При беременности ктр: Комбинированный скрининг I триместра беременности

Содержание

УЗИ 1 триместра беременности на сроках 11, 12, 13 недель

ПЛАНОВАЯ УЗИ-ДИАГНОСТИКА I ТРИМЕСТРА

Главная задача УЗ-скрининга первого триместра – оценить точный срок беременности по копчико-теменному размеру (КТР — длина плода от копчика до темени), выявить или исключить грубые пороки развития и маркёры хромосомных аномалий. 

КОГДА ПРОВОДИТСЯ УЗИ-СКРИНИНГ ПЕРВОГО ТРИМЕСТРА?

УЗ-скрининг 1-го триместра проводится в сроки от 11 недель + 1 день до 13 недель + 6 дней (при КТР от 45мм до 84мм). Точную дату исследования будущей маме поможет выбрать врач акушер-гинеколог ведущий беременность.

Соблюдение сроков от 11 недель + 1 день до 13 недель + 6 дней- это очень важно для будущей мамы. На более раннем сроке толщина воротниковой полости еще очень мала, а с наступлением 14 недели пространство начнет заполняться лимфой, что может стать причиной неправильных результатов измерений.

С ПОМОЩЬЮ УЗ-СКРИНИНГА ОЦЕНИВАЮТ:

  • Количество плодов
  • Признаки грубых пороков развития плода
  • Маркеры хромосомных аномалий
  • Место прикрепления плаценты
  • Количество и качество околоплодных вод
  • Кровоток в маточных артериях матери
  • Длину шейки матки
  • Нет ли в матке новообразований (таких как опухоли, кисты)
  • Пол ребенка в первом триместре еще точно не определяется, однако можно предположить пол.

КАК ОЦЕНИВАЮТ РАЗВИТИЕ ПЛОДА?

Для этого врач УЗ-диагностики проводит фетометрию и исследует анатомию плода. Врач измеряет КТР, толщину воротникового пространства, окружность головы и живота, пульсационный индекс в венозном протоке, оценивает носовую косточку и «внутричерепное» пространство. Полученные показатели сравнивают с нормативными. В результате определяют точный срок беременности (с погрешностью в два-три дня), пропорциональность развития плода, наличие или отсутствие грубых пороков развития, наличие или отсутствие уз-маркёров хромосомной патологии у плода. К сожалению, хромосомные болезни неизлечимы, и когда УЗИ обнаруживает маркеры таких аномалий, рекомендуется пройти дополнительные обследования и получить консультацию генетика в Центре Медицины Плода.

БЕЗОПАСНО ЛИ УЗИ?

За рубежом УЗИ в гинекологии и акушерстве используется уже более 50 лет, а в России — 30 лет. И практика, и научные исследования ведущих институтов мира (таких как Институт Ультразвука в Медицине AIUM, Европейский Комитет по Безопасности Медицинского Ультразвука ECMUS и др.

) не выявили вредоносного влияния на плод ультразвукового метода исследования.

КАК ПОДГОТОВИТЬСЯ К УЗИ?

УЗ-исследование не требует сложной подготовки. Как правило, врач рекомендует за день-два до процедуры исключить из рациона продукты, которые усиливают газообразование в кишечнике (сладости, газировка и т.д.) Что именно исключать, расскажет наблюдающий акушер-гинеколог. Иногда он также может прописать прием препаратов от метеоризма.

КАК ПРОВОДИТСЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ?

УЗИ 1-го триместра проводят или с помощью абдоминального датчика, или с трансвагинальным датчиком. В первом случае живот пациентки смазывают специальным гелем и проводят по нему датчиком, чтобы получить изображение плода и органов малого таза. Во втором случае осмотр проводят через влагалище. Этот метод обычно выбирают, когда у будущей мамы есть лишний вес. Мочевой пузырь должен быть пустым.

ГДЕ ПРОЙТИ ПЛАНОВОЕ УЗИ В 1-М ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ?

УЗИ обеспечивает надежный контроль за развитием беременности и здоровьем женщины и ребенка. Но только в том случае, если исследование проводится опытными докторами с использованием оборудования экспертного класса. Тогда можно не беспокоиться об ошибках или неточностях в диагностике.

В Центре Медицины Плода все исследования выполняются по международным стандартам FMF (Fetal Medicine Foundation) и ISUOG (Международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии).

Специалисты клиники, а это врачи высших категорий, кандидаты медицинских наук, доктора и профессора, имеют международные сертификаты FMF. В сложных случаях сотрудники центра консультируются с партнерами из Госпиталя Королевского Колледжа (King’s College Hospital) в Лондоне.

УЗ-диагностика в Центре Медицины Плода проводится на аппаратах последнего поколения GE Voluson E8 Expert. Это оборудование экспертного класса, позволяющее получать трехмерные изображения идеального качества.

Будем рады видеть вас в Центре Медицины Плода. Гарантируем полную безопасность, профессионализм и бережное отношение.

Скрининг 1 триместра: расшифровка результатов, нормы по УЗИ при беременности

Комбинированный пренатальный скрининг проводится на 11-14 неделе беременности при размере эмбриона не менее 45 мм и не более 84 мм. Это комплексное обследование плода для оценки параметров его развития. Основная его задача – раннее выявление пороков развития плода, профилактика детской инвалидности, снижение младенческой и детской смертности.

Первый скрининг состоит из инструментальной части – проведение УЗИ и лабораторной – анализ крови на определение концентрации хорионического гонадотропина (βХГЧ) и ассоциированного с беременностью протеина А (РАРР-А). Совокупные результаты этих показателей позволяют спланировать тактику ведения беременности.

Почему обследование проводится на сроке 11-14 недель

Первый триместр – это период формирования всех органов и структур организма. К концу первого триместра заканчивается эмбриональный и начинается фетальный период развития плода. Именно в сроке от 11 недель 1 дня до 13 недель 6 дней беременности наиболее хорошо визуализируются эхографические маркеры хромосомных аномалий.

Кому нужно пройти обследование

По результатам исследования можно судить о риске рождения детей с хромосомными болезнями и врожденными пороками развития, поэтому рекомендуется внимательно отнестись к вопросу и обследоваться всем беременным. Показаниями к обязательному пренатальному скринингу первого триместра являются:

  • Женщины, у которых в анамнезе есть самопроизвольные аборты, внематочные и замершие беременности, преждевременные роды, мертворождение, рождение ребенка с аномалиями развития.
  • Наследственные заболевания в семье у матери или отца ребенка
  • Перенесенное в первом триместре заболевание с лечением антибиотиками или препаратами, противопоказанными во время беременности.
  • Брак между родственниками.
  • Возраст женщины старше 35 лет.
  • Наличие профессиональных вредностей

Как подготовиться

Подготовка к первому скринингу выражается в щадящей диете. Погрешности питания могут сказаться на общем состоянии женщины и снизить точность результатов. За неделю до обследования:

  • Из рациона нужно исключить соленое, острое, жирное, жареное.
  • Не употреблять аллергенных продуктов.
  • Отказаться от газированных напитков.

За сутки до скрининга:

  • Не есть шоколад, морепродукты, жирное мясо, мучное, ограничить сладости.
  • Если исследование назначено на утро, съесть легкий ужин не позже 20:00 часов.

Желательно соблюдать умеренную физическую активность, если для этого нет противопоказаний. Также важны прогулки, полноценный отдых.

Проведение обследования

Анализ крови и УЗИ выполняются в один день, чтобы избежать погрешностей из-за разницы срока.

  • УЗИ-скрининг проводится первым, так как его результаты позволяют установить точный срок гестации, который влияет на нормативные значения уровня гормонов. Исследование проводят как трансабдоминальным доступом, так и трансвагинально. Процедура безболезненна, безопасна для женщины и ребенка, не имеет противопоказаний.
  • Кровь сдается из вены натощак или через 4 часа после приема пищи. Забор материала производится в день проведения УЗИ. Исследование определяет концентрацию гормонов и сравнивает с нормативными показателями.

Только по расшифровке результатов УЗИ и анализа на гормоны делается вывод о возможных рисках.

Что показывает УЗИ

На скрининге при беременности производится фетометрия плода – определение размеров частей тела и оцениваются все анатомические структуры.

Полученные результаты сравниваются со статистической таблицей, в которой указан процентиль попадания в выборку нормативных значений. При показателях менее 5 и более 95 назначаются дополнительные обследования.

Во время ультразвукового исследования в 1 триместре оценивают следующие параметры: кости свода черепа и головной мозг, позвоночник, передняя брюшная стенка, конечности плода, структуры лица, органы грудной клетки и брюшной полости, а также основные эхографические маркеры хромосомных аномалий.

Толщина воротникового пространства (ТВП)

Область между внутренней поверхностью кожи плода и наружной поверхностью мягких тканей, покрывающих шейный отдел позвоночника. ТВП считается наиболее важным маркером хромосомных аномалий.


Это пространство после 13 недели начинает уменьшаться, поэтому возможность его оценить есть только на первом скрининге.

Срок беременности Толщина воротниковой зоны в мм
  Процентиль 5 Процентиль 50 Процентиль 95
11 недель   0,8 1,6 2,4
12 недель   0,7 1,6 2,5
13 недель   0,7 1,7 2,7

Несоответствие результатов нормативным значениям говорит о повышенном риске развития хромосомных патологий. В зависимости от сформировавшегося набора хромосом, это могут быть синдром Дауна, Патау, Эдвардса, Шерешевского-Тернера. Для уточнения диагноза в этом случае могут быть назначены биопсия хориона или плаценты, анализ пуповинной крови, околоплодных вод. Только после проведения дополнительных исследований можно поставить точный диагноз.

Копчико-теменной размер (КТР)

Показывает расстояние между копчиковой и теменной костями. По этому параметру на УЗИ определяют точный срок гестации, а также устанавливают соотношение массы плода к его КТР.


Незначительное отклонение от норм говорит об особенностях телосложения и не является поводом для беспокойства.

Срок беременности Копчико-теменной размер в мм
  Процентиль 5 Процентиль 50 Процентиль 95
11 недель   34 42 50
12 недель   42 51 59
13 недель   51 63 75

Если скрининг при беременности показал результаты, превышающие нормы, это указывает, что плод достаточно крупный. Показатель существенно меньше говорит либо о неправильно определенном сроке гестации (в этом случае проводится повторное обследование через 1-1,5 недели), либо о замедлении развития вследствие внутриутробной гибели, нарушенного гормонального фона или инфекционного заболевания матери, генетических отклонений.

Кости свода черепа и головной мозг

Уже с 11 недели при УЗ-исследовании можно обнаружить дефекты костей черепа, что говорит о тяжелых пороках развития плода, несовместимых с жизнью. Оценка головного мозга основана на изучении так называемой «бабочки» – сосудистых сплетений боковых желудочков. Четкая визуализация и ее симметричность говорит о нормальном развитии головного мозга.


Срок беременности БПР, ЛЗР в мм
  Процентиль 5 Процентиль 50 Процентиль 95
11 недель   13,19 17,21 21,23
12 недель   19,22 21,24 24,26
13 недель   20,26 24,29 28,32

Носовая кость

К концу триместра она должна быть сформирована, четко визуализироваться.

Срок беременности Носовая кость в мм
  Процентиль 5 Процентиль 50 Процентиль 95
11 недель   визуализируется, не измеряется визуализируется, не измеряется визуализируется, не измеряется
12 недель   2 3,1 4,2
13 недель   2 3,1 4,2

Патологией носовой кости считается ее отсутствие, гипоплазия (очень маленькие размеры) и изменение ее эхогенности.

Диаметр грудной клетки, окружность головы и живота, длина бедренной кости также позволяют судить о пропорциональности развития.

Состояние сердца

При исследовании сердца оценивается его расположение, устанавливается наличие четырех камер сердца – два предсердия и два желудочка и оценивается их симметричность. Измеряется частота сердечных сокращений.

Срок беременности Частота сердечных сокращений в ударах за минуту
  Процентиль 5 Процентиль 50 Процентиль 95
11 недель   153 165 177
12 недель   150 162 174
13 недель   147 159 171

Венозный проток (ВП) – прямая коммуникация между пупочной веной и центральной венозной системой. При нормально развивающейся беременности кровоток в ВП представляет собой трехфазную кривую. Появление реверсного кровотока может говорить о наличии патологии плода.

Что показывает анализ крови

Результаты УЗИ сопоставляются с показателями ассоциированного с беременностью протеина А из плазмы матери (PAPP-A) и хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ). Значения приведены в таблице:

Срок беременности ХГЧ в нг/мл PAPP-A в мЕд/л
11 недель 17,4 – 130,4 0,46 – 3,73
12 недель 13,4 – 128,5 0,79 – 4,76
13 недель 14,2 – 114,7 1,03 – 6,01

Отличия от референсных значений может говорить о патологиях матери или плода.

Отклонение ХГЧ PAPP-A
Выше нормы
  • генетические патологии, пороки;
  • многоплодная беременность;
  • токсикоз;
  • разрастание ворсин хориона;
  • декомпенсация углеводного обмена у матери.
  • многоплодная беременность;
  • низкое расположение плаценты;
  • крупные размеры плода.
Ниже нормы
  • генетические патологии, пороки;
  • задержка развития;
  • хроническая недостаточность плаценты;
  • вероятность выкидыша.
  • неправильный набор хромосом;
  • вероятность выкидыша;
  • фетоплацентраная недостаточность;
  • нарушение в питании плода;
  • замершая беременность.

Интерпретация обследования

Первое исследование оценивается только по совокупности всех показателей. Отдельно взятый параметр не может стать основанием для точного заключения. В протоколе фиксируются данные УЗИ, анализа на гормоны, отражаются риски вероятных заболеваний и комплексный медианный коэффициент MoM. Он указывает совокупное отклонение полученных результатов от средних значений. Коэффициент должен находиться в интервале от 0,5 до 2,5. Рассчитывается он специализированными программами.

Что может повлиять на результат

  • Неправильная подготовка, особенности состояния женщины.
  • Устаревшее оборудование с низкой точностью измерений и недостаточным разрешением.
  • Квалификация врача кабинета УЗИ, ошибки в расшифровке.
  • Правильность алгоритмов расчета MoM.

Современное диагностическое оборудование позволяет оценить более 15 параметров плода, построить его объемную реконструкцию для исследования органов на ранних периодах развития, рассчитать возможные риски с высокой точностью. Обращайтесь в хорошо оснащенные клиники и доверяйте специалистам с подтвержденной квалификацией.

Пренатальный скрининг трисомий I триместра беременности (синдром Дауна), PRISCA

Неинвазивное исследование, которое на основании определенных лабораторных маркеров и клинических данных позволяет при помощи компьютерной программы рассчитать вероятный риск развития хромосомных болезней или других врождённых аномалий плода.

Из-за ограничений в применении расчетных методов определения риска врождённых аномалий плода расчет таких рисков при многоплодной беременности с 3 и более плодами провести невозможно.

Синонимы русские

Биохимический скрининг I триместра беременности, «двойной тест» 1-го триместра.

Синонимы английские

Maternal Screen, First Trimester; Prenatal Screening I; PRISСA I (Prenatal Risk Calculation).

Метод исследования

Твердофазный хемилюминесцентный иммуноферментный анализ («сэндвич»-метод), иммунохемилюминесцентный анализ.

Единицы измерения

ММЕ/мл (милли- международная единица на миллилитр), МЕ/л (международная единица на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Исключить из рациона жирную пищу за 24 часа до исследования.
  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Болезнь Дауна – хромосомное заболевание, связанное с нарушением клеточного деления (мейоза) при созревании сперматозоидов и яйцеклеток, которое приводит к образованию дополнительной 21-й хромосомы. Частота в популяции – 1 случай на 600-800 родов. Риск хромосомной аномалии увеличивается с возрастом роженицы и не зависит от состояния здоровья матери ребенка, факторов внешней среды. Синдром Эдвардса (трисомии 18) и синдром Патау (трисомии 13) менее связаны с возрастом матери, а популяционная частота составляет 1 случай на 7000 родов. Для точной пренатальной диагностики генетических заболеваний требуются инвазивные процедуры, которые связаны с большой вероятностью осложнений, поэтому для массового скрининга используются безопасные методы исследования, позволяющие выявить низкий или высокий риск хромосомных аномалий и оценить целесообразность дальнейшего обследования.

Пренатальный скрининг трисомий I триместра беременности выполняют, чтобы определить вероятный риск хромосомной патологии плода – трисомии 21 (синдрома Дауна), а также трисомии 18 (синдрома Эдвардса) и трисомии 13 (синдрома Патау) на сроке между 10-й неделей и 13-й неделей и 6 днями беременности. Его рассчитывают с помощью компьютерной программы PRISCA (Prenatal Risk Calculation), разработанной компанией Typolog Software (Германия) и имеющей международный сертификат соответствия. Для исследования определяется содержание свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина (ХГЧ) и ассоциированного с беременностью белка плазмы А (PAPP-А) в крови беременной.

Фермент PAPP-A обеспечивает полноценный рост и развитие плаценты. Его содержание в крови увеличивается с течением беременности. Уровень РАРР-А существенно не зависит от таких параметров, как пол и масса ребенка. При наличии хромосомной аномалии с пороками развития плода его концентрация в крови значительно уменьшается с 8-й по 14-ю недели беременности. Наиболее резко она снижается при трисомиях по 21-й, 18-й и 13-й хромосомам. При синдроме Дауна показатель PAPP-A на порядок ниже, чем при нормальной беременности. Еще более резкое уменьшение концентрации РАРР-А в сыворотке крови матери наблюдается при наличии у плода генетической патологии с множественными пороками развития – синдроме Корнелии де Ланге. Однако после 14 недель беременности ценность определения PAPP-A в качестве маркера риска хромосомных аномалий утрачивается, так как его уровень тогда соответствует норме даже при наличии патологии.

Для скрининга обязательно учитываются клинические данные (возраст беременной, масса тела, количество плодов, наличие и особенности ЭКО, раса матери, вредные привычки, наличие сахарного диабета, принимаемые лекарственные препараты), данные УЗИ (копчико-теменной размер (КТР) и толщина воротникового пространства (ТВП), длина носовой кости). При наличии данных УЗИ срок беременности рассчитывается по величине КТР, а не по дате последней менструации.

После исследования и расчета риска проводится плановая консультация у врача – акушера-гинеколога.

Результаты скринингового исследования не могут служить критериями для постановки диагноза и поводом для искусственного прерывания беременности. На их основании принимается решение о целесообразности назначить инвазивные методы обследования плода. При высоком риске необходимы дополнительные обследования, в том числе пункция хориона, амниоцентез с генетическим исследованием полученного материала.

Для чего используется исследование?

  • Для скринингового обследования беременных, чтобы оценить риск хромосомной патологии плода – трисомии 21 (синдрома Дауна), синдрома Эдвардса.

Когда назначается исследование?

  • При обследовании беременных в первом триместре (анализ рекомендован на сроке беременности 10 недель – 13 недель 6 дней), особенно при наличии факторов риска развития патологии:
    • возраст старше 35 лет;
    • невынашивание и тяжелые осложнения беременности в анамнезе;
    • хромосомные патологии, болезнь Дауна или врождённые пороки развития при предыдущих беременностях;
    • наследственные заболевания в семье;
    • перенесенные инфекции, радиационное облучение, прием на ранних сроках беременности или незадолго до нее лекарственных препаратов, которые обладают тератогенным эффектом.

Что означают результаты?

Референсные значения

  • Ассоциированный с беременностью протеин А плазмы (PAPP-A)

Неделя беременности

Референсные значения

8-9-я

0,17 — 1,54 ММЕ/мл

9-10-я

0,32 — 2,42 ММЕ/мл

10-11-я

0,46 — 3,73 ММЕ/мл

11-12-я

0,79 — 4,76 ММЕ/мл

12-13-я

1,03 — 6,01 ММЕ/мл

13-14-я

1,47 — 8,54 ММЕ/мл

  • Свободная бета-субъединица хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ свободный)

Неделя беременности

Референсные значения

8-9-я

23,65 — 162,5 нг/мл

9-10-я

23,58 — 193,13 нг/мл

11-12-я

17,4 — 130,38 нг/мл

12-13-я

13,43 — 128,5 нг/мл

13-14-я

14,21 — 114,7 нг/мл

14-15-я

8,91 — 79,44 нг/мл

15-16-я

5,78 — 62,07 нг/мл

16-17-я

4,67 — 50,05 нг/мл

17-18-я

3,33 — 42,81 нг/мл

18-19-я

3,84 — 33,3 нг/мл

По данным обследования беременной программа PRISCA рассчитывает вероятность возникновения пороков развития. Например, соотношение 1:400 показывает, что, согласно статистическим данным, у одной из 400 беременных женщин с аналогичными значениями показателей рождается ребенок с соответствующим пороком развития.

Что может влиять на результат?

  • На результат влияет точность предоставленной информации и заключений ультразвуковой диагностики.
  • Ложноположительный результат (высокий риск) в некоторых случаях может быть связан с повышением бета-субъединицы хорионического гонадотропина на фоне дисфункции плаценты, угрозы прерывания беременности.

13-16 недели беременности

Тринадцатая неделя для малыша

Начало недели характеризуется длиной плода 6-7 см, а к ее завершению он достигает уже 10 см, масса будущего ребенка в данный момент составляет 20-30 грамм.

Данная неделя дает старт второму триместру беременности. Плод интенсивно растет, у него удлиняются ноги и руки. Также происходит изменение пропорций тела, голова уже не смотрится настолько большой, как это было ранее. Будущий малыш уже умеет дотянуться до рта пальчиком и сосет его, что часто во время диагностики ультразвуком видят специалисты. Таким образом находит свое проявление сосательный рефлекс, который так важен для малыша в первое время после появления на свет.

Происходит интенсивный рост мышц, особенно он заметен в области ножек. Будущий малыш становится более активным, его движения теперь более плавные. В это время женщина не способна ощущать ребенка, поскольку он, находясь в матке, свободно плавает и фактически не соприкасается с ее стенками. У плода на данном этапе заканчивается формирование зачатков всех молочных зубов. Зачатки располагаются в слизистой обеих челюстей.

ЖКТ также пребывает в стадии активного роста и развития. Укладываясь в петли, кишечник полностью заполняет брюшную полость. На внутренней поверхности кишечника, его слизистой оболочки, происходит формирование ворсинок, которые должны покрыть всю внутреннюю площадь. Данные ворсинки после рождения помогут малышу всасывать все полезные вещества из пищи, находящейся в полости кишечника. Волнообразные движения, которые совершает кишечник плода, помогают ему проталкивать околоплодные воды, которые будущий малыш постоянно заглатывает. В этих водах не содержатся полезные вещества, они лишь помогают кишечнику тренироваться и формировать необходимую мышечную систему.

Тринадцатая неделя для будущей мамы

Женщина на тринадцатой неделе начинает чувствовать себя намного лучше, у нее, наконец, получается ощущать только положительные эмоции, связанные с ожиданием появления малыша. Недомогание, токсикоз и желание спать остаются в прошлом. Также претерпевает изменения и эмоциональный фон. Женщина становится спокойнее и умиротвореннее, частые смены настроения и раздражительность также остаются в прошлом. Это обусловлено окончанием критических сроков беременности и более стабильным гормональным фоном.

Данный срок у большинства будущих мам связан с изменением формы живота. Окружающим такие изменения еще не заметны, но сама женщина отчетливо видит возникшую округлость, чувствует дискомфорт при ношении обычных вещей. Пора уделить внимание подбору специальной одежды, которая способна создать для женщины и будущего малыша комфортные условия.

Четырнадцатая неделя для малыша

На данном этапе масса плода составляет 40-45 грамм, его длина – 13 см.

Отчетливое формирование личика приводит к изменению внешнего вида плода. Переносица становится более выраженной, очерчиваются брови, округляются щеки. Ребенок двигается, он ощупывает себя за животик и щечки, держится за пуповину. К коже плода плотно прилегает зародышевый пушок, который покрывает все тельце. У данного пушка защитная функция – он сохраняет специальную смазку, которая позволит малышу в процессе рождения легко пройти родовые пути. Со временем практически прозрачный родовой пушок заменят волоски большей толщины.

Важные процессы происходят в органах дыхания плода именно на четырнадцатой неделе. Также развиваются мышечные ткани не только двигательной системы, но и системы дыхания. Плод своими движениями начинает имитировать дыхание. Такие тренировки имеют огромное значение для будущего малыша, поскольку он должен сразу после появления на свет сделать свой первый вдох. Его органы дыхания под действием сигналов от мозга должны раскрыться и начать полноценно функционировать. На данном сроке происходит частичное открытие голосовой щели, поэтому околоплодные воды проникают внутрь органов дыхания на вдохе. Далее происходит интенсивный выдох, и они выталкиваются из организма будущего ребенка. Промывка околоплодными водами легочных тканей способствует их правильному созреванию.

Происходят изменения в строении половых органов. У мальчиков начинается интенсивное формирование простаты, у девочек – перемещение в область малого таза яичников, которые до этого располагались в брюшной полости. Происходит дифференцирование наружных половых органов, но при исследовании ультразвуком на данном этапе не всегда получается установить пол будущего ребенка.

Развиваются и органы эндокринной системы. Важным событием является начало работы поджелудочной железы. Также начинает вырабатываться инсулин – важный гормон, который регулирует в организме уровень глюкозы. На данной неделе начинает функционировать гипофиз, регулирующий работу всех желез организма, отвечающий за их слаженность, взаимодействие, а также процесс роста плода и ребенка в будущем. Располагается гипофиз в наиболее защищенной части – в окружении костей черепа, в толще головного мозга.

Четырнадцатая неделя для будущей мамы

У женщины интенсивно увеличивается матка, становится возможным самостоятельно пальпировать через переднюю брюшную стенку ее самую верхнюю часть – дно, которое будет находиться на 10-15 см выше лобка. Женщине пора приобрести специальные средства для ухода, которые помогут питать кожу и сделают ее способной спокойно перенести предстоящие изменения.

Стрии – растяжки на коже, которые возникают у многих женщин, являются следствием микротрещин, т. е. разрывов соединительных волокон. Эластичность и упругость кожи существенно снижаются, поэтому даже небольшая прибавка в весе может послужить причиной возникновения микротрещин. Происходит перераспределение подкожного жира, могут возникать отеки, поэтому специальный уход просто необходим. Кремы, лосьоны и другие средства для беременных характеризуются питательными безопасными составами, они помогут коже восстановить эластичность и упругость, предотвратят появление растяжек. Даже если стрии и возникнут вследствие чрезмерного набора массы, их количество будет минимальным.

Пятнадцатая неделя для малыша

При завершении пятнадцатой недели вес плода уже составляет около 50-70 грамм, его длина – 14-15 см. Растут конечности, они могут опережать размеры головы вследствие интенсивного развития костей ножек и ручек. Будущий малыш начинает активно сгибать пальчики и локти, на ладонях и пальчиках появляется уникальный кожный рисунок, начинается процесс формирования ногтей.

На данном этапе совершенствуется сердечно-сосудистая система. Количество ударов сердца в минуту в два раза превосходит мамино и составляет 140-160. 20 литров крови в сутки прокачивает крошечное сердечко, способствуя интенсивному развитию организма. У плода активно растут вены и артерии, происходит общее совершенствование кровеносной системы. Формируются собственные системы вен и артерий у каждого внутреннего органа – почек, легких, сердца, мозга и пр. Плод обретает непривычный красный цвет вместо розового, поскольку у него совсем тонкая кожа, и кровеносная система, развиваясь, влияет на ее цвет.

Нервная система на данном сроке претерпевает важные этапы формирования. Возрастает масса головного мозга, увеличиваются его борозды и извилины. Нервными волокнами оплетаются все мышцы, внутренние органы и кости. Налаживается прочная и устойчивая связь между центральной нервной системой и периферической. Импульсы начинают поступать в обоих направлениях: от головного мозга к органам и обратно. Зарождается важная для человеческого организма система «обратного ответа».

Если до пятнадцатой недели красные клетки крови (эритроциты) вырабатывались желчным мешочком и печенью, то после данного этапа эту функцию начинает выполнять расположенный внутри костей красный костный мозг.

У будущего малыша уже можно определить группу крови и резус-фактор. Закладка группы и резуса происходит в момент зачатия малыша, однако данная информация реализуется лишь на пятнадцатой неделе. Происходит формирование специальных белков-антигенов, которые возникают на поверхности эритроцитов.

Пятнадцатая неделя для будущей мамы

У женщины происходит достаточно плавный рост живота, он увеличивается постепенно и не доставляет дискомфорта в повседневной жизни. Дно матки уже прощупывается через переднюю брюшную полость на высоте 15-20 см от лобка.

В организме происходит интенсивная выработка пигмента меланина, который откладывается в коже. Данный процесс обусловлен гормональным фоном и вызывает появление пигментных пятен на поверхности кожи, которые могут образовываться в совершенно различных местах. Часто на животе возникает темная полоса, которая имеет коричневый оттенок и идет от пупка к лобку. Редко причиной повышенного синтеза меланина является нехватка в организме витаминов.

Пигментные пятна должны появляться без каких-либо ощущений. Если же их возникновение сопровождается отечностью, покраснениями либо дискомфортом, следует показаться врачу. Такие реакции могут быть следствием аллергии либо дерматоза беременных – распространенного кожного заболевания. Пигментные пятна могут иметь различный оттенок – от светло-бежевого, до темно-коричневого. Практически всегда такие проявления после появления малыша исчезают самостоятельно. Использование отбеливающих кремов при беременности возможно лишь после консультации с врачом, т. к. они могут быть небезопасными для плода.

Шестнадцатая неделя для малыша

Происходит формирование мимических мышц у плода, он начинает их разрабатывать, что выражается в нахмуривании бровей, открывании и закрывании ротика. Плод получает возможность впервые открыть глазки, которые до этого момента были плотно прикрыты веками, он начинает учиться моргать. На месте ресниц и бровей можно видеть тоненькие пушковые волосики. Если ушные раковины до этого этапа располагались не на своем месте, ближе к шее, то сейчас они уже размещены как у взрослого человека. Хотя прослеживается ярко выраженная реакция плода на громкие звуки, на данном этапе его среднее ухо еще не способно слышать. Реакция же обусловлена таким способом восприятия, как костная проводимость. Получается, что плод посредством плотных частей тела (костей) слышит.

У будущего малыша уже завершился процесс формирования всех суставов и костей. Процесс окостенения, т. е. уплотнения костной ткани, будет продолжаться не только в течение всего оставшегося срока, но и после рождения, практически до периода полового созревания.

При проведении ультразвукового обследования уже возможно достоверно определить пол ребенка, поскольку его наружные половые органы полностью сформировались. Именно на этом сроке или немного позже (в зависимости от времени назначенной диагностики) мама получает возможность узнать, кто у нее родится.

У плода интенсивно работают почки. Теперь они начинают выполнять частично выделительную функцию, немного снижая нагрузку, которая лежит на плаценте. Мочевой канал сформирован, плод ежедневно заглатывает 300-500 мм околоплодных вод, они проходят по его кишечнику и выводятся почками. Мочеиспускание производится небольшими порциями каждый час, моча поступает в околоплодные воды.

Шестнадцатая неделя для будущей мамы

На данном этапе женщина ощущает значительное улучшение самочувствия. Начинается постепенная прибавка в весе, происходит нормализация аппетита. Нормой на данный момент считается набор 2,5-3 кг.

В данный момент происходит и активный рост будущего малыша, и значительное накопление околоплодных вод. Оба данных фактора оказывают влияние на рост живота, его увеличивающиеся объемы еще не доставляют ощущения дискомфорта. Однако уже пора вносить изменения в свои привычки, например, менять положение тела во время сна. Сон на спине так же не показан, как и сон на животе. При сне на спине матка может давить на крупные вены, что обусловит нарушение оттока крови, спровоцирует возникновение отечности, судорог и варикозного расширения вен. Наиболее комфортной позицией для сна является положение на боку, при котором и будущий ребенок, и мама будут ощущать себя максимально комфортно.

УЗИ во время беременности

Ультразвуковое исследование – это метод диагностики, в котором используются звуковые высокочастотные волны, позволяющие получить двухмерное изображение органов тела в реальном времени.

В последние пятнадцать лет в акушерстве этот метод признан одним из важнейших.

Ультразвуковое исследование безопасно для беременной и плода. До настоящего времени не выявлено подтвержденных побочных эффектов ультразвукового излучения . Польза от выполнения исследования значительно выше ,чем возможные негативные явления ,если такие можно выявить.

Порядок проведения ультразвуковых исследований плода определяется Приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»

Определено проведение первого скринингового исследования — 11-13 (+6) недель. Основная задача УЗИ — подтвердить, что беременность развивается правильно , измерить частоту сердечных сокращений плода ; уточнить срок беременности по КТР ( копчиково-теменной размер плода -расстояние от макушки до копчика).

Первый скрининг направлен на выявления таких патологий как:
  • аномалии нервной трубки ;
  • синдромы;Дауна: Патау, Эдвардса
  • гастросхизи
  • кистозную гигрому
  • омфалоцеле и др.

В первый скрининг входит не только ультразвуковое исследование плода ,но и определение в крови веществ, таких как: ХГЧ ( свободную единицу хорионического гонадотропина человека) и РАРР-А (плазменный протеин А, связанный с беременностью).

Эти маркеры помогают определить вероятность наличия у плода тяжелых хромосомных аномалий

Согласно распоряжению КЗ Спб от 23.06.2014 № 231-р беременные женщины в возрасте 39 лет и старше (на момент наступления беременности ) по направлению участкового акушера -гинеколога при сроках беременности до 13 недель 6 дней могут пройти «Комплексный пренатальный скрининг» в ГБУЗ Родильный дом № 17

Беременные женщины с отягощенным анамнезом: в анамнезе хромосомные аномалии у ребенка и плода (выявленные после рождения или пренатально),а так же при установленном семейном носительстве (у родителей будущего ребенка) могут провести обследование в Медико -генетическом центре

Следующий срок ультразвукового исследования – 18-20 (+6) недель. Основная цель второго скринингового ультразвукового исследования — выявление признаков осложненного течения беременности ,пороков развития плода исключение большей части пороков развития плода и маркеров хромосомных болезней.

Третье скрининговое ультразвуковое исследование проводится в 32-34 недели. Оцениваются: динамика развития плода и его размеры , положение,которое он занимает в полости матки ,степень зрелости плаценты Исключаются такие состояния ,как хроническая плацентарная недостаточность. Измеряется амниотический индекс(АИ- количество околоплодных вод ) Третье скрининговое УЗИ необходимо для того ,чтобы оценить функциональное состояние плода, вовремя скорректировать возникшими проблемами ,выявить возможные пороки развития, которые могут проявится в третьем триместре. При выявлении пороков развития на поздних сроках проводится консультация с детским хирургом, ортопедом , кардиохирургом о возможных вариантах коррекции патологии.

В данной статье приведены данные из Приказа Министерства Здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г № 572 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий )» распоряжения Комитета по здравоохранению Спб от 23. 06.2014 № 231

Врач акушер-гинеколог
женской консультации №14
Изотова Д.С.

Метки: беременность

шагинян.рф — Акушерство и Гинекология

ВЗРОСЛЫЕ (репродуктивный период)

Параметр Нормальное значение

Размеры тела матки:

длина

толщина

ширина

  

42-61 мм

28-42 мм

42-60 мм

Эндометрий:

Сразу после менструации

в 1-ую фазу цикла

на 5-7 день цикла

в периовуляторный период

во 2-ую фазу цикла

перед менструацией

менопауза (стойкая)

менопауза на фоне ЗГТ

 

1-6 мм

до 9 мм

до 7 мм

10-12 мм

12-13 мм

до 15 мм

до 5 мм

до 10 мм

Шейка матки:

длина

цервикальный канал в периовуляторный период

 

до 30-40 мм

до 4-5 мм

Яичники:

длина

толщина

ширина

объём на 5-7 день цикла (неовулирующего)

объём овулирующего

объём в постменопаузе

антральные фолликулы

доминантный фолликул

 

20-39 мм

15-25 мм

20-30 мм

 3-9 см3

до 15 см3

до 4,5 см3 / до 2,2 см3

4-10 шт до 10 мм в d

15-25 мм

 

СВД плодного яйца и срок беременности* (A. Rempen, ± 10 дней)

СВД плодного яйца Срок, нед./дн. СВД плодного яйца Срок, нед./дн.
1 мм 26 мм 7/4
2 мм 4/6 27 мм 7/5
3 мм 5/0 28 мм 7/6
4 мм 5/1 29 мм 8/0
5 мм 5/2 30 мм 8/1
6 мм 5/2 31 мм 8/2
7 мм 5/3 32 мм 8/3
8 мм 5/4 33 мм 8/3
9 мм 5/5 34 мм 8/4
10 мм 5/5 35 мм 8/5
11 мм 5/6 36 мм 8/6
12 мм 6/0 37 мм 9/0
13 мм 6/1 38 мм 9/1
14 мм 6/2 39 мм 9/2
15 мм 6/2 40 мм 9/3
16 мм 6/3 41 мм 9/4 
17 мм 6/4 42 мм 9/5 
18 мм 6/5 43 мм 9/6 
19 мм 6/6 44 мм 9/6 
20 мм 6/6 45 мм 10/0 
21 мм 7/0 52 мм 11/0 
22 мм 7/1 59 мм 12/0 
23 мм 7/2 66 мм 13/0 
24 мм 7/3 72 мм 14/0 
25 мм 7/4 73 мм 14/1 

 

КТР эмбриона/плода и срок беременности* (Hadlock, ± 5 дней)

КТР эмбриона/плода Срок, нед. /дн. КТР эмбриона/плода Срок, нед./дн.
2,0 мм 5/5 34,7 мм 10/3
2,4 мм 5/6 36,1 мм 10/4
3,2 мм 6/0 37,5 мм 10/5
4,0 мм 6/1 39,0 мм 10/6
4,9 мм 6/2 40,5 мм 11/0
5,7 мм 6/3 42,1 мм 11/1
6,6 мм 6/4 43,7 мм 11/2
7,5 мм 6/5 45,4 мм 11/3
8,3 мм 6/6 47,1 мм 11/4
9,2 мм 7/0 48,9 мм 11/5
10,1 мм 7/1 50,7 мм 11/6
11,0 мм 7/2 52,6 мм 12/0
11,9 мм 7/3 54,5 мм 12/1
12,8 мм 7/4 56,4 мм 12/2
13,7 мм 7/5 58,4 мм 12/3
14,6 мм 7/6 60,3 мм 12/4
15,6 мм 8/0 62,3 мм 12/5
16,5 мм 8/1 64,3 мм 12/6
17,5 мм 8/2 66,3 мм 13/0
18,5 мм 8/3 68,2 мм 13/1
19,5 мм 8/4 70,1 мм 13/2
20,5 мм 8/5 72,0 мм 13/3
21,5 мм 8/6 73,9 мм 13/4
22,6 мм 9/0 75,7 мм 13/5
23,7 мм 9/1 77,5 мм 13/6
24,8 мм 9/2 79,3 мм 14/0
25,9 мм 9/3 81,0 мм 14/1
27,1 мм 9/4 82,7 мм 14/2
28,2 мм 9/5 84,4 мм 14/3
29,5 мм 9/6 86,0 мм 14/4
30,7 мм 10/0 87,6 мм 14/5
32,0 мм 10/1 89,2 мм 14/6
33,3 мм 10/2 90,7 мм 15/0

 * Указаны акушерские сроки беременности. Срок от зачатия = минус 2 недели.

сердцебиение и определение пола ребенка. На каких сроках это возможно?

Одним из самых волнительных исследований, которые ожидают тебя во время беременности, является ультразвуковое. Это безопасный, безболезненный и эффективный метод контроля развития малыша и состояния твоего здоровья. В основе исследования лежит использование ультразвуковых, не слышимых ухом человека волн, которые посылает датчик, отражающихся от различных тканей с разной скоростью. Всё это формирует картинку на мониторе. УЗИ при беременности можно проводить, начиная с первых недель задержки месячных. Чаще всего его назначают трижды — один раз в каждом триместре.

Что смотрит врач: сердцебиение на УЗИ

Проведение УЗИ необходимо, чтобы визуально оценить, как развивается твой малыш, формируются плацента и пуповина, каков объём околоплодных вод1. УЗИ первого триместра и все последующие проводит специалист по ультразвуковой диагностике. Он подробно расскажет тебе, как проводится исследование, покажет на мониторе части тела ребёнка — крошечные ручки и ножки, голову и носик, глазки. И самое главное — врач прибавит звук, и ты отчётливо услышишь сердцебиение на УЗИ: так сокращаются камеры крошечного сердечка, перекачивая кровь по телу, доставляя питание и кислород ко всем клеткам.

УЗИ первого триместра

УЗИ 1-го триместра проводится не только для того, чтобы ты полюбовалась на своего малыша и услышала, как бьётся его сердце. Прежде всего, оно необходимо, чтобы врачи убедились, что малыш растёт и развивается правильно, получает все необходимые элементы для развития. Скрининг первого триместра беременности проводится на сроке в 10–13 недель2. Во время исследования врач обязательно уточнит срок твоей беременности, спросит, когда у тебя были последние месячные, и подсчитает предполагаемую дату родов (ПДР).

Во время процедуры доктор определит специальные показатели: КТР (длину от темени до копчика малыша), размеры головы, состояние носовой кости и верхней челюсти, толщину воротникового пространства (складку в области шеи), частоту сокращений крошечного сердца. Доктор также осмотрит плаценту и пуповину, состояние матки и шейки. Всё это исключит возможные проблемы.

Также в рамках скрининга 1-го триместра тебе нужно сдать анализ крови, в котором смотрят определённые показатели — ХГЧ и РАРР-а. ХГЧ — это гормон, который вырабатывается при беременности, его уровень уточняет срок беременности и показывает, как развивается малыш. РАРР-а — особый белок, который появляется только при беременности. По его уровню, совместно с ХГЧ, врач делает вывод о том, что развитие малыша правильное и соответствует сроку. Они дополнят данные УЗИ и помогут убедиться, что малыш развивается правильно.

УЗИ второго триместра

Твой ребёнок активно растёт, и врач тщательно следит за его здоровьем. Во втором триместре тебе также порекомендуют пройти ультразвуковое обследование. Оптимальные сроки проведения УЗИ 2-го триместра — это 18–24-я недели беременности3. Также врач порекомендует сдать анализ крови, в котором определяют три показателя: ХГЧ, альфа-фетопротеин и свободный эстриол — их уровень даст врачу информацию о состояния здоровья малыша.

Скрининг 2-го триместра состоит из общей картины данных УЗИ-диагностики и результатов анализов крови. В это время твой ребёнок растёт, набирает вес, его органы начинают активно работать, поэтому важно убедиться, что малыш хорошо себя чувствует и всё идёт по плану.

Структурная модель фармакокинетики пиперахина. ktr является первым …

Workineh Shibeshi, Assefa Mulu Baye, Getachew Alemkere, Ephrem Engidawork Кафедра фармакологии и клинической фармации, Колледж медицинских наук, Университет Аддис-Абебы, Аддис-Абеба, Эфиопия Переписка: Workineh Shibeshi Электронная почта workineha.shibeshi .edu.etВведение: Малярия — одно из инфекционных заболеваний, сопряженное со значительным риском для беременных, плода и новорожденного. Таким образом, профилактика и лечение малярии безопасными и эффективными лекарствами имеют первостепенное значение.Беременные женщины в основном исключаются из клинических испытаний, а систематические подходы к фармаконадзору во время беременности ограничены. Это означает, что безопасность и эффективность противомалярийных препаратов во время беременности неясны. Цель: это исследование было разработано для проведения систематического обзора и агрегированного метаанализа данных опубликованной литературы об эффективности и безопасности комбинированной терапии на основе артемизинина (АКТ) при неосложненных случаях. Малярия у беременных. Методы: поиск литературы по эффективности и безопасности комбинированной терапии на основе артемизинина (АКТ) у беременных женщин, опубликованной в период с 1998 по 2020 год, был проведен с использованием Кокрановской библиотеки, Medline и библиотеки Консорциума по малярии при беременности.Данные были извлечены независимо двумя рецензентами, и любые расхождения разрешались консенсусом. Мета-анализ проводился с использованием программного обеспечения Open Meta-Analyst. Была применена модель случайных эффектов, и неоднородность исследований была оценена с использованием Хиггинса I2. Результаты: в окончательную оценку были включены двадцать четыре исследования, которые соответствовали критериям включения. В целом, показатель успешности лечения малярии с 28 по 63 дни составил 96,1%. В целом с 28 по 63 дни частота излечения для AL, AS + AQ, AS + MQ, DHA + PQ, AS + ATQ + PG и AS + SP составила 95.1%, 92,2%, 97,0%, 94,3%, 96,5% и 97,4% соответственно. Сравнение АКТ с не-АКТ показало, что риск неэффективности лечения был значительно ниже у пациентов, получавших АКТ, чем у пациентов, не принимавших АКТ (отношение рисков 0,20, 95% ДИ 0,09–0,43). Общая распространенность выкидышей, мертворождений и врожденных аномалий составила 0,3%, 2,1% и 1,0% соответственно и оказалась сопоставимой среди различных АКТ. Переносимость АКТ во время беременности была сопоставимой. Вывод: АКТ продемонстрировали высокий уровень излечения, безопасность и переносимость в отношении инфекции Plasmodium falciparum у беременных женщин.Более высокий успех лечения и сопоставимая переносимость могут быть использованы в качестве исходных данных для лиц, принимающих решения, в поддержку продолжения использования АКТ для лечения неосложненной малярии falciparum у беременных. Ключевые слова: эффективность, безопасность, комбинированная терапия на основе артемизинина, неосложненная малярия, беременные женщины. , систематический обзор и метаанализ

Руководство по клинической практике почечной ассоциации в послеоперационном уходе за реципиентом трансплантата почки | BMC Nephrology

Получатель трансплантата почки (KTR): организация амбулаторного наблюдения (Рекомендации 1.1 — 1.4)

Руководство 1.1 — KTR: инфраструктура клиники

Мы предлагаем создать следующую инфраструктуру для наблюдения за KTR (2D)

  • В каждой клинике трансплантологии должен быть врач-консультант

  • KTRs должны быть рассмотрены в специальной амбулаторной зоне

  • Результаты анализов крови (включая, если возможно, уровни лекарств) должны быть доступны в течение 24 часов.

  • Должен существовать формальный механизм проверки результатов специалистами здравоохранения в течение 24 часов после посещения клиники

  • Должен быть доступ к многопрофильной бригаде почек, включая фармацевта, диетолога, социального работника и психолога

  • Уход за пациентом следует планировать в соответствии с принципами, изложенными в Национальной структуре услуг и «Обеспечение высокого качества здоровья почек»

Аудиторские меры

Доля результатов крови, доступных для анализа и проверенных в течение 24 часов

Обоснование

Все KTRs должны иметь свободный доступ к заключению старшего клинического врача, а старший клиницист должен быть доступен в клиниках по пересадке почки.В некоторых центрах это может быть медсестра-консультант, в других — врач-консультант или хирург. Точный тип медицинского работника не важен, но KTR и младший персонал должны иметь доступ к человеку с соответствующими знаниями и опытом. Это также пойдет на пользу обучению младшего медицинского персонала. Выделенная амбулаторная зона полезна, поскольку обеспечивает знакомую обстановку и персонал, имеющий опыт ведения пациентов, проходящих заместительную почечную терапию.

Желательна оперативная доступность и формальный обзор результатов анализов, поскольку большинство осложнений можно легче разрешить, если их выявить на ранней стадии, особенно в первые несколько недель после трансплантации почки.Рекомендуется, чтобы лечение пациентов осуществлялось в соответствии с принципами, изложенными в брошюре Министерства здравоохранения (DoH), «Достижение совершенства в лечении почек» [47] и в отчете компании Kidney Research UK «Здоровье почек, обеспечивающем совершенство» [211] .

Руководство 1.2 — KTR: частота клиники

Мы предлагаем, чтобы пациенты с неосложненными заболеваниями, в общем, могли постепенно реже проходить осмотр в клинике (2C)

  • 2–3 раза в неделю в течение первого месяца после трансплантации

  • 1–2 раза в неделю в течение 2–3 месяцев

  • Каждые 2–4 недели в течение месяцев 4–6

  • Каждые 4–6 недель в течение месяцев 6–12

  • 3–6 в дальнейшем ежемесячно

Аудиторские меры

Доля отделений с письменным графиком наблюдения, доступным для всего персонала и пациентов

Обоснование

Отсутствие регулярного посещения больницы — важное преимущество трансплантации почки, сбалансированное с учетом рисков и предотвращением осложнений.Эти риски (особенно хирургических осложнений) наиболее высоки в ближайшем послеоперационном периоде и в течение первых нескольких недель после выписки из больницы, когда бремя иммуносупрессии является наибольшим. Поэтому для типичных пациентов наблюдение должно быть наиболее частым в этот период, а затем уменьшаться со временем. Использование виртуальных почечных клиник следует рассматривать как дополнительную форму обзора KTR, поскольку это может быть более удобным для некоторых пациентов.

Указание 1.3 — KTR: доступ для пациентов

Мы предлагаем, чтобы все пациенты имели свободный доступ к службам поддержки и результатам (2C)

  • Все пациенты должны иметь он-лайн доступ к своим результатам через службу «Renal Patient View», если они хотят.

  • Все пациенты должны иметь открытый доступ к амбулаторной службе по пересадке почки и иметь установленное контактное лицо для справок.

  • Информация для пациентов должна быть доступна как в письменном, так и в электронном формате.

Аудиторские меры

Процент пациентов, получивших доступ к своим результатам через Renal Patient View

Обоснование

Пациентов следует поощрять к тому, чтобы они играли активную роль в уходе за собой в соответствии с принципами, закрепленными в Национальной структуре обслуживания [47].Следует приветствовать интерес к результатам их собственных анализов крови, и следует поощрять KTRs использовать представление пациента (https://www.patientview.org/#/; ранее известное как представление пациента почек). Обучение пациентов является решающим элементом успеха трансплантации почки, и всем пациентам должен быть предоставлен легкий доступ к информации в различных форматах (например, в бумажном и электронном виде).

Рекомендация 1.4 — KTR: обзор лечения хронических трансплантатов

Мы предлагаем проводить детальный обзор ежегодно после операции (2C)

  • Должен существовать процесс проверки пациентов на ежегодной основе в клинике другого формата в соответствии с «моделью плана медицинского обслуживания»

  • Это должна быть клиника, ориентированная на пациента, при поддержке профессионального медработника

  • Он должен решать проблемы в медицинской, социальной, психологической и сексуальной сферах.

  • В этой клинике должен быть всегда открыт доступ к диетологу, социальному работнику, специалисту по почечному фармацевту и / или психологу.

  • Этот процесс должен происходить параллельно с официальным медицинским освидетельствованием

Аудиторские меры

Процент от общего числа пациентов, прошедших ежегодную оценку в клинике

Обоснование

Поскольку у KTRs наблюдается значительная поздняя заболеваемость, которую вряд ли удастся лечить должным образом в традиционных клинических условиях (например,г. кожные повреждения, сексуальная дисфункция и психологические расстройства) кажется разумным облегчить периодическое наблюдение в другой, более целостной среде [173, 193].

Получатель трансплантата почки (KTR): несоблюдение (Рекомендация 2.1)

Рекомендация 2.1 — KTR: распознавание несоблюдения

Мы полагаем, что важно предотвращать и обнаруживать несоблюдение режима лечения у реципиентов трансплантата почки (2C)

  • Следует выявить факторы, связанные с несоблюдением режима лечения

  • Должен существовать установленный путь вмешательства для лиц с высоким риском или доказанным несоблюдением режима лечения

  • Должны быть созданы пути для педиатрических KTRs, находящихся на переходном этапе, и для KTRs подросткового возраста

Меры аудита

  • Показатели регистрации «не посещал» (ДНК) для всех пациентов

  • Регистрация субтерапевтических уровней лекарств

  • Измерение вариабельности уровней CNI внутри пациента

Обоснование

Несоблюдение режима приема иммуносупрессивных препаратов является важным фактором потери трансплантата, и до трети пациентов сообщают о регулярном пропуске таблеток [28, 153, 166, 206].Одно голландское исследование показало, что уровень несоблюдения режима лечения составил 17% через 6 недель после трансплантации и вырос до 27% через 6 месяцев [134]. Клинические параметры, связанные с несоблюдением режима лечения, хорошо известны и должны использоваться для оценки риска, например, неустойчивый или низкий уровень иммуносупрессии, непосещение клиники, психическое заболевание, низкая вера в необходимость лечения, подростковый и ранний взрослый возраст [153, 166, 206]. Пациент и / или лицо, осуществляющее за ним уход, должны быть полностью вовлечены в определение причин и стратегии решения проблемы несоблюдения режима лечения.Также было показано, что высокая вариабельность уровней CNI у пациентов связана с плохими результатами трансплантата и может легко контролироваться в клинике [99, 184, 214]. Остается доказать, существует ли проспективное вмешательство у таких пациентов, которое может улучшить исходы.

Получатель трансплантата почки (KTR): иммуносупрессивное лечение (Рекомендации 3.1 — 3.17)

Общие концепции

Отправной точкой для трансплантации почки является сравнение с другими формами заместительной почечной терапии (ЗПТ).Трансплантация почки обеспечивает лучшее качество жизни, улучшенное самочувствие и более длительную продолжительность жизни по сравнению с другими формами ЗПТ. Поэтому незначительные различия в клинических исходах между разными иммуносупрессивными режимами следует рассматривать в контексте гораздо большей разницы в исходах между трансплантацией и другими формами ЗПТ, для тех, кто находится в списке ожидания (примерно 30% пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности). .

Почти все почечные трансплантаты аллогенные (т.е.е. не от однояйцевых близнецов) и вызовет у реципиента мощный иммунологический ответ отторжения. Отторжение разрушает почечную ткань, поэтому основная цель иммуносупрессии — избежать отторжения. В целом, более мощные иммуносупрессивные режимы снижают риск всех форм отторжения, но за счет увеличения побочных эффектов. Побочные эффекты включают общие иммунодепрессивные побочные эффекты (например, повышенный риск инфекции и злокачественных новообразований) или побочные эффекты, специфичные для конкретного применяемого лекарственного средства (например,г. гипертрофия десен циклоспорином).

Иммуносупрессивное лечение можно разделить на три фазы — индукцию, раннюю (<3–6 месяцев после трансплантации) и позднюю (> 3–6 месяцев). В раннем послеоперационном периоде требуется более интенсивная иммуносупрессия для предотвращения эпизодов острого отторжения, тогда как длительная иммуносупрессия должна уравновешивать риск отторжения с побочными эффектами иммуносупрессивной терапии. Эффективная иммуносупрессия лучше всего достигается с помощью комбинированной терапии, которая сводит к минимуму побочные эффекты отдельных агентов.В целом, цель иммуносупрессии — максимизировать выживаемость пациента и трансплантата после трансплантации, а также максимизировать качество жизни и экономические выгоды от трансплантации.

При планировании иммуносупрессивного лечения важно учитывать риски для реципиента. Риски иммуносупрессивной терапии в значительной степени предсказуемы и должны быть сопоставлены с риском нанесения вреда отдельному пациенту из-за недостаточной иммуносупрессии и, как следствие, отторжения, а также с преимуществами хорошо функционирующего трансплантата.Оценка риска неточна, но таблица 1 иллюстрирует некоторые общие принципы. Многие отделения трансплантологии используют такую ​​стратификацию риска, но существует очень мало доказательств в поддержку такого подхода, поскольку большинство исследований исключают пациентов из группы высокого риска.

Таблица 1 Стратификация риска для выбора иммуносупрессии при трансплантации почки

В данном руководстве иммуносупрессия подразделяется на индукционную и поддерживающую фазы; Фазу обслуживания можно разделить на раннюю и позднюю.Хотя различие между этими периодами в значительной степени условно, здесь индукционный период рассматривается как период после трансплантации, ранний поддерживающий период — это период 3-6 месяцев после трансплантации, когда иммуносупрессия снижается, а поздняя поддерживающая фаза — это период после трансплантации. 3–6 месяцев, когда иммуносупрессия снизилась до долгосрочного уровня. Признано, что почечный аллотрансплантат более иммуногенен в ранний посттрансплантационный период, и поэтому для предотвращения отторжения требуется более сильная иммуносупрессия.На более поздней поддерживающей фазе аллотрансплантат становится менее иммуногенным, и следует уделять больше внимания минимизации побочных эффектов иммуносупрессии.

Иммуносупрессивные стратегии могут быть упреждающими или реактивными. Например, некоторые отделения стараются избегать приема стероидов с целью избежать побочных эффектов, связанных со стероидами. Это также позволяет широко использовать такролимус с пониженным риском посттрансплантационного сахарного диабета (ПТДМ). В других отделениях используется стратегия двойной или тройной иммуносупрессивной терапии с пониженной дозой.

При рассмотрении опубликованных доказательств важно смотреть на данные о долгосрочных исходах. Однако долгосрочные данные клинических испытаний с достаточной мощностью часто недоступны, и лучшие доказательства поступают из крупных регистров с присущими им ограничениями сбора данных и предвзятостью. Также важно сосредоточиться на анализе намерения лечить, чтобы ограничить систематическую ошибку, связанную с непереносимостью терапии, которая является обычным явлением в этой популяции.

Руководство 3.1 — KTR: режим иммуносупрессии

Мы рекомендуем, чтобы пациент и / или лицо, осуществляющее уход, принимали участие в принятии решений относительно выбора индукционного агента и поддерживающей иммуносупрессии (1D)

Обоснование

Иммуносупрессивная терапия при трансплантации почки имеет широкий и потенциально серьезный профиль побочных эффектов, включая повышенный риск рака, сердечно-сосудистых заболеваний и инфекций.Взаимодействие с пациентами об ожидаемых краткосрочных и долгосрочных побочных эффектах иммуносупрессивной терапии позволяет обсудить некоторые ожидаемые побочные эффекты и сообщить о других. Это может помочь в соблюдении режима терапии и развеять опасения по поводу побочных эффектов лекарств.

Руководящий принцип 3.1 — KTR: индукционная иммуносупрессия

Мы рекомендуем индукционную терапию, при которой необходимо учитывать следующее:

  • Иммунодепрессанты следует начинать до или во время трансплантации почки (1B)

  • Индукционная терапия биологическими агентами должна быть проведена всем KTRs (1B).У пациентов с низким иммунологическим риском это обычно связано с антагонистом рецептора интерлейкина-2 (IL2-RA). Реципиенты с более высоким иммунологическим риском могут рассматриваться в отношении антител, истощающих Т-лимфоциты (TDA; например, препараты против лимфоцитов [антитимоцитарный глобулин (ATG) или алемтузумаб])

  • Индукционная терапия с TDA также может быть полезна для пациентов с низким иммунологическим риском с намерением избегать приема стероидов или CNI (1C)

Указание 3.2 — KTR: индукционная иммуносупрессия

Мы предлагаем начинать CNI во время трансплантации и не откладывать до тех пор, пока трансплантат не начнет функционировать (2C)

Меры аудита

Процент от общего числа пациентов, получивших индукцию с помощью ILRA и TDA

Обоснование

После аллогенной трансплантации почки наступает период интенсивной иммунологической активности, когда лимфоциты реципиента реагируют на аллогенный материал.Индукционная терапия направлена ​​на минимизацию этой реакции и риска раннего отторжения трансплантата в то время, когда пероральные агенты могут не достигать эффективных концентраций.

Имеются убедительные доказательства того, что IL2-RA снижают риск раннего отторжения по сравнению с плацебо, хотя нет окончательных доказательств улучшения выживаемости трансплантата через 3 года, а также нет испытаний с адекватной статистической мощностью, чтобы ответить на вопрос о долгосрочной перспективе. преимущества. Однако есть некоторые свидетельства из данных реестра, позволяющие предположить, что более низкая частота отторжения может привести к лучшей выживаемости трансплантата [121].Фармакоэкономический анализ показал, что эти агенты экономически эффективны в раннем посттрансплантационном периоде, и это отражено в рекомендациях Национального института клинического совершенства (NICE) (https://www.nice.org.uk/guidance/ta85) [ 165].

Имеются умеренные доказательства того, что ТДА снижают риск острого отторжения у иммунологических реципиентов высокого риска. Однако это преимущество обычно достигается за счет увеличения побочных эффектов, в частности, учащения злокачественных новообразований, цитопении и инфекций.Четыре рандомизированных контролируемых испытания, сравнивающих алемтузумаб и базиликсимаб у пациентов со стандартным риском, неизменно демонстрировали снижение частоты острого отторжения при приеме алемтузумаба, но более отдаленные результаты все еще ожидаются [30, 70, 73, 225]. Однако в большинстве исследований алемтузумаб был связан с усилением побочных эффектов, и для большинства пациентов это могло бы показаться ненужным, кроме как как часть стратегии по избеганию других препаратов, например кортикостероиды. Было показано, что антитимоцитарный глобулин снижает частоту острого отторжения у KTRs стандартного риска по сравнению с IL2RA, но последующее наблюдение через 10 лет не выявило каких-либо значительных клинических различий между двумя группами [120].В многоцентровом проспективном РКИ сравнивали ATG и IL2RA у KTRs с высоким риском и продемонстрировали значительное снижение частоты отторжения, но отсутствие существенной разницы в 5-летних исходах [80]. Точно так же ATG может снижать частоту острого отторжения у черных KTRs и снижать частоту опосредованного антителами отторжения (AMR) и выработку донорских антител, но долгосрочные доказательства пользы отсутствуют [21, 163].

Имеются ограниченные данные, позволяющие предположить, что клинический профиль алемтузумаба отличается от клинического профиля других антител, истощающих Т-лимфоциты, с более низкой частотой посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания (PTLD) [106].Предварительные данные свидетельствуют о том, что разрушающие В-лимфоциты антитела, такие как анти-CD20 (ритуксимаб), не подходят в качестве обычных индукционных агентов [36, 128]. Ритуксимаб может быть использован в качестве индукционного агента при трансплантации, несовместимой с ABO [122].

Рекомендация 3.3 — KTR: поддерживающая иммуносупрессия

Мы рекомендуем, чтобы поддерживающая иммуносупрессия обычно состояла из ингибитора кальциневрина (CNI), антипролиферативного агента с кортикостероидами или без них при KTRs низкого и среднего иммунологического риска (1B)

Руководство 3 .4 — KTR: поддерживающая иммуносупрессия

Мы предлагаем использовать такролимус в низких и средних дозах (минимальные целевые 4-8 нг / мл) в качестве CNI выбора для пациентов, также принимающих стероиды с низким и средним иммунологическим риском, но не с высоким. риск развития сахарного диабета после трансплантации (ПТДМ) (2C)

Рекомендация 3.5 — KTR: поддерживающая иммуносупрессия

Мы предлагаем использовать препараты такролимуса с медленным высвобождением в качестве препаратов второй линии для пациентов, страдающих непереносимыми побочными эффектами, связанными с токсичностью пиковых доз ( 2C)

Указание 3.6 — KTR: поддерживающая иммуносупрессия

Мы предлагаем, чтобы KTRs, которые не переносят такролимус или страдают серьезными побочными реакциями, связанными с его использованием, были рассмотрены для использования агентов второй линии, таких как циклоспорин, сиролимус, эверолимус или белатасепт (1B)

Рекомендация 3.7 — KTR: поддерживающая иммуносупрессия

Мы предлагаем, чтобы препараты на основе MPA были антипролиферативными средствами первой линии, а не азатиоприном, за исключением фертильных KTRs, которые не желают использовать надежную контрацепцию (2B)

Руководство 3.8 — KTR: поддерживающая иммуносупрессия

Мы предлагаем, чтобы микофенолятмофетил (MMF) и микофенолат натрия с энтеросолюбильным покрытием (Myfortic®) обеспечивали эквивалентную поддерживающую иммуносупрессию (2B)

Рекомендация 3.9 — KTR: поддерживающая иммуносупрессия

Мы предлагаем стероидную бдительность или отмена стероидов в течение первой недели после трансплантации обычно может использоваться у реципиентов почки с низким иммунологическим риском (2B)

Рекомендация 3.10 — KTR: поддерживающая иммуносупрессия

Мы предлагаем установить минимальные целевые уровни CNI при неосложненной трансплантации почки после 3 месяца (2C)

Методические указания 3.11 — KTR: поддерживающая иммуносупрессия

Мы предлагаем продолжить прием CNI, а не отменять (2B)

Рекомендация 3.12 — KTR: поддерживающая иммуносупрессия

Мы предлагаем, если стероиды не отменяются в течение первого месяца, тогда их следует поддерживать на низком уровне. доза (Преднизолон — 5 мг в сутки или меньше) (2C)

Меры аудита

  • Процент de novo KTRs, получавших такролимус

  • Процент de novo KTRs, получавших иммуносупрессию на основе MPA

  • Процент de novo KTRs, получающих кортикостероиды в рамках поддерживающей терапии

Обоснование

Иммуносупрессивные препараты обычно используются в комбинации, чтобы сбалансировать эффективную общую иммуносупрессию с минимизацией побочных эффектов, специфичных для лекарств.Поскольку трансплантат наиболее иммуногенен в ранний посттрансплантационный период, важно использовать в этот период более высокие дозы этих препаратов. После этого дозировки и, следовательно, уровни в крови могут быть уменьшены, чтобы минимизировать риски инфекции и злокачественных новообразований. Следует учитывать иммунологический риск трансплантата, а также силу индукционной терапии, то есть KTR, индуцированные TDA, часто требуют менее интенсивной поддерживающей терапии. Высокий, средний и низкий минимальный (C 0 ) уровни такролимуса составляют> 10, 5–10 и <5 нг / мл соответственно.Сопоставимые уровни C 0 для циклоспорина составляют> 200, 100–200 и <100 нг / мл соответственно.

Следует признать, что оптимальная комбинация иммунодепрессантов для получения наилучших долгосрочных результатов, определяемых жесткими конечными точками, такими как выживаемость трансплантата и пациента, остается неуловимой. Для этого есть ряд причин:

  • Кратковременность все более дорогих испытаний

  • конвергенция результатов с множеством различных режимов для краткосрочных суррогатных конечных точек (например,г. частота отторжения и функция трансплантата)

  • ограничения на набор для исследования, которые исключают множество реальных пациентов

При отсутствии таких данных требуется гибкий подход, при котором KTR стратифицируются по риску, и большинство из них запускаются по стандартным протоколам. Однако клиницисты должны проявлять бдительность и при необходимости быть готовы заменить альтернативные препараты.

За исключением трансплантатов от сингенных или гаплоидентичных живых доноров, при трансплантации почек обычно используется тройная терапия в качестве поддерживающей, состоящая из CNI, антипролиферативного агента и кортикостероидов. Такие режимы привели к самым низким показателям отказа и считаются эталоном, с которым сравниваются другие режимы. Индукционная терапия в сочетании с низкими дозами такролимуса, микофенолятмофетила (ММФ) и кортикостероидами дает самые низкие показатели острого отторжения, улучшенную функцию трансплантата и лучшую выживаемость трансплантата.Существуют примеры других режимов поддерживающей терапии, обычно включающие избегание, минимизацию или отмену стероидов или CNI. Такие режимы, которые могут дать аналогичные результаты у отдельных пациентов, но в настоящее время нет надежных инструментов для прогнозирования того, какие KTRs принесут пользу.

Большое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) показало, что низкие дозы такролимуса в сочетании с MMF и стероидами с IL2-RA в качестве индукции были лучше через 12 месяцев с точки зрения функции трансплантата, выживаемости трансплантата и частоты острого отторжения по сравнению со стандартной или низкой дозой. циклоспорин у KTRs низкого иммунологического риска [53, 54].Существуют опасения по поводу ранних нефротоксических эффектов CNI, но неизвестно, распространяются ли эти наблюдения на более низкие дозы и уровни. На сегодняшний день не показано, что альтернативы CNI улучшают результаты ранней или поздней трансплантации. Благоприятные исходы в этом исследовании [53] были основаны на уровне такролимуса 3–7 нг / мл. Более свежие данные показывают, что минимальные уровни такролимуса <4,0 нг / мл были связаны с более высокими уровнями отторжения в «пост-СИМФОНИЧЕСКУЮ» эпоху [65]. Поэтому прагматическим компромиссом было бы стремление к минимальному уровню такролимуса 4-8 нг / мл.

Риск острого отторжения сводится к минимуму за счет раннего достижения целевых уровней CNI, поэтому нет причин откладывать начало CNI. В частности, нет никаких доказательств того, что отсроченное введение CNI предотвращает или улучшает отсроченную функцию трансплантата.

Данные испытаний демонстрируют, что такролимус снижает риск острого отторжения и улучшает выживаемость трансплантата в течение первого года трансплантации по сравнению с циклоспорином [221]. Протокольные исследования биопсии также предполагают, что субклиническое отторжение менее распространено в режимах, содержащих такролимус, по сравнению с циклоспорином [179].Тем не менее, PTDM значительно чаще встречается при приеме такролимуса, даже с учетом вариации сопутствующего приема стероидов [230]. РКИ по сравнению такролимуса с циклоспорином (Неорал) у пациентов, не страдающих диабетом, продемонстрировало значительно более высокие уровни нарушений метаболизма глюкозы при приеме такролимуса, но незначительную тенденцию к ухудшению функции трансплантата при применении циклоспорина [216]. Однако более низкие уровни такролимуса в крови сводят к минимуму риск ПТДМ по сравнению с более высокими уровнями; это не было полностью исследовано в условиях испытаний.

Признано, что такролимус связан с рядом побочных эффектов. Некоторые более легкие побочные эффекты, связанные с пиковыми уровнями исходного соединения (например, тремор), могут быть уменьшены за счет снижения дозы или использования препаратов такролимуса с медленным высвобождением [116]. Однако такролимус может вызывать побочные эффекты, приводящие к потере трудоспособности у меньшинства пациентов, включая синдром задней обратимой энцефалопатии, гемолитико-уремический синдром, алопецию и расстройство желудочно-кишечного тракта. В таких обстоятельствах обычно необходимо перейти на препараты второго ряда, такие как циклоспорин, m-TORi или белатасепт.

По сравнению с плацебо и азатиоприном, соединения на основе микофеноловой кислоты (MMF, микофенолят натрия, общий MPA) снижают риск острого отторжения [145, 189]. Доказательства сравнения MPA с плацебо последовательно демонстрируют более низкие показатели острого отторжения с MPA, но за счет увеличения подавления костного мозга и увеличения частоты оппортунистических инфекций. Системный обзор соответствующих исследований свидетельствует о значительном снижении частоты отторжения и улучшении выживаемости трансплантатов с помощью MPA по сравнению с азатипоприном [219].Абсолютное число пациентов с побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта выше при приеме ММФ, хотя это несущественно. Имеются ограниченные доказательства того, что микофенолят натрия (мифортик) приводит к снижению частоты побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта по сравнению с микофенолят мофетилом, хотя в исследованиях, специально направленных на пациентов с желудочно-кишечными побочными эффектами, а не в более крупных исследованиях KTRs [191]. Все соединения на основе микофеноловой кислоты связаны со значительной тератогенностью как у женщин, так и у мужчин, и их не следует использовать у фертильных KTRs, которые не желают использовать надежную контрацепцию [146].

Стероиды имеют хорошо задокументированный профиль побочных эффектов, и существует повышенный интерес к режимам отмены стероидов и их избегания. Неизвестно, связан ли преднизолон в низких дозах (например, 5 мг в день) с неблагоприятным профилем, аналогичным режимам с более высокими дозами. Интересно, что существует мало свидетельств влияния на чувствительность к инсулину между отсутствием стероидов и приемом 5 мг в день [140]. Большинство накопленных клинических данных по трансплантации почек касалось стероидсодержащих режимов, и имеется мало информации о случаях отмены / избегания стероидов.Нет различий в выживаемости трансплантата между пациентами, получавшими или не получавшими поддерживающие кортикостероиды после первой недели после трансплантации почки, и избегание лечения после первой недели после трансплантации почки снижает побочные эффекты. Исследования раннего отторжения и избегания показывают повышенную частоту острого отторжения, но без влияния на выживаемость трансплантата [136, 137, 229]. Напротив, исследования отмены стероидов спустя более одного месяца после трансплантации обычно показывают повышенный уровень отторжения.Для полной оценки этих эффектов требуется долгосрочное наблюдение. Ясно, что при режимах избегания стероидов требуется повышенная бдительность, поскольку частота острого отторжения, вероятно, будет выше. Пациентов с отторжением трансплантата, вероятно, следует поддерживать на длительном приеме пероральных стероидов [88].

Более высокие дозы CNI требуются в течение первых 3 месяцев, когда иммунный ответ реципиента подвергается наибольшей аллостимуляции. Теоретически есть веская причина для снижения иммуносупрессивной нагрузки по истечении этого времени, чтобы снизить частоту побочных эффектов, связанных с приемом лекарств (т.е. снизить целевые уровни CNI). Анализ РКИ показал, что отмена CNI приводит к более высокому уровню отторжения без какого-либо улучшения выживаемости трансплантата. Сравнение режимов низких доз CNI с более высокими дозами, как правило, показало небольшую разницу в результатах [107], но в некоторых случаях была достигнута лучшая функция почек. Тем, кто хочет более полно обсудить эти исследования, следует обратиться к руководству KDIGO 2009 г. [104].

Хотя есть некоторые свидетельства того, что m-TORis может позволить снизить дозы CNI и улучшить функцию трансплантата через 1 год после трансплантации, эти агенты плохо переносятся и связаны с более высокой частотой отторжения [222].В двух исследованиях изучалась замена CNI на m-TOR в период от 1 до 6 месяцев после трансплантации. В то время как оба исследования продемонстрировали краткосрочное улучшение функции почек, значительных улучшений в отдаленных результатах трансплантата или у пациентов не наблюдалось [26, 27, 224]. Системный обзор продемонстрировал значительное снижение частоты злокачественных новообразований при применении сиролимуса, но увеличение общей смертности на 43% по сравнению с контролем [108]. Точная роль m-TORis на ранних стадиях после трансплантации неясна, но в настоящее время они должны использоваться только в качестве препаратов второго ряда.

Белатасепт представляет собой гибридный белок, который блокирует костимуляторные пути, участвующие в активации Т-клеток, которые необходимо вводить путем регулярных внутривенных инфузий. Он использовался у KTRs в качестве альтернативы циклоспорину, и было продемонстрировано значительное улучшение функции почек и лучшая гистология трансплантата через 1 год [215]. Более поздние исследования подтвердили улучшение функции трансплантата, которое сохранялось в течение 5 лет, а также связь с развитием PTLD [177]. Мета-анализ пришел к выводу, что белатасепт не оказывает заметного влияния на частоту отторжения, выживаемость пациентов или трансплантата [135].Однако это было связано со значительно лучшей функцией трансплантата и гистологией. В настоящее время это ценный препарат второго ряда, который может быть особенно полезен в определенных клинических ситуациях (например, плохое соблюдение режима лечения, гемолитико-уремический синдром). В 2011 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США выпустило предупреждение о рисках развития PTLD и прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (PML) при применении белатасепта [152].

Руководящий принцип 3.13 — KTR: мониторинг иммуносупрессии

Мы предлагаем, что долгосрочный мониторинг уровней иммуносупрессии необходим следующим образом:

  • Следует контролировать уровни такролимуса и циклоспорина.Частота должна быть 3 раза в неделю сразу после пересадки. Уровни следует проверять при назначении любых лекарств с возможными взаимодействиями или при необъяснимой дисфункции трансплантата (2C)

  • Такролимус следует контролировать с помощью минимального уровня C 0 , тогда как циклоспорина можно контролировать с помощью минимального (C 0 ) или 2-часового постдозового уровня (C 2 ) уровня (2C)

  • Уровни такролимуса и циклоспорина должны быть доступны в течение 24 часов после взятия образцов крови (2C)

  • Полезность мониторинга уровней микофеноловой кислоты (MPA) C 0 является неопределенной (2D)

  • Сиролимус должен контролироваться уровнем корыта C 0 (2C)

Обоснование

Терапевтический мониторинг лекарственных средств рекомендуется для препаратов с узким терапевтическим индексом.Для такролимуса и циклоспорина абсорбция может варьироваться на ранних стадиях после трансплантации, но обычно стабилизируется в течение месяца. Оба препарата могут проявлять вариабельность как у разных пациентов, так и у пациентов. Такролимус и циклоспорин традиционно контролируются по 12-часовым минимальным уровням C 0 , но в случае циклоспорина есть некоторые свидетельства того, что уровни C 2 также могут быть использованы, хотя целевые диапазоны установлены менее четко и логистика сбора образцов более сложные.Существует мало доказательств прямого сравнения различных целевых уровней одного и того же препарата контролируемым образом. Медикаментозный мониторинг MMF лучше всего проводить путем измерения площади под кривой (AUC), но клинические исследования не дали окончательных результатов [107, 114, 213]. Уровни C0 плохо коррелируют с AUC, остаются недоказанными и редко используются в клинической практике. Следует контролировать уровни сиролимуса, поскольку токсические эффекты коррелируют с высокими уровнями лекарств, а уровни C 0 хорошо коррелируют с AUC [98, 111].

Директива 3.14 — KTR: назначение и использование генерических препаратов

Мы предлагаем не использовать генерические иммуносупрессивные соединения, если они не доказали свою биоэквивалентность и не были одобрены Европейским агентством по оценке лекарственных средств (2D)

Рекомендация 3.15 — KTR: назначение и использование генерических препаратов

Мы предлагаем, чтобы KTR были осведомлены о существовании дженериков и опасностях неизбирательного использования (2D)

Рекомендация 3.16 — KTR: назначение и использование дженериков

Мы предлагаем назначать лекарства по торговым маркам при наличии непроверенных заменителей дженериков (2D)

Руководящий принцип 3.17 — KTR: назначение и использование генериков

Мы предлагаем что следует внимательно следить за показателями KTR после перехода на общий препарат до тех пор, пока не будет установлено новое устойчивое состояние (2D)

Меры аудита

Обоснование

За последние 5 лет появилось много генерических препаратов такролимуса, циклоспорина и МПА.Они предлагают потенциальную экономию средств, но с риском того, что эти лекарства не будут по-настоящему биоэквивалентными из-за ограничений процесса регулирования. Это привело к различиям как в фармакокинетических, так и в клинических терминах по сравнению с исходными агентами.

Широко используемые иммунодепрессанты имеют узкие терапевтические окна со значительным риском недостаточной и избыточной иммуносупрессии, а с CNI — риском нефротоксичности из-за чрезмерного воздействия. Уровни CNI в плазме тщательно измеряются на практике в узких терапевтических диапазонах.Для оценки дженериков требуется только то, чтобы усредненные по времени концентрации в плазме (площадь под кривой) у здоровых субъектов находились между 80 и 125% от исходного препарата. Различия в биодоступности из-за пищи или других факторов не оцениваются. Что касается циклоспорина, то биодоступность генерических агентов распространяется на весь этот диапазон и зависит от пищи, поэтому переключение между генерическими агентами может привести к значительным различиям в воздействии лекарств. Это можно свести к минимуму путем тщательного измерения воздействия препарата после переключения между препаратами и генериками («именованные» генерики).Когда выбор дженерика остается на усмотрение дозатора, это, вероятно, приведет к изменяющейся экспозиции. Те же проблемы могут относиться к такролимусу, но биодоступность этого агента менее вариабельна, а также к другим иммунодепрессантам общего типа, таким как MPA, хотя мониторинг этого агента обычно не проводится в клинической практике. По этим причинам местный протокол использования дженериков должен быть доступен для всех, кто занимается лечением реципиентов трансплантата, особенно для тех, кто выписывает и отпускает рецепты.

Получатель трансплантата почки (KTR): острое отторжение (Рекомендации 4.1–4.12)

Руководство 4.1 — KTR: диагностика острого отторжения

Мы рекомендуем провести биопсию трансплантата перед лечением эпизода острого отторжения, если только это не поможет. существенно задерживают лечение или представляют значительный риск для пациента (1C)

Рекомендация 4.2 — KTR: диагностика острого отторжения

Мы предлагаем, если возможно, получить два ядра почечной ткани, поскольку это повысит чувствительность исследования ( 2C)

Руководство 4.3 — KTR: диагностика острого отторжения

Мы рекомендуем использовать автоматическую иглу для стержневой биопсии 16 калибра, где это возможно, чтобы обеспечить наилучший компромисс между диагностической полезностью и переносимостью процедуры пациентом (1C)

Руководство 4.4 — KTR: диагностика острое отторжение

Мы рекомендуем, чтобы протокол трансплантации почечной биопсии, определяемой как биопсия, выполняемая в стабильном трансплантате без клинических доказательств острого отторжения (протеинурия, повышение креатинина), рассматривался в условиях сохраняющейся отсроченной функции трансплантата (DGF) (1C )

Руководство 4.5 — KTR: диагностика острого отторжения

Мы рекомендуем проводить рутинное окрашивание C4d и SV40 после биопсии трансплантата (2C)

Рекомендация 4.6 — KTR: диагностика острого отторжения

Мы предлагаем отправить образец сыворотки в центр время биопсии почек (при дисфункции трансплантата) для поиска HLA-специфических антител (2C)

Меры аудита

  • Тяжесть подтвержденного биопсией острого отторжения (BPAR), зарегистрированного по критериям Банфа

  • Процент KTRs с BPAR в первые 3 месяца и первые 12 месяцев

  • Процент KTRs, которым требуются TDA для лечения отторжения в течение первого года

  • Частота осложнений после биопсии почечного трансплантата

  • Процент KTRs с донор-специфическими HLA-антителами на момент биопсии

Обоснование

Исторически неразрешенные эпизоды острого отторжения неизменно приводили к потере трансплантата, поэтому такие эпизоды целесообразно лечить, если только лечение не принесет больше вреда, чем пользы.Эпизоды отторжения обычно связаны с потерей функции трансплантата, но диагноз лучше всего устанавливается с помощью чрескожной биопсии, поскольку она четко дифференцирует отторжение от других причин дисфункции трансплантата. Распознавание различных форм отторжения может влиять на разные схемы лечения (например, отторжение, опосредованное антителами).

Должны быть получены два ядра ткани, поскольку этот подход устанавливает диагноз острого отторжения с чувствительностью 99% по сравнению с 91% при получении только одного ядра [39].Использование иглы для автоматической стержневой биопсии 16 калибра дает большее количество клубочков и, таким образом, увеличивает диагностическую ценность без увеличения частоты осложнений по сравнению с иглой 18 калибра [149, 161].

Биопсия выполняется при острой дисфункции трансплантата с целью установления гистологического диагноза для подтверждения клинического подозрения. Однако рубцевание почек может быть слишком развитым, чтобы какое-либо вмешательство привело к значительному улучшению. Субклиническое острое отторжение [185] определяется как гистологическое отторжение при отсутствии клинических доказательств измененной функции трансплантата, диагностированной при протокольной биопсии, и логично ожидать, что раннее выявление приведет к улучшенным результатам.У большинства пациентов с современными режимами иммуносупрессии мало доказательств того, что лечение SCAR улучшает исходы, а четкая связь между SCAR и хроническим отторжением еще не доказана [180]. Для этого есть несколько причин: нет большого многоцентрового проспективного исследования; режимы индукционной, исходной и поддерживающей иммуносупрессии различаются в исследованиях; некоторые протокольные биопсии на самом деле являются показательными биопсиями и поэтому не могут показать SCAR; а критерии Банфа были разработаны для диагностической биопсии, а не для протокольной биопсии, результаты которой могут не соответствовать критериям [71].Имеются данные рандомизированного контрольного исследования, свидетельствующие об отсутствии пользы от протокольных биопсий, проводимых в течение первых 6 месяцев после трансплантации у пациентов с низким риском при стандартном иммуносупрессивном режиме [180]. Есть два клинических варианта, в которых протокольная биопсия имеет значение. При отсроченной функции трансплантата (DGF) существует повышенный риск отказа трансплантата; «Тихое» острое отторжение может составлять значительную часть этого повышенного риска [167]. В более специализированных условиях, у пациентов с очень высоким и высоким иммунологическим риском, если обнаружен SCAR, его следует лечить, поскольку это может улучшить исход [112, 204].Оптимальные сроки и частота протокольной биопсии не ясны, но мы предлагаем рассмотреть ее в клинических условиях, описанных выше, на 7–10 дни для DGF. При трансплантации с высоким риском трансплантация по протоколу обычно проводится через 3 месяца.

Рекомендуется окрашивать все биопсии на C4d и отправлять образец сыворотки для выявления антител, специфичных к лейкоцитарному антигену человека (HLA), для облегчения диагностики острого опосредованного антителами отторжения в соответствии с совместными рекомендациями BSHI / BTS и Трансплантационным обществом. [22, 204].Критерии Банфа были пересмотрены в 2013 году, чтобы признать наличие опосредованного антителами отторжения в отсутствие детектируемого окрашивания C4d [71]. Иммуногистопатологические доказательства недавнего взаимодействия антител с эндотелием сосудов необходимы для постановки диагноза, и это может включать, но не ограничивается, положительность C4d. И наоборот, диффузное окрашивание C4d может происходить в отсутствие морфологических свидетельств активного отторжения или дисфункции трансплантата, в первую очередь при трансплантации, несовместимой с ABO.

Эпизод острого отторжения — это период неопределенности и может вызвать беспокойство у KTR и / или лиц, осуществляющих за ними уход. Хорошее общение с объяснением причин лечения и вероятных исходов отторжения важно для решения этих проблем.

Руководство 4.7 — KTR: лечение острого отторжения

Мы предлагаем лечить пограничное острое клеточное отторжение в контексте острой дисфункции трансплантата (2D)

Руководящий принцип 4.8 — KTR: лечение острого отторжения

Мы рекомендуем высокую Внутривенные дозы кортикостероидов должны быть терапией первой линии при остром клеточном отторжении (1D)

Руководство 4.9 — KTR: лечение острого отторжения

Мы предлагаем добавить или возобновить поддерживающую терапию стероидами пациентам, не принимающим стероиды и перенесшим острое отторжение любого типа (2D)

Руководящий принцип 4.10 — KTR: лечение острого отторжения

Мы предлагаем, Истощающие лимфоциты агенты могут быть рассмотрены при рефрактерном остром клеточном отторжении или агрессивном сосудистом клеточном отторжении (т.е. категория 4 по Банффу, тип II и III) (2C)

Рекомендация 4.11.1 — KTR: лечение острого отторжения

Мы предполагаем, что отторжение, опосредованное антителами (AMR) следует лечить одним или несколькими из следующих способов: стероиды; плазмаферез; внутривенный иммуноглобулин; антитело против CD20; лимфоцитарные антитела или бортезомиб (2C)

Указание 4.11.2 — KTR: лечение острого отторжения

Мы рекомендуем руководящие принципы BTS по трансплантации несовместимых антител для лечения отторжения в контексте трансплантации несовместимых антител (1A-D)

Руководство 4.12 — KTR: лечение острого отторжения

We предложить после эпизода отторжения (если только он не связан с низким уровнем CNI), что азатиоприн следует переключить на иммуносупрессию на основе MPA, следует начать MPA или максимизировать существующую дозу MPA и переключить циклоспорин и сиролимус на такролимус (2D)

Обоснование

Ведение трансплантации несовместимых антител подробно рассмотрено в недавних рекомендациях BTS по этой теме [24].В отличие от SCAR, пограничное острое клеточное отторжение, обнаруженное в контексте дисфункции трансплантата, следует лечить, зная, что при отсутствии лечения инфильтраты могут перейти в отторжение с последующим ухудшением функции трансплантата [138, 231]. Однако существует мало доказательств для выбора терапии, лечение спорно, и есть доказательства того, что пограничные инфильтраты не перерастают автоматически в отторжение [10, 231].

Большинство эпизодов острого клеточного отторжения поддаются лечению кортикостероидами [66, 192].Оптимальный режим приема стероидов не определен, но обычно используется внутривенное введение метилпреднизолона в течение трех дней подряд [66]. Если внутривенное введение стероида невозможно, можно использовать пероральный стероид в высоких дозах. Использование антител, истощающих Т-клетки (TDA) при более легких степенях клеточного отторжения (категория 4 по Банффу, тип I) может быть более эффективным для восстановления почечной функции, но приводит к значительно большим побочным эффектам [196, 223]. Если функция почек не возвращается к исходному уровню при приеме стероидов и / или АТГ, или если наблюдается новое снижение функции после успешного лечения эпизода острого отторжения, следует рассмотреть возможность повторной биопсии, чтобы исключить дополнительное отторжение или другие причины дисфункции трансплантата. (е.г. сопутствующий острый тубулярный некроз или БК нефропатия). Лечение более тяжелого клеточного отторжения (категория 4 по Банффу, тип IIa, IIb или III) и эпизодов отсутствия реакции на стероиды с помощью TDA часто улучшает функцию трансплантата, хотя следует проводить тщательную оценку риска и пользы такого лечения [196, 223]. Есть свидетельства того, что добавление продукта MPA после таких эпизодов или замена азатиоприна на MPA приведет к меньшему количеству последующих эпизодов отторжения [145]. Усиление иммуносупрессии после эпизода отторжения может помочь предотвратить дальнейшее отторжение, включая следующее: максимальное увеличение дозы продукта MPA и переключение циклоспорина или сиролимуса на такролимус [33, 144, 202, 203].

Если диагностирована УПП, имеются ограниченные доказательства того, что лечение альтернативными методами, включая плазмаферез, иммуноадсорбцию, внутривенный иммуноглобулин или моноклональные антитела, может быть полезным [176]. Доказательства испытаний противоречивы и низкого качества. Небольшие нерандомизированные исследования и отчеты о случаях предполагают, что моноклональные антитела, нацеленные на функцию В-клеток и, следовательно, на выработку антител (ритуксимаб и бортезомиб), могут быть полезными, как и конечное ингибирование комплемента с помощью экулизимаба.Однако недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать эти агенты, и риски и преимущества, особенно биологической терапии, следует рассматривать на индивидуальной основе [117, 123, 176].

Получатель трансплантата почки (KTR): Рекомендации 5.1-5 по хронической травме аллотрансплантата (CAI))

Рекомендация 5.1 — KTR: Диагностика хронической травмы трансплантата (CAI)

Мы рекомендуем, чтобы раннее выявление травмы трансплантата было максимально эффективным. возможность вмешаться. Для лечения дисфункции трансплантата следует применять упреждающий и систематический подход (1С)

Положение 5.2 — KTR: Выявление хронической травмы аллотрансплантата (CAI)

Мы предлагаем контролировать функцию почек при каждом посещении клиники путем оценки креатинина сыворотки и качественной оценки экскреции белка с мочой с помощью тест-полоски с добавлением точечной ПЦР или ACR, если положительный результат (2C )

Руководство 5.3 — KTR: Диагностика хронической травмы аллотрансплантата (CAI)

Мы полагаем, что биопсия почек является оптимальным исследованием паренхиматозных причин дисфункции трансплантата, когда причина неясна (2C)

Рекомендация 5.4 — KTR: Диагностика хронической травмы аллотрансплантата (CAI)

Мы предлагаем регулярно окрашивать биопсию почек у пациентов с хронически ухудшающейся функцией на C4d и SV40 (2C)

Рекомендация 5.5 — KTR: Диагностика хронической травмы аллотрансплантата (CAI )

Мы предлагаем отправить образец сыворотки во время биопсии почек (при дисфункции трансплантата) для поиска HLA-специфических антител (2C)

Меры аудита

  • Тяжесть CAI, зарегистрированная по критериям BANFF

  • Процент KTRs с положительным окрашиванием C4d при биопсии

  • Процент KTRs с донорскими специфическими HLA-антителами на момент биопсии

Обоснование

К сожалению, в настоящее время нет хороших маркеров раннего повреждения аллотрансплантата.Был предложен ряд неинвазивных биомаркеров, включая профилирование микроРНК в моче и сыворотке, но их клиническая полезность и дополнительная прогностическая ценность по сравнению с традиционными маркерами — креатинином в сыворотке, протеинурией, гистопатологией — сомнительны [5, 6, 76, 84, 132 ]. Повреждение трансплантата можно обнаружить с помощью протокольной биопсии, но полезность этого подхода не доказана. Исследования показывают, что все протокольные биопсии через 3 года после трансплантации демонстрируют доказательства некоторой степени CAI, а через 5 лет это классифицируется как умеренное или тяжелое более чем у 60% пациентов [147].Таким образом, современная передовая практика заключается в тщательном мониторинге простых клинических маркеров функции аллотрансплантата, включая креатинин сыворотки и протеинурию [4, 68]. Более сложные и дорогостоящие подходы, такие как мониторинг сывороточных антител к HLA, также остаются недоказанными.

Ухудшение функции трансплантата — неоднородное явление, имеющее множество причин, как иммунологических, так и неиммунологических [56, 186]. Лечение может повлечь за собой диаметрально противоположные стратегии, поэтому ухудшение функции аллотрансплантата следует исследовать с помощью чрескожной биопсии, если это возможно.Образцы тканей должны быть исследованы опытным гистопатологом почек и классифицированы в соответствии с критериями Банфа [71]. Окрашивание на отложения C4d и антиген SV40 должно быть доступным в обычном порядке, потому что положительное окрашивание будет влиять на стратегию лечения.

Хотя пока нет проверенной терапии, важно распознать хроническое гуморальное отторжение, диагностированное в соответствии с критериями Банфа [71, 142, 196]. Обнаружение антител к HLA и окрашивание C4d при биопсии трансплантата связано с худшими клиническими исходами [16, 60, 81, 102, 115, 133, 186, 226].Совсем недавно было показано, что способность антител к HLA связывать комплемент влияет на выживаемость трансплантата [124]. Был предложен посттрансплантационный скрининг на анти-HLA-антитела, но пока нет твердой доказательной базы, чтобы рекомендовать его в плановом порядке пациентам с низким или умеренным иммунологическим риском, а также для рутинного определения способности фиксировать комплемент обнаруженных анти-HLA-антител. У пациентов, которые являются сенсибилизированными или считаются пациентами с высоким иммунологическим риском, график взятия образцов антител после трансплантации должен быть согласован в центре трансплантации.Это соответствует рекомендациям, изложенным как в BSHI / BTS, так и в Руководстве трансплантологического общества [22, 204].

Выявление процесса, который может привести к ухудшению долгосрочной функции трансплантата, будет беспокоить пациентов / лиц, осуществляющих за ними уход. Важно вовлекать пациентов в принятие решений о лечении, включая необходимость биопсии, изменения режима иммуносупрессии. Это также может включать планы возвращения на диализ или повторную трансплантацию.

Руководство 5.6 — KTR: лечение хронического повреждения аллотрансплантата

Мы предлагаем лечить хроническое повреждение аллотрансплантата:

  • Путем отмены ингибиторов кальциневрина (CNI), если есть гистологические доказательства токсичности CNI или неспецифический интерстициальный фиброз и тубулярная атрофия (2C)

  • Путем усиления иммуносупрессии, если есть признаки продолжающегося иммунного повреждения (клеточное отторжение и / или гуморальное отторжение) (2C)

Аналогично другим пациентам с ХБП при соблюдении аналогичных профилактических стратегий и при своевременном направлении в службы с низким уровнем клиренса (2D)

Обоснование

Есть некоторые свидетельства того, что отмена CNI после хронического ухудшения функции трансплантата полезна [50, 158, 224].Роль ингибиторов m-TOR в качестве замены CNI неясна, но этого подхода следует избегать у пациентов с рСКФ <40 мл / мин / 1,73 м 2 и / или значительной протеинурией (ПЦР> 50 или ACR> 35 мг / мин. ммоль) [185]. Обзор вариантов лечения, продиктованный результатами биопсии аллотрансплантата, показан в таблице 2.

Таблица 2 Интерпретация классификации Банфа

Не существует доказанной терапии хронического гуморального отторжения, и исследования в этой области продолжаются.Несмотря на то, что на сегодняшний день имеется ограниченное количество доказательств высокого качества (например, рандомизированных контролируемых исследований) в поддержку этой стратегии, кажется логичным рассматривать усиление иммуносупрессии в условиях продолжающегося иммунологического повреждения трансплантата почки. Использование мер, применяемых у других пациентов с ХБП, не перенесших трансплантацию, вероятно, принесет пользу; например, некоторые исследования показывают, что анемия чаще встречается у пациентов после трансплантации и связана с плохими результатами [227]. Руководство BTS «Управление неудачной трансплантацией почки» подробно описывает этот аспект лечения [23].

Руководство 5.7 — KTR: биопсия почек при хроническом повреждении аллотрансплантата

Мы предлагаем показывать биопсию почечного трансплантата:

  • Если наблюдается стойкое необъяснимое повышение креатинина или невозможность вернуться к исходному уровню после эпизода подтвержденного биопсией острого отторжения (BPAR) (1C)

  • Каждые 7–10 дней при отсроченной функции трансплантата (DGF) (2C)

  • Если ожидаемая функция почек не достигается в течение 4–8 недель (2D)

  • Если развивается стойкая протеинурия с новым началом (ПЦР> 50 мг / ммоль или ACR> 35 мг / ммоль) (2C)

Меры аудита

Обоснование

Необъяснимые изменения креатинина сыворотки являются важным клиническим маркером отторжения, а протеинурия связана с плохим исходом; оба должны быть исследованы на предмет излечимой причины [5, 32, 72].

Получатель трансплантата почки (KTR): сердечно-сосудистые заболевания и образ жизни (Рекомендации 6.1-6.6)

Рекомендации 6.1– KTR: гипертония

Мы предлагаем, чтобы при лечении гипертонии принимали во внимание следующее:

  • Артериальное давление следует регистрировать при каждом посещении клиники (1С)

  • Клиническое артериальное давление должно быть <140/90 мм рт. Ст. В клинике (130/80 мм рт. Ст., Если ПЦР> 50 или ACR> 35) (2C)

  • Запись артериального давления в домашних условиях и круглосуточная амбулаторная запись могут быть полезны в некоторых случаях, но затем следует установить более низкие целевые значения АД (домашние и / или амбулаторные дневные измерения <135/80 мм рт. Ст.) (2D)

  • Нет доказательств того, что какое-либо антигипертензивное средство лучше, чем любое другое, и усилия должны быть сосредоточены на достижении абсолютных уровней, а не на использовании отдельных препаратов (2D)

  • Ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы могут быть более эффективными в минимизации протеинурии, но их следует использовать с осторожностью в первые 3 месяца после трансплантации (2C)

  • Резистентная гипертензия может быть вызвана стенозом почечной артерии трансплантата и должна быть исследована в соответствии с местной практикой (2D)

Меры аудита

  • Доля пациентов, получающих целевое артериальное давление 140/90 мм рт. Ст. Или 130/80 мм рт. Ст. При наличии протеинурии ПЦР> 100 или ACR> 70)

  • Доля пациентов с протеинурией, оцениваемых с помощью тест-полоски и, при ее наличии, количественно определяемых при каждом посещении клиники

Обоснование

Целью лечения гипертонии у KTR является снижение риска сердечно-сосудистых осложнений гипертонии (инсульт, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и аритмия) и сохранение или минимизация скорости долгосрочного снижения функции трансплантата.Целевые показатели артериального давления и стратегии лечения должны быть адаптированы к индивидуальному пациенту с учетом протеинурии, наличия поражения органов-мишеней, таких как гипертрофия левого желудочка, профиля потенциальных побочных эффектов антигипертензивной терапии, иммуносупрессии и любых других соответствующих факторов образа жизни, таких как безопасность при беременности у КТР женского пола детородного возраста.

Гипертония является обычным явлением после трансплантации почки и связана с сокращением трансплантата и выживаемости пациентов.Многим пациентам требуется лечение более чем одним антигипертензивным средством, и, несмотря на терапию, многие пациенты не достигают целей лечения. Гипертония является побочным эффектом иммуносупрессивной терапии, в частности кортикостероидов и ингибиторов кальциневрина, а также может быть следствием плохой функции трансплантата, приводящей к задержке соли и воды. Определение оптимального целевого артериального давления у KTRs является сложной задачей и в основном основывается на наблюдениях, сделанных в ходе ретроспективных исследований реестра. Когда считается, что давление в офисе / клинике не является репрезентативным для реального артериального давления (например, при подозрении на гипертензию «белого халата», резистентная гипертензия), могут быть полезны домашние записи или амбулаторный мониторинг, но большинство исследований демонстрируют более низкие показатели с этими методами и пересмотренными целевыми показателями. должно быть установлено [218].Резистентная гипертензия, часто определяемая в общей популяции как клиническое АД> 160/90 мм рт. вторичная гипертензия, например первичный альдостеронизм или феохромоцитома. Среди населения в целом наблюдается тенденция к более частому использованию амбулаторного мониторинга артериального давления или домашнего измерения артериального давления для диагностики и лечения гипертонии.Это разумная стратегия для KTRs при условии, что KTRs, как известно, подвержены более высокому риску осложнений гипертонии, и должен быть низкий порог терапевтического вмешательства при превышении целевых значений артериального давления. При подозрении на резистентную гипертензию поражение органа-мишени следует оценивать с помощью эхокардиографии для выявления гипертрофии левого желудочка.

Крупномасштабных испытаний какого-либо одного антигипертензивного средства у KTRs не проводилось. Таким образом, стратегии лечения определяются либо путем экстраполяции данных из других популяций, либо на основе ретроспективного анализа данных реестра или ретроспективных исследований клинических испытаний.Использование блокаторов ренин-ангиотензиновой системы было связано с улучшением выживаемости пациентов и трансплантатов в некоторых, но не во всех ретроспективных исследованиях, и эффективно снижает протеинурию у KTRs, хотя данные недавних исследований показывают, что это может не привести к лучшим долгосрочным результатам трансплантата [ 109, 154, 209]. Однако это может быть сбалансировано с риском гиперкалиемии, повторной анемии и падением СКФ при назначении этих агентов. Падение СКФ может быть предсказуемым, и если оно не прогрессирует и <30%, оно может отражать просто гемодинамический эффект от начала приема этих агентов, а не какие-либо более серьезные последствия применения этих агентов.Более сильное падение СКФ свидетельствует о стенозе почечной артерии трансплантата и может потребовать проведения дополнительных исследований. Использование дигидропиридиновых антагонистов кальция также может иметь преимущества при артериальной гипертензии, связанной с использованием CNI. Модификация иммуносупрессии, включая переход с циклоспорина на такролимус, минимизацию ингибиторов кальциневрина, переход на иммуносупрессию без CNI и отмена кортикостероидов, могут быть связаны с более низким артериальным давлением. Все эти стратегии могут быть рассмотрены при наличии резистентной гипертензии при отсутствии какой-либо другой причины, когда функция трансплантата стабильна и в последнее время не было эпизодов отторжения.

Руководство 6.2 — KTR: дислипидемия

Мы предлагаем, чтобы при лечении дислипидемии принимали во внимание следующее:

  • Уровни липидов натощак следует измерять ежегодно у всех реципиентов почечного трансплантата (2C)

  • Цели лечения должны быть такими же, как и для населения в целом (2C)

  • KTRs с повышенным первичным или вторичным сердечно-сосудистым риском получают терапию статинами для снижения риска ишемической болезни сердца (2C)

  • При выборе и дозировке статинов следует принимать во внимание одновременную иммуносупрессию.Следует избегать приема высоких доз симвастатина (≥40 мг в день) в сочетании с циклоспорином и антагонистами кальциевых каналов (2D)

Меры аудита

  • Доля пациентов с трансплантатом почки с измерением липидов

  • Доля пациентов с трансплантатом почки, принимающих статины для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

  • Доля пациентов с трансплантатами, получающих другие гиполипидемические препараты

  • Доля пациентов, достигших целевых показателей дислипидемии

Обоснование

Пациенты с ХБП, достигшие терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН), требующей трансплантации, имеют высокий сердечно-сосудистый риск.Основной причиной потери трансплантата является смерть при работающем трансплантате, а основной причиной смерти реципиентов почечного трансплантата являются сердечно-сосудистые заболевания. Следовательно, крайне важно агрессивно снижать сердечно-сосудистый риск для оптимизации результатов лечения пациентов и трансплантата. У реципиентов почечного трансплантата часто встречается дислипидемия, включая повышенный уровень общего холестерина, холестерина ЛПВП и ЛПНП и гипертриглицеридемию [94]. Дислипидемия является следствием иммуносупрессивной терапии, в частности кортикостероидов, циклоспорина (в большей степени, чем такролимуса), сиролимуса и эверолимуса [141].Гиполипидемическая терапия, вероятно, будет полезной для многих реципиентов почечного трансплантата. В отличие от предыдущих версий этих рекомендаций, мы учли недавние рекомендации JBS3, которые предлагают измерение липидного профиля без голодания [14]. Представляется разумным использовать аналогичную клиническую практику для оценки липидного статуса у KTR, как и в общей популяции. Однако калькулятор JBS3 вряд ли подходит для использования в KTR, и существуют другие калькуляторы, специфичные для KTR [197].В соответствии с идеей пожизненного риска, а не абсолютного значения холестерина ЛПНП, используемого в качестве триггера для вмешательства с помощью гиполипидемической терапии, мы предполагаем, что 7-летний риск серьезного сердечного события составляет 10%, используя калькулятор риска, полученный из исследование ALERT или 10% -ный 10-летний риск инфаркта миокарда или инсульта с использованием калькулятора JBS3 (который, вероятно, недооценивает риск у пациентов с трансплантатом) следует использовать в качестве триггера для рассмотрения гиполипидемической терапии.

Выполнение базовой оценки липидного статуса позволяет оценить соответствие терапии и, кроме того, позволяет оценить уровень снижения липидов. Согласование с терапией признано сложной задачей для реципиентов почечного трансплантата, которые обычно принимают несколько агентов, часто включая иммуносупрессию, антигипертензивную терапию и антимикробную профилактику. Оценка липидов должна проводиться после стабилизации дозировки иммунодепрессантов и снижения риска острого отторжения, требующего терапии кортикостероидами.Скорее всего, это произойдет не менее чем через 3 месяца после трансплантации, хотя это зависит от конкретного пациента. Конкретные цели для лечения не рекомендованы, так как их трудно определить и они не имеют четкого определения среди населения в целом. Выбор и доза статина, скорее всего, будут выбираться на основе безопасности и режима иммуносупрессии, а не эффективности снижения холестерина ЛПНП.

Статины оказывают аналогичное действие на вторичную дислипидемию, наблюдаемую у реципиентов почечного трансплантата, как показано при первичной дислипидемии у населения в целом.Исследование ALERT показало в крупномасштабном рандомизированном контролируемом исследовании, что длительное лечение флувастатином (40–80 мг в день) по сравнению с плацебо незначительно снижает риск коронарной смерти или нефатального ИМ у реципиентов почечного трансплантата, получавшего циклоспорин. [86, 87]. В этом исследовании флувастатин привел к значительному относительному снижению риска сердечной смерти или нефатального ИМ на 35%. 18,7% пациентов в группе ALERT изначально были диабетиками, и в этом исследовании диабет был фактором риска сердечной смерти [93].Однако значительного снижения сердечных событий у пациентов с диабетом после трансплантации почки не наблюдалось.

Статины метаболизируются микросомальной ферментной системой цитохрома P450, и одновременная терапия ингибиторами этой системы, такими как циклоспорин или такролимус, может привести к усилению воздействия статинов и более высокому риску побочных эффектов, таких как рабдомилез. Этот риск, по-видимому, выше при приеме симвастатина и наименьшем при приеме флувастатина или правастатина [174, 201]. Эзетимиб безопасен для реципиентов почечного трансплантата; хотя сообщалось, что он влияет на уровень циклоспорина, недавние сообщения предполагают, что это вряд ли будет серьезной клинической проблемой [25, 208].Фибраты имеют высокий риск побочных эффектов, и их лучше избегать у реципиентов почечного трансплантата.

Руководство 6.3 — KTR: сахарный диабет

Мы предлагаем, чтобы выявление и лечение сахарного диабета в KTR включало следующее:

  • Скрининг на развитие посттрансплантационного сахарного диабета (ПТДМ) путем анализа мочи с помощью тест-полоски и измерения уровня сахара в крови при каждом посещении клиники (2C)

  • Посттрансплантационная иммуносупрессия должна учитывать факторы риска развития диабета.(2C)

  • Мы рекомендуем ставить диагноз PTDM на основе критериев ВОЗ для диагностики сахарного диабета на основе анализа крови натощак или выборочного анализа крови, сывороточного HBA1c или перорального теста на толерантность к глюкозе (1C)

  • Мы предлагаем ставить диагноз ПТСД после того, как пациенты будут переведены на стабильную поддерживающую иммуносупрессию (2D)

  • Мы предлагаем лечить посттрансплантационный диабет в сотрудничестве со специалистами в области диабетической медицины (2D)

  • Во всех отделениях должен быть протокол ведения посттрансплантационного диабета (2С)

  • KTR с диабетом (до трансплантации или PTDM) должен пройти скрининг на диабетические осложнения (скрининг сетчатки, уход за стопами, невропатия) в соответствии с рекомендациями для пациентов с диабетом без KTR (2D)

Меры аудита

  • Заболеваемость сахарным диабетом после трансплантации (ПТДМ) через 3 месяца, а в дальнейшем — с ежегодными интервалами

  • Доля пациентов, которым требуется инсулин и которым предприняты лечебные меры — минимизация приема стероидов и замена CNI

  • Доля пациентов с PTDM, включенных в скрининг на внепочечные осложнения PTDM

Обоснование

Посттрансплантационный сахарный диабет (ПТДМ) часто встречается после успешной трансплантации почки и встречается у 5–20% KTRs.PTDM влияет на выживаемость пациентов, особенно за счет увеличения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Данные ограничены относительно точной величины увеличения сердечно-сосудистого риска, связанного с PTDM, или риска микрососудистых осложнений PTDM (включая ретинопатию, невропатию и позднюю несостоятельность трансплантата из-за диабетической нефропатии трансплантата). Факторы риска ПТДМ хорошо известны и включают возраст, ожирение, известную непереносимость глюкозы или метаболический синдром, гепатит С и семейный анамнез. Факторы риска, связанные с трансплантатом, включают использование такролимуса (по сравнению с циклоспорином) и кортикостероидов.Несмотря на то, что в ряде исследований и предыдущих руководств рекомендовалось переключение иммуносупрессии специально для минимизации риска ПТДМ, это должно быть сбалансировано с необходимостью оптимальной функции трансплантата и риском острого отторжения и последующей потребности в дополнительных стероидах, что может парадоксальным образом увеличить риск ПТДМ. Точно так же минимизация стероидов является привлекательной стратегией для снижения риска PTDM, но опубликованные данные не всегда подтверждают это.

Многие пациенты будут демонстрировать преходящую гипергликемию в первый месяц после трансплантации из-за комбинации высоких доз кортикостероидов и ингибирования CNI.Несмотря на то, что это определяет группу пациентов с риском PTDM, нецелесообразно чрезмерно диагностировать PTDM, и разумно подтвердить наличие PTDM после стабилизации иммуносупрессии, обычно через 3 месяца после трансплантации.

После постановки диагноза уход за KTR с PTDM следует координировать аналогично пациентам с диабетом без трансплантатов. Особое внимание следует уделять поддержанию хорошего гликемического контроля, лечению обычных сердечно-сосудистых факторов риска и скринингу микрососудистых осложнений ПТДМ.В настоящее время нет данных о какой-либо конкретной гипогликемии у KTRs, и показатели образа жизни, пероральные гипогликемические агенты и инсулин могут использоваться для контроля гликемии.

Руководство 6.4 — KTR: ишемическая болезнь сердца
  • Мы предлагаем KTRs получать стандартное лечение ишемической болезни сердца, включая тромболизис, реваскуляризацию и вторичную профилактику (2C)

Меры аудита

  • Доля больных ишемической болезнью сердца

  • Доля пациентов, перенесших инфаркт миокарда

  • Доля пациентов, перенесших первичную реваскуляризацию

  • Доля пациентов, получающих вторичную профилактику статинами, антитромбоцитарными средствами и блокаторами РАС

Обоснование

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) часто встречается у пациентов с ТПН, включая реципиентов трансплантата, и является основным фактором смертности и заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями.Наличие ишемической болезни сердца часто влияет на решение о трансплантации пациентов с ХПН. Независимо от наличия или тяжести ИБС до трансплантации, после трансплантации ИБС регистрируется в 14–20% случаев (перенесенный инфаркт миокарда, ИМ или ИБС) [29, 38, 164]. Посттрансплантационный инфаркт миокарда (ИМ) является обычным явлением, поражая примерно 11,1% пациентов через 3 года после трансплантации, и большая часть этого риска возникает на ранней стадии, в течение первых 6 месяцев после трансплантации [118].Было показано, что риск инфаркта миокарда связан с модифицируемыми факторами, включая задержку функции трансплантата, посттрансплантационный диабет и несостоятельность трансплантата, и, в свою очередь, ИМ предсказывает отказ трансплантата и смерть. Кроме того, исследование ALERT [86] продемонстрировало, что детерминанты нефатального инфаркта миокарда при RTR включают уровень общего холестерина, предшествующую ИБС и предыдущее острое отторжение. В совокупности эти данные предполагают, что, хотя RTR имеет общие факторы риска с общей популяцией ИБС и ИМ после трансплантации, существуют и другие специфические для трансплантата аспекты ИБС после трансплантации.Известно, что пациенты с ТПН, включая реципиентов трансплантата, с меньшей вероятностью будут подвергаться кардиологическому вмешательству (шунтирование, тромболитики или катетерная терапия), возможно, из-за более высокой частоты осложнений и с меньшей вероятностью получат вторичную профилактику. Нет оснований полагать, что реципиенты трансплантата получат меньшую пользу, чем пациенты в общей популяции, многие из которых имеют почечную недостаточность. Пациенты с трансплантацией почки должны иметь равный доступ к кардиологическим исследованиям и хирургическим вмешательствам, как и пациенты без ХБП.

Рекомендация 6.5 — KTR: отказ от курения

Мы рекомендуем воздерживаться от курения у реципиентов трансплантата (1A)

Меры аудита

Обоснование

Курение сигарет тесно связано с сокращением продолжительности жизни, некоторыми формами злокачественных новообразований, респираторными заболеваниями и преждевременными сердечно-сосудистыми заболеваниями у населения в целом. Хотя доказательства для KTRs менее полны, было показано, что курение сигарет связано с уменьшением выживаемости пациентов, злокачественными новообразованиями и увеличением сердечно-сосудистых событий [119, 164].Было показано, что среди населения в целом различные стратегии вмешательства эффективны в поощрении отказа от курения (никотиновые заменители — жевательная резинка, пластырь и ингаляции, консультирование и бупропион) [44, 92]. Воздержание от курения является сложной задачей, поскольку 10–20% бывших курильщиков возобновят курение после успешного прекращения курения [52]. Долгосрочные преимущества отказа от курения не были доказаны на реципиентах трансплантата, и вряд ли будут проводиться долгосрочные исследования. Однако стратегии отказа от курения безопасны и, вероятно, принесут те же преимущества, которые наблюдались в других группах населения или в исследованиях общественного здравоохранения.Должна быть доступна местная стратегия, и должны быть сделаны записи о предоставленных и доступных советах.

Положение 6.6 KTR: меры по образу жизни

Мы предлагаем, чтобы советы по здоровому образу жизни стали обычной частью посттрансплантационного ухода:

  • Следует поощрять соблюдение здорового питания (2C)

  • Необходимо достичь идеального веса (индекс массы тела (ИМТ) ≤25 кг / м 2 ) (2C)

  • Услуги по контролю веса должны быть доступны (2C)

  • Мы предлагаем, чтобы KTRs участвовали в физической активности на уровне, аналогичном рекомендованному для сопоставимых по возрасту и сопутствующим заболеваниям коллег из населения в целом (2D)

  • Потребление алкоголя должно соответствовать национальным требованиям (2D)

  • Следует избегать рекреационного употребления наркотиков (2D)

  • Использование безрецептурных лекарств (без обсуждения с медицинским персоналом) и непатентованных лекарств (например,г. лекарственные травы) не рекомендуется (2D)

Меры аудита

Обоснование

Реципиенты трансплантата часто подвергались диетическим ограничениям, связанным с прогрессирующей ХБП, удаление которой после трансплантации является одним из факторов, способствующих увеличению веса, метаболическому синдрому, диабету и их последствиям. Хотя метаболический синдром и ожирение были связаны с худшими результатами трансплантата, общее влияние ожирения на пациентов и результаты трансплантата меньше, чем можно было бы ожидать [150].Однако по мере того, как среди населения в целом появляются данные о связи между ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями и злокачественными новообразованиями [12], для KTRs представляется разумным избегать ожирения. KTR должен иметь доступ к советам по питанию и, при необходимости, к услугам по снижению веса. Фармакологическое вмешательство при ожирении не оценивалось в клинических испытаниях на KTR и может влиять на метаболизм и абсорбцию иммунодепрессантов [58]. Бариатрическая хирургия также не доказана в этой популяции и, вероятно, будет иметь более высокую частоту побочных эффектов и потенциальных взаимодействий.Снижение дозы или отмена кортикостероидов способствует снижению веса, но во время изменения дозы необходим более тщательный контроль.

Имеются очень ограниченные данные о каких-либо конкретных диетических вмешательствах у KTRs. Однако, поскольку преждевременные сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти после трансплантации, мы предлагаем пациентам соблюдать диету, которая сводит к минимуму потребление насыщенных жиров, сахара и соли.

Мы предлагаем, чтобы в дополнение к контролю массы тела, были даны рекомендации по питанию для обеспечения адекватного потребления кальция и магния и контроля уровня фосфата в сыворотке.

Мы предлагаем, чтобы KTRs избегали диетического потребления продуктов, связанных с повышенным риском инфекций, таких как listeria monocytogenes , campylobacter jejuni, и т. Д., Например сырые моллюски, непастеризованные молочные продукты. Следует избегать употребления грейпфрутового сока, поскольку он может влиять на метаболизм иммунодепрессантов (такролимус, циклоспорин) кишечным CYP34A, что приводит к повышению уровня препарата.

KTRs часто были ограничены в их способности сохранять физическую активность во время диализа.Поддержание «здорового» уровня физической активности, вероятно, будет полезным, и было показано, что мероприятия на основе акцизов положительно влияют на качество жизни и аэробную способность KTRs [79]. Часто бывает полезно участие в спортивных мероприятиях. Из-за положения тела или трансплантата не рекомендуется заниматься спортом, при котором возможен прямой удар по аллотрансплантату (например, кикбоксинг).

Злоупотребление алкоголем встречается у небольшой части KTRs, хотя распространенность и тяжесть злоупотребления алкоголем трудно определить.Употребление алкоголя в рамках рекомендованных руководств после трансплантации, вероятно, будет безопасным, в то время как злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами связано с увеличением преждевременной смерти [127, 157]. Должен быть доступен доступ к консультированию, наркологическим службам и реабилитации.

Нестероидные противовоспалительные препараты широко доступны «без рецепта», и их следует избегать. Возможны взаимодействия с безрецептурными препаратами и «лекарственными травами» (например, зверобой). Пациенты должны быть осведомлены о повышенном риске и потенциальных последствиях лекарственного взаимодействия, а также поощряться к обсуждению любых предлагаемых изменений в лечении с клиническим персоналом или опытным фармацевтом почек.

Получатель трансплантата почки (KTR): неоплазия (Рекомендации 7.1-7.3)

Общие концепции

Неоплазия чаще встречается у KTRs из-за нарушения иммунного надзора. В частности, более распространены раковые заболевания, вызванные вирусами, например рак шейки матки, вызванный папилломой человека (ВПЧ) (см. Таблицу 3). Относительный риск рака выше у молодых пациентов (относительный риск новообразования в 20 раз выше), чем у пациентов старшего возраста (в два раза больше 65 с) [127, 157]. KTRs с неоплазией имеют худшие результаты, чем представители населения в целом, вероятно, из-за повышенной токсичности лечения.Поэтому превентивные стратегии имеют первостепенное значение, которые могут включать скрининг и минимизацию или модификацию иммуносупрессивной терапии. Если развивается рак, то часть лечения будет включать уменьшение и / или изменение иммуносупрессивной терапии. Это, вероятно, будет более полезно для тех видов рака с более высоким относительным риском для KTRs (например, с большей вероятностью окажет клиническое влияние на немеланомный рак кожи, чем на рак поджелудочной железы). Новые данные подтверждают мнение о том, что иммуносупрессия в низких дозах и использование m-TORi могут снизить частоту и рецидивы некоторых видов рака [31, 148, 228].

Таблица 3 Ассоциация риска распространенных злокачественных новообразований у KTRs
Руководство 7.1 — KTR: скрининг на рак

Мы предлагаем при организации скрининга на неоплазию у KTRs принять во внимание:

  • Обследование на рак шейки матки, груди, толстой кишки и простаты должно быть таким же, как и у населения в целом (2C)

  • Скрининг почечно-клеточного рака (2C) не рекомендуется

  • Обучение пациентов до и после трансплантации (1С)

  • Пациенты должны знать о риске злокачественного новообразования и должны сообщать о симптомах, которые могут указывать на злокачественное новообразование de novo (e.г. уплотнения в груди или яичках) (2D)

  • Наблюдение за кожей со стороны медицинского работника не реже одного раза в год до 5 лет после трансплантации и ежегодно через 5 лет после трансплантации (2C)

  • Пациентам с циррозом печени необходимо ежегодно проходить УЗИ печени и определять сывороточный альфа-фетопротеин (2C)

Аудиторские меры

Обоснование

Достоинства любой программы скрининга должны уравновешивать индивидуальный риск развития болезни, его прогноз в случае обнаружения и риск вреда от скрининга.Скрининг должен быть индивидуальным и отражать сопутствующие заболевания и другие конкурирующие риски (например, сосудистые заболевания). Некоторые авторы выступают за более частое обследование (например, ежегодный скрининг шейки матки), но существует мало доказательств, подтверждающих эти утверждения. Таким образом, скрининг должен соответствовать модели наиболее распространенного рака среди населения в целом [159]. Национальные протоколы скрининга рака описаны на веб-сайте программы NHS Cancer Screening Program (NHSCSP) [148]. Обучение пациентов относительно неоплазии должно проводиться до трансплантации с подкреплением после трансплантации.Обучение должно включать самообследование груди, яичек и кожи. Также должна быть включена информация о факторах риска развития NSMC [74].

То, что все KTRs должны проходить кожное наблюдение, не вызывает сомнений, но частота обследований для оптимального баланса раннего выявления и лечения с ограниченными ресурсами неясна [64]. Заболеваемость немеланомным раком кожи увеличивается с увеличением продолжительности периода после трансплантации, поэтому наблюдение за кожей должно проводиться чаще [74, 170].Поощрение к самообследованию и обучению должно быть усилено в первые годы после трансплантации, дополнено наблюдением за кожей со стороны квалифицированного медицинского работника не реже двух раз в год [200]. Через 5 лет после трансплантации необходимо ежегодно проводить наблюдение за кожей, чтобы отразить повышенную вероятность развития NSMC [170]. Во всех KTRs следует поощрять отказ от курения. Официальный протокол прекращения курения должен быть доступен в каждом центре трансплантологии (см. Рекомендацию 6.5 — KTR: отказ от курения)

Рекомендация 7.2 — KTR: Немеланомный рак кожи (NMSC)

Мы рекомендуем информировать KTR о побочных эффектах солнечного воздействия (1C)

Рекомендация 7.3 — KTR: Не- Меланомный рак кожи (NMSC)

Мы предлагаем KTR, которые должны проводить индивидуальную оценку опасности в соответствии с факторами риска (2C)

Рекомендация 7.4 — KTR: Немеланомный рак кожи (NMSC)

Мы рекомендуем пациентам рекомендуется прикрывать кожу под прямыми солнечными лучами и использовать общий солнцезащитный крем (солнцезащитный фактор ≥ 50) (1D)

Директива 7.5 — KTR: немеланомный рак кожи (NMSC)

Мы предлагаем поощрять самообследование с предоставлением рекомендаций. Это должно быть дополнено, по крайней мере, двухгодичным обзором квалифицированным медицинским работником в течение 5 лет после трансплантации и ежегодным обзором в течение 5 лет (2C)

Рекомендация 7.6 — KTR: Немеланомный рак кожи (NMSC)

Мы предлагаем, Назначение ацитретина в качестве химиопрофилактики должно рассматриваться пациентам с ≥2 предшествующими NMSC, если нет противопоказаний (2B)

Обоснование

Определенные группы пациентов подвержены более высокому риску немеланомного рака кожи, особенно светлокожие, живущие в солнечном климате.Другие факторы риска включают род занятий, поведение, перенесенный ранее рак кожи, солнечное воздействие в детстве и семейный анамнез. Разумно минимизировать воздействие и использовать солнцезащитный крем. Ацитретин (0,2–0,4 мг / кг / день) может снизить общее количество NSMC у тех, кто ранее имел ≥2 NSMC, и поэтому следует рассмотреть возможность его применения у пациентов с предыдущим раком кожи [97]. Есть некоторые свидетельства того, что сиролимус снижает частоту повторных опухолей, но за счет увеличения побочных эффектов и, возможно, неблагоприятного воздействия на функцию трансплантата [101, 183, 199].Недавние исследования показывают, что m-TORi может быть связан с меньшим количеством NMSC, особенно с кожной саркомой Капоши, и недавние данные предполагают, что переключение KTR на сиролимус связано с уменьшением вторичного NMSC [57, 183]. Роль вакцинации против ВПЧ в KTRs неясна, но это инактивированная вакцина, которую можно безопасно вводить до или после трансплантации [111].

Директива 7.7 ​​- KTR: иммуносупрессия при раке

Мы предлагаем снизить общий уровень иммуносупрессии при развитии неоплазии (2C)

Директива 7.8 — KTR: иммуносупрессия при раке

Мы предлагаем рассматривать m-TORis в качестве альтернативных иммунодепрессантов у KTRs, у которых развивается злокачественное новообразование de novo (2C)

Рекомендация 7.9 — KTR: иммуносупрессия при саркоме Капоши

Мы предполагаем, что -TORis оказывает специфическое противоопухолевое действие при саркоме Капоши, и следует рассмотреть возможность перехода на этот препарат (2C)

Обоснование

Нет никаких доказательств того, что какой-либо конкретный иммунодепрессант связан с конкретным раком, кроме ассоциации TDA и PTLD [106, 148].Принято считать, что при возникновении рака следует снижать уровень иммуносупрессии. Это решение должно быть индивидуализировано в зависимости от стадии рака на момент постановки диагноза, вероятного воздействия снижения иммуносупрессии, доступности лечения опухоли и потенциальных лекарственных взаимодействий между химиотерапией и иммунодепрессантами. В общем, эффект снижения общего уровня иммуносупрессии с большей вероятностью будет благоприятным, если относительный риск опухоли у KTRs выше.m-TOR показаны при лечении саркомы Капоши в дополнение к снижению общего уровня иммуносупрессии [200].

Точность Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии (EPDS) для скрининга с целью выявления большой депрессии у беременных и послеродовых женщин: систематический обзор и метаанализ данных отдельных участников

Благодарности

Члены группы EPDS DEPRESSD: Чен Хе, леди Дэвис Институт медицинских исследований, Еврейская больница общего профиля, Монреаль, Квебек, Канада; Анкур Кришнан, Институт медицинских исследований леди Дэвис, Еврейская больница общего профиля, Монреаль, Квебек, Канада; Инь Ву, Институт медицинских исследований леди Дэвис, Еврейская больница общего профиля, Монреаль, Квебек, Канада; Параш Мани Бхандари, Институт медицинских исследований леди Дэвис, Еврейская больница общего профиля, Монреаль, Квебек, Канада; Дипика Неупане, Институт медицинских исследований леди Дэвис, Еврейская больница общего профиля, Монреаль, Квебек, Канада; Махрукх Имран, Институт медицинских исследований леди Дэвис, Еврейская больница общего профиля, Монреаль, Квебек, Канада; Даниэль Б. Райс, Институт медицинских исследований леди Дэвис, Еврейская больница общего профиля, Монреаль, Квебек, Канада; Марлен Азар, Институт медицинских исследований леди Дэвис, Еврейская больница общего профиля, Монреаль, Квебек, Канада; Татьяна Санчес, Институт медицинских исследований леди Дэвис, Еврейская больница общего профиля, Монреаль, Квебек, Канада; Мэтью Дж. Чиовитти, Институт медицинских исследований леди Дэвис, Еврейская больница общего профиля, Монреаль, Квебек, Канада; Назанин Саадат, Институт медицинских исследований леди Дэвис, Еврейская больница общего профиля, Монреаль, Квебек, Канада; Кира Э Рим, Институт медицинских исследований леди Дэвис, Еврейская больница общего профиля, Монреаль, Квебек, Канада; Jill T Boruff, Библиотека физических, естественных и инженерных наук им. Шулиха, Университет Макгилла, Монреаль, Квебек, Канада; Лори А. Клода, библиотека, Университет Конкордия, Монреаль, Квебек, Канада; Пим Куиджперс, Отдел клинической, нейро- и психологии развития, Институт EMGO, Университет Врие, Амстердам, Нидерланды; Саймон Гилбоди, Медицинская школа Халл-Йорка и Департамент медицинских наук, Йоркский университет, Хеслингтон, Йорк, Великобритания; Джон П. А. Иоаннидис, Департамент медицины, Департамент эпидемиологии и здоровья населения, Департамент биомедицинских данных, Департамент статистики, Стэнфордский университет, Стэнфорд, Калифорния, США; Декан Макмиллан, Медицинская школа Халл-Йорка и Департамент медицинских наук Йоркского университета, Хеслингтон, Йорк, Великобритания; Скотт Б. Паттен, Отделение общественных наук о здоровье и психиатрии, Университет Калгари, Калгари, Канада; Ян Шриер, Институт медицинских исследований леди Дэвис, Еврейская больница общего профиля, Монреаль, Квебек, Канада; Рой Цигельштейн, медицинский факультет, медицинский факультет Университета Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд, США; Лиан Комо, Международный союз укрепления здоровья и санитарного просвещения, Школа общественного здоровья в Монреальском университете, Монреаль, Квебек, Канада; Николас Д. Митчелл, факультет психиатрии, Университет Альберты, Эдмонтон, Альберта, Канада; Марчелло Тонелли, медицинский факультет Университета Калгари, Калгари, Альберта, Канада; Симона Н. Вигод, Госпиталь женского колледжа и научно-исследовательский институт, Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада; Франка Асети, кафедра неврологии и психиатрии, Римский университет Ла Сапиенца, Рим, Италия; Рубен Альварадо, Школа общественного здравоохранения, Медицинский факультет, Чилийский университет, Сантьяго, Чили; Косме Альварадо-Эскивель, Лаборатория биомедицинских исследований, Факультет медицины и нутрициона, Университет Авенида, Дго, Мексика; Муидин О Бакаре, отделение для детей и подростков, Федеральная психоневрологическая больница, Энугу, Нигерия; Жаклин Барнс, факультет психологических наук, Биркбек, Лондонский университет, Великобритания; Амар Д. Бавле, отделение психиатрии, Медицинский колледж и больница Раджараджевари, Бангалор, Карнатака, Индия; Шерил Татано Бек, Школа медсестер Университета Коннектикута, Мэнсфилд, Коннектикут, США; Карола Биндт, отделение детской и подростковой психиатрии, Университетский медицинский центр Гамбург-Эппендорф, Германия; Филип М. Бойс, специалист по психиатрии, Клиническая школа Вестмида, Сиднейская медицинская школа, Сиднейский университет, Сидней, Австралия; Адомас Бунявичюс, Институт неврологии, Литовский университет медицинских наук, Каунас, Литва; Умберто Корреа, медицинский факультет — Федеральный университет штата Минас-Жерайс.Белу-Оризонти, штат Мэриленд, Бразилия; Тьяго Кастро и Коуту, Федеральный университет Уберландии, Бразилия; Линда Х. Чаудрон, Школа медицины и стоматологии Рочестерского университета, Рочестер, штат Нью-Йорк, США; Генезис Чорве-Сунгани, Департамент психического здоровья, Медицинский колледж Камузу, Университет Малави, Блантайр, Малави; Фелипе Пиньейру де Фигейредо, Департамент неврологии и поведения, Медицинская школа Рибейран-Прету, Бразилия; Валсамма Ипен, Университет Нового Южного Уэльса и Институт Ингама на юго-западе Сиднея, Австралия; Николя Фавез, факультет психологии и педагогических наук, Женевский университет, Женева, Швейцария; Этель Феличе, отделение психиатрии, больница Маунт-Кармель, Аттард, Мальта; Gracia Fellmeth, Группа исследований малярии Шокло, Группа исследований тропической медицины Махидол-Оксфорд, Мае Сот, Таиланд; Мишель Фернандес, медицинский факультет, кафедра педиатрии, Саутгемптонский университет, Саутгемптон и Наффилд, кафедра женского и репродуктивного здоровья, Оксфордский университет, Великобритания; Салли Филд, Проект перинатального психического здоровья, Алан Дж.Центр общественного психического здоровья им. Флишера, Департамент психиатрии и психического здоровья, Кейптаунский университет, Кейптаун, Южная Африка; Барбара Фигейредо, Школа психологии, Университет Минью, Португалия; Джейн Р. В. Фишер, Школа общественного здравоохранения и профилактической медицины, Университет Монаша, Мельбурн, Австралия; Lluïsa Garcia-Esteve, Отделение перинатального психического здоровья CLINIC-BCN, Institut Clínic de Neurociències, Hospital Clínic, Барселона, Испания; Лиза Джардинелли, отделение психиатрии, Департамент медицинских наук, Флорентийский университет, Флоренция, Италия; Эрик П. Грин, Duke Global Health Institute, Дарем, Северная Каролина, США; Надин Хелле, отделение детской и подростковой психиатрии, Университетский медицинский центр Гамбург-Эппендорф, Германия; Симона Хоникман, Проект по перинатальному психическому здоровью, Алан Дж.Центр общественного психического здоровья им. Флишера, Департамент психиатрии и психического здоровья, Кейптаунский университет, Кейптаун, Южная Африка; Луиза М. Ховард, Институт психиатрии, психологии и нейробиологии, Королевский колледж Лондона, Лондон, Великобритания; Пирьо А. Кеттунен, отделение общей психиатрии центральной больницы Северной Карелии, Йоэнсуу, Финляндия; Дина Сами Халифа, Женский университет Ахфад, Омдурман, Судан; Джейн Колхофф, Университет Нового Южного Уэльса, Кенсингтон, Австралия; Лайма Кусминскас, частная практика, Гамбург, Германия; Золтан Козинский, отделение акушерства и гинекологии, больница Дандерид, Стокгольм, Швеция; Лоренцо Лелли, отделение психиатрии, Департамент медицинских наук, Флорентийский университет, Флоренция, Италия; Анжелики А. Леонарду, первое отделение психиатрии, Женская клиника психического здоровья, Медицинская школа Афинского университета, Афины, Греция; Майкл Маес, кафедра психиатрии медицинского факультета Чулалонгкорнского университета, Бангкок, Таиланд; Карина Й Марсай, кафедра психиатрии, Университет Витватерсранда, Йоханнесбург, Южная Африка; Пабло Мартинес, Escuela de Psicología, Facultad de Humanidades, Universidad de Santiago de Chile, Сантьяго, Чили; Валентина Меути, кафедра неврологии и психиатрии, Римский университет Ла Сапиенца, Рим, Италия; Сандра Накич Радош, факультет психологии, Католический университет Хорватии, Загреб, Хорватия; Purificación Navarro García, Отделение перинатального психического здоровья CLINIC-BCN, Institut Clínic de Neurociències, Hospital Clínic, Барселона, Испания; Дайсуке Ниси, факультет психического здоровья, Высшая школа медицины, Токийский университет, Япония; Даниэль Окитунду Лува Э-Анджафоно, Отделение нейропсихологии, Департамент неврологии, Центр нейропсихопатологии, Медицинский факультет, Университет Киншасы, Демократическая Республика Конго; Сьюзан Дж. Полби, Институт психиатрии, психологии и нейробиологии, Королевский колледж Лондона, Лондон, Великобритания; Эмма Робертсон-Блэкмор, Halifax Health, Высшее медицинское образование, Дейтона-Бич, Флорида.США; Tamsen J Rochat, MRC / Группа исследований в области развития, ведущая к здоровью, факультет медицинских наук, Университет Витватерсранда, Южная Африка; Heather J Rowe, Школа общественного здравоохранения и профилактической медицины, Университет Монаша, Мельбурн, Австралия; Дебора Дж. Шарп, Центр академической первичной медицинской помощи, Бристольская медицинская школа, Бристольский университет, Великобритания; Бонни В. М. Сиу, отделение психиатрии, больница Кастл-Пик, САР Гонконг, Китай; Алкистис Скалкиду, кафедра здоровья женщин и детей, Уппсальский университет, Упсала, Швеция; Йоханне Смит-Нильсен, Центр раннего вмешательства и семейных исследований, факультет психологии, Копенгагенский университет, Дания; Алан Стейн, факультет психиатрии Оксфордского университета, Оксфорд, Великобритания; Роберт С. Стюарт, факультет психического здоровья, Медицинский колледж, Университет Малави, Малави; Куан-Пин Су, больница Ан-Нан, Китайский медицинский университет и лаборатория взаимодействия разума и тела, Госпиталь Китайского медицинского университета, Тайвань; Ингер Сундстрем-Поромаа, Департамент здоровья женщин и детей, Уппсальский университет, Упсала, Швеция; Мери Тадинац, кафедра психологии факультета гуманитарных и социальных наук Загребского университета, Хорватия; С. Дариус Тандон, Медицинский факультет Северо-западного университета имени Файнберга, Чикаго, Иллинойс, США; Ива Тендайс, Школа психологии, Университет Минью, Португалия; Паваани Тиагайсон, Институт психического здоровья, Сингапур; Аннамария Тёреки, отделение неотложной помощи, Сегедский университет, Венгрия; Анна Торрес-Хименес, Отделение перинатального психического здоровья CLINIC-BCN, Institut Clínic de Neurociències, Hospital Clínic, Барселона, Испания; Thach D Tran, Школа общественного здравоохранения и профилактической медицины, Университет Монаша, Мельбурн, Австралия; Кайли Тревиллион, Институт психиатрии, психологии и нейробиологии, Королевский колледж Лондона, Лондон, Великобритания; Пятница П. Тунгчама, факультет психиатрии, Колледж медицинских наук, Университет Джоса, Нигерия; Кэтрин Тернер, Центр эпилепсии, отделение детской нейропсихиатрии, ASST Santi Paolo Carlo, больница Сан-Паоло, Милан, Италия; Метте С. Вэвер, Центр раннего вмешательства и семейных исследований, факультет психологии, Копенгагенский университет, Копенгаген, Дания; Танди ван Хейнинген, Проект по перинатальному психическому здоровью, Алан Дж.Центр общественного психического здоровья им. Флишера, Департамент психиатрии и психического здоровья, Кейптаунский университет, Кейптаун, Южная Африка; Иоганн М. Вега-Динстмайер, Медицинский факультет Альберто Уртадо, Перуанский университет Каэтано Эредиа, Лима, Перу; Карен Винтер, Школа медсестер и акушерства, Университет Дикин, Мельбурн, Австралия; и Кимберли А. Йонкерс, отделение психиатрии, Йельская школа медицины, Нью-Хейвен, Коннектикут, США.

Особая токсичность | Здравоохранение | ТЕСТ

Поле испытаний

У людей и животных очень сложные репродуктивные процессы.Когда различные химические вещества действуют на репродуктивные органы, они могут вызывать морфологические или функциональные изменения. Следовательно, для выявления репродуктивной токсичности исследуемого вещества необходимо проводить несколько тестов на репродуктивную токсичность в комбинации.
В настоящее время наиболее часто выполняемые тесты включают тест на оплодотворяемость и раннее развитие эмбриона, тест на токсичность эмбрионального и внутриутробного развития, пренатальное и постнатальное развитие и тест материнской функции, а также определение воспроизводства в нескольких поколениях.

Тест на фертильность и раннее развитие эмбриона (сегмент 1, ICH 1 / тест на фертильность)

Самцам животных тестируемое вещество вводят за 63 дня до или за 28 дней до спаривания до конца спаривания.Самкам животных вводят испытуемое вещество за 14 дней до спаривания и до зачатия (через 6 дней после беременности). Затем мы проверяем, нет ли нарушения фертильности. Обычно для этого теста используют самцов и самок крыс.

Тест на токсичность для эмбрионального и внутриутробного развития (сегмент 2, ICH 3 / тест на внутриутробное развитие)

Исследуемое вещество вводят в органогенный период (6-15 дней беременности) беременному животному, чтобы выяснить, есть ли у плода деформация, летальность, задержка развития и т. Д.В основном используются беременные крысы и кролики.

— Морфологическое исследование плода: Внешний вид, аномалии внутренних органов и скелета

Пренатальный · тест на послеродовую вспышку и материнскую функцию (сегмент 3, ICH 2 / дородовое и послеродовое исследование на крысах)

Исследуемое вещество вводят с 6-го по 21-й день беременности. Поскольку этот тест проводится для изучения роста и функционирования животных следующего поколения, в основном используются беременные крысы.

— Тест поведенческой функции: рефлекс выпрямления, неполноценность, тяга, слух, зрачковый рефлекс, маховик, реакция пассивного избегания, заполненный водой множественный Т-образный лабиринт и т. Д.

Тест воспроизведения нескольких поколений (Тест нескольких поколений)

Этот тест касается пестицидов и промышленных химикатов. Его проводят на животных родительского поколения (F0), у которых самец подвергается воздействию исследуемого вещества в течение периода спаривания, самка подвергается воздействию перед спариванием, во время периода спаривания, периода беременности и периода отъема.Это сделано для изучения воздействия на развитие и рост животных следующего поколения (F1). Такой же тест проводится на животных следующего поколения. Лабораторными животными обычно являются крысы-самки или самцы.

Скрининговый тест на репродуктивную / развитую токсичность (Скрининговый тест на репродуктивную токсичность, OECD TG 421)

Самцам животных тестируемое вещество вводят в течение 2 недель до спаривания, во время периода спаривания и в течение 2 недель после спаривания. Самкам животных тестируемое вещество вводят за 2 недели до спаривания, во время периода спаривания, периода беременности и до 3-го дня материнства.Этот тест проводится для изучения воздействия на общую токсичность и репродуктивную / развитую токсичность, в основном с использованием крыс.

Тест на гормональный анализ

Этот тест измеряет гормональные изменения в крови из-за воздействия in vivo лекарств, природных веществ, агрохимикатов и других промышленных химикатов с использованием специального оборудования для анализа гормонов. Он анализирует гормон в крови лабораторных животных в ходе общих и специальных тестов на токсичность.

— Анализ гормонов крови на грызунах

— Анализ гормонов крови у негрызунов

— Анализ гормонов крови с помощью теста на токсичность при повторной дозе

— Анализ гормонов крови посредством теста на токсичность для репродуктивной системы и развития

что это значит? CTR плода

Когда женщина находится в особой ситуации, она требует максимального внимания со стороны медицинских работников. Именно поэтому часто беременным назначают различные процедуры, например, ультразвуковую диагностику.В этой статье я хочу разобраться с такой аббревиатурой, как КТР: что это такое и насколько важны эти цифры.

О концепции

Женщины в положении проходят не менее трех УЗИ за все девять месяцев вынашивания крохи. И они знают, что при таком исследовании врач определяет различные параметры малыша, в том числе его габариты. Следует отметить, что каждому периоду развития эмбриона соответствуют определенные показатели, по которым специалист может сказать, протекает ли беременность нормально.Как вообще такое сокращение, как КТР, что это такое? Это копчико-теменной размер ребенка в утробе матери.

Для чего это нужно?

Зачем вам эти цифры? Они соотносятся с массой тела крохи и за счет этого рассчитывается точный срок беременности (с учетом, конечно, даты последней менструации). Итак, в том, КТР — что это, разобрался. Теперь стоит упомянуть, что эти показатели очень важны до 11 недели беременности, иногда даже до тринадцатой.По истечении этого времени на первый план выходят другие показатели, по которым можно будет определить, насколько правильно развивается малыш в утробе матери.

Методология

Как врач может провести такие измерения, чтобы узнать CTR плода? Что это включает? Эти параметры медицинский работник измерит во время такой процедуры, как ультразвуковая. Однако ни сама женщина, ни ее ребенок вообще ничего не почувствуют. Врач измерит кроху от макушки до копчика, сопоставит эти цифры с таблицей и сделает определенные выводы.

Стоит сказать, что чем дольше срок беременности, тем больше будет КТР эмбриона. Что это означает? Все просто: ребенок растет, а его размеры увеличиваются. Как врач получит эти цифры? Ему нужно будет просканировать матку женщины в различных проекциях, выбрать ту, где ребенок лучше виден с точки зрения этого измерения, и произвести замеры. Если представить себе, что такое малыш в это время (некое тело в виде червяка, слегка изогнутого по кругу), возникает вопрос, как врач может правильно распознать эти параметры.Измерения следует проводить в то время, когда эмбрион максимален. Также более точные результаты получаются в то время, когда у малыша наименьшая двигательная активность.

Время

Также важно сказать, когда эти цифры известны. Итак, идеальное время для первого УЗИ, когда станет известен KTR плода, примерно на 11 неделе беременности женщины. Именно в это время и проводится основная оценка роста плода (важнейший показатель при постановке диагноза), а также работы его сердца.Также важно сказать, что именно благодаря этим цифрам можно уточнить срок беременности. Ведь до этого она очень приблизительна, так как основана на несложных расчетах с момента последней менструации. Ранее женщине может быть назначена ультразвуковая диагностика, если есть опасения врача за жизнь и здоровье как матери, так и эмбриона.

Норма

Разобравшись с аббревиатурой КТР (что это и зачем? Необходимо), также важно сказать о нормальных показателях, которые должны быть получены при таком измерении.Есть определенные таблицы, в которых записаны определенные цифры за каждую неделю. Проверив эти показатели, можно узнать, все ли в порядке с крохой. Стоит сказать, что до шестой недели беременности УЗИ делают довольно редко, поэтому часто таблицы начинают с седьмой недели жизни эмбриона. Однако пятинедельный ребенок отвечает размером 5 мм, шестинедельный — 6 мм. Но в дальнейшем эта тенденция сохраниться не будет, так как малыш будет быстрее расти и развиваться. На седьмой неделе КТП малыша должна быть около 10 мм, на восьмой — 16 мм, на девятой — двадцать три.Срок сдачи первого УЗИ беременной — 14 неделя. На этот раз КТР зародыша составит целых 63 мм! Далее знать этот показатель не так уж и важно (и врачи не придают этому особого значения), потому что на первый план вылезут совсем другие цифры.

Отклонения в большую партию

Итак, что такое КТР, что это значит, разобрался, тоже считал идеальными показателями. Но это, к сожалению, не всегда.Довольно часто показатели отклоняются от нормы в ту или иную сторону. Вообще говоря, слишком быстрый рост эмбриона может указывать на то, что ребенок будет большим и при рождении может весить до 4 кг. Также это может свидетельствовать о том, что изначально срок беременности был установлен неправильно.

Отклонения в меньшую сторону

Какие показатели может узнать беременная, когда делает УЗИ? КТП. Что это такое, понятно. Копчико-теменной размер. Однако иногда бывают ситуации, когда цифры несколько ниже указанных в таблице.О чем это может говорить? Во-первых, повторюсь, что первоначальный период беременности был неправильным. Не пугайтесь, это часто бывает рано, а потом эти цифры можно откорректировать. Если эмбрион не растет, это также может указывать на то, что плод застыл в своем развитии, то есть умер (это легко определить по наличию или отсутствию сердечных сокращений, а также по движениям ребенка).

Нередки ситуации, когда гормональный сбой матери становится причиной выкидыша.Нарушать рост и развитие плода могут различные инфекционные заболевания, которые могут быть в организме матери. Это тоже стоит знать. Эмбрион может развиваться слишком медленно, даже если у него есть определенные генетические заболевания. Например, болезнь Дауна, Патау, Эдвардса. На рост ребенка в утробе матери также могут влиять внутренние болезни женщины, сердечно-сосудистые проблемы, а также нарушения щитовидной железы. И напоследок, почему ребенок может слишком медленно развиваться в утробе матери — это различные нарушения слизистой оболочки матки, которые могут проявиться в результате предыдущих абортов.

p>

Что означает ктр. Что такое КТР плода и как его делают

Не каждая беременная знает о таком понятии, как копчико-теменной размер плода. Но именно он указывает в первом триместре, есть ли у него врожденные патологии. Для этого показателя существуют установленные нормы, по которым диагносты, проводящие ультразвуковое исследование ребенка в утробе матери, определяют, правильно ли развивается малыш. В этой статье мы подробно расскажем о сути КТР, способах его измерения и об отклонениях, которые могут возникнуть у беременных в первом триместре.

КТР — аббревиатура, под которой зашифровано такое медицинское понятие, как копчико-теменной размер. Этот размер представляет собой меру, которая показывает расстояние между макушкой головы эмбриона и нижней частью его спины (наиболее удаленными друг от друга точками).

CTE — главный показатель здоровья эмбриона, так как у него нет внутренних органов и системы еще не полностью сформированы. Именно параметры копчико-теменного размера указывают врачам, есть ли у плода аномалии развития или нет:

  • Если по результатам ультразвукового исследования все соответствует усредненным установленным значениям, то с малышом все в порядке и у будущей мамы не должно быть поводов для беспокойства.
  • На задержку внутриутробного развития ребенка может указывать копчико-теменный размер, который намного меньше нормы.
  • Если CTE больше, чем должно быть, это указывает на то, что ребенок развивается быстрее и может родиться с большим весом.

Этот важный параметр указывает не только на состояние плода. По КТР легко определить срок беременности. Это актуально для тех, кто вообще не может это установить, даже приблизительно, потому что цикл нестабильный, а овуляция постоянно происходит в разное время… Врачи точно по копчико-теменному размеру устанавливают предполагаемую дату рождения. Срок беременности по КТР самый точный, поэтому именно с него начинают врачи, устанавливая дату родов.

Как измеряют КТР во время беременности: основная методика

Будущей маме обязательно нужно хорошо узнать, что такое КТР на УЗИ при беременности. По этому показателю она сможет сориентироваться сама, что с ее ребенком, когда получит на руки протокол УЗИ, которое обычно рекомендуется проводить на 11 неделе беременности, так как именно в это время результат самый надежный.Хотя стоит отметить, что многие женщины идут на УЗИ уже в 9 недель, чтобы узнать, как развивается эмбрион. В некоторых случаях гинекологи рекомендуют сделать это как можно раньше. В основном это касается женщин, которые:

  1. Плохие результаты анализов, свидетельствующие о замершей беременности или внематочной беременности, а также о гормональном дефиците, который может спровоцировать выкидыш. Кроме того, результаты анализов могут показать наличие в организме женщины инфекции, что негативно скажется на развитии плода.
  2. Есть врожденные и хронические патологии, связанные с щитовидной железой и сердцем.
  3. Если женщина не знает, когда она забеременела, и не может рассчитать день овуляции, потому что у нее нестабильный менструальный цикл.
  4. Если беременная женщина находится в группе риска зачать ребенка с генетическим заболеванием. В это число входят представительницы прекрасного пола, у которых в семье были такие дети.
  5. Если слизистая оболочка матки пострадала в результате предыдущих неудачных беременностей, закончившихся абортом.

Для определения КТР при беременности необходимо обратиться в любой диагностический центр, где специалист сделает необходимые измерения таким способом:

  • Сначала он «визуально» делит тело эмбриона на 2 части. Ему нужно определить, где находится наивысшая точка на макушке и самая низкая точка на спине (другими словами, чтобы знать, где находится макушка, а где — копчик).
  • Затем диагност проводит измерения с помощью датчика, но только в тот момент, когда плод не двигается.Женщине также нельзя при этом двигаться, к тому же перед процедурой нужно отказаться от сладкого.

КТР по неделям беременности: таблица

Размер КТР по неделям беременности увеличивается по мере развития ребенка. В идеале КТР плода по неделям беременности должен соответствовать установленным медицинским показателям. Допускается небольшая погрешность, так как плод в период вынашивания у каждой женщины может развиваться по-разному. Не пытайтесь самостоятельно расшифровать данные, указанные в протоколе УЗИ, прислушайтесь к мнению врача.Он отталкивается от диагностики по параметрам, указанным в таблице ниже:

Какие отклонения от нормы КТР при беременности?

Если у вас есть существенные различия показателей КТР по неделям беременности, это свидетельствует о нарушениях в развитии плода. Отклонениями считаются показатели, которые превышают срок беременности на 1 неделю или, наоборот, меньше необходимого. Почему это может случиться:

  • У плода развивается аутоиммунное или генетическое заболевание, несовместимое с жизнью, в результате чего он умирает в утробе матери.
  • У плода нарушение гемодинамики.
  • Ненормальное предлежание плода.
  • Если развивается многоплодная беременность (когда женщина ожидает даже не двух, а трех и более детей).
  • Серьезные патологии с репродуктивными органами женщины (в большей степени это касается именно матки).

Некоторые врачи также считают вредные привычки, которыми злоупотребляют женщины даже в период вынашивания ребенка, к числу причин, которые могут повлиять на превышение или уменьшение размеров КТР.Кроме того, чрезмерная физическая активность и неправильное питание также могут привести к развитию аномалий у плода. Однако следует отметить, что эти факторы достаточно субъективны и противоречивы.

Что делать, если есть отклонения от нормы КТР по неделям беременности?

Если у беременной обнаруживается, что у ее ребенка отклонения КТР в ту или иную сторону, сразу паниковать не нужно. В этом случае врач может посоветовать будущей маме придерживаться диетического питания, чтобы ребенок не набрал слишком много веса.Если это произойдет, то рожать женщине придется не естественным путем, а хирургическим путем.

Если значения значительно ниже нормальных пределов, то вам придется действовать следующим образом:

  • Если причиной этого стала внутриутробная гибель плода, то женщине необходимо будет сдать все необходимые анализы для процедуры соскоба.
  • Если причина в том, что у ребенка развивается какое-то генетическое заболевание, то женщине необходимо будет пройти несколько дополнительных анализов для подтверждения диагноза.К ним относятся анализы крови на гормоны и амниоцентез. Если диагноз подтвердился, и женщина решила оставить ребенка, то врач продолжает вести ее беременность. Если она решит прервать беременность, то гинеколог подготовит ее к аборту.

Таким образом, КТР — важный параметр, за которым необходимо следить в первом триместре беременности, чтобы не допустить развития патологий. Следуйте рекомендациям врача и не пропустите ни одного клинического исследования, ведь от этого зависит здоровье и жизнь вашего малыша.

Видео: «Что включает в себя скрининг в первом триместре?»

Узнав о своем особом состоянии, женщине предстоит пройти множество обследований и исследований. Уже первое УЗИ содержит массу непонятных показателей, мамам непросто ориентироваться в медицинском плане. Врач может оценить динамику формирования плода, соответствие средним нормам.

Незнакомая аббревиатура (CTE) — это размер эмбриона от копчиковой кости до макушки (отсюда и заглавные буквы).Благодаря полученным показателям акушер-гинеколог может определить срок беременности по овуляции. Это исследование помогает выявить отклонения на ранних сроках и будет определено с планом корректирующих или терапевтических действий.

Особенности

Для измерений используется сагиттальное сканирование. Это особая перспектива, которая позволяет вам как бы разделить тело пополам. В момент активности плода врач ждет максимального расширения, после чего картина фиксируется.В первые недели после зачатия можно точно определить время оплодотворения и соответственно рассчитать предполагаемую дату родов. Это наиболее точный метод, в отличие от ориентации по циклу менструации.

Уже на 5 неделе развития можно отслеживать сердцебиение, так как этот орган уже полностью сформирован. Выраженная двигательная активность будет заметна через 8 недель, появление мускулов обусловлено характерным раскачиванием конечностей.Первое плановое УЗИ проводится на 11-12 неделе, в этот период также измеряется КТР. Также выявляются патологии отклонения, для подтверждения или опровержения необходимо провести дополнительную диагностику, разработать дальнейший план действий.

Если размеры, полученные с интервалом в неделю, отличаются на 10 мм и более, необходимо обязательно сдать анализы на выявление заболеваний у беременной женщины или ребенка.

Данные УЗИ

Таблица ктр по неделям беременности содержит нормы, позволяющие отслеживать состояние как женщины, так и малыша.Цифры наиболее точны в первом триместре или до 13 недель. После, во втором и третьем триместре результаты развития могут не совпадать у абсолютно здорового ребенка. На втором плановом УЗИ и позже уже не полагаются на полученные размеры, для наблюдения используются другие анализы.

Зная нормы КТР по неделям беременности, легко отследить развитие плода:

Необходимо учитывать погрешности в сроках беременности через 3-5 дней, как в сторону уменьшения, так и увеличения.Уже через 16 недель показатели не измеряются, поэтому врач, опираясь на отклонения КТР, не может поставить диагноз.

Отклонения

Полученные результаты, не соответствующие показателям по времени, часто сеют панику у будущих родителей. На самом деле это не повод для беспокойства, особенно результат через 13 недель. Делаются предположения о некоторых физиологических характеристиках ребенка, но только по этим измерениям невозможно получить точный прогноз формирования.

Если размер ктр постоянно увеличивается в течение нескольких недель, это может быть сигналом о развитии крупного плода. Этому способствует наследственность, а также фактор второй, третьей успешной беременности. К моменту родов ожидается, что вес малыша превысит 4 кг, это дает возможность акушеру-гинекологу заранее составить план — процесс пройдет естественным путем, либо рекомендуется кесарево сечение. Нет необходимости сразу настраиваться на операцию, все зависит от показателей здоровья будущей мамы.

Причины КТР ниже нормы

Если размер эмбриона существенно отличается, это может быть сигналом о том, что:

  • зачатие произошло позже из-за медленной овуляции, период короче и не считается со дня последней менструации, это наиболее благоприятный сценарий развития, так как он лишь указывает на несоответствие сроков между акушерскими и установленными сроками созревания яйца, для подтверждения через 10 дней снова снимают измерения;
  • замерзшая беременность, дальнейшего роста не происходит из-за гибели эмбриона, для диагностики требуются показатели пульса, сравниваются с нормами для этого периода формирования, если наблюдается физическая нагрузка, значит жизнедеятельность отсутствует нарушены, в противном случае требуется немедленное хирургическое вмешательство, промедление чревато бесплодием, интоксикацией, инфицированием женского организма, требующим длительного лечения;
  • дефицит гормона прогестерона приводит к тому, что организм матери начинает активно отторгать эмбрион, что может спровоцировать выкидыш; при подтверждении анализами крови назначается гормональная терапия, эффективно восстанавливающая ситуацию;
  • наличие инфекции у беременной, выявление болезнетворных вирусов и бактерий требует немедленного лечения, врач назначает щадящие препараты, также потребуются дополнительные анализы для наблюдения за развитием плода;
  • генетических патологий часто можно отследить по низким показателям КТР, отклонения которых более подробно рассматриваются на следующем УЗИ с биохимическим скринингом;
  • проблема может заключаться в сбоях в работе органов материнского организма, часто пороках сердца, сахарном диабете, заболеваниях эндокринной системы;
  • Последствия аборта не проходят бесследно, и являются одним из факторов несоблюдения норм развития, проведенная в прошлом чистка матки иногда приводит к самопроизвольному аборту.

Определение основных показателей нормы развития происходит в первом триместре. Именно в этот период закладываются все системы и органы ребенка. Для отслеживания прогресса образования используются различные индикаторы на основе ультразвукового исследования.

Ktr беременности по неделям позволит вам узнать точное время зачатия и рассчитать срок родов. Благодаря своевременной диагностике можно заметить физиологические особенности плода или патологию.Квалифицированное лечение позволит избежать последствий для здоровья как малыша, так и его мамы.

Ультразвук — идеальный метод для визуализации плода во время беременности и выявления различных патологий. Женщинам, находящимся в положении, как правило, назначают три УЗИ в разное время.

Первое сканирование проводится в первом триместре. Его основные цели — обнаружение развивающегося плода в матке, исключение или подтверждение наличия нескольких эмбрионов, определение гестационного возраста, выявление хромосомных заболеваний.

Во время ультразвукового сканирования выполняется несколько важных измерений. Специалисты определяют толщину воротникового пространства и копчико-теменной размер. Второй показатель очень важен. Что узнают специалисты при измерении КТР? В чем причины отклонений от нормальных значений?

Какой вопрос задают многие беременные при получении результатов УЗИ, проведенного на ранней стадии. Копчико-теменной размер — показатель, определяемый при проведении УЗИ.Под аббревиатурой «CTE» специалисты понимают максимальное расстояние, измеренное от головного конца плода до копчика.

CTE — информативный индикатор. Он используется для определения срока беременности. Это значение клинически важно по нескольким причинам:

  • точный срок беременности зависит от результатов некоторых исследований, используемых в пренатальной медицине;
  • правильное определение термина позволяет избежать употребления препаратов, провоцирующих начало родов;
  • по сроку беременности, точно установленному в начале беременности, можно судить о наличии или отсутствии задержки внутриутробного развития.

Копчико-теменной размер позволяет обнаруживать хромосомные заболевания. По информации, полученной при УЗИ, специалисты делают выводы о наличии у плода определенных нарушений:

  1. Сильная задержка роста эмбриона может указывать на трисомию 18. Это хромосомное заболевание также называется синдромом Эдвардса и характеризуется наличием множественных пороков развития.
  2. При умеренной задержке роста врачи предполагают, что у плода трисомия 13.В медицине эту хромосомную патологию принято называть синдромом Патау. Для этого заболевания характерны тяжелые врожденные пороки.

Как измеряется КТР и какие его значения зависят от

Копчико-теменной размер определяется при первом скрининговом ультразвуковом исследовании на сроке 8-12 недель. Специалисты выделяют несколько основных плоскостей сканирования: сагиттальную, коронарную и аксиальную (поперечную). Измерение КТР проводится только при сагиттальном сканировании в положении максимального разгибания головки плода.

Значения копчико-теменного размера напрямую зависят от того, сколько времени прошло с момента оплодотворения. Чем дольше срок, тем выше. Именно поэтому при проведении нескольких УЗИ на ранних сроках специалисты оценивают динамику изменения копчико-теменного размера.

Синдром Патау

КТР плода: таблица значений

Копчико-теменной размер у эмбрионов измеряется в миллиметрах. При нормальной беременности плод ежедневно увеличивается.Соответственно увеличиваются и значения копчико-теменного размера.

В начале

Специалисты оценивают копчико-теменной размер, как правило, до 16 недель. Во втором триместре этот показатель уже не имеет значения. На первый план выходят другие параметры плода. Именно на них начинают обращать внимание специалисты.

Отклонения от нормы

CTE считается основным критерием нормального роста плода на ранних стадиях.Отклонения на пару недель в меньшую или большую сторону говорят о нарушении внутриутробного развития эмбриона.

Почему возникают отклонения

Существует множество причин, по которым реальный КТР на 8-12 неделе и норма существенно отличаются. Чаще всего задержка внутриутробного развития плода возникает из-за синдрома фетоплацентарной недостаточности. Это осложнение диагностируется у многих беременных. При нем нарушается кровоснабжение плаценты. Обмен между организмами плода и матери не поддерживается на должном уровне.

Несоответствие копчико-теменного размера нормальным значениям может быть связано с замершей беременностью. В этом состоянии останавливается развитие плода. Происходит это из-за любых нарушений нормального течения беременности.

Наличие инфекций — еще одна причина, по которой реальный КТР и норма существенно отличаются. Патогенные микроорганизмы негативно влияют на развитие плода. Для выявления инфекций беременным назначают необходимые анализы и обследования.После подтверждения предположительного диагноза проводится соответствующее лечение.

Отсутствие динамики изменения копчико-теменного размера может быть связано с гормональной недостаточностью. Из-за нехватки прогестерона развитие плода останавливается. Есть вероятность выкидыша. Чтобы этого не произошло, исследуют гормональный фон, при необходимости назначают специальные препараты.

Иногда на 8-12 неделе хромосомные патологии (синдромы Эдвардса и Патау) становятся причиной замедления внутриутробного развития плода.В таких случаях будущим родителям предстоит дополнительная консультация генетиков и сдача ДНК-маркеров.

Важную роль играет образ жизни беременной. Если будущая мама постоянно курит и употребляет спиртные напитки, это означает, что плод растет в условиях интоксикации. Естественно, ни о каком нормальном развитии не может быть и речи.

Отклонение КТР от нормы может быть вызвано абсолютно безобидной причиной.У некоторых людей это ассоциируется с низким ростом. В таких случаях небольшой копчико-теменной размер — вполне естественное явление. Обследование и лечение будущим родителям не требуется.

Какие действия предпринять

Чтобы не столкнуться с задержкой внутриутробного развития эмбриона, женщинам, планирующим беременность, рекомендуется уделять особое внимание своему образу жизни. От диеты, физических нагрузок, отсутствия вредных привычек зависит рост плода.

Если при беременности выявляется отклонение копчико-теменного размера от нормы, то очень важно выяснить конкретную причину.Его обязательно нужно устранить, ведь от этого зависит дальнейшее течение периода вынашивания. Когда реальный КТР находится на 8-12 неделе и норма сильно отличается, вероятность выкидыша увеличивается. Именно поэтому во время беременности нужно соблюдать все рекомендации специалистов.

При назначении каких-либо анализов или обследований необходимо сдать … Например, при подозрении на замершую беременность специалисты проводят УЗИ, чтобы определить сердцебиение у плода.Если они не обнаружены, то женщине оказывается неотложная медицинская помощь.

При подтверждении хромосомных аномалий специалисты предполагают, что у пациентки преждевременный аборт. Женщины сами решают, следовать ли рекомендациям врачей или сохранить беременность.

В заключение следует отметить, что — это очень важный показатель. Именно он позволяет врачам определить точный срок беременности и узнать, протекает ли беременность нормально.Отклонения КТР от нормы настораживают специалистов. Если значения слишком малы или велики, женщинам назначают дополнительные обследования.

CTE (копчико-теменной размер) можно определить с помощью сагиттального сканирования путем измерения расстояния от макушки плода до копчика. Эта методика позволяет с максимальной точностью узнать возраст эмбриона и его размер. На основании этих данных врач может судить о росте и формировании плода, а также поможет избежать каких-либо отклонений.

CTE эмбриона на ранних стадиях

Чтобы результаты CTE были максимально точными, необходимо сделать снимок плода в то время, когда он находится в более разогнутом состоянии … расстояние измеряется от наивысшей точки макушки до копчика. Считается, что КТР — наиболее точный показатель, определяющий срок беременности, поскольку он не зависит от расы, индивидуальных особенностей и пола ребенка.

Если копчико-теменной размер не соответствует требуемой норме, беспокоиться не о чем : Эти результаты сравниваются с таблицей КТР по неделям беременности, и невозможно точно предсказать развитие ребенка , полагаясь только на эти данные.Каждый плод имеет свои физиологические особенности. Однако, если CTE увеличивается в течение нескольких недель, есть вероятность рождения ребенка весом 4 или даже 6 кг.

Несмотря на то, что показания КТР плода и таблицы не всегда совпадают, все же стоит учесть его значения. Причинами большого КТР могут быть:

  • у матери сахарный диабет;
  • ожирение у беременной;
  • применение препаратов, способствующих обмену веществ;
  • прием различных витаминных комплексов.

Более крупный размер эмбриона также является сигналом к ​​тому, что будущей маме следует воздержаться от чрезмерного употребления продуктов, повышающих холестерин. Более тяжелый случай — возникновение новообразований, то есть наличие врожденных дефектов.

Последствия аномального развития плода

В большинстве случаев группа препаратов провоцирует рост плода, причем до критических показателей. Еще в утробе матери ребенок может весить более 5 кг.Учитывая данные таблицы КТП по неделям, врачи на ранних сроках беременности могут скорректировать размеры плода.

Если КТР намного ниже табличного значения, то в большинстве случаев причиной может быть более поздняя дата оплодотворения яйца. Чтобы подтвердить отсутствие каких-либо патологий, врачи назначают ультразвуковое исследование.

В противном случае тело женщины и сам будущий ребенок могут сильно пострадать. Специалисты, установив причину и форму отклонения, могут оказать своевременную помощь и скорректировать развитие эмбриона.

В утробе матери ребенок растет и увеличивается в размерах: каждый день на 1-2 мм. А это поможет сделать прогнозы показаний таблицы КТП плода по неделям и дням, определив норму отклонения, которая не должна превышать 3 дня. Поэтому с 7 недели беременности до 15 недели таблица является основным показателем роста ребенка. На 16 неделе за жизнью и развитием плода врачи наблюдают с помощью УЗИ.

На 7 неделе беременности максимальный размер от головки до копчика не должен превышать 11 мм, а среднее значение на 8 неделе — 14 мм.На 11 неделе среднее значение КТР в идеале составляет 41 мм, а на 13 неделе примерно 54-56 мм, не более 71 мм. Максимальное значение (95 процентиль) на 14 неделе беременности не должно превышать 86 мм.

Поскольку значение CTE измеряется в миллиметрах, вам не нужен калькулятор, чтобы рассчитать его самостоятельно. В утробе матери ребенок должен умеренно расти и развиваться. , в соответствии с установленными стандартами.

КТР плода — важный параметр, позволяющий контролировать внутриутробное развитие ребенка и своевременно принимать меры по устранению возникающих нарушений.Установление копчико-теменного размера проводится с помощью ультразвукового исследования. Расшифровка результата исследования проводится с помощью специальной таблицы, в которой указаны нормальные значения этого показателя для каждой недели беременности. Каким должен быть идеальный КТР плода по неделям? Что означает отклонение от нормальных значений?

Что такое показатель CTE, как измеряется параметр?

Это сокращение означает «копчико-теменной размер».В акушерстве и гинекологии так называют длину прямой линии от самой высокой точки на макушке ребенка до самого выступающего участка копчика. Измерение производится в миллиметрах. Этот параметр является одним из основных показателей в ультразвуковом процессе на ранних сроках беременности. Этот показатель помогает установить, находятся ли размеры плода в пределах нормы, а также с большой точностью определить срок беременности. На копчико-теменной размер не влияют такие факторы, как пол ребенка, раса, цвет кожи, условия окружающей среды, какие-либо индивидуальные особенности.

Определение копчико-теменного размера начинают на 6 акушерской неделе, то есть через 1 месяц после оплодотворения яйцеклетки. Именно с этого момента уже можно исправить сердцебиение крохи. Измерения на 1, 2, 3, 4, 5 неделях от момента зачатия неинформативны из-за слишком малых параметров эмбриона.

После 12-13, минимум 14 недель беременности, CTE больше не измеряется, так как к этому времени размер плода уже настолько велик, что ультразвуковой датчик не может охватить все его тело.По этой причине исследование на 16-17 неделе беременности будет малоинформативным. После 14 недель беременности внимание во время процедуры УЗИ уделяется другим параметрам. КТР наиболее точно можно определить на срок до 10 недель.

Измерение КТР с помощью ультразвука проводится по следующей схеме:

  1. Процедура проводится в сагиттальной проекции, когда тело плода визуально разделяется на две равные части.В этом случае измерительная линия проходит строго от макушки до копчика.
  2. Измерение копчико-теменного разрастания плода проводится только при отсутствии какой-либо двигательной активности эмбриона и пациента.
  3. Полученное значение соответствует нормам CTE. В качестве ошибки допускается увеличение или уменьшение числа дней на 3-4 дня.
  4. В медицинском заключении содержатся данные о том, на скольких неделях беременности проводилось исследование (рекомендуется делать это на 10-11 неделях), каково значение КТР плода в миллиметрах, в норме ли оно, а также как информация о частоте сердечных сокращений и состоянии хориона.


Норма копчико-теменного размера плода в зависимости от недели беременности (таблица)

Уважаемый читатель!

В этой статье рассказывается о типичных способах решения ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если вы хотите узнать, как решить вашу конкретную проблему — задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !

На ранних сроках беременности, при отсутствии каких-либо отклонений, все дети развиваются примерно одинаковыми темпами.По этой причине в течение первых 5-6 недель нижние значения нормы не определялись. По мере развития плода возможны отклонения от нормативных значений (верхний и нижний пороги). Нормальные значения КТР и допустимые отклонения указаны в таблице.

Срок беременности Значение КТР, мм
недель дней Низкий порог Средний Верхний порог
5 0 Не определено 1,2 4,3
1 1,4 4,6
2 1,7 4,9
3 2 5,3
4 2,3 5,7
5 2,7 6,1
6 3,1 6,6
6 0 3,5 7,1
1 0,4 4 7,7
2 0,8 4,6 8,3
3 1,3 5,1 8,9
4 1,9 5,8 9,6
5 2,5 6,4 10,4
6 3,1 7,1 11,1
7 0 3,8 7,9 11,9
1 4,5 8,7 12,8
2 5,3 9,5 13,7
3 6,1 10,4 14,7
4 6,9 11,3 15,6
5 7,8 12,2 16,6
6 8,7 13,2 17,7
8 0 9,7 14,2 18,8
1 10,7 15,3 20
2 11,7 16,4 21,1
3 12,8 17,5 22,3
4 13,9 18,6 23,5
5 15 19,9 24,7
6 16,2 21,1 26,1
9 0 16,3 22 27
1 17 23 29,1
2 18,1 24,2 30
3 19 25 31
4 20,2 26,1 32
5 21 27 34,1
6 22,1 29 36
10 0 24,1 31,1 38
1 25,3 33,1 41
2 26 34 42
3 27,1 35 43,2
4 29 37,1 45
5 31 39,3 47,2
6 33 41,1 49
11 0 34 42,2 50,1
1 35,1 43 51
2 36 44,2 52,1
3 37 45,3 54,1
4 38,1 47 56
5 39 48,2 57,1
6 40,1 49 58,3
12 0 42 51,3 59
1 44 53 62
2 45,1 55 65,1
3 47 57,1 67,1
4 49,1 59,3 69,2
5 50 61,2 72
6 51 62 73,4
13 0 52,1 63 75
1 53,1 65,2 77
2 54 66 78,2
3 56 68,1 80
4 58 70 82,1
5 59,2 72 85,2
6 61 74 87,2
14 0 63 76 89


Причины отклонений

В любой момент, как на 10, так и на 13 неделе беременности, у плода могут наблюдаться значительные отклонения КТР от нормальных значений.Если, например, в 12 недель расстояние от макушки до копчика у плода составляет 62 мм, это говорит о том, что он просто больших размеров. Если на 14-недельном сроке эта величина составляет 55 мм, причиной этого явления могут быть естественные и патологические факторы.

Отклонения КТР часто возникают из-за ошибки на 2-3 дня при определении акушерского гестационного возраста, а значит, не требует беспокойства. В некоторых случаях, если этот показатель сильно отличается от данных таблицы КТП, можно говорить о какой-то патологии.

Замороженная беременность

Если этот параметр существенно отстает от нормальных значений, например, при норме 20 мм на 9 неделе беременности КТР ребенка составляет всего 12 или 14 мм, можно говорить о замерзании плода. Чтобы исключить данную патологию, проверьте частоту сердечных сокращений и двигательную активность плода. Однако такие параметры определяются только у эмбриона, КТР которого превышает 6 мм.

Если расстояние от копчика до макушки ребенка превышает это значение, а сердцебиение отсутствует, повторное обследование проводится через 5-7 дней или принимаются экстренные меры по соскобу полости матки и удалению плода.Малейшее промедление в этом случае может привести к опасным, а иногда и трагическим последствиям.


Нарушения гормонального фона у женщины

Если на 8 неделе беременности КТР составляет 7-8 мм, а в это время его значение должно быть 17 мм, врач может предположить, что гормональный фон пациентки был обеспокоен. Речь идет о дефиците прогестерона, снижение уровня которого неизбежно при беременности. В этой ситуации при отсутствии грамотного назначения заместительной терапии высок риск самопроизвольного прерывания беременности на 2-3 неделе беременности и позже.Чтобы исключить дисбаланс гормонов, используются лабораторные методы диагностики.

Заболевания инфекционного характера

При наличии инфекционного процесса в женском организме КТР у плода может быть снижена. Например, при 9-недельном сроке беременности этот параметр составляет 16-17 мм, а на 11-12 неделе беременности — 60 мм, что значительно ниже нормы. Чаще всего это вызвано инфекциями половых органов (хламидиоз, микоплазмоз). Чтобы вылечить их, они прибегают к антибактериальным препаратам.


Патологии матки и генетические заболевания

Если в процессе ультразвукового исследования, проведенного на 10-11 неделях, было выявлено, что расстояние от макушки до копчика у эмбриона составляет 13-16 мм, Причиной такого отклонения могут быть заболевания матки. К ним относятся миомы, нарушения, возникшие в результате искусственного или самопроизвольного аборта в анамнезе.

Кроме того, к снижению этого показателя могут привести генетические патологии.В этом случае прибегают к биохимическому обследованию, проводят амниоцентез или кордоцентез.

Что делать при отклонениях?

При патологическом отклонении от нормы показателя КТР врачи принимают меры по сохранению беременности. Методы терапии зависят от причины этого явления. В остальных случаях достаточно:

  • следовать рекомендациям акушера-гинеколога;
  • чаще гуляйте на свежем воздухе;
  • питаться хорошо;
  • высыпаться;
  • избегать стрессов;
  • следить за балансом витаминов в организме.

KTR, Health News, ET HealthWorld

Хайдарабад: министр Кабинета Теланганы и действующий президент Telangana Rashtra Samithi (TRS) К.Т. Рама Рао в воскресенье заявил, что все должны серьезно отнестись к нынешнему всплеску случаев Covid-19.

«Мы все несем коллективную ответственность за то, чтобы серьезно относиться к Ковиду. Наденьте маску и оставайтесь в безопасности», — написал он в Твиттере.

KTR, как в народе называют министра, ответил на широкий круг вопросов пользователей Twitter во время программы AskKTR, которая длилась 90 минут.

«Лично я так не думаю», — пошутил он, когда его спросили о каких-либо шансах на полную изоляцию в штате.

«Я не думаю, что это хорошая идея», — сказал KTR, когда его спросили, можем ли мы ожидать полной изоляции в Телангане из-за резкого увеличения числа случаев заболевания Covid.

Отвечая на вопросы о нехватке вакцины против Covid-19, министр промышленности, информационных технологий, муниципальной администрации и городского развития отметил, что нехватка вакцины наблюдается по всей Индии.

«Насколько мне известно», — написал он, когда его спросили, получил ли Телангана какой-либо ответ от Центра о запросе дополнительных вакцин.

Последователь хотел узнать свою мантру для борьбы с растущим межобщинным насилием в обществе. «Заставьте людей сосредоточиться на реальных проблемах: занятости, инфраструктуре, здравоохранении и образовании», — ответил КТР.

«В конце концов, демократия должна победить», — сказал лидер TRS, когда его спросили, кто победит в опросах в Западной Бенгалии и Керале.

Он выразил уверенность, что TRS выиграет на дополнительных выборах место в Ассамблее Нагарджуны Сагара в Телангане. Он заявил, что соревнование ведется между лидером, который представляет прошлое (Яна Редди из Конгресса), и молодым человеком, который представляет надежду на будущее (Номула Бхагат из TRS).

Последователь хотел знать, конкурирует ли Индия с Китаем с точки зрения инфраструктуры. «Нет. Если мы должны конкурировать, мы должны думать о масштабе. К сожалению, крупнейший текстильный парк Индии (мега-текстильный парк Какатия) или проект Фарма-Сити в Хайдарабаде не получают поддержки».

Отвечая на вопрос о статусе Hyderabad Pharma City, KTR сказал, что выкуп земли почти завершен и скоро начнется отвод земель инвесторам.

«Не думаю, что мы можем многое сделать, потому что это всего лишь консультативный орган.Просто надеюсь, что благоразумие возобладает, и штаты будут поддержаны по заслугам, а не по политическим соображениям », — ответил он, когда его спросили, могут ли штаты сделать что-нибудь, чтобы рекомендации NITI Aayog были выполнены центральным правительством.

О планировании предотвращения наводнения в Хайдарабаде во время к предстоящему монссону, KTR сказал, что существует потребность в улучшении дренажа ливневой воды «Но этого не произойдет в ближайшее время. Работа над стратегической программой развития Нала (SNDP). Недавно наложили санкции на 858 крор рупий в счет того же.»

» У вас отличные коммуникативные навыки.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *