Рахит 2 степени у детей до года: Признаки рахита у детей до 1 года – на что обратить внимание родителям

Содержание

Рахит – причины, признаки, симптомы, степени, диагностика (анализы), лечение, профилактика (рекомендации) рахита у детей и грудничков

Опубликовано: 03.08.2021 11:10:00    Обновлено: 03.08.2021   Просмотров: 13463


Рахит – это заболевание обмена веществ, которое наблюдается у детей в возрасте до трех лет. При рахите нарушается формирование костей и зубов на фоне снижения уровня витамина D и недостаточного усвоения кальция и фосфора. Это приводит к размягчению и деформации костей, неправильным росту и смене молочных зубов, а также к нарушениям раннего развития ребенка.

Своевременная диагностика позволяет провести эффективное лечение с минимальным ущербом для здоровья и предотвратить тяжелые последствия, которые могут сохраниться до конца жизни.

Причины рахита

Для лучшего понимания природы рахита необходимо понять роль витамина Д в обменных процессах организма, который отвечает за фосфорно-кальциевый обмен, а именно за всасывание этих микроэлементов из кишечника и их отложение в костной ткани и зубах.
В незначительном количестве он поступает в организм с пищей, но основная его часть синтезируется в коже под действием ультрафиолета. Переход витамина Д в активную форму происходит в печени и почках под воздействием специального фермента – гидроксилазы.

Развитие рахита может стать результатом сбоя на любом из этапов нормального усвоения витамина Д:

  • несбалансированный рацион питания ребенка;
  • недостаточное пребывание на солнце;
  • рождение раньше срока;
  • генетическая предрасположенность;
  • нарушение усвоения витамина Д из пищи [1].
Кроме витамина Д, за регуляцию фосфорно-кальциевого обмена также отвечают паратгормон (вырабатывается паращитовидной железой) и кальцитонин (вырабатывается щитовидной железой). При недостаточном поступлении или синтезе витамина Д снижается всасывание фосфора и кальция в кишечнике.

При низком уровне кальция активируется паратгормон, который еще больше усиливает вымывание кальция из организма.

Из-за нарушений формирования костной ткани происходит разрастание хрящей, что приводит к утолщению трубчатых костей в местах сочленения с суставами.

Если образовавшийся дефицит кальция организм восполняет путем резорбции (рассасывания) костей, то снижение уровня фосфора ничем не компенсируется. Именно с недостатком этого микроэлемента связывают непосредственную причину развития рахита. В частности, низкий уровень фосфора приводит к повреждению нервных волокон и вызывает неврологические явления и снижение мышечного тонуса.

Также нарушения кальций-фосфорного обмена могут быть обусловлены рядом других патологий.

К предрасполагающим факторам относятся проживание на территории, для которой характерны влажность, преимущественно пасмурная погода, высокий уровень загрязнения воздуха. Неблагоприятными периодами считаются осень и зима, когда солнечная активность и продолжительность прогулок на свежем воздухе уменьшаются. Риск заболевания рахитом и тяжесть его течения также повышаются при искусственном вскармливании по сравнению с грудным кормлением.


Симптомы рахита

У детей рахит проявляется широким спектром симптомов:
  • Нарушение развития костей ног: позднее начало самостоятельной ходьбы, О-образное или Х-образное искривление ног после начала ходьбы, нарушение походки (переваливающаяся), появление болей и/или судорог в ногах, частые переломы, дисплазия тазобедренных суставов.
  • Нарушение развития зубов: позднее прорезывание, неправильный порядок прорезывания, нарушение прикуса, раннее выпадение молочных зубов, кариес.
  • Нарушение формирования черепа: позднее зарастание родничка, вытянутая форма черепа, высокий лоб.
  • Нарушение развития мышц: утомляемость (ребенок быстро просится на руки), мышечная слабость (грудничок плохо держит голову, с трудом переворачивается и садится).
  • Неврологические нарушения: беспокойство, капризность, беспричинный плач, плохой сон, повышенная потливость.
  • Другие патологии: например, деформированная грудная клетка, выпуклый живот, утолщения на ребрах и руках, выпадение волос, нарушения функции внутренних органов.
Заболевание протекает в четыре стадии. Начальный период (до 6 месяцев) характеризуется преимущественно неврологическими симптомами, низким мышечным тонусом и запорами. В период разгара появляются симптомы поражения костной ткани и внутренних органов. Эта клиническая картина стихает в период реконвалесценции, отклонения отмечаются в основном в лабораторных показателях. У детей старше 3 лет отмечается период остаточных явлений – развитие трубчатых костей нормализуется, но сохраняются нарушения прикуса, деформация черепа, таза и грудной клетки [2].

Различают три степени выраженности рахита: легкую (I), среднюю (II) и тяжелую (III). Рахит I степени проявляется неврологическими симптомами (нарушение поведения и сна). Для II степени характерны поражения костной и мышечной ткани. При рахите III степени тяжесть и разнообразие симптомов нарастают вплоть до выраженного отставания в физическом и умственном развитии и смертельного исхода из-за структурно-функциональных изменений в органах.

По течению заболевание бывает острым (быстрое нарастание симптомов), подострым (более медленное развитие заболевания) и хроническим (с периодами клинического улучшения) [3].

По лабораторным показателям различают рахит со снижением уровня фосфора (фосфопенический) или кальция (кальцийпенический), а также заболевание может протекать без заметных изменений уровня этих микроэлементов в крови [1].

Диагностика рахита

Первичный осмотр ребенка, беседа с родителями и дополнительные обследования позволяют выявить признаки рахита и диагностировать заболевание с высокой точностью.

Лабораторные анализы при рахите включают определение уровня 25-гидроксикальциферола (основного метаболита витамина D), электролитов (кальций в крови и моче, фосфор в крови и моче), щелочной фосфатазы, а также паратгормона (выделяется паратиреоидными железами и регулирует обмен кальция и фосфора).

Из инструментальных методов применяют УЗИ внутренних органов, измерение плотности костей (денситометрию), при необходимости – рентгенограмму и компьютерную томографию трубчатых костей.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

  • врожденная ломкость костей;
  • метафизарная дисплазия;
  • гипотиреоз;
  • гипо и гиперфосфатазия;
  • наследственные рахитоподобные заболевания;
  • наследственные фосфат-диабет;
  • почечный тубулярный ацидоз.

Лечение рахита

Если заболевание вызвано нарушениями со стороны какого-либо органа, то в первую очередь устраняют такую патологию.

Витамин Д в терапии рахита играет решающую роль. Его назначают детям сразу после рождения вместе с препаратами кальция и магния.

Огромное значение имеет правильное питание. Рекомендуются грудное вскармливание или тщательный подбор детской смеси, своевременный и сбалансированный прикорм, включающий богатые кальцием и фосфором продукты (рыба, мясо, печень, овощные и фруктовые пюре, молочные продукты).

Также показаны гимнастика для разработки и укрепления мышц, суставов и позвоночника, массаж, лечебные ванны.

Диспансеризацию детей, перенесших рахит, проводят в течение первых 2-3 лет жизни. Она включает регулярные осмотры (каждые 3 месяца) и, по решению врача, повторные лабораторные анализы [2].

Госпитализация ребенка необходима при рахите II или III степени, а также, если стандартные методы лечения не дают желаемого эффекта [2].

Профилактика рахита

Свести вероятность возникновения заболевания к минимуму можно как до, так и после родов. Клинические рекомендации включают:
  • Для матери в период беременности: соблюдение режима сна, прогулки на свежем воздухе не менее 2 часов в день, полноценный рацион, при подозрении на рахит у плода – дополнительный прием витамина Д.
  • Для ребенка после рождения: организация диеты малыша, прием витаминных препаратов, прогулки, физическое развитие.
Рахит – это опасное заболевание, которое может привести к тяжелым последствиям на всю жизнь: изменение формы скелета (неправильный прикус, деформация черепа, грудной клетки, позвоночника, костей таза и конечностей), нарушения функции внутренних органов, умственная отсталость.
В тяжелых случаях может понадобиться сложное оперативное лечение с длительной реабилитацией. Поэтому важно предупредить рахит в период беременности и диагностировать заболевание на ранних стадиях. При подозрении на заболевание необходимо обратиться к педиатру, эндокринологу и ортопеду.

Список литературы

  1. Л. А. Решетник, Е. О. Парфенова. дефицитные состояния у детей раннего возраста: рахит и недостаточность витамина Д, железодефицитная анемия. Учебно-методическое пособие. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет». Иркутск, 2017 г.
  2. Рахит у детей в общей врачебной практике (семейной медицине. Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей). Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации». Москва-Новокузнецк-Ростов-на-Дону, 2014 год.
  3. Е. М. Лукьянова, Ю. Г. Антипкин, Л. В. Квашнина, Л. И. Омельченко. Классификация, диагностика, профилактика и лечение рахита у детей. Киев. Журнал «Здоров’я України», октябрь 2009 года: стр. 8-13.

Диагностика рахита — сдать анализ в СЗЦДМ

Рахит – это заболевание, вызванное недостатком витамина D, кальция, фосфатов и нарушением усвояемости этих элементов. Наблюдается детей в возрасте до 3 лет. Выражено в несоответствии потребностей растущего организма и недоразвитости систем. У детей старшего возраста подобные отклонения называют остеомаляция (размягчение костей, недостаток минералов), у взрослых ― остеопороз (потеря кальция в костях).

Проявляется множественными патологиями костного скелета: искривление нижних конечностей, размягчением костей черепа, деформирование грудины, позвоночника. В России рахит во всех формах отмечают у 50% доношенных младенцев и у 80% недоношенных. У половины из них имеются слабо выраженные признаки заболевания.

Причины и факторы развития рахита
  • Недополучение ультрафиолета (недостаток прямых солнечных лучей), необходимого для синтезирования витамина D.

  • Нехватка витамина D в употребляемой пище, например, низкий уровень содержания витамина в организме кормящей женщины. Следует знать, что это является наиболее вероятной причиной, т. к. 80% от нормы поступает с пищей, лишь 20% синтезируется организмом под воздействием UV-лучей.

  • Эндогенные причины (расстройство процессов всасывания, преобразования элементов в активную форму).

  • Дефицит кальция и фосфатов увеличивает риск возникновения рахита. Поскольку наибольшее поступление микроэлементов к плоду осуществляется на последнем триместре беременности, то недоношенные дети автоматически попадают в группу риска.

  • Генетическая предрасположенность к рахиту (наиболее часто встречается у детей негроидной расы).

Наибольший процент больных в северных районах, где из-за холодов дети большую часть времени проводят в помещениях. Там, где солнце не поднимается высоко над горизонтом. В туманных районах, в местах, где небо часто покрыто облаками, а солнечных дней минимальное количество. Влияет и экологическая обстановка, загазованность воздуха, большое количество частиц. В перечисленных случаях ультрафиолетовые лучи практически не попадают на землю и людей. Исходя из этого проводить профилактику дефицита витамина D необходимо всем детям рожденным в конце лета, осенью, зимой.


Классификация

Заболевание можно разделить по этиологическим признакам, клиническим проявлениям, течению, степени тяжести. Некоторые формы можно скорректировать изменив образ жизни, начав принимать медикаменты. Отдельные виды являются врожденными и требуют наблюдения в течение всей жизни.

Этиологическая классификация (первичные рахиты)
  • D-дефицитный, делиться на кальцийпенический, фосфопенический и рахит без корректив уровня кальция, фосфора.

  • D-зависимый ― является генетическим повреждением, при котором нарушен синтез производных элементов в почках.

  • D-резистентный ― врожденное нарушение поглощения фосфата и других элементов.

Вторичные рахиты

Вызваны сторонними болезнями почек, ЖКТ, нарушением обмена:

  • Симптомокомплекс мальабсорбции (недостаточное всасывание в тонком кишечнике).

  • Хронические сбои в работе почек, функциональные нарушения желчевыводящих путей.

  • Врожденные метаболические заболевания (тирозинемия, тубулопатии и подобное).

Вызвать развитие рахита может длительный прием медикаментов, например, противосудорожных средств, диуретиков, глюкокортикоидов.

Классификация по клиническому течению
  • Острая форма — ярко выраженные симптомы невралгии и остеомаляции (деформация костей скелета, болевой синдром, гипотония мышц).

  • Подострое течение — выраженное разрастание остеоидной ткани: лобные и теменные бугорки, утолщение суставов запястий и голеностоп, на ребрах, межфаланговых суставах.

  • Рецидивирующее (волнообразное) течение болезни, когда на фоне перенесенного рахита в прошлом, начинается новая стадия в острой форме.

Тяжесть течения болезни

  • I стадия (легкая) — начальный период нехватки витамина D, фосфора или кальция. Характеризуется незначительными изменениями и симптомами. Иногда наблюдается невыраженная гипотония мышц.

  • II стадия — рахит средней тяжести — явные нарушения общего состояния, умеренные костные изменения, мышечной и кроветворной систем. Видна отчетливая деформация черепной коробки, грудной клетки, конечностей.

  • III стадия — тяжелая форма. В настоящее время практически не встречается. Характеризуется серьезными поражениями костной системы, внутренних органов и ЦНС. Это проявляется в отставании развитии на физическом и психическом уровне, заторможенностью, нарушением аппетита и сна. Нарушена функция сердечно-сосудистой системы.

Рахит имеет циклическое течение, в котором проходит четыре стадии развития: начальный период, острый, период репарации (частичное восстановление) и последний период остаточных явлений. Некоторые произошедшие изменения костной системы и суставов исправить не представляется возможным. Даже если причина возникновения патологии была своевременно определена и устранена.

Клиническая картина и симптомы рахита

Первичная симптоматика незначительна, часто не привлекает внимания родителей. Симптомы заболевания проявляются в беспокойстве, тревожном сне, капризности. Часто снижается аппетит, появляются запоры. Ребенок потеет во сне, особенно интенсивно на волосистой части головы. Зуд и постоянное трение о постельное белье приводит к облысению затылка. Пот имеет специфический кислый запах. Появляется дермографизм (красные пятна), что свидетельствует о гиперчувствительности кожи.


В период прогрессирования заболевания изменения становятся более видимыми:

  • Остеомаляция ― сдавливание, искажение формы грудной клетки из-за нехватки минералов в костях и суставах.

  • Искривление нижних конечностей из-за слабости мышц и связок под весом тела.

  • Рахитический остеогенез (избыточное формирование костной ткани).

Если провести тестирование, то можно обнаружить, что ребенок отстает в развитии физически и психологически.

Период выздоровления характеризуется ослабление или полным отсутствием клинических и лабораторных симптомов рахита. Однако, деформация скелета останется неизменной. Может прогрессировать при благоприятных для этого условиях во взрослом возрасте. Перенесенный рахит является причиной сужения малого таза у женщин, что затруднит нормальные роды.

Опасность рахита

У детей раннего возраста заболевание вызывает деформацию скелета. Нарушается обмен веществ, что приводит к другим патологическим состояниям. Заболевание, перенесенное в детстве, в подростковом возрасте приводит к изменению осанки, плоскостопию, деформации костей таза, является причиной кариеса. Вследствие недостатка кальция, фосфора и магния наблюдается мышечная дистрофия, нарушение моторики ЖКТ. Дети, перенесшие рахит, склонны к частым простудным заболеваниям, наблюдается дисфункция иммунитета.


При дефиците витамина D, а также при ограниченном поступлении кальция или их потери через почки в плазме крови снижается концентрация ионизированного кальция. Это сразу вызывает замедление окислительных процессов в организме и накопление недоокисленных метаболитов. Накопление в сыворотке крови кислых продуктов одновременно с понижением уровня кальция нарушает работу центральной и вегетативной нервной систем. На этом фоне наблюдается снижение работоспособности тонкой кишки ― снижение скорости всасывания макро- и микроэлементов.

Нарушение секреторной активности желудка, кишечника и поджелудочной железы выражается в метеоризме, неустойчивом стуле, увеличении печени и селезенки. Во время острого течения рахита у детей могут диагностировать гипохромную анемию. В редких случаях развивается тяжелая форма анемии Якш Гайема. Симптомы синдрома таковы: слабость, лихорадка, расстройства ЖКТ, задержка физического развития.

Диагностика

Диагноз «рахит» ставят на основании лабораторных анализов, результатов инструментальной диагностики (рентген) и клинических проявлений. Наиболее ранних биохимическим признаком, обнаруживаемым задолго до клинических проявлений и рентгенологических симптомов является повышение щелочной фосфатазы в крови. Выявить начало болезни можно по изменениям концентрации кальция и фосфора в крови. В результате гиповитаминоза уменьшается всасывание кальция, но уровень фосфора остается в норме. Эти анализы позволяют выявить необходимость дополнительного обеспечения организма витамином D.

Лабораторные анализы

Биохимическое исследование крови позволяют выявить симптомы развития рахита:

  • Гиперкальциемия (концентрация общего кальция ниже 1,87 ммоль/л, ионизированного — ниже 1,07 ммоль/л).

  • Гипофосфатемия (насыщенность фосфата менее 0,81 ммоль/л).

  • Повышение активности щелочной фосфатазы.

  • Снижение уровня лимонной кислоты.

  • Снижение уровня кальцитриола.

Биохимическое исследование мочи позволяет выявить:

  • Ацидоз (увеличение кислотности).

  • Гипераминоацидурия (повышенное выведение с мочой одной или нескольких аминокислот).

  • Гиперфосфатурия (повышение содержания солей фосфатов).

  • Гиперкальциурия (повышенное содержания кальция).

  • Рентгенографии трубчатых костей.

Важный инструментальный метод, позволяющий не только диагностировать рахит, но и определить степень патологических изменений костного скелета:

  • Бокаловидные расширения отдела трубчатой кости (метафиза).

  • Истончение кортикального слоя диафизов (центрального отдела кости).

  • Нечеткость границ между метафизом и эпифизарной пластинкой.

  • Неотчетливая визуализация ядер окостенения.

  • Остеопороз (снижением плотности кости, увеличение ломкости).

Проанализировать состояния костной ткани также можно используя компьютерную томографию и денситометрию. Полную картину позволяют получить следования позвоночника, ребер и черепа.

Дифференциальная диагностика

В ряде случаев необходимо провести дифференциальное диагностирование с рахитоподобными заболеваниями (первичными тубулопатиями). К ним относится почечный тубулярный ацидоз, несовершенный остеогенез, синдром Фанкони, гидроцефалия, хондродистрофия, ДЦП.

Клинические проявления
  • Облысение затылка.

  • Боль в костях.

  • Реберно-хрящевые утолщения.

  • Спинальные и тазовые деформации.

  • Черепные изменения.

  • Деформацию нижних конечностей.

  • «Лягушачий» живот.

  • Широкие запястья.

  • Малый рост и вес.

  • Нарушение прорезывания зубов.

Больного рахитом легко отличить при наличии явных физических отклонений. Среди них квадратная форма головы, горб, кривые ноги, узкий таз, огромный выпяченный живот, вдавленная грудная клетка. Иногда могут наблюдаться непроизвольные мышечные спазмы.

Лечение

Назначается индивидуальная терапия рахита в зависимости от степени клинических проявлений, сопутствующей симптоматики. Лечение проводится в следующих направлениях:

Медикаментозная терапия. Прием витамина D, препаратов кальция, фосфора и мультивитаминных комплексов. В отдельных случаях используются цитратные смеси, улучшающей всасывание кальция в кишечнике. Для нормализации функционирования паращитовидных желез включают препараты калия и магния. Для стимуляции метаболических процессов и устранения мышечной гипотонии ― оратат калия.Дозировку приема препаратов определяет только лечащий врач.


Диета: грудничкам назначается ранний прикорм, кормящим мамам полноценное питание, прием витаминно-минеральных препаратов.

Режим дня: включаются обязательные прогулки на улице в течение 2-3 часов, закаливающие процедуры. ЛФК и массаж помогут восстановить тонус мышц, предупреждают нарушение осанки и развитие плоскостопия.

Важно! Лечение рахита необходимо контролировать регулярной сдачей анализов, так называемыми биохимическими маркерами. Периодически проводятся исследование антикристаллообразующей способность мочи. Необходимо исключить развитие гипервитаминоза (избыток витамина D).

Может быть назначен курс УФО (ультрафиолетового излучения), бальнеотерапия, грязелечение. Рекомендовано санаторно-курортное лечение.

Прогноз и профилактика

Начальные стадии заболевания поддаются лечению. Своевременно оказанная помощь избавляет от негативных последствий в будущем. Однако, рекомендуется проводить комплексное обследование 2 — 3 раза в год, наблюдать за развитием детей.

Если был перенесен рахит средней тяжести, вызвавший умеренную деформацию скелета, необходимо продолжить профилактические мероприятия. Регулярно проходит ЛФК, курсы массажа, вывозить ребенка в курортные зоны. В некоторых случаях рекомендована смена места жительства, если семья проживает на севере или в городе с неблагоприятной экологической обстановкой.


Тяжелые формы рахита приведшие деформации скелета, замедлению физического и нервно-психического развития.

Профилактика рахита делится на:

  • Антенатальную (дородовая) профилактика. Сюда входит прием беременной женщиной, особенно на последнем триместре, микронутриентных комплексов, инсоляция, полноценное питание.

  • Постнатальную профилактика. После родов необходимо продолжать прием витаминно-минеральных комплексов, гулять на свежем воздухе вместе с ребенком. Нужно следить за правильным питанием матери, во время вводить прикорм ребенку, предпочесть грудное вскармливание искусственному. В осенне-зимний период следует давать малышу витамина D либо пройти курс УФО.

Особое внимание стоит уделить своему здоровью женщинам старше 30 лет. Им рекомендован прием витамина D начиная с 7-го месяца беременности. Однако, употреблять препараты следует при лабораторном контроле. Поскольку при отсутствии гиперкальциемии, избыток витамина может спровоцировать избыточные отложения кальция в плаценте и развитие гипоксии плода.

Преимущества АО «СЗДЦМ»

Сдать все необходимые анализы для диагностирования рахита и определения степени развития заболевания можно в медицинском центре или лабораторном терминале АО «СЗЦДМ». Быстрое и качественное проведение анализов гарантировано:

  • Новейшим оборудованием и инструментарием.

  • Квалифицированным обслуживающим персоналом и специалистами лаборатории.

  • Созданием условий для комфортного пребывания пациентов.

Лабораторные терминалы доступны жителям и гостям таких городов, как Санкт-Петербург, Ленинградская обл., Великий Новгрод, Новгородская область, Псков, Калининград. Получить результаты можно несколькими способами: лично, электронной почте.

Анализы

перейти к анализам

как давать витамин D ребёнку — Ozon Клуб

Почему он так полезен

Витамин D, который ещё называют «солнечным», отвечает за усвоение кальция и фосфора в организме, за нормальную работу иммунной системы, здоровье сердца и сосудов. Он предотвращает риски развития диабета, аутоиммунных и онкологических заболеваний.

В названии «витамин D» спрятана целая группа жирорастворимых витаминов (D1–D6), среди которой значимыми для нас являются D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол). Эргокальциферол мы «добываем» себе из продуктов питания, а вот холекальциферол – из еды, биологически активных добавок к пище и солнечного света. Говоря о витамине D, мы подразумеваем D2 и D3 — и именно о них сегодня пойдёт речь.

Чем опасен его дефицит

По результатам исследований, опубликованным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), недостаток витамина D испытывают около 1 млрд человек. В этом году российские учёные сообщили, что в крупных городах РФ дефицит витамина D в разной степени испытывают 91% мужчин и 82% женщин в возрасте от 18 до 50 лет.

Что касается детей, в среднем лишь каждый третий российский ребёнок до 7 лет может похвастаться достаточным уровнем витамина D в крови. В летний период ситуация чуть улучшается: им обеспечены около 44% малышей. Но вот в возрасте от 7 до 14 лет всё печальнее: только 10% ребят обеспечены достаточным уровнем витамина D.

• Уровень витамина D у наших детей просто не может быть высоким: мы живём в городах, которые застраиваются со всевозможными нарушениями норм инсоляции; наши дети почти весь день проводят в помещении — в школе, в саду, на занятиях, — им не хватает прогулок на солнце; многие, к сожалению, несбалансированно питаются, — отмечает Марина Леонидовна Кухарук, врач-терапевт, специалист по вегетативно-резонансной диагностике Центра традиционного акушерства (ЦТА).

Особое беспокойство у специалистов вызывают младенцы, дети и подростки, попадающие в зону риска по уровню витамина D. В их числе:

· дети от 1 года до 3 лет в стадии смены пищевого рациона с «молочного» на «общий стол»;

· дети, у которых выявлена пищевая аллергия или пищевая непереносимость отдельных продуктов;

· вегетарианцы, веганы, сыроеды;

· дети, страдающие заболеваниями желудочно-кишечного тракта;

· дети с избыточным весом;

· дети, рано вошедшие в пубертатный период;

· дети, постоянно принимающие лекарства.

Как распознать дефицит витамина D

К самым первым симптомам, указывающим на нехватку у ребёнка витамина D, относятся:

· ночная потливость;

· общая слабость;

· проблемы с засыпанием, отсутствие фазы глубокого сна;

· снижение активности;

· повышенная раздражительность и плаксивость;

· сухость во рту.

В дальнейшем недостаток витамина D в детском организме может привести и к более тяжёлым отсроченным последствиям. Могут развиться следующие проблемы:

· сердечно-сосудистые заболевания;

· непроходимость кишечника;

· частые ОРВИ и грипп;

· ухудшение зрения;

· нарушение работы репродуктивной системы;

· нарушение работы щитовидной железы;

· кожные заболевания;

Конечно, многие из этих состояний могут быть связаны не только с недостатком витамина D. Поэтому специалисты советуют сначала сдать анализ. Вот что говорит об этом Борис Мельцер — диетолог, нутрициолог, управляющий партнёр Международного института интегративной нутрициологии (МИИН):

Симптомов нехватки витамина D достаточно много. Поэтому для начала, чтобы убедиться в том, что «виноват» именно дефицит витамина D, нужно сдать анализ крови, который называется 25-ОН.

Свой уровень 25-ОН должен знать каждый человек, заботящийся о своём здоровье и здоровье своих детей. Нормой для ребёнка считается показатель 40 нг/мл. Уровень 25-ОН ниже 30 нг/мл и тем более ниже 20 нг/мл считается дефицитом, требующим немедленной коррекции.

Как поддержать и пополнить запасы витамина

Есть три способа поддержать уровень витамина D или избавиться от его дефицита в детском организме:

• солнечные ванны;

• продукты, богатые витамином;

• препараты и БАДы.

Правильное питание и приём витамина помогут нашим детям поддерживать уровень витамина D круглогодично, а солнце — наш главный помощник весной, летом и ранней осенью.

Как правильно загорать

Специалисты утверждают, что около 80% витамина D вырабатывается под действием ультрафиолетовых лучей В (UVB), которые активно продуцируются с 11 до 14 часов. Для выработки суточной дозы витамина детям вполне достаточно около 20 минут побыть на солнце в этот период — лучи необходимого спектра попадают в организм через кожу и слизистые.

Этот способ отлично работает с марта по октябрь (потому что поздней осенью и зимой в наших широтах не так много солнечных дней) и только за пределами больших городов (во-первых, плотная высотная застройка лишает многие дворы солнца, а во-вторых, из-за обилия транспорта и промышленных предприятий воздух мегаполиса насыщен пылевыми частицами, которые задерживают ультрафиолет).

• Для детей наиболее актуально пополнять запасы витамина D с помощью летнего загара и нахождение на солнце без солнцезащитного крема определённое количество времени (согласно правилам инсоляции и без риска получить ожог или перегрев) и в зависимости от типа кожи, — утверждает нутрициолог Борис Мельцер. — То есть очень важно больше гулять на свежем воздухе в летней одежде (шорты, футболка, сарафан или юбка до колен) и загорать при УФ-индексе 3-6. Поэтому хочу обратить внимание многих мам, что не нужно намазывать ребёнка солнцезащитным кремом с ног до головы заранее, ещё до выхода на солнце. Можно это сделать немного позднее, когда ребёнок хотя бы 15-20 минут позагорает.

Продукты с витамином D

Около 20% витамина организм получает из пищи. Рыба — абсолютный лидер среди продуктов питания, в которых содержится витамин D. Недаром в ХХ веке удалось победить проблему детского рахита именно с помощью рыбьего жира. В 10 г (это объём двух чайных ложек) рыбьего жира содержится 25 мкг витамина. При этом суточная норма ребёнка до года составляет 10 мкг, а от года до 18 лет — 15 мкг.

Одним из основных источников витамина D считается печень рыб, птиц и млекопитающих. Немалое его количество содержится в икре, яичных желтках и грибах лисичках.

Содержание витамина D в продуктах (в мкг на 100 г продукта):

· Рыбий жир — 250

· Печень трески — 100

· Кета, скумбрия — 16

· Сёмга, горбуша — 11

· Яичный желток — 7,7

· Лисички — 5,3

· Икра красная — 2,9

· Яйцо перепелиное — 1,4

· Мясо красное — 1,3

· Сметана — 0,2

Теперь понятно, почему специалисты советуют есть рыбу не реже 3–4 раз в неделю. Но дети хорошо усваивают витамин, поступающий с едой, при соблюдении двух условий. Во-первых, ребёнок должен быть абсолютно здоров (никаких проблем с ЖКТ, печенью, почками и желчным пузырём, нет дисбактериоза). А во-вторых, детям не стоит давать много молочного, газировки и другой еды, богатой фосфатами, потому что избыток фосфора препятствует усвоению витамина D.

Препараты и БАДы с витамином D

К сожалению, круглогодично загорать не получится, а получать этот ценный элемент из еды — довольно сложно. При нехватке витамина D (подтверждённой анализами) его нужно «добирать» приёмом препарата.

• Если у ребёнка обнаружен недостаток или дефицит витамина и нет возможности естественным путём восполнить его запас, то нужно обращаться к добавкам, рекомендованным для приёма детям в каждой возрастной группе, — отмечает нутрициолог Борис Мельцер. — Целевые уровни 25-ОН у детей также могут отличаться и зависеть, например, от наличия лишнего веса, слабого иммунитета, проблем с ростом и других факторов. Особых проблем с коррекцией витамина D у детей обычно не возникает: чем лучше и активнее метаболизм человека (а у детей метаболизм самый лучший), тем меньшими дозировками можно устранить дефицит.

Итак, в какой форме доступны препараты витамина D?

Капли выпускаются в двух видах — жирорастворимые и водорастворимые в мицеллярной форме. Хорошо и быстро усваиваются, отлично подходят детям с самого раннего возраста.

Мармеладки и пастилки или сублингвальные (для рассасывания под языком) формы препарата отлично подойдут детям старше 3 лет, потому что их легко принимать, иногда их нетрудно выдать за лакомство.

Капсулы или таблетки являются жирорастворимой формой. Отлично подойдут детям более старшего возраста — подросткам старше 14 лет.

Выбор специалистов:

1. Solgar, Vitamin D3 (Cholecalciferol). Дозировки от 400 до 10000 МЕ в 1 капсуле. Преимущества: высокое качество, стеклянная банка, сафлоровое масло, бычий желатин, растительный глицерин, хорошее усвоение. Минус: подсолнечное масло в составе в небольшой концентрации.

2. Sports Research, Витамин D3. Дозировки от 5000 до 10000 МЕ в одной капсуле. Преимущества: высокое качество, кокосовое масло, бычий желатин, растительный глицерин, хорошее усвоение. Минус: пластиковая банка.

3. Sports Research, Витамин K2 + D3. Дозировка 5000 МЕ + 100 мкг К2 в одной капсуле. Преимущества: 100% растительный состав, высокое качество, кокосовое масло, оливковое масло, растительный желатин, воск из рисовых отрубей, растительный глицерин, хорошее усвоение и форма 2 в 1 с витамином К2 в виде МК-7. Минус: пластиковая банка.

4. NOW FOODS D3. Дозировки от 1000 до 10000 МЕ в одной капсуле. Преимущества: оливковое масло, бычий желатин, ланолин, растительный глицерин, доступная цена, хорошее усвоение. Минусы: пластиковая банка; из-за крупного размера капсул препарат подходит для детей с 14 лет.

5. Витамин Д3 «Эвалар». Препарат в каплях, в одной капле — 500 МЕ. Преимущества: кокосовое масло, нет запаха и вкуса, присутствует витамин Е (как антиоксидант). Подходит детям с 3 лет, очень доступная цена.

6. PEDIAKID D3. Препарат в каплях, в одной капле 500 МЕ. Преимущества: подходит для маленьких детей, стеклянный флакон, ланолин, витамин Е (как антиоксидант). Минус: подсолнечное масло в составе, быстро окисляется, высокая стоимость.

7. Витамин D3 ДЕТРИЛАН. Препарат в каплях, в одной капле 400 МЕ. Преимущества: кокосовое масло, витамин Е (как антиоксидант), подходит детям с 3 лет.

8. Thorne Research Витамин Д3 жидкий. Подходит для употребления и детям, и взрослым. Жидкая формула позволяет легко добавлять витамин в еду и напитки. 

Сколько витамина D необходимо детям в сутки

Точный ответ на этот вопрос может дать только доктор, видевший анализы конкретного ребёнка. Для детей подбор лекарственного средства или БАД и его дозировок должен проходить исключительно под контролем нутрициологов и педиатров.

Самолечением и самоназначением препаратов и дозировок специалисты заниматься категорически не советуют из-за риска передозировки витамина. В педиатрии существует специальный способ контроля приёма витамина D: проба по Сулковичу — анализ мочи, который показывает, не превышена ли необходимая доза.

• Понятие суточной нормы витамина D достаточно широкое. Во-первых, потому что нужно отличать профилактическую норму (поддержание целевого уровня) и терапевтическую норму (устранение дефицита, достижение целевого уровня) приёма витамина, — подчёркивает Борис Мельцер. — Во-вторых, поскольку это жирорастворимый витамин, то он имеет свойство накапливаться в жировой ткани. Поэтому принимать его не обязательно ежедневно. Можно через день или через два, или раз в неделю. При назначении детям, например, суточной дозировки 1000 МЕ можно принимать 3000 МЕ раз в три дня или 5000 МЕ раз в пять дней.

В-третьих, все нормы приёма сугубо индивидуальны и зависят от скорости обмена веществ и наличия препятствий к усвоению витамина D. Поэтому одним достаточно нескольких месяцев приёма для достижения результата, а другим необходим длительный или постоянный приём.

В-четвёртых, потребность в препаратах летом и зимой может существенно отличаться. Поэтому основным моментом в коррекции является контроль результатов анализа 25-ОН хотя бы раз в полгода, — утверждает нутрициолог Борис Мельцер.

Мифы и правда о витамине D

Миф 1. Значения витамина D важно измерять только в младенчестве во избежание рахита.

• За витамином D важно следить не только у ребёнка и не только после рождения. Уже в период подготовки к беременности будущей маме важно иметь хороший запас витамина как для будущего ребёнка, так и для себя. Если у мамы низкий уровень витамина D, то и ребёнок также родится с дефицитом, — поясняет Борис Мельцер.

Миф 2. Дефицит витамина D бывает только у тех, кто живёт в малосолнечных странах.

• Был проведён эксперимент: сравнили уровень витамина у жителей Испании и России (Санкт-Петербург). И он оказался выше у россиян. Питерцы принимали витамин D постоянно, а испанцы — нет, считая, что им его и так достаточно. Оказалось, что это не так: более смуглая кожа препятствует проникновению UVB, большую часть дня люди проводят в помещении, избегая солнца, или солнцезащитные кремы блокируют выработку витамина, — комментирует Марина Леонидовна Кухарук.

Миф 3. Витамин D не надо принимать во время простуд и инфекций.

Нормальный уровень витамина D стал хорошей защитой от COVID-19 и детям, и взрослым. Приём препарата при первых признаках заболевания признан защитой от тяжёлого течения болезни.

— Витамин D включён в базовый протокол лечения COVID-19 и его последствий, особенно когда они носят ревматоидный характер, — уточняет Марина Леонидовна Кухарук. 

Страница Марины Леонидовны Кухарук: сайт «Терристория здоровья ЦТА» /spetsialisty/kuharuk-marina-leonidovna/ 

Страница Бориса Викторовича Мельцера: сайт «Международный институт интегративной нутрициалогии» /katalog-nutriciologov/meltser_boris_1087/

Лабораторная диагностика рахита

Комплексное исследование концентрации кальция, фосфора, витамина D и паратиреоидного гормона, используемое для диагностики и контроля лечения рахита.

Синонимы русские

Анализы при рахите, лабораторное обследование при рахите.

Синонимы английские

Rickets laboratory panel, Rickets work up.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь, суточную мочу.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
  • Детям в возрасте до 1 года не принимать пищу в течение 30-40 минут до исследования.
  • Детям в возрасте от 1 до 5 лет не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования.
  • Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
  • Исключить (по согласованию с врачом) прием мочегонных препаратов в течение 48 часов до сбора мочи.
  • Полностью исключить (по согласованию с врачом) прием лекарственных препаратов в течение 24 часов перед исследованием.
  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 24 часов до исследования.
  • Не курить в течение 3 часов до исследования.

Общая информация об исследовании

Рахит – комплекс изменений скелета, наблюдающийся в результате нарушения нормальной минерализации костной ткани в процессе роста скелета. Это заболевание растущего скелета, которое наблюдается в детском возрасте (нарушение минерализации костной ткани во взрослой жизни называется остеомаляцией).

В норме минерализация костной ткани происходит благодаря отложению солей кальция и фосфора (преимущественно в виде гидроксиапатита кальция) в межклеточном веществе кости (остеоиде). Баланс кальция и фосфора в организме – сложный процесс, который регулируется с помощью таких биологически активных соединений, как витамин D, паратиреоидный гормон (ПТГ) паращитовидных желез и кальцитонин С-клеток щитовидной железы, а также зависит от состояния пищеварительного тракта, печени и почек. Любое стойкое нарушение механизма регуляции минерализации остеоида в детском возрасте (генетическое или приобретенное) может приводить к возникновению рахита. Существует более десятка различных причин возникновения рахита, в том числе недостаточность нутриентов, наследственные болезни обмена кальция и фосфора, заболевания почек, заболевания, протекающие с мальабсорбцией, и другие. В настоящее время в связи с улучшением социально-экономических условий и появлением обогащенных витамином D и кальцием продуктов рахит, обусловленный алиментарным дефицитом этих нутриентов, наблюдается все реже, в то время как распространенность других форм рахита значительно не изменилась. Как в развитых, так и в развивающихся это заболевание не является редким.

Рахит – это клинический диагноз, однако для выявления причины развития рахита требуется лабораторное обследование. Как правило, при обследовании ребенка с подозрением на рахит требуется исследование концентрации сразу нескольких показателей. Поэтому особенно удобным для врача и пациента является комплексное обследование, включающее анализ на кальций (общий и ионизированный, в сыворотке и в моче), фосфор (в сыворотке), витамин D и паратиреоидный гормон.

Для оценки баланса кальция в организме исследуют концентрацию общего и ионизированного кальция и уровень общего белка в крови. 50 % кальция крови находится в ионизированном, активном состоянии. Именно ионизированный кальций обладает эффектом на органы и ткани. Оставшаяся часть кальция связана с белками плазмы (в основном, с альбумином — 40 %) и с другими ионами (например, фосфатом, цитратом, лактатом — 10 %). Связанный кальций неактивен и является буферной системой. Важно отметить, что концентрация общего кальция крови связана с уровнем общего белка (альбумина) крови. Так, при низком уровне альбумина наблюдается и низкий уровень общего кальция, однако ионизированный кальций при этом остается в норме. С учетом этой особенности метаболизма кальция рекомендуется исследовать общий кальций вместе с общим белком (альбумином) или все три показателя (общий и ионизированный кальций и альбумин) вместе.

Для оценки баланса витамина D исследуют концентрацию предшественника активного витамина D кальцитриола — 25-гидроксикальциферола (кальциферола). Кальциферол – самый точный клинико-лабораторный маркер баланса витамина D в организме.

Нередкой причиной рахита является алиментарный дефицит витамина D, наблюдаемый чаще у детей, получающих исключительно грудное вскармливание или редко пребывающих на солнце. Для дефицита витамина D характерны следующие изменения: норма или ↓кальций в крови, ↓фосфор, ↑ПТГ, ↓25-гидроксикальциферол и ↓кальций в моче.

Самая частая наследственная форма рахита – витамин D-резистентный рахит (или семейный гипофосфатемический рахит). При этой форме заболевания концентрация кальция крови, 25-гидроксикальциферола и ПТГ остаются в пределах нормы, а уровень фосфора крови значительно снижен (что отражается в названии заболевания). Также отмечается снижение кальция мочи. Гипофосфатемия также может наблюдаться при похожем заболевании — наследственном гипофосфатемическом рахите с гиперкальциурией, для которого характерны все те же самые изменения показателей, что и при семейном гипофосфатемическом рахите, за исключением уровня кальция в моче (он значительно повышен).

При более редкой форме рахита – витамин D-зависимом рахите, обусловленном генетическими дефектами метаболизма витамина D, – наблюдается нормальный уровень 25-гидроксикальциферола. Все остальные показатели этого комплексного анализа изменяются таким же образом, как и при алиментарном дефиците витамина D. Для дифференциальной диагностики между I и II типом витамин D-зависимого рахита проводят дополнительный анализ – измерение концентрации 1,25-дигидроксикальциферола (кальцитриол). Концентрация кальцитриола снижена при I типе витамин D-зависимого рахита и, напротив, значительно превышает норму при II типе.

Рахит, вызванный другими причинами (заболеваниями почек, онкологическими заболеваниями, побочным эффектом некоторых лекарственных препаратов), также имеет характерные изменения концентрации кальция, фосфора, ПТГ и витамина D.

Во многих случаях этот комплексный анализ позволяет однозначно установить причину рахита. Иногда могут потребоваться дополнительные измерения концентрации щелочной фосфатазы (ЩФ), 1,25-дигидроксикальциферола (кальцитриола), креатинина, мочевины (в крови) и фосфора в моче.

При правильном определении причины рахита и назначении эффективного лечения концентрация кальция, фосфора, витамина D и ПТГ постепенно нормализуется. Этот комплексный анализ может быть использован для контроля лечения заболевания, коррекции дозы и профилактики ятрогенного гипервитаминоза D.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики и контроля лечения рахита.

Когда назначается исследование?

  • При наличии симптомов рахита;
  • при назначении ребенку препаратов, нарушающих метаболизм кальция или фосфора: противосудорожных, антацидов, глюкокортикостероидов, диуретиков;
  • при обследовании недоношенного ребенка, а также ребенка с заболеваниями, сопровождающимися мальабсорбцией (целиакия, гельминтозы, муковисцидоз), болезнями почек и печени, онкологическими заболеваниями.

Что означают результаты?

Референсные значения

Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:

симптомы и лечение признаков рахита у грудничков

Разберемся с тем, что такое рахит? Это нарушение минерального обмена в организме. В первую очередь оно связано с дефицитом витамина Д, который вырабатывается под действием ультрафиолета, а также поступает в организм с пищей. Это значит, что риску развития рахита подвержены дети, которые мало бывают на свежем воздухе (гулять нужно не менее 2–3 часов в день) или растут в климате с недостаточным количеством солнечных дней. Также к частым причинам развития рахита относят несбалансированное питание и недостаточную двигательную активность грудного ребёнка. Болезнь не представляет опасности для жизни, но может повлечь за собой необратимые изменения, которые останутся с малышом на всю жизнь. Наиболее серьезно рахит сказывается на костной системе. Самым «легкими» последствиями являются сколиоз, плоскостопие, неправильный прикус. Если болезнь запустить, она может поразить внутренние органы и нервную систему и стать причиной задержки ребенка в развитии.

Группы риска:

  • Недоношенные дети. Они не успевают «накопить» достаточное количество полезных веществ во время внутриутробного развития.
  • Крупные младенцы. Чем больше новорожденный, тем больше витаминов и питательных веществ ему требуется. В мамином молоке или смеси их может быть недостаточно.
  • Близнецы, двойни, тройни и т. д. Братьям и сестрам приходится делить витамины и минеральные вещества между собой, что часто вызывает их нехватку. Кроме того, многоплодная беременность нередко заканчивается преждевременно.

Признаки рахита у грудничков

  • Повышенная потливость, особенно во время кормления. Если у малыша 1–2 месяцев часто потеет лобик и голова, стоит насторожиться.
  • Кислый пот. Он является следствием нарушения кислотно-щелочного баланса. Заметить его легко — стоит поцеловать младенца
  • Запоры. Дело в том, что рахит приводит к гипотонии мышц (в том числе мышц стенок кишечника). Обычно этот симптом становится заметен на 3–4 месяце жизни ребенка. Его нельзя пропустить и проигнорировать
  • Деформация костной ткани (плоский затылок, большой лоб, О- или Х-образное искривление ног)
  • Мышечная слабость, проявляющаяся в синдроме «лягушачьего живота».
  • Задержка в развитии моторики
  • Позднее прорезывание зубов.

Очень важна профилактика рахита, в том числе немедикоментозная: прогулки на свежем воздухе, солнечные ванны. Лечение рахита зависит от степени запущенности болезни. Педиатр пропишет ребенку витамин Д, а при необходимости кальций. Нужно помнить, что передозировка витамина Д вредна для почечной системы малыша. При необходимости малышу назначают массаж, гимнастику, лечебные ванночки, обязательно пересматривают режим дня и питание малыша.

Грудное вскармливание — идеальная форма питания для ребенка до 1 года. Очень важно, чтобы мама питалась разнообразно и сбалансированно — в её рационе должны присутствовать рыба (особенно печень морских видов), молочные продукты, яйца, овощи и фрукты. В возрасте 4–6 месяцев малыша обязательно нужно начать прикармливать. Выбирайте смеси, которые максимально приближены к грудному молоку и обогащены витаминами и минералами, необходимыми для полноценного развития здорового малыша. Valio Baby — именно такой продукт, над разработкой которого трудились ведущие финские эксперты. Смесь прошла самый строгий контроль качества и рекомендована Союзом педиатров РФ.

#PROMO_BLOCK#

как распознать первые признаки рахита у младенца и вовремя начать лечение

Профилактика и лечение рахита у грудничков

Для профилактики и лечения рахита применяют водные и масляные растворы витамина D. Дозировку строго прописывает врач, после проведения необходимых анализов.

Но если говорить именно о профилактике рахита, то лекарственные формы имеет смысл применять только при соответствующих негативных обстоятельствах: например, вы живете за Полярным кругом и не видите солнца по полгода (или же живете в самом центре загазованного мегаполиса), при этом ваш смуглый малыш цвета «кофе с молоком» вскармливается искусственными смесями сомнительного производства и т.п.

Во всех остальных случаях наилучшей профилактикой рахита у младенцев являются полноценные прогулки на свежем воздухе в светлое время суток, а также же грудное вскармливание либо питание современными качественными смесями, обогащенными витамином D.

Кстати, длина световой волны тоже определяет то, хорошо или плохо вырабатывается витамин D в коже. То есть не все солнечные лучи одинаково полезны. Наиболее эффективны с точки зрения профилактики рахита световые волны среднего спектра — то те, что мы получаем, прогуливаясь в ясную погоду рано утром и на закате.

Причем, совершенно не обязательно выставлять младенца под прямые солнечные лучи, рискуя подвергнуть ребенка солнечному ожогу или тепловому удару. Достаточно всего лишь, чтобы малыш пробыл 5-10 минут в тени (но в ясную солнечную погоду), чтобы отраженные безопасные ультрафиолетовые лучи обеспечили его сполна витамином D.

Если даже при соблюдении этих условий у малыша будет наблюдаться дефицит витамина D, врач сможет прописать определенную дозу лекарства, чтобы возместить недостачу. В среднем для профилактики рахита грудничкам назначают около 500 МЕ витамина D в сутки.

Но воздержитесь от желания принимать раствор витамина D самостоятельно, без назначения доктора! Его переизбыток в организме ничуть не лучше недостатка, и тоже влечет за собой негативное влияние на формирование костной ткани. Кроме того, нередко переизбыток витамина D в организме вызывает нарушения в обмене кальция и фосфора, что отражается в виде аллергических реакций, нарушении сна и перевозбудимости.

СКОЛИОЗ | Научно-практический центр детской психоневрологии

Руководитель центра профессор, доктор медицинских наук Сампиев Мухаммад Таблиханович

Профессор кафедры травматологии и ортопедии РУДН.

Хирургией позвоночника занимается с 1997 года.

Специализация деформации позвоночника и дегенеративные заболевания позвоночника.

Проходил стажировку в Германии, Франции, Чехии, Голландии, Швецарии, США, Англии.

Является автором 90 печатных работ, 10 авторских свидетельств и 1 иностранных патента, 1 монографии.

Награды: автор научного открытия, диплом №114


Заместитель руководителя центра профессор, доктор медицинских наук Лака Александр Андреевич

Профессор кафедры травматологии и ортопедии РУДН.

Почетный профессор Университета Тимишоара, Румыния

Хирургией позвоночника занимается с 1969 года.

Специализация деформации позвоночника.

Проходил стажировку в Германии, Франции, Чехии, Голландии, Швецарии, Англии.

Является автором более 200 печатных работ, 10 авторских свидетельств и 1 иностранного патента, 3 монографий, 1 учебника

Награды: лауреат премии Призвание “За создание нового метода лечения” 2004 г.

Золотая медаль Brussels Eureka 2003 за конструкцию LSZ (скользящая система)


кандидат медицинских наук Балашов Степан Петрович

Хирургией позвоночника занимается с 2004 года.

Специализация хирургия деформации позвоночника и дегенеративных заболеваний, детская ортопедия

Проходил стажировку в Германии, Франции, Чехии, Голландии, Швецарии, Англии.

Является автором более 50 печатных работ, 1 патента, 4 учебно-методических работы.

СКОЛИОЗ

Сколиоз! Это слово сегодня очень часто можно услышать с экрана телевизора, прочитать в газетах и журналах. Оно вызывает чувство страха и паники, если вдруг прозвучит рядом с фамилией вашего ребенка. Часто мы даже не знаем достоверно, что это такое. Что-то, где-то слышали… Но в наших глазах видится «изогнутое тело», «страшный горб» и как итог испорченная жизнь. Что делать? К кому бежать за помощью? Неизвестность во многих вопросах. Желание помочь и бессилие. Так что же такое сколиоз? Что делать, если в амбулаторной карте вашего ребенка появляется такой диагноз?

Что такое сколиоз?

Сколиоз — это одна из наиболее актуальных проблем современной ортопедии (особенно детской). Сколиоз как болезнь – сложная деформация позвоночника, характеризующаяся искривлением его в трех плоскостях.

Сложная трехмерная деформация позвоночника приводит к деформации ребер и грудной клетки в целом, изменению ее формы (формирование реберного горба), нарушению нормального взаиморасположения органов грудной клетки и систем человеческого организма. У больных сколиозом развивается физическая неполноценность, возникают глубокие психические страдания вследствие больших косметических дефектов.

Таким образом, сколиоз это не просто деформация отдельно взятого сегмента человеческого организма, это болезнь которая затрагивает и приводит к нарушениям в нескольких системах (опорно-двигательная, дыхательная, сердечно-сосудистая, нервная). Искривление позвоночника в этом случае является ведущим и первоочередным проявлением болезни, но не единственным! Исходя из этого важно понимать, что вовремя начатое лечение заболевание поможет предупредить развитие не только тяжелой деформации позвоночника и грудной клетки, но и изменения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной системы.

Причины развития сколиоза?

Причины возникновения заболевания неизвестны. В течение столетий врачи и ученые пытаются разобраться и понять причины, вызывающие идиопатический (беспричинный ) сколиоз. Было высказано много предположений, разработано множество теорий, но пока ни одна из них не нашла 100% подтверждения. Сегодня мы можем предполагать, что в основе заболевания лежат несколько процессов:

Наследственная предрасположенность

Изменения нервной системы

Нарушение эндокринной сферы

Изменения со стороны соединительнотканных и костных структур позвоночника.

К сожалению, у 80% обращающихся к нам пациентов причину сколиоза выяснить не удается. Такой сколиоз носит название идиопатический сколиоз (idiopathic scoliosis). Очевидно одно: бытовавшие долгое время теории «рахитического» и «школьного» сколиозов полностью остались достоянием истории. Нет связи с рахитом, нет связи с посадкой за школьной партой. Последнее особенно важно подчеркнуть, так как учителя и родители больных до сих пор часто склонны объяснять развитие болезни именно «неправильным» сидением за партой.

Влияет ли возраст и пол на развитие сколиоза?

Сколиоз может появиться практически в любом возрасте, но наиболее часто это происходит в период полового созревания – в возрасте 12-14 лет, причем у девочек немного раньше. Вообще в 80% случаев сколиозом страдают девушки.

Принято разделять сколиозы в зависимости от возраста в котором он проявился на (Э.В. Ульрих, А.Ю. Мушкин, 2004) :

Сколиоз детей младшего возраста: развиваются в первые 2 года жизни, чаще наблюдаются у мальчиков, в большинстве случаев регрессируют.

Ювенильный сколиоз: развивается между 3-м годом жизни и началом пубертатного периода, чаще наблюдается у девочек, чаще прогрессирует.

Сколиоз подростков: начало развития совпадает с периодом полового созревания и продолжается до завершения роста костей (18-20 лет). В подавляющем большинстве случаев (до 85%) отмечаются у девочек, прогрессирует.

Сколиозы взрослых: развивается после завершения костного роста (после 18 лет).

Симптомы сколиоза.

Сколиоз достаточно прост в диагностики. Уже по внешнему виду пациента и расспросу родителей опытный врач сможет поставить диагноз и определить степень деформации. Точный диагноз устанавливается только после выполнения рентгенографического исследования позвоночника.

Основные признаки, по которым вы можете заподозрить сколиоз:

Вид со спины

Асимметрия надплечий – когда одно плечо расположено выше другого

Асимметрия стояния лопаток – при развитии сколиоза лопатка на выпуклой стороне деформации становится выше чем лопатка на вогнутой стороне, а формирующийся реберный горб “выталкивает ” ее кнаружи.

Основным симптомом является изменение линии остистых отростков, которая из прямой переходит либо в С либо в образную сколиотическую дугу.

Перекос туловища – сколиоз приводит к изменению баланса туловища, когда как показано на рисунки происходит наклон оси туловища в сторону вершины деформации.

Вид в наклоне

При наклоне вперед (тест Адамса) удается четче проследить деформацию позвоночника, а также измерить величину реберного горба.

Мы перечислили только самые основные признаки сколиоза, которые можно выявить без специальной аппаратуры. В клинике, исследование больного включает всестороннее клиническое обследование пациента , обязательно рентгенографическое исследование позвоночника, КТ или МРТ по показаниям и консультации специалистов для решения вопроса о степени изменений в других органах и системах.

Прогрессирование сколиоза

Практически всегда сколиоз прогрессирует. Врачу всегда хочется точно знать какова будет скорость этого прогресса. Но, дело в том, что не существует абсолютно надежных признаков прогрессирования сколиотической деформации. Есть лишь косвенные указания на относительно большую или меньшую вероятность увеличения искривления, причем оценивать их нужно только в комплексе.

На данный момент врач прежде всего оценивает следующие параметры:

возраст

степень имеющийся патологии

степень окончания роста скелета (тест Риссера)

наследственность

наличие других заболеваний особенно нервной или гормональной систем

Исходя из знания о скорости прогрессирования сколиоза, ортопед выбирает метод лечения сколиоза. Хочется отметить важность проблемы прогрессирования сколиоза и ее опасность так как очень часто мы встречаемся с запущенными, тяжелыми сколиотическими деформациями превышающими 100 градусов, прогрессировавшие у ребенка только из за того что по тем или иным причинам была выбрана неправильная тактика лечения ребенка без учета прогрессирования заболевания.

Забегая вперед, нужно предупредить, наличие малой степени деформации при ее неуклонном прогрессировании на сегодняшний день является ПРЯМЫМ ПОКАЗАНИЕМ К ХИРУРГИЧЕКОЙ КОРРЕКЦИИ СКОЛИОЗА.

По данным мировых исследований, на сегодняшний день ни один из методов консервативной терапии (массаж, ЛФК, мануальная терапия, ношение корсета, электростимуляция мышц и т.д) не может является средством ЛЕЧЕНИЯ и КОРРЕКЦИИ СКОЛИОЗА.

ЛЕЧЕНИЕ СКОЛИОЗА ДЕТЕЙ

Хирургическое лечение детей с прогрессирующим сколиозом в возрасте до 10 лет, чрезвычайно сложная мировая проблема хирургии позвоночника т.к. в этом возрасте структуры позвоночника до конца не сформированы и  рост позвоночника не завершен. В связи с чем, применение техники операций как у взрослых или подростков приводит к ограничению роста позвоночника.

В лечении сколиоза детей принято несколько схем лечения.

(часто используется в Америке и Европе).  Этапное хирургическое лечение – выполняют оперативную коррекцию конструкцией, затем данную конструкцию удлиняют каждые 1-2 года,  до 14-15  лет и затем выполняют установку стабильной конструкции.

Плюсы:

своевременное хирургическое лечение

возможность сохранить рост позвоночника ребенка

Минусы:

  1. Регулярные операции с интервалом в полгода или год, в среднем 5-6 операций до 15 лет.
  2. Каждая последующая операция увеличивает риск осложнений
  3. Статистически высокий процент осложнений как связанных с конструкцией так и хирургических (до 50% осложнений)
  4. Несовершенство “растущих” конструкций/li>

Одномоментная коррекция с применением стабильной конструкции (в настоящее время, не рекомендуется применять). Выполнять сразу операцию с установкой стабильной конструкции, чревато тяжелым осложнением – синдромом “коленчатого вала” когда сколиоз продолжает прогрессировать с уже установленной конструкций на позвоночнике.

Пример.

Выжидательная тактика (часто встречается в России)- ребенка наблюдают, выполняют консервативное лечение  до возраста 16-17 лет (завершения роста позвоночника) и затем выполняют операцию с использованием статической конструкции

Применение выжидательной тактики приводит к формированию тяжелейшего сколиоза к 16-17 годам, который очень трудно поддается коррекции. Также, формируются изменения со стороны сердца и легких. Часто пациенты обращаются с настолько тяжелой формой сколиоза при котором выполнить операцию невозможно.

Пример.

У нас в Центре был прооперирован больной  15 лет с такой историей болезни:

5 лет

8 лет

11 лет

14 лет

Деформация 25 град

Деформация 63 град

Деформация 94 град

Деформация 116 град (!)

Как видите, сколиоз выявлен в 5 лет, на тот момент это II степень деформации. Через 3 год сколиоз прогрессировал уже до IV степени. Хирургическая коррекция была показана уже на тот момент времени. К сожалению, в наш Центр пациент обратился только в возрасте 15 лет с тяжелейшей деформацией более 116 град.  Мы выполнили операцию по коррекции сколиоза с установкой конструкции LSZ3. Результата коррекции составил  порядка 50% от исходной деформации.

Если бы, выполнить операцию в возрасте 7-8 лет, результат был  бы намного лучше.

Мы считаем, что перечисленные выше схемы лечения не применимы в условиях детского прогрессирующего  сколиоза.

Схема лечения сколиоза детей, используемая в Центре коррекции сколиозов.

При обращении к нам пациента со сколиозом в возрасте до 12 лет мы используем двухэтапный хирургический метод лечения.

Первый этап выполняется операция по коррекции сколиоза, устанавливается конструкция LSZ5.

Подробнее о данной конструкции.

Пациент выписывается на 10-12 сутки и наблюдается в Центре ежегодно, до 14-15 лет.

За это время позвоночник растет в условиях коррекции конструкцией LSZ, сколиоз не прогрессирует.

Второй этап лечения. После достижения пациентом 14-15 лет, выполняется плановая операция по замене скользящей системы LSZ5 на стабильную транспедикулярную конструкцию.

Данная конструкция устанавливается пожизненно.

Такая тактика позволяет

  1. Выполнить коррекцию сколиоза у детей в возрасте от 5 лет
  2. Сохранить рост позвоночника
  3. Выполнить коррекцию деформацию дважды
  4. Не допустить развития крайне тяжелых форм сколиоза

Примеры лечения сколиоза детей.

Ребенок 6 лет.

Диагноз:Врожденный прогрессирующий сколиоз IV степени. Деформация 82 градуса. На фоне сколиоза прогрессирует нарушение баланса туловища, перекос таза,укорочение левой нижней конечности. 

Ребенку была выполнена хирургическая коррекция сколиоза с применением  конструкции LSZ .

Результат. Коррекция сколиоза составила 58%. Баланс туловища восстановлен, компенсирован перекос таза и укорочение левой нижней конечности.

Пример №2

Ребенок 7 лет

Идиопатический прогрессирующий сколиоз IV степени.

Деформация – 100 градусов

Течение сколиоза прогрессирующие, Ребенку была выполнена хирургическая коррекция сколиоза с применением скользящей конструкции LSZ

ЛЕЧЕНИЕ ПОДРОСТКОВОГО СКОЛИОЗА

В связи с тем, что рост позвоночника у подростков практически закончен, лечение подросткового сколиоза проводится с применением стабильных спинальных конструкций. В отличие от “растущих” конструкций или LSZ конструкции, данные системы исправляют позвоночник и жестко фиксируют его и не предусматривают замену инструментария в дальнейшем.

В  Центра коррекции сколиозов мы используем только проверенный, современный инструментарий на ряду с мировыми клиниками, это конструкции фирм Medtronic, Depuy, Alphatec.

Современная конструкция Котреля – Дюбуссе – CD HORIZON® LEGACY™

Данный инструментарий состоит из набора винтов и крючков которые будучи установлены на поясничном и грудном отделах позвоночника фиксируются к стержням коррекции. Во время операции выполняется коррекция деформации – т.н. деротационный маневр, благодаря чему позвонки выравниваются, а деформация значительно исправляется.

История конструкции Котреля – Дюбуссе

CD®  инструментарий был запатентован в 1987 году. С тех пор система постоянно совершенствовалась и на сегодняшний день  является наиболее широко применяемым инструментарием в мире для коррекции деформаций позвоночника. С момента внедрения в 87 году во всем мире было выполнено более 450 тыс. операций по установке данной системы.

О истории создания и технических особенностях инструментария вы можете прочитать нашу статью Стабильные спинальные системы

Деротационный маневр, позволяет развернуть позвонки в нужную плоскость

Преимущества использования винтовых конструкций в лечение подросткового сколиоза.

  1. <Возможность выполнить деротационный маневр – “развренуть” повернутые позвонки и зафиксировать их в нужной плоскости.
  2. Все элементы конструкции находятся внутрикостно
  3. Конструкция после операции не прощупывается под кожей.
  4. Высокая эффективность коррекции
  5. Высокое качество конструкции и исключительная надежность в послеоперационном периоде. 

Примеры операций по лечению подросткового сколиоза в Центре коррекции сколиозов.

Пациентка А., 16 лет.<

Диагноз: Идиопатический, прогрессирующий сколиоз 3 степени.

Грудной сколиоз 58 градусов

Сколиоз после операции. Остаточная дуга 17 градусов. 

Коррекция сколиоза составила  71%

Кровопотеря за операцию 300 мл, препараты крови (донорские) ни во время ни после операции не использовались.
Вертикализация начало самостоятельной ходьбы – 4 сутки после операции
Снятие швов, выписка – 10 сутки после операции.
Разрешено посещать школу ч/з 1,5 мес после операции.

Пациентка, Г.,  15 лет.  Диагноз: Идиопатический сколиоз 3 степени тип I A –

Выполнена операция – коррекция сколиоза системой Котреля – Дюбуссе CD HORIZON® LEGACY™. Применение только винтовой фиксации обеспечила практически 100% ррентгенографический и клиничекский результата в лечении сколиоза.

Фотографии и рентегнограммы пациентки Г., 15 лет со сколиозом до и после операции

Пайиентка Г., 15 лет. Идиопатический сколиоз 3 степени

Пайиентка Г., 15 лет. Фото после операции по коррекуции сколиоза

Коррекция сколиоза составила 99%

Кровопотеря за операцию 350 мл, препараты крови (донорские) ни во время ни после операции не использовались.

Вертикализация начало самостоятельной ходьбы – 4 сутки после операции

Снятие швов, выписка – 12 сутки после операции.

Разрешено посещать школу ч/з 1,5 мес после операции.

Пациентка Т., 17 лет. Диагноз: Идиопатический, прогрессирующий сколиоз 4 степени.

Операция – коррекция сколиоза системой Depuy Expedium

Фотографии и рентегнограммы пациентки со сколиозом до и после операции

Пациентка Т., 17 лет. Грудная сколиотическая дуга 62 градуса

Коррекция сколиоза составила 80 %

ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ СКОЛИОЗА

Вопрос лечения тяжелых форм сколиоза, запущенных деформаций является весьма актуальным в мире. К крайне тяжелым сколизам относят деформации 90-100 градусов. В практике Центра коррекции сколиозов деформации свыше 100 градусов встретились у порядка 25% пациентов.

Хирургия крайне тяжелых деформаций позвоночника не допускает “шаблонного” подхода, результативна при возможности выбора инструментария и владения разными методами коррекции .

В Центре коррекции сколиозов мы используем несколько типов операций в случае запущенных форм сколиоза

Вариант лечения запущенного сколиоза №1

Одноэтапная операция – исправление сколиоза с применение только дорсальной транспедикулярной конструкции

Пример

Пациентка, 12 л. Идиопатический сколиоз 4 ст. До операции.

Этот идеальный вариант в лечении запущенных сколиозов, но он очень редко применим. Обычно сколиозы свыше 90 градусов очень жесткие деформация сопровождается выраженными изменениями анатомии позвоночника. Для достижения хорошего результата в коррекции сколиоза приходится использовать двухэтапный подход.

Вариант лечения запущенного сколиоза №2

Двухэтапное хирургическое лечение очень тяжелого сколиоза

Выполняются две операции, первая релиз позвоночника – выполняется спереди – цель её сделать позвоночник мобильным, подготовить его к основному этапу. Операция выполняется спереди, положение пациента на боку, разрез кожи производится в зависимости от локализации вершины деформации, обычно по 10 межреберью (рисунок 1). Выполняется торокотомия (открывается грудная клетка), выполняется доступ к передним отделам позвоночника – телам позвонков и межпозвонковым дискам (рисунок 2). Межпозвонковые диски на вершине деформации удаляются, за счет чего увеличивается мобильность позвоночника (рис 3 и 4).

Рис.1

Рис.2

Рис.3

Рис.4

Вторая операция выполняется через 5-7 дней после первой. Цель второй операции выполнить коррекция сколиоза с использованием дорсальной (задней) коррегирующей системы. Коррекция по классической схеме: доступ к позвоночнику осуществляется сзади, производится установка транспедикулярных винтов, монтаж конструкции, выполнение корригирующего маневра. Подробно данная операция описана здесь.

Пример двухэтапного лечения тяжелого сколиоза в Центре коррекции сколиозов

Пацинтка, возраст 13 лет, диагноз идиопатический подростковый сколиоз IV степени.

Величина основной дуги 116 градусов, поясничной дуги 85. В связи с тяжестью деформации было решено выполнить двух этапное хирургическое лечение.

Первым этапом выполнена дискэктомия (удаление дисков) на уровнях Th8-Th9, Th9-Th20, Th21-Th22 c установкой двух Mesh на уровне Th21-Th20 и Th20-Th9.

Вторым этапом чрез 1 неделю после релиза выполнена задняя коррекция деформация с уровня Th3-L4 . При оценки рентгенограмм остаточная деформация основной дуги составила 33 град, поясничной дуги 25 град. Коррекция сколиоза составила 70%

Пацинтка, возраст 13 лет, диагноз идиопатический сколиоз, 6 мес. после операции.

Преимущество данного метода:

Золотой стандарт в лечение крайне тяжелых сколиозов

Хороший результат коррекции

Коррекция сколиоза достигается за одну госпитализацию

Недостатки

Длительная госпитализация – 20-30 дней.

Две операции

Первый этап сопряжен с торокотомией – открытием грудной клетки

Два послеоперационных рубца.

Вариант лечения запущенного сколиоза №3

На ряду с представленным методом лечения запущенных деформаций позвоночника который является классическим в мировой практике в Центре коррекции сколиозов применяется авторский метод лечения.

Его суть в том что все хирургические вмешательства выполняются только сзади.

Первым этапом выполняется коррекция сколиоза конструкцией LSZ.

Вторым этапом через несколько лет после первой операции конструкция меняется на винтовую систему с выполнением дополнительной коррекции.

Примеры этапного метода лечения сколиоза с применением растущей системы LSZ и последующей ей заменой на винтовую конструкцию.

Пациентка, возраст 14 лет, диагноз идиопатический подростковый сколиоз IV степени.

Величина основной дуги 114 градусов. Первичное обращение в 2012 году выполнена операция – коррекция сколиоза системой LSZ –растущая. Коррекция сколиоза составила 60%, остаточная дуга 55 град. За время наблюдения в течении 3х лет прибавка в росте составила 6 см, позвоночник “перерос” конструкцию о чем свидетельствуют выскользнувшие из блоков крепления прижимы.

В 2013 году выполнена операции по замене коррегирующей конструкции, система LSZ удалена, выполнена коррекция сколиоза системой Zodiac.

При оценки рентгенограмм остаточная деформация основной дуги составила 23 град.

Итоговая коррекция сколиоза составила 80%

2012 г. Пациентки16 лет. Контрольный осмотр. Остаточная деформация 55 градусов. Позвоноик “перерос” конструкцию. Рост 182 см

Преимущество данного метода:

Лучший результат коррекции

Один послеоперационный рубец (со стороны спины)

Возможность нарастить коррекцию

Более легкая реабилитация

Отсутствие рисков сопряженных с торокотомией

Недостатки

Две операции

КИФОЗ, КИФОТИЧЕСКАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Кифоз (др.-греч. κύφος согнутый, горбатый) — искривление позвоночника в сагиттальной плоскости с образование выпуклости обращенной кзади.

Кифоз может быть патологическим и физиологическим.

Физиологический кифоз

Кифоз в грудном отделе позвоночника – часть НОРМАЛЬНОЙ анатомии позвоночника у ЛЮБОГО человека. Надо знать:

Физиологические значения грудного кифоза вариабельны: от 15 – 50°, в среднем 35°

У девочек кзначения кифоза выше чем у мальчиков

Кифоз грудного отдела у ребенка формируется у ребенка в возрасте 6-8 мес с возрастам его значение увеличивается

Патологический кифоз

Патологическим кифоз становится в случае когда искривления превышает значение в 40 градусов и в этом случае говорят о гиперкифозе или кифотической деформации, что является болезнью требующей лечения.

Часто встречающиеся кифотические деформации:

1) Кифотическая деформация на фоне болезни Щойермана-Мау

2) Идиопатический гиперкифоз

3) Врожденная кифотическая деформация

Формируется на фоне аномалий развития позвонков (может быть в любом отделе позвоночника)

Лечение патологического кифоза

Лечение деформаций позвоночника только одно – хирургическое. Остальные виды лечения – массаж, физиолечение, корсет, лфк – поддерживающие виды терапии которые могут использоваться для улучшения самочувствия пациента.

Подробнее о операция при кифотической деформации позвоночика смотрите здесь

Профессор Сампиев М.Т. о болезни Шойрмана-Мау и лечении гиперкифоза


Обзор рахита у детей

Патогенез и виды рахита

Кости состоят из клеток, играющих различные специфические роли в процессе костеобразования. Остеобласты представляют собой костеобразующие клетки, которые секретируют внеклеточный матрикс и минерализуют остеоид, тогда как остеокласты разрушают костный матрикс на стадии ремоделирования, болезненных состояний или старения. Для созревания костей органический компонент костного матрикса, остеоид, должен быть минерализован солями кальция.При рахите этот процесс затруднен и приводит к накоплению остеоида под пластиной роста, что приводит к размягчению кости в течение постепенного периода времени.4 Рахит можно разделить на 2 основные группы: фосфопенический и кальципенический3 , 6 ().

Различные виды рахита. ADHR, аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит; ARHR, аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит; ХБП, хроническая болезнь почек; VDDR – витамин D-зависимый рахит 1 типа; XLHR, Х-сцепленный гипофосфатемический рахит.

Фосфор, содержащийся в большом количестве во всех тканях организма, является жизненно важным структурным компонентом для минерализации костей. И кальций, и фосфор поддерживают кость в здоровом функциональном состоянии.7 При фосфопеническом/гипофосфатемическом рахите дефект обычно возникает в результате повышенной почечной экскреции фосфата.3 Потеря фосфата с мочой может быть либо частью генерализованной канальцевой дисфункции, как это наблюдается при синдром Фанкони, либо вторичный по отношению либо к повышенному синтезу/сниженному катаболизму FGF-23, либо к инактивирующим мутациям в генах, кодирующих натрий-зависимые переносчики фосфатов в проксимальных почечных канальцах ().8

Кальципенический рахит, как следует из названия, возникает в первую очередь из-за недостатка кальция, что чаще всего происходит из-за низкой доступности или неправильного функционирования витамина D в организме (). Таким образом, кальципенический рахит может возникнуть из-за тяжелого дефицита витамина D (пищевого), неспособности образовывать либо 25-гидроксивитамин D (как при печеночной недостаточности/наркотической интоксикации, например, фенитоином), либо 1,25-дигидроксивитамин D (как при хронической почечной недостаточности). болезнь) или из-за резистентности органов-мишеней к 1,25-дигидроксивитамину D3.В результате всасывание кальция в кишечнике снижается, что, в свою очередь, увеличивает секрецию паратиреоидного гормона (ПТГ) паращитовидной железой. ПТГ направлен на сохранение уровня кальция в крови за счет (i) активации резорбции костей, опосредованной увеличением RANKL остеобластами, (ii) снижения потери кальция почками и (iii) увеличения потери фосфатов почками за счет интернализации и последующей деградации натрий-зависимого белка-котранспортера фосфатов. NaPi-2a и NaPi-2c), что снижает реабсорбцию фосфатов в канальцах.8 Общим путем развития рахита как при кальципенической, так и при фосфопенической формах является снижение концентрации фосфатов. нормальные уровни кальция и фосфора в крови ().10 , 11 Существуют 2 основные формы витамина D: витамин D 2 (эргокальциферол) и витамин D 3 (холекальциферол).Витамин D 2 в основном получают из растительных источников. Помимо присутствия в таких продуктах, как рыба, яйца, молоко и рыбий жир, синтез витамина D 3 происходит естественным путем путем превращения дегидрохолестерола в холекальциферол в коже под действием солнечного света (ультрафиолетовое излучение B в диапазоне 290–315 -нм диапазон). Витамин D связывается с белком, связывающим витамин D, и транспортируется в печень для гидроксилирования и превращается с помощью 25-гидроксилазы (кодируется CYP2R1, цитохромом P450, семейство 2, подсемейство R, член 1) в кальцидиол (также известный как гидроксихолекальциферол, 25-гидроксилаза). гидроксивитамин, кальцифедиол), который затем абсорбируется в проксимальных канальцах почек через эндоцитарные рецепторы мегалин и кубилин12 и гидроксилируется ферментом 1-альфа-гидроксилазой (кодируется CYP27B1, цитохром P450, семейство 27, подсемейство B, член 1) с образованием активного метаболита витамина D, кальцитриола (также известного как 1,25-дигидроксивитамин D).13 1,25-дигидроксивитамин D действует на рецептор витамина D в клетках кишечника, увеличивая всасывание кальция в кишечнике путем усиления регуляции кальциевого канала, TRPV6 (подсемейство V катионного канала переходного рецепторного потенциала, член 6).14 Как показано на сложное взаимодействие между гормонами, вырабатываемыми почками (1,25 дигидроксивитамин D), костями (FGF-23) и ПТГ. Понимание этих взаимодействий необходимо для правильного лечения рахита.

Источники и метаболизм витамина D.ПТГ, паратгормон.

Ось паращитовидных желез/костей/почек. 1. Паратиреоидный гормон (ПТГ) увеличивает синтез 1,25-дигидроксивитамина (вит) D в почках. 2. Фактор роста фибробластов 23 (FGF-23) вырабатывается костью и действует на почки. 3. ФРФ-23 снижает ПТГ и 1,25-дигидроксивитамин D. 4. И ПТГ, и 1,25-дигидроксивитамин D увеличивают синтез ФРФ-23.

Гипокальциемия, гипофосфатемия и ПТГ стимулируют синтез 1,25-дигидроксивитамина D. FGF-23, гормон, вырабатываемый остеоцитами, играет важную роль в метаболизме костей.Ингибирует синтез 1,25-дигидроксивитамина D и связывается с рецепторами ФРФ с помощью klotho, мембраносвязанного белка, увеличивает почечную экскрецию фосфата за счет снижения количества основных переносчиков фосфата в почках, натрий- зависимые от фосфата транспортные белки, NaPi-2a и NaPi-2c, на апикальной поверхности проксимальных клеток почечных канальцев.15 FGF-23 регулируется двумя основными белками в кости: фосфат-регулирующим гомологом нейтральной эндопептидазы (PHEX) и кислым фосфопротеином матрикса дентина. 1 (ДМП1).Оба из них производятся в основном в костях, в частности, остеоцитами. Нарушение регуляции этих белков приводит к остеомаляции, что позволяет предположить, что остеоциты играют роль в регуляции минерализации скелета.

Алиментарный рахит/дефицит витамина D Рахит

Алиментарный рахит является наиболее распространенной формой заболевания костей, в первую очередь поражающей младенцев и детей младшего возраста. Хотя в первую очередь это вызвано дефицитом витамина D, дефицит кальция и фосфатов также играет значительную роль.Витамин D регулирует содержание кальция и фосфора в крови, а дефицит витамина D действительно приводит к неадекватной минерализации остеоидов, продуцируемых остеобластами. 16 Основная причина дефицита витамина D обычно связана с неадекватным питанием и отсутствием солнечного света с перекрывающимся вкладом культурных, экологические и генетические факторы.17 показана классификация тяжести дефицита витамина D.18 Нет четкого консенсуса в отношении определения нормальной концентрации витамина D у здоровых детей, и рекомендации различаются по их целевым уровням для оптимального статуса витамина D.19 Совещание по глобальному консенсусу по профилактике и лечению алиментарного рахита определило дефицит как уровень витамина D <30 нг/мл. нг / мл Дефицит <30 Недостаточность 30-50 Адекватные> 50 Токсичность> 250

Оба скелета внескелетные проявления присутствуют у больных алиментарным рахитом.Скелетные симптомы включают отек запястий и лодыжек, задержку прорезывания зубов, деформацию ног, рахитические четки, выпуклость лобной кости, краниотабес и боль в костях.8 , 16 18 Для диагностики алиментарного рахита используются анамнез питания/медицинский анамнез, биохимические анализы и рентгенограммы. Наряду с низким уровнем 25 (ОН) витамина D, лабораторные данные также помогают в диагностике, а также в дифференциации от других причин рахита (4).4 , 18 , 20 , 21

,

21

,

21

Таблица 2

Существенные особенности различных типов Rickets

1 Calcipenic Rickets

N или ↓

1 Phosphenic Rickets

↑ 90 053
тип Calcium PHOSPHORUS щелочная фосфатаза Pth 25 ) D 1,25 (OH) 2 D
Дефицит витамина D ↓ или N ↓ или N ↑ или ↑↑ Переменная
Тип i ↓ или N N
Витамин D-зависимые раковины Тип II ↓ или N ↑↑ ↑↑ N N или ↓
Пищевая фосфат дефицит ↑ O R N ↑ или ↑↑ ↓ или N N
X-связанные гипофосфатемические рахиты N N или немного ↑ N N или ↓
аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахита Н Н Н
аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит Н Н Н
Наследственные гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией Н N или ↓ Н

лечением питательного дефицита витамина D с холекальциферолом состоит интенсивной фазы, за которой следует поддерживающая фаза.Национальное общество остеопороза в Соединенном Королевстве рекомендует 3000 МЕ (для детей младше 6 месяцев), 6000 МЕ (для детей от 6 месяцев до 12 лет) и 10 000 МЕ (для детей от 12 до 18 лет) холекальциферола в день в интенсивной фазе с последующим от 400 до 600 МЕ/сут в поддерживающей фазе.22 Эндокринное общество США рекомендует 2000 МЕ/сут холекальциферола в течение 6 недель для всех возрастных групп в интенсивной фазе, а затем от 400 до 1000 МЕ/сут в поддерживающей фазе.23 Кроме того, важна оценка пищевого потребления кальция ребенком.Рекомендуемая суточная доза кальция составляет 200 мг для детей от 0 до 6 месяцев, 260 мг для детей от 7 до 12 месяцев, 700 мг для детей от 1 до 3 лет, 1000 мг для детей от 4 до 8 лет и 1300 мг для детей. от 9 до 18 лет.24 показывает возрастные нормальные значения сывороточного кальция и фосфора у детей.25 Детям, у которых дефицит кальция является основной причиной алиментарного рахита, рекомендуются добавки кальция (≥1000 мг/сутки).2

Таблица 3

Нормальный возраст уровни кальция и фосфора в сыворотке крови у детей25

9005
возраст возрастной уровень кальция в сыворотке (мг/дл) возрастной уровень фосфора в сыворотке (мг/дл)
8.8-11.3 4.8-7.4
1-5 YR 9.4-10.8 4.5-6.5
6-12 YR 9.4-10.3 3.6-5.8
13- 20 лет 8,8–10,2 2,3–4,5
Причины дефицита витамина D

Наряду с пищевыми факторами дефицит витамина D может усугубляться множеством непищевых факторов. Различия между расовыми группами, включая пигментацию кожи, существенно влияют на статус витамина D.С 2008 по 2012 год у 110 детей в возрасте до 5 лет в регистре пациентов Норвегии был диагностирован активный рахит, из которых 42 ребенка были классифицированы как страдающие алиментарным рахитом (дефицит витамина D). Хотя это число было существенно низким по сравнению с периодом до 2008–2012 гг., 93% пациентов не были выходцами из европеоидной расы. пигментация. Летом средний уровень 25-гидроксивитамина в южноазиатской группе составлял 9.1 нг/мл, который зимой снизился до 5,8 нг/мл. Для сравнения, у европеоидов зимой также наблюдалось снижение уровня витамина D, но с медианы 26,2 нг/мл летом до 18,9 нг/мл зимой.27 Помимо пигментации кожи, важную роль также играют социокультурные факторы. Как уже говорилось, ультрафиолетовое излучение необходимо для производства витамина D,4 , 28, но, несмотря на обилие солнечного света и среднюю летнюю сезонную температуру 45 °C, 100% молодых здоровых саудовских женщин страдают от дефицита витамина D.В исследовании с участием 465 женщин у всех участников был низкий уровень витамина D (25-гидроксивитамин <75 нмоль/л) со средним уровнем 18,34 ± 8,2 нмоль/л.29 Этот парадокс может быть вторичным по отношению к традиционному требованию мусульман. женщины в Саудовской Аравии должны быть покрыты с головы до ног, что препятствует пребыванию на солнце.

Ультрафиолетовое излучение, хотя и важное, не обязательно является единственной серьезной причиной дефицита витамина D. Несмотря на то, что географическое положение Индии дает ее населению чрезмерное количество солнечного света, дефицит витамина D у взрослого населения значительно колеблется в диапазоне от 70% до 100%, что может быть связано с широко распространенной практикой вегетарианской диеты.4 , 30

Младенчество — еще одна возрастная группа, весьма уязвимая для дефицита 25-гидроксивитамина D. Во время беременности происходит передача витамина D между матерью и плодом, и, следовательно, если у матери низкий уровень запасов витамина D, то и у плода тоже. МЕ витамина D на 750 мл грудного молока. С другой стороны, дети, находящиеся на искусственном вскармливании, получают обильное количество витамина D из-за обогащения минералами молока.Следовательно, дефицит витамина D редко встречается у детей, находящихся на искусственном вскармливании. В когортном исследовании, проведенном на северо-западе Англии, дети, находящиеся на грудном вскармливании, сообщили о частоте дефицита витамина D в 67%, в то время как дети, находящиеся на искусственном вскармливании, имели уровень дефицита витамина D в 2%. <1000 г также подвержены высокому риску развития рахита, в первую очередь из-за дефицита кальция и фосфатов.2

Профилактика дефицита витамина D может осуществляться путем достаточного пребывания на солнце, приема добавок с витамином D, обогащения рациона питания и соблюдения нормального потребления кальция. .Младенцам от рождения до 12 месяцев рекомендуется регулярный прием витамина D (400 МЕ/сут). Людям пожилого возраста рекомендуется 600 МЕ/сут витамина D с пищей или добавками. в течение первого года жизни витамин D-зависимый рахит 1 типа (VDDR I) — редкое аутосомно-рецессивное заболевание метаболизма витамина D, возникающее вследствие гомозиготных инактивирующих мутаций в гене CYP27B1 , приводящих к нарушению продукции фермента 1 альфа -гидроксилазы, что, в свою очередь, приводит к снижению уровня активного метаболита кальцитриола в сыворотке крови.37, 38, 39 Специфические клинические проявления включают типичные признаки рахита, такие как задержка роста, гипотония, рахитичные четки, вальгусная деформация коленных суставов и повышенная предрасположенность к переломам, несмотря на то, что пациент получает достаточное количество витамина D. 37 Лабораторные данные () обычно показывают низкий уровень кальция, низкий уровень фосфатов, повышенный уровень ПТГ и высокий уровень щелочной фосфатазы, но в отличие от алиментарного рахита у них будет нормальный или высокий уровень 25-гидроксивитамина и низкий уровень кальцитриола.37 , 38

реагируют на высокие дозы холекальциферола, но реагируют на физиологические дозы кальцитриола или 1α-гидроксивитамина D (1–2 мкг в день).Адекватное потребление кальция с пищей (30–75 мг/кг в день элементарного кальция) следует поддерживать.33 Обычно рентгенологическое заживление происходит в течение 6–8 недель терапии. Эти дети должны находиться под наблюдением на предмет потенциальных побочных эффектов гиперкальциемии, гиперкальциурии и нефрокальциноза, вторичных по отношению к терапии кальцитриолом.33 Следует проводить регулярный анализ крови (сывороточный креатинин и кальций, фосфат), исследование мочи на соотношение кальция и креатинина в моче и ультразвуковое исследование почек. .

Рахит типа 2, зависимый от витамина D

Также встречающийся в младенчестве, VDDR типа 2 (VDDR II) или наследственный витамин D-резистентный рахит, является редким аутосомно-рецессивным заболеванием, вызванным дефектом кальцитриолового рецептора витамина D.38 Дефект приводит к тому, что организм не реагирует на кальцитриол. 38 Дети с VDDR II проявляются в раннем возрасте и могут иметь гипокальциемию, рахит, задержку роста, судороги, гипоплазию эмали и кариес зубов. Алопеция также возникает в двух третях случаев из-за отсутствия активности рецептора витамина D в кератиноцитах и ​​является маркером тяжести заболевания.33 , 40 щелочная фосфатаза и ПТГ ().37 , 41 Низкий уровень 1,25-дигидроксивитамина D отличает VDDR II от VDDR I, среди которых уровни обычно высоки.

Поскольку VDDR II является наследственным заболеванием, устойчивым к 1,25-дигидроксивитамину D, полностью проверенного лечения не существует.38 , 42 Несмотря на сложность, наиболее правдоподобным способом является насыщение нормальных рецепторов мегадозами кальцитриола. и кальций. Без лечения расстройство приводит к тяжелой деформации скелета, респираторным инфекциям и, скорее всего, к смерти в возрасте 8 лет.37 Терапия состоит из высоких доз кальцитриола, начиная с низкой дозы (0,05 мкг/кг в день), которая может быть увеличена до 0,2 мкг/кг в день вместе с добавками кальция и фосфата. Некоторым пациентам также может потребоваться внутривенное введение высоких доз. инфузия кальция в течение многих месяцев.37 , 41

Гипофосфатемический рахит

Основным недостатком этих форм рахита является повышенная потеря фосфатов с мочой. Наследственные причины возникают из-за генетических мутаций, включающих фосфатрегулирующую нейтральную эндопептидазу (PHEX), или кислый фосфопротеин 1 матрикса дентина (DMP1), или FGF-23, что приводит к сцепленному с Х-хромосомой доминантному, аутосомно-рецессивному (ARHR) или аутосомно-доминантному гипофосфатемическому рахиту, соответственно.45

Гипофосфатемический рахит не следует путать с гипофосфатезией, которая является редкой врожденной аномалией обмена веществ из-за дисфункции тканевого неспецифического фермента щелочной фосфатазы.46 Гипофосфатемия у детей проявляется симптомами в возрасте от 6 месяцев до 18 лет и может проявляться рахитом. , снижение подвижности, переломы и плохой рост.46 Он характеризуется низким уровнем щелочной фосфатазы, что парадоксально, поскольку другие формы рахита связаны с высоким уровнем щелочной фосфатазы.46

Сцепленный с Х-хромосомой доминантный гипофосфатемический рахит

Это наиболее распространенная генетическая форма гипофосфатемии с частотой 1:20 000. инактивация FGF-23 по плохо понимаемому механизму.48 Повышенный уровень FGF-23 приводит к потере фосфора почками на уровне проксимальных канальцев, что приводит к гипофосфатемии.49 , 50 уровни.В отличие от дефицита витамина D краниотабес и рахитозные четки встречаются нечасто. Одним из начальных клинических проявлений является лобная выпуклость, которая может появиться уже в возрасте 6 месяцев. Когда ребенок начинает ходить, становятся очевидными прогрессирующие деформации конечностей, приводящие к непропорционально низкому росту с более короткими конечностями. Больше поражаются нижние конечности, что приводит к варусному тазобедренному суставу, вальгусной деформации коленного сустава или варусной деформации коленного сустава. Зубные аномалии распространены и часто могут быть жалобами.51 Эти аномалии включают абсцессы некариозных зубов, дефекты эмали и увеличенные пульповые камеры.Недостаточная минерализация дентина приводит к трещинам, через которые могут проникнуть системные бактерии, что приводит к абсцессу зубов и тяжелым инфекциям, таким как лицевой целлюлит из зубного очага у некоторых пациентов. закрытие черепных швов (краниосиностоз) и аномалия Киари типа 1.53 Ретроспективное исследование компьютерной томографии головы и черепа с участием 44 детей с Х-сцепленным гипофосфатемическим рахитом показало, что частота краниосиностозов (полное или частичное заращение стреловидных швов) 59% и 25% детей имели выпячивание миндалин мозжечка (мальформация Киари 1 типа).53 Кроме того, было обнаружено, что краниосиностоз связан с зубными абсцессами в анамнезе. 53 Неврологические симптомы наблюдались только у 2 детей, и 9% (4 из 44) детей подверглись нейрохирургическому вмешательству. 53

Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит рахит имеет переменный возраст начала и неполную пенетрантность. Дефект представляет собой активирующую мутацию в FGF-23, приводящую к фосфатурии.54 Кроме того, исследования показали, что дефицит железа увеличивает экспрессию гена FGF-23.55 Повышенные уровни FGF-23 и гипофосфатемия наблюдались при дефиците железа у людей и мышей с аутосомно-доминантной мутацией гипофосфатемического рахита. 55 В зависимости от возраста проявления выделяют 2 подгруппы. Один проявляется в детстве и имитирует Х-сцепленный доминантный гипофосфатемический рахит. Другая подгруппа проявляется в подростковом или взрослом возрасте болью в костях, слабостью и ложными переломами, но без деформации.

Аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит

ARHR типа 1 возникает из-за потери функции мутаций в DMP 1, неколлагеновом белке костного матрикса, экспрессируемом в остеобластах и ​​остеоцитах.45 , 56 DMP1 играет роль в пролиферации остеоцитов и в подавлении FGF-23, и, следовательно, потеря его функции увеличивает активность FGF-23, объясняя потерю фосфатов почками и гипофосфатемию. Недавно была описана другая форма ARHR (ARHR 2). Это происходит из-за мутаций потери функции эктонуклеотидной пирофосфатазы/фосфодиэстеразы 1, фермента, который вырабатывает пирофосфат из АТФ, а пирофосфат является ингибитором минерализации.57 Мутации потери функции этого белка могут привести к генерализованной артериальной кальцификации в младенчестве.Клинические проявления и биохимические данные у пациентов с ARHR аналогичны таковым у пациентов с Х-сцепленным доминантным гипофосфатемическим рахитом.

Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией

Этот конкретный вариант наследственного гипофосфатемического рахита возникает в результате генетического дефекта, при котором происходит мутация потери функции в гене SLC34A3 , который кодирует натрий-фосфатный котранспортер (NaPi-2c), нарушая его ключевую роль в поддержании гомеостаза фосфатов.58, 59, 60 Боль в костях, мышечная слабость и ложные переломы являются частыми жалобами, но о стоматологических аномалиях обычно не сообщается. В отличие от других вариантов наследственного гипофосфатемического рахита уровень FGF-23 в норме, а уровень 1,25-дигидроксивитамина D повышен при низком уровне фосфора. Эти пациенты также проявляют гиперкальциурию, которая предрасполагает их к нефролитиазу.50

Вторичный или идиопатический гипофосфатемический рахит

Идиопатический гипофосфатемический рахит был недавно описан у детей, которых кормили элементарной смесью на основе аминокислот, особенно продуктами формулы Neocate.61 Ретроспективное исследование 51 ребенка, у которых были выявлены переломы или рахит, выявило необъяснимую гипофосфатемию. 61 Большинство детей страдали комплексными заболеваниями, и общий вывод заключался в том, что их кормили исключительно детскими смесями Неокейт. 61 Повышенная щелочность активность фосфатазы была отмечена наряду с сохраненной функцией почек по сохранению фосфатов. 61 Несмотря на достаточный состав элементной формулы, биохимические исследования указывали на диетический дефицит или тяжелую мальабсорбцию фосфатов.61 Кроме того, улучшение биохимических показателей с возможным уменьшением аномалий скелета наблюдалось после перехода на другую формулу элемента, что указывает на снижение биодоступности формулы фосфора в некоторых клинических условиях.61 Тщательный мониторинг микронутриентов у детей, получающих смесь на основе аминокислот важно, и при наличии гипофосфатемии рекомендуется быстрое добавление фосфатов или переход на альтернативную формулу.61 Другой менее распространенной причиной вторичной гипофосфатемии является чрезмерное использование фосфатсвязывающих средств, таких как злоупотребление антацидами, что приводит к снижению всасывания фосфатов в кишечнике.61 Кроме того, повышенный рН желудка из-за агентов, модифицирующих кислотность желудочного сока, таких как ингибиторы протонной помпы, влияет на растворимость кальция и фосфатов, что приводит к снижению всасывания в кишечнике. Ведение гипофосфатемического рахита

предлагает алгоритмический подход к ребенку с рахитом. Согласно Европейскому научно-обоснованному руководству по диагностике и лечению, диагноз Х-сцепленного гипофосфатемического рахита основывается на клинических признаках рахита и/или остеомаляции наряду с гипофосфатемией и потерей фосфатов почками без дефицита витамина D или кальция.62 Диагноз гипофосфатемического рахита, сцепленного с Х-хромосомой, должен быть по возможности подтвержден генетическим тестированием или измерением уровня FGF-23 до начала лечения. краеугольный камень управления. Большинству из них также полезен прием кальцитриола (20–30 нг/кг в день) или альфакальцидола в дозе 30–50 нг/кг в день, поскольку FGF-23 подавляет образование 1,25-дигидроксихолекальциферола. 62 , 63 При добавлении кальцитриола необходимо тщательно контролировать содержание кальция в моче, чтобы избежать нефрокальциноза.62 Следует отметить, что лечение пациентов с наследственным гипофосфатемическим рахитом с гиперкальциурией отличается, поскольку в первом случае не требуется кальцитриол, который может усугубить гиперкальциурию и повысить предрасположенность к нефрокальцинозу. Добавление фосфатов составляет основу его лечения.64 , 65 В дополнение к предшествующей стандартной терапии оценка и лечение дефицита железа важны у детей с аутосомно-доминантным гипофосфатемическим рахитом, поскольку дефицит железа вызывает повышенную экспрессию FGF-23. ген.55 В проспективном открытом клиническом исследовании с участием 6 взрослых с аутосомно-доминантным гипофосфатемическим рахитом с дефицитом железа прием пероральных препаратов железа нормализовал уровни FGF-23 и фосфора в сыворотке. добавки были прекращены.55 При лечении Х-сцепленной гипофосфатемии вторичный гиперпаратиреоз возникает в результате постоянной стимуляции клеток паращитовидной железы FGF-23 и фосфатными добавками, а также в результате подавления 1,25-дигидроксивитамина D FGF-23 у детей. не лечится активным витамином D.62 Этот вторичный гиперпаратиреоз приводит к усилению фосфатурии и резорбции костей. 62 Напротив, избыточное лечение витамином D и/или недостаточное потребление фосфатов подавляет уровни ПТГ и приводит к снижению костного метаболизма, ставя под угрозу процесс заживления рахита и роста. 62 Это требует корректировки. терапии и мониторинг уровня ПТГ, чтобы поддерживать его в пределах нормы (10–65 пг/мл).62 Европейские рекомендации, основанные на фактических данных, рекомендуют лечение кальцимиметиками, такими как цинакалцет, при стойком вторичном гиперпаратиреозе при более высоких дозах активного витамина D и/ или более низкие дозы пероральных фосфатов не приводят к нормализации уровня ПТГ.62 Однако следует проявлять крайнюю осторожность при использовании цинакальцета из-за серьезных побочных эффектов, таких как гипокальциемия и удлинение интервала QT. 62 Кроме того, в руководствах рекомендуется паратиреоидэктомия при стойком гиперкальциемическом гиперпаратиреозе, несмотря на оптимизированное лечение активным витамином D и цинакалцетом. 62 Кроме того, междисциплинарный подход рекомендуется под руководством специалиста по метаболическим заболеваниям костей, учитывая полисистемный характер заболевания.62

Алгоритмический подход к ребенку с рахитом.ХБП, хроническая болезнь почек; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; Н, нормальный; ПТГ, паратгормон; TMP, почечная пороговая концентрация фосфатов; TmPO4, реабсорбция фосфатов в почечных канальцах; VDDR, витамин D-зависимый рахит 1 типа.

Важной недавней разработкой является введение буросумаба (KRN23), человеческого моноклонального антитела против FGF-23, эффективность которого была показана у детей с Х-сцепленной гипофосфатемией.66 Рандомизированный, активно контролируемый, открытый, В исследовании фазы 3 с участием 61 ребенка с гипофосфатемией, сцепленной с Х-хромосомой, из 16 клинических центров сравнивали эффективность и безопасность буросумаба по сравнению с обычным лечением пероральными добавками фосфатов и активного витамина D.67 Это исследование показало, что группа бурозумаба показала значительное улучшение тяжести рахита, роста и биохимических показателей сыворотки по сравнению с группой традиционной терапии. 67 В другом открытом исследовании фазы 2 52 ребенка с Х-сцепленной гипофосфатемией были случайным образом в соотношении 1:1 для подкожного введения буросумаба либо каждые 2 недели, либо каждые 4 недели, и доза корректировалась для достижения низкого нормального уровня фосфора в сыворотке.66 Лечение бурозумабом каждые 2 недели обеспечивало более устойчивое повышение уровня фосфора и заживление. рахита по сравнению с режимом каждые 4 недели.Авторы пришли к выводу, что буросумаб эффективно улучшал реабсорбцию фосфатов в почечных канальцах, уровни фосфора в сыворотке, линейный рост и физическую функцию, а также уменьшал боль и тяжесть рахита у детей с гипофосфатемией, сцепленной с Х-хромосомой. ожидаются данные об экономической эффективности и долгосрочных результатах.62 Наиболее частыми побочными эффектами терапии бурозумабом являются боль в конечностях, головные боли и реакции в месте инъекции.62 Он был недавно одобрен U.S.S. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов по прямому назначению у пациентов в возрасте 1 года и старше в 2018 г.68 Кроме того, Европейское агентство по лекарственным средствам предоставило условное регистрационное удостоверение бурозумабу в феврале 2018 г.62 Европейские рекомендации, основанные на доказательствах, рекомендуют начинать терапию буросумабом в дозе 0,4 мг/кг подкожно каждые 2 недели детям с гипофосфатемией, сцепленной с Х-хромосомой, в возрасте 1 года и старше с растущим скелетом и наличием явных заболеваний костей на рентгенограммах или рефрактерностью или осложнениями или несоблюдением стандартного лечения.62 Рекомендуемая коррекция дозировки бурозумаба не должна проводиться чаще, чем каждые 4 недели, с шагом от 0,4 мг/кг до максимум 2 мг/кг для поддержания уровня фосфатов в сыворотке крови натощак в пределах нижней границы нормы для данного возраста. .62

Синдром Фанкони

Синдром Фанкони, при котором лежащая в основе проксимальная тубулопатия приводит к глюкозурии, гипокалиемии, ацидозу проксимальных почечных канальцев, гиперурикозурии и генерализованной аминоацидурии, также может сопровождаться значительной потерей фосфатов с мочой, что приводит к гипофосфатемическому рахиту.Это может быть первичным или вторичным по отношению к таким состояниям, как цистиноз, синдром Лоу, синдром Фанкони-Биккеля или лекарственные препараты. Лечение включает любую специфическую терапию основного заболевания, если оно выявлено, наряду с добавлением фосфатов и коррекцией ацидоза.69

В дополнительной таблице S1 описаны различные модели животных, включая подробные описания различных типов рахита.56 , 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77

Рахит у детей: обновление

Биомедицинские препараты.2021 июль; 9(7): 738.

Питер Де Костер, академический редактор

Поступила в редакцию 17 мая 2021 г.; Принято 24 июня 2021 г.

Abstract

Рахит относится к недостаточной минерализации хрящей пластинки роста, преимущественно поражающей более длинные кости. Несмотря на то, что профилактические меры доступны, это все еще распространенное заболевание во всем мире; алиментарный рахит, вызванный дефицитом витамина D или неадекватным потреблением кальция с пищей, остается наиболее распространенной формой. Медицинский анамнез, физикальное обследование, рентгенологические особенности и биохимические тесты необходимы для постановки диагноза.Хотя недавние исследования предполагают гипофосфатемию в качестве ведущего изменения, рахит классически делится на две категории: кальципенический рахит и фосфопенический рахит. Знание этой классификации и соответствующих клинических и лабораторных признаков необходимо для быстрой диагностики и правильного лечения. Целью данного обзора является анализ эпидемиологических, патогенетических, клинических и терапевтических аспектов различных форм рахита, описание новых сведений об этом «долгоживущем» заболевании.

Ключевые слова: рахит, витамин D, кальципенический рахит, фосфопенический рахит, FGF-23, Х-сцепленный гипофосфатемический рахит, буросумаб 1] и до сих пор остается частым заболеванием во всем мире. Недавние сообщения указывают на повышенную заболеваемость и распространенность этого заболевания в промышленно развитых странах; действительно, в Соединенном Королевстве в начале 21-го века была зарегистрирована общая заболеваемость 7,5 на 100 000 детей в возрасте до пяти лет [2].

Рахит — заболевание костей, характеризующееся аномальными уровнями кальция (Ca) и фосфата (Pi) в сыворотке крови, что может привести к развитию нарушений дифференцировки и созревания хондроцитов и, как следствие, к нарушению минерализации пластинки роста [3]. Он преимущественно поражает более длинные кости, что приводит к плохому росту костей и типичным для рахита костным деформациям, таким как искривление ног и колени [4].

На основании преобладающих биохимических нарушений рахит обычно классифицируют как кальципенический или фосфопенический, хотя данные свидетельствуют о том, что гипофосфатемия является ведущим патогенетическим знаменателем всех форм [5].Диагноз обычно устанавливается на основании анамнеза, физического осмотра, биохимических тестов и рентгенографии.

Распространенность алиментарного рахита существенно снизилась по сравнению с тем, что было столетие назад, но это состояние вновь возникает даже в некоторых странах с хорошими ресурсами [6,7]. Профилактика этой формы рахита возможна и включает либо добавки, либо обогащение пищи кальцием и витамином D, а также адекватное воздействие солнечного света. Если профилактика оказалась неэффективной, рекомендуется лечение добавками кальция и/или витамина D [8,9,10].

Лечение наследственных типов рахита, связанных с дефектами метаболизма или активации витамина D, включает введение метаболитов витамина D [11]. Гипофосфатемический рахит представляет собой гетерогенную группу нозологий, обусловленных почечной атрофией, в которой главную роль часто играет фактор роста фибробластов 23 (FGF23) [12].

Сцепленный с Х-хромосомой гипофосфатемический рахит (XLHR) является наиболее частой причиной наследственной гипофосфатемии с частотой 3,9 случая на 100 000 живорождений [13]. Пероральные добавки Pi обычно показаны при FGF23-независимом фосфопеническом рахите, тогда как обычное лечение FGF23-зависимых типов рахита включает комбинацию Pi и активированного витамина D.

Важным событием стало введение бурозумаба, человеческого моноклонального антитела к FGF23, которое было одобрено для лечения XLHR у детей от одного года и старше [14].

В этом обзоре рассматриваются различные аспекты рахита, от патогенеза до новых терапевтических инструментов, с целью предоставления полной и обновленной картины этого заболевания и его надлежащего лечения.

2. Эпидемиология

Рахит по-прежнему широко распространен во всем мире.Несмотря на глобальную оценку рахита, заболеваемость ограничена из-за нехватки основных данных, таких как потребление витамина D с пищей, особенно среди детей в неиндустриальных странах, а недавние отчеты указывают на увеличение его распространенности [2,6].

Алиментарный рахит остается наиболее распространенным типом во всем мире, представляя собой наиболее частую причину заболевания костей у детей в мире [15]. В Соединенных Штатах оценка заболеваемости алиментарным рахитом в начале 2000-х годов составляла 24,1 на 100 000 человек по сравнению с 2.2 на 100 000 в начале 1980-х [6]. На сегодняшний день в США и Европе сообщается о частоте случаев 2,9–27 случаев на 100 000 человек [6]. Однако алиментарный рахит, по-видимому, более распространен в странах с низким и средним уровнем дохода, особенно на Индийском субконтиненте, в Африке и на Ближнем Востоке [16]. Исследования в Азии продолжают сообщать о высокой распространенности алиментарного рахита; в сельской местности центрального Тибета около 30% детей в возрасте 0–5 лет имели хотя бы один признак алиментарного рахита при клиническом обследовании [17].

Несмотря на то, что он встречается во всем мире, этиология алиментарного рахита различается в зависимости от географического положения. Дефицит витамина D является наиболее распространенной причиной, особенно в странах с умеренным климатом [16]. Однако в таких условиях, как страны Азии и Африки с низким и средним уровнем дохода, низкое потребление кальция с пищей также играет решающую роль [18].

Хотя алиментарный рахит продолжает оставаться важной глобальной проблемой здравоохранения, в последние годы увеличилась заболеваемость наследственными формами рахита.Это можно объяснить благодаря совершенствованию молекулярных методов, которые позволили идентифицировать генетические изменения многих из этих редких форм рахита. XLHR остается наиболее распространенной наследственной формой с частотой 3,9 на 100 000 живорождений и распространенностью 1,7 на 100 000 детей [19,20,21] и негативным влиянием на качество жизни пациентов [22].

Другие наследуемые формы рахита встречаются крайне редко, и на сегодняшний день имеется мало эпидемиологических данных.

3.Костнообразование и рост скелета

Костнообразование и рост скелета — сложные, хорошо регулируемые процессы, в которых решающую роль играют многочисленные местные и системные факторы.

В детском возрасте продольный рост определяется активностью хрящей пластинки роста, расположенных в эпифизах длинных костей [23]. Хондроциты, содержащиеся в пролиферативной зоне пластинок роста, быстро делятся и организуются в столбцы, выстраивающиеся параллельно направлению роста.Часть из них позже дифференцируется в крупные гипертрофированные хондроциты, образуя гипертрофическую зону. Эти клетки подвергаются апоптозу или трансдифференцировке в остеобласты [24,25,26], оставляя пустые лакуны, которые постепенно заполняются кровеносными сосудами и остеопредшественниками, которые будут производить костный матрикс, используя хрящ в качестве основы для процесса минерализации.

Хотя полный механизм еще полностью не изучен, недавние данные свидетельствуют о том, что минерализация кости начинается в пузырьках матрикса (МВ), происходящих как из хондроцитов, так и из остеобластов, классически считающихся костеобразующими клетками [27].Ионы Ca и Pi, поглощаемые специфическими каналами, экспрессируются на MV внешней мембраны и будут кристаллизоваться с образованием гидроксиапатита; впоследствии гидроксиапатит размножается на коллагеновых фибриллах и минерализует внеклеточный матрикс.

Тканевая неспецифическая щелочная фосфатаза (ЩФ) является основным фактором производства Pi посредством деградации его субстратов, включая пирофосфат (PPi), аденозинтрифосфат (АТФ) и связанную с белком форму фосфата [28,29]. Однако роль другой фосфатазы, PHOSPHO1, недавно была выявлена ​​у мышей, хотя ее роль у людей еще предстоит выяснить [30,31].

Остеоциты, остеобласты и остеокласты являются основными типами клеток, управляющими костным метаболизмом посредством локально и системно регулируемого механизма, который неразрывно связан с гомеостазом Ca и Pi в организме.

Остеоциты считаются главными регуляторами костного метаболизма благодаря секреции как про-, так и антиостеокластогенных факторов, таких как рецептор-активатор ядерного фактора каппа-В-лиганд (RANK-L) [32], макрофагальный колониестимулирующий фактор ( М-КСФ) и остеопротегерин (ОПГ) [33,34].Более того, остеоциты принимают непосредственное участие в ремоделировании кости посредством регуляции склеростина, который способен подавлять образование кости [35,36], и синтеза остеопонтина (ОПН), молекулы, участвующей в процессе минерализации и кроветворении [37]. . Более того, остеоциты, по-видимому, играют центральную роль в гомеостазе Ca-Pi посредством регуляции сигнального пути витамина D [38] и экспрессии генов, связанных с фосфатом, таких как PHEX (фосфат-регулирующая нейтральная эндопептидаза) и FGF-23 (Fibroblast Фактор роста-23) [39].С другой стороны, остеокласты участвуют в процессе ремоделирования кости; таким образом, их обычно считают «рассасывающими костную ткань» клетками. RANKL и M-CSF, преимущественно экспрессируемые в остеобластах, представляют собой два основных фактора, которые могут стимулировать дифференцировку и активность остеокластов [40]. Более того, остеобласты экспрессируют OPG, негативный регулятор дифференцировки остеокластов [41]. Костно-резорбирующая активность также напрямую ингибируется кальцитонином (CT), эндогенным гормоном, регулирующим кальций [42,43,44].Наконец, остеобласты представляют собой «костеобразующие» клетки в процессе, который регулируется широким спектром цитокинов, включая бета-трансформирующий фактор роста костного матрикса (TGF-β), костный морфогенный белок 2 (BMP-2), BMP- 4, BMP-7 и их ингибиторы инсулиноподобный фактор роста-1 (IGF-1), OPN и факторы роста фибробластов (FGF) [45].

4. Регуляция минерального гомеостаза

Ca и Pi являются двумя основными компонентами гидроксиапатита, кристаллического минерального компонента костного матрикса.Таким образом, адекватная и пропорциональная доступность Ca и Pi имеет решающее значение для правильного приобретения и поддержания костной массы и прочности [46]. Более того, как продемонстрировали Sabbagh et al., концентрация Pi напрямую участвует в регуляции пути апоптоза гипертрофических хондроцитов в пластинках роста [5].

Гомеостаз Ca и Pi регулируют три основных фактора: кальцитриол (1,25-дигидроксивитамин D), паратиреоидный гормон (ПТГ) и FGF23.

Кальцитриол представляет собой биоактивную гормональную форму витамина D, полученную из предшественников эргокальциферола (витамин D2) и холекальциферола (витамин D3), происходящих из растительных и животных источников соответственно.В организме человека витамин D3 синтезируется в коже при облучении ультрафиолетовым излучением 7-дегидрохолестерина в эпидермисе (12).

Позже витамин D2 и D3 транспортируются белком, связывающим витамин D, в печень, где они подвергаются 25-гидроксилированию с помощью фермента P450 CYP2R1. 25-гидроксивитамин D (25(OH)D), основной циркулирующий метаболит витамина D, достигает почек, где подвергается дальнейшему гидроксилированию с помощью 25(OH)D-1α-гидроксилазы (CYP27B1) в 1,25-дигидроксивитамин D. (1,25(OH) 2 D) или кальцитриол [47].В тканях-мишенях кальцитриол может определять геномные и негеномные действия. Первые опосредуются взаимодействием с высокоаффинным внутриклеточным ядерным рецептором витамина D (VDR) и корецептором, ретиноидным х-рецептором (RXR) [48], тогда как негеномные действия опосредуются взаимодействием с плазматической мембраной. рецептор [49]. Одной из тканей-мишеней кальцитриола является кишечник, где этот гормон способствует всасыванию Ca и Pi [50]. Когда уровни Ca в сыворотке недостаточны, кальцитриол может также взаимодействовать с VDR, экспрессируемым на остеобластах, способствуя созреванию остеокластов и абсорбции Ca/Pi скелетной тканью [47].Синтез кальцитриола и, следовательно, уровни Ca/Pi в сыворотке увеличиваются при гипокальциемии, гипофосфатемии и ПТГ, в то время как снижаются под действием кальцитриола и FGF23 [4].

Хорошо охарактеризована роль ПТГ в минеральном гомеостазе. ПТГ вырабатывается в паращитовидных железах и служит основным регулятором сывороточного Ca и, в меньшей степени, Pi. Он действует непосредственно через ткани-мишени, кости и почки, увеличивая высвобождение кальция из запасов костей и уменьшая его экскрецию.Более того, паратгормон косвенно увеличивает всасывание Ca/Pi в кишечнике за счет стимуляции почечной 25(OH)D-1α-гидроксилазы. В почках ПТГ также вызывает быстрое удаление белка NaPi-2a из проксимальной почечной апикальной мембраны и способствует его деградации лизосомами. Таким образом, чистый эффект ПТГ заключается в повышении уровня кальция в плазме, а также в снижении Pi [51].

FGF-23, в основном продуцируемый остеобластами и остеоцитами, представляет собой основной регулятор поддержания уровня Pi в сыворотке [52].Несмотря на его экспрессию в нескольких внекостных тканях [53], недавние исследования выявили роль однопроходного трансмембранного белка, названного αKlotho, в передаче сигнала через FGFr, идентифицировав его как основного ответственного за специфичность FGFr [54]. Таким образом, только орган и ткани, которые экспрессируют как FGFr, так и Klotho, могут быть мишенями для физиологического действия FGF23. Почки являются основной мишенью для FGF23; действительно, активация FGFr приводит к удалению NaPi 2a/2c с апикальной стороны клеток проксимальных канальцев и к подавлению 25(OH)D-1α-гидроксилазы с последующим увеличением потери Pi с мочой и снижением синтеза кальцитриола. и всасывание Ca/Pi в кишечнике [55].Регуляция FGF23 сложна и включает несколько компонентов на оси кость-паращитовидная железа-почка [56]. Высокие концентрации Pi в сыворотке и кальцитриол повышают уровни FGF23 [57, 58, 59, 60, 61, 62, 63], в то время как низкие уровни Ca снижают его уровни, впоследствии устраняя подавление FGF23 кальцитриола [64, 65]. Эффекты ПТГ на FGF23 не совсем ясны. Хотя модели животных и исследования in vitro показывают, что ПТГ напрямую стимулирует продукцию FGF23 [66, 67, 68, 69, 70], результаты исследований на людях противоречивы [71, 72].Кроме того, в кости выявлены посттрансляционные регуляторные механизмы, включая PHEX и кислый фосфопротеин 1 дентинной матрицы (DMP-1) [56].

Следовательно, существует сложное взаимодействие между кальцитриолом, ПТГ и FGF23 (). Понимание этих взаимодействий необходимо для понимания, диагностики и лечения рахита.

PTH/FGF23/1,25(OH) 2 D взаимодействие.

5. Классификация и патогенез

Традиционно рахит можно разделить на две основные группы: кальципенический и фосфопенический [4].

Кальципенический рахит в первую очередь вызывается неадекватным потреблением кальция, что чаще всего связано с дефицитом витамина D. Реже кальципенический рахит возникает из-за дефектов метаболического пути витамина D или из-за резистентности тканей-мишеней к кальцитриолу. Уменьшение всасывания кальция в кишечнике приводит к активации оси паращитовидных желез и костей для сохранения концентрации кальция в крови. Результатами, опосредованными ПТГ, являются активация резорбции кости, уменьшение потери кальция почками и, наконец, уменьшение канальцевой резорбции фосфатов и гипофосфатемии [73].

Фосфопенический рахит возникает в результате дефицита/нарушения кишечной абсорбции Pi или аномальной почечной экскреции Pi, которые могут быть изолированными или частью генерализованной канальцевой дисфункции (например, синдрома Фанкони) [12,73].

Гипофосфатемия непосредственно ответственна за снижение апоптоза гипертрофических хондроцитов ростовой пластинки и, следовательно, за развитие клинических и рентгенологических рахитических изменений [74]. Таким образом, несмотря на разные механизмы, гипофосфатемию можно считать общим знаменателем как кальципенического, так и фосфопенического рахита [5,74,75] (схема 1).

6. Клинические признаки

Деформации костей являются отличительным признаком рахита. Обычно они появляются в возрасте до 18 месяцев с максимальной частотой в возрасте от 4 до 12 месяцев. Преимущественно поражаются области быстрого роста костей, включая реберно-хрящевые соединения и эпифизы длинных костей.

Типы деформации костей зависят от особенностей опорно-двигательного аппарата конечностей ребенка [3]. Деформации предплечий распространены у ползающих младенцев, в то время как искривление ног (genu varum) или искривление коленей (genu valgum) чаще развиваются у малышей [73].Разноцветные признаки рахита у подростков встречаются редко и обычно проявляются неясными симптомами, такими как головная боль и боль в нижних конечностях. Тяжелый рахит может также проявляться «рахитическими четками» из-за расширения реберно-хрящевых соединений. Также сообщалось о задержке роста, выпуклости лобной части черепа, краниотабесах (мягких костях черепа), задержке прорезывания зубов и расширении родничков [73,76]; кроме того, показана повышенная предрасположенность к переломам [77].

Также могут возникать внескелетные проявления, которые включают слабость проксимальных мышц, гипотонию, раздражительность [65], гипокальциемические судороги, тетанию, ларингоспазм и, редко, кардиомиопатию [78,79].Эти состояния типичны для рахита, вызванного дефицитом витамина D, и реже наблюдаются у больных с гипофосфатемическим рахитом, особенно XLHR. Напротив, у пациентов с гипофосфатемическим рахитом могут развиваться спонтанные абсцессы зубов и дефекты эмали [4]. Сообщалось, что краниосиностоз, определяемый как преждевременное закрытие черепных швов, и мальформация Киари I проявляются у пациентов с XLHR [80,81].

7. Рентгенологические признаки

Хотя рахит поражает все метафизы, рентгенологические изменения лучше всего визуализируются на рентгенограммах быстрорастущих пластинок роста костей (т.е., колени, дистальный отдел локтевой кости или метафиз лодыжек) [3]. Эти изменения также имеют тенденцию быть более выраженными у детей ясельного возраста, чем у подростков.

Самые ранние рентгенологические признаки рахита включают потерю четкой линии, вызванную зоной временной кальцификации на границе эпифизарной пластинки роста. На поздних стадиях рахита эта зона может выглядеть изношенной («щеткообразной») или вогнутой («чашеобразной»). Метафизарная область также становится шире, чем обычно. Эпифизарные костные центры могут казаться маленькими, остеопеническими и плохо очерченными, или их появление может быть отсроченным [82].Кроме того, при кальципеническом рахите могут быть очевидны рентгенологические признаки вторичного гиперпаратиреоза, включая генерализованную остеопению, субпериостальную резорбцию кости и периостальную реакцию по диафизу [73]. В ряде случаев можно отметить патологические переломы и зоны Лузера [83]. Напротив, рентгенологические признаки гипофосфатемического рахита обычно менее выражены, и можно обнаружить утолщение коры [73]. Чтобы облегчить оценку рентгенологической тяжести рахита и ответа на лечение, был определен 10-балльный метод оценки тяжести рахита (RSS), основанный на степени истирания метафизов, вогнутости и пропорции роста. вовлечена пластина [84].

Хотя рентген повсеместно одобрен для диагностики рахита, несколько исследований пытаются определить роль других методов визуализации. Недавно было продемонстрировано, что МРТ является ценным инструментом для визуализации рахитических изменений в хряще, особенно при XLHR [85]. Однако необходимы дальнейшие исследования.

8. Лабораторные данные

При подозрении на рахит рекомендуется тщательное биохимическое исследование для быстрой постановки диагноза. Лабораторные данные могут меняться в зависимости от типа рахита и стадии заболевания.Характерные черты различных видов рахита показаны на рис.

Таблица 1

Характерные признаки различных видов рахита.

(OH) D
Тип Calcium Phosphate Alkaline Phosphatase Pth
25 (OH) 2 D
Кальципенический рахит
Дефицит витамина D L или N L или N H или VH H L переменный
ВДДР1 L L или N VH H N L
ВДДР2 L L или N VH H N H
Фосфопенический рахит
XLHR N L H N или H N L или N
АДПЧ Н Д В Н Н Д
АРХР Н Д В Н Н Д
ЧЧЧЧ N L H L или N N H

При подозрении на рахит решающее значение имеет определение ЩФ крови.Повышенная активность ЩФ может подтвердить диагноз у пациентов с деформациями костей и эпифизарным увеличением. Более того, его уровни отражают активность заболевания, представляя собой важный инструмент мониторинга лечения [3]. Недавно также была описана двухфазная связь уровня ЩФ в сыворотке крови с тяжестью genu varum у детей с витамин-D-дефицитным рахитом [86]. На схеме 2 (Схема 2) приведен пример биохимически-алгоритмического подхода к ребенку с подозрением на рахит.

9.Кальципенический рахит

9.1. Алиментарный рахит

Алиментарный рахит относится к рахиту, вызванному дефицитом витамина D и/или низким потреблением кальция. Несмотря на значительное снижение заболеваемости в ХХ веке, дефицит витамина D остается одним из наиболее распространенных дефицитов питания [87], особенно у некоторых этнических меньшинств промышленно развитых стран и среди азиатского населения [88,89,90,91,92]. . представлена ​​классификация степени тяжести дефицита витамина D [8].

Таблица 2

Тяжесть дефицита 25(OH) витамина D.

Витамин D Статус нг / мл
дефицита <30
недостаточности 30-50
Адекватные> 50
токсичности >250

В литературе было предложено несколько пороговых значений дефицита витамина D.В недавнем Глобальном консенсусе по профилактике и лечению алиментарного рахита дефицит определяется как уровень витамина D ниже 30 нг/мл [8]. Риск развития рахита увеличивается при снижении концентрации витамина D в сыворотке крови и особенно высок при уровне витамина D ниже 10 нг/мл даже при достаточном потреблении кальция [93].

Диагноз алиментарного рахита основывается на клинической, рентгенологической и биохимической оценке.

Факторы риска окружающей среды могут предрасполагать детей к развитию алиментарного рахита и должны учитываться при подозрении на рахит ().

Таблица 3

Экологические факторы риска развития рахита, вызванного дефицитом витамина D.

Факторы риска окружающей среды для рахита, вызванного дефицитом витамина D

Младенчество — это возрастная группа, весьма уязвимая для дефицита витамина D. Во время беременности запасы витамина D у плода зависят исключительно от статуса витамина D у матери, и все больше научных данных свидетельствует о том, что гиповитаминоз D у матери оказывает влияние как на здоровье матери, так и на здоровье ребенка [94].Более того, у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, риск дефицита витамина D выше, чем у новорожденных, находящихся на искусственном вскармливании (особенно недоношенных), из-за обогащения этих продуктов минералами [95]. С другой стороны, недоношенные дети, особенно с массой тела при рождении менее 1000 г, подвержены высокому риску развития рахита из-за минеральной депривации, 80% которых приходится на третий триместр [96].

Клинические признаки рахита обычно развиваются к концу первого года жизни и в течение второго года жизни; впоследствии становится малозаметным [47].Могут присутствовать как скелетные, так и внескелетные проявления, которые включают деформации костей, лобные выступы, боли в костях, рахитические четки, мышечную слабость, респираторные инфекции и симптомы, связанные с гипокальциемией [3,73,78,79]. Диффузная остеопения длинных костей может быть самым ранним рентгенологическим признаком на рентгенограммах; в тяжелых случаях могут наблюдаться истирание и чашевидные деформации метафиза, патологические переломы, зоны Лузера [3,73,82,83]. При подозрении на алиментарный рахит также рекомендуется биохимическое исследование [10].Дозы уровня 25(OH)D, PTH, ALP, Ca и Pi в сыворотке помогают подтвердить диагноз, а также дифференцировать алиментарный рахит от других причин рахита (см.) [8,97,98,99]. У большинства детей с рахитом, вызванным дефицитом витамина D, концентрация 25(OH)D в сыворотке крови составляет менее 10 нг/мл и обычно менее 5 нг/мл [73]. Уровни кальция и фосфатов в сыворотке могут быть нормальными или низкими, в то время как концентрации ЩФ и ПТГ обычно повышены.

Назначение витамина D представляет собой основу алиментарного лечения рахита [9,10].Были предложены некоторые режимы; однако лечение обычно состоит из интенсивной фазы, за которой следует поддерживающая фаза [8, 9, 100]. Глобальный консенсус в отношении алиментарного рахита рекомендует назначать 2000 МЕ/сут холекальциферола пациентам в возрасте до одного года, 3000–6000 МЕ/сутки пациентам в возрасте от 1 года до 12 лет и 6000 МЕ/сутки пациентам старше 12 лет для три месяца, затем от 400 до 600 МЕ/день в поддерживающей фазе [8]. Кроме того, добавление кальция важно для предотвращения «синдрома голодных костей» [100].Маннс и др. рекомендуется пероральное введение кальция в дозе 500 мг/сут независимо от возраста и веса, с резервированием внутривенной терапии кальцием при наличии острой симптоматической гипокальциемии [8].

Профилактика дефицита витамина D может осуществляться путем достаточного пребывания на солнце, приема добавок с витамином D, обогащения рациона питания и достаточного потребления кальция. Младенцам от рождения до 12 месяцев рекомендуется регулярный прием добавок витамина D (400 МЕ/день). Для детей старшего возраста рекомендуется 600 МЕ/день витамина D с пищей или добавками [8, 97, 101].

9.2. Кальций-дефицитный рахит

Кальций-дефицитный рахит, часто встречающийся в Южной Африке, Нигерии и Бангладеш, в первую очередь связан с неадекватным потреблением кальция с пищей [102]. Клинические признаки обычно проявляются после 18-месячного возраста. Концентрация 25(OH)D в сыворотке может быть нормальной или слегка сниженной, но часто сочетаются повышенные концентрации ПТГ и 1,25(OH) 2 D. Одни только Casupplements приводят к излечению от рахита.

9.3. Витамин D-зависимый рахит

Термин «витамин D-зависимый рахит» (VDDR) относится к группе генетических заболеваний, характеризующихся ранним началом рахита из-за неспособности поддерживать адекватные концентрации активных форм витамина D или недостаточности активированного витамина D. D пострецепторный ответ [11].

В настоящее время VDDR можно разделить на три категории. VDDR типа 1 (VDDR1) возникает из-за сбоя в полной активации кальцитриола из-за неспособности генерировать либо 25(OH)D (VDDR1b), либо 1,25(OH) 2 D (VDDR1a). Вторая категория (VDDR2) характеризуется устойчивостью к кальцитриолу из-за мутаций в VDR (VDDR2a) или изменения взаимодействия VDR-ДНК (VDDR2b). VDDR3 возникает в результате аномальной инактивации метаболитов витамина D.

Поскольку гипофосфатемия является общим знаменателем всех форм рахита [5], лечение VDDR направлено на поддержание уровня кальция в сыворотке крови в среднем диапазоне, обеспечивая нормальный уровень ПТГ в сыворотке и, следовательно, коррекцию гипофосфатемии.Пациентов следует регулярно контролировать с помощью биохимических анализов сыворотки и мочи, УЗИ почек и рентгенограмм [11].

9.3.1. Витамин D-зависимый рахит типа 1a (VDDR1a)

VDDR1a возникает в результате биаллельных мутаций в гене CYP27B1 на хромосоме 12q13.3, который кодирует 25-гидроксивитамин D 3 1α-гидроксилазу. Таким образом, пациенты с VDDR1a не способны конвертировать 25(OH)D в 1,25(OH) 2 D. Было идентифицировано около 60 различных мутаций CYP27B1 [103].Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу [73]. У детей в возрасте от 2 до 24 месяцев наблюдаются гипотония, раздражительность, тетания или судороги. Если состояние диагностируется позже, могут возникнуть переломы, деформации костей и нарушение роста [11,75]. Биохимические исследования показывают гипокальциемию, гипофосфатемию и повышенные уровни ЩФ и ПТГ в сыворотке крови. Плазматические концентрации кальцитриола низкие или неопределяемые, в то время как уровни 25(OH)D в норме или повышены [11]. Из-за блокады 1α-гидроксилазы 25-гидроксивитамином D 3 требуется лечение кальцитриолом или 1α-гидроксивитамином D (альфакальцидолом).Можно использовать эргокальциферол, холекальциферол или 25(OH)D (кальцифедиол) [11]. Поддерживающая доза обычно ниже первоначальной, но лечение необходимо продолжать в течение неопределенного времени. Необходимо поддерживать адекватное потребление кальция с пищей (30–75 мг/кг элементарного кальция в день) [101]. У таких детей необходим тщательный мониторинг потенциальных побочных эффектов гиперкальциемии, гиперкальциурии и нефрокальциноза, вторичных по отношению к терапии кальцитриолом [101].

9.3.2. Витамин D-зависимый рахит типа 1b (VDDR1b)

VDDR1b — очень редкое состояние, связанное с мутациями потери функции в CYP2R1 со сниженной экспрессией 25-гидроксилазы.Хотя недавно была описана новая миссенс-мутация p.K242N [104], наиболее распространенной мутацией CYP2R1 является p.L99P. Некоторые исследования предполагают влияние дозы гена на фенотип рахита с более тяжелым исходом у гомозиготных пациентов. Напротив, гетерозиготные пациенты по мутации p.L99P показали лишь умеренное снижение концентрации циркулирующего 25(OH)D и менее тяжелое заболевание костей [11]. Клинические признаки VDDR1b аналогичны VDDR1a; тем не менее, фенотип заболевания, по-видимому, улучшается с возрастом, вероятно, из-за приобретения независимого от витамина D механизма (механизмов) кишечной абсорбции Ca [105].Подобно VDDR1a, у пациентов наблюдаются гипокальциемия, гипофосфатемия и повышенные уровни ЩФ и ПТГ в сыворотке крови при низких концентрациях 25(OH)D. Введение кальцифедиола, который устраняет ферментативный дефект, и добавки кальция восстанавливают витамин D и минеральный гомеостаз [106]. Лечение потребуется пожизненно.

9.3.3. Рахит, зависимый от витамина D, тип 2a (VDDR2a)

VDDR2a, или наследственный 1,25(OH) 2 D-резистентный рахит (HVDRR), является редкой формой рахита из-за двуаллельных мутаций с потерей функции в кодировке VDR. ген на хромосоме 12q13.11, вызывая резистентность костей к витамину D. Дети с VDDR2a проявляются в раннем возрасте, от двух до восьми месяцев. Клинические признаки очень похожи на другие формы VDDR, но в двух третях случаев алопеция присутствует из-за нарушения активности витамина D в цикле волосяных фолликулов [107]. Алопеция может быть частичной или полной и, по-видимому, связана с наихудшим фенотипом заболевания, с очень ранним началом гипокальциемии и плохим ответом на терапию [101,108]. Лабораторные тесты показывают низкие уровни кальция и фосфора в сыворотке и повышенные концентрации кальцитриола в сыворотке (50–1000 пг/мл).Этот вывод отличает VDDR2 от VDDR1.

На сегодняшний день не существует эффективного лечения [79,109], и наиболее признанной стратегией является насыщение нормальных рецепторов мегадозами кальцитриола и кальция. В течение первых нескольких месяцев жизни может потребоваться пероральная или внутривенная терапия кальцием для восстановления нормокальциемии и купирования вторичного гиперпаратиреоза [11]. По мере роста пораженных детей баланс кальция и витамина D меняется, и может потребоваться дополнительная терапия высокими дозами витамина D [11].Поддерживающее лечение зависит от ответа на терапию кальциферолом. Некоторые пациенты, особенно с алопецией, не реагируют на максимальную дозу кальциферола и нуждаются в длительном внутривенном введении кальция [110, 111].

9.3.4. Рахит, зависимый от витамина D, тип 2b (VDDR2b)

VDDR2b — это редкое заболевание, тесно связанное с VDDR2a. На сегодняшний день ни один конкретный ген не идентифицирован как причина VDDR2b. По-видимому, это вызвано сверхэкспрессией ядерного белка, который ослабляет транскрипцию ответного элемента ДНК, связывающего гетеродимеры RXR-VDR [11].Несмотря на различный патогенез, VDDR2b похож на VDDR2a, и лечение аналогично.

9.3.5. Витамин D-зависимый рахит типа 3 (VDDR3)

VDDR3 — редкая аутосомно-доминантная форма рахита, обусловленная миссенс-мутацией с усилением функции в гене CYP3A4 , которая приводит к повышенной и быстрой инактивации метаболитов витамина D [112]. . Несмотря на то, что было сообщено о нескольких случаях, VDDR3, по-видимому, очень похож на VDDR1 с деформациями костей как наиболее частым проявлением [112].У больных детей обнаруживается определяемая концентрация колекальциферола в сыворотке, но низкие уровни 25(OH)D и 1,25(OH) 2 D, для нормализации которых требуются очень высокие дозы кальцитриола или колекальциферола (50 000 МЕ в день).

10. Фосфопенический рахит

10.1. Сцепленный с Х-хромосомой доминантный гипофосфатемический рахит (XLHR)

XLHR является наиболее распространенной формой гипофосфатемического рахита с частотой 1:20 000 [113]. Это происходит в результате инактивирующих мутаций в гене PHEX , экспрессированном в остеоцитах и ​​одонтобластах.Это определяет повышенный синтез и секрецию FGF23, который регулирует резорбцию Pi в почечных канальцах [114]. Повышенные уровни FGF23 приводят к потере Pi почками на уровне проксимальных канальцев и снижению 1-α-гидроксилирования 25-OH витамина D [115]. С момента идентификации первой мутации PHEX в 1995 году было зарегистрировано по меньшей мере более 300 мутаций, а недавно была описана новая мутация PHEX в экзоне 22. Однако то, как мутации гена PHEX увеличивают FGF23, остается неизвестным [116].

XLHR проявляется в виде спектра нарушений, от одной только гипофосфатемии до низкого роста. Лобная выпуклость является одним из начальных клинических признаков, появляющихся уже в шестимесячном возрасте. Когда дети начинают ходить, становятся очевидными другие признаки, включая вара тазобедренного сустава, вальгусную деформацию коленного сустава или вальгусную деформацию коленного сустава. Задержка роста может быть показательным признаком до 14% случаев; поэтому любой искривление ног, связанное или не связанное с плохим ростом, должно быть исследовано [117]. Зубные абсцессы или лицевой целлюлит на явно некариозных зубах встречаются часто и указывают на плохую минерализацию дентина [118].В отличие от дефицита витамина D краниотабесы, рахитические четки и переломы встречаются редко [4]. Наконец, недавние исследования показали более высокую частоту краниовертебральных аномалий, особенно краниосиностоза и мальформации Киари 1 типа [80,81].

Биохимические признаки XLHR включают гипофосфатемию, повышение ЩФ и повышенный уровень FGF23 в сыворотке [119, 120].

Диагноз XLHR следует рассматривать при наличии клинических и/или радиологических признаков рахита, нарушения скорости роста и гипофосфатемии, связанной с почечной недостаточностью Pi без дефицита витамина D или кальция.По возможности диагноз должен быть подтвержден генетическим тестированием. Любой член семьи первого поколения пациента с XLHR должен быть обследован на XLHR [13]. Однако примерно у одной трети зарегистрированных пациентов имеется отрицательный семейный анамнез по XLHR; у этих пациентов также рекомендуется мутационный анализ гена PHEX [121, 122]. Если генетический анализ недоступен, для подтверждения диагноза можно использовать повышенный уровень FGF23 в плазме и/или положительный семейный анамнез на XHLR [13].

Традиционное лечение XLHR включает пероральные добавки фосфатов и активного витамина D (кальцитриол или альфакальцидол). Рекомендуемые дозы варьируются от 20–60 мг/кг массы тела в день для фосфатных добавок и 20–30 нг/кг для кальцитриола или 30–50 нг/кг для альфакальцидола [13]. Традиционное лечение следует продолжать до завершения роста. Могут возникать побочные эффекты, включая нефрокальциноз и вторичный гиперпатиреоз. Нефрокальциноз, который развивается вследствие потери кальция с мочой, встречается у 30–70% пациентов с XLHR; поэтому рекомендуется периодический мониторинг Ca в моче [13].Вторичный гиперпаратиреоз является следствием длительной стимуляции паращитовидных желез добавками FGF23 и Pi и чаще всего возникает у пациентов, не получавших кальцитриол или альфакальцидол. Таким образом, для его предотвращения уровень ПТГ при традиционном лечении следует поддерживать в пределах 10–65 пг/мл [13]. Адъювантная терапия цинакалцетом, кальцимиметиком, может быть рассмотрена у пациентов с персистирующим вторичным гиперпаратиреозом. В небольшом педиатрическом исследовании было продемонстрировано, что цинакальцет эффективен в снижении уровней ПТГ и FGF23 в сыворотке [123].Однако лечение цинакальцетом не лицензировано для этого показания из-за его потенциально тяжелых побочных эффектов, таких как гипокальциемия и увеличение интервала QT [124]. Таким образом, паратиреоидэктомия должна рассматриваться у пациентов с третичным гиперкальциемическим гиперпаратиреозом [13].

Важным нововведением в лечении XLHR стало введение буросумаба (KRN23), рекомбинантного человеческого моноклонального антитела IgG1, которое нацелено на FGF23, восстанавливая почечный котранспортер Napi [14]. Европейские рекомендации, основанные на фактических данных, рекомендуют лечение бурозумабом у детей старше одного года и подростков с растущим скелетом при наличии: (а) рентгенологических признаков явного заболевания костей; (б) заболевание, рефрактерное к традиционной терапии; (c) осложнение, связанное с традиционной терапией; и (d) несоблюдение традиционной терапии.Рекомендуемая начальная доза составляет 0,4 мг/кг подкожно каждые две недели [13]. Буросумаб обычно хорошо переносится; Реакции в месте инъекции являются наиболее частыми побочными эффектами. Другие возможные побочные реакции включают головную боль, рвоту, гипертермию и боль в конечностях. Несмотря на его преимущества, различные аспекты бурозумаба в терапии XLHR еще предстоит изучить, и необходимы дальнейшие исследования.

В дополнение к антителам против FGF23 в настоящее время разрабатываются и другие биологические методы лечения, которые могут быть использованы в ближайшем будущем [125].У меньшинства пациентов могут быть необходимы ортопедические, стоматологические и нейрохирургические вмешательства [14].

10.2. Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит (ADHR)

ADHR вызывается активацией миссенс-мутаций в FGF23 , которые делают белок устойчивым к расщеплению конвертирующим ферментом, нацеленным на FGF23, что приводит к повышенной экспрессии FGF23 и фосфатурии [126]. Клинические данные аналогичны таковым при XLHR, особенно в детском возрасте, тогда как боль в костях, слабость и псевдопереломы чаще встречаются в подростковом возрасте [127].Кроме того, несколько исследований показали связь между дефицитом железа и тяжелыми проявлениями заболевания [128]. Лечение ADHR аналогично лечению XLHR и включает введение Pi и кальцитриола. При наличии дефицита железа следует назначать терапию железом [129].

10.3. Аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит (ARHR)

Несколько инактивирующих мутаций могут вызывать ARHR, определяя различные фенотипы заболевания.

ARHR типа 1 возникает в результате мутаций потери функции в DMP1 , что приводит к увеличению экспрессии FGF23 и нарушению минерализации скелета [130,131].

Недавно был описан тип 2 ARHR. Это происходит из-за мутаций потери функции в гене эктонуклеотида пирофосфата/фосфодиэстеразы 1 ( ENPP1 ), который регулирует путь матричных пузырьков и пирофосфат-опосредованную минерализацию кости [132]. Результатом является нарушение минерализации кости, идиопатическая инфантильная артериальная кальцификация, оссификация задней продольной связки позвоночника и резистентность к инсулину [133, 134]. Клинические, лабораторные и рентгенологические данные у пациентов с ARHR аналогичны таковым у пациентов с XLHR.

10.4. Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией (HHRH)

Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией возникает в результате мутаций потери функции в гене SLC34A3 , который кодирует NaPi-2c, с последующим истощением канальцев Pi и гипофосфатемией [135,136,137]. Ежедневно описывается все большее число новых мутаций в гене SLC34A3 : недавно было сообщено о пяти новых мутациях гена [138]. Хроническая потеря Pi с мочой приводит к подавлению секреции FGF23, кальцитриола и паратгормона с последующим увеличением всасывания Ca в кишечнике и вторичной гиперкальциурией, отличительной чертой HHRH.Гиперкальциурия предрасполагает к нефролитиазу и прогрессирующей почечной недостаточности [139]. Боль в костях, мышечная слабость и псевдопереломы в детстве являются частыми проявлениями у пациентов с гомозиготными или сложными гетерозиготными мутациями SLC34A3 . О стоматологических аномалиях обычно не сообщается. Напротив, гетерозиготные носители в более позднем возрасте проявляются идиопатической гиперкальциурией и легкой гипофосфатемией и/или повышенным уровнем кальцитриола в сыворотке крови. Заболевания костей обычно отсутствуют у этих пациентов [140].Добавка с пероральным пи может излечить рахит и представляет собой основу HHRH [141,142]. В отличие от других форм гипофосфатемического рахита следует избегать назначения кальцитриола, поскольку он повышает риск развития нефрокальциноза/рецидивирующего нефролитиаза [73].

10.5. Гипофосфатемический рахит, связанный с синдромом МакКьюна-Олбрайта/фиброзной дисплазией (MAS/FD), синдромом линейного невуса сальных желез и рахитом, индуцированным опухолью

ФД) — группа нарушений скелета, характеризующихся замещением нормальной кости фиброзной соединительной тканью в одном или нескольких участках соответственно.В этих случаях гипофосфатемический рахит вызывается избыточной продукцией FGF23 диспластическими остеогенными клетками в фиброзных поражениях; следовательно, лечение аналогично XLHR [73].

Хотя очень редко, повышенная продукция FGF23 может быть связана с мезенхимальными опухолями [143] или синдромом линейного невуса сальных желез (LNSS), что приводит к гипофосфатемии и рахиту [144].

11. Выводы

Рахит – это заболевание растущих детей, возникающее из-за недостаточной минерализации хрящей пластинки роста.Хотя гипофосфатемия обычно классифицируется как кальципенический и фосфопенический рахит, она является общим патогенетическим знаменателем всех типов рахита.

Алиментарный рахит по-прежнему остается важной глобальной проблемой; диетические, культурные, экологические и генетические факторы способствуют его частоте. Однако каждый день обнаруживаются новые мутации, вызывающие наследственные типы рахита, что ведет к лучшему пониманию основных механизмов этих заболеваний и к новым терапевтическим возможностям.

VDDR1: витамин D-зависимый рахит 1 типа; VDDR2: витамин D-зависимый рахит 2 типа; TmPi/GFR: канальцевая максимальная реабсорбция фосфата (TmP) до СКФ; TRP: канальцевая реабсорбция фосфата; XLHR: Х-сцепленный гипофосфатемический рахит; ARHR: аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит; ADHR: аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит; HHRH: Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией.

Вклад автора

Написание — подготовка первоначального проекта, C.Г. и Ф.К.; написание — обзор и редактирование, компьютерная графика; надзор, Ф.К. Все авторы прочитали и согласились с опубликованной версией рукописи.

Финансирование

Это исследование не получило внешнего финансирования.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сноски

Примечание издателя: MDPI остается нейтральным в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​институциональной принадлежности.

Каталожные номера

1.Уистлер Д. Morbo Puerile Anglorum, Quem Patrio Idiomate Indigenae Vocant the Rickets. Ex Officinâ Wilhelmi Christiani Boxii; Лугдуни Батаворум, Нидерланды: 1645. стр. 1–13. [Google Академия]2. Каллаган А.Л., Мой Р.Дж., Бут И.В., Дебель Г., Шоу Н.Дж. Частота симптоматического дефицита витамина D. Арка Дис. Ребенок. 2006; 91: 606–607. doi: 10.1136/adc.2006.095075. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Ламберт А.С., Лингларт А. Гипокальциемический и гипофосфатемический рахит. Лучшая практика.Рез. клин. Эндокринол. Метаб. 2018; 32: 455–476. doi: 10.1016/j.beem.2018.05.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Чанчлани Р., Немер П., Синха Р., Немер Л., Кришнаппа В., Сочетт Э., Сафади Ф., Райна Р. Обзор рахита у детей. почки инт. 2020;5:980–990. doi: 10.1016/j.ekir.2020.03.025. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Саббах Ю., Карпентер Т.О., Демей М.Б. Гипофосфатемия приводит к рахиту за счет нарушения каспаз-опосредованного апоптоза гипертрофированных хондроцитов.проц. Натл. акад. науч. США. 2005; 102:9637–9642. doi: 10.1073/pnas.0502249102. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Thacher T.D., Fischer P.R., Tebben P.J., Singh R.J., Cha S.S., Maxson J.A., Yawn B.P. Рост заболеваемости алиментарным рахитом: популяционное исследование в округе Олмстед, штат Миннесота. Мэйо. клин. проц. 2013; 88: 176–183. doi: 10.1016/j.mayocp.2012.10.018. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Голдакр М., Холл Н., Йейтс Д.Г. Госпитализация детей с рахитом в Англии: историческая перспектива.Ланцет. 2014; 383: 597–598. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60211-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Маннс К.Ф., Шоу Н., Кили М., Спекер Б.Л., Тэчер Т.Д., Озоно К., Мичигами Т., Тиосано Д., Могол М.З., Мякити О. и др. Глобальные консенсусные рекомендации по профилактике и лечению алиментарного рахита. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 2016; 101: 394–415. doi: 10.1210/jc.2015-2175. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]10. Олгроув Дж., Шоу Н.Дж. Практический подход к дефициту витамина D и рахиту.Эндокр. Дев. 2015;28:119–133. doi: 10.1159/000381000. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Гонсалес-Ламуньо Д. Гипофосфатемический рахит: алгоритм диагностики – как не ошибиться. Доп. тер. 2020; 37: 95–104. doi: 10.1007/s12325-019-01184-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Хаффнер Д., Эмма Ф., Иствуд Д.М., Дуплан М.Б., Баккетта Дж., Шнабель Д., Викарт П., Бокенхауэр Д., Сантос Ф., Левченко Е. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению Х-сцепленной гипофосфатемии.Нац. Преподобный Нефрол. 2019;15:435–455. doi: 10.1038/s41581-019-0152-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]14. Сарафф В., Надар Р., Хёглер В. Новые разработки в лечении Х-сцепленной гипофосфатемии: значение для клинического ведения. Педиатр. Наркотики. 2020;22:113–121. doi: 10.1007/s40272-020-00381-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]16. Крео А.Л., Тачер Т.Д., Петтифор Дж.М., Стрэнд М.А., Фишер П.Р. Пищевой рахит в мире: обновление.Педиатр. Междунар. Ребенок. Здоровье. 2016; 37:84–98. doi: 10.1080/20469047.2016.1248170. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Rooze S., Dramaix-Wilmet M., Mathieu F., Bally P., Yangzom D., Li JZ, Goyens P. Рост, состояние питания и признаки рахита у детей в возрасте 0–5 лет в Кашине. Болезнь Бека эндемична в Центральном Тибете. Евро. Дж. Педиатр. 2012; 171:1185–1191. doi: 10.1007/s00431-012-1699-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Джонс К.Д.Дж., Хахмайстер К.У., Хасира М., Кокс Л., Шенмакерс И., Муньи К., Насир Х.С., Хюнтен-Кирш Б., Прентис А., Беркли Дж.А. Дефицит витамина D вызывает рахит в городском неформальном поселении в Кении и связан с недоеданием. Материн. Ребенок. Нутр. 2018;14:e12452. doi: 10.1111/mcn.12452. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]19. Бек-Нильсен С.С., Брок-Якобсен Б., Грэм Дж., Бриксен К., Дженсен Т.К. Заболеваемость и распространенность алиментарного и наследственного рахита на юге Дании. Евро. Дж. Эндокринол. 2009; 160:491–497. дои: 10.1530/EJE-08-0818. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Эндо И., Фукумото С., Озоно К., Намба Н., Иноуэ Д., Окадзаки Р., Ямаути М., Сугимото Т., Минагава М., Мичигами Т. и др. Общенациональное исследование гипофосфатемических заболеваний, связанных с фактором роста фибробластов 23 (FGF23), в Японии: распространенность, биохимические данные и лечение. Эндокр. Дж. 2015; 62:811–816. doi: 10.1507/endocrj.EJ15-0275. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Рафаэльсен С., Йоханссон С., Редер Х., Бьеркнес Р. Наследственная гипофосфатемия в Норвегии: ретроспективное популяционное исследование генотипов, фенотипов и осложнений лечения.Евро. Дж. Эндокринол. 2016; 174:125–136. doi: 10.1530/EJE-15-0515. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]22. Скринар А., Дворак-Юэлл М., Эвинс А., Мацика К., Лингларт А., Имел Э.А., Теодор-Оклота К., Сан Мартин Дж. Влияние Х-сцепленной гипофосфатемии на всю жизнь: результаты бремени болезни Опрос. Дж. Эндокр. соц. 2019;3:1321–1334. doi: 10.1210/js.2018-00365. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]23. Чагин А.С., Ньютон П.Т. Постнатальный рост скелета обусловлен нишей эпифизарных стволовых клеток: потенциальные последствия для педиатрии.Педиатр. Рез. 2020; 87: 986–990. doi: 10.1038/s41390-019-0722-z. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]24. Yang G., Zhu L., Hou N., Lan Y., Wu XM, Zhou B., Teng Y., Yang X. Остеогенная судьба гипертрофических хондроцитов. Сотовый рез. 2014; 24:1266–1269. doi: 10.1038/cr.2014.111. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]25. Zhou X., von der Mark K., Henry S., Norton W., Adams H., de Crombrugghe B. Хондроциты трансдифференцируются в остеобласты в эндохондральной кости во время развития, постнатального роста и заживления переломов у мышей.Генетика PLoS. 2014; 10 doi: 10.1371/journal.pgen.1004820. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]26. Оно Н., Оно В., Нагасава Т., Кроненберг Х.М. Подмножество хондрогенных клеток обеспечивает ранние мезенхимальные предшественники в растущих костях. Нац. Клеточная биол. 2014;16:1157–1167. doi: 10.1038/ncb3067. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]30. Ядав М.С., Симао А.М., Нарисава С., Хуэса С., Макки М.Д., Фаркуарсон С., Миллан Дж.Л. Потеря минерализации скелета при одновременном удалении функции PHOSPHO1 и щелочной фосфатазы: единая модель механизмов инициации скелетной кальцификации.Дж. Боун Шахтер. Рез. 2011; 26: 286–297. doi: 10.1002/jbmr.195. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]31. Ядав М.С., Боттини М., Кори Э., Бхаттачарья К., Кусс П., Нарисава С., Сах Р.Л., Бек Л., Фадил Б., Фаркухарсон С. и др. Дефицит минерализации скелета и нарушение биогенеза и функции везикул матрикса, происходящих из хондроцитов, у мышей с двойным нокаутом Phospho1(-/-) и Phospho1/Pi t1. Дж. Боун Шахтер. Рез. 2016;31:1275–1286. doi: 10.1002/jbmr.2790. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]32.Накашима Т., Хаяси М., Фукунага Т., Курата К., О-Хора М., Фэн Дж. К., Боневальд Л. Ф., Кодама Т., Вутц А., Вагнер Э. Ф. и др. Доказательства регуляции костного гомеостаза остеоцитами посредством экспрессии RANKL. Нац. Мед. 2011;17:1231–1234. doi: 10.1038/nm.2452. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Сюн Дж., Онал М., Джилка Р.Л., Вайнштейн Р.С., Манолагас С.К., О’Брайен К.А. Клетки, встроенные в матрикс, контролируют образование остеокластов. Нац. Мед. 2011;17:1235–1241. doi: 10.1038/nm.2448. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]34.Харрис С.Э., МакДугалл М., Хорн Д., Вудрафф К., Циммер С.Н., Ребел В.И., Фахардо Р., Фэн Дж.К., Глухак-Хайнрих Дж., Харрис М.А. и др. Meox2Cre-опосредованное разрушение CSF-1 приводит к остеопетрозу и дефектам остеоцитов. Кость. 2012; 50:42–53. doi: 10.1016/j.bone.2011.09.038. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]35. Винклер Д.Г., Сазерленд М.К., Геогеган Дж.К., Ю.К., Хейс Т., Сконьер Дж.Е., Шпектор Д., Йонас М., Ковацевич Б.Р., Стелинг-Хэмптон К. и др. Остеоциты контролируют формирование кости с помощью склеростина, нового антагониста BMP.EMBO J. 2003; 22: 6267–6276. doi: 10.1093/emboj/cdg599. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]36. Poole K.E., van Bezooijen R.L., Loveridge N., Hamersma H., Papapoulos S.E., Löwik C.W., Reeve J. Склеростин представляет собой отсроченный секретируемый продукт остеоцитов, который ингибирует образование кости. FASEB J. 2005; 19: 1842–1844. doi: 10.1096/fj.05-4221fje. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Стир С., Ко Ю., Форкерт Р., Лутц К., Нойхаус Т., Грюневальд Э., Ченг Т., Домбковски Д., Кальви Л.М., Риттлинг С.Р. и др. Остеопонтин является компонентом ниши гемопоэтических стволовых клеток, который негативно регулирует размер пула стволовых клеток. Дж. Эксп. Мед. 2005; 201:1781–1791. doi: 10.1084/jem.20041992. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. Такаянаги Х. Остеоиммунология и влияние иммунной системы на кость. Нац. Преподобный Ревматол. 2009; 5: 667–676. doi: 10.1038/nrrheum.2009.217. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]41. Гласс Д.А., И.И., Биалек П., Ан Дж.Д., Старбак М., Патель М.С., Клеверс Х., Такето М.М., Лонг Ф., МакМахон А.П., Ланг Р.А. и соавт. Каноническая передача сигналов Wnt в дифференцированных остеобластах контролирует дифференцировку остеокластов. Дев. Клетка. 2005; 8: 751–764. doi: 10.1016/j.devcel.2005.02.017. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]43. Барон Р., Нефф Л., Браун В., Лувард Д., Кортой П. Дж. Избирательная интернализация апикальной плазматической мембраны и быстрое перераспределение лизосомальных ферментов и маннозо-6-фосфатных рецепторов во время инактивации остеокластов кальцитонином. Дж. Клеточные науки. 1990; 97: 439–447.doi: 10.1242/jcs.97.3.439. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]44. Самура А., Вада С., Суда С., Иитака М., Катаяма С. Регуляция рецептора кальцитонина и ответ на кальцитонин в остеокластоподобных клетках человека, полученных in vitro с использованием активатора рецептора ядерного фактора-лиганда каппаВ и макрофагального колониестимулирующего фактора . Эндокринология. 2000;141:3774–3782. doi: 10.1210/эндо.141.10.7715. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]46. Bonjour J.P. Кальций и фосфат: дуэт ионов, играющих важную роль в здоровье костей.Варенье. Сб. Нутр. 2011;30:438С–480С. doi: 10.1080/07315724.2011.10719988. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]47. Саггезе Г., Виеруччи Ф., Продам Ф., Кардинале Ф., Четин И., Кьяппини Э., Де Анджелис Г.Л., Массари М., Миралья Дель Джудиче Э., Миралья Дель Джудиче М. и др. Витамин D в педиатрическом возрасте: консенсус Итальянского педиатрического общества и Итальянского общества профилактической и социальной педиатрии совместно с Итальянской федерацией педиатров. итал. Дж. Педиатр. 2018; 44 doi: 10.1186/s13052-018-0488-7.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]48. Хаусслер М.Р., Мангельсдорф Д.Дж., Комм Б.С., Терпенинг С.М., Ямаока К., Аллегретто Э.А., Бейкер А.Р., Шайн Дж., Макдоннелл Д.П., Хьюз М. и др. Молекулярная биология гормона витамина D. Недавняя прог. Горм. Рез. 1988; 44: 263–305. doi: 10.1016/b978-0-12-571144-9.50013-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]49. Дзанелло Л.П., Норман А.В. Быстрая модуляция ответов ионных каналов остеобластов с помощью 1альфа,25(ОН)2-витамина D3 требует присутствия функционального ядерного рецептора витамина D.проц. Натл. акад. науч. США. 2004; 101:1589–1594. doi: 10.1073/pnas.0305802101. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]50. Christakos S., Dhawan P., Verstuyf A., Verlinden L., Carmeliet G. Витамин D: метаболизм, молекулярный механизм действия и плейотропные эффекты. Физиол. 2016; 96: 365–408. doi: 10.1152/physrev.00014.2015. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]51. Underland L., Markowitz M., Gensure R. Кальций и фосфатные гормоны: витамин D, паратиреоидный гормон и фактор роста фибробластов 23.Педиатр. 2020; 41:3–11. doi: 10.1542/pir.2018-0065. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]52. Пикок М. Метаболизм фосфатов в норме и при болезнях. кальциф. Ткань внутр. 2021; 108: 3–15. doi: 10.1007/s00223-020-00686-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]53. Эгли-Спихтиг Д., Чжан М.Ю., Первад Ф. Экспрессия фактора роста фибробластов 23 повышена в нескольких органах у мышей с острым повреждением почек, вызванным фолиевой кислотой. Фронт. Физиол. 2018;9:1494. doi: 10.3389/fphys.2018.01494. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]54.Уракава И., Ямадзаки Ю., Шимада Т., Иидзима К., Хасэгава Х., Окава К., Фудзита Т., Фукумото С., Ямасита Т. Клото превращает канонический рецептор FGF в специфический рецептор FGF23. Природа. 2006; 444: 770–774. doi: 10.1038/nature05315. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]55. Ковесди С.П., Куорлз Л.Д. Фактор роста фибробластов-23: что мы знаем, чего мы не знаем и что нам нужно знать. Нефрол. Набирать номер. Пересадка. 2013;28:2228–2236. doi: 10.1093/ndt/gft065. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]56.Гохил А., Имель Э.А. FGF23 и связанные с ним нарушения потери фосфатов. Педиатр. Эндокринол. 2019; 17:17–34. doi: 10.17458/per.vol17.2019.gi.fgf23anddisordersphosphate. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]57. Феррари С.Л., Бонжур Дж.П., Риццоли Р. Связь фактора роста фибробластов-23 с диетическим фосфатом и почечным фосфатом у здоровых молодых мужчин. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 2005;90:1519–1524. doi: 10.1210/jc.2004-1039. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]58. Антониуччи Д.М., Ямасита Т., Портале А.А. Диетический фосфор регулирует концентрацию фактора роста фибробластов-23 в сыворотке у здоровых мужчин. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 2006;91:3144–3149. doi: 10.1210/jc.2006-0021. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]59. Vervloet M.G., van Ittersum F.J., Büttler R.M., Heijboer A.C., Blankenstein M.A., ter Wee P.M. Влияние потребления фосфатов и кальция с пищей на фактор роста фибробластов-23. клин. Варенье. соц. Нефрол. 2011;6:383–389. doi: 10.2215/CJN.04730510. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]60.Бернетт С.М., Гунавардене С.К., Брингхерст Ф.Р., Юппнер Х., Ли Х., Финкельштейн Дж.С. Регуляция С-концевого и интактного FGF-23 диетическим фосфатом у мужчин и женщин. Дж. Боун Шахтер. Рез. 2006; 21:1187–1196. doi: 10.1359/jbmr.060507. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61. Колек О.И., Хайнс Э.Р., Джонс М.Д., Лесюер Л.К., Липко М.А., Киела П.Р., Коллинз Дж.Ф., Хаусслер М.Р., Гишан Ф.К. 1альфа,25-дигидроксивитамин D3 активирует экспрессию гена FGF23 в костях: последнее звено в почечно-желудочно-кишечной системе, которое контролирует транспорт фосфатов.Являюсь. Дж. Физиол. Гастроинтест. Физиол печени. 2005; 289:G1036–G1042. doi: 10.1152/jpgi.00243.2005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]62. Ниси Х., Нии-Коно Т., Наканиши С., Ямазаки Ю., Ямасита Т., Фукумото С., Икеда К., Фухимори А., Фукагава М. Внутривенная терапия кальцитриолом повышает концентрацию фактора роста фибробластов-23 в сыворотке крови. диализных пациентов с вторичным гиперпаратиреозом. Нефрон. клин. Практика. 2005;101:c94–c99. doi: 10.1159/000086347. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]63.Джорджиаду Э., Маркету Х., Тровас Г., Донтас И., Папайоанну Н., Макрис К., Галанос А., Папавассилиу А.Г. Влияние кальцитриола на уровень FGF23 у здоровых взрослых и его зависимость от уровня фосфатов. В Виво. 2017; 31:145–150. doi: 10.21873/invivo.11038. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]64. Родригес-Ортис М.Э., Лопес И., Муньос-Кастаньеда Х.Р., Мартинес-Морено Х.М., Рамирес А.П., Пинеда К., Каналехо А., Джагер П., Агилера-Техеро Э., Родригес М. и др. Дефицит кальция снижает циркулирующие уровни FGF23.Варенье. соц. Нефрол. 2012;23:1190–1197. doi: 10.1681/ASN.2011101006. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]65. Дэвид В., Дай Б., Мартин А., Хуан Дж., Хань С., Куорлз Л.Д. Кальций регулирует экспрессию FGF-23 в костях. Эндокринология. 2013; 154:4469–4482. doi: 10.1210/en.2013-1627. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]66. Кавата Т., Иманиши Ю., Кобаяши К., Мики Т., Арнольд А., Инаба М., Нисидзава Ю. Паратиреоидный гормон регулирует фактор роста фибробластов-23 в мышиной модели первичного гиперпаратиреоза.Варенье. соц. Нефрол. 2007; 18: 2683–2688. doi: 10.1681/ASN.2006070783. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]67. Меир Т., Дурлахер К., Пан З., Амир Г., Ричардс В.Г., Сильвер Дж., Навех-Мэни Т. Гормон паращитовидной железы активирует орфанный ядерный рецептор Nurr1, вызывая транскрипцию FGF23. почки инт. 2014;86:1106–1115. doi: 10.1038/ki.2014.215. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]68. Лопес И., Родригес-Ортис М.Э., Альмаден Ю., Герреро Ф., де Ока А.М., Пинеда С., Шалхуб В., Родригес М., Агилера-Техеро Э.Прямое и косвенное влияние паратгормона на циркулирующие уровни фактора роста фибробластов 23 in vivo. почки инт. 2011; 80: 475–482. doi: 10.1038/ki.2011.107. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]69. Лави-Мошайофф В., Вассерман Г., Меир Т., Сильвер Дж., Навех-Мэни Т. ПТГ увеличивает экспрессию гена FGF23 и опосредует высокие уровни FGF23 при экспериментальной почечной недостаточности: петля обратной связи костной паращитовидной железы. Являюсь. Дж. Физиол. Почечная физиол. 2010; 299:F882–F889. doi: 10.1152/ajprenal.00360.2010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]70.Ри Ю., Биви Н., Фэрроу Э., Лескано В., Плоткин Л.И., Уайт К.Е., Беллидо Т. Передача сигналов рецептора паратиреоидного гормона в остеоцитах увеличивает экспрессию фактора роста фибробластов-23 in vitro и in vivo. Кость. 2011; 49: 636–643. doi: 10.1016/j.bone.2011.06.025. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]71. Гутьеррес О.М., Смит К.Т., Барчи-Чунг А., Патель Н.М., Исакова Т., Вольф М. Инфузия паратиреоидного гормона резко снижает концентрацию фактора роста фибробластов 23 у взрослых добровольцев.клин. Варенье. соц. Нефрол. 2012;7:139–145. doi: 10.2215/CJN.06240611. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]72. Бернетт-Боуи С.М., Хенао М.П., ​​Дере М.Е., Ли Х., Ледер Б.З. Влияние инфузии чПТГ(1-34) на уровни циркулирующего сывороточного фосфата, 1,25-дигидроксивитамина D и FGF23 у здоровых мужчин. Дж. Боун Шахтер. Рез. 2009; 24:1681–1685. doi: 10.1359/jbmr.0
. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]74. Тиозано Д., Хохберг З. Гипофосфатемия: общий знаменатель всех видов рахита.Дж. Боун Шахтер. Метаб. 2009; 27: 392–401. doi: 10.1007/s00774-009-0079-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]75. Карпентер Т.О., Шоу Н.Дж., Портейл А.А., Уорд Л.М., Абрамс С.А., Петтифор Дж.М. Рикетс. Нац. Преподобный Дис. Грунтовки. 2017;3:17101. doi: 10.1038/nrdp.2017.101. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]76. Чароенгам Н., Ширвани А., Холик М.Ф. Витамин D для здоровья скелета и других органов: что мы должны знать. Дж. Клин. Ортоп. Травма. 2019;10:1082–1093. doi: 10.1016/j.jcot.2019.07.004. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]77.Серваес С., Стейтс Л., Вуд Дж., Шиллинг С., Кристиан К.В. Рахитические изменения и статус витамина D у детей раннего возраста с переломами. Скелет. Радиол. 2020;49:85–91. doi: 10.1007/s00256-019-03261-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]78. Бендик И., Фридель А., Роос Ф.Ф., Вебер П., Эггерсдорфер М. Витамин D: жизненно важный микроэлемент для здоровья человека. Фронт. Физиол. 2014;5:248. doi: 10.3389/fphys.2014.00248. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]80. Вахариа Дж.Д., Мэтлок К., Тейлор Х.О., Бакеляув П.Ф., Топор Л.С. Краниосиностоз как проявление Х-сцепленного гипофосфатемического рахита. Педиатрия. 2018;141:S515–S519. doi: 10.1542/пед.2017-2522. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]81. Ротенбухлер А., Фадель Н., Дебза ​​Ю., Баккетта Дж., Диалло М.Т., Адамсбаум С., Лингларт А., Ди Рокко Ф. Высокая частота краниального синостоза и мальформации Киари I у детей с Х-сцепленным гипофосфатемическим рахитом (XLHR) ) Дж. Боун Майнер. Рез. 2019; 34: 490–496. doi: 10.1002/jbmr.3614. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]82. Эстрайх А.Е. Акрофиз: объединяющая концепция для понимания роста энхондральной кости и его нарушений. II. Аномальный рост. Скелет. Радиол. 2004; 33: 119–128. doi: 10.1007/s00256-003-0735-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]83. Чепмен Т., Шугар Н., Доун С., Марасиган Дж., Вамболд Н., Фельдман К. Переломы у младенцев и детей ясельного возраста с рахитом. Педиатр. Радиол. 2010;40:1184–1189. doi: 10.1007/s00247-009-1470-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]84.Тэчер Т.Д., Фишер П.Р., Петтифор Дж.М., Лоусон Дж.О., Манастер Б.Дж., Рединг Дж.К. Рентгенографический метод оценки тяжести алиментарного рахита. Дж. Троп. Педиатр. 2000;46:132–139. doi: 10.1093/тропей/46.3.132. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]85. Лемпицки М., Ротенбюлер А., Мерзуг В., Франки-Абелла С., Шоссен С., Адамсбаум С., Лингларт А. Особенности магнитно-резонансной томографии как суррогатные маркеры Х-сцепленного гипофосфатемического рахита. Горм. Рез. Педиатр.2017; 87: 244–253. doi: 10.1159/000464142. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]86. Мукаи М., Ямамото Т., Такеяри С., Охата Ю., Китаока Т., Кубота Т., Ямамото К., Кидзима Э., Хасегава Ю., Мичигами Т. Щелочная фосфатаза у детей с genu varum, вызванным витамином Д-дефицитный рахит. Эндокр. J. 2021 doi: 10.1507/endocrj.EJ20-0622. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]87. Рандев С., Кумар П., Гуглани В. Добавление витамина D в детском возрасте — обзор рекомендаций. Индийский Дж. Педиатр. 2018;85:194–201.doi: 10.1007/s12098-017-2476-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]88. Странд М.А., Перри Дж., Джин М., Трейсер Д.П., Фишер П.Р., Чжан П., Си В., Ли С. Диагностика рахита и переоценка распространенности среди сельских детей в северном Китае. Педиатр. Междунар. 2007; 49: 202–209. doi: 10.1111/j.1442-200X.2007.02343.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]89. Schnadower D., Agarwal C., Oberfield S.E., Fenoy I., Pusic M. Гипокальциемические судороги и вторичные двусторонние переломы бедренной кости у подростка с первичным дефицитом витамина D.Педиатрия. 2006;118:2226–2230. doi: 10.1542/пед.2006-1170. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]92. Атапатту Н., Шоу Н., Хёглер В. Связь между сывороточным 25-гидроксивитамином D и паратиреоидным гормоном в поисках биохимического определения дефицита витамина D у детей. Педиатр. Рез. 2013; 74: 552–556. doi: 10.1038/pr.2013.139. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]93. Петтифор Дж. М. Пищевой рахит: патогенез и профилактика. Педиатр. Эндокринол. 2013; 10:347–353. [PubMed] [Google Scholar]94.Тандрайен К., Петтифор Дж. М. Статус витамина D у матери: значение для развития детского алиментарного рахита. Реум. Дис. клин. Н. Ам. 2012; 38: 61–79. doi: 10.1016/j.rdc.2012.03.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]95. Эммерсон А.Дж., Докери К.Е., Могол М.З., Робертс С.А., Тауэр С.Л., Берри Дж.Л. Статус витамина D у белых беременных женщин и младенцев при рождении и через 4 месяца в Северо-Западной Англии: когортное исследование. Материн. Ребенок. Нутр. 2018;14:e12453. doi: 10.1111/mcn.12453. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]96.Чиной А., Могол М.З., Падидела Р. Метаболическая болезнь костей у недоношенных – национальное исследование современных неонатальных и педиатрических эндокринных подходов. Акта Педиатр. 2020 г.: 10.1111/apa.15654. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]98. Комитет Института медицины (США) по пересмотру рекомендуемых норм потребления витамина D и кальция в рационе. В: Справочное потребление кальция и витамина D с пищей. Росс А.С., Тейлор С.Л., Яктин А.Л., Дель Валле Х.Б., редакторы. Издательство национальных академий; Вашингтон, округ Колумбия, США: 2011.[Google Академия]100. Мисра М., Пако Д., Петрик А., Коллетт-Солберг П.Ф., Каппи М. Комитет по лекарствам и терапии Детского эндокринного общества Лоусона Уилкинса. Дефицит витамина D у детей и его лечение: обзор современных знаний и рекомендаций. Педиатрия. 2008; 122: 398–417. doi: 10.1542/пед.2007-1894. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 102. Тэчер Т.Д., Фишер П.Р., Стрэнд М.А., Петтифор Дж.М. Пищевой рахит во всем мире: причины и будущие направления. Аня. Троп.Педиатр. 2006; 26:1–16. doi: 10.1179/146532806X
. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 103. Ким С.Дж., Каплан Л.Е., Первад Ф., Хуанг Н., Шарма А., Чой Ю., Миллер В.Л., Портейл А.А. Мутации гена 1альфа-гидроксилазы витамина D у пациентов с дефицитом 1альфа-гидроксилазы. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 2007;92:3177–3182. doi: 10.1210/jc.2006-2664. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 104. Thacher T.D., Fischer P.R., Singh R.J., Roizen J., Levine M.A. Мутации CYP2R1 нарушают выработку 25-гидроксивитамина D и вызывают атипичную форму дефицита витамина D.Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 2015;100:E1005–E1013. doi: 10.1210/jc.2015-1746. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]105. Van Cromphaut SJ, Rummens K., Stockmans I., Van Herck E., Dijcks FA, Ederveen AG, Carmeliet P., Verhaeghe J., Bouillon R., Carmeliet G. Гены переносчиков кальция в кишечнике активируются эстрогенами и репродуктивным циклом через механизмы, независимые от рецепторов витамина D. Дж. Боун Шахтер. Рез. 2003; 18: 1725–1736. doi: 10.1359/jbmr.2003.18.10.1725. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 106.Молин А., Видеманн А., Демерс Н., Кауфманн М., До Цао Дж., Мейнард Л., Дуссе Б., Журно П., Абегиль Г., Кудрей Н. и др. Витамин D-зависимый рахит типа 1B (дефицит 25-гидроксилазы): редкое состояние или неправильно диагностированное состояние? Дж. Боун Шахтер. Рез. 2017; 32:1893–1899. doi: 10.1002/jbmr.3181. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 107. Сакаи Ю., Демай М.Б. Оценка пролиферации и дифференцировки кератиноцитов у мышей с нокаутом рецептора витамина D. Эндокринология. 2000;141:2043–2049. дои: 10.1210/эндо.141.6.7515. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 108. Forghani N., Lum C., Krishnan S., Wang J., Wilson DM, Blackett PR, Malloy PJ, Feldman D. Два новых несвязанных случая наследственного рахита, устойчивого к 1,25-дигидроксивитамину D, с алопецией, возникшей в результате одного и того же романа. Нонсенс-мутация в гене рецептора витамина D. Дж. Педиатр. Эндокринол. Метаб. 2010; 23:843–850. doi: 10.1515/jpem.2010.136. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 109. Fraser D., Scriver C.R. Семейные формы устойчивого к витамину D рахита.Х-сцепленная гипофосфатемия и аутосомно-рецессивная зависимость от витамина D. Являюсь. Дж. Клин. Нутр. 1976; 29: 1315–1329. doi: 10.1093/ajcn/29.11.1315. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 110. Takeda E., Yamamoto H., Taketani Y., Miyamoto K. Витамин D-зависимый рахит типа I и типа II. Акта Педиатр. Япония. 1997; 39: 508–513. doi: 10.1111/j.1442-200X.1997.tb03629.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 111. Чоудхури С., Джебасинг К.Ф., Ранабир С., Сингх Т.П. Семейный рахит, резистентный к витамину D: резистентность органов-мишеней к 1,25-дигидроксивитамину D.Индийский Дж. Эндокринол. Метаб. 2013;17:S224–S227. doi: 10.4103/2230-8210.119579. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]112. Ройзен Дж.Д., Ли Д., О’Лир Л., Джавид М.К., Шоу Н.Дж., Эбелинг П.Р., Нгуен Х.Х., Родда С.П., Туммел К.Е., Тэчер Т.Д. и др. Мутация CYP3A4 вызывает витамин D-зависимый рахит 3 типа. J. Clin. расследование 2018; 128:1913–1918. doi: 10.1172/JCI98680. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]113. Эконс М.Дж., Фрэнсис Ф. Позиционное клонирование гена PEX: новый взгляд на патофизиологию Х-сцепленного гипофосфатемического рахита.Являюсь. Дж. Физиол. 1997; 273: 489–498. doi: 10.1152/ajprenal.1997.273.4.F489. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 115. Сако С., Ниида Ю., Сима К.Р., Такешита Ю., Исии К.А., Такамура Т. Новая мутация PHEX , связанная с рахитом, устойчивым к витамину D. Гум. Геном Вар. 2019; 6 doi: 10.1038/s41439-019-0040-3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]116. Юань Б., Такайва М., Клеменс Т.Л., Фэн Дж.К., Кумар Р., Роу П.С., Се Ю., Дрезнер М.К. Аберрантная функция Phex только в остеобластах и ​​остеоцитах лежит в основе мышиной Х-сцепленной гипофосфатемии.Дж. Клин. расследование 2008; 118: 722–734. doi: 10.1172/JCI32702. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]117. Ротенбюлер А., Шнабель Д., Хёглер В., Лингларт А. Диагностика, мониторинг лечения и последующее наблюдение за детьми и подростками с Х-сцепленной гипофосфатемией (XLH) Метаболизм. 2020;103:153892. doi: 10.1016/j.metabol.2019.03.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 118. Chaussain-Miller C., Sinding C., Wolikow M., Lasfargues JJ, Godeau G., Garabédian M. Стоматологические аномалии у пациентов с семейным гипофосфатемическим рахитом, устойчивым к витамину D: профилактика путем раннего лечения 1-гидроксивитамином D.Дж. Педиатр. 2003; 142: 324–331. doi: 10.1067/mpd.2003.119. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 119. Карпентер Т.О., Имель Э.А., Хольм И.А., Ян де Бер С.М., Инсонья К.Л. Руководство для врачей по Х-сцепленной гипофосфатемии. Дж. Боун Шахтер. Рез. 2015; 26:1381–1388. doi: 10.1002/jbmr.340. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]120. Лингларт А., Биос-Дюплан М., Бриот К., Шоссен К., Эстерль Л., Гийом-Читром С., Каменицки П., Неву Дж., Прие Д., Ротенбюлер А. и др. Терапевтическое лечение гипофосфатемического рахита от младенчества до зрелого возраста.Эндокр. Соединять. 2014; 3:13–30. doi: 10.1530/EC-13-0103. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]121. Gaucher C., Walrant-Debray O., Nguyen T.M., Esterle L., Garabédian M., Jehan F. Анализ PHEX в 118 родословных выявил новые генетические ключи к гипофосфатемическому рахиту. Гум. Жене. 2009; 125:401–411. doi: 10.1007/s00439-009-0631-z. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 122. Бек-Нильсен С.С., Бриксен К., Грэм Дж., Брусгаард К. Мутационный анализ PHEX, FGF23, DMP1, SLC34A3 и CLCN5 у пациентов с гипофосфатемическим рахитом.Дж. Хам. Жене. 2012; 57: 453–458. doi: 10.1038/jhg.2012.56. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 123. Алон Ю.С., Леви-Оломуцки Р., Мур В.В., Стаббс Дж., Лю С., Куорлз Л.Д. Кальцимиметики как адъювантная терапия семейного гипофосфатемического рахита. клин. Варенье. соц. Нефрол. 2008; 3: 658–664. doi: 10.2215/CJN.04981107. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]124. Варади Б.А., Илес Дж.Н., Арисета Г., Демель Б., Идальго Г., Цзян Х., Ласкин Б., Шахинфар С., Ванде Валле Дж., Шефер Ф.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по оценке эффективности и безопасности цинакалцета у детей с хроническим заболеванием почек и вторичным гиперпаратиреозом, получающих диализ. Педиатр Нефрол. 2019; 34: 475–486. doi: 10.1007/s00467-018-4116-y. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 125. Вёрле С., Хеннингер К., Бонни О., Туери А., Белух Н., Хайнс Н.Е., Гуаньяно В., Селлерс В.Р., Хофманн Ф., Кнайссель М. и др. Фармакологическое ингибирование передачи сигналов рецептора фактора роста фибробластов (FGF) улучшает течение FGF23-опосредованного гипофосфатемического рахита.Дж. Боун Шахтер. Рез. 2013;28:899–911. doi: 10.1002/jbmr.1810. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 126. Уайт К. Э., Карн Г., Лоренц-Депьеро Б., Бенет-Пейдж А., Стром Т. М., Эконс М. Дж. Мутации аутосомно-доминантного гипофосфатемического рахита (ADHR) стабилизируют FGF-23. почки инт. 2001; 60: 2079–2086. doi: 10.1046/j.1523-1755.2001.00064.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 127. Эконс М.Дж., МакЭнери П.Т. Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит/остеомаляция: клиническая характеристика нового почечного расстройства с потерей фосфатов.Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 1997; 82: 674–681. doi: 10.1210/jcem.82.2.3765. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 128. Имел Э. А., Пикок М., Грей А. К., Пэджетт Л. Р., Хуи С. Л., Эконс М. Дж. Железо по-разному модифицирует FGF23 плазмы при аутосомно-доминантном гипофосфатемическом рахите и у здоровых людей. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 2011;96:3541–3549. doi: 10.1210/jc.2011-1239. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]129. Битзан М., Гудьер П. Р. Гипофосфатемический рахит. Педиатр. клин. Н. Ам. 2019;66:179–207.doi: 10.1016/j.pcl.2018.09.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 130. Лоренц-Депьеро Б., Бастеп М., Бенет-Пажес А., Амьер М., Вагеншталлер Дж., Мюллер-Барт У., Баденхуп К., Кайзер С.М., Риттмастер Р.С., Шлоссберг А.Х. и др. Мутации DMP1 при аутосомно-рецессивной гипофосфатемии вовлекают белок костного матрикса в регуляцию гомеостаза фосфатов. Нац. Жене. 2006; 38: 1248–1250. дои: 10.1038/ng1868. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]131. Фэн Дж. К., Уорд Л. М., Лю С., Lu Y., Xie Y., Yuan B., Yu X., Rauch F., Davis S.I., Zhang S., et al. Потеря DMP1 вызывает рахит и остеомаляцию, а также указывает на роль остеоцитов в минеральном обмене. Нац. Жене. 2006; 38: 1310–1315. дои: 10.1038/ng1905. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]132. Леви-Литан В., Гершкович Э., Авизов Л., Левенталь Н., Беркович Д., Чалифа-Каспи В., Манор Э., Буряковский С., Хадад Ю., Годинг Дж. и др. Аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит связан с инактивационной мутацией в гене ENPP1.Являюсь. Дж. Хам. Жене. 2010; 86: 273–278. doi: 10.1016/j.ajhg.2010.01.010. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]133. Rutsch F., Ruf N., Vaingankar S., Toliat M.R., Suk A., Höhne W., Schauer G., Lehmann M., Roscioli T., Schnabel D., et al. Мутации в ENPP1 связаны с «идиопатическим» инфантильным артериальным кальцинозом. Нац. Жене. 2003; 34: 379–381. doi: 10.1038/ng1221. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 134. Сайто Т., Симидзу Ю., Хори М., Тагучи М., Игараси Т., Фукумото С., Фуджитаб Т.Пациент с гипофосфатемическим рахитом и окостенением задней продольной связки, вызванным новой гомозиготной мутацией в гене ENPP1. Кость. 2011;49:913–916. doi: 10.1016/j.bone.2011.06.029. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 135. Бергвиц К., Рослин Н.М., Тидер М., Лоредо-Ости Дж.К., Бастепе М., Абу-Захра Х., Фраппье Д., Беркетт К., Карпентер Т.О., Андерсон Д. и др. Мутации SLC34A3 у пациентов с наследственным гипофосфатемическим рахитом с гиперкальциурией предсказывают ключевую роль натрий-фосфатного котранспортера NaPi-IIc в поддержании гомеостаза фосфатов.Являюсь. Дж. Хам. Жене. 2006; 78: 179–192. дои: 10.1086/499409. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]136. Лоренц-Депьеро Б., Бенет-Пейджес А., Экштейн Г., Тененбаум-Раковер Ю., Вагеншталлер Дж., Тиосано Д., Гершони-Барух Р., Альберс Н., Лихтнер П., Шнабель Д. и др. . Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией вызывается мутациями в гене котранспортера натрия-фосфата SLC34A3. Являюсь. Дж. Хам. Жене. 2006; 78: 193–201. дои: 10.1086/499410. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]137.Итикава С., Соренсон А.Х., Имел Э.А., Фридман Н.Е., Гертнер Дж.М., Эконс М.Дж. Интронные делеции в гене SLC34A3 вызывают наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 2006; 91:4022–4027. doi: 10.1210/jc.2005-2840. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 138. Чен А., Ро Х., Мундра В.Р., Джозеф К., Бреннер Д., Карпентер Т.О., Ризк Д.В., Бергвитц С. Описание 5 новых мутаций SLC34A3/ NPT2c, вызывающих наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией.почки инт. Отчет 2019; 4: 1179–1186. doi: 10.1016/j.ekir.2019.05.004. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]139. Пейдж К., Бергвитц К., Яурегиберри Г., Харинараян К.В., Инсонья К. Пациент с гипофосфатемией, переломом бедренной кости и рецидивирующими камнями в почках: отчет о новой мутации в SLC34A3. Эндокр. Практика. 2008; 14: 869–874. doi: 10.4158/EP.14.7.869. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]140. Барончелли Г.И., Тоски Б., Бертеллони С. Гипофосфатемический рахит.Курс. мнение Эндокринол. Диабет Ожирение. 2012; 19: 460–467. doi: 10.1097/MED.0b013e328358be97. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 141. Павоне В., Теста Г., Джоитта Якино С., Эвола Ф.Р., Авондо С., Сесса Г. Гипофосфатемический рахит: этиология, клинические особенности и лечение. Евро. Дж. Ортоп. Surg. травматол. 2015;25:221–226. doi: 10.1007/s00590-014-1496-y. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 142. Jung G.H., Kim J.D., Cho Y., Chung S.H., Lee J.H., Sohn K.R. Фосфатурическая мезенхимальная опухоль 9-месячной давности, имитирующая трудноизлечимый рахит.Дж. Педиатр. Ортоп. Б. 2010; 19:127–132. doi: 10.1097/BPB.0b013e32832f59cb. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 143. Флоренцано П., Хартли И.Р., Хименес М., Рошко К., Гафни Р.И., Коллинз М.Т. Остеомаляция, индуцированная опухолью. кальциф. Ткань внутр. 2021; 108: 128–142. doi: 10.1007/s00223-020-00691-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 144. Хоффман В.Х., Юеппнер Х.В., Деянг Б.Р., О’Дорисио М.С., Гивен К.С. Повышенный фактор роста фибробластов-23 при синдроме гипофосфатемического линейного сального невуса. Являюсь. Дж. Мед.Жене. А. 2005; 134: 233–236. doi: 10.1002/ajmg.a.30599. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Рахит: не болезнь прошлого

1. Докорм для детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании. Витаминные добавки. В: Шелов С.П., изд. Уход за младенцем и маленьким ребенком: от рождения до 5 лет. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Bantam Books, 1991:104–5….

2. Уортон Б. Отлучение от груди: патофизиология, практика и политика. В: Уокер В. А., Уоткинс Дж. Б., ред. Питание в педиатрии: фундаментальная наука и клиническое применение.2-е изд. Гамильтон, Онтарио: Британская Колумбия Декер, 1997:433.

3. Делюсия MC, Митник М.Е., Плотник ТО. Пищевой рахит с нормальным циркулирующим 25-гидроксивитамином D: призыв к пересмотру роли потребления кальция с пищей у североамериканских младенцев. J Clin Endocrinol Metab . 2003; 88: 3539–45.

4. Пэн Л.Ф., Сервинт Дж. Р. Сравнение детей, находящихся на грудном вскармливании, с алиментарным рахитом, проявляющимся в течение и после первого года жизни. Клин Педиатр . 2003;42:711–7.

5. Бисер-Рорбо А., Хэдли-Миллер Н. Дефицит витамина D у детей раннего возраста, находящихся на грудном вскармливании. J Педиатр Ортоп . 2001; 21: 508–11.

6. Карвалью Н.Ф., Кенни РД, Кэррингтон, ПХ, Холл ДЭ. Серьезный дефицит питательных веществ у детей ясельного возраста в результате употребления альтернативного молока для здорового питания. Педиатрия . 2001;107:E46.

7. Томашек К.М., Несби С, Скэнлон КС, Когсвелл М.Э., Пауэлл К.Е., Парашар УД, и другие.Пищевой рахит в Грузии. Педиатрия . 2001;107:E45.

8. Крайтер С.Р., Шварц РП, Киркман HN Jr, Чарльтон Пенсильвания, Каликоглу А.С., Давенпорт мл. Пищевой рахит у афроамериканцев, находящихся на грудном вскармливании. J Педиатр . 2000; 137:153–157.

9. Фитцпатрик С., Шеард Н.Ф., Кларк Н.Г., Риттер мл. Витамин D-дефицитный рахит: многофакторное заболевание. Нутр Рев .2000; 58: 218–22.

10. Шах М, Салхаб Н, Паттерсон Д, Сейкали М.Г. Пищевой рахит до сих пор поражает детей в северном Техасе. Текс Мед . 2000; 96: 64–8.

11. Вайсберг П., Скэнлон КС, Ли Р, Когсуэлл ME. Пищевой рахит среди детей в Соединенных Штатах: обзор случаев, зарегистрированных в период с 1986 по 2003 год. Am J Clin Nutr . 2004; 80 (6 доп.): 1697S–705S.

12. Гартнер Л.М., Грир Ф.Р., для Секции грудного вскармливания и Комитета по питанию.Американская академия педиатрии. Профилактика рахита и дефицита витамина D: новые рекомендации по приему витамина D. Педиатрия . 2003; 111 (4 п. 1): 908–10.

13. Абдулла М.А., Салхи ХС, Бакри Л.А., Окамото Э, Абомелья А.М., Стивенс Б, и другие. Подростковый рахит в Саудовской Аравии: богатая и солнечная страна. J Pediatr Endocrinol Metab . 2002; 15:1017–25.

14. Толо В.Т., Вуд Б.П.Торсионные и угловые состояния в нижней конечности. В: Толо В.Т., Вуд Б.П., ред. Детская ортопедия в первичной медико-санитарной помощи. Балтимор, штат Мэриленд: Williams & Wilkins, 1993: 258–60.

15. Чанг В.Т., Ню ДМ, Лин ЦИ. Клинические аспекты Х-сцепленного гипофосфатемического рахита. Acta Paediatr Тайвань . 2002; 43:26–34.

16. Сейкалы М.Г., Баум М. Тиазидные диуретики останавливают прогрессирование нефрокальциноза у детей с Х-сцепленной гипофосфатемией. Педиатрия . 2001;108:E6.

17. Брейм Л.А., Белый КЭ, Эконс М.Дж. Нарушения почечной недостаточности фосфатов: клиника и патогенез. Семин Нефрол . 2004; 24:39–47.

18. Аль-Хенаизан С, Витале П. Витамин D-зависимый рахит II типа с алопецией: два клинических случая и обзор литературы. Int J Дерматол . 2003;42:682–5.

19. Маквортер АГ, Сил НС. Распространенность абсцесса зубов у детей с витамин D-резистентным рахитом. Педиатр Дент . 1991; 13:91–96.

20. Шоссен-Миллер С, Синдинг С, Воликов М, Ласфарг Дж.Дж., Годо Г, Гарабедян М. Стоматологические аномалии у пациентов с семейным гипофосфатемическим витамин D-резистентным рахитом: профилактика путем раннего лечения 1-гидроксивитамином D. J Pediatr . 2003; 142: 324–31.

21. Раджакумар К. Витамин D, рыбий жир, солнечный свет и рахит: историческая перспектива. Педиатрия . 2003; 112: E132–5.

22. Скэнлон К.С., изд. Совещание группы экспертов по витамину D: 11–12 октября 2001 г., Атланта, Джорджия. Заключительный отчет. По состоянию на 20 апреля 2006 г., по адресу: http://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/nutrition/pdf/Vitamin_D_Expert_Panel_Meeting.pdf.

23. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Тяжелое недоедание среди детей раннего возраста — Грузия, январь 1997 г. — июнь 1999 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2001; 50: 224–7.

24. Марковиц Р.И., Закай Э.Прагматический подход к рентгенологической диагностике детских синдромов и скелетных дисплазий. Радиол Клин Норт Ам . 2001; 39: 791–802.

25. Дрезнер М.К. Рахит и остеомаляция. В: Goldman L, Ausiello DA, ред. Сесил Учебник медицины. 22-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс, 2004:1545.

26. Bringhurst FR, Demay MD, Knonenberg HM. Гормоны и нарушения минерального обмена. В: Ларсен П.Р., Кроненберг Х.М., Мелмед С., Полонский К.С., ред. Учебник Уильямса по эндокринологии.10-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс, 2003:1346.

27. Робинзон РФ, Касавант М.Дж., Нахата МС, Махан Джей Ди. Метаболическое заболевание костей после хронического введения антацидов у младенца. Энн Фармакотер . 2004; 38: 265–8.

28. Спекер Б.Л., Валенис Б, Герцберг В, Эдвардс Н, Цанг РЦ. Воздействие солнечного света и концентрация 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании. J Педиатр .1985; 107: 372–6.

29. Грир ФР. Дефицит витамина D — это больше, чем рахит. J Педиатр . 2003; 143:422–3.

30. ДеРуссо Пенсильвания, Спевак М.Р., Шварц КБ. Переломы при билиарной атрезии ошибочно истолкованы как жестокое обращение с детьми. Педиатрия . 2003; 112 (1 часть 1): 185–8.

31. Calmar EA, Винчи Р.Дж. Анатомия и физиология переломов и заживления костей. Clin Ped Emerg Med . 2002; 3: 85–93.

32. Хатиб Р, Алсаек Ю, Чакан Н, Камат Дм. Пищевой рахит. Отчет о случае и обзор. Консультант педиатра . 2005; 4:33–9.

33. Консенсусная конференция национальных институтов здравоохранения. Оптимальное потребление кальция. Группа разработки консенсуса NIH по оптимальному потреблению кальция. ДЖАМА . 1994; 272:1942–8.

34. Пал Б.Р., Шоу Нью-Джерси. Возрождение рахита в Соединенном Королевстве: улучшение дородового ведения азиатов [Ответ опубликован в J Pediatr 2001; 139:338]. J Педиатр . 2001; 139: 337–38.

35. Цесур Я., Каксен Х, Гундем А, Кирими Э, Одабас Д. Сравнение лечения низкими и высокими дозами витамина D при алиментарном рахите с дефицитом витамина D. J Pediatr Endocrinol Metab . 2003; 16:1105–9.

36. Кутлук Г., Четинкая Ф, Басак М. Сравнение перорального приема кальция, высоких доз витамина D и их комбинации при лечении алиментарного рахита у детей. J Trop Pediatr . 2002;48:351–3.

37. Шах Б.Р., Финберг Л. Однодневная терапия алиментарного рахита с дефицитом витамина D: предпочтительный метод. J Педиатр . 1994; 125:487–90.

38. Лубани М.М., аль-Шаб ТС, аль-Салех QA, Шарда, округ Колумбия, Кваттави С.А., Ахмед С.А., и другие. Рахит, вызванный дефицитом витамина D, в Кувейте: распространенность предотвратимого заболевания. Энн Троп Педиатр .1989; 9: 134–139.

39. Вонг Г.В., Люнг С.С., Закон WY, Чунг Н.К., Оппенгеймер С.Дж. Пероральное лечение кальцием при витамин D-зависимом рахите II типа. J Педиатр Детское здоровье . 1994; 30:444–6.

40. Макитие О, Дориа А, Кох ЮВ, Коул ВГ, Данеман А, Сочетт Э. Раннее лечение улучшает рост, биохимические и рентгенологические результаты Х-сцепленного гипофосфатемического рахита. J Clin Endocrinol Metab .2003; 88: 3591–7.

Алиментарный рахит у детей иммигрантов и беженцев | Обзоры общественного здравоохранения

  • 1.

    Николай Т., Фукс О., фон Мутиус Э. Забота о волне беженцев в Мюнхене. N Engl J Med. 2015; 373:1593–5.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 2.

    Weise Prinzo Z, de Benoist B. Решение проблемы дефицита питательных микроэлементов среди населения, пострадавшего от чрезвычайных ситуаций. Proc Nutr Soc. 2002; 61: 251–7.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 3.

    Munns CF, Shaw N, Kiely M, et al. Рекомендации глобального консенсуса по профилактике и лечению алиментарного рахита. J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101: 394–415.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 4.

    Munns CF, Shaw N, Kiely M, et al. Рекомендации глобального консенсуса по профилактике и лечению алиментарного рахита.Горм Рес Педиатр. 2016;85:83–106.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 5.

    Munns CF, Simm PJ, Rodda CP, et al. Заболеваемость рахитом из-за дефицита витамина D среди австралийских детей: исследование Австралийского отдела педиатрического надзора. Мед J Aust. 2012;196:466–8.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 6.

    Robinson PD, Hogler W, Craig ME, et al.Вновь возникающее бремя рахита: десятилетний опыт Сиднея. Арч Дис Чайлд. 2006; 91: 564–8.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 7.

    Thacher TD, Fischer PR, Tebben PJ, et al. Рост заболеваемости алиментарным рахитом: популяционное исследование в округе Олмстед, штат Миннесота. Мэйо Клин Proc. 2013; 88: 176–83.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 8.

    иммигрантов в Миннесоту по регионам и выбранным странам рождения. Департамент администрации штата Миннесота. Отдел географического и демографического анализа, 2010 г. (http://www.mba.state.mn.us/resource.html?Id=16496, дата обращения 28 2011 г.)

  • 9.

    Модгил Г., Уильямс Б., Окли Г. , Беррен С.П. Высокая распространенность сомалийского населения среди детей с дефицитом витамина D в Великобритании. Арч Дис Чайлд. 2010;95:568–9.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 10.

    Уорд Л.М., Габури И., Ладхани М., Злоткин С. Рахит с дефицитом витамина D среди детей в Канаде. CMAJ. 2007; 177: 161–6.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 11.

    Каллаган А.Л., Мой Р.Дж., Бут И.В., Дебель Г., Шоу Н.Дж. Частота симптоматического дефицита витамина D. Арч Дис Чайлд. 2006; 91: 606–7.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 12.

    Ашраф С., Могол М.З. Распространенность рахита среди детей неевропеоидной расы. Арч Дис Чайлд. 2002; 87: 263–4.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 13.

    Goldacre M, Hall N, Yeates DG. Госпитализация детей с рахитом в Англии: историческая перспектива. Ланцет. 2014; 383: 597–8.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 14.

    Basatemur E, Sutcliffe A. Частота гипокальциемических судорог из-за дефицита витамина D у детей в Соединенном Королевстве и Ирландии. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100:E91–5.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 15.

    Ahmed SF, Franey C, McDevitt H, et al. Последние тенденции и клинические признаки дефицита витамина D у детей в детской больнице в Глазго. Арч Дис Чайлд. 2011;96:694–6.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 16.

    Этническая принадлежность и национальная идентичность в Англии и Уэльсе: 2011 г. Управление национальной статистики. (на http://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/cultureidentity/ethnicity/articles/ethnicityandnationalidentityinenglandandwales/2012-12-11, по состоянию на 1 июня 2016 г.)

  • 17.

    Statistiken und Studien zu Einwanderern und Einwanderung в Германии . Statistisches Bundesamt, 2015.(на http://de.statista.com/themen/46/einwanderung/, по состоянию на 1 июня 2016 г.)

  • 18.

    Migration, Australia, 2014–2015. Австралийское бюро статистики, 2016 г. (по адресу http://www.abs.gov.au/ausstats/[email protected]/mf/3412.0/, по состоянию на 1 июня 2016 г.)

  • 19.

    Beck-Nielsen SS, Brock -Джейкобсен Б., Грэм Дж., Бриксен К., Дженсен Т.К. Заболеваемость и распространенность алиментарного и наследственного рахита на юге Дании. Евр Дж Эндокринол. 2009; 160:491–7.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 20.

    Бек-Нильсен С.С., Дженсен Т.К., Грэм Дж., Бриксен К., Брок-Якобсен Б. Пищевой рахит в Дании: ретроспективный обзор медицинских карт детей с 1985 по 2005 год. Eur J Pediatr. 2009; 168:941–9.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 21.

    Бонет Алкаина М., Лопес Сегура Н., Бесора Англерилл Р., Эрреро Перес С., Эстебан Торне Э., Зайдель Падилья В. Рахит у иммигрантов из Азии в период полового созревания. Особый педиатр. 2002; 57: 264–7.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 22.

    Гинат-Исраэли Т., Драницки З., Штраус У. Алиментарный рахит у младенцев, иммигрирующих в Израиль из Эфиопии. Isr Med Assoc J. 2003; 5: 291–2.

    ПабМед Google Scholar

  • 23.

    Bassil D, Rahme M, Hoteit M, Fuleihan Gel H. Гиповитаминоз D на Ближнем Востоке и в Северной Африке: распространенность, факторы риска и влияние на исходы.Дерматоэндокринология. 2013;5:274–98.

    Артикул Google Scholar

  • 24.

    Банайех С.М. Пищевой рахит и дефицит витамина D — связь с исходами очень тяжелой пневмонии у детей: проспективное когортное исследование. Педиатр Пульмонол. 2009;44:1207–15.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 25.

    Наджада А.С., Хабашнех М.С., Хадер М. Частота алиментарного рахита среди госпитализированных младенцев и его связь с респираторными заболеваниями.J Trop Педиатр. 2004; 50: 364–8.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 26.

    Бенер А., Хоффманн Г.Ф. Пищевой рахит у детей в стране, богатой солнцем. Int J Pediatr Endocrinol. 2010;2010:410502.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 27.

    Аль-Атави М.С., Аль-Алван И.А., Аль-Мутаир А.Н., Тамим Х.М., Аль-Джурайян Н.А. Эпидемиология алиментарного рахита у детей.Саудовская J Kidney Dis Transpl. 2009;20:260–5.

    КАС пабмед Google Scholar

  • 28.

    Фида Н.М. Оценка алиментарного рахита в Западной Саудовской Аравии. Saudi Med J. 2003; 24: 337–40.

    ПабМед Google Scholar

  • 29.

    Beser E, Cakmakci T. Факторы, влияющие на заболеваемость рахитом, вызванным недостаточностью витамина D, и первичная защита. East Afr Med J. 1994; 71: 358–62.

    КАС пабмед Google Scholar

  • 30.

    Thacher TD, Fischer PR, Isichei CO, Zoakah AI, Pettifor JM. Профилактика алиментарного рахита у нигерийских детей с помощью пищевых добавок с кальцием. Кость. 2012;50:1074–80.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 31.

    Мухе Л., Лулсегед С., Мейсон К.Е., Симоес Э.А. Исследование случай-контроль роли алиментарного рахита в риске развития пневмонии у эфиопских детей.Ланцет. 1997; 349:1801–4.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 32.

    Braithwaite V, Jarjou LM, Goldberg GR, Jones H, Pettifor JM, Prentice A. Последующее исследование гамбийских детей с рахитоподобными деформациями костей и повышенным уровнем FGF23 в плазме: возможные этиологические факторы. Кость. 2012;50:218–25.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 33.

    Аггарвал В., Сет А., Анеджа С. и др. Роль дефицита кальция в развитии алиментарного рахита у индийских детей: исследование случай-контроль. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:3461–6.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 34.

    Craviari T, Pettifor JM, Thacher TD, Meisner C, Arnaud J, Fischer PR. Рахит: обзор и будущие направления, с особым упором на Бангладеш. Краткое изложение встречи Группы по борьбе с рахитом, Дакка, 26–27 января 2006 г.J Health Popul Nutr. 2008; 26:112–21.

    ПабМед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 35.

    Карим Ф., Чоудхури А.М., Гани М.С. Экспресс-оценка распространенности клинического рахита нижних конечностей в Бангладеш. Здравоохранение. 2003; 117: 135–44.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 36.

    Thacher TD, Fischer PR, Strand MA, Pettifor JM. Пищевой рахит в мире: причины и будущие направления.Энн Троп Педиатр. 2006; 26:1–16.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 37.

    Priemel M, von Domarus C, Klatte TO, et al. Дефекты минерализации костей и дефицит витамина D: гистоморфометрический анализ биоптатов костей гребня подвздошной кости и циркулирующий 25-гидроксивитамин D у 675 пациентов. Джей Боун Шахтер Рез. 2010;25:305–12.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 38.

    Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM, Lawson JO, Isichei CO, Chan GM. Исследование случай-контроль факторов, связанных с алиментарным рахитом у нигерийских детей. J Педиатр. 2000; 137: 367–73.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 39.

    Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM, et al. Сравнение кальция, витамина D или того и другого при алиментарном рахите у нигерийских детей. N Engl J Med. 1999; 341: 563–8.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 40.

    Джонс Г. Фармакокинетика токсичности витамина D. Am J Clin Nutr. 2008; 88: 582S–6.

    КАС пабмед Google Scholar

  • 41.

    Кэшман К.Д., Даулинг К.Г., Скрабакова З. и др. Стандартизация данных о 25-гидроксивитамине D в сыворотке четырех образцов северного населения с использованием протоколов Программы стандартизации витамина D: проливая новый свет на статус витамина D у жителей северных стран. Scand J Clin Lab Invest. 2015; 75: 549–61.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 42.

    Mughal MZ, Salama H, Greenaway T, Laing I, Mawer EB. Урок недели: ярко выраженный рахит, связанный с длительным грудным вскармливанием без приема витамина D. БМЖ. 1999; 318:39–40.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 43.

    Эггемуэн А.Р., Кнутсен К.В., Дален И., Дженум А.К. Статус витамина D у недавно прибывших иммигрантов из Африки и Азии: поперечное исследование детей, подростков и взрослых из Норвегии.Открытый БМЖ. 2013;3, e003293.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 44.

    Andersen R, Molgaard C, Skovgaard LT, et al. Дети и взрослые пакистанских иммигрантов в Дании имеют крайне низкий статус витамина D. Eur J Clin Nutr. 2008; 62: 625–34.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 45.

    Mutch RC, Cherian S, Nemba K, et al.Третичная педиатрическая клиника для беженцев в Западной Австралии: анализ первых 1026 детей. J Педиатр Здоровье ребенка. 2012; 48: 582–7.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 46.

    Hogler W. Осложнения дефицита витамина D от плода к ребенку: одна причина, одно предотвращение, но кто несет ответственность? Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2015;29:385–98.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 47.

    Ислам М.З., Вильякайнен Х.Т., Карккайнен М.Ю., Саарнио Э., Лайтинен К., Ламберг-Аллардт С. Распространенность дефицита витамина D и вторичного гиперпаратиреоза в зимний период у иммигрантов из Бангладеш и Сомали и этнических финок в пременопаузе: связь с минеральной плотностью костей предплечья . Бр Дж Нутр. 2012; 107: 277–83.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 48.

    Мадар А.А., Стене Л.С., Мейер Х.Э. Статус витамина D среди матерей-иммигранток из Пакистана, Турции и Сомали и их младенцев, посещающих детские клиники в Норвегии.Бр Дж Нутр. 2009; 101:1052–8.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 49.

    Martin CA, Gowda U, Renzaho AM. Распространенность дефицита витамина D среди темнокожего населения в зависимости от стадии миграции и региона рождения: метаанализ. Питание. 2016; 32:21–32.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 50.

    Кадарио Ф., Савастио С., Маньяни С. и др.Высокая распространенность дефицита витамина D у местных матерей и новорожденных на севере Италии по сравнению с мигрантами: призыв к действию с более сильной программой профилактики. ПЛОС Один. 2015;10, e0129586.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 51.

    Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM. Полезность клинических признаков для выявления активного рахита. Энн Троп Педиатр. 2002; 22: 229–37.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 52.

    Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM, Lawson JO, Manaster BJ, Reading JC. Рентгенологический метод оценки тяжести алиментарного рахита. J Trop Педиатр. 2000;46:132–9.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 53.

    Moy RJ, McGee E, Debelle GD, Mather I, Shaw NJ. Успешные действия общественного здравоохранения по снижению случаев симптоматического дефицита витамина D. Арч Дис Чайлд. 2012;97:952–4.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 54.

    Озкан Б., Донерей Х., Каракан М. и др. Распространенность рахита, вызванного дефицитом витамина D, в восточной части Турции. Eur J Педиатр. 2009; 168: 95–100.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 55.

    Хатун С., Озкан Б., Берекет А. Дефицит витамина D и профилактика: опыт Турции. Акта Педиатр. 2011; 100:1195–9.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • Лечение и лечение рахита: подходы, сдерживание/профилактика

    Автор

    Стивен М. Шварц, доктор медицинских наук, FAAP, FACN, AGAF Профессор педиатрии, Детская больница в Даунстейте, Государственный университет Нью-Йорка, Медицинский центр Даунстейта

    Стивен М. Шварц, доктор медицинских наук, FAAP, FACN, AGAF является членом следующих медицинские общества: Американская академия педиатрии, Американский колледж питания, Американская ассоциация врачей-лидеров, Нью-Йоркская медицинская академия, Исследовательская группа гастроэнтерологии, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское педиатрическое общество, Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Общество Pediatric Research

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Соавтор (ы)

    Фрэнк Р. Грир, доктор медицины , профессор педиатрии, Медицинский факультет Университета Висконсина; Профессор (филиал) наук о питании Колледжа сельского хозяйства и наук о жизни Университета Висконсина; Лечащий врач неонатологии, Центр перинатальной помощи, госпиталь Меритер

    Франк Р. Грир, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американское педиатрическое общество

    Раскрытие информации: Ничего не раскрывается.

    Лоуренс Финберг, доктор медицины  Клинический профессор кафедры педиатрии Калифорнийского университета в Сан-Франциско, Медицинская школа и Медицинская школа Стэнфордского университета

    Лоуренс Финберг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская медицинская ассоциация

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Редакционная коллегия специалистов

    Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

    Раскрытие информации: раскрывать нечего.

    Главный редактор

    Джатиндер Бхатиа, MBBS, FAAP  Профессор педиатрии, Медицинский колледж Джорджии, Университет Джорджии Риджентс; Заведующий отделением неонатологии, директор программы стипендий в области неонатальной и перинатальной медицины, директор по транспорту/ЭКМО/питанию, заместитель председателя по клиническим исследованиям, отделение педиатрии, Детская больница Джорджии

    Джатиндер Бхатиа, MBBS, FAAP является членом следующие медицинские общества: Академия питания и диетологии, Американская академия педиатрии, Американская ассоциация содействия развитию науки, Американское педиатрическое общество, Американское общество питания, Американское общество парентерального и энтерального питания, Общество педиатрических исследований, Южное общество педиатрии. Research

    Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или доверенного лица для: Nestle
    Служить (d) в качестве спикера или члена бюро спикеров для: Nestle
    Получил доход в сумме, равной или превышающей 250 долларов США, от: Nestle.

    Дополнительные участники

    Стивен М. Шварц, доктор медицинских наук, FAAP, FACN, AGAF Профессор педиатрии, Детская больница в Даунстейте, Государственный университет Нью-Йорка, Медицинский центр Даунстейта

    Стивен М. Шварц, доктор медицинских наук, FAAP, FACN, AGAF является членом следующих медицинские общества: Американская академия педиатрии, Американский колледж питания, Американская ассоциация врачей-лидеров, Нью-Йоркская медицинская академия, Исследовательская группа гастроэнтерологии, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское педиатрическое общество, Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Общество Pediatric Research

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Рахит у детей — причины, признаки, диагностика и средства правовой защиты

    В FirstCry Parenting наша цель — предоставить вам самую актуальную, точную и актуальную информацию.

    Каждая статья, которую мы публикуем, соответствует строгим правилам и включает в себя несколько уровней рецензирования, как нашей редакционной группы, так и экспертов. Мы приветствуем ваши предложения по тому, как сделать эту платформу более полезной для всех наших пользователей. Напишите нам по адресу [email protected]

    Последнее обновление

    Рахит — предотвратимое заболевание костей, вызванное дефицитом витамина D и кальция.Это происходит у детей только в период их взросления и приводит к тому, что кости становятся более мягкими и слабыми, которые изгибаются в ненормальные формы или ломаются. Рахит может поражать детей в возрасте от трех месяцев до подросткового возраста. При раннем лечении, включающем адекватные добавки витамина D и кальция, можно эффективно лечить рахит. Если не лечить рахит, он может вызвать физическую инвалидность, которая может быть постоянной.

    Видео: Рахит у детей – причины, симптомы и лечение

    Что такое рахит?

    Рахит — дефицитное заболевание, приводящее к ослаблению и деформации костей у детей.Это вызвано длительным дефицитом витамина D, необходимого для усвоения организмом кальция. Пониженный уровень кальция либо из-за плохой абсорбции, либо из-за отсутствия достаточного количества кальция в рационе приводит к тому, что кости становятся мягкими и слабыми. Кости принимают слегка искривленную форму и придают детям деформированный вид в ногах. Во всем мире рахит часто встречается у детей в возрасте от трех до 18 месяцев. Рахит у детей до года чаще всего вызывается дефицитом витамина D.

    Кто подвержен риску заболеть рахитом

    Младенцы и дети подвергаются наибольшему риску развития рахита. Дети из бедных семей, страдающие от недоедания, подвергаются высокому риску. Дети, которые менее подвержены воздействию солнечного света, могут иметь дефицит витамина D, так как солнечный свет необходим для его производства. Те, кто вырос как веган, не потребляют молочных продуктов и получают меньше кальция. Недостаток как витамина D, так и кальция приводит к наибольшему риску развития рахита у детей.В солнечных странах рахит чаще возникает из-за недостатка кальция, чем из-за низкого уровня витамина D. К другим факторам риска относятся дети, страдающие заболеваниями, препятствующими усвоению витамина D, такими как воспалительные заболевания кишечника, глютеновая болезнь, кистозный фиброз и проблемы с почками.

    Причины и факторы риска рахита у детей

    Рахит в основном вызывается недостаточным количеством:

    • Витамин D (в результате питания или воздействия солнечного света)
    • Пищевой кальций
    • Витамин D и кальций

    Витамин D естественным образом вырабатывается в организме, когда кожа подвергается воздействию солнечных лучей.Он также содержится в таких продуктах, как жирная рыба и яйца. Дефицит витамина D мешает организму усваивать кальций и фосфор. Кальций в основном содержится в молочных продуктах, таких как молоко, и необходим детям для развития крепких костей.

    Существует несколько факторов риска развития рахита, в том числе следующие:

    • Возраст : Рахит обычно возникает в возрасте от шести до 36 месяцев. Это период быстрого роста детей, и их организм нуждается в хорошем снабжении кальцием и фосфатами для формирования костей.
    • Диета : Дети, воспитанные как вегетарианцы или веганы, имеют повышенный риск развития рахита, поскольку мясо, яйца и молочные продукты содержат достаточное количество кальция и столь необходимых питательных веществ. Дети с непереносимостью лактозы или с трудностями переваривания молока или молочных продуктов также подвержены риску. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, также подвержены риску развития рахита, поскольку в грудном молоке не хватает витамина D для предотвращения рахита.
    • Цвет кожи : Дети с более темной кожей имеют естественный барьер против солнечного света в виде меланина.Это означает, что их кожа вырабатывает меньше витамина D при воздействии солнца.
    • Географическое положение : Воздействие солнечного света необходимо нашему организму для выработки витамина D, и дети, живущие в широтах с меньшим количеством солнечного света, подвергаются риску.
    • Наследственный : Наследственный рахит — это одна из форм заболевания, которое может передаваться через гены. У таких детей почки плохо усваивают фосфаты.

    Признаки и симптомы рахита у детей


    К симптомам рахита относятся:

    • Болезненность или боль в костях рук, ног, позвоночника и таза
    • Низкорослый рост и задержка роста
    • Слабые кости, которые легко ломаются
    • Мышечные судороги и при тяжелом рахите судороги

    Проблемы с зубами, такие как:

    • Задержка формирования зубов
    • Эрозия эмали и отверстия
    • Дефекты зубов
    • Большое количество полостей
    • Абсцессы

    Деформации скелета, такие как:

    • Кривоногие; ножки, изогнутые в виде банта
    • Череп странной формы
    • Выступающая грудина
    • Странно изогнутый корешок
    • Деформации таза
    • Шишки на грудной клетке
    • Утолщенные лодыжки и запястья

    Какие могут быть осложнения

    Если не лечить, рахит может вызвать физические деформации и серьезные последствия, такие как задержка роста, аномальное искривление позвоночника, деформации конечностей и дефекты зубов.Задержка прорезывания зубов сопровождается слабой зубной эмалью и деформированными зубами. У младенцев это может привести к задержке закрытия переднего родничка, который является мягким местом в верхней части черепа ребенка. При тяжелом рахите с очень низким уровнем кальция в крови у детей могут развиться судороги. Это неотложная медицинская помощь, и ее следует лечить немедленно.

    Как проводится диагностика?


    Рахит диагностируется путем полного физического осмотра в сочетании с оценкой истории болезни и питания.При физикальном осмотре врач мягко надавливает на кости, чтобы выявить болезненность и боль. Также отмечают явные признаки деформации конечностей и черепа. Если у ребенка нет тяжелых симптомов, таких как тетания или судороги, делают рентген длинных костей и ребер. Лабораторные анализы на витамин D, щелочной фосфат, электролиты и гормон паращитовидной железы проводятся для проверки их уровней. При совпадении этих данных с рентгенограммами, выявляющими явные деформации скелета, подтверждается рахит.Лабораторные тесты также выявляют различные причины рахита, которые затем можно использовать для лечения.

    Лечение рахита у детей

    Поскольку большинство случаев рахита вызвано дефицитом витамина D и кальция, лечение включает увеличение потребления ребенком витамина D и кальция. Врач определяет, сколько из двух необходимо, исходя из возраста ребенка и причины рахита.

    Лечение может включать:

    • Употребление продуктов, богатых витамином D и кальцием.
    • Прием добавок витамина D и кальция.
    • инъекций витамина D в год в случае, если ребенок не может принимать добавки внутрь.
    • Воздействие солнца в виде активного отдыха или принятия солнечных ванн.
    • Когда рахит является осложнением другого заболевания, лечение основного заболевания часто помогает избавиться от рахита.
    • Детям с деформированными костями или позвоночником может быть рекомендована корректирующая операция, и может потребоваться использование скоб и опор, пока кости не окрепнут.
    • Детям с генетическим рахитом для лечения потребуется комбинация специальной формы витамина D и фосфатных добавок.

    Чего ожидать после лечения

    Необходимо регулярное наблюдение для проверки здорового уровня витамина D, кальция и фосфора в крови и организме. Рентгеновские снимки будут делаться через регулярные промежутки времени, чтобы проверить рост и плотность костей. Результаты лечения у детей с алиментарным рахитом при ранней диагностике превосходны.Адекватное добавление витамина D и кальция может начать давать результаты в течение нескольких недель или месяцев. Искривление ног в некоторых затянувшихся случаях рахита также может пройти само по себе без хирургического вмешательства. Однако у детей с запущенной стадией рахита некоторые повреждения могут быть постоянными.

    Как уберечь ребенка от рахита

    Можно принять несколько профилактических мер, чтобы ваш ребенок не заболел рахитом. Если ребенок проводит достаточно времени, играя на улице на солнце, и ест питательную пищу, богатую витамином D и кальцием, он предотвращает развитие рахита.Несколько минут солнечного света в день несколько раз в неделю способствуют выработке витамина D. Суточная потребность как для младенцев, так и для взрослых составляет около 10 микрограммов (мкг) витамина D в день. Беременным и кормящим женщинам следует рассмотреть возможность приема рекомендуемых 10 мкг витамина D в день в качестве добавки, чтобы обеспечить достаточное количество витамина у ребенка. Кроме того, детям в возрасте от одного до четырех лет следует ежедневно давать 10 мкг витамина D.

    Когда обращаться за медицинской помощью

    Когда у детей появляются признаки рахита, несмотря на то, что они получают много питательной пищи, богатой кальцием и витамином D, пора обратиться к врачу.Генетические нарушения и другие заболевания могут влиять на всасывание витамина D, кальция и фосфора, что приводит к рахиту. В этих случаях необходим другой подход к лечению.

    Рахит — это легко предотвратимое заболевание при правильном питании и пищевых добавках. Этого можно избежать, получая достаточное количество солнечного света каждый день и употребляя в пищу продукты, богатые витамином D.

    Читайте также: Туберкулез у детей: причины, симптомы и лечение

    Пищевой рахит | Консультант360

    АВТОРЫ:
    Дришти Толани, доктор медицинских наук 1 • Неха Бансал, доктор медицинских наук 2 • Дипак Камат, доктор медицинских наук 3

    ФИЛИАЛЫ:
    1 Отделение педиатрии, Детская больница Мичигана, Детройт, Мичиган
    2 Отделение детской кардиологии, Детская больница в Монтефиоре, Бронкс, Нью-Йорк, США
    3 3 Техасский центр медицинских наук в Сан-Антонио, Техас

    ЦИТАТА:
    Толани Д., Бансал Н., Камат Д.Пищевой рахит. Консультант. 2020;60(6):e3. doi:10.25270/con.2020.04.00012

    Поступила 20 октября 2019 г. Принята 10 марта 2020 г.

    РАСКРЫТИЯ:
    Авторы сообщают об отсутствии соответствующих финансовых отношений.

    ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ:
    Дришти Толани, доктор медицинских наук, Детская больница Мичигана, 3901 Beaubien St, Detroit, MI 48201 ([email protected])

    Алиментарный рахит обычно считается проблемой общественного здравоохранения в Африке и некоторых частях азиатского субконтинента.Однако в последнее время в развитых странах Северной Америки и Европы отмечается повторное возникновение дефицита витамина D. 1,2 Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует всем детям, находящимся на исключительно грудном вскармливании, а также на смешанном вскармливании (т. день смеси, должен получать 400 МЕ витамина D ежедневно, чтобы начать в течение первых нескольких дней жизни. Мы представляем случай 4-летней девочки, которая находилась на смешанном вскармливании грудным молоком и смесью, и у которой был диагностирован алиментарный рахит путем случайных находок при физикальном обследовании.

    ОТЧЕТ О ДЕЛЕ

    Четырехлетняя афроамериканская девочка была замечена в общей педиатрической клинике для осмотра ребенка. Она родилась доношенной и была малой для гестационного возраста (третий процентиль по возрасту). Первоначально она находилась на смешанном вскармливании грудным молоком и смесью до 6-месячного возраста, а затем перешла на пюреобразную пищу. Точная пропорция грудного вскармливания и искусственного вскармливания в день мать не могла обеспечить; однако, согласно анамнезу, предоставленному матерью, девочка в основном находилась на искусственном вскармливании, и, следовательно, в первые 6 месяцев жизни пациентки не было начато добавление витамина D.Ее мать продолжала кормить девочку грудью после перехода на твердую пищу.

    При осмотре ребенка в 9 месяцев у девочки была отмечена неадекватная прибавка в весе, вес 6,9 кг (седьмой процентиль для возраста) ( Рисунок 1 ).


    Рисунок 1. Диаграмма роста пациента, показывающая снижение процентилей роста и плато в прибавке веса ребенка.

     

    Мать не наблюдалась в клинике, пока девочке не исполнилось 16 месяцев.Во время этого визита сообщалось, что пациентка была «привередливой в еде», и ее диета в основном состояла из грудного молока. В анамнезе непереносимости корма, рвоты или диареи не было. По развитию она соответствовала своему возрасту. Ее вес соответствовал второму процентилю для возраста, а кривая роста соответствовала задержке развития. Также было обнаружено, что у нее низкорослость, длина тела по отношению к возрасту соответствует пятому процентилю, а масса тела по отношению к длине тела соответствует третьему процентилю по возрасту. Результаты физикального обследования были значительными: лобная выпуклость, открытый передний родничок и двустороннее расширение запястий.Пальпация грудной клетки выявила выступающие костные выпуклости в реберно-хрящевых суставах с обеих сторон — «рахитические четки». Кроме того, медиальная лодыжка имела двустороннее углубление, соответствующее признаку двойной лодыжки, и у пациента были результаты, соответствующие варусной деформации коленного сустава.

    Результаты лабораторных анализов были значимыми для повышенного уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) 1608 ЕД/л (референтный диапазон 50–249 ЕД/л), низкого уровня 25-гидроксивитамина D менее 5 нг/мл (референсный диапазон, 30-100 нг/мл), низкий уровень кальция в сыворотке 8.4 мг/дл (референтный диапазон 8,8–10,1 мг/дл) и низкий уровень сывороточного фосфора 1,5 мг/дл (референтный диапазон 3,8–6,5 мг/дл). Уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) был повышен до 636 пг/мл (референтный диапазон 15–69 пг/мл). Результаты скрининга на целиакию были отрицательными.

    Рентгенограммы запястья (, рис. 2, ) выявили чашеобразную форму и изнашивание дистального локтевого метафиза лучевой кости и диффузную костную деминерализацию, данные, которые соответствовали рахиту.


    Рис. 2. Рентгенограмма запястья, демонстрирующая чашевидную форму и истирание дистального локтевого метафиза лучевой кости и диффузную костную деминерализацию (стрелка).

    Кроме того, результаты основной метаболической панели (BMP) были значимыми для метаболического ацидоза без анионной щели с опасениями почечного канальцевого ацидоза (RTA), вторичного по отношению к витамин D-зависимому рахиту — уровень натрия 141 мэкв/л, уровень калия 4,2 мэкв/л, уровень хлоридов 111 мэкв/л, уровень бикарбонатов 18 мэкв/л (референсный диапазон 21–32 мэкв/л), анионный интервал 12 мэкв/л (референтный диапазон 5 -15 мэкв/л), уровень азота мочевины в сыворотке 12 мг/дл и уровень креатинина 0.14 мг/дл.

    Матери было предоставлено диетическое консультирование по потреблению продуктов, богатых кальцием и витамином D. Пациенту был начат пероральный прием витамина D 3 в дозе 2000 МЕ в день и пероральный прием ацетата кальция в дозе 1000 мг в день.

    Первоначально в результате несоблюдения режима приема пищевых добавок наблюдалось отсроченное улучшение результатов лабораторных анализов; однако результаты испытаний в конечном итоге улучшились. Повторные результаты BMP показали разрешение метаболического ацидоза без анионной щели, который, как считалось, был вторичным по отношению к недоеданию.Был проведен анализ мочи с электролитами мочи, включая креатинин и кальций, результаты которого были в пределах нормы и не касались RTA.

    Результаты повторной визуализации запястья через 6 месяцев, в возрасте 2,5 лет ( Рисунок 3 ), были значимы для развития склероза в зонах временной кальцификации, соответствующей заживающему рахиту.


    Рис. 3. Интервальное развитие склероза в зонах временного обызвествления соответствует заживающему рахиту (стрелка).Выпячивание дистального метафиза лучевой и локтевой костей менее выражено, чем на более ранних рентгенограммах.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Алиментарный рахит, вторичный по отношению к дефициту витамина D, обычно проявляется в течение первых 18 месяцев жизни. 1 Недавно вспыхнул алиментарный рахит (рост заболеваемости с 0 в 1970 г. до 24,1 на 100 000 в 2000 г. в одном исследовании 3 ), связанный с грудным вскармливанием, низким весом при рождении, афроамериканской этнической принадлежностью и Задержка роста. 3 Точная причина такой повышенной заболеваемости неизвестна, но, вероятно, она связана с низким уровнем образования и знаний родителей о важности добавления витамина D в грудное молоко, а также с дефицитом витамина D у самих кормящих матерей. 4 Обычно страдают младенцы, матери которых имели плохой статус витамина D во время беременности, и те, кто находился на исключительно грудном вскармливании в течение длительного времени с небольшим воздействием УФ-В излучения на кожу. 5

    Этиология алиментарного рахита имеет широкий спектр. 1 Несколькими организациями определена трехэтапная классификация достаточности, недостаточности и дефицита витамина D. 6 AAP определяет тяжелый дефицит витамина D как уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке менее 5 нг/мл, дефицит витамина D как уровень от 5 до 15 нг/мл и недостаточность как уровень от 15 до 20 нг /мл; достаточные уровни определяются как превышающие 20 нг/мл. 2,7

    Алиментарный рахит является крайним проявлением целого ряда дефицитов питательных веществ, начиная от изолированного дефицита кальция и заканчивая изолированным дефицитом витамина D, с некоторым совпадением между ними.Хотя рахит является многофакторным и продолжает развиваться, были выявлены географические различия между алиментарными причинами рахита, при этом дефицит кальция является важной причиной рахита в Африке и Азии, а дефицит витамина D является серьезной причиной рахита в Европе. 1 Рекомендации ААР 2008 г. по дополнительному приему витамина D в количестве 400 МЕ/день для детей, находящихся на грудном и смешанном вскармливании, соблюдаются непоследовательно, фактически только одна десятая часть детей, находящихся на грудном вскармливании, и одна треть детей, находящихся на смешанном вскармливании. удовлетворить эту ежедневную потребность. 7 Менее 1 из 5 младенцев, находящихся на грудном вскармливании, соответствовали рекомендациям по содержанию витамина D по сравнению с почти 1 из 3 младенцев, не находящихся на грудном вскармливании. 8

    Пищевой рахит может проявляться различными клиническими проявлениями, включая скелетно-мышечные деформации, тетанию, переломы костей и задержку развития. Сообщалось также об отдельных случаях алиментарного рахита с гипокальциемией, приводящей к дилатационной кардиомиопатии. 4 Диагноз алиментарного рахита чаще всего является случайной находкой, основанной на тщательном физикальном обследовании, как в случае нашего пациента.Физикальные данные включают задержку закрытия переднего родничка, черепно-мозговые травмы, увеличение запястий, лобные выступы, рахитичные четки, гипоплазию эмали и задержку прорезывания зубов, борозду Харрисона, килевидную деформацию и, в крайних случаях, переломы ребер или нижних конечностей. 1 Genu varum и genu valgum являются распространенными деформациями нижних конечностей, наблюдаемыми, когда дети с невылеченным дефицитом витамина D начинают ходить. 9

    Тщательный физикальный осмотр и подробный анамнез питания могут помочь клиницисту поставить первоначальный диагноз алиментарного рахита, который может быть подтвержден лабораторными биохимическими тестами; повышенный уровень ЩФ и паратгормона в сыворотке являются самыми ранними наблюдаемыми биохимическими признаками, за которыми следуют гипокальциемия и снижение уровня 25-гидроксивитамина D. 6 На самом деле между этими ранними биохимическими данными и развитием клинических и рентгенологических признаков рахита существует значительное отставание, варьирующееся у каждого пациента. 9 Рентгенологические признаки, согласующиеся с алиментарным рахитом, включают остеопению, истирание и выпуклость дистального отдела лучевой и локтевой костей, как это наблюдалось в случае нашего пациента. Дети с рентгенологически подтвержденным рахитом имеют повышенный риск переломов. 6

    Глобальные рекомендации по лечению алиментарного рахита включают минимальную рекомендуемую дозу 2000 МЕ/день в течение как минимум 12 недель. 1 Ответ на лечение контролируют с помощью повторной рентгенографии и лабораторных анализов уровней кальция, фосфора, ЩФ, ПТГ и 25-гидроксивитамина D в сыворотке через 3 месяца лечения. Если ответ на лечение неадекватен, лечение продолжают в течение более длительного периода с оценкой с интервалом в 3 месяца. 1 После нормализации лабораторных и рентгенологических признаков рекомендуется ежегодное обследование. 1

    Оба витамина D 2 и D 3 одинаково эффективны при ежедневном приеме, и пероральное лечение предпочтительнее внутримышечного, учитывая тот факт, что пероральное лечение быстро пополняет дефицитные запасы витамина D. 6 Более высокие концентрации гидроксивитамина D через 6 недель наблюдались у пациентов, получавших однократно высокую дозу 150 000 МЕ витамина D по сравнению с ежедневным приемом. 10 При использовании разовых доз витамин D 3 предпочтительнее, чем D 2 , учитывая его более длительный период полураспада и, следовательно, более продолжительное действие. 6 Кроме того, было обнаружено, что все пациенты с алиментарным рахитом должны получать добавки кальция в дозе не менее 500 мг/день в дополнение к витамину D, поскольку доказано, что эта комбинированная терапия обеспечивает лучший эффект заживления по сравнению с приемом только витамина D. 10 Добавка кальция необходима в сочетании с терапией витамином D, чтобы избежать дальнейшей гипокальциемии, которая может возникнуть в результате реминерализации костей, широко известной как синдром голодных костей. 11 Двенадцать недель терапии однократным внутримышечным введением 60 000 МЕ витамина D 3 и ежедневным пероральным приемом кальция продемонстрировали радиологическое заживление и нормализацию уровней ЩФ. 12

    Наша пациентка получала ежедневные добавки витамина D в дополнение к кальцию, что привело к заживлению, наблюдаемому при последующем рентгенологическом исследовании в течение 6 месяцев терапии, и нормализации ее лабораторных показателей.

    ДОМАШНЕЕ СООБЩЕНИЕ

    Клиницисты должны признать, что алиментарный рахит, остеомаляция, дефицит витамина D и кальция являются предотвратимыми глобальными проблемами общественного здравоохранения у младенцев, детей и подростков. 6 Начало дополнительного приема витамина D детьми, находящимися на исключительно грудном и смешанном вскармливании, и соответствующее информирование всех родителей об этом являются обязательными для предотвращения этого заболевания. Физикальное обследование и диетический анамнез необходимы для скрининга алиментарного рахита.Подтверждение диагноза может быть легко сделано на основании биохимических исследований и рентгенологических данных. Лечение является безопасным и эффективным с хорошей частотой ответа, если можно добиться приверженности.

    ССЫЛКИ:

    1. Creo AL, Thacher TD, Pettifor JM, Strand MA, Fischer PR. Пищевой рахит во всем мире: обновление. Педиатр Int Child Health. 2017;37(2):84-98. дои: 10.1080/20469047.2016.1248170
    2. Мисра М., Пако Д., Петрик А., Коллетт-Солберг П.Ф., Каппи М.; Комитет по лекарствам и терапии Детского эндокринологического общества Лоусона Уилкинса.Дефицит витамина D у детей и его лечение: обзор современных знаний и рекомендаций. Педиатрия. 2008;122(2):398-417. doi:10.1542/пед.2007-1894
    3. Thacher TD, Fischer PR, Tebben PJ, et al. Рост заболеваемости алиментарным рахитом: популяционное исследование в округе Олмстед, штат Миннесота. Mayo Clin Proc. 2013;88(2):176-183. doi:10.1016/j.mayocp.2012.10.018
    4. Brown J, Nunez S, Russell M, Spurney C. Гипокальциемический рахит и дилатационная кардиомиопатия: отчеты о клинических случаях и обзор литературы. Педиатр Кардиол. 2009;30(6):818-823. doi: 10.1007/s00246-009-9444-z
    5. Prentice A. Пищевой рахит во всем мире. J Стероиды Biochem Mol Biol. 2013;136:201-206. doi:10.1016/j.jsbmb.2012.11.018
    6. Muns CF, Shaw N, Kiely M, et al. Рекомендации глобального консенсуса по профилактике и лечению алиментарного рахита. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):394-415. doi:10.1210/jc.2015-2175
    7. Вагнер CL, Грир FR; Секция грудного вскармливания Американской академии педиатрии; Комитет по питанию Американской академии педиатрии.Профилактика рахита и дефицита витамина D у младенцев, детей и подростков. Педиатрия. 2008;122(5):1142-1152. doi:10.1542/пед.2008-1862
    8. Аренс К.А., Россен Л.М., Саймон А.Е. Соблюдение рекомендаций по приему витамина d среди младенцев в возрасте от 0 до 11 месяцев в США, NHANES, 2009–2012 гг. Clin Pediatr (Phila). 2016;55(6):555-556. дои: 10.1177/0009922815589916
    9. Озкан Б. Алиментарный рахит. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2010;2(4):137-143.дои: 10.4274/jcrpe.v2i4.137
    10. Эмель Т.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *