Сахар в крови норма у беременных женщин таблица: Гестационный диабет при беременности — лечение и диагностика диабета беременных в Москве, Клинический Госпиталь на Яузе

Содержание

Гестационный диабет при беременности — лечение и диагностика диабета беременных в Москве, Клинический Госпиталь на Яузе

Статья проверена Заведующей отделением ЭКО, врачом-репродуктологом, гинекологом-эндокринологом Кураносовой И.Ю., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Специалисты Клинического госпиталя на Яузе диагностируют и лечат диабет беременных и его осложнения. Для комфортного протекания беременности и безопасности будущей мамы и малыша мы осуществляем строгий контроль за уровнем сахара в крови беременной женщины, при необходимости назначаем специально разработанную диету и лекарственные препараты.

Записаться к гинекологу

  • Около 7 % беременных имеют проявления гестационного сахарного диабета. В 50% случаев заболевание протекает бессимптомно
  • Гестационный диабет у беременных существенно повышает риск осложнений течения беременности, как для матери, так и для плода
  • На 2-3% повышается перинатальная смертность при сочетании сахарного диабета и беременности

Диабет беременных (гестационный диабет) – это повышение уровня глюкозы в крови, впервые возникшее во время беременности, но не дотягивающее до уровня, достаточного для постановки диагноза «сахарный диабет». Это скрытые нарушения углеводного обмена, угрожающие перерасти в сахарный диабет.

Норма уровня глюкозы в крови беременной

При беременности у всех женщин изменяется чувствительность к инсулину и толерантность к глюкозе. Это нормально. Разница между нормой и патологией в степени изменений.

Анализы крови на диабет при беременности — норма и патология

  • Если исследование венозной крови, взятой натощак, показывает уровень глюкозы более 5,1 ммоль/л – это норма для беременных.
  • От 5,1 до 7, 0 ммоль/л – гестационный диабет.
  • Если 7,0 ммоль/л и более – сахарный диабет.
  • Исследование капиллярной крови (взятой из пальца) для диагностики гестационного сахарного диабета не рекомендуется.
  • Если в ходе перорального глюкозотолерантного теста (когда в ходе исследования 75 г глюкозы принимают внутрь) через час уровень глюкозы более 10,0 ммоль/л, а через два часа показатель глюкозы крови находится в интервале 7,8-8,5 ммоль/л – то для беременных это нормальный показатель.

Чтобы лучше понять, что такое гестационный диабет, или диабет беременных, нужно немного рассказать о гормональных изменениях в организме у беременных женщин.

Причины диабета беременных

Гормональная перестройка, происходящая во время беременности, связана с повышенной выработкой большого количества стероидных гормонов. Некоторые из них, такие, как кортизол и прогестерон, оказывают существенное влияние на рецепторы клеток, повышая их резистентность к инсулину.

Это приводит к возрастанию уровня глюкозы в крови и требует значительного увеличения выработки инсулина поджелудочной железой. В тех случаях, когда компенсаторных возможностей поджелудочной железы оказывается недостаточно, обмен сахара выходит из-под контроля и развивается состояние, называемое диабет беременных, или гестационный диабет.
Данное состояние встречается достаточно часто. От 3 до 10% беременных женщин подвержены развитию патологической резистентности к инсулину, приводящей к гестационному диабету.
В отличие от сахарного диабета, диагностированного до беременности, патологическая резистентность к инсулину, появившаяся во время беременности, не является причиной пороков развития плода и в большинстве случаев не требует лечения инсулином. Но, тем не менее, некомпенсированный гестационный диабет может существенно осложнить течение беременности.

Специалисты Клинического госпиталя на Яузе проводят диагностику, лечение и профилактику диабета беременных и его осложнений, таких как нарушение внутриутробного роста плода. Врачи Клинического госпиталя на Яузе осуществляют строгий контроль за уровнем сахара в крови беременной женщины, при необходимости назначают специально разработанную диету. Это обеспечивает комфортное протекание беременности и безопасность будущей мамы и малыша.

Диабет беременных — последствия для ребенка

Крупный непропорциональный плод. Самым важным и частым осложнением диабета беременных является нарушение роста внутриутробного плода. Развиваясь в условиях повышенного уровня глюкозы крови, которая проникает через фетоплацентарный барьер, плод вынужден компенсировать повышенный уровень сахара с помощью собственного инсулина. В связи с тем, что строение инсулина и гормона роста очень схожи, высокий уровень инсулина стимулирует рост плода. Проблема в том, что развивается крупный плод. У такого плода пропорции тела отличаются от пропорций правильно развивающихся новорожденных, у которых объем головы больше, чем объем плечевого пояса. У плодов при некомпенсированном гестационном диабете размер плечевого пояса преобладает, увеличиваются размеры живота. Это приводит к тому, что во время родов после прохождения головы плода через родовые пути плечи могут застрять (дистоция плечиков) и ребенок вместе с матерью может получить сильную травму либо погибнуть.

Многоводие или маловодие. Кроме того при гестационном диабете может нарушаться баланс количества околоплодных вод и развивается либо многоводие, либо маловодие. Это является серьезным фактором риска внутриутробной гибели плода или преждевременных родов.

Недоразвитие лёгких. При диабете беременных легкие плода созревают позже, так как нарушена выработка сурфактанта (специальной смазки внутренних стенок альвеол, где происходит обмен кислорода в легких). Поэтому преждевременные роды при гестационном диабете особенно опасны.

Гипогликемия и обменные нарушения у плода. Из-за постоянной повышенной выработки собственного инсулина во время беременности сразу после родов ребенок оказывается в состоянии гипогликемии с нарушением электролитного обмена, что угрожает его жизни.

Все это диктует необходимость как можно более раннего выявления гестационного диабета беременных, уровня сахара в крови беременной женщины и не допустить развития осложнений.

.

Диагностика диабета беременных в Клиническом госпитале на Яузе

Признаки сахарного диабета у беременных

Гестационный диабет у беременных обычно не связан с классическими симптомами сахарного диабета, такими, как жажда или обильное выделение мочи (полиурия).

Анализы беременных на сахарный диабет

Первая фаза. При первом визите беременной женщины к врачу на любом сроке ей проводятся исследования уровня глюкозы в венозной крови – определение глюкозы натощак, независимо от приёма пищи, гликированного гемоглобина. Это первая фаза исследований для выявления сахарного диабета или гестационного диабета у беременных. При выявлении сахарного диабета пациента направляется для наблюдения и лечения к врачу-эндокринологу.

Вторая фаза. На сроке 24-28 недель всех пациенток, не показавших выявленных нарушений углеводного обмена при первом исследовании, вызывают для проведения глюкозотолерантного теста (ПГТТ), для выявления «скрытого диабета». Это делается потому, что возникновение диабета беременных связано с развитием резистентности к инсулину под влиянием гормонов, вырабатываемых плацентой. Поэтому в подавляющем большинстве случаев гестационный диабет развивается во второй половине беременности после 24 недель, когда наблюдается пик выработки плацентарных гормонов.

Тест толерантности к глюкозе

Проводится для выявления патологической резистентности к инсулину, характерной для скрытого диабета у беременных. Беременным проводится двухчасовой тест, только в лаборатории.
В течение 3 дней, предшествующих тесту, женщина должна питаться обычным для себя образом, включая углеводы (>150 г углеводов в день), сохранять привычную физическую активность. Вечером накануне тестирования ужин должен включать 30-50 г углеводов.
В день исследования до проведения анализа нельзя курить и принимать лекарства, способные повлиять на уровень глюкозы (витамины, глюкокортикоидные гормоны, препараты железа, в состав которых входят углеводы, бета-адреномиметики, бета-адреноблокаторы). Пить воду можно.

Производится забор венозной крови натощак (после 8-14 часов голода, обычно – с утра, до завтрака).
Затем пациентка принимает раствор глюкозы (75 г).
И производят забор крови через час и через два после сахарной нагрузки. В норме уровень глюкозы в крови после сахарной нагрузки не должен превышать через час – 10 ммоль/л, через 2 часа – 8,5 ммоль/л.
При выявлении манифестного сахарного диабета пациентка направляется к эндокринологу, гестационного сахарного диабета – проходит лечение у акушера-гинеколога или терапевта.

Противопоказания к проведению теста толерантности к глюкозе

  • Строгий постельный режим, назначенный беременной женщине (до разрешения врача).
  • Выраженный токсикоз беременных (с тошнотой и рвотой).
  • Острое инфекционное или воспалительное заболевание.
  • Обострение хронического панкреатита.
  • Демпинг-синдром (синдром резецированного желудка).

Анализ крови на сахар, норма уровня глюкозы в крови у женщин, мужчин по возрасту | Таблица сахара в крови, повышенный сахар, диабет, гипергликемия, гипогликемия

Запись на прием Вызов врача на дом Заказать звонок

Сахар в крови

Когда речь идёт о сахаре в крови, подразумевается уровень содержания глюкозы — главного источника энергии, который обеспечивает нормальное функционирование органов и мышц.

Концентрация глюкозы отклоняется от нормы при наличии в организме определённых гормонов. За понижение отвечает инсулин, который вырабатывается в поджелудочной железе. А повышение уровня глюкозы могут спровоцировать несколько активных веществ: глюкагон, адреналин, норадреналин, кортизол и кортикостерон.

Такие отклонения вызывают определённые патологические состояния, которые рассмотрены ниже.

Симптомы повышенного сахара

Распознать повышенный сахар в крови можно по следующим симптомам:

  • жажда и сухость во рту;
  • постоянное ощущение голода;
  • медленное заживление ран.

Последующее увеличение содержания сахара приводит к гипергликемической коме, кетоацидозу и гиперосмолярной коме.

Симптомы пониженного сахара

При низком сахаре у пациента наблюдаются следующие проблемы:

  • слабость и дрожь в руках;
  • тошнота и головокружение;
  • повышенная потливость;
  • раздражительность;
  • постоянное чувство голода.

Чем ниже показатель, тем выше риск развития гипогликемической комы.

Анализ крови на сахар: нормы

При наличии вышеперечисленных симптомов у пациента, врач даёт направление на анализ крови на сахар. Норма при заборе из пальца натощак — от 3,3 до 5,5 ммоль/л, а после еды — 5,6-6,6 ммоль/л. Если второй показатель достигнут при сдаче биоматериала на голодный желудок, значит нарушена чувствительность к инсулину.

Показатель 6,7 ммоль/л после анализа натощак говорит о гипергликемии — повышенном сахаре в крови. Если симптом проявляется хронически, значит велика вероятность, что у пациента сахарный диабет. Гипергликемия может признаком:

  • эндокринных заболеваний;
  • нарушения работы печени и гипоталамуса;
  • развития воспалительных процессов.

Отметка ниже 3,3 ммоль/л, наоборот, сигнал развития гипогликемии — снижения уровня глюкозы, которое может привести к судорогам, головным болям, нарушениям работы поджелудочной железы, печени, почек и надпочечников.

Анализ на определение сахара в крови помогает обнаружить имеющиеся патологии.

Как подготовиться?

Способы подготовки отличаются в зависимости от вида анализа:

  • Глюкозотолерантный тест. Позволяет понять, как организм реагирует на сахарную нагрузку. Перед анализом нужно выпить сладкий напиток;
  • Анализ на гликированный гемоглобин. Определяет средний уровень сахара за несколько месяцев. Не требует специальной подготовки;
  • Определение уровня глюкозы в плазме. Сдаётся с утра натощак. За 8 часов до процедуры нельзя есть и пить ничего, кроме воды.

Где сделать?

Сдать анализ крови на сахар можно в многопрофильной клинике «Юнимед» в Ижевске. Чтобы проконсультироваться и задать вопросы звоните по одному из телефонов, указанных в разделе «Контакты». Администратор сориентирует по ценам и назначит время для посещения.

Норма сахара в крови — таблица по возрасту для беременных и нет

Норма сахара (глюкозы) в крови — один из важнейших показателей того, насколько хорошо работает наш организм. Поэтому важно знать, каким должен быть этот показатель, какие факторы на него влияют и как его контролировать. Для удобства нами предложена таблица уровня сахара в крови при норме.

Содержание сахара в крови называется гликемией. Как повышение, так и понижение уровня глюкозы относительно нормальных значений может быть опасным (иногда смертельно) для человека.

Факторы риска: что влияет на уровень сахара

Провоцировать нарушение нормального уровня сахара могут несколько факторов:

  • образ жизни, причем в самом широком смысле: неправильное питание, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, регулярные стрессы и, в некоторых случаях, смена климата;
  • заболевания поджелудочной железы, почек, печени, а также прием некоторых лекарств;
  • на уровень сахара у женщин может влиять беременность.

Уровень глюкозы у мужчин и женщин также может различаться, но все-таки главные изменения происходят с возрастом. Важно знать, какая норма сахара в крови по возрастам.

При этом в последние годы сахарный диабет (и другие болезни, связанные с нарушением уровня глюкозы) стремительно «молодеет» — большинство факторов риска, приведенных выше, стали повседневными и привычными. Поэтому важно контролировать процесс — регулярно проверять кровь и сравнивать: совпадают ли ваши показатели и норма глюкозы в крови (таблица по возрасту поможет сравнить результат с принятой нормой и не пропустить момент, когда нужно «бить тревогу» и немедленно обращаться к специалисту).

Как измерить уровень сахара

Уровень сахара в крови измеряется в миллимолях на литр или в миллиграммах на децилитр.

Результат обследования также зависит от многих факторов:

  • от времени анализа. Кровь на сахар обычно сдают утром натощак — должно пройти не менее 8-10 часов после последнего приема пищи;
  • от того, что вы ели и пили накануне. Если переели сладкого или употребляли алкоголь, результат ожидаемо будет выше. Такой же риск есть и в случае пережитого стресса;
  • от способа забора крови: из вены или из пальца. Венозная кровь дает более точный результат, чем капиллярная, поэтому и диапазон нормы для такого анализа несколько выше. Достоинство же анализа крови из пальца в том, что его можно сделать быстро и даже в домашних условиях с помощью бытового глюкометра. А какие должны быть показания сахара в крови (норма по возрасту) можно посмотреть в нашей таблице.

Норма сахара в крови, таблица по возрасту

Показатели глюкозы в крови у новорожденных, детей до 5 лет и младших школьников ниже средневозрастных. У подростков, начиная с 14 лет, оптимальный показатель тот же, что и нормы сахара в крови у взрослых (таблица, приведенная ниже, поможет контролировать уровень глюкозы в любом возрасте).

Возраст Нормальные показатели,
моль/л
Дети до 1 года 2.8-4.4
Дети от 1 года до 5 лет 3.3-5.0
Дети от 5 до 14 лет 3. 3-5.6
От 14 до 60 лет 4.1-5.9
От 60 до 90 лет 4.6-6.4
Старше 90 лет 4.2-6.7

Напоминаем, что перечисленные показатели сахара в крови (таблица по возрасту) присущи здоровым людям. Показатели глюкозы для больных сахарным диабетом другие.

Гендерные различия нормы глюкозы в крови

Как сказано выше, нормы сахара для мужчин и женщин также несколько различны.

Нормы глюкозы в крови для мужчин.

Возраст
Нормальные показатели,
ммоль/л
18-20 лет 3.3-5.4
20-30 лет 3.4-5.5
30-40 лет 3.4-5.5
40-50 лет 3.4-5.5
50-60 лет 3.5-5.7
60-70 лет 3.5-6.5
70-80 лет 3. 6-7.0

Нормы для женщин.

Возраст Нормальные показатели,
ммоль/л
18-20 лет 3.2-5.3
20-30 лет 3.3-5.5
30-40 лет 3.3-5.6
40-50 лет 3.3-5.7
50-60 лет 3.5-6.5
60-70 лет 3.8-6.8
70-80 лет 3.9-6.9

У женщин после 50 лет в половине случаев климакс может повлиять на повышение уровня сахара.

Норма сахара при беременности

Беременность может влиять на уровень глюкозы в крови будущей мамы. Медики называют это гестационным сахарным диабетом, т. е. диабетом беременных.

Уровень сахара у беременных измеряется неоднократно в течение суток.

Время анализа (капиллярная кровь) Нормальные показатели,
ммоль/л
На пустой желудок 3. 3-5.3
До приема пищи днем 3.3-5.5
Через 1 час после приема пищи
Через 2 часа после приема пищи
Перед сном
Ночью 3.3-6.6

В большинстве случаев после рождения ребенка гестационный сахарный диабет проходит, но может привести к осложнениям при вынашивании и родах, поэтому при любых отклонениях от нормальных показателей нужно немедленно обратиться к эндокринологу.

Будьте здоровы!

0

0

28793

Facebook

Twitter

Мой мир

Вконтакте

Одноклассники

Биохимический анализ крови / «9 месяцев»

№ 3, март 2008 г.

За 9 месяцев беременности будущей маме приходится сдавать немалое количество анализов. Зачем это нужно и что означают их результаты?

Биохимический анализ крови позволяет оценить работу многих внутренних органов — почек, печени, поджелудочной железы и др. Кроме того, биохимический анализ крови показывает, каких микроэлементов не хватает в организме женщины. Поскольку во время беременности происходят различные изменения, связанные с обменными процессами, оценка биохимических показателей крови важна для своевременной диагностики патологических состояний, которые могут возникнуть в организме будущей мамы.

Перечислим основные показатели биохимического анализа крови.

Общий белок — показатель белкового обмена, отражающий общее содержание всех белков в сыворотке крови. Нормальная концентрация общего белка в крови — 63-83 г/л. Белки плазмы делят на группы с разными структурами и функциями, которые называются белко¬выми фракциями. Среди белковых фракций выделяют альбумины и альфа-, бета-, гамма-глобулины. Их определение и соотношение позволяет более точно оценить нарушения функций внутренних органов. Физиологическая гипопротеинемия (снижение уровня белка) может наблюдаться у беременных женщин (особенно в третьем триместре) и при лактации за счет уменьшения количества эритроцитов в плазме, связанного с увеличением общего объема плазмы. Небольшое снижение общего белка (55-65 г/л) во время беременности не является патологией. Повышение концентрации белка в сыворотке крови наблюдается вследствие патологии — обезвоживания и сгущения крови при потерях жидкости.

Липиды (жиры) — в крови присутствуют 4 основные группы липидов: холестерин (холестерол), три-глицериды, фосфолипиды, жирные кислоты. Холестерол является важнейшим показателем липидного обмена, служит структурным компонентом клеточных мембран, участвует в синтезе половых гормонов, желчных кислот, витамина D. Выделяют фракции холестерола липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), холестерола липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и некоторые другие, различающиеся по составу и функциям. Содержание холестерина в крови в значительной степени зависит от возраста. Нормальный уровень холестерина в крови молодой женщины -3.15-5.8 ммоль/л. Во время беременности наблюдается физиологическое увеличение уровня общего холестерина (до 6,0-6,2), которое обусловлено повышенным формированием эндогенного (вырабатываемого в печени) холестерина, необходимого для построения сосудистого русла плаценты и плода. Повышение уровня холестерина в крови считается фактором, предрасполагающим к развитию атеросклероза — образованию специфических бляшек в сосудах.

Углеводы являются основным источником энергии для организма.

Глюкоза — это источник энергии и компонент жизнедеятельности любой клетки организма. Нормальная концентрация глюкозы в крови у взрослых — 3.9-5.8 ммоль/л. У здоровых беременных женщин уровень глюкозы может быть немного снижен (до 3.5-4,0 ммоль/л), поскольку растущий плод потребляет все большее количество глюкозы.

Во время беременности повышенная потребность организма в инсулине (гормоне поджелудочной железы, регулирующем углеводный обмен) превышает функциональную способность клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин. Это может привести к его недостаточной секреции для поддержания нормального уровня глюкозы в крови. В этот период у некоторых беременных относительная недостаточность инсулина может вызвать развитие гестационного диабета (диабета беременных), об этом свидетельствует повышение глюкозы крови. Поэтому всем будущим мамам в сроки между 24-й и 28-й неделей рекомендуется проведение исследования глюкозы крови. Этот анализ проводится дополнительно, без исследования других показателей биохимического анализа.

В организме во всех биохимических реакциях в качестве катализаторов участвуют специфические белки, которые называются ферментами. В каждой реакции участвует свой специфический фермент, поэтому их количество исчисляется сотнями. При этом диагностическое значение имеют всего несколько десятков ферментов.

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) — в норме у женщин содержится до 32 ЕД/л. Наиболее высокая активность АЛТ выявляется в печени и почках. Уровень АЛТ повышается при повреждении клеток печени, почек вирусами или химическими веществами.

Аспартатаминотрансфераза (ACT) — в норме у женщин содержится до 30 ЕД/л. ACT содержится в тканях сердца, печени, нервной ткани и почек; соответственно, определяется с целью выявления патологии этих органов. При нормальном течении беременности показатели АЛТ и ACT не меняются. Небольшое повышение трансаминаз наблюдается при гестозах легкой и средней степени тяжести. Многократное повышение активности АЛТ (до 100 МЕ/л) и ACT (до 160 МЕ/л) наблюдается при гестозах тяжелой степени. Такой результат свидетельствует о том, что печень не справляется с нагрузкой.

Фосфатаза щелочная присутствует практически во всех тканях организма. Самая высокая активность ЩФ обнаруживается в клетках костной ткани, печени, почек, слизистой кишечника и плаценте. Повышение активности ЩФ крови связано, в основном, с заболеваниями костей и патологией печени. У беременных, особенно в третьем триместре, также имеет место физиологическое повышение активности этого фермента, дополнительным источником щелочной фосфатазы в этом случае является плацента. Нормальные значения ЩФ у взрослых — до 150 ЕД/л. У беременных этот показатель может повышаться до 240 ЕД/л.

Амилаза панкреатическая синтезируется клетками поджелудочной железы. В норме у взрослых ее содержится до 50 ЕД/л. Уровень панкреатической амилазы крови возрастает при патологии поджелудочной железы.

Пигменты представляют собой окрашенные органические вещества. Диагностическое значение имеют желчные пигменты (билирубин и уробилиноген) и порфирины (красные пигменты).

Билирубин — это желчный пигмент, который образуется в результате распада гемоглобина — пигмента красных кровяных клеток, к которому присоединяется кислород. При распаде гемоглобина первоначально образуется свободный билирубин, который транспортируется из селезенки в печень в комплексе с альбумином. Затем в печени свободный билирубин связывается со специальной кислотой (глюкуроновой), в результате чего образуется прямой, менее токсичный билирубин, который активно выделяется в желчные протоки и выводится с желчью. Он является одним из основных компонентов желчи. Билирубин содержится в сыворотке крови в виде двух фракций: прямого (связанного) и непрямого (свободного) билирубина, вместе составляющих общий билирубин крови. Нормальный уровень общего билирубина, в том числе и во время беременности, — 3,4-17,2 мкмоль/л. При повышении концентрации билирубина в крови (при ускоренном распаде эритроцитов, патологии печени или желчевыводящих путей) появляется желтуха. Это связано с тем, что при гипербилирубинемии билирубин накапливается в глазном яблоке и коже.

Азотистые вещества — это конечные продукты распада белков и нуклеиновых кислот — мочевина, креатинин, креатин, аммиак, мочевая кислота. Но в биохимии крови определяют в основном мочевину и креатинин.

Мочевина — определение уровня мочевины сыворотки крови, наряду с креатинином, используется для оценки выделительной функции почек. Нормальная концентрация мочевины в крови — 2,5-6,3 ммоль/л. Повышение концентрации мочевины в крови наблюдается при различных заболеваниях почек.

Креатинин — нормальные значения креатинина у женщин — 53-97 мкмоль/л. Увеличение креатинина в сыворотке крови говорит об уменьшении уровня почечной фильтрации (снижении функции почек). Концентрация креатинина крови у беременных женщин физиологически снижена (на 40%) вследствие увеличения объема крови, повышения почечного плазмотока и фильтрации, особенно во втором и третьем триместрах беременности. Для беременных нормальный уровень креатинина — 35-70 мкмоль/л.

Микроэлементы — это химические вещества, содержание которых в организме колеблется от нескольких микрограммов до нескольких нанограммов. Но, несмотря на такое незначительное количество, они играют существенную роль во всех биохимических процессах организма.

Железо — жизненно важный микроэлемент, участвующий в транспорте кислорода. Нормальный уровень железа у женщин — 8,95-30,4 мкмоль/л. Железо входит в состав гемоглобина эритроцитов, миоглобина мыщц и некоторых ферментов. При дефиците железа развивается железодефицитная анемия — самая частая патология беременности, наблюдающаяся преимущественно во втором или третьем триместре вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения. Однако при нормальном уровне гемоглобина возможно низкое содержание железа, что является показателем скрытой железодефицитной анемии — вот почему важно контролировать уровень железа в биохимическом анализе крови во время беременности. Наибольшие потери железа происходят при кровотечениях.

Натрий — важнейший компонент внеклеточного пространства, с которым связана регуляция распределения воды в организме. Нормальная концентрация натрия — 136-145 ммоль/л. Натрий участвует в механизмах возбуждения нервных и мышечных клеток. Снижение его уровня в плазме вызывает общую слабость, может привести к развитию различных неврологических нарушений. Увеличение концентрации натрия в крови наблюдается при ограничении приема воды, рвоте, например при токсикозе первой половины беременности или диарее (жидком стуле) без возмещения потери жидкости.

Калий — основной внутриклеточный микроэлемент. Нормальный уровень калия у взрослых — 3.5-5,5 ммоль/л. Гиперкалиемия наблюдается при почечной недостаточности, передозировке лекарственных средств. При снижении уровня калия, которое может быть при диарее, рвоте, развиваются нарушения ритма сердца, мышечная слабость, снижение тонуса мыщц.

Кальций — основной компонент костной ткани. Нормальная концентрация кальция у молодых женщин — 2,20-2,55 ммоль/л. Кальций в организме выполняет множество функций: участвует в процессах мышечного сокращения, секреции гормонов, регуляции активности многих ферментов, процессе свертывания крови. Дефицит кальция наблюдается при беременности, что объясняется потребностью ребенка в строительном материале для костей, При снижении кальция в анализе необходимо восполнять его содержание с помощью лекарственных препаратов.

Фосфор — основная его часть находится в костной ткани в виде солей кальция, остальная часть -преимущественно в мягких тканях. Нормальная концентрация фосфора для будущей мамы — 1.0-1,40 ммоль/л. Повышение его содержания в крови наблюдается при передозировке витамина D. Снижении функции паращитовидных желез, почечной недостаточности.

Биохимический состав крови исследуется дважды за беременность: в самом начале беременности, при постановке беременной на учет и в 30 недель беременности, если не требуется чаще. Кровь на биохимический анализ берут из вены утром натощак. С момента последнего приема пищи должно пройти не менее 12 часов.

Мы привели перечень необходимых, наиболее часто проводимых исследований, но в каждом случае набор исследуемых позиций определяет врач. Исходя из необходимости, в каждом конкретном случае количество показателей может быть сокращено или увеличено.

Нона Овсепян, врач Независимой лаборатории ИНВИТРО

Норма сахара в крови у женщин: возрастная таблица и рекомендации

Для нормальной работы организма следует вести подвижный образ жизни и иметь сбалансированное питание, употребляя необходимое количество углеводов, белков, жиров, минералов и витаминов. Если систематически нарушать эти принципы, в работе некоторых органов начинаются сбои. Большинство женщин не задумываются о концентрации сахара в крови до тех пор, пока состояние здоровья не доставляет никаких проблем. А по уровню сахара в кровяном русле определяют показатель здоровья. При обнаружении его избытка или недостатка возникают серьезные проблемы, которые можно было предотвратить заранее. В этой статье будет рассказано о норме сахара в крови у женщин в разные жизненные периоды и о том, как его поддерживать на допустимом уровне.

Глюкоза в крови

Сахар в крови, а правильнее глюкоза – это основной источник питания тканей и клеток организма индивида, поступает она при употреблении в пищу углеводов. В результате их расщепления и образуется глюкоза. При избыточном попадании в организм она под воздействием ферментов превращается в гликоген. Хранится она в печени. В случае недостатка питания клеток организм расходует резервные запасы. Концентрация глюкозы в организме поддерживается гормоном, называемым инсулином, производство которого осуществляется в поджелудочной железе. Кроме этого в таком сложном процессе задействована нервная и вегетативная система человека, гормональные вещества надпочечников и щитовидной железы. Пока все эти органы работают слаженно, сахар в крови у женщин в норме. Однако возможны кратковременные изменения уровня глюкозы в течение дня, связанные:

  • с употреблением пищи;
  • физической нагрузкой;
  • длительным отсутствием еды;
  • эмоциональным состоянием.

В каких случаях сдают анализ крови на сахар?

Проверку биоматериала на содержание глюкозы проводят при любом профилактическом осмотре людям с выставленным диагнозом «сахарный диабет». А также при диагностировании различных заболеваний со следующей клинической картиной:

  • обильное мочеиспускание;
  • стремительный набор или потеря веса;
  • чувство жажды;
  • зуд дермы;
  • потливость;
  • сухость во рту;
  • частое сердцебиение:
  • неприятный запах ацетона из ротовой полости;
  • потеря зрения;
  • постоянная общая слабость.

Кому еще делают анализ:

1. Лицам, находящимся в группе риска:

  • страдающим ожирением;
  • старше сорокалетнего возраста;
  • чьи родственники имеют сахарный диабет.

2. Всем женщинам, встающим на учет по беременности.

3. Больным с патологиями:

  • щитовидной железы;
  • надпочечников;
  • гипертонической болезнью;
  • панкреатитом.

Для проведения анализа кровь берут из среднего пальца или из вены и определяют содержание глюкозы по двум методикам: натощак и под нагрузкой.

Подготовка к анализу на глюкозу (ммоль/л)

На получение достоверных результатов после сдачи биоматериала на сахар можно рассчитывать, если соблюсти следующие условия:

  • прекратить прием пищи за двенадцать часов до сдачи крови;
  • не употреблять за сутки алкоголь, газированные напитки, мучные, сладкие, жареные и острые продукты;
  • утром перед сдачей биоматериала нельзя пользоваться ополаскивателями, жевательными резинками, чистить зубы;
  • по возможности за сутки отказаться от любых медикаментов;
  • накануне исследования исключить спортивные тренировки, а также любые физические нагрузки;
  • не посещать баню и сауну;
  • при острых состояниях перенести дату сдачи анализа.

Установлено, что у женщин норма сахара крови из вены в случае проведения анализа на голодный желудок находится в промежутке от 3,5 до 6,05.

Уровень сахара у женщин

Стандартное количество глюкозы в крови у женщины обеспечивает ей хорошее самочувствие и трудоспособность. Длительное отклонение свидетельствует о наличии аномальных изменений в организме. Следует учитывать, что показатели глюкозы колеблются в зависимости от гормональных сбоев, которые возникают:

  • при интересном положении;
  • в период менструации. В критические дни нежелательно сдавать биоматериал для анализа крови;
  • при климаксе. В это время требуется особый контроль за количеством сахара.

Кроме этого замечено, что после употребления любой пищи показатели могут вырасти на 1,5-2, и это будет нормой. Нормы сахара в крови у женщин по возрасту отличаются. Самый маленький показатель свойственен девочкам семилетнего возраста. В последующий период, начиная с 7 и до 14 лет, концентрация глюкозы постепенно растет и приближается к норме у взрослой женщины. Уже с 14 и до 50 лет это значение остается постоянным. А дальше, после пятидесятилетнего рубежа, количество сахара в крови постепенно увеличивается. Это связано с возрастными особенностями организма. После шестидесятилетнего возраста количество сахара в крови принимает одно из самых больших значений. В этот период женщинам рекомендуется особенно скрупулезно следить за состоянием здоровья и измерять сахар с помощью персонального глюкометра несколько раз в неделю. Медицинскими наблюдениями установлено, что максимальный показатель сахара отмечается у представительниц прекрасного пола после девяностолетия. Организм плохо справляется с усвояемостью глюкозы, и существует опасность заболеть сахарным диабетом. Ниже приведены нормы сахара в крови у женщин в таблице в зависимости от возрастной категории.

Очевидно, что показатели сахара венозной крови незначительно выше, чем капиллярной.

Показатели сахара у женщин, имеющих склонность к диабету

Небольшой подъем концентрации сахара в крови у женщины еще не означает, что у нее развился сахарный диабет. Первоначально доктор предполагает нарушение толерантности к глюкозе, при которой уровень сахара натощак из пальца располагается в диапазоне от 5,6 до 6,1 ммоль/л. Однако через некоторый период это может стать причиной болезни. Последующее превышение нормы уровня сахара в крови у женщин ведет к преддиабетному состоянию, при котором концентрация глюкозы в крови находится в интервале 5,6-6,9 ммоль/л. Это состояние граничит между здоровьем и болезнью, но в отличие от сахарного диабета прекрасно поддается корректировке с помощью диеты и физической нагрузки. При дальнейшем увеличении концентрации глюкозы в крови происходит развитие сахарного диабета 2-го типа. Это заболевание носит хронический характер и требует постоянной терапии, чтобы не допустить серьезных осложнений.

Признаки сахарного диабета у женщин в 50 лет

В этом возрасте уже начинается гормональная перестройка организма, который готовится к климаксу. На фоне ослабления защитных сил и может возникнуть заболевание. Норма сахара в крови у женщины в 50 лет при сдаче биоматериала натощак из пальца составляет от 3,3 до 5,5. При сбое в работе поджелудочной железы и недостаточной выработке белкового гормонального вещества (инсулина) происходит рост глюкозы в крови, и развивается сахарный диабет. Для того чтобы не допустить его развития, надо знать признаки заболевания, которые проявляются в следующем:

  • появляется сухость во рту и жажда;
  • большой объем выпитой жидкости вызывает частое мочеиспускание;
  • потеря или увеличение веса;
  • постоянная слабость, не проходящая и после отдыха;
  • плохо заживающие повреждения на дерме;
  • зуд в области промежности;
  • частое чувство голода;
  • ухудшение зрения;
  • кровоточивость десен и проблемы с зубами.

При обнаружении каких-либо из перечисленных признаков женщина пятидесятилетнего возраста должна обратиться к врачу и проверить состояние здоровья. Если при расшифровке анализа сахар в крови у женщины из пальца (норма — 5,5 ммоль/л) будет выше, то доктор назначит терапию, включающую диетическое питание и физическую нагрузку.

Причины сахарного диабета у пожилых людей

Согласно статистике, основная часть страдающих сахарным диабетом – это пожилые люди, возраст которых — 60 и больше лет. Возрастные изменения в организме человека приводят к ухудшению функций поджелудочной железы и нарушению обменных процессов, а это нередко способствует возникновению заболевания. Люди пенсионного возраста зачастую болеют сахарным диабетом второго типа. При лечении этой болезни у лиц преклонного возраста часто возникают проблемы из-за других хронических патологий, поэтому необходимо знать причины и постараться предупредить или не допустить быстрого развития недуга. Известно, что уже в 60 лет норма сахара в крови у женщин натощак увеличивается и находится в пределах от 3,8 до 5,9 ммоль/л. Такая направленность будет сохраняться и дальше. С увеличением возраста уровень глюкозы в крови будет расти. Причины, которые провоцируют заболевание в пожилом возрасте:

  • Отложение жира на животе. Возникает из-за нарушения питания. Для его устранения поджелудочная железа начинает больше вырабатывать инсулина, но со временем она истощается и перестает вырабатывать гормон.
  • После 60 норма сахара в крови у женщин находится в диапазоне от 4,1 до 6,2 ммоль/л. Это явление связано со старением организма и сокращением выработки инсулина.
  • Недостаток гормона инкретина, продуцируемого ЖКТ, который активизирует выработку инсулина.
  • Перестройка организма после менопаузы.
  • Несоблюдение режима правильного питания.
  • Малая физическая активность.
  • Курение.
  • Употребление спиртосодержащих напитков.

Для предупреждения заболевания следует дважды в год проходить обследование на содержание в крови сахара или измерять его личным глюкометром.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) при беременности

Заболевание ГСД возникает, когда сахар в крови у беременных женщин (норма — 5,8 ммоль/л) завышен. Чаще всего это происходит в начале второго триместра. Более раннее выявление болезни у беременной свидетельствует о том, что у женщины до беременности был сахарный диабет. Эта патология после родоразрешения проходит сама без лечения. Однако после перенесенного гестационного сахарного диабета возникает риск увеличения количества глюкозы в крови в будущем. Причины, которые влияют на развитие ГСД при беременности, зависят от генетических особенностей женщины и бывают следующими:

  • сбой углеводного обмена;
  • вес выше нормы;
  • возраст роженицы старше 30 лет;
  • генетическая предрасположенность;
  • тяжелые токсикозы;
  • болезни системы кровообращения;
  • самопроизвольные выкидыши, которые были ранее;
  • родоразрешение крупным малышом при прошлой беременности;
  • перенесенный в прошлом ГСД.

Выявленный сверх нормы сахар в крови у беременных женщин на ранних сроках провоцирует:

  • самопроизвольный аборт;
  • пороки развития плода, связанные со структурой мозга и сердца.

При возникновении ГСД во втором и третьем триместре у плода, скорее всего, будет большой вес или возникнет гиперинсулинемия. После родов у малыша возможны проблемы с дыханием, повышенной вязкостью крови и диспропорцией тела. Для предупреждения всех неприятностей беременные женщины при постановке на учет регулярно сдают анализы и находятся под строгим наблюдением врача.

Признаки гестационного диабета и лечение

Зачастую в самом начале сахарный диабет при беременности никак себя не проявляет. Через небольшой период женщина может испытывать:

  • сухость во рту даже при употреблении большого количества жидкости;
  • быструю утомляемость, не соответствующую затраченной энергии;
  • ослабление остроты зрения;
  • частое мочеиспускание;
  • кожный зуд;
  • повышенный аппетит;
  • потерю или, наоборот, быстрый набор веса.

Признаки заболевания очень схожи с теми, которые проявляются при беременности, поэтому необходимо посетить доктора и пройти соответствующие обследования. Норма сахара в крови натощак у женщин в интересном положении должна быть в интервале 3,3-5,8 ммоль/л. Для уточнения ситуации врач рекомендует тестирование с нагрузкой глюкозы. При подтверждении диагноза на первой стадии ГСД используется диета с постоянным контролем в крови уровня сахара. При этом следует:

  • прием пищи увеличить до шести раз небольшими порциями;
  • есть много овощей, зелени, несладких фруктов и ягод;
  • исключить продукты быстрого приготовления;
  • продукты употреблять только в вареном и тушеном виде;
  • увеличить употребление нежирного мяса, птицы, рыбы, злаков;
  • витамины и минералы употреблять по рекомендации доктора.

Необходимо увеличить физическую активность, больше ходить, заниматься плаванием. Лекарственные средства, а именно инсулин, применяют, когда диетой и физическими нагрузками концентрация сахара в кровяном русле не корректируется. Дозировку назначает врач.

Профилактика сахарного диабета и рекомендации по поддержанию сахара в крови у женщин в норме

Известно, что диабет по смертности занимает третье место после онкологии и болезней сердечно-сосудистой системы. Причем следует отметить, что женщинам этот диагноз ставится чаще, чем мужчинам. Для предупреждения болезни необходимо знать факторы, приводящие к возникновению сахарного диабета:

  • Излишний вес. Каждая женщина может определить индекс массы тела, для этого вес своего тела делят на квадрат роста. Если полученное число окажется больше 30 и окружность талии — более 81 см, то риск заболевания увеличивается в несколько раз.
  • Малоактивный образ жизни.
  • Курение, частые переедания и стрессовые состояния.
  • Наследственная предрасположенность.

При наличии вышеперечисленных признаков пристальное внимание надо обратить на правильное питание. С целью поддержания сахара в крови у женщин в норме необходим постоянный контроль за рационом. Для этого рекомендуется:

  • Отказаться от быстроусвояемых углеводов. Не употреблять варенье, сахар, сгущенку, изделия из муки высшего сорта, ограничить ржаной хлеб, используя на прием пищи один кусок.
  • Увеличить употребление продуктов, содержащих белки: рыбы, птицы, нежирного мяса, а также овощей и фруктов.
  • Сократить прием жирной пищи: мяса, колбасы, сметаны, майонеза.
  • На перекус использовать огурец или яблоко.
  • Пищу употреблять часто, но маленькими порциями.

Кроме этого, всем представительницам прекрасного пола желательно знать, какая норма сахара в крови у женщин и как она изменяется в зависимости от возрастной категории.

Физическая активность при диабете

Самой полезной нагрузкой при заболевании сахарным диабетом считается связанная с ритмичной двигательной активностью верхних и нижних конечностей. Для этого подходит ходьба, езда на велосипеде, плавание, пробежки трусцой.

Прежде всего можно заняться пешими прогулками, это очень полезно для диабетиков: появляется хорошее настроение, снижается вес и не требуется специального оборудования. К посильной деятельности относится работа на дачном участке, уборка помещения, ежедневные подъемы по лестнице, танцы и многие другие мероприятия. Для того чтобы не навредить своему здоровью, необходимо проконсультироваться с лечащим доктором о величине возможной нагрузки на организм. Желательно постоянно проверять как у мужчин, так и у женщин норму сахара в крови после и до начала занятий энергичным трудом.

Норма холестерина у женщин по возрасту: таблица

Многие знают, что анализ на холестерин выполняется для диагностики расстройства липидного обмена и для оценки риска развития такого заболевания, как атеросклероз. Однако у большинства нет ответов на такие вопросы:

  • А должно ли это органическое соединение присутствовать в организме человека?
  • В любом ли количестве?
  • Одинаковы ли показатели для мужчин и женщин?
  • Зависит ли уровень холестерина у женщин от уровня гормонов?
  • А что будет, если значение выше нормы или, наоборот, ниже?

И это не весь список того, о чем может подумать женщина, услышав об анализе на холестерин. Раз вопросы возникают, то их стоит задать соответствующему специалисту. Но если в данный момент такой возможности нет, то можно изучить хотя бы базовую информацию.

Холестерин. Что это и зачем он нужен всем

Холестерин (или, по-другому, холестерол) представляет собой органическое соединение, которое производится нашим организмом и еще поступает в него с пищей. Причем не из любого продукта. Если говорить о пище, то она должна быть животного происхождения: яйца, рыба, мясо, молоко и субпродукты. А в организме человека печень выступает в роли главного «завода» по изготовлению холестерина. Также вещество образуется еще и в стенках кишечника, коже, надпочечниках и некоторых других органах. Есть определенные значения, в пределах которых содержание холестерина в крови считается нормой. Показатели для женщин и мужчин различаются не только по половому признаку, но и по возрастному. Тем не менее холестерин в широком смысле – строительный материал для клеток. Органическое соединение содержится в клеточных мембранах; участвует в синтезе витамина D, половых гормонов и в обмене веществ. Таким образом, без холестерина наш организм не может нормально функционировать.

Холестерин – плохой или хороший


Само по себе вещество в крови не плавает. Соединение всегда окружено липопротеинами – комплексами белков, жиров и других компонентов. В зависимости от состава этих комплексов холестерин может превращаться в хороший либо плохой.

  • При повышении в крови холестерин в составе липопротеинов низкой плотности (ЛНП, или ЛПНП) часто ведет себя не очень: оседает на стенки сосудов, образуя бляшки. Если эти «засоры» сильно закупорят сосуды, то могут развиться сердечно-сосудистые заболевания.
  • А вот с липопротеинами высокой плотности (ЛВП, или ЛПВП) вещество может переноситься из самих бляшек и органов в печень для дальнейшей переработки.

Нельзя говорить, что один из видов нужен, а другой – нет. Холестерин с липопротеинами и высокой, и низкой плотности нужен в организме. Однако, как и в любой системе, важное значение имеет баланс. Для расширенной диагностики анализ крови обычно берется:

  • на общий холестерин;
  • ЛПВП;
  • ЛПНП;
  • триглицериды.

Верхние и нижние границы нормы для женщин. Таблица с основными показателями

Данные, указанные в таблице, носят информативный характер. Для проведения анализов обратитесь к терапевту по месту жительства или в сертифицированную лабораторию.  ВАЖНО: правильно интерпретировать результаты может только врач, учитывая анамнез пациентки, ее жалобы (либо их отсутствие) и другие диагностические данные.

Возраст

Общий холестерин (ХС),

ммоль/л

Холестерин липопротеинов высокой плотности (хороший, ЛПВП),

ммоль/л

Холестерин липопротеинов низкой плотности (плохой, ЛПНП),

ммоль/л

Триглицериды

(ТГ), ммоль/л

15–20 лет

3,08–5,18

0,91–1,91

1,53–3,55

0,44–1,4

20–25 лет

3,16–5,59

0,85–2,04

1,48–4,12

0,41–1,48

25–30 лет

3,32–5,75

0,96–2,15

1,84–4,25

0,42–1,63

30–35 лет

3,37–5,96

0,93–1,99

1,81–4,04

0,44–1,70

35–40 лет

3,63–6,27

0,88–2,12

1,94–4,45

0,45–1,99

40–45 лет

3,81–6,53

0,88–2,28

1,92–4,51

0,51–2,16

45–50 лет

3,94–6,86

0,88–2,25

2,05–4,82

0,52–2,42

50–55 лет

4,20–7,38

0,96–2,38

2,28–5,21

0,59–2,63

55–60 лет

4,45–7,77

0,96–2,35

2,31–5,44

0,62–2,96

60–65 лет

4,45–7,69

0,98–2,38

2,59–5,80

0,63–2,70

65–70 лет

4,43–7,85

0,91–2,48

2,38–5,72

0,68–2,71

> 70 лет

4,48–7,25

0,85–2,38

2,49–5,34

0,68–2,71

Почему норма холестерина для женщин меняется с их возрастом

Обычно при разговоре о повышенном холестерине подразумевают именно показатели ЛПНП. Если выше посмотреть на всю таблицу, то можно с легкостью заметить, что с возрастом норма содержания вещества в крови увеличивается. Следовательно, можно сделать вывод, что ЛПНП (и не только они) все больше появляются в крови. Конечно, это не постоянное пропорциональное повышение вверх. Увеличение происходит до определенного возраста женщины. Примерно после 65 лет концентрация холестерина в крови начинает опускаться вместе с границами нормы. А почему с возрастом концентрация повышается? Вопрос хороший и простой, поэтому и ответ на него короткий: чем старше человек становится, тем больше разрастаются соединительные ткани в организме и формируются жировые отложения, все это и провоцирует повышение уровня холестерина. Именно по этой причине в течение жизни стоит контролировать показатели ХС, ЛПВП, ЛПНП и триглицеридов.

5 мифов: я слышала, что холестерин…


Люди постоянно делятся друг с другом различной информацией. Однако важно обмениваться правдивыми фактами и не искажать их. Именно потому, что кто-то что-то где-то слышал, а потом рассказал другому, и берутся мифы. Рассмотрим несколько конкретно про холестерин.

Провоцирует ожирение. А если быть точнее, повышенный уровень холестерина провоцирует набор лишнего веса. Нет! Эта взаимосвязь не доказана. Но то, что гиперхолестеринемия и ожирение часто наблюдаются одновременно, – факт. Все дело в том, что появление и первого, и второго заболевания могут провоцировать одни и те же причины:

  • дисбаланс микрофлоры кишечника;
  • употребление большого количества рафинированных продуктов;
  • дисфункция печени.

При коррекции питания, активном образе жизни и прохождении лечения (при необходимости) и масса тела, и уровень холестерина могут снизиться, а затем прийти в норму.

Провоцирует появление атеросклероза. Среди причин возникновения заболевания действительно есть такая, как повышенный уровень холестерина. Но утверждать, что это вещество – главная причина возникновения атеросклероза, нельзя. Как правило, заболевание возникает из-за совокупного наличия многих факторов (вредных привычек, неправильного питания, ожирения, сахарного диабета, наследственности, половой принадлежности, регулярного употребления жирного, возраста пациента и так далее).

Выведется из организма, если есть много фруктов и овощей. В этих продуктах содержится клетчатка, поэтому некоторые думают, что она может обволакивать холестерин и выводить его из организма. Нет. Клетчатка полезна для функционирования кишечника, печени и других органов, но упомянутым свойством не обладает. Да и не требуется полностью выводить холестерин. Помните, что органическое соединение нужно многим клеткам, и не только им.

Выведется из организма, если убрать из рациона пищу животного происхождения. Помните, что в организм холестерин попадает извне, как раз из такой еды? Так вот, совсем убирать ее из рациона не стоит. Жирную еду – да, нужно свести к минимуму (фастфуд, майонез, колбасы, печенье, торты и т. п.). Яйца, мясо, рыба и подобная пища животного происхождения являются источником не только необходимого организму холестерина, но и белков. Если холестерин повышен, то нужна консультация специалиста и обследования, чтобы выявить реальные причины проблемы.

Не нуждается в контроле, если я худая. А вот и неправда. Необходимость в контроле холестерина не зависит от телосложения. Сдавать анализ на такой показатель нужно всем женщинам. Во-первых, функционирование печение и желудочно-кишечного тракта зависит далеко не от одного уровня холестерина. Соответственно, пониженный или повышенный показатель может быть у женщины с любой фигурой и весом. Во-вторых, в детородном возрасте женский организм обычно препятствует отложению плохого холестерина в сосудах. Однако при недостатке этого органического соединения может наступить аменорея. После менопаузы уровень вещества повышается, что иногда увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин.

Как можно поддерживать холестерин в норме


  1. Отказаться от вредных привычек. Алкоголь и курение негативно влияют на здоровье, в том числе и на уровень хорошего холестерина. Откажитесь от этих двух вредных привычек – и организм наверняка отблагодарит вас улучшением самочувствия и настроения.
  2. Правильно питаться. Да, это тяжело, ведь так хочется жирненького, жареного, сладкого… Но тяжело не значит невозможно! Начните процесс постепенно. Например, уберите сначала сладкое, потом через неделю – жареное, еще через неделю – жирное. Ведите дневник, записывая свой вес, уровень холестерина и другие достижения. Так вы увидите динамику, которая обычно является мотивацией к дальнейшим действиям. При необходимости обратитесь за консультацией к диетологу. Специалист поможет составить рацион правильного питания. Компания Herbalife Nutrition разработала линейку продуктов, которые в комплексе с правильным питанием, умеренными спортивными нагрузками и при отсутствии противопоказаний могут помочь организму насытить клетки полезными веществами и избавиться от токсинов, шлаков.
    • «Термо Комплит». Может нормализовывать обменные процессы, насыщать и тонизировать ткани.
    • «Роузгард». Помогает продлить молодость на клеточном уровне и очистить клетки от антиоксидантов.
    • «Найтворкс». Может использоваться для нормализации работы сердечно-сосудистой системы и насыщения крови азотом.
    • «Клеточный Активатор». Помогает оперативной трансформации жировых клеток в энергию.
  3. Заниматься спортом. Необязательно совершать километровые забеги в парке, хотя кому-то и это придется по душе. Гуляйте, передвигайтесь пешком, запишитесь в бассейн или спортзал. Если парк далеко, бегайте на стадионе в соседнем дворе. Бегать тяжело? Как вариант – скандинавская ходьба. Подумайте, что вам было бы интересно и в удовольствие. Нужна компания? Пригласите с собой мужа, подругу, ребенка или другого близкого человека. Относитесь к спорту не как к принуждению, а как к части образа жизни.

Холестерин нужен женщинам. Бесспорно. Однако следите за его уровнем. Проводите контроль хотя бы раз в год и вне зависимости от возраста. Но помните, что обычно именно от возраста зависит, какой будет верхняя и нижняя граница нормы холестерина для женщины.


Руководство для пациентов с хронической болезнью почек

В  основу  настоящего  руководства  для  пациентов  легло  подготовленное  в 2017 году эстонское руководство по лечению «Профилактика и ведение больных с хронической болезнью почек» и обсуждаемые в нем темы вместе с рекомендациями. Рекомендации руководства для пациентов были составлены с учетом результатов анализа научной литературы, основанной на принципах доказательной медицины. В данном руководстве для пациентов Вы найдете рекомендации,  которые  наиболее  важны  с  точки  зрения  пациента.  Руководство для пациентов было составлено в сотрудничестве с нефрологами и в нем учитаны возможности системы здравоохранения Эстонии. Ясность текста руководства для пациентов и важность описываемых тем была оценена и со стороны пациентов, и обратная связь от них помогла пополнить данное руководство.
 
Руководство для пациентов предназначено для больных хронической болезнью почек, а также для их близких. В руководстве для пациентов объясняются сущность заболевания и его возможные причины, диагностика, виды лечения и возможные осложнения. Также в руководстве стараются ответить на вопросы о питании и ежедневном образе жизни.

 

Хроническая болезнь почек является медленно протекающим заболеванием и на начальных стадиях не вызывает у пациента особенно много жалоб. В группу заболеваний хронической болезнью почек входит целый ряд заболеваний почек, в случае которых почечная функция снижается в течение нескольких лет или десятилетий. Если у Вас диагностирована хроническая болезнь почек, то может случиться, что в Ваш образ жизни и режим  питания нужно ввести изменения, чтобы удержать почечную функцию на должном уровне. Вы сами можете сделать очень много, чтобы помочь лечению.
 
  • Регулярно посещайте врача и обязательно делайте анализы именно с той частотой, как это было предписано врачом. Знайте значение своих основных показателей — скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и уровеня креатинина в сыворотке. Попросите Вашего врача объяснить их значение.
  • Строго отслеживайте план лечения и обсудите с врачом или медсестрой все вопросы и проблемы, возникшие в связи с болезнью и ее лечением.
  • Используйте только те лекарства, которые были назначены и разрешены врачом. Некоторые лекарства могут повредить почки. Знайте наименования своих лекарств и их дозы. Принимайте их только так, как это было предписано врачом.
  • Используйте  только  такие  пищевые  добавки  и  витамины,  которые  Вам порекомендовал Ваш врач.
  • При посещении врачей всегда информируйте их, что у Вас хроническая болезнь почек. Вы также должны информировать лечащего врача о том, что другой врач назначил Вам какой-либо курс лечения.
  • Если Вам нужно сделать обследования с контрастным веществом (например компьютерная томография, ангиография, магнитно-резонансная томография), то обсудите прежде всего их с Вашим врачом и следуйте его указаниям.
  • Если у Вас высокое давление, Вы должны знать рекомендуемый уровень кровяного давления и держать его под контролем. Это очень важно для защиты почек.
  • Если у Вас диабет, контролируйте уровень сахара в крови, придерживайтесь назначенной диеты и принимайте лекарства.
  • Знайте  свой  уровень  холестерина.  При  повышении  уровня  холестерина внимательно следите за соблюдением рекомендуемого Вам образа жизни. Для этого очень важны и соблюдение диеты, активного образа жизни, удержание веса на нормальном для Вас уровне и прием лекарств.
  • Соблюдайте здоровый режим питания. Если Вам необходимо ограничить прием какого-либо продукта, планируйте состав Вашей еды таким образом, чтобы Вы могли получить из нее все необходимые питательные вещества и калории.
  • Если у Вас есть лишний вес, постарайтесь вместе с Вашим врачом найти безопасные методы снижения веса тела. Снижение веса тела поможет почкам дольше работать в нормальном режиме.
  • Не пропускайте приемы пищи и не оставайтесь без еды на несколько часов.
  • Постарайтесь есть 4-5 небольших объемов еды вместо 1-2 основных приемов пищи.
  • Пейте достаточно жидкости. Если врач предписал Вам ограниченное потребления жидкости, то очень важно соблюдать эту рекомендацию. Если Вас все же мучит жажда, ее можно утолить, положив в рот ломтик лимона, или прополоскав рот водой.
  • Уменьшите количество потребляемой с пищей соли.
  • Будьте физически активны. Физическая активность помогает уменьшить кровяное давление, уровень сахара и холестерина в крови, а также поможет Вам лучше справляться с болезнью.
  • Если Вы курите, найдите возможность бросить эту привычку.
  • Старайтесь  быть  активными  в  процессе  поддержания  своего  здоровья.
  • Ищите и находите информацию о хронической болезни почек и ее лечении.
  • Если у Вас диабет, контролируйте уровень сахара в крови, придерживайтесь назначенной диеты и принимайте лекарства.
  • Знайте  свой  уровень  холестерина.  При  повышении  уровня  холестерина внимательно следите за соблюдением рекомендуемого Вам образа жизни. Для этого очень важны и соблюдение диеты, активного образа жизни, удержание веса на нормальном для Вас уровне и прием лекарств.
  • Соблюдайте здоровый режим питания. Если Вам необходимо ограничить прием какого-либо продукта, планируйте состав Вашей еды таким образом, чтобы Вы могли получить из нее все необходимые питательные вещества и калории.
  • Если у Вас есть лишний вес, постарайтесь вместе с Вашим врачом найти безопасные методы снижения веса тела. Снижение веса тела поможет почкам дольше работать в нормальном режиме.
  • Не пропускайте приемы пищи и не оставайтесь без еды на несколько часов.
  • Постарайтесь есть 4-5 небольших объемов еды вместо 1-2 основных приемов пищи.
  • Пейте достаточно жидкости. Если врач предписал Вам ограниченное потребления жидкости, то очень важно соблюдать эту рекомендацию. Если Вас все же мучит жажда, ее можно утолить, положив в рот ломтик лимона, или прополоскав рот водой.
  • Уменьшите количество потребляемой с пищей соли.
  • Будьте физически активны. Физическая активность помогает уменьшить кровяное давление, уровень сахара и холестерина в крови, а также поможет Вам лучше справляться с болезнью.
  • Если Вы курите, найдите возможность бросить эту привычку.
  • Старайтесь  быть  активными  в  процессе  поддержания  своего  здоровья.
  • Ищите и находите информацию о хронической болезни почек и ее лечении.

 

Обычно у человека две почки, которые напоминают по форме фасоль и прилегают к задней брюшной стенке под ребрами. Обе почки имеют размер сжатого мужского кулака.
 
Здоровые почки:

  • занимаются  удалением  из  тела  конечных  продуктов  обмена  веществ  и лишней жидкости
  • помогают удерживать кровяное давление под контролем
  • помогают вырабатывать красные кровяные тельца
  • помогают сохраняться костям здоровыми

ЗДОРОВЫЕ ПОЧКИ Представьте, что Ваши почки – это кофейный фильтр. Когда готовят кофе, фильтр удерживает в себе кофейный порошок, но в то же время  позволяет жидкости двигаться через него.

Почки делают нечто подобное – они удерживают, оставляют необходимые вещества в организме, но в то же время фильтруют из организма ненужные ему вещества. Конечные продукты обмена веществ, которые отфильтровывают почки, появляются в организме в ходе процессов расщепления, связанных с питанием, питьем, приемом лекарств, и нормальной мышечной работой.

В каждой почке находится около миллиона маленьких фильтров, которые называются клубочками. В клубочках формируется первичная моча, которая протекает через небольшие канальцы, где часть жидкости всасывается обратно. Функциональной единицей почки является нефрон – специфическая структура, состоящая из клубочка и системы канальцев. Нефроны удаляют из крови остаточные вещества и излишнюю жидкость в виде мочи в почечную лоханку, далее моча переносится в мочеточники, а после этого – в мочевой пузырь.

В случае хронической почечной болезни ухудшаются почечные функции – почки больше не могут фильтровать в достаточной степени остаточные вещества и очищать кровь. Способность почек к фильтрованию оценивают на основании специального показателя — скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

 

Хроническая болезнь почек является медленно протекающим заболеванием и на начальных стадиях не вызывает у пациента особенно много жалоб. В группу заболеваний  хронической  болезнью  почек  входит  целый  ряд  заболеваний почек, в случае которых почечная функция снижается в течение нескольких лет или десятилетий. При помощи своевременной диагностики и лечения можно замедлить и даже приостановить прогрессирование болезни почек.

В ходе международных исследований почечной функции у многих людей было обнаружено, что почти у каждого десятого было найдено нарушение работы почек в той или иной степени.
 

Что является причиной хронической болезни почек?

 Тремя самыми распространенными причинами хронических почечных заболеваний являются диабет, повышенное кровяное давление и гломерулонефрит.

  • Диабет – в случае данной болезни повреждаются разные органы, в том числе почки и сердце, а также кровеносные сосуды, нервы и глаза. При длительном диабетическом поражении почек у многих пациентов повышается кровяное давление и нужно применять соответствующее лечение.
  • Повышенное  кровяное  давление  (гипертония,  первичная  артериальная гипертензия) – в ходе гипертонии кровяное давление невозможно контро- лировать и оно начинает превышать пределы нормы (более 140/90 мм рт. ст.). Если такое состояние будет постоянным, оно может стать причиной хронического почечного заболевания, инсульта мозга или инфаркта мио- карда.
  • Гломерулонефрит   –   заболевание,   возникающее   вследствие   нарушения работы иммунной системы, в ходе которого фильтрационную функцию почек нарушает иммунное воспаление. Болезнь может поражать только почки, а может распространяться на весь организм (васкулиты, волчаночный нефрит). Гломерулонефрит часто сопровождается повышенным кровяным давлением.

 
Многие другие состояния могут стать причиной хронической почечной болезни, например:

  • наследственные заболевания  –  как, например, поликистозная болезнь почек, вследствие которой на протяжении лет в почках возникает большое количество кист, которые повреждают функционирующую почечную ткань и поэтому развивается почечная недостаточность. Другие наследственные заболевания почек встречаются значительно реже (синдром Альпорта, болезнь Фабри и др.)
  • проблемы, обусловленные препятствиями, находящимися в почках и моче- выводящих путях – как, например, врожденный порок мочеточника, камни в почках, опухоли или увеличение предстательной железы у мужчин
  • повторные инфекции мочевыводящих путей или пиелонефриты.
 

У каждого ли человека может развиться хроническая болезнь почек?

Хроническая болезнь почек может развиться в любом возрасте. Самый большой риск заболеть возникает у тех людей, у который присутствуют один или несколько следующих факторов риска:

  • диабет
  • повышенное кровяное давление
  • у членов семьи ранее встречались болезни почек
  • возраст старше 50 лет
  • длительное потребление лекарств, которые могут повредить почки
  • лишний вес или ожирение
 

Каковы симптомы хронической болезни почек?

Если хроническая болезнь почек прогрессирует, то в крови повышается уровень содержания конечных продуктов обмена веществ. Это, в свою очередь, является причиной плохого самочувствия. Могут возникнуть разные проблемы со здоровьем – такие как повышенное кровяное давление, малокровие (анемия), болезни костной ткани, преждевременное обызвествление сердечно-сосудистой системы, изменение цвета, состава и объема мочи (см. Осложнения хронической болезни почек).
 
При прогрессировании болезни основными симптомами могут быть:

  • слабость, чувство обессиленности
  • одышка
  • проблемы со сном
  • отсутствие аппетита
  • сухая кожа, зуд кожи
  • мышечные спазмы, особенно по ночам
  • отеки в ногах
  • отеки вокруг глаз, особенно по утрам
 

Стадии тяжести хронической болезни почек Всего имеется пять стадий тяжести хронической болезни почек (см. таблицу 1). Стадия тяжести повреждения почек зависит от скорости клубочковой фильтрации (СКФ), с помощью которой оценивается функция почек. От стадии тяжести хронической болезнью почек зависит дальнейшее лечение.
 
Таблица 1. Стадии тяжести болезни почек
Стадия
тяжести
Описание СКФ
1 Имеет место повреждение почек (альбуминурия или белок в моче), но при этом СКФ
в пределах нормы.
СКФ > 90 мл/мин
2 Небольшое снижение СКФ СКФ 60–89 мл/мин
3A

3B

Умеренное снижение  СКФ (возникают ранние симптомы почечной недостаточности) СКФ 45-59 мл/мин
 
СКФ 30-44 мл/мин
4 Тяжелое снижение СКФ (т.е. стадия предиализа, возникают поздние симптомы почечной недостаточности). СКФ 15-29 мл/мин
5 Конечная, терминальная стадия почечной недостаточности
(возникает уремия, необходима почечно-заместительная терапия).
СКФ
 
  • Регулярно посещайте врача и обязательно делайте анализы именно с той частотой, как это было предписано врачом.
  • Обязательно обсудите возникшие жалобы и проблемы с Вашим лечащим врачом или медсестрой. Ни в коем случае не занимайтесь самолечением и самостоятельной постановкой диагноза.
   Для диагностики болезни почек существует два простых анализа, которые Вам может назначить семейный врач.
 
Анализ крови: скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и уровень креатинина в сыворотке. Креатинин является одним из тех конечных продуктов обмена белка, уровень которого в крови зависит от возраста, пола, объема мышечной массы, питания, физической активности, от того, какие продукты перед сдачей пробы (например, было съедено много продуктов из мяса), а также некоторых лекарств. Креатинин выделяется из организма через почки, а если работа почек замедляется, то уровень креатинина в плазме крови увеличивается. Определение уровня креатинина само по себе недостаточно для диагностики хронической болезни почек, поскольку ее значение начинает превышать верхний предел нормы только тогда, когда СКФ уменьшилась в два раза. СКФ рассчитывается при помощи формулы, включающей четыре параметра, которые учитывают показание уровня креатинина, возраст, пол и расу пациента. СКФ показывает, на каком уровне находится способность почек к фильтрации. В случае хронической болезни почек показатель СКФ показывает стадию тяжести болезни почек (см. таблицу 1).


 

Анализ мочи: в моче определяется содержание альбумина, кроме этого опре- деляется отношение к друг другу значений альбумина и креатинина в моче. Альбумин — это такой белок в моче, который обычно попадает в мочу в минимальных количествах. Даже небольшое увеличение уровня альбумина в моче у некоторых людей может быть ранним признаком начинающейся болезни почек, особенно у тех, у кого есть диабет и повышенное кровяное давление. В случае нормальной функции почек альбумина в моче должно быть не больше чем 3 мг/ ммоль (или 30 мг/г). Если выделение альбумина увеличивается еще больше, то это уже говорит о болезни почек. Если выделение альбумина превышает 300 мг/г, то в мочу выделяются и другие белки и это состояние называют протеинурией.
 


 
  • Если почка здорова, то альбумин не попадает в мочу.
  • В случае поврежденной почки альбумин начинает поступать в мочу.

Если после получения результатов анализа мочи у врача появится подозрение, что имеет место болезнь почек, то дополнительно проводится повторный анализ мочи на альбумин. Если альбуминурия или протеинурия обнаруживается повторно в течение трех месяцев, то это говорит о хронической болезни почек.  

Дополнительные обследования

Ультразвуковое обследование почек: при диагностике хронической болезни почек является обследованием первичного выбора. Ультразвуковое обследование позволяет оценивать форму почек, их размер, расположение, а также определить возможные изменения в ткани почек и/или другие отклонения, которые могут препятствовать нормальной работе почек. Ультразвуковое обследование почек не требует специальной подготовки и не имеет рисков для пациента.
 
При необходимости и при подозрении на урологическое заболевание могут назначить ультразвуковое обследование мочевыводящих путей (а также анализ остаточной мочи), для мужчин могут назначить и ультразвуковое обследование предстательной железы и направить на консультацию к урологу. При необходимости и при подозрении на гинекологическое заболевание женщину направляют на консультацию к гинекологу.
 

Что нужно знать об обследовании с контрастным веществом, если у Вас хроническая почечная болезнь?

Такие диагностические обследования, как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и ангиография используются для диагностики и лечения разных заболеваний и травм. Во многих случаях используются внутривенные и внутриартериальные контрастные вещества (с содержанием йода или гадолиния), что позволяет увидеть исследуемые органы или кровеносные сосуды.
 

Что особенно важно сделать перед проведением обследования с конт­растным веществом?

Если Вам назначили обследование с контрастным веществом, то нужно определить свою СКФ.
 
Вместе с лечащим врачом Вы сможете обсудить и оценить пользу или вред своему здоровью. Если обследование все же необходимо провести, соблюдайте следующие правила подготовки:

  • За день до обследования и день после обследования пейте много жидкости (воду, чай и др.). Если Вы находитесь на лечении в больнице, то Вам через вену инфузионным путем введут необходимое количество жидкости. При нахождении на больничном лечении после обследования с контрастным веществом (в течение 48-96 часов) обычно назначается определение уровня креатинина в крови для оценки почечной функции. В амбулаторном обследовании с контрастным веществом Вашу почечную функцию сможет оценить Ваш семейный врач.
  • Обсудите со своим лечащим врачом вопросы о том, какие лекарства нельзя принимать до обследования с контрастным веществом. Некоторые лекарства (антибиотики, лекарства против повышенного давления и др.) вместе с контрастными  веществами  начинают  действовать  как  яд.  За  день  до  и день после обследования ни в коем случае нельзя принимать метформин – лекарство от диабета.
  • Между двумя обследования с контрастным веществом при первой же воз- можности нужно оставить достаточно времени, что контрастное вещество, которое использовали при первом обследовании, успело выйти из организма. Важно исключать повторные обследования с большим объемом контрастного вещества.
 

Как действует контрастное вещество на почки?

Иногда контрастное вещество может повредить работу почек. Самым большим риском является повреждение почек именно у больных хронической болезнью почек. Существует два редко встречающихся, но очень серьезных заболевания, которые могут возникнуть вследствие введения контрастного вещества: нефро- патия и нефрогенный системный фиброз.

 

Что такое нефропатия, возникшая вследствие введения контрастного вещества? Нефропатия, возникшая вследствие введения контрастного вещества, встре- чается редко, она может возникнуть у примерно 6% пациентов. Риск заболеть особенно высок у диабетиков, а также у людей с хронической болезнью почек.
 
В случае нефропатии, вызванной контрастным веществом, возникает резкое снижение функции почек в течение 48-72 часов после обследования. В боль- шинстве случае это состояние проходит и человек поправляется, но в редких случаях могут возникнуть серьезные проблемы как в почках, так и в сердечно- сосудистой системе.
 

Что такое нефрогенный системный фиброз? Нефрогенный системный фиброз является очень редким, но тяжелым заболеванием, которое повреждает кожу и другие органы. Нефрогенный системный фиброз представлен у некоторых пациентов с хронической болезнью почек на последних стадиях развития (4%), которые прошли магнитно-резонансную томографию с контрастным веществом, включающим гадолиний. Болезнь может развиться в течение периода от 24 часов до 3 месяцев начиная со дня проведения с контрастным веществом, включающим гадолиний.
 
Данное заболевание является очень редким и у людей с легким нарушением функций почек или с нормальной функцией почек возникновение нефрогенного системного фиброза замечено не было.
 
  • Знайте значение своих основных показателей – скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и уровень креатинина в сыворотке. Попросите Вашего врача объяснить их значение.
  • Если Вам нужно сделать обследования  с контрастным веществом (например компьютерная томография, ангиография, магнитно-резонансная томо- графия), то обсудите это прежде всего с Вашим врачом и следуйте его указаниям.
 

Возможности лечения хронической болезни почек зависят от стадии тяжести болезни почек, от сопутствующих заболеваний и других проблем со здоровьем.
 
Лечение может включать в себя:

  • Лечение повышенного кровяного давления
  • Лечение диабета
  • В случае лишнего веса – его снижение.
  • Изменение образа жизни: здоровое питание, уменьшение количества по- требляемой соли, достаточная физическая активность, отказ от курения, ограничение потребления алкоголя (см. Чем Вы сами можете помочь лечению?).
  • Лечение диализом и пересадка почки в случае хронической болезни почек на последних стадиях тяжести развития (стадия тяжести 5).
  • Психологическая консультация и поддержка.
 

Лечение высокого кровяного давления в случае хронической болезни почек  Что такое кровяное давление?

Кровяное давление –  это давление, которое создается текущей в кровяных сосудах кровью на стенки  кровяных сосудов.  Единицей измерения кровяного давления является миллиметр ртутного столба (сокращенно мм рт. ст.) и кровяное давление определяется двумя числами –  систолическое и диастолическое кровяное давление –  например, 130/80 мм рт. ст. Систолическое давление или верхнее значение давления, означает уровень давления крови в момент, когда сердце выбрасывает  кровь  из  камеры, т.е.  при  сжатии сердца.

Диастолическое давление или нижнее значение давления, означает уровень давления крови в момент, когда сердце находится в моменте расслабления. 


Повышенное кровяное давление (гипертония) является распространенным заболеванием и часто сам человек не знает, что его показатель давления выше нормы. При прогрессировании болезни основными симптомами могут быть:
 
•    головная боль
•    учащенное сердцебиение
•    усталость
•    нарушение равновесия
 
Нелеченое повышенное давление может стать причиной поражения почек, заболеваний сердечно-сосудистой системы, инсульта или глазных болезней. Повышенное кровяное давление может стать причиной повреждения почечных артерий и снизить функциональную способность почек. Почки с поврежденными артериями больше не могут выводить из организма конечных продуктов обмена веществ или излишнюю жидкость. Из-за излишней жидкости давление начинает повышаться еще больше.
 
Важно удерживать давление крови в пределах нормы. Независимо от возраста давление крови не должно превышать 140/90 мм рт.ст..
 
Если  у  Вас  есть  хроническая  болезнь  почек  и  присутствуют  дополнительные факторы риска (например альбуминурия, диабет, заболевания сердечно- сосудистой системы), то давление крови нужно удерживать на уровне 130/80 мм рт.ст..
 
Лучшим способом для измерения кровяного давления и для удержания его под контролем является самостоятельное измерение кровяного давления на дому (и в аптеке) при помощи аппарата для измерения кровяного давления.
 
Обсудите план лечения со своим лечащим врачом. При необходимости врач направит Вас на контрольное обследование к кардиологу или глазному врачу. Кроме приема лекарств в виде таблеток и контроля кровяного давления важную роль в лечении играет здоровый образ жизни (см. Чем Вы сами можете помощь лечению?).

 

 

Лечение диабета в случае хронической болезни почек

 Что такое диабет?
 
Диабет является хронической болезнью, в ходе которой  содержание  сахара в крови превышает нормальные показатели. Также возникают нарушения обмена углеводов, жиров и белков. В норме у здорового человек поджелудочная железа выделяет инсулин в количестве,  достаточном для  уравновешивании уровня содержания сахара в крови. В случае диабета выделение инсулина из поджелудочной железы нарушается и инсулина выделяется слишком мало или его выделение прекращается. Поэтому начинает расти уровень сахара в крови. Такое состояние начинает нарушать работу мышц и многих других органов, в том числе почек, сердца, кровяных сосудов, нервов и глаз.
 
Диабет I типа
 
Обычно начинается в детстве и возникает, если организм не может продуцировать инсулин в нужном количестве. Для удержания уровня сахара в крови под контро- лем всегда используется лечение инсулином.
 
Диабет II типа
 
Может формироваться медленно и сначала без симптомов. Причинами развития диабета II типа преимущественно являются наследственность (наличие заболе- вания у близких родственников), излишний вес, метаболический синдром (повышенное давление, ожирение в поясничной области, повышенное кровяное давление), а также диабет беременных. Если у человека диабет II типа, его организм по-прежнему продуцирует инсулин, но его уровень очень низок или его нельзя использовать правильным способом.
 
В случае диабета II типа уровень сахара иногда возможно удерживать под контролем при помощи правильного питания/диеты или физической активности, но обычно все же необходимо лечение таблетками и/или инсулином.


Для профилактики повреждения почек и/или при замедления прогрессирования заболеваний очень важно удерживать уровень сахара в крови под контролем. По результатам многих обследований лучшее значение гликированного гемоглобина (HbA1c) у людей с диабетом было 53 ммоль/моль или менее 7%.
 
Уровень крови в крови можно измерить самостоятельно при помощи глюкометра. Так Вы сможете сами измерить уровень сахара в крови и следить за удержанием его на правильном уровне. Спросите совета и дополнительной информации у своего семейного врача/медсестры, эндокринолога или мед- сестры, специализирующейся на диабете.
 
Для  измерения  уровня  сахара  в  крови  лучше  всего  подходит  время  перед едой (натощак) или через 1,5-2 часа после приема пищи. Ниже приведены рекомендуемые значения уровня сахара в крови.

 
Сахар в крови (ммоль/л) В норме Слишком высокий
До еды > 6,5
1,5–2 часов после еды > 8,0
Гликогемоглобин HbA1C (в %) > 8,0
Гликогемоглобин HbA1C (в ммоль/моль) > 64
 
  • Если у Вас высокое давление или диагностирована гипертония, Вы должны знать рекомендуемый уровень кровяного давления и держать его под контролем. Принимайте лекарства от гипертонии согласно назначенной врачом схеме лечения.
  • Если у Вас диабет, контролируйте уровень сахара в крови, придерживайтесь назначенной диеты и правильно принимайте лекарства.

 

Что нужно знать о лекарствах, если у Вас хроническая болезнь почек?

 Лекарства от гипертонии
 
В случае хронической почечной болезни для лечения гипертонии используются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) – эналаприл, рами- прил, фозиноприл, каптоприл и др., или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) — например, валсартан, тельмисартан, лосартан, олмесартан, кандесартан. Исследования показали, что данные лекарства задерживают прогрессирование хронической болезни почек.
 
В то же время данные лекарства повышают риск возникновения гипрекалиемии (содержание калия в сыворотке крови поднимается на опасный уровень), риск увеличивается при одновременном употреблении обоих групп лекарств. Риск гиперкалиемии увеличивается в  связи с  уменьшением показателем почечной функции (СКФ).
 
Всем людям с хронической болезнью почек рекомендуются регулярные проверки уровня СКФ у семейного врача или другого лечащего врача, частота проверок зависит от функций почек и сопутствующих рисков.
 
Лекарства против диабета
 
Первичным выбором лекарств при лечении диабета II типа является метформин. Метформин применяют с целью контроля уровня сахара в крови и уменьшения содержания холестерина, и кроме этого он уменьшает риск возникновения сердечно- сосудистых заболеваний. В случае хронической болезни почек из-за нарушенной функции почек присутствует риск возникновения ацидоза, обусловленного приемом лекарств.
 
Если Ваш СКФ от 30 до 45 мл/мин/1,73 м2 (стадия G3B), то дозу принимаемого метформина нужно уменьшить, если Ваш СКФ меньше 30 мл/мин/1,73 м2 (стадия G4–G5), то прием лекарства нужно уменьшить и использовать для этого другие лекарства. Обсудите план лечения со своим лечащим врачом.

 

 

Другие распространенные лекарства, которые используют для лечения разных заболеваний  
Статины
 
Статины используются для профилактики заболеваний сердечно-сосудистых заболеваний. Статины уменьшают содержание холестерина в крови. Использование статинов у пациентов с хронической болезнью почек дает хорошие результаты при профилактике серьезных сердечно-сосудистых заболеваний.
 
Аспирин
 
Аспирин часто используют в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Аспирин обладает разжижающим кровь свойством и поэтому вместе с потреблением аспирина повышается риск кровотечений. Если у Вас есть какое-либо заболевание сердечно-сосудистой системы, то при приеме аспирина Вы должны оценить вместе с врачом соотношение возможной пользы и риска кровотечения, при этом надо учитывать состояние своего здоровья и сопутствующие заболевания.
 
Нестероидные противовоспалительные средства
 
Если Вы регулярно употребляете нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — например, ибупрофен, напроксен, диклофенак или целекоксиб, то желательно проводить проверку функции почек не реже раза в год. Избегайте прием НПВС, если Ваш показатель СКФ слишком низок (до 30 мл/мин/1,73 м2). Не принимайте НПВС вместе с аспирином. Если кардиолог назначил Вам аспирин, проконсультируйтесь с врачом, какие лекарства для лечения болезней суставов и лечения боли можно будет безопасно принимать вместе с ним.
 
Дигоксин
 
Дигоксин — это широко используемое лекарство для лечения сердечной недостаточности и определенных типов нерегулярной сердечной деятельности. В случае хронической болезни почек дигоксин нужно принимать осторожно и учитывать состояние почечной функции. При уменьшении почечной функции концентрация дигоксина в крови может увеличится и вследствие этого может возникнуть накопление дигоксина в организме.

Антибиотики
 
Аминогликозиды являются антибиотиками определенного типа, которые используются для лечения разнообразных бактериальных заболеваний (например воспаление легких, острый бронхит и другие воспалительные заболевания). Использование аминогликозидов является распространенной причиной токсического повреждения почек, возникающего из-за приема лекарств (нефротоксических лекарств). Иногда все же прием аминогликозидов необходим. Аминогликозиды назначает врач, который при помощи анализа крови контро- лирует и  концентрацию лекарства в крови.
 
Витамин D
 
До начала приема витамина D обязательно проконсультируйтесь со своим семейным или лечащим врачом. В случае недостатка витамина D и хронической болезни почек желателен прием витамина D, исходя из определенного уровня содержания витамина D (25-OH).
 
Чтобы избежать передозировки витамина D, нужно отслеживать уровень витамина D в крови, частоту контрольных обследований назначает семейный врач.
 

Уровень витамина D в сыворотке:  
авитаминоз
25–50 nmol/L тяжелый гиповитаминоз
50–75 nmol/L гиповитаминоз
> 75 nmol/L достаточный уровень
> 300 nmol/L токсичный уровень

Источник: Haiglate Liit

При приеме витамина D могут возникнуть побочные действия, которые могут зависеть от стадии тяжести хронической болезни почек (излишнее количество кальция в крови, быстрое прогрессирование хронической болезни почек и др.).
 

  • Используйте только те лекарства, которые были назначены и разрешены врачом. Некоторые лекарства могут повредить почки.
  • Знайте наименования своих лекарств и их дозы. Принимайте их только так, как это было предписано врачом. Используйте только такие пищевые добавки и витамины, которые Вам порекомендовал Ваш врач.
  • Обязательно обсудите возникшие вопросы, связанные с лекарствами, вита- минами и пищевыми добавками с Вашим лечащим врачом или медсестрой.
  • При посещении врачей всегда информируйте их, что у Вас хроническая болезнь почек. Вы также должны проинформировать лечащего врача о том, что другой врач назначил Вам какой-либо курс лечения.
  
 

Осложнения хронической болезни почек

Возникновение осложнений хронической болезни почек зависит напрямую от тяжести нарушения функций почек, что может быть обнаружено при помощи определения уровня СКФ и числовых показателей альбуминурии/протеинурии. При уменьшении СКФ осложнения встречаются чаще и они становятся более тяжелыми.
 
Основные осложнения:

  • Недоедание, одной из причин которого может быть недостаточное количество калорий и/или белка в пище.
  • Метаболический  ацидоз  –  это  нарушение  кислотно-щелочного  баланса, причиной которого является нарушенная работа почек. Почки не фильтруют достаточно крови и из-за этого уменьшается выделение кислоты (ионов водорода).
  • Содержание в крови калия начинает превышать норму (гиперкалиемия), если выделение калия уменьшается из-за нарушения функций почек. Причиной этого может быть потребление продуктов с большим содержанием калия и прием лекарств, которые нарушают выделение калия (например, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики и др).
  • Нарушения баланса минеральных веществ (недостаток кальция и витамина D и излишнее содержание фосфора) и болезни костной системы (ренальная остеодистрофия). Риск появления заболеваний костной системы больше всего тогда, когда хроническая болезнь почек достигает стадии тяжести 3a-5. Уровень в крови фосфора, витамина D и кальция оценивается при проведении анализа крови.

Заболевания костной системы являются частыми осложнениями хронической болезни почек, поскольку из-за повреждения почек из организма через кровь не выделяются излишние фосфаты и таким образом возникает гиперфункция паращитовидной железы (увеличивается уровень гормона паращитовидной железы – паратгормона), что, в свою очередь, является причиной вымывания кальция из костей.

 
Такие нарушения баланса содержания кальция и фосфора приводят в случае отсутствия лечения к нарушению окостенения, болям в костях и переломам. В случае нарушения баланса кальция и фосфора образования костной ткани (кальцификаты) начинают покрывать внутренние органы и кровеносные сосуды, что является причиной нарушения функционирования данных органов.

  • Анемия может возникнуть вследствие нарушенного эритропоэза (эритро- поэзом называют процесс образования красных кровяных телец или эритро- цитов) и низкого уровня железа в крови.
  • Заболевания сердечно-сосудистой системы, которые способствуют дисли- пидемии (увеличение содержания холестерина в крови и изменение его структуры).

Хроническая болезнь почек часто сопровождается заболеваниями сердца. Из-за небольшой физической активности, неправильного питания и лишнего веса может увеличиться уровень холестерина в крови, что в свою очередь, может повредить артериальные кровеносные сосуды во всех органах и увеличить риск появления сердечно-сосудистых заболеваний.

 

Анемия в случае хронической болезни почек
 
Если почки заболели или повреждены, они не продуцируют в достаточном количестве эритропоэтин (ЭПО). Эритропоэтин, выработанный почками, не- обходим для формирования в костном мозге красных кровяных телец (эритроцитов). Эритроциты занимаются транспортировкой кислорода в организме. Если почки не вырабатывают в достаточном количестве эритропоэтин, и из-за этого уменьшается количество эритроцитов, то начинает развиваться малокровие или анемия. Анемия возникает у большинства пациентов с хронической болезнью почек.
 
Другой распространенной причиной возникновения анемии является недостаточное содержание железа, витамина В и фолиевой кислоты.


Симптомы анемии:

  • бледность
  • чувство усталости
  • нехватка энергии в ежедневной деятельности
  • отсутствие аппетита
  • нарушения сна
  • снижение концентрации внимания
  • головокружения и боли в голове
  • учащенное сердцебиение
  • одышка и нехватка воздуха

 
Анемия встречается чаще всего у пациентов:

  • с умеренно и тяжело пораженной функцией почек (стадия тяжести хрони- ческой болезни почек 3 или 4)
  • с конечной стадией почечной недостаточности (стадия тяжести 5)

 
Не у всех людей с хронической болезнью почек появляются симптомы анемии. Если у Вас хроническая болезнь почек, то для проверки на возможную анемию нужно определять уровень гемоглобина (Hb) в крови не реже одного раза в год. Гемоглобин является частью красных кровяных телец, которые переносят кислород по всему телу. При слишком низком уровне гемоглобина мы имеем дело с анемией — важно выяснить причину анемии, чтобы запланировать правильную схему лечения.
 
Лечение анемии зависит от видов вызывающих ее причин. Лечение анемии очень важно, так как оно помогает предупреждать заболевания сердца и возникновение других проблем со здоровьем. Если у Вас уже есть какое-либо заболевание сердца, то лечение анемии поможет уменьшить риск его прогрессирования.

 

Возможности лечения анемии:

  • Специальное лечение лекарствами, стимулирующими эритропоэтин (ESA). Врач обсудит с Вами пользу и риски ESA до начала лечения и проконтролирует действие ESA во время лечения. Лечение ESA не всегда оправдано, иногда достаточно приема препаратов с железом.
  • Железосодержащие  препараты.  Для  большинства  людей  прием  железо-содержащих препаратов безопасен. Если у Вас аллергия на некоторые лекарства, сообщите об этом врачу. В некоторых редких случаях побочными действиями препаратов железа могут быть низкое кровяное давление, тошнота, рвота, понос, и возникновение избытка железа в организме. Некоторые реакции могут быть опасными и повредить здоровью.
  • Врач сделает анализ Вашей крови для контроля содержания в ней железа и вынесет решение по поводу более безопасного и правильного метода для приема препаратов с железом. Железо можно принимать как в виде еды, таблеток, так и через инъекции.
  • Витамин B12 или фолиевая кислота. Эти препараты помогают сбалансировать лечение анемии. Для того, чтобы помочь обеспечить согласованное и безопасное лечение, врач может в случае хронической болезни почек и анемии порекомендовать Вам прием витамина  В12 и фолиевой кислоты или добавить в Ваш рацион содержащие их продукты.
  • Переливание  крови.  Если  уровень  гемоглобина  в  Вашей  крови  упадет на слишком низкий уровень, то Вам могут назначить переливание крови (красных кровяных телец). Красные кровяные тельца вводят в Ваш организм через вену и это увеличит их содержание в крови, что, в свою очередь, увеличит и снабжение организма кислородом.
 
  • Старайтесь быть активными в процессе поддержания своего здоровья.
  • Ищите и находите информацию о хронической болезни почек и ее лечении. Обязательно обсудите возникшие вопросы с Вашим лечащим врачом или медсестрой.
     В случае хронической болезни почек нет какой-либо определенной показанной для данного заболевания диеты. Ваш лечащий врач проконсультирует Вас на тему рекомендаций по режиму питания согласно тому, как изменяется функция почек во время болезни. Врач оценит на основании результатов анализов крови, получаете ли Вы из пищи необходимые питательные вещества и калории в достаточном количестве. При прогрессировании хронической болезни почек может начаться накопление некоторых веществ в организме (например, калий). В случае хронической болезни почек важно питаться полноценно, следить за объемом пищи и ее разнообразием. Все это поможет почкам лучше справиться со своей функцией. Отслеживание диеты при помощи Вашего лечащего врача и ее целесообразное изменение поможет защитить Ваши почки и предупредить прогрессирование хронической болезни почек. В случае легкого поражения почек в качестве основы режима питания можно взять так называемую пирамиду питания, но в случае тяжелого поражения почек диету нужно обязательно согласовать с врачом.

Определите свой интервал здорового веса и старайтесь удерживать Ваш вес в его пределах. Интервал здорового веса можно легко рассчитать при помощи формулы индекса массы тела (ИМТ) (вес человека в килограммах делят на возведенный в квадрат рост человека в метрах). Лучше обсудить дополнительно с врачом, насколько действительны для Вас полученные значения.
 
Индекс массы тела:

  •  до 19 – недостаточная масса телa
  • 19-24,9 – нормальный вес
  • 25-29,9 – избыточная масса тела
  • более 30 – ожирение
Если Вы слишком много теряете в весе, Ваш врач может порекомендовать специальные пищевые добавки. Если же вес тела слишком большой, это является большой нагрузкой для почек. В данном случае нужно обсудить с врачом, как именно можно понемногу снизить вес, без того, чтобы это было опасным для Вашего здоровья. Если вес тела увеличивается слишком быстро, обязательно проинформируйте об этом врача. Внезапное увеличение веса тела, которое сопровождается отеками, проблемами с дыханием и увеличением кровяного давления, может быть знаком того, что в Вашем организме накопляется слишком много жидкости.
 
Натрий
 
Натрий – это минеральное вещество, которое помогает регулировать обмен жидкости между кровью и тканями в организме, функции нервной системы и сохранять кислотно-щелочной баланс. Излишний натрий влияет на объем жидкости в организме и это может быть причиной увеличения кровяного давления, а также отека ног. В случае хронической болезни почек нужно ограничить содержание натрия в пище.
 
Натрий находится в большом количестве в соли, а также в продуктах, в которые добавлена соль. Больше всего соли находится в готовых соусах (например соевый соус), в приправах (чесночная или луковая соль), в готовых продуктах (супы в банках, консервы, сухие супы, бульоны), в обработанных продуктах (например ветчина, бекон, колбасы, копченая рыба), в соленых снэках, картофельных чипсах, соленых орехах и печеньях, в большинстве продуктов быстрого приготовления.

Некоторые рекомендации для уменьшения потребления соли:

  • Покупайте свежие продукты и готовьте из них дома.
  • Выбирайте продукты с меньшим содержанием соли. Не используйте при приготовлении продуктов соли больше, чем одну щепотку.
  • Избегайте добавления соли во время еды.
  • При добавлении приправ используйте свежие или сушеные травы и пряности, лимонный сок, ароматический уксус.
  • Не используйте заменители соли, если врач их не рекомендовал. Большинство заменителей соли содержит излишнее количество калия.
  • Старайтесь не есть фастфуд и готовые продукты, так как они содержат много скрытой соли.
  • Внимательно читайте этикетки, чтобы выбирать продукты с меньшим содержанием соли.
 
Белки
 
Белки необходимы для нормальной деятельности мышц и тканей, для заживания ран и борьбы с инфекциями. Белки могут быть животного и растительного происхождения. Для ежедневной деятельности необходимы оба вида белков. Источниками животных белков являются, например, яйца, рыба, курица, красное мясо, молочные продукты и сыр. Источниками растительных белков являются овощи и зерновые культуры, бобовые и орехи.
 
В  случае  хронической  болезни  почек  потребление  как  слишком  большого, так и слишком малого количества белка может ухудшить состояние Вашего здоровья.  Сбалансированное  потребление  белков  поможет  Вам  уменьшать как нагрузку на почки, так и содержание конечных продуктов обмена веществ в крови, и таким образом замедлить прогрессирование заболевания. В то же время белковые продукты нельзя полностью исключать из рациона, так как безбелковая диета может стать причиной слабости, усталости и недоедания. Врач поможет Вам определить, сколько белка должна содержать Ваша пища в зависимости от состояния функции почек. Если из-за хронической болезни почек в пище ограничено содержание белков, то это значит, что может существенно уменьшиться и источник калорий. В таком случае Вы должны получать недостающие калории из других источников, которые не содержат белка. Например, можно увеличить потребление углеводов или добавить в свой рацион растительные жиры.

Некоторые рекомендации для разумного потребления белков:

  • Вы должны знать, какое количество белков Вы можете потреблять за один день.
  • Изучите, какие продукты содержат белок и выберите среди них наиболее подходящие для Вас.
  • Старайтесь съедать за один раз небольшое количество белка.

 
Калий
 
Калий является важным минеральным веществом, которое помогает правильной работе мышц, нервов и сердца. Слишком высокое или слишком низкое количество калия в крови может быть опасным для организма. Обычно излишний калий удаляется из организма через почки. Если хроническая болезнь почек прогрессирует, то уровень калия в крови начинает расти, поскольку почки не способны более выводить из организма излишний калий (см. “Осложнения хронической болезни почек”). Уровень в крови калия оценивается регулярно при проведении анализа крови. Если содержание калия в крови слишком низкое, Ваш врач может назначить заменители калия. В случае, если содержание калия слишком высокое, назначаются лекарства, которые могут сбалансировать уровень калия в крови. Содержание калия в организме можно успешно регулировать и при помощи изменения диеты.
 
Если Вы должны ограничить потребление продуктов, содержащих калий, то:

  • Изучите, какие продукты содержат наибольшее и наименьшее количество калия и делайте выбор в сторону здорового рациона.
  • Внимательно читайте этикетки, чтобы выбирать продукты, не содержащие хлорид калия.


Фосфор и кальций
 
Фосфор является минеральным веществом, играющим важную роль в функционировании клеток, в регуляции мышечной работы, деятельности мозга и нервной системы, в формировании зубов и костей. Фосфор получают прежде всего из продуктов животного происхождения. Здоровые почки выделяют из организма излишние фосфаты, но в случае хронической болезни почек на далеко зашедших стадиях почки могут не справляться с этой задачей.
 
Кальций является минеральным веществом, важным для формирования цельных, здоровых костей и зубов, для свертывания крови и для функционирования сердца и нервов. Несколько продуктов, которые являются хорошими источниками кальция, часто содержат слишком много фосфора.


Если содержание фосфора в крови слишком большое, то содержание кальция уменьшается и кальций вымывается из костей. Кальций начинает накапливаться в кровеносных сосудах, суставах, мышцах и сердце – там, где обычно он не должен быть (см. “Осложнения хронической болезни почек”).
 
Для того,  чтобы  предупредить  вымывание  кальция  из  костей  и  уменьшить уровень фосфатов в крови, нужно ограничить потребление продуктов, которые содержат в большом количестве фосфор (например молочные продукты, бобы, горох, орехи, семена, продукты из зерновых культур, кока-кола).
 
Врач может назначить Вам лекарства, которые называют фосфор-связывающими препаратами. Лекарство нужно принимать во время еды согласно назначенной врачом частоте. Лекарство связывает фосфор таким образом, что он не может попасть в кровь.
  •  В некоторые упакованные продукты добавляется фосфор. Чтобы избежать потребление излишнего фосфора, обязательно прочитайте этикетку.


Потребление жидкости
 
В случае легкой и умеренной стадии тяжести хронической болезни почек потребление жидкости обычно не ограничивают. Обсудите с врачом или медсестрой, сколько Вы должны потреблять жидкости. Если Вы чувствуете, что в теле начи- нает накапливаться жидкость и ноги опухают, обязательно проинформируйте об этом врача. Если болезнь почек все больше прогрессирует, может понадобится ограничение суточных объемов потребляемой воды.
 
Если врач предписал Вам ограниченное потребления жидкости, то:
 

  • Уточните, какое максимальное количество жидкости Вы можете потреблять за сутки. Каждый день начинайте с наполнения кувшина разрешенным количеством воды. Если в течение дня Вы пьете также кофе или чай, вылейте из кувшина соответствующее количество жидкости. Если кувшин опустел, то это значит, что уже Вы использовали назначенный лимит жидкости.
  • Нужно помнить, что многие твердые продукты также содержат жидкость, также нужно для расчета потребляемой жидкости необходимо учитывать и жидкость в супах.
  • Старайтесь выбирать полезные здоровью напитки. Контролируйте содер- жание сахара, фосфора и кальция в напитках.
  • Если иногда Вы едите консервы, то жидкость из консервов также учитывайте в расчете дневного лимита или сливайие лишнюю жидкость из консервной банки перед едой.

Если Вы вегетарианец
 
Если Вы вегетарианец, то oбязательно проинформируйте об этом своего врача. Диета вегетарианцев может содержать продукты со слишком большим количеством калия и фосфора, и, в то же время, содержать меньше белка. С каждодневной пищей нужно получать сбалансированное и правильно скомбинированное количество растительных белков и необходимое количество калорий. В то же время нужно держать под контролем уровень калия и фосфора в крови. Если еда недостаточно калорийна, то для производства энергии организм начинает потреблять белки.
 
  • Если Вы должны ограничить потребление какого-либо пищевого продукта, обсудите со своим врачом или медсестрой, как правильно построить свой пищевой рацион, чтобы с ежедневной порцией еды Вы все же получали необходимые питательные вещества и калории.
  • Учитесь читать этикетки на упаковках продуктов, чтобы знать, сколько натрия, белка, калия, фосфора и кальция содержится в разных пищевых продуктах.
  • Если у Вас есть лишний вес, постарайтесь достичь снижения веса тела. Снижение  веса тела поможет почкам дольше работать в  нормальном режиме.
  • Если вес тела увеличивается слишком быстро, обязательно проинформируйте об этом врача.
  • Пейте достаточно жидкости.
  • Уменьшите количество потребляемой с пищей соли.
  

Потребление алкоголя и курение

Курение может оказывать серьезное долговременное действие на функции почек. Курение повреждает кровеносные сосуды. Люди с хронической болезнью почек чаще подвержены заболеваниям сердечно-сосудистой системы, чем здоровые люди. Курение играет при этом роль вспомогательного фактора риска. Если у Вас хроническая болезнь почек, то вместе с врачом нужно найти лучший способ бросить курить.

В случае хронической болезни почек потребление алкоголя не противопоказано полностью. Однако принимать алкоголь можно только в очень умеренных количествах. Излишнее потребление алкоголя может повредить печень, сердце и мозг и стать причиной серьезных проблем со здоровьем.

Женщинам не рекомендуется употреблять алкоголь в количестве более 1-2 единиц, а мужчинам – более 2-3 единиц за день. В течение одной недели по крайней мере три дня подряд нужно сделать безалкогольными. Одна единица алкоголя приравнивается с 10 граммами абсолютного алкоголя. Одной единицей является, например, крепкий алкогольный напиток (4 сл), рюмка вина (12 сл) или 250 мл 4% пива.


Физическая активность
 
Физическая активность и занятия спортом в случае хронической болезни почек не противопоказаны. Наоборот, достаточный объем физической активности помогает лучше справляться с болезнью.
 
Умеренная физическая активность важна, так как:

  • дает Вам энергию
  • улучшается сила и упругость мышц
  • помогает Вам расслабиться
  • помогает удерживать кровяное давление под контролем
  • уменьшает содержание холестерина и триглицеридов в крови
  • улучшает сон, делает его более глубоким
  • помогает удерживать здоровый вес
  • помогает предупреждать возникновение заболеваний сердца и диабета
  • растет уверенность в себе и улучшается общее самочувствие

Каждый день Вы  можете тренироваться только небольшой период времени, но влияние тренировки длится весь день. До начала регулярных тренировок обязательно поговорите со  своим врачом. Врач может помочь Вам  выбрать подходящие виды спорта исходя из Вашего состояния здоровья и раннего опыта тренировок. При необходимости лечащий врач направит Вас на консультацию к врачу восстановительной медицины.
 
Хорошо подходят аэробные тренировки – ходьба, скандинавская ходьба, походы, плавание, водная гимнастика, езда на велосипеде (как в помещениях, так и на открытом воздухе), езда на лыжах, аэробика или другая деятельность, где необходима работа большой группы мышц. Если предпочитаются более спокойные тренировки, то для этого хорошо подходит йога.


Если Вы ранее не занимались спортом регулярно, то начинайте с легких тренировок, которые длятся 10-15 минут в день. Постепенно увеличивая нагрузку, Вы можете увеличить продолжительность тренировки до 30-60 минут и Вы тренироваться в большинстве дней недели. Начните свою тренировку с разминки и заканчивайте растяжкой, эти упражнения помогут Вам предупредить травмы. Старайтесь встроить свой график тренировок в план дня — тренировки можно проводить, например, утром или вечером. После основного приема пищи нужно подождать с тренировкой примерно один час. Также не рекомендуется проводить тренировки непосредственно перед сном (приблизительно один час).


Самым простым способом контролировать то, насколько Вам подходит трени- ровка:
 

  • во время тренировки Вы должны быть способны говорить с компаньоном без одышки.
  • в течение приблизительно одного часа после тренировки пульс должен восстановиться, самочувствие должно обычным. Если данные пункты не выполнены, то в следующий раз нужно тренироваться в более спокойном режиме
  • мышцы не должны болеть настолько, чтобы это было препятствием для следующей тренировки
  • интенсивность тренировки должна быть на уровне удобной нагрузки


И все же есть некоторые знаки, говорящие о том, что Вы должны отказаться от тренировок или прервать их:

  • чувствуете себя очень уставшим
  • во время тренировки возникает одышка
  • чувствуете боль в груди, частота сердцебиений учащается внезапно или становится нерегулярной.
  • чувствуете боль в животе
  • в мышцах ног возникают спазмы
  • возникает головокружение или сонливость
 
Помните, что регулярная физическая активность не дает “разрешение” на неконтролируемое потребление продуктов, которые должны быть ограничены. Диета и тренировка должны действовать совместно. Если Вы чувствуете, что кроме увеличения физической активности вырос и Ваш аппетит, обсудите это с врачом или диетологом. Они помогут изменить рацион так, чтобы количество потребляемых калорий было бы достаточным.

 

  • Если Вы курите, найдите возможность бросить эту привычку.
  • В течение недели должно быть по крайней мере три безалкогольных дня подряд.
  • Каждый день нужно находить время для физической активности. Гуляйте, проводите легкие тренировки или займитесь садом или огородом
     Если у Вас диагностирована хроническая болезнь почек, то сначала это может вызвать негативные чувства. Информация о диагнозе может сначала вызвать шок, в нее бывает трудно поверить — может возникнуть тревожность в связи с каким-либо конкретной ситуацией (например обследование, процедура) или в общем (потеря контроля над своей жизнью, снижение качества жизни).
 
Человек может рассердиться, обвинять других и отрицать ситуацию – это первичные нормальные эмоции, но по прошествии некоторого времени человек должен начать признавать болезнь и привыкнуть к ней. После этого уже можно справится с необходимыми изменениями жизни, исходящих из хронической болезни почек. Если негативные чувства остаются сильными на протяжении времени и являются причиной ежедневных проблем, о них обязательно нужно рассказать врачу. На приеме у врача легче говорить о том, что является причиной физического неудобства: усталость, плохое самочувствие, головокружение и др. О своих чувствах всегда говорить сложнее и этого стараются избегать. Забота о психологическом состоянии также важна, признание своих чувств и воз- можность высказаться о них позволяют нам освободиться от них, и врач сможет найти возможность Вам помочь.
 
Стресс в основном появляется из-за изменений, которые нужно вводить в свою жизнь: менять рацион питания, зависимый от состояния почечной функции, привыкнуть к заболеванию, помнить о приеме лекарств. Вы можете получить много новой информации одновременно, и понимание ее может быть сложным. Лучший способ справиться со стрессом – признать, что проблема существует, ей нужно заниматься и это займет время. Общее плохое самочувствие и усталость (как физическая, так и эмоциональная) могут в какой-то момент довольно частыми. Вы можете чувствовать себя усталым и легко уязвимым вплоть до слез. Может быть представлено несколько симптомов – например, раздражительность, потеря личности, потеря интереса к происходящему вокруг, проблемы со сном. Эмоциональное истощение является причиной общей усталости. Такое состояние может возникнуть и прогрессировать медленно и практически незаметно. Если чувство печали уже становится отчаянным или безнадежным, из-за усталости нет больше мотивации делать что-либо, и такое состояние длится дольше чем 2 недели, то нужно проинформировать об этом врача.

Не смотря на то, что Вы не можете изменить диагноз, со своей стороны Вы можете сделать много для того, чтобы лучше справиться с болезнью:
 

  • Обратите внимание на свои эмоции, не отрицайте их. Даже если Вы думаете, что эти эмоции не связаны с болезнью, расскажите о них, так как удержание в себе эмоций увеличивает стресс. Поделитесь ими с людьми, которым Вы доверяете – близкими, друзьями, своим врачом, медсестрой. Никто не может читать Ваши мысли, но люди всегда могут прийти Вам на помощь.
  • Находите и читайте информацию о хронической болезни почек и о ее лечении, будьте активны при принятии решений, касающихся плана лечения. Не бойтесь задавать вопросы. До визита к врачу запишите все свои возникшие вопросы. Многие пациенты признают, что информированность о своей болезни и лечении помогает им чувствовать себя задействованным в процессе лечения. Если Вам кажется, что Вы не можете запомнить всю сказанное доктором, возьмите с собой на прием близкого человека или запишите полученную важную информацию.
  • Старайтесь  активно  менять  свой  образ  жизни  и  придерживайтесь  реко- мендаций врача.
  • Позаботьтесь о себе. Порадуйте себя любимыми занятиями: слушайте успокаивающую музыку, читайте любимую литературу или журналы, посещайте театр, совершайте прогулки на природе. Совершенно нормально сообщать людям о том, что Вы чувствуете, что не хотите и не успеваете участвовать в социальной деятельности.
  • Если Вы чувствуете, что не хотите говорить о своих тревогах и обсуждать их, ведите дневник. Иногда запись своих мыслей помогает лучше справиться со своими чувствами и это в какой-то момент может облегчить и разговоры о них.
  • При необходимости нужно прибегнуть к профессиональной помощи. В случае постоянных социальных проблем и перепадов настроения спросите врача, к какому специалисту Вы должны обратиться.
  • Принимайте помощь, если Вы нуждаетесь в ней. Если люди предлагают помощь, значит они действительно хотят Вам помочь. Это придает им уверенность в том, что они участвуют в Вашей жизни и Вы нуждаетесь в них. Ваши близкие и друзья могут быть основным опорным пунктом Вашей поддержки.
  • Местные объединения пациентов с хронической болезнью почек или группы поддержки являются хорошими местами для общения с другими пациентами. Там Вы можете получить и практические советы, обучающие курсы и эмо- циональную поддержку.

 

Свободное время и отпуск

Не отказывайтесь от своих любимых занятий и хобби. Они помогут Вам расслабиться, держать контакт с друзьями и отвлечься. Вы сами можете решить, насколько много Вы хотите говорить о своей болезни.  Отдых является важным, так как это то время, которое Вы можете провести со своими близкими вдалеке от ежедневных обязанностей. Если Вы планируете путешествие, проинформируйте об этом врача. Проконтролируйте, сделаны ли Вам необходимые анализы, запасены ли все необходимые лекарства, и узнайте, в какие медицинские учреждения при необходимости можно будет обратиться.
 

Работа

Возможность работы является для всех людей важным источником хорошей самооценки и удовлетворенности своей жизнью. Диагноз хронической болезни почек еще не значит, что Ваша трудоспособность потеряна вплоть до того момента, когда заболевание начнет непосредственно влиять на деятельность, связанную с работой и ежедневными обязанностями (например, ограничения во время заместительного лечения для почек, которые становятся необходимыми в последних стадиях тяжести хронической болезни почек). Конечно, Вы должны обсудить с врачом и допустимые в случае Вашей болезни продолжительность рабочих часов и виды работы (например, поднятие тяжести). Ваш лечащий врач сможет направить Вас на прием к врачу восстановительного лечения, который научит Вас правильным движениям или рабочим приемам. Вашего работодателя нужно проинформировать о том, нуждаетесь ли Вы в изменениях рабочего режима.

 

Медицинское страхование В Эстонии действует система медицинского страхования, работающая на принципах солидарного страхования. Принцип солидарности означает, что все лица, имеющие медицинскую страховку, получают одинаковую медицинскую помощь, независимо от объема их денежного вклада, личных медицинских рисков или возраста. Право на медицинское страхование есть у людей, которые являются постоянными жителями Эстонии или находятся в Эстонии на основании срочного вида на жительство, или права на жительство, если за них выплачивается социальный налог. Кроме этих категорий, право на медицинское страхование имеют дети в возрасте до 19 лет, школьники, студенты, военнослужащие срочной  службы, беременные, безработные, находящиеся в  отпуске по уходу за ребенком, супруги-иждивенцы, пенсионеры, опекуны инвалидов, лица с частичной  или  отсутствующей трудоспособностью и  лица,  заключившие договор о  добровольном страховании. Расходы на  лечение застрахованного человека оплачивает Больничная касса. Статус медицинского страхования Вы можете проконтролировать на государственном портале www.eesti.ee в рубрике “Данные о медицинском страховании и семейном враче”.
 

Денежные компенсации Больничная касса платит застрахованным лицам многие денежные компенсации, такие как компенсации по нетрудоспособности, дополнительная компенсация за лекарства и компенсации за услуги лечение зубов и искусственного оплодотворения. Подробную информацию о денежных компенсациях Вы можете прочитать на интернет-странице http://haigekassa.ee/ru/cheloveku/denezhnye-kompensacii  

Лекарства, медицинские вспомогательные средства и вспомогательные средства

Льготные лекарства

Не смотря на то, что лекарства сейчас очень дорогие, часть их стоимости помогает компенсировать Больничная касса. Льготная скидка на лекарства, т.е. полная и частичная оплата лекарств является одним из способов обеспечения населения доступными по цене лекарствами. Это помогает избегать такой ситуации, когда человек не может начать необходимое лечение из-за слишком высокой цены на него. При покупке каждого рецепта покупатель должен оплатить обязательную долю самофинансирования, которая зависит от льготной ставки на данном рецепте. Ее величина составляет около 1-3 евро. К оставшейся части цены рецепта применяется льготная ставка согласно проценту выписанного рецепта. Таким образом покупатель дополнительно к обязательной доле финансирования платит и оставшуюся после вычета льготы часть цены. В случае, если для данного лекарства установлена предельная цена и цена покупаемого лекарства превышает предельную цену, то кроме доли обязательного финансирования и доли, оставшейся после вычета льготы, покупатель должен оплатить и часть цены, превышающей предельную цену. Последнюю долю называют часть стоимости рецепта, оплату которой невозможно избежать при выборе дорогой лекарственной упаковки. Покупатель рецепта при рациональном выборе лекарства с таким же действующим веществом, но со стоимостью не выше предельной цены может сэкономить значительные суммы.

 

Медицинские вспомогательные средства

Больничная касса компенсирует застрахованным необходимые медицинские вспомогательные средства, которые используются на дому и с помощью которых можно лечить болезни и травмы или применение которых препятствует углублению болезни.  Потребность в медицинских вспомогательных средствах оценивает лечащий врач и оформляет дигитальную карту для приобретения медицинского вспомогательного средства со льготой. Для покупки медицинского вспомогательного средства нужно обратиться в аптеку или в фирму, заключившую договор с Больничной кассой и предоставить взятый с собой документ, удостоверяющий личность.
 
Подробную информацию о льготных лекарствах и медицинских вспомогательных средствах Вы можете прочитать на интернет-странице.

Вспомогательные средства Вспомогательные средства – это изделие или средство, с помощью которого можно предупредить возникшим или врожденным пороком здоровья или прогрессирование заболевания, компенсировать нарушение функций, обусловленное каким-либо повреждением или пороком здоровья, а также сохранять физическую и социальную независимость, работоспособность и активность.
 
Вспомогательные средства можно купить или взять в прокат на основании личной карты вспомогательных средств.
 
Основанием ходатайства о получении личной карты вспомогательных средств является  справка  от  врача  или  потребность  в  вспомогательном  средстве, которое было установлено реабилитационной группой специалистов. Потреб- ность во вспомогательном средстве не должна быть зафиксирована в справке врача или реабилитационном плане с точностью кода ISO, но должна быть записана в понятной для всех форме. Из нее должно быть ясно, в каком именно вспомогательном средстве нуждается человек. В случае некоторых вспомогательных средств (например протезы голени, инвалидные кресла, инвароллеры и др.) потребность смогут определить только врач-специалист или реабилитационная группа специалистов.
 
Точную информацию по поводу вспомогательных средств Вы можете найти на интернет-странице. 
 

Оценка работоспособности Начиная с 1 января 2017 года вместо нетрудоспособности оценивается трудоспособность. Трудоспособность и/или порок здоровья определяют индивидуально для каждого человека соответственно его состоянию здоровья. Трудоспособность оценивает касса по безработице и порок здоровья определяет департамент социального страхования.
 
Оценка трудоспособности — это окончательное установление трудоспособ- ности человека, при этом учитывается состояние здоровья человека и оценка своей трудоспособности самим человеком. Касса по безработице подтверждает частичную трудоспособность или ее отсутствие на срок до пяти лет, до не дольше года вступления в пенсионный возраст. Дополнительную информацию об оценке трудоспособности Вы можете найти на интернет-странице кассы по безработице.

 

Определение порока здоровья

Порок, недостаток здоровья – это возникшая по причине состояния здоровья ущербность или отклонение, в случае которых у человека возникают препятст- вия и проблемы со способностью справится с ежедневной деятельностью и участием в жизни общества.
 
Ходатайствовать об установлении порока здоровья возможно, если:
 

  • из-за проблем со здоровьем Вам трудно справиться с ежедневной деятел ностью и участвовать в жизни общества
  • по сравнению с Вашими ровесниками Вы чаще нуждаетесь в руководстве, контроле и помощи
Порок здоровья устанавливается как для детей и людей рабочего возраста, так и для пенсионеров по старости. Подробную информацию можно прочитать на интернет-странице.
 

 

  1. About Chronic Kidney Disease: a Guide for Patients. National Kidney Foundation. 2013–2014.
  2. Chronic Kidney Disease (CKD). National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.
  3. Description of High Blood Pressure.
  4. Diabeet. Patsiendi infomaterjal. Ida-Tallinna Keskhaigla. 
  5. D-vitamiinist. Patsiendijuhend. TÜ Kliinikum 2014.
  6. End Stage Renal Disease. New Patient Education Manual 2012. Carolinas HealthCare System Renal Services. Charlotte, North Carolina.
  7. Kidney Disease Education. DaVita Inc.
  8. Hidden Health Risks. Kidney Disease, Diabetes, and High Blood Pressure. National Kidney Foundation, 2014.
  9. Kroonilise neeruhaiguse ennetus ja käsitlus, RJ-N/16.1-2017 Ravijuhendite nõukoda. 2017. 
  10. Kuidas tervislikult toituda.
  11. Living with Kidney Disease A comprehensive guide for coping with chronic kidney Disease. Second edition. Ministry of Health and Kidney Health New Zealand. 2014. Wellington: Ministry of Health.
  12. National Kidney Foundation. A to Z Health Guide. 
  13. Rosenberg, M., Luman, M., Kõlvald, K., Telling, K., Lilienthal K., Teor, A., Vainumäe, I., Uhlinova, J., Järv, L. (2010). Krooniline neeruhaigus – vaikne ja salajane haigus. Tartu Ülikooli Kirjastus.
  14. Sprague, S.M. (2012). The value of measuring Bone Mineral Density in CKD non-dialysis & dialysis patients. Compact Renal.
  15. The Emotional Effects of Kidney Failure. 
  16. Täiskasvanute kõrgvererõhktõve patsiendijuhend, PJ-I/4.1-2015 Ravijuhendite Nõukoda. 2015
  17. Virtanen, J. Metaboolne atsidoos. Eesti Arst 2016; 95 (10): 650–655.

Высокие уровни глюкозы в крови у матери на ранних сроках беременности связаны с изменением роста плода и повышенным риском неблагоприятных исходов родов

Мы наблюдали, что уровни глюкозы в крови матери на ранних сроках беременности по всему спектру связаны с измененными моделями роста плода, которые характеризуются снижением внутриутробного развития плода. темпы роста в середине беременности и повышенные темпы роста плода на поздних сроках беременности, а также повышенный риск рождения ребенка, крупного для гестационного возраста. Эти ассоциации только частично объяснялись ИМТ матери до беременности, а не другими факторами, связанными с беременностью матери.

Интерпретация основных результатов

ГСД у матери и гипергликемия, диагностированная во второй половине беременности, являются частыми и основными факторами риска неблагоприятных исходов родов. Вполне вероятно, что у женщин, у которых на более поздних сроках беременности развивается ГСД или гипергликемия, уже до зачатия или на ранних сроках беременности наблюдается субоптимальный метаболизм глюкозы, что является критическим периодом для эмбрионального и плацентарного развития [10, 11]. Несмотря на хорошо известную связь ГСД у матери с неблагоприятными исходами родов, непосредственное влияние нарушенного метаболизма глюкозы у матери с ранних лет беременности на рост плода остается неясным.Плоды женщин с прегестационным сахарным диабетом 1 и 2 типа подвержены повышенному риску макросомии при рождении, а также задержки роста на ранних сроках беременности. Эта последняя связь может быть связана с плохим контролем глюкозы уже до зачатия или на очень ранних сроках беременности [24–27]. Роль материнского метаболизма глюкозы на ранних сроках беременности в отношении развития плода и исходов родов неясна у женщин без явного диабета.

Среди женщин с GDM было высказано предположение, что рост плода является аномальным уже до постановки диагноза GDM.Результаты когортного исследования с участием 533 женщин показали, что по сравнению с женщинами без ГСД, у женщин с ГСД плоды были меньшего размера до 24 недель гестации с последующим ускоренным ростом плода на поздних сроках беременности [11]. Исследование, проведенное среди 4069 беременных женщин, показало, что у плодов женщин с ГСД скорость роста окружности живота увеличивалась между 20 и 28 неделями гестации, с наибольшим эффектом у женщин с ожирением [10]. Точно так же проспективное исследование среди 741 чернокожей африканской женщины показало увеличение темпов роста окружности живота плода начиная с середины беременности у женщин с ГСД по сравнению с женщинами без ГСД [28].Поскольку уровни глюкозы у матери до постановки диагноза GDM не были известны в этих исследованиях, эти результаты трудно интерпретировать в контексте результатов настоящего исследования. Мы наблюдали, что среди женщин, не страдающих диабетом, более высокие уровни глюкозы у матери на ранних сроках беременности и не натощак во всем диапазоне были связаны со снижением темпов роста плода в середине беременности и повышенными темпами роста плода на поздних сроках беременности, что приводило к увеличению размера плода при рождении. Эти ассоциации не зависели от этнической принадлежности матери, хорошо известного фактора риска ГСД и важного фактора, определяющего рост плода.Кроме того, другие факторы, связанные с беременностью матери, включая ИМТ до беременности, не объясняли наблюдаемых ассоциаций. Когда мы оценивали каждый период беременности по отдельности, мы также наблюдали, что более высокие уровни глюкозы у матери на ранних сроках беременности и не натощак, как правило, были связаны с меньшими показателями биометрии плода на ранних сроках беременности и в середине беременности, хотя для некоторых измерений не было значительной связи. Таким образом, наши результаты предполагают, что уже среди женщин, не страдающих диабетом, более высокие уровни глюкозы у матери на ранних сроках беременности и не натощак в пределах нормального диапазона связаны с измененными моделями роста плода, которые характеризуются сниженными темпами роста плода в середине беременности и повышенными темпами роста плода. с поздних сроков беременности.Наличие ассоциаций для всех измерений биометрии плода позволяет предположить, что уровни глюкозы у матери на ранних сроках беременности и не натощак влияют как на развитие жировой ткани плода, так и на рост скелета.

Нарушение метаболизма глюкозы в гестационном периоде у матери является основным фактором риска для рождения ребенка с большим для гестационного возраста, преждевременных родов и кесарева сечения, с еще более сильными последствиями для женщин с избыточным весом и ожирением [2, 7, 29–32]. Ретроспективное исследование среди более чем 6000 женщин показало, что уровень глюкозы у матери выше у 9 лет.5-недельная беременность была связана с повышенным риском рождения ребенка, крупного для гестационного возраста [3]. В исследовании «случай – контроль» среди 2050 доношенных женщин была обнаружена связь уровня глюкозы в крови у матери на ранних сроках беременности с рождением детей, у которых был большой гестационный возраст, независимо от ИМТ матери [31]. Большая когорта среди 46 000 женщин показала, что более высокие уровни глюкозы у матери между 10 и 24 неделями беременности были связаны с повышенным риском спонтанных преждевременных родов [33].Мы заметили, что уже небольшое повышение уровня глюкозы у матери на ранних сроках беременности в пределах нормального диапазона было связано с повышенным риском рождения ребенка с большим для гестационного возраста, но с пониженным риском рождения ребенка с малым для гестационного возраста. гестационный младенец. Эти ассоциации не зависели от ИМТ матери до беременности. ИМТ является мерой общего ожирения, но не дает никакой информации о более конкретных жировых отложениях, таких как масса висцерального жира. Изменения в массе материнского висцерального жира, который более метаболически активен , , могут частично объяснять наблюдаемые ассоциации.Кроме того, наша изучаемая популяция — относительно бедное население. Влияние ИМТ матери до беременности на наблюдаемые ассоциации может быть сильнее среди групп с ожирением. Мы не наблюдали ассоциации для преждевременных родов, кесарева сечения или вакуум-экстракции. Кажется вероятным, что связь уровней глюкозы у матери на ранних сроках беременности без голодания с осложнениями при родах частично обусловлена ​​размером тела при рождении, а также другими характеристиками матери, такими как материнское ожирение. Несмотря на то, что мы наблюдали, что более высокие уровни глюкозы у матери на ранних сроках беременности без голодания были связаны с повышенным риском рождения ребенка большого для гестационного возраста, общее влияние на массу тела при рождении в полной когорте было относительно небольшим.Отчасти этим можно объяснить отсутствие ассоциаций с осложнениями при родах. Эти ассоциации могут быть более очевидными среди групп повышенного риска. Таким образом, наши результаты показывают, что в популяции, не страдающей диабетом, уровни глюкозы не натощак на ранних сроках беременности уже частично определяют риск рождения ребенка, крупного для гестационного возраста.

Механизмы, лежащие в основе ассоциации метаболизма глюкозы у матери с замедлением роста плода в первой половине беременности и ускорением роста плода после этого, не известны.Было высказано предположение, что нарушение контроля уровня глюкозы на ранних сроках беременности отрицательно влияет на развитие плаценты, начиная с нарушения ранней плацентации, что вызывает плацентарную недостаточность и, следовательно, ограничение роста плода на ранних сроках [11]. Было высказано предположение, что в ответ на плацентарную недостаточность плод может вызывать гипергликемию матери для улучшения снабжения питательными веществами и улучшения роста во второй половине беременности посредством передачи сигналов через плаценту [11]. Также было высказано предположение, что гипергликемия на ранних сроках беременности нарушает развитие желточного мешка, что имеет большое значение в эмбриональном периоде, особенно в транспортировке питательных веществ к эмбриону.Это может привести к нарушению роста и развития эмбриона. Когда функция желточного мешка замещается плацентой в конце беременности, гипергликемия вместе с повышенным переносом других питательных веществ может вызвать внутриутробную среду, которая стимулирует увеличение ожирения и роста плода [2, 34].

Несмотря на то, что наблюдаемые эффекты ассоциации уровня глюкозы в крови матери с измененными моделями роста плода и риском рождения ребенка, крупного для гестационного возраста, относительно невелики, они важны с этиологической и профилактической точки зрения.Важно отметить, что мы наблюдали побочные эффекты уровней глюкозы в крови матери во всем диапазоне уровней глюкозы у матери на ранних сроках беременности, не натощак, а не только на диагностических порогах нарушения метаболизма глюкозы. Кроме того, наблюдаемые ассоциации не объяснялись материнскими социально-демографическими факторами или факторами образа жизни, что позволяет предположить, что могут быть задействованы потенциальные внутриутробные механизмы. Текущая клиническая практика в основном сосредоточена на скрининге на ГСД на основе диагностических пороговых значений материнского уровня глюкозы с середины беременности и далее у женщин из группы повышенного риска.Однако, согласно нашим выводам, изменение развития плода может произойти у женщин, не страдающих диабетом, еще до середины беременности, то есть при проведении скрининга на ГСД и необходимых вмешательств в настоящее время. Недавние РКИ, которые считаются золотым стандартом для изучения причинно-следственной связи, показывают, что лечение ГСД и гипергликемии матери с адаптацией к образу жизни начиная с середины беременности приводит к снижению риска неблагоприятных исходов родов по сравнению с отсутствием лечения [35–37]. Основываясь на наших выводах, будущие РКИ должны быть сосредоточены на скрининге глюкозы и лечении с момента до зачатия и на ранних сроках беременности для дальнейшего улучшения исходов беременности среди групп высокого риска, таких как женщины с избыточным весом и ожирением, а также, возможно, среди групп с более низким риском.Эти исследования должны оценивать влияние изменений в образе жизни, которые поддерживают адекватный баланс между снижением уровня глюкозы в крови матери без индукции гипогликемии и предотвращением гипергликемии. Эти интервенционные исследования, начиная с периода до зачатия и на ранних сроках беременности, не только предоставят важную новую информацию об эффективности этих вмешательств, но также и о причинно-следственной связи наблюдаемых связей между уровнями глюкозы в крови у матери на ранних сроках беременности без голодания с измененным ростом плода и неблагоприятными исходами родов. .

Методологические соображения

Основными достоинствами данного исследования являются популяционный проспективный дизайн с большим размером выборки с информацией об уровнях глюкозы в крови матери и росте плода на протяжении всей беременности. Процент ответивших на исходном уровне составлял 61%. Отсутствие ответа на исходном уровне привело бы к смещенным оценкам эффекта, если бы ассоциации были разными между включенными и не включенными в анализ, но это кажется маловероятным. У нас было относительно небольшое количество случаев GDM, что указывает на выбор в пользу населения, не страдающего диабетом, и может повлиять на обобщаемость наших результатов.Наблюдаемые ассоциации могут быть сильнее среди групп повышенного риска. Информация о GDM была получена из медицинских карт после доставки. Точная диагностика ГСД затруднена. Уровень глюкозы натощак выше 7,0 ммоль / л может также указывать на ранее существовавший сахарный диабет, а уровень глюкозы натощак между 6,1 и 6,9 ммоль / л также может указывать на нарушение толерантности к глюкозе вместо GDM. К сожалению, в нашем исследовании тест на глюкозу для диагностики GDM не проводился для всех женщин в исследовательских целях, и данных о толерантности к глюкозе до беременности не было.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы повторить наши выводы среди групп высокого риска, включая женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе в период до зачатия и на ранних сроках беременности, а также женщин с риском развития ГСД. Мы измеряли уровень глюкозы у матери только один раз на ранних сроках беременности. Однако было высказано предположение, что нарушение контроля глюкозы на ранних сроках беременности сохраняется на протяжении всей беременности [38]. Время голодания перед венозной пункцией было ограничено 30 минутами, в связи с чем мы рассматриваем наши образцы не натощак.Нам не удалось собрать образцы крови после длительного голодания из-за дизайна исследования. Образцы крови собирали без голодания в разные моменты времени в течение дня, в зависимости от времени посещения с целью исследования. Поскольку уровни глюкозы очень легко меняются в течение дня и чувствительны к потреблению углеводов, это могло привести к недифференциальной неправильной классификации того, что можно было бы классифицировать как высокие или низкие уровни глюкозы, и занижению оценок наблюдаемых эффектов.У нас также не было информации об уровнях глюкозы через 1 и 2 часа после приема пищи. Однако было высказано предположение, что уровни глюкозы у матери натощак, уровни глюкозы после приема пищи и случайные пробы не натощак являются подходящими показателями метаболизма глюкозы у матери и связаны с неблагоприятными исходами родов [2, 7]. Показатели крови без голодания могут лучше отражать нормальное физиологическое состояние беременных [4, 31]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы воспроизвести наши результаты с использованием более подробных измерений материнской глюкозы, включая уровни глюкозы натощак и подробные измерения глюкозы после приема пищи.Несмотря на то, что мы включили много ковариат, все же могут быть некоторые остаточные искажения, как в любом наблюдательном исследовании.

Ведение беременности, осложненной диабетом

Ведение до зачатия

В рекомендациях

AACE указано, что медицинская помощь до зачатия важна для всех женщин с ранее существовавшим сахарным диабетом 1 типа (СД1) или сахарным диабетом 2 типа (СД2) или предыдущим гестационным сахарным диабетом (ГСД). Одна из основных целей до зачатия — ознакомить пациентов со стратегиями поддержания адекватного питания и контроля уровня глюкозы до зачатия, во время беременности и в послеродовой период. 1

Было показано, что интенсивное регулирование гликемии у женщин с диабетом до зачатия и на протяжении всей беременности приносит значительную пользу для здоровья как матери, так и ребенку. 2 Когда женщины с диабетом устанавливают нормогликемию до беременности и поддерживают ее в течение первого триместра, риск осложнений (например, врожденных аномалий и самопроизвольного аборта) сопоставим с уровнями для женщин без диабета. 3

Гликемические цели

Целевые уровни гликемии во время беременности определены в рекомендациях AACE 2011 г., которые показаны в таблице ниже.Для всех протоколов контроля уровня глюкозы в рекомендациях AACE подчеркивается, что безопасность пациента должна быть главным приоритетом. 1,4

Таблица 1. Рекомендации по целевым показателям гликемии AACE и ADA для беременных с GMD, T1DM или T2DM 1,5

Увеличение глюкозы

Пациенты с ГДМ

Пациенты с предшествующим СД1 или СД2

Перед приемом пищи, перед приемом пищи

≤95 мг / дл (5.3 ммоль / л)

Глюкоза перед приемом пищи, перед сном и на ночь:
60-99 мг / дл
(3,4-5,5 ммоль / л)

После еды, после еды

Через 1 час после еды: ≤140 мг / дл (7,8 ммоль / л) или
Через 2 часа после еды: ≤120 мг / дл (6,7 ммоль / л)

Пиковая постпрандиальная глюкоза 100-129 мг / дл
(5,5-7,1 ммоль / л)

A1C

≤6.0%

≤6,0%

Таблица 2. Рекомендации экспертов по целевым показателям гликемии для беременных с GMD, T1DM или T2DM * 1,5,6

Некоторые эксперты рекомендуют более строгие цели, в частности, для пациентов, получающих инсулинотерапию, для предотвращения осложнений у матери и плода

Увеличение глюкозы

Пациенты с ГДМ

Пациенты с предшествующим СД1 или СД2

Перед приемом пищи, перед приемом пищи

≤90 мг / дл (5.0 ммоль / л)

≤90 мг / дл (5,0 ммоль / л)

После еды, после еды

Через 1 час после еды:
≤120 мг / дл (6,7 ммоль / л)

Через 1 час после еды:
≤120 мг / дл (6,7 ммоль / л)

A1C

≤5,0% *

≤6,0%

* Экспертный вклад (Л. Йованович)

Мониторинг глюкозы

Самоконтроль уровня глюкозы в крови (SMBG): SMBG считается краеугольным камнем управления диабетом у пациентов с GDM. 7

Некоторые эксперты рекомендуют беременным пациенткам выполнять измерения SMBG от 6 до 8 раз в день. Сюда входят измерения натощак утром, измерения перед приемом пищи 3 раза в день, измерения через 1 час после завтрака, обеда и ужина, а также одно последнее измерение перед сном. 8

Во время здоровой беременности средние уровни глюкозы в крови натощак постепенно снижаются до удивительно низкого значения 75 ± 12 мг / дл с пиковыми уровнями глюкозы в крови после приема пищи, редко превышающими 126 мг / дл.К недостаткам SMBG можно отнести возможность человеческой ошибки или несоответствий при выполнении процедуры и / или самостоятельной отчетности о ее результатах. Из-за высокой частоты SMBG, необходимого во время беременности, использование альтернативного мониторинга является привлекательным; тем не менее, этого не следует поощрять, поскольку изменения концентрации глюкозы в крови после еды становятся очевидными на участках пальцев, прежде чем на предплечьях или бедрах. Кроме того, периодические измерения, полученные с помощью SMBG, дают только частичный профиль глюкозы с возможностью того, что эпизоды гипер- или гипогликемии могут остаться незамеченными. 9

A1C: A1C тестирование предоставляет ценную дополнительную информацию для оценки гликемического контроля у беременных женщин. Как до, так и во время беременности, измерения A1C следует сочетать с частыми SMBG для безопасного достижения целевого уровня глюкозы. 7,8

Данные недавнего исследования показывают, что частые (еженедельные) измерения A1C во время беременности могут способствовать повышению точности мониторинга глюкозы у женщин с GDM.В частности, когда результаты A1C комбинируются с данными SMBG, пациентка имеет более полную информацию о своем уровне контроля глюкозы, поскольку некоторые высокие значения глюкозы могут быть пропущены при использовании только SMBG. Таким образом, еженедельное тестирование A1C может быть инструментом, позволяющим поставщикам медицинских услуг дополнительно оптимизировать решения о лечении. 7

Однако результаты исследования гипергликемии и неблагоприятных исходов беременности (HAPO) показывают, что A1C менее полезен, чем OGTT, в качестве предиктора неблагоприятных исходов беременности у женщин с диабетом. 10

Непрерывный мониторинг глюкозы (CGM): CGM позволяет оценивать уровень глюкозы пациента в течение 24 часов с 5-минутными интервалами, выполняя ~ 288 отдельных измерений в течение одного дня. 11

CGM состоит из наконечника сенсора, подкожно имплантируемого в брюшную стенку для измерения концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости. 9,11 Профессиональные устройства CGM принадлежат медицинскому работнику и обычно имплантируются на срок от 3 до 5 дней.Персональные устройства CGM принадлежат пациенту и могут имплантироваться на более длительные периоды (например, несколько недель). 12 Данные с профессиональных устройств CGM загружаются и анализируются медицинским работником, тогда как персональные устройства CGM обеспечивают непрерывную обратную связь о значениях глюкозы, которые пациент может считывать в режиме реального времени. 12 CGM может предоставлять данные, близкие к реальному времени, которые отражают гликемический ответ пациента на изменения в диете, физической активности или режимах лечения. 9

CGM можно рекомендовать, когда пациенты не могут достичь целевого уровня глюкозы только с помощью SMBG. 8 Например, CGM может быть полезен для выявления скачков гликемии, которые могут остаться незамеченными при SMBG, таких как эпизоды постпрандиальной гипергликемии или ночная гипогликемия. 11 Как таковая, CGM может быть ценным образовательным инструментом для улучшения приверженности к лечению. 12

Использование CGM у беременных женщин с диабетом было связано с улучшением гликемического контроля в третьем триместре беременности, снижением веса новорожденного и снижением риска макросомии у младенцев. 8,9,11

Важность почти нормального контроля гликемии при беременности, осложненной диабетом

Риск неблагоприятных последствий для здоровья как матерей с диабетом, так и их младенцев коррелирует с уровнем глюкозы у матери в течение первого триместра беременности. 4 Крупное рандомизированное контролируемое исследование показало улучшение как частоты серьезных перинатальных осложнений, так и качества жизни, связанного со здоровьем матери, при интенсивном ведении диабета по сравнению со стандартным лечением у пациентов с ГСД. 13

Некоторые из наиболее важных проблем со здоровьем матери и плода / младенца во время беременности, осложненной диабетом, изложены ниже.

Осложнения диабета при беременности

Беременность является фактором риска развития и / или прогрессирования хронических осложнений диабета, таких как ретинопатия, нефропатия, невропатия и сердечно-сосудистые заболевания, особенно у пациентов с неконтролируемой гликемией. Пациентов следует тщательно обследовать при каждом посещении, чтобы выявить любое развитие и / или ухудшение этих состояний. 14

Поскольку улучшенный гликемический контроль может замедлить прогрессирование ретинопатии, рекомендуется регулярное офтальмологическое обследование женщин с диабетом начиная с первого триместра и в течение первого года после родов. Людей с активными поражениями следует чаще обследовать. 1,4

Гестационная гипертензия и преэклампсия — частые осложнения беременности, осложненной диабетом. 2,15,16

  • Во время беременности рекомендуемые целевые значения артериального давления для пациентов с хронической гипертензией составляют систолическое 110–129 мм рт. Ст. И диастолическое 65–79 мм рт. Ст.
  • Гипертонию следует лечить с помощью комбинации изменения образа жизни, поведенческой терапии и лекарств, которые безопасны для использования во время беременности.
  • Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина противопоказаны при беременности. 17

Другие связанные с диабетом осложнения у матери во время беременности включают гипогликемию, инфекцию (например, пиелонефрит), кетоацидоз, многоводие, преждевременные роды и судороги. 3,17 Три основные цели дородового наблюдения за плодом — это предотвращение гибели плода, раннее выявление компромиссов плода и предотвращение ненужных преждевременных родов и кесарева сечения. 15,16,18 Более высокие уровни глюкозы в крови матери связаны с повышенной выработкой инсулина из поджелудочной железы плода. Как упоминалось ранее, перепроизводство фетального инсулина связано с неблагоприятными исходами.

Риск будущего СД2 у матери

Неконтролируемая гликемия у беременных связана с повышенным риском будущего развития СД2 . 18 От 5% до 10% женщин с ГСД заболевают СД2 сразу после беременности. 19 Кроме того, у женщин с ГСД в анамнезе вероятность развития СД2 в течение последующих 10-20 лет составляет от 35% до 60%. 19

2-часовой прием 75 г OGTT рекомендуется через 6-8 недель после родов и через 1 год. Если в пределах нормы, рекомендуется измерение A1C ежегодно и OGTT каждые 3 года. 20 Кроме того, одна треть женщин с ГСД страдает дислипидемией и должна проходить анализ липидов через 1 год после родов и ежегодно после родов.

Воздействие на плод / ребенка

Риски для плода и новорожденного при беременности, осложненной неконтролируемым диабетом, включают родовые травмы, детское ожирение, гипербилирубинемию, гипогликемию, повышенный уровень С-пептида в сыворотке пуповинной крови, макросомию, респираторный дистресс-синдром и дистоцию плеча. 15,16,18

Уровень глюкозы у матери напрямую связан с массой тела новорожденного. Младенец с аномальной массой тела при рождении (низкой или высокой) имеет повышенную вероятность развития СД2 и / или ГСД в более позднем возрасте. 12 Таким образом, мониторинг размера плода с помощью таких измерений, как окружность живота (AC), важен на протяжении всей беременности. 17

Повышенный уровень A1C у матери в первом триместре беременности был связан с более высоким риском самопроизвольного аборта и врожденных пороков развития.Например, сообщалось, что риск самопроизвольного аборта при диабетической беременности составляет от 30% до 60%, что вдвое больше, чем у населения в целом. 17 Врожденные пороки развития встречаются у детей, страдающих диабетом, от 6% до 12% по сравнению с 2–3% среди населения в целом. 14

Исследования показали, что риск врожденных пороков развития ниже, когда женщины получают помощь до зачатия, включая обучение самоконтролю диабета с использованием SMBG, диеты и инсулинотерапии. 4,7

Для минимизации рисков для здоровья и оптимизации результатов для беременных женщин и их младенцев ключевыми являются следующие стратегии: 1,8

  • Ранняя и точная диагностика диабета
  • Обучение женщин с СД1 или СД2 перед беременностью или GDM в анамнезе
  • Тщательный контроль гликемии до и во время беременности
  • Оптимизация комплаентности пациентов за счет регулярных (еженедельных) оценок

Подходы к ведению беременности, осложненной диабетом

Для оптимизации лечения диабета на протяжении всей беременности рекомендуется раннее обращение в клинику, специализирующуюся на лечении диабета. 8 Ведение диабета во время беременности должно включать совместные усилия акушера / акушерки, эндокринолога, офтальмолога, диетолога и медсестры. В идеале все члены команды должны заниматься обучением / уходом за пациентами до и на протяжении всей беременности. 2 Планы лечения должны быть индивидуализированы для каждого пациента и могут включать комбинацию лечебного питания (MNT), фармакотерапии, физических упражнений и стратегий контроля веса.

MNT в ГДМ

Пациентов, которым требуется ПНТ, в идеале следует направлять на консультацию по питанию к зарегистрированному диетологу, который знаком с особыми потребностями беременных женщин. 8,21 MNT для пациенток с GDM основан на стандартных рекомендациях по питанию во время беременности, 22 с индивидуальными настройками в зависимости от роста, веса, оценки питания и уровня гликемического контроля. 17,22,23

Целями МНТ при ГСД являются обеспечение адекватного питания во время беременности и достижение нормогликемии.Нормогликемия при ГСД определяется на основании целевых уровней глюкозы, указанных в таблице ниже. 17

Таблица 3. Целевые уровни глюкозы в GDM

Целевые уровни глюкозы в GDM 4

Глюкоза перед приемом пищи ≤95 мг / дл (5,3 ммоль / л)

Глюкоза через 1 час после приема пищи ≤140 мг / дл (7,8 ммоль / л)
или
Уровень глюкозы через 2 часа после приема пищи ≤120 мг / дл (6.7 ммоль / л)

Во многих случаях уровень глюкозы у пациентов с GDM можно контролировать только с помощью диетических ограничений. Исследования показали, что от 80% до 90% случаев легкой степени тяжести ГСД можно вылечить только с помощью МНТ и других изменений образа жизни. 4,9 Однако, поскольку непереносимость глюкозы обычно ухудшается на протяжении всей беременности, пациентам с ГСД может в конечном итоге потребоваться инсулинотерапия для поддержания нормогликемии. 9,23

Рекомендации MNT для пациентов с GDM

Следует избегать обильных приемов пищи и продуктов с высоким процентом простых углеводов.

  • Пациентов следует проконсультировать о здоровых источниках питания с низким содержанием углеводов и высоким содержанием клетчатки, а также о важности отказа от сахара, простых углеводов и продуктов с высокой степенью переработки. 8,17
  • Согласно рекомендациям ADA, диетическое содержание углеводов должно быть индивидуальным для каждого пациента. 17
    • Было обнаружено, что ограничение углеводов до 35-40% от общего количества потребляемых калорий снижает уровень глюкозы у матери и улучшает результаты как для матери, так и для ребенка. 23
    • Свежие овощи являются предпочтительным источником углеводов для беременных женщин с диабетом. 8
    • Пациенты должны быть обучены подсчету углеводов и должны корректировать потребление углеводов в течение дня на основе измерений SMBG натощак, перед едой и после приема пищи. 2,8
  • Потребление молочных продуктов следует ограничить; следует избегать соков и большинства фруктов. 8,17
  • Употребление частых небольших приемов пищи — лучшая стратегия для снижения риска постпрандиальной гипергликемии и кетоза при препрандиальном голодании. 17
    • За завтраком цель должна состоять в том, чтобы потреблять не более 10% от общего суточного потребления углеводов, что соответствует 10-20 граммам углеводов. 2,17

MNT у беременных с установленным диабетом

Рекомендации по МНТ у беременных с ранее существовавшим диабетом сопоставимы с рекомендациями, изложенными выше для пациентов с ГСД. 21,24

Фармакологическая терапия

Для беременных женщин с GDM или T2DM, которые не могут поддерживать нормогликемию с помощью только MNT, план лечения следует пересмотреть, включив в него фармакотерапию.Американская диабетическая ассоциация (ADA) рекомендует инсулин для контроля гликемии у женщин с диабетом типа 1 или 2, а также для женщин с GDM, которые не могут поддерживать нормогликемию только с помощью лечебного питания, поскольку безопасность пероральных гипогликемических средств менее очевидна на ранних сроках беременности. . 1 Инсулинотерапия необходима для лечения СД1 во время беременности. 8 Из-за опасений по поводу эффективности и безопасности пероральных антигипергликемических средств во время беременности ADA не рекомендует использовать эти средства в качестве терапии первой линии при ГСД или ранее существовавшем СД2, хотя они могут быть подходящими для некоторых пациентов. 21,23

Двумя наиболее часто назначаемыми пероральными антигипергликемическими средствами во время беременности являются метформин и глибурид. 1,8 Их введение беременным женщинам ранее было ограничено из-за опасений по поводу тератогенных эффектов на ранних сроках беременности и отсутствия строгого гликемического контроля. Метформина и глибурида также может быть недостаточно для постоянного поддержания нормогликемии, особенно в период после приема пищи. 8 Однако в нескольких исследованиях не было обнаружено вредных эффектов глибурида ни на ранних, ни на поздних сроках беременности, и сообщалось об эффективном гликемическом контроле с благоприятными неонатальными исходами, включая снижение частоты макропсомии, госпитализаций новорожденных в отделение интенсивной терапии и неонатальной гипогликемии.Глибурид демонстрирует минимальный перенос через плаценту; некоторые формы этого препарата были классифицированы как категория B для беременности, а другие — как категория C. 1,17,25,26 Инсулин предпочтительнее глибурида у женщин с диагнозом GDM до 20 недель беременности и / или Уровень глюкозы в крови натощак> 110. Глибурид может быть подходящей альтернативой инсулиновой терапии для женщин, у которых уровень глюкозы в крови остается неконтролируемым, несмотря на двухнедельное испытание лечебного питания и физических упражнений.Женщины должны знать, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) не одобрило глибурид для использования во время беременности.

Метформин проникает через плаценту и классифицируется как препарат категории В при беременности. 1 Метформин не рекомендуется в качестве терапии первой линии при ГСД и должен использоваться только в том случае, если женщина отказывается или не может использовать инсулин или глибурид для достижения гликемического контроля.

Использование инсулина во время беременности

В рекомендациях

ADA указано, что инсулин является предпочтительным фармакологическим вариантом для лечения GDM, когда MNT потерпел неудачу. 23 ADA рекомендует начинать инсулиновую терапию, когда одного MNT недостаточно для поддержания следующих уровней глюкозы: 23

Таблица 4. Рекомендации ADA по началу инсулиновой терапии при GDM, когда MNT не работает

Уровни глюкозы для инициации инсулина при GDM, когда MNT не работает 23

Глюкоза плазмы натощак ≥105 мг / дл (5,8 ммоль / л)

Уровень глюкозы в плазме через 1 час после приема пищи ≥155 мг / дл (8.6 ммоль / л)

Глюкоза плазмы через 2 часа после приема пищи ≥130 мг / дл (7,2 ммоль / л)

Другие авторы рекомендуют введение инсулина, если диета не поддерживает нормогликемию (натощак <90 мг / дл и / или концентрации глюкозы через 1 час после приема пищи <120 мг / дл) в течение 1 недели после рекомендованного ограничения углеводов. После начала инсулиновой терапии пациентам потребуется надлежащая подготовка и обучение относительно введения инсулина (например, время, техники инъекций), рекомендуемые изменения диеты в ответ на измерения SMBG, а также осведомленность о гипогликемии и ведение пациентов. 17

Потребность в базальном инсулине во время беременности может быть обеспечена с помощью инсулина среднего или длительного действия, вводимого путем инъекции, или инсулина быстрого действия, вводимого с помощью инсулиновой помпы. 1,8 Аналоги инсулина быстрого действия рекомендуются для лечения постпрандиальной гипергликемии во время беременности. 1 Обычный инсулин следует вводить за 60–90 минут до еды, он считается менее эффективным и может повышать риск гипогликемии. 8 Назначенный режим инсулина, включая уровень дозировки и время введения, следует определять на основе результатов SMBG. 23

Варианты инсулина во время беременности

  • Инсулин-нейтральный протамин Хагедорна (NPH) и инсулин детемир являются безопасными альтернативами среднего и длительного действия, соответственно, для использования во время беременности; оба являются препаратами категории B. 1,8
  • Аналоги инсулина быстрого действия лизпро и аспарт — это 2 доступных варианта для беременных с диабетом.Оба классифицируются как препараты категории В от беременности. 1,8
  • Хотя инсулин гларгин часто назначают беременным пациенткам, безопасность гларгина в этой популяции окончательно не установлена, и он остается препаратом категории C. 1,8

Составы инсулина, безопасные для использования во время беременности, перечислены в таблице ниже. 8 После положительного результата теста на беременность пациенток, получавших до беременности другие типы инсулина для лечения СД1 или СД2, следует перевести на один из этих вариантов. 21

Недавно было опубликовано единственное рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее эффективность и безопасность инсулина детемир и НПХ у беременных с СД1, и обнаружило более низкий уровень глюкозы в плазме натощак при применении детемира и не меньший уровень А1С на 36 неделях гестации по сравнению с инсулином НПХ. аналогичные показатели гипогликемии. Детемир обеспечивает 12-часовое покрытие потребности в базальном инсулине и позволяет женщинам отказаться от полуночной дозы НПХ, которая ранее требовала бодрствования до полуночи.Пропуск дозы перед сном может вызвать повышение уровня глюкозы в крови натощак, что требует дополнительных инъекций инсулина, чтобы компенсировать разницу, и может привести к гипогликемии.

Таблица 5. Доказано, что варианты инсулина безопасны во время беременности, осложненной диабетом 8,21

Имя

Тип

Начало

Пиковый эффект

Продолжительность

Рекомендуемый интервал дозирования

Инсулин аспарт

Быстрого действия (болюс)

15 минут

60 минут

2 часа

Начало каждого приема пищи

Инсулин лиспро

Быстрого действия (болюс)

15 минут

60 минут

2 часа

Начало каждого приема пищи

Обычный инсулин

промежуточного действия

60 минут

2-4 часа

6 часов

60-90 минут до еды

Инсулин НПХ

Промежуточного действия (базальный)

2 часа

4-6 часов

8 часов

Каждые 8 ​​часов

Детемир инсулин

длительного действия (базальный)

2 часа

12 часов

Каждые 12 часов

Дозирование инсулина во время беременности

Начальная доза инсулина может быть рассчитана в зависимости от срока беременности.Рекомендации по дозировке инсулина во время беременности приведены в таблице ниже и действительны для женщин с GDM или ранее существовавшим диабетом. 3,8

Таблица 6. Рекомендации по начальному дозированию инсулина во время беременности и в послеродовой период 8

недель беременности

Общая суточная доза (TDD) инсулина †

1-13 недель

(0.7 x вес в кг) или
(0,30 x вес в фунтах)

14-26 недель

(0,8 x вес в кг) или
(0,35 x вес в фунтах)

27-37 недель

(0,9 x вес в кг) или
(0,40 x вес в фунтах)

38 недель до доставки

(1,0 x вес в кг) или
(0,45 x вес в фунтах)

Послеродовой период (и период лактации)

(0.55 x вес в кг) или
(0,25 x вес в фунтах)

† Общую суточную дозу (TDD) инсулина следует разделить так, чтобы 50% использовалось для базального инсулина, а 50% — для болюсов инсулина быстрого действия перед приемом пищи.
‡ У кормящих женщин уровень базального инсулина в ночное время должен быть снижен на 50% для предотвращения тяжелой гипогликемии.

Между 10 и 14 неделями беременности у пациентов с СД1 наблюдается период повышенной чувствительности к инсулину. В течение этого периода времени может потребоваться соответствующее уменьшение дозировки инсулина.После 14 недель потребности в инсулине обычно неуклонно возрастают в течение 35 недель беременности, после чего они могут стабилизироваться или даже снизиться. 21 Пациентам с ожирением могут потребоваться более высокие дозы инсулина, чем лицам, не страдающим ожирением. 21

Использование инсулиновой помповой терапии для достижения целевых показателей уровня глюкозы

Введение инсулина быстрого действия с помощью инсулиновой помповой терапии, также известной как непрерывная подкожная инфузия инсулина (CSII), является безопасным и надежным методом удовлетворения потребности в базальном инсулине у беременных с GDM, T2DM или TIDM. 1,3 Инсулин аспарт и лиспро считаются стандартами лечения при инсулиновой помповой терапии. 8 Большинству беременных женщин требуется как минимум 4 различных скорости инфузии в течение 24 часов, особенно в ранние утренние часы, чтобы противодействовать повышенному высвобождению антиинсулиновых гормонов кортизола и гормона роста. Пациентам с СД1 может потребоваться сочетание CSII с CGM для оптимального гликемического контроля. 1

Систематический обзор и метаанализ рандомизированных клинических испытаний не выявили значительных различий в гликемическом контроле или исходах беременности при применении ППИИ и терапии несколькими дозами инсулина (МДИ), используемых для лечения диабета во время беременности. 11,27

С помощью CSII пациенты могут воспользоваться преимуществами нескольких регулируемых базальных доз, которые могут быть полезны при решении таких проблем, как дневная или ночная гипогликемия или заметное явление рассвета. 21 К недостаткам CSII относятся ее сложность и стоимость, а также возможность отказа инсулиновой помпы, ошибки пользователя или проблем с местом инфузии. 8,21

Пациентам требуется консультирование и обучение по началу и поддержанию инсулиновой помповой терапии.Те, кто подходит для использования инсулиновой помпы, должны либо использовать CGM, либо уметь часто выполнять SMBG. 1 В связи с повышенным риском кетоацидоза во время беременности пациенты с ППИИ должны быть обучены распознавать и лечить необъяснимую гипергликемию из-за недостаточной доставки инсулина. 21

Физическая активность

Регулярная физическая активность умеренной интенсивности (например, ходьба) может помочь снизить уровень глюкозы у пациентов с ГСД, и ее следует включать в ежедневный режим беременной женщины, если нет противопоказаний по какой-либо причине. 8,23 Другие подходящие формы упражнений во время беременности включают сердечно-сосудистые тренировки с нагрузкой на верхнюю часть тела (чтобы избежать механической нагрузки на брюшную область). 17

Вопросы безопасности

Гипогликемия

Факторы риска: Факторы риска эпизодов гипогликемии у беременных с диабетом включают:

  • Тяжелая гипогликемия в анамнезе до беременности
  • Нарушение осведомленности о гипогликемии
  • Более длительная продолжительность диабета
  • A1C ≤6.5% при первом посещении беременности
  • Высокая суточная доза инсулина 2

Патофизиология: Повышенный риск гипогликемии во время беременности у пациентов с диабетом может быть связан с абсорбцией плодом глюкозы из кровотока матери через плаценту, особенно в периоды голодания матери. 2 Ятрогенная гипогликемия может возникнуть при введении слишком большого количества инсулина или других антигипергликемических препаратов, или если пациент пропускает прием пищи или выполняет больше, чем обычно. 17,28

Клинические последствия: К клиническим признакам гипогликемии относятся:

  • Беспокойство
  • Путаница
  • Головокружение
  • Головная боль
  • Голод
  • Тошнота
  • Сердцебиение
  • Потоотделение
  • Тремор
  • Тепло
  • Слабость 20

Тяжелая гипогликемия может привести к припадкам у матери или гипоксии, которые представляют риск недостаточной доставки кислорода к плоду.Другие риски, связанные с материнской гипогликемией, включают кому, дорожно-транспортные происшествия и смерть. 2,11

Ведение гипогликемии: Пациенты должны быть проинформированы о повышенном риске тяжелой гипогликемии, особенно в течение первого триместра. 21 Беременные пациенты с диабетом должны быть обучены распознавать и лечить гипогликемию и принимать профилактические меры, такие как частые SMBG, регулярное время приема пищи и перекусов, точное введение лекарств и тщательное управление программами упражнений. 21

Если гипогликемия подозревается или подтверждается с помощью SMBG (уровень глюкозы в крови <60 мг / дл), предпочтительное лечение - от 15 до 20 г глюкозы. 17,21 Альтернативные методы лечения включают другие источники быстродействующих углеводов (например, 8 унций обезжиренного молока, 4 унции сока). 17 При тяжелой гипогликемии у пациентов, которые не могут глотать, следует вводить подкожно 1 мг глюкагона и обращаться за неотложной помощью. 21

Лечение следует повторить, если гипогликемия не исчезла после 15-минутной повторной проверки значений SMBG.После подтверждения нормальных значений SMBG, чтобы предотвратить рецидив, пациенту следует перекусить или поесть. 21

У пациентов с неосведомленностью о гипогликемии гликемические цели должны быть увеличены до тех пор, пока проблема не будет решена. 21

Набор веса во время беременности

Во время беременности цели по общему увеличению массы тела во время беременности определяются на основе ИМТ каждой пациентки перед беременностью. 8

Более высокий ИМТ у матери был связан с повышенным риском связанных с беременностью осложнений, таких как кесарево сечение, масса тела ребенка при рождении> 90-го процентиля и С-пептид сыворотки пуповинной крови> 90-й процентиль; было показано, что эта связь не зависит от материнского уровня глюкозы. 15,29 В отношении женщин, которые относятся к категории страдающих ожирением, появляется все больше данных, подтверждающих цель минимального набора веса во время беременности. 8

Во время беременности пациенты должны быть проинформированы о том, как достичь желаемого веса, придерживаясь сбалансированной диеты и регулярно занимаясь физическими упражнениями, если это не запрещено их лечащим врачом. 8

Работа и доставка

Женщин следует проконсультировать о том, как поддерживать нормогликемию во время схваток и родоразрешения. 8 Гипергликемия в течение 4–6 часов до родов связана с повышенным риском преходящей неонатальной гипогликемии. 8 Роды у женщин с инсулинозависимым СД1 должны проходить под контролем эндокринолога или диабетолога. 8

Большинству женщин с GDM, получающих инсулиновую терапию, инсулин не требуется после начала родов. Во время родов следует внимательно следить за уровнем глюкозы в крови, чтобы определить потребность пациента в инсулине. 8,17

Поскольку метформин и глибурид выделяются с грудным молоком, эти лекарства не следует использовать кормящим женщинам. 8

Грудное вскармливание может привести к тяжелой гипогликемии у женщин, получающих инсулинотерапию; этот риск наиболее высок у пациентов с СД1. Профилактические меры включают снижение дозы базального инсулина и / или потребления углеводов перед кормлением грудью. 8

Поскольку молочные смеси на основе коровьего молока связаны с повышенным риском развития СД1 у потомков женщин с генетической предрасположенностью к этому заболеванию, некоторые эксперты советуют при необходимости заменять продукты на основе сои. 8

Психологические проблемы

Исследования показали, что женщины с ранее существовавшим диабетом склонны откладывать обращение за медицинской помощью до зачатия. 30 Факторы риска, связанные со снижением вероятности оказания помощи до зачатия, включают меньшее образование, более низкий доход, не состоящий в браке статус и безработицу. 30

Результаты одного исследования показали, что среди пациентов с диабетом незапланированная беременность была более вероятной, когда женщины чувствовали, что их врачи препятствовали беременности. 30 Чтобы свести к минимуму риск незапланированной беременности, консультирование по вопросам контрацепции следует предлагать всем пациентам с диабетом и детородным потенциалом. 17

Требования к лечению диабета могут существенно повлиять на беременность. Некоторые пациенты испытывают значительный стресс и тревогу из-за опасений по поводу связанных с диабетом осложнений беременности и рисков для собственного здоровья, а также здоровья своего ребенка. 30

Исследования показали, что профиль настроения женщин с ГСД в значительной степени связан со степенью их гликемического контроля. 30 Стресс может привести к ухудшению дисрегуляции глюкозы и дальнейшему ухудшению гликемического контроля. 30

Медицинские бригады играют важную роль в предоставлении консультаций и поддержки, необходимых для того, чтобы помочь пациентам справиться со стрессом и тревогой до и во время беременности. 30 Например, чтобы помочь женщинам развить навыки совладания, важно выявить и устранить препятствия на пути к эффективному ведению диабета, такие как страх гипогликемии, низкая самоэффективность при диабете и неадекватная сеть социальной поддержки.Индивидуальные стратегии психосоциального вмешательства могут помочь улучшить как исходы беременности, так и качество жизни пациентов. Специалисты по психологическим аспектам лечения диабета должны быть включены в состав многопрофильной медицинской бригады.

Ссылки

  1. Handelsman Y, Mechanick JI, Blonde L, et al. Американская ассоциация клинических эндокринологов. Медицинские рекомендации для клинической практики по разработке плана комплексной помощи при сахарном диабете. Эндокр Практик . 2011; 17 (Дополнение 2): 1-53.
  1. Mathiesen ER, Ringholm L, Damm P. Ведение беременности у женщин с прегестационным диабетом. Endocrinol Metab Clin North Am . 2011; 40: 727-738.
  1. Касторино К., Пабанд Р., Зиссер Х., Йованович Л. Инсулиновые насосы во время беременности: использование технологий для достижения нормогликемии у женщин с диабетом. Карр Диаб Реп . 2012; 12: 53-59.
  1. Американская диабетическая ассоциация.Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете – 2013. Уход за диабетом . 2013; 36 (Приложение 1): S11-S66.
  1. Американская диабетическая ассоциация. Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете – 2011. Уход за диабетом . 2011; 34 (Приложение 1): S11-S61.
  1. ЛеРойт Д. Предисловие: Гастроэнтеропанкреатическая система и ее опухоли: Часть 2. Endocrinol Metab Clin North Am . 2011; 40: xiii-xv.
  1. Йованович Л., Савас Х., Мехта М., Трухильо А., Петтитт Д.Частый мониторинг A1C во время беременности в качестве лечебного инструмента для выбора терапии. Уход за диабетом . 2011; 34: 53-54.
  1. Касторино К., Йованович Л. Беременность и ведение диабета: достижения и противоречия. Клин Химия . 2011; 57: 221-230.
  1. Chitayat L, Zisser H, Jovanovic L. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы во время беременности. Диабет Технол Тер . 2009; 11 (Приложение 1): S105-S111.
  1. Lowe LP, Metzger BE, Dyer AR, et al.Исследование гипергликемии и неблагоприятных исходов беременности (HAPO): ассоциации материнского A1C и глюкозы с исходами беременности. Уход за диабетом . 2012; 35: 574-580.
  1. Ход М., Йованович Л. Технологии и беременность. Int J Clin Pract Suppl . 2010; (166): 47-52.
  1. Blevins TC, Bode BW, Garg SK, et al. Заявление Американской ассоциации клинических эндокринологов консенсусной группы по непрерывному мониторингу уровня глюкозы. Эндокр Практик .2010; 16: 730-745.
  1. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, et al. Влияние лечения гестационного сахарного диабета на исход беременности. N Engl J Med . 2005; 352: 2477-2486.
  1. Йованович LB. Медицинское ведение беременности, осложненной диабетом. 4-е изд. Александрия, Вирджиния: Американская диабетическая ассоциация; 2009.
  1. Catalano PM, McIntyre HD, Cruickshank JK и др. Исследование гипергликемии и неблагоприятных исходов беременности: ассоциации ГСД и ожирения с исходами беременности. Уход за диабетом . 2012; 35: 780-786.
  1. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al. Гипергликемия и неблагоприятные исходы беременности. N Engl J Med . 2008; 358: 1991-2002.
  1. Боинпалли Т., Йованович Л. Ведение диабета 2 типа и гестационного диабета во время беременности. Mt Sinai J Med . 2009; 76: 269-280.
  1. Американский колледж акушеров и гинекологов. Заключение комитета нет. 504: Скрининг и диагностика гестационного сахарного диабета. Акушерский гинекол . 2011; 118: 751-753.
  1. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Национальный информационный бюллетень по диабету, 2011 г. 2011; Доступно по адресу: http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/estimates11.htm#10.
  1. Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, et al. Резюме и рекомендации Пятого международного семинара-конференции по гестационному сахарному диабету. Уход за диабетом. 2007; 30 (Приложение 2): S251-S260.
  1. Китцмиллер Дж. Л., Блок Дж. М., Браун Ф. М. и др.Управление ранее существовавшим диабетом во время беременности: резюме доказательств и согласованные рекомендации по уходу. Уход за диабетом . 2008; 31: 1060-1079.
  1. Комитет по состоянию питания во время беременности и кормления грудью. Институт медицины. Питание во время беременности: Часть I: Увеличение веса, Часть II: Пищевые добавки. Вашингтон, округ Колумбия: The National Academies Press; 1990.
  1. Американская диабетическая ассоциация. Гестационный сахарный диабет. Уход за диабетом . 2004; 27 (Дополнение 1): S88-S90.
  1. Американская диабетическая ассоциация. Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете – 2008. Уход за диабетом . 2008; 31 (Приложение 1): S12-S54.
  1. Pharmacia & Upjohn Company. Таблетки глибурида Micronase, информация о назначении USP. 2010; Доступно по адресу: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/017498s030lbl.pdf.
  1. Санофи-Авентис. Информация о назначении таблеток Диабета (глибурид).2009; Доступно по адресу: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2009/017532s030lbl.pdf.
  1. Mukhopadhyay A, Farrell T, Fraser RB, Ola B. Непрерывная подкожная инфузия инсулина против интенсивной традиционной терапии инсулином у беременных женщин с диабетом: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Am J Obstet Gynecol . 2007; 197: 447-456.
  1. Inturrisi M, Lintner NC, Sorem KA. Диагностика и лечение гипергликемии при беременности. Endocrinol Metab Clin North Am . 2011; 40: 703-726.
  1. Мецгер Б.Э., Габбе С.Г., Перссон Б. и др. Рекомендации Международной ассоциации диабета и беременных групп по диагностике и классификации гипергликемии у беременных. Уход за диабетом . 2010; 33: 676-682.
  1. Психология в лечении диабета. 2-е изд. Снук Ф., Скиннер Т., редакторы: Уайли; 2005.

Распространенность гипергликемии при беременности и влияние жировых отложений на развитие гипергликемии при беременности среди беременных женщин в городских районах региона Аруша, Танзания | BMC по беременности и родам

  • 1.

    Negrato CA, Gomes MB. Исторические факты скрининга и диагностики сахарного диабета при беременности. Diabetol Metab Syndr. 2013; 5 (1): 22.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 2.

    Ход М., Капур А., Сакс Д.А., Хадар Э., Агарвал М., Ди Ренцо Г.С. и др. Инициатива Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) по гестационному сахарному диабету: практическое руководство по диагностике, ведению и уходу.Int J Gynaecol Obstec. 2015; 131 (Приложение 3): S173–211.

    Артикул Google Scholar

  • 3.

    Всемирная организация здравоохранения. Диагностические критерии и классификация гипергликемии, впервые обнаруженной во время беременности. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2013. http://130.14.29.10/books/NBK169024. Доступ 20 июня 2017 г.

    Google Scholar

  • 4.

    Американская диабетическая ассоциация.Экономические издержки диабета в США в 2012 году. Уход за диабетом. 2013; 36: 1033–46. https://doi.org/10.2337/dc12-2625, дата обращения 2 июля 2017 г.

    PubMed Central Статья Google Scholar

  • 5.

    Палани С., Джозеф Н.М., Тегене Й., Захария А., Марев Т. Гестационный диабет — обзор. JGTPS. 2014. 5 (2): 1673–83.

    Google Scholar

  • 6.

    Международная федерация диабета.IDF Diabetes Atlas, 6-е издание. Брюссель: Международная федерация диабета; 2013.

    Google Scholar

  • 7.

    Macaulay S, Dunger DB, Norris SA. Гестационный сахарный диабет в Африке: систематический обзор. PLoS One. 2014; 9 (6): e97871.

    PubMed PubMed Central Статья CAS Google Scholar

  • 8.

    Ньете Х.И., Джон Б., Млей П., Маханде М.Дж., Мсуя С.Е.Распространенность, предикторы и проблемы скрининга гестационного сахарного диабета среди беременных женщин в северной Танзании. Tropical Med Int Health. 2017; 23 (2): 236–42.

    Артикул CAS Google Scholar

  • 9.

    Министерство здравоохранения, общественного развития, гендера, пожилых людей и детей (MoHCD) [материковая часть Танзании], Министерство здравоохранения (MoH) [Занзибар], Национальное бюро статистики (NBS), Управление главного государственного статистика (OCGS) и ICF.Обследование демографического состояния здоровья и показатель малярии в Танзании (TDHS-MIS), 2015–16 гг. Дар-эс-Салам и Роквилл: MoHCDGEC, MoH, NBS, OCGS и ICF; 2016. с. 19.

    Google Scholar

  • 10.

    Wendland EM, Torloni MR, Falavigna M, Trujillo J, Dode MA, Campos MA, et al. Гестационный диабет и исходы беременности — систематический обзор диагностических критериев Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международной ассоциации диабета в группах исследования беременности (IADPSG).BMC Беременность и роды. 2012; 12 (1): 23.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 11.

    Imoh LC, Ogunkeye OO, Isichei CO, Gadzama AA, Ekwempu CC. Сочетание критериев IADPSG с диагностическими критериями ВОЗ для гестационного сахарного диабета оптимизирует предсказуемость неблагоприятного исхода беременности. Trop J Obstet Gynaecol. 2016; 33: 185–9.

    Артикул Google Scholar

  • 12.

    Larijani B, Hossein-nezhad A, Rizvi SW, Munir S, Vassigh AR. Анализ затрат на различные стратегии скрининга гестационного сахарного диабета. Endocr Pract. 2003; 9: 504–9.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 13.

    Йенсен Д.М., Овесен П., Бек-Нильсен Х., Мёльстед-Педерсен Л., Соренсен Б., Винтер С. и др. Гестационная прибавка в весе и исходы беременности у 481 женщины с ожирением, толерантной к глюкозе, в Дании. Уход за диабетом. 2005; 28: 2118–22.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 14.

    Ay L, Knuithof CJ, Bakker R, Steegers EA, Witteman JC, Moll HA, et al. Антропометрия матери связана с размером плода в разные периоды беременности и при рождении: исследование поколения R. BJOG. 2009. 116: 953–63.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 15.

    Рейли Дж. Дж., Армстронг Дж., Дорости А. Р., Эммет П. М., Несс А., Роджерс И. и др.Факторы риска ожирения в детстве в раннем возрасте: когортное исследование. BMJ. 2005; 330: 1357–9.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 16.

    Fakier A, Petro G, Fawcus S. Окружность средней части плеча: суррогат индекса массы тела у беременных женщин. S Афр Мед Ж. 2017; 107 (7): 606–10.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 17.

    Котник KZ, Голя П.Изменения в составе тела студентов вузов в стране с переходной социально-экономической экономикой. Антрополь Анз. 2012; 69: 261–71.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 18.

    Berggren EK, Groh-wargo S, Presley L, Hauguel-de mouzon S, Catalano PM. Материнский жир, но не мышечная масса, увеличивается у женщин с избыточным весом / ожирением с избыточной гестационной прибавкой в ​​весе. Am J Obstet Gynecol. 2016; 214 (6): 745.e1–5.

    Артикул Google Scholar

  • 19.

    Американская диабетическая ассоциация. Диагностика и классификация сахарного диабета. Уход за диабетом. 2010; 33 (Приложение 1): S62–9.

    PubMed Central Статья Google Scholar

  • 20.

    Равикумар Б., Кэри П.Е., Снаар Дж. Э., Дилчанд Д. К., Кук Д. Б., Нили Р. Д. и др. Оценка в реальном времени отложений жира в печени и скелетных мышцах после приема пищи при диабете 2 типа. AJP-Endocrinol Metab. 2005; 288 (4): E789–97.

    CAS Статья Google Scholar

  • 21.

    Weyer C, Foley JE, Bogardus C, Tataranni PA, Pratley RE. Увеличенный размер подкожных адипоцитов брюшной полости, но не само ожирение, предсказывает диабет II типа независимо от инсулинорезистентности. Диабетология. 2000. 43 (12): 1498–506.

    CAS Статья Google Scholar

  • 22.

    Qing X, Ying GZ, Ming LL, Lu W, Qian Z, Yue T, et al. Связь состава тела матери и диетического питания с риском гестационного сахарного диабета во втором триместре в когорте китайских беременных женщин.Biomed Environ Sci. 2016; 29 (1): 1–11.

    Google Scholar

  • 23.

    Икбал Р., Рафик Дж., Бадруддин С., Куреши Р., Кью Р., Грей-Дональд К. Повышенный процент жира в организме и отсутствие физической активности являются независимыми предикторами гестационного сахарного диабета у женщин из Южной Азии. Eur J Clin Nutr. 2007. 61 (6): 736–42.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 24.

    Kim SY, Saraiva C, Curtis M, Wilson HG, Troyan J, England L.Доля гестационного сахарного диабета, связанного с избыточной массой тела и ожирением, по расе / этнической принадлежности, Калифорния, 2007-2009 гг. Am J Public Health. 2013; 103 (10): e65–72.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 25.

    Lear SA, Humphries KH, Kohli S, Chockalingam A, Frohlich JJ, Birmingham CL. Накопление висцеральной жировой ткани различается в зависимости от этнического происхождения: результаты исследования по оценке состояния здоровья в мультикультурном сообществе (M-CHAT).Am J Clin Nutr. 2007. 86 (2): 353–9.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 26.

    Кху К.М., Сайрази С., Таслим С., Гарднер Д., Ву И, Ли Дж. И др. Этническая принадлежность изменяет отношения и адипонектин с ожирением в многонациональном азиатском населении. Уход за диабетом. 2011; 34: 1120–6.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 27.

    Леква Т., Боллерслев Дж., Годанг К., Сесили М., Роланд П., Фриис С.М. и др.Дисфункция В-клеток у женщин с гестационным диабетом в анамнезе связана с распределением висцеральной жировой ткани. Eur J Endocrinol. 2015; 173 (1): 63–70.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 28.

    López LB, Calvo EB, Poy MS, del Valle Balmaceda Y, Cámera K. Изменения кожных складок и окружности среднего плеча во время беременности у аргентинских женщин. Matern Child Nutr. 2011. 7 (3): 253–62.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 29.

    Okereke CE, Anyaehie UB, Dim CC, Iyare EE, Nwagha UI. Оценка некоторых антропометрических показателей для диагностики ожирения у беременных в Нигерии: кросс-секционное исследование. Afr Health Sci. 2013; 13 (4): 1034–40.

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 30.

    Mwanri AW, Kinabo J, Ramaiya K, Feskens EJM. Распространенность гестационного сахарного диабета в городских и сельских районах Танзании. Диабет Res Clin Pract.2014; 103 (1): 71–8.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 31.

    Масаки С., Нгойе А., Петрука П., Буза Дж. Распространенность диабета 2 типа и факторы риска у городских масаев в муниципалитете Аруша и сельских масаев в кратере Нгоронгоро. ДЖАЛСИ. 2015; 3 (4): 157–68.

    Артикул Google Scholar

  • 32.

    Даниэль WW. Биостатистика: фундамент для анализа в науках о здоровье.7-е изд. Нью-Йорк: Р. Вили; 1999. xiv +755. ISBN 0-471-16386-4

    Google Scholar

  • 33.

    Macfarlane SB. Проведение описательного опроса: 2. Выбор стратегии выборки. Trop Dr. 1997; 27 (1): 14–21.

    CAS Статья Google Scholar

  • 34.

    Всемирная организация здравоохранения. Определение и диагностика сахарного диабета и промежуточной гипергликемии: отчет консультации ВОЗ / IDF, т.50. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2006. https://doi.org/ISBN94934. Доступ 15 мая 2017 г.

    Google Scholar

  • 35.

    Бхавадхарини Б., Моханрадж М., Кумар М. Использование глюкозы в капиллярной крови для скрининга гестационного сахарного диабета в условиях ограниченных ресурсов. Acta Diabetol. 2016; 53: 91–7. https://doi.org/10.1007/s00592-015-0761-9 По состоянию на 20 марта 2017 г.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 36.

    Гейл К.Р., Джавид М.К., Робинсон С.М., Ло С.М., Годфри К.М., Купер С. Размер беременности матери и состав тела у детей. J Clin Endocrinol Metab. 2007. 92 (10): 3904–11.

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 37.

    Велтон П.К., Кэри Р.М., Ароноу В.С., Кейси Д.Е., Коллинз К.Дж., Химмелфарб С.Д. и др. Руководство ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых, 2017 г .: отчет Американского колледжа кардиологов / American Рабочая группа Ассоциации кардиологов по руководствам по клинической практике.J Am Coll Cardiol. 2018; 71 (19): e127–248.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 38.

    Нильсен К.К., Дамм П., Капур А., Баладжи В., Баладжи М.С., Сешия В., Бигбьерг И.С. Факторы риска гипергликемии во время беременности в Тамил Наду, Индия. PloS One. 2016; 11 (3): e0151311.

    Артикул CAS Google Scholar

  • 39.

    Saldana TM, Siega-Riz AM, Adair LS. Влияние приема макроэлементов на развитие непереносимости глюкозы во время беременности.Am J Clin Nutr. 2004. 79: 479–86.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 40.

    Forsbach-Sanchez G, Tamez-Perez HE, Vazquez-Lara J. Диабет и беременность. Arch Med Res. 2005; 36: 291–9.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 41.

    Адам С., Редер П. Стратегии селективного скрининга гестационного диабета: проспективное когортное обсервационное исследование.J Diabetes Res. 2017; 107 (6): 523–7.

    CAS Google Scholar

  • 42.

    Росс Г. Гестационный диабет. Врач Ост Фам. 2006. 35 (6): 392–6.

    PubMed Google Scholar

  • 43.

    Шаат Н., Груп Л. Генетика гестационного сахарного диабета. Curr Med Chem. 2007. 14 (5): 569–83.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 44.

    Рис EA, Leguizamon G, Wiznitzer A. Гестационный диабет: необходимость в общих основаниях. Ланцет. 2009; 373: 1789–97.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 45.

    Kwak SH, Kim SH, Cho YM, Go MJ, Cho YS, Choi SH, et al. Полногеномное ассоциативное исследование гестационного сахарного диабета у корейских женщин. Сахарный диабет. 2012. 61 (2): 531–41.

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 46.

    Ленг Дж., Шао П., Чжан С., Тянь Х., Чжан Ф., Чжан С., Ян Х. Распространенность гестационного сахарного диабета и его факторы риска у беременных женщин Китая: проспективное популяционное исследование в Тяньцзине, Китай. PLoS One. 2015; 10 (3): 1–12.

    Артикул CAS Google Scholar

  • 47.

    Al-Noaemi MC, Shalaye MHF. В: Раденкович М., редактор. Патофизиология гестационного сахарного диабета: прошлое, настоящее и будущее, гестационный диабет; 2011 г.ISBN: 978–953–307-581-5. Intech. https://www.intechopen.com/books/gestational-diabetes/pathophysiology-of-gestational-diabetes-mellitus-the-past-the-present -and-the-future. По состоянию на 25 марта 2017 г.

    Google Scholar

  • Распространенность гестационного диабета в Индии по индивидуальным социально-экономическим, демографическим и клиническим факторам | Глобальное здоровье | Открытие сети JAMA

    Ключевые моменты

    Вопрос Какова общая распространенность гестационного диабета в Индии и какие социально-экономические, демографические, клинические и географические факторы с ним связаны?

    Выводы В этом поперечном исследовании с использованием биометрических данных 32428 женщин в возрасте от 15 до 49 лет наблюдались значительные различия в распространенности гестационного диабета в разных штатах и ​​в зависимости от индивидуальных социально-экономических, демографических и клинических факторов.

    Значение Эти результаты подчеркивают, что в контексте всеобщего скрининга на гестационный диабет в Индии адаптация методов скрининга и потенциальных вмешательств с учетом бремени болезни может максимизировать рентабельность и улучшить результаты.

    Важность Гестационный диабет часто встречается при беременности и связан с неблагоприятными исходами беременности и плода. В настоящее время популяционные данные о распространенности гестационного диабета в Индии ограничены.

    Объектив Обеспечить всестороннюю национальную оценку гестационного диабета в Индии и ее социально-экономических, демографических и географических ассоциаций, используя повышенные случайные данные об уровне глюкозы в крови в качестве прокси для диагноза гестационного диабета.

    Дизайн, обстановка и участники Это поперечное исследование проанализировало четвертое Национальное обследование здоровья семьи, проведенное в Индии в период с января 2015 года по декабрь 2016 года. В эту репрезентативную на национальном уровне выборку вошли 699686 женщин в возрасте от 15 до 49 лет, из которых 32428 (4.6%) были беременны. Данные были проанализированы в период с июля по декабрь 2019 года и с июля по август 2020 года.

    Экспозиции Возраст, индекс массы тела, гипертония, богатство и социальная принадлежность были факторами, потенциально связанными с гестационным диабетом.

    Основные результаты и мероприятия Гестационный диабет, определяемый как случайное повышение уровня глюкозы в крови в соответствии с заранее определенными пороговыми значениями (≥200 мг / дл для не голодания, ≥92 мг / дл для натощак).

    Результаты Из 31746 беременных женщин с полными данными в исследовании средний возраст (SD) составлял 24 года.3 (4,7) года, а средний (стандартное отклонение) гестационный возраст составлял 5,1 (2,3) месяца. Взвешенная распространенность гестационного диабета с поправкой на возраст составила 1,3% (95% ДИ, 1,1% -1,5%). Распространенность гестационного диабета увеличивалась с возрастом: с 1,0% (95% ДИ, 0,5–1,5%) в возрасте от 15 до 19 лет до 2,4% (95% ДИ, 1,0–3,8%) в возрасте 35 лет и старше. Распространенность гестационного диабета с поправкой на возраст была выше среди женщин с индексом массы тела 27,5 или выше (1,8%; 95% ДИ, 1,0% -2,5%) по сравнению с женщинами с индексом массы тела менее 18.5 (0,8%; 95% ДИ, 0,5% -1,1%), среди женщин из самого высокого квартиля благосостояния (1,7%; 95% ДИ, 1,1% -2,5%) по сравнению с женщинами из самого низкого (0,9%; 95% ДИ , 0,7% -1,2%), и женщины на юге (например, Керала: 4,5%; 95% ДИ, 2,4% -6,7%; Телангана: 5,4%; 95% ДИ, 0,0% -11,0%) по сравнению с северо-востоком (например, Ассам: 0,23%; 95% ДИ, 0,0% -0,48%; Мизорам: 0,16%; 95% ДИ, 0,0% -0,49%).

    Выводы и актуальность В этом исследовании были обнаружены значительные различия в распространенности гестационного диабета в зависимости от состояния, социально-экономического статуса и демографических факторов.Это открытие имеет значение для метода скрининга гестационного диабета в условиях ограниченных ресурсов в Индии, особенно в районах или среди демографических групп с более низкой распространенностью.

    Гестационный диабет (GD) — это непереносимость глюкозы, которая возникает у беременных женщин и характеризуется началом или обнаружением во время беременности. 1 Клинические эффекты БГ могут варьироваться от бессимптомных до тяжелой гипергликемии. 2 GD, как полагают, возникает в результате инсулинорезистентности из-за гормонов беременности, которая не компенсируется адекватно β-клетками поджелудочной железы за счет повышенной пролиферации и секреции инсулина. 3 Весь патогенез заболевания остается неизвестным, хотя генетическая предрасположенность, вероятно, связана с семейной кластеризацией и идентификацией нескольких генов-кандидатов, связанных с повышенным риском. 4 Негенетические факторы, включая возраст матери, 5 ожирение, 6 диета и образ жизни, также связаны с БГ. 7

    Данные из стран с высоким уровнем дохода показывают, что БГ осложняет примерно от 5% до 7% беременностей. 8 , 9 GD представляет собой глобальную проблему здравоохранения, и в Индии это заболевание поражает до 5 миллионов женщин ежегодно. 10 Недавние исследования показывают, что заболеваемость БГ увеличилась за последнее десятилетие и что показатели могут быть выше в определенных этнических или расовых подгруппах. 11 -13 GD представляет опасность как для матери, так и для плода. БГ ассоциируется с повышенным риском акушерских осложнений и неблагоприятных исходов для плода. К ним относятся преэклампсия, 14 кесарево сечение, 15 мертворождение, 9 макросомия, 14 и гипогликемия. 16 Также история GD связана с повышенным риском GD при будущих беременностях и развитием диабета 2 типа 17 и сердечно-сосудистых заболеваний в более позднем возрасте. 18

    В Индии оценки распространенности БГ сильно различаются: от менее 4% до почти 18%. 19 , 20 Несмотря на постановление правительства проводить скрининг всех беременных женщин на БГ, на сегодняшний день программы скрининга реализованы не полностью и не внедрены. 21 Существующие исследования БГ в Индии ограничены одноцентровыми исследованиями, большинство из которых проводится в городах и в больницах. 19 , 20,22 -24 Появляются национальные данные об общей распространенности диабета 2 типа среди населения Индии. 25 , 26 Общая распространенность составляет примерно 7%, выше в городской и сельской местности, среди старших возрастных групп и среди групп с более высоким социально-экономическим статусом (СЭС). 27 Существуют опасения по поводу ожидаемого увеличения распространенности диабета и соответствующего роста GD. 22 Однако, насколько нам известно, всеобъемлющей национальной оценки GD и связанных с ним социально-экономических, демографических и географических факторов не проводилось.

    Кроме того, социальные условия и распространенность факторов риска, таких как ожирение, гипертония и диабет 2 типа, существенно различаются в разных штатах Индии. 26 В этом исследовании мы изучаем распространенность, социально-экономические, демографические и связанные со здоровьем факторы, связанные с БГ среди беременных женщин в Индии, используя крупномасштабную национально репрезентативную выборку с повышенным случайным уровнем глюкозы в крови в качестве заместителя БГ.В частности, мы исследовали связь SES с GD с помощью маркеров SES социальной касты, благосостояния домохозяйства и образования. Мы исследовали географическое распределение GD по штатам, городским и сельским районам.

    Это исследование было рассмотрено комитетом по этике исследований Сети медицинских наук Оттавы и Детской больницы Восточного Онтарио. Информированное согласие было получено от участников во время опроса.Мы следовали руководству по отчетности по усилению отчетности наблюдательных исследований в эпидемиологии (STROBE).

    Данные взяты из четвертого раунда Национального обследования здоровья семьи (NFHS-4), проведенного в период с 20 января 2015 г. по 4 декабря 2016 г. Министерством здравоохранения и благополучия семьи. NFHS — это исследование здоровья населения Индии. 28 В рамках четвертого раунда была собрана информация от 601509 домашних хозяйств по важным показателям в области народонаселения, питания, социально-экономических показателей и здоровья матери и ребенка.NFHS-4 был первым раундом, охватившим все 36 штатов и союзных территорий Индии, и включал в себя отбор образцов биомаркеров для определения роста, веса, артериального давления и уровня глюкозы в крови. Целевой группой этого исследования были женщины в возрасте от 15 до 49 лет.

    В NFHS-4 использовался двухэтапный план выборки, стратифицированный по городским и сельским районам, для отбора репрезентативной выборки домохозяйств. 29 NFHS-4 включал население городских трущоб в 8 крупных городах (например, Ченнаи, Дели, Хайдарабад, Индор, Калькутта, Мирут, Мумбаи и Нагпур).На первом этапе отбора были отобраны первичные единицы выборки (ПЕВ), определяемые как деревни в сельской местности и переписные участки в городских районах. Перед отбором в сельской местности была проведена дополнительная стратификация на основе доли зарегистрированных каст и племен в ПЕВ. ПЕВ были отобраны с использованием вероятности, пропорциональной выборке размера населения, и в рамках выбранных ПЕВ полевые группы выполнили операцию по составлению списка домохозяйств. 30 На втором этапе с использованием систематической выборки было отобрано 22 домохозяйства на каждую ПЕВ из вновь созданного списка домохозяйств.Во время опроса никакие замены или изменения в отобранных домохозяйствах не допускались для предотвращения систематической ошибки.

    Интервьюеры проводили личные опросы респондентов на их родном языке. Интервьюеры записывали данные анкеты в электронном виде с помощью программного обеспечения CAPI (IdSurvey) для поддержания качества данных. Во время опроса обученные медицинские исследователи проводили отбор образцов биомаркеров и измерения веса, роста, артериального давления и случайного уровня глюкозы в крови для респондентов.Процент ответивших на NFHS-4 составил примерно 98% для домохозяйств и 97% для женщин, отвечающих критериям.

    Первичным результатом был повышенный уровень глюкозы в крови во время беременности как показатель БГ. Случайный уровень глюкозы в крови респондентов был измерен с помощью пробы капиллярной крови из пальца и глюкометра FreeStyle Optium H (Right Med Bio System) с тест-полосками для определения уровня глюкозы. Во время обработки данных было применено преобразование глюкозы цельной крови в глюкозу плазмы, и мы используем значения глюкозы, указанные в наборе данных, без дополнительной корректировки.Мы использовали пороговые значения для классификации GD на основе случайного теста глюкозы, превышающего или равного 200 мг / дл, если респондент не голодал, и больше или равного 92 мг / дл, если респондент сообщал о голодании в течение 8 или более часов до тест (чтобы перевести глюкозу в микромоль на литр, умножьте на 0,0555). 31 Мы провели анализ чувствительности, используя 160 мг / дл в качестве альтернативного порогового значения, и исследовали случайные значения глюкозы как непрерывную переменную.

    Переменные и факторы исследования, связанные с гестационным диабетом

    Мы изучили характеристики респондентов по возрасту, триместру беременности, половой принадлежности, курению, употреблению алкоголя, а также месту проживания в городе или деревне.Четность основывалась на количестве когда-либо рожденных детей и относилась к категории 0, 1, 2 или более. О курении и алкоголе сообщали сами. Городское или сельское местоположение соответствует определению переписи. Мы рассматривали социальную касту, благосостояние семьи и образование как маркеры SES. Благосостояние домохозяйств — это индекс, основанный на показателях владения активами и характеристиках жилья, представленных в обзоре. 32 Этот индекс был разработан и утвержден в нескольких странах и соответствует показателям доходов и расходов. 33 Показатель включает жилищные материалы, тип водоснабжения и канализации, а также активы (например, владение домом, автомобилем, компьютером, мобильным телефоном), которые взвешиваются и объединяются с использованием процедуры анализа основных компонентов. 34 Четыре категории благосостояния, от наиболее обездоленных до наименее обездоленных, были созданы с использованием квинтилей национального уровня. 35 Образование было разделено на 4 уровня по количеству завершенных лет (без образования, начальное, среднее и высшее среднее или колледж).Социальная каста основана на самоотчетах и ​​подразделяется на общую касту, запланированную касту, запланированное племя, другие отсталые классы (OBC) и никакую касту. В Индии OBC — большая и разнородная группа населения, в то время как зарегистрированные касты и зарегистрированные племена считаются более низким статусом и социально маргинализированы. 36 Факторы риска, связанные со здоровьем, включали гипертонию и индекс массы тела (ИМТ; рассчитывается как вес в килограммах, разделенный на рост в метрах в квадрате). Мы усреднили 3 измерения систолического и 3 диастолического артериального давления, полученные от участников опроса.Пороговым значением 37 для гипертонии было систолическое артериальное давление, большее или равное 140 мм рт. Ст., Или диастолическое артериальное давление, большее или равное 90 мм рт. Показания артериального давления были сняты с той же руки с интервалом не менее 5 минут между каждым измерением и 5 минут сидения перед первым измерением. Кроме того, гипертониками считались лица, сообщавшие о приеме лекарств от кровяного давления. ИМТ был рассчитан для респондентов опроса с точными измерениями роста и веса.Мы разделили ИМТ на 4 группы: менее 18,5, от 18,5 до 22,9, от 23,0 до 27,4 и 27,5 или выше. 38

    Мы рассчитали распространенность GD по категориям переменных исследования, учитывая характеристики плана обследования и веса выборки. Мы использовали логистическую регрессию для оценки связи между переменными исследования и GD. В регрессионных моделях учитывались характеристики плана обследования, веса выборки и фиксированные эффекты состояния.Союзные территории были объединены в регрессионных моделях из-за меньшего размера выборки. Связи представлены как нескорректированные и скорректированные отношения шансов (OR) и 95% CI, все тесты гипотез были двусторонними, а критерий статистической значимости был установлен на α = 0,05. Мы провели анализ подгрупп по штатам и регионам, а тесты статистического взаимодействия были выполнены с использованием двусторонних тестов Вальда. Наиболее влиятельные факторы риска, основанные на статистической значимости и величине коэффициента, были выбраны для создания модели аддитивного риска для кумулятивной вероятности GD при одновременном рассмотрении нескольких факторов.Мы провели региональный анализ по 6 основным географическим регионам: югу, северу, востоку, северо-востоку, западу и центру. Все анализы проводились в R версии 3.5.2 (проект R для статистических вычислений) и в пакете опросов.

    Всего в опросе NFHS-4 приняли участие 699686 женщин. Из этой популяции мы определили выборку из 32428 женщин (4,6%), которые были беременны на момент опроса. После исключения респондентов с отсутствующими данными по исходам или ковариатам (682 [2.1%]), окончательный размер аналитической выборки составил 31746 женщин (таблица 1). Средний (SD) возраст женщин составлял 24,3 (4,7) года, а средний (SD) гестационный возраст составлял 5,1 (2,3) месяца (таблица 2). В целом, 373 женщины (1,2%) в выборке имели глюкозу во время беременности 200 мг / дл или выше, а 609 женщин (1,9%) имели глюкозу 160 мг / дл или больше. Описательные анализы альтернативного определения GD, основанного на пороговом значении случайной глюкозы 160 мг / дл или больше, приведены в eTable 1 и eTable 2 в Приложении. Общая распространенность БГ составляла 1.3% (95% ДИ, 1,1% -1,6%), а распространенность с поправкой на возраст составила 1,3% (95% ДИ, 1,1% -1,5%). Распространенность БГ увеличивалась с возрастом: с 1,0% (95% ДИ, 0,5% -1,5%) среди женщин в возрасте от 15 до 19 лет до 2,4% (95% ДИ, 1,0% -3,8%) среди женщин в возрасте 35 лет и старше. . Повышенный уровень глюкозы был относительно стабильным во всех триместрах беременности, колеблясь от 1,5% (95% ДИ, 1,0% -1,9%) у женщин в первом триместре до 1,6% (95% ДИ, 1,1% -2,1%) у женщин в третьем. триместра, но несколько ниже у женщин во втором триместре (1.0%; 95% ДИ, 0,8% -1,3%). Матрица корреляции между непрерывными демографическими и клиническими характеристиками представлена ​​на электронном рисунке 1 в Приложении.

    Скорректированная по возрасту распространенность БГ была выше в городской местности по сравнению с сельской местностью (1,7% [95% ДИ, 1,1% -2,3%] против 1,2% [95% ДИ, 0,9% -1,4%]), хотя это было статистически не значимо ( P = 0,05). Женщины с ИМТ более 27,5 имели более высокую скорректированную по возрасту распространенность БГ, чем женщины с ИМТ менее 18,5 (1,8% [95% ДИ, 1.0% -2,5%] против 0,8% [95% ДИ, 0,5% -1,1%]). Женщины, не принадлежавшие к касте, и женщины с высшим или более высоким средним образованием имели самый высокий скорректированный по возрасту показатель распространенности БГ в своих соответствующих категориях (1,7% [95% ДИ, 0,5% -3,0%] и 1,4% [95% ДИ, 0,9%). % -1,9%] соответственно). Женщины, которые принадлежали к самому высокому квартилю богатства, имели самую высокую распространенность БГ (1,7% [95% ДИ, 1,1% -2,3%]) по сравнению с другими классами благосостояния (первый квартиль: 0,9% [95% ДИ, 0,7% -1,2]. %]; второй: 1,2% [95% ДИ, 0,8% -1,6%]; третий: 1,4% [95% ДИ, 1.0% -1,8%]).

    Многопараметрический анализ факторов риска GD

    Модель многомерной логистической регрессии показала, что возраст был самым сильным фактором, связанным с GD, за ним следуют ИМТ, благосостояние домохозяйства, каста и гипертония (Таблица 3). OR для GD составлял 2,37 (95% ДИ, 1,01-5,60) для женщин в возрасте 35 лет и старше по сравнению с женщинами в возрасте от 15 до 19 лет.Среди женщин с ИМТ более 27,5 OR для GD составлял 1,74 (95% ДИ, 0,97–3,12) по сравнению с женщинами с ИМТ менее 18,5. По сравнению с женщинами, которые были членами зарегистрированных каст, женщины, которые были членами зарегистрированных племен, имели OR для GD 2,35 (95% ДИ 1,24–4,47). Богатство было положительно связано с GD, и OR составлял 2,27 (95% ДИ, 1,27–4,04) для домохозяйств в наивысшем квартиле благосостояния по сравнению с самым низким с учетом ковариат. Гипертония во время беременности и проживания в городской местности не имела статистически значимой связи с БГ в скорректированных анализах.Анализ GD с использованием порогового значения 160 мг / дл и непрерывных случайных значений глюкозы выявил аналогичные ассоциации с факторами риска (eTable 3 и eTable 4 в Приложении). Возраст, богатство, ИМТ и каста оказались факторами, более прочно связанными с уровнем глюкозы в крови в многофакторной скорректированной модели.

    Кумулятивный эффект множества факторов риска

    Мы рассчитали OR для риска GD с несколькими одновременными факторами риска, сосредоточив внимание на наиболее влиятельных факторах риска из взаимно скорректированных анализов (Рисунок 1).Все контрольные уровни определены, как описано ранее. Женщины в возрасте 35 лет и старше имели отношение шансов 2,37 (95% ДИ, 1,01-5,60) для развития БГ по сравнению с женщинами в возрасте от 15 до 19 лет. Если у этих женщин также повышен ИМТ (> 27,5), OR увеличивается до 4,14 (95% ДИ 1,44–11,92). Если женщина была членом запланированного племени, OR для GD увеличивался до 9,72 (95% ДИ, 2,77–34,18). Если эти женщины принадлежали к самому высокому квартилю благосостояния, помимо перечисленных выше факторов риска, OR увеличивалось до 22.03 (95% ДИ, 5,34-90,91). Наконец, если у женщины была гипертония в дополнение ко всем другим факторам, OR увеличивался до 32,37 (95% ДИ, 7,09–147,70). Аналогичный анализ дается с использованием порогового значения для GD 160 мг / дл на электронном рисунке 2 в Приложении.

    Наблюдались значительные различия в распространенности БГ в разных штатах ( F 29,17 761 = 3,33; P <0,001). При 5,4% (95% ДИ, 0,0% -11,0%) и 4,5% (95% ДИ, 2.4–6,7%), скорректированная по возрасту распространенность БГ была самой высокой в ​​южных штатах Телангана и Керала, соответственно (рис. 2А). Следующим по величине показателем GD была Западная Бенгалия на востоке с показателем 2,3% (95% ДИ, 0,8% -3,8%). В штатах Уттарханд (центральный), Бихар (восточный), Мадхья-Прадеш (центральный) и Уттар-Прадеш (центральный) также показатели GD превышали 1,2% и находились в верхнем квартиле. Несколько штатов из северных и северо-восточных регионов имели показатели GD в самом низком квартиле, включая Мегалию, Раджастхан, Химачал-Прадеш, Манипур, Ассам и Мизорам (например, Ассам: 0.23%; 95% ДИ, 0,0% -0,48%; Мизорам: 0,16%; 95% ДИ, 0,0% -0,49%). Распределение населения женщин с GD было сконцентрировано в штатах в центральных и восточных штатах Мадхья-Прадеш, Бихар и Уттар-Прадеш (рис. 2B). В совокупности на эти 3 штата приходится 47% от общего числа случаев БГ, за которыми следуют 8,8% случаев в Тамил Наду и Керале и 5% в Джамму и Кашмире. Распространенность на уровне штата и относительный вклад в общее бремя гестационного диабета по штатам с использованием порогового значения случайного уровня глюкозы 160 мг / дл или выше показаны на электронном рисунке 3 в Приложении.

    На уровне штатов скорректированная по возрасту распространенность диабета 2 типа среди женщин имела корреляцию 0,51 с скорректированной по возрасту распространенностью БГ с некоторыми вариациями в относительном рейтинге штатов (см. Рисунок 4 в Приложении). Используя пороговое значение 160 мг / дл, корреляция на уровне состояния составила 0,61 (см. Рисунок 5 в Приложении).

    Мы оценили региональную неоднородность ассоциаций между возрастом, ИМТ, богатством, гипертонией и GD (электронная диаграмма 6 в Приложении).Возраст старше 35 лет был фактором риска БГ во всех регионах, варьируя от OR 1,07 (95% ДИ, 0,15-7,64) на северо-востоке Индии до OR 4,54 (95% ДИ, 0,90-22,9) на юге Индии. . Не было доказательств неоднородности эффекта по регионам, на что указывает тест Вальда ( P = 0,57). ИМТ 27,5 показал связь, которая варьировала от OR 0,97 (95% ДИ, 0,19-4,92) на западе до 3,75 (95% ДИ, 0,43-32,84) в центральной Индии, а тест Вальда не выявил неоднородности эффекта. этого фактора риска по регионам ( P =.50). Увеличение благосостояния было связано с более высоким риском БГ во всех регионах, хотя ассоциации не были статистически значимыми в некоторых регионах, вероятно, из-за меньшего размера выборки. Тест Вальда не выявил доказательств неоднородности эффекта ( P = 0,88). Что касается связи между артериальной гипертензией и GD, ассоциации были положительными в 5 из 6 регионов, хотя этот фактор был менее статистически устойчивым и не достиг статистической значимости. Не было доказательств неоднородности по регионам (значение Wald P =.86). Аналогичные результаты были получены для гестационного диабета, определяемого случайным образом глюкозы, превышающей или равной 160 мг / дл (см. Рисунок 7 в приложении).

    В этой статье используется недавнее национальное исследование для определения перекрестных факторов, связанных с GD в Индии. У нас есть 3 основных вывода. Во-первых, мы сообщаем о распространенности гестационного диабета в стране, используя впервые известную нам методологию и репрезентативную выборку, охватывающую все штаты.Показатели БГ существенно различаются в разных штатах, при этом наиболее распространены южные и центральные штаты. Во-вторых, мы обнаружили фундаментальные клинические, демографические и социально-экономические факторы, связанные с БГ, включая возраст, гипертонию, ИМТ, социальную касту и благосостояние домохозяйства. Комбинированное действие этих факторов существенно увеличивало популяционный риск БГ. В-третьих, факторы, связанные с GD, в целом совпадали во всех регионах Индии, что свидетельствует о важности этих факторов независимо от географического положения.

    Существующая литература показывает изменчивость оценок распространенности БГ в Индии, при этом большинство исследований показывают несколько более высокую распространенность, чем мы сообщаем здесь, и колеблются от 4% до 14%. 19 , 20,22 -24 Различия в оценках распространенности БГ между нашим исследованием, в котором сообщается о распространенности менее 2%, и другой литературой, могут быть из-за различий в размерах выборки, региональной вариабельности и вариабельности пороговые значения, используемые для категоризации GD или метода отбора.На сегодняшний день нам неизвестны исследования, в которых приводятся репрезентативные оценки на национальном уровне. Тем не менее, в предыдущих исследованиях сообщалось об аналогичных ассоциациях между GD и SES и другими факторами риска, включая ИМТ.

    Факторы, связанные с GD, которые мы определили, согласуются с результатами предыдущих исследований, проведенных в Индии и других странах. Например, исследование, в котором оценивалась распространенность БГ в городской части Северной Индии, показало, что большинство женщин с БГ принадлежали к среднему социально-экономическому классу. 19 Напротив, наши результаты показали, что большинство женщин с GD принадлежали к наиболее богатому социально-экономическому классу. Это несоответствие может быть связано с региональными различиями, а также с тем фактом, что предыдущее исследование не было репрезентативным на национальном уровне. Кроме того, исследование могло использовать различные ограничения богатства для определения категорий SES. Несмотря на это, оба исследования, кажется, демонстрируют положительную связь между SES и GD. Другое исследование, изучающее связь между возрастом и распространенностью GD, 5 с использованием клинических данных из больницы в Гонконге, показало, что относительный риск GD увеличился с 2.59 (95% ДИ, 1,84–3,67) для женщин в возрасте от 25 до 29 лет до 10,85 (95% ДИ, 7,72–15,25) для женщин в возрасте от 35 до 39 лет (по сравнению с женщинами в возрасте 20–24 лет). Наше исследование также показало, что OR GD для женщин в возрасте 35 лет и старше составляло 2,4 (95% ДИ, 1,0-5,6) по сравнению с женщинами в возрасте от 15 до 19 лет и следовало той же тенденции с возрастом, хотя ассоциации были слабее. по величине.

    Была обнаружена некоторая вариабельность факторов, связанных с БГ, по сравнению с факторами, связанными с диабетом 2 типа в Индии. 26 , 44 Однако связь между благосостоянием домохозяйства и БГ была аналогична диабету 2 типа. OR для GD для наивысшего уровня благосостояния составляло 2,27 (95% ДИ, 1,27–4,04) по сравнению с 2,31 для верхнего квинтиля богатства для диабета 2 типа. Связь между образованием и GD, а также кастовой принадлежностью и GD была разной и не соответствовала диабету 2 типа. В GD повышение уровня образования было обратно пропорционально связано с GD, хотя эта связь была слабой и статистически недостоверной.Этот вывод контрастирует с выводом, предполагающим положительную связь между образованием и диабетом 2 типа, хотя градиент был менее выраженным по сравнению с богатством. Связи между социальной кастой и GD также указывали на то, что зарегистрированные племена подвергались повышенному риску GD по сравнению с зарегистрированными кастами. Напротив, зарегистрированные племена имели самые низкие показатели диабета 2 типа. Наблюдались различия в частоте диабета 2 типа и БГ между штатами, хотя эти 2 показателя имели умеренную корреляцию.Наконец, градиент БГ между городом и деревней был слабее по сравнению с диабетом 2 типа, и связь была нулевой после учета возраста и других факторов.

    Наши результаты показывают, что гестационный диабет может поражать от 5 до 8 миллионов беременных женщин в Индии ежегодно, аналогично предыдущим оценкам. 10 Ранее всеобъемлющей национальной оценки распространенности БГ не существовало. NFHS-4 представляет собой важную веху для исследования GD, потому что это было первое обследование, в котором регистрировались биомаркеры и социально-экономические данные для всех 36 штатов и союзных территорий Индии.Предыдущие исследования показали связь между показателями СЭС и диабетом в общей популяции, 26 , 44 , и это исследование позволило нам подтвердить связь и с БГ.

    Этот отчет является результатом обширного национального исследования, имеющего определенные ограничения. Во-первых, характер оценки диабета в этом опросе ограничивает нашу способность различать диабет 1 типа, диабет 2 типа или БГ. Мы ограничили исследуемую популяцию женщинами, которые были беременными на момент опроса, и предположили, что повышенный уровень глюкозы, основанный на наших пороговых значениях, представляет собой БГ.Однако часть этих случаев может представлять собой ранее не диагностированный диабет 1 или 2 типа. 16 Во-вторых, хотя не существует конкретных руководящих принципов для оценки статуса GD в популяционных и эпидемиологических обследованиях, было много споров относительно оптимальных пороговых значений, которые следует использовать для скрининга и диагностики GD, и их последствий для беременности и неонатальных исходов. 39 -42 В рамках стратегии GD «Женщины в Индии» различные пороговые значения уровня глюкозы в венозной плазме без натощак после перорального теста на толерантность к глюкозе 75 г сравнивались с критериями значений глюкозы, установленными Международной ассоциацией исследовательских групп по диабету и беременности. 31 и критерии Всемирной организации здравоохранения 1999 г. 43 На основании этих результатов было предложено не использовать пороговое значение 140 мг / дл, предложенное Исследовательской группой по диабету у беременных в Индии, из-за низкой чувствительности и специфичности по сравнению с установленными пороговыми значениями. Основываясь на этом, мы определили исход GD, используя консервативную оценку 200 мг / дл в случайной глюкозе без голодания, с анализами чувствительности с использованием 160 мг / дл, учитывая ограничения в установлении диагноза GD с использованием только случайного теста на глюкозу. Кроме того, Международная ассоциация диабета и исследовательской группы по беременности рекомендует проводить скрининг на БГ на сроках от 24 до 28 недель, и могут возникнуть проблемы при скрининге на БГ на более ранних сроках беременности.В нашей исследуемой популяции средний гестационный возраст составлял примерно 22 недели, и у нас было примерно равномерное распределение женщин по триместрам беременности. Наши результаты показали, что нам удалось охватить аналогичную долю женщин с повышенным уровнем глюкозы в каждом триместре. Использование разных пороговых значений могло привести к дифференциальной идентификации случаев БГ и иметь некоторые последствия для оценок распространенности БГ. Однако наш анализ с использованием непрерывных данных по глюкозе предполагает, что подобные факторы, связанные с повышенным уровнем глюкозы или GD, будут возникать независимо от выбора порогового значения для каждого состояния.Наконец, в этом обзоре отсутствуют данные о глюкозе натощак и симптомах, которые можно было бы использовать для более точного диагноза БГ, хотя небольшое меньшинство женщин голодали во время исследования.

    Хотя генезис GD в значительной степени неизвестен, наше исследование показывает важную изменчивость в зависимости от демографических групп и географического положения в Индии. Эти результаты подчеркивают, что может потребоваться индивидуальный подход к управлению GD в такой разнообразной стране, как Индия.Например, в контексте всеобщего скрининга на БГ в Индии, адаптация метода скрининга на основе бремени болезни может максимизировать рентабельность. Вмешательства в образ жизни на уровне общины могут быть разработаны и предоставлены группам населения, подверженным риску БГ, для улучшения результатов.

    Принято к публикации: 13 сентября 2020 г.

    Опубликовано: 9 ноября 2020 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2020.25074

    Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями CC -По лицензии.© 2020 Swaminathan G et al. Открытие сети JAMA .

    Автор для переписки: Дэниел Дж. Корси, доктор философии, Оттавский исследовательский институт больницы, L1242, Box 241, 501 Smyth Rd, Оттава, Онтарио K1H 8L6 Canada ([email protected]).

    Вклад авторов: Г-н Г. Сваминатан и доктор Корси имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

    Концепция и дизайн: Corsi.

    Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

    Составление рукописи: Г. Сваминатан, Корси.

    Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.

    Статистический анализ: Все авторы.

    Получено финансирование: Корси.

    Надзор: Корси.

    Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

    Финансирование / поддержка: Финансирование было получено от Канадских институтов исследований в области здравоохранения.

    Роль спонсора / спонсора: Спонсор не участвовал в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

    Дополнительная информация: Данные доступны по запросу на https: // dhsprogram.ru / data / Access-Instructions.cfm. Запросы на аналитические программы можно направлять автору-корреспонденту.

    1.

    Всемирная организация здравоохранения. Профилактика сахарного диабета. Отчет исследовательской группы ВОЗ. Всемирная организация здравоохранения; 1994.

    3.Девлигер R, Casteels К. Ван Аше FA. Сниженная адаптация В-клеток поджелудочной железы во время беременности является основным причинным фактором гестационного диабета: современные знания и метаболические эффекты на потомство. Acta Obstet Gynecol Scand . 2008; 87 (12): 1266-1270. DOI: 10.1080 / 00016340802443863PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Lambrinoudaki Я, Влахов SA, Creatsas G. Генетика гестационного сахарного диабета: связь с заболеваемостью, тяжестью, исходом беременности и ответом на лечение. Curr Diabetes Ред. . 2010; 6 (6): 393-399. DOI: 10.2174 / 1573393499155PubMedGoogle ScholarCrossref 9. Розенштейн MG, Ченг YW, Сноуден JM, Николсон JM, Досс AE, Caughey AB.Риск мертворождения и младенческой смерти стратифицирован по гестационному возрасту у женщин с гестационным диабетом. Am J Obstet Gynecol . 2012; 206 (4): 309.e1-309.e7.PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Morampudi S, баласубраманский G, Gowda А, Зомороди B, Патил AS. Проблемы и рекомендации по лечению гестационного сахарного диабета в Индии: обзор. Фронт-эндокринол (Лозанна) . 2017; 8: 56. DOI: 10.3389 / fendo.2017.00056PubMedGoogle ScholarCrossref 11.

    Нельсон C; Канадская система перинатального наблюдения. Материнский диабет в Канаде. Документ, представленный на конференции: Реестр и сетевая конференция Better Outcomes; 25 апреля 2017 г .; Торонто, Онтарио, Канада.

    12.Дабелеа D, Снелл-Бержеон JK, Хартсфилд CL, Бишофф KJ, Хамман РФ, Макдаффи RS; Kaiser Permanente из программы скрининга GDM в Колорадо. Растущая распространенность гестационного сахарного диабета (GDM) с течением времени и по когорте рождения: Kaiser Permanente of Colorado GDM Screening Program. Уход за диабетом . 2005; 28 (3): 579-584. DOI: 10.2337 / diacare.28.3.579PubMedGoogle ScholarCrossref 13. Ким SY, Сараива C, Кертис М., Уилсон HG, Троян J, Шарма AJ. Доля гестационного сахарного диабета, связанного с избыточной массой тела и ожирением, по расе / этнической принадлежности, Калифорния, 2007-2009 гг. Am J Public Health . 2013; 103 (10): e65-e72. DOI: 10.2105 / AJPH.2013.301469PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Schmidt Мичиган, Дункан BB, Райхельт AJ, и другие; Бразильская исследовательская группа по гестационному диабету.Гестационный сахарный диабет, диагностированный с помощью 2-часового перорального теста на толерантность к глюкозе 75 г и неблагоприятных исходов беременности. Уход за диабетом . 2001; 24 (7): 1151-1155. DOI: 10.2337 / diacare.24.7.1151PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Fadl Х, Магнусон А, Остлунд Я, Монтгомери S, Hanson U, Schwarcz E. Гестационный сахарный диабет и более поздние сердечно-сосудистые заболевания: шведское популяционное исследование методом случай-контроль. БЖОГ . 2014; 121 (12): 1530-1536.DOI: 10.1111 / 1471-0528.12754PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Raja МВт, Баба TA, Ханга AJ, и др. Исследование по оценке распространенности гестационного сахарного диабета в городском квартале долины Кашмира (Северная Индия). Международный журнал медицинской науки и общественного здравоохранения. 2014; 3 (2): 191-196. DOI: 10.5455 / ijmsph.2013.211120131Google ScholarCrossref 20.Seshiah V, Баладжи V, Баладжи МС, Сандживи CB, зеленый А.Гестационный сахарный диабет в Индии. Дж. Ассошиэйтед врачей Индия . 2004; 52: 707-711.PubMedGoogle Scholar23.Rajput Р, Ядав Y, Нанда S, Раджпут М. Распространенность гестационного сахарного диабета и связанных с ним факторов риска в больнице высокоспециализированной медицинской помощи в Харьяне. Indian J Med Res . 2013; 137 (4): 728-733.PubMedGoogle Scholar24.Swami SR, Mehetre Р, Шиване V, Бандгар TR, Menon PS, Шах NS.Распространенность непереносимости углеводов различной степени у беременных женщин в западной Индии (Махараштра) — исследование на базе больниц. Дж. Индийская медицинская ассоциация . 2008; 106 (11): 712-714, 735.PubMedGoogle Scholar25.Anjana РМ, Дипа М., Прадипа R, и другие; Группа совместных исследований ICMR – INDIAB. Распространенность диабета и преддиабета в 15 штатах Индии: результаты популяционного поперечного исследования ICMR-INDIAB. Ланцет, диабет, эндокринол .2017; 5 (8): 585-596. DOI: 10.1016 / S2213-8587 (17) 30174-2PubMedGoogle ScholarCrossref 27.

    Corsi DJ, Субраманиан SV. Отчет о тенденциях и распространении диабета в Индии. Swiss Re Foundation; 2018.

    31. Мецгер BE, Габби SG, Persson B, и другие; Консенсусная группа Международной ассоциации исследовательских групп по диабету и беременности. Рекомендации Международной ассоциации диабета и беременных групп по диагностике и классификации гипергликемии у беременных. Уход за диабетом . 2010; 33 (3): 676-682. DOI: 10.2337 / dc09-1848PubMedGoogle ScholarCrossref 33.Filmer D, Притчетт LH. Оценка эффектов благосостояния без данных о расходах — или слезы: приложение для набора в учебные заведения в штатах Индии. Демография . 2001; 38 (1): 115-132. DOI: 10.1353 / dem.2001.000PubMedGoogle Scholar35.Bassani DG, Corsi DJ, Гаффи MF, Баррос AJ. Распределение благосостояния на местном уровне для описания неравенства в отношении здоровья в Индии: новый подход к анализу репрезентативных данных обследований домашних хозяйств на национальном уровне, 1992–2008 гг. PLoS One . 2014; 9 (10): e110694. DOI: 10.1371 / journal.pone.0110694PubMedGoogle Scholar36.

    Читнис С. Определение терминов зарегистрированные касты и зарегистрированные племена: кризис амбивалентности. В: Пай Панандикер В.А., изд. Политика отсталости: политика резервирования в Индии . Центр политических исследований; 1997.

    40. Каял А, Мохан V, Маланда B, и другие. Женщины в Индии с гестационным сахарным диабетом Стратегия (WINGS): методология и разработка модели лечения гестационного сахарного диабета (WINGS 4). Индийский J Endocrinol Metab . 2016; 20 (5): 707-715. DOI: 10.4103 / 2230-8210.189230PubMedGoogle ScholarCrossref 41.Mohan V, Махалакшми ММ, Бхавадхарини B, и другие. Сравнение скрининга на гестационный сахарный диабет с помощью пероральных тестов на толерантность к глюкозе, проведенных в неголодном (случайном) состоянии и натощак. Акта Диабетол . 2014; 51 (6): 1007-1013. DOI: 10.1007 / s00592-014-0660-5PubMedGoogle ScholarCrossref 43. Комитет экспертов по диагностике и классификации сахарного диабета.Американская диабетическая ассоциация: рекомендации по клинической практике 2002. Diabetes Care . 2002; 25 (приложение 1): S1-S147.PubMedGoogle ScholarCrossref

    Акушерское ведение сахарного диабета во время беременности

    Непереносимость глюкозы — это единственная стойкая аномалия в группе синдромов или состояний, которые получили общее название DM. Для обеспечения содержательного и междисциплинарного взаимодействия между поставщиком и потребителем важно, чтобы терминология была точной и современной.

    Американская диабетическая ассоциация (ADA) рекомендовала новую классификацию диабета на основе его причины. 7 Эта классификация представлена ​​в таблице 1. Были также предложены новые диагностические критерии диабета, которые показаны в таблице 2. Группа пациентов, не отвечающих этим критериям, но с уровнем глюкозы в крови все еще выше нормы, была определена следующим образом:

    Таблица 1. Этиологическая классификация сахарного диабета

    1. Диабет 1 типа * (разрушение β-клеток, обычно приводящее к абсолютной недостаточности инсулина)
      1. Иммунопосредованный
      2. Идиопатический

    2. Сахарный диабет 2 типа * (может варьироваться от преимущественно инсулинорезистентности с относительной недостаточностью инсулина при относительной недостаточности инсулина до преимущественно секреторного дефекта с инсулинорезистентностью)
    3. Другие специфические типы
      1. Генетические дефекты функции β-клеток
        1. Хромосома 12, HNF-1α (MODY3)
        2. (Хромосома 7, глюкокиназа
        3. Хромосома 20, HNF-4α (MODY1)
        4. Митохондриальная ДНК 9 0088
        5. Прочие

      2. Генетические дефекты действия инсулина
        1. Инсулинорезистентность типа А
        2. Лепрехаунизм
        3. Синдром Рабсона – Менденхолла
        4. Липоатрофический диабет
        5. Липоатрофический диабет
        6. экзокринный поджелудочная железа
          1. панкреатита
          2. Травмы / панкреатэктомии
          3. неоплазии
          4. муковисцидоза
          5. гемохроматоза
          6. Fibrocalculous панкреатопатия
          7. Других

        7. эндокринопатия +
          1. акромегалии
          2. синдром Кушинга
          3. Глюкагонома
          4. Феохромоцитома
          5. Гипертиреоз
          6. Соматостатинома
          7. Альдостеронома
          8. Прочие

        8. Лекарственный или химический препарат ced
          1. Vacor
          2. Пентамидин
          3. Никотиновая кислота
          4. Глюкокортикоиды
          5. Гормон щитовидной железы
          6. Диазоксид
          7. β-адренергические агенты
          8. Интерфергины 9088 Динэргические агонисты
            Прочие

        9. Инфекции
          1. Врожденная краснуха
          2. Цитомегаловирус
          3. Прочие

        10. Необычные формы иммуноопосредованного диабета
          1. «Синдром антител к инсулину
            »
          2. Другие

        11. Другие генетические синдромы, иногда связанные с диабетом
          1. Синдром Дауна
          2. Синдром Клайнфельтера
          3. Синдром Тернера
          4. Синдром Вольфрама
          5. Атаксия Фридрейха
          6. 303
          7. Хорея Хантингтона
          8. Синдром Лоуренса – Муна – Бидла
          9. Миотоническая дистрофия
          10. Порфирия
          11. Синдром Прадера – Вилли
          12. Другие


      3. 9103


      * Пациентам с любой формой диабета может потребоваться лечение инсулином на той или иной стадии заболевания.Такое использование инсулина не классифицирует пациента.
      Clark C Jr: Отчет экспертного комитета по диагностике и классификации сахарного диабета. Diabetes Care 22:57, 1999.

      Таблица 2. Критерии диагностики сахарного диабета *

      1. Симптомы диабета плюс случайная концентрация глюкозы в крови 200 мг / дл (11,1 ммоль / л). Повседневный — это любое время суток, независимо от времени, прошедшего с момента последнего приема пищи. Классические симптомы диабета включают полидипсию и необъяснимую потерю веса.
      2. FPG 126 мг / дл (7,0 ммоль / л). Пост определяется как отсутствие калорий в течение как минимум 8 часов.
      3. Двухчасовой PG 200 мг / дл (11,1 ммоль / л) во время OGTT. Тест следует проводить, как описано Всемирной организацией здравоохранения, 2 , с использованием глюкозы, содержащей эквивалент 75 г безводной глюкозы, растворенной в воде.

      * При отсутствии однозначной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией эти критерии должны быть подтверждены повторным тестированием в другой день.Третья мера (OGTT) не рекомендуется для рутинного клинического использования. FPG, глюкоза плазмы натощак; OGTT, пероральный тест на глюкозу и толерантность; PG, глюкоза после нагрузки.
      Clark C Jr: Отчет экспертного комитета по диагностике и классификации сахарного диабета. Diabetes Care 22:57, 1999.
      1. Нарушение глюкозы натощак (IFG): уровень глюкозы натощак более 110, но менее 126 мг / дл.
      2. Нарушение толерантности к глюкозе (IGT): 2-часовое значение теста толерантности к глюкозе (GTT) более 140, но менее 200 мг / дл.

      Перинатальные последствия IFG и IGT обсуждаются позже. Что касается беременности, нам нужно рассмотреть только три типа диабета: гестационный сахарный диабет (GDM), диабет 1 типа и диабет 2 типа.

      Скрининг и диагностика гестационного сахарного диабета

      В Соединенных Штатах скрининг обычно проводится с использованием определения уровня глюкозы в крови через 1 час после приема 50 г глюкозы. Если концентрация глюкозы в крови превышает 140 мг / дл, рекомендуется 3-часовая пероральная GTT.Этот двухуровневый подход, когда-то признанный золотым стандартом, подвергся тщательной проверке и критике. 8 , 9 , 10

      Пороговые значения, использованные в GTT, были получены Национальной группой данных по диабету путем преобразования исходных концентраций глюкозы в крови, полученных О’Салливаном и Маханом 11 , в глюкоза плазмы. К сожалению, коэффициент, использованный для преобразования, завышал значения для плазмы, в результате чего значения отсечки были слишком высокими.Карпентер и Кустан, , 12, , и Сакс, и его коллеги, , 13, пересчитали коэффициент преобразования и пришли к значению порогового значения в плазме крови, которое значительно ниже, что привело к увеличению числа пациентов с непереносимостью глюкозы.

      На Четвертой Международной конференции по гестационному диабету, состоявшейся в 1997 г., значения, представленные Карпентером и Кустаном, были приняты в качестве пороговых значений уровня глюкозы в крови. Эти значения приведены в таблице 3.

      ТАБЛИЦА 3.Диагностика гестационного сахарного диабета с использованием 100 г глюкозы перорально в соответствии с рекомендациями Четвертой международной конференции по GDM

      Кровь

      глюкоза (ммоль / л)

      Время

      Глюкоза крови (мг / дл)

      Натощак

      95

      5,3

      1 час

      180

      10.0

      2 часа

      155

      8,6

      3 часа

      140

      7,8

      7,8

      скрининговый 1-часовой провокационный тест следует проводить между 24 и 26 неделями беременности только беременным женщинам, отвечающим одному или нескольким из следующих критериев:

      1. Двадцать пять лет и старше

      2.Меньше 25 лет и ожирение

      3. Семейный анамнез диабета

      4. Принадлежность к этнической группе с высокой распространенностью диабета ( например, латиноамериканец, коренной американец, афроамериканец, американец азиатского происхождения)

      ADA: Резюме и рекомендации 4-го Международного семинара — конференции по GDM. Diabetes Care 21 (Suppl 21): B163, 1998

      Данные, представленные Францем и соавторами 14 , предполагают, что при отсутствии этих критериев универсальный скрининг не является рентабельным.Противоречие также существует в результате критериев Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для диагностики GDM. В этой системе используется нагрузка 75 г, а двухчасовое значение более 162 мг / дл считается диагностическим. В большинстве стран этот подход применяется к беременным женщинам без предварительного скринингового теста на 50 г. Подход ВОЗ проще и привлекательнее, чем 3-часовой GTT Национальной группы данных по диабету, и более приемлем для пациентов.

      Ведение гестационного сахарного диабета

      Ведение ГСД основано на идентификации перинатальных исходов, связанных с аномальной толерантностью к глюкозе.При отсутствии необходимости в фармакологической терапии единственным клинически значимым неблагоприятным перинатальным исходом является чрезмерный рост плода, ведущий к повышенному риску травмы во время родов и увеличению частоты кесарева сечения. 7 , 15 Рекомендуемым начальным терапевтическим подходом должны быть диетические манипуляции и предписанные упражнения для поддержания эугликемии и предотвращения чрезмерного роста плода. Цели состоят в том, чтобы поддерживать уровень глюкозы в крови натощак на уровне менее 106 мг / дл, а через 2 часа после приема пищи — менее 120 мг / дл.Некоторые исследователи рекомендуют, чтобы пороговое значение ВБР для инсулиновой терапии составляло 95 мг / дл. 16 Другие исследователи рекомендовали начинать профилактическую терапию инсулином, даже если эти значения не превышаются. 17 Их данные свидетельствуют о значительном снижении частоты случаев макросомии и кесарева сечения. Наша группа также обнаружила в проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании снижение массы тела при рождении среди гестационных пациентов с диабетом, пролеченных профилактически инсулином (таблица 4).

      Таблица 4. Профилактическое введение инсулина и масса тела при рождении среди пациентов с гестационным сахарным диабетом

      SD при рождении (средний вес при рождении

      ) ) *

      Плацебо

      Инсулин

      3480 ± 671

      3254 ± 963

      Инсулин (среднее мкМЕ / мл ± стандартное отклонение)

      22.4 ± 11,9

      38,0 ± 21,9

      Глюкоза (среднее мг / дл ± стандартное отклонение)

      99,5 ± 17,5

      87,9 ± 10,5


      * Post hoc power Анализ показал, что для достижения статистической значимости разницы в массе тела при рождении необходимо 210 пациентов в каждой группе.

      Buchanan и соавторы 17 предложили использовать измеренную сонографическим методом окружность живота плода в качестве критерия для определения того, показана ли инсулинотерапия.Основываясь на своих наблюдениях, они рекомендуют оценивать окружность живота на 28 неделе беременности и назначать инсулин, если он превышает 75-й перцентиль. Их данные о снижении частоты макросомии и кесарева сечения подтверждают этот подход.

      Langer et al. 3 продемонстрировали, что использование глибурида у пациентов с гестационным диабетом является альтернативой инсулиновой терапии. В рандомизированном исследовании гестационных диабетиков одна группа получала инсулин, а другая — глибурид.Не наблюдалось различий в уровнях глюкозы в крови матери и перинатальных исходах между двумя группами. Другие исследования подтвердили эти результаты, сделав это пероральное гипогликемическое средство альтернативой инсулиновой терапии при гестационном диабете. 18

      Было проведено несколько небольших тематических исследований, в которых сообщалось об использовании метформина во время беременности. 19 , 20 Прежде чем рекомендовать эту терапию, необходимы дополнительные исследования. 21

      Тест на толерантность к глюкозе во время беременности

      Многие врачи отказались от пероральной GTT в пользу более простых методов.Дэвидсон и соавторы, 22 McCance и соавторы, 23 и Столк и коллеги 24 оспорили дальнейшее использование GTT в качестве основы для диагностики и вместо этого предложили использовать FBG и гликированный гемоглобин в качестве стандарта для диагностика СД. Очевидно, что существуют разногласия относительно определения наилучшего метода диагностики аномальной толерантности к глюкозе.

      Во время беременности высказывались опасения по поводу практичности двухуровневой системы, которая в настоящее время выступает в качестве стандарта для диагностики ГСД.Большинство врачей используют глюколу в качестве тестовой нагрузки, но, по нашему опыту, многие пациенты находят этот продукт неприятным и испытывают трудности с его проглатыванием, и в результате им часто не удается пройти тест. Мы обнаружили, что 100-граммовый углеводный завтрак переносится лучше, и пациенты с большей вероятностью завершат тест. Другие исследователи использовали аналогичные подходы с тестовыми обедами и полимерами глюкозы с одинаково удовлетворительными результатами. 25 , 26

      Исследователи обнаружили связь между неблагоприятными перинатальными исходами и одним аномальным значением для GTT. 27 Похоже, что лечение таких пациентов приводит к лучшим перинатальным исходам, чем отсутствие лечения. 28 Наши собственные данные показали, что двухчасовое значение GTT так же надежно, как и полное GTT в определении риска чрезмерного роста плода. 29 Использование однократного измерения уровня глюкозы в крови может быть более экономичным, чем полное измерение уровня глюкозы в крови. Представляется разумным использовать однократное определение уровня глюкозы в крови через 2 часа после нагрузки 100 г углеводов для определения риска чрезмерного роста плода.Пациенты с ненормальным 2-часовым значением могут получать диетическое лечение и назначать упражнения, при этом необходимость фармакотерапии определяется с помощью ВБР и концентрации глюкозы в крови через 2 часа после приема пищи, полученной с помощью этого режима, измеренной сонографией окружности живота плода или и тем, и другим. измерения.

      Нарушение голодания и нарушение толерантности к глюкозе

      Перинатальные последствия нарушения голодания и нарушения толерантности к глюкозе значительны, потому что оба они связаны с повышенным риском чрезмерного роста плода.Эти пациенты идентифицируются по ранее определенной концентрации глюкозы в крови, и им во время беременности следует пройти диетическое лечение и лечебную физкультуру. С практической точки зрения, большинство таких пациентов должно быть идентифицировано по одному ненормальному значению в GTT или по ненормальному значению через 2 часа после нагрузки 100 г углеводов.

      Диабетики 1 и 2 типа

      С акцентом на строгий контроль уровня глюкозы в крови врожденные аномалии стали ведущей причиной перинатальной смертности младенцев от матерей с диабетом.Поскольку органогенез завершается к седьмой-восьмой неделе беременности, эмбрион наиболее уязвим к тератогенным эффектам гипергликемии на ранних сроках беременности, часто до того, как пациентку впервые увидят пренатально. Более 50% беременностей у женщин с ранее существовавшим диабетом являются незапланированными. 30 По нашему опыту, большинство женщин с диабетом обращаются за дородовым наблюдением с плохим гликемическим контролем, и поэтому единственный способ минимизировать тератогенные эффекты гипергликемии — это достичь оптимальных концентраций глюкозы в крови до того, как пациентка забеременеет.Предзачаточный контроль стал важным и очень желательным аспектом лечения диабета во время беременности. К сожалению, добиться этого непросто, поскольку пациенты обычно не приходят на предконцептуальную помощь.

      Несколько исследователей 31 , 32 внедрили программы диабетического просвещения, направленные на выявление диабетических женщин до того, как они забеременеют, и приведение их к метаболическому статусу, характеризующемуся эугликемией и нормальным уровнем гликированного гемоглобина.Имеются данные, свидетельствующие о том, что среди женщин с диабетом, вступающих в беременность со значениями гликированного гемоглобина ниже 8%, частота врожденных пороков развития не отличается от таковой у недиабетиков. 33

      ОБРАЗОВАНИЕ.

      Большинство пациентов с диабетом, нуждающихся в инсулине, страдают этим заболеванием в течение нескольких лет и знают об этом заболевании. Однако большинство из них не подозревают о глубоких гормональных и метаболических изменениях во время беременности, которые существенно влияют на углеводный обмен.Эти пациенты нуждаются в обширном обучении относительно диетических требований, потребности в инсулине, частоты и качества приема пищи, физических упражнений, дородового ухода и наблюдения за плодом.

      Образовательный процесс должен осуществляться таким образом, чтобы пациент не возмущался этим, потому что многие из них чувствуют, что знают все, что нужно. У некоторых женщин складываются негативные отношения со своими медицинскими работниками, если они чувствуют, что их осуждают из-за отсутствия знаний о диабете и недостаточного контроля сахара в крови.Как будет сказано ниже, развитие командного подхода способствует позитивному процессу общения. Основная цель образовательного процесса должна заключаться в том, чтобы дать пациенту возможность контролировать свой диабет. Женщинам должно быть комфортно принимать решения об изменении диеты и инсулина, частоте и интенсивности упражнений и других аспектах плана ухода.

      Основная образовательная цель поставщика услуг — понимание и принятие концепции расширения прав и возможностей пациентов.Наш опыт показывает, что многие из наших пациентов полностью зависят от своего поставщика медицинских услуг при внесении изменений в свой план лечения. Мы тратим много времени и усилий на подготовку пациентов, чтобы они смогли справиться со своим диабетом. Такой подход улучшает наше взаимопонимание с пациентами, и мы обнаруживаем, что соблюдение режима лечения значительно улучшается. Расширение прав и возможностей пациентов может способствовать усилиям по долгосрочному контролю диабета с меньшим риском микрососудистых осложнений.

      ДИЕТА

      На желаемые перинатальные исходы в значительной степени влияет потребление питательных веществ, достаточное для удовлетворения потребностей беременности.Хорошо известно, что энергия является наиболее важным питательным веществом, определяющим прибавку в весе во время беременности. Во время беременности требуется дополнительная энергия, и рекомендуется добавлять от 200 до 300 ккал в день к потребностям небеременных. 34 Фактическое потребление калорий, необходимое во время беременности, может быть изменено в зависимости от скорости набора веса.

      Поскольку индекс массы тела (ИМТ) является лучшим индикатором состояния питания матери, адекватное потребление пищи и прибавка в весе во время беременности могут быть рассчитаны на основе ИМТ.Мы используем модификацию рекомендаций Института медицины 34 (Таблица 5).

      Таблица 5. Рекомендуемая общая прибавка в весе для беременных

      Индекс массы тела

      Второй и третий триместры (фунтов в неделю)
      77 900

      Недостаточный вес (<19.8)

      2

      28–40

      Нормальный (19,8–26)

      1

      25–35

      Избыточный вес (> 26)

      ½

      15–25


      Институт медицины Национальной академии наук: питание во время беременности.
      Вашингтон, округ Колумбия: National Academy Press, 1990.

      Диета должна быть хорошо сбалансированной, со здоровым питанием для беременных с распределением питательных веществ из 40–50% углеводов, 15–20% белков и 30% жиров. .Он должен включать четыре порции молочных продуктов, три порции белка и пять порций фруктов и овощей в день. Мы обучаем наших пациентов подсчету углеводов, чтобы контролировать их потребление и помогать корректировать дозу инсулина.

      Диета состоит из трех приемов пищи и трех перекусов, чтобы свести к минимуму ускоренное голодание при беременности. Более частые кормления снижают потребность в инсулине. Типичный ежедневный рацион наших пациентов состоит из следующих порций углеводов (1 порция = 15 г углеводов):

      Завтрак: 2–3 порции (30–45 г углеводов)
      Обед: 4 порции (60 г углеводов) )
      Ужин: 4 порции (60 г углеводов)
      Три перекуса: 1–2 порции (15–30 г углеводов на закуску)

      ОРАЛЬНЫЕ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.

      Для лечения женщин с гестационным диабетом использовались различные пероральные гипогликемические средства. Самый большой опыт применения этой группы лекарств — глибурид. Это лекарство увеличивает секрецию инсулина и снижает инсулинорезистентность. Похоже, что перинатальные исходы у пациентов, получавших этот препарат, были схожими по сравнению с пациентами, принимающими инсулин. Наиболее распространенный протокол предлагает начальную дозу 2,5 мг перорально утром. При необходимости к утренней дозе можно добавить еще 2,5 мг.У пациентов с повышенным уровнем сахара в крови добавляется вечерняя доза 5 мг. Доза может быть увеличена до 20 мг в день 3 .

      Метформин — это лекарство, которое снижает уровень сахара в крови за счет снижения периферической резистентности к инсулину, а также за счет уменьшения продукции печени и абсорбции глюкозы в кишечнике. Хотя в некоторых исследованиях сообщалось о благоприятных перинатальных исходах при использовании этого препарата для лечения гестационного диабета, необходимы дополнительные клинические испытания и последующие исследования, прежде чем можно будет рекомендовать эту терапию. 19 , 20 , 21

      ИНСУЛИН.

      Вместе с диетой инсулин составляет основу лечения. Универсальной формулы не существует, и лечение должно быть индивидуальным. Желаемый режим дозирования должен быть таким, чтобы он максимально напоминал выработку инсулина у нормального пациента, насколько это технически возможно. Мы используем схему множественных инъекций, состоящую из инсулина быстрого действия перед каждым приемом пищи и перед сном, причем последний смешан с инсулином средней продолжительности действия.

      Мы не обнаружили каких-либо значительных преимуществ использования инсулиновых помп, и мы используем их только в особых случаях, когда пациентка уже принимает одну, или для случайных пациентов, которым трудно делать себе инъекции четыре раза в день. Пациенты, получающие инсулиновые помпы, должны быть хорошо мотивированы, поскольку у них могут развиться такие осложнения, как гипер- или гипогликемия, а также локализованные инфекции.

      Мы рассчитываем дозу инсулина от 0,5 до 1,0 единиц / кг в зависимости от триместра беременности и веса пациентки.Эта общая суточная доза (TDD) вводится в виде инсулина быстрого действия следующим образом: 40% перед завтраком, 30% перед обедом, 20% перед ужином и 10% перед сном. Кроме того, перед сном назначают 5–10 единиц НПХ или Ленте. Дозы перед сном, возможно, придется снизить или отменить, если у пациента наблюдается гипогликемия в ночное время.

      Мы выступаем за использование аналогов человеческого инсулина быстрого действия. Мы обнаружили, что последнее связано с более высокими уровнями глюкозы в крови через 2 часа после приема пищи и более низкой частотой гипогликемии, что облегчает достижение хорошего контроля при лучшем соблюдении пациентом режима лечения (таблица 6).Мы также используем правило 1500 и соотношение углевод / инсулин 35 , чтобы внести дополнительные коррективы в дозу инсулина, в зависимости от уровня глюкозы в крови перед приемом пищи и количества дополнительных углеводов, которые, как ожидается, будут съедены во время еды. Например, если пациент весит 100 кг и находится в третьем триместре, TDD = 1 Ед / кг × 100 = 100 единиц 75 Ед (75%), которые вводятся болюсно инсулином Lispro следующим образом:

      Таблица 6. Эффект нормального инсулина и инсулина лизпро на концентрацию глюкозы в крови

      900 58

      149 ± 57

      7.9 ± 1,0

      Средняя концентрация глюкозы в крови (мг / дл ± стандартное отклонение)

      9002

      900 Lispro

      FBG

      136 ± 68

      117 ± 15

      2 часа после завтрака

      132 ± 31

      116

      2 часа после обеда

      126 ± 42

      114 ± 18

      2 часа после обеда

      128 ± 24

      Общее среднее

      135 ± 36 *

      119 ± 16 *

      Гликированный гемоглобин (%)

      8,3 ± 2,0

      Гипогликемия матери

      4

      0


      * p <0,05. FBG, глюкоза плазмы натощак.
      Zuspan F, Quilligan EJ: Использование сверхбыстрого аналога инсулина (Lispro) во время беременности. Am J Obstet Gynecol 180: 1: S39, 1999.

      Перед завтраком: 40% от 100 ЕД; 40 U
      До обеда: 30% от 100 U; 30 U
      Перед ужином: 20% от 100 U; 20 U
      Перед сном: 10% от 100 U; 10 ЕД + 5–10 ЕД НПХ

      По правилу 1500: 1500 ÷ 100 (TDD) = 15 мг / дл.Это количество 1 Ед инсулина может снизить концентрацию глюкозы в крови. Уровень глюкозы в крови перед приемом пищи будет определять, сколько дополнительного инсулина требуется. По соотношению углевод-инсулин: 1 ЕД инсулина покрывает от 5 до 15 г углеводов. Количество дополнительных порций углеводов определяет, сколько дополнительного инсулина нужно ввести.

      УПРАЖНЕНИЕ.

      Регулярные упражнения — важный компонент лечения диабета. 36 Концентрация глюкозы в крови снижается при физической нагрузке, что снижает потребность в фармакотерапии.Мы рекомендуем нашим пациентам заниматься физическими упражнениями не менее 3 дней в неделю, но желательно каждый день в течение 0,5–1 часа. Упражнение должно быть анаэробным, и его интенсивность может быть рассчитана на уровне 60% от максимальной частоты сердечных сокращений, определяемой возрастом пациента. Максимальная частота пульса = 222 — возраст пациента. Мы предпочитаем, чтобы упражнения были плаванием, ходьбой или джаззеризмом. Эти упражнения хорошо переносятся беременными женщинами, и большинству наших пациентов они нравятся.

      ВОПРОСЫ ПСИХОЛОГИИ.

      Медицинское обслуживание, необходимое для защиты беременности, осложненной диабетом, серьезно влияет на образ жизни пациентов и создает значительные стрессы. Важно распознавать и устранять эти стрессы, чтобы помочь пациентке и ее семье справиться с требованиями беременности, не подвергая опасности ее психическое здоровье. Мы обнаружили, что наличие в группе по уходу социального работника или консультанта и ведущего дела чрезвычайно полезно для правильного решения этих проблем.

      НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПЛОДОМ.

      Поскольку большие и малые для гестационного возраста младенцы вызывают беспокойство, рекомендуется серийный мониторинг роста плода с помощью ультразвука. Внимательно следим за массой плода, а также за окружностью головы и живота. Эти два последних измерения могут помочь определить, является ли аномальный размер плода симметричным или асимметричным. Вместе с оценкой веса отношение окружности головы к окружности живота может помочь в прогнозировании риска развития дистоции плеча у плода.Мы также рекомендуем раннее ультразвуковое исследование примерно через 8–10 недель для целей свидания и для укрепления связи между пациентом и плодом. По нашему опыту, такое раннее установление связи способствует соблюдению требований. Для исключения аномалий плода рекомендуется прицельное ультразвуковое исследование между 18 и 20 неделями.

      Ежедневный подсчет ударов следует начинать примерно через 28 недель. Мы рекомендуем нашим пациентам, что если восемь ударов не ощущаются в течение 2 часов, они должны явиться в наш отдел тестирования плода для дальнейшего обследования.Несмотря на то, что не существует хорошо зарекомендовавшего себя превосходного протокола наблюдения, мы обычно начинаем нестрессовое тестирование (НСТ) каждые две недели на 30–32 неделе. Биофизические профили (BPP) и индекс околоплодных вод (AFI) выполняются в соответствии с клиническими показаниями. Мы признаем, что существуют разногласия относительно использования наблюдения за плодом во время беременности. 37

      ГЛИКИРОВАННЫЕ ГЕМОГЛОБИНЫ.

      Большинство исследователей не обнаружили значительной корреляции между концентрациями гликированного гемоглобина (GHb) и перинатальным исходом.Этот тест обычно не используется для отслеживания уровней глюкозы, поскольку он отражает только средние значения без учета пиков концентрации глюкозы в крови после еды. 38 В качестве маркера адекватного контроля до зачатия GHb чрезвычайно полезен и явно связан с частотой врожденных пороков развития. Он также может быть полезен для подтверждения хорошего контроля, о чем свидетельствуют концентрации глюкозы в крови, сообщаемые пациентом.

      КОМАНДНЫЙ ПОДХОД.

      Ведение беременных с диабетом — сложный вопрос, и один поставщик услуг не может позаботиться обо всех аспектах лечения.В интересах пациентки, чтобы вместе с ней работала группа медработников, чтобы облегчить достижение всех целей лечения. В нашу команду входят перинатолог, медсестра и диетолог (оба являются сертифицированными инструкторами по диабету [CDE]), социальный работник или консультант, а также куратор. Самым важным членом команды является пациентка, и все остальные члены должны работать с ней, чтобы облегчить ей достижение поставленных целей. Неспособность признать центральную роль пациента угрожает успеху плана лечения.

      ЦЕЛИ.

      Самая главная цель — добиться успешного перинатального исхода. Чтобы максимизировать шансы на успех, большинство исследователей следуют установленным целям для ежедневного ведения пациента. С метаболической точки зрения ключевым показателем хорошего контроля является концентрация глюкозы в крови.

      Появление измерителей отражательной способности сделало повседневное использование уровня глюкозы в крови реальностью. Мы предоставляем всем нашим пациентам глюкометры и инструктируем их измерять уровень глюкозы в крови до и через 2 часа после каждого приема пищи.ADA рекомендует использовать диету и, при необходимости, фармакотерапию, чтобы поддерживать ВБР менее 96 мг / дл, а уровень через 2 часа после приема пищи — менее 120 мг / дл. 39 Наш опыт работы с этими целями, особенно с диабетом 1 типа, свидетельствует о высокой частоте эпизодов гипогликемии, которые, как правило, отпугивают пациентов и делают их менее послушными. Гипогликемия может быть опасной для жизни, а также связана с судорогами, потерей сознания и комой. Чтобы избежать гипогликемии, мы используем в качестве целевых показателей ВБР менее 120 мг / дл и менее 150 мг / дл через 2 часа после приема пищи.В таблице 7 показаны перинатальные исходы, которых мы достигли с этими целевыми уровнями. Leveno и соавторы 40 также сообщили о хороших перинатальных исходах у женщин со средним уровнем глюкозы в крови до 143 мг / дл. Похоже, что женщины с диабетом могут ожидать хороших перинатальных исходов даже при поддержании концентрации глюкозы в крови выше, чем рекомендуется в настоящее время, тем самым избегая проблемы гипогликемии. У наших пациентов редко бывают серьезные эпизоды гипогликемии.Тем не менее, они и их близкие получают инструкции по применению глюкагона в случае возникновения чрезвычайных ситуаций.

      Таблица 7. Перинатальные исходы среди 125 пациентов с инсулинозависимым диабетом

      Средняя концентрация глюкозы в крови

      133 мг / дл

      Средний гликированный гемоглобин

      8,476%

      Средний вес при рождении

      3.2 кг

      Макросомия (> 4 кг)

      11%

      Большой для гестационного возраста

      17%

      Кесарево сечение

      %

      Гипогликемия новорожденных

      14%

      Респираторный дистресс-синдром

      4,9%

      3 Смертность плода

      02

      -некомпетентная шейка матки → PROM

      Рождение на 27 неделе

      Хроническая гипертензия класса F с тяжелой преэклампсией

      Рождение через 28 недель

      Класс F-тяжелая гипертензия с родами на 26 неделе

      Смертность новорожденных

      4

      Врожденные аномалии (2 класс C, 1 класс B)

      Класс B-PROM на 26 неделе → тяжелый респираторный дистресс-синдром


      PROM , преждевременный разрыв плодных оболочек.

      Мы рекомендуем нашим пациентам ежедневно проверять свою мочу на кетоны с инструкциями по проверке уровня глюкозы в крови, если моча положительна на кетоны. В зависимости от концентрации глюкозы в крови будут поощряться диетические манипуляции или манипуляции с инсулином.

      ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОЦЕНКИ.

      Мы регулярно проводим кардиологические, офтальмологические и почечные обследования всех наших беременных пациенток 1 и 2 типа при их первом дородовом посещении. Дальнейшая оценка зависит от результатов первоначальной оценки и наличия или отсутствия сосудистых осложнений.У пациентов с поражением почек может потребоваться повторение функциональных тестов каждый месяц.

      Исследование Klein et al. 41 предполагает, что пролиферативная ретинопатия может усугубляться беременностью. Однако его наличие не является противопоказанием к беременности, но требует интенсивной и частой оценки сетчатки с применением фотокоагуляционной терапии, если это клинически необходимо. Использование аналогов инсулина быстрого действия не связано с развитием или прогрессированием ретинопатии во время беременности. 42

      ПОТРЕБНОСТИ ДЛЯ ДИАБЕТОВ 1 И 2 ​​ТИПА.

      Проспективное исследование диабета в Великобритании (UKPDS) продемонстрировало, что диабетики 2 типа склонны к тем же микрососудистым осложнениям, что и диабетики 1 типа. 43 Мы используем тот же агрессивный подход к лечению диабетиков 1 и 2 типа. Мы не обнаружили существенных различий в результатах между двумя типами при достижении адекватного контроля. Лангер и его коллеги 44 сообщили об аналогичных результатах. Пациенты типа 1 нуждаются в более интенсивном наблюдении и бдительности, но пока метаболический контроль адекватен, можно ожидать хорошего результата в обеих группах.

      Похоже, что более важным, чем тип инсулинозависимого диабета, является наличие сосудистых осложнений. Последнее увеличивает риск преэклампсии, недостаточности питания плода и дистресса плода. Тем не менее, наш опыт показывает, что если пациент соблюдает комплаентность и достигается хороший метаболический контроль, перинатальный исход является хорошим.

      ДОСТАВКА.

      Зрелость плода должна быть обеспечена до родов, за исключением случаев, когда временная задержка опасна для жизни матери или плода.При диабетической беременности, датированной ультразвуком до 20 недель, у нас не было ни одного ребенка, рожденного после 37 недель беременности, у которого развился респираторный дистресс-синдром. 45 Если для определения срока беременности доступно УЗИ, мы не считаем, что амниоцентез необходим для оценки зрелости легких плода. Мы также обнаружили, что прогностическое значение соотношения зрелого лецитин-сфингомиелина (L / S) и наличия фосфатидилглицерина (PG) у хорошо контролируемого диабетика не отличается от такового у пациентов без диабета.Надежные оценки зрелости легких плода могут быть получены путем измерения этих фосфолипидов в околоплодных водах, когда в этом возникает необходимость. Как правило, при хорошем метаболическом контроле и наблюдении за плодом мы доставляем инсулино-нуждающимся диабетикам в срок от 39 до 40 недель.

      Внутриродовое ведение

      Основной целью внутриродового контроля уровня глюкозы в крови матери является профилактика неонатальной гипогликемии. Наши исследования относительной важности дородовой и внутриродовой концентрации глюкозы в крови для предотвращения неонатальной гипогликемии документально подтвердили решающую роль внутриродового контроля. 46 Эти отношения показаны в таблице 8.

      Таблица 8. Процент младенцев с неонатальной гипогликемией в соответствии с концентрацией глюкозы в крови матери

      Среднее пренатальное 2-часовое p остпрандиальная концентрация

      Средняя концентрация в родах

      <150 мг / дл

      > 50 мг / дл

      <100 мг / дл

      10% *

      16% *

      100 мг / дл

      43%

      71%


      * p <0.05 при сравнении с группами 100 мг / дл.

      Ведение послеродового периода

      После родов необходимо решить конкретные проблемы для каждого типа диабета.

      Сахарный диабет беременных.

      Если пациентке не потребовалась фармакотерапия во время беременности, маловероятно, что ей потребуется дальнейшее лечение. Мы только рекомендуем, чтобы эти пациенты находились под наблюдением лечащего врача с контролем уровня глюкозы в крови. В настоящее время проводятся исследования для оценки эффекта от назначения этим пациентам метформина с целью отсрочить развитие явного диабета.

      Если пациенту потребовалась фармакотерапия, мы обычно прекращаем ее и отслеживаем концентрацию глюкозы в крови. В случае необходимости мы рекомендуем применение пероральных гипогликемических средств. В большинстве случаев эта терапия нормализует концентрацию глюкозы в крови у этих пациентов. Медицинское наблюдение за такими пациентами должно быть более интенсивным, так как у них больше шансов остаться или прогрессировать до диабета. 47

      Пациенты с гестационным диабетом ориентируются на повышенный риск развития диабета в более позднем возрасте.Мы рекомендуем нашим пациентам ежегодно проходить обследование на диабет. Мы также говорим с ними об изменениях образа жизни, которые могут снизить риск последующего развития диабета.

      ДИАБЕТИЧЕСКИЙ ТИП 1 И 2.

      Данные UKPDS 43 демонстрируют, что долгосрочные микрососудистые осложнения возникают у диабетиков 2 типа. Исследование также показало, что интенсивное лечение диабета может предотвратить эти долгосрочные осложнения. Из-за повышения чувствительности к инсулину, которое происходит после родов, мы уменьшаем дозу инсулина наполовину и инструктируем пациентку продолжать корректировать дозу инсулина в соответствии с ее уровнем сахара в крови.Мы предпочитаем, чтобы наши пациентки продолжали интенсивный подход, используемый во время беременности.

      Для обеспечения адекватного наблюдения эти пациенты направляются в эндокринологическую программу с большим опытом интенсивного ведения пациентов с диабетом. Такой подход может помочь увеличить вероятность того, что у пациентки будет оптимальный гликемический контроль, когда она снова забеременеет.

      Гликемические параметры матери и неблагоприятные исходы беременности среди беременных из группы высокого риска

      Значение этого исследования

      Что уже известно об этом предмете?
      • Гипергликемия матери часто связана с неблагоприятными исходами беременности, такими как преэклампсия, макросомия, неонатальная гипогликемия, респираторный дистресс-синдром и преждевременные роды.

      Какие новые выводы?
      • Уровень глюкозы в плазме натощак (ГПН) был лучшим предиктором неблагоприятных исходов беременности, чем другие гликемические параметры.

      • FPG в сочетании с одним дополнительным измерением гликемии, особенно с измерением уровня HbA1c или 1,5-ангидроглюцитола в сыворотке, определенно повысит эффективность выявления неблагоприятных исходов беременности.

      • Уровень глюкозы после нагрузки не был хорошим предиктором неблагоприятных исходов беременности среди беременных женщин высокого риска в Шанхае.

      Как эти результаты могут изменить направленность исследований или клинической практики?

      Введение

      Гестационный сахарный диабет (ГСД) определяется как непереносимость глюкозы с началом или первым распознаванием во время беременности.1 ГСД часто ассоциируется с неблагоприятными исходами беременности, такими как преэклампсия, макросомия, неонатальная гипогликемия, респираторный дистресс-синдром и преждевременные роды. Birth.2 3 Предыдущие исследования показали, что женщины с ГСД имеют повышенный риск послеродового диабета 2 типа.4 5 В настоящее время одноэтапный пероральный тест на толерантность к глюкозе (OGTT) считается золотым диагностическим критерием GDM, который разработан Международной ассоциацией диабетических групп по изучению беременности (IADPSG) и рекомендован Американской диабетической ассоциацией и ВОЗ. 6 Руководство IADPSG было составлено в соответствии с результатами исследования гипергликемии и неблагоприятных исходов беременности (HAPO), которое было запущено в 15 центрах из 9 стран7. HAPO — это важное исследование, которое связывает гипергликемию у матери с неблагоприятными исходами беременности.Хотя многие страны и регионы используют этот критерий, 6 8 споры никогда не заканчивались снижением порогового значения для GDM, а распространенность GDM может увеличиться вдвое.9 10 Более того, некоторые исследователи считают, что процесс OGTT слишком сложны и ищут более простой и эффективный метод.11 Гликированный гемоглобин A1c (HbA1c) легче использовать в качестве индикатора для определения изменений уровня глюкозы в плазме на протяжении всей беременности; однако в настоящее время HbA1c не заменяет диагностику OGTT.12 В последние годы 1,5-ангидроглюцитол (1,5-AG) в сыворотке считается полезным гликемическим маркером для контроля диабета и может быть новым индикатором для выявления GDM.13–15 1,5-AG в сыворотке отражает более краткосрочные изменения уровня глюкозы в плазме у пациентов по сравнению с HbA1c.16 Однако некоторые исследования показали, что 1,5-AG зависит от почечной экскреции во время беременности и не имеет отношения к гипергликемии во время беременности. Таким образом, 1,5-АГ все еще вызывает споры как индикатор гипергликемии во время беременности.16

      Азиатские женщины, в том числе китайские женщины, имеют более высокую или такую ​​же распространенность ГСД по сравнению с белыми, хотя у них более низкий индекс массы тела (ИМТ), чем у белых. исходы беременности среди беременных женщин Китая, особенно среди беременных из группы высокого риска. Женщины из материкового Китая не были включены в исследование HAPO. Таким образом, целью настоящего исследования было изучить связь между различными гликемическими параметрами и неблагоприятными исходами беременности, а также сравнить наиболее практичный способ измерения гликемии у беременных женщин высокого риска на сроке 24–30 недель гестации среди китайских женщин.

      Дизайн и методы исследования

      Шанхайский критически важный консультационно-спасательный центр для матерей

      Отделение акушерства и гинекологии Шестой народной больницы Шанхайского университета Цзяо Тонг является одним из четырех критически важных консультационно-спасательных центров в Шанхае. В акушерской службе работают опытные и сертифицированные медсестры-акушерки, практикующие медсестры и врачи. Мы взяли на себя задачу лечения женщин-матерей с осложненными беременностями высокого риска на юго-западе Шанхая.Поэтому сюда до родов приезжает большое количество беременных с заболеваниями беременных повышенного риска. За последние 5 лет мы успешно спасли более 10 000 беременных с заболеваниями беременных высокого риска со всей страны, и 97,1% из них полностью выздоровели.

      Участницы

      В 2015–2017 гг. Мы набрали всех беременных женщин, родивших живого ребенка, из отделения акушерства и гинекологии Шанхайского университета Цзяо Тонг, входящего в состав Шестой народной больницы.Соответствующие критериям участники должны быть старше 20 лет, иметь полные медицинские и производственные записи, а также иметь полные записи OGTT на 24–30 неделях беременности. Участники, которые были беременны и имели осложнения с заболеванием почек или печени, имели многоплодную беременность, планировали роды в другой больнице, имели в анамнезе диабет и участвовали в других клинических исследованиях во время беременности, были исключены. Среди 2100 женщин, которые соответствовали критериям включения, в настоящее исследование были включены 1976 женщин, имевших полные акушерские и неонатальные записи и доступные результаты 1,5-AG.

      Антропометрические и лабораторные измерения

      Медицинские карты были получены слепым врачом, включая информацию об истории болезни участников и текущих заболеваниях. Рост и вес были измерены при их первом посещении, и ИМТ был рассчитан как вес / рост 2 (кг / м 2 ). Участницы прошли OGTT 75 г утром натощак между 24 и 30 неделями беременности. У всех участников были измерены пять гликемических параметров, включая глюкозу в плазме натощак, глюкозу через 1 час после нагрузки (1hPG), глюкозу через 2 часа после нагрузки (2hPG), 1,5-AG в сыворотке и HbA1c.Уровни глюкозы в плазме были получены методом глюкозооксидазы (Kehua China Shanghai Bioengineering) с использованием автоматического биохимического анализатора Charisma 2000. 1,5-AG в сыворотке измеряли ферментативным методом (GlycoMark; GlycoMark Inc., Нью-Йорк, Нью-Йорк, США) на автоанализаторе 7601-120 (Hitachi, Токио, Япония) и коэффициентами между анализами и внутри анализа вариация (CV) составляла 1,54–3,03% и 0,83–2,44%, соответственно. HbA1c измеряли с помощью жидкостной хроматографии высокого давления (анализатор гемоглобина Variant II; Bio-Rad, Hercules, Калифорния, США) с CV между анализами и внутри анализа, равными 0.75% –3,39% и 0,55–2,58% соответственно.

      Диагностические критерии

      ГСД был диагностирован в соответствии с критериями 2010 IADPSG (ГПН ≥5,1 ммоль / л; или глюкоза через 1 час после ПГТТ ≥11,1 ммоль / л; или глюкоза через 2 часа после ПГТТ ≥8,5 ммоль / л). 6

      Исходы

      Неблагоприятные исходы беременности определялись как масса тела при рождении> 90-го процентиля (считалось, что у новорожденного вес при рождении> 90-го процентиля, если масса при рождении была больше, чем предполагаемый 90-й процентиль для пола, гестационного возраста, этнической принадлежности. и материнское родство), первичное кесарево сечение (если это родоразрешение было первым и было кесарево сечение), преэклампсия (систолическое артериальное давление ≥140 мм рт.ст. и / или диастолическое артериальное давление ≥90 мм рт.ст. в двух или более случаях с интервалом не менее 6 часов и протеинурией ≥1 + на индикаторной полоске или ≥300 мг при 24-часовом сборе мочи), и преждевременные роды (роды на сроке менее 37 недель беременности).Оценка по шкале Апгар использовалась для определения наличия или отсутствия асфиксии и асфиксии у новорожденных на основе частоты сердечных сокращений, дыхания, мышечного тонуса, гортанного рефлекса и цвета кожи в течение 1 мин после рождения.

      Статистический анализ

      Общие характеристики (непрерывные и категориальные переменные) как матери, так и детей в соответствии с материнским статусом GDM были определены с использованием критерия χ 2 или t-критерия Стьюдента. Модели логистической регрессии использовались для оценки связи между различными гликемическими параметрами на сроках 24–30 недель гестации и неблагоприятными исходами беременности.Все анализы были скорректированы по возрасту (модель 1), а затем по ИМТ, семейному анамнезу диабета, гестационным осложнениям, гестационному возрасту на момент OGTT, полу младенца, родам, ГПН и 2hPG (модель 2). Пороговые значения сыворотки и их соответствующая чувствительность и специфичность для FPG, FPG + 1hPG, FPG + 2 hPG, FPG + HbA1c и FPG + 1,5-AG при идентификации неблагоприятных исходов беременности были проанализированы с помощью рабочей характеристики приемника ( ROC) анализ кривой. Площади под кривыми ROC (AUC) сравнивали с помощью анализа попарного сравнения.Значение p <0,05 считалось статистически значимым. Все статистические анализы были выполнены с помощью IBM SPSS Statistics для Windows, V.23.0.

      Результаты

      Из 1976 участников 498 были диагностированы GDM. Исходные характеристики участников приведены в таблице 1. Средний возраст всех участников составлял 30,7 ± 4,29 года. Женщины с ГСД были старше; имел более высокий ИМТ на сроке 24–30 недель гестации; более высокий FPG, 1hPG, 2hPG, 1,5-AG и HbA1c; и было больше послеродовых кровотечений по сравнению с женщинами без ГСД.Потомки матерей с ГСД имели более высокий вес при рождении, более короткий гестационный возраст при родах и имели более высокую распространенность неблагоприятных исходов беременности, включая преждевременные роды, макросомию, первичное кесарево сечение и преэклампсию, чем дети матерей без ГСД.

      Таблица 1

      Характеристики участников исследования

      Многовариантно скорректированное (возраст, ИМТ, семейный анамнез диабета, гестационные осложнения, гестационный возраст при OGTT, пол ребенка и роды) OR неблагоприятных исходов беременности по квартилям FPG было 1.00, 1,19, 1,40 и 2,57 (p для тренда <0,001) соответственно (таблица 2). Положительные ассоциации с поправкой на несколько переменных были обнаружены, когда 1hPG, HbA1c и 1,5-AG использовались в качестве независимых переменных. Однако связь 2hPG с неблагоприятными исходами беременности не была значимой после многопараметрических корректировок.

      Таблица 2

      OR неблагоприятных исходов беременности по разным гликемическим маркерам

      Когда пять гликемических параметров рассматривались как непрерывные переменные, скорректированные по многим параметрам OR неблагоприятных исходов беременности равнялись 2.32 (95% ДИ от 1,85 до 2,92) на каждый 1 ммоль / л увеличения ГПН, 1,07 (95% ДИ от 1,01 до 1,15) на каждый рост на 1 ммоль / л в 1 гПГ, 1,03 (95% ДИ от 0,96 до 1,10) для каждого 1 увеличение в ммоль / л для 2hPG, 1,77 (95% ДИ от 1,34 до 2,33) на каждый 1% увеличения HbA1c и 0,96 (95% ДИ от 0,94 до 0,98) для каждого увеличения на 1 мкг / мл 1,5-AG, соответственно.

      Когда все пять гликемических параметров были одновременно введены в модель с множеством переменных, только FPG (OR 2,16; 95% CI 1,70-2,74) и 1,5-AG (OR 0,97; 95% CI 0.94–0,99) были достоверно связаны с неблагоприятными исходами беременности (таблица 3). ГПН также была значимо связана с риском преждевременных родов (OR 1,55; 95% от 1,11 до 2,16), массы тела при рождении> 90-го перцентиля (OR 2,79; 95% ДИ от 2,02 до 3,83) и первичного кесарева сечения (OR 1,34; 95% 1,05). до 1,72), но не преэклампсии (ОШ 0,61; 95% от 0,29 до 1,26). HbA1c был значительно связан с риском преэклампсии (OR 5,38; 95% CI 2,19–13,2). Не было обнаружено ассоциаций 1hPG, 2hPG, HbA1c и 1,5-AG с другими неблагоприятными исходами беременности.

      Таблица 3

      OR общего и индивидуального неблагоприятного исхода беременности по различным комбинациям гликемических маркеров

      Оптимальная точка отсечения для FPG для отражения неблагоприятных исходов беременности составила 4,72 с низкой чувствительностью 32,2% и высокой специфичностью 84,0% при использовании кривые ROC (рисунок 1). Соответствующая AUC составляла 0,61 (95% ДИ от 0,58 до 0,63) со значением p <0,001. Чтобы повысить чувствительность FPG, мы объединили FPG с другим измерением глюкозы, включая FPG + 1hPG, FPG + 2hPG, FPG + HbA1c и FPG + 1,5-AG, и AUC ответа увеличились до 0.67 (95% ДИ от 0,65 до 0,70), 0,67 (95% ДИ от 0,65 до 0,70), 0,68 (95% ДИ от 0,66 до 0,71) и 0,68 (95% ДИ от 0,66 до 0,71), соответственно. При попарном сравнительном анализе не было обнаружено различий между этими AUC. Соответствующие чувствительность и специфичность для этих комбинаций также были сходными.

      Рис. 1

      Кривые ROC для идентификации неблагоприятных исходов беременности при применении ГПН и ГПН в сочетании с любым из 1hPG, 2hPG, HbA1c и 1,5-AG. AUC — площадь под кривой; FPG, глюкоза плазмы натощак; HbA1c, гликированный гемоглобин A1c; ROC, рабочая характеристика приемника.

      Обсуждение

      В этом наблюдательном исследовании с большой выборкой беременных женщин из группы высокого риска в Шанхае мы обнаружили, что ГНП является лучшим предиктором неблагоприятных исходов беременности, чем другие гликемические параметры. ГПН в сочетании с одним дополнительным измерением гликемии, особенно измерением HbA1c или 1,5-AG, определенно повысит эффективность выявления неблагоприятных исходов беременности. Наши результаты показали, что глюкоза после нагрузки не была хорошим предиктором неблагоприятных исходов беременности у беременных женщин высокого риска в Шанхае.

      Связь между гипергликемией и неблагоприятными исходами беременности хорошо известна.18 Важное многоцентровое исследование HAPO, в котором приняли участие более 25000 беременных женщин, показало, что повышение уровня глюкозы в плазме натощак, через 1 час и через 2 часа в значительной степени связано с массой тела при рождении. > 90-й процентиль и уровень С-пептида в плазме пуповины и в меньшей степени были связаны с первичным кесаревым сечением и неонатальной гипогликемией. -эклампсия была связана с повышением уровня глюкозы.Наши результаты согласуются с результатами исследования HAPO, согласно которому гипергликемия была классифицирована и положительно связана с неблагоприятными исходами беременности, особенно при применении FPG, HbA1c и 1,5-AG.

      Наша больница — один из важнейших центров консультации и спасения матерей в Шанхае. Все беременные из группы высокого риска были направлены в нашу больницу, что привело к относительно высокой распространенности неблагоприятных исходов беременности в нашем исследовании. Исследования гипергликемии и неблагоприятных исходов среди этих женщин редки.Для беременных женщин из группы высокого риска мы пытаемся разработать оптимальный профиль для скрининга гипергликемии. Наши результаты показали, что ГПН имеет относительно низкую чувствительность при выявлении неблагоприятных исходов беременности. Между тем, FPG плюс дополнительное измерение других гликемических параметров, таких как 1hPG, 2hPG, HbA1c или 1,5-AG, определенно повысит чувствительность. Однако OGTT, которые читают 1hPG и 2hPG, всегда были ограничены непереносимостью пациентов и плохой согласованностью между разными пациентами.Наши результаты также показали не меньшую эффективность среди комбинаций этих гликемических параметров, что указывает на то, что гликемические параметры не зависели от забора крови и также были эффективны при скрининге гипергликемии у матери.

      1,5-AG использовался в качестве маркера для изучения уровней глюкозы в последние годы, особенно среди пациентов с диабетом 2 типа.19 Однако было проведено несколько исследований 1,5-AG у женщин с GDM, особенно в Китайское население. 1,5-AG, как биомаркер, не нуждается в голодании, не подвержен гликолизу и легко поддается анализу.Это также хороший биомаркер для скрининга гестационного диабета на ранних сроках беременности.20 1,5-AG, как было обнаружено, хорошо связан с массой тела новорожденного при диабетической беременности.21 Наши результаты также обнаружили устойчивую обратную связь 1,5-AG при неблагоприятных исходах беременности. После корректировки на другие гликемические параметры матери 1,5-AG больше не было значимым. С другой стороны, 1,5-АГ не был так хорош, как ГПН, в выявлении неблагоприятных исходов беременности. Однако комбинация FPG и 1,5-AG показала такую ​​же эффективность в определении неблагоприятных исходов беременности, как и другие гликемические параметры.Таким образом, 1,5-AG может быть потенциальным биомаркером для скрининга GDM на ранних сроках беременности.

      Сила нашего исследования включает большой размер выборки беременных женщин с высоким риском, получавших 75 г OGTT, и подробные медицинские записи во время беременности. В нашем исследовании также есть некоторые ограничения. Во-первых, это было одноцентровое проспективное обсервационное исследование с относительно высокой частотой неблагоприятных исходов. Тесты с высокой чувствительностью или специфичностью, разработанные в условиях высокой распространенности, могут дать низкую положительную прогностическую ценность в общей популяции.Следовательно, наши результаты должны быть подтверждены другими исследованиями с участием населения в целом. Во-вторых, в этом исследовании не были получены данные о нескольких образцах жизни и социально-экономических переменных, включая курение, употребление алкоголя, семейный доход, физическую активность и т. Д. Нельзя исключать влияние этих факторов.

      В заключение, в этом проспективном наблюдательном исследовании с большой выборкой беременных женщин из группы высокого риска мы обнаружили, что ГПН в значительной степени связана с неблагоприятными исходами беременности.ГПН в сочетании с одним дополнительным измерением гликемии определенно повысит эффективность выявления неблагоприятных исходов беременности.

      Благодарности

      Мы хотели бы поблагодарить всех женщин, принявших участие в этом исследовании.

      Физическая активность и упражнения во время беременности и в послеродовой период

      Уведомление об исправлении этого документа опубликовано на веб-сайте Акушерство и гинекология .

      Посмотреть исправление


      Номер 804 (Заменяет заключение комитета номер 650, декабрь 2015 г.)

      Комитет по акушерской практике

      Это заключение комитета было разработано Комитетом по акушерской практике при содействии членов комитета Мередит Л.Бирснер, доктор медицины; и Синтия Гьямфи-Баннерман, доктор медицины, магистр наук.


      РЕЗЮМЕ: Упражнения, определяемые как физическая активность, состоящая из запланированных, структурированных и повторяющихся движений тела, выполняемых для улучшения одного или нескольких компонентов физической формы, являются важным элементом здорового образа жизни, и акушеры-гинекологи и другие акушеры должны поощрять пациентов продолжать или начинать упражнения как важный компонент оптимального здоровья.Женщины, которые обычно занимались аэробной нагрузкой высокой интенсивности или были физически активны до беременности, могут продолжать эти занятия во время беременности и в послеродовой период. Наблюдательные исследования женщин, которые занимаются спортом во время беременности, показали такие преимущества, как уменьшение гестационного сахарного диабета, кесарево сечение и оперативные роды через естественные родовые пути, а также время послеродового восстановления. Физическая активность также может быть существенным фактором профилактики депрессивных расстройств у женщин в послеродовом периоде.Физическая активность и упражнения во время беременности связаны с минимальным риском и, как было показано, приносят пользу большинству женщин, хотя могут потребоваться некоторые изменения в режимах упражнений из-за нормальных анатомических и физиологических изменений и требований плода. При отсутствии акушерских или медицинских осложнений или противопоказаний физическая активность во время беременности безопасна и желательна, и беременных женщин следует поощрять к продолжению или началу безопасной физической активности. Этот документ был изменен с целью включения последних данных о преимуществах и рисках физической активности и упражнений во время беременности и в послеродовой период.


      Рекомендации

      Регулярная физическая активность на всех этапах жизни, включая беременность, приносит пользу для здоровья. Беременность — идеальное время для поддержания или принятия здорового образа жизни, и Американский колледж акушеров и гинекологов дает следующие рекомендации:

      • Физическая активность и упражнения во время беременности связаны с минимальным риском и, как было показано, приносят пользу большинству женщин, хотя некоторые изменения в распорядке упражнений могут быть необходимы из-за нормальных анатомических и физиологических изменений и требований плода.

      • Прежде чем рекомендовать программу упражнений, необходимо провести тщательную клиническую оценку, чтобы убедиться, что у пациента нет медицинских причин избегать упражнений.

      • Женщин с неосложненной беременностью следует поощрять к занятиям аэробными и силовыми упражнениями до, во время и после беременности.

      • Акушеры-гинекологи и другие поставщики акушерских услуг должны тщательно обследовать женщин с медицинскими или акушерскими осложнениями, прежде чем давать рекомендации относительно участия в физической активности во время беременности.Ограничение физической активности не должно назначаться рутинно в качестве лечения для уменьшения преждевременных родов.

      • Требуются дополнительные исследования для изучения влияния физических упражнений на условия и исходы беременности, а также для уточнения дополнительных эффективных методов поведенческого консультирования и оптимального типа, частоты и интенсивности упражнений. Аналогичные исследования необходимы для создания улучшенной базы данных о влиянии профессиональной физической активности на здоровье матери и плода.


      Введение

      В этот документ были внесены последние данные о преимуществах и рисках физической активности и упражнений во время беременности и в послеродовой период. Физическая активность , определяемое как любое движение тела, вызванное сокращением скелетных мышц 1 на всех этапах жизни, поддерживает и улучшает кардиореспираторную форму, снижает риск ожирения и связанных с ним сопутствующих заболеваний и приводит к увеличению продолжительности жизни.Женщин, которые начинают беременность со здорового образа жизни (например, физических упражнений, правильного питания, некурящих), следует поощрять к сохранению этих здоровых привычек. Женщин, не ведущих здоровый образ жизни, следует побуждать рассматривать период перед беременностью и беременность как возможность придерживаться более здорового образа жизни. Упражнение , определяемая как физическая активность, состоящая из запланированных, структурированных и повторяющихся движений тела, выполняемых для улучшения одного или нескольких компонентов физической подготовки 1, является важным элементом здорового образа жизни, и акушеры-гинекологи и другие поставщики акушерских услуг должны поощрять своих пациентов продолжать или начинать упражнения как важный компонент оптимального здоровья.

      Всемирная организация здравоохранения и Американский колледж спортивной медицины выпустили научно обоснованные рекомендации, указывающие на то, что положительные эффекты физических упражнений для большинства взрослых неоспоримы и что польза намного перевешивает риски 2 3.

      Обновленные данные за 2018 год для США В Руководстве по физической активности для американцев Министерства здравоохранения и социальных служб подкрепляются предыдущие рекомендации не менее 150 минут аэробной активности средней интенсивности в неделю во время беременности и в послеродовой период 4.Это занятие следует распределить в течение недели. В руководстве рекомендуется, чтобы женщины, которые обычно занимались аэробной нагрузкой высокой интенсивности или были физически активными до беременности, могли продолжать эти занятия во время беременности и в послеродовой период. Кроме того, беременные женщины должны находиться под наблюдением акушера-гинеколога или другого акушера, который может контролировать течение беременности. Беременные женщины могут проконсультироваться у своего акушера-гинеколога или другого акушерского врача о том, следует ли и как регулировать свою физическую активность во время беременности и в послеродовой период 4.

      Отсутствие физической активности является четвертым по значимости фактором риска ранней смертности во всем мире 2. Во время беременности отсутствие физической активности и чрезмерное увеличение веса признаны независимыми факторами риска материнского ожирения и связанных с ним осложнений беременности, включая гестационный сахарный диабет (ГСД) 5 6 7. Обеспокоенность тем, что регулярная физическая активность во время беременности может вызвать выкидыш, замедленный рост плода, опорно-двигательный аппарат или преждевременные роды, не была подтверждена для женщин с неосложненной беременностью 8 9 10 11 12.При отсутствии акушерских или медицинских осложнений или противопоказаний физическая активность во время беременности безопасна и желательна, и беременных женщин следует поощрять к продолжению или началу безопасной физической активности. Вставка 1 , Вставка 2.

      Примеры упражнений, которые были тщательно изучены во время беременности и признаны безопасными и полезными

      • Ходьба

      • Стационарная езда на велосипеде

      • Аэробные упражнения

      • 02 Упражнения с отягощениями
      • 02 Танцы

        (например, с использованием утяжелителей, резинок)

      • Упражнения на растяжку

      • Гидротерапия, водная аэробика

      На основе Berghella V, Saccone G.Физические упражнения при беременности! Am J Obstet Gynecol 2017; 216: 335–7.

      Преимущества физических упражнений во время беременности

      Более высокая частота:

      Более низкая заболеваемость:

      • Чрезмерная прибавка в весе во время беременности

      • Сахарный диабет

      • Гипертензивные гестационные расстройства *

      • Преждевременные роды

      • 2 3

        3 2 Кесарево сечение как гестационная гипертензия или преэклампсия

        Изменено из Berghella V, Saccone G.Физические упражнения при беременности! Am J Obstet Gynecol 2017; 216: 335–7.

        Большинство беременных пациенток могут заниматься спортом. Есть несколько состояний здоровья матери, при которых аэробные упражнения абсолютно противопоказаны. При возникновении вопросов относительно безопасности аэробных упражнений во время беременности рекомендуется при наличии показаний проконсультироваться с соответствующими специалистами и узкими специалистами (например, акушерство и гинекология, медицина матери и плода, кардиология, пульмонология). У женщин с сопутствующими акушерскими или медицинскими заболеваниями режимы физических упражнений должны быть индивидуализированы.Акушеры-гинекологи и другие акушерские работники должны тщательно обследовать женщин с медицинскими или акушерскими осложнениями, прежде чем давать рекомендации относительно участия в физической активности во время беременности.


        Анатомические и физиологические аспекты упражнений во время беременности

        Беременность приводит к анатомическим и физиологическим изменениям, которые следует учитывать при назначении упражнений. Наиболее заметными изменениями во время беременности являются увеличение веса и смещение точки тяжести, что приводит к прогрессирующему лордозу.Эти изменения приводят к увеличению сил в суставах и позвоночнике во время выполнения упражнений с отягощением. В результате более 60% всех беременных женщин испытывают боли в пояснице 13. Укрепление мышц живота и спины может минимизировать этот риск. Объем крови, частота сердечных сокращений, ударный объем и сердечный выброс обычно увеличиваются во время беременности, а системное сосудистое сопротивление снижается. Таблица 1. Эти гемодинамические изменения устанавливают резерв кровообращения, необходимый для поддержания состояния беременной женщины и плода в состоянии покоя и во время физических упражнений.Сохранение положения лежа на спине во время упражнений после 20 недель беременности может привести к снижению венозного возврата из-за аортокавальной компрессии беременной матки, что приводит к гипотонии, и это гемодинамическое изменение следует учитывать при назначении модификаций упражнений во время беременности 14 15 16.

        In беременность, также наблюдаются глубокие респираторные изменения. Минутная вентиляция увеличивается до 50%, в первую очередь за счет увеличения дыхательного объема. Из-за физиологического снижения легочного резерва снижается способность выполнять анаэробные упражнения, а доступность кислорода для аэробных упражнений и увеличения рабочей нагрузки постоянно отстает.Физиологического респираторного алкалоза беременных может быть недостаточно для компенсации развивающегося метаболического ацидоза при физических нагрузках. Снижение субъективной рабочей нагрузки и максимальной эффективности упражнений у беременных женщин, особенно у женщин с избыточным весом или ожирением, ограничивают их способность заниматься более тяжелыми физическими нагрузками 17. Было показано, что аэробные тренировки во время беременности повышают аэробную способность при нормальном и избыточном весе беременные женщины 18 19 20.

        Регулирование температуры сильно зависит от гидратации и условий окружающей среды.Во время физических упражнений беременным женщинам следует избегать обезвоживания, носить свободную одежду и избегать высоких температур и влажности, чтобы защититься от теплового стресса, особенно в течение первого триместра 1. Хотя воздействие тепла от таких источников, как джакузи, сауны или высокая температура. был связан с повышенным риском дефектов нервной трубки 21, нельзя ожидать, что физические упражнения повысят внутреннюю температуру тела до уровня, вызывающего беспокойство. По крайней мере, одно исследование не обнаружило связи между физическими упражнениями и дефектами нервной трубки 22.


        Реакция плода на упражнения матери

        Большинство исследований, посвященных реакции плода на физические упражнения матери, были сосредоточены на изменениях частоты сердечных сокращений плода и массе тела при рождении. Исследования продемонстрировали минимальное или умеренное увеличение частоты сердечных сокращений плода на 10–30 ударов в минуту по сравнению с исходным уровнем во время или после упражнений 23 24 25 26. Три метаанализа пришли к выводу, что различия в массе тела при рождении были минимальными или отсутствовали у женщин, которые выполняли упражнения во время упражнений. беременность по сравнению с контролем 27 28 29.Однако женщины, которые продолжали интенсивно тренироваться в течение третьего триместра, с большей вероятностью рожали младенцев с массой тела на 200-400 г меньше, чем в контрольной группе, хотя повышенного риска задержки роста плода не было 27 28 29. Когортное исследование, в котором оценивалась пупочная артерия. кровоток, частота сердечных сокращений плода и биофизические профили до и после напряженных упражнений во втором триместре показали, что 30 минут напряженных упражнений хорошо переносятся женщинами и плодами активных и малоподвижных беременных 26.Требуются дополнительные данные от спортсменов, которые могут выполнять упражнения сверх общепринятого определения «энергичность» до 85% от возможностей, и возможно, что существует абсолютный уровень интенсивности (или продолжительности, или того и другого), и если он превышен, может поставить под угрозу плод. Беременным спортсменкам может потребоваться индивидуальный рецепт упражнений, чтобы определить, существует ли порог, за которым может быть нарушено благополучие плода 30.


        Преимущества упражнений во время беременности

        Преимущества упражнений во время беременности многочисленны Вставка 2 31.Было показано, что регулярные аэробные упражнения во время беременности улучшают или поддерживают физическую форму 8 9 27. Наблюдательные исследования женщин, которые занимаются спортом во время беременности, показали такие преимущества, как снижение GDM (отношение шансов [OR] 0,103; 95% ДИ, 0,013–0,803) 6 32 33 34, кесарево сечение (относительный риск 0,69, 95% ДИ, 0,42, 0,82) 35 и оперативные роды через естественные родовые пути 9 35 36 и время послеродового восстановления 9. Физическая активность также может быть важным фактором в профилактике депрессивных расстройств у женщин. в послеродовом периоде 37 38.Во время беременности более высокая общая физическая подготовка и кардиореспираторная подготовка, о которых сообщают сами пациенты, связаны с меньшей физической болью, поясничной и седалищной болью и уменьшением болевой инвалидности. 39. Необходимы исследования, чтобы выяснить, может ли улучшение физической формы до и во время беременности уменьшить боль в послеродовом периоде. период.

        Рандомизированное контролируемое исследование 2017 года, в котором участвовало 300 женщин с избыточным весом или ожирением с неосложненной одноплодной беременностью на сроке менее 13 недель, показало, что упражнения на велосипеде начинаются в первом триместре и выполняются не менее 30 минут 3 раза в неделю до 37 недель беременности. во время беременности, значительно снизила частоту ГСД, значительно снизила прибавку в весе при сроке беременности менее 25 недель и снизила массу новорожденных при рождении 40.Хотя эти исследователи не обнаружили существенных различий между группами упражнений и контрольной группой в частоте других исходов, таких как преждевременные роды, гестационная гипертензия, кесарево сечение и макросомия, все эти исходы были менее частыми в группе упражнений.

        Систематический обзор и метаанализ за 2017 г. 41 показали значительно сниженный риск гестационных гипертензивных расстройств, гестационной гипертензии и кесарева сечения у женщин, которые выполняли аэробные упражнения по 30–60 минут 2–7 раз в неделю по сравнению с женщинами, которые выполняли аэробные упражнения. малоподвижный 41.Исследования показали, что упражнения во время беременности могут снизить уровень глюкозы у женщин с ГСД 42 43 или помочь предотвратить преэклампсию 44. Физические упражнения показали лишь незначительное снижение общей прибавки в весе (1-2 кг) у женщин с нормальным весом, с избыточным весом и ожирением 45 46. ​​Другой систематический обзор и метаанализ 47 2017 года показал, что для женщин с избыточной массой тела и ожирением с одноплодной беременностью, по сравнению с женщинами, которые вели малоподвижный образ жизни, аэробные упражнения продолжительностью 30–60 минут 3–7 раз в неделю во время беременности связаны с со снижением частоты преждевременных родов (ОР 0.62, 95% ДИ, 0,41–0,95) 47. Аэробные упражнения у беременных женщин с избыточным весом и ожирением также связаны со значительно более низкой частотой ГСД, и поэтому их следует поощрять 47. Систематический обзор и метаанализ 2016 г. в нормальных условиях. Вес беременных женщин с одноплодной неосложненной беременностью показал, что аэробные упражнения в течение 35–90 минут 3–4 раза в неделю не связаны с повышенным риском преждевременных родов или снижением среднего гестационного возраста при родах. Физические упражнения были связаны со значительно более высокой частотой естественных родов и значительно более низкой частотой кесарева сечения, со значительно более низкой частотой ГСД и гипертонических расстройств 48.Наконец, систематический обзор и метаанализ 2019 года 49 показали, что у матерей с прегестационными заболеваниями (хроническая гипертензия, диабет 1 типа и диабет 2 типа) пренатальные упражнения снижают вероятность кесарева сечения на 55% и не повышают риск родов. неблагоприятные исходы для матери и новорожденного (OR 0,45; 95% ДИ 0,22–0,95), хотя результаты основаны на ограниченных доказательствах, что свидетельствует о необходимости высококачественных исследований физических упражнений в этой популяции женщин.


        Рекомендации по программе физических упражнений

        Мотивационное консультирование

        Беременность — идеальное время для изменения поведения и принятия здорового образа жизни из-за повышенной мотивации и частого доступа к медицинскому наблюдению.Пациенты с большей вероятностью будут контролировать вес, увеличивать физическую активность и улучшать свое питание, если их врач рекомендует им это делать. 50. Инструменты мотивационного консультирования, такие как Пять А (Спросите, Посоветуйте, Оцените, Помогите и Организуйте), первоначально разработанные для Отказ от курения успешно использовались для консультирования по вопросам питания и физических упражнений 51 52. Акушеры-гинекологи и другие акушерские работники могут рассмотреть вопрос о применении подхода пяти А для женщин с неосложненной беременностью, у которых нет противопоказаний для физических упражнений.

        Назначение индивидуальной программы упражнений

        Принципы назначения упражнений для беременных женщин не отличаются от принципов для населения в целом 4. Прежде чем рекомендовать программу упражнений, необходимо провести тщательную клиническую оценку, чтобы убедиться, что у пациента нет медицинских причина избегать упражнений. Программа упражнений, которая приводит к конечной цели — упражнения средней интенсивности в течение как минимум 20–30 минут в день почти все или почти все дни недели, должна быть разработана вместе с пациентом и скорректирована в соответствии с медицинскими показаниями.

        Поскольку у беременных женщин наблюдалась притупленная и нормальная реакция частоты сердечных сокращений на упражнения, использование оценок воспринимаемой нагрузки может быть более эффективным средством контроля интенсивности упражнений во время беременности, чем параметры частоты пульса 53. Для упражнений средней интенсивности , оценки воспринимаемого напряжения должны быть 13–14 (несколько жестко) по оценкам Борга по шкале воспринимаемого напряжения Таблица 2. Использование «разговорного теста» — еще один способ измерения напряжения: пока женщина может поддерживать беседу во время выполнения упражнений. , она, вероятно, не перенапрягает себя 54.Женщинам следует посоветовать оставаться хорошо гидратированными, избегать длительного лежания на спине и прекращать тренировки, если у них есть какие-либо из предупреждающих знаков, перечисленных в Вставка 3 .

        Предупреждающие знаки о прекращении упражнений во время беременности

        Беременным женщинам, которые до беременности вели малоподвижный образ жизни, следует постепенно выполнять упражнения. Хотя верхний уровень безопасной интенсивности упражнений не установлен, женщины, которые регулярно занимались физическими упражнениями до беременности и у которых была неосложненная, здоровая беременность, должны иметь возможность выполнять программы упражнений высокой интенсивности, такие как бег трусцой и аэробика, без каких-либо побочных эффектов.Высокоинтенсивные или продолжительные упражнения продолжительностью более 45 минут могут привести к гипогликемии; следовательно, адекватное потребление калорий перед тренировкой или ограничение интенсивности или продолжительности тренировки важно для минимизации этого риска. 55.

        Продолжительные упражнения должны выполняться в термонейтральной среде или в контролируемых условиях окружающей среды (помещения с кондиционированием воздуха) беременным женщинам следует избегать длительного воздействия тепла 56 и уделять пристальное внимание правильному увлажнению и потреблению калорий.В исследованиях беременных женщин, которые занимались физическими упражнениями в индивидуальном темпе в условиях контролируемой температуры, температура тела поднималась менее чем на 1,5 ° C в течение 30 минут и оставалась в безопасных пределах 31. Таблица 3 содержит рекомендации по плану упражнений во время беременности 31. Наконец, хотя физическая активность и обезвоживание во время беременности были связаны с небольшим увеличением сокращений матки 57, систематический обзор и метаанализ 2016 года у беременных женщин с нормальным весом и одноплодной неосложненной беременностью продемонстрировали эти упражнения по 35–90 минут 3–4 раза в неделю не связаны с повышенным риском преждевременных родов или снижением среднего гестационного возраста при родах 48.

        Виды упражнений

        Вставка 1 перечисляет примеры безопасных упражнений во время беременности. Женщин с неосложненной беременностью следует поощрять к занятиям аэробными и силовыми упражнениями до, во время и после беременности. Следует избегать контактной деятельности с высоким риском травм живота или дисбаланса. Во время беременности следует избегать подводного плавания с аквалангом из-за неспособности легочного кровообращения плода фильтровать образование пузырей 58. Женщины, живущие на уровне моря, могли переносить физическую активность на высоте до 6000 футов, что позволяет предположить, что эта высота безопасна во время беременности 59, хотя необходимы дополнительные исследования.Женщины, проживающие на больших высотах, могут безопасно тренироваться на высоте более 6000 футов.

        В тех случаях, когда женщины испытывают боли в пояснице, альтернативой являются упражнения в воде 60. Исследование очевидного снижения веса во время погружения в воду у беременной женщины в третьем триместре показало, что в среднем 82,9% от массы тела, a уменьшение, которое снижает нагрузку на костно-суставную ткань матери за счет плавучести 61. Также могут быть дополнительные преимущества от водных упражнений. Рандомизированное контролируемое испытание программы водных физических упражнений во время беременности, состоящей из трех 60-минутных упражнений, продемонстрировало большую частоту неповрежденной промежности после родов (OR 13.54, 95% ДИ, 2,75–66,56) 62.

        Особые группы населения

        Беременные женщины с ожирением

        Беременных женщин с ожирением следует поощрять к изменению здорового образа жизни во время беременности, включая физическую активность и разумное питание 5. Женщины следует начинать с коротких периодов упражнений низкой интенсивности и постепенно увеличивать продолжительность или интенсивность упражнений по мере возможности. В недавних исследованиях, посвященных изучению влияния физических упражнений на беременных с ожирением, женщины, назначенные для выполнения упражнений, продемонстрировали умеренное снижение набора веса и отсутствие неблагоприятных исходов 45 63.

        Спортсмены

        Упражнения высокой интенсивности, завершенные в третьем триместре, по-видимому, безопасны для большинства здоровых беременностей. Необходимы дальнейшие исследования влияния упражнений высокой интенсивности в первом и втором триместрах и интенсивности упражнений, превышающей 90% от максимальной частоты пульса 64. Спортсменам, участвующим в соревнованиях, требуется частый и тщательный контроль, поскольку они, как правило, поддерживают более напряженный график тренировок на протяжении всей беременности. и возобновить высокоинтенсивные тренировки в послеродовом периоде раньше, чем другие женщины.Таким спортсменам следует обращать особое внимание на то, чтобы избегать гипертермии, поддерживать надлежащую гидратацию и поддерживать адекватное потребление калорий, чтобы предотвратить потерю веса, которая может отрицательно повлиять на рост плода.

        An элитный спортсмен в целом можно определить как спортсмена с несколькими годами опыта в конкретном виде спорта или спорта, который успешно соревновался с другими спортсменами высокого уровня и тренируется круглый год на высоком уровне; элитный спортсмен обычно тренируется не менее 5 дней в неделю, в среднем около 2 часов в день в течение года 30.Помимо аэробных тренировок, элитные спортсмены в большинстве видов спорта также участвуют в тренировках с отягощениями для увеличения мышечной силы и выносливости; однако это обучение не считалось безопасным в ранних рекомендациях по упражнениям во время беременности из-за потенциальной травмы и возможного замедления сердечного ритма плода в результате маневров Вальсальвы. Следовательно, существует скудная литература по этой теме 30. Для элитных спортсменов, которые хотят продолжать интенсивную деятельность во время беременности, разумно иметь четкое представление о рисках, получать одобрение от своих медицинских работников и рассматривать возможность уменьшения нагрузки с отягощениями по сравнению с с препрегнантными условиями.Следует избегать высокоэффективных видов деятельности с повышенным риском получения тупой травмы, а также важно, чтобы беременные элитные спортсменки избегали перегрева при занятиях спортом или интенсивных тренировках 30.


        Ограничение активности

        В нескольких обзорах было установлено, что существует Нет убедительных доказательств того, что постельный режим во время беременности рекомендуется для предотвращения преждевременных родов, и его не следует регулярно рекомендовать 65 66. Пациенты, которым предписан длительный постельный режим или ограниченная физическая активность, подвержены риску венозной тромбоэмболии, деминерализации костей и ухудшения состояния.Нет исследований, документирующих улучшение исходов у женщин с риском преждевременных родов, которым вводят ограничение активности, включая постельный режим, и есть несколько исследований, документирующих неблагоприятные эффекты ограничения повседневной активности на мать и семью, включая негативные психосоциальные эффекты. Ограничение активности не должно назначаться рутинно в качестве лечения для уменьшения преждевременных родов 67. Кроме того, нет доказательств того, что постельный режим снижает риск преэклампсии, и его не следует регулярно рекомендовать для первичной профилактики преэклампсии и ее осложнений 68.


        Профессиональная физическая активность

        Доказательства возможной связи между результатами для здоровья плода и матери и профессиональной физической активностью неоднозначны и ограничены. Метаанализ, основанный на 62 отчетах, оценил доказательства, относящиеся к преждевременным родам, малой массе тела при рождении, малой для гестационного возраста, преэклампсии и гестационной гипертензии к пяти профессиональным воздействиям (часы работы, сменная работа, подъем, стояние и физическая нагрузка) 69 Несмотря на то, что анализ был ограничен неоднородностью определений воздействия, особенно при подъеме и тяжелой рабочей нагрузке, большинство оценок риска указывало на небольшие или нулевые эффекты.В отличие от этого, когортное исследование, в котором приняли участие более 62 000 датских женщин, сообщило о соотношении доза-реакция между общей суточной нагрузкой и преждевременными родами с нагрузками более 1000 кг в день 70. В этом исследовании поднятие тяжелых грузов (более 20 кг) больше чем 10 раз в день было связано с повышенным риском преждевременных родов.

        Национальный институт охраны труда и здоровья использует уравнение, которое определяет максимальный рекомендуемый предел веса для подъема, который будет приемлем для 90% здоровых женщин 71.Это уравнение использовалось для определения рекомендуемых пределов веса для широкого диапазона моделей подъема беременных женщин, а также условий подъема, которые представляют более высокий риск травм опорно-двигательного аппарата 72 Рис. клиническое заключение для определения рекомендованного плана для пациента. Этот план может включать в себя официальный запрос к специалисту по гигиене труда на проведение анализа для определения предельных значений максимального веса на основе фактических условий подъема или помощь в написании соответствующих писем работодателям для помощи в адаптации 73.


        Физические упражнения в послеродовом периоде

        Несколько отчетов показывают, что уровень участия женщин в программах физических упражнений снижается после родов, что часто приводит к избыточной массе тела и ожирению 74 75. Послеродовой период — подходящее время для акушеров-гинекологов и других акушеров. рекомендовать и поддерживать здоровый образ жизни. Возобновление упражнений или включение нового режима упражнений после родов важно для поддержания здоровых привычек на протяжении всей жизни.Физические упражнения можно возобновить постепенно после беременности, как только это станет безопасным с медицинской точки зрения, в зависимости от способа родоразрешения (вагинальные роды или кесарево сечение) и наличия или отсутствия медицинских или хирургических осложнений. Некоторые женщины способны возобновить физическую активность в течение нескольких дней после родов. Упражнения для тазового дна можно начинать сразу после родов. Упражнения для укрепления живота, в том числе упражнения на скручивание брюшного пресса и упражнение втягивания, маневр, повышающий давление в брюшной полости за счет растяжения мышц брюшной стенки, снижают частоту диастаза прямых мышц живота и уменьшают межпрямое расстояние у женщин, которые родила естественным путем или путем кесарева сечения 76 77.

        Было показано, что регулярные аэробные упражнения у кормящих женщин улучшают сердечно-сосудистую систему матери, не влияя на выработку, состав или рост грудных детей 78. Кормящим женщинам следует подумать о кормлении своих младенцев или сцеживании молока перед тренировкой, чтобы избежать дискомфорта из-за набухшей груди. Им также следует обеспечить адекватную гидратацию перед началом физической активности.


        Заключение

        Физическая активность и упражнения во время беременности связаны с минимальным риском и, как было доказано, приносят пользу большинству женщин, хотя могут потребоваться некоторые модификации режима упражнений из-за нормальных анатомических и физиологических изменений и требований плода.При отсутствии акушерских или медицинских осложнений или противопоказаний физическая активность во время беременности безопасна и желательна, и беременных женщин следует поощрять к продолжению или началу безопасной физической активности. Акушеры-гинекологи и другие акушерские работники должны тщательно обследовать женщин с медицинскими или акушерскими осложнениями, прежде чем давать рекомендации относительно участия в физической активности во время беременности. Хотя данные ограничены, упражнения положительно влияют на исход беременности, и нет доказательств вреда, когда упражнения не противопоказаны.Физическая активность и упражнения во время беременности улучшают физическую форму и могут предотвратить чрезмерное увеличение веса во время беременности. Физические упражнения могут снизить риск гестационного диабета, преэклампсии и кесарева сечения. Необходимы дополнительные исследования для изучения влияния упражнений на условия и исходы беременности, а также для уточнения дополнительных эффективных методов поведенческого консультирования и оптимального типа, частоты и интенсивности упражнений. Аналогичные исследования необходимы для создания улучшенной базы данных о влиянии профессиональной физической активности на здоровье матери и плода.

        Опубликовано онлайн 26 марта 2020 г.

        Авторские права 2020 Американского колледжа акушеров и гинекологов. Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными способами, без предварительного письменного разрешения издателя.

        Американский колледж акушеров и гинекологов 409 12th Street SW, Вашингтон, округ Колумбия 20024-2188

        Физическая активность и упражнения во время беременности и в послеродовой период.Заключение комитета ACOG № 804. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2020; 135: e178–88.

        Эта информация разработана как образовательный ресурс, чтобы помочь клиницистам в оказании акушерской и гинекологической помощи, и использование этой информации является добровольным. Эта информация не должна рассматриваться как включающая все надлежащие процедуры или методы ухода или как изложение стандарта ухода. Он не предназначен для замены независимого профессионального суждения лечащего врача.Вариации на практике могут быть оправданы, когда, по разумному мнению лечащего врача, такой курс действий определяется состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или достижениями в знаниях или технологиях. Американский колледж акушеров и гинекологов регулярно проверяет свои публикации; однако его публикации могут не отражать самые последние свидетельства. Любые обновления этого документа можно найти на acog.org или позвонив в ресурсный центр ACOG.

        Хотя ACOG прилагает все усилия для представления точной и надежной информации, данная публикация предоставляется «как есть» без каких-либо явных или подразумеваемых гарантий точности, надежности или иного рода. ACOG не гарантирует, не гарантирует и не поддерживает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица. Ни ACOG, ни его должностные лица, директора, члены, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, особые, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с этой публикацией или доверием. по представленной информации.

        Все члены и авторы комитета ACOG подали заявление о раскрытии конфликта интересов в отношении этого опубликованного продукта. Любые потенциальные конфликты рассматривались и разрешались в соответствии с Политикой раскрытия информации о конфликте интересов ACOG.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *