раздувание носа, хрипы, стридор или опасные признаки). Втяжение грудной клетки присутствовало в 62 процентах этих случаев, во многих случаях с межреберным втяжением.Если бы все дети с любым втяжением грудной клетки были госпитализированы, их число превысило бы педиатрические стационары.

Исследования, проведенные на Филиппинах и в Свазиленде (Mulholland and others 1992), показали, что втяжение нижней части грудной клетки было более специфичным, чем межреберное втяжение, для диагностики тяжелой пневмонии, требующей госпитализации. В исследовании Vellore (Cherian and others 1988) втяжение нижней части грудной клетки правильно предсказывало 79% детей с LRI, которые были госпитализированы педиатром.

Варианты противомикробных препаратов для перорального лечения пневмонии

Выбор противомикробного препарата для лечения основан на общепризнанных данных о том, что большинство детских бактериальных пневмоний вызывается S. pneumoniae или H. influenzae . Однократная инъекция бензатин пенициллина, хотя и действует в течение длительного времени, не обеспечивает достаточного уровня пенициллина для элиминации 90–120 H. influenzae 90–121. У ВОЗ есть технические документы, помогающие оценить соответствующие факторы при выборе противомикробных препаратов первого и второго ряда и сравнения различных противомикробных препаратов с точки зрения их антибактериальной активности, эффективности лечения и токсичности (ВОЗ, 1990).

Возникновение устойчивости к противомикробным препаратам у S. pneumoniae и H. influenzae вызывает серьезную озабоченность. В некоторых условиях испытания in vitro показывают, что более 50 процентов респираторных изолятов обеих бактерий устойчивы к котримоксазолу, а устойчивость к пенициллину S. pneumoniae постепенно становится проблемой во всем мире.

При пневмонии, в отличие от менингита, резистентность возбудителя in vitro не всегда приводит к неэффективности лечения.Сообщения из Испании и Южной Африки предполагают, что пневмонию, вызванную устойчивым к пенициллину S. pneumoniae , можно успешно лечить достаточно высокими дозами пенициллина. Амоксициллин концентрируется в тканях и макрофагах, а уровни препарата прямо коррелируют с пероральными дозами. Таким образом, более высокие дозы, чем в прошлом, — два раза в день — теперь успешно используются для лечения ушных инфекций, вызванных устойчивыми к пенициллину 90–120 S. pneumoniae 90–121. Амоксициллин явно лучше пенициллина при таких инфекциях.Ситуация с ко-тримоксазолом менее ясна (Strauss and others 1998), и в условиях высоких показателей резистентности к ко-тримоксазолу амоксициллин может оказаться более предпочтительным для детей с тяжелой пневмонией.

Внутримышечные антибиотики для лечения тяжелой пневмонии

Несмотря на то, что хлорамфеникол активен как против S. pneumoniae , так и против H. influenzae, его пероральное всасывание неравномерно у крайне больных детей. Таким образом, руководство ВОЗ рекомендует вводить внутримышечно хлорамфеникол в половине суточной дозы до срочного направления пациентов с тяжелой пневмонией.Дополнительным обоснованием является то, что у тяжелобольных детей может быть сепсис или менингит, которые трудно исключить и которые необходимо лечить немедленно. Хотя внутривенное введение хлорамфеникола превосходит внутримышечное введение хлорамфеникола, эта процедура может задержать срочно необходимое лечение и увеличить его стоимость.

Исследователи поставили под сомнение адекватность и безопасность внутримышечного введения хлорамфеникола. Хотя ранние исследования показали, что уровни в крови взрослых после внутримышечного введения были значительно ниже, чем уровни, достигаемые после внутривенного введения, внутримышечный путь получил широкое признание после клинических отчетов, подтверждающих его эффективность.Местные осложнения при внутримышечном введении хлорамфеникола сукцината встречаются редко, в отличие от более ранних внутримышечных препаратов. Хотя опасения по поводу апластической анемии после хлорамфеникола распространены, это осложнение крайне редко встречается у маленьких детей. Нет никаких доказательств того, что внутримышечное введение хлорамфеникола сукцината чаще вызывает побочные эффекты, чем другие формы и пути введения хлорамфеникола.

Диагностика гипоксемии на основании критериев ВОЗ

Стратегии ведения случаев ОРИ и интегрированного ведения болезней младенцев и детей (ИВБДВ) зависят от точного направления больных детей в больницу и правильного стационарного лечения ЗЗН с помощью кислорода или антибиотиков.Гипоксемия (дефицит кислорода в крови) у детей с ЗНД является хорошим прогностическим фактором смертности, летальность в 1,2–4,6 раза выше при гипоксемическом ЗНД, чем при негипоксемическом ЗДР (Duke, Mgone, and Frank, 2001; Onyango and others, 1993). ), а кислород снижает смертность. Таким образом, важно как можно раньше выявить гипоксемию у детей с LRI, чтобы предотвратить смерть. Несмотря на то, что диагноз острого ВЛР очень легко ставится путем распознавания тахипноэ, и хотя тяжелая ВЛН связана с втяжением грудной клетки, клиническое распознавание гипоксемии является более проблематичным.Были изучены различные наборы клинических правил для прогнозирования наличия гипоксемии у детей с LRI (Cherian и др., 1988; Onyango и др., 1993; Usen и др., 1999). Хотя некоторые клинические инструменты обладают высокой чувствительностью для выявления гипоксемии, при использовании этих критериев большое количество детей с гипоксемией все же будет пропущено. Пульсоксиметрия – лучший инструмент для быстрого выявления гипоксемии у больных детей. Однако пульсоксиметры дороги и требуют периодических затрат на замену датчиков, по которым они недоступны в большинстве районных или даже специализированных больниц в развивающихся странах.

Руководство по лечению

Текущие рекомендации включают ко-тримоксазол два раза в день в течение пяти дней при пневмонии и внутримышечное введение пенициллина или хлорамфеникола детям с тяжелой пневмонией. Проблемы растущей резистентности к ко-тримоксазолу и ненужного направления детей к специалистам с любым втяжением грудной клетки привели к исследованиям, изучающим альтернативы антибиотикам, которые в настоящее время используются в лечении случаев ОРИ. Одно исследование показало, что амоксициллин и котримоксазол одинаково эффективны при нетяжелой пневмонии (Catchup Study Group 2002), хотя амоксициллин стоит в два раза дороже котримоксазола.Что касается продолжительности лечения антибиотиками, исследования, проведенные в Бангладеш, Индии и Индонезии, показывают, что трехдневный пероральный прием ко-тримоксазола или амоксициллина так же эффективен, как и пятидневный прием любого из этих препаратов у детей с нетяжелой пневмонией (Agarwal and others 2004; Kartasasmita 2003). ). В многоцентровом исследовании внутримышечного введения пенициллина по сравнению с пероральным амоксициллином у детей с тяжелой пневмонией Addo-Yobo и др. (2004) обнаружили сходные показатели излечения. Поскольку пациенты получали кислород, когда это было необходимо для лечения гипоксемии, и переводились на другие антибиотики, если лечение было неэффективным, этот режим не подходит для лечения тяжелой пневмонии в амбулаторных условиях.

ВОЗ рекомендует давать кислород, если его достаточно, детям с признаками и симптомами тяжелой пневмонии и, при ограниченном снабжении, детям с любым из следующих признаков: неспособность есть и пить, цианоз, частота дыхания выше или равный 70 вдохам в минуту, или сильное втяжение грудной клетки (ВОЗ, 1993). Кислород следует вводить со скоростью 0,5 литра в минуту для детей младше 2 месяцев и 1 литр в минуту для детей старшего возраста. Поскольку кислород стоит дорого, а запасов недостаточно, особенно в отдаленных сельских районах развивающихся стран, ВОЗ рекомендует простые клинические признаки для выявления и лечения гипоксемии.Несмотря на эти рекомендации, исследование 21 лечебного учреждения первого уровня и районных больниц в семи развивающихся странах показало, что более 50 процентов госпитализированных детей с ЛРИ получали неадекватное лечение антибиотиками или кислородом (Nolan and others 2001), а в некоторых случаях кислород был дефицитный. Ясно, что снабжение кислородом детей с гипоксемией спасает жизни, хотя рандомизированных испытаний, подтверждающих это, не проводилось.

Профилактика и лечение пневмонии у ВИЧ-положительных детей

Текущие рекомендации группы ВОЗ по лечению пневмонии у ВИЧ-положительных детей и профилактике Pneumocystis jiroveci (ВОЗ 2003):

  • Нетяжелая пневмония в возрасте до 5 лет. Пероральный котримоксазол должен оставаться антибиотиком первой линии, но пероральный амоксициллин следует использовать, если он доступен по цене или если ребенок проходил профилактику котримоксазолом.

  • Тяжелая или очень тяжелая пневмония. Для детей в возрасте до 2 месяцев следует использовать стандартные рекомендации ВОЗ по ведению случаев. Детям в возрасте от 2 до 11 месяцев рекомендуются инъекционные антибиотики и терапия Pneumocystis jiroveci пневмонии, а также начальная профилактика пневмонии Pneumocystis jiroveci после выздоровления.Для детей в возрасте от 12 до 59 месяцев лечение состоит из инъекционных антибиотиков и терапии пневмонии Pneumocystis jiroveci . Pneumocystis jiroveci Профилактику пневмонии следует проводить в течение 15 месяцев детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей; однако эта рекомендация редко выполнялась.

Экономическая эффективность вмешательств

Пневмония является причиной примерно одной пятой из примерно 10,6 миллионов смертей в год среди детей в возрасте до пяти лет.Там, где первичная медико-санитарная помощь слаба, сокращение смертности с помощью мер общественного здравоохранения является первоочередной задачей. Как отмечалось ранее, доступными вмешательствами являются первичная профилактика путем вакцинации и вторичная профилактика путем раннего выявления и лечения.

Экономическая эффективность Hib-вакцин обсуждается в главе 20. Мы не пытались анализировать экономическую эффективность пневмококковых вакцин, поскольку глобальные и региональные оценки бремени пневмококковой пневмонии в настоящее время разрабатываются и не будут доступны до тех пор, пока позднее в 2005 г.Кроме того, текущие цены на вакцины в развитых странах относительно стабильны, но ожидается, что цены для стран с низким и средним уровнем дохода будут значительно ниже, если вакцины будут закупаться через глобальные торги.

Мы оцениваем стратегии вмешательства по ведению пациентов с LRI у детей в возрасте до пяти лет. Медицинские работники, занимающиеся ведением пациентов, диагностируют ЛРИ на основании учащенного дыхания, втяжения нижней части грудной клетки или отдельных опасных признаков у детей с респираторными симптомами.Поскольку этот метод не делает различий между пневмонией и бронхиолитом, а также между бактериальной и вирусной пневмонией, мы объединяем эти состояния в общую категорию «клиническая пневмония» (Rudan and others 2004). Этот подход предполагает, что большая часть клинической пневмонии имеет бактериальное происхождение и что медицинские работники могут значительно снизить смертность за счет диагностики частоты дыхания и своевременного назначения антибиотиков (Sazawal and Black, 2003). Мы рассчитали затраты на лечение по регионам Всемирного банка, используя стандартизированные исходные затраты, предоставленные редакторами тома, и затраты, опубликованные в Международном руководстве по показателям цен на лекарства (Management Sciences for Health 2005) и другой литературе ().В анализе рассматриваются четыре категории ведения случаев, которые различаются по тяжести инфекции и месту лечения:

Таблица 25.1

Исходные данные для ведения случаев пневмонии в странах с низким и средним уровнем дохода.

  • нетяжелая пневмония, которую лечит местный медицинский работник

  • нетяжелая пневмония, лечение в медицинском учреждении

  • тяжелая пневмония, лечение в больнице

Информация об этих категориях ведения пациентов и их результатах взята из отчета о методологии и допущениях, использованных для оценки затрат на расширение масштабов отдельных медицинских вмешательств, направленных на детей (готовится к публикации ВОЗ и Child Adolescent Health). Мы предположили, что у каждого пациента, лечащегося местным работником здравоохранения, будет три контрольных визита, а не два раза в день в течение 10 дней, рекомендованных в отчете. Мы также предположили, что все пациенты с тяжелой пневмонией проходят рентгенологическое обследование, а не только 20 процентов, как предлагается в отчете.Более того, мы исходили из пятичасового рабочего дня местного работника здравоохранения, минимального рабочего дня, необходимого для работников общественного здравоохранения в рамках инициативы «Здоровье и выживание детей» Агентства США по международному развитию (Bhattacharyya and others 2001).

представляет специфические для региона оценки средних затрат на лечение в расчете на эпизод для четырех стратегий ведения пациентов. Поскольку мы считали, что цены на ходовые товары, такие как лекарства и кислород, постоянны в разных регионах, региональные различия были связаны с различиями в расходах больниц и медицинских работников.В Латинской Америке и Карибском бассейне, на Ближнем Востоке и в Северной Африке стоимость лечения была самой высокой.

Таблица 25.2

Средние затраты на лечение в связи с эпизодом острой инфекции нижних дыхательных путей (2001 долл. США).

Мы рассчитали региональные коэффициенты эффективности затрат (CER) для модельного населения в 1 миллион человек в каждом регионе, следуя стандартизированным рекомендациям по экономическому анализу (подробности см. в главе 15). Входные переменные включали затраты на лечение, подробно описанные в и , показатели заболеваемости LRI для конкретных регионов, адаптированные из Рудана и других (готовится к публикации), уровни смертности и возрастные структуры для конкретных регионов, предоставленные редакторами тома, а также соотношение городского и сельского населения для конкретных регионов (Всемирный банк 2002).Регион Европы и Центральной Азии был исключен из этого анализа из-за отсутствия информации о заболеваемости. В отсутствие информации по конкретному региону мы исходили из того, что показатели эффективности вмешательств одинаковы.

Годы жизни с поправкой на инвалидность предотвращаются за счет сокращения продолжительности болезни и снижения смертности при лечении. Мы предположили, что средняя продолжительность болезни составляет 8,5 дней для тех, кто не лечился, и 6,0 дней для тех, кто лечился. Мы использовали снижение летальности на 36,0% за счет лечения (Sazawal and Black 2003) и специфичность диагноза 78.5 процентов для пациентов, диагностированных только на основании частоты дыхания. Вес инвалидности одновременно с инфекцией составил 0,28. Мы не рассматривали инвалидность, вызванную хроническими последствиями LRI, потому что неясно, вызывает ли детская LRI долговременное нарушение функции легких или дети, у которых развивается нарушение функции легких, более подвержены инфекциям (von Mutius 2001).

Поскольку один год этих вмешательств приносит только одновременные выгоды, поскольку эффективно леченные люди не обязательно доживают до ожидаемой продолжительности жизни, учитывая, что они, вероятно, снова заразятся в следующем году, мы рассчитали экономическую эффективность пятилетнего вмешательства. .Этот временной период позволил нам рассмотреть случай, в котором целая когорта детей в возрасте от новорожденных до четырех лет избегает смертности от клинической пневмонии в раннем детском возрасте благодаря вмешательству и получает преимущество, позволяющее дожить до ожидаемой продолжительности жизни. Наконец, в этом анализе учитывались только долгосрочные предельные затраты, которые варьируются в зависимости от числа пролеченных лиц, и не учитывались фиксированные затраты на запуск программы, которых в настоящее время не существует.

представляет CER для конкретных регионов четырех категорий ведения пациентов, а также CER для предоставления всех четырех категорий населению в 1 миллион человек.Во всех странах с низким и средним уровнем дохода лечение нетяжелой клинической пневмонии было более экономически эффективным на уровне учреждения, чем на уровне сообщества, и из всех четырех категорий ведения случаев лечение очень тяжелой клинической пневмонии на уровне больницы было наименее рентабельным. Лечение нетяжелой клинической пневмонии на уровне учреждения было более рентабельным, чем лечение работником здравоохранения по месту жительства, из-за более низкой стоимости одного посещения медицинского учреждения по сравнению с многократными посещениями медицинского работника.CER предоставления всех уровней лечения во всех странах с низким и средним уровнем дохода оценивается в 398 долларов США на год жизни с поправкой на инвалидность.

Таблица 25.3

CER вмешательств по лечению пневмонии (2001 долл. США/год жизни с поправкой на инвалидность).

Поскольку мы предполагали, что показатели эффективности были постоянными, региональные различия в CER для каждой категории ведения пациентов были связаны только с различиями в стоимости вмешательства, а рейтинг относительной экономической эффективности для стратегий был одинаковым для всех регионов.Различия в CER для оказания всех категорий помощи также были обусловлены соотношением городского и сельского населения в конкретных регионах. Мы предположили, что все пациенты в городских районах обращаются за лечением на уровне учреждения или выше, в то время как 80 процентов нетяжелобольных пациентов в сельской местности получают лечение на уровне сообщества, а остальные обращаются за лечением на уровне учреждения.

Внедрение стратегий борьбы с ОРИ: уроки опыта

Уроки стратегий профилактики и борьбы с ОРИ, которые были реализованы национальными программами, включают стратегии вакцинации и ведения случаев, обсуждаемые ниже.

Vaccine Strategies

Hib-вакцина была включена в план плановой иммунизации детей раннего возраста в Северной Америке и Западной Европе в начале 1990-х годов. С созданием Глобального альянса по вакцинам и иммунизации (ГАВИ) и Фонда вакцин был достигнут прогресс в их внедрении в развивающихся странах, хотя сохраняются серьезные препятствия. К 2002 г. только 84 из 193 стран-членов ВОЗ внедрили Hib-вакцину. С тех пор пять стран получили одобрение ГАВИ на поддержку внедрения Hib-вакцины в 2004–2005 годах.

Соединенные Штаты добавили 7-PCV в программу иммунизации младенцев в 2000 г. Некоторые другие промышленно развитые страны планируют ввести вакцину в свои национальные программы иммунизации в 2005 г., в то время как другие рекомендуют использовать вакцину только в отдельных группах высокого риска. . В некоторых из этих последних стран определение высокого риска довольно широкое и включает значительную долю всех младенцев. В лицензированном в настоящее время 7-PCV отсутствуют некоторые серотипы, важные для развивающихся стран, но 9-PCV и 11-PCV охватывают почти 80 процентов серотипов, вызывающих серьезные заболевания во всем мире.

Несмотря на успех Hib-вакцины в промышленно развитых странах и общепризнанное значение LRI как причины детской смертности, в результате ряда взаимосвязанных факторов внедрение в развивающихся странах было медленным. Устойчивое использование вакцины находится под угрозой в нескольких странах, внедривших вакцину. Во-первых, масштабы заболеваний и смертей, вызванных Hib, в этих странах не учитываются, отчасти из-за недостаточного использования бактериологической диагностики (из-за отсутствия средств и ресурсов).Во-вторых, поскольку охват, достигнутый традиционными вакцинами Расширенной программы иммунизации, остается низким во многих странах, добавление дополнительных вакцин не было определено в качестве приоритета. В-третьих, развивающиеся страны не предпринимали усилий по установлению полезности вакцины до тех пор, пока вакцина не была лицензирована и регулярно использовалась в течение нескольких лет в промышленно развитых странах. Следовательно, вакцинация против Hib воспринимается как вмешательство для богатых стран. В результате всех этих факторов фактический спрос на вакцину оставался низким, даже при наличии поддержки через ГАВИ и Фонд вакцин.

В 2004 г. правление ГАВИ поручило целевой группе по Hib изучить наилучшие способы поддержки национальных усилий по принятию основанных на фактических данных решений о внедрении Hib-вакцины. На основе рекомендаций целевой группы правление ГАВИ одобрило создание Инициативы против Hib для поддержки тех стран, которые желают либо сохранить установленную вакцинацию против Hib, либо изучить вопрос о том, должно ли внедрение вакцины против Hib быть приоритетом для их систем здравоохранения. Консорциум, состоящий из Школы общественного здравоохранения Блумберга имени Джона Хопкинса, Лондонской школы гигиены и тропической медицины, Центров по контролю и профилактике заболеваний и ВОЗ, был выбран для руководства этой работой.

Стратегии ведения пациентов

Метаанализ проведенный Сазавалом и Блэком (2003) клинических испытаний стратегии ведения пациентов с ОРИ включает 10 исследований, в которых оценивалось их влияние на смертность, 7 исследований с одновременной контрольной группой. Метаанализ показал снижение смертности от всех причин на 27 процентов среди новорожденных, на 20 процентов среди младенцев и на 24 процента среди детей в возрасте от одного до четырех лет. Смертность от LRI снизилась на 42, 36 и 36 процентов соответственно. Эти данные ясно показывают, что относительно упрощенное, но стандартизированное ведение пациентов с ОРИ может оказывать существенное влияние на смертность не только от пневмонии, но и от других причин у детей от рождения до четырех лет.В настоящее время стратегия ведения пациентов с ОРИ включена в стратегию ИВБДВ, которая в настоящее время применяется более чем в 80 странах (см. главу 63).

Несмотря на огромные ежегодные потери жизней от пневмонии, перспективы упрощенного ведения пациентов не были успешно реализованы во всем мире. Одной из основных причин является недостаточное использование медицинских учреждений в странах или сообществах, в которых многие дети умирают от ОРЗ. В Бангладеш, например, 92 процента больных детей не доставляются в соответствующие медицинские учреждения (ВОЗ, 2002 г.).В Боливии 62 процента умерших детей не обращались к врачу во время болезни (Aguilar and others 1998). В Гвинее 61 процент умерших больных детей не были доставлены к поставщику медицинских услуг (Schumacher and others 2002). Исследование, проведенное Шелленбергом и другими (2003 г.) в Танзании, показывает, что дети из более бедных семей реже получают антибиотики от пневмонии, чем дети из более обеспеченных семей, и что только 41 процент больных детей доставляют в медицинские учреждения.Таким образом, исследования неизменно подтверждают, что больные дети, особенно из малообеспеченных семей, не посещают медицинские учреждения.

Ряд стран внедрили крупномасштабные устойчивые программы лечения на уровне сообщества:

  • В Гамбии действует национальная программа лечения пневмонии на уровне местных сообществ (ВОЗ, 2004b).
  • В округе Сиайя в Кении неправительственная организация эффективно обеспечивает лечение пневмонии и других детских болезней силами общинных медицинских работников (ВОЗ, 2004b).
  • В Гондурасе ведение ОРИ было включено в Национальную комплексную программу по уходу за детьми в общинах, в рамках которой местные добровольцы проводят мониторинг роста, проводят санитарное просвещение и лечат пневмонию и диарею в более чем 1800 общинах (ВОЗ, 2004b).
  • В Бангладеш Комитет по развитию сельских районов Бангладеш и правительство внедрили программу борьбы с ОРИ, охватывающую 10 микрорайонов, с привлечением медицинских работников-добровольцев. Каждый работник отвечает за лечение детской пневмонии примерно в 100–120 домохозяйствах после трехдневной программы обучения.

  • В Непале в 1986–1989 гг. в двух районах была опробована общинная программа лечения ОРЗ и диарейных заболеваний, которая показала существенное снижение смертности от ЛРИ (Pandey and others 1989, 1991). В результате программа была интегрирована в службы здравоохранения Непала и осуществляется в 17 из 75 округов страны женщинами-добровольцами, обученными выявлению и лечению пневмонии.
  • В Пакистане в рамках программы для женщин-медиков задействовано около 70 000 женщин, которые работают в сообществах, предоставляя образование и лечение детской пневмонии более чем 30 миллионам человек (ВОЗ, 2004b).

Программа исследований и разработок

Программа исследований и разработок, изложенная ниже, обобщает приоритеты, установленные консультативными группами для Инициативы по исследованиям в области вакцин (стратегии вакцинации) и Отдела ВОЗ по охране здоровья детей и подростков (кейс- стратегии управления).

Стратегии вакцинации

Целевая группа ГАВИ по Hib-иммунизации подготовила ряд рекомендаций, которые различаются в зависимости от страны.Страны, внедрившие Hib-вакцину, должны сосредоточить внимание на документальном подтверждении ее действия и должны использовать данные для информирования национальных органов власти, партнеров по развитию и других учреждений, занимающихся вопросами общественного здравоохранения, для обеспечения устойчивой поддержки таких программ вакцинации. Страны, имеющие право на поддержку ГАВИ, которые еще не внедрили Hib-вакцины, часто сталкиваются с проблемами из-за отсутствия местных данных и неосведомленности о региональных данных. Они могут решать эти вопросы на субрегиональных встречах, на которых эксперты стран могут объединять данные и анализировать информацию из других стран.Кроме того, большинству стран необходимо проводить экономический анализ, основанный на стандартизированном инструменте. Наконец, всем странам, столкнувшимся с высоким бременем Hib-инфекции, необходимо создать лабораторию, чтобы они могли установить заболеваемость менингитом, вызванным Hib, в отдельных местах. Страны, в которых бремя болезни остается неясным, могут иметь ограниченные возможности для документирования возникновения Hib-инфекции с использованием протоколов, основанных на эпиднадзоре за инвазивным менингитом. Им необходимо будет изучить возможности использования альтернативных методов измерения бремени болезни, включая использование исследований вакцин-зондов.

Основываясь на опыте внедрения вакцин против гемофильной инфекции и гепатита В, ГАВИ применил упреждающий подход и в 2003 г. учредил инициативу на базе Школы общественного здравоохранения Джона Хопкинса в Балтиморе для реализации программы ускоренной разработки и внедрения пневмококковых вакцин ( PneumoADIP; см. http://www.preventpneumonia.org). Цель программы состоит в том, чтобы установить и сообщить о ценности пневмококковых вакцин и поддержать их доставку. Установление ценности вакцины включает сбор местных данных о бремени болезни и потенциальном воздействии вакцин на здоровье населения.Эти усилия могут быть достигнуты за счет усиленного эпиднадзора за заболеваниями и соответствующих клинических испытаний в выбранном числе стран-лидеров. После создания доказательная база будет передана лицам, принимающим решения, и ключевым лидерам общественного мнения, чтобы обеспечить принятие решений на основе данных. Как только будет установлена ​​экономическая эффективность плановой вакцинации, необходимо будет создать системы доставки, и странам потребуется финансовая поддержка, чтобы вакцины могли быть включены в их программы иммунизации.Эти мероприятия начинаются до выпуска на рынок составов вакцин, предназначенных для использования в развивающихся странах, с тем, чтобы информировать о планировании мощностей, наличии продуктов и ценообразовании.

Стратегии ведения пациентов

В 2003 г. Отдел здоровья детей и подростков ВОЗ созвал совещание для рассмотрения данных и фактических данных, полученных в результате недавних исследований ведения пациентов с ОРИ, и для предложения следующих изменений в руководствах по ведению пациентов и приоритетов будущих исследований:

  • Нетяжелая пневмония:
    • Улучшить специфичность клинических диагностических критериев.

    • Пересмотреть текущие рекомендуемые ВОЗ критерии выявления и лечения неэффективности лечения, учитывая высокий уровень неэффективности терапии.

    • Повторный анализ данных исследований краткосрочной терапии для лучшего выявления факторов, определяющих неэффективность лечения.

    • Провести плацебо-контролируемые исследования среди детей с хрипами и пневмонией в отдельных условиях с высокой распространенностью хрипов, чтобы определить, нужны ли таким детям антибиотики.

  • Тяжелая пневмония. В ходе рандомизированного клинического исследования в контролируемой среде Addo-Yobo and others (2004) показали, что пероральный амоксициллин так же эффективен, как парентеральный пенициллин или ампициллин; однако необходимо предпринять следующие действия, прежде чем его можно будет рекомендовать на общей основе:
    • Анализ данных об исключениях из исследования.

    • Определите предикторы, которые могут помочь отличить детей, которым требуется госпитализация и состояние которых впоследствии ухудшается.

    • Пересмотреть текущие рекомендуемые ВОЗ критерии неэффективности лечения тяжелой пневмонии, учитывая общий высокий уровень неэффективности терапии.

    • Провести описательные исследования в учреждениях общественного здравоохранения в нескольких центрах по всему миру, чтобы оценить клинические результаты перорального приема амоксициллина у детей в возрасте от 2 до 59 месяцев с втяжением нижней части грудной клетки.

    • Задокументируйте эффективность рекомендаций ВОЗ по лечению детей с пневмонией и ВИЧ-инфекцией.

  • LRI смерти:
    • Чтобы помочь в разработке более эффективных мероприятий по снижению смертности от LRI, подробно изучите эпидемиологию смертности от LRI в различных регионах, используя обычные и передовые лабораторные методы.

  • Кислородная терапия:
    • Провести исследования, чтобы показать эффективность кислорода для лечения тяжелых респираторных инфекций.

    • Соберите исходную информацию о наличии и доставке кислорода и его использовании в больницах в странах с низким уровнем дохода.

    • Узнайте о возможностях пульсоксиметрии для оптимизации кислородной терапии в различных клинических условиях.

    • Провести исследования для улучшения специфичности клинических признаков при перекрывающихся признаках и симптомах малярии и пневмонии.

    • Изучение экспресс-тестов на малярию для оценки их эффективности в дифференциальной диагностике малярии и пневмонии.

    • Изучить влияние широкого применения ко-тримоксазола на устойчивость к сульфадоксин-пириметамину к Plasmodium falciparum .

  • Этиология: Данные об этиологии пневмоний у детей несколько устарели, и необходимы новые этиологические исследования с использованием современных технологий для выявления возбудителей.

Выводы: обещания и ловушки

Фактические данные ясно показывают, что подход ВОЗ к ведению пациентов и более широкое использование доступных вакцин снизят смертность от ОРИ среди детей младшего возраста на половину-две трети. Одно только систематическое применение упрощенного ведения пациентов, стоимость которого достаточно низка, чтобы быть доступной почти для любой развивающейся страны, снизит смертность от ОРИ как минимум на одну треть.Настоятельно необходимо воплотить эту информацию в фактическую реализацию.

Стратегия ведения пациентов должна применяться и оцениваться проспективно, чтобы можно было выявить возникающие проблемы с устойчивостью к противомикробным препаратам, снижение эффективности текущего лечения рекомендуемыми противомикробными препаратами или появление неожиданных патогенов и быстро принять меры по исправлению положения. Если деятельность медицинских работников на уровне общины будет дополнена внедрением стратегии ИВБДВ на всех уровнях первичной медико-санитарной помощи, то и применение, и оценка этой стратегии будет проще.Такая синергия также может помочь в сборе информации, которая поможет в дальнейшем уточнить клинические признаки, чтобы даже сельские медицинские работники могли лучше отличать бронхиолит и хрипы от бактериальной пневмонии. Критике в отношении того, что этапы ведения пациентов могут привести к чрезмерному использованию противомикробных препаратов, следует противопоставить документирование их текущего чрезмерного и неправильного использования врачами и другими работниками здравоохранения. Несмотря на возрождение интереса к вмешательству на уровне сообщества, наш анализ показывает, что это может быть экономически неэффективным.Действительно, ведение случаев ОРИ в учреждении первого уровня может по-прежнему быть наиболее рентабельным в сочетании с более эффективными вмешательствами, направленными на обращение за медицинской помощью.

Международное медицинское сообщество только начинает осознавать потенциальные преимущества Hib- и пневмококковой вакцин. В настоящее время они дороги по сравнению с вакцинами Расширенной программы иммунизации, но цена вакцины Hib может упасть с выходом на рынок большего числа производителей в ближайшие несколько лет. Тем не менее, необходимы убедительные доказательства рентабельности вакцин, чтобы облегчить национальные решения о внедрении вакцины и ее устойчивом использовании.В странах с низким уровнем дохода одних только положительных соотношений затраты-выгода и рентабельность, по-видимому, недостаточно для включения этих вакцин в национальные программы иммунизации.

Ссылки

  1. Addo-Yobo E., Chisaka N., Hassan M., Hibberd P., Lozano J.M., Jeena P. et al. Пероральный амоксициллин по сравнению с инъекционным пенициллином при тяжелой пневмонии у детей в возрасте от 3 до 59 месяцев: рандомизированное многоцентровое исследование эквивалентности. Ланцет. 2004;364(9440):1141–48. [PubMed: 15451221]
  2. Адегбола Р.А., Фаладе А.Г., Сэм Б.Е., Айду М., Балдех И., Хазлетт Д. и соавт. Этиология пневмонии у недоедающих и хорошо питающихся гамбийских детей. Журнал детских инфекционных болезней. 1994;13(11):975–82. [PubMed: 7845751]
  3. Адегбола Р. А., Усен С. О., Вебер М., Ллойд-Эванс Н., Джоб К., Малхолланд К. и соавт. Haemophilus influenzae Менингит типа B в Гамбии после введения конъюгированной вакцины. Ланцет. 1999;354(9184):1091–92. [PubMed: 10509502]
  4. Агилар, А.М., Р. Альварадо, Д. Кордеро, П. Келли, А. Самора и Р. Сальгадо. 1998. Обследование смертности в Боливии: Заключительный отчет — Расследование и выявление причин смерти детей в возрасте до пяти лет . Вена, Вирджиния: Базовая поддержка институционализации проекта выживания детей.

  5. Берман С. Средний отит у детей. Медицинский журнал Новой Англии. 1995а; 332(23):1560–65. [PubMed: 7739711]
  6. ———.1995bСредний отит в педиатрии развивающихся стран 961, часть 1126–31. [PubMed: 7596700]
  7. Бхаттачарья, К., П. Винч, К. Лебан и М. Тиен. 2001. «Стимулы и сдерживающие факторы для работников здравоохранения: как они влияют на мотивацию, удержание и устойчивость». Базовая поддержка проекта институционализации выживания детей для Агентства США по международному развитию, Арлингтон, Вирджиния.

  8. Блэк Р. Э., Моррис С. С., Брайс Дж. Где и почему ежегодно умирают 10 миллионов детей? Ланцет. 2003;361(9376):2226–34. [PubMed: 12842379]
  9. Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Пожарный Б., Льюис Э., Рэй П., Хансен Дж. Р. Группа Центра изучения вакцин Kaiser Permanente в Северной Калифорнии. Эффективность, безопасность и иммуногенность семивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины у детей. Журнал детских инфекционных болезней. 2000;19(3):187–95. [PubMed: 10749457]
  10. Black S.B., Shinefield HR, Fireman B., Hiatt R. Безопасность, иммуногенность и эффективность в младенчестве конъюгата олигосахаридов Haemophilus influenzae типа B в популяции США: возможные последствия для оптимального использования.Журнал инфекционных заболеваний. 1992; 165 (Приложение 43): S139–43. [PubMed: 1588149]
  11. Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Хансен Дж., Элвин Л., Лауфер Д., Малиноски Ф. Постлицензионная оценка эффективности семивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины. Журнал детских инфекционных болезней. 2001;20(12):1105–1107. [PubMed: 11740313]
  12. Бобат Р., Кувадия Х. М., Мудли Д., Кусудис А. Смертность среди детей, рожденных от ВИЧ–1-инфицированных женщин из Дурбана, Южная Африка. Южноафриканский медицинский журнал.1999;89(6):646–48. [PubMed: 10443216]
  13. Booy R., Hodgson S., Carpenter L., Mayon-White R.T., Slack M.P., Macfarlane J.A. et al. Эффективность конъюгированной вакцины типа B Haemophilus influenzae PRP-T. Ланцет. 1994;344(8919):362–66. [PubMed: 76]
  14. Брайс Дж., Боски-Пинто К., Сибуя К., Блэк Р. Э. Справочная группа ВОЗ по эпидемиологии детского здоровья. . ВОЗ Оценки причин смерти детей. Ланцет. 2005; 365:1147–52. [PubMed: 15794969]
  15. Кэмпбелл Х., Армстронг Дж. Р. М., Байасс П. Загрязнение воздуха внутри помещений в развивающихся странах и острая респираторная инфекция у детей. Ланцет. 1989;1(8645):1012. [PubMed: 2565480]
  16. Campbell H., Byass P., Lamont A.C., Forgie I.M., O’Neill K.P., Lloyd-Eans N., Greenwood B.M. Оценка клинических критериев для выявления тяжелых острых инфекций нижних дыхательных путей у детей. Ланцет. 1989; 1 (8633): 297–99. [PubMed: 2563457]
  17. Исследовательская группа по наверстыванию. Клиническая эффективность ко-тримоксазола по сравнению с амоксициллином при лечении пневмонии два раза в день: рандомизированное контролируемое клиническое исследование в Пакистане.Архив болезней в детстве. 2002; 86: 113–18. [Бесплатная статья PMC: PMC1761064] [PubMed: 11827905]
  18. Cherian T., John T.J., Simoes E.A., Steinhoff M.C., John M. Оценка простых клинических признаков для диагностики острой инфекции нижних дыхательных путей. Ланцет. 1988; 2: 125–28. [PubMed: 2899187]
  19. Cherian T., Simoes E.A., Steinhoff M.C., Chitra K., John M., Raghupathy P. et al. Бронхиолит в тропиках Южной Индии. Американский журнал детских болезней. 1990;144(9):1026–30.[PubMed: 2396617]
  20. Cutts F.T., Zaman S.M.A., Enwere G., Jaffar S., Levine O.S., Okoko JB et al. Эффективность девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины против пневмонии и инвазивной пневмококковой инфекции в Гамбии: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2005;365(9465):1139–46. [PubMed: 15794968]
  21. де Андраде А.Л., де Андраде Дж.Г., Мартелли С.М., Сильва С.А., де Оливейра Р.М., Коста М.С. и др. Эффективность конъюгированной вакцины Haemophilus influenzae B при детской пневмонии: исследование случай-контроль в Бразилии.Международный журнал эпидемиологии. 2004;33(1):173–81. [PubMed: 15075166]
  22. Денни Ф. В. младший. Клиническое влияние респираторных вирусных инфекций человека. Американский журнал респираторной и интенсивной терапии. 1995;152(4, часть 2):S4–12. [PubMed: 7551411]
  23. Добсон М. Кислородные концентраторы предлагают экономию средств для развивающихся стран: исследование, основанное на Новой Гвинее. Анестезия. 1991; 146: 217–19. [PubMed: 2014901]
  24. Дуглас Р. М., Майлз Х. Б. Вакцинация против Streptococcus pneumoniae в детстве: отсутствие очевидных преимуществ у маленьких австралийских детей.Журнал инфекционных заболеваний. 1984;149(6):861–69. [PubMed: 6376653]
  25. Duke T, Mgone J., Frank D. Гипоксемия у детей с тяжелой пневмонией в Папуа-Новой Гвинее. Международный журнал туберкулеза и болезней легких. 2001; 5: 511–19. [PubMed: 11409576]
  26. Eskola J., Kayhty H., Takala A.K., Peltola H., Ronnberg P.R., Kela E. et al. Рандомизированное проспективное полевое испытание конъюгированной вакцины для защиты младенцев и детей младшего возраста от инвазивной инфекции Haemophilus influenzae типа B.Медицинский журнал Новой Англии. 1990;323(20):1381–87. [PubMed: 2233904]
  27. Eskola J., Kilpi T., Palmu A., Jokinen J., Haapakoski J., Herva E. et al. Эффективность пневмококковой конъюгированной вакцины против острого среднего отита. Медицинский журнал Новой Англии. 2001;344(6):403–9. [PubMed: 11172176]
  28. Фарли Дж. Дж., Кинг Дж. К., Наир П., Хайнс С. Э., Трессье Р. Л., Винк П. Э. Инвазивная пневмококковая инфекция среди инфицированных и неинфицированных детей матерей с инфекцией вирусом иммунодефицита человека.Журнал педиатрии. 1994; 124:853–58. [PubMed: 8201466]
  29. Фиддиан-Грин Р. Г., Бейкер С. Внутрибольничная пневмония у критически больных: продукт аспирации или транслокации? Медицина интенсивной терапии. 1991; 19: 763–69. [PubMed: 2055052]
  30. Fireman B., Black S.B., Shinefield HR, Lee J., Lewis E., Ray P. Воздействие пневмококковой конъюгированной вакцины на средний отит. Журнал детских инфекционных болезней. 2003;22(1):10–16. [PubMed: 12544402]
  31. Fritzell B., Plotkin S. Эффективность и безопасность вакцины Haemophilus influenzae типа B, конъюгированной полисахарид-столбнячный белок.Журнал педиатрии. 1992;121(3):355–62. [PubMed: 1517908]
  32. Гесснер Б.Д., Сутанто А., Линехан М., Джелантик И.Г., Флетчер Т., Герудуг И.К. и соавт. Заболеваемость вакциноуправляемой пневмонией и менингитом Haemophilus influenzae типа B у индонезийских детей: рандомизированное испытание вакцины Hamlet. Ланцет. 2005;365(9453):43–52. [PubMed: 15643700]
  33. Гафур А., Номани Н.К., Исхак З., Заиди С.З., Анвар Ф., Берни М.И. и др. Диагностика острых инфекций нижних дыхательных путей у детей в Равалпинди и Исламабаде, Пакистан.Обзоры инфекционных болезней. 1990; 12 (Приложение 8): S907–14. [PubMed: 2270413]
  34. Gilks ​​CF. Пневмококковая инфекция и ВИЧ-инфекция. Анналы внутренней медицины. 1993; 118: 393–94. [PubMed: 8430986]
  35. Гоэл А., Бамфорд Л., Хансло Д., Хасси Г. Первичная стафилококковая пневмония у детей раннего возраста: обзор 100 случаев. Журнал тропической педиатрии. 1999;45(4):233–36. [PubMed: 10467836]
  36. Хамент Дж. М., Аэртс П. К., Флир А., Ван Дейк Х., Хармсен Т., Кимпен Дж. Л., Вольфс Т.F. Повышенная адгезия Streptococcus pneumoniae к эпителиальным клеткам человека, инфицированным респираторно-синцитиальным вирусом. Педиатрические исследования. 2004;55(6):972–78. [PubMed: 15103015]
  37. Heath PT Haemophilus influenzae Конъюгированные вакцины типа B: обзор данных об эффективности. Журнал детских инфекционных болезней. 1998; 17 (9 доп.): S117–22. [PubMed: 9781743]
  38. Hortal M., Mogdasy C., Russi JC, Deleon C., Suarez A. Микробные агенты, связанные с пневмонией у детей из Уругвая.Обзоры инфекционных болезней. 1990; 12 (Приложение 8): S915–22. [PubMed: 2270414]
  39. Икеогу М. О., Вольф Б., Мате С. Легочные проявления у ВИЧ-серопозитивных и недоедающих детей в Зимбабве. Архив болезней в детстве. 1997; 76: 124–28. [Статья бесплатно PMC: PMC1717076] [PubMed: 01]
  40. Джина П. М., Кувадия Х. М., Кристал В. Pneumocystis carinii и цитомегало Вирусные инфекции у тяжелобольных ВИЧ-инфицированных африканских младенцев. Анналы тропической педиатрии.1996; 16: 361–68. [PubMed: 8985536]
  41. Jiang Z., Nagata N., Molina E., Bakaletz L.O., Hawkins H., Patel JA. Фимбрио-опосредованное усиленное прикрепление нетипируемых Haemophilus influenzae к респираторно-синцитиальным вирусам, инфицированным респираторными эпителиальными клетками. Инфекция и иммунитет. 1999; 67: 187–92. [Бесплатная статья PMC: PMC96295] [PubMed: 9864214]
  42. John, TJ 1994. «Кто определяет национальную политику в области здравоохранения?» В Вакцинация и здоровье в мире: Четвертый ежегодный форум общественного здравоохранения Лондонской школы гигиены и тропической медицины , изд.Ф. Т. Каттс и П. Г. Смит, 205–11. Чичестер, Великобритания: Джон Уайли.

  43. Джон Т.Дж., Чериан Т., Стейнхофф М.К., Симоес Э.А., Джон М. Этиология острых респираторных инфекций у детей в тропической части Южной Индии. Обзоры инфекционных болезней. 1991; 13 (Приложение 6): S463–69. [PubMed: 1862277]
  44. Камат К.Р., Фельдман Р.А., Рао П.С.С., Уэбб Дж.К. Инфекции и заболевания в группе южноиндийских семей. Американский журнал эпидемиологии. 1969; 89: 375–83. [PubMed: 5778926]
  45. Карма П., Luotonen J., Timonen M., Pontynen S., Pukander J., Herva E. et al. Эффективность пневмококковой вакцинации против рецидивирующего среднего отита: предварительные результаты полевых испытаний в Финляндии. Анналы отологии, ринологии и ларингологии, приложение. 1980; 89 (3, часть 2): 357–62. [PubMed: 6778346]
  46. Картасасмита, К. 2003. «Три дня против пяти дней перорального котримоксазола при нетяжелой пневмонии». Документ, представленный на Консультативном совещании Всемирной организации здравоохранения по обзору текущих исследований и лечения острых респираторных инфекций, Женева, 29 сентября – 1 октября.

  47. Килпи Т., Ахман Х., Йокинен Дж., Ланкинен К. С., Палму А., Саволайнен Х. и др. Защитная эффективность второй пневмококковой конъюгированной вакцины против пневмококкового острого среднего отита у младенцев и детей: рандомизированное контролируемое исследование семивалентной пневмококковой полисахаридно-менингококковой комплексной конъюгированной вакцины с белком наружной мембраны у 1666 детей. Клинические инфекционные заболевания. 2003;37(9):1155–64. [PubMed: 14557958]
  48. Клугман К. П., Мадхи С. А., Хюбнер Р.E., Kohberger R., Mbelle N., Pierce N. et al. Испытание 9-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины у детей с ВИЧ-инфекцией и без нее. Медицинский журнал Новой Англии. 2003;349(14):1341–48. [PubMed: 14523142]
  49. Колстад П.Р., Бернхэм Г., Калтер Х.Д., Кения-Мугиша Н., Блэк Р.Э. Комплексное лечение детских болезней в Западной Уганде. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 77–85. [Бесплатная статья PMC: PMC2486998] [PubMed: 9529720]
  50. Lagos R., Horwitz I., Toro J., San Martin O., Abrego P., Bustamante C. et al. Крупномасштабная, постлицензионная, селективная вакцинация чилийских младенцев конъюгированной вакциной PRP-T: практичность и эффективность в предотвращении инвазивных инфекций Haemophilus influenzae типа B. Журнал детских инфекционных болезней. 1996; 15: 216–22. [PubMed: 8852909]
  51. Леманн Д., Маршалл Т. Ф., Райли И. Д., Альперс М. П. Влияние пневмококковой вакцины на заболеваемость острыми инфекциями нижних дыхательных путей у детей Папуа-Новой Гвинеи.Анналы тропической педиатрии. 1991;11(3):247–57. [PubMed: 1719924]
  52. Левин О.С., Лагос Р., Муньос А., Вильяроэль Дж., Альварес А.М., Абрего П. и соавт. Определение бремени пневмонии у детей, которых можно предотвратить путем вакцинации против Haemophilus influenzae типа B. Журнал детских инфекционных заболеваний. 1999;18(12):1060–64. [PubMed: 10608624]
  53. Лукас С. Б., Пикок К. С., Хонноу А., Браттегаард К., Коффи К., Хонде М. и др. Заболевания детей, инфицированных ВИЧ, в Абиджане, Кот-д’Ивуар.Британский медицинский журнал. 1996; 312: 335–38. [Статья бесплатно PMC: PMC2350283] [PubMed: 8611829]
  54. Мадхи С.А., Петерсен К., Мадхи А., Хусал М., Клугман К.П. Повышенное бремя болезней и резистентность бактерий к антибиотикам, вызывающие тяжелые внебольничные инфекции нижних дыхательных путей у Вирус иммунодефицита человека 1 Инфицированные дети. Клинические инфекционные заболевания. 2000; 31: 170–76. [PubMed: 10
  55. 7]
  56. Мадхи С.А., Петерсен К., Мадхи А., Васас А., Клугман К.П.Влияние вируса иммунодефицита человека типа 1 на спектр заболеваний Streptococcus pneumoniae у южноафриканских детей. Журнал детских инфекционных болезней. 2000;19(12):1141–47. [PubMed: 11144373]
  57. Макела П. Х., Сибаков М., Херва Э., Хенрихсен Дж., Луотонен Дж., Тимонен М. и соавт. Пневмококковая вакцина и средний отит. Ланцет. 1980;2(8194):547–51. [PubMed: 6106735]
  58. Науки управления для здоровья. 2005. Руководство по международным показателям цен на лекарства .Кембридж, Массачусетс: Науки управления для здравоохранения.

  59. МакКаллерс Дж. А., Бартмесс К. С. Роль нейраминидазы в смертельном синергизме между вирусом гриппа и Streptococcus pneumoniae . Журнал инфекционных заболеваний. 2003; 187:1000–9. [PubMed: 12660947]
  60. Монто А.С., Ульман Б.М. Острые респираторные заболевания в американском сообществе: исследование Tecumseh. Журнал Американской медицинской ассоциации. 1974;227(2):164–69. [PubMed: 4357298]
  61. Малхолланд К., Усен С., Адегбола Р., Вебер Использование пневмококковой полисахаридной вакцины у детей. Ланцет. 1998;352(9127):575–76. [PubMed: 9716087]
  62. Малхолланд Э. К., Симоэс Э. А., Касталес М. О., МакГрат Э. Дж., Маналак Э. М., Гоув С. Стандартизированная диагностика пневмонии в развивающихся странах. Журнал детских инфекционных болезней. 1992; 11:77–81. [PubMed: 1741202]
  63. Малхолланд К., Хилтон С., Адегбола Р., Усен С., Опарауго А., Омосиго С. и соавт. Рандомизированное исследование вакцины против столбняка Haemophilus influenzae типа B, конъюгированной с белком, для профилактики пневмонии и менингита у младенцев в Гамбии.Ланцет. 1997;349(9060):1191–97. [PubMed:
  64. 39]
  65. Nathoo KJ, Nkrumah FK, Ndlovu D., Nhembe D., Pirie J., Kowo H. Острая инфекция нижних дыхательных путей у госпитализированных детей в Зимбабве. Анналы тропической педиатрии. 1993; 13: 253–61. [PubMed: 7505550]
  66. Нейзил К.М., Чжу Ю., Гриффин М.Р., Эдвардс К.М., Томпсон Дж.М., Толлефсон С.Дж., Райт П.Ф. Бремя межпандемического гриппа у детей младше 5 лет: 25-летнее проспективное исследование. Журнал инфекционных заболеваний.2002; 185:147–52. [PubMed: 11807687]
  67. Nolan T., Angos P., Cunha A.J., Muhe L., Qazi S., Simoes E.A. et al. Качество стационарной помощи тяжелобольным детям в менее развитых странах. Ланцет. 2001;357(9250):106–10. [PubMed: 11197397]
  68. Обаро С., Лич А., МакАдам К. В. Использование пневмококковой полисахаридной вакцины у детей. Ланцет. 1998;352(9127):575. [PubMed: 9716086]
  69. O’Brien K.L., Moulton L.H., Reid R., Weatherholtz R., Oski J., Brown L. et al. Эффективность и безопасность семивалентной конъюгированной пневмококковой вакцины у детей американских индейцев: групповое рандомизированное исследование.Ланцет. 2003;362(9381):355–61. [PubMed: 12
  70. 8]
  71. Onyango FE, Steinhoff MC, Wafula EM, Wariua S., Musia J., Kitony J. Гипоксемия у маленьких кенийских детей с острой инфекцией нижних дыхательных путей. Британский медицинский журнал. 1993;306(6878):612–15. [Статья бесплатно PMC: PMC1676956] [PubMed: 8369033]
  72. Pandey M.R., Daulaire N.M., Starbuck E.S., Houston R.M., McPherson K. Снижение общей смертности детей в возрасте до пяти лет в Западном Непале за счет антимикробного лечения пневмонии на уровне сообщества.Ланцет. 1991;338(8773):993–97. [PubMed: 1681351]
  73. Pandey M.R., Sharma P.R., Gubhaju B.B., Shakya G.M., Neupane R.P., Gautam A. et al. Воздействие пилотной программы по борьбе с острыми респираторными инфекциями (ОРЗ) в сельской местности горного региона Непала. Анналы тропической педиатрии. 1989;9(4):212–20. [PubMed: 2482002]
  74. Педерсон Дж., Найроп М. Анестезиологическое оборудование для развивающихся стран. Британский журнал анестезии. 1991; 66: 264–70. [PubMed: 1817634]
  75. Пейрис Дж.S., Yu W.C., Leung C.W., Cheung C.Y., Ng W.F., Nicholls J.M. et al. Повторное появление фатального человеческого гриппа A подтипа H5N1. Ланцет. 2004;363(9409):617–19. [Бесплатная статья PMC: PMC7112424] [PubMed: 14987888]
  76. Перкинс Б. А., Цукер Дж. Р., Отинео Дж., Джафари Х. С., Пакстон Л., Редд С. С. и др. Оценка алгоритма комплексного лечения детских болезней в районе Кении с высоким уровнем передачи малярии. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 33–42.[Бесплатная статья PMC: PMC2487004] [PubMed: 9529716]
  77. Quiambao, B.P., EA Simoes, E. Abucejo-Ladesma, LS Gozum, SP Lupisan, LT Sombrero и PJ Ruutu (ARIVAC Consortium). Предстоит. «Серьезные внебольничные детские инфекции в сельской Азии (остров Бохол, Филиппины)». Журнал детских инфекционных болезней .

  78. Редд С. Диагностика и лечение острых респираторных инфекций в Лесото. Политика здравоохранения и управление. 1994; 5: 255–60.

  79. Райли И. Д., Эверингем Ф. А., Смит Д. Э., Дуглас Р. М. Иммунизация поливалентной пневмококковой вакциной: влияние респираторной смертности у детей, живущих в высокогорье Новой Гвинеи. Архив болезней в детстве. 1981;56(5):354–57. [Статья бесплатно PMC: PMC1627425] [PubMed: 7020609]
  80. Райли И. Д., Леманн Д., Альперс М. П. Испытания пневмококковой вакцины в Папуа-Новой Гвинее: взаимосвязь между эпидемиологией пневмококковой инфекции и эффективностью вакцины. Обзоры инфекционных болезней.1991; 13 (Приложение 6): S535–41. [PubMed: 1862283]
  81. Рудан И., Томаскович Л., Боски-Пинто К., Кэмпбелл Х. Справочная группа ВОЗ по эпидемиологии детского здоровья. Глобальная оценка заболеваемости клинической пневмонией среди детей в возрасте до пяти лет. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 2004;82(12):895–903. [ЧВК бесплатная статья: PMC2623105] [PubMed: 15654403]
  82. Рудан и другие. Предстоит.

  83. Сантошам М., Вольф М., Рейд Р., Хоэнбокен М., Бейтман М., Гепп Дж.и другие. Эффективность конъюгированной вакцины, состоящей из полисахарида Haemophilus influenzae типа B и Neisseria meningitidis белкового комплекса наружной мембраны, у младенцев навахо. Медицинский журнал Новой Англии. 1991;324(25):1767–72. [PubMed: 1

    6]
  84. Сазавал С., Блэк Р. Э. Группа клинических испытаний по ведению случаев пневмонии: влияние ведения случаев пневмонии на смертность новорожденных, младенцев и детей дошкольного возраста — метаанализ клинических испытаний на уровне сообщества. Ланцет Инфекционные заболевания.2003; 3: 547–56. [PubMed: 12954560]
  85. Шелленберг Дж. А., Виктора С. Г., Муши А., де Савиньи Д., Шелленберг Д., Мшинда Х. и соавт. Неравенство среди очень бедных: медицинское обслуживание детей в сельской местности на юге Танзании. Ланцет. 2003;361(9357):561–66. [PubMed: 12598141]
  86. Schneider G. Обеспечение кислородом в сельских районах Африки: личный опыт. Международный журнал туберкулеза и болезней легких. 2001;5(6):524–26. [PubMed: 11409578]
  87. Шумахер, Р., Э. Сведберг, М.О. Диалло, Д. Р. Кейта, Х. Калтер и О. Паша. 2002. Исследование смертности в Гвинее: изучение причин смерти детей в возрасте до пяти лет . Арлингтон, Вирджиния: Спасите детей и базовая поддержка институционализации проекта выживания детей.

  88. Шэнн Ф. Этиология тяжелой пневмонии у детей в развивающихся странах. Детская инфекционная болезнь. 1986; 5 (2): 247–52. [PubMed: 3952013]
  89. Шэнн Ф., Граттен М., Гермер С., Линнеманн В., Хазлетт Д., Пейн Р. Этиология пневмонии у детей в больнице Горока, Папуа-Новая Гвинея.Ланцет. 1984; 2(8402):537–41. [PubMed: 6147602]
  90. Shann F., Hart K., Thomas D. Острые инфекции нижних дыхательных путей у детей: возможные критерии отбора пациентов для антибактериальной терапии и госпитализации. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1984; 62: 749–51. [Бесплатная статья PMC: PMC2536213] [PubMed: 6334573]
  91. Simoes EA. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция. Ланцет. 1999;354(9181):847–52. [PubMed: 10485741]
  92. Симоэс Э. А., Деста Т., Тессема Т., Gerbresellassie T., Dagnew M., Gove S. Показатели работы медицинских работников после обучения интегрированному ведению болезней детского возраста в Гондаре, Эфиопия. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 43–53. [Статья бесплатно PMC: PMC2487005] [PubMed: 9529717]
  93. Sloyer JLJ, Ploussard JH, Howie VM. Эффективность пневмококковой полисахаридной вакцины в предотвращении острого среднего отита у младенцев в Хантсвилле, Алабама. Обзоры инфекционных болезней. 1981; 3 (Прил.): S119–23. [PubMed: 7280444]
  94. Стенсбалле Л.Г., Девасундарам Дж. К., Симоэс Э. А. Эпидемии респираторно-синцитиального вируса: взлеты и падения сезонного вируса. Журнал детских инфекционных болезней. 2003;22(2 Приложение):S21–32. [PubMed: 12671449]
  95. Штраус В.Л., Кази С.А., Кунди З., Номани Н.К., Шварц Б. Исследовательская группа ко-тримоксазола. Устойчивость к противомикробным препаратам и клиническая эффективность ко-тримоксазола по сравнению с амоксициллином при пневмонии у детей в Пакистане: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 1998; 352: 270–74. [PubMed: 96
  96. ]
  97. Темпл К., Гринвуд Б., Инскип Х., Холл А., Коскела М., Лейнонен М. Реакция антител на пневмококковую капсулярную полисахаридную вакцину у африканских детей. Журнал детских инфекционных болезней. 1991;10(5):386–90. [PubMed: 2067888]
  98. Tupasi T.E., Lucero M.G., Magdangal D.M., Mangubat N.V., Sunico M.E., Torres C.U. et al. Этиология острой инфекции нижних дыхательных путей у детей из Алабанг, Метро Манила. Обзоры инфекционных болезней. 1990; 12 (Приложение 8): S929–39. [PubMed: 2270415]
  99. ЮНЭЙДС (Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу).2002. Обновление эпидемии СПИДа . Женева: ЮНЭЙДС.

  100. Усен С., Вебер М., Малхолланд К., Джаффар С., Опарауго А., Омосиго С. и др. Клинические предикторы гипоксемии у гамбийских детей с острой инфекцией нижних дыхательных путей: проспективное когортное исследование. Британский медицинский журнал. 1999;318(7176):86–91. [Статья бесплатно PMC: PMC27680] [PubMed: 9880280]
  101. Van den Hoogen BG, de Jong JC, Groen J., Kuiken T., de Groot R., Fouchier RA, Osterhaus AD Недавно обнаруженный пневмовирус человека, выделенный от детей раннего возраста с заболеванием дыхательных путей.Природная медицина. 2001; 7: 719–24. [Бесплатная статья PMC: PMC7095854] [PubMed: 11385510]
  102. Вуори-Холопайнен Э., Пелтола Х. Переоценка пункции легкого: обзор старого метода для лучшей этиологической диагностики детской пневмонии. Клинические инфекционные заболевания. 2001;32(5):715–26. [PubMed: 11229839]
  103. Вебер М.В., Малхолланд Э.К., Джаффар С., Троедссон Х., Гоув С., Гринвуд Б.М. Оценка алгоритма комплексного лечения детских заболеваний в районе с сезонной малярией в Гамбии.Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 25–32. [Статья бесплатно PMC: PMC2486992] [PubMed: 9529715]
  104. Wenger JD, DiFabio J., Landaverde JM, Levine OS, Gaafar T. Внедрение конъюгированных Hib-вакцин в неиндустриальном мире: опыт четырех «новых» стран . вакцина. 1999;18(78):736–42. [PubMed: 10547434]
  105. Венгер, Дж. Д., и М. М. Левин, ред. 1997. Эпидемиологическое влияние конъюгированной вакцины на инвазивное заболевание, вызванное Haemophilus influenzae Тип B .Нью-Йорк: Марсель Деккер.

  106. Уитни К.Г., Фарли М.М., Хадлер Дж., Харрисон Л.Х., Беннетт Н.М., Линфилд Р. и др. Снижение инвазивной пневмококковой инфекции после введения вакцины с белково-полисахаридными конъюгатами. Медицинский журнал Новой Англии. 2003;348(18):1737–46. [PubMed: 12724479]
  107. ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения). 1990. «Антибиотики в лечении острых респираторных инфекций у детей раннего возраста». Неопубликованный документ WHO/ARI/90.10, доступный по запросу в Отделе детского здоровья и развития, ранее в Отделе борьбы с диареей и острыми респираторными заболеваниями, ВОЗ, Женева.

  108. ———. 1991. «Ведение ребенка раннего возраста с острой респираторной инфекцией. Модуль обучения навыкам наблюдения». Неопубликованный документ, доступный по запросу в Отделе здоровья и развития детей ВОЗ, ранее Отделе борьбы с диареей и острыми респираторными заболеваниями, ВОЗ, Женева.

  109. ———. 2002. Многострановая оценка эффективности, стоимости и воздействия ИВБДВ (MCE): отчет о ходе работы, май 2001 г. – апрель 2002 г. .ВОЗ/FCH/CAH/02.16. Женева: Отдел здоровья и развития детей и подростков, ВОЗ.

  110. ———. 2003. Консультативное совещание по ведению детей с пневмонией и ВИЧ-инфекцией, 30–31 января 2003 г., Хараре, Зимбабве . ВОЗ/FCH/CAH/03.4. Женева: ВОЗ.

  111. ———.2004a Обзорная группа по Haemophilus influenzae Type B (Hib) Бремя болезни в Бангладеш, Индонезии и других азиатских странах, Бангкок, 28–29 января 2004 г. Weekly Epidemiological Record 79(18):173–75.[PubMed: 15168565]
  112. ———. 2004б. «Совместное заявление ВОЗ / ЮНИСЕФ: Лечение пневмонии в условиях сообщества». ВОЗ/FCH/CAG/04.06. ВОЗ, Женева.

  113. ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) и Здоровье детей-подростков. Предстоит. Отчет о методологии и допущениях, использованных для оценки затрат на расширение масштабов отдельных мероприятий по охране здоровья детей до 95% с целью снижения смертности детей в возрасте до пяти лет . Женева: ВОЗ.

  114. Уильямс Б.Г., Гоус Э., Боски-Пинто К., Брайс Дж., Дай С. Оценки мирового распространения детской смертности от острых респираторных инфекций. Ланцет Инфекционные заболевания. 2002; 2: 25–32. [PubMed: 118

    ]

  115. Всемирный банк. 2002. Показатели мирового развития . компакт-диск. Вашингтон, округ Колумбия: Всемирный банк.

  116. Цви К. Дж., Петтифиор Дж. М., Содерлунд Н. Госпитализация детской больницы в городской региональной больнице Южной Африки: влияние ВИЧ, 1992–1997 гг. Анналы тропической педиатрии. 1999;19:135–42. [PubMed: 106

    ]

Острые респираторные инфекции у детей – приоритеты борьбы с болезнями в развивающихся странах

Острые респираторные инфекции (ОРИ) классифицируются как инфекции верхних дыхательных путей (ОРИ) или инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП).Верхние дыхательные пути состоят из дыхательных путей от ноздрей до голосовых связок в гортани, включая околоносовые пазухи и среднее ухо. Нижние дыхательные пути охватывают продолжение дыхательных путей от трахеи и бронхов до бронхиол и альвеол. ОРИ не ограничиваются дыхательными путями и имеют системные эффекты из-за возможного распространения инфекции или микробных токсинов, воспаления и снижения функции легких. Дифтерия, коклюш (коклюш) и корь являются вакциноуправляемыми заболеваниями, которые могут иметь компонент дыхательных путей, но также поражают другие системы; они обсуждаются в главе 20.

За исключением неонатального периода, ОРИ являются наиболее распространенной причиной как заболеваний, так и смертности у детей в возрасте до пяти лет, у которых в среднем от трех до шести эпизодов ОРИ ежегодно, независимо от того, где они живут или каково их экономическое положение (Kamath and others 1969; Монто и Ульман, 1974). Однако соотношение легких и тяжелых форм заболевания различается между странами с высоким и низким уровнем дохода, и из-за различий в конкретной этиологии и факторах риска тяжесть ИОЗЛ у детей в возрасте до пяти лет выше в развивающихся странах, что приводит к более высокому уровню заболеваемости. коэффициент летальности.Хотя медицинская помощь может в некоторой степени смягчить как тяжесть, так и летальность, многие тяжелые ЛРИ не реагируют на терапию, в основном из-за отсутствия высокоэффективных противовирусных препаратов. Ежегодно умирает около 10,8 миллионов детей (Black, Morris, and Bryce, 2003). По оценкам, в 2000 г. 1,9 миллиона из них умерли от ОРЗ, 70 процентов из них в Африке и Юго-Восточной Азии (Williams and others 2002). По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно от пневмонии умирает 2 миллиона детей в возрасте до пяти лет (Bryce and others 2005).

Причины ОРЗ и бремя болезней

ОРИ у детей уносят тяжелые жизни, особенно в тех случаях, когда медицинская помощь недоступна или к ней не обращаются.

Инфекции верхних дыхательных путей

Инфекции верхних дыхательных путей являются наиболее распространенными инфекционными заболеваниями. К ним относятся ринит (простуда), синусит, ушные инфекции, острый фарингит или тонзиллофарингит, эпиглоттит и ларингит, из которых ушные инфекции и фарингит вызывают более тяжелые осложнения (глухоту и острую ревматическую лихорадку соответственно).Подавляющее большинство ОРВИ имеют вирусную этиологию. Риновирусы составляют от 25 до 30 процентов ОРЗ; респираторно-синцитиальные вирусы (РСВ), вирусы парагриппа и гриппа, метапневмовирус человека и аденовирусы от 25 до 35 процентов; короновирусы на 10 процентов; и неопознанные вирусы для остальных (Denny 1995). Поскольку большинство ИВДП самокупирующиеся, их осложнения более важны, чем инфекции. Острые вирусные инфекции предрасполагают детей к бактериальным инфекциям носовых пазух и среднего уха (Berman 1995a), а аспирация инфицированных выделений и клеток может привести к LRI.

Острый фарингит

Острый фарингит вызывается вирусами более чем в 70% случаев у детей младшего возраста. Типичны легкое покраснение и отек глотки, а также увеличение миндалин. Стрептококковая инфекция редко встречается у детей до пяти лет и чаще встречается у детей старшего возраста. В странах с скученными условиями жизни и населением, которое может иметь генетическую предрасположенность, постстрептококковые осложнения, такие как острая ревматическая лихорадка и кардит, часто встречаются у детей школьного возраста, но могут возникать и у детей младше пяти лет.Острый фарингит в сочетании с образованием пленки на горле почти всегда вызывается Corynebacterium diphtheriae в развивающихся странах. Однако при почти повсеместной вакцинации детей раннего возраста вакциной АКДС (дифтерия-столбняк-коклюш) дифтерия встречается редко.

Острая инфекция уха

Острая инфекция уха возникает в 30% случаев ОРЗ. В развивающихся странах с неадекватным медицинским обслуживанием это может привести к перфорации барабанных перепонок и хроническим выделениям из ушей в более позднем детстве и, в конечном итоге, к ухудшению слуха или глухоте (Berman 1995b).Хроническая инфекция уха после повторных эпизодов острой инфекции уха распространена в развивающихся странах, поражая от 2 до 6 процентов детей школьного возраста. Связанная с этим потеря слуха может привести к инвалидности и повлиять на обучение. Повторяющиеся ушные инфекции могут привести к мастоидиту, который, в свою очередь, может распространить инфекцию на мозговые оболочки. На мастоидит и другие осложнения ИВДП приходится почти 5 процентов всех смертей от ОРИ во всем мире (Williams and others 2002).

Инфекции нижних дыхательных путей

Наиболее распространенными НРИ у детей являются пневмония и бронхиолит.Частота дыхания является ценным клиническим признаком для диагностики острого LRI у детей, которые кашляют и учащенно дышат. Наличие втяжения нижней части грудной клетки свидетельствует о более тяжелом течении заболевания (Mulholland and others 1992; Shann, Hart, and Thomas 1984).

В настоящее время наиболее распространенными причинами вирусных ЛРИ являются РСВ. Они, как правило, носят ярко выраженный сезонный характер, в отличие от вирусов парагриппа, которые являются следующей наиболее распространенной причиной вирусных ИЗЛ. Эпидемиология вирусов гриппа у детей в развивающихся странах заслуживает срочного изучения, поскольку доступны безопасные и эффективные вакцины.До эффективного использования вакцины против кори вирус кори был наиболее важной вирусной причиной заболеваемости и смертности, связанных с респираторными путями, у детей в развивающихся странах.

Пневмония

Пневмонию могут вызывать как бактерии, так и вирусы. Бактериальную пневмонию часто вызывают Streptococcus pneumoniae (пневмококк) или Haemophilus influenzae, в основном типа b (Hib), а иногда Staphylococcus aureus или другие стрептококки.Всего от 8 до 12 из многих типов пневмококка вызывают большинство случаев бактериальной пневмонии, хотя конкретные типы могут различаться у взрослых и детей, а также в разных географических регионах. Другие возбудители, такие как Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae, , вызывают атипичные пневмонии. Их роль как причины тяжелых заболеваний у детей в возрасте до пяти лет в развивающихся странах неясна.

Бремя ИЗЛ, вызванных Hib или S. pneumoniae , трудно определить, поскольку современные методы установления бактериальной этиологии не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью.Результаты посевов из зева не всегда выявляют возбудителя, являющегося причиной ЛРИ. Бактериальные культуры образцов аспирата легкого часто считаются золотым стандартом, но они непрактичны для применения в полевых условиях. Обзор нескольких исследований Vuori-Holopainen and Peltola (2001) показывает, что на S. pneumoniae и Hib приходится от 13 до 34 процентов и от 1,4 до 42,0 процентов бактериальной пневмонии соответственно, тогда как исследования Adegbola and others (1994), Shann, Гратен и др. (1984), а также Уолл и др. (1986) предполагают, что Hib вызывает от 5 до 11 процентов случаев пневмонии.

Снижение уровня клинической или радиологической пневмонии в клинических испытаниях девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины позволяет оценить бремя вакциноуправляемых заболеваний ( валентность указывает количество серотипов, против которых вакцина обеспечивает защиту; конъюгат относится конъюгации полисахаридов с белковым остовом). В исследовании, проведенном в Гамбии, было предотвращено 37 процентов радиологической пневмонии, что отражает количество заболеваний, вызванных S.pneumoniae, , и смертность снизилась на 16 процентов (Cutts and others 2005).

Колонизация верхних дыхательных путей потенциально патогенными микроорганизмами и аспирация контаминированных выделений вовлечены в патогенез бактериальной пневмонии у детей раннего возраста. Было показано, что инфекция верхних дыхательных путей вирусом гриппа или РСВ увеличивает связывание как H. influenzae (Jiang and others 1999), так и S. pneumoniae (Hament and others 2004; McCullers and Bartmess 2003) со слизистой оболочкой. клетки носоглотки.Это открытие может объяснить, почему рост заболеваемости пневмококковой пневмонией происходит параллельно с эпидемиями гриппа и РСВ. Исследование, проведенное в Южной Африке, показало, что вакцинация девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакциной снижает частоту вирус-ассоциированной пневмонии, вызывающей госпитализацию, на 31 процент, что позволяет предположить, что пневмококк играет важную роль в патогенезе вирус-ассоциированной пневмонии (Madhi, Petersen, Мадхи, Васас и др., 2000).

Попадание бактерий из кишечника с кровотоком в легкие также было предложено для патогенеза грамотрицательных микроорганизмов (Fiddian-Green and Baker 1991), но такие бактерии являются необычными этиологическими агентами пневмонии у иммунокомпетентных дети.Однако у новорожденных и детей раннего возраста грамотрицательная пневмония не является редкостью (Quiambao готовится к публикации).

Вирусы являются причиной от 40 до 50 процентов инфекций у младенцев и детей, госпитализированных с пневмонией в развивающихся странах (Hortal и др., 1990; John и др., 1991; Tupasi и др., 1990). Вирус кори, РСВ, вирусы парагриппа, вирус гриппа типа А и аденовирусы являются наиболее важными причинами вирусной пневмонии. Дифференцировать вирусную и бактериальную пневмонию рентгенологически сложно, отчасти потому, что поражения выглядят одинаково, а отчасти потому, что бактериальная суперинфекция возникает при инфекциях гриппа, кори и РСВ (Ghafoor and others 1990).

В развивающихся странах уровень летальности у детей с вирусной пневмонией колеблется от 1,0 до 7,3 процента (John and others 1991; Stensballe, Devasundaram, and Simoes 2003), с бактериальной пневмонией от 10 до 14 процентов и со смешанной вирусной и бактериальные инфекции с 16 до 18 процентов (Ghafoor and others 1990; Shann 1986).

Бронхиолит

Бронхиолит возникает преимущественно на первом году жизни и с меньшей частотой на втором и третьем годах жизни.Клиническими признаками являются учащенное дыхание и втяжение нижней части грудной клетки, лихорадка в трети случаев и свистящее дыхание (Cherian и др., 1990). Возникает воспалительная обструкция мелких дыхательных путей, что приводит к гиперинфляции легких и коллапсу сегментов легкого. Поскольку признаки и симптомы также характерны для пневмонии, работникам здравоохранения может быть трудно отличить бронхиолит от пневмонии. Две функции, которые могут помочь, — это определение сезонности РСВ в данной местности и умение обнаруживать хрипы.RSV являются основной причиной бронхиолита во всем мире и могут быть причиной до 70 или 80 процентов LRI в высокий сезон (Simoes 1999; Stensballe, Devasundaram, and Simoes 2003). Недавно открытый метапневмовирус человека также вызывает бронхиолит (Van den Hoogen and others 2001), который неотличим от РСВ. Другие вирусы, вызывающие бронхиолит, включают вирус парагриппа типа 3 и вирусы гриппа.

Грипп

Несмотря на то, что вирусы гриппа обычно вызывают ИВДП у взрослых, их все чаще признают важной причиной ИОЗЛ у детей и, возможно, второй по значимости после РСВ причиной госпитализации детей с ОРИ (Neuzil and others 2002) .Хотя грипп считается нечастым в развивающихся странах, его эпидемиология еще требует тщательного изучения. Потенциальное бремя гриппа как причины смерти детей неизвестно. Вирус гриппа типа А может вызывать сезонные вспышки, а тип В — спорадическую инфекцию. В последнее время вирус птичьего гриппа стал причиной инфицирования, заболевания и смерти небольшого числа людей, включая детей, в нескольких азиатских странах. Его потенциал для возникновения вспышек среди людей или пандемий неизвестен, но он может иметь разрушительные последствия в развивающихся странах (Peiris and others 2004) и может представлять угрозу для здоровья во всем мире.Новые штаммы вирусов типа А почти наверняка возникнут в результате мутаций, как это произошло в случае пандемий в Азии и Гонконге в 1950-х и 1960-х годах.

Инфекция ВИЧ и педиатрические LRI

Во всем мире 3,2 миллиона детей живут с ВИЧ/СПИДом, 85 процентов из них в странах Африки к югу от Сахары (ЮНЭЙДС, 2002 г.). В южной части Африки связанные с ВИЧ LRI составляют от 30 до 40 процентов педиатрических госпитализаций и имеют уровень летальности от 15 до 34 процентов, что намного выше, чем 5-10 процентов для детей, не инфицированных ВИЧ (Bobat and others 1999; Мадхи, Петерсен, Мадхи, Хусал и др., 2000 г.; Нату и др., 1993 г.; Цви, Петтифиор и Содерлунд, 1999 г.). Pneumocystis jiroveci и цитомегаловирус являются важными оппортунистическими инфекциями более чем у 50 процентов ВИЧ-инфицированных младенцев (Jeena, Coovadia, and Chrystal 1996; Lucas and others 1996). Грамотрицательные бактерии также важны для более чем 70 процентов ВИЧ-инфицированных детей, страдающих от недоедания (Ikeogu, Wolf, and Mathe, 1997). Исследования пациентов подтвердили частую ассоциацию этих бактерий, но добавили S. pneumoniae и S. aureus в качестве важных патогенов (Gilks ​​1993; Goel and others 1999).В первом южноафриканском отчете об общем бремени инвазивной пневмококковой инфекции сообщалось о 41,7-кратном увеличении числа ВИЧ-инфицированных детей по сравнению с неинфицированными детьми (Farley and others 1994).

Вмешательства

Вмешательства по борьбе с ОРИ можно разделить на четыре основные категории: иммунизация против конкретных патогенов, ранняя диагностика и лечение заболеваний, улучшение питания и более безопасная среда (John 1994). Первые два относятся к компетенции системы здравоохранения, тогда как последние два относятся к сфере общественного здравоохранения и требуют многосекторального участия.

Вакцинация

Широкое использование вакцин против кори, дифтерии, коклюша, Hib, пневмококка и гриппа может существенно снизить заболеваемость ОРЗ у детей в развивающихся странах. Воздействие вакцин против кори, дифтерии и коклюша обсуждается в главе 20. Ограниченные данные о гриппе в развивающихся странах не позволяют подробно проанализировать потенциальные преимущества этой вакцины. Поэтому в этой главе основное внимание уделяется потенциальному влиянию Hib- и пневмококковой вакцин на LRI.

Hib-вакцина

В настоящее время доступны три Hib-конъюгированные вакцины для использования у младенцев и детей младшего возраста. Эффективность Hib-вакцины в предотвращении инвазивных заболеваний (главным образом менингита, но также и пневмонии) хорошо документирована в нескольких исследованиях, проведенных в промышленно развитых странах (Black and others 1992; Booy and others 1994; Eskola and others 1990; Fritzell and Plotkin 1992; Heath 1998 г.; Лагос и др. 1996 г.; Сантошам и др. 1991 г.) и в одном исследовании в Гамбии (Малхолланд и др. 1997 г.).Все исследования показали защитную эффективность более 90 процентов против лабораторно подтвержденных инвазивных заболеваний, независимо от выбора вакцины. Следовательно, все промышленно развитые страны включают Hib-вакцину в свои национальные программы иммунизации, что приводит к фактической ликвидации инвазивной Hib-инфекции благодаря иммунитету у вакцинированных и стадному эффекту у непривитых. Имеющиеся данные по нескольким развивающимся странам показывают аналогичный стадный эффект (Adegbola and others 1999; Wenger and others 1999).

Первоначальное обещание и последующее общее мнение состояли в том, что Hib-вакцина должна защищать от менингита, но в развивающихся странах вакцина, вероятно, окажет большее влияние на предотвращение LRI. Легко измеряемый эффект проявляется в отношении инвазивных заболеваний, включая бактериемическую пневмонию. Вакцина, вероятно, оказывает влияние на небактериемическую пневмонию, но этот эффект трудно оценить количественно из-за отсутствия адекватного метода установления бактериальной этиологии. В Бангладеш, Бразилии, Чили и Гамбии введение Hib-вакцины привело к сокращению числа госпитализированных с рентгенологически подтвержденной пневмонией на 20-30 процентов (de Andrade and others 2004; Levine and others 1999; Mulholland and others 1997; WHO 2004a). ).Однако результаты крупного исследования, проведенного в Ломбоке, Индонезия, не позволили сделать вывод о влиянии Hib-вакцины на пневмонию (Gessner and others 2005).

Пневмококковые вакцины

В настоящее время доступны два вида вакцин против пневмококков: 23-валентная полисахаридная вакцина (23-PSV), которая больше подходит для взрослых, чем для детей, и 7-валентная белково-конъюгированная полисахаридная вакцина (7- ПКВ). 9-валентная вакцина (9-PCV) прошла клинические испытания в Гамбии и Южной Африке, а 11-валентная вакцина (11-PCV) проходит испытания на Филиппинах.

Исследования эффективности полисахаридной вакцины в профилактике ОРЗ или ушной инфекции у детей в промышленно развитых странах дали противоречивые результаты. В то время как некоторые исследования этой вакцины не показали значительной эффективности (Douglas and Miles, 1984; Sloyer, Ploussard, and Howie, 1981), исследования в Финляндии показали в целом защитный эффект против серотипов, содержащихся в 14-PSV (Douglas and Miles, 1984; Karma and Howie, 1981). др. 1980; Макела и др. 1980). Эффективность была более выражена у детей старше двух лет, чем у детей младшего возраста.Единственными исследованиями, оценивающими эффект полисахаридной вакцины у детей в развивающихся странах, является серия из трех испытаний, проведенных в Папуа-Новой Гвинее (Douglas and Miles, 1984; Lehmann and others, 1991; Riley and others, 1981; Riley, Lehmann, and Alpers, 1991). . Анализ объединенных данных этих испытаний показал 59-процентное снижение смертности от LRI у детей в возрасте до пяти лет на момент вакцинации и 50-процентное снижение у детей в возрасте до двух лет. На основании этих и других исследований исследователи пришли к выводу, что вакцина воздействовала на тяжелую форму пневмонии.Более высокая, чем ожидалось, эффективность в этих испытаниях объяснялась большим вкладом более иммуногенных взрослых серотипов в пневмонию в Папуа-Новой Гвинее (Douglas and Miles, 1984; Riley, Lehmann, and Alpers, 1991). Из-за низкой иммуногенности антигенов 23-PSV в отношении распространенных детских серотипов внимание в настоящее время направлено на более иммуногенные конъюгированные вакцины (Mulholland, 1998; Obaro, 1998; Temple, 1991).

Эффективность 7-PCV и 9-PCV в отношении инвазивной пневмококковой инфекции оценивалась в четырех испытаниях, которые продемонстрировали эффективность вакцины в диапазоне от 71.от 0 до 97,4 процента (от 58 до 65 процентов у ВИЧ-позитивных детей, среди которых заболеваемость пневмококковой инфекцией в 40 раз выше, чем у ВИЧ-отрицательных детей) (Black and others 2000; Cutts and others 2005; Klugman and others 2003; O’ Брайен и др., 2003 г.).

В Соединенных Штатах 7-PCV был включен в плановую вакцинацию младенцев и детей в возрасте до двух лет в 2000 году. в вакцине и родственных серотипах снизилась на 78 процентов (Whitney and others 2003).Аналогичные сокращения были подтверждены в исследовании, проведенном в северной Калифорнии (Black and others 2001). Наблюдалось небольшое увеличение частоты инвазивных заболеваний, вызванных серотипами пневмококка, не включенными в вакцину, но оно было недостаточным, чтобы компенсировать существенное снижение заболеваемости, вызванное вакциной. Исследования также выявили значительное снижение заболеваемости инвазивной пневмококковой инфекцией в невакцинированных группах старшего возраста, особенно среди взрослых в возрасте от 20 до 39 лет и в возрасте 65 лет и старше, что свидетельствует о том, что введение вакцины маленьким детям оказывает значительный стадный эффект в обществе.Такое преимущество может иметь место даже в тех случаях, когда распространенность ВИЧ-инфекции среди взрослых высока, а пневмококковая инфекция может быть рецидивирующей и опасной для жизни.

Влияние вакцины на пневмококковую пневмонию как таковую трудно определить, учитывая проблемы установления бактериальной этиологии пневмонии. В трех исследованиях оценивали влияние вакцины на рентгенографическую пневмонию (независимо от этиологического агента) и продемонстрировали снижение заболеваемости рентгенологически подтвержденной пневмонией на 20,5–37,0% (9.0 процентов для ВИЧ-инфицированных) (Black and others 2000; Cutts and others 2005; Klugman and others 2003).

Несколько полевых испытаний оценили эффективность PCV против ушной инфекции. Несмотря на то, что вакцина привела к значительному сокращению подтвержденного посевом пневмококкового отита, чистого снижения ушной инфекции среди вакцинированных детей не наблюдалось, вероятно, из-за увеличения частоты отитов, вызванных типами пневмококков, не покрываемыми вакциной, 90–120. ЧАС.influenzae и , Moraxella catarrhalis (Eskola и др., 2001; Kilpi и др., 2003). Однако испытания в северной Калифорнии показали, что вакцина оказывает защитное действие против частых ушных инфекций и снижает потребность в установке тимпаностомической трубки (Fireman and others 2003). Таким образом, вакцина против ушной инфекции может быть полезной в развивающихся странах с высоким уровнем хронического отита и кондуктивной тугоухости, и ее следует оценивать с помощью клинических испытаний.

Самым поразительным преимуществом вакцины для общественного здравоохранения в развивающихся странах было бы доказуемое снижение смертности.Хотя первичным исходом в исследовании The Gambia изначально была детская смертность, она была заменена рентгенологической пневмонией. Тем не менее, исследование показало снижение смертности на 16 процентов (доверительный интервал 95 процентов, от 3 до 38). Это испытание было проведено в сельской местности на востоке Гамбии, где доступ к круглосуточной лечебной помощи, включая ведение пациентов, затруднен. Это испытание показывает, что иммунизация, проводимая в рамках выездных программ, будет иметь существенные преимущества для здоровья и экономики таких групп населения.Еще одно исследование, оценивающее влияние 11-PCV на рентгенологическую пневмонию, продолжается на Филиппинах; результаты ожидаются во второй половине 2005 г.

Ведение больных

Упрощение и систематизация ведения больных для ранней диагностики и лечения ОРЗ позволили значительно снизить смертность в развивающихся странах, где доступ к педиатрам ограничен. В клинических рекомендациях ВОЗ по ведению пациентов с ОРИ (WHO 1991) используются два ключевых клинических признака: частота дыхания , чтобы отличить детей с пневмонией от детей без нее, и втяжение нижней части грудной клетки, для выявления тяжелой пневмонии, требующей направления и госпитализации.Детям со слышимым стридором в покое и в покое или такими опасными признаками тяжелого заболевания, как неспособность есть, также требуется направление. Дети без этих признаков классифицируются как больные ОРЗ, но не пневмонией. Детей, у которых наблюдается только учащенное дыхание, лечат от пневмонии антибиотиками амбулаторно. Детей, у которых кашель длится более 30 дней, направляют на дальнейшее обследование на туберкулез и другие хронические инфекции.

Диагностика пневмонии на основе учащенного дыхания

Первые рекомендации по диагностике пневмонии на основе учащенного дыхания были разработаны в Папуа-Новой Гвинее в 1970-х годах.В исследовании 200 последовательных педиатрических амбулаторных больных и 50 последовательных госпитализаций (Shann, Hart, and Thomas, 1984) у 72 % детей со слышимыми хрипами в легких частота дыхания составляла 50 и более вдохов в минуту, тогда как только у 19 % детей без хрипов дышал в таком быстром темпе. Поэтому в первоначальных рекомендациях ВОЗ использовался порог в 50 вдохов в минуту, при котором ребенок с кашлем расценивался как больной пневмонией.

Основной проблемой была относительно низкая чувствительность этого подхода, который мог пропустить от 25 до 40 процентов случаев пневмонии.Исследование, проведенное в Веллоре, Индия, показало, что чувствительность можно улучшить, снизив пороговое значение до 40 для детей в возрасте от 1 до 4 лет, сохранив при этом пороговое значение 50 вдохов в минуту для детей в возрасте от 2 до 11 месяцев (Cherian and others 1988). Последующие исследования показали, что при использовании этих пороговых значений чувствительность улучшилась с 62 до 79 процентов на Филиппинах и с 65 до 77 процентов в Свазиленде, но в то же время специфичность снизилась с 92 до 77 процентов на Филиппинах и с 92 до 80 процентов. процентов в Свазиленде (Mulholland and others 1992).На основании этих и других данных (Campbell, Byass и др., 1989 г.; Kolstad и др., 1997 г.; Perkins и др., 1997 г.; Redd, 1994 г.; Simoes и др., 1997 г.; Weber и др., 1997 г.) в минуту для детей в возрасте от 2 до 11 месяцев и 40 вдохов в минуту для детей в возрасте от 12 месяцев до 5 лет.

Учащенное дыхание, согласно определению ВОЗ, выявляется примерно у 85 процентов детей с пневмонией, и более 80 процентов детей с потенциально смертельной пневмонией, вероятно, успешно выявляются и лечатся с использованием диагностических критериев ВОЗ.Было показано, что лечение антибиотиками детей с учащенным дыханием снижает смертность (Sazawal and Black 2003). Проблема низкой специфичности критерия учащенного дыхания заключается в том, что от 70 до 80 процентов детей, которые могут не нуждаться в антибиотиках, получают их. Тем не менее, для работников первичной медико-санитарной помощи, для которых важна простота диагностики, учащенное дыхание, несомненно, является наиболее полезным клиническим признаком.

Диагноз пневмонии на основании вытяжки грудной клетки

Дети госпитализируются с тяжелой пневмонией, когда медицинские работники считают, что необходимы кислород или парентеральные антибиотики (антибиотики, вводимые не перорально), или когда они не уверены в способности матерей справиться с инфекцией .Смысл парентеральных антибиотиков заключается в достижении более высоких уровней антибиотиков и преодолении опасений по поводу всасывания пероральных препаратов у больных детей.

В исследовании Папуа-Новой Гвинеи (Shann, Hart, and Thomas, 1984) втяжение грудной клетки использовалось в качестве основного показателя тяжести, но исследования, проведенные в разных частях мира, показывают большие различия в частоте втяжения из-за различных определений. Ограничение термина втяжением нижней части грудной клетки, определяемым как смещение костных структур грудной стенки внутрь при вдохе, обеспечило лучший показатель тяжести пневмонии, которому можно научить медицинских работников.Оно более специфично, чем межреберное втяжение, часто встречающееся при бронхиолите.

В исследовании, проведенном в Гамбии (Campbell, Byass, and others 1989), группу из 500 детей от рождения до четырех лет еженедельно посещали дома в течение одного года. За это время в клинику было направлено 222 эпизода ЛРИ (учащенное дыхание, любое втяжение грудной клетки, раздувание носа, хрипы, стридор или опасные признаки). Втяжение грудной клетки присутствовало в 62 процентах этих случаев, во многих случаях с межреберным втяжением.Если бы все дети с любым втяжением грудной клетки были госпитализированы, их число превысило бы педиатрические стационары.

Исследования, проведенные на Филиппинах и в Свазиленде (Mulholland and others 1992), показали, что втяжение нижней части грудной клетки было более специфичным, чем межреберное втяжение, для диагностики тяжелой пневмонии, требующей госпитализации. В исследовании Vellore (Cherian and others 1988) втяжение нижней части грудной клетки правильно предсказывало 79% детей с LRI, которые были госпитализированы педиатром.

Варианты противомикробных препаратов для перорального лечения пневмонии

Выбор противомикробного препарата для лечения основан на общепризнанных данных о том, что большинство детских бактериальных пневмоний вызывается S. pneumoniae или H. influenzae . Однократная инъекция бензатин пенициллина, хотя и действует в течение длительного времени, не обеспечивает достаточного уровня пенициллина для элиминации 90–120 H. influenzae 90–121. У ВОЗ есть технические документы, помогающие оценить соответствующие факторы при выборе противомикробных препаратов первого и второго ряда и сравнения различных противомикробных препаратов с точки зрения их антибактериальной активности, эффективности лечения и токсичности (ВОЗ, 1990).

Возникновение устойчивости к противомикробным препаратам у S. pneumoniae и H. influenzae вызывает серьезную озабоченность. В некоторых условиях испытания in vitro показывают, что более 50 процентов респираторных изолятов обеих бактерий устойчивы к котримоксазолу, а устойчивость к пенициллину S. pneumoniae постепенно становится проблемой во всем мире.

При пневмонии, в отличие от менингита, резистентность возбудителя in vitro не всегда приводит к неэффективности лечения.Сообщения из Испании и Южной Африки предполагают, что пневмонию, вызванную устойчивым к пенициллину S. pneumoniae , можно успешно лечить достаточно высокими дозами пенициллина. Амоксициллин концентрируется в тканях и макрофагах, а уровни препарата прямо коррелируют с пероральными дозами. Таким образом, более высокие дозы, чем в прошлом, — два раза в день — теперь успешно используются для лечения ушных инфекций, вызванных устойчивыми к пенициллину 90–120 S. pneumoniae 90–121. Амоксициллин явно лучше пенициллина при таких инфекциях.Ситуация с ко-тримоксазолом менее ясна (Strauss and others 1998), и в условиях высоких показателей резистентности к ко-тримоксазолу амоксициллин может оказаться более предпочтительным для детей с тяжелой пневмонией.

Внутримышечные антибиотики для лечения тяжелой пневмонии

Несмотря на то, что хлорамфеникол активен как против S. pneumoniae , так и против H. influenzae, его пероральное всасывание неравномерно у крайне больных детей. Таким образом, руководство ВОЗ рекомендует вводить внутримышечно хлорамфеникол в половине суточной дозы до срочного направления пациентов с тяжелой пневмонией.Дополнительным обоснованием является то, что у тяжелобольных детей может быть сепсис или менингит, которые трудно исключить и которые необходимо лечить немедленно. Хотя внутривенное введение хлорамфеникола превосходит внутримышечное введение хлорамфеникола, эта процедура может задержать срочно необходимое лечение и увеличить его стоимость.

Исследователи поставили под сомнение адекватность и безопасность внутримышечного введения хлорамфеникола. Хотя ранние исследования показали, что уровни в крови взрослых после внутримышечного введения были значительно ниже, чем уровни, достигаемые после внутривенного введения, внутримышечный путь получил широкое признание после клинических отчетов, подтверждающих его эффективность.Местные осложнения при внутримышечном введении хлорамфеникола сукцината встречаются редко, в отличие от более ранних внутримышечных препаратов. Хотя опасения по поводу апластической анемии после хлорамфеникола распространены, это осложнение крайне редко встречается у маленьких детей. Нет никаких доказательств того, что внутримышечное введение хлорамфеникола сукцината чаще вызывает побочные эффекты, чем другие формы и пути введения хлорамфеникола.

Диагностика гипоксемии на основании критериев ВОЗ

Стратегии ведения случаев ОРИ и интегрированного ведения болезней младенцев и детей (ИВБДВ) зависят от точного направления больных детей в больницу и правильного стационарного лечения ЗЗН с помощью кислорода или антибиотиков.Гипоксемия (дефицит кислорода в крови) у детей с ЗНД является хорошим прогностическим фактором смертности, летальность в 1,2–4,6 раза выше при гипоксемическом ЗНД, чем при негипоксемическом ЗДР (Duke, Mgone, and Frank, 2001; Onyango and others, 1993). ), а кислород снижает смертность. Таким образом, важно как можно раньше выявить гипоксемию у детей с LRI, чтобы предотвратить смерть. Несмотря на то, что диагноз острого ВЛР очень легко ставится путем распознавания тахипноэ, и хотя тяжелая ВЛН связана с втяжением грудной клетки, клиническое распознавание гипоксемии является более проблематичным.Были изучены различные наборы клинических правил для прогнозирования наличия гипоксемии у детей с LRI (Cherian и др., 1988; Onyango и др., 1993; Usen и др., 1999). Хотя некоторые клинические инструменты обладают высокой чувствительностью для выявления гипоксемии, при использовании этих критериев большое количество детей с гипоксемией все же будет пропущено. Пульсоксиметрия – лучший инструмент для быстрого выявления гипоксемии у больных детей. Однако пульсоксиметры дороги и требуют периодических затрат на замену датчиков, по которым они недоступны в большинстве районных или даже специализированных больниц в развивающихся странах.

Руководство по лечению

Текущие рекомендации включают ко-тримоксазол два раза в день в течение пяти дней при пневмонии и внутримышечное введение пенициллина или хлорамфеникола детям с тяжелой пневмонией. Проблемы растущей резистентности к ко-тримоксазолу и ненужного направления детей к специалистам с любым втяжением грудной клетки привели к исследованиям, изучающим альтернативы антибиотикам, которые в настоящее время используются в лечении случаев ОРИ. Одно исследование показало, что амоксициллин и котримоксазол одинаково эффективны при нетяжелой пневмонии (Catchup Study Group 2002), хотя амоксициллин стоит в два раза дороже котримоксазола.Что касается продолжительности лечения антибиотиками, исследования, проведенные в Бангладеш, Индии и Индонезии, показывают, что трехдневный пероральный прием ко-тримоксазола или амоксициллина так же эффективен, как и пятидневный прием любого из этих препаратов у детей с нетяжелой пневмонией (Agarwal and others 2004; Kartasasmita 2003). ). В многоцентровом исследовании внутримышечного введения пенициллина по сравнению с пероральным амоксициллином у детей с тяжелой пневмонией Addo-Yobo и др. (2004) обнаружили сходные показатели излечения. Поскольку пациенты получали кислород, когда это было необходимо для лечения гипоксемии, и переводились на другие антибиотики, если лечение было неэффективным, этот режим не подходит для лечения тяжелой пневмонии в амбулаторных условиях.

ВОЗ рекомендует давать кислород, если его достаточно, детям с признаками и симптомами тяжелой пневмонии и, при ограниченном снабжении, детям с любым из следующих признаков: неспособность есть и пить, цианоз, частота дыхания выше или равный 70 вдохам в минуту, или сильное втяжение грудной клетки (ВОЗ, 1993). Кислород следует вводить со скоростью 0,5 литра в минуту для детей младше 2 месяцев и 1 литр в минуту для детей старшего возраста. Поскольку кислород стоит дорого, а запасов недостаточно, особенно в отдаленных сельских районах развивающихся стран, ВОЗ рекомендует простые клинические признаки для выявления и лечения гипоксемии.Несмотря на эти рекомендации, исследование 21 лечебного учреждения первого уровня и районных больниц в семи развивающихся странах показало, что более 50 процентов госпитализированных детей с ЛРИ получали неадекватное лечение антибиотиками или кислородом (Nolan and others 2001), а в некоторых случаях кислород был дефицитный. Ясно, что снабжение кислородом детей с гипоксемией спасает жизни, хотя рандомизированных испытаний, подтверждающих это, не проводилось.

Профилактика и лечение пневмонии у ВИЧ-положительных детей

Текущие рекомендации группы ВОЗ по лечению пневмонии у ВИЧ-положительных детей и профилактике Pneumocystis jiroveci (ВОЗ 2003):

  • Нетяжелая пневмония в возрасте до 5 лет. Пероральный котримоксазол должен оставаться антибиотиком первой линии, но пероральный амоксициллин следует использовать, если он доступен по цене или если ребенок проходил профилактику котримоксазолом.

  • Тяжелая или очень тяжелая пневмония. Для детей в возрасте до 2 месяцев следует использовать стандартные рекомендации ВОЗ по ведению случаев. Детям в возрасте от 2 до 11 месяцев рекомендуются инъекционные антибиотики и терапия Pneumocystis jiroveci пневмонии, а также начальная профилактика пневмонии Pneumocystis jiroveci после выздоровления.Для детей в возрасте от 12 до 59 месяцев лечение состоит из инъекционных антибиотиков и терапии пневмонии Pneumocystis jiroveci . Pneumocystis jiroveci Профилактику пневмонии следует проводить в течение 15 месяцев детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей; однако эта рекомендация редко выполнялась.

Экономическая эффективность вмешательств

Пневмония является причиной примерно одной пятой из примерно 10,6 миллионов смертей в год среди детей в возрасте до пяти лет.Там, где первичная медико-санитарная помощь слаба, сокращение смертности с помощью мер общественного здравоохранения является первоочередной задачей. Как отмечалось ранее, доступными вмешательствами являются первичная профилактика путем вакцинации и вторичная профилактика путем раннего выявления и лечения.

Экономическая эффективность Hib-вакцин обсуждается в главе 20. Мы не пытались анализировать экономическую эффективность пневмококковых вакцин, поскольку глобальные и региональные оценки бремени пневмококковой пневмонии в настоящее время разрабатываются и не будут доступны до тех пор, пока позднее в 2005 г.Кроме того, текущие цены на вакцины в развитых странах относительно стабильны, но ожидается, что цены для стран с низким и средним уровнем дохода будут значительно ниже, если вакцины будут закупаться через глобальные торги.

Мы оцениваем стратегии вмешательства по ведению пациентов с LRI у детей в возрасте до пяти лет. Медицинские работники, занимающиеся ведением пациентов, диагностируют ЛРИ на основании учащенного дыхания, втяжения нижней части грудной клетки или отдельных опасных признаков у детей с респираторными симптомами.Поскольку этот метод не делает различий между пневмонией и бронхиолитом, а также между бактериальной и вирусной пневмонией, мы объединяем эти состояния в общую категорию «клиническая пневмония» (Rudan and others 2004). Этот подход предполагает, что большая часть клинической пневмонии имеет бактериальное происхождение и что медицинские работники могут значительно снизить смертность за счет диагностики частоты дыхания и своевременного назначения антибиотиков (Sazawal and Black, 2003). Мы рассчитали затраты на лечение по регионам Всемирного банка, используя стандартизированные исходные затраты, предоставленные редакторами тома, и затраты, опубликованные в Международном руководстве по показателям цен на лекарства (Management Sciences for Health 2005) и другой литературе ().В анализе рассматриваются четыре категории ведения случаев, которые различаются по тяжести инфекции и месту лечения:

Таблица 25.1

Исходные данные для ведения случаев пневмонии в странах с низким и средним уровнем дохода.

  • нетяжелая пневмония, которую лечит местный медицинский работник

  • нетяжелая пневмония, лечение в медицинском учреждении

  • тяжелая пневмония, лечение в больнице

Информация об этих категориях ведения пациентов и их результатах взята из отчета о методологии и допущениях, использованных для оценки затрат на расширение масштабов отдельных медицинских вмешательств, направленных на детей (готовится к публикации ВОЗ и Child Adolescent Health). Мы предположили, что у каждого пациента, лечащегося местным работником здравоохранения, будет три контрольных визита, а не два раза в день в течение 10 дней, рекомендованных в отчете. Мы также предположили, что все пациенты с тяжелой пневмонией проходят рентгенологическое обследование, а не только 20 процентов, как предлагается в отчете.Более того, мы исходили из пятичасового рабочего дня местного работника здравоохранения, минимального рабочего дня, необходимого для работников общественного здравоохранения в рамках инициативы «Здоровье и выживание детей» Агентства США по международному развитию (Bhattacharyya and others 2001).

представляет специфические для региона оценки средних затрат на лечение в расчете на эпизод для четырех стратегий ведения пациентов. Поскольку мы считали, что цены на ходовые товары, такие как лекарства и кислород, постоянны в разных регионах, региональные различия были связаны с различиями в расходах больниц и медицинских работников.В Латинской Америке и Карибском бассейне, на Ближнем Востоке и в Северной Африке стоимость лечения была самой высокой.

Таблица 25.2

Средние затраты на лечение в связи с эпизодом острой инфекции нижних дыхательных путей (2001 долл. США).

Мы рассчитали региональные коэффициенты эффективности затрат (CER) для модельного населения в 1 миллион человек в каждом регионе, следуя стандартизированным рекомендациям по экономическому анализу (подробности см. в главе 15). Входные переменные включали затраты на лечение, подробно описанные в и , показатели заболеваемости LRI для конкретных регионов, адаптированные из Рудана и других (готовится к публикации), уровни смертности и возрастные структуры для конкретных регионов, предоставленные редакторами тома, а также соотношение городского и сельского населения для конкретных регионов (Всемирный банк 2002).Регион Европы и Центральной Азии был исключен из этого анализа из-за отсутствия информации о заболеваемости. В отсутствие информации по конкретному региону мы исходили из того, что показатели эффективности вмешательств одинаковы.

Годы жизни с поправкой на инвалидность предотвращаются за счет сокращения продолжительности болезни и снижения смертности при лечении. Мы предположили, что средняя продолжительность болезни составляет 8,5 дней для тех, кто не лечился, и 6,0 дней для тех, кто лечился. Мы использовали снижение летальности на 36,0% за счет лечения (Sazawal and Black 2003) и специфичность диагноза 78.5 процентов для пациентов, диагностированных только на основании частоты дыхания. Вес инвалидности одновременно с инфекцией составил 0,28. Мы не рассматривали инвалидность, вызванную хроническими последствиями LRI, потому что неясно, вызывает ли детская LRI долговременное нарушение функции легких или дети, у которых развивается нарушение функции легких, более подвержены инфекциям (von Mutius 2001).

Поскольку один год этих вмешательств приносит только одновременные выгоды, поскольку эффективно леченные люди не обязательно доживают до ожидаемой продолжительности жизни, учитывая, что они, вероятно, снова заразятся в следующем году, мы рассчитали экономическую эффективность пятилетнего вмешательства. .Этот временной период позволил нам рассмотреть случай, в котором целая когорта детей в возрасте от новорожденных до четырех лет избегает смертности от клинической пневмонии в раннем детском возрасте благодаря вмешательству и получает преимущество, позволяющее дожить до ожидаемой продолжительности жизни. Наконец, в этом анализе учитывались только долгосрочные предельные затраты, которые варьируются в зависимости от числа пролеченных лиц, и не учитывались фиксированные затраты на запуск программы, которых в настоящее время не существует.

представляет CER для конкретных регионов четырех категорий ведения пациентов, а также CER для предоставления всех четырех категорий населению в 1 миллион человек.Во всех странах с низким и средним уровнем дохода лечение нетяжелой клинической пневмонии было более экономически эффективным на уровне учреждения, чем на уровне сообщества, и из всех четырех категорий ведения случаев лечение очень тяжелой клинической пневмонии на уровне больницы было наименее рентабельным. Лечение нетяжелой клинической пневмонии на уровне учреждения было более рентабельным, чем лечение работником здравоохранения по месту жительства, из-за более низкой стоимости одного посещения медицинского учреждения по сравнению с многократными посещениями медицинского работника.CER предоставления всех уровней лечения во всех странах с низким и средним уровнем дохода оценивается в 398 долларов США на год жизни с поправкой на инвалидность.

Таблица 25.3

CER вмешательств по лечению пневмонии (2001 долл. США/год жизни с поправкой на инвалидность).

Поскольку мы предполагали, что показатели эффективности были постоянными, региональные различия в CER для каждой категории ведения пациентов были связаны только с различиями в стоимости вмешательства, а рейтинг относительной экономической эффективности для стратегий был одинаковым для всех регионов.Различия в CER для оказания всех категорий помощи также были обусловлены соотношением городского и сельского населения в конкретных регионах. Мы предположили, что все пациенты в городских районах обращаются за лечением на уровне учреждения или выше, в то время как 80 процентов нетяжелобольных пациентов в сельской местности получают лечение на уровне сообщества, а остальные обращаются за лечением на уровне учреждения.

Внедрение стратегий борьбы с ОРИ: уроки опыта

Уроки стратегий профилактики и борьбы с ОРИ, которые были реализованы национальными программами, включают стратегии вакцинации и ведения случаев, обсуждаемые ниже.

Vaccine Strategies

Hib-вакцина была включена в план плановой иммунизации детей раннего возраста в Северной Америке и Западной Европе в начале 1990-х годов. С созданием Глобального альянса по вакцинам и иммунизации (ГАВИ) и Фонда вакцин был достигнут прогресс в их внедрении в развивающихся странах, хотя сохраняются серьезные препятствия. К 2002 г. только 84 из 193 стран-членов ВОЗ внедрили Hib-вакцину. С тех пор пять стран получили одобрение ГАВИ на поддержку внедрения Hib-вакцины в 2004–2005 годах.

Соединенные Штаты добавили 7-PCV в программу иммунизации младенцев в 2000 г. Некоторые другие промышленно развитые страны планируют ввести вакцину в свои национальные программы иммунизации в 2005 г., в то время как другие рекомендуют использовать вакцину только в отдельных группах высокого риска. . В некоторых из этих последних стран определение высокого риска довольно широкое и включает значительную долю всех младенцев. В лицензированном в настоящее время 7-PCV отсутствуют некоторые серотипы, важные для развивающихся стран, но 9-PCV и 11-PCV охватывают почти 80 процентов серотипов, вызывающих серьезные заболевания во всем мире.

Несмотря на успех Hib-вакцины в промышленно развитых странах и общепризнанное значение LRI как причины детской смертности, в результате ряда взаимосвязанных факторов внедрение в развивающихся странах было медленным. Устойчивое использование вакцины находится под угрозой в нескольких странах, внедривших вакцину. Во-первых, масштабы заболеваний и смертей, вызванных Hib, в этих странах не учитываются, отчасти из-за недостаточного использования бактериологической диагностики (из-за отсутствия средств и ресурсов).Во-вторых, поскольку охват, достигнутый традиционными вакцинами Расширенной программы иммунизации, остается низким во многих странах, добавление дополнительных вакцин не было определено в качестве приоритета. В-третьих, развивающиеся страны не предпринимали усилий по установлению полезности вакцины до тех пор, пока вакцина не была лицензирована и регулярно использовалась в течение нескольких лет в промышленно развитых странах. Следовательно, вакцинация против Hib воспринимается как вмешательство для богатых стран. В результате всех этих факторов фактический спрос на вакцину оставался низким, даже при наличии поддержки через ГАВИ и Фонд вакцин.

В 2004 г. правление ГАВИ поручило целевой группе по Hib изучить наилучшие способы поддержки национальных усилий по принятию основанных на фактических данных решений о внедрении Hib-вакцины. На основе рекомендаций целевой группы правление ГАВИ одобрило создание Инициативы против Hib для поддержки тех стран, которые желают либо сохранить установленную вакцинацию против Hib, либо изучить вопрос о том, должно ли внедрение вакцины против Hib быть приоритетом для их систем здравоохранения. Консорциум, состоящий из Школы общественного здравоохранения Блумберга имени Джона Хопкинса, Лондонской школы гигиены и тропической медицины, Центров по контролю и профилактике заболеваний и ВОЗ, был выбран для руководства этой работой.

Стратегии ведения пациентов

Метаанализ проведенный Сазавалом и Блэком (2003) клинических испытаний стратегии ведения пациентов с ОРИ включает 10 исследований, в которых оценивалось их влияние на смертность, 7 исследований с одновременной контрольной группой. Метаанализ показал снижение смертности от всех причин на 27 процентов среди новорожденных, на 20 процентов среди младенцев и на 24 процента среди детей в возрасте от одного до четырех лет. Смертность от LRI снизилась на 42, 36 и 36 процентов соответственно. Эти данные ясно показывают, что относительно упрощенное, но стандартизированное ведение пациентов с ОРИ может оказывать существенное влияние на смертность не только от пневмонии, но и от других причин у детей от рождения до четырех лет.В настоящее время стратегия ведения пациентов с ОРИ включена в стратегию ИВБДВ, которая в настоящее время применяется более чем в 80 странах (см. главу 63).

Несмотря на огромные ежегодные потери жизней от пневмонии, перспективы упрощенного ведения пациентов не были успешно реализованы во всем мире. Одной из основных причин является недостаточное использование медицинских учреждений в странах или сообществах, в которых многие дети умирают от ОРЗ. В Бангладеш, например, 92 процента больных детей не доставляются в соответствующие медицинские учреждения (ВОЗ, 2002 г.).В Боливии 62 процента умерших детей не обращались к врачу во время болезни (Aguilar and others 1998). В Гвинее 61 процент умерших больных детей не были доставлены к поставщику медицинских услуг (Schumacher and others 2002). Исследование, проведенное Шелленбергом и другими (2003 г.) в Танзании, показывает, что дети из более бедных семей реже получают антибиотики от пневмонии, чем дети из более обеспеченных семей, и что только 41 процент больных детей доставляют в медицинские учреждения.Таким образом, исследования неизменно подтверждают, что больные дети, особенно из малообеспеченных семей, не посещают медицинские учреждения.

Ряд стран внедрили крупномасштабные устойчивые программы лечения на уровне сообщества:

  • В Гамбии действует национальная программа лечения пневмонии на уровне местных сообществ (ВОЗ, 2004b).
  • В округе Сиайя в Кении неправительственная организация эффективно обеспечивает лечение пневмонии и других детских болезней силами общинных медицинских работников (ВОЗ, 2004b).
  • В Гондурасе ведение ОРИ было включено в Национальную комплексную программу по уходу за детьми в общинах, в рамках которой местные добровольцы проводят мониторинг роста, проводят санитарное просвещение и лечат пневмонию и диарею в более чем 1800 общинах (ВОЗ, 2004b).
  • В Бангладеш Комитет по развитию сельских районов Бангладеш и правительство внедрили программу борьбы с ОРИ, охватывающую 10 микрорайонов, с привлечением медицинских работников-добровольцев. Каждый работник отвечает за лечение детской пневмонии примерно в 100–120 домохозяйствах после трехдневной программы обучения.

  • В Непале в 1986–1989 гг. в двух районах была опробована общинная программа лечения ОРЗ и диарейных заболеваний, которая показала существенное снижение смертности от ЛРИ (Pandey and others 1989, 1991). В результате программа была интегрирована в службы здравоохранения Непала и осуществляется в 17 из 75 округов страны женщинами-добровольцами, обученными выявлению и лечению пневмонии.
  • В Пакистане в рамках программы для женщин-медиков задействовано около 70 000 женщин, которые работают в сообществах, предоставляя образование и лечение детской пневмонии более чем 30 миллионам человек (ВОЗ, 2004b).

Программа исследований и разработок

Программа исследований и разработок, изложенная ниже, обобщает приоритеты, установленные консультативными группами для Инициативы по исследованиям в области вакцин (стратегии вакцинации) и Отдела ВОЗ по охране здоровья детей и подростков (кейс- стратегии управления).

Стратегии вакцинации

Целевая группа ГАВИ по Hib-иммунизации подготовила ряд рекомендаций, которые различаются в зависимости от страны.Страны, внедрившие Hib-вакцину, должны сосредоточить внимание на документальном подтверждении ее действия и должны использовать данные для информирования национальных органов власти, партнеров по развитию и других учреждений, занимающихся вопросами общественного здравоохранения, для обеспечения устойчивой поддержки таких программ вакцинации. Страны, имеющие право на поддержку ГАВИ, которые еще не внедрили Hib-вакцины, часто сталкиваются с проблемами из-за отсутствия местных данных и неосведомленности о региональных данных. Они могут решать эти вопросы на субрегиональных встречах, на которых эксперты стран могут объединять данные и анализировать информацию из других стран.Кроме того, большинству стран необходимо проводить экономический анализ, основанный на стандартизированном инструменте. Наконец, всем странам, столкнувшимся с высоким бременем Hib-инфекции, необходимо создать лабораторию, чтобы они могли установить заболеваемость менингитом, вызванным Hib, в отдельных местах. Страны, в которых бремя болезни остается неясным, могут иметь ограниченные возможности для документирования возникновения Hib-инфекции с использованием протоколов, основанных на эпиднадзоре за инвазивным менингитом. Им необходимо будет изучить возможности использования альтернативных методов измерения бремени болезни, включая использование исследований вакцин-зондов.

Основываясь на опыте внедрения вакцин против гемофильной инфекции и гепатита В, ГАВИ применил упреждающий подход и в 2003 г. учредил инициативу на базе Школы общественного здравоохранения Джона Хопкинса в Балтиморе для реализации программы ускоренной разработки и внедрения пневмококковых вакцин ( PneumoADIP; см. http://www.preventpneumonia.org). Цель программы состоит в том, чтобы установить и сообщить о ценности пневмококковых вакцин и поддержать их доставку. Установление ценности вакцины включает сбор местных данных о бремени болезни и потенциальном воздействии вакцин на здоровье населения.Эти усилия могут быть достигнуты за счет усиленного эпиднадзора за заболеваниями и соответствующих клинических испытаний в выбранном числе стран-лидеров. После создания доказательная база будет передана лицам, принимающим решения, и ключевым лидерам общественного мнения, чтобы обеспечить принятие решений на основе данных. Как только будет установлена ​​экономическая эффективность плановой вакцинации, необходимо будет создать системы доставки, и странам потребуется финансовая поддержка, чтобы вакцины могли быть включены в их программы иммунизации.Эти мероприятия начинаются до выпуска на рынок составов вакцин, предназначенных для использования в развивающихся странах, с тем, чтобы информировать о планировании мощностей, наличии продуктов и ценообразовании.

Стратегии ведения пациентов

В 2003 г. Отдел здоровья детей и подростков ВОЗ созвал совещание для рассмотрения данных и фактических данных, полученных в результате недавних исследований ведения пациентов с ОРИ, и для предложения следующих изменений в руководствах по ведению пациентов и приоритетов будущих исследований:

  • Нетяжелая пневмония:
    • Улучшить специфичность клинических диагностических критериев.

    • Пересмотреть текущие рекомендуемые ВОЗ критерии выявления и лечения неэффективности лечения, учитывая высокий уровень неэффективности терапии.

    • Повторный анализ данных исследований краткосрочной терапии для лучшего выявления факторов, определяющих неэффективность лечения.

    • Провести плацебо-контролируемые исследования среди детей с хрипами и пневмонией в отдельных условиях с высокой распространенностью хрипов, чтобы определить, нужны ли таким детям антибиотики.

  • Тяжелая пневмония. В ходе рандомизированного клинического исследования в контролируемой среде Addo-Yobo and others (2004) показали, что пероральный амоксициллин так же эффективен, как парентеральный пенициллин или ампициллин; однако необходимо предпринять следующие действия, прежде чем его можно будет рекомендовать на общей основе:
    • Анализ данных об исключениях из исследования.

    • Определите предикторы, которые могут помочь отличить детей, которым требуется госпитализация и состояние которых впоследствии ухудшается.

    • Пересмотреть текущие рекомендуемые ВОЗ критерии неэффективности лечения тяжелой пневмонии, учитывая общий высокий уровень неэффективности терапии.

    • Провести описательные исследования в учреждениях общественного здравоохранения в нескольких центрах по всему миру, чтобы оценить клинические результаты перорального приема амоксициллина у детей в возрасте от 2 до 59 месяцев с втяжением нижней части грудной клетки.

    • Задокументируйте эффективность рекомендаций ВОЗ по лечению детей с пневмонией и ВИЧ-инфекцией.

  • LRI смерти:
    • Чтобы помочь в разработке более эффективных мероприятий по снижению смертности от LRI, подробно изучите эпидемиологию смертности от LRI в различных регионах, используя обычные и передовые лабораторные методы.

  • Кислородная терапия:
    • Провести исследования, чтобы показать эффективность кислорода для лечения тяжелых респираторных инфекций.

    • Соберите исходную информацию о наличии и доставке кислорода и его использовании в больницах в странах с низким уровнем дохода.

    • Узнайте о возможностях пульсоксиметрии для оптимизации кислородной терапии в различных клинических условиях.

    • Провести исследования для улучшения специфичности клинических признаков при перекрывающихся признаках и симптомах малярии и пневмонии.

    • Изучение экспресс-тестов на малярию для оценки их эффективности в дифференциальной диагностике малярии и пневмонии.

    • Изучить влияние широкого применения ко-тримоксазола на устойчивость к сульфадоксин-пириметамину к Plasmodium falciparum .

  • Этиология: Данные об этиологии пневмоний у детей несколько устарели, и необходимы новые этиологические исследования с использованием современных технологий для выявления возбудителей.

Выводы: обещания и ловушки

Фактические данные ясно показывают, что подход ВОЗ к ведению пациентов и более широкое использование доступных вакцин снизят смертность от ОРИ среди детей младшего возраста на половину-две трети. Одно только систематическое применение упрощенного ведения пациентов, стоимость которого достаточно низка, чтобы быть доступной почти для любой развивающейся страны, снизит смертность от ОРИ как минимум на одну треть.Настоятельно необходимо воплотить эту информацию в фактическую реализацию.

Стратегия ведения пациентов должна применяться и оцениваться проспективно, чтобы можно было выявить возникающие проблемы с устойчивостью к противомикробным препаратам, снижение эффективности текущего лечения рекомендуемыми противомикробными препаратами или появление неожиданных патогенов и быстро принять меры по исправлению положения. Если деятельность медицинских работников на уровне общины будет дополнена внедрением стратегии ИВБДВ на всех уровнях первичной медико-санитарной помощи, то и применение, и оценка этой стратегии будет проще.Такая синергия также может помочь в сборе информации, которая поможет в дальнейшем уточнить клинические признаки, чтобы даже сельские медицинские работники могли лучше отличать бронхиолит и хрипы от бактериальной пневмонии. Критике в отношении того, что этапы ведения пациентов могут привести к чрезмерному использованию противомикробных препаратов, следует противопоставить документирование их текущего чрезмерного и неправильного использования врачами и другими работниками здравоохранения. Несмотря на возрождение интереса к вмешательству на уровне сообщества, наш анализ показывает, что это может быть экономически неэффективным.Действительно, ведение случаев ОРИ в учреждении первого уровня может по-прежнему быть наиболее рентабельным в сочетании с более эффективными вмешательствами, направленными на обращение за медицинской помощью.

Международное медицинское сообщество только начинает осознавать потенциальные преимущества Hib- и пневмококковой вакцин. В настоящее время они дороги по сравнению с вакцинами Расширенной программы иммунизации, но цена вакцины Hib может упасть с выходом на рынок большего числа производителей в ближайшие несколько лет. Тем не менее, необходимы убедительные доказательства рентабельности вакцин, чтобы облегчить национальные решения о внедрении вакцины и ее устойчивом использовании.В странах с низким уровнем дохода одних только положительных соотношений затраты-выгода и рентабельность, по-видимому, недостаточно для включения этих вакцин в национальные программы иммунизации.

Ссылки

  1. Addo-Yobo E., Chisaka N., Hassan M., Hibberd P., Lozano J.M., Jeena P. et al. Пероральный амоксициллин по сравнению с инъекционным пенициллином при тяжелой пневмонии у детей в возрасте от 3 до 59 месяцев: рандомизированное многоцентровое исследование эквивалентности. Ланцет. 2004;364(9440):1141–48. [PubMed: 15451221]
  2. Адегбола Р.А., Фаладе А.Г., Сэм Б.Е., Айду М., Балдех И., Хазлетт Д. и соавт. Этиология пневмонии у недоедающих и хорошо питающихся гамбийских детей. Журнал детских инфекционных болезней. 1994;13(11):975–82. [PubMed: 7845751]
  3. Адегбола Р. А., Усен С. О., Вебер М., Ллойд-Эванс Н., Джоб К., Малхолланд К. и соавт. Haemophilus influenzae Менингит типа B в Гамбии после введения конъюгированной вакцины. Ланцет. 1999;354(9184):1091–92. [PubMed: 10509502]
  4. Агилар, А.М., Р. Альварадо, Д. Кордеро, П. Келли, А. Самора и Р. Сальгадо. 1998. Обследование смертности в Боливии: Заключительный отчет — Расследование и выявление причин смерти детей в возрасте до пяти лет . Вена, Вирджиния: Базовая поддержка институционализации проекта выживания детей.

  5. Берман С. Средний отит у детей. Медицинский журнал Новой Англии. 1995а; 332(23):1560–65. [PubMed: 7739711]
  6. ———.1995bСредний отит в педиатрии развивающихся стран 961, часть 1126–31. [PubMed: 7596700]
  7. Бхаттачарья, К., П. Винч, К. Лебан и М. Тиен. 2001. «Стимулы и сдерживающие факторы для работников здравоохранения: как они влияют на мотивацию, удержание и устойчивость». Базовая поддержка проекта институционализации выживания детей для Агентства США по международному развитию, Арлингтон, Вирджиния.

  8. Блэк Р. Э., Моррис С. С., Брайс Дж. Где и почему ежегодно умирают 10 миллионов детей? Ланцет. 2003;361(9376):2226–34. [PubMed: 12842379]
  9. Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Пожарный Б., Льюис Э., Рэй П., Хансен Дж. Р. Группа Центра изучения вакцин Kaiser Permanente в Северной Калифорнии. Эффективность, безопасность и иммуногенность семивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины у детей. Журнал детских инфекционных болезней. 2000;19(3):187–95. [PubMed: 10749457]
  10. Black S.B., Shinefield HR, Fireman B., Hiatt R. Безопасность, иммуногенность и эффективность в младенчестве конъюгата олигосахаридов Haemophilus influenzae типа B в популяции США: возможные последствия для оптимального использования.Журнал инфекционных заболеваний. 1992; 165 (Приложение 43): S139–43. [PubMed: 1588149]
  11. Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Хансен Дж., Элвин Л., Лауфер Д., Малиноски Ф. Постлицензионная оценка эффективности семивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины. Журнал детских инфекционных болезней. 2001;20(12):1105–1107. [PubMed: 11740313]
  12. Бобат Р., Кувадия Х. М., Мудли Д., Кусудис А. Смертность среди детей, рожденных от ВИЧ–1-инфицированных женщин из Дурбана, Южная Африка. Южноафриканский медицинский журнал.1999;89(6):646–48. [PubMed: 10443216]
  13. Booy R., Hodgson S., Carpenter L., Mayon-White R.T., Slack M.P., Macfarlane J.A. et al. Эффективность конъюгированной вакцины типа B Haemophilus influenzae PRP-T. Ланцет. 1994;344(8919):362–66. [PubMed: 76]
  14. Брайс Дж., Боски-Пинто К., Сибуя К., Блэк Р. Э. Справочная группа ВОЗ по эпидемиологии детского здоровья. . ВОЗ Оценки причин смерти детей. Ланцет. 2005; 365:1147–52. [PubMed: 15794969]
  15. Кэмпбелл Х., Армстронг Дж. Р. М., Байасс П. Загрязнение воздуха внутри помещений в развивающихся странах и острая респираторная инфекция у детей. Ланцет. 1989;1(8645):1012. [PubMed: 2565480]
  16. Campbell H., Byass P., Lamont A.C., Forgie I.M., O’Neill K.P., Lloyd-Eans N., Greenwood B.M. Оценка клинических критериев для выявления тяжелых острых инфекций нижних дыхательных путей у детей. Ланцет. 1989; 1 (8633): 297–99. [PubMed: 2563457]
  17. Исследовательская группа по наверстыванию. Клиническая эффективность ко-тримоксазола по сравнению с амоксициллином при лечении пневмонии два раза в день: рандомизированное контролируемое клиническое исследование в Пакистане.Архив болезней в детстве. 2002; 86: 113–18. [Бесплатная статья PMC: PMC1761064] [PubMed: 11827905]
  18. Cherian T., John T.J., Simoes E.A., Steinhoff M.C., John M. Оценка простых клинических признаков для диагностики острой инфекции нижних дыхательных путей. Ланцет. 1988; 2: 125–28. [PubMed: 2899187]
  19. Cherian T., Simoes E.A., Steinhoff M.C., Chitra K., John M., Raghupathy P. et al. Бронхиолит в тропиках Южной Индии. Американский журнал детских болезней. 1990;144(9):1026–30.[PubMed: 2396617]
  20. Cutts F.T., Zaman S.M.A., Enwere G., Jaffar S., Levine O.S., Okoko JB et al. Эффективность девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины против пневмонии и инвазивной пневмококковой инфекции в Гамбии: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2005;365(9465):1139–46. [PubMed: 15794968]
  21. де Андраде А.Л., де Андраде Дж.Г., Мартелли С.М., Сильва С.А., де Оливейра Р.М., Коста М.С. и др. Эффективность конъюгированной вакцины Haemophilus influenzae B при детской пневмонии: исследование случай-контроль в Бразилии.Международный журнал эпидемиологии. 2004;33(1):173–81. [PubMed: 15075166]
  22. Денни Ф. В. младший. Клиническое влияние респираторных вирусных инфекций человека. Американский журнал респираторной и интенсивной терапии. 1995;152(4, часть 2):S4–12. [PubMed: 7551411]
  23. Добсон М. Кислородные концентраторы предлагают экономию средств для развивающихся стран: исследование, основанное на Новой Гвинее. Анестезия. 1991; 146: 217–19. [PubMed: 2014901]
  24. Дуглас Р. М., Майлз Х. Б. Вакцинация против Streptococcus pneumoniae в детстве: отсутствие очевидных преимуществ у маленьких австралийских детей.Журнал инфекционных заболеваний. 1984;149(6):861–69. [PubMed: 6376653]
  25. Duke T, Mgone J., Frank D. Гипоксемия у детей с тяжелой пневмонией в Папуа-Новой Гвинее. Международный журнал туберкулеза и болезней легких. 2001; 5: 511–19. [PubMed: 11409576]
  26. Eskola J., Kayhty H., Takala A.K., Peltola H., Ronnberg P.R., Kela E. et al. Рандомизированное проспективное полевое испытание конъюгированной вакцины для защиты младенцев и детей младшего возраста от инвазивной инфекции Haemophilus influenzae типа B.Медицинский журнал Новой Англии. 1990;323(20):1381–87. [PubMed: 2233904]
  27. Eskola J., Kilpi T., Palmu A., Jokinen J., Haapakoski J., Herva E. et al. Эффективность пневмококковой конъюгированной вакцины против острого среднего отита. Медицинский журнал Новой Англии. 2001;344(6):403–9. [PubMed: 11172176]
  28. Фарли Дж. Дж., Кинг Дж. К., Наир П., Хайнс С. Э., Трессье Р. Л., Винк П. Э. Инвазивная пневмококковая инфекция среди инфицированных и неинфицированных детей матерей с инфекцией вирусом иммунодефицита человека.Журнал педиатрии. 1994; 124:853–58. [PubMed: 8201466]
  29. Фиддиан-Грин Р. Г., Бейкер С. Внутрибольничная пневмония у критически больных: продукт аспирации или транслокации? Медицина интенсивной терапии. 1991; 19: 763–69. [PubMed: 2055052]
  30. Fireman B., Black S.B., Shinefield HR, Lee J., Lewis E., Ray P. Воздействие пневмококковой конъюгированной вакцины на средний отит. Журнал детских инфекционных болезней. 2003;22(1):10–16. [PubMed: 12544402]
  31. Fritzell B., Plotkin S. Эффективность и безопасность вакцины Haemophilus influenzae типа B, конъюгированной полисахарид-столбнячный белок.Журнал педиатрии. 1992;121(3):355–62. [PubMed: 1517908]
  32. Гесснер Б.Д., Сутанто А., Линехан М., Джелантик И.Г., Флетчер Т., Герудуг И.К. и соавт. Заболеваемость вакциноуправляемой пневмонией и менингитом Haemophilus influenzae типа B у индонезийских детей: рандомизированное испытание вакцины Hamlet. Ланцет. 2005;365(9453):43–52. [PubMed: 15643700]
  33. Гафур А., Номани Н.К., Исхак З., Заиди С.З., Анвар Ф., Берни М.И. и др. Диагностика острых инфекций нижних дыхательных путей у детей в Равалпинди и Исламабаде, Пакистан.Обзоры инфекционных болезней. 1990; 12 (Приложение 8): S907–14. [PubMed: 2270413]
  34. Gilks ​​CF. Пневмококковая инфекция и ВИЧ-инфекция. Анналы внутренней медицины. 1993; 118: 393–94. [PubMed: 8430986]
  35. Гоэл А., Бамфорд Л., Хансло Д., Хасси Г. Первичная стафилококковая пневмония у детей раннего возраста: обзор 100 случаев. Журнал тропической педиатрии. 1999;45(4):233–36. [PubMed: 10467836]
  36. Хамент Дж. М., Аэртс П. К., Флир А., Ван Дейк Х., Хармсен Т., Кимпен Дж. Л., Вольфс Т.F. Повышенная адгезия Streptococcus pneumoniae к эпителиальным клеткам человека, инфицированным респираторно-синцитиальным вирусом. Педиатрические исследования. 2004;55(6):972–78. [PubMed: 15103015]
  37. Heath PT Haemophilus influenzae Конъюгированные вакцины типа B: обзор данных об эффективности. Журнал детских инфекционных болезней. 1998; 17 (9 доп.): S117–22. [PubMed: 9781743]
  38. Hortal M., Mogdasy C., Russi JC, Deleon C., Suarez A. Микробные агенты, связанные с пневмонией у детей из Уругвая.Обзоры инфекционных болезней. 1990; 12 (Приложение 8): S915–22. [PubMed: 2270414]
  39. Икеогу М. О., Вольф Б., Мате С. Легочные проявления у ВИЧ-серопозитивных и недоедающих детей в Зимбабве. Архив болезней в детстве. 1997; 76: 124–28. [Статья бесплатно PMC: PMC1717076] [PubMed: 01]
  40. Джина П. М., Кувадия Х. М., Кристал В. Pneumocystis carinii и цитомегало Вирусные инфекции у тяжелобольных ВИЧ-инфицированных африканских младенцев. Анналы тропической педиатрии.1996; 16: 361–68. [PubMed: 8985536]
  41. Jiang Z., Nagata N., Molina E., Bakaletz L.O., Hawkins H., Patel JA. Фимбрио-опосредованное усиленное прикрепление нетипируемых Haemophilus influenzae к респираторно-синцитиальным вирусам, инфицированным респираторными эпителиальными клетками. Инфекция и иммунитет. 1999; 67: 187–92. [Бесплатная статья PMC: PMC96295] [PubMed: 9864214]
  42. John, TJ 1994. «Кто определяет национальную политику в области здравоохранения?» В Вакцинация и здоровье в мире: Четвертый ежегодный форум общественного здравоохранения Лондонской школы гигиены и тропической медицины , изд.Ф. Т. Каттс и П. Г. Смит, 205–11. Чичестер, Великобритания: Джон Уайли.

  43. Джон Т.Дж., Чериан Т., Стейнхофф М.К., Симоес Э.А., Джон М. Этиология острых респираторных инфекций у детей в тропической части Южной Индии. Обзоры инфекционных болезней. 1991; 13 (Приложение 6): S463–69. [PubMed: 1862277]
  44. Камат К.Р., Фельдман Р.А., Рао П.С.С., Уэбб Дж.К. Инфекции и заболевания в группе южноиндийских семей. Американский журнал эпидемиологии. 1969; 89: 375–83. [PubMed: 5778926]
  45. Карма П., Luotonen J., Timonen M., Pontynen S., Pukander J., Herva E. et al. Эффективность пневмококковой вакцинации против рецидивирующего среднего отита: предварительные результаты полевых испытаний в Финляндии. Анналы отологии, ринологии и ларингологии, приложение. 1980; 89 (3, часть 2): 357–62. [PubMed: 6778346]
  46. Картасасмита, К. 2003. «Три дня против пяти дней перорального котримоксазола при нетяжелой пневмонии». Документ, представленный на Консультативном совещании Всемирной организации здравоохранения по обзору текущих исследований и лечения острых респираторных инфекций, Женева, 29 сентября – 1 октября.

  47. Килпи Т., Ахман Х., Йокинен Дж., Ланкинен К. С., Палму А., Саволайнен Х. и др. Защитная эффективность второй пневмококковой конъюгированной вакцины против пневмококкового острого среднего отита у младенцев и детей: рандомизированное контролируемое исследование семивалентной пневмококковой полисахаридно-менингококковой комплексной конъюгированной вакцины с белком наружной мембраны у 1666 детей. Клинические инфекционные заболевания. 2003;37(9):1155–64. [PubMed: 14557958]
  48. Клугман К. П., Мадхи С. А., Хюбнер Р.E., Kohberger R., Mbelle N., Pierce N. et al. Испытание 9-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины у детей с ВИЧ-инфекцией и без нее. Медицинский журнал Новой Англии. 2003;349(14):1341–48. [PubMed: 14523142]
  49. Колстад П.Р., Бернхэм Г., Калтер Х.Д., Кения-Мугиша Н., Блэк Р.Э. Комплексное лечение детских болезней в Западной Уганде. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 77–85. [Бесплатная статья PMC: PMC2486998] [PubMed: 9529720]
  50. Lagos R., Horwitz I., Toro J., San Martin O., Abrego P., Bustamante C. et al. Крупномасштабная, постлицензионная, селективная вакцинация чилийских младенцев конъюгированной вакциной PRP-T: практичность и эффективность в предотвращении инвазивных инфекций Haemophilus influenzae типа B. Журнал детских инфекционных болезней. 1996; 15: 216–22. [PubMed: 8852909]
  51. Леманн Д., Маршалл Т. Ф., Райли И. Д., Альперс М. П. Влияние пневмококковой вакцины на заболеваемость острыми инфекциями нижних дыхательных путей у детей Папуа-Новой Гвинеи.Анналы тропической педиатрии. 1991;11(3):247–57. [PubMed: 1719924]
  52. Левин О.С., Лагос Р., Муньос А., Вильяроэль Дж., Альварес А.М., Абрего П. и соавт. Определение бремени пневмонии у детей, которых можно предотвратить путем вакцинации против Haemophilus influenzae типа B. Журнал детских инфекционных заболеваний. 1999;18(12):1060–64. [PubMed: 10608624]
  53. Лукас С. Б., Пикок К. С., Хонноу А., Браттегаард К., Коффи К., Хонде М. и др. Заболевания детей, инфицированных ВИЧ, в Абиджане, Кот-д’Ивуар.Британский медицинский журнал. 1996; 312: 335–38. [Статья бесплатно PMC: PMC2350283] [PubMed: 8611829]
  54. Мадхи С.А., Петерсен К., Мадхи А., Хусал М., Клугман К.П. Повышенное бремя болезней и резистентность бактерий к антибиотикам, вызывающие тяжелые внебольничные инфекции нижних дыхательных путей у Вирус иммунодефицита человека 1 Инфицированные дети. Клинические инфекционные заболевания. 2000; 31: 170–76. [PubMed: 10
  55. 7]
  56. Мадхи С.А., Петерсен К., Мадхи А., Васас А., Клугман К.П.Влияние вируса иммунодефицита человека типа 1 на спектр заболеваний Streptococcus pneumoniae у южноафриканских детей. Журнал детских инфекционных болезней. 2000;19(12):1141–47. [PubMed: 11144373]
  57. Макела П. Х., Сибаков М., Херва Э., Хенрихсен Дж., Луотонен Дж., Тимонен М. и соавт. Пневмококковая вакцина и средний отит. Ланцет. 1980;2(8194):547–51. [PubMed: 6106735]
  58. Науки управления для здоровья. 2005. Руководство по международным показателям цен на лекарства .Кембридж, Массачусетс: Науки управления для здравоохранения.

  59. МакКаллерс Дж. А., Бартмесс К. С. Роль нейраминидазы в смертельном синергизме между вирусом гриппа и Streptococcus pneumoniae . Журнал инфекционных заболеваний. 2003; 187:1000–9. [PubMed: 12660947]
  60. Монто А.С., Ульман Б.М. Острые респираторные заболевания в американском сообществе: исследование Tecumseh. Журнал Американской медицинской ассоциации. 1974;227(2):164–69. [PubMed: 4357298]
  61. Малхолланд К., Усен С., Адегбола Р., Вебер Использование пневмококковой полисахаридной вакцины у детей. Ланцет. 1998;352(9127):575–76. [PubMed: 9716087]
  62. Малхолланд Э. К., Симоэс Э. А., Касталес М. О., МакГрат Э. Дж., Маналак Э. М., Гоув С. Стандартизированная диагностика пневмонии в развивающихся странах. Журнал детских инфекционных болезней. 1992; 11:77–81. [PubMed: 1741202]
  63. Малхолланд К., Хилтон С., Адегбола Р., Усен С., Опарауго А., Омосиго С. и соавт. Рандомизированное исследование вакцины против столбняка Haemophilus influenzae типа B, конъюгированной с белком, для профилактики пневмонии и менингита у младенцев в Гамбии.Ланцет. 1997;349(9060):1191–97. [PubMed:
  64. 39]
  65. Nathoo KJ, Nkrumah FK, Ndlovu D., Nhembe D., Pirie J., Kowo H. Острая инфекция нижних дыхательных путей у госпитализированных детей в Зимбабве. Анналы тропической педиатрии. 1993; 13: 253–61. [PubMed: 7505550]
  66. Нейзил К.М., Чжу Ю., Гриффин М.Р., Эдвардс К.М., Томпсон Дж.М., Толлефсон С.Дж., Райт П.Ф. Бремя межпандемического гриппа у детей младше 5 лет: 25-летнее проспективное исследование. Журнал инфекционных заболеваний.2002; 185:147–52. [PubMed: 11807687]
  67. Nolan T., Angos P., Cunha A.J., Muhe L., Qazi S., Simoes E.A. et al. Качество стационарной помощи тяжелобольным детям в менее развитых странах. Ланцет. 2001;357(9250):106–10. [PubMed: 11197397]
  68. Обаро С., Лич А., МакАдам К. В. Использование пневмококковой полисахаридной вакцины у детей. Ланцет. 1998;352(9127):575. [PubMed: 9716086]
  69. O’Brien K.L., Moulton L.H., Reid R., Weatherholtz R., Oski J., Brown L. et al. Эффективность и безопасность семивалентной конъюгированной пневмококковой вакцины у детей американских индейцев: групповое рандомизированное исследование.Ланцет. 2003;362(9381):355–61. [PubMed: 12
  70. 8]
  71. Onyango FE, Steinhoff MC, Wafula EM, Wariua S., Musia J., Kitony J. Гипоксемия у маленьких кенийских детей с острой инфекцией нижних дыхательных путей. Британский медицинский журнал. 1993;306(6878):612–15. [Статья бесплатно PMC: PMC1676956] [PubMed: 8369033]
  72. Pandey M.R., Daulaire N.M., Starbuck E.S., Houston R.M., McPherson K. Снижение общей смертности детей в возрасте до пяти лет в Западном Непале за счет антимикробного лечения пневмонии на уровне сообщества.Ланцет. 1991;338(8773):993–97. [PubMed: 1681351]
  73. Pandey M.R., Sharma P.R., Gubhaju B.B., Shakya G.M., Neupane R.P., Gautam A. et al. Воздействие пилотной программы по борьбе с острыми респираторными инфекциями (ОРЗ) в сельской местности горного региона Непала. Анналы тропической педиатрии. 1989;9(4):212–20. [PubMed: 2482002]
  74. Педерсон Дж., Найроп М. Анестезиологическое оборудование для развивающихся стран. Британский журнал анестезии. 1991; 66: 264–70. [PubMed: 1817634]
  75. Пейрис Дж.S., Yu W.C., Leung C.W., Cheung C.Y., Ng W.F., Nicholls J.M. et al. Повторное появление фатального человеческого гриппа A подтипа H5N1. Ланцет. 2004;363(9409):617–19. [Бесплатная статья PMC: PMC7112424] [PubMed: 14987888]
  76. Перкинс Б. А., Цукер Дж. Р., Отинео Дж., Джафари Х. С., Пакстон Л., Редд С. С. и др. Оценка алгоритма комплексного лечения детских болезней в районе Кении с высоким уровнем передачи малярии. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 33–42.[Бесплатная статья PMC: PMC2487004] [PubMed: 9529716]
  77. Quiambao, B.P., EA Simoes, E. Abucejo-Ladesma, LS Gozum, SP Lupisan, LT Sombrero и PJ Ruutu (ARIVAC Consortium). Предстоит. «Серьезные внебольничные детские инфекции в сельской Азии (остров Бохол, Филиппины)». Журнал детских инфекционных болезней .

  78. Редд С. Диагностика и лечение острых респираторных инфекций в Лесото. Политика здравоохранения и управление. 1994; 5: 255–60.

  79. Райли И. Д., Эверингем Ф. А., Смит Д. Э., Дуглас Р. М. Иммунизация поливалентной пневмококковой вакциной: влияние респираторной смертности у детей, живущих в высокогорье Новой Гвинеи. Архив болезней в детстве. 1981;56(5):354–57. [Статья бесплатно PMC: PMC1627425] [PubMed: 7020609]
  80. Райли И. Д., Леманн Д., Альперс М. П. Испытания пневмококковой вакцины в Папуа-Новой Гвинее: взаимосвязь между эпидемиологией пневмококковой инфекции и эффективностью вакцины. Обзоры инфекционных болезней.1991; 13 (Приложение 6): S535–41. [PubMed: 1862283]
  81. Рудан И., Томаскович Л., Боски-Пинто К., Кэмпбелл Х. Справочная группа ВОЗ по эпидемиологии детского здоровья. Глобальная оценка заболеваемости клинической пневмонией среди детей в возрасте до пяти лет. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 2004;82(12):895–903. [ЧВК бесплатная статья: PMC2623105] [PubMed: 15654403]
  82. Рудан и другие. Предстоит.

  83. Сантошам М., Вольф М., Рейд Р., Хоэнбокен М., Бейтман М., Гепп Дж.и другие. Эффективность конъюгированной вакцины, состоящей из полисахарида Haemophilus influenzae типа B и Neisseria meningitidis белкового комплекса наружной мембраны, у младенцев навахо. Медицинский журнал Новой Англии. 1991;324(25):1767–72. [PubMed: 1

    6]
  84. Сазавал С., Блэк Р. Э. Группа клинических испытаний по ведению случаев пневмонии: влияние ведения случаев пневмонии на смертность новорожденных, младенцев и детей дошкольного возраста — метаанализ клинических испытаний на уровне сообщества. Ланцет Инфекционные заболевания.2003; 3: 547–56. [PubMed: 12954560]
  85. Шелленберг Дж. А., Виктора С. Г., Муши А., де Савиньи Д., Шелленберг Д., Мшинда Х. и соавт. Неравенство среди очень бедных: медицинское обслуживание детей в сельской местности на юге Танзании. Ланцет. 2003;361(9357):561–66. [PubMed: 12598141]
  86. Schneider G. Обеспечение кислородом в сельских районах Африки: личный опыт. Международный журнал туберкулеза и болезней легких. 2001;5(6):524–26. [PubMed: 11409578]
  87. Шумахер, Р., Э. Сведберг, М.О. Диалло, Д. Р. Кейта, Х. Калтер и О. Паша. 2002. Исследование смертности в Гвинее: изучение причин смерти детей в возрасте до пяти лет . Арлингтон, Вирджиния: Спасите детей и базовая поддержка институционализации проекта выживания детей.

  88. Шэнн Ф. Этиология тяжелой пневмонии у детей в развивающихся странах. Детская инфекционная болезнь. 1986; 5 (2): 247–52. [PubMed: 3952013]
  89. Шэнн Ф., Граттен М., Гермер С., Линнеманн В., Хазлетт Д., Пейн Р. Этиология пневмонии у детей в больнице Горока, Папуа-Новая Гвинея.Ланцет. 1984; 2(8402):537–41. [PubMed: 6147602]
  90. Shann F., Hart K., Thomas D. Острые инфекции нижних дыхательных путей у детей: возможные критерии отбора пациентов для антибактериальной терапии и госпитализации. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1984; 62: 749–51. [Бесплатная статья PMC: PMC2536213] [PubMed: 6334573]
  91. Simoes EA. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция. Ланцет. 1999;354(9181):847–52. [PubMed: 10485741]
  92. Симоэс Э. А., Деста Т., Тессема Т., Gerbresellassie T., Dagnew M., Gove S. Показатели работы медицинских работников после обучения интегрированному ведению болезней детского возраста в Гондаре, Эфиопия. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 43–53. [Статья бесплатно PMC: PMC2487005] [PubMed: 9529717]
  93. Sloyer JLJ, Ploussard JH, Howie VM. Эффективность пневмококковой полисахаридной вакцины в предотвращении острого среднего отита у младенцев в Хантсвилле, Алабама. Обзоры инфекционных болезней. 1981; 3 (Прил.): S119–23. [PubMed: 7280444]
  94. Стенсбалле Л.Г., Девасундарам Дж. К., Симоэс Э. А. Эпидемии респираторно-синцитиального вируса: взлеты и падения сезонного вируса. Журнал детских инфекционных болезней. 2003;22(2 Приложение):S21–32. [PubMed: 12671449]
  95. Штраус В.Л., Кази С.А., Кунди З., Номани Н.К., Шварц Б. Исследовательская группа ко-тримоксазола. Устойчивость к противомикробным препаратам и клиническая эффективность ко-тримоксазола по сравнению с амоксициллином при пневмонии у детей в Пакистане: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 1998; 352: 270–74. [PubMed: 96
  96. ]
  97. Темпл К., Гринвуд Б., Инскип Х., Холл А., Коскела М., Лейнонен М. Реакция антител на пневмококковую капсулярную полисахаридную вакцину у африканских детей. Журнал детских инфекционных болезней. 1991;10(5):386–90. [PubMed: 2067888]
  98. Tupasi T.E., Lucero M.G., Magdangal D.M., Mangubat N.V., Sunico M.E., Torres C.U. et al. Этиология острой инфекции нижних дыхательных путей у детей из Алабанг, Метро Манила. Обзоры инфекционных болезней. 1990; 12 (Приложение 8): S929–39. [PubMed: 2270415]
  99. ЮНЭЙДС (Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу).2002. Обновление эпидемии СПИДа . Женева: ЮНЭЙДС.

  100. Усен С., Вебер М., Малхолланд К., Джаффар С., Опарауго А., Омосиго С. и др. Клинические предикторы гипоксемии у гамбийских детей с острой инфекцией нижних дыхательных путей: проспективное когортное исследование. Британский медицинский журнал. 1999;318(7176):86–91. [Статья бесплатно PMC: PMC27680] [PubMed: 9880280]
  101. Van den Hoogen BG, de Jong JC, Groen J., Kuiken T., de Groot R., Fouchier RA, Osterhaus AD Недавно обнаруженный пневмовирус человека, выделенный от детей раннего возраста с заболеванием дыхательных путей.Природная медицина. 2001; 7: 719–24. [Бесплатная статья PMC: PMC7095854] [PubMed: 11385510]
  102. Вуори-Холопайнен Э., Пелтола Х. Переоценка пункции легкого: обзор старого метода для лучшей этиологической диагностики детской пневмонии. Клинические инфекционные заболевания. 2001;32(5):715–26. [PubMed: 11229839]
  103. Вебер М.В., Малхолланд Э.К., Джаффар С., Троедссон Х., Гоув С., Гринвуд Б.М. Оценка алгоритма комплексного лечения детских заболеваний в районе с сезонной малярией в Гамбии.Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 25–32. [Статья бесплатно PMC: PMC2486992] [PubMed: 9529715]
  104. Wenger JD, DiFabio J., Landaverde JM, Levine OS, Gaafar T. Внедрение конъюгированных Hib-вакцин в неиндустриальном мире: опыт четырех «новых» стран . вакцина. 1999;18(78):736–42. [PubMed: 10547434]
  105. Венгер, Дж. Д., и М. М. Левин, ред. 1997. Эпидемиологическое влияние конъюгированной вакцины на инвазивное заболевание, вызванное Haemophilus influenzae Тип B .Нью-Йорк: Марсель Деккер.

  106. Уитни К.Г., Фарли М.М., Хадлер Дж., Харрисон Л.Х., Беннетт Н.М., Линфилд Р. и др. Снижение инвазивной пневмококковой инфекции после введения вакцины с белково-полисахаридными конъюгатами. Медицинский журнал Новой Англии. 2003;348(18):1737–46. [PubMed: 12724479]
  107. ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения). 1990. «Антибиотики в лечении острых респираторных инфекций у детей раннего возраста». Неопубликованный документ WHO/ARI/90.10, доступный по запросу в Отделе детского здоровья и развития, ранее в Отделе борьбы с диареей и острыми респираторными заболеваниями, ВОЗ, Женева.

  108. ———. 1991. «Ведение ребенка раннего возраста с острой респираторной инфекцией. Модуль обучения навыкам наблюдения». Неопубликованный документ, доступный по запросу в Отделе здоровья и развития детей ВОЗ, ранее Отделе борьбы с диареей и острыми респираторными заболеваниями, ВОЗ, Женева.

  109. ———. 2002. Многострановая оценка эффективности, стоимости и воздействия ИВБДВ (MCE): отчет о ходе работы, май 2001 г. – апрель 2002 г. .ВОЗ/FCH/CAH/02.16. Женева: Отдел здоровья и развития детей и подростков, ВОЗ.

  110. ———. 2003. Консультативное совещание по ведению детей с пневмонией и ВИЧ-инфекцией, 30–31 января 2003 г., Хараре, Зимбабве . ВОЗ/FCH/CAH/03.4. Женева: ВОЗ.

  111. ———.2004a Обзорная группа по Haemophilus influenzae Type B (Hib) Бремя болезни в Бангладеш, Индонезии и других азиатских странах, Бангкок, 28–29 января 2004 г. Weekly Epidemiological Record 79(18):173–75.[PubMed: 15168565]
  112. ———. 2004б. «Совместное заявление ВОЗ / ЮНИСЕФ: Лечение пневмонии в условиях сообщества». ВОЗ/FCH/CAG/04.06. ВОЗ, Женева.

  113. ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) и Здоровье детей-подростков. Предстоит. Отчет о методологии и допущениях, использованных для оценки затрат на расширение масштабов отдельных мероприятий по охране здоровья детей до 95% с целью снижения смертности детей в возрасте до пяти лет . Женева: ВОЗ.

  114. Уильямс Б.Г., Гоус Э., Боски-Пинто К., Брайс Дж., Дай С. Оценки мирового распространения детской смертности от острых респираторных инфекций. Ланцет Инфекционные заболевания. 2002; 2: 25–32. [PubMed: 118

    ]

  115. Всемирный банк. 2002. Показатели мирового развития . компакт-диск. Вашингтон, округ Колумбия: Всемирный банк.

  116. Цви К. Дж., Петтифиор Дж. М., Содерлунд Н. Госпитализация детской больницы в городской региональной больнице Южной Африки: влияние ВИЧ, 1992–1997 гг. Анналы тропической педиатрии. 1999;19:135–42. [PubMed: 106

    ]

Острые респираторные инфекции у детей – приоритеты борьбы с болезнями в развивающихся странах

Острые респираторные инфекции (ОРИ) классифицируются как инфекции верхних дыхательных путей (ОРИ) или инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП).Верхние дыхательные пути состоят из дыхательных путей от ноздрей до голосовых связок в гортани, включая околоносовые пазухи и среднее ухо. Нижние дыхательные пути охватывают продолжение дыхательных путей от трахеи и бронхов до бронхиол и альвеол. ОРИ не ограничиваются дыхательными путями и имеют системные эффекты из-за возможного распространения инфекции или микробных токсинов, воспаления и снижения функции легких. Дифтерия, коклюш (коклюш) и корь являются вакциноуправляемыми заболеваниями, которые могут иметь компонент дыхательных путей, но также поражают другие системы; они обсуждаются в главе 20.

За исключением неонатального периода, ОРИ являются наиболее распространенной причиной как заболеваний, так и смертности у детей в возрасте до пяти лет, у которых в среднем от трех до шести эпизодов ОРИ ежегодно, независимо от того, где они живут или каково их экономическое положение (Kamath and others 1969; Монто и Ульман, 1974). Однако соотношение легких и тяжелых форм заболевания различается между странами с высоким и низким уровнем дохода, и из-за различий в конкретной этиологии и факторах риска тяжесть ИОЗЛ у детей в возрасте до пяти лет выше в развивающихся странах, что приводит к более высокому уровню заболеваемости. коэффициент летальности.Хотя медицинская помощь может в некоторой степени смягчить как тяжесть, так и летальность, многие тяжелые ЛРИ не реагируют на терапию, в основном из-за отсутствия высокоэффективных противовирусных препаратов. Ежегодно умирает около 10,8 миллионов детей (Black, Morris, and Bryce, 2003). По оценкам, в 2000 г. 1,9 миллиона из них умерли от ОРЗ, 70 процентов из них в Африке и Юго-Восточной Азии (Williams and others 2002). По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно от пневмонии умирает 2 миллиона детей в возрасте до пяти лет (Bryce and others 2005).

Причины ОРЗ и бремя болезней

ОРИ у детей уносят тяжелые жизни, особенно в тех случаях, когда медицинская помощь недоступна или к ней не обращаются.

Инфекции верхних дыхательных путей

Инфекции верхних дыхательных путей являются наиболее распространенными инфекционными заболеваниями. К ним относятся ринит (простуда), синусит, ушные инфекции, острый фарингит или тонзиллофарингит, эпиглоттит и ларингит, из которых ушные инфекции и фарингит вызывают более тяжелые осложнения (глухоту и острую ревматическую лихорадку соответственно).Подавляющее большинство ОРВИ имеют вирусную этиологию. Риновирусы составляют от 25 до 30 процентов ОРЗ; респираторно-синцитиальные вирусы (РСВ), вирусы парагриппа и гриппа, метапневмовирус человека и аденовирусы от 25 до 35 процентов; короновирусы на 10 процентов; и неопознанные вирусы для остальных (Denny 1995). Поскольку большинство ИВДП самокупирующиеся, их осложнения более важны, чем инфекции. Острые вирусные инфекции предрасполагают детей к бактериальным инфекциям носовых пазух и среднего уха (Berman 1995a), а аспирация инфицированных выделений и клеток может привести к LRI.

Острый фарингит

Острый фарингит вызывается вирусами более чем в 70% случаев у детей младшего возраста. Типичны легкое покраснение и отек глотки, а также увеличение миндалин. Стрептококковая инфекция редко встречается у детей до пяти лет и чаще встречается у детей старшего возраста. В странах с скученными условиями жизни и населением, которое может иметь генетическую предрасположенность, постстрептококковые осложнения, такие как острая ревматическая лихорадка и кардит, часто встречаются у детей школьного возраста, но могут возникать и у детей младше пяти лет.Острый фарингит в сочетании с образованием пленки на горле почти всегда вызывается Corynebacterium diphtheriae в развивающихся странах. Однако при почти повсеместной вакцинации детей раннего возраста вакциной АКДС (дифтерия-столбняк-коклюш) дифтерия встречается редко.

Острая инфекция уха

Острая инфекция уха возникает в 30% случаев ОРЗ. В развивающихся странах с неадекватным медицинским обслуживанием это может привести к перфорации барабанных перепонок и хроническим выделениям из ушей в более позднем детстве и, в конечном итоге, к ухудшению слуха или глухоте (Berman 1995b).Хроническая инфекция уха после повторных эпизодов острой инфекции уха распространена в развивающихся странах, поражая от 2 до 6 процентов детей школьного возраста. Связанная с этим потеря слуха может привести к инвалидности и повлиять на обучение. Повторяющиеся ушные инфекции могут привести к мастоидиту, который, в свою очередь, может распространить инфекцию на мозговые оболочки. На мастоидит и другие осложнения ИВДП приходится почти 5 процентов всех смертей от ОРИ во всем мире (Williams and others 2002).

Инфекции нижних дыхательных путей

Наиболее распространенными НРИ у детей являются пневмония и бронхиолит.Частота дыхания является ценным клиническим признаком для диагностики острого LRI у детей, которые кашляют и учащенно дышат. Наличие втяжения нижней части грудной клетки свидетельствует о более тяжелом течении заболевания (Mulholland and others 1992; Shann, Hart, and Thomas 1984).

В настоящее время наиболее распространенными причинами вирусных ЛРИ являются РСВ. Они, как правило, носят ярко выраженный сезонный характер, в отличие от вирусов парагриппа, которые являются следующей наиболее распространенной причиной вирусных ИЗЛ. Эпидемиология вирусов гриппа у детей в развивающихся странах заслуживает срочного изучения, поскольку доступны безопасные и эффективные вакцины.До эффективного использования вакцины против кори вирус кори был наиболее важной вирусной причиной заболеваемости и смертности, связанных с респираторными путями, у детей в развивающихся странах.

Пневмония

Пневмонию могут вызывать как бактерии, так и вирусы. Бактериальную пневмонию часто вызывают Streptococcus pneumoniae (пневмококк) или Haemophilus influenzae, в основном типа b (Hib), а иногда Staphylococcus aureus или другие стрептококки.Всего от 8 до 12 из многих типов пневмококка вызывают большинство случаев бактериальной пневмонии, хотя конкретные типы могут различаться у взрослых и детей, а также в разных географических регионах. Другие возбудители, такие как Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae, , вызывают атипичные пневмонии. Их роль как причины тяжелых заболеваний у детей в возрасте до пяти лет в развивающихся странах неясна.

Бремя ИЗЛ, вызванных Hib или S. pneumoniae , трудно определить, поскольку современные методы установления бактериальной этиологии не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью.Результаты посевов из зева не всегда выявляют возбудителя, являющегося причиной ЛРИ. Бактериальные культуры образцов аспирата легкого часто считаются золотым стандартом, но они непрактичны для применения в полевых условиях. Обзор нескольких исследований Vuori-Holopainen and Peltola (2001) показывает, что на S. pneumoniae и Hib приходится от 13 до 34 процентов и от 1,4 до 42,0 процентов бактериальной пневмонии соответственно, тогда как исследования Adegbola and others (1994), Shann, Гратен и др. (1984), а также Уолл и др. (1986) предполагают, что Hib вызывает от 5 до 11 процентов случаев пневмонии.

Снижение уровня клинической или радиологической пневмонии в клинических испытаниях девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины позволяет оценить бремя вакциноуправляемых заболеваний ( валентность указывает количество серотипов, против которых вакцина обеспечивает защиту; конъюгат относится конъюгации полисахаридов с белковым остовом). В исследовании, проведенном в Гамбии, было предотвращено 37 процентов радиологической пневмонии, что отражает количество заболеваний, вызванных S.pneumoniae, , и смертность снизилась на 16 процентов (Cutts and others 2005).

Колонизация верхних дыхательных путей потенциально патогенными микроорганизмами и аспирация контаминированных выделений вовлечены в патогенез бактериальной пневмонии у детей раннего возраста. Было показано, что инфекция верхних дыхательных путей вирусом гриппа или РСВ увеличивает связывание как H. influenzae (Jiang and others 1999), так и S. pneumoniae (Hament and others 2004; McCullers and Bartmess 2003) со слизистой оболочкой. клетки носоглотки.Это открытие может объяснить, почему рост заболеваемости пневмококковой пневмонией происходит параллельно с эпидемиями гриппа и РСВ. Исследование, проведенное в Южной Африке, показало, что вакцинация девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакциной снижает частоту вирус-ассоциированной пневмонии, вызывающей госпитализацию, на 31 процент, что позволяет предположить, что пневмококк играет важную роль в патогенезе вирус-ассоциированной пневмонии (Madhi, Petersen, Мадхи, Васас и др., 2000).

Попадание бактерий из кишечника с кровотоком в легкие также было предложено для патогенеза грамотрицательных микроорганизмов (Fiddian-Green and Baker 1991), но такие бактерии являются необычными этиологическими агентами пневмонии у иммунокомпетентных дети.Однако у новорожденных и детей раннего возраста грамотрицательная пневмония не является редкостью (Quiambao готовится к публикации).

Вирусы являются причиной от 40 до 50 процентов инфекций у младенцев и детей, госпитализированных с пневмонией в развивающихся странах (Hortal и др., 1990; John и др., 1991; Tupasi и др., 1990). Вирус кори, РСВ, вирусы парагриппа, вирус гриппа типа А и аденовирусы являются наиболее важными причинами вирусной пневмонии. Дифференцировать вирусную и бактериальную пневмонию рентгенологически сложно, отчасти потому, что поражения выглядят одинаково, а отчасти потому, что бактериальная суперинфекция возникает при инфекциях гриппа, кори и РСВ (Ghafoor and others 1990).

В развивающихся странах уровень летальности у детей с вирусной пневмонией колеблется от 1,0 до 7,3 процента (John and others 1991; Stensballe, Devasundaram, and Simoes 2003), с бактериальной пневмонией от 10 до 14 процентов и со смешанной вирусной и бактериальные инфекции с 16 до 18 процентов (Ghafoor and others 1990; Shann 1986).

Бронхиолит

Бронхиолит возникает преимущественно на первом году жизни и с меньшей частотой на втором и третьем годах жизни.Клиническими признаками являются учащенное дыхание и втяжение нижней части грудной клетки, лихорадка в трети случаев и свистящее дыхание (Cherian и др., 1990). Возникает воспалительная обструкция мелких дыхательных путей, что приводит к гиперинфляции легких и коллапсу сегментов легкого. Поскольку признаки и симптомы также характерны для пневмонии, работникам здравоохранения может быть трудно отличить бронхиолит от пневмонии. Две функции, которые могут помочь, — это определение сезонности РСВ в данной местности и умение обнаруживать хрипы.RSV являются основной причиной бронхиолита во всем мире и могут быть причиной до 70 или 80 процентов LRI в высокий сезон (Simoes 1999; Stensballe, Devasundaram, and Simoes 2003). Недавно открытый метапневмовирус человека также вызывает бронхиолит (Van den Hoogen and others 2001), который неотличим от РСВ. Другие вирусы, вызывающие бронхиолит, включают вирус парагриппа типа 3 и вирусы гриппа.

Грипп

Несмотря на то, что вирусы гриппа обычно вызывают ИВДП у взрослых, их все чаще признают важной причиной ИОЗЛ у детей и, возможно, второй по значимости после РСВ причиной госпитализации детей с ОРИ (Neuzil and others 2002) .Хотя грипп считается нечастым в развивающихся странах, его эпидемиология еще требует тщательного изучения. Потенциальное бремя гриппа как причины смерти детей неизвестно. Вирус гриппа типа А может вызывать сезонные вспышки, а тип В — спорадическую инфекцию. В последнее время вирус птичьего гриппа стал причиной инфицирования, заболевания и смерти небольшого числа людей, включая детей, в нескольких азиатских странах. Его потенциал для возникновения вспышек среди людей или пандемий неизвестен, но он может иметь разрушительные последствия в развивающихся странах (Peiris and others 2004) и может представлять угрозу для здоровья во всем мире.Новые штаммы вирусов типа А почти наверняка возникнут в результате мутаций, как это произошло в случае пандемий в Азии и Гонконге в 1950-х и 1960-х годах.

Инфекция ВИЧ и педиатрические LRI

Во всем мире 3,2 миллиона детей живут с ВИЧ/СПИДом, 85 процентов из них в странах Африки к югу от Сахары (ЮНЭЙДС, 2002 г.). В южной части Африки связанные с ВИЧ LRI составляют от 30 до 40 процентов педиатрических госпитализаций и имеют уровень летальности от 15 до 34 процентов, что намного выше, чем 5-10 процентов для детей, не инфицированных ВИЧ (Bobat and others 1999; Мадхи, Петерсен, Мадхи, Хусал и др., 2000 г.; Нату и др., 1993 г.; Цви, Петтифиор и Содерлунд, 1999 г.). Pneumocystis jiroveci и цитомегаловирус являются важными оппортунистическими инфекциями более чем у 50 процентов ВИЧ-инфицированных младенцев (Jeena, Coovadia, and Chrystal 1996; Lucas and others 1996). Грамотрицательные бактерии также важны для более чем 70 процентов ВИЧ-инфицированных детей, страдающих от недоедания (Ikeogu, Wolf, and Mathe, 1997). Исследования пациентов подтвердили частую ассоциацию этих бактерий, но добавили S. pneumoniae и S. aureus в качестве важных патогенов (Gilks ​​1993; Goel and others 1999).В первом южноафриканском отчете об общем бремени инвазивной пневмококковой инфекции сообщалось о 41,7-кратном увеличении числа ВИЧ-инфицированных детей по сравнению с неинфицированными детьми (Farley and others 1994).

Вмешательства

Вмешательства по борьбе с ОРИ можно разделить на четыре основные категории: иммунизация против конкретных патогенов, ранняя диагностика и лечение заболеваний, улучшение питания и более безопасная среда (John 1994). Первые два относятся к компетенции системы здравоохранения, тогда как последние два относятся к сфере общественного здравоохранения и требуют многосекторального участия.

Вакцинация

Широкое использование вакцин против кори, дифтерии, коклюша, Hib, пневмококка и гриппа может существенно снизить заболеваемость ОРЗ у детей в развивающихся странах. Воздействие вакцин против кори, дифтерии и коклюша обсуждается в главе 20. Ограниченные данные о гриппе в развивающихся странах не позволяют подробно проанализировать потенциальные преимущества этой вакцины. Поэтому в этой главе основное внимание уделяется потенциальному влиянию Hib- и пневмококковой вакцин на LRI.

Hib-вакцина

В настоящее время доступны три Hib-конъюгированные вакцины для использования у младенцев и детей младшего возраста. Эффективность Hib-вакцины в предотвращении инвазивных заболеваний (главным образом менингита, но также и пневмонии) хорошо документирована в нескольких исследованиях, проведенных в промышленно развитых странах (Black and others 1992; Booy and others 1994; Eskola and others 1990; Fritzell and Plotkin 1992; Heath 1998 г.; Лагос и др. 1996 г.; Сантошам и др. 1991 г.) и в одном исследовании в Гамбии (Малхолланд и др. 1997 г.).Все исследования показали защитную эффективность более 90 процентов против лабораторно подтвержденных инвазивных заболеваний, независимо от выбора вакцины. Следовательно, все промышленно развитые страны включают Hib-вакцину в свои национальные программы иммунизации, что приводит к фактической ликвидации инвазивной Hib-инфекции благодаря иммунитету у вакцинированных и стадному эффекту у непривитых. Имеющиеся данные по нескольким развивающимся странам показывают аналогичный стадный эффект (Adegbola and others 1999; Wenger and others 1999).

Первоначальное обещание и последующее общее мнение состояли в том, что Hib-вакцина должна защищать от менингита, но в развивающихся странах вакцина, вероятно, окажет большее влияние на предотвращение LRI. Легко измеряемый эффект проявляется в отношении инвазивных заболеваний, включая бактериемическую пневмонию. Вакцина, вероятно, оказывает влияние на небактериемическую пневмонию, но этот эффект трудно оценить количественно из-за отсутствия адекватного метода установления бактериальной этиологии. В Бангладеш, Бразилии, Чили и Гамбии введение Hib-вакцины привело к сокращению числа госпитализированных с рентгенологически подтвержденной пневмонией на 20-30 процентов (de Andrade and others 2004; Levine and others 1999; Mulholland and others 1997; WHO 2004a). ).Однако результаты крупного исследования, проведенного в Ломбоке, Индонезия, не позволили сделать вывод о влиянии Hib-вакцины на пневмонию (Gessner and others 2005).

Пневмококковые вакцины

В настоящее время доступны два вида вакцин против пневмококков: 23-валентная полисахаридная вакцина (23-PSV), которая больше подходит для взрослых, чем для детей, и 7-валентная белково-конъюгированная полисахаридная вакцина (7- ПКВ). 9-валентная вакцина (9-PCV) прошла клинические испытания в Гамбии и Южной Африке, а 11-валентная вакцина (11-PCV) проходит испытания на Филиппинах.

Исследования эффективности полисахаридной вакцины в профилактике ОРЗ или ушной инфекции у детей в промышленно развитых странах дали противоречивые результаты. В то время как некоторые исследования этой вакцины не показали значительной эффективности (Douglas and Miles, 1984; Sloyer, Ploussard, and Howie, 1981), исследования в Финляндии показали в целом защитный эффект против серотипов, содержащихся в 14-PSV (Douglas and Miles, 1984; Karma and Howie, 1981). др. 1980; Макела и др. 1980). Эффективность была более выражена у детей старше двух лет, чем у детей младшего возраста.Единственными исследованиями, оценивающими эффект полисахаридной вакцины у детей в развивающихся странах, является серия из трех испытаний, проведенных в Папуа-Новой Гвинее (Douglas and Miles, 1984; Lehmann and others, 1991; Riley and others, 1981; Riley, Lehmann, and Alpers, 1991). . Анализ объединенных данных этих испытаний показал 59-процентное снижение смертности от LRI у детей в возрасте до пяти лет на момент вакцинации и 50-процентное снижение у детей в возрасте до двух лет. На основании этих и других исследований исследователи пришли к выводу, что вакцина воздействовала на тяжелую форму пневмонии.Более высокая, чем ожидалось, эффективность в этих испытаниях объяснялась большим вкладом более иммуногенных взрослых серотипов в пневмонию в Папуа-Новой Гвинее (Douglas and Miles, 1984; Riley, Lehmann, and Alpers, 1991). Из-за низкой иммуногенности антигенов 23-PSV в отношении распространенных детских серотипов внимание в настоящее время направлено на более иммуногенные конъюгированные вакцины (Mulholland, 1998; Obaro, 1998; Temple, 1991).

Эффективность 7-PCV и 9-PCV в отношении инвазивной пневмококковой инфекции оценивалась в четырех испытаниях, которые продемонстрировали эффективность вакцины в диапазоне от 71.от 0 до 97,4 процента (от 58 до 65 процентов у ВИЧ-позитивных детей, среди которых заболеваемость пневмококковой инфекцией в 40 раз выше, чем у ВИЧ-отрицательных детей) (Black and others 2000; Cutts and others 2005; Klugman and others 2003; O’ Брайен и др., 2003 г.).

В Соединенных Штатах 7-PCV был включен в плановую вакцинацию младенцев и детей в возрасте до двух лет в 2000 году. в вакцине и родственных серотипах снизилась на 78 процентов (Whitney and others 2003).Аналогичные сокращения были подтверждены в исследовании, проведенном в северной Калифорнии (Black and others 2001). Наблюдалось небольшое увеличение частоты инвазивных заболеваний, вызванных серотипами пневмококка, не включенными в вакцину, но оно было недостаточным, чтобы компенсировать существенное снижение заболеваемости, вызванное вакциной. Исследования также выявили значительное снижение заболеваемости инвазивной пневмококковой инфекцией в невакцинированных группах старшего возраста, особенно среди взрослых в возрасте от 20 до 39 лет и в возрасте 65 лет и старше, что свидетельствует о том, что введение вакцины маленьким детям оказывает значительный стадный эффект в обществе.Такое преимущество может иметь место даже в тех случаях, когда распространенность ВИЧ-инфекции среди взрослых высока, а пневмококковая инфекция может быть рецидивирующей и опасной для жизни.

Влияние вакцины на пневмококковую пневмонию как таковую трудно определить, учитывая проблемы установления бактериальной этиологии пневмонии. В трех исследованиях оценивали влияние вакцины на рентгенографическую пневмонию (независимо от этиологического агента) и продемонстрировали снижение заболеваемости рентгенологически подтвержденной пневмонией на 20,5–37,0% (9.0 процентов для ВИЧ-инфицированных) (Black and others 2000; Cutts and others 2005; Klugman and others 2003).

Несколько полевых испытаний оценили эффективность PCV против ушной инфекции. Несмотря на то, что вакцина привела к значительному сокращению подтвержденного посевом пневмококкового отита, чистого снижения ушной инфекции среди вакцинированных детей не наблюдалось, вероятно, из-за увеличения частоты отитов, вызванных типами пневмококков, не покрываемыми вакциной, 90–120. ЧАС.influenzae и , Moraxella catarrhalis (Eskola и др., 2001; Kilpi и др., 2003). Однако испытания в северной Калифорнии показали, что вакцина оказывает защитное действие против частых ушных инфекций и снижает потребность в установке тимпаностомической трубки (Fireman and others 2003). Таким образом, вакцина против ушной инфекции может быть полезной в развивающихся странах с высоким уровнем хронического отита и кондуктивной тугоухости, и ее следует оценивать с помощью клинических испытаний.

Самым поразительным преимуществом вакцины для общественного здравоохранения в развивающихся странах было бы доказуемое снижение смертности.Хотя первичным исходом в исследовании The Gambia изначально была детская смертность, она была заменена рентгенологической пневмонией. Тем не менее, исследование показало снижение смертности на 16 процентов (доверительный интервал 95 процентов, от 3 до 38). Это испытание было проведено в сельской местности на востоке Гамбии, где доступ к круглосуточной лечебной помощи, включая ведение пациентов, затруднен. Это испытание показывает, что иммунизация, проводимая в рамках выездных программ, будет иметь существенные преимущества для здоровья и экономики таких групп населения.Еще одно исследование, оценивающее влияние 11-PCV на рентгенологическую пневмонию, продолжается на Филиппинах; результаты ожидаются во второй половине 2005 г.

Ведение больных

Упрощение и систематизация ведения больных для ранней диагностики и лечения ОРЗ позволили значительно снизить смертность в развивающихся странах, где доступ к педиатрам ограничен. В клинических рекомендациях ВОЗ по ведению пациентов с ОРИ (WHO 1991) используются два ключевых клинических признака: частота дыхания , чтобы отличить детей с пневмонией от детей без нее, и втяжение нижней части грудной клетки, для выявления тяжелой пневмонии, требующей направления и госпитализации.Детям со слышимым стридором в покое и в покое или такими опасными признаками тяжелого заболевания, как неспособность есть, также требуется направление. Дети без этих признаков классифицируются как больные ОРЗ, но не пневмонией. Детей, у которых наблюдается только учащенное дыхание, лечат от пневмонии антибиотиками амбулаторно. Детей, у которых кашель длится более 30 дней, направляют на дальнейшее обследование на туберкулез и другие хронические инфекции.

Диагностика пневмонии на основе учащенного дыхания

Первые рекомендации по диагностике пневмонии на основе учащенного дыхания были разработаны в Папуа-Новой Гвинее в 1970-х годах.В исследовании 200 последовательных педиатрических амбулаторных больных и 50 последовательных госпитализаций (Shann, Hart, and Thomas, 1984) у 72 % детей со слышимыми хрипами в легких частота дыхания составляла 50 и более вдохов в минуту, тогда как только у 19 % детей без хрипов дышал в таком быстром темпе. Поэтому в первоначальных рекомендациях ВОЗ использовался порог в 50 вдохов в минуту, при котором ребенок с кашлем расценивался как больной пневмонией.

Основной проблемой была относительно низкая чувствительность этого подхода, который мог пропустить от 25 до 40 процентов случаев пневмонии.Исследование, проведенное в Веллоре, Индия, показало, что чувствительность можно улучшить, снизив пороговое значение до 40 для детей в возрасте от 1 до 4 лет, сохранив при этом пороговое значение 50 вдохов в минуту для детей в возрасте от 2 до 11 месяцев (Cherian and others 1988). Последующие исследования показали, что при использовании этих пороговых значений чувствительность улучшилась с 62 до 79 процентов на Филиппинах и с 65 до 77 процентов в Свазиленде, но в то же время специфичность снизилась с 92 до 77 процентов на Филиппинах и с 92 до 80 процентов. процентов в Свазиленде (Mulholland and others 1992).На основании этих и других данных (Campbell, Byass и др., 1989 г.; Kolstad и др., 1997 г.; Perkins и др., 1997 г.; Redd, 1994 г.; Simoes и др., 1997 г.; Weber и др., 1997 г.) в минуту для детей в возрасте от 2 до 11 месяцев и 40 вдохов в минуту для детей в возрасте от 12 месяцев до 5 лет.

Учащенное дыхание, согласно определению ВОЗ, выявляется примерно у 85 процентов детей с пневмонией, и более 80 процентов детей с потенциально смертельной пневмонией, вероятно, успешно выявляются и лечатся с использованием диагностических критериев ВОЗ.Было показано, что лечение антибиотиками детей с учащенным дыханием снижает смертность (Sazawal and Black 2003). Проблема низкой специфичности критерия учащенного дыхания заключается в том, что от 70 до 80 процентов детей, которые могут не нуждаться в антибиотиках, получают их. Тем не менее, для работников первичной медико-санитарной помощи, для которых важна простота диагностики, учащенное дыхание, несомненно, является наиболее полезным клиническим признаком.

Диагноз пневмонии на основании вытяжки грудной клетки

Дети госпитализируются с тяжелой пневмонией, когда медицинские работники считают, что необходимы кислород или парентеральные антибиотики (антибиотики, вводимые не перорально), или когда они не уверены в способности матерей справиться с инфекцией .Смысл парентеральных антибиотиков заключается в достижении более высоких уровней антибиотиков и преодолении опасений по поводу всасывания пероральных препаратов у больных детей.

В исследовании Папуа-Новой Гвинеи (Shann, Hart, and Thomas, 1984) втяжение грудной клетки использовалось в качестве основного показателя тяжести, но исследования, проведенные в разных частях мира, показывают большие различия в частоте втяжения из-за различных определений. Ограничение термина втяжением нижней части грудной клетки, определяемым как смещение костных структур грудной стенки внутрь при вдохе, обеспечило лучший показатель тяжести пневмонии, которому можно научить медицинских работников.Оно более специфично, чем межреберное втяжение, часто встречающееся при бронхиолите.

В исследовании, проведенном в Гамбии (Campbell, Byass, and others 1989), группу из 500 детей от рождения до четырех лет еженедельно посещали дома в течение одного года. За это время в клинику было направлено 222 эпизода ЛРИ (учащенное дыхание, любое втяжение грудной клетки, раздувание носа, хрипы, стридор или опасные признаки). Втяжение грудной клетки присутствовало в 62 процентах этих случаев, во многих случаях с межреберным втяжением.Если бы все дети с любым втяжением грудной клетки были госпитализированы, их число превысило бы педиатрические стационары.

Исследования, проведенные на Филиппинах и в Свазиленде (Mulholland and others 1992), показали, что втяжение нижней части грудной клетки было более специфичным, чем межреберное втяжение, для диагностики тяжелой пневмонии, требующей госпитализации. В исследовании Vellore (Cherian and others 1988) втяжение нижней части грудной клетки правильно предсказывало 79% детей с LRI, которые были госпитализированы педиатром.

Варианты противомикробных препаратов для перорального лечения пневмонии

Выбор противомикробного препарата для лечения основан на общепризнанных данных о том, что большинство детских бактериальных пневмоний вызывается S. pneumoniae или H. influenzae . Однократная инъекция бензатин пенициллина, хотя и действует в течение длительного времени, не обеспечивает достаточного уровня пенициллина для элиминации 90–120 H. influenzae 90–121. У ВОЗ есть технические документы, помогающие оценить соответствующие факторы при выборе противомикробных препаратов первого и второго ряда и сравнения различных противомикробных препаратов с точки зрения их антибактериальной активности, эффективности лечения и токсичности (ВОЗ, 1990).

Возникновение устойчивости к противомикробным препаратам у S. pneumoniae и H. influenzae вызывает серьезную озабоченность. В некоторых условиях испытания in vitro показывают, что более 50 процентов респираторных изолятов обеих бактерий устойчивы к котримоксазолу, а устойчивость к пенициллину S. pneumoniae постепенно становится проблемой во всем мире.

При пневмонии, в отличие от менингита, резистентность возбудителя in vitro не всегда приводит к неэффективности лечения.Сообщения из Испании и Южной Африки предполагают, что пневмонию, вызванную устойчивым к пенициллину S. pneumoniae , можно успешно лечить достаточно высокими дозами пенициллина. Амоксициллин концентрируется в тканях и макрофагах, а уровни препарата прямо коррелируют с пероральными дозами. Таким образом, более высокие дозы, чем в прошлом, — два раза в день — теперь успешно используются для лечения ушных инфекций, вызванных устойчивыми к пенициллину 90–120 S. pneumoniae 90–121. Амоксициллин явно лучше пенициллина при таких инфекциях.Ситуация с ко-тримоксазолом менее ясна (Strauss and others 1998), и в условиях высоких показателей резистентности к ко-тримоксазолу амоксициллин может оказаться более предпочтительным для детей с тяжелой пневмонией.

Внутримышечные антибиотики для лечения тяжелой пневмонии

Несмотря на то, что хлорамфеникол активен как против S. pneumoniae , так и против H. influenzae, его пероральное всасывание неравномерно у крайне больных детей. Таким образом, руководство ВОЗ рекомендует вводить внутримышечно хлорамфеникол в половине суточной дозы до срочного направления пациентов с тяжелой пневмонией.Дополнительным обоснованием является то, что у тяжелобольных детей может быть сепсис или менингит, которые трудно исключить и которые необходимо лечить немедленно. Хотя внутривенное введение хлорамфеникола превосходит внутримышечное введение хлорамфеникола, эта процедура может задержать срочно необходимое лечение и увеличить его стоимость.

Исследователи поставили под сомнение адекватность и безопасность внутримышечного введения хлорамфеникола. Хотя ранние исследования показали, что уровни в крови взрослых после внутримышечного введения были значительно ниже, чем уровни, достигаемые после внутривенного введения, внутримышечный путь получил широкое признание после клинических отчетов, подтверждающих его эффективность.Местные осложнения при внутримышечном введении хлорамфеникола сукцината встречаются редко, в отличие от более ранних внутримышечных препаратов. Хотя опасения по поводу апластической анемии после хлорамфеникола распространены, это осложнение крайне редко встречается у маленьких детей. Нет никаких доказательств того, что внутримышечное введение хлорамфеникола сукцината чаще вызывает побочные эффекты, чем другие формы и пути введения хлорамфеникола.

Диагностика гипоксемии на основании критериев ВОЗ

Стратегии ведения случаев ОРИ и интегрированного ведения болезней младенцев и детей (ИВБДВ) зависят от точного направления больных детей в больницу и правильного стационарного лечения ЗЗН с помощью кислорода или антибиотиков.Гипоксемия (дефицит кислорода в крови) у детей с ЗНД является хорошим прогностическим фактором смертности, летальность в 1,2–4,6 раза выше при гипоксемическом ЗНД, чем при негипоксемическом ЗДР (Duke, Mgone, and Frank, 2001; Onyango and others, 1993). ), а кислород снижает смертность. Таким образом, важно как можно раньше выявить гипоксемию у детей с LRI, чтобы предотвратить смерть. Несмотря на то, что диагноз острого ВЛР очень легко ставится путем распознавания тахипноэ, и хотя тяжелая ВЛН связана с втяжением грудной клетки, клиническое распознавание гипоксемии является более проблематичным.Были изучены различные наборы клинических правил для прогнозирования наличия гипоксемии у детей с LRI (Cherian и др., 1988; Onyango и др., 1993; Usen и др., 1999). Хотя некоторые клинические инструменты обладают высокой чувствительностью для выявления гипоксемии, при использовании этих критериев большое количество детей с гипоксемией все же будет пропущено. Пульсоксиметрия – лучший инструмент для быстрого выявления гипоксемии у больных детей. Однако пульсоксиметры дороги и требуют периодических затрат на замену датчиков, по которым они недоступны в большинстве районных или даже специализированных больниц в развивающихся странах.

Руководство по лечению

Текущие рекомендации включают ко-тримоксазол два раза в день в течение пяти дней при пневмонии и внутримышечное введение пенициллина или хлорамфеникола детям с тяжелой пневмонией. Проблемы растущей резистентности к ко-тримоксазолу и ненужного направления детей к специалистам с любым втяжением грудной клетки привели к исследованиям, изучающим альтернативы антибиотикам, которые в настоящее время используются в лечении случаев ОРИ. Одно исследование показало, что амоксициллин и котримоксазол одинаково эффективны при нетяжелой пневмонии (Catchup Study Group 2002), хотя амоксициллин стоит в два раза дороже котримоксазола.Что касается продолжительности лечения антибиотиками, исследования, проведенные в Бангладеш, Индии и Индонезии, показывают, что трехдневный пероральный прием ко-тримоксазола или амоксициллина так же эффективен, как и пятидневный прием любого из этих препаратов у детей с нетяжелой пневмонией (Agarwal and others 2004; Kartasasmita 2003). ). В многоцентровом исследовании внутримышечного введения пенициллина по сравнению с пероральным амоксициллином у детей с тяжелой пневмонией Addo-Yobo и др. (2004) обнаружили сходные показатели излечения. Поскольку пациенты получали кислород, когда это было необходимо для лечения гипоксемии, и переводились на другие антибиотики, если лечение было неэффективным, этот режим не подходит для лечения тяжелой пневмонии в амбулаторных условиях.

ВОЗ рекомендует давать кислород, если его достаточно, детям с признаками и симптомами тяжелой пневмонии и, при ограниченном снабжении, детям с любым из следующих признаков: неспособность есть и пить, цианоз, частота дыхания выше или равный 70 вдохам в минуту, или сильное втяжение грудной клетки (ВОЗ, 1993). Кислород следует вводить со скоростью 0,5 литра в минуту для детей младше 2 месяцев и 1 литр в минуту для детей старшего возраста. Поскольку кислород стоит дорого, а запасов недостаточно, особенно в отдаленных сельских районах развивающихся стран, ВОЗ рекомендует простые клинические признаки для выявления и лечения гипоксемии.Несмотря на эти рекомендации, исследование 21 лечебного учреждения первого уровня и районных больниц в семи развивающихся странах показало, что более 50 процентов госпитализированных детей с ЛРИ получали неадекватное лечение антибиотиками или кислородом (Nolan and others 2001), а в некоторых случаях кислород был дефицитный. Ясно, что снабжение кислородом детей с гипоксемией спасает жизни, хотя рандомизированных испытаний, подтверждающих это, не проводилось.

Профилактика и лечение пневмонии у ВИЧ-положительных детей

Текущие рекомендации группы ВОЗ по лечению пневмонии у ВИЧ-положительных детей и профилактике Pneumocystis jiroveci (ВОЗ 2003):

  • Нетяжелая пневмония в возрасте до 5 лет. Пероральный котримоксазол должен оставаться антибиотиком первой линии, но пероральный амоксициллин следует использовать, если он доступен по цене или если ребенок проходил профилактику котримоксазолом.

  • Тяжелая или очень тяжелая пневмония. Для детей в возрасте до 2 месяцев следует использовать стандартные рекомендации ВОЗ по ведению случаев. Детям в возрасте от 2 до 11 месяцев рекомендуются инъекционные антибиотики и терапия Pneumocystis jiroveci пневмонии, а также начальная профилактика пневмонии Pneumocystis jiroveci после выздоровления.Для детей в возрасте от 12 до 59 месяцев лечение состоит из инъекционных антибиотиков и терапии пневмонии Pneumocystis jiroveci . Pneumocystis jiroveci Профилактику пневмонии следует проводить в течение 15 месяцев детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей; однако эта рекомендация редко выполнялась.

Экономическая эффективность вмешательств

Пневмония является причиной примерно одной пятой из примерно 10,6 миллионов смертей в год среди детей в возрасте до пяти лет.Там, где первичная медико-санитарная помощь слаба, сокращение смертности с помощью мер общественного здравоохранения является первоочередной задачей. Как отмечалось ранее, доступными вмешательствами являются первичная профилактика путем вакцинации и вторичная профилактика путем раннего выявления и лечения.

Экономическая эффективность Hib-вакцин обсуждается в главе 20. Мы не пытались анализировать экономическую эффективность пневмококковых вакцин, поскольку глобальные и региональные оценки бремени пневмококковой пневмонии в настоящее время разрабатываются и не будут доступны до тех пор, пока позднее в 2005 г.Кроме того, текущие цены на вакцины в развитых странах относительно стабильны, но ожидается, что цены для стран с низким и средним уровнем дохода будут значительно ниже, если вакцины будут закупаться через глобальные торги.

Мы оцениваем стратегии вмешательства по ведению пациентов с LRI у детей в возрасте до пяти лет. Медицинские работники, занимающиеся ведением пациентов, диагностируют ЛРИ на основании учащенного дыхания, втяжения нижней части грудной клетки или отдельных опасных признаков у детей с респираторными симптомами.Поскольку этот метод не делает различий между пневмонией и бронхиолитом, а также между бактериальной и вирусной пневмонией, мы объединяем эти состояния в общую категорию «клиническая пневмония» (Rudan and others 2004). Этот подход предполагает, что большая часть клинической пневмонии имеет бактериальное происхождение и что медицинские работники могут значительно снизить смертность за счет диагностики частоты дыхания и своевременного назначения антибиотиков (Sazawal and Black, 2003). Мы рассчитали затраты на лечение по регионам Всемирного банка, используя стандартизированные исходные затраты, предоставленные редакторами тома, и затраты, опубликованные в Международном руководстве по показателям цен на лекарства (Management Sciences for Health 2005) и другой литературе ().В анализе рассматриваются четыре категории ведения случаев, которые различаются по тяжести инфекции и месту лечения:

Таблица 25.1

Исходные данные для ведения случаев пневмонии в странах с низким и средним уровнем дохода.

  • нетяжелая пневмония, которую лечит местный медицинский работник

  • нетяжелая пневмония, лечение в медицинском учреждении

  • тяжелая пневмония, лечение в больнице

Информация об этих категориях ведения пациентов и их результатах взята из отчета о методологии и допущениях, использованных для оценки затрат на расширение масштабов отдельных медицинских вмешательств, направленных на детей (готовится к публикации ВОЗ и Child Adolescent Health). Мы предположили, что у каждого пациента, лечащегося местным работником здравоохранения, будет три контрольных визита, а не два раза в день в течение 10 дней, рекомендованных в отчете. Мы также предположили, что все пациенты с тяжелой пневмонией проходят рентгенологическое обследование, а не только 20 процентов, как предлагается в отчете.Более того, мы исходили из пятичасового рабочего дня местного работника здравоохранения, минимального рабочего дня, необходимого для работников общественного здравоохранения в рамках инициативы «Здоровье и выживание детей» Агентства США по международному развитию (Bhattacharyya and others 2001).

представляет специфические для региона оценки средних затрат на лечение в расчете на эпизод для четырех стратегий ведения пациентов. Поскольку мы считали, что цены на ходовые товары, такие как лекарства и кислород, постоянны в разных регионах, региональные различия были связаны с различиями в расходах больниц и медицинских работников.В Латинской Америке и Карибском бассейне, на Ближнем Востоке и в Северной Африке стоимость лечения была самой высокой.

Таблица 25.2

Средние затраты на лечение в связи с эпизодом острой инфекции нижних дыхательных путей (2001 долл. США).

Мы рассчитали региональные коэффициенты эффективности затрат (CER) для модельного населения в 1 миллион человек в каждом регионе, следуя стандартизированным рекомендациям по экономическому анализу (подробности см. в главе 15). Входные переменные включали затраты на лечение, подробно описанные в и , показатели заболеваемости LRI для конкретных регионов, адаптированные из Рудана и других (готовится к публикации), уровни смертности и возрастные структуры для конкретных регионов, предоставленные редакторами тома, а также соотношение городского и сельского населения для конкретных регионов (Всемирный банк 2002).Регион Европы и Центральной Азии был исключен из этого анализа из-за отсутствия информации о заболеваемости. В отсутствие информации по конкретному региону мы исходили из того, что показатели эффективности вмешательств одинаковы.

Годы жизни с поправкой на инвалидность предотвращаются за счет сокращения продолжительности болезни и снижения смертности при лечении. Мы предположили, что средняя продолжительность болезни составляет 8,5 дней для тех, кто не лечился, и 6,0 дней для тех, кто лечился. Мы использовали снижение летальности на 36,0% за счет лечения (Sazawal and Black 2003) и специфичность диагноза 78.5 процентов для пациентов, диагностированных только на основании частоты дыхания. Вес инвалидности одновременно с инфекцией составил 0,28. Мы не рассматривали инвалидность, вызванную хроническими последствиями LRI, потому что неясно, вызывает ли детская LRI долговременное нарушение функции легких или дети, у которых развивается нарушение функции легких, более подвержены инфекциям (von Mutius 2001).

Поскольку один год этих вмешательств приносит только одновременные выгоды, поскольку эффективно леченные люди не обязательно доживают до ожидаемой продолжительности жизни, учитывая, что они, вероятно, снова заразятся в следующем году, мы рассчитали экономическую эффективность пятилетнего вмешательства. .Этот временной период позволил нам рассмотреть случай, в котором целая когорта детей в возрасте от новорожденных до четырех лет избегает смертности от клинической пневмонии в раннем детском возрасте благодаря вмешательству и получает преимущество, позволяющее дожить до ожидаемой продолжительности жизни. Наконец, в этом анализе учитывались только долгосрочные предельные затраты, которые варьируются в зависимости от числа пролеченных лиц, и не учитывались фиксированные затраты на запуск программы, которых в настоящее время не существует.

представляет CER для конкретных регионов четырех категорий ведения пациентов, а также CER для предоставления всех четырех категорий населению в 1 миллион человек.Во всех странах с низким и средним уровнем дохода лечение нетяжелой клинической пневмонии было более экономически эффективным на уровне учреждения, чем на уровне сообщества, и из всех четырех категорий ведения случаев лечение очень тяжелой клинической пневмонии на уровне больницы было наименее рентабельным. Лечение нетяжелой клинической пневмонии на уровне учреждения было более рентабельным, чем лечение работником здравоохранения по месту жительства, из-за более низкой стоимости одного посещения медицинского учреждения по сравнению с многократными посещениями медицинского работника.CER предоставления всех уровней лечения во всех странах с низким и средним уровнем дохода оценивается в 398 долларов США на год жизни с поправкой на инвалидность.

Таблица 25.3

CER вмешательств по лечению пневмонии (2001 долл. США/год жизни с поправкой на инвалидность).

Поскольку мы предполагали, что показатели эффективности были постоянными, региональные различия в CER для каждой категории ведения пациентов были связаны только с различиями в стоимости вмешательства, а рейтинг относительной экономической эффективности для стратегий был одинаковым для всех регионов.Различия в CER для оказания всех категорий помощи также были обусловлены соотношением городского и сельского населения в конкретных регионах. Мы предположили, что все пациенты в городских районах обращаются за лечением на уровне учреждения или выше, в то время как 80 процентов нетяжелобольных пациентов в сельской местности получают лечение на уровне сообщества, а остальные обращаются за лечением на уровне учреждения.

Внедрение стратегий борьбы с ОРИ: уроки опыта

Уроки стратегий профилактики и борьбы с ОРИ, которые были реализованы национальными программами, включают стратегии вакцинации и ведения случаев, обсуждаемые ниже.

Vaccine Strategies

Hib-вакцина была включена в план плановой иммунизации детей раннего возраста в Северной Америке и Западной Европе в начале 1990-х годов. С созданием Глобального альянса по вакцинам и иммунизации (ГАВИ) и Фонда вакцин был достигнут прогресс в их внедрении в развивающихся странах, хотя сохраняются серьезные препятствия. К 2002 г. только 84 из 193 стран-членов ВОЗ внедрили Hib-вакцину. С тех пор пять стран получили одобрение ГАВИ на поддержку внедрения Hib-вакцины в 2004–2005 годах.

Соединенные Штаты добавили 7-PCV в программу иммунизации младенцев в 2000 г. Некоторые другие промышленно развитые страны планируют ввести вакцину в свои национальные программы иммунизации в 2005 г., в то время как другие рекомендуют использовать вакцину только в отдельных группах высокого риска. . В некоторых из этих последних стран определение высокого риска довольно широкое и включает значительную долю всех младенцев. В лицензированном в настоящее время 7-PCV отсутствуют некоторые серотипы, важные для развивающихся стран, но 9-PCV и 11-PCV охватывают почти 80 процентов серотипов, вызывающих серьезные заболевания во всем мире.

Несмотря на успех Hib-вакцины в промышленно развитых странах и общепризнанное значение LRI как причины детской смертности, в результате ряда взаимосвязанных факторов внедрение в развивающихся странах было медленным. Устойчивое использование вакцины находится под угрозой в нескольких странах, внедривших вакцину. Во-первых, масштабы заболеваний и смертей, вызванных Hib, в этих странах не учитываются, отчасти из-за недостаточного использования бактериологической диагностики (из-за отсутствия средств и ресурсов).Во-вторых, поскольку охват, достигнутый традиционными вакцинами Расширенной программы иммунизации, остается низким во многих странах, добавление дополнительных вакцин не было определено в качестве приоритета. В-третьих, развивающиеся страны не предпринимали усилий по установлению полезности вакцины до тех пор, пока вакцина не была лицензирована и регулярно использовалась в течение нескольких лет в промышленно развитых странах. Следовательно, вакцинация против Hib воспринимается как вмешательство для богатых стран. В результате всех этих факторов фактический спрос на вакцину оставался низким, даже при наличии поддержки через ГАВИ и Фонд вакцин.

В 2004 г. правление ГАВИ поручило целевой группе по Hib изучить наилучшие способы поддержки национальных усилий по принятию основанных на фактических данных решений о внедрении Hib-вакцины. На основе рекомендаций целевой группы правление ГАВИ одобрило создание Инициативы против Hib для поддержки тех стран, которые желают либо сохранить установленную вакцинацию против Hib, либо изучить вопрос о том, должно ли внедрение вакцины против Hib быть приоритетом для их систем здравоохранения. Консорциум, состоящий из Школы общественного здравоохранения Блумберга имени Джона Хопкинса, Лондонской школы гигиены и тропической медицины, Центров по контролю и профилактике заболеваний и ВОЗ, был выбран для руководства этой работой.

Стратегии ведения пациентов

Метаанализ проведенный Сазавалом и Блэком (2003) клинических испытаний стратегии ведения пациентов с ОРИ включает 10 исследований, в которых оценивалось их влияние на смертность, 7 исследований с одновременной контрольной группой. Метаанализ показал снижение смертности от всех причин на 27 процентов среди новорожденных, на 20 процентов среди младенцев и на 24 процента среди детей в возрасте от одного до четырех лет. Смертность от LRI снизилась на 42, 36 и 36 процентов соответственно. Эти данные ясно показывают, что относительно упрощенное, но стандартизированное ведение пациентов с ОРИ может оказывать существенное влияние на смертность не только от пневмонии, но и от других причин у детей от рождения до четырех лет.В настоящее время стратегия ведения пациентов с ОРИ включена в стратегию ИВБДВ, которая в настоящее время применяется более чем в 80 странах (см. главу 63).

Несмотря на огромные ежегодные потери жизней от пневмонии, перспективы упрощенного ведения пациентов не были успешно реализованы во всем мире. Одной из основных причин является недостаточное использование медицинских учреждений в странах или сообществах, в которых многие дети умирают от ОРЗ. В Бангладеш, например, 92 процента больных детей не доставляются в соответствующие медицинские учреждения (ВОЗ, 2002 г.).В Боливии 62 процента умерших детей не обращались к врачу во время болезни (Aguilar and others 1998). В Гвинее 61 процент умерших больных детей не были доставлены к поставщику медицинских услуг (Schumacher and others 2002). Исследование, проведенное Шелленбергом и другими (2003 г.) в Танзании, показывает, что дети из более бедных семей реже получают антибиотики от пневмонии, чем дети из более обеспеченных семей, и что только 41 процент больных детей доставляют в медицинские учреждения.Таким образом, исследования неизменно подтверждают, что больные дети, особенно из малообеспеченных семей, не посещают медицинские учреждения.

Ряд стран внедрили крупномасштабные устойчивые программы лечения на уровне сообщества:

  • В Гамбии действует национальная программа лечения пневмонии на уровне местных сообществ (ВОЗ, 2004b).
  • В округе Сиайя в Кении неправительственная организация эффективно обеспечивает лечение пневмонии и других детских болезней силами общинных медицинских работников (ВОЗ, 2004b).
  • В Гондурасе ведение ОРИ было включено в Национальную комплексную программу по уходу за детьми в общинах, в рамках которой местные добровольцы проводят мониторинг роста, проводят санитарное просвещение и лечат пневмонию и диарею в более чем 1800 общинах (ВОЗ, 2004b).
  • В Бангладеш Комитет по развитию сельских районов Бангладеш и правительство внедрили программу борьбы с ОРИ, охватывающую 10 микрорайонов, с привлечением медицинских работников-добровольцев. Каждый работник отвечает за лечение детской пневмонии примерно в 100–120 домохозяйствах после трехдневной программы обучения.

  • В Непале в 1986–1989 гг. в двух районах была опробована общинная программа лечения ОРЗ и диарейных заболеваний, которая показала существенное снижение смертности от ЛРИ (Pandey and others 1989, 1991). В результате программа была интегрирована в службы здравоохранения Непала и осуществляется в 17 из 75 округов страны женщинами-добровольцами, обученными выявлению и лечению пневмонии.
  • В Пакистане в рамках программы для женщин-медиков задействовано около 70 000 женщин, которые работают в сообществах, предоставляя образование и лечение детской пневмонии более чем 30 миллионам человек (ВОЗ, 2004b).

Программа исследований и разработок

Программа исследований и разработок, изложенная ниже, обобщает приоритеты, установленные консультативными группами для Инициативы по исследованиям в области вакцин (стратегии вакцинации) и Отдела ВОЗ по охране здоровья детей и подростков (кейс- стратегии управления).

Стратегии вакцинации

Целевая группа ГАВИ по Hib-иммунизации подготовила ряд рекомендаций, которые различаются в зависимости от страны.Страны, внедрившие Hib-вакцину, должны сосредоточить внимание на документальном подтверждении ее действия и должны использовать данные для информирования национальных органов власти, партнеров по развитию и других учреждений, занимающихся вопросами общественного здравоохранения, для обеспечения устойчивой поддержки таких программ вакцинации. Страны, имеющие право на поддержку ГАВИ, которые еще не внедрили Hib-вакцины, часто сталкиваются с проблемами из-за отсутствия местных данных и неосведомленности о региональных данных. Они могут решать эти вопросы на субрегиональных встречах, на которых эксперты стран могут объединять данные и анализировать информацию из других стран.Кроме того, большинству стран необходимо проводить экономический анализ, основанный на стандартизированном инструменте. Наконец, всем странам, столкнувшимся с высоким бременем Hib-инфекции, необходимо создать лабораторию, чтобы они могли установить заболеваемость менингитом, вызванным Hib, в отдельных местах. Страны, в которых бремя болезни остается неясным, могут иметь ограниченные возможности для документирования возникновения Hib-инфекции с использованием протоколов, основанных на эпиднадзоре за инвазивным менингитом. Им необходимо будет изучить возможности использования альтернативных методов измерения бремени болезни, включая использование исследований вакцин-зондов.

Основываясь на опыте внедрения вакцин против гемофильной инфекции и гепатита В, ГАВИ применил упреждающий подход и в 2003 г. учредил инициативу на базе Школы общественного здравоохранения Джона Хопкинса в Балтиморе для реализации программы ускоренной разработки и внедрения пневмококковых вакцин ( PneumoADIP; см. http://www.preventpneumonia.org). Цель программы состоит в том, чтобы установить и сообщить о ценности пневмококковых вакцин и поддержать их доставку. Установление ценности вакцины включает сбор местных данных о бремени болезни и потенциальном воздействии вакцин на здоровье населения.Эти усилия могут быть достигнуты за счет усиленного эпиднадзора за заболеваниями и соответствующих клинических испытаний в выбранном числе стран-лидеров. После создания доказательная база будет передана лицам, принимающим решения, и ключевым лидерам общественного мнения, чтобы обеспечить принятие решений на основе данных. Как только будет установлена ​​экономическая эффективность плановой вакцинации, необходимо будет создать системы доставки, и странам потребуется финансовая поддержка, чтобы вакцины могли быть включены в их программы иммунизации.Эти мероприятия начинаются до выпуска на рынок составов вакцин, предназначенных для использования в развивающихся странах, с тем, чтобы информировать о планировании мощностей, наличии продуктов и ценообразовании.

Стратегии ведения пациентов

В 2003 г. Отдел здоровья детей и подростков ВОЗ созвал совещание для рассмотрения данных и фактических данных, полученных в результате недавних исследований ведения пациентов с ОРИ, и для предложения следующих изменений в руководствах по ведению пациентов и приоритетов будущих исследований:

  • Нетяжелая пневмония:
    • Улучшить специфичность клинических диагностических критериев.

    • Пересмотреть текущие рекомендуемые ВОЗ критерии выявления и лечения неэффективности лечения, учитывая высокий уровень неэффективности терапии.

    • Повторный анализ данных исследований краткосрочной терапии для лучшего выявления факторов, определяющих неэффективность лечения.

    • Провести плацебо-контролируемые исследования среди детей с хрипами и пневмонией в отдельных условиях с высокой распространенностью хрипов, чтобы определить, нужны ли таким детям антибиотики.

  • Тяжелая пневмония. В ходе рандомизированного клинического исследования в контролируемой среде Addo-Yobo and others (2004) показали, что пероральный амоксициллин так же эффективен, как парентеральный пенициллин или ампициллин; однако необходимо предпринять следующие действия, прежде чем его можно будет рекомендовать на общей основе:
    • Анализ данных об исключениях из исследования.

    • Определите предикторы, которые могут помочь отличить детей, которым требуется госпитализация и состояние которых впоследствии ухудшается.

    • Пересмотреть текущие рекомендуемые ВОЗ критерии неэффективности лечения тяжелой пневмонии, учитывая общий высокий уровень неэффективности терапии.

    • Провести описательные исследования в учреждениях общественного здравоохранения в нескольких центрах по всему миру, чтобы оценить клинические результаты перорального приема амоксициллина у детей в возрасте от 2 до 59 месяцев с втяжением нижней части грудной клетки.

    • Задокументируйте эффективность рекомендаций ВОЗ по лечению детей с пневмонией и ВИЧ-инфекцией.

  • LRI смерти:
    • Чтобы помочь в разработке более эффективных мероприятий по снижению смертности от LRI, подробно изучите эпидемиологию смертности от LRI в различных регионах, используя обычные и передовые лабораторные методы.

  • Кислородная терапия:
    • Провести исследования, чтобы показать эффективность кислорода для лечения тяжелых респираторных инфекций.

    • Соберите исходную информацию о наличии и доставке кислорода и его использовании в больницах в странах с низким уровнем дохода.

    • Узнайте о возможностях пульсоксиметрии для оптимизации кислородной терапии в различных клинических условиях.

    • Провести исследования для улучшения специфичности клинических признаков при перекрывающихся признаках и симптомах малярии и пневмонии.

    • Изучение экспресс-тестов на малярию для оценки их эффективности в дифференциальной диагностике малярии и пневмонии.

    • Изучить влияние широкого применения ко-тримоксазола на устойчивость к сульфадоксин-пириметамину к Plasmodium falciparum .

  • Этиология: Данные об этиологии пневмоний у детей несколько устарели, и необходимы новые этиологические исследования с использованием современных технологий для выявления возбудителей.

Выводы: обещания и ловушки

Фактические данные ясно показывают, что подход ВОЗ к ведению пациентов и более широкое использование доступных вакцин снизят смертность от ОРИ среди детей младшего возраста на половину-две трети. Одно только систематическое применение упрощенного ведения пациентов, стоимость которого достаточно низка, чтобы быть доступной почти для любой развивающейся страны, снизит смертность от ОРИ как минимум на одну треть.Настоятельно необходимо воплотить эту информацию в фактическую реализацию.

Стратегия ведения пациентов должна применяться и оцениваться проспективно, чтобы можно было выявить возникающие проблемы с устойчивостью к противомикробным препаратам, снижение эффективности текущего лечения рекомендуемыми противомикробными препаратами или появление неожиданных патогенов и быстро принять меры по исправлению положения. Если деятельность медицинских работников на уровне общины будет дополнена внедрением стратегии ИВБДВ на всех уровнях первичной медико-санитарной помощи, то и применение, и оценка этой стратегии будет проще.Такая синергия также может помочь в сборе информации, которая поможет в дальнейшем уточнить клинические признаки, чтобы даже сельские медицинские работники могли лучше отличать бронхиолит и хрипы от бактериальной пневмонии. Критике в отношении того, что этапы ведения пациентов могут привести к чрезмерному использованию противомикробных препаратов, следует противопоставить документирование их текущего чрезмерного и неправильного использования врачами и другими работниками здравоохранения. Несмотря на возрождение интереса к вмешательству на уровне сообщества, наш анализ показывает, что это может быть экономически неэффективным.Действительно, ведение случаев ОРИ в учреждении первого уровня может по-прежнему быть наиболее рентабельным в сочетании с более эффективными вмешательствами, направленными на обращение за медицинской помощью.

Международное медицинское сообщество только начинает осознавать потенциальные преимущества Hib- и пневмококковой вакцин. В настоящее время они дороги по сравнению с вакцинами Расширенной программы иммунизации, но цена вакцины Hib может упасть с выходом на рынок большего числа производителей в ближайшие несколько лет. Тем не менее, необходимы убедительные доказательства рентабельности вакцин, чтобы облегчить национальные решения о внедрении вакцины и ее устойчивом использовании.В странах с низким уровнем дохода одних только положительных соотношений затраты-выгода и рентабельность, по-видимому, недостаточно для включения этих вакцин в национальные программы иммунизации.

Ссылки

  1. Addo-Yobo E., Chisaka N., Hassan M., Hibberd P., Lozano J.M., Jeena P. et al. Пероральный амоксициллин по сравнению с инъекционным пенициллином при тяжелой пневмонии у детей в возрасте от 3 до 59 месяцев: рандомизированное многоцентровое исследование эквивалентности. Ланцет. 2004;364(9440):1141–48. [PubMed: 15451221]
  2. Адегбола Р.А., Фаладе А.Г., Сэм Б.Е., Айду М., Балдех И., Хазлетт Д. и соавт. Этиология пневмонии у недоедающих и хорошо питающихся гамбийских детей. Журнал детских инфекционных болезней. 1994;13(11):975–82. [PubMed: 7845751]
  3. Адегбола Р. А., Усен С. О., Вебер М., Ллойд-Эванс Н., Джоб К., Малхолланд К. и соавт. Haemophilus influenzae Менингит типа B в Гамбии после введения конъюгированной вакцины. Ланцет. 1999;354(9184):1091–92. [PubMed: 10509502]
  4. Агилар, А.М., Р. Альварадо, Д. Кордеро, П. Келли, А. Самора и Р. Сальгадо. 1998. Обследование смертности в Боливии: Заключительный отчет — Расследование и выявление причин смерти детей в возрасте до пяти лет . Вена, Вирджиния: Базовая поддержка институционализации проекта выживания детей.

  5. Берман С. Средний отит у детей. Медицинский журнал Новой Англии. 1995а; 332(23):1560–65. [PubMed: 7739711]
  6. ———.1995bСредний отит в педиатрии развивающихся стран 961, часть 1126–31. [PubMed: 7596700]
  7. Бхаттачарья, К., П. Винч, К. Лебан и М. Тиен. 2001. «Стимулы и сдерживающие факторы для работников здравоохранения: как они влияют на мотивацию, удержание и устойчивость». Базовая поддержка проекта институционализации выживания детей для Агентства США по международному развитию, Арлингтон, Вирджиния.

  8. Блэк Р. Э., Моррис С. С., Брайс Дж. Где и почему ежегодно умирают 10 миллионов детей? Ланцет. 2003;361(9376):2226–34. [PubMed: 12842379]
  9. Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Пожарный Б., Льюис Э., Рэй П., Хансен Дж. Р. Группа Центра изучения вакцин Kaiser Permanente в Северной Калифорнии. Эффективность, безопасность и иммуногенность семивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины у детей. Журнал детских инфекционных болезней. 2000;19(3):187–95. [PubMed: 10749457]
  10. Black S.B., Shinefield HR, Fireman B., Hiatt R. Безопасность, иммуногенность и эффективность в младенчестве конъюгата олигосахаридов Haemophilus influenzae типа B в популяции США: возможные последствия для оптимального использования.Журнал инфекционных заболеваний. 1992; 165 (Приложение 43): S139–43. [PubMed: 1588149]
  11. Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Хансен Дж., Элвин Л., Лауфер Д., Малиноски Ф. Постлицензионная оценка эффективности семивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины. Журнал детских инфекционных болезней. 2001;20(12):1105–1107. [PubMed: 11740313]
  12. Бобат Р., Кувадия Х. М., Мудли Д., Кусудис А. Смертность среди детей, рожденных от ВИЧ–1-инфицированных женщин из Дурбана, Южная Африка. Южноафриканский медицинский журнал.1999;89(6):646–48. [PubMed: 10443216]
  13. Booy R., Hodgson S., Carpenter L., Mayon-White R.T., Slack M.P., Macfarlane J.A. et al. Эффективность конъюгированной вакцины типа B Haemophilus influenzae PRP-T. Ланцет. 1994;344(8919):362–66. [PubMed: 76]
  14. Брайс Дж., Боски-Пинто К., Сибуя К., Блэк Р. Э. Справочная группа ВОЗ по эпидемиологии детского здоровья. . ВОЗ Оценки причин смерти детей. Ланцет. 2005; 365:1147–52. [PubMed: 15794969]
  15. Кэмпбелл Х., Армстронг Дж. Р. М., Байасс П. Загрязнение воздуха внутри помещений в развивающихся странах и острая респираторная инфекция у детей. Ланцет. 1989;1(8645):1012. [PubMed: 2565480]
  16. Campbell H., Byass P., Lamont A.C., Forgie I.M., O’Neill K.P., Lloyd-Eans N., Greenwood B.M. Оценка клинических критериев для выявления тяжелых острых инфекций нижних дыхательных путей у детей. Ланцет. 1989; 1 (8633): 297–99. [PubMed: 2563457]
  17. Исследовательская группа по наверстыванию. Клиническая эффективность ко-тримоксазола по сравнению с амоксициллином при лечении пневмонии два раза в день: рандомизированное контролируемое клиническое исследование в Пакистане.Архив болезней в детстве. 2002; 86: 113–18. [Бесплатная статья PMC: PMC1761064] [PubMed: 11827905]
  18. Cherian T., John T.J., Simoes E.A., Steinhoff M.C., John M. Оценка простых клинических признаков для диагностики острой инфекции нижних дыхательных путей. Ланцет. 1988; 2: 125–28. [PubMed: 2899187]
  19. Cherian T., Simoes E.A., Steinhoff M.C., Chitra K., John M., Raghupathy P. et al. Бронхиолит в тропиках Южной Индии. Американский журнал детских болезней. 1990;144(9):1026–30.[PubMed: 2396617]
  20. Cutts F.T., Zaman S.M.A., Enwere G., Jaffar S., Levine O.S., Okoko JB et al. Эффективность девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины против пневмонии и инвазивной пневмококковой инфекции в Гамбии: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2005;365(9465):1139–46. [PubMed: 15794968]
  21. де Андраде А.Л., де Андраде Дж.Г., Мартелли С.М., Сильва С.А., де Оливейра Р.М., Коста М.С. и др. Эффективность конъюгированной вакцины Haemophilus influenzae B при детской пневмонии: исследование случай-контроль в Бразилии.Международный журнал эпидемиологии. 2004;33(1):173–81. [PubMed: 15075166]
  22. Денни Ф. В. младший. Клиническое влияние респираторных вирусных инфекций человека. Американский журнал респираторной и интенсивной терапии. 1995;152(4, часть 2):S4–12. [PubMed: 7551411]
  23. Добсон М. Кислородные концентраторы предлагают экономию средств для развивающихся стран: исследование, основанное на Новой Гвинее. Анестезия. 1991; 146: 217–19. [PubMed: 2014901]
  24. Дуглас Р. М., Майлз Х. Б. Вакцинация против Streptococcus pneumoniae в детстве: отсутствие очевидных преимуществ у маленьких австралийских детей.Журнал инфекционных заболеваний. 1984;149(6):861–69. [PubMed: 6376653]
  25. Duke T, Mgone J., Frank D. Гипоксемия у детей с тяжелой пневмонией в Папуа-Новой Гвинее. Международный журнал туберкулеза и болезней легких. 2001; 5: 511–19. [PubMed: 11409576]
  26. Eskola J., Kayhty H., Takala A.K., Peltola H., Ronnberg P.R., Kela E. et al. Рандомизированное проспективное полевое испытание конъюгированной вакцины для защиты младенцев и детей младшего возраста от инвазивной инфекции Haemophilus influenzae типа B.Медицинский журнал Новой Англии. 1990;323(20):1381–87. [PubMed: 2233904]
  27. Eskola J., Kilpi T., Palmu A., Jokinen J., Haapakoski J., Herva E. et al. Эффективность пневмококковой конъюгированной вакцины против острого среднего отита. Медицинский журнал Новой Англии. 2001;344(6):403–9. [PubMed: 11172176]
  28. Фарли Дж. Дж., Кинг Дж. К., Наир П., Хайнс С. Э., Трессье Р. Л., Винк П. Э. Инвазивная пневмококковая инфекция среди инфицированных и неинфицированных детей матерей с инфекцией вирусом иммунодефицита человека.Журнал педиатрии. 1994; 124:853–58. [PubMed: 8201466]
  29. Фиддиан-Грин Р. Г., Бейкер С. Внутрибольничная пневмония у критически больных: продукт аспирации или транслокации? Медицина интенсивной терапии. 1991; 19: 763–69. [PubMed: 2055052]
  30. Fireman B., Black S.B., Shinefield HR, Lee J., Lewis E., Ray P. Воздействие пневмококковой конъюгированной вакцины на средний отит. Журнал детских инфекционных болезней. 2003;22(1):10–16. [PubMed: 12544402]
  31. Fritzell B., Plotkin S. Эффективность и безопасность вакцины Haemophilus influenzae типа B, конъюгированной полисахарид-столбнячный белок.Журнал педиатрии. 1992;121(3):355–62. [PubMed: 1517908]
  32. Гесснер Б.Д., Сутанто А., Линехан М., Джелантик И.Г., Флетчер Т., Герудуг И.К. и соавт. Заболеваемость вакциноуправляемой пневмонией и менингитом Haemophilus influenzae типа B у индонезийских детей: рандомизированное испытание вакцины Hamlet. Ланцет. 2005;365(9453):43–52. [PubMed: 15643700]
  33. Гафур А., Номани Н.К., Исхак З., Заиди С.З., Анвар Ф., Берни М.И. и др. Диагностика острых инфекций нижних дыхательных путей у детей в Равалпинди и Исламабаде, Пакистан.Обзоры инфекционных болезней. 1990; 12 (Приложение 8): S907–14. [PubMed: 2270413]
  34. Gilks ​​CF. Пневмококковая инфекция и ВИЧ-инфекция. Анналы внутренней медицины. 1993; 118: 393–94. [PubMed: 8430986]
  35. Гоэл А., Бамфорд Л., Хансло Д., Хасси Г. Первичная стафилококковая пневмония у детей раннего возраста: обзор 100 случаев. Журнал тропической педиатрии. 1999;45(4):233–36. [PubMed: 10467836]
  36. Хамент Дж. М., Аэртс П. К., Флир А., Ван Дейк Х., Хармсен Т., Кимпен Дж. Л., Вольфс Т.F. Повышенная адгезия Streptococcus pneumoniae к эпителиальным клеткам человека, инфицированным респираторно-синцитиальным вирусом. Педиатрические исследования. 2004;55(6):972–78. [PubMed: 15103015]
  37. Heath PT Haemophilus influenzae Конъюгированные вакцины типа B: обзор данных об эффективности. Журнал детских инфекционных болезней. 1998; 17 (9 доп.): S117–22. [PubMed: 9781743]
  38. Hortal M., Mogdasy C., Russi JC, Deleon C., Suarez A. Микробные агенты, связанные с пневмонией у детей из Уругвая.Обзоры инфекционных болезней. 1990; 12 (Приложение 8): S915–22. [PubMed: 2270414]
  39. Икеогу М. О., Вольф Б., Мате С. Легочные проявления у ВИЧ-серопозитивных и недоедающих детей в Зимбабве. Архив болезней в детстве. 1997; 76: 124–28. [Статья бесплатно PMC: PMC1717076] [PubMed: 01]
  40. Джина П. М., Кувадия Х. М., Кристал В. Pneumocystis carinii и цитомегало Вирусные инфекции у тяжелобольных ВИЧ-инфицированных африканских младенцев. Анналы тропической педиатрии.1996; 16: 361–68. [PubMed: 8985536]
  41. Jiang Z., Nagata N., Molina E., Bakaletz L.O., Hawkins H., Patel JA. Фимбрио-опосредованное усиленное прикрепление нетипируемых Haemophilus influenzae к респираторно-синцитиальным вирусам, инфицированным респираторными эпителиальными клетками. Инфекция и иммунитет. 1999; 67: 187–92. [Бесплатная статья PMC: PMC96295] [PubMed: 9864214]
  42. John, TJ 1994. «Кто определяет национальную политику в области здравоохранения?» В Вакцинация и здоровье в мире: Четвертый ежегодный форум общественного здравоохранения Лондонской школы гигиены и тропической медицины , изд.Ф. Т. Каттс и П. Г. Смит, 205–11. Чичестер, Великобритания: Джон Уайли.

  43. Джон Т.Дж., Чериан Т., Стейнхофф М.К., Симоес Э.А., Джон М. Этиология острых респираторных инфекций у детей в тропической части Южной Индии. Обзоры инфекционных болезней. 1991; 13 (Приложение 6): S463–69. [PubMed: 1862277]
  44. Камат К.Р., Фельдман Р.А., Рао П.С.С., Уэбб Дж.К. Инфекции и заболевания в группе южноиндийских семей. Американский журнал эпидемиологии. 1969; 89: 375–83. [PubMed: 5778926]
  45. Карма П., Luotonen J., Timonen M., Pontynen S., Pukander J., Herva E. et al. Эффективность пневмококковой вакцинации против рецидивирующего среднего отита: предварительные результаты полевых испытаний в Финляндии. Анналы отологии, ринологии и ларингологии, приложение. 1980; 89 (3, часть 2): 357–62. [PubMed: 6778346]
  46. Картасасмита, К. 2003. «Три дня против пяти дней перорального котримоксазола при нетяжелой пневмонии». Документ, представленный на Консультативном совещании Всемирной организации здравоохранения по обзору текущих исследований и лечения острых респираторных инфекций, Женева, 29 сентября – 1 октября.

  47. Килпи Т., Ахман Х., Йокинен Дж., Ланкинен К. С., Палму А., Саволайнен Х. и др. Защитная эффективность второй пневмококковой конъюгированной вакцины против пневмококкового острого среднего отита у младенцев и детей: рандомизированное контролируемое исследование семивалентной пневмококковой полисахаридно-менингококковой комплексной конъюгированной вакцины с белком наружной мембраны у 1666 детей. Клинические инфекционные заболевания. 2003;37(9):1155–64. [PubMed: 14557958]
  48. Клугман К. П., Мадхи С. А., Хюбнер Р.E., Kohberger R., Mbelle N., Pierce N. et al. Испытание 9-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины у детей с ВИЧ-инфекцией и без нее. Медицинский журнал Новой Англии. 2003;349(14):1341–48. [PubMed: 14523142]
  49. Колстад П.Р., Бернхэм Г., Калтер Х.Д., Кения-Мугиша Н., Блэк Р.Э. Комплексное лечение детских болезней в Западной Уганде. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 77–85. [Бесплатная статья PMC: PMC2486998] [PubMed: 9529720]
  50. Lagos R., Horwitz I., Toro J., San Martin O., Abrego P., Bustamante C. et al. Крупномасштабная, постлицензионная, селективная вакцинация чилийских младенцев конъюгированной вакциной PRP-T: практичность и эффективность в предотвращении инвазивных инфекций Haemophilus influenzae типа B. Журнал детских инфекционных болезней. 1996; 15: 216–22. [PubMed: 8852909]
  51. Леманн Д., Маршалл Т. Ф., Райли И. Д., Альперс М. П. Влияние пневмококковой вакцины на заболеваемость острыми инфекциями нижних дыхательных путей у детей Папуа-Новой Гвинеи.Анналы тропической педиатрии. 1991;11(3):247–57. [PubMed: 1719924]
  52. Левин О.С., Лагос Р., Муньос А., Вильяроэль Дж., Альварес А.М., Абрего П. и соавт. Определение бремени пневмонии у детей, которых можно предотвратить путем вакцинации против Haemophilus influenzae типа B. Журнал детских инфекционных заболеваний. 1999;18(12):1060–64. [PubMed: 10608624]
  53. Лукас С. Б., Пикок К. С., Хонноу А., Браттегаард К., Коффи К., Хонде М. и др. Заболевания детей, инфицированных ВИЧ, в Абиджане, Кот-д’Ивуар.Британский медицинский журнал. 1996; 312: 335–38. [Статья бесплатно PMC: PMC2350283] [PubMed: 8611829]
  54. Мадхи С.А., Петерсен К., Мадхи А., Хусал М., Клугман К.П. Повышенное бремя болезней и резистентность бактерий к антибиотикам, вызывающие тяжелые внебольничные инфекции нижних дыхательных путей у Вирус иммунодефицита человека 1 Инфицированные дети. Клинические инфекционные заболевания. 2000; 31: 170–76. [PubMed: 10
  55. 7]
  56. Мадхи С.А., Петерсен К., Мадхи А., Васас А., Клугман К.П.Влияние вируса иммунодефицита человека типа 1 на спектр заболеваний Streptococcus pneumoniae у южноафриканских детей. Журнал детских инфекционных болезней. 2000;19(12):1141–47. [PubMed: 11144373]
  57. Макела П. Х., Сибаков М., Херва Э., Хенрихсен Дж., Луотонен Дж., Тимонен М. и соавт. Пневмококковая вакцина и средний отит. Ланцет. 1980;2(8194):547–51. [PubMed: 6106735]
  58. Науки управления для здоровья. 2005. Руководство по международным показателям цен на лекарства .Кембридж, Массачусетс: Науки управления для здравоохранения.

  59. МакКаллерс Дж. А., Бартмесс К. С. Роль нейраминидазы в смертельном синергизме между вирусом гриппа и Streptococcus pneumoniae . Журнал инфекционных заболеваний. 2003; 187:1000–9. [PubMed: 12660947]
  60. Монто А.С., Ульман Б.М. Острые респираторные заболевания в американском сообществе: исследование Tecumseh. Журнал Американской медицинской ассоциации. 1974;227(2):164–69. [PubMed: 4357298]
  61. Малхолланд К., Усен С., Адегбола Р., Вебер Использование пневмококковой полисахаридной вакцины у детей. Ланцет. 1998;352(9127):575–76. [PubMed: 9716087]
  62. Малхолланд Э. К., Симоэс Э. А., Касталес М. О., МакГрат Э. Дж., Маналак Э. М., Гоув С. Стандартизированная диагностика пневмонии в развивающихся странах. Журнал детских инфекционных болезней. 1992; 11:77–81. [PubMed: 1741202]
  63. Малхолланд К., Хилтон С., Адегбола Р., Усен С., Опарауго А., Омосиго С. и соавт. Рандомизированное исследование вакцины против столбняка Haemophilus influenzae типа B, конъюгированной с белком, для профилактики пневмонии и менингита у младенцев в Гамбии.Ланцет. 1997;349(9060):1191–97. [PubMed:
  64. 39]
  65. Nathoo KJ, Nkrumah FK, Ndlovu D., Nhembe D., Pirie J., Kowo H. Острая инфекция нижних дыхательных путей у госпитализированных детей в Зимбабве. Анналы тропической педиатрии. 1993; 13: 253–61. [PubMed: 7505550]
  66. Нейзил К.М., Чжу Ю., Гриффин М.Р., Эдвардс К.М., Томпсон Дж.М., Толлефсон С.Дж., Райт П.Ф. Бремя межпандемического гриппа у детей младше 5 лет: 25-летнее проспективное исследование. Журнал инфекционных заболеваний.2002; 185:147–52. [PubMed: 11807687]
  67. Nolan T., Angos P., Cunha A.J., Muhe L., Qazi S., Simoes E.A. et al. Качество стационарной помощи тяжелобольным детям в менее развитых странах. Ланцет. 2001;357(9250):106–10. [PubMed: 11197397]
  68. Обаро С., Лич А., МакАдам К. В. Использование пневмококковой полисахаридной вакцины у детей. Ланцет. 1998;352(9127):575. [PubMed: 9716086]
  69. O’Brien K.L., Moulton L.H., Reid R., Weatherholtz R., Oski J., Brown L. et al. Эффективность и безопасность семивалентной конъюгированной пневмококковой вакцины у детей американских индейцев: групповое рандомизированное исследование.Ланцет. 2003;362(9381):355–61. [PubMed: 12
  70. 8]
  71. Onyango FE, Steinhoff MC, Wafula EM, Wariua S., Musia J., Kitony J. Гипоксемия у маленьких кенийских детей с острой инфекцией нижних дыхательных путей. Британский медицинский журнал. 1993;306(6878):612–15. [Статья бесплатно PMC: PMC1676956] [PubMed: 8369033]
  72. Pandey M.R., Daulaire N.M., Starbuck E.S., Houston R.M., McPherson K. Снижение общей смертности детей в возрасте до пяти лет в Западном Непале за счет антимикробного лечения пневмонии на уровне сообщества.Ланцет. 1991;338(8773):993–97. [PubMed: 1681351]
  73. Pandey M.R., Sharma P.R., Gubhaju B.B., Shakya G.M., Neupane R.P., Gautam A. et al. Воздействие пилотной программы по борьбе с острыми респираторными инфекциями (ОРЗ) в сельской местности горного региона Непала. Анналы тропической педиатрии. 1989;9(4):212–20. [PubMed: 2482002]
  74. Педерсон Дж., Найроп М. Анестезиологическое оборудование для развивающихся стран. Британский журнал анестезии. 1991; 66: 264–70. [PubMed: 1817634]
  75. Пейрис Дж.S., Yu W.C., Leung C.W., Cheung C.Y., Ng W.F., Nicholls J.M. et al. Повторное появление фатального человеческого гриппа A подтипа H5N1. Ланцет. 2004;363(9409):617–19. [Бесплатная статья PMC: PMC7112424] [PubMed: 14987888]
  76. Перкинс Б. А., Цукер Дж. Р., Отинео Дж., Джафари Х. С., Пакстон Л., Редд С. С. и др. Оценка алгоритма комплексного лечения детских болезней в районе Кении с высоким уровнем передачи малярии. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 33–42.[Бесплатная статья PMC: PMC2487004] [PubMed: 9529716]
  77. Quiambao, B.P., EA Simoes, E. Abucejo-Ladesma, LS Gozum, SP Lupisan, LT Sombrero и PJ Ruutu (ARIVAC Consortium). Предстоит. «Серьезные внебольничные детские инфекции в сельской Азии (остров Бохол, Филиппины)». Журнал детских инфекционных болезней .

  78. Редд С. Диагностика и лечение острых респираторных инфекций в Лесото. Политика здравоохранения и управление. 1994; 5: 255–60.

  79. Райли И. Д., Эверингем Ф. А., Смит Д. Э., Дуглас Р. М. Иммунизация поливалентной пневмококковой вакциной: влияние респираторной смертности у детей, живущих в высокогорье Новой Гвинеи. Архив болезней в детстве. 1981;56(5):354–57. [Статья бесплатно PMC: PMC1627425] [PubMed: 7020609]
  80. Райли И. Д., Леманн Д., Альперс М. П. Испытания пневмококковой вакцины в Папуа-Новой Гвинее: взаимосвязь между эпидемиологией пневмококковой инфекции и эффективностью вакцины. Обзоры инфекционных болезней.1991; 13 (Приложение 6): S535–41. [PubMed: 1862283]
  81. Рудан И., Томаскович Л., Боски-Пинто К., Кэмпбелл Х. Справочная группа ВОЗ по эпидемиологии детского здоровья. Глобальная оценка заболеваемости клинической пневмонией среди детей в возрасте до пяти лет. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 2004;82(12):895–903. [ЧВК бесплатная статья: PMC2623105] [PubMed: 15654403]
  82. Рудан и другие. Предстоит.

  83. Сантошам М., Вольф М., Рейд Р., Хоэнбокен М., Бейтман М., Гепп Дж.и другие. Эффективность конъюгированной вакцины, состоящей из полисахарида Haemophilus influenzae типа B и Neisseria meningitidis белкового комплекса наружной мембраны, у младенцев навахо. Медицинский журнал Новой Англии. 1991;324(25):1767–72. [PubMed: 1

    6]
  84. Сазавал С., Блэк Р. Э. Группа клинических испытаний по ведению случаев пневмонии: влияние ведения случаев пневмонии на смертность новорожденных, младенцев и детей дошкольного возраста — метаанализ клинических испытаний на уровне сообщества. Ланцет Инфекционные заболевания.2003; 3: 547–56. [PubMed: 12954560]
  85. Шелленберг Дж. А., Виктора С. Г., Муши А., де Савиньи Д., Шелленберг Д., Мшинда Х. и соавт. Неравенство среди очень бедных: медицинское обслуживание детей в сельской местности на юге Танзании. Ланцет. 2003;361(9357):561–66. [PubMed: 12598141]
  86. Schneider G. Обеспечение кислородом в сельских районах Африки: личный опыт. Международный журнал туберкулеза и болезней легких. 2001;5(6):524–26. [PubMed: 11409578]
  87. Шумахер, Р., Э. Сведберг, М.О. Диалло, Д. Р. Кейта, Х. Калтер и О. Паша. 2002. Исследование смертности в Гвинее: изучение причин смерти детей в возрасте до пяти лет . Арлингтон, Вирджиния: Спасите детей и базовая поддержка институционализации проекта выживания детей.

  88. Шэнн Ф. Этиология тяжелой пневмонии у детей в развивающихся странах. Детская инфекционная болезнь. 1986; 5 (2): 247–52. [PubMed: 3952013]
  89. Шэнн Ф., Граттен М., Гермер С., Линнеманн В., Хазлетт Д., Пейн Р. Этиология пневмонии у детей в больнице Горока, Папуа-Новая Гвинея.Ланцет. 1984; 2(8402):537–41. [PubMed: 6147602]
  90. Shann F., Hart K., Thomas D. Острые инфекции нижних дыхательных путей у детей: возможные критерии отбора пациентов для антибактериальной терапии и госпитализации. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1984; 62: 749–51. [Бесплатная статья PMC: PMC2536213] [PubMed: 6334573]
  91. Simoes EA. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция. Ланцет. 1999;354(9181):847–52. [PubMed: 10485741]
  92. Симоэс Э. А., Деста Т., Тессема Т., Gerbresellassie T., Dagnew M., Gove S. Показатели работы медицинских работников после обучения интегрированному ведению болезней детского возраста в Гондаре, Эфиопия. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 43–53. [Статья бесплатно PMC: PMC2487005] [PubMed: 9529717]
  93. Sloyer JLJ, Ploussard JH, Howie VM. Эффективность пневмококковой полисахаридной вакцины в предотвращении острого среднего отита у младенцев в Хантсвилле, Алабама. Обзоры инфекционных болезней. 1981; 3 (Прил.): S119–23. [PubMed: 7280444]
  94. Стенсбалле Л.Г., Девасундарам Дж. К., Симоэс Э. А. Эпидемии респираторно-синцитиального вируса: взлеты и падения сезонного вируса. Журнал детских инфекционных болезней. 2003;22(2 Приложение):S21–32. [PubMed: 12671449]
  95. Штраус В.Л., Кази С.А., Кунди З., Номани Н.К., Шварц Б. Исследовательская группа ко-тримоксазола. Устойчивость к противомикробным препаратам и клиническая эффективность ко-тримоксазола по сравнению с амоксициллином при пневмонии у детей в Пакистане: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 1998; 352: 270–74. [PubMed: 96
  96. ]
  97. Темпл К., Гринвуд Б., Инскип Х., Холл А., Коскела М., Лейнонен М. Реакция антител на пневмококковую капсулярную полисахаридную вакцину у африканских детей. Журнал детских инфекционных болезней. 1991;10(5):386–90. [PubMed: 2067888]
  98. Tupasi T.E., Lucero M.G., Magdangal D.M., Mangubat N.V., Sunico M.E., Torres C.U. et al. Этиология острой инфекции нижних дыхательных путей у детей из Алабанг, Метро Манила. Обзоры инфекционных болезней. 1990; 12 (Приложение 8): S929–39. [PubMed: 2270415]
  99. ЮНЭЙДС (Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу).2002. Обновление эпидемии СПИДа . Женева: ЮНЭЙДС.

  100. Усен С., Вебер М., Малхолланд К., Джаффар С., Опарауго А., Омосиго С. и др. Клинические предикторы гипоксемии у гамбийских детей с острой инфекцией нижних дыхательных путей: проспективное когортное исследование. Британский медицинский журнал. 1999;318(7176):86–91. [Статья бесплатно PMC: PMC27680] [PubMed: 9880280]
  101. Van den Hoogen BG, de Jong JC, Groen J., Kuiken T., de Groot R., Fouchier RA, Osterhaus AD Недавно обнаруженный пневмовирус человека, выделенный от детей раннего возраста с заболеванием дыхательных путей.Природная медицина. 2001; 7: 719–24. [Бесплатная статья PMC: PMC7095854] [PubMed: 11385510]
  102. Вуори-Холопайнен Э., Пелтола Х. Переоценка пункции легкого: обзор старого метода для лучшей этиологической диагностики детской пневмонии. Клинические инфекционные заболевания. 2001;32(5):715–26. [PubMed: 11229839]
  103. Вебер М.В., Малхолланд Э.К., Джаффар С., Троедссон Х., Гоув С., Гринвуд Б.М. Оценка алгоритма комплексного лечения детских заболеваний в районе с сезонной малярией в Гамбии.Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 25–32. [Статья бесплатно PMC: PMC2486992] [PubMed: 9529715]
  104. Wenger JD, DiFabio J., Landaverde JM, Levine OS, Gaafar T. Внедрение конъюгированных Hib-вакцин в неиндустриальном мире: опыт четырех «новых» стран . вакцина. 1999;18(78):736–42. [PubMed: 10547434]
  105. Венгер, Дж. Д., и М. М. Левин, ред. 1997. Эпидемиологическое влияние конъюгированной вакцины на инвазивное заболевание, вызванное Haemophilus influenzae Тип B .Нью-Йорк: Марсель Деккер.

  106. Уитни К.Г., Фарли М.М., Хадлер Дж., Харрисон Л.Х., Беннетт Н.М., Линфилд Р. и др. Снижение инвазивной пневмококковой инфекции после введения вакцины с белково-полисахаридными конъюгатами. Медицинский журнал Новой Англии. 2003;348(18):1737–46. [PubMed: 12724479]
  107. ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения). 1990. «Антибиотики в лечении острых респираторных инфекций у детей раннего возраста». Неопубликованный документ WHO/ARI/90.10, доступный по запросу в Отделе детского здоровья и развития, ранее в Отделе борьбы с диареей и острыми респираторными заболеваниями, ВОЗ, Женева.

  108. ———. 1991. «Ведение ребенка раннего возраста с острой респираторной инфекцией. Модуль обучения навыкам наблюдения». Неопубликованный документ, доступный по запросу в Отделе здоровья и развития детей ВОЗ, ранее Отделе борьбы с диареей и острыми респираторными заболеваниями, ВОЗ, Женева.

  109. ———. 2002. Многострановая оценка эффективности, стоимости и воздействия ИВБДВ (MCE): отчет о ходе работы, май 2001 г. – апрель 2002 г. .ВОЗ/FCH/CAH/02.16. Женева: Отдел здоровья и развития детей и подростков, ВОЗ.

  110. ———. 2003. Консультативное совещание по ведению детей с пневмонией и ВИЧ-инфекцией, 30–31 января 2003 г., Хараре, Зимбабве . ВОЗ/FCH/CAH/03.4. Женева: ВОЗ.

  111. ———.2004a Обзорная группа по Haemophilus influenzae Type B (Hib) Бремя болезни в Бангладеш, Индонезии и других азиатских странах, Бангкок, 28–29 января 2004 г. Weekly Epidemiological Record 79(18):173–75.[PubMed: 15168565]
  112. ———. 2004б. «Совместное заявление ВОЗ / ЮНИСЕФ: Лечение пневмонии в условиях сообщества». ВОЗ/FCH/CAG/04.06. ВОЗ, Женева.

  113. ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) и Здоровье детей-подростков. Предстоит. Отчет о методологии и допущениях, использованных для оценки затрат на расширение масштабов отдельных мероприятий по охране здоровья детей до 95% с целью снижения смертности детей в возрасте до пяти лет . Женева: ВОЗ.

  114. Уильямс Б.Г., Гоус Э., Боски-Пинто К., Брайс Дж., Дай С. Оценки мирового распространения детской смертности от острых респираторных инфекций. Ланцет Инфекционные заболевания. 2002; 2: 25–32. [PubMed: 118

    ]

  115. Всемирный банк. 2002. Показатели мирового развития . компакт-диск. Вашингтон, округ Колумбия: Всемирный банк.

  116. Цви К. Дж., Петтифиор Дж. М., Содерлунд Н. Госпитализация детской больницы в городской региональной больнице Южной Африки: влияние ВИЧ, 1992–1997 гг. Анналы тропической педиатрии. 1999;19:135–42. [PubMed: 106

    ]

ОРВИ — причины, симптомы и лечение

Каждый из нас не раз в жизни сталкивался с диагнозом ОРВИ.Эта аббревиатура расшифровывается как острая респираторная вирусная инфекция. В народе болезнь называют просто простудой.

ОРВИ объединяет ряд воспалительных заболеваний, для которых характерны следующие симптомы:

  • возбудитель – вирус;
  • воздушно-капельный путь заражения;
  • первичное поражение дыхательной системы;
  • быстрое развитие и острое течение болезни, которое само по себе длится сравнительно недолго.

Что нужно знать о заболевании:

  • ОРВИ провоцируют вирусы парагриппа, риновирусы, реовирусы, аденовирусы и многие другие, всего более 200 видов.
  • Все они легко передаются воздушно-капельным путем, а также при контакте с кожей. С момента заражения до развития болезни проходит относительно короткое время, около 2 дней.
  • При дыхании и чихании больные выделяют в воздух болезнетворные микроорганизмы, которые попадают на слизистую оболочку верхних дыхательных путей здоровых людей, оседают там и начинают продуцировать токсины.Они распространяются по всему организму и вызывают общую интоксикацию, проявляющуюся в виде головных болей, лихорадки, ломоты в суставах и мышцах. Также возникают респираторные симптомы: насморк, кашель, боль в горле.
  • В острый период развития болезни человек чувствует себя подавленным, неспособным полноценно работать.

Факторы риска

Чаще всего ОРВИ болеют дети, так как их иммунная система еще только формируется. Заболевание может протекать достаточно тяжело, часто возникают осложнения.Взрослые, как правило, болеют реже, иногда у них даже не повышается температура. Но если ОРВИ диагностировали несколько раз за сезон, нужно бить тревогу. Следует обратиться к врачу и пройти дополнительные обследования.

Многие не воспринимают это вирусное заболевание всерьез, переносят его на ногах, продолжают ходить на работу даже при повышении температуры. Однако не стоит пренебрегать вирусной инфекцией. Во-первых, больной человек заражает других. Во-вторых, ОРВИ на ногах чревато серьезными осложнениями, такими как отит, гайморит, миокардит, пневмония, менингит, то есть на основе вирусной инфекции развивается бактериальная инфекция.Лечение этих заболеваний длительное и дорогостоящее, часто показана госпитализация. Особенно опасны ОРВИ для людей, имеющих хронические заболевания, ослабленный иммунитет, много работающих и плохо питающихся.

Осложнения

Сколько дней длится ОРВИ? Обычно острый период вирусного заболевания проходит через 3-4 дня, симптомы постепенно исчезают, исчезает боль в горле, уменьшается насморк. Но если через 7 дней от начала заболевания симптоматика продолжает оставаться выраженной, возможно появление осложнения.Вирус активно размножается в дыхательных путях, угнетая реснитчатый эпителий, выполняющий роль своеобразного фильтра легких. Поэтому в этот период другие вирусы и бактерии могут беспрепятственно проникать в легкие и другие органы. Зачастую осложнения проходят бессимптомно, но они вдвойне коварны, так как сильно снижают иммунитет.

После ОРВИ врачи могут констатировать развитие многих серьезных заболеваний.

  • Наиболее частый диагноз – бронхит, воспалительный процесс в бронхах.Сопровождается глубоким кашлем, одышкой, повышенной потливостью. При этом температура повышается не всегда, а кашель, сначала сухой, слезливый, со временем переходит во влажный. В крайних случаях развивается гнойный бронхит.
  • Синусит – это воспаление гайморовых пазух. Подозрение на него возникает, когда больной жалуется на ноющую головную боль, постоянную заложенность носа, нарушение носового дыхания, выделения. Температуру держат на уровне 37°. При отсутствии лечения инфекция может распространиться дальше, что особенно опасно для детей.У взрослых острое состояние может стать хроническим.
  • Одним из самых опасных осложнений является пневмония, воспаление легочной ткани. Его симптомы (кашель, одышка) схожи с бронхитом, но температура держится дольше, наблюдается общий упадок сил. Для подтверждения подозрения на пневмонию назначают рентгенологическое исследование. Лечение занимает очень много времени, применяются сильные антибиотики, показана госпитализация.
  • Миокардит – это воспаление сердечной мышцы (миокарда).Часто возникает даже после острой респираторной вирусной инфекции, протекающей в легкой форме. Проявляется общей слабостью, одышкой, нарушением сердечного ритма. Без должного лечения грозит хроническим заболеванием сердца.
  • При переходе инфекции из носа в сторону уха может появиться отит, воспаление слизистой оболочки среднего уха и барабанной перепонки. В остром периоде возникают сильные боли, повышается температура. Без должного лечения слух ухудшается, а при повреждении слухового нерва может полностью исчезнуть.
  • Опасным осложнением ОРВИ является пиелонефрит – воспалительный процесс в почках, характерными признаками которого являются боли в поясничной области. Однако у взрослых заболевание может проходить бессимптомно. Диагностируется по анализу мочи, показывающему повышенное содержание лейкоцитов.
  • Менингит, воспаление оболочек головного или спинного мозга, может стать смертельным осложнением.

Подготовка к визиту/посещению врача

При развитии ОРВИ у детей родители вызывают врача на дом или обращаются в поликлинику.Но большинство взрослых игнорируют простуду. В лучшем случае лечатся дома, в худшем — по совету друзей или по телерекламе принимают лекарства и продолжают ходить на работу. В результате по вине самостоятельно назначаемых препаратов возникают хронические патологии, осложнения, аллергии, кишечные расстройства.

SARS не так безопасен, как кажется из-за его эффектов. Врачи настоятельно рекомендуют бороться с ним под наблюдением специалистов и не заниматься самолечением.

Простуда особенно коварна по отношению к пожилым людям и людям с хроническими заболеваниями.ОРВИ вызывают разные вирусы, в каждом случае проявляющие себя по-разному. Только врач способен поставить точный диагноз и подобрать правильную схему лечения. Человек может вызвать терапевта на дом, если не может прийти на прием из-за следующих симптомов:

  • температура 38° и выше;
  • совокупность признаков ОРВИ и гриппа во время эпидемий;
  • сильные боли в позвоночнике и суставах;
  • высокое или низкое кровяное давление, головокружение;
  • сильная тошнота и рвота, диарея.

Если температура ниже 38°, но больной не может прийти в больницу по причинам, перечисленным выше, он также имеет право вызвать врача на дом при ОРВИ.

При осмотре на дому или в поликлинике врач расспрашивает больного о симптомах, как долго держится температура, измеряет давление, пальпирует живот и периферические лимфатические узлы, осматривает кожу, слизистые оболочки, постукивает и выслушивает грудь, сердце и измеряет частоту дыхания.

Диагностика ОРВИ

Врачи диагностируют ОРВИ на основании жалоб больного и визуального осмотра. Дополнительно назначают анализы мочи и крови. Госпитализация обычно не требуется. Если человек следует рекомендациям врача, в домашних условиях инфекция отступает довольно быстро. Поскольку заболеваемость ОРВИ чаще всего носит эпидемический характер, врачи не пытаются выявить конкретного возбудителя.

На этапе диагностики важно не спутать ОРВИ с гриппом, так как симптомы очень похожи.

  • Обычно ОРВИ развивается постепенно.
  • Вначале появляется общая слабость, чувство разбитости, практически сразу появляется насморк, боль в горле, охриплость, может появиться головная боль и подняться температура.
  • Грипп, в отличие от ОРВИ, всегда начинается очень остро, с сильной головной боли, высокой температуры, рези в глазах, сильной боли в суставах и мышцах.
  • Часто человек не может встать с постели из-за слабости и головокружения.
  • Только через несколько дней, когда проходят боли и снижается температура, появляется насморк или кашель (катаральные проявления).

В любом случае при наличии вышеперечисленных симптомов заниматься самодиагностикой нельзя. Вам нужно обратиться к врачу.

Как лечить ОРВИ

При ОРВИ рекомендуется постельный режим. Пейте много жидкости. При повышении температуры выше 38,5° необходимо принять жаропонижающие препараты. Остальные лекарства должен назначать врач.

При ОРВИ антибиотики не назначают. Они не действуют против вирусов, а только перегружают печень. Применение таких препаратов целесообразно, если на фоне вирусной инфекции развивается бактериальная.

  • Основная рекомендация врачей при ОРВИ – много пить, чтобы не допустить обезвоживания. Слизистые оболочки выполняют важную функцию – принимают на себя первый удар, задерживая вирусы. Если слизистая слишком сухая, она не может выполнять свою работу, и вирусы снова и снова попадают в организм.Слизь в носу, мокрота в бронхах – это тоже защитная реакция организма. Для образования этих веществ также требуется влага, если ее недостаточно, на быстрое восстановление даже не стоит рассчитывать. Влага также теряется при повышении температуры. При простудных заболеваниях рекомендуется выпивать не менее двух литров жидкости в день: теплые травяные чаи, морсы, компоты. Не стоит пить алкоголь, кофе и газировку, потому что они имеют обратный эффект – выводят жидкость.
  • Важно контролировать влажность в помещении.В квартирах с централизованным отоплением этот показатель иногда снижается до 15–20%, что приводит к пересыханию слизистой оболочки. С этой же целью рекомендуется промывать нос изотоническим (0,9%) солевым раствором, а также полоскать горло, так как соль имеет свойство удерживать влагу.
  • Если общее состояние плохое, сильно болит голова и горло, при ОРВИ можно принимать недорогие препараты на основе ибупрофена или парацетамола, которые также обладают свойством снижать температуру.
  • Рекомендуется чаще проветривать помещение, поскольку вирусы активно размножаются в сухой и теплой среде. Лучше побыть дома несколько дней, чтобы дать организму возможность направить все силы на борьбу с вирусом. Насморк на ногах растянет время болезни, а это грозит осложнениями.
  • Беременные женщины должны особенно внимательно относиться к своему здоровью. При первых симптомах ОРВИ следует обратиться к врачу.Самолечение строго запрещено. Действительно, некоторые препараты, особенно в первом триместре беременности, опасны для ребенка.

Врачи предупреждают об опасности приема даже самых эффективных противовирусных препаратов при ОРВИ без рекомендации терапевта. Это не всегда дает желаемый результат, и вполне возможны побочные эффекты.

Как вылечить ОРВИ домашними средствами

Существует множество народных средств от простуды, многие из них очень эффективны.Однако сегодня они не всегда работают сами по себе, так как вирусы очень быстро мутируют и адаптируются.

Врачи поддерживают совет бабушки пить чай с малиной, молоко с медом и маслом. Пить теплые напитки при простуде крайне желательно. Имбирь эффективно борется с вирусами. Чай с имбирем, медом и лимоном – отличное согревающее средство в холодное время года. Укрепляет иммунитет, обладает потогонным и противовоспалительным свойствами.

Мифы и опасные заблуждения в лечении ОРВИ

  • Не стоит сбивать температуру в пределах 37–38.5°. Это свидетельствует о том, что включился естественный защитный механизм, заработала иммунная система.
  • Рекомендованы ингаляции, но сегодня лучше использовать для этого не кастрюлю с вареной картошкой, а безопасные современные ингаляторы, купленные в аптеке.
  • Использовать банки и горчичники нет смысла, так как никому не удалось доказать их эффективность. Для прогревания (при отсутствии повышенной температуры!) лучше использовать аптечные мази и сухое тепло.
  • Не закапывайте в нос неразбавленный сок лука и чеснока, это вызовет ожог носоглотки. Хотя сами по себе эти растения очень полезны, поскольку содержат фитонциды.
  • Считается, что после болезни вырабатывается иммунитет к простудным заболеваниям, однако ОРВИ – это группа респираторных заболеваний, возбудителями которых являются разные вирусы и их штаммы. Переболев один раз, вскоре можно снова заболеть, если заражение произошло другим вирусом.Кроме того, эти агенты очень быстро меняются, поэтому иммунная система не успевает адаптироваться. Однако правильное питание, богатое витаминами и минералами, достаточная физическая активность, прогулки на свежем воздухе и позитивный настрой способны укрепить иммунитет и противостоять вирусным инфекциям.

Профилактика

  • Во время эпидемий врачи рекомендуют детям и людям с ослабленным иммунитетом ограничивать посещение общественных мест. В школах для этого вполне разумен карантин.
  • Взрослым, которые вынуждены ходить на работу, в магазины за покупками, ездить в общественном транспорте, рекомендуется чаще мыть руки с мылом, пользоваться дезинфицирующим спреем.
  • Также не помешает промыть нос изотоническим раствором морской или обычной поваренной соли.
  • Заранее подготовьтесь к холодному сезону. Врачи рекомендуют придерживаться принципов здорового питания, есть достаточное количество овощей и фруктов, ограничить употребление алкоголя, не курить, спать не менее 8 часов.
  • Закаливание – очень эффективное средство профилактики ОРВИ. Способствует повышению адаптивных свойств организма. У закаленных людей отмечается более быстрая реакция сосудов на холод, более высокая теплопродукция и диапазон температурной активности. У них улучшается кровообращение, нормализуется обмен веществ.
  • Важно поддерживать оптимальную влажность воздуха в доме постоянно, а не только во время болезни. В городских квартирах в отопительный сезон врачи рекомендуют использовать увлажнители воздуха для повышения его хотя бы до 60%, особенно в детской комнате.

Поскольку ОРВИ вызывают разные вирусы, универсальной вакцины от насморка пока не существует.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.