Симптомы менингита у детей 3 лет фото: Менингит у детей – клиника «Семейный доктор».

Содержание

Менингококковые инфекции: симптомы, причины, вакцинация

Менингококковая инфекция — инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Neisseria meningitidis. Существует 12 серогрупп (разновидностей) этой бактерии, из них 6 (A, B, C, W, Y и X) вызывают большинство тяжелых форм менингококковой инфекции. Особенность инфекции в том, что у менингококка, как и у гемофильной палочки типа b и пневмококков, имеется полисахаридная капсула, окружающая бактерию и защищающая ее от атак иммунной системы. Маленькие дети (в возрасте от 0 до 5 лет) еще, как правило, не имеют сформированного защитного иммунитета против этой инфекции. (1)

Причины и источники. Инкубационный период

Возбудитель менингококковой инфекции передается только от человека к человеку. Инфекция распространяется воздушно-капельным путем и проникает в организм через слизистую носа, полости рта и глотки. Мельчайшие капли выделений из дыхательных путей, полости рта или носоглотки носителя или больного человека при тесном контакте — поцелуях, чихании, кашле, — попадают на слизистую здорового человека. Там бактерии могут на некоторое время оставаться и размножаться, не вызывая признаков заболевания и не влияя на самочувствие, вызывая бессимптомное носительство (иногда наблюдаются симптомы насморка [назофарингита]). По имеющимся данным, считается, что в любой момент времени около 10-20% населения являются носителями менингококков. Но иногда, по не вполне понятным причинам, подавляя защитные силы организма, инфекция проникает через слизистую оболочку в кровь. Используя питательные вещества, находящиеся в крови, менингококки могут быстро размножаться, вызывая заражение крови (сепсис), и распространяться через кровь в оболочки головного мозга или другие внутренние органы (например, легкие, суставы, сердце, подкожно-жировую клетчатку и др.). (1) (2)

Время между моментом попадания бактерии в организм и до появления первых признаков болезни называется инкубационным периодом. Для менингококковой инфекции он составляет в среднем 4 дня, но может и меняться от 2 до 10 дней. (2)

Формы заболевания

Под формами заболевания подразумевается то, какой характер носит болезнь, как она протекает, какие органы и системы она поражает. В случаях менингококковой инфекции существуют следующие формы:

  1. Локализованные формы. Развиваются в случае, если защитные силы организма справляются с инфекцией, и она не попадает в кровь.

    • Бессимптомное носительство: бактерия Neisseria meningitidis остается на слизистой, размножается и периодически выделяется во внешнюю среду. Сам человек не болеет, но является заразным для окружающих.

    • Острый назофарингит: воспаление ограничивается слизистой носа, носоглотки.

  2. Генерализованные формы — менингит, менингоэнцефалит, сепсис (заражение крови). Развиваются, если возбудитель преодолевает местную иммунную защиту на слизистых оболочках носоглотки и попадает в кровь. С током крови бактерии разносятся по организму, проникают в кожу, почки, надпочечники, легкие, ткани сердца, оболочки головного мозга. Размножение и гибель менингококков приводит к выбросу эндотоксина — ядовитого продукта распада бактерий. Он разрушает стенки сосудов, отчего образуются кровоизлияния, которые выглядят сначала как с ыпь (

    экзантема) — красноватые точки на коже или энантема — так ие же высыпания на слизистых полости рта, носоглотки, иногда глаз, а затем принимают типичный вид геморрагической (от темно-красной до черной) сыпи размером от точек до обширных некрозов (отмирания) участков кожи. Этот же бактериальный токсин приводит к развитию отека мозга и мозговых strсимптомов, кровоизлияниям во внутренние органы.

  3. Смешанные (сочетание, например, менингита и сепсиса) и редкие формы: развитие воспаления в суставах — полиартрит, в легких — пневмония и т. д. (1) (2) (3)

Симптомы менингококковой инфекции

Носительство. Протекает без жалоб, длится в среднем 10-15 дней, возбудитель обнаруживается только при лабораторном обследовании.

Острый назофарингит. Симптомы менингококкового острого назофарингита могут напоминать ОРВИ — повышение температуры, слабость, головная боль, сонливость, выделение слизи и небольшая заложенность носа. Может закончиться выздоровлением, переходом в носительство или стать

причиной развития менингита и других тяжелых форм менингококковой инфекции. В любом случае, даже при минимальных подозрениях или риске заражения менингококком нужно вызывать врача, поскольку самостоятельно определить, действительно ли это менингококковый назофарингит или другая инфекция невозможно: необходимо проведение осмотра и лабораторные анализы.

Менингококцемия (сепсис, заражение крови). Развивается быстро, часто на фоне назофарингита. Температура может резко подняться, с ломотой в мышцах, сильной головной болью, помутнением сознания. В течение 1-2 суток появляется типичная

сыпь при менингококковой инфекции — сначала розоватая, затем геморрагическая: неровные высыпания, темно-красного цвета, немного приподнимающиеся над кожей. Как правило, сыпь локализуется на ягодицах, ногах, нижней части туловища. Элементы сыпи очень разные, от «булавочного укола» и красно-коричневых «звездочек» до больших кровоизлияний, которые в тяжелых случаях приводят к отмиранию тканей — некрозу. Неблагоприятным признаком считается раннее появле ние сыпи на лице. (1)

Менингит. По данным источника (1) в России «50% всех бактериальных менингитов у детей в возрасте до 5 лет» вызывает менингококк. Начинается менингококковый бактериальный менингит остро, температура может быстро нарастать до высоких цифр, одновременно могут появиться жалобы на боль в спине, шее, резкую головную боль с непереносимостью света, звуков. Многократно повторяется рвота, облегчения она не приносит. Сознание спутанное, человек сжимается в комочек: лежит на боку, с подтянутыми к животу ногами, типичное

описание этого признака — «поза легавой собаки». Общее состояние, как правило, тяжелое или очень тяжелое.

Могут быстро — иногда в первый день, но чаще на 2-3 день после появления признаков болезни, — развиться симптомы, которые говорят о том, что инфекционно-воспалительный процесс затронул оболочки головного мозга, вызывал их раздражение. Такие симптомы называют менингеальными, к ним относят: ригидность затылочных мышц (невозможно прижать подбородок к груди), симптомы Кернига (врач не может разогнуть у больного ногу в колене), Брудзинского (одновременное сгибание головы и подтягивание ног к животу) и другие. Возможно появление типичной сыпи. (1) (3)

Менингеальная симптоматика может говорить о тяжести заболевания, но самостоятельно, без врача, определить ее не следует: нужна комплексная проверка и опыт в оценке симптомов.

Менингоэнцефалит. Воспаление затрагивает мозговые оболочки, головной, иногда спинной мозг.

Признаки сходны с симптомами менингита, также развивается сыпь. При менингоэнцефалите могут появиться геморрагическая экзантема и энантема. Экзантемой называют разнообразную сыпь на коже, которая может быть при самых разных инфекциях, аллергиях, это общее описание высыпаний. Энантема — это сыпь разного характера, появляющаяся на слизистых оболочках. В самом начале менингоэнцефалита может быть трудно определить тип сыпи. Она может начинаться как розеола — небольшого, от 1 до 10 мм в диаметре, округлого покраснения, который светлеет при или исчезает при нажатии на него. Затем может переходить в геморрагическую сыпь в виде точек, пятен, звездочек разного размера, не исчезающих при нажатии на них. (1) (3)

Менингококковый сепсис (менигококкцемия) — тяжелая форма заболевания. Состояние больных очень тяжелое: сильная головная боль, рвота, температура может быть как очень высокой — 41° C, так и быть ниже 36,6° C. Связано это с очень быстрым нарушением работы сосудов, падением артериального давления. Быстро появляется пятнисто-папуле зная сыпь: распространяясь по коже и слизистым, она часто сливается с образованием пузырей с кровянистым содержимым. Смертность при данной форме очень высокая — до 60%. (1) (3)

Диагностика менингококковой инфекции

Поставить точный диагноз можно только после лабораторного исследования: если врач заподозрит менингококковую инфекцию, то он назначает анализ крови, спинномозговой жидкости, отделяемого слизистых и сыпи.

По данным источника (1) даже при своевременной и правильной постановке диагноза, правильно назначенном лечении, «высок риск летального исхода. У 10-20% выживших людей бактериальный менингит может приводить к повреждению мозга, потере слуха или трудностям в обучении. В тяжёлых случаях возможна гангрена пальцев кистей, стоп, ушных раковин». Поэтому при развитии хотя бы одного из симптомов, напоминающих по описанию симптомы менингококковой инфекции, сепсиса и любых других форм, рекомендуется вызвать «скорую помощь».

Предварительный диагноз, а затем его уточнение возможно только после клинического осмотра, с обязательным забором с помощью спинномозговой пункции ликвора — спинномозговой жидкости, а также мазков с поверхности слизистой носоглотки, сыпи. Согласно источнику (1), «менингококковая инфекция потенциально смертельна, и всегда должна рассматриваться как медицинская чрезвычайная ситуация. Пациента необходимо госпитализировать в больницу».

Лечение

Лечение зависит от формы заболевания. Госпитализация требуется при любой форме, но если при выявлении бессимптомного носительства менингококковой инфекции и назофарингите могут назначить антибиотики, витаминно-минеральные препараты, то другие формы заболевания требуют экстренного вмешательства и интенсивного лечения. (1) (3)

В зависимости от формы заболевания, особенностей течения, возраста больного и других причин, могут быть назначены антибиотики, возможно, потребуется их комбинация, коррекция дозы. Также могут потребоваться препараты для снижения температуры, снятия судорог, улучшения циркуляции крови и для дезинтоксикации, поддержания работы сердечно-сосудистой системы, головного мозга, снижения риска возможных осложнений. Могут потребоваться и другие мероприятия по поддержанию жизненно важных функций, вплоть до вентиляции легких. Чтобы лечение было максимально эффективным «важно идентифицировать серогруппу менингококка и провести тестирование микроорганизма на чувствительность к антибиотикам».(3)

Группы риска

Вызываемая менингококком инфекция одинаково опасна для всех людей, кроме получивших прививку от менингококковой инфекции. По данным ВОЗ (2), 10-20% населения в любой момент считаются бессимптомными носителями менингококковой бактерии N. meningitidis. Выделяют следующие группы повышенного риска по развитию менингококковой инфекции (1) (2) (3):

  1. Дети младшего и дошкольного возраста. В отсутствие вакцинации защитный иммунитет против менингококков у детей до 5 лет, как правило, еще не сформирован. Имеет значение и то, что дети часто берут в рот игрушки и предметы окружающей среды, делятся едой друг с другом, пьют из общей посуды. Это повышает риск передачи инфекции, если в коллективе имеется ребенок или взрослый бессимптомный носитель менингококков без признаков заболевания.

  2. Подростки и молодые люди с большим количеством социальных контактов, проживанием и общением в скученных условиях (вечеринки, дискотеки, общежития, казармы). Как указано выше, около 10-20% людей считаются возможными бессимптомными носителями менингококковой инфекции. Чем больше и интенсивнее контакты — тем выше риск заразиться.

  3. По этой же причине в группу риска входят призывники и новобранцы.

  4. Лица, перенесшие удаление селезенки, с ВИЧ-инфекцией, с некоторыми генетическими нарушениями. Это лица с иммунодефицитом — сниженными возможностями организма сопротивляться инфекциям.

  5. Лица с кохлеарными имплантатами. При нарушениях слуха и ношении кохлеарного имплантата возможно повреждение внутренних структур уха, снижение местного иммунитета, что может представлять определенный риск заражения.

  6. Путешественники в районы, где высок уровень заболеваемости, страны так называемого «менингитного пояса» в Африке, а также в Саудовскую Аравию для совершения хаджа. Длительный сухой период, ветер, пыль с иссушенной почвы, холодные ночи, распространенность инфекций верхних дыхательных путей снижают защитные возможности слизистой носоглотки. Низкие показатели социально-экономического развития (кроме ОАЭ и Саудовской Аравии), скученность, перемещение большого числа населения из-за традиционного кочевого образа жизни, а в Саудовской Аравии — из-за паломничества, повышают риск того, что на относительно малых территориях соберется большое количество людей, среди которых могут оказаться и бессимптомные носители менингококковой инфекции, и больные, что может привести к возникновению вспышек инфекции.

Профилактика

Короткий инкубационный период, сложность ранней диагностики, быстрое развитие симптомов, распространенность носительства, особенности детского иммунитета, высокий уровень летальности и инвалидизации, а также высокая распространенность инфекции в некоторых странах мира требуют проведения профилактических мер у детей и отдельных взрослых из групп риска.

При вспышках менингококковой инфекции (ограниченных или при эпидемиях) силами медицинских работников могут проводиться так называемые мероприятия в очаге. К ним относится установление карантина, выявление и изоляция носителей, соблюдение санитарно-эпидемиологического режима, другие мероприятия. (3)

Наиболее эффективной мерой является активная иммунизация, то есть профилактическая прививка. В России она включена в Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (4). В нем указано, что вакцинации подлежат «дети и взрослые в очагах менингококковой инфекции, вызванной менингококками серогрупп A или C. Вакцинация проводится в эндемичных регионах, а также в случае эпидемии, вызванной менингококками серогрупп A или C». Вакцинации подлежат также лица, подлежащие призыву на военную службу. (4)

В перечень вакцин, которые могут использоваться в России для вакцинации от менингококковой инфекции входят:

  1. Менингококковые полисахаридные вакцины:

    • моновалентная (против серогруппы A) — полисахаридная сухая;

    • четырехвалентная (против серогрупп A, C, Y и W).

  2. Менингококковые конъюгированные вакцины:

    • моновалентная (против серогруппы C).

    • четырехвалентная (против серогрупп A, C, Y и W). (5) (6)

Согласно позиции Всемирной организации здравоохранения, «конъюгированные вакцины предпочтительнее, чем полисахаридные, поскольку могут формировать популяционный иммунитет, а также обладают более высокой иммуногенностью, особенно у детей младше 2 лет». (7)

Показать источники

Источники

  1. Менингококковая инфекция. [Электронный ресурс]. URL: http://www.yaprivit.ru/diseases/meningokokkovaya-infekciya (по состоянию на 04.07.2017)
  2. Всемирная организация здравоохранения. Менингококковый менингит. Информационный бюллетень №141, ноябрь 2015 г. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs141/ru (по состоянию на 04.07.2017)
  3. Бережнова И.А. Инфекционные болезни. — Учебное пособие / И.А. Бережнова — М.: РИОР. — 2007. — 319 с.
  4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. №125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (с изменениями и дополнениями). URL: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=282161 (по состоянию на 04.07.2017)
  5. Абрамцева М.В., Тарасов А.П., Немировская Т.И. Менингококковая инфекция. Конъюгированные полисахаридные менингококковые вакцины и вакцины нового поколения / Биопрепараты. Профилактика, диагностика, лечение. — 2016 — том 16, №1 (57) — С. 42.
  6. Государственный реестр лекарственных средств РФ. URL: http://grls.rosminzdrav.ru (по состоянию на 04.07.2017)
  7. World Health Organization. Meningococcal vaccines: WHO position paper, November 2011. Wkly Epidemiol Rec 2011; 86:521-539. URL: http://www.who.int/wer/2011/wer8647.pdf (по состоянию на 04.07.2017)

SPRU.MENAC.18.03.0032

Паротит симптомы причины лечение » Государственное Бюджетное Учреждение Здравоохранения МО Орехово-Зуевский районный Центр Общей Врачебной Семейной Практики

Первые случаи паротита были описаны ещё в V веке до н. э. Гиппократом. Но обобщить всю информацию о болезни и выявить её истинную вирусную природу получилось лишь в XX веке. В середине прошлого столетия впервые была применена вакцина, но более удачные её варианты против паротита синтезировали немного позже.

Название — эпидемический паротит (parotitis epidemica) не совсем верное, ведь давно не было случаев массовой инфекции. Несмотря на это с каждым годом заболеваемость паротитом растёт, что привело к необходимости наблюдать за циркуляцией вируса в природе.

В чём особенность вируса?

  1. Он неустойчив в окружающей среде, паротит легко обезвредить с помощью ультрафиолетового облучения, кипячения и обработки дезинфектантами.
  2. Вирус долго сохраняется на предметах при низких температурах до минуса 70 ºC.
  3. Период активного размножения микроорганизма — конец зимы и начало весны.
  4. Несмотря на то что иммунитет после перенесённого острого заболевания считается пожизненным, бывают случаи повторного заражения со всеми вытекающими последствиями.
  5. Типичное проявление инфекционного паротита — увеличение с одной или с двух сторон околоушных слюнных желёз. Но нередко заболевание протекает бессимптомно, что способствует быстрому распространению вируса среди людей.
  6. Инфекция часто регистрируется у детей от 3 лет и до 15, но нередко заболевают и взрослые.
  7. Мальчики паротитом болеют практически в полтора раза чаще девочек.

Это заболевание характерно для детского возраста, но его проявления часто напоминают течение самых тяжёлых взрослых болезней.

Паротит — это острое инфекционное вирусное заболевание, развивающееся чаще в детском возрасте, характерной чертой которого является воспаление слюнных желёз. Излюбленное место обитания вируса — железистые органы и нервная система, то есть, другими словами, такие проявления, как панкреатит, менингит — это закономерные процессы из-за особенностей микроорганизма.

воспаление слюнных желёз

В природе вирус циркулирует только среди людей, поэтому источником заражения может быть больной человек.

Основной путь передачи — воздушно-капельный, кроме слюны, вирус может передаваться через заражённые предметы посредством мочи. Паротит у новорождённых бывает при вертикальном пути заражения или внутриутробном от больной матери. Но в случае если женщина переболела данной вирусной инфекцией до беременности — малышу передаются антитела, которые защищают его в течение шести месяцев.

Это одна из самых частых вирусных инфекций, которая распространена во всём мире, нет региона или страны, где полностью отсутствуют случаи заражения.

Свинка относится к классу инфекционных и паразитарных болезней. Согласно классификации по МКБ 10 код паротита — В 26.

По течению болезни инфекция подразделяется на следующие степени:

  • лёгкую;
  • среднюю;
  • тяжёлую.

Заболевание может протекать с осложнениями или без них. Известны случаи бессимптомного течения, когда нет типичных классических клинических проявлений, такая форма инфекции носит название — инаппарантная.

В литературе можно встретить ещё один, казалось бы, нелогичный термин — неинфекционный паротит, который не имеет ничего общего с вирусным заболеванием. Встречается он в случае травмы или длительного переохлаждения с последующим воспалением околоушных слюнных желёз одной либо двух.

Попав на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и ротовой полости, вирус постепенно здесь накапливается, после чего проникает в кровяное русло. С током крови он разносится в железистые органы. Околоушные слюнные железы — это первое место накопления, где паротит обосновывается и начинает активно размножаться. Здесь, как правило, на первом этапе развития инфекции максимальное скопление клеток.

Часть микроорганизма попадает в другие железистые органы и нервную ткань, но их воспаление развивается не всегда и не сразу. Чаще происходит поэтапное поражение сразу слюнные железы, затем поджелудочная, яички, нервная ткань и так далее. Это обусловлено размножением вируса в слюнных железах и дополнительным их поступлением оттуда в кровь.

Инкубационный период паротита составляет по разным источникам от 11 дней до трёх с небольшим недель (23 дня самый максимальный). Особенность заболевания в том, что отсутствует продромальный период или длится он всего 1–3 дня.

Классический вариант острого паротита протекает со следующими симптомами.

  1. Короткий продромальный период сопровождается типичными для любой инфекции симптомами: слабость, недомогание, вялость, апатия, постоянная беспричинная сонливость, в этот период развития паротита может снизиться аппетит, появляются периодические боли в области суставов, редкие головные боли.
  2. Во время попадания и размножения вируса в околоушных слюнных железах происходит резкое повышение температуры, которая может колебаться в пределах 38–40 ºC.
  3. Максимально высокая температура наблюдается на второй день болезни и длится не более недели с постепенным её снижением. Но вовлечение в воспаление других органов снова приводит к повышению температуры тела.
  4. К признакам паротита относится увеличение околоушных слюнных желёз из-за чего заболевание и носит название свинка, сразу воспаляется одна слюнная железа, затем вторая, в редких случаях наблюдается одностороннее поражение, ещё реже заболевание протекает без этого признака.
  5. Одновременно с припуханием слюнных желёз больной чувствует их болезненность, воспаляются не только околоушные, но ещё и подъязычные, и подчелюстные.
  6. В этот момент развития паротита появляется болезненность при дотрагивании впереди и сзади мочки уха — это типичный признак инфекции, который носит название «Симптом Филатова».
  7. Воспаляются окружающие ткани — наблюдается покраснение и отёчность миндалин.
  8. К симптомам паротита у детей относится припухлость, которая заметна не только в области выводных протоков слюнных околоушных желёз, но и на всей шее, где кожа напряжена и лоснится.
  9. Появляется боль при жевании, а из-за сильного отёка немного наклоняется голова в сторону поражения (в случае одностороннего воспаления слюнных желёз).

Это первая линия атаки вируса паротита или видимые симптомы, которые развиваются в большинстве случаев и способствуют правильной постановке диагноза. Воспаление желёз постепенно уменьшается и к концу первой, середине второй недели при нормальном течении заболевания уже не беспокоит человека. В случае лёгкого течения (в том числе и бессимптомного) всех вышеперечисленных симптомов не будет, а паротит по своим проявлениям напоминает лишь лёгкую острую вирусную инфекцию.

По мере увеличения количества вирусных клеток в крови повышается вероятность вовлечения в воспаление других желёз. Поочерёдно при тяжёлом и осложнённом течении паротита происходит заражение важных органов, что может отразиться на функциях организма человека в будущем.

Тяжёлое течение эпидемического паротита у детей сопровождается:

  • выраженной слабостью;
  • учащением сердцебиения;
  • снижением артериального давления;
  • отсутствием аппетита у больного паротитом и истощением всего организма;
  • приблизительно на пятые сутки может развиться острый панкреатит и менингит;
  • немного позже на 6–8 день появляются признаки воспаления половых желёз.

Что происходит с другими органами?

  1. Частым осложнением паротита является серозный менингит. Воспаление оболочек головного мозга случается практически сразу после поражения слюнных желёз или спустя некоторое время. В среднем это явление наблюдается на 4–10 сутки инфекционного паротита. Для менингита характерен озноб, повторное повышение температуры, которая может доходить до 39 ºC. Вместе с этим, больного беспокоит постоянная головная боль, тошнота, рвота, не приносящая облегчения, повышенный тонус затылочных мышц — один из важных диагностических симптомов менингита, когда человек в процессе обследования не может дотронуться подбородком грудной клетки. Окончательный диагноз помогает поставить исследование спинномозговой жидкости.
  2. Менингоэнцефалит, вызванный паротитом, протекает намного тяжелее. Здесь уже речь идёт не только о воспалении оболочек, но и самого головного мозга. При этом у человека нарушается сознание, он вялый, сонный. По тяжести проявления заболевание не уступает менингиту, у человека наблюдаются парезы мышц лицевого нерва (нарушения работы из-за воспаления нервов), параличи мышц, вялость рефлексов.
  3. орхит

    К последствиям паротита у мальчиков и подростков относится орхит и эпидидимит. Это воспаление яичек и их придатков. Возникает заболевание приблизительно через неделю, на 5–8 сутки. Это может быть единственным признаком инфекции. Человека беспокоит выраженные боли в области мошонки, покраснение яичка, припухлость, увеличиваются паховые лимфоузлы. Всё это сопровождается повышенной температурой тела. Боли отдают вниз живота, иногда напоминают картину аппендицита. Такие симптомы проходят через неделю.

  4. У женщин и девочек возникает оофорит — воспаление яичников. Это одно из редких осложнений паротита и протекает более благоприятно, чем орхит. Проявляется болями внизу живота справа или слева, бывает двухсторонним.
  5. Одним из частых осложнений паротита у взрослых является панкреатит. Воспаление поджелудочной происходит из-за проникновения вируса в ослабленную погрешностями в диете железу. В среднем заболевание развивается на 4–7 сутки начала болезни. Признаки панкреатита: тошнота, урчание и резкие боли в животе, отдающие в спину или опоясывающие, повышение температуры тела, неоднократная рвота, запор, сменяющийся послаблением стула.

В основе поражения желёз лежит не только воспаление самой ткани органа, но и загустевание её секрета, того что вырабатывает железа. Дополнительно воспаляются выводные протоки, что затрудняет сам процесс выделения секрета. Это влияет на окружающие системы. Поэтому один из опасных моментов, связанных с паротитом, является поражение соседних органов и тяжёлые осложнения в последующем.

Какие проблемы возникают через длительное время после перенесения паротита?

  1. Смертельные случаи бывают, но редко, приблизительно 1 на 100 000, что нередко связано с присоединением вторичной инфекции и тяжелейшим течением заболевания.
  2. Один из самых надёжных методов профилактики — прививки, привели к снижению заболеваемости среди детей, но возрастанию её у людей до 30 лет, поэтому паротит называют казарменной болезнью — ей легче заразиться в местах большого скопления людей. Паротит у мужчин приводит к бесплодию из-за воспаления и атрофии яичка, что случается приблизительно через месяц после перенесённой инфекции.
  3. Очередное тяжёлое, но редкое осложнение паротита — глухота. Происходит поражение слухового нерва, в большинстве случаев одностороннее, проявляется чаще в детском возрасте. К первым признакам относится шум в ушах, позже появляется выраженное головокружение, тошнота и рвота, нарушается координация, что свидетельствует о вовлечении в процесс воспаления внутреннего уха (лабиринт).
  4. Заболевания сердца — миокардит.
  5. Воспалительный процесс почек — нефрит.
  6. Паротит затрагивает многие железы, в том числе молочную, из-за чего развивается мастит, щитовидную, что является причиной возникновения тиреоидита, в более позднее время, у женщин могут воспаляться железы половых органов — бартолинит.
  7. Вирус поражает суставы — артрит.
  8. В редких случаях перенесённое заболевание является пусковым механизмом в развитии диабета.

Заболевание острое с осложнениями, о хроническом паротите идёт речь чаще при других причинах поражения околоушных слюнных желёз (неинфекционной природы или иными вирусными инфекциями).

Казалось бы, выставить диагноз свинка сможет абсолютно каждый врач. После инкубационного периода он не представляет никаких сложностей. Увеличенные околоушные железы — это уже половина точного диагноза. Но не всё так просто. Воспаление слюнных желёз может быть признаком других заболеваний, а лёгкое или бессимптомное течение паротита помешает правильной и своевременной диагностике.

Что помогает выставить диагноз?

  1. анализы

    Кроме осмотра больного, нужен тщательный анамнез и уточнение наличия контактов с больными паротитом за последние дни.

  2. Общий анализ крови неинформативен, так как выявляются лишь стандартные признаки наличия инфекции в организме.
  3. В последние дни инкубационного периода и первые 4 дня активного развития заболевания вирус может быть выделен с помощью бактериологического метода из слюны, мочи, спинномозговой жидкости.
  4. Самым информативным методом диагностики паротита считается иммунофлюоресцентный метод.
  5. В серодиагностике используют нарастание титра антител в сыворотке крови.

Дополнительно обследуют поражённые органы, применяя специальные инструментальные методы.

Главное правило лечения — это изоляция человека от окружающих и домашний режим. Это поможет избежать дополнительного инфицирования. Госпитализация проводится лишь в случае тяжёлой формы инфекционного паротита либо при появлении осложнений.

В лечении паротита, главное, соблюсти несколько правил.

  1. Лечение паротита у взрослых и детей с нетяжелыми формами заключается в назначении противовоспалительных препаратов от простых нестероидных до гормональных при необходимости.
  2. Нет лекарств, направленных против возбудителя, поэтому во многих случаях лечение симптоматическое.
  3. Важным этапом лечения является диета — в еде приходится ограничивать острые блюда, преимущества отдают щадящему питанию отварным и тушёным блюдам, полностью исключаются экстрактивные продукты, возбуждающие аппетит (сладости, кофе и чай, алкоголь, окрашенные напитки, копчения и соленья).
  4. Используют жаропонижающие лекарственные средства и обезболивающие исходя из показаний.
  5. Если развился панкреатит в лечении врачи руководствуются тремя правилами: холод, голод и покой, стараясь минимизировать нагрузку на поражённый орган.
  6. Чтобы снизить вероятность такого последствия паротита для мужчин, как бесплодие применяют гормональные препараты в стандартных дозах, назначают сухое тепло и покой.
  7. Антибиотики не назначают, но прибегают к использованию физиопроцедур на поражённые органы.
  8. В случае тяжёлого течения лекарства вводят внутривенно в капельницах.

Кроме стандартных правил, по временной изоляции больного на 9 дней, всем детям в качестве профилактики делают прививку от паротита. Это активная профилактика заболеваний, вызванных вирусом.

Применяется вакцина — живая, ослабленная, которую вводят подкожно под лопатку либо в наружную часть плеча в дозе 0,5 мл однократно.

Когда делают прививку от паротита? В нормальных условиях вакцинацию проводят детям в 12 месяцев. Вакцина включает антитела против кори и краснухи. Ревакцинацию назначают в 6 лет, что способствует выработке защитных клеток против паротита практически на 100%. В случае нарушения графика или отказа от вакцинации в детском возрасте прививку делают всем желающим, а ревакцинация моновакциной должна проводиться не менее чем через 4 года.

Какие есть вакцины от паротита?

  1. Моновакцины — «Имовакс Орейон», «Вакцина паротитная культуральная живая».
  2. Дивакцина — «Вакцина паротитно-коревая культуральная живая».
  3. Трёхкомпонентные вакцины — ММR, «Приорикс», «Эрвевакс», «Тримовакс».

менингит и абсцессы мозга у взрослых

В оториноларингологической практике внутричерепные осложнения (ВО) встречаются редко, но заслуживают особого внимания, так как всегда представляют угрозу жизни и здоровью пациента. К ВО чаще всего приводят как острые, так и хронические заболевания околоносовых пазух, фурункулы носа, острые и хронические средние отиты. В абсолютном большинстве случаев пациента с ВО при поступлении в приемное отделение курирует невролог, а ЛОР-врач в начале является приглашенным консультантом наряду с другими специалистами (нейрохирургом, терапевтом, офтальмологом). Однако при подтверждении генеза заболевания и выявления очага первичной инфекции в ЛОР-органах оториноларинголог определяет тактику хирургического лечения и продолжает лечение пациента совместно с неврологом и нейрохирургом.

Широкое применение антибактериальных препаратов с 40-х годов прошлого века значительно сократило количество ВО, что в свою очередь значительно уменьшило индивидуальный опыт клиницистов в диагностике и адекватном лечении этой патологии. Так, в развитых странах распространенность отогенных ВО снизилась до 4 случаев на 10 тыс. населения, однако смертность остается достаточно высокой, составляя, по данным разных авторов [1—3], от 8 до 26,3%. По данным Ю.К. Янова и соавт. [4], в России частота ВО составляет 3,2 на 10 тыс. населения, а заболеваемость среди пациентов, страдающих гнойными средними отитами, — 3,2%, что сопоставимо со странами, имеющими сходный уровень жизни. По сравнению с доантибиотиковой эрой количество риногенных ВО осложнений также снизилось в 4 раза, а смертность уменьшилась с 80 до 5% [5, 6]. По данным А.А. Кривопалова и соавт. [7], у взрослых в России частота ВО среди пациентов с гнойными формами синусита составляет 1% и не имеет тенденции к снижению. Тем не менее последствия ВО в виде эпилептических приступов, парезов и когнитивных нарушений наблюдаются у 30% пациентов [8].

К ото- и риногенным ВО относятся гнойный менингит, абсцессы головного мозга и мозжечка, тромбоз сигмовидного и кавернозного синусов и следующий за тромбозами синусов мозга сепсис, гидроцефалия.

По данным разных авторов, структура ВО отличается значительной вариабельностью. А.А. Кривопалов и соавт. [7] отмечают, что среди риногенных ВО осложнений внутричерепные абсцессы преобладают над воспалительными процессами оболочек мозга 45,8 и 36,1% случаев соответственно, а сочетанные поражения встречаются в 18,1%. Г.А. Гаджимирзаев и соавт. [9] в ½ описываемых случаев выявили множественные формы ВО, а среди изолированных форм — примерно равную встречаемость абсцессов мозга, менингита и тромбоза сигмовидного синуса. При этом Ю.К. Янов и соавт. [4] при анализе отогенных ВО подчеркивают превалирование менингита в 42,5% случаев, а на долю абсцессов мозга и мозжечка приходилось 24,5% случаев, гнойного менингоэнцефалита — 19,8%, синус-тромбоза — 5,7%, эпидуральных, субдуральных эмпием — 4,7%, сочетанные гнойные поражения головного мозга регистрировались лишь в 2,8% случаев. По данным N. Van der Poel и соавт. [10], наиболее частым отогенным ВО среди взрослых оказался менингит, а среди детей — тромбозы синусов мозга.

Вторичный гнойный менингит (G00 по МКБ-10)

В клинической практике термином «менингит» обозначают воспаление мягкой мозговой оболочки мозга, сопровождающееся увеличением количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве и желудочках мозга. Менингит является одним из самых частых осложнений хронического среднего отита, хронического синусита и мастоидита, но может возникнуть и на фоне острого среднего отита, крайне редко на фоне острого риносинусита. Наиболее частыми возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, стрептококки группы А. Состояние пациентов, как правило, тяжелое, в связи с чем наблюдается очень быстрое обращение за медицинской помощью после дебюта симптоматики. Так, при анализе 301 случая менингита в среднем пациенты обратились за медицинской помощью через 24 ч после первых симптомов болезни [11]. При первичном поступлении в клинику наиболее часто у пациентов с менингитом наблюдаются различные сочетания следующих симптомов: фебрильная температура, головная боль, ригидность затылочных мышц и спутанность сознания [12]. Тем не менее классическая триада сочетания лихорадки, ригидности затылочных мышц и нарушения сознания наблюдалась только у 41—51% пациентов [13]. Головная боль при менингите обычно носит диффузный характер, ее выраженная интенсивность позволяет отличить ее от других типов головной боли. Нередко головная боль сопровождается фото- и фонофобией, тошнотой и рвотой. В диагностике широко используются симптомы Кернига и Брудзинского, однако в последних исследованиях была выявлена невысокая диагностическая значимость их изолированной оценки, а потому их отсутствие не исключает наличие менингита [13, 14]. Петехиальная сыпь не характерна для вторичного бактериального менингита, и в 90% случаев указывает на менингококковую инфекцию [14]. Лабораторная диагностика менингита включает общий анализ крови, в котором наблюдаются лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Перед началом эмпирической антибиотикотерапии обязателен забор крови для бактериологического исследования с целью последующей ее коррекции при получении положительного результата. Основным методом диагностики менингита является люмбальная пункция, которая подтверждает диагноз бактериального менингита, а также с большой надежностью позволяет определить возбудителя и его антибиотикорезистентность [15]. При подозрении на отогенную или риногенную природу менингита люмбальной пункции предшествует КТ головного мозга в сочетании с визуализацией височных костей или околоносовых пазух. КТ не служит для подтверждения наличия менингита, так как малоинформативна в острой стадии, однако позволяет подтвердить наличие очага инфекции в ЛОР-органах и выявить противопоказания к люмбальной пункции, которые могут привести к вклинению мозга, например повышенное внутричерепное давление [16]. Анализ спинномозговой жидкости позволяет достоверно поставить диагноз бактериального менингита и дифференцировать вторичный гнойный менингит от эпидемического цереброспинального менингита (генерализованной формы менингококковой инфекции), менингита вирусного происхождения, туберкулезного менингита и других более редких форм. При вторичном бактериальном менингите спинномозговая жидкость мутная, может иметь зеленовато-бурый оттенок, давление ее повышено. Характерен плеоцитоз (более 10—12 клеток/мкл), при этом нередко цитоз достигает более 1000 клеток в мкл, а в цитограмме преобладают нейтрофилы. В спинномозговой жидкости отмечается повышение белка более 660 мг/л, за счет чего реакция Панди резко положительная, при этом наблюдается умеренное снижение глюкозы и хлоридов [17]. Вероятность обнаружения возбудителя в спинномозговой жидкости при бактериологическом исследовании составляет 60—90% и уменьшается на 10—20% в случае предшествовавшей антибактериальной терапии [13]. Во многих лабораториях в настоящее время появилась возможность проводить исследование спинномозговой жидкости при помощи иммунохроматографического теста на S. pneumoniae, занимающего не более получаса и продемонстрировавшего высокую чувствительность, а также ПЦР для идентификации основных возбудителей бактериального менингита, имеющего значительно меньшую зависимость результатов исследования от предшествующей забору спинномозговой жидкости антибактериальной терапии [18]. Лечение менингита включает хирургическую санацию очага инфекции и безотлагательное начало внутривенной эмпирической антибактериальной терапии. Вопрос о необходимости отсрочить введение антибиотиков до проведения люмбальной пункции и получения спинномозговой жидкости остается дискутабельным [19]. Выбор антибактериального препарата проводится путем стратификации пациентов по группам риска и зависит от предполагаемого возбудителя, возраста пациента и дополнительных отягощающих обстоятельств (например, сопутствующей иммунодепрессии или аллергических реакций). Одной из самых распространенных комбинаций во взрослой практике является сочетание ванкомицина (15—20 мг/кг каждые 8—12 ч, но не более 60 мг/кг в день) и цефалоспорина 3-го поколения (цефтриаксон 2 г каждые 12 ч и цефотаксим 2 г каждые 4—6 ч), обладающих широким спектром антимикробного действия. При подозрении на сочетание грамотрицательной и грамположительной полирезистентной флоры в генезе менингита, а также при наличии иммунодепрессии у пациента цефалоспорины заменяют на меропенемы (2 г каждые 8 ч) [13, 17, 19, 20]. При получении результатов исследования спинномозговой жидкости для определения возбудителя антимикробная терапия должна быть пересмотрена и скорректирована. Продолжительность антимикробной терапии при пневмококковом менингите составляет не менее 10—14 дней [13, 17]. В последнее время накоплен достаточный опыт назначения глюкокортикостероидов (обычно дексаметазона) одновременно с антибиотиком, особенно при подозрении на менингит пневмококковой этиологии. Сопутствующая гормональная терапия позволяет достоверно снизить вероятность развития глухоты и неврологических осложнений, однако не уменьшает смертность от менингита [21]. Сопутствующая инфузионная терапия должна назначаться с большой осторожностью под контролем электролитного баланса из-за того, что как гипер-, так и дегидратация сопряжены с повышенным риском осложнений [22]. Не рекомендуется рутинная терапия маннитолом, ацетаминофеном, противоэпилептическими средствами, гепарином, активированным протеином С, внутривенным или интратекальным иммуноглобулином человека [13, 23]. Пероральное назначение глицерола и использование гипотермии не рекомендуются, так как значительно увеличивают смертность [24].

Абсцессы мозга и мозжечка (G06 по МКБ-10)

Внутримозговые абсцессы. Абсцессы нижней височной доли головного мозга и мозжечка чаще всего являются осложнением отита, лобной доли — воспалительного процесса в лобных и решетчатых пазухах. В развитых странах отмечается значительное сокращение отогенных абсцессов мозга, в то время как тенденции к снижению риногенных абсцессов как во взрослой, так и в педиатрической практике не наблюдаются [25, 26]. Патогенетически в развитии абсцесса можно выделить 2 стадии: 1) в первые 1—2 нед демаркационная зона слабо выражена и представлена ограниченным отеком ткани, что соответствует острому воспалению без некроза. В литературе эту стадию называют церебритом; 2) через 2—3 нед возникают некроз и расплавление ткани, а вокруг очага поражения формируется фиброзная капсула. Некоторые авторы выделяют дополнительные промежуточные стадии, использующиеся в МРТ-диагностике для описания процесса формирования абсцесса [25]. Среди патогенов при абсцессах мозга преобладают стрептококки и стафилококки. При риногенных осложнениях наиболее часто встречаются Streptococcus spp. (особенно S. milleri), Haemophilus spp., Bacteroides spp, Fusobacterium spp, при отогенных — Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides spp. При хронических синуситах и отитах выявляют несколько возбудителей в соотношении аэробов к анаэробам, равном 1:1,5 [26, 27]. Клинические проявления внутричерепного абсцесса часто неспецифичны. Так, по данным R. Sonneville и соавт. [28], классическая триада симптомов, включающая головную боль, лихорадку и очаговую неврологическую симптоматику, наблюдалась при поступлении только у 20% пациентов с внутримозговыми абсцессами. С этим связана задержка в постановке правильного диагноза: абсцессы мозга диагностируются в среднем на 8-й день после появления первых симптомов [29]. Головная боль является самой частой жалобой, ее отмечают 69% пациентов. Обычно головная боль локализуется на стороне поражения, может возникать внезапно или нарастать постепенно, характеризуется значительной интенсивностью и не купируется анальгетиками [29]. Нарушение сознания является проявлением нарастающего отека мозга и свидетельствует о негативном прогнозе. Появление рвоты обычно коррелирует с повышением внутричерепного давления [30]. Лихорадка наблюдается только у ½ пациентов с абсцессом мозга и не может служить достоверным диагностическим признаком. Очаговые неврологические симптомы также наблюдаются только в ½ случаев и обычно возникают в течение нескольких дней или недель после появления головной боли [31]. К ним относят контралатеральный гемипарез, центральный паралич лицевого нерва, гомонимную гемианопсию, а при поражении доминантной височной доли — сенсорную и амнестическую афазию с развитием алексии и аграфии. Симптомами абсцесса полушария мозжечка являются центральный нистагм, атаксия, рвота и дисметрия. Судороги возникают в 25% случаев и могут стать первым клиническим признаком, при этом большие судорожные припадки наиболее характерны для абсцессов лобной доли. Глазодвигательные нарушения вследствие поражения III и VI пар черепных нервов, как и отек сосков зрительного нерва, указывают на повышение внутричерепного давления и являются наряду с гемипарезом противопоказанием к проведению люмбальной пункции [31].

Эпидуральные абсцессы формируются между костями черепа и твердой мозговой оболочкой. В норме твердая мозговая оболочка очень плотно прилежит к костям черепа, и как такового эпидурального пространства не образуется. Ее отслойке способствуют воспалительный процесс и скопление гноя между костями черепа и твердой мозговой оболочкой. В связи с этим эпидуральный абсцесс обычно растет медленно, имеет круглую форму, хорошо определяется при нейровизуализации в отличие от субдурального абсцесса, который представляет собой скопление гноя между твердой и мягкой мозговыми оболочками. В литературе эпи- и субдуральные абсцессы часто называют эмпиемами [32].

Ведущей причиной субдуральных эмпием является контактный путь распространения при синуситах (40—80% пациентов с внутричерепными эмпиемами) и мастоидитах и хронических средних отитах (10—20% пациентов). Эпидуральные абсцессы встречаются гораздо реже [32, 33]. Клиническая картина эпи- и субдуральных эмпием вплотную связана с повышением внутричерепного давления и развитием масс-эффекта. Характерна менингеальная симптоматика, нередко присоединение менингита, пирамидные расстройства в виде парезов и плегии. После формирования капсулы абсцесса развитие симптоматики приобретает бурное течение с быстрым ухудшением состояния, частым развитием судорожных припадков. Среди жалоб доминируют головная боль, лихорадка, тошнота, рвота [32].

Основное место в диагностике абсцессов мозга занимает КТ или МРТ. Чувствительность К.Т. значительно ниже МРТ, однако доступность этого метода исследования в отделениях неотложной помощи гораздо шире. КТ при подозрении на абсцесс мозга обязательно следует проводить с контрастированием. Преимуществом МРТ, особенно с гадолинием, является возможность установления стадии развития абсцесса по характеру изменения мозговой ткани, а также лучшая визуализация поражений ствола мозга [34]. Люмбальную пункцию пациентам с абсцессами мозга проводят только при отсутствии противопоказаний, так как риск вклинения составляет более 20%. Результаты ее анализа часто вариабельны и неспецифичны, редко позволяют выявить возбудителя. В случае прорыва абсцесса в желудочки мозга при внутримозговых абсцессах она позволяет своевременно диагностировать менингит [35]. Идентификация возбудителя проводится при анализе содержимого абсцесса, полученного при его хирургическом дренировании путем бактериоскопии при окрашивании по Граму и бактериологического исследования. В некоторых исследованиях использовалась ПЦР-диагностика, что увеличило количество выявленных патогенов [36]. Лечение абсцесса мозга включает хирургическое дренирование абсцесса, санацию первичного очага инфекции в синусах или среднем ухе и безотлагательную внутривенную эмпирическую антибактериальную терапию. В первичную комбинацию антибиотиков при отогенных и риногенных абсцессах включают метронидазол (7,5 мг/кг [обычно 500 мг] каждые 6—8 ч) в сочетании с цефтриаксоном (2 г каждые 12 ч) или цефотаксимом (2 г каждые 4—6 ч). Коррекция терапии проводится при уточнении возбудителя, а общая продолжительность составляет 4—8 нед и зависит не только от клинического улучшения состояния пациента, но и от проводимого хирургического лечения и результатов последующих контрольных КТ- или МРТ-исследований. Оптимальный вид хирургического лечения при абсцессах мозга до сих пор является предметом дискуссии в литературе, на практике его определяет нейрохирург. У пациентов с глубоким расположением абсцесса, нарушением речи и поражением сенсорных и моторных областей коры предпочтительнее пункционная аспирация содержимого при помощи стереотаксической навигации под контролем КТ по сравнению с полным удалением абсцесса в связи с большим количеством осложнений последней процедуры [37]. Открытое хирургическое удаление абсцесса устраняет риск рецидива и проводится при легкодоступных абсцессах и отсутствии эффекта после пункционной аспирации. В случаях раннего выявления формирующегося абсцесса при отсутствии некроза и сформированной капсулы может быть выбрана выжидательная тактика, особенно при хорошей эффективности антибактериальной терапии [27, 38]. Глюкокортикостероиды добавляются к лечению только при наличии объемного воздействия абсцесса на вещество мозга («масс-эффекта»), выявляемого при нейровизуализации, и при выраженном нарушении сознания. После коррекции этих симптомов введение глюкокортикостероидов прекращается, так как их применение ухудшает проникновение в абсцесс антибиотиков и препятствует формированию капсулы абсцесса [39]. При развитии судорожных припадков назначают антиконвульсанты.

Санация очага первичной инфекции в синусах и среднем ухе должна проводиться в максимально ранние сроки. При синуситах проводят радикальные операции на пазухах, а при отитах — мастоидэктомии или радикальные операции в зависимости от длительности процесса. Нередко во время этих операций при обнажении твердой мозговой оболочки происходит опорожнение эпидурального абсцесса в операционную рану [40]. Ранее часто проводились диагностические пункции вещества мозга в области обнажения твердой мозговой оболочки при этих операциях для поиска и дренирования абсцесса, однако в настоящее время «золотым стандартом» в определении локализации абсцесса являются КТ- и МРТ-диагностика, а предпочтение отдается нейрохирургическим методам дренирования [32]. В ряде случаев после проведения консилиума специалистов санирующие операции могут проводиться в меньшем объеме или быть отсрочены по состоянию пациента и следовать после нейрохирургического дренирования абсцесса и стабилизации состояния [41].

Сложность диагностики и лечения ВО заключается не только в сочетании их с местными гнойными процессами в ЛОР-органах и общности симптомов гнойного воспаления, но также в частом сочетании различных ВО у одного пациента. Приводим собственное клиническое наблюдение пациентки с риногенным ВО.

Пациентка Я., 36 лет, была доставлена бригадой СМП в приемное отделение ГКБ № 23 им. И.В. Давыдовского с подозрением на инсульт. Пациентка в сознании, жалуется на сильную головную боль, головокружение, слабость. Из анамнеза удалось установить, что заболевание началось 2 нед назад, когда появились гнойные выделения из носа, постепенно нарастающие головные боли. По поводу перенесенных раннее синуситов затруднилась с ответом, так как часто отмечала насморк, но к врачам не обращалась. В день госпитализации возникли 2 судорожных припадка, в связи с чем была вызвана бригада СМП. При неврологическом осмотре выявлены сомнительные менингеальные симптомы. На МСКТ головного мозга и околоносовых пазух выявлены признаки полисинусита, заподозрены абсцессы лобной области. В связи с отсутствием в больнице нейрохирургического и оториноларингологического отделений пациентка в этот же день была переведена в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.

В приемном отделении ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова ЛОР-врачом проведены лечебно-диагностические пункции обеих верхнечелюстных пазух, получено гнойное отделяемое. При трепанопункции лобных пазух гнойное отделяемое не получено, вероятно, в связи с густой консистенцией содержимого. Повторно проведена МСКТ головного мозга с внутривенным контрастированием, на которой выявлено субтотальное содержимое в лобных, решетчатых и верхнечелюстных пазухах с двух сторон; конвекситально в лобных областях гиподенсивные скопления линзовидной формы размером справа 44×12×28 мм около 8 см3, слева 42×9×42 мм около 8,5 см3 без смещения срединных структур (рис. 1). Рис. 1. МСКТ головного мозга пациентки Я. в аксиальной проекции. a — стрелками указано наличие патологического содержимого в верхнечелюстных пазухах и клетках решетчатого лабиринта с двух сторон; б — стрелками указаны эпидуральные абсцессы лобной области.

Из проведенных экстренно лабораторных анализов изменения выявлены в общем анализе крови: лейкоцитоз 17,2·109 /л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Произведен забор крови на посев. Произведена люмбальная пункция, результаты которой следующие: спинномозговая жидкость прозрачная, бледно-желтая, цитоз 141 клетка/мкл, 94% нейтрофилов, 6% лимфоцитов, глюкоза и общий белок в норме. Спинномозговая жидкость взята на посев. На основании полученных данных обследования поставлен диагноз «эпидуральные эмпиемы лобных областей. Вторичный гнойный менингит. Вторичный судорожный синдром. Обострение хронического гнойного полисинусита». В этот же день после дообследования пациентке проведено экстренное хирургическое вмешательство под общим наркозом бригадой специалистов, назначена антибактериальная терапия (меропенем 6 г/сут, ванкомицин 2 г/сут), а также противосудорожная терапия (карбамазепин 400 мг/сут). Первым этапом оториноларингологом произведены радикальные операции на обеих верхнечелюстных пазухах и левой лобной пазухе со снятием межпазушной перегородки и ревизией правой лобной пазухи. Гнойное отделяемое из пазух направлено на бактериологическое исследование. Вторым этапом нейрохирург произвел закрытое наружное дренирование эпидуральной эмпиемы лобной области. Операцию пациентка перенесла удовлетворительно, из наркоза вышла самостоятельно. В послеоперационном периоде продолжались парентеральная антибактериальная терапия, лечение антиконвульсантами, обезболивающая и инфузионная терапия под контролем электролитов крови, а также санация хирургическим аспиратором верхнечелюстных пазух через послеоперационные соустья и лобной пазухи через дренаж по Б.С. Преображенскому, обработка послеоперационных швов. В повторных анализах спинномозговой жидкости через 1 нед цитоз снизился до 10 клеток/мкл, а через 2 нед — до 3 клеток/мкл. Взятые трижды посевы крови и спинномозговой жидкости не дали роста микрофлоры, однако при посеве гнойного отделяемого из пазух получен рост Klebsiella pneumoniae, чувствительной только к амикацину и имипенему и резистентной ко всем остальным тестируемым антибиотикам. Несмотря на положительную динамику результатов лабораторных методов исследования, положительная динамика в состоянии пациентки казалось недостаточной: сохранялись, а к концу 2-й недели лечения усилились головные боли, наблюдались изменения в поведении в виде дурашливости и неспособности четко отвечать на вопросы врачей. При повторной МСКТ головного мозга с контрастированием в лобной и височной долях справа и вдоль межполушарной щели в передних ее отделах выявлены участки пониженной плотности, размером 26×15×20 мм, интенсивно накапливающие по периферии контрастное вещество, смещение срединных структур влево на 3,6 мм. Выставлен диагноз «абсцессы головного мозга в лобной, височной долях справа». Для уточнения характера поражения мозговой ткани проведена МРТ головного мозга с контрастным усилением, которая подтвердила в режиме T1 наличие перифокального отека до 2 см в правой лобной и височной долях, однако участков рестрикции диффузии, накопления контрастного препарата в веществе головного мозга не определялось. В режиме FLAIR в белом веществе головного мозга паравентрикулярно, в области мозолистого тела субтенторинально также выявлены очаги повышенной интенсивности МР-сигнала (рис. 2). Рис. 2. Исследование головного мозга пациентки Я. а — МСКТ в аксиальной проекции с контрастированием; б — МРТ в аксиальной проекции с контрастным усилением. Стрелками указана область формирующегося внутримозгового абсцесса в лобной и височной областях справа.

Это состояние больной было расценено как формирующиеся внутримозговые абсцессы лобной и височных долей. В ходе консилиума специалистов в составе нейрохирурга, невролога, оториноларинголога и клинического фармаколога выявленные абсцессы головного мозга были расценены как церебрит, и было принято решение о продолжении консервативной антибактериальной терапии с активным динамическим наблюдением. В антибактериальной терапии ванкомицин был заменен на линезолид 1200 мг/сут с целью усиления антибактериальной активности на возможную грамположительную флору, входящую в ассоциацию патогенов. В последующем каждую неделю было проведено 3 повторных МСКТ для оценки динамики состояния абсцессов. На последней МСКТ, через 2 мес после поступления, уже при амбулаторном наблюдении пациентки отчетливо прослеживалась положительная динамика в виде регрессии размеров указанного патологического очага. Патологическая зона практически не дифференцируется от прилежащей ткани, имеется регрессия перифокального отека и обратное развитие дислокации срединных структур головного мозга (рис. 3). Рис. 3. МСКТ головного мозга пациентки Я. в аксиальной проекции в динамике через 2 мес, описание в тексте.

Пациентка Я. находилась на стационарном лечении в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова в течение 1 мес и была выписана с улучшением и рекомендациями по продолжению приема линезолида по 600 мг 2 раза в день внутрь и левофлоксацина 500 мг 2 раза в день внутрь в течение 3 нед. Также была продолжена противосудорожная терапия и рекомендовано динамическое наблюдение невролога с проведением электроэнцефалографии в динамике с целью определения сроков отмены противосудорожной терапии.

Анализируя приведенное клиническое наблюдение, следует отметить характерное для внутричерепных абсцессов подострое стертое развитие симптоматики на фоне обострения хронического воспалительного процесса в синусах и обращение за неотложной помощью только после возникновения судорожного припадка. У пациентки, по-видимому, наблюдалось сочетание 2 путей проникновения инфекции в полость черепа: контактного — с формированием эпидуральных эмпием, и гематогенного — с формированием внутричерепных абсцессов. Гематогенное метастазирование часто, как и в этом случае, проявляется отсроченно, уже после санации первичного очага в синусах, и обращает на себя внимание отсутствием выраженной положительной динамики (сохраняющейся головной болью) и появлением новой очаговой симптоматики (лобной психики). Сопутствующий внутримозговым абсцессам гнойный менингит, как правило, имеет стертую клиническую картину, как и в нашем наблюдении: менингеальная симптоматика была сомнительная, что напрямую связано с невыраженным плеоцитозом в спинномозговой жидкости. Тем не менее наблюдалась быстрая нормализация состава спинномозговой жидкости при санации гнойных очагов и назначении антибактериальной терапии. В ведении пациентки решающую роль сыграли КТ- и МРТ-исследования, которые не только позволили при поступлении выявить ВО, но и обнаружить в процессе лечения появление новых очагов метастазирования инфекции. Залог успешного лечения пациентки заключался не только в своевременном неотложном хирургическом вмешательстве в области первичного очага инфекции (санирующие операции на синусах) и дренировании абсцессов, но и в назначении адекватной антибактериальной терапии. Включение в бригаду клинического фармаколога позволило своевременно изменить антибактериальную терапию, основываясь на полученных данных о возможном возбудителе и оценке динамики состояния пациентки, и предотвратить тем самым формирование абсцессов мозга на стадии церебрита. Успешная консервативная терапия позволила избежать повторной травматической трепанации черепа для дренирования абсцессов. Данный клинический случай демонстрирует пример правильной тактики междисциплинарной бригады специалистов в лечении пациентки с угрожающим жизни ВО.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Пальчун В.Т. — e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-3521-7424

Гусева А.Л. — e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-7988-4229

Дербенева М.Л. — e-mail: [email protected]

Гусева O.A. — e-mail: [email protected]

Автор, ответственный за переписку: Гусева А.Л. — e-mail: [email protected]

Пальчун В.Т., Гусева А.Л., Дербенева М.Л., Гусева О.А. Внутричерепные осложнения воспалительных заболеваний носа и уха: менингит и абсцессы мозга у взрослых. Вестник оториноларингологии. 2019;84(6):61-68.

«Все начинается с банального»: коварство менингита

Можно ли было избежать гибели студентки МГУ, как уберечься от менингита, как отличить смертельную болезнь от обычного ОРЗ, из чего состоит вакцина от менингита, какой процент носителей менингококка постоянно находится среди нас и почему это нормально — читайте в нашем интервью.

В воскресенье студентка МГУ скончалась от менингита. СМИ сообщают, что она могла заразиться от студента-медика. На факультете, где она училась, отменяют и переносят мероприятия, собирались объявить карантин, проводится вакцинация всех контактных лиц. Indicator.Ru поговорил с Ириной Королевой, доктором медицинских науки и руководителем Лаборатории эпидемиологии менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов ФБУН Центрального НИИ Роспотребнадзора, где проводилось определение возбудителя заболевания.

— Нормальна ли такая ситуация в XXI веке, когда детям поголовно делают прививки? Как можно расценивать подобное?

— Инфекционные заболевания бывают разные, по некоторым в плановом порядке делают прививки с момента рождения. Менингококковая инфекция относится к категории редких в данный момент. Сейчас заболеваемость достаточно низкая, однако в момент эпидемии, разумеется, принимаются все меры, чтобы не дать инфекции распространиться, прививаются большие когорты людей. В настоящее время вакцинация против менингококковой инфекции проводится по так называемым эпидемическим показаниям, только в том случае, когда возникает угроза распространения заболевания. Такая тактика существует как в России, так и за рубежом.

Мы в кампании вакцинопрофилактики участия не принимаем — это в компетенции Роспотребнадзора и органов эпиднадзора. Центральный НИИ эпидемиологии принимает в этом участие как консультативный центр. Возможно, в перспективе следует расширить показания к проведению вакцинации как по эпидемическим показаниям, так и в плановом порядке.

— То есть, шанс среднего россиянина заболеть сейчас невелик?

— Да, существуют разрозненные, не связанные друг с другом случаи, но вспышек, очагов, какого-то опасного распространения менингококковой инфекции мы не замечаем. Произошел невероятно трагический случай, гибель студентки МГУ, но это свойство самой болезни. Конечно, с каждым годом показатель заболеваемости становится все ниже и ниже, но одно из проявлений менингококковой инфекции — молниеносная гипертоксическая форма, когда летальный исход наступает буквально в течение суток или немногим более после начала острой фазы болезни. Это бывает очень редко, но в данном случае так и произошло. Многое зависит от ситуации: того, как поставлен диагноз, как оказана медицинская помощь, но мы не обсуждали самой процедуры лечения, о ней больше знают клиницисты. После госпитализации больного накладывается карантин обычно сроком на 10 дней, и если за это время не возникнет ни одного случая заболевания, то это можно расценивать не как вспышку, а как очаг с одним случаем заболевания.

— Как заболевший может отличить симптомы менингита от обычного ОРЗ и понять, что нужно срочно обратиться к врачу и принять соответствующие меры?

— В том-то и коварство этой инфекции. На первом этапе воспалительных изменений в носоглотке даже профессиональным врачам, а не только обычным гражданам заподозрить развитие заболевания невозможно. Вся симптоматика очень похожа на другие острые респираторные заболевания: что-то в горле першит, недомогание, температура, несильная головная боль. Но есть один важный момент, на который нужно реагировать мгновенно: острая, резкая, нестерпимая головная боль. Бывает, когда грипп, ну, голова болит, температура 37-38 — это одно, но когда нестерпимая головная боль и температура до 40 градусов — вот это уже очень опасно. Здесь уже следует обязательно обратиться к врачу, лучше даже подстраховаться и вызвать скорую помощь.

Врач найдет и другие специфические признаки, которые не сразу заметны: может, небольшие высыпания, ригидность затылочных мышц, когда напрягаются мышцы затылка и появляется желание запрокинуть голову назад, и другие. А вот температура выше 39 градусов и очень сильная головная боль — потенциальные признаки менингококковой инфекции.

— Существуют несколько разновидностей менингита. Чем они отличаются, как распространены, как передаются?

— Менингит может быть вызван не только менингококком (Neisseria meningitidis), хотя этот возбудитель самый опасный и зловредный. Есть и другие достаточно частые возбудители менингита, например, пневмококк, вызывающий пневмококковый менингит и гемофильная палочка, вызывающая гемофильный менингит. Это тоже тяжелейшие заболевания, но они возникают чаще как осложнения после другой болезни: был отит, а осложнился пневмококковым менингитом. Пневмококковые и гемофильные менингиты не начинаются так бурно, как менингококковая инфекция. Есть лишь один способ выявления этих менингитов — лабораторная диагностика. Клинические проявления при менингитах любой этиологии могут быть сходны и поставить точный этиологический диагноз без средств лабораторной диагностики невозможно.

Резюме из этого — нельзя оставлять «на авось» ни одно острое респираторное заболевание. Обязательно нужно лечиться, стараться делать это под контролем врача и, если болезнь тяжелая или долго не уходит, становится только хуже, появляются осложнения, немедленно обращаться к врачу. Все начинается с банальной респираторной симптоматики, далее может развиться тяжелое заболевание, при котором необходима госпитализация в стационар и в реанимационное отделение, при этом не исключен летальный исход. Насколько я знаю, в случае со студенткой МГУ пациентка 2-3 дня пыталась лечиться сама, принимала лекарства и не обращалась к врачу, даже при очень высокой температуре. Хотя клиническая картина, ход болезни не в нашей компетенции, мы занимаемся только диагностикой. Мы обследовали все доставленные от нее образцы, совершенно четко определили возбудителя менингококковой инфекции с выделением культуры и всех диагностических показателей и передали информацию в Роспотребнадзор.

— Различные виды бактериального менингита распространяются по-разному?

— Основных возбудителей три: менингококк, пневмококк и гемофильная палочка. Они могут находиться в носоглотке совершенно здорового человека. Это абсолютно нормально, это всегда было и существует в природе. Искоренить это невозможно, потому что вышеназванные возбудители обитают в носоглотке людей, ничем себя не проявляют и составляют часть нормальной микрофлоры человека. Такие возбудители передаются воздушно-капельным путем от человека к человеку.

Мы живем в своем мире, бактерии — в своем, и передача всех этих трех возбудителей от человека к человеку происходит постоянно. Эти бактерии — экологические представители и обычные жители носоглотки человека, и ничего с ними не сделать. Гемофильная палочка и пневмококк могут вызывать бронхит, отит, пневмонии, которые потом иногда осложняются менингитом. В отдельных случаях менингококковое носительство, за счет разрыхления слизистой оболочки в результате острого респираторного заболевания, из-за вирусов или ослабления иммунитета может осложниться и находящийся в носоглотке менингококк получает возможность проникнуть в кровеносное русло и центральную нервную систему, вызывая там воспаление. Воспаление мягких мозговых оболочек и называется менингитом. Так и разворачивается вся картина тяжелейшего заболевания, которое без правильного лечения может закончиться трагически. Требуется своевременное помещение в стационар, иногда необходима реанимация. Лечение и диагностика гнойных бактериальных менингитов в Москве особенно хорошо организованы в специализированных отделениях Инфекционной клинической больнице №1 и Инфекционной клинической больнице №2 и других подобных центрах, где врачи специализируются на лечении этих заболеваний.

— Как можно предотвратить заболевание, какие меры предосторожности можно принять?

— Самое главное — не запускать острые респираторные заболевания. Нужно внимательно относиться к течению болезни, постараться почувствовать что-то необычное в состоянии и сразу же обратиться к врачу. Мы знаем, что очень часто ОРЗ переносятся «на ногах», что на самом деле очень опасно, так как ОРЗ быть начальным этапом более тяжелого заболевания. Никто его не ждет, поэтому должно вырабатываться внимательное отношение к острым респираторным заболеваниям, понимание, что они всегда могут перейти в менингококковую инфекцию и менингиты другой этиологии.

Вторая мера — вакцинация. В Москве в настоящее время доступна новая вакцина, которая помогает защититься от 4 серогрупп менингококка, самых опасных и самых главных возбудителей менингококковой инфекции из 8 существующих менингококковых серогрупп. Стоимость прививки в одной из московских коммерческих клиник порядка 7 тысяч. Нельзя исключить возможность приобретения вакцины по меньшей стоимости в других учреждениях, в том числе и в центрах иммунопрофилактики. Взрослому человеку достаточно одной прививки, детям может понадобиться повторное введение вакцины. Прививка на бесплатной основе проводится для предотвращения распространения заболевания у тех, кто имел контакты с больным, как студенты МГУ, где училась погибшая девушка.

Прививка — самая надежная защита от этого заболевания, самая главная профилактическая мера. Где и когда вы будете марлевую маску носить, не всю же жизнь ее не снимать. Здоровые носители менингококка находятся среди нас и составляют 5-10% населения. То есть, если мы выберем любых 100 человек, из них 5-10 окажутся носителями. И это природный биологический процесс, нельзя назвать их больными, изолировать их от общества, от этого никуда не деться. Вы говорите про студентку МГУ. Как установить, откуда взялся возбудитель? Может, она получила его от здорового человека, может, от другого больного, кашлянувшего или чихнувшего в метро. Может, она пошла куда-то в клуб, была на дне рождения или в спортивном зале. Сама она ходила два дня в институт, могла заразить множество человек. Заразиться можно где угодно, особенно если у человека есть предрасположенность — другая инфекция носоглотки, ослабленный иммунитет.

Самое главное — это следить за своим здоровьем и прививаться.

— Как отличается течение болезни у взрослого и ребенка? Переносят ли его дети легче, как ветрянку?

— В случае с менингитом нет никакой разницы. Все зависит от состояния организма пациента на момент заражения и развития заболевания. Некоторые дети могут переносить болезнь легче взрослых, конечно, если речь не идет о грудных. У маленьких детей еще не сформировался свой иммунитет, поэтому восприимчивость у них повышенная, и нужно ограничивать контакты взрослых с ними. Взрослый в семье может передать возбудителя ребенку. Когда ребенок рождается, к нему переходят антитела матери, поэтому он защищен. Потом антитела матери потихоньку начинают выводиться из организма ребенка, и ко времени выработки своих защиты нет, поэтому дети до полутора-двух лет почти совершенно не защищены. Если некоторые страны идут на обязательную прививку всех детей, то они прививают их еще в раннем возрасте, например вакцина, которую я назвала и которая доступна для использования в России, применяется с 9 месяцев.

Поэтому трудно сказать, кто легче переносит болезнь. У детей больше трагических исходов, хотя и у взрослых встречаются очень тяжелые случаи, особенно у лиц преклонного возраста. Летальность составляет примерно 10-12%. У детей и пожилых лиц показатели летальности выше. Это один из самых высоких показателей летальности среди инфекционных болезней на сегодняшний день.

— Какие наука ищет новые пути борьбы с менингитом, диагностики и лечения, в том числе и в России?

— С диагностикой у нас все хорошо: уже более 10 лет как она проводится методом полимеразной цепной реакции (метод, когда полученные из образца фрагменты ДНК многократно копируют и увеличивают концентрацию, а потом читают, чтобы определить, какому организму они принадлежат — прим. Indicator.Ru). Поэтому можно сказать, что в России диагностика проводится на самом современном уровне, как и за рубежом. Есть и экспресс-методы (латекс-агглютинация), обязательно проводится высевание бактерий на хорошие среды. Все эти методы у нас есть.

— Доступны ли они обычному пациенту?

— В стационарах, особенно специализированных, они доступны каждому. Я назвала два самых центральных московских. Туда, как правило, таких больных и везут. Если говорить о других городах, в Санкт-Петербурге есть НИИ детских инфекций, с которыми мы контактируем и сотрудничаем (выступление специалиста по нейроинфекциям из этого института на конференции можно посмотреть здесь. На местах, конечно, не так все радужно, но мы рекомендуем самые современные экспресс-методы, объясняем важность диагностической цепочки, правильного и быстрого начала лечения. Специалисты, врачи, которые заинтересованы стараются оснащать лаборатории современными средствами диагностики. Возможности организации лабораторной диагностики всегда существуют, за каждым стационаром мы проследить не можем, конечно, но как центр мы делаем все, что в наших силах, для консультативной и диагностической помощи.

— С лечением дело обстоит хуже, судя по высокой статистике смертности?

— Это не так. Летальность такая везде, во всем мире. Это не мы такие плохие, это болезнь плохая. Как я говорила, существуют молниеносные формы, когда даже толком обследовать не успевают. Что можно сделать за сутки, если заболевший даже в больницу может не успеть обратиться? При гипертоксической форме менингококковой инфекции запускается патогенетический каскад, и заболевание развивается мгновенно. Страдают все органы и ткани, организм сгорает за короткий срок. Этим чаще всего и объясняются те самые 10% летальных исходов. Но их можно было бы избежать, если расширить категории прививаемого населения.

— А есть ли какие-то противопоказания для прививки?

— Современные вакцины имеют, конечно, временные противопоказания (в связи с болезнью, обострением аллергии, воспалительными процессами), поэтому нельзя просто так прийти и уколоться, предварительно не проконсультировавшись с врачом. Так никто не делает. Обязательно нужна справка с разрешением врача. В целом же противопоказаний нет, если человек здоров.

Вакцину от менингококковых инфекций делают из полисахаридов — это клеточная стенка возбудителя, самого менингококка там нет, даже убитого, поэтому она безопасна и достаточно хорошо переносится. Вакцина состоит из полисахаридов 4 различных серогрупп, которые сконъюгированы с белком носителем. Вакцина применяется широко по всему миру и является самым современным препаратом. Ее регистрация в России два года назад была своевременной мерой. У погибшей девочки заболевание было вызвано серогруппой менингококка, которая входила в состав вакцинного препарата, и трагедии можно было избежать.

Как распознать и вылечить менингит

Чем опасен менингит, как его вовремя распознать и чем лечить, рассказывает «Газета.Ru».

Зимой принято бояться менингита, и действительно, он нередко возникает как осложнение респираторных заболеваний. Впрочем, менингит может начаться и как самостоятельная болезнь. Основной пик заболеваемости приходится на зимне-весенний период. Факторами, влияющими на сезонную заболеваемость, являются климатические условия (резкие колебания температуры, повышенная влажность) и изменение характера общения между людьми в зимнее время (длительное пребывание в закрытых помещениях, недостаточная вентиляция и т. д.).

Менингит — это патологический процесс, при котором воспаляются оболочки мозга.

Менингиты делятся преимущественно на серозные и гнойные. При серозных в спинномозговой жидкости преобладают лимфоциты, при гнойных растет число нейтрофилов, одного из видов лейкоцитов. Гнойный менингит бывает первичным или вторичным, когда инфекция попадает в мозговые оболочки из очагов инфекции в самом организме или при травме черепа. Также бывают туберкулезные, сифилитические, геморрагические менингиты и менингиты, вызываемые отдельными возбудителями — листреллой, грибками и т. п.

Несмотря на обилие патогенов и других причин, вызывающих менингит, его общие симптомы схожи. Головная боль — самый частый симптом, который наблюдается почти у всех больных. Она связана с раздражением чувствительных окончаний тройничного нерва и нервных окончаний вегетативного отдела нервной системы.

Также часто встречается ригидность (твердость) затылочных мышц одновременно с лихорадкой, измененным состоянием сознания и чувствительностью к свету или звуку. Для точной диагностики необходимо взять на анализ спинномозговую жидкость.

Клиническая картина может различаться.

Так, при менингококковом менингите болезнь начинается остро — с высокой температуры и озноба. Уже на 1-2 день появляются основные симптомы менингита, на теле может образоваться геморрагическая сыпь.

Пневмококковому менингиту примерно в половине случаев предшествуют отит, синусит или пневмония. Симптомы проявляются несколько позже, чем при менингококковом менингите, но даже при ранней госпитализации болезнь быстро прогрессирует, появляются расстройства сознания, судороги.

Менингит часто сложен для диагностики, если возникает на фоне приема антибиотиков. Температура у пациента держится в пределах 37,5-38,5°C, головная боль становится менее интенсивной. Однако по мере распространения инфекции наступает резкое ухудшение, появляется неврологическая симптоматика. Такие пациенты находятся в группе риска — летальные исходы среди них наиболее высоки.

Вирусные менингиты могут начинаться с симптомов, свойственных соответствующей инфекции. Картина менингита развивается позже. В отличие от бактериальных менингитов, при вирусных лихорадка умеренная, а симптомы могут появиться на 3-4, а то и 5-7 день заболевания. За исключением сильной головной боли и плохого самочувствия, остальные симптомы практически не выражены.

Туберкулезный менингит начинается с лихорадки, через несколько дней появляются головная боль и рвота. К концу второй недели развиваются симптомы общего поражения мозга. При отсутствии лечения пациент умирает к концу месяца.

Диагноз ставится на основании клинической картины и результатов дополнительных исследований.

Важнейшее значение имеет анализ спинномозговой жидкости — именно он позволяет выявить возбудителя болезни и подобрать терапию.

Менингит лечится антибиотиками, противовирусными или противогрибковыми средствами, в зависимости от возбудителя. Иногда для предотвращения осложнений от сильного воспаления используются стероидные средства.

Позднее начало лечения может привести к затяжному и рецидивирующему течению болезни, так как возбудитель, находясь в уплотненных участках гноя, мало доступен действию антибиотиков. Рецидивирующие случаи менингита сопровождаются осложнениями и стойкими остаточными явлениями.

Менингит, особенно при задержке с лечением, может вызывать серьезные осложнения: глухоту, эпилепсию, гидроцефалию и проблемы с умственным развитием у детей. Возможен летальный исход. Некоторые формы менингита (вызываемые менингококками, гемофильной палочкой типа b, пневмококками или вирусом паротита) можно предотвратить прививками.

Чрезвычайно важно вовремя распознать болезнь — в 2014 году молодая американка умерла от менингита, симптомы которого врачи спутали с панической атакой.

Девушка обратилась в больницу с жалобами на онемение в теле с одной стороны и спутанность речи, но врачи приняли эти симптомы за паническую атаку и отправили девушку домой. На следующий день друг нашел ее без сознания на полу ванной. При новом осмотре врачи выявили инсульт и менингит, но было уже поздно. Остаток своих дней она провела подключенной к системе искусственного жизнеобеспечения. Поняв, что улучшений не предвидится, родители согласились ее отключить.

Житель Испании выжил после неверного диагноза, но остался без рук и ног.

Мужчина пришел к врачу после того, как почувствовал лихорадку и боль в челюсти. Однако врач, не обнаружив в анализах больного отклонений, решил, что это обычная простуда. Вскоре у пациента началась рвота, сильно поднялась температура, а все тело покрылось коричневыми пятнами. Выяснилось, что у него не простуда, а менингит. Из-за того, что инфекция распространилась по всему телу, врачи были вынуждены ампутировать испанцу руки и ноги.

А в Сан-Диего 26-летняя телеведущая погибла от менингита, вызванного свиным гриппом. Потерявшую сознание женщину нашла ее подруга. Женщину быстро доставили в больницу, но спасти ее не удалось. Врачи отметили, что в это время в Сан-Диего наблюдалась вспышка заболеваемости свиным гриппом. Взрослые люди заражаются им чаще, чем старики и дети — у взрослых самые низкие показатели вакцинации.

Что такое менингококковая инфекция у детей – Пинская центральная поликлиника

Менингококковая инфекция — острое инфекционное заболева­ние, возбудителем которого являются бактерии – менингококкки. Она является одной из самых тяжелых инфекций детского возраста.

Менингококковой инфекцией болеет только человек. Источником инфекции является больной или носитель менингококка. Наиболее опасны носители, так как они могут заражать окружающих, а сами при этом не болеют.

Передается инфекция воздушно-капельным путем (при чихании, разговоре, кашле, поцелуе).Заболевание регистрируется в течении года, но наибольшая активизация заболеваемости – в зимне – весенний период.

Инкубационный период заболевания длится в среднем 5-7 дней. Чаще болеют дети до трехлетнего возраста.

Микроб неустойчив во внешней среде: погибает при нагревании до 50 градусов в течение 5 минут, при кипячении – за 30 секунд, в непроветриваемом помещении – через 20 минут, прямой солнечный свет убивает менингококков за 2-8 часов, под действием ультрафиолетовых лучей -мгновенно.

Симптомы менингококковой инфекции у детей:

Менингококковая инфекция может проявляться различными симптомами:

1) резко повышается температура до высоких цифр;

2) появляется рвота, не связанная с приемом пищи или лекарств, иногда болезнь начинается именно с рвоты;

3) появляется сильная, порой нестерпимая головная боль, боль в мышцах и суставах;

4) появляется сыпь (к концу первых суток) в виде звездочек неправильной формы и различной величины, розового, красного или пурпурного цвета, имеющая тенденцию к слиянию на наружных поверхностях бедер, голеней, плеч, ягодицах, несколько реже – на туловище.

Менингококкцемия (менингококковая бактериемия, менингококковый сепсис) — клиническая форма менингококковой инфекции, при которой, кроме кожи, могут поражаться различные органы (надпочечники, почки, легкие, селезенка, глаза, суставы).

            Менингококкцемия имеет острое начало, иногда внезапное, температура тела быстро повышается до высоких отметок. Ребенка знобит, наблюдается сильная головная боль, рвота. Поскольку груднички не могут рассказать о головной боли, этот симптом у них проявляется пронзительным криком и плачем.

В более тяжелых случаях возможна потеря сознания, у детей раннего возраста — судороги. Симптомы нарастают на протяжении 1-2 суток. В конце первого или в начале второго дня заболевания проявляется геморрагическая сыпь на всем теле, но наибольшее ее количество сосредоточено на ягодицах и ногах. На местах обширных поражений некрозы в последующем отторгаются и образуются дефекты и рубцы. Может быть поражение суставов в виде синовитов или артритов. Обычно находят изменения мелких суставов пальцев рук, ног, реже крупных суставов. От детей могут поступать жалобы на боль в суставах, иногда визуально заметно их припухание, гиперемия кожи над суставами.

              Менингококкцемия бывает таких форм: легкая, среднетяжелая и тяжелая. Самой тяжелой формой признана молниеносная. В таких случаях болезнь начинается резко, температура тела повышается, появляется обильная геморрагическая сыпь, элементы которой быстро сливаются, становясь похожими на трупные пятна. Кожа ребенка бледная и холодная на ощупь, черты лица заостряются. Артериальное давление сильно снижается, наблюдается тахикардия, нитевидный пульс, выраженная одышка. Менингиальные симптомы непостоянны. Может появиться острое набухание и отек мозга, что проявляется такими симптомами как резкая головная боль, судороги, потери сознания, психомоторное возбуждение, повторная рвота. Если не проведена своевременная терапия, летальный исход наступает спустя 12-24 часа после начала заболевания.

                Менингококковый менингит – еще одна форма заболевания, которая начинается остро, с сильно повышенной температуры и сильного озноба. Проявляются такие симптомы как головная боль, не имеющая четкого расположения, беспокойство, расстройства сна, вскрикивания. Возбуждение у некоторых детей может сменяться затормо­женностью, безразличием к окружающему.Могут возникать боли по позвоночнику. От прикосновений болевые ощущения усиливаются.

Гиперестезия – один из характерных и наиболее проявляющихся симптомов гнойного менингита. Важным симптомом является рвота, которая не связана с приемами пищи, и начинающаяся с первого дня заболевания.

              Менингококковый менингоэнцефалит – форма менингококковой инфекции, которая случается в основном у детей раннего возраста. С первых суток заболевания наблюдается симптоматика: нарушение сознания, двигательное возбуждение, судороги. Есть вероятность монопарезов, бульбарных параличей, мозжечковой атаксии, глазодвигательных расстройств. Болезнь имеет тяжелое течение, нередко заканчивается летальным исходом.

Профилактика менингококковой инфекции у детей:

В случае появления острых симптомов: повышения температуры тела до 40 градусов, сильной головной боли необходимо срочно вызывать «скорую помощь» и быстро доставить больного в больницу. Несвоевременное обращение к врачу и поздно начатое лечение может стоить больному жизни. Чем раньше оказана медицинская помощь, тем быстрее наступит и эффективнее результаты выздоровления.

Следует как можно раньше изолировать больного, выделить ему индивидуальную посуду и средства личной гигиены, обеспечит больному абсолютный покой и хороший уход. Если случаи заболевания выявлены в коллективе, туда в течение 10 дней не принимают новых людей и не переводят детей из группы в группу или из класса в класс. Для профилактики важны общие гигиенические ме­роприятия: разукрупнение детских коллективов, обработка предметов обихода хлорсодержащими раствора­ми, частое проветривание помещений, влажная уборка, кипячение игрушек, посу­ды, ультрафиолетовое облучение помещений и т. д.

Помните! Что при малейших подобных симптомах заболевания надо быстро вызвать врача.

Соблюдение всех мер профилактики менингококковой инфекции позволит сохранить здоровье вам и вашим детям.

Филиал «Детская поликлиника»

УЗ «Пинская детская больница»

Зав. 2-ым педиатрическим отделением

Луниченко Нина Семеновна

Детский церебральный паралич (ДЦП) — лечение, симптомы, причины, диагностика

Церебральный паралич это — группа заболеваний, при которых происходит нарушение двигательных функций и осанки. Связано это с травмой головного мозга или нарушением формирования мозга. Это заболевание — одна из наиболее распространенных причин стойкой инвалидности у детей. Церебральный паралич встречается в приблизительно в 2 случаях на каждую тысячу человек.

Церебральный паралич вызывает рефлекторные движения, которыми человек не может управлять и уплотнение мышцы, которая может оказывать влияние, как на часть, так и на все тело. Эти нарушения могут варьировать от умеренных до тяжелых. Также может быть интеллектуальная неполноценность, судорожные припадки нарушения зрения и слуха.

Подчас принять диагноз церебрального паралича для родителей является тяжелой задачей.

Причины

Церебральный паралич (ДЦП) является результатом травмы или аномалии развития мозга. Во многих случаях точная причина ДЦП не известна. Повреждение или нарушение развития мозга могут произойти во время беременности, рождения, и даже в течение первых 2 — 3 года после рождения.

  • Возможной причиной развития ДЦП во время беременности или рождения могут быть генетические проблемы, инфекции или проблемы со здоровьем в матери или плода во время беременности, или осложнения, связанных с родами и родоразрешением. Любая из этих проблем может оказать влияние, на развитие плода, кровоснабжение, обеспечение плода необходимыми питательными веществами, которые он получает через кровь. Например, систематическая гипогликемия может привести к развитию ДЦП.
  • Одной из возможных причин ДЦП, может быть недоношенность, связанная с ранним рождением (преждевременные роды), и соответственно с недоразвитием головного мозга.Младенцы, родившиеся слишком рано, подвержены большому риску кровоизлияний в головной мозг (внутрижелудочковое кровотечение). Состояние, называемое перивентрикулярной лейкомаляцией(leukomalacia), при котором происходит повреждение белого вещества мозга также более вероятно у младенцев, родившихся преждевременно, чем в родившихся в полном сроке. И то и другое состояние увеличивают риск возникновения детского церебрального паралича. • Возможные причины развития ДЦП в течение первых 2 или 3 лет после рождения обычно связаны с повреждением головного мозга от тяжелой болезни, такой как менингит; травма головного мозга, вследствие несчастного случая или гипоксии мозга.

Профилактика

Причина церебрального паралича(ДЦП) подчас не известна. Но определенные факторы риска были идентифицированы и доказана их связь с частотой возникновения ДЦП. Часть этих факторов риска можно избежать. Выполнение определенных условий во время беременности помогают уменьшить риск повреждения головного мозга у плода. Эти рекомендации включают:

  • Полноценное питание.
  • Не курить.
  • Не контактировать с ядовитыми веществами
  • Систематически наблюдаться у своего лечащего врача.

Рекомендации после рождения ребенка:

  • Минимизировать получение травмы в результате несчастных случаев
  • Определить желтуху новорожденных
  • Не использовать вещества с содержанием тяжелых металлов (свинца)
  • Изолировать ребенка от больных инфекционными заболеваниями (особенно менингитом)
  • Своевременно проводить иммунизацию ребенка.

Симптомы

Даже когда заболевание присутствует при рождении, симптомы церебрального паралича (ДЦП) могут быть не замечены, пока ребенку не исполнится от 1 — 3 лет. Это происходит из-за особенности роста ребенка. Ни врачи, ни родители могут не обратить внимания на нарушения двигательной сферы ребенка, пока эти нарушения не становятся явными. У детей могут сохраняться рефлекторные движения новорожденных без соответствующего возрасту развития навыков движения. И подчас первыми, кто обращает внимания на недоразвитость ребенка, бывают няни. Если же ДЦП имеет тяжелую форму, то симптомы этого заболевания обнаруживаются уже у новорожденного. Но появление симптомов зависит от типа ДЦП.

Наиболее часто симптомы тяжелой формы ДЦП являются

  • Нарушение глотания и сосания
  • Слабый крик
  • Судороги.
  • Необычные позы ребенка. Тело может быть очень расслабленным или очень сильная гиперэкстензия с расбросом рук и ног. Эти позы значительно отличаются от тех, что бывают при коликах у новорожденных.

Некоторые проблемы, связанные с ДЦП, становятся более очевидными в течение длительного времени или развиваются по мере роста ребенка. Они могут включать:

  • Гипотрофию мышц в поврежденных руках или ногах. Проблемы в нервной системе нарушают движения в поврежденных руках и ногах, и малоподвижность мышц оказывает влияние на рост мышцы.
  • Патологические ощущения и восприятие. Некоторые пациенты с ДЦП очень чувствительны к боли. Даже обычные повседневные действия, такие как чистка зубов, могут причинять боль. Патологические ощущения могут также сказываться на умении идентифицировать на ощупь предметы (например, различить мягкий шарик от твердого).
  • Раздражение кожи. Слюнотечение, которое часто распространено, может приводить к раздражению кожи вокруг рта, подбородка и груди.
  • Проблемы с зубами. Дети, у которых возникают трудности при чистке зубов подвержены риску воспаления десен и кариесу.Препараты для профилактики судорог могут также способствовать развитию воспаления десен.
  • Несчастные случаи. Падения и другие несчастные случаи – это риски связанные с нарушением координации движений, а также при наличии судорожных приступов.
  • Инфекции и соматические заболевания. Взрослые с ДЦП находятся в зоне высокого риска заболеваний сердца, легких. Например, при тяжелом течении ДЦП возникают проблемы с глотанием и при поперхивании часть пищи попадает в трахею, что способствуют заболеваниям легких.(пневмония)

У всех пациентов с церебральным параличом ДЦП есть определенные проблемы с движением тела и осанкой, но много младенцев при рождении не проявляют признаков ДЦП и порой только няньки или сиделки первыми обращают внимание на отклонение в движениях ребенка, противоречащих возрастным критериям. Признаки ДЦП могут стать более очевидными по мере роста ребенка. Некоторые развивающиеся нарушения, возможно, и не проявятся до окончания первого года ребенка. Травма головного мозга, которая вызывает ДЦП, не проявляется в течение долгого времени, но последствия могут появиться, измениться, или стать более тяжелыми по мере взросления ребенка.

Определенные эффекты ДЦП зависят от его типа и тяжести, уровня умственного развития и наличия других осложнений и заболеваний.

  1. Тип ДЦП определяет двигательные нарушения у ребенка.

У большинства больных ДЦП спастический церебральный паралич. Его наличие может сказываться как во всех частях тела, так и в отдельных частях. Например, у ребенка со спастическим церебральным параличом могут появиться симптомы главным образом в одной ноге или в одной половине тела. Большинство детей обычно старается приспособиться к нарушениям двигательных функций. Некоторые пациенты могут даже жить самостоятельно и работать, нуждаясь лишь эпизодически в посторонней помощи. В случаях, когда имеются нарушениях в обеих ногах, пациентам требуется инвалидная коляска или другие приспособления компенсирующие двигательные функции.

Полный церебральный паралич вызывает самые тяжелые проблемы. Тяжелый спастический ДЦП и хореоатетоидный ДЦП является типами полного паралича. Многие из этих пациентов не в состоянии обслуживать себя как из-за двигательных, так и интеллектуальных нарушений и нуждаются в постоянном постороннем уходе. Осложнения, такие как судорожные припадки и другие, долгосрочные физические последствия ДЦП трудно предсказать, пока ребенку не исполнится 1 — 3 года. Но иногда такие прогнозы не возможны, пока ребенок не достигнет школьного возраста, и в процессе учебы могут быть проанализированы коммуникативные интеллектуальные и другие способности

  1. Серьезность нарушений умственных способностей, если таковые вообще имеются, является сильным показателем ежедневного функционирования. У немногим больше чем у половины пациентов, у которых есть ДЦП, есть некоторая степень интеллектуальной слабости. У детей со спастической квадриплегией обычно есть тяжелые нарушения умственных способностей.
  2. Другие заболевания, такие как нарушения или проблемы со слухом, часто возникают при ДЦП. Иногда эти нарушения отмечаются сразу в других случаях они не обнаруживаются, пока ребенок не становится старше.

Кроме того, точно так же как люди с нормальным физическим развитием у людей с ДЦП возникают социальные и эмоциональные проблемы в течение их жизни. Поскольку их физические дефекты усугубляют проблемы, то пациенты с ДЦП нуждаются во внимании и понимании других людей.

Большинство пациентов с ДЦП доживает до взрослой жизни, но продолжительность жизни у них несколько короче. Многое зависит от того, насколько тяжелая форма ДЦП и наличия осложнений. Часть пациентов с ДЦП имеют возможность даже работать, тем более с развитием компьютерных технологий такие возможности значительно увеличились.

Детский церебральный паралич подразделяется согласно типу движения тела и проблемы осанки.

Спастический (пирамидальный) церебральный паралич

Спастический церебральный паралич — наиболее распространенный тип.У пациента со спастическим ДЦП развивается тугоподвижность мышц в некоторых частях тела, которые неспособны расслабиться. В поврежденных суставах возникают контрактуры, и объем движений в них резко ограничен. Кроме того, у пациентов со спастическим ДЦП бывают проблемы с координацией движений, нарушения речи и нарушения процессов глотания.

Существует четыре вида спастического ДЦП, сгруппированного согласно тому, сколько конечностей вовлечены в процесс.Гемиплегия — одна рука и одна нога на одной стороне тела или обе ноги (diplegia или параплегия). Они — наиболее распространенные виды детского спастического церебрального паралича.

  • Моноплегия: Только одна рука или нога имеет нарушения.
  • Quadriplegia: Вовлечены обе руки и обе ноги. Обычно в таких случаях бывает, и повреждения ствола головного мозга и соответственно это проявляется нарушениями глотания. У новорожденных с квадриплегия могут быть нарушения сосания глотания слабый плач, тело может быть ватным или наоборот напряженным. Нередко при контакте с ребенком появляются гипертонусы туловища. Ребенок может много спать и не проявлять интерес к окружающему.
  • Triplegia: Вызваны или обе руки и одна нога или обе ноги и одна рука.

Неспастический (extrapyramidal) церебральный паралич

Неспастические формы церебрального паралича включают дискинетический церебральный паралич (подразделенный на athetoid и дистонические формы) и атаксический церебральный паралич.

  • Дискинетический церебральный паралич связан с мышечным тонусом, который колеблется от умеренного до выраженного. В некоторых случаях, бывают неконтролируемые судорожные подергивания или непроизвольные медленные движения. Эти движения чаще всего охватывают мышцы лица и шеи, руки, ноги, и иногда поясницу. Атетоидный тип (гиперкинетический) вид ДЦП характеризуется расслабленными мышцами во время сна с незначительными подергиваниями и гримасами. При вовлечении мышц лица и рта могут быть нарушения в процессе еды слюнотечение поперхивание пищей (водой) и возникновение неадекватных мимик на лице.
  • Атаксический детский церебральный паралич — самый редкий тип церебрального паралича и охватывает все тело. Патологические движения возникают в туловище руках ногах.

Атаксическое ДЦП проявляется следующими проблемами:

  • Нарушение баланса тела
  • Нарушение точных движений. Например, пациент не может попасть рукой в нужный объект или выполнить даже простые движения (например, донести чашку точно до рта) Часто только одна рука в состоянии достигнуть объекта; другая рука может дрожать от попыток переместить этот объект. Пациент нередко не в состоянии застегнуть одежду, написать, или использовать ножницы.
  •  Координация движений. Человек с атаксическим ДЦП может ходить слишком большими шагами или широко расставленными ногами.
  • Смешанный церебральный паралич
  • У некоторых детей присутствуют симптомы больше чем одного типа церебрального паралича. Например, спастические ноги (симптомы спастического ДЦП относящегося к диплегии) и проблемы с контролем мимических мышц (симптомы дискинетического CP).
  • Тотальный(полный) детский церебральный паралич тела поражает все тело в той или иной степени. Осложнения детского церебрального паралича и других проблем со здоровьем, наиболее вероятно, разовьются, когда происходит вовлечение всего тела, а не изолированных частей.

Диагностика

Симптомы ДЦП, возможно, не присутствуют или не обнаруживаются при рождении. Поэтому лечащему врачу, наблюдающему новорожденного необходимо внимательно наблюдать за ребенком, чтобы не пропустить симптомы. Тем не менее, не стоит проводить гипердиагностику ДЦП, так как многие моторные нарушения у детей такого возраста носят преходящий характер. Нередко диагноз удается поставить только через несколько лет после рождения ребенка, когда удается заметить двигательные нарушения. Диагностика ДЦП основана на наблюдении за физическим развитием ребенка наличием различных отклонений физического и интеллектуального развития, данных анализов и инструментальных методов исследования таких, как МРТ. Диагностика ДЦП включает в себя:

  • Сбор информации об истории болезни ребенка, включая детали о беременности. Довольно часто о наличие задержки развития сообщают сами родители или это выявляется во время проф-осмотров в детских учреждениях.
  • Физический осмотр необходим для выявления признаков ДЦП. Во время физического осмотра доктор оценивает насколько длительно сохраняются рефлексы новорожденных у ребенка по сравнению с нормальными сроками. Кроме того производится оценка функции мышц, осанки, функция слуха, зрение.
  • Пробы для выявления скрытой формы заболевания. Анкетные опросы на развитие и другие анализы помогают определить степень задержек в развитии.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) головы, которая может быть проведена, чтобы идентифицировать нарушения в головном мозге.

Комплекс этих диагностических подходов позволяет поставить диагноз.

Если диагноз неясен, дополнительные анализы могут быть назначены для оценки состояния головного мозга и для исключения возможных других заболеваний. Анализы могут включать:

Оценка и контроль церебрального паралича

После того, как ДЦП диагностировано, ребенка необходимо дообследовать и выявить другие заболевания, которые могут быть одновременно с ДЦП.

  • Другие задержки в развитии в дополнение к тем, которые были уже идентифицированы. Развивающиеся способности необходимо периодически оценивать, чтобы узнать, появляются ли новые симптомы, такие как задержка речи так нервная система ребенка находится в непрерывном развитии.
  • Интеллектуальная задержка может быть выявлена с помощью определенных тестов.
  • Судорожные эпизоды. Электроэнцефалография (ЭЭГ) используется, чтобы выявить патологическую активность в мозге, если у ребенка есть история приступов.
  • Проблемы с кормлением и глотанием.
  • Зрение или проблемы со слухом.
  • Проблемы поведения.

Чаще всего доктор может предсказать многие из долгосрочных физических аспектов ДЦП, когда ребенку уже 1 — 3 года. Но иногда такие прогнозы не возможны, пока ребенок не достигает школьного возраста, когда в ходе обучения и развития коммуникативных возможностей можно обнаружить отклонения.

Некоторые дети нуждаются в повторном тестировании, которое может включать:

  • Рентгенография, чтобы обнаружить вывихи (подвывихи) бедра. Детям с ДЦП обычно проводят несколько рентгеновских исследований в возрасте от 2 до 5 лет. Кроме того рентгенография может быть назначена при наличии болей в бедрах или наличии признаков вывиха бедра. Возможно также назначение рентгенографии позвоночника для выявления деформаций в позвоночнике.
  • Анализ походки, который помогает идентифицировать нарушения и корректировать тактику лечения.

Дополнительные методы обследования назначаются при необходимости и наличии показаний.

Лечение

Детский Церебральный паралич неизлечимое заболевание. Но разнообразные методы лечения помогают пациентам с ДЦП минимизировать двигательные и другие нарушения и, таким образом,улучшить качество жизни. Травма головного мозга или другие факторы, приведшие к ДЦП не прогрессируют, но новые симптомы могут появиться или прогрессировать по мере роста ребенка и развития.

Инициальное (начальное) лечение

ЛФК — важная часть лечения, которое начинается вскоре после того, как ребенку выставлен диагноз и часто продолжается в течение всей его жизни. Этот вид лечения также может быть назначен до постановки диагноза в зависимости от симптомов ребенка.

Лекарства могут помочь воздействовать на некоторые из симптомов ДЦП и предотвратить осложнения. Например, спазмолитические средства и миорелаксанты помогают расслабить спазмированные (спастичные) мышцы и увеличить диапазон движения. Антихолинергические средства помогают улучшить движения в конечностях или уменьшить слюнотечение. Другие лекарства могут использоваться как симптоматическое лечение (например, применение противосудорожных препаратов, при наличии эпиприступов)

Перманентное лечение

Перманентное лечение детского церебрального паралича (ДЦП) сосредоточено на том, чтобы продолжать и корректировать существующее лечение и добавлять новые методы лечения по мере необходимости.Перманентное лечение для ДЦП может включать:

  • ЛФК, которая может помочь ребенку стать настолько мобильным, насколько возможно. Это может также помочь предотвратить необходимость в оперативном вмешательстве. Если же ребенку проводилось оперативное лечение, то интенсивные занятия ЛФК могут быть необходимы в течение 6 и более месяцев. Медикаментозное лечение должно быть под постоянным контролем для того, чтобы избежать возможных побочных действий лекарств.
  • Ортопедическая хирургия (для мышц, сухожилий, и суставов) или дорсальная ризотомия (иссечение нервов поврежденных конечностей), при наличии выраженных проблем с костями и мышцами, связками, и сухожилиями.
  • Специальные ортопедические приспособления (брекеты шины ортезы).
  • Поведенческая терапия, в которой психолог помогает ребенку найти способы общения со сверстниками и это является тоже частью лечения.
  • Массаж, мануальная терапия могут применяться также в лечении как основных симптомов ДЦП, так и осложнений, связанных с нарушенной биомеханикой движения.
  • Социальная адаптация. Современные технологии (компьютеры) позволили трудоустроить многих пациентов с последствиями ДЦП.

Признаки и симптомы менингококковой инфекции

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас или вашего ребенка появятся симптомы менингококковой инфекции. Симптомы менингококковой инфекции могут сначала проявляться как гриппоподобное заболевание и быстро ухудшаться.

Двумя наиболее распространенными типами менингококковых инфекций являются менингит и септицемия. Оба эти типа инфекций очень серьезны и могут привести к летальному исходу в течение нескольких часов.

Менингококковый менингит

Врачи называют менингит, вызванный бактериями Neisseria meningitidis , менингококковым менингитом.Когда у кого-то менингококковый менингит, бактерии поражают оболочку головного и спинного мозга и вызывают отек.

Наиболее распространенные симптомы включают:

  • Лихорадка
  • Головная боль
  • Жесткая шейка

Часто бывают дополнительные симптомы, например

  • Тошнота
  • Рвота
  • Фотофобия (повышенная чувствительность глаз к свету)
  • Измененное психическое состояние (спутанность сознания)

У новорожденных и младенцев классические симптомы, перечисленные выше, могут отсутствовать, или у младенцев эти симптомы может быть трудно заметить.Вместо этого дети могут быть медлительными или малоподвижными, раздражительными, рвотными, плохо питающимися или иметь выпуклый передний родничок (мягкое место черепа). У маленьких детей врачи могут также посмотреть на рефлексы ребенка на наличие признаков менингита.

значок оповещения

Если у вас или вашего ребенка есть какие-либо из этих симптомов, немедленно обратитесь к врачу.

Менингококковая септицемия (она же менингококцемия)

Врачи называют септицемию (инфекцию кровотока), вызванную Neisseria meningitidis , менингококковой септицемией или менингококкемией.При менингококковой септицемии бактерии попадают в кровоток и размножаются, повреждая стенки кровеносных сосудов. Это вызывает кровотечение в кожу и органы.

Симптомы могут включать:

  • Лихорадка и озноб
  • Усталость (чувство усталости)
  • Рвота
  • Холодные руки и ноги
  • Сильные боли в мышцах, суставах, грудной клетке или брюшной полости (животе)
  • Быстрое дыхание
  • Диарея
  • На поздних стадиях темно-фиолетовая сыпь

значок оповещения

Если у вас или вашего ребенка есть какие-либо из этих симптомов, немедленно обратитесь к врачу.

Менингит

Менингит — это серьезная инфекция мозговых оболочек, оболочек, покрывающих головной и спинной мозг. Это разрушительное заболевание, которое остается серьезной проблемой общественного здравоохранения. Заболевание может быть вызвано многими различными патогенами, включая бактерии, грибки или вирусы, но наибольшее глобальное бремя наблюдается при бактериальном менингите.

Несколько различных бактерий могут вызывать менингит. Наиболее частыми являются Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae , Neisseria meningitidis .N. meningitidis, вызывающий менингококковый менингит, может вызвать крупные эпидемии. Выявлено 12 серогрупп N. meningitidis, 6 из которых (A, B, C, W, X и Y) могут вызывать эпидемии.

Менингококковый менингит может поражать любого человека в любом возрасте, но в основном поражает младенцев, детей дошкольного возраста и молодых людей. Заболевание может возникать в различных ситуациях: от спорадических случаев, небольших скоплений до крупных эпидемий по всему миру с сезонными колебаниями.Географическое распространение и эпидемический потенциал различаются в зависимости от серогруппы. Наибольшее бремя менингококкового менингита приходится на менингитный пояс, район Африки к югу от Сахары, который простирается от Сенегала на западе до Эфиопии на востоке.

N. meningitidis может вызывать различные заболевания. Инвазивная менингококковая инфекция (IMD) относится к ряду инвазивных заболеваний, вызываемых N. meningitidis, включая септицемию, артрит и менингит. Точно так же с.pneumoniae вызывает другие инвазивные заболевания, включая отит и пневмонию

Передача

Бактерии, вызывающие менингит, передается от человека к человеку воздушно-капельным путем или воздушно-капельным путем выделения носителей. Тесный и продолжительный контакт – например, поцелуи, чихать или кашлять на кого-то или жить в тесном контакте с инфицированным человека, способствует распространению болезни. Средний инкубационный период составляет 4 дня, но может варьироваться от 2 до 10 дней.

Neisseria meningitidis только заражает людей. Бактерии могут переноситься через горло и иногда подавляют защитные силы организма, позволяя инфекции распространяться по кровоток в головной мозг. Значительная часть населения (от 5 и 10%) несет Neisseria meningitidis  в горле в любой момент времени.

 

Клинические рекомендации: Петехии и пурпура

См. также

Сепсис – оценка и лечение
Острая менингококковая инфекция
Жестокое обращение с детьми

Ключевые точки

  • Большинство детей с петехиями не , а не имеют серьезную бактериальную инфекцию или менингококковую инфекцию, и часто у них не установлена ​​конкретная причина
  • Серьезно больные дети с петехиями/пурпурой требуют неотложной помощи 

Фон

  • Серьезные бактериальные инфекции, включая менингококковую инфекцию, могут проявляться небелеющей сыпью с лихорадкой или без нее
  • Заболеваемость пневмококковой и менингококковой бактериемией снизилась с момента введения плановой вакцинации
  • Существует много других инфекционных и неинфекционных причины петехий и пурпуры (см. таблицу ниже)

Определения

  • И петехии, и пурпура не бледнеют при надавливании – в отличие от других частых высыпаний у детей, таких как вирусные экзантемы и крапивница
  • «Стеклянный тест» может быть использован для оценки того, побледнела ли сыпь – стакан для питья можно плотно приложить к сыпи – если сыпь не исчезает, значит, побледнение не происходит


Изображение: тест на стекло

  • Петехии представляют собой точечные небелеющие пятна
  • Пурпура — более крупные пятна без побледнения (> 2 мм)


Изображение: петехии на туловище и ногах ребенка


Изображение: пурпура на туловище и спине/лице у ребенка

Оценка

Все дети с лихорадкой и петехиями/пурпурой должны быть незамедлительно осмотрены старшим врачом

История

  • Прививочный статус — дети < 6 месяцев или с неполным статусом иммунизации
  • Быстрое начало и/или быстрое прогрессирование симптомов и сыпи
  • Лекарства: предшествующее лечение антибиотиками может маскировать признаки бактериальной инфекции
  • Группы высокого риска: иммуносупрессия, предшествующие инвазивные бактериальные инфекции
  • История травмы/травмы
  • Ассоциация с кровотечением, болью в животе, болью в суставах, затруднением движения
  • Путешествие
  • Контакты для больных

Обследование

Дети считаются нездоровыми, если у них:

  • Аномальные показатели жизнедеятельности: тахикардия, тахипноэ и/или десатурация в воздухе
  • Холодовой шок: узкое пульсовое давление, холодные конечности, длительное наполнение капилляров
  • Теплый шок: широкое пульсовое давление, скачкообразный пульс, гиперемия кожи с быстрым наполнением капилляров
  • Измененное состояние сознания: раздражительность (безутешный плач или крик), вялость (в том числе по сообщениям семьи или другого персонала)
  • Болезненность конечностей или трудности с подвижностью

Для получения дополнительной информации об оценке нездорового ребенка см. Реанимация: Уход за тяжелобольным ребенком  

Для всех детей также учитывайте гематологические причины и проверяйте наличие:

  • Гепатомегалия или спленомегалия
  • Лимфаденопатия
  • Отек или покраснение суставов

Дифференциальный диагноз

Причины петехий и/или пурпуры

Вирусный

Энтеровирус

Аденовирус

Грипп

 

Бактериальные

Нейссерия менингит (менингококковая инфекция)

Пневмококк

Гемофильная палочка

Стрептококк группы А

Золотистый стафилококк

 

Механический

Рвота или кашель – возникает в месте впадения верхней полой вены выше уровня сосков

Местное физическое давление, например, удерживание ребенка во время процедуры, тугой жгут

Неслучайная травма или случайная травма

 

Гематологические

Иммунная тромбоцитопения (ИТП)  

Злокачественные новообразования, включая острый лейкоз

Апластическая анемия

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром)

Гемолитический уремический синдром (ГУС)

 

Прочее

Пурпура Шенлейна-Геноха (HSP)

Васкулит

Лекарственно-индуцированная тромбоцитопения

Примечание. Существуют дополнительные причины петехий, которые следует учитывать у новорожденных (например, врожденный цитомегаловирус, токсоплазмоз, неонатальная волчанка).Любой новорожденный с петехиями должен быть немедленно осмотрен старшим врачом

Менеджмент

Блок-схема


* Рассмотрение старшим клиницистом может привести к принятию решений за пределами этой блок-схемы, включая роль исследований. Если старший клиницист недоступен, наиболее безопасным подходом является лечение в соответствии с блок-схемой.
** Пленка должна быть просмотрена, чтобы исключить альтернативный диагноз
*** Антибиотики:

  • Цефотаксим: 50 мг/кг (2 г) в/в 12 ч (1 неделя жизни), 6–8 ч (2–4 неделя жизни), 6 ч (> 4 неделя жизни)
  • Цефтриаксон:
    • обычная 50 мг/кг (2 г) в/в ежедневно
    • тяжелая (включая менингит и абсцесс головного мозга) 100 мг/кг (2 г) в/в ежедневно или 50 мг/кг (1 г) в/в 12 ч
    • По возможности следует избегать применения цефтриаксона у новорожденных < 41 неделя беременности, особенно при желтухе или получающих растворы, содержащие кальций, включая TPN
  • Флуклоксациллин: 50 мг/кг (2 г) в/в 6H

Рассмотрите возможность консультации с местной педиатрической командой, когда

  • Обследование любого нездорового ребенка, включая детей с подозрением на менингококковую инфекцию
  • Неуверенность в диагнозе или в организации последующего наблюдения
  • Консультация по эскалации помощи

Рассмотреть возможность передачи, когда

Ребенок, нуждающийся в уходе, превышающем уровень комфорта больницы

Для неотложной помощи и перевода детей или новорожденных в ОИТ см. Услуги по поиску.

Рассмотрите выписку, когда

  • Серьезная причина петехий/пурпуры считается маловероятной на основании клинической оценки и/или исследований
  • Всегда советуйте родителям вернуться на осмотр, если состояние их ребенка ухудшается или есть опасения

Информация для родителей

Сыпь
Лихорадка у детей

                                                                                                                              Последнее обновление 9 февраля 2021 г.

Менингит – симптомы, причины и лечение

На этой странице

Что такое менингит?

Менингит — редкая, но серьезная инфекция мозговых оболочек.Мозговые оболочки представляют собой оболочки, окружающие головной и спинной мозг. Менингит обычно вызывают вирусы или бактерии, а иногда грибки.

Вирусный менингит обычно является менее опасной формой менингита и чаще всего поражает детей. Это может вызвать сильные головные боли. Вирусный менингит обычно вызывается вирусами, живущими в жидкостях полости рта и носа, а также в фекалиях (фекалиях).

Бактериальный менингит обычно протекает более тяжело. Это вызвано бактериями, которые живут в носу и горле и обычно безвредны.Но они могут попасть в кровоток и распространиться на оболочки, окружающие мозг, вызывая менингит.

Бактериальный менингит требует неотложной медицинской помощи. Он может убить в течение нескольких часов, поэтому ранняя диагностика и лечение жизненно важны.

Когда следует обратиться за медицинской помощью?

Обратитесь к врачу, если у вашего ребенка необъяснимая лихорадка, постоянная головная боль или боль в шее, или если он говорит, что яркий свет причиняет боль глазам.

Вызовите скорую помощь или сразу обратитесь в отделение неотложной помощи, если у вас или у ребенка проявляются симптомы менингококковой инфекции:

  • высокая температура с сильной головной болью
  • скованность и боль в шее
  • неприязнь к яркому свету
  • и кожная сыпь в виде красных или лиловых пятен, которые не белеют при нажатии на них пальцем

Каковы симптомы менингита?

Симптомы менингита у очень маленьких детей и младенцев включают:

  • лихорадка
  • выпуклость в мягком месте на макушке (родничок)
  • пожелтение кожи (желтуха)
  • необычный или пронзительный плач
  • бездействие или вялость
  • раздражительность
  • проблемы с кормлением
  • запрокинуть голову и выгнуть спину
  • трудно разбудить
  • багрово-красная кожная сыпь или кровоподтеки
  • бледная кожа или пятна на коже
  • приступы (припадки)

Наиболее распространенными симптомами менингита у детей старшего возраста и взрослых являются:

  • лихорадка
  • чувствительность к свету
  • очень сильная головная боль и скованность или боль в шее
  • тошнота или рвота и потеря аппетита
  • усталость и сонливость
  • раздражительность
  • путаница
  • багрово-красная кожная сыпь или кровоподтеки
  • боли в мышцах и суставах
  • приступы (припадки)

Признаки и симптомы не появляются в определенном порядке, а некоторые могут вообще не проявляться.Не все случаи менингита вызывают сыпь.

Этот список симптомов не включает все возможные признаки и симптомы менингита.

ПРОВЕРЬТЕ СВОИ СИМПТОМЫ — Используйте средство проверки симптомов и узнайте, нужно ли вам обратиться за медицинской помощью.

Что вызывает менингит?

Вирусы или бактерии, вызывающие менингит, обычно передаются от человека к человеку при тесном контакте, таком как кашель, чихание, поцелуи и совместное использование личных вещей.

Вирусный менингит обычно вызывают энтеровирусы (обычные желудочные вирусы). Он также может быть вызван вирусом Западного Нила, эпидемическим паротитом, корью, простым герпесом типов I и II, ветряной оспой и вирусом лимфоцитарного хориоменингита (LCM).

Бактериальный менингит может быть вызван менингококковой, пневмококковой, Haemophilus influenzae типа B (Hib), туберкулезом, стрептококком группы B и бактериями E.coli Meningitis.

Как диагностируется менингит?

Менингит диагностируется с помощью анализа крови и, возможно, с помощью люмбальной пункции.Это включает введение иглы в основание позвоночника, чтобы взять образец жидкости, которая окружает мозг и позвоночник. Жидкость исследуют, чтобы определить, какой тип инфекции вызвал менингит.

НАЙТИ МЕДИЦИНСКУЮ УСЛУГУ — Поисковая служба поможет вам найти врачей, аптеки, больницы и другие медицинские учреждения.

Как лечится менингит?

Людей с менингитом обычно госпитализируют, хотя некоторых людей с вирусным менингитом можно лечить дома под тщательным медицинским наблюдением.

Лечение будет зависеть от типа инфекции, вызвавшей менингит.

Вирусный менингит

Специфического лечения вирусного менингита не существует, и пациенты обычно выздоравливают только после длительного отдыха и приема жидкости. Парацетамол можно использовать для облегчения любых симптомов головной боли и лихорадки. Дети с вирусным менингитом должны оставаться дома, не посещать школу или детский сад, пока не почувствуют себя хорошо.

Вирусный менингит не лечится антибиотиками, потому что антибиотики неэффективны против вирусных заболеваний.

Бактериальный менингит

Бактериальный менингит требует неотложной медицинской помощи и может привести к летальному исходу, если его не лечить быстро. Если диагностирован бактериальный менингит, будут использоваться антибиотики (часто инъекционные или внутривенные). Их можно давать на срок до 3 недель. Другие лекарства, такие как кортикостероиды, также могут быть назначены для снижения риска осложнений, таких как отек головного мозга или судороги.

Людям, находящимся в тесном контакте, иногда назначают антибиотики, чтобы снизить риск развития болезни.

Грибковый менингит

Менингит, вызванный грибком, лечится внутривенными и пероральными противогрибковыми препаратами.

Можно ли предотвратить менингит?

Риск заражения вирусными или бактериальными инфекциями снижается, если вы соблюдаете правила гигиены.

  • Регулярно мойте руки.
  • Не делитесь бутылками, чашками и столовыми приборами.
  • Чихнуть в локоть.
  • Выбрасывайте салфетки в мусорное ведро сразу после использования и мойте руки.

Некоторые из вирусов и бактерий, вызывающих менингит, могут быть в значительной степени предотвращены плановой иммунизацией детей, поэтому своевременное проведение детских прививок является лучшим способом предотвращения менингита.

Дополнительные необязательные вакцины также доступны против некоторых штаммов менингококковых бактерий, которые могут вызывать бактериальный менингит.

Менингококковая вакцина

Вакцинация – лучшая защита от менингококковой инфекции. Вакцинацию против менингококка В и менингококка ACWY можно делать с 6-недельного возраста.Менингококковая иммунизация рекомендуется:

  • младенцы и дети младше 2 лет
  • подростков и молодых людей в возрасте 15-19 лет
  • подростков и молодых людей в возрасте от 15 до 24 лет, проживающих в условиях скученности
  • Аборигены и жители островов Торресова пролива в возрасте от 2 месяцев до 19 лет
  • подростков и молодых людей в возрасте от 15 до 24 лет, курящих в настоящее время
  • путешественников в места, где менингококковая инфекция более распространена
  • человек с заболеваниями, повышающими риск менингококковой инфекции, например, люди с некоторыми заболеваниями крови или ослабленной иммунной системой
  • лаборантов, работающих с бактерией, вызывающей менингококковую инфекцию

В этой таблице поясняется, как вводится менингококковая вакцина ACWY, кто должен ее получать и включена ли она в расписание Национальной программы иммунизации.Некоторые заболевания можно предотвратить с помощью различных вакцин, поэтому поговорите со своим врачом о том, какая из них подходит именно вам.

Для какого возраста рекомендуется?

12 месяцев.

Подростки от 14 до 19 лет.

Когда делать прививку? Если вы путешествуете и не прошли вакцинацию, проконсультируйтесь с врачом или посетите медицинскую клинику за 6–12 недель до отъезда из Австралии.
Сколько доз требуется? 1, 2, 3 или 4, в зависимости от вакцины и возраста, в котором она проводится.
Как вводится? Впрыск
Это бесплатно?

Бесплатно для младенцев в возрасте 12 месяцев и подростков в возрасте от 14 до 16 лет, посещающих школу, или от 15 до 19 лет в рамках текущей программы наверстывания. Для всех остальных вакцина платная.

Узнайте больше на веб-сайте Департамента здравоохранения и в расписании Национальной программы иммунизации, а также узнайте у своего врача, имеете ли вы право на дополнительные бесплатные вакцины в зависимости от вашей ситуации или местоположения.

Общие побочные эффекты Вакцины очень безопасны. Возможные побочные эффекты включают боль, покраснение и отек в месте введения иглы, лихорадку, чувство беспокойства или усталости, снижение аппетита и головную боль.

Осложнения менингита

Большинство людей полностью выздоравливают после перенесенного менингита.Некоторые люди выздоравливают довольно быстро, а другие медленнее, в зависимости от типа и тяжести заболевания.

У некоторых людей, перенесших менингит, могут наблюдаться такие побочные эффекты, как усталость, перепады настроения, повторяющиеся головные боли и кратковременная потеря памяти, хотя эти эффекты со временем обычно проходят.

Иногда менингит может вызывать серьезные или долгосрочные проблемы, такие как инсульт, повреждение головного мозга, судороги или потеря слуха. Иногда менингит заканчивается летальным исходом.

Ресурсы и поддержка

Узнайте больше о менингите на веб-сайте Центра менингита.

Дополнительную информацию об австралийском календаре прививок можно получить в программе Immunize Australia Program, или вы можете поговорить со своим врачом.

Границы | Менингит как первичное проявление COVID-19: история болезни

Введение

После появления в Ухане, Китай, в декабре 2019 г. коронавирусная болезнь 2019 г. (COVID-19), вызываемая тяжелым острым респираторным коронавирусом-2 (SARS-CoV-2), приобрела характер пандемии (1) и была объявлена глобальная чрезвычайная ситуация в области здравоохранения (2).В дополнение к обычным симптомам лихорадки, усталости и легких респираторных симптомов, таких как сухой кашель, у пациентов с COVID-19 также могут развиваться неврологические проявления, такие как головная боль, аносмия, гипосмия, дисгевзия, менингит, энцефалит и острые нарушения мозгового кровообращения во время курса. болезни (3, 4). Первый случай менингита, связанного с COVID-19, был зарегистрирован в Японии в феврале 2020 г. (5). С тех пор в США было зарегистрировано еще два или три случая менингоэнцефалита (6–8).Хотя эти неврологические проявления встречаются очень редко, иногда они являются единственными первоначальными жалобами на COVID-19. В этой статье мы представляем обсуждение случаев, когда первоначальные симптомы были исключительными для менингита, а позже были диагностированы как COVID-19, чтобы врачи и медицинские работники знали о таких редких проявлениях. Важно диагностировать и вести таких пациентов на как можно более ранней стадии лечения, чтобы предотвратить горизонтальное распространение COVID-19.

История болезни

21-летний студент-медик без известных сопутствующих заболеваний был доставлен в отделение неотложной помощи с 2-дневной историей лобной головной боли и лихорадки и 1-дневной историей скованности шеи. Он отрицал наличие кашля, одышки, болей в теле и диареи (табл. 1). При медицинском осмотре он был в сознании, ориентирован и бодрствовал с оценкой по шкале комы Глазго 15/15. У него была лихорадка 101 F и ригидность шеи с отсутствием симптома Бабинского и 2+ глубоких сухожильных рефлексов.

Таблица 1 . Демографические и клинические характеристики.

На основании клинических проявлений и первоначального анализа крови было заподозрено бактериальный менингит, и ему было начато внутривенное введение антибиотиков эмпирически после того, как спинномозговая жидкость была отправлена ​​на анализ. Анализ ликвора показал картину вирусного менингита и помимо эмпирических антибиотиков ему были назначены противовирусные препараты. Окрашивание ликвора по грамму, окрашивание по Цилю-Нильсену и посев не выявили микроорганизмов, а тесты на Herpes simplex типа 1, Herpes simplex типа 2 и вирус ветряной оспы были отрицательными (таблица 2).

Таблица 2 . Анализ спинномозговой жидкости.

На 2-й день госпитализации (4-й день начальных симптомов) у него появился отек левого глаза, и по рекомендации невролога ему была назначена компьютерная томография (КТ) головы, которая не показала существенных результатов. Несмотря на то, что у него не было респираторных симптомов кашля и одышки, из-за продолжающейся пандемии COVID-19 был назначен рентген грудной клетки, и он показал участок консолидации. На основании этих рентгенологических данных было проведено тестирование на COVID-19, и полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой на SARS-CoV-2 в мазке из носоглотки была положительной на 5-й день госпитализации.В тот же день у него появились тахикардия, тахипноэ и гипотония; его насыщение кислородом начало постепенно падать, и его подключили к аппарату искусственной вентиляции легких. Рентген грудной клетки показал диффузные многодолевые инфильтраты, соответствующие острому респираторному дистресс-синдрому (рис. 1). Лабораторные исследования выявили респираторный ацидоз и картину диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) (табл. 3). Через день он скончался из-за полиорганной недостаточности.

Рисунок 1 . Рентгенограмма грудной клетки показывает диффузные многодолевые инфильтраты, характерные для острого респираторного дистресс-синдрома.

Таблица 3 . Лабораторные данные (на 5-й день первых симптомов).

Обсуждение

Этот случай указывает на то, что помимо обычных симптомов лихорадки, усталости и легких респираторных симптомов, таких как сухой кашель и одышка, у пациентов с COVID-19 также могут развиваться неврологические проявления, такие как головная боль, аносмия, гипосмия, дисгевзия, менингит, энцефалит. и острые нарушения мозгового кровообращения в течение болезни (3), что подчеркивает нейротропный потенциал SARS-CoV-2 (4).На сегодняшний день основные патофизиологические механизмы, посредством которых SARS-CoV-2 влияет на центральную нервную систему (ЦНС), до конца не изучены, однако в других исследованиях был предложен следующий механизм (9, 10):

1. Прямое распространение SARS-CoV-2 в головной мозг.

2. Распространение по нервным путям.

3. Гематогенное распространение в головной мозг.

4. Иммуноопосредованное поражение (синдром цитокинового шторма).

5. Гипоксическое поражение ЦНС.

В этом случае у пациента изначально были лихорадка и лобная головная боль, а также ригидность затылочных мышц.Диагноз был поставлен с задержкой, поскольку такое первоначальное проявление пациентов с COVID-19 встречается редко, и до сих пор было зарегистрировано лишь несколько случаев. Насколько нам известно, в США было зарегистрировано только два случая, когда первоначальной жалобой было менингитоподобное заболевание (6, 8).

Эритроциты в спинномозговой жидкости указывают на нарушение гематоэнцефалического барьера, которое может произойти при SARS-CoV-2 и связано с синдромом цитокинового шторма. Поражение центральной нервной системы, связанное с синдромом цитокинового шторма, также связано со многими другими вирусными инфекциями (11).Однако только пять эритроцитов в спинномозговой жидкости нашего пациента можно отнести к травматической люмбальной пункции. Аналогичным образом было также высказано предположение, что синдром цитокинового шторма вызывает тяжелые симптомы и повреждение головного мозга у пациентов с COVID-19, и это подтверждается тем фактом, что пациенты с тяжелыми симптомами, связанными с инфекцией SARS-CoV-2, реагируют на интерлейкин-6 (IL -6) блокатор рецепторов [т.е. тоцилизумаб (12)]. Вместе с типичной картиной вирусного менингита при анализе ликвора, отрицательной полимеразной цепной реакцией на простой герпес и положительной полимеразной цепной реакцией с обратной транскриптазой на SARS-CoV-2 в мазке из носоглотки мы обозначили этот случай менингита как вирусный менингит, вторичный по отношению к SARS- КоВ-2.Хотя сообщалось о некоторых случаях обнаружения SARS-CoV-2 в спинномозговой жидкости с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой (RT-PCR) (5, 13), Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США не одобрило ни одного теста для обнаружения SARS-CoV- 2 в ЦСЖ. Кроме того, поскольку КТ головы в этом случае была нормальной, мы должны были заказать магнитно-резонансную томографию головного мозга для детальной визуализации.

Во время этой продолжающейся пандемии необходимо, чтобы врачи и другие медицинские работники были осведомлены о таких редких проявлениях, чтобы мы могли диагностировать и лечить этих пациентов при первой возможности, что предотвращает горизонтальное распространение вируса и обеспечивает безопасность пациента.Мы рекомендуем тестировать ЦСЖ на SARS-CoV-2 с помощью RT-PCR в подозрительных случаях.

Заявление о доступности данных

Необработанные данные, подтверждающие выводы этой статьи, будут предоставлены авторами без неоправданных оговорок.

Заявление об этике

Письменное информированное согласие было получено от лица (лиц) на публикацию любых потенциально идентифицируемых изображений или данных, включенных в эту статью.

Вклад авторов

Все перечисленные авторы внесли существенный, непосредственный и интеллектуальный вклад в работу и одобрили ее для публикации.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

3. Mao L, Jin H, Wang M, Hu Y, Chen S, He Q, et al. Неврологические проявления госпитализированных пациентов с коронавирусной болезнью 2019 года в Ухане, Китай. JAMA Нейрол . (2020) 77: 1–9. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.1127

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки

4.Ахмед М.У., Ханиф М., Али М.Дж., Хайдер М.А., Керани Д., Мемон Г.М. и др. Неврологические проявления COVID-19 (SARS-CoV-2): обзор. Фронт Нейрол. (2020) 11:518. doi: 10.3389/fneur.2020.00518

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

5. Моригучи Т., Харии Н., Гото Дж., Харада Д., Сугавара Х., Такамино Дж. и др. Первый случай менингита/энцефалита, связанного с SARS-коронавирусом-2. Int J Infect Dis. (2020) 94:55–8. doi: 10.1016/j.иджид.2020.03.062

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

6. Duong L, Xu P, Liu A. Менингоэнцефалит без дыхательной недостаточности у молодой пациентки с инфекцией COVID-19 в центре Лос-Анджелеса, начало апреля 2020 г. Brain Behav Immun. (2020) 87:83. doi: 10.1016/j.bbi.2020.04.024

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

7. Poyiadji N, Shahin G, Noujaim D, Stone M, Patel S, Griffith B. Острая геморрагическая некротизирующая энцефалопатия, связанная с COVID-19: особенности КТ и МРТ. Радиология. (2020) 296:201187. doi: 10.1148/radiol.2020201187

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

8. Packwood R, Galletta G, Tennyson J. Отчет о необычном случае COVID-19 с симптомами менингита и опоясывающего лишая. Clin Clinic Cases Emergency Med . (2020) 4: 316–20. doi: 10.5811/cpcem.2020.4.47557

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

9. Zhao Y, Zhao Z, Wang Y, et al.Профилирование экспрессии одноклеточной РНК ACE2, предполагаемого рецептора Wuhan 2019-nCov. биоРксив . (2020). дои: 10.1101/2020.01.26.919985

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

10. Baig AM, Khaleeq A, Ali U, Syeda H. Доказательства того, что вирус COVID-19 поражает ЦНС: распределение в тканях, взаимодействие вирус-хозяин и предполагаемые нейротропные механизмы. ACS Хим. Неврологи. 11:995–8. doi: 10.1021/acschemneuro.0c00122

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

11.Popescu CP, Florescu SA, Lupulescu E, Zaharia M, Tardei G, Lazar M, et al. Неврологические осложнения вирусной инфекции гриппа В у взрослых, Румыния. Emerg Infect Dis. (2017) 23:574–81. дои: 10.3201/eid2304.161317

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

12. Чжан С., У З., Ли Дж. В., Чжао Х., Ван Г.К. Синдром высвобождения цитокинов при тяжелом течении COVID-19: антагонист рецептора интерлейкина-6 тоцилизумаб может быть ключом к снижению смертности. Противомикробные агенты Int J. (2020) 55:105954. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105954

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

13. Хуан Ю.Х., Цзян Д., Хуан Дж.Т. SARS-CoV-2 обнаружен в спинномозговой жидкости методом ПЦР при энцефалите COVID-19. Мозг Поведение Иммун. (2020) 87:149. doi: 10.1016/j.bbi.2020.05.012

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Понимание 5 типов менингита — Meningitis Center

Как много вы знаете о менингите? Возможно, вы слышали, что это заболевание связано с воспалением защитных оболочек, окружающих головной и спинной мозг, и знаете, что оно может быть опасным для жизни.

И хотя менингит чаще всего вызывается бактериями или вирусами, знаете ли вы, что физические травмы, болезни и прием некоторых лекарств также могут привести к заболеванию? На самом деле существует пять типов менингита — бактериальный, вирусный, паразитарный, грибковый и неинфекционный — каждый из которых классифицируется по причине заболевания.

Симптомы одинаковы для каждого типа менингита, но есть некоторые различия, говорит Лорен Кэти, RN, MSN, менеджер по профилактике инфекций в Медицинском центре Университета Теннесси в Ноксвилле.Тяжесть и лечение заболевания различаются в зависимости от причины, поэтому важно определить, какой тип у человека, чтобы он мог получить правильное лечение.

Вот что вам следует знать о различных типах менингита.

Бактериальный менингит

Бактериальный менингит представляет собой потенциально опасную для жизни форму заболевания, которая может вызвать серьезные осложнения, такие как поражение головного мозга, потеря слуха и, в конечном счете, смерть, если ее не диагностировать и не начать своевременно лечить.Эта форма менингита обычно возникает, когда бактерии попадают в кровоток и перемещаются в головной и спинной мозг. Типы бактерий, которые могут вызывать бактериальный менингит, включают Haemophilus influenzae (обычно тип b), Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitidis. Эти бактерии могут передаваться от человека к человеку при кашле и чихании или при передаче слюны во время поцелуев или реанимации рот в рот. Определенные формы бактериального менингита могут быть вызваны употреблением зараженной пищи, хотя иногда источник никогда не известен.

Внезапное появление таких симптомов, как головная боль, лихорадка и ригидность затылочных мышц, характерно для бактериального менингита. Другие симптомы, такие как сыпь, тошнота и рвота, чувствительность к свету и спутанность сознания, могут появиться, как правило, в течение трех-семи дней после контакта с болезнетворными микробами. Симптомы бактериального менингита часто принимают за грипп, что затрудняет диагностику. Бактериальный менингит можно лечить антибиотиками, поэтому важно как можно скорее обратиться за лечением.

Лучший способ защитить себя от бактериального менингита — сделать прививку. «Некоторые формы бактериального менингита можно предотвратить с помощью вакцинации», — говорит Кэти. «Менингококковые вакцины защищают от большинства типов менингококковой инфекции, хотя и не предотвращают все случаи». Она добавляет, что пневмококковые конъюгированные и полисахаридные вакцины рекомендуются для определенных возрастных групп и лиц с определенными факторами риска. Вакцинация против гемофильной палочки типа b или Hib рекомендуется для всех детей в возрасте до 5 лет в США.S., и его обычно назначают младенцам, начиная с 2-месячного возраста. «Лицам, полностью вакцинированным против Hib, также могут потребоваться дополнительные дозы, а неиммунизированные дети старшего возраста, подростки и взрослые с определенными заболеваниями должны получать Hib», — говорит Кэти.

Вирусный менингит

Вирусный менингит встречается чаще, чем бактериальный менингит, и обычно протекает менее тяжело. Большинство случаев вирусного менингита вызывают энтеровирусы, но другие распространенные вирусы, такие как корь, эпидемический паротит и ветряная оспа, а также некоторые вирусы, передающиеся через комаров или других насекомых, также могут привести к заболеванию.

Вирусный менингит имеет те же типы симптомов, что и бактериальный менингит, включая внезапную лихорадку, головную боль и ригидность затылочных мышц, но отличается тем, что является асептическим, то есть бактерии не размножаются в спинномозговой жидкости. Он часто проходит сам по себе, без специального лечения, хотя его можно лечить противовирусными препаратами. В некоторых случаях это может привести к летальному исходу, в зависимости от таких факторов, как тип вируса, вызвавшего инфекцию, возраст пациента и наличие у него ослабленной иммунной системы.

Эта форма менингита может передаваться через фекальное загрязнение, как правило, когда не практикуется надлежащее мытье рук после смены подгузников или использования туалета. По словам Кэти, энтеровирусы, вызывающие вирусный менингит, также могут распространяться через выделения из глаз, носа и рта или жидкость пузырей. Чтобы предотвратить вирусный менингит, тщательно и часто мойте руки, избегайте прямого контакта с больным и убедитесь, что вы вакцинированы против кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы.

Паразитарные менингиты

Паразит под названием Naegleria fowleri является источником первичного амебного менингоэнцефалита (ПАМ), очень редкого типа паразитарного менингита. Эта форма болезни вызывает инфекцию головного мозга, которая быстро прогрессирует — в среднем от одного до 12 дней, говорит Кэти — и обычно приводит к летальному исходу. Фактически, из 31 подтвержденного случая PAM в США в период с 2003 по 2012 год все закончились летальным исходом. Стандартные симптомы менингита появляются через один-семь дней после заражения, за ними могут следовать спутанность сознания, потеря равновесия, судороги, галлюцинации и отсутствие внимания к окружающему.

Naegleria fowleri была обнаружена во всем мире в теплых источниках пресной воды (таких как озера, реки и горячие источники), почве, теплой воде, сбрасываемой из промышленных источников, плохо очищенных плавательных бассейнах и водонагревателях. Микроскопический организм проникает в организм через нос и попадает в мозг, где начинает разрушать мозговую ткань. Паразитарные менингиты не могут передаваться от человека к человеку.

Грибковый менингит

Другая редкая форма менингита, грибковый менингит, возникает, когда грибок попадает в кровоток.Любой может заболеть этой формой заболевания, но люди с ослабленной иммунной системой находятся в группе повышенного риска. Грибковый менингит чаще всего вызывается вдыханием грибковых спор с зараженной почвы или с пометом птиц или летучих мышей. Лечение состоит из длительных курсов высоких доз противогрибковых препаратов, обычно вводимых в больнице внутривенно. Тип грибка и состояние иммунной системы пациента определяют продолжительность лечения.

Неинфекционный менингит

Как и паразитарный и грибковый менингит, неинфекционный менингит невозможно заразить от другого человека.Обычно это происходит в результате рака, волчанки, травмы головы, операции на головном мозге или приема некоторых лекарств. Симптомы типичны для менингита в целом — внезапное повышение температуры, ригидность затылочных мышц и головная боль, а также, возможно, тошнота и рвота, чувствительность к свету и изменение психического состояния.

Диагностика и лечение бактериального менингита

Бактериальный менингит является важной причиной смерти как в развитых, так и в развивающихся странах.

ДИАГНОСТИКА

Симптомы и признаки

Бактериальный менингит может быть трудно диагностировать, поскольку симптомы и признаки часто неспецифичны, особенно у маленьких детей.Симптомы могут включать высокую температуру, плохой аппетит, рвоту, вялость и раздражительность. Клинические признаки включают выпячивание родничка, лихорадку, сонливость, апноэ, судороги и пурпурную сыпь. У детей старшего возраста чаще встречаются более классические признаки ригидности затылочных мышц, головной боли и светобоязни. Специфические признаки Кернига, Брудзинского и ригидность затылочных мышц у детей часто отсутствуют. 1 Эти признаки плохо чувствительны у взрослых, не говоря уже о детях. В одном исследовании у взрослых симптомы Кернига и Брудзинского имели чувствительность всего 5%, тогда как чувствительность затылочной ригидности составляла 30%. 2 Неспецифический характер симптомов и клинических признаков означает, что мы часто чрезмерно лечим и обращаемся к другим исследованиям для подтверждения диагноза.

Исследования

Люмбальная пункция

Анализ и посев спинномозговой жидкости (ЦСЖ) остается окончательным методом диагностики менингита. В последнее время освещаются вопросы, касающиеся показаний, противопоказаний и безопасности люмбальной пункции. 3, 4

Вопрос о целесообразности выполнения люмбальной пункции (ЛП) у ребенка с петехиальной сыпью до сих пор остается предметом дискуссий. Некоторые в Великобритании считают, что плохое самочувствие ребенка с петехиальной сыпью является патогномоничным признаком менингококковой инфекции, поэтому люмбальная пункция мало что дает для диагностики и несет в себе высокий риск ухудшения состояния гемодинамически нестабильного ребенка. 5, 6 Другие утверждают, что идентификация микроорганизма в спинномозговой жидкости важна для лечения, профилактики и эпидемиологических исследований. 7 Мы придерживаемся второй точки зрения, но признаем, что есть причины откладывать LP до тех пор, пока она не станет безопасной. 3– 5 Независимо от того, будет ли принято решение о проведении люмбальной лопасти или нет, лечение антибиотиками не следует откладывать.

Стерилизация спинномозговой жидкости после применения антибиотиков происходит быстро. «Стерилизация» менингококков может произойти в течение двух часов, тогда как для пневмококков необходима не менее четырех часов антибактериальной терапии. 8 Если необходимо культивировать живые бактерии, LP необходимо проводить до или, если это невозможно, сразу после введения антибиотиков.Внедрение молекулярных методов, однако, означает, что для идентификации не требуются живые организмы, поэтому потребность в ранней ЦСЖ отпадает. Полимеразная цепная реакция крови (ПЦР) может быть отрицательной, в то время как ПЦР, проведенная на спинномозговой жидкости, собранной после лечения и стабилизации, все еще может быть информативной (дальнейшее обсуждение молекулярных методов см. ниже).

Согласно традиционному учению, если лейкоциты, обнаруживаемые в спинномозговой жидкости, в первую очередь являются полиморфными, менингит имеет бактериальное происхождение.Однако вирусные инфекции, особенно вызванные энтеровирусами, вначале могут вызывать преобладающий полиморфный ответ в спинномозговой жидкости, который может сохраняться на протяжении всего заболевания. 9

Преимущество экспресс-реакции латексной агглютинации антигена в спинномозговой жидкости или крови состоит в том, что ее можно проводить локально и быстро, но недостаточная чувствительность может ограничивать ее клиническое применение. 10 Ультразвуковое усиление повысило чувствительность этих тестов. 11 Доступны коммерческие наборы, охватывающие Neiserria meningitidis серогруппы B, комбинацию менингококковых серогрупп (W135, A, C и Y), Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae тип b, Escherichich 1 и стрептококки группы В.В тех случаях, когда объем образца ограничен, для определения приоритетности тестов важно указать микробиологической лаборатории, что, по мнению клинициста, является предполагаемым инфекционным организмом.

Компьютерная томография черепа

Компьютерная томография (КТ) черепа имеет ограниченное применение при остром бактериальном менингите. Его ошибочно использовали для исключения повышенного внутричерепного давления. 12 КТ при отеке головного мозга может показать щелевидные боковые желудочки, области низкого затухания и отсутствие базилярных и супрахиазматических цистерн.Однако размеры нормальных боковых желудочков значительно различаются, что затрудняет интерпретацию результатов компьютерной томографии. Имеются сообщения о случаях церебральной грыжи после LP с нормальной компьютерной томографией. 13 В проспективном канадском исследовании 41 ребенка клиническое ведение не зависело от результатов КТ; обнаруженные аномалии уже были заподозрены при неврологическом обследовании. 14 Основное показание к проведению КТ при менингите – это когда диагноз неясен и рассматриваются другие возможные причины менингизма, например, опухоли задней черепной ямки или при подозрении на осложнения менингита, например, абсцесс головного мозга.Любое решение о проведении КТ не должно откладывать применение антибиотиков.

Другие расследования

Всем детям, поступившим в больницу с подозрением на менингит, необходимо провести посев крови, мазок из горла, образец крови с ЭДТА (этилендиаминтетрауксусной кислотой) для ПЦР-исследований и исходный сгусток крови для серологического исследования. Общий анализ крови, С-реактивный белок (СРБ), исследования свертывания крови, а также определение мочевины и электролитов также должны проводиться в плановом порядке. Ловушка, на которую следует обратить внимание, — это низкий или нормальный СРБ, который может возникнуть на ранней стадии тяжелой инфекции.

Менингококки можно выделить из горла примерно у половины больных менингококковой инфекцией; на этот показатель не влияет лечение антибиотиками. 15

Аспирация петехий при менингококковой инфекции является запущенным исследованием. Одно исследование показало, что петехии двух третей пациентов содержат менингококки, которые можно было увидеть при окрашивании по Граму или при культивировании. 16 Антибиотики не влияют на визуализацию менингококков в кожных аспиратах. 17 Это исследование особенно полезно тем, что может быть поставлен окончательный диагноз менингококковой инфекции, когда клинические признаки не позволяют провести люмбальную пункцию.

Молекулярные методы
ПЦР

для Neisseria meningitidis и Streptococcus pneumoniae с использованием крови или спинномозговой жидкости можно получить в Великобритании в нескольких лабораториях общественного здравоохранения. В случае менингококка внедрение нового метода выделения из цельной крови повысило чувствительность и специфичность ПЦР; в недавнем исследовании из Ливерпуля сообщалось о чувствительности 87% и специфичности 100% у детей с вероятным менингококковым заболеванием. 18 Клиническое различие между вероятным и возможным менингококковым заболеванием имеет важное значение, поскольку количество пациентов, описанных как «возможные» случаи, очень низкое. Запрашивание ПЦР-тестов образцов от каждого пациента с малейшим шансом на менингококковое заболевание привело бы к наводнению диагностической службы с очень небольшой пользой. 19 Можно возразить, что если клиницист уже уверен, что имеет дело с менингококковой инфекцией, зачем нужны дополнительные анализы? Однако подтверждение важно на эпидемиологическом уровне и уровне общественного здравоохранения, особенно потому, что методы ПЦР могут использоваться для дальнейшей характеристики менингококков, например, по серогруппе и серотипу. 20 Кроме того, не все больные дети с геморрагической сыпью больны менингококковой инфекцией. В то время как сам тест может быть выполнен быстро в Великобритании (и в других странах) в тот же день получения, централизованный характер обслуживания в Соединенном Королевстве в менингококковой референс-группе означает, что, как только будет учтено время транспортировки, оборот может быть за несколько дней до получения результата.

ПЦР может в будущем использоваться для определения прогноза. Недавнее исследование с использованием количественной ПЦР в крови показало, что нагрузка менингококковой бактериальной ДНК коррелирует с тяжестью заболевания и что максимальная нагрузка является самой высокой у тех, кто умирает. 21

Для диагностики пневмококковой инфекции использование ПЦР может быть проблематичным. Его роль в диагностике в настоящее время не так хорошо установлена, как для менингококков. Чаще всего метод включает амплификацию гена пневмолизина, общего для всех пневмококков. На ЦСЖ тест одновременно чувствителен и специфичен. 22 Однако при анализе крови могут быть получены ложноположительные результаты из-за высокой частоты носоглоточного носительства у детей раннего возраста. 23

ЛЕЧЕНИЕ

Выбор антибиотика зависит от выделенного микроорганизма.В большинстве случаев начальное лечение должно быть эмпирическим, но, тем не менее, основываться на эпидемиологических данных о наиболее распространенных микроорганизмах для каждой возрастной группы и местных моделях резистентности к антибиотикам. Выбранный антибиотик должен обладать бактерицидной активностью в отношении ЦСЖ. Пациенты с пневмококковым или грамотрицательным бактериальным менингитом, получающие лечение бактериостатическими антибиотиками, могут иметь неблагоприятный клинический исход. 24 Исследования на животных показали, что бактерицидный эффект необходим для стерилизации спинномозговой жидкости и выживания. 25

На активность антибиотика влияют три фактора: способность проникать в спинномозговую жидкость, концентрация и собственная активность в инфицированной жидкости. 26, 27 При неповрежденном гематоэнцефалическом барьере проникновение ограничено, поскольку транспорт через клетки минимален, а соединения между эндотелиальными клетками микроциркуляторного русла головного мозга плотные. При менингите нарушается целостность барьера, что приводит к увеличению проницаемости и усилению проникновения большинства антибиотиков в ЦСЖ.Концентрация антибиотика в спинномозговой жидкости, необходимая для оптимальной бактерицидной активности, неизвестна. Однако в экспериментальных исследованиях максимальная бактерицидная активность возникает, когда концентрация антибиотика примерно в 10–30 раз превышает минимальную бактерицидную концентрацию против организма in vitro. 28, 29

Бактерицидные антибиотики способствуют высвобождению продуктов клеточной стенки бактерий, таких как эндотоксины, тейхоевая кислота и пептидогликаны. Эти продукты провоцируют выработку медиаторов воспаления, таких как фактор некроза опухоли α (TNF-α), интерлейкин 1 (IL-1) и фактор активации тромбоцитов (PAF).Высвобождение медиаторов воспаления может быть связано с ухудшением течения заболевания и неблагоприятным исходом. Однако одно экспериментальное исследование показало, что высвобождение бактериальных токсинов после начала приема антибиотиков было намного меньше, чем высвобождение бактериями, не подвергавшимися воздействию антибиотиков. 30

У ребенка с подозрением на менингит срочная госпитализация с последующим одновременным микробиологическим исследованием и антибактериальной терапией является краеугольным камнем тактики ведения.

Отсутствие адекватного посева крови и спинномозговой жидкости может привести к трудностям при принятии решения о продолжительности лечения и неопределенности в отношении чувствительности организма к противомикробным препаратам.

Частично вылеченный менингит

Поскольку ранние симптомы и признаки бактериального менингита неспецифичны, до 50% случаев могут первоначально получать пероральные антибиотики. 31 Такое частичное лечение может отсрочить госпитализацию ребенка и привести к диагностической дилемме. Результаты CSF могут быть изменены; Окрашивание по Граму и рост микроорганизмов могут быть отрицательными, однако антибиотики редко влияют на белок или глюкозу спинномозговой жидкости. В этой ситуации СМЖ следует отправить как на ПЦР, так и на определение бактериального антигена, так как на них не влияет предшествующее введение антибиотиков. 31

Продолжительность лечения и выбор антибиотика

Продолжительность антибактериальной терапии зависит от выделенного микроорганизма. Для S pneumoniae и H influenzae обычно рекомендуется 10–14-дневное лечение, тогда как для N meningitidis достаточно семидневного курса. При Listeria monocytogenes и стрептококковом менингите группы В антибиотики следует назначать в течение 14–21 дня. Для грамотрицательных бактерий требуется минимум три недели. 32

В большинстве случаев бактериального менингита цефалоспорины широкого спектра действия (цефотаксим или цефтриаксон) являются наиболее подходящим эмпирическим выбором для детей старше 3 месяцев. Они охватывают Neisseria meningitides , Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae и хорошо проникают в ЦСЖ. У детей младшего возраста (младше 3 месяцев) следует добавлять ампициллин для охвата Listeria monocytogenes. Препаратом выбора при грамотрицательном бациллярном менингите является цефотаксим или цефтриаксон.Аминогликозиды иногда используются в дополнение, но не в одиночку, поскольку они часто не превышают минимальные ингибирующие концентрации (МИК) для грамотрицательных бактерий и могут быть неэффективны в эрадикации возбудителя.

Цефтриаксон может быть эффективен при однократном приеме в сутки (80–100 мг/кг) для лечения серьезных бактериальных инфекций, включая менингит у детей. 33 Хотя этот режим может быть рентабельным, безопасным и удобным, одна проблема заключается в том, что пропуск разовой дозы или задержка могут привести к неадекватной концентрации препарата в спинномозговой жидкости.Рандомизированное исследование с участием 100 младенцев, у которых уже были признаки выздоровления, показало, что четыре дня лечения цефтриаксоном столь же эффективны, как и семь дней, без разницы в осложнениях. 34 Мы предполагаем, что требуется подтверждение этих обнадеживающих результатов в более крупных исследованиях, прежде чем рекомендовать более короткий период лечения.

Антибиотикотерапия может потребовать модификации после того, как возбудитель будет культивирован и станет доступным тестирование на чувствительность к антибиотикам. Если пневмококковый менингит занимает важное место в дифференциальном диагнозе и имеется отчетливая история анафилаксии на β-лактамы, и учитывая, что, возможно, 10% людей с аллергией на пенициллин перекрестно реагируют на цефалоспорин, альтернативой является комбинация ванкомицина и хлорамфеникола.Добавлен ванкомицин из-за риска резистентных к пенициллину пневмококков и возможности неэффективности хлорамфеникола в этой группе. 35

В более сложных случаях, таких как пациенты с ослабленным иммунитетом или пациенты с недавней травмой головы или нейрохирургическим вмешательством в анамнезе, а также пациенты со шунтами спинномозговой жидкости, следует назначать антибиотики широкого спектра действия против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, такие как комбинация ванкомицина и цефтазидима. 32

Исследования, сравнивающие использование рифампицина с цефтриаксоном при экспериментальном менингите S pneumoniae , поддерживают использование рифампицина из-за снижения высвобождения провоспалительных медиаторов, уменьшения вторичного повреждения головного мозга и более низкого уровня ранней смертности. 36, 37 Поскольку высвобождение продуктов клеточной стенки бактерий и выработка провоспалительных медиаторов может быть связано с более тяжелым течением заболевания и худшим исходом у некоторых пациентов с бактериальным менингитом, начальное применение рифампицина (скажем, в течение 1–2 часов) ) с последующим добавлением β-лактама может привести к уменьшению повреждения тканей и улучшению исхода. Однако этот подход не основан на человеческих доказательствах.

Другие, менее часто используемые карбапенемовые антибиотики, такие как имипенем и меропенем, очень активны in vitro в отношении большинства изолятов S. pneumoniae , хотя некоторые устойчивые к пенициллину штаммы показали пониженную чувствительность. 38 Фторхинолоны, такие как тровафлоксацин, гатифлоксацин и моксифлоксацин, потенциально эффективны при лечении полирезистентных штаммов пневмококка из-за их активности и проникновения в спинномозговую жидкость, даже при одновременном применении дексаметазона. 39, 40

В таблице 1 показаны дозы и частота применения распространенных антибиотиков.

Таблица 1

Дозы и частота приема обычных антибиотиков, используемых при бактериальном менингите

Устойчивость к антибиотикам

Сообщалось о глобальном росте инфицирования устойчивыми к пенициллину и цефалоспорину штаммами S. pneumoniae , например, в Европе, Южной Африке, Азии и США. 41– 45 Показатель в Великобритании остается низким, но вырос. 46 Такой менингит может не реагировать на терапию высокими дозами пенициллина, а устойчивые к цефалоспорину могут не реагировать на стандартную дозу. 47 Устойчивость S. pneumoniae к пенициллину и другим β-лактамным антибиотикам вызывается либо изменением пенициллин-связывающих белков, участвующих в синтезе бактериальной клеточной стенки, либо выработкой β-лактамазы. 48 В связи с увеличением количества сообщений об устойчивых штаммах S. pneumoniae в США Американская академия педиатрии рекомендовала комбинированную терапию, первоначально с ванкомицином и либо цефотаксимом, либо цефтриаксоном для всех детей в возрасте 1 месяца и старше с определенным или вероятный бактериальный менингит.Исследования у взрослых показали, что ванкомицин не следует применять отдельно в резистентных случаях, так как есть сомнения относительно его проникновения в спинномозговую жидкость, особенно при одновременном применении с дексаметазоном. 49, 50 Недавнее исследование у детей показало, что ванкомицин не требуется, если LP проводится рано и грамположительные диплококки не обнаруживаются при окраске по Граму. 51 Мы предполагаем, что в большинстве центров Великобритании, где устойчивость к цефалоспоринам остается на очень низком уровне, эмпирическое использование ванкомицина не является необходимым.При эмпирическом применении ванкомицина его следует прекратить, если позже будет выявлена ​​чувствительность микроорганизма к пенициллину, цефотаксиму или цефтриаксону. 52

В случае изолятов N meningitidis подавляющее большинство чувствительны к пенициллину и ампициллину, хотя в Европе, Южной Африке и США были зарегистрированы штаммы с пониженной чувствительностью. 53 Такие резистентные штаммы обычно реагируют на стандартную высокую дозу пенициллина, рекомендованную для лечения менингита. 54

Использование внутривенных жидкостей

Как правило, большинству детей, госпитализированных с менингитом, вводят жидкости внутривенно. Общепринятой практикой было ограничение потребления жидкости двумя третями или тремя четвертями суточной нормы: причина в том, что это снижает вероятность синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH). Частота СНСАДГ, зарегистрированная в исследованиях, значительно варьируется от 4% до 88%, что может быть связано с различными критериями, используемыми при ее определении.СНСАДГ приводит к гипонатриемии и задержке жидкости, что может усугубить отек головного мозга. Однако значительная часть случаев менингита сопровождается обезвоживанием или гиповолемией и требует клинической инфузионной терапии. 55 Поскольку механизм секреции антидиуретического гормона (АДГ) при менингите до сих пор неизвестен, дискуссия о целесообразности повышения секреции АДГ остается неясной. Это привело к клинической дилемме: следует ли ограничивать потребление жидкости или нет.Дети с менингитом имеют избыток общей и внеклеточной воды (ECW), соответствующую повышенную секрецию АДГ и легкую системную гипертензию. Все эти изменения необходимы для преодоления повышенного внутричерепного давления и поддержания адекватного мозгового кровотока и перфузии. Следовательно, ограничение жидкости может увеличить вероятность неблагоприятного исхода. 56 Одно экспериментальное исследование показало, что обильное введение жидкости при менингите Escherichia coli не усугубляет отек головного мозга. 57 Интересно, что недавнее многоцентровое рандомизированное исследование в Папуа-Новой Гвинее, в котором сравнивали умеренное пероральное ограничение жидкости с полным поддерживающим внутривенным введением жидкости в первые 48 часов у детей, не показало какого-либо увеличения неблагоприятных исходов в группе без ограничений; однако признаки обезвоживания при поступлении были фактором риска неблагоприятного исхода в группе с ограничением жидкости. 58 Гипонатриемия коррелирует с повышенным риском судорог и неврологических нарушений. 59 Хотя гипонатриемия может возникнуть в результате чрезмерного введения жидкости или SIADH, она также может возникать у детей с обезвоживанием. 60 Поэтому важно тщательно оценивать степень гидратации, чтобы правильно управлять балансом жидкости. Если принято решение не ограничивать потребление жидкости, следует проявлять особую осторожность, чтобы избежать чрезмерной гидратации, так как это может легко произойти непреднамеренно, когда жидкости для поддерживающей терапии вводятся внутривенно, а другое пероральное потребление (например, грудное вскармливание) разрешено. 57

Рабочая группа Британского инфекционного общества рекомендовала, чтобы у взрослых пациентов с менингитом сохранялась эуволемия, а не ограничение жидкости в попытке уменьшить отек мозга. 35 Точно так же мы предполагаем, что данные не подтверждают ограничение жидкости у детей.

Использование дексаметазона

Стероиды обладают противовоспалительным действием и уменьшают высвобождение различных цитокинов. Они ингибируют транскрипцию мРНК TNF-α и IL-1, а также продукцию простагландинов и PAF, уменьшают вазогенный отек головного мозга и снижают продукцию индуцибельной синтазы оксида азота. 61– 63 Воспалительные изменения при менингите могут в конечном итоге привести к повреждению нервов и глухоте. Использование кортикостероидов при бактериальном менингите обсуждается более 40 лет. 64 Недавние мета-анализы использования стероидов при бактериальном менингите пришли к другим выводам, возможно, из-за различий в их критериях приемлемости. 65, 66 Исследование показало, что выводы, полученные в результате некоторых рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) применения антибиотиков при бактериальном менингите, могут быть неточными, поскольку они недостаточно достоверны, чтобы показать клинически значимые различия. 67 Мы можем предположить, что то же самое произошло с РКИ применения стероидов при менингите. Это может объяснить, почему некоторые РКИ показали, что дексаметазон снижает общую смертность, потерю слуха и частоту долгосрочных неврологических осложнений у детей, в то время как другие не показали подобных преимуществ. 66, 68– 70

Использовались различные дозы дексаметазона. Доза 0,4 мг/кг каждые 12 часов в течение двух дней оказалась безопасной и столь же эффективной, как и доза 0.15 мг/кг каждые шесть часов в течение четырех дней. 71 Возможно, короткий курс поможет снизить риск желудочного кровотечения.

Существуют опасения относительно проникновения антибиотиков в спинномозговую жидкость при использовании стероидов. Исследования на животных показали, что проникновение антибиотиков, таких как ванкомицин, снижается у животных, получавших стероиды, по сравнению с животными, не получавшими стероидов. Однако у детей ванкомицин достиг адекватной концентрации в спинномозговой жидкости даже при одновременном назначении дексаметазона. 72, 73

Недавнее большое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, проведенное в Малави, не показало преимуществ дексаметазона в качестве адъювантной терапии у детей с острым бактериальным менингитом в развивающихся странах. Запоздалое проявление и сопутствующие заболевания, такие как анемия, недоедание и инфекция ВИЧ-1, могли повлиять на эффект дексаметазона в этих условиях. 74

Наилучшие доказательства преимуществ дексаметазона получены при менингите H influenzae типа b.Однако доказательства пользы от пневмококкового менингита менее достоверны. По-видимому, есть польза, если дексаметазон начат до или одновременно с антибиотиком. 71, 75 Мы выступаем за его эмпирическое использование в развитых странах для детей с подозрением на менингит.

В результате изменения эпидемиологии бактериального менингита, например, массового снижения H influenzae менингита типа b и появления устойчивости к антибиотикам, вопрос об эффективности стероидов при бактериальном менингите будет продолжать обсуждаться.

Рекомендации по профилактике вторичных случаев среди близких контактов
    H influenzae инфекция типа b
  • Все домашние контакты должны получать рифампицин в дозе 20 мг/кг/день (максимум 600 мг/день) в течение четырех дней.

  • Всем непривитым детям в возрасте 12–48 месяцев следует вводить одну дозу вакцины.

  • Невакцинированные дети в возрасте 2–11 месяцев должны получить три дозы вакцины.

    Менингококковая инфекция (следует дать один из следующих )
  • Рифампицин 600 мг каждые 12 часов в течение двух дней для взрослых; для детей доза составляет 10 мг/кг (до 1 года — 5 мг/кг) каждые 12 ч в течение двух дней внутрь.

  • Цефтриаксон 250 мг взрослым (детям младше 12 лет 125 мг) внутримышечно однократно.

  • Ципрофлоксацин 500 мг перорально однократно для взрослых и детей старше 12 лет (не лицензирован, но широко используется).

  • Невакцинированным детям и близким контактам в возрасте старше 2 лет, контактировавшим с менингококком A, C, Y или W135, следует предложить четырехвалентную менингококковую вакцину. 79

Для получения подробной информации о тех, кто должен получать химиопрофилактику, обратитесь к консультанту по борьбе с инфекционными заболеваниями (или к консультанту по инфекционным заболеваниям или в местную лабораторию общественного здравоохранения).

За исключением случаев контакта рот в рот (или прямого контакта с инфекционными каплями от пациента с менингококковой инфекцией), работникам здравоохранения обычно не требуется химиопрофилактика

Лечение повышенного внутричерепного давления

Повышенное внутричерепное давление (ВЧД) является хорошо известным осложнением менингита.Признаки повышенного ВЧД включают измененный уровень сознания, брадикардию, гипертонию или гипотензию и измененный тип дыхания. Нормальное обследование глазного дна не исключает повышенного ВЧД, так как отек диска зрительного нерва является поздним признаком.

Осмотические диуретики, такие как 20% маннит, глицерин и гипертонический раствор, используются при лечении отека мозга и повышенного ВЧД. Их действие заключается в перемещении жидкости из внесосудистого во внутрисосудистое пространство, что приводит к снижению внутричерепного давления.Маннитол вводят в виде инфузий в дозе 0,25–1 г/кг. Маннитол не лишен побочных эффектов; гиперосмолярное состояние может следовать за повторными дозами, ухудшая отек мозга и ухудшая сердечный выброс. 76

Пока еще нет опубликованных данных, но есть рандомизированное контролируемое исследование глицерина, маннита и стероидов для лечения повышенного внутричерепного давления у детей с бактериальным менингитом, которое завершится в 2004 г. (Heikki Peltola, личное сообщение).

Меры по оптимизации гомеостаза головного мозга путем обеспечения адекватной доставки кислорода и питательных веществ, а также поддержания церебральной перфузии и обеспечения адекватного среднего артериального давления так же важны, как и вмешательства для снижения повышенного ВЧД. 77 Диапазон таких вмешательств варьируется от кормления ребенка в положении головы вверх на 20–30° и в спокойной обстановке до плановой интубации и седации и соответствующего лечения для снижения внутричерепного давления. 76, 77 Положительный эффект гипервентиляции при лечении повышенного ВЧД до сих пор обсуждается. Обычно рекомендуется стремиться к минимальной гипокапнии (PaCO 2 не менее 3,5 кПа), чтобы избежать чрезмерной церебральной вазоконстрикции.

Химиопрофилактика и предотвращение вторичных случаев

Нет опубликованных систематических обзоров или рандомизированных контролируемых исследований, изучающих влияние профилактического применения антибиотиков на предотвращение последующих случаев менингококковой инфекции.Маловероятно, что РКИ, достаточно большое для выявления значимой разницы, будет проведено. Одно РКИ показало преимущество рифампицина в предотвращении вторичных случаев менингита, вызванного Haemophilus influenzae , среди близких контактов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.