Стимуляция овуляции отзывы и результаты: Стимуляция овуляции | Тонус МАМА

Содержание

Кломифен и другие антиэстрогены при недостаточности репродуктивной функции, связанной с ановуляцией

Вопрос обзора

Улучшают ли антиэстрогены, включая кломифен, фертильность у женщин с ановуляцией, связанной с синдромом поликистозных яичников?

Актуальность

Недостаточность репродуктивной функции из-за отсутствия овуляции является характерной проблемой у женщин. Лекарственное лечение может помочь женщинам возобновить овуляцию. Например, пероральные антиэстрогены, такие как кломифен, вызывают увеличенную стимуляцию яичников и способствуют овуляции.

Характеристика исследований

Мы добавили 13 новых исследований, обновленных в 2016 году, и на сегодняшний день обзор включает 28 клинических испытаний (3377 женщин). В пяти испытаниях из 28 сообщили о рождении живых детей. Плохо была представлена информация о выкидышах, частоте многоплодной беременности и неблагоприятных событий, таких как синдром гиперстимуляции яичников. Доказательства актуальны на август 2016 года.

Основные результаты

Мы нашли доказательства, позволяющие предполагать, что кломифена цитрат увеличивает шансы клинической беременности по сравнению с плацебо.

Мы не обнаружили доказательств разницы между кломифеном и тамоксифеном, аналогичным антиэстрогенным лекарством. Женщины, проходившие лечение кломифена цитратом, имели меньше шансов забеременеть или выносить живого ребенка по сравнению с женщинами, которые получали гонадотропины; не было обнаружено доказательств разницы в шансах возникновения многоплодной беременности. Число забеременевших женщин в этих испытаниях было очень малым, поэтому мы не можем быть полностью уверены в этих результатах.

Дексаметазон (стероид) и комбинированные пероральные контрацептивы используются в дополнение к кломифену, что позволяет надеяться на хорошие результаты, но необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этого. В нескольких исследованиях сообщали результаты, выходящие за пределы установления случаев беременности на ранних сроках; учитывая представленные риски выкидышей при использовании кломифена, какие-либо определенные выводы об эффективном лечении не могут быть сделаны. Мы нашли доказательства, позволяющие предполагать, что 10-дневный режим лечения кломифена цитратом увеличивает шансы беременности в сравнении с 5-дневным режимом, хотя объем данных ограничен и необходимы дальнейшие исследования. Было представлено недостаточно данных для сравнения коротких и продолжительных режимов лечения кломифена цитратом, чтобы судить о разнице шансов забеременеть.

Качество доказательств

Качество доказательств варьировало от низкого до очень низкого. Основными причинами для снижения оценки качества доказательств были неточность и риск смещения (систематической ошибки).

цены на услугу в клинике АО Медицина в Москве

Стимуляция овуляции (индукция) – метод лечения бесплодия. Эффективность метода зависит от разных факторов. На первом месте стоит возраст женщины и причины бесплодия. Методика не требует сложных лабораторных исследований или оборудования. Процесс стимуляции происходит с помощью препаратов, которые подбираются в индивидуальном порядке в зависимости от физиологических особенностей организма и состояния здоровья. Стимуляция овуляции для зачатия – это возможность стать мамой. Часто метод индукции используется для последующего проведения ЭКО.

Показания для стимуляции овуляции

  • Хроническая ановуляция (полное отсутствие).
  • Нарушение обмена веществ.
  • Низкая масса тела (меньше 45 кг).
  • Избыточная масса тела.
  • Поликистоз яичников.

Противопоказания для процедуры

  • Наследственные заболевания.
  • Синдром гиперстимуляции яичников.
  • Длительное бесплодие (более 2 лет).
  • Беспричинное бесплодие при нормальной овуляции.
  • Сложные гинекологические патологии.
  • Эндокринные нарушения в организме.
  • При бесплодии у партнера.
  • Тяжелые отклонения в спермограмме.

Наши врачи

Преимущества АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) в Москве

  • Консультирование и лечение у лучших врачей, академиков и профессоров.
  • Международный имидж и высокое качество медицинских услуг.
  • На базе клиники работает стационар, поликлиника, лаборатория.
  • Отсутствие очередей гарантировано предварительной записью пациентов.
  • Современное оборудование и больше 15 программ обслуживания клиентов.

Подготовка к индукции овуляции

Подготовка к стимуляции овуляции заключается в комплексном медицинском обследовании. Основная цель состоит в оценке общего состояния здоровья пациентки. Противопоказания к стимуляции овуляции должны быть выявлены на этапе обследования. Важно учитывать возраст женщины. После 40 лет возрастает риск рождения больного ребенка. На стоимость стимуляции овуляции не влияет этот фактор, но целесообразность проведения необходимо учитывать. В списке подготовительных мероприятий находятся:

  • консультация терапевта;
  • УЗИ молочных желез и органов малого таза;
  • флюорография и ЭКГ;
  • фолликулометрия;
  • клинический анализ крови и общий анализ мочи;
  • исследование крови на сифилис, гепатиты и ВИЧ;
  • исследование гинекологических мазков;
  • исследование на скрытые инфекции;
  • гормональная панель для оценки уровня половых гормонов;
  • оценка овариального резерва женщины.

Виды стимуляции овуляции

Искусственная стимуляция овуляции выполняется с помощью гормональных препаратов. Есть несколько протоколов, выбор которых зависит от нужного эффекта. Стимуляция овуляции может быть следующих видов:

  • индукция гормональными препаратами под контролем УЗИ роста фолликулов и их созревания для зачатия;
  • индукция суперовуляции для изъятия фолликулов для ЭКО;
  • инъекционная ФСГ для созревания фолликулов;
  • ХГ для своевременного выхода яйцеклетки.

Побочные эффекты и осложнения

Последствия стимуляции овуляции могут проявиться в виде многоплодной беременности. В этом случае нужно отметить риски внутриутробной гибели плода или развитие у него патологий. Из осложнений стоит выделить гиперстимуляцию, когда в обоих яичниках растет сразу до 20 фолликулов. В этом случае проявляются тошнота, рвота, боли, температура, расстройство кишечника, нарушение свертываемости крови. Требуется медицинская помощь и контроль. Опасный побочный эффект – перекрут яичника. Может привести к некрозу тканей. Без хирургического вмешательства в этом случае не обойтись. Возникновение аллергической реакции на используемые гормональные препараты можно отнести к общему типу побочных эффектов, которые лечатся изменением типа лекарств, специальной диетой и приемом антигистаминов. Стимуляция овуляции должна проводиться под строгим контролем врачей. В этом случае процедура будет пройдена с минимальным риском развития осложнений.

Как планировать беременность при женских болезнях

Интервью с Аленой, мамой двух малышей, один из которых появился на свет благодаря ЭКО

Здравствуйте! Расскажите немного о себе. Давно ли вы решили стать мамой? 

Здравствуйте! Меня зовут Алена, я живу в городе Тихвин Ленинградской области. По образованию я врач. Мамой я решила стать достаточно давно, когда начались первые проблемы со здоровьем. А они начались у меня достаточно рано — в подростковом возрасте. 


В тринадцать лет у меня обнаружилось хроническое заболевание — поликистоз яичников. Из-за поликистоза нарушился цикл, который толком не восстановился и по сей день. Тут же нашлись “добрые люди”, которые сказали: у вас будут с этим проблемы, которые с каждым годом будут только усугубляться. 

По словам “добрых людей” и работавших со мной врачей, нужно было как можно скорее задумываться о продолжении рода. Мол, плевать на образование и карьеру, нужно как можно скорее реализовать себя как женщину и во что бы то ни стало заполучить детей. 
Тем не менее, на увещевания врачей мы немного “подзабили”. Но, думаю, сам факт наличия проблемы подтолкнул меня к медицинской стезе. Обучаясь медицине, я поняла, что мой диагноз — это не однозначный приговор, а просто проблема, с которой можно справиться. 

“Обучаясь медицине, я поняла, что мой диагноз — это не приговор, а просто проблема, с которой можно справиться.”
Технологии не стоят на месте. Даже за последние десять лет история со вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ) здорово продвинулась и стала доступна не только для обеспеченных людей, но и для людей среднего достатка.
Когда я только начинала учиться в медицинском институте, на ЭКО приходили только “избранные” люди, проходившие лечение за собственные деньги, и никто не гарантировал им положительного результата.


Сейчас очень многое изменилось в лучшую сторону. Чтобы попасть в программу ЭКО, достаточно собрать пакет документов. Теперь можно наконец прекратить “париться”, что, мол, ты “никогда-никогда” не сможешь иметь детей. 

Расскажите — как вы пришли к ЭКО? 

На самом деле, ребенка у меня два. К программе ЭКО мы прибегли только во второй раз. Вообще, это долгая история. Вначале я долгое время получала контрацептивные препараты.
Только когда я встретила жениха и будущего мужа, мы всерьез задумались о том, что хотим иметь детей. Вначале у меня была стимуляция овуляции гормональными препаратами, и это помогло. У меня есть старшая дочь, ей уже четыре года, и она родилась вполне “естественным” путем.


К сожалению, гормональные препараты, стимулирующие овуляцию, в какой-то момент перестают работать, потому что к ним вырабатываются антитела. Во второй раз у нас уже это “не прокатило”. 

Мы с самого начала знали, что хотим не одного ребенка, а семью, где будет два ребенка, а, возможно, и больше. После того, как мы не смогли второй раз пойти по привычному пути, мы начали искать хорошего доктора-репродуктолога, который специализируется конкретно по моей проблеме.
Мне нужен был врач, который разбирается в поликистозе и не скажет, что это приговор. Если бы нам сказали, что забеременеть невозможно, мы бы в это просто не поверили — ведь у нас уже был ребенок. 

“Всегда найдутся люди, которые посоветуют или заводить детей как можно скорее — или, наоборот, будут рассказывать всякие ужасы. Не надо их слушать.”
Мы с мужем решили не унывать, и спокойно продолжить эту историю. Мы встретились с доктором из Санкт-Петербурга Анной Геннадьевной Ткачук. Наш город Тихвин в двухстах километрах от Питера. Но когда стоит такая важная задача, взять машину и поехать — не такая большая проблема.
Нам очень понравилось, что с доктором можно выходить на связь по телефону. Это очень удобно, если возникли какие-то проблемы или вопросы. Всегда можно подкорректировать время приема, ведь наш доктор всегда шла навстречу. 

Сколько было попыток ЭКО? С какими трудностями вам пришлось столкнуться? 

С Анной Геннадьевной мы пробовали делать ЭКО дважды. Первый протокол был неудачный. Зато второй раз у нас все получилось. Сразу скажу, что решиться на второй протокол было гораздо сложнее. Муж пытался меня отговорить: мол, препараты серьезные, зачем тебе второй раз портить свое здоровье. А я ему сказала: “Мы живем не в каменном веке. Есть современные препараты и безопасные подходы.” 

“Муж пытался меня отговорить: мол, препараты серьезные, зачем тебе второй раз портить свое здоровье.”
На самом деле, то, что у нас все получилось со второй попытки — это хороший результат. И более того: мы даже смогли сделать криоконсервацию “запасных” эмбрионов.
Не стоит отчаиваться из-за неудачных попыток. Не слушайте негатив, который может идти от родственников, знакомых и “доброжелателей”. Чтобы добиться того, чего ты хочешь, нужно просто идти вперед, и все обязательно получится.
Расскажите о докторе, который вам помогал. Понравилось ли вам работать с Анной Геннадьевной Ткачук?
Когда ЭКО не получилось с первого раза, Анна Геннадьевна Ткачук очень меня поддержала. Врач сказала: “Ален. Пусть не получилось в первый раз — но это абсолютно не говорит о том, что так будет постоянно.” 

“Врач сказала: “Пусть не получилось в первый раз — но это не говорит о том, что так будет постоянно.””
Может быть, тогда было не время и не место — нет тех условий, которые необходимы, чтобы все получилось. Первый ребенок был еще маленьким, и нагрузки были больше — ведь мы воспитываем малышей без бабушек. Когда дочка подросла, стало проще.
Да, решиться второй раз было тяжело, но решаться надо обязательно. Все протоколы разные, и второй может быть гораздо удачнее предыдущего. Главное, что я поняла — это то, что мое заболевание — не приговор. Я смогу иметь столько детей, сколько хочу, и тогда, когда захочу. 

Почему вы выбрали клинику “Ава-Петер”? 

Я выбирала не клинику, а врача. Когда я пошла на первый протокол, Анна Геннадьевна еще не работала в “Ава-Петер”. Когда доктор поменяла работу, мы, ее пациенты, просто последовали за ней. 

Но про клинику “Ава-Петер” я знала и до этого. Первую схему стимуляции, благодаря которой появилась на свет старшая дочь, мне назначили именно там. Правда, сделали это в другом филиале, и это был не врач-репродуктолог, а гинеколог-эндокринолог.
Для меня было важно, что в клинике “Ава-Петер” с момента основания придерживались европейских протоколов лечения. Благодаря этому препараты, которые используются в протоколах ЭКО, более концентрированные, чем те, что предлагались в программе центра по ОМС. Здесь не экономят на пациентах — выдают все препараты, вплоть до витаминов.
В клинике всегда готовы принять — в любое время дня и ночи. Всегда есть связь с врачом. Это немаловажно, особенно в критическом периоде, когда назначают стимулирующие препараты. 

Мне очень понравился подход к пациентам, организация работы и сама клиника. Грубо говоря, в клинике приятно даже в очереди посидеть. Несмотря на то, что ЭКО мне делали по ОМС, отношение было ничуть не хуже, чем к людям, которые шли в платный протокол.
Еще один важный плюс. Эмбрионы замораживались прямо на месте, чтобы можно было использовать их в будущих протоколах. Это гораздо лучше, чем если бы на руки выдали коробочку, которую нужно везти в другое место. Поездка в метро явно влияет на жизнеспособность эмбрионов — ведь в это время изменяется температурный режим.
Как вы готовились к ЭКО? 

Самое важное — это найти грамотного специалиста и достоверную информацию. Здесь мне очень помог интернет. С одной стороны, там можно прочитать отзывы о врачах и о клинике в целом, посмотреть рейтинг. С другой стороны, есть информация, которую можно получать только из первых рук.
Про Анну Геннадьевну я тоже узнала через интернет. Я смогла посмотреть, в какой области она специализируется, какое у нее образование. Мне понравилось, что она постоянно училась — декреты у нее тоже были “без отрыва от производства”.
Интересно, что в момент, когда я пошла на вторую попытку ЭКО, Анна Геннадьевна тоже была беременна. Представляете? Это внушало уверенность в успехе и веру в то, что все благополучно закончится. 

Расскажите о беременности и родах! Трудно ли выносить малыша на ЭКО? 

По моему впечатлению, никакой разницы между первой и второй беременностью не было. Главная проблема при моем заболевании заключается в отсутствии овуляции. Овуляцию стимулируют, а потом эмбрион развивается точно так же, как при “обычной” беременности.
Я работала до декрета, без больничного. Вторые роды тоже ничем не отличались от первых. Роды были физиологичные, никаких нюансов и проблем не было. Пожалуй, единственное отличие — запись в протоколе о сохранении эмбриона.
Малыш родился самый обычный, здоровый — на 8 из 10 баллов по шкале Апгар. Ребенок ведь самый отборный из всех эмбрионов! В природе это происходит даже более рандомно (смеется). 

Сейчас малышке 7 месяцев. На самом деле, разницы между первым и вторым ребенком мы с мужем не видим — ни по здоровью, ни по развитию.
Какой совет вы бы дали женщинам, которые мечтают о ребенке, но опасаются делать ЭКО?
Нужно проще к этому относиться. Да, беременность может и не наступить с первого раза, как это было в моей ситуации. Но есть и те люди, у которых все выходит с первой попытки. Во многом успех процедуры — дело везения, вопрос случая. 

Что бы с вами произошло то, чего вы хотите, нужно создать для этого условия. Важно найти хорошего врача, который разбирается в современных трендах лечения и будет специализироваться по вашему конкретному заболеванию.
Постарайтесь найти человека, который поймет вас и поддержит. Не всегда это будет муж — не всегда мужчина может оценить ситуацию, прочувствовать ее и правильно поддержать жену.
Важно найти незаинтересованного человека — например, психолога — который сумеет помочь и поддержать. Мы так не делали, но мои знакомые, которые также делали ЭКО, прибегали к таким методам. 

Главный совет такой: ограничивать себя ни в коем случае нельзя. Мечтать надо по-крупному! Бояться ЭКО не надо. Это просто этап вашей жизни.

Базовый метод лечения бесплодия у мужчин и женщин Киев

Лечения бесплодия: базовый метод

Времена, когда отсутствие или нарушения овуляции у женщины означало 100% бесплодие в паре, давно прошли. Современные репродуктивные технологии и методы лечения позволяют успешно решать эту проблему. Базовыми методами терапии неосложненных форм бесплодия считаются:

  • стимуляция овуляции;
  • внутриматочная инсеминация.

Стимуляция овуляции проводится при наличии показаний, только в том случае, если остальные детородные органы пациентки не имеют патологий. Процедура выполняется индивидуально подобранными гормональными препаратами импортного производства по определенной схеме, под периодическим контролем УЗД.

Главная задача гормональной стимуляции – стимуляция производства женским организмом жизнеспособных яйцеклеток, пригодных для зачатия.

У здоровой женщины в каждом менструальном цикле созревает яйцеклетка. Полностью готовый ооцит выходит из фолликула. Выходу предшествует несколько дней подготовки организма.

При стимуляции созревание и выход ооцитов происходит под действием гормонов. Они «пробуждают» яичники, обеспечивают созревание яйцеклетки. После этого она увеличивается в размерах. Оболочка фолликула разрывается примерно на 12-14 день менструального цикла. После этого яйцеклетка попадает в брюшную полость, после – в маточную трубу, где ожидает оплодотворения в течение 2 суток. Это идеальное время для зачатия.

Как правило, на фоне гормональной стимуляции созревает 1 яйцеклетка, но иногда ооцитов может быть 2 или даже 3. При оплодотворении нескольких половых клеток на свет появляется двойня или тройня.

В медицинском центре ИГР стимуляция овуляции выполняется современными гормональными препаратами, которые имеют минимальное количество «побочек» и крайне редко вызывают такое осложнение, как гиперстимуляция.

Процедуру проводят опытные врачи в сфере гинекологии и репродуктологии с многолетним опытом работы.

Второй, не менее популярный и распространенный базовый метод лечения бесплодия – внутриматочная инсеминация. С ее помощью можно достичь наступления беременности при определенных типах бесплодия. ВМИ относится к вспомогательным репродуктивным технологиям, но при этом отличается от ЭКО. При инсеминации сперма партнера вводится в полость матки пациентки, но сперматозоиды самостоятельно оплодотворяют яйцеклетку, без медицинской помощи.

Главное отличие ВМИ от ЭКО: введение спермы партнера не гарантирует оплодотворение, но значительно повышает шансы на успешное зачатие.

Инсеминация в медицинском центре ИГР проводится одним из следующих способов:

  • спермой партнера;
  • спермой донора.

Основные показания для назначения и проведения внутриматочной инсеминации:

  1. Подтвержденный шеечный фактор бесплодия у женщины, который делает невозможным попадание спермиев в полость матки и оплодотворение ооцитов.
  2. Бесплодие неясного генеза.
  3. Низкое качество семенной жидкости по результатам спермограммы (сниженное количество сперматозоидов, пониженная подвижность спермиев, уменьшенное число спермиев с нормальной морфологией и т.п.).
  4. Нарушения процесса эякуляции у партнера.

Для проведения ВМИ необходимо, чтобы хотя бы одна маточная труба полноценно функционировала и была проходимой и у партнерши регулярно проходила овуляция.

В медицинском центре IGR перед базовыми процедурами лечения бесплодия оба партнера проходят комплексную диагностику. Для каждой пары подбирается индивидуальный вариант лечения для достижения желаемого результата – наступления долгожданной беременности и рождения здорового ребенка.

Эффективность внутриматочной инсеминации и стимуляции овуляции в клинике ИГР достигает 30-40% и зависит от таких факторов, как:

  • Первопричины бесплодия – основной диагноз.
  • Возраст женщины.
  • Качество семенной жидкости партнера.
  • Наличие сопутствующих заболеваний и патологий.

Интересуетесь о процедуре ЭКО и где ее делать, ждем вас в медицинском центре из районов Подол, Святошино, Левобережная, а также иногородних пациентов или иностранцев ждем в Киеве из г. Кропивницкий, Бердичев, Дубно, Белая Церковь, Новоград-Волынский, Чугуев.

О стимуляции овуляции…что да как должно быть… — 219 ответов

Всем доброво времени суток!!!
Всю информацию я ,к сожалению,уже нашла после того как мне была проведена стимуляция Клостилбегитом 2 цикла подряд. Иначе я бы на неё не согласилась без предварительного необходимого обследования которое не было проведено.
Думаю девочкам которым предстоит делать стимуляцию будет полезно и интересно почитать статью.Во всяком случае,они будут примерно представлять как она должна происходить и какие вопросы следует задавать своим Г во время её проведения!!!!

Схемы проведения стимуляции овуляции:

1 группа
Кломифен цитрат (клостилбегит, кломид) — это препараты прямой стимуляции, приводящие к усилению выработки гормонов в гипотоламусе и гипофизе, которые в свою очередь стимулируют работу яичников (рост и созревание фолликула с яйцеклеткой). Частота наступления беременности при стимуляции овуляции кломифеном-30-40%.
Стимуляция начинается со 2-5 дня менструального цикла в течении 5 дней, назначается таблетизированная форма препарата 1-2 раза в день. Ультразвуковой контроль за ростом лидирующего фолликула и реакцией эндометрия (слизистая оболочка полости матки) проводится на 7-11, 14-16 дни менструального цикла, на 14-16 день (при 28-30 дневном цикле) фиксируется достаточное созревание фолликула. Назначается введение препарата Хорионического Гонадотропина- прегнил, для фиксированной овуляции (гормон, способствующий овуляции — выходу яйцеклетки из лидирующего фолликула), рекомендуется половой контакт в этот день и на следующий. Ультразвуковое исследование проводится на 17- 19 день менструального цикла для подтверждения состоявшейся овуляции. С 16 дня менструального цикла назначаются препараты для поддержки функционирования желтого тела продуцирующего прогестерон, необходимый для подготовки эндометрия к прикреплению оплодотворенной яйцеклетки. Применяются препараты прогестерона (дюфастон, утрожестан,прогестерон) в течении 10-14 дней. Тест на беременность (мочевой) проводится за 1-2 дня до менструации и в случае задержки менструации на 7-10 день присоединяется анализ крови на ХГ (хорионический гонадотропин, который вырабатывается при беременности), проводится также УЗИ для установления беременности.

Кломифен обладает антиэстрогенным действием, которое может неблагоприятно повлиять на состояние слизи шейки матки в виде нарушения продвижения сперматозоидов и состояние не подготовленности эндометрия к прикреплению оплодотворенной яйцеклетки. Для устранения этого действия применяются в цикле стимуляции препараты эстрогенной направленности (микрофоллин, прогинова).

Отсутствие или недостаточность эффективности в 1 цикле стимуляции (нет лидирующего и растущего фолликула в течении 10-15 дней после отмены клостилбегита) служит показанием к увеличению дозы препарата в следующем цикле !!!

Если эффект от стимуляции овуляции отсутствует, то это расценивается как снижение чувствительности к препарату. В этом случае показано проведение стимуляции препаратами другого ряда — гонадотропинами.

В цикле стимуляции овуляции клостилбегитом особое внимание заслуживают пациентки с нарушением жирового обмена, избыточной массы тела, повышением АД, отечностью, у которых стимуляция этим препаратом часто неэффективна.

Наряду с пациентками со сниженной чувствительностью к клостилбегиту, есть женщины с повышенной реакцией к препарату, проявляющейся в гиперстимуляции, при которой, увеличиваются размеры яичников, появляются небольшие боли внизу живота, вздутие живота, метеоризм, могут возникать кисты яичников. Данные проявления требуют лечения амбулаторно или в условиях стационара в течении 7-21 дня, в зависимости от степени тяжести проявления симптома гиперстимуляции. Риск онкологических заболеваний (рака яичников) при применении клостилбегита не велик, но существует при частом и длительном его применении.

2 группа

Пурегон, меногон, гонал- препараты гонадатропного ряда (гонадотропины — гормоны вырабатывающиеся в передней доли гипофиза головного мозга стимулирующие рост и созревания фолликулов в яичниках).

Стимуляция начинается со 2-3 дня менструального цикла под контролем УЗИ, т.к. необходимо создать нужный ритм воздействия на фолликулы с начала менструального цикла, имитируя естественный цикл их роста и созревание. Обычно это ежедневная внутримышечная инъекция в одно и тоже время. Для оценки эффективности (образование лидирующего фолликула и его рост) воздействия данных препаратов и возможной их коррекции необходим УЗ контроль на 6-7; 9-11; 13-16 дни менструального цикла (при 28-30 дневном менструальном цикле). Иногда при необходимости УЗИ может быть назначено дополнительно для более точного ориентирования в клинической картине, оно позволяет выявить какие-то возможные затруднения при стимуляции. Например, плохой рост эндометрия на фоне хороших фолликулов, образование кист, или неравномерный рост фолликулов — все эти проблемы решаемы, главное вовремя определится!!!

При адекватном росте фолликулов и эндометрия, к середине менструального цикла 13-16 дню менструального цикла назначается овуляторная доза ХГ (прегнил) для контролируемой овуляции (выход яйцеклетки из лидирующего фолликула). Назначается половой контакт приближенно к этому времени (в день введения прегнила и на следующий день) . Контроль состоявшейся овуляции проводится на 17-19 день — УЗИ . Далее для поддержания функционирования желтого тела, образовавшегося в совулированном фолликуле, назначается препарат прогестерона ( утрожестан дюфастон, прогестерон) с 16 дна менструального цикла в течении 10-14 дней.

Тест на беременность мочевой проводится за 1-2 дня до менструации и при задержке менструации на 7-10 дней, присоединяется анализ крови на ХГ отражающий срок и состояние беременности.

При проведении стимуляции овуляции гонадотропинами под индивидуальным контролем и коррекцией достигаются высокие результаты наступления беременности.

Но иногда может быть повышенная, неадекватная реакция на применение эти препаратов, проявляющейся в гиперстимуляции. Своевременная коррекция и применение вспомогательных лекарственных средств в амбулаторных условиях или стационаре нивелирует данные проявления в течении 7-20 дней.

3 группа:Комбинированное применение клостилбегита и гонадотропинов. Частота наступления беременности 30-70%.

Начало стимуляции овуляции со 2-5 дня менструального цикла с применения клостилбегита в течении 5 дней, затем вводятся гонадотропины в течении 5-7 дней, под УЗ контролем, далее вводится препарат ХГ для фиксированного дня овуляции и проведения полового контакта в овуляторный день, и с 16 дня менструального цикла назначаются препараты прогестерона. Тесты на беременность проводятся в те же сроки, в том же объеме.

Следует отметить, что при установленном ведущем ановуляторном факторе бесплодия, можно ожидать положительного результата в 60-100% при проведении стимулирующего цикла овуляции. Кроме того, нарушение овуляции как единственный фактор бесплодия чаще встречается при генетически обусловленных нарушениях, которые не всегда подлежат лечению.
——————————————————————————————————————————————————-
Одним из наиболее «популярных» методов «лечения» у большинства врачей, которые не знают как еще по другому ускорить процесс наступления беременности у нетерпеливых будущих родителей, является стимуляция овуляции.
Зачастую его назначают всем и каждому безо всяких на то оснований.
Давайте разберемся, что такое стимуляция, зачем она нужна и можно ли без нее обойтись. Как ее нужно правильно проводить, чтобы избежать в будущем «неприятных последствий».

В современной медицине стимуляция овуляции может производиться гормональными препаратами в том случае, если у женщины отсутствует собственная овуляция!!!! При этом важно помнить, что однократная стимуляция овуляции гормональными препаратами не имеет ничего общего с восстановлением собственной овуляции у женщины!!!!
Прежде всего нужно отметить, что гарантированно восстановить овуляцию можно только выяснив причину ее отсутствия и устранив все неблагоприятные факторы. И далеко не во всех случаях стимуляция овуляции может дать желаемый эффект, если причина ее отсутствия ранее не была установлена.

При постановке диагноза «отсутствие овуляции» очень важно помнить, что он не должен основываться на графиках базальной температуры (БТ) — даже за несколько циклов наблюдения, не говоря уже об единичном цикле исследования!!!! Это настолько дикое явление во врачебной практике, что не поддается никакой критике.
Именно таким образом ставится огромное количество липовых диагнозов и назначается лечение, которое не только не нужно, но и может нанести огромный вред совершенно здоровой женщине.
Максимум, в чем графики БТ могут помочь — это сподвигнуть на дополнительные обследования, если возникли какие-либо сомнения в наличии овуляции. Более серьезные выводы можно делать только после комплексного обследования!!!
Ни в коем случае не стоит начинать стимуляцию, если не оказались в норме такие гормоны как — гормоны щитовидной железы, пролактин и мужские гормоны. Подобные нарушения сами по себе могут препятствовать овуляции. Для начала стоит их привести в норму — возможно никакого другого лечения не потребуется и овуляция восстановится самостоятельно.

«Побочные эффекты» стимуляции
Всегда помните о том, что любое медикаментозное лечение — это не просто «волшебная пилюля» для достижения разового(!) результата. Помимо заманчивых «плюсов», оно может иметь и различные негативные последствия (как кратковременные, так и долгосрочные) для вашего здоровья— проблемы ЖКТ и ЦНС, кистозные образования, гиперстимуляция яичников, апоплексия (разрыв) яичника, гормональные нарушения, раннее истощение яичников (ранний климакс), лишний вес, многоплодная беременность(в нашем случае думаю это не минус,а плюс!).
Наличие проблем с овуляцией косвенно говорит о нездоровье всего организма! Рассмотрите альтернативные варианты восстановления здоровья естественными, природными средствами. Меняйте свой образ жизни, мышления, питание. Есть много способов оздоровления. Начинайте бороться не «с болезнями», а «за здоровье»! Тогда и результат не заставит себя долго ждать!!!

Если все же решено провести стимуляцию:
Первое, что необходимо сделать перед началом стимуляции и независимо от того, какими препаратами проводится стимуляция, обязательно нужно иметь на руках достаточно хорошие (или по крайней мере — пригодные для естественного зачатия, инсеминации или ЭКО/ИКСИ) результаты свежей спермограммы мужа на руках!!!!
Несмотря на то, какие результаты у него были в позапрошлом году или сколько было детей в предыдущем браке, анализ нужно сделать непосредственно перед планированием лечения методом стимуляции, чтобы исключить напрасные траты денег на препараты
и не подвергать ненужной опасности здоровье женщины!!!
Если врач предлагает вам обследовать мужа только после одного-двух-трех или более месяцев неудачных стимуляций — уходите от такого врача! Такая халатность не заслуживает никакого доверия и может очень дорого обойтись вам и вашему здоровью. Еще лучше — если у вас перед началом стимуляции будут на руках результаты исследований маточных труб на проходимость — ГСГ или лапароскопии, если вам не предстоит ЭКО/ИКСИ.

——————————————————————————————————————————————————-
Условия для проведения стимуляции овуляции(вот так и должно быть в идеале!):

1. Обследование супружеской пары.
Список анализов:
ВИЧ (оба супруга)
Сифилис (оба супруга)
Гепатит В (оба супруга)
Гепатит С (оба супруга)
Мазок на степень чистоты (женщина)
Бактериологические посевы: хламидии, микоплазма, уреаплазма, трихомонада, кандида, гарднерелла ( оба супруга)
Мазок на онкоцитологию (женщина)
Заключение терапевта о возможности вынашивания беременности
УЗИ молочных желез
Исследование крови на антитела к краснухе, то есть наличие иммунитета (защиты) у женщины

2. Проходимые маточные трубы.
Поскольку оплодотворение происходит в маточной трубе («Физиология зачатия») важным условием для наступления беременности являются проходимые маточные трубы. Оценка проходимости маточных труб может проводиться несколькими методами:
Лапароскопия
Трансвагинальная гидролапароскопия
Метросальпингография

Поскольку, для каждого метода есть свои показания, выбор метода определяется совместно Вами и Вашим лечащим врачом на приеме.

3. Отсутствие внутриматочной патологии
Любые отклонения со стороны полости матки препятствуют наступлению беременности («Внутриматочная патология»). Поэтому, при наличии у женщины указаний на травматизацию слизистой оболочки матки (выскабливания полости матки при абортах и кровотечениях, воспаление слизистой оболочки матки — эндометрит, внутриматочная спираль и другие факторы) рекомендуется проведение гистероскопии для оценки состояния полости матки («Гистероскопия»).

4. Удовлетворительное качество спермы
Удовлетворительное качество спермы — отсутствие мужского фактора бесплодия. В том случае, если не планируется проведение внутриматочной инсеминации, перед стимуляцией овуляции рекомендуется проведение посткоитального теста («Посткоитальный тест»).

5. Отсутствие острого воспалительного процесса
Отсутствие острого воспалительного процесса любой локализации. Любое воспалительное заболевание является противопоказанием для проведения многих диагностических и лечебных процедур в медицине, поскольку несет в себе риск ухудшения состояния пациента.
——————————————————————————————————————————————————-
Второе, что необходимо запомнить — любая стимуляция должна производиться под строгим контролем врача и ультразвукового мониторинга!!!!Постоянное наблюдение позволит врачу с уверенностью судить о реакции организм на препараты, контролировать рост фолликулов, наступление овуляции и др., а так же корректировать назначения различных препаратов и предотвращать возможные проблемы (возникновение фолликулярных кист, гиперстимуляция без врачебного контроля могут очень дорого вам обойтись) в процессе стимуляции.
Так как любая стимуляция — это серьезный риск для здоровья! Халатное отношение может привести не только к проблемам со здоровьем, но и создать угрозу жизни женщины. Если врач предлагает вам прийти на прием или УЗИ только «через пару-тройку месяцев неудач», «когда график станет двухфазным» и т.д. — уходите от такого врача!
Немного о припаратах, используемые для стимуляции овуляции:
«Клостилбегит» — препарат, используемый для стимуляции овуляции, усиливает секрецию гонадотропинов (пролактина, ФСГ и ЛГ), стимулирует овуляцию. После нескольких неудачных курсов клостилбегита при отсутствии овуляции, либо полного отсутствия роста фолликулов следует провести дополнительное обследование и пересмотреть методы лечения!!! Даже по инструкции «Клостилбегит» не рекомендуется принимать более 5-6 раз в жизни. Последствия злоупотребления препаратом могут быть достаточно плачевными, вплоть до «раннего истощения яичников» (или «раннего климакса»). С подобным диагнозом дальнейшее лечение бесплодия с собственными яйцеклетками женщины может оказаться под большим вопросом, а в отдельных случаях — просто невозможным.
При выборе препарата для стимуляции следует помнить, что Клостилбегит отрицательно влияет на рост (пролиферацию) эндометрия, поэтому при заведомо тонком эндометрии в анамнезе (менее 8 мм) лучше выбрать другие препараты для стимуляции.
«Меногон» — Гонадотропин менопаузный, содержит ЛГ и ФСГ. Оказывает фолликулостимулирующее и гонадотропное действие. Увеличивает концентрацию половых гормонов в плазме. У женщин вызывает повышение концентрации эстрогенов в крови и стимулирует рост яичников, созревание в них фолликулов и овуляцию, вызывает пролиферацию эндометрия.
«Пурегон» — оказывает эстрогеноподобное действие, восполняет дефицит ФСГ, стимулирует развитие фолликулов и синтез стероидов. Индуцирует развитие множественных фолликулов при проведении искусственного оплодотворения.
Что и как должно происходить в цикле со стимуляцией:
Обычно стимуляция клостилбегитом начинают на 5-й день (и заканчивается на 9-й) назначаю по 50г (1 таб.) 1 раз в день, а стимуляция гонадотропинами (меногон, пурегон и др.) на 2-й день цикла (и заканчивается в среднем дней через 10 — это должен определить врач, наблюдая за процессом стимуляции). Но в каждом индивидуальном случае окончательное решение о сроках начала и продолжительности стимуляции остается за лечащим врачом (и зависит от состояния матки и яичников пациентки).
Первое УЗИ обычно проводят через несколько дней после начала стимуляции. Далее УЗИ проводится через каждые два-три дня (в зависимости от состояния матки и яичников при осмотре врач может назначить следующий осмотр раньше или позже) до того дня, пока фолликулы не дорастут до необходимых размеров — около 20-25мм.
После этого (независимо от схемы стимуляции) назначается укол ХГЧ (хорионический гонадотропин) (препараты: Гонакор; Прегнил; ПрофазиХорагон). Необходимая дозировка подбирается на усмотрение врача (обычно это около 5000-10000 ЕД или 500-1000МЕ). Он способствует «запуску» процесса овуляции и предотвращает возможность регрессии фолликулов и образования фолликулярных кист.

Овуляция обычно происходит через 24-36 часов после укола ХГЧ, которую подтверждают на УЗИ-обследовании и только после этого назначают дополнительную «поддержку» яичников (желтого тела) — прогестерон или утрожестан(а не с 11, 15, 16 или любого другого дня, как у нас принято делать у многих врачей).
Сроки и частота половых актов или инсеминаций при стимуляции назначаются врачом индивидуально исходя из мужского фактора. При хорошей спермограмме это обычно — через день (либо каждый день), начиная со дня укола ХГЧ и до образования желтого тела (когда овуляция уже произошла).

Искренне желаю скорейшего всем запузячивания,лёгкой счастливой Б и долгожданных родов здорового малыша!!!!

При создании поста были использованы следующие материалы:


вот
вот

и вот

Стимуляция овуляции — отзывы тех, кто забеременел, советы врача, рекомендации

Природой предусмотрено продолжение рода. Для этой цели в половых органах каждой женщины ежемесячно проходит процесс созревания яйцеклетки, контролируемый определенным взаимодействием гормонов. При нарушении такого баланса может не произойти рост фолликула или выход клетки. Рассмотрим, какие лекарства применяются для стимуляции овуляции и отзывы тех, кто забеременел после этого.

Когда требуется стимуляция овуляции

Прежде всего, женщина и ее партнер проходят полный курс обследования. Врач находит причину сбоя и при необходимости назначает стимуляцию овуляции по строго индивидуальной программе с расчетом дозы недостающего гормона, заменяя его синтетическими препаратами.

В первой фазе цикла, под действием эстрогена происходит рост и развитие фолликула до размера 20-25 мм в диаметре. Если в организме снижается его уровень, формирование яйцеклетки не происходит.

В первой фазе цикла растет фолликул, если этого не происходит, требуется стимуляция овуляции

Клостилбегит – особенности, схемы

Для налаживания процесса очень часто в это время применяется клостилбегит. Согласно инструкции лечение им длится с 5 по 9 день от первого дня кровяных выделений. Обязательно систематически проводят УЗИ: первое через 1-2 дня после начала лечения и продолжают с такой же частотой до созревания половой клетки. Если зачатие не случилось, курс повторяют.

Стимуляция овуляции клостилбегитом, отзывы тех, кто забеременел

Входящий в состав клостилбегита кломифен обладает анти-эстрогенным действием и в некоторых случаях может вызвать сгущение шеечной слизи. Это мешает продвижению сперматозоидов по половым путям женщины. Возможно замедление процесса подготовки эндометрия к закреплению оплодотворенного плодного яйца.

Чтобы этого не произошло, врач  может назначить прогинова, который восполняет недостаток эстрогена в крови, укрепляет матку и трубы, способствует нормальным и стабильным месячным.

В дополнение к клостилбегиту для стимуляции овуляции назначают прогинову

Схема приема разрабатывается врачом строго с учетом данных конкретного организма. Принимать прогинова начинают с 5 по 21 день цикла. Он нормализует гормональный фон и предотвращает раннее истощение яичников, для чего и назначается совместно с клостилбегитом.

Стимуляции овуляции препаратом гонал, отзывы

В первой фазе цикла достаточно часто назначают гонал. Это лекарство по действию схоже с фолликулостимулирующим природным гормоном и обладает таким действием: 

  • способствует росту пузырьков на любом уровне;
  • регулирует овуляторный процесс;
  • стимулирует рост эндометрия;
  • нормализует менструальный цикл.

Применяют его с первого дня кровяных выделений – 7 дней. Но сроки лечения зависят от размера и роста клетки, что выявляется при УЗИ. В среднем курс длится до 1-2 недель, в течение которых доза приема может по решению врача повышаться, но прекращается за пару дней до ожидаемого разрыва пузырька.

В отличие от клостилбегита, гонал более безопасный и эффективный. При правильной диагностике проблемы и использовании его в нужных дозах, беременность вероятна уже после первого курса лечения.

Изучив оставленные женщинами, которым назначалась стимуляция овуляции, отзывы, кто забеременел из них этот факт подтверждают.

Стимуляция выхода клетки

После успешного воздействия на формирование фолликула и достижения им нужного размера, врач назначает укол ХГЧ (хорионического гонадотропина человека). Это нужно, чтобы успешно произошел выход яйцеклетки. Лекарство запускает процесс овуляции, чем предотвращает образование кист, и поддерживает функционирование и рост желтого тела.

Инъекция ХГЧ помогает при стимуляции овуляции тем, кто хочет забеременеть

После инъекции происходит разрыв пузырька (через сутки) и освобождение клетки. В этот момент надо сделать УЗИ, чтобы удостовериться в благоприятном исходе и назначить частоту и сроки половых актов. Необходимо знать, что данный гормон вводится после отмены стимулятора, работающего в начале менструального цикла, через день-два. Для подтверждения зачатия наблюдение за присутствием ХГЧ в крови проводится по анализам каждые 2-3 дня. Если происходит удвоение показателей с каждым новым обследованием, значит цель достигнута.

Похожим действием обладает овитрель – это лекарство содержит хориогонадотропин альфа. Он стимулирует дозревание фолликула, овуляцию и рост желтого тела. Применяют овитрель также после курса стимулятора и вводится через 24-48 часов после отмены. Половой контакт в данном случае нужен в день укола или на следующие сутки.

Овитрель помогает при стимуляции овуляции и при попытках забеременеть

Витамины и народные средства для овуляции

Специалисты считают, что прием определенных витаминов также влияет на овуляцию. Разберем их действие более детально.

  • Витамин B9 (фолиевая кислота): стимулирует рост фолликула.
  • Витамин C (аскорбиновая кислота): улучшает кровообращение и повышает иммунитет, что также понадобится в это период.
  • Витамин E: нужен для нормального развития фолликула.
  • Йодид калия. Его легко получить, пользуясь для приготовления пищи йодированной солью.

Весь этот витаминный комплекс важен для первой фазы цикла. Другие витамины группы B более эффективны во второй. Принимать все это лучше в виде витаминного комплекса, например, «Витрум» или любого другого, порекомендованного врачом.

Витамины также используют для стимуляции овуляции чтобы забеременеть

Стимуляция овуляции шалфеем

Наряду с синтетическими стимуляторами пользуются доверием и народные средства, одним из наиболее известных является шалфей. Трава обладает такими действиями:

  • стимулирует выработку эстрогена и прогестерона;
  • увеличивает длительность овуляции;
  • помогает в наступлении беременности. 
Шалфей помогает при стимуляции овуляции и планировании беременности

Применяется данная трава только в случае недостатка эстрогена. С лечебной целью используются листья, и приобрести их лучше в аптеке. С этого сбора готовится настой: 1 столовая ложка заливается кипятком, настаивается и пьется по ложке несколько раз в сутки. В отвар можно добавить ложку высушенных цветов липы для усиления эффекта. Применять начинают с 5 дня цикла 10 дней. Общий курс – до 3 месяцев.

Известно еще и использование эфирного масла шалфея. Его втирают внизу живота в виде легкого массажа с 4 по 14 день цикла.

Эфирное масло шалфея также используется для стимуляции овуляции

Вторая фаза: какие препараты назначают

Мы рассмотрели перечень лекарств, применяемых в первом периоде для стимуляции формирования  фолликула и разрыва его для освобождения клеточки. Но во втором периоде также применяются препараты, которые помогают оплодотворению, росту желтого тела и протеканию беременности.

Наиболее часто врачи используют дюфастон и утрожестан. Сейчас познакомимся с ними поближе.

Дюфастон

Дюфастон – это синтетический препарат, содержащий прогестерон. Принимать его начинают после свершившегося факта выхода яйцеклетки для поддержания фазы желтого тела, вплоть до наступления беременности или месячных. Данное лекарство укрепляет матку. Схему лечения и дозировку с учетом характеристик организма и результатов обследования готовит врач.

Стимуляцию дюфастоном проводят во второй половине цикла

Утрожестан

Утрожестан – гормональный препарат, способствующий нормализации уровня прогестерона в крови. Капсулы принимают через рот или вагинально. При этом, женщины утверждают, что вагинально действие на организм значительно мягче.

Прием утрожестана после овуляции

Назначается он также во второй фазе, спустя 2 дня после подтвержденного факта разрыва фолликула. Длительность курса составляет 10 дней. Если же данный момент не отследили, началом лечения станет 16 день цикла. При оплодотворении лечение продолжается в некоторых случаях до 16 недель беременности и отмену проводят, постепенно снижая дозу. Все это происходит под контролем врача.

Из нашей статьи видно, что для регуляции детородных процессов в организме любой женщины у современной медицины достаточно обширный перечень лекарств, которые помогут пусть не всем, но очень многим, познать радость материнства. Мы встречали достаточно противоречивые мнения о стимуляции овуляции, отзывы тех кто забеременел не всегда положительны. Главное в этом деле не заниматься самолечением и довериться опытному специалисту.

Беременность при низком АМГ — Семейный медицинский центр «Лейб Медик»

АМГ или антимюллеров гормон – важный фактор в планировании беременности, так как он является маркером овариального резерва женщин. Вероятность забеременеть при низком АМГ незначительна – в яичниках нет яйцеклеток, готовых к зачатию. Главная причина снижения показателя – возраст после 35, но у молодых истощение резерва тоже бывает. Искусственно повысить АМГ нельзя, однако шанс зачать и выносить ребенка все же есть. На помощь приходит вспомогательный метод оплодотворения – ЭКО. 

О чем говорит низкий АМГ?

АМГ (антимюллеров гормон) – это показатель, точно отражающий состояние овариального резерва женщины. Этот резерв показывает количество яйцеклеток в яичниках, которые необходимы для зачатия и наступления беременности. АМГ определяется также у мужчин и тоже может быть маркером нарушений сперматогенеза.

Антимюллеров гормон выявляется у мужчин и женщин на протяжении всей жизни. Максимальные показатели у мужчин отмечаются в пубертатном периоде, у женщин пик гормона – этап полового созревания, во время формирования фолликулов.

Определение показателя назначается в следующих ситуациях:

  • Возраст старше 35 лет
  • Не была выявлена причина бесплодия в ходе предварительных обследований
  • Повышен ФСГ (или верхняя граница нормы)
  • Неудачные попытки ЭКО в анамнезе
  • Отсутствие ответа яичников на гормональную стимуляцию

 

Особенности и нормы АМГ у мужчин и женщин

  Где вырабатывается? За что отвечает? Показатели нормы (нг/мл)
Женщины Вырабатывается гранулезными клетками яичников до наступления менопаузы. Регулирует формирование доминантного фолликула. • До 9 лет – 1,7-5,3
• Средняя норма – 4-6,8
• Нижний порог нормы – 2,2-4
• Возраст 35-40 лет – 2,1-1,0
• После 40 – меньше 1,0
Мужчины Вырабатывается клетками Сертоли в семенных канальцах. • Сперматогенез
• Синтез андрогенов
• До 9 лет – 46,4-53,6
• Начало полового созревания – 31,2-38,6
• По окончании полового созревания –4,8-9,6
• Взрослые – 4,8-5,6

 

Снижение АМГ свидетельствует об истощении овариального резерва у женщин. Данная проблема очень актуальна в современной репродуктологии, так как встречается не только у женщин старше 35 лет, но и у молодых девушек. Сдача АМВ – один из признаков истощения, дополнительно проверяется число антральных фолликулов в естественном цикле на 4-5 день. 

Причины низкого АМГ

  • Возраст (ключевой фактор естественного снижения показателя, но даже при патологическом истощении резерва процент успешных беременностей и протоколов ЭКО выше в молодом возрасте)
  • Хирургические вмешательства на яичниках и органах малого таза в анамнезе
  • Генетические аномалии (в том числе дефекты развития репродуктивной системы)
  • Гипергонадотропная аменорея
  • Ожирение или чрезмерное истощение
  • Преждевременная менопауза
  • Синдром поликистозных яичников
  • Криптогенное истощение резерва

Можно ли забеременеть при низком АМГ?

Недостаток АМГ – ниже 1 нг/мл – все равно оставляет женщине шанс забеременеть. Критически низкий показатель гормона отмечается при результатах менее 0,2 нг/мл. Шанс успешной самостоятельной беременности крайне мал. Однако даже в таких ситуациях остается возможность забеременеть самостоятельно.

При сниженном показателе АМГ от 0,9 до 0,2 нг/мл проверяется фолликулостимулирующий гормон. Если ФСГ низкий, то остается шанс естественной беременности с низким АМГ. Однако планирование нужно начинать сразу же, ведь с течением времени показатель антимюллерова гормона будет только падать.

Женщинам с низким АМГ и планами на самостоятельную беременность в клинике «Лейб Медик» предоставляется комплексная поддержка. В случае необходимости проводится поддерживающая гормональная терапия для стимуляции созревания фолликулов. Индивидуальный подход позволяет добиться положительного результата даже при незначительных уровнях АМГ.

Каковы шансы успешного ЭКО?

При отсутствии результатов консервативного лечения остается возможность проведения ЭКО при низком АМГ. Стоит учитывать, что неудачи в искусственном оплодотворении с истощенным резервом случаются достаточно часто.

Особенности проведения ЭКО с низким АМГ:

  • Обязательное проведение предимплантационного генетического исследования
  • Применение донорских яйцеклеток, если АМГ стремится к 0, а антральных фолликулов нет вообще
  • Заморозка эмбрионов во всех циклах и последующая селекция самого сильного (японский протокол)
  • Предварительная гормональная стимуляция для созревания фолликула с повышенной кратностью программы ЭКО

При сниженном АМГ, но с числом антральных фолликулов более 3 проводится классический протокол ЭКО. Но при этих показателях также можно попробовать добиться естественной беременности.

Как повысить АМГ?

Повысить амнтимюллеров гормон искусственным образом не представляется возможным. Он всего лишь маркер истощения овариального резерва. Даже лучший репродуктолог не сможет увеличить концентрацию гормона, а небольшие колебания при повторных сдачах анализа обусловлены погрешностями лаборатории. Для планирования беременности важно определить число антральных фолликулов.

Считается, что прием КОК (контрацептивов) повышает уровень АМГ. Однако это всего лишь заблуждение. Всегда нужно помнить, что в женском организме изменение показателя гормона АМГ происходит только в сторону уменьшения. Поэтому лучше заранее определить этот маркер, чтобы проанализировать состояние репродуктивной системы.

Отзывы врачей и пациентов

Отзывы об ЭКО при низком АМГ достаточно разнообразные, но неудачные попытки – очень распространенное явление. Мнения врачей о низком АМГ и реальные истории пациентов показывают, что шансы на самостоятельную беременность есть всегда.

Врач

«Низкий АМГ – распространенное явление среди женщин старше 35 лет. Сейчас идет тенденция к позднему планированию беременности, поэтому подобные ситуации встречаются часто. Несмотря на то, что повлиять на показатель невозможно, многое зависит от ЧАФ. Если при исследовании их хотя бы 3-4, то можно попробовать добиться беременности даже без применения ЭКО.»

Врач

«Многие стремятся сразу идти на протокол ЭКО с низким АМГ. Такая поспешность ни к чему, тем более при показателе АМГ меньше 1 в бесплатном проведении процедуры чаще всего отказывают. Да, современные протоколы учитывают овариальную истощенность, однако риск напрасно потраченных денег все равно остается. При этом, если у женщины не нулевое ЧАФ, то вполне можно пробовать забеременеть естественным путем. Единственное, что хочется добавить, не затягивайте, так как АМГ будет только снижаться.»

Пациент

«Когда мне было 26 лет, то начали планировать с мужем ребенка. Пытались даже не год, как положено, а два. Соблюдали все возможные предписания, но никакого эффекта. Потом начали оба обследоваться, но основные показатели были в норме. Пока мне не провели тест на АМГ. Точный результат не помню, но близко к 1. В общем, мы были в отчаянии, так как прочитали, что низкий показатель – предвестник климакса. Спасибо лечащему врачу, который грамотно подошел к нашей проблеме и буквально спустя полгода желанная беременность все же наступила.»

Пациент

«Мне всегда говорили, что низкий АМГ – это приговор. Повысить его нельзя, лечения нет. Делала несколько попыток ЭКО, но все неудачные. Но все же не сдалась и продолжила ходить по врачам, спрашивать мнения разные. Как хорошо, что в итоге натолкнулась на клинику «Лейб Медик». Меня комплексно обследовали, назначили курс лечения, наконец-то правильно проинформировали. Теперь нас в семье трое! До сих пор не верю, что все получилось.»

Видео

АМГ – маркер работы репродуктивной системы женщины. Беременность при низком АМГ может наступить, однако при определенных условиях. Рекомендуется заранее планировать ребенка, так как у молодых девушек больше шансов на зачатие при недостатке АМГ. Для тех, у кого уровень гормона на критическом уровне, существуют специальные программы ЭКО. Даже если подходящие яйцеклетки для ЭКО обнаружить не получается, всегда можно воспользоваться донорскими. Поэтому отчаиваться не стоит. Клиника «Лейб Медик» помогает планировать беременность и борется за естественное зачатие в клинических случаях любой сложности.

Индукция овуляции: мини-обзор | Репродукция человека

8″ data-legacy-id=»SEC1″> Введение

Индукция овуляции разрешена только пациентам с ановуляторным бесплодием. В этом мини-обзоре будет представлен обзор методов, используемых для индукции овуляции, с ранжированием их в соответствии с частотой их применения в повседневной практике. Пациентки, подходящие для индукции овуляции, относятся либо к группе I Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в которую входят женщины с гипогонадотропным гипогонадизмом, либо к группе II ВОЗ, в которой подавляющее большинство женщин имеют синдром поликистозных яичников (СПКЯ).Другие пациенты, которым помогает медикаментозное лечение, включают пациентов с гиперпролактинемией, но они исключены из этой статьи.

2″ data-legacy-id=»SEC2.1″> Гонадотропины человека

Гонадотропины, используемые для индукции овуляции у женщин, представляют собой либо мочевые, либо рекомбинантные продукты. Мочевые производные (ЧМГ) содержат 75 МЕ ФСГ и 75 МЕ ЛГ на ампулу, комбинация, необходимая для женщин с гипогонадотропным или гипогонадическим заболеванием, в то время как рекомбинантные препараты обладают активностью либо ФСГ, либо ЛГ. Лечение таких женщин только рекомбинантным ФСГ (рФСГ) стимулирует рост фолликулов, но приводит к неадекватной выработке эстрогена (Schoot et al., 1992). Исследование по подбору дозы показало, что 75 МЕ ЛГ является оптимальным количеством, которое необходимо комбинировать с 150 МЕ рФСГ (Европейская исследовательская группа по рекомбинантному человеческому ЛГ, 1998), хотя активность ЛГ можно также получить путем добавления ХГЧ ( 50 МЕ/день), как было показано у женщины со вторичной аменореей (Filicori et al. , 1999). При последнем подходе, однако, требуется определение дозы ХГЧ, чтобы исключить риск гиперстимуляции яичников и многоплодной беременности.

Индукция овуляции направлена ​​на выбор одного фолликула, который сможет достичь предовуляторного размера и разорваться. В то же время уровень эстрадиола (Е 2 ) и толщина эндометрия должны быть соответствующими. Во избежание развития множественных фолликулов следует определить чувствительность яичников к ФСГ (порог ФСГ) и использовать самую низкую эффективную дозу. Лечение подбирается индивидуально и контролируется измерением сыворотки E 2 и ультразвуковым сканированием яичников.Начальная доза HMG, хотя и не фиксированная из-за различий в массе тела, обычно составляет 150 МЕ/сут в течение ≥5 дней, и, если не происходит существенного повышения концентрации E 2 , дозу увеличивают на 33% каждые 5 дней. дней (Браун и др. , 1969).

Критериями назначения ХГЧ являются концентрации E 2 в сыворотке крови ≤2000 пмоль/л (Messinis et al. , 1988). Тем не менее, из-за высокой частоты многоплодной беременности (Bergquist et al., 1983a), идеальным подходом был бы уровень E 2 ≤1000 пмоль/л только с одним фолликулом >16 мм в диаметре по данным УЗИ. Овуляторная доза ХГЧ составляет 5000–10 000 МЕ в/м. для мочи и 250–500 мкг подкожно. для рекомбинантного препарата. Дополнительный ХГЧ вводят во время лютеиновой фазы (Townsend et al. , 1966; Brown et al. , 1969; Bergquist et al. , 1983b), что снижает частоту дефектов лютеиновой фазы и увеличивает частоту наступления беременности. значительно (Messinis et al., 1988).

Клинические результаты терапии ЧМГ/ХГЧ у женщин с гипогонадотропным гипогонадизмом в течение последних нескольких лет не сообщались. Экстраполировать результаты более ранних исследований сложно, так как в некоторых из них у женщин была ановуляция вследствие различной этиологии, а интенсивность исследования, выраженность данных и методы наблюдения различались. Результаты пяти исследований с участием женщин с гипогонадотропией приведены в Таблице 1. Показатель успеха (женщины, которые забрали домой хотя бы одного живого ребенка) составил почти 56% (Oelsner et al., 1978; Мессинис и др. , 1988; Дейл и др. , 1989). Сборник опубликованных результатов 14 исследований, проведенных с 1966 по 1984 г., показал значительные различия в проценте зачатых пациенток (16–78%) (таблица 1), но также были включены пациенты с СПКЯ и/или гиперпролактинемией (Hamilton-Fairley and Franks). , 1990). Однако кумулятивная частота наступления беременности составила 89% после шести циклов лечения и 72% после семи овуляторных циклов в двух небольших группах женщин с гипогонадотрофией (Fluker et al., 1994; Тадокоро и др. , 1997). Зарегистрированная частота тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) очень низка (около 1%) (Oelsner et al. , 1978; Fluker et al. , 1994), но частота многоплодной беременности высока (до 30 %) даже с включением сканирования в процесс мониторинга (Мартин и др. , 1993; Тадокоро и др. , 1997).

Таблица I.

Сводка опубликованных результатов у женщин с ановуляцией, получавших лечение человеческими гонадотропинами

Таблица I.

Краткое изложение опубликованных результатов у женщин с ановуляцией, получавших лечение человеческими гонадотропинами

Использование рекомбинантных гонадотропинов дало аналогичные результаты. Когда начальная доза 150 МЕ рФСГ комбинировалась с 75 МЕ рЛГ в группе из 38 пациенток с гипогонадотропией, частота наступления беременности составила 18 % на начавшийся цикл с 26 % повторов (Burgues, 2001). В отчете о клиническом случае один только ЛГ в дозе 375 МЕ был способен поддерживать созревание фолликула после селекции ФСГ (225 МЕ) плюс ЛГ (375 МЕ) (Balasch and Fabregues, 2003).С другой стороны, в соответствии с эффектом «потолка ЛГ» повышенные дозы ЛГ могут быть использованы для разработки схемы оптимизации лечения ФСГ в программах индукции овуляции (Loumaye et al. , 2003). Это означает, что при введении избыточных количеств ЛГ во второй половине фолликулярной фазы может возникнуть спектр событий от полной остановки роста фолликулов до нарушения способности к лютеинизирующей способности (Loumaye et al. , 2003).

4″ data-legacy-id=»SEC3″> СПКЯ

У пациенток с СПКЯ овуляцию индуцируют либо с помощью фармацевтических соединений, либо с применением других методов, таких как снижение массы тела и физические упражнения, или лапароскопическое дренирование яичников. Антиэстрогены и гонадотропины человека являются распространенными агентами, в то время как пульсирующие ГнРГ и агонисты ГнРГ в настоящее время почти не используются.Недавно были введены антагонисты GnRH, в то время как в настоящее время также используются сенсибилизаторы инсулина и ингибиторы ароматазы.

1″ data-legacy-id=»SEC3.2″> Гонадотропины человека

Гонадотропины человека используются в качестве терапии второй линии для индукции овуляции при СПКЯ, то есть в случаях резистентности к кломифену или его неэффективности. Когда начальная доза 150 МЕ/день HMG вводилась пациентам, относящимся к группе II по ВОЗ, показатель успеха был значительно ниже, а частота СГЯ значительно выше, чем у пациентов, принадлежащих к группе I по ВОЗ (Wang and Gemzell, 1980; Messinis). и др. , 1988). По этим причинам в начале 1980-х годов были введены протоколы, включающие постоянные низкие дозы ЧМГ (Kamrava et al., 1982). Общепринятым методом для пациентов с СПКЯ является протокол «пошагового введения низких доз», который включает начальную дозу ФСГ 75 МЕ/сут в течение 7–14 дней (Polson et al. , 1987). Лечение начинают в любое время при условии низкой активности яичников и под контролем УЗИ. Если в яичниках не обнаружен фолликул ≥12 мм, дозу увеличивают на 37,5 МЕ/сут с недельными интервалами до максимальной дозы 225 МЕ/сут. ХГЧ вводят при диаметре ведущего фолликула ≥18 мм и отсутствии других фолликулов >14 мм, хотя у этих пациентов механизм положительной обратной связи не нарушен (Messinis and Milingos, 1997).

При обследовании 1391 цикла 69% были моноовуляторными с очень низкой частотой СГЯ (1,4%) и частотой многоплодной беременности всего 5,7% (Homburg and Howles, 1999). Аналогичные результаты были получены в одном центре, включавшем 1117 циклов лечения (таблица II) (Franks and White, 2002). Не было обнаружено различий в результатах между применением ЧМГ и либо очищенного, либо рФСГ (Sagle et al. , 1991; Coelingh-Bennink et al. , 1998). Начальная доза ФСГ 52,5 МЕ/день так же эффективна, как и 75 МЕ, с более низкой частотой выкидышей (20 против 35%) (White et al., 1996). Согласно Franks and White (2002), такая низкая начальная доза (50 МЕ) может быть максимальной суточной дозой ФСГ, необходимой для индукции овуляции одиночного фолликула в большинстве циклов. Однако в их серии у пациенток с ожирением был плохой результат с частотой продолжающихся беременностей <10%, что позволяет предположить, что начальную дозу ФСГ следует корректировать в соответствии с индексом массы тела (ИМТ) и реакцией на предыдущие стимулированные циклы (Franks и Уайт, 2002).

Таблица 2.

Результаты лечения низкими дозами ФСГ в одном центре с использованием пошагового протокола у ановуляторных женщин с синдромом поликистозных яичников (Franks and White, 2002)

циклов 1117 1117
Количество циклов овуляции 810 (73)
Количество одноовулаторных циклов 585 (72)
Количество беременностей 129 (48)
№Из нескольких беременностей 7 (5)
№ пациентов 269 269
Количество циклов 1117
Количество циклов овуляции 810 (73)
Количество одноовулаторных циклов 585 (72) 585 (72)
Количество беременностей 129 (48) 129 (48)
Количество многократных беременностей 7 (5)
Таблица II .

Результаты лечения низкими дозами ФСГ в одном центре с использованием пошагового протокола у ановуляторных женщин с синдромом поликистозных яичников (Franks and White, 2002)

циклов 1117 1117
Количество циклов овуляции 810 (73)
Количество одноовулаторных циклов 585 (72)
Количество беременностей 129 (48)
№Из нескольких беременностей 7 (5)
129 (48)
№ пациентов 269 269
Количество циклов 1117
Количество циклов овуляции 810 (73)
Количество одноуровневых циклов 585 (72) 585 (72)
№ беременностей 129 (48)
Количество многократных беременностей 7 (5)

Другой Подход к лечению пациентов с СПКЯ гонадотропинами представляет собой «ступенчатый» протокол.Самая последняя модификация этого протокола включает введение ФСГ в начальной дозе 150 МЕ/день до тех пор, пока на УЗИ не будет виден фолликул ≥10 мм (Macklon and Fauser, 2002). Затем дозу снижают на 37,5 МЕ/сут и далее до 75 МЕ/сут через 3 дня и сохраняют постоянной до дня введения ХГЧ. Монофолликулярное развитие было обнаружено в 56% циклов с частотой наступления беременности 16% на пролеченный цикл и кумулятивной частотой наступления беременности 47% (van Santbrink et al., 1995). Эти результаты были сочтены сравнимыми с теми, которые были получены при использовании поэтапного протокола, но при поэтапном подходе сообщалось о более короткой продолжительности лечения и меньшей общей дозе ФСГ (van Santbrink et al. , 1995). Однако такие выводы основаны на сравнении данных разных исследований (Macklon and Fauser, 2002), а не между группами в одном и том же исследовании.

Пока результаты только небольших проспективных сравнительных исследований противоречивы (таблица III).В одном из них (Christin-Maitre and Hugues, 2003) была обнаружена более короткая продолжительность лечения при ступенчатом протоколе, но достоверно ниже монофолликулярное развитие (32 против 68,2%) и мультифолликулярное развитие (36 против 4,7%). Концентрации E 2 в сыворотке крови и частота гиперстимуляции (11 против 2,25%) были значительно выше, чем при поэтапном протоколе. В небольшом исследовании было обнаружено, что пошаговый протокол превосходит пошаговый протокол в отношении монофолликулярного развития (Balasch et al., 2001), в соответствии с предыдущим проспективным рандомизированным исследованием (van Santbrink and Fauser, 1997). Однако в исследовании Balasch et al. (2001), был использован модифицированный пошаговый протокол, с нагрузочной дозой 300 МЕ ФСГ, затем 3 дня без лечения, а затем по 75 МЕ ФСГ ежедневно, которые затем индивидуально корректировались с использованием повышающего протокола.

Таблица 3.

Проспективные рандомизированные исследования, в которых сравнивали поэтапный и понижающий протоколы у пациенток с ановуляцией и синдромом поликистозных яичников

0
Исследование . Пациенты . Циклы . Среднее количество дней лечения . Монофолликулярное развитие . Частота беременностей/цикл (%) . Многоплодная беременность (%) . СГЯ (%) (%) . Частота выкидышей (%) .
Van Santbrink и Fauser (1997)
19 19 18 * 56 а   13†  33.3 0 0
Shist-Down 18 18 9 * 88 9 9 * 88 A 31 † 0 0 0
Balasch et al. (2001)
Shop-Up 15 26 15.1 46 B 14.3 0 0 0 23
Shad-Down ‡ 14 26 15.7 54 9 7 7 0 0 0
Кристин -Maitre и др. (2003)
Высыпанные 44 85 15.2 68.2 68.2 C 18.7 11.7 12.59 29,5
72 9.7 32 C 15.8 25 16.7 11 11
Van Santbrink и Fauser (2003)
91 Nr 70 d 15 0 0 0 1
61 61 Nr 50 D 16
0 1
0
Исследование . Пациенты . Циклы . Среднее количество дней лечения . Монофолликулярное развитие . Частота беременностей/цикл (%) . Многоплодная беременность (%) . СГЯ (%) (%) . Частота выкидышей (%) .
Van Santbrink и Fauser (1997)
19 19 18 * 56 а   13†  33.3 0 0
Shist-Down 18 18 9 * 88 9 9 * 88 A 31 † 0 0 0
Balasch et al. (2001)
Shop-Up 15 26 15.1 46 B 14.3 0 0 0 23
Shad-Down ‡ 14 26 15.7 54 9 7 7 0 0 0
Кристин -Maitre и др. (2003)
Высыпанные 44 85 15.2 68.2 68.2 C 18.7 11.7 12.59 29,5
72 9.7 32 C 15.8 25 16.7 11 11
Van Santbrink и Fauser (2003)
91 Nr 70 d 15 0 0 0 1
61 61 Nr 50 D 16
0 1
Таблица III.

Проспективные рандомизированные исследования, в которых сравнивали поэтапный и понижающий протоколы у пациенток с ановуляцией и синдромом поликистозных яичников

7 90 183 8 D
Исследование . Пациенты . Циклы . Среднее количество дней лечения . Монофолликулярное развитие . Частота беременностей/цикл (%) . Многоплодная беременность (%) . СГЯ (%) (%) . Частота выкидышей (%) .
Van Santbrink и Fauser (1997)
19 19 18 * 56 13 † 13 † 0 3 0
18 18 9 * 88 A 31 † 0 0
Балаш и др. (2001)
26 15.1 46 B 14.3 0 0 23 23
Ship-Down ‡ 14 26 15.7 54 B 7.4 0 0 0
Christin-Maitre et al. (2003)
Повышающий 44 85 15,2 68,2 с 18,7 11,7 12.5 2.25 2.25
Ship-Down 39 72 92 9.7 32 C 15.8 25 16.7 11 11
Van Santbrink и Fauser (2003)
91 Nr 70 D 15 0 0 1
Shist-Down¶ 61 NR 50 D 16 0 0
0
Исследование . Пациенты . Циклы . Среднее количество дней лечения . Монофолликулярное развитие . Частота беременностей/цикл (%) . Многоплодная беременность (%) . СГЯ (%) (%) . Частота выкидышей (%) .
Van Santbrink и Fauser (1997)
19 19 18 * 56 а   13†  33.3 0 0
Shist-Down 18 18 9 * 88 9 9 * 88 A 31 † 0 0 0
Balasch et al. (2001)
Shop-Up 15 26 15.1 46 B 14.3 0 0 0 23
Shad-Down ‡ 14 26 15.7 54 9 7 7 0 0 0
Кристин -Maitre и др. (2003)
Высыпанные 44 85 15.2 68.2 68.2 C 18.7 11.7 12.59 29,5
72 9.7 32 C 15.8 25 16.7 11 11
Van Santbrink и Fauser (2003)
91 Nr 70 d 15 0 0 0 1
61 61 Nr 50 D 16
0 1

Недавно, стремясь оптимизировать лечение с помощью пошагового протокола, van Santbrink and Fause r (2003) приняли модифицированный подход.В первом цикле они применили протокол постепенного повышения низкой дозы для определения порога ФСГ для реакции яичников (Imani et al. , 2002a). Затем, во втором цикле, применяли понижающий протокол, и начальная суточная доза представляла собой эффективную дозу ответа первого цикла, увеличенную на 37,5 МЕ. При сравнении первого повышающего и второго понижающего циклов (Таблица III) не было обнаружено существенных различий с точки зрения развития монофолликулов и частоты наступления беременности. Нет сомнений в том, что для сравнения двух протоколов необходимы крупные проспективные рандомизированные исследования.

Когда последовательное лечение кломифеном в качестве первого выбора и гонадотропинами в качестве второго выбора считалось непрерывным процессом, кумулятивная частота наступления беременности составила 90% через 12 месяцев у правильно отобранных пациенток с ановуляторным СПКЯ (Messinis and Milingos, 1997) и одноплодная жизнь. была получена частота рождаемости 50% через 12 месяцев и 71% через 24 месяца лечения у женщин, принадлежащих к группе ВОЗ II (Eijkemans et al. , 2003). Предполагается, что при СПКЯ стоит пытаться индуцировать овуляцию в течение периода > 6 месяцев.Параметры, которые могут предсказать исход лечения кломифеном или человеческими гонадотропинами, включают свободный андрогенный индекс, ИМТ, аменорею, объем яичников и возраст (Imani et al. , 1998, 2002b; van Santbrink et al. , 2002). Те, у кого низкий ответ, имеют характеристики более тяжелого СПКЯ, такие как ожирение, гиперандрогенизм и поликистоз яичников, по сравнению с хорошими ответчиками (Mulders et al. , 2003).

Наконец, подходом к индукции овуляции может быть разработка протоколов с использованием различных изоформ ФСГ (Baird, 2001).Хотя в настоящее время это теоретически, в будущем это может стать возможным благодаря тому факту, что некоторые изоформы ФСГ, такие как ФСГ-CTP и ФСГ-N2, уже получены (Duijkers et al. , 2002; Klein ). и др. , 2003).

5″ data-legacy-id=»SEC3.4″> Агонисты ГнРГ

Идея использования агонистов ГнРГ у пациентов с СПКЯ заключалась в том, чтобы подавить базальные значения ЛГ при их повышении и, следовательно, смягчить любые неблагоприятные эффекты, которые высокий тонический ЛГ может оказать на исход лечения.Хотя более ранние данные об овуляции и частоте наступления беременности при использовании агонистов ГнРГ в циклах, обработанных ФСГ, были обнадеживающими (Fleming et al. , 1985; Dodson et al. , 1987), последующие исследования показали повышенный риск СГЯ (Homburg ). и др. , 1990; Scheele и др. , 1993, van der Meer и др. , 1996). Это было очевидно даже при использовании начальной дозы ФСГ всего 37,5 МЕ/день (Buckler et al. , 1993). Ретроспективный анализ данных показал, что при лечении ФСГ применение агониста ГнРГ приводит к значительному снижению частоты невынашивания беременности (Homburg et al., 1993), но проспективно это не подтверждено (Clifford et al. , 1996). По этим причинам, а также по тому факту, что базальный уровень ЛГ также может снижаться при лечении только ФСГ (Kamrava et al. , 1982; Sagle et al. , 1991; Messinis and Milingos, 1997), агонисты ГнРГ не рекомендуются в качестве Препарат выбора для индукции овуляции при СПКЯ. Повышенная заболеваемость СГЯ связана с низким процентом монофолликулярного развития при использовании агонистов ГнРГ, который, как было установлено в одном исследовании, составляет всего 22% по сравнению с 80% при применении только низких доз ФСГ (van der Meer ). и другие., 1996).

9″ data-legacy-id=»SEC4″> Потеря веса и упражнения

Было показано, что потеря веса у пациентов с ожирением и СПКЯ существенно улучшает гиперандрогенемию и чувствительность к инсулину, снижает концентрацию ЛГ и восстанавливает нормальную фертильность (Kiddy et al., 1992; Хогер, 2001). Было показано, что снижение массы тела даже на 5–10% является весьма успешным (Pasquali et al. , 1989; Kiddy et al. , 1992). В одном исследовании, в котором 13 женщин с ожирением, резистентных к кломифену и страдающих СПКЯ, потеряли 6 кг, у 12 из них овуляция наступила в течение нескольких недель (Clark et al. , 1995). Помимо диеты, упражнения также важны для улучшения чувствительности к инсулину. В серии из 67 тучных ановуляторных женщин, которые через 6 месяцев изменения образа жизни потеряли в среднем 10.2 кг/м 2 , 60 (89,5%) возобновили спонтанную овуляцию и 52 (77,6%) зачали (из них 18 спонтанно) (Clark et al. , 1998). Поскольку потеря веса и физические упражнения обходятся недорого, их следует рекомендовать в качестве первого выбора для лечения женщин с ожирением и СПКЯ. Для тех женщин, которые не соблюдают режим, кломифен, как обсуждалось выше, должен быть первой линией лечения для индукции овуляции.

9″ data-legacy-id=»SEC4.2″> Ингибиторы ароматазы

Ингибиторы ароматазы — средства, подавляющие биосинтез эстрогенов и, следовательно, снижающие эффект отрицательной обратной связи на гипоталамо-гипофизарную систему. Это приводит к увеличению секреции ФСГ, что может привести к отбору и созреванию фолликулов.Соединение третьего поколения, летрозол, недавно использовалось для индукции овуляции у женщин с ановуляторным СПКЯ, резистентным к кломифену или с недостаточной толщиной эндометрия во время лечения кломифеном. При суточной дозе 2,5 мг с 3-го по 7-й дни менструального цикла овуляция наблюдалась в девяти из 12 циклов (75%), получавших летрозол, и только в восьми из 18 циклов (44,4%), получавших кломифен, в то время как эндометрий на день введения ХГЧ был более плотным в группе летрозола (Mitwally and Casper, 2001).Беременность наступила у трех пациенток, получавших летрозол (25%). Недавно было обнаружено, что это соединение более эффективно, чем анастрозол, другой ингибитор ароматазы, в отношении частоты овуляции (84,4 против 60%) и частоты наступления беременности за цикл (18,8 против 9,7%) у 22 ановуляторных женщин с СПКЯ (Al-Omari et al. , 2004). До начала приема летрозола следует исключить раннюю беременность, поскольку информация о возможных тератогенных эффектах этого препарата ограничена (Casper, 2003).Однако до сих пор рождались нормальные дети. Для изучения эффективности ингибиторов ароматазы в индукции овуляции необходимы крупные проспективные рандомизированные исследования.

6″ data-legacy-id=»SEC5″> Выводы

За последние 20 лет достигнут большой прогресс в индукции овуляции. Хотя традиционные схемы все еще используются, были разработаны новые методы, которые могут открыть новые методы лечения ановуляции.Органы по бесплодию разработали некоторые стратегии, но из-за ограниченного опыта применения некоторых методов нет единого мнения относительно алгоритма для использования в повседневной практике. Хотя некоторые методы, такие как потеря веса, цитрат кломифена и гонадотропины, широко рекомендуются, другие, такие как сверление яичников, сенсибилизаторы инсулина и ингибиторы ароматазы, нуждаются в дальнейшей оценке. Возможно, пока не будет достигнут консенсус, лечение должно быть индивидуализированным.

Индукция овуляции: мини-обзор | Репродукция человека

8″ data-legacy-id=»SEC1″> Введение

Индукция овуляции разрешена только пациентам с ановуляторным бесплодием. В этом мини-обзоре будет представлен обзор методов, используемых для индукции овуляции, с ранжированием их в соответствии с частотой их применения в повседневной практике.Пациентки, подходящие для индукции овуляции, относятся либо к группе I Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в которую входят женщины с гипогонадотропным гипогонадизмом, либо к группе II ВОЗ, в которой подавляющее большинство женщин имеют синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Другие пациенты, которым помогает медикаментозное лечение, включают пациентов с гиперпролактинемией, но они исключены из этой статьи.

2″ data-legacy-id=»SEC2.1″> Гонадотропины человека

Гонадотропины, используемые для индукции овуляции у женщин, представляют собой либо мочевые, либо рекомбинантные продукты. Мочевые производные (ЧМГ) содержат 75 МЕ ФСГ и 75 МЕ ЛГ на ампулу, комбинация, необходимая для женщин с гипогонадотропным или гипогонадическим заболеванием, в то время как рекомбинантные препараты обладают активностью либо ФСГ, либо ЛГ.Лечение таких женщин только рекомбинантным ФСГ (рФСГ) стимулирует рост фолликулов, но приводит к неадекватной выработке эстрогена (Schoot et al. , 1992). Исследование по подбору дозы показало, что 75 МЕ ЛГ является оптимальным количеством, которое необходимо комбинировать с 150 МЕ рФСГ (Европейская исследовательская группа по рекомбинантному человеческому ЛГ, 1998), хотя активность ЛГ можно также получить путем добавления ХГЧ ( 50 МЕ/день), как было показано у женщины со вторичной аменореей (Filicori et al., 1999). При последнем подходе, однако, требуется определение дозы ХГЧ, чтобы исключить риск гиперстимуляции яичников и многоплодной беременности.

Индукция овуляции направлена ​​на выбор одного фолликула, который сможет достичь предовуляторного размера и разорваться. В то же время уровень эстрадиола (Е 2 ) и толщина эндометрия должны быть соответствующими. Во избежание развития множественных фолликулов следует определить чувствительность яичников к ФСГ (порог ФСГ) и использовать самую низкую эффективную дозу.Лечение подбирается индивидуально и контролируется измерением сыворотки E 2 и ультразвуковым сканированием яичников. Начальная доза HMG, хотя и не фиксированная из-за различий в массе тела, обычно составляет 150 МЕ/сут в течение ≥5 дней, и, если не происходит существенного повышения концентрации E 2 , дозу увеличивают на 33% каждые 5 дней. дней (Браун и др. , 1969).

Критериями назначения ХГЧ являются концентрации E 2 в сыворотке крови ≤2000 пмоль/л (Messinis et al., 1988). Тем не менее, из-за высокой частоты многоплодной беременности (Bergquist et al. , 1983a) идеальным подходом был бы уровень E 2 ≤1000 пмоль/л только с одним фолликулом >16 мм в диаметре по данным УЗИ. Овуляторная доза ХГЧ составляет 5000–10 000 МЕ в/м. для мочи и 250–500 мкг подкожно. для рекомбинантного препарата. Дополнительный ХГЧ вводят во время лютеиновой фазы (Townsend et al. , 1966; Brown et al. , 1969; Bergquist et al. , 1983b), что снижает частоту дефектов лютеиновой фазы и увеличивает частоту наступления беременности. значительно (Messinis et al., 1988).

Клинические результаты терапии ЧМГ/ХГЧ у женщин с гипогонадотропным гипогонадизмом в течение последних нескольких лет не сообщались. Экстраполировать результаты более ранних исследований сложно, так как в некоторых из них у женщин была ановуляция вследствие различной этиологии, а интенсивность исследования, выраженность данных и методы наблюдения различались. Результаты пяти исследований с участием женщин с гипогонадотропией приведены в Таблице 1. Показатель успеха (женщины, которые забрали домой хотя бы одного живого ребенка) составил почти 56% (Oelsner et al., 1978; Мессинис и др. , 1988; Дейл и др. , 1989). Сборник опубликованных результатов 14 исследований, проведенных с 1966 по 1984 г., показал значительные различия в проценте зачатых пациенток (16–78%) (таблица 1), но также были включены пациенты с СПКЯ и/или гиперпролактинемией (Hamilton-Fairley and Franks). , 1990). Однако кумулятивная частота наступления беременности составила 89% после шести циклов лечения и 72% после семи овуляторных циклов в двух небольших группах женщин с гипогонадотрофией (Fluker et al., 1994; Тадокоро и др. , 1997). Зарегистрированная частота тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) очень низка (около 1%) (Oelsner et al. , 1978; Fluker et al. , 1994), но частота многоплодной беременности высока (до 30 %) даже с включением сканирования в процесс мониторинга (Мартин и др. , 1993; Тадокоро и др. , 1997).

Таблица I.

Сводка опубликованных результатов у женщин с ановуляцией, получавших лечение человеческими гонадотропинами

Таблица I.

Краткое изложение опубликованных результатов у женщин с ановуляцией, получавших лечение человеческими гонадотропинами

Использование рекомбинантных гонадотропинов дало аналогичные результаты. Когда начальная доза 150 МЕ рФСГ комбинировалась с 75 МЕ рЛГ в группе из 38 пациенток с гипогонадотропией, частота наступления беременности составила 18 % на начавшийся цикл с 26 % повторов (Burgues, 2001). В отчете о клиническом случае один только ЛГ в дозе 375 МЕ был способен поддерживать созревание фолликула после селекции ФСГ (225 МЕ) плюс ЛГ (375 МЕ) (Balasch and Fabregues, 2003).С другой стороны, в соответствии с эффектом «потолка ЛГ» повышенные дозы ЛГ могут быть использованы для разработки схемы оптимизации лечения ФСГ в программах индукции овуляции (Loumaye et al. , 2003). Это означает, что при введении избыточных количеств ЛГ во второй половине фолликулярной фазы может возникнуть спектр событий от полной остановки роста фолликулов до нарушения способности к лютеинизирующей способности (Loumaye et al. , 2003).

4″ data-legacy-id=»SEC3″> СПКЯ

У пациенток с СПКЯ овуляцию индуцируют либо с помощью фармацевтических соединений, либо с применением других методов, таких как снижение массы тела и физические упражнения, или лапароскопическое дренирование яичников. Антиэстрогены и гонадотропины человека являются распространенными агентами, в то время как пульсирующие ГнРГ и агонисты ГнРГ в настоящее время почти не используются.Недавно были введены антагонисты GnRH, в то время как в настоящее время также используются сенсибилизаторы инсулина и ингибиторы ароматазы.

1″ data-legacy-id=»SEC3.2″> Гонадотропины человека

Гонадотропины человека используются в качестве терапии второй линии для индукции овуляции при СПКЯ, то есть в случаях резистентности к кломифену или его неэффективности. Когда начальная доза 150 МЕ/день HMG вводилась пациентам, относящимся к группе II по ВОЗ, показатель успеха был значительно ниже, а частота СГЯ значительно выше, чем у пациентов, принадлежащих к группе I по ВОЗ (Wang and Gemzell, 1980; Messinis). и др. , 1988). По этим причинам в начале 1980-х годов были введены протоколы, включающие постоянные низкие дозы ЧМГ (Kamrava et al., 1982). Общепринятым методом для пациентов с СПКЯ является протокол «пошагового введения низких доз», который включает начальную дозу ФСГ 75 МЕ/сут в течение 7–14 дней (Polson et al. , 1987). Лечение начинают в любое время при условии низкой активности яичников и под контролем УЗИ. Если в яичниках не обнаружен фолликул ≥12 мм, дозу увеличивают на 37,5 МЕ/сут с недельными интервалами до максимальной дозы 225 МЕ/сут. ХГЧ вводят при диаметре ведущего фолликула ≥18 мм и отсутствии других фолликулов >14 мм, хотя у этих пациентов механизм положительной обратной связи не нарушен (Messinis and Milingos, 1997).

При обследовании 1391 цикла 69% были моноовуляторными с очень низкой частотой СГЯ (1,4%) и частотой многоплодной беременности всего 5,7% (Homburg and Howles, 1999). Аналогичные результаты были получены в одном центре, включавшем 1117 циклов лечения (таблица II) (Franks and White, 2002). Не было обнаружено различий в результатах между применением ЧМГ и либо очищенного, либо рФСГ (Sagle et al. , 1991; Coelingh-Bennink et al. , 1998). Начальная доза ФСГ 52,5 МЕ/день так же эффективна, как и 75 МЕ, с более низкой частотой выкидышей (20 против 35%) (White et al., 1996). Согласно Franks and White (2002), такая низкая начальная доза (50 МЕ) может быть максимальной суточной дозой ФСГ, необходимой для индукции овуляции одиночного фолликула в большинстве циклов. Однако в их серии у пациенток с ожирением был плохой результат с частотой продолжающихся беременностей <10%, что позволяет предположить, что начальную дозу ФСГ следует корректировать в соответствии с индексом массы тела (ИМТ) и реакцией на предыдущие стимулированные циклы (Franks и Уайт, 2002).

Таблица 2.

Результаты лечения низкими дозами ФСГ в одном центре с использованием пошагового протокола у ановуляторных женщин с синдромом поликистозных яичников (Franks and White, 2002)

циклов 1117 1117
Количество циклов овуляции 810 (73)
Количество одноовулаторных циклов 585 (72)
Количество беременностей 129 (48)
№Из нескольких беременностей 7 (5)
№ пациентов 269 269
Количество циклов 1117
Количество циклов овуляции 810 (73)
Количество одноовулаторных циклов 585 (72) 585 (72)
Количество беременностей 129 (48) 129 (48)
Количество многократных беременностей 7 (5)
Таблица II .

Результаты лечения низкими дозами ФСГ в одном центре с использованием пошагового протокола у ановуляторных женщин с синдромом поликистозных яичников (Franks and White, 2002)

циклов 1117 1117
Количество циклов овуляции 810 (73)
Количество одноовулаторных циклов 585 (72)
Количество беременностей 129 (48)
№Из нескольких беременностей 7 (5)
129 (48)
№ пациентов 269 269
Количество циклов 1117
Количество циклов овуляции 810 (73)
Количество одноуровневых циклов 585 (72) 585 (72)
№ беременностей 129 (48)
Количество многократных беременностей 7 (5)

Другой Подход к лечению пациентов с СПКЯ гонадотропинами представляет собой «ступенчатый» протокол.Самая последняя модификация этого протокола включает введение ФСГ в начальной дозе 150 МЕ/день до тех пор, пока на УЗИ не будет виден фолликул ≥10 мм (Macklon and Fauser, 2002). Затем дозу снижают на 37,5 МЕ/сут и далее до 75 МЕ/сут через 3 дня и сохраняют постоянной до дня введения ХГЧ. Монофолликулярное развитие было обнаружено в 56% циклов с частотой наступления беременности 16% на пролеченный цикл и кумулятивной частотой наступления беременности 47% (van Santbrink et al., 1995). Эти результаты были сочтены сравнимыми с теми, которые были получены при использовании поэтапного протокола, но при поэтапном подходе сообщалось о более короткой продолжительности лечения и меньшей общей дозе ФСГ (van Santbrink et al. , 1995). Однако такие выводы основаны на сравнении данных разных исследований (Macklon and Fauser, 2002), а не между группами в одном и том же исследовании.

Пока результаты только небольших проспективных сравнительных исследований противоречивы (таблица III).В одном из них (Christin-Maitre and Hugues, 2003) была обнаружена более короткая продолжительность лечения при ступенчатом протоколе, но достоверно ниже монофолликулярное развитие (32 против 68,2%) и мультифолликулярное развитие (36 против 4,7%). Концентрации E 2 в сыворотке крови и частота гиперстимуляции (11 против 2,25%) были значительно выше, чем при поэтапном протоколе. В небольшом исследовании было обнаружено, что пошаговый протокол превосходит пошаговый протокол в отношении монофолликулярного развития (Balasch et al., 2001), в соответствии с предыдущим проспективным рандомизированным исследованием (van Santbrink and Fauser, 1997). Однако в исследовании Balasch et al. (2001), был использован модифицированный пошаговый протокол, с нагрузочной дозой 300 МЕ ФСГ, затем 3 дня без лечения, а затем по 75 МЕ ФСГ ежедневно, которые затем индивидуально корректировались с использованием повышающего протокола.

Таблица 3.

Проспективные рандомизированные исследования, в которых сравнивали поэтапный и понижающий протоколы у пациенток с ановуляцией и синдромом поликистозных яичников

0
Исследование . Пациенты . Циклы . Среднее количество дней лечения . Монофолликулярное развитие . Частота беременностей/цикл (%) . Многоплодная беременность (%) . СГЯ (%) (%) . Частота выкидышей (%) .
Van Santbrink и Fauser (1997)
19 19 18 * 56 а   13†  33.3 0 0
Shist-Down 18 18 9 * 88 9 9 * 88 A 31 † 0 0 0
Balasch et al. (2001)
Shop-Up 15 26 15.1 46 B 14.3 0 0 0 23
Shad-Down ‡ 14 26 15.7 54 9 7 7 0 0 0
Кристин -Maitre и др. (2003)
Высыпанные 44 85 15.2 68.2 68.2 C 18.7 11.7 12.59 29,5
72 9.7 32 C 15.8 25 16.7 11 11
Van Santbrink и Fauser (2003)
91 Nr 70 d 15 0 0 0 1
61 61 Nr 50 D 16
0 1
0
Исследование . Пациенты . Циклы . Среднее количество дней лечения . Монофолликулярное развитие . Частота беременностей/цикл (%) . Многоплодная беременность (%) . СГЯ (%) (%) . Частота выкидышей (%) .
Van Santbrink и Fauser (1997)
19 19 18 * 56 а   13†  33.3 0 0
Shist-Down 18 18 9 * 88 9 9 * 88 A 31 † 0 0 0
Balasch et al. (2001)
Shop-Up 15 26 15.1 46 B 14.3 0 0 0 23
Shad-Down ‡ 14 26 15.7 54 9 7 7 0 0 0
Кристин -Maitre и др. (2003)
Высыпанные 44 85 15.2 68.2 68.2 C 18.7 11.7 12.59 29,5
72 9.7 32 C 15.8 25 16.7 11 11
Van Santbrink и Fauser (2003)
91 Nr 70 d 15 0 0 0 1
61 61 Nr 50 D 16
0 1
Таблица III.

Проспективные рандомизированные исследования, в которых сравнивали поэтапный и понижающий протоколы у пациенток с ановуляцией и синдромом поликистозных яичников

7 90 183 8 D
Исследование . Пациенты . Циклы . Среднее количество дней лечения . Монофолликулярное развитие . Частота беременностей/цикл (%) . Многоплодная беременность (%) . СГЯ (%) (%) . Частота выкидышей (%) .
Van Santbrink и Fauser (1997)
19 19 18 * 56 13 † 13 † 0 3 0
18 18 9 * 88 A 31 † 0 0
Балаш и др. (2001)
26 15.1 46 B 14.3 0 0 23 23
Ship-Down ‡ 14 26 15.7 54 B 7.4 0 0 0
Christin-Maitre et al. (2003)
Повышающий 44 85 15,2 68,2 с 18,7 11,7 12.5 2.25 2.25
Ship-Down 39 72 92 9.7 32 C 15.8 25 16.7 11 11
Van Santbrink и Fauser (2003)
91 Nr 70 D 15 0 0 1
Shist-Down¶ 61 NR 50 D 16 0 0
0
Исследование . Пациенты . Циклы . Среднее количество дней лечения . Монофолликулярное развитие . Частота беременностей/цикл (%) . Многоплодная беременность (%) . СГЯ (%) (%) . Частота выкидышей (%) .
Van Santbrink и Fauser (1997)
19 19 18 * 56 а   13†  33.3 0 0
Shist-Down 18 18 9 * 88 9 9 * 88 A 31 † 0 0 0
Balasch et al. (2001)
Shop-Up 15 26 15.1 46 B 14.3 0 0 0 23
Shad-Down ‡ 14 26 15.7 54 9 7 7 0 0 0
Кристин -Maitre и др. (2003)
Высыпанные 44 85 15.2 68.2 68.2 C 18.7 11.7 12.59 29,5
72 9.7 32 C 15.8 25 16.7 11 11
Van Santbrink и Fauser (2003)
91 Nr 70 d 15 0 0 0 1
61 61 Nr 50 D 16
0 1

Недавно, стремясь оптимизировать лечение с помощью пошагового протокола, van Santbrink and Fause r (2003) приняли модифицированный подход.В первом цикле они применили протокол постепенного повышения низкой дозы для определения порога ФСГ для реакции яичников (Imani et al. , 2002a). Затем, во втором цикле, применяли понижающий протокол, и начальная суточная доза представляла собой эффективную дозу ответа первого цикла, увеличенную на 37,5 МЕ. При сравнении первого повышающего и второго понижающего циклов (Таблица III) не было обнаружено существенных различий с точки зрения развития монофолликулов и частоты наступления беременности. Нет сомнений в том, что для сравнения двух протоколов необходимы крупные проспективные рандомизированные исследования.

Когда последовательное лечение кломифеном в качестве первого выбора и гонадотропинами в качестве второго выбора считалось непрерывным процессом, кумулятивная частота наступления беременности составила 90% через 12 месяцев у правильно отобранных пациенток с ановуляторным СПКЯ (Messinis and Milingos, 1997) и одноплодная жизнь. была получена частота рождаемости 50% через 12 месяцев и 71% через 24 месяца лечения у женщин, принадлежащих к группе ВОЗ II (Eijkemans et al. , 2003). Предполагается, что при СПКЯ стоит пытаться индуцировать овуляцию в течение периода > 6 месяцев.Параметры, которые могут предсказать исход лечения кломифеном или человеческими гонадотропинами, включают свободный андрогенный индекс, ИМТ, аменорею, объем яичников и возраст (Imani et al. , 1998, 2002b; van Santbrink et al. , 2002). Те, у кого низкий ответ, имеют характеристики более тяжелого СПКЯ, такие как ожирение, гиперандрогенизм и поликистоз яичников, по сравнению с хорошими ответчиками (Mulders et al. , 2003).

Наконец, подходом к индукции овуляции может быть разработка протоколов с использованием различных изоформ ФСГ (Baird, 2001).Хотя в настоящее время это теоретически, в будущем это может стать возможным благодаря тому факту, что некоторые изоформы ФСГ, такие как ФСГ-CTP и ФСГ-N2, уже получены (Duijkers et al. , 2002; Klein ). и др. , 2003).

5″ data-legacy-id=»SEC3.4″> Агонисты ГнРГ

Идея использования агонистов ГнРГ у пациентов с СПКЯ заключалась в том, чтобы подавить базальные значения ЛГ при их повышении и, следовательно, смягчить любые неблагоприятные эффекты, которые высокий тонический ЛГ может оказать на исход лечения.Хотя более ранние данные об овуляции и частоте наступления беременности при использовании агонистов ГнРГ в циклах, обработанных ФСГ, были обнадеживающими (Fleming et al. , 1985; Dodson et al. , 1987), последующие исследования показали повышенный риск СГЯ (Homburg ). и др. , 1990; Scheele и др. , 1993, van der Meer и др. , 1996). Это было очевидно даже при использовании начальной дозы ФСГ всего 37,5 МЕ/день (Buckler et al. , 1993). Ретроспективный анализ данных показал, что при лечении ФСГ применение агониста ГнРГ приводит к значительному снижению частоты невынашивания беременности (Homburg et al., 1993), но проспективно это не подтверждено (Clifford et al. , 1996). По этим причинам, а также по тому факту, что базальный уровень ЛГ также может снижаться при лечении только ФСГ (Kamrava et al. , 1982; Sagle et al. , 1991; Messinis and Milingos, 1997), агонисты ГнРГ не рекомендуются в качестве Препарат выбора для индукции овуляции при СПКЯ. Повышенная заболеваемость СГЯ связана с низким процентом монофолликулярного развития при использовании агонистов ГнРГ, который, как было установлено в одном исследовании, составляет всего 22% по сравнению с 80% при применении только низких доз ФСГ (van der Meer ). и другие., 1996).

9″ data-legacy-id=»SEC4″> Потеря веса и упражнения

Было показано, что потеря веса у пациентов с ожирением и СПКЯ существенно улучшает гиперандрогенемию и чувствительность к инсулину, снижает концентрацию ЛГ и восстанавливает нормальную фертильность (Kiddy et al., 1992; Хогер, 2001). Было показано, что снижение массы тела даже на 5–10% является весьма успешным (Pasquali et al. , 1989; Kiddy et al. , 1992). В одном исследовании, в котором 13 женщин с ожирением, резистентных к кломифену и страдающих СПКЯ, потеряли 6 кг, у 12 из них овуляция наступила в течение нескольких недель (Clark et al. , 1995). Помимо диеты, упражнения также важны для улучшения чувствительности к инсулину. В серии из 67 тучных ановуляторных женщин, которые через 6 месяцев изменения образа жизни потеряли в среднем 10.2 кг/м 2 , 60 (89,5%) возобновили спонтанную овуляцию и 52 (77,6%) зачали (из них 18 спонтанно) (Clark et al. , 1998). Поскольку потеря веса и физические упражнения обходятся недорого, их следует рекомендовать в качестве первого выбора для лечения женщин с ожирением и СПКЯ. Для тех женщин, которые не соблюдают режим, кломифен, как обсуждалось выше, должен быть первой линией лечения для индукции овуляции.

9″ data-legacy-id=»SEC4.2″> Ингибиторы ароматазы

Ингибиторы ароматазы — средства, подавляющие биосинтез эстрогенов и, следовательно, снижающие эффект отрицательной обратной связи на гипоталамо-гипофизарную систему. Это приводит к увеличению секреции ФСГ, что может привести к отбору и созреванию фолликулов.Соединение третьего поколения, летрозол, недавно использовалось для индукции овуляции у женщин с ановуляторным СПКЯ, резистентным к кломифену или с недостаточной толщиной эндометрия во время лечения кломифеном. При суточной дозе 2,5 мг с 3-го по 7-й дни менструального цикла овуляция наблюдалась в девяти из 12 циклов (75%), получавших летрозол, и только в восьми из 18 циклов (44,4%), получавших кломифен, в то время как эндометрий на день введения ХГЧ был более плотным в группе летрозола (Mitwally and Casper, 2001).Беременность наступила у трех пациенток, получавших летрозол (25%). Недавно было обнаружено, что это соединение более эффективно, чем анастрозол, другой ингибитор ароматазы, в отношении частоты овуляции (84,4 против 60%) и частоты наступления беременности за цикл (18,8 против 9,7%) у 22 ановуляторных женщин с СПКЯ (Al-Omari et al. , 2004). До начала приема летрозола следует исключить раннюю беременность, поскольку информация о возможных тератогенных эффектах этого препарата ограничена (Casper, 2003).Однако до сих пор рождались нормальные дети. Для изучения эффективности ингибиторов ароматазы в индукции овуляции необходимы крупные проспективные рандомизированные исследования.

6″ data-legacy-id=»SEC5″> Выводы

За последние 20 лет достигнут большой прогресс в индукции овуляции. Хотя традиционные схемы все еще используются, были разработаны новые методы, которые могут открыть новые методы лечения ановуляции.Органы по бесплодию разработали некоторые стратегии, но из-за ограниченного опыта применения некоторых методов нет единого мнения относительно алгоритма для использования в повседневной практике. Хотя некоторые методы, такие как потеря веса, цитрат кломифена и гонадотропины, широко рекомендуются, другие, такие как сверление яичников, сенсибилизаторы инсулина и ингибиторы ароматазы, нуждаются в дальнейшей оценке. Возможно, пока не будет достигнут консенсус, лечение должно быть индивидуализированным.

Индукция овуляции: мини-обзор | Репродукция человека

8″ data-legacy-id=»SEC1″> Введение

Индукция овуляции разрешена только пациентам с ановуляторным бесплодием. В этом мини-обзоре будет представлен обзор методов, используемых для индукции овуляции, с ранжированием их в соответствии с частотой их применения в повседневной практике.Пациентки, подходящие для индукции овуляции, относятся либо к группе I Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в которую входят женщины с гипогонадотропным гипогонадизмом, либо к группе II ВОЗ, в которой подавляющее большинство женщин имеют синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Другие пациенты, которым помогает медикаментозное лечение, включают пациентов с гиперпролактинемией, но они исключены из этой статьи.

2″ data-legacy-id=»SEC2.1″> Гонадотропины человека

Гонадотропины, используемые для индукции овуляции у женщин, представляют собой либо мочевые, либо рекомбинантные продукты. Мочевые производные (ЧМГ) содержат 75 МЕ ФСГ и 75 МЕ ЛГ на ампулу, комбинация, необходимая для женщин с гипогонадотропным или гипогонадическим заболеванием, в то время как рекомбинантные препараты обладают активностью либо ФСГ, либо ЛГ.Лечение таких женщин только рекомбинантным ФСГ (рФСГ) стимулирует рост фолликулов, но приводит к неадекватной выработке эстрогена (Schoot et al. , 1992). Исследование по подбору дозы показало, что 75 МЕ ЛГ является оптимальным количеством, которое необходимо комбинировать с 150 МЕ рФСГ (Европейская исследовательская группа по рекомбинантному человеческому ЛГ, 1998), хотя активность ЛГ можно также получить путем добавления ХГЧ ( 50 МЕ/день), как было показано у женщины со вторичной аменореей (Filicori et al., 1999). При последнем подходе, однако, требуется определение дозы ХГЧ, чтобы исключить риск гиперстимуляции яичников и многоплодной беременности.

Индукция овуляции направлена ​​на выбор одного фолликула, который сможет достичь предовуляторного размера и разорваться. В то же время уровень эстрадиола (Е 2 ) и толщина эндометрия должны быть соответствующими. Во избежание развития множественных фолликулов следует определить чувствительность яичников к ФСГ (порог ФСГ) и использовать самую низкую эффективную дозу.Лечение подбирается индивидуально и контролируется измерением сыворотки E 2 и ультразвуковым сканированием яичников. Начальная доза HMG, хотя и не фиксированная из-за различий в массе тела, обычно составляет 150 МЕ/сут в течение ≥5 дней, и, если не происходит существенного повышения концентрации E 2 , дозу увеличивают на 33% каждые 5 дней. дней (Браун и др. , 1969).

Критериями назначения ХГЧ являются концентрации E 2 в сыворотке крови ≤2000 пмоль/л (Messinis et al., 1988). Тем не менее, из-за высокой частоты многоплодной беременности (Bergquist et al. , 1983a) идеальным подходом был бы уровень E 2 ≤1000 пмоль/л только с одним фолликулом >16 мм в диаметре по данным УЗИ. Овуляторная доза ХГЧ составляет 5000–10 000 МЕ в/м. для мочи и 250–500 мкг подкожно. для рекомбинантного препарата. Дополнительный ХГЧ вводят во время лютеиновой фазы (Townsend et al. , 1966; Brown et al. , 1969; Bergquist et al. , 1983b), что снижает частоту дефектов лютеиновой фазы и увеличивает частоту наступления беременности. значительно (Messinis et al., 1988).

Клинические результаты терапии ЧМГ/ХГЧ у женщин с гипогонадотропным гипогонадизмом в течение последних нескольких лет не сообщались. Экстраполировать результаты более ранних исследований сложно, так как в некоторых из них у женщин была ановуляция вследствие различной этиологии, а интенсивность исследования, выраженность данных и методы наблюдения различались. Результаты пяти исследований с участием женщин с гипогонадотропией приведены в Таблице 1. Показатель успеха (женщины, которые забрали домой хотя бы одного живого ребенка) составил почти 56% (Oelsner et al., 1978; Мессинис и др. , 1988; Дейл и др. , 1989). Сборник опубликованных результатов 14 исследований, проведенных с 1966 по 1984 г., показал значительные различия в проценте зачатых пациенток (16–78%) (таблица 1), но также были включены пациенты с СПКЯ и/или гиперпролактинемией (Hamilton-Fairley and Franks). , 1990). Однако кумулятивная частота наступления беременности составила 89% после шести циклов лечения и 72% после семи овуляторных циклов в двух небольших группах женщин с гипогонадотрофией (Fluker et al., 1994; Тадокоро и др. , 1997). Зарегистрированная частота тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) очень низка (около 1%) (Oelsner et al. , 1978; Fluker et al. , 1994), но частота многоплодной беременности высока (до 30 %) даже с включением сканирования в процесс мониторинга (Мартин и др. , 1993; Тадокоро и др. , 1997).

Таблица I.

Сводка опубликованных результатов у женщин с ановуляцией, получавших лечение человеческими гонадотропинами

Таблица I.

Краткое изложение опубликованных результатов у женщин с ановуляцией, получавших лечение человеческими гонадотропинами

Использование рекомбинантных гонадотропинов дало аналогичные результаты. Когда начальная доза 150 МЕ рФСГ комбинировалась с 75 МЕ рЛГ в группе из 38 пациенток с гипогонадотропией, частота наступления беременности составила 18 % на начавшийся цикл с 26 % повторов (Burgues, 2001). В отчете о клиническом случае один только ЛГ в дозе 375 МЕ был способен поддерживать созревание фолликула после селекции ФСГ (225 МЕ) плюс ЛГ (375 МЕ) (Balasch and Fabregues, 2003).С другой стороны, в соответствии с эффектом «потолка ЛГ» повышенные дозы ЛГ могут быть использованы для разработки схемы оптимизации лечения ФСГ в программах индукции овуляции (Loumaye et al. , 2003). Это означает, что при введении избыточных количеств ЛГ во второй половине фолликулярной фазы может возникнуть спектр событий от полной остановки роста фолликулов до нарушения способности к лютеинизирующей способности (Loumaye et al. , 2003).

4″ data-legacy-id=»SEC3″> СПКЯ

У пациенток с СПКЯ овуляцию индуцируют либо с помощью фармацевтических соединений, либо с применением других методов, таких как снижение массы тела и физические упражнения, или лапароскопическое дренирование яичников. Антиэстрогены и гонадотропины человека являются распространенными агентами, в то время как пульсирующие ГнРГ и агонисты ГнРГ в настоящее время почти не используются.Недавно были введены антагонисты GnRH, в то время как в настоящее время также используются сенсибилизаторы инсулина и ингибиторы ароматазы.

1″ data-legacy-id=»SEC3.2″> Гонадотропины человека

Гонадотропины человека используются в качестве терапии второй линии для индукции овуляции при СПКЯ, то есть в случаях резистентности к кломифену или его неэффективности. Когда начальная доза 150 МЕ/день HMG вводилась пациентам, относящимся к группе II по ВОЗ, показатель успеха был значительно ниже, а частота СГЯ значительно выше, чем у пациентов, принадлежащих к группе I по ВОЗ (Wang and Gemzell, 1980; Messinis). и др. , 1988). По этим причинам в начале 1980-х годов были введены протоколы, включающие постоянные низкие дозы ЧМГ (Kamrava et al., 1982). Общепринятым методом для пациентов с СПКЯ является протокол «пошагового введения низких доз», который включает начальную дозу ФСГ 75 МЕ/сут в течение 7–14 дней (Polson et al. , 1987). Лечение начинают в любое время при условии низкой активности яичников и под контролем УЗИ. Если в яичниках не обнаружен фолликул ≥12 мм, дозу увеличивают на 37,5 МЕ/сут с недельными интервалами до максимальной дозы 225 МЕ/сут. ХГЧ вводят при диаметре ведущего фолликула ≥18 мм и отсутствии других фолликулов >14 мм, хотя у этих пациентов механизм положительной обратной связи не нарушен (Messinis and Milingos, 1997).

При обследовании 1391 цикла 69% были моноовуляторными с очень низкой частотой СГЯ (1,4%) и частотой многоплодной беременности всего 5,7% (Homburg and Howles, 1999). Аналогичные результаты были получены в одном центре, включавшем 1117 циклов лечения (таблица II) (Franks and White, 2002). Не было обнаружено различий в результатах между применением ЧМГ и либо очищенного, либо рФСГ (Sagle et al. , 1991; Coelingh-Bennink et al. , 1998). Начальная доза ФСГ 52,5 МЕ/день так же эффективна, как и 75 МЕ, с более низкой частотой выкидышей (20 против 35%) (White et al., 1996). Согласно Franks and White (2002), такая низкая начальная доза (50 МЕ) может быть максимальной суточной дозой ФСГ, необходимой для индукции овуляции одиночного фолликула в большинстве циклов. Однако в их серии у пациенток с ожирением был плохой результат с частотой продолжающихся беременностей <10%, что позволяет предположить, что начальную дозу ФСГ следует корректировать в соответствии с индексом массы тела (ИМТ) и реакцией на предыдущие стимулированные циклы (Franks и Уайт, 2002).

Таблица 2.

Результаты лечения низкими дозами ФСГ в одном центре с использованием пошагового протокола у ановуляторных женщин с синдромом поликистозных яичников (Franks and White, 2002)

циклов 1117 1117
Количество циклов овуляции 810 (73)
Количество одноовулаторных циклов 585 (72)
Количество беременностей 129 (48)
№Из нескольких беременностей 7 (5)
№ пациентов 269 269
Количество циклов 1117
Количество циклов овуляции 810 (73)
Количество одноовулаторных циклов 585 (72) 585 (72)
Количество беременностей 129 (48) 129 (48)
Количество многократных беременностей 7 (5)
Таблица II .

Результаты лечения низкими дозами ФСГ в одном центре с использованием пошагового протокола у ановуляторных женщин с синдромом поликистозных яичников (Franks and White, 2002)

циклов 1117 1117
Количество циклов овуляции 810 (73)
Количество одноовулаторных циклов 585 (72)
Количество беременностей 129 (48)
№Из нескольких беременностей 7 (5)
129 (48)
№ пациентов 269 269
Количество циклов 1117
Количество циклов овуляции 810 (73)
Количество одноуровневых циклов 585 (72) 585 (72)
№ беременностей 129 (48)
Количество многократных беременностей 7 (5)

Другой Подход к лечению пациентов с СПКЯ гонадотропинами представляет собой «ступенчатый» протокол.Самая последняя модификация этого протокола включает введение ФСГ в начальной дозе 150 МЕ/день до тех пор, пока на УЗИ не будет виден фолликул ≥10 мм (Macklon and Fauser, 2002). Затем дозу снижают на 37,5 МЕ/сут и далее до 75 МЕ/сут через 3 дня и сохраняют постоянной до дня введения ХГЧ. Монофолликулярное развитие было обнаружено в 56% циклов с частотой наступления беременности 16% на пролеченный цикл и кумулятивной частотой наступления беременности 47% (van Santbrink et al., 1995). Эти результаты были сочтены сравнимыми с теми, которые были получены при использовании поэтапного протокола, но при поэтапном подходе сообщалось о более короткой продолжительности лечения и меньшей общей дозе ФСГ (van Santbrink et al. , 1995). Однако такие выводы основаны на сравнении данных разных исследований (Macklon and Fauser, 2002), а не между группами в одном и том же исследовании.

Пока результаты только небольших проспективных сравнительных исследований противоречивы (таблица III).В одном из них (Christin-Maitre and Hugues, 2003) была обнаружена более короткая продолжительность лечения при ступенчатом протоколе, но достоверно ниже монофолликулярное развитие (32 против 68,2%) и мультифолликулярное развитие (36 против 4,7%). Концентрации E 2 в сыворотке крови и частота гиперстимуляции (11 против 2,25%) были значительно выше, чем при поэтапном протоколе. В небольшом исследовании было обнаружено, что пошаговый протокол превосходит пошаговый протокол в отношении монофолликулярного развития (Balasch et al., 2001), в соответствии с предыдущим проспективным рандомизированным исследованием (van Santbrink and Fauser, 1997). Однако в исследовании Balasch et al. (2001), был использован модифицированный пошаговый протокол, с нагрузочной дозой 300 МЕ ФСГ, затем 3 дня без лечения, а затем по 75 МЕ ФСГ ежедневно, которые затем индивидуально корректировались с использованием повышающего протокола.

Таблица 3.

Проспективные рандомизированные исследования, в которых сравнивали поэтапный и понижающий протоколы у пациенток с ановуляцией и синдромом поликистозных яичников

0
Исследование . Пациенты . Циклы . Среднее количество дней лечения . Монофолликулярное развитие . Частота беременностей/цикл (%) . Многоплодная беременность (%) . СГЯ (%) (%) . Частота выкидышей (%) .
Van Santbrink и Fauser (1997)
19 19 18 * 56 а   13†  33.3 0 0
Shist-Down 18 18 9 * 88 9 9 * 88 A 31 † 0 0 0
Balasch et al. (2001)
Shop-Up 15 26 15.1 46 B 14.3 0 0 0 23
Shad-Down ‡ 14 26 15.7 54 9 7 7 0 0 0
Кристин -Maitre и др. (2003)
Высыпанные 44 85 15.2 68.2 68.2 C 18.7 11.7 12.59 29,5
72 9.7 32 C 15.8 25 16.7 11 11
Van Santbrink и Fauser (2003)
91 Nr 70 d 15 0 0 0 1
61 61 Nr 50 D 16
0 1
0
Исследование . Пациенты . Циклы . Среднее количество дней лечения . Монофолликулярное развитие . Частота беременностей/цикл (%) . Многоплодная беременность (%) . СГЯ (%) (%) . Частота выкидышей (%) .
Van Santbrink и Fauser (1997)
19 19 18 * 56 а   13†  33.3 0 0
Shist-Down 18 18 9 * 88 9 9 * 88 A 31 † 0 0 0
Balasch et al. (2001)
Shop-Up 15 26 15.1 46 B 14.3 0 0 0 23
Shad-Down ‡ 14 26 15.7 54 9 7 7 0 0 0
Кристин -Maitre и др. (2003)
Высыпанные 44 85 15.2 68.2 68.2 C 18.7 11.7 12.59 29,5
72 9.7 32 C 15.8 25 16.7 11 11
Van Santbrink и Fauser (2003)
91 Nr 70 d 15 0 0 0 1
61 61 Nr 50 D 16
0 1
Таблица III.

Проспективные рандомизированные исследования, в которых сравнивали поэтапный и понижающий протоколы у пациенток с ановуляцией и синдромом поликистозных яичников

7 90 183 8 D
Исследование . Пациенты . Циклы . Среднее количество дней лечения . Монофолликулярное развитие . Частота беременностей/цикл (%) . Многоплодная беременность (%) . СГЯ (%) (%) . Частота выкидышей (%) .
Van Santbrink и Fauser (1997)
19 19 18 * 56 13 † 13 † 0 3 0
18 18 9 * 88 A 31 † 0 0
Балаш и др. (2001)
26 15.1 46 B 14.3 0 0 23 23
Ship-Down ‡ 14 26 15.7 54 B 7.4 0 0 0
Christin-Maitre et al. (2003)
Повышающий 44 85 15,2 68,2 с 18,7 11,7 12.5 2.25 2.25
Ship-Down 39 72 92 9.7 32 C 15.8 25 16.7 11 11
Van Santbrink и Fauser (2003)
91 Nr 70 D 15 0 0 1
Shist-Down¶ 61 NR 50 D 16 0 0
0
Исследование . Пациенты . Циклы . Среднее количество дней лечения . Монофолликулярное развитие . Частота беременностей/цикл (%) . Многоплодная беременность (%) . СГЯ (%) (%) . Частота выкидышей (%) .
Van Santbrink и Fauser (1997)
19 19 18 * 56 а   13†  33.3 0 0
Shist-Down 18 18 9 * 88 9 9 * 88 A 31 † 0 0 0
Balasch et al. (2001)
Shop-Up 15 26 15.1 46 B 14.3 0 0 0 23
Shad-Down ‡ 14 26 15.7 54 9 7 7 0 0 0
Кристин -Maitre и др. (2003)
Высыпанные 44 85 15.2 68.2 68.2 C 18.7 11.7 12.59 29,5
72 9.7 32 C 15.8 25 16.7 11 11
Van Santbrink и Fauser (2003)
91 Nr 70 d 15 0 0 0 1
61 61 Nr 50 D 16
0 1

Недавно, стремясь оптимизировать лечение с помощью пошагового протокола, van Santbrink and Fause r (2003) приняли модифицированный подход.В первом цикле они применили протокол постепенного повышения низкой дозы для определения порога ФСГ для реакции яичников (Imani et al. , 2002a). Затем, во втором цикле, применяли понижающий протокол, и начальная суточная доза представляла собой эффективную дозу ответа первого цикла, увеличенную на 37,5 МЕ. При сравнении первого повышающего и второго понижающего циклов (Таблица III) не было обнаружено существенных различий с точки зрения развития монофолликулов и частоты наступления беременности. Нет сомнений в том, что для сравнения двух протоколов необходимы крупные проспективные рандомизированные исследования.

Когда последовательное лечение кломифеном в качестве первого выбора и гонадотропинами в качестве второго выбора считалось непрерывным процессом, кумулятивная частота наступления беременности составила 90% через 12 месяцев у правильно отобранных пациенток с ановуляторным СПКЯ (Messinis and Milingos, 1997) и одноплодная жизнь. была получена частота рождаемости 50% через 12 месяцев и 71% через 24 месяца лечения у женщин, принадлежащих к группе ВОЗ II (Eijkemans et al. , 2003). Предполагается, что при СПКЯ стоит пытаться индуцировать овуляцию в течение периода > 6 месяцев.Параметры, которые могут предсказать исход лечения кломифеном или человеческими гонадотропинами, включают свободный андрогенный индекс, ИМТ, аменорею, объем яичников и возраст (Imani et al. , 1998, 2002b; van Santbrink et al. , 2002). Те, у кого низкий ответ, имеют характеристики более тяжелого СПКЯ, такие как ожирение, гиперандрогенизм и поликистоз яичников, по сравнению с хорошими ответчиками (Mulders et al. , 2003).

Наконец, подходом к индукции овуляции может быть разработка протоколов с использованием различных изоформ ФСГ (Baird, 2001).Хотя в настоящее время это теоретически, в будущем это может стать возможным благодаря тому факту, что некоторые изоформы ФСГ, такие как ФСГ-CTP и ФСГ-N2, уже получены (Duijkers et al. , 2002; Klein ). и др. , 2003).

5″ data-legacy-id=»SEC3.4″> Агонисты ГнРГ

Идея использования агонистов ГнРГ у пациентов с СПКЯ заключалась в том, чтобы подавить базальные значения ЛГ при их повышении и, следовательно, смягчить любые неблагоприятные эффекты, которые высокий тонический ЛГ может оказать на исход лечения.Хотя более ранние данные об овуляции и частоте наступления беременности при использовании агонистов ГнРГ в циклах, обработанных ФСГ, были обнадеживающими (Fleming et al. , 1985; Dodson et al. , 1987), последующие исследования показали повышенный риск СГЯ (Homburg ). и др. , 1990; Scheele и др. , 1993, van der Meer и др. , 1996). Это было очевидно даже при использовании начальной дозы ФСГ всего 37,5 МЕ/день (Buckler et al. , 1993). Ретроспективный анализ данных показал, что при лечении ФСГ применение агониста ГнРГ приводит к значительному снижению частоты невынашивания беременности (Homburg et al., 1993), но проспективно это не подтверждено (Clifford et al. , 1996). По этим причинам, а также по тому факту, что базальный уровень ЛГ также может снижаться при лечении только ФСГ (Kamrava et al. , 1982; Sagle et al. , 1991; Messinis and Milingos, 1997), агонисты ГнРГ не рекомендуются в качестве Препарат выбора для индукции овуляции при СПКЯ. Повышенная заболеваемость СГЯ связана с низким процентом монофолликулярного развития при использовании агонистов ГнРГ, который, как было установлено в одном исследовании, составляет всего 22% по сравнению с 80% при применении только низких доз ФСГ (van der Meer ). и другие., 1996).

9″ data-legacy-id=»SEC4″> Потеря веса и упражнения

Было показано, что потеря веса у пациентов с ожирением и СПКЯ существенно улучшает гиперандрогенемию и чувствительность к инсулину, снижает концентрацию ЛГ и восстанавливает нормальную фертильность (Kiddy et al., 1992; Хогер, 2001). Было показано, что снижение массы тела даже на 5–10% является весьма успешным (Pasquali et al. , 1989; Kiddy et al. , 1992). В одном исследовании, в котором 13 женщин с ожирением, резистентных к кломифену и страдающих СПКЯ, потеряли 6 кг, у 12 из них овуляция наступила в течение нескольких недель (Clark et al. , 1995). Помимо диеты, упражнения также важны для улучшения чувствительности к инсулину. В серии из 67 тучных ановуляторных женщин, которые через 6 месяцев изменения образа жизни потеряли в среднем 10.2 кг/м 2 , 60 (89,5%) возобновили спонтанную овуляцию и 52 (77,6%) зачали (из них 18 спонтанно) (Clark et al. , 1998). Поскольку потеря веса и физические упражнения обходятся недорого, их следует рекомендовать в качестве первого выбора для лечения женщин с ожирением и СПКЯ. Для тех женщин, которые не соблюдают режим, кломифен, как обсуждалось выше, должен быть первой линией лечения для индукции овуляции.

9″ data-legacy-id=»SEC4.2″> Ингибиторы ароматазы

Ингибиторы ароматазы — средства, подавляющие биосинтез эстрогенов и, следовательно, снижающие эффект отрицательной обратной связи на гипоталамо-гипофизарную систему. Это приводит к увеличению секреции ФСГ, что может привести к отбору и созреванию фолликулов.Соединение третьего поколения, летрозол, недавно использовалось для индукции овуляции у женщин с ановуляторным СПКЯ, резистентным к кломифену или с недостаточной толщиной эндометрия во время лечения кломифеном. При суточной дозе 2,5 мг с 3-го по 7-й дни менструального цикла овуляция наблюдалась в девяти из 12 циклов (75%), получавших летрозол, и только в восьми из 18 циклов (44,4%), получавших кломифен, в то время как эндометрий на день введения ХГЧ был более плотным в группе летрозола (Mitwally and Casper, 2001).Беременность наступила у трех пациенток, получавших летрозол (25%). Недавно было обнаружено, что это соединение более эффективно, чем анастрозол, другой ингибитор ароматазы, в отношении частоты овуляции (84,4 против 60%) и частоты наступления беременности за цикл (18,8 против 9,7%) у 22 ановуляторных женщин с СПКЯ (Al-Omari et al. , 2004). До начала приема летрозола следует исключить раннюю беременность, поскольку информация о возможных тератогенных эффектах этого препарата ограничена (Casper, 2003).Однако до сих пор рождались нормальные дети. Для изучения эффективности ингибиторов ароматазы в индукции овуляции необходимы крупные проспективные рандомизированные исследования.

6″ data-legacy-id=»SEC5″> Выводы

За последние 20 лет достигнут большой прогресс в индукции овуляции. Хотя традиционные схемы все еще используются, были разработаны новые методы, которые могут открыть новые методы лечения ановуляции.Органы по бесплодию разработали некоторые стратегии, но из-за ограниченного опыта применения некоторых методов нет единого мнения относительно алгоритма для использования в повседневной практике. Хотя некоторые методы, такие как потеря веса, цитрат кломифена и гонадотропины, широко рекомендуются, другие, такие как сверление яичников, сенсибилизаторы инсулина и ингибиторы ароматазы, нуждаются в дальнейшей оценке. Возможно, пока не будет достигнут консенсус, лечение должно быть индивидуализированным.

Индукция овуляции: мини-обзор | Репродукция человека

8″ data-legacy-id=»SEC1″> Введение

Индукция овуляции разрешена только пациентам с ановуляторным бесплодием. В этом мини-обзоре будет представлен обзор методов, используемых для индукции овуляции, с ранжированием их в соответствии с частотой их применения в повседневной практике.Пациентки, подходящие для индукции овуляции, относятся либо к группе I Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в которую входят женщины с гипогонадотропным гипогонадизмом, либо к группе II ВОЗ, в которой подавляющее большинство женщин имеют синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Другие пациенты, которым помогает медикаментозное лечение, включают пациентов с гиперпролактинемией, но они исключены из этой статьи.

2″ data-legacy-id=»SEC2.1″> Гонадотропины человека

Гонадотропины, используемые для индукции овуляции у женщин, представляют собой либо мочевые, либо рекомбинантные продукты. Мочевые производные (ЧМГ) содержат 75 МЕ ФСГ и 75 МЕ ЛГ на ампулу, комбинация, необходимая для женщин с гипогонадотропным или гипогонадическим заболеванием, в то время как рекомбинантные препараты обладают активностью либо ФСГ, либо ЛГ.Лечение таких женщин только рекомбинантным ФСГ (рФСГ) стимулирует рост фолликулов, но приводит к неадекватной выработке эстрогена (Schoot et al. , 1992). Исследование по подбору дозы показало, что 75 МЕ ЛГ является оптимальным количеством, которое необходимо комбинировать с 150 МЕ рФСГ (Европейская исследовательская группа по рекомбинантному человеческому ЛГ, 1998), хотя активность ЛГ можно также получить путем добавления ХГЧ ( 50 МЕ/день), как было показано у женщины со вторичной аменореей (Filicori et al., 1999). При последнем подходе, однако, требуется определение дозы ХГЧ, чтобы исключить риск гиперстимуляции яичников и многоплодной беременности.

Индукция овуляции направлена ​​на выбор одного фолликула, который сможет достичь предовуляторного размера и разорваться. В то же время уровень эстрадиола (Е 2 ) и толщина эндометрия должны быть соответствующими. Во избежание развития множественных фолликулов следует определить чувствительность яичников к ФСГ (порог ФСГ) и использовать самую низкую эффективную дозу.Лечение подбирается индивидуально и контролируется измерением сыворотки E 2 и ультразвуковым сканированием яичников. Начальная доза HMG, хотя и не фиксированная из-за различий в массе тела, обычно составляет 150 МЕ/сут в течение ≥5 дней, и, если не происходит существенного повышения концентрации E 2 , дозу увеличивают на 33% каждые 5 дней. дней (Браун и др. , 1969).

Критериями назначения ХГЧ являются концентрации E 2 в сыворотке крови ≤2000 пмоль/л (Messinis et al., 1988). Тем не менее, из-за высокой частоты многоплодной беременности (Bergquist et al. , 1983a) идеальным подходом был бы уровень E 2 ≤1000 пмоль/л только с одним фолликулом >16 мм в диаметре по данным УЗИ. Овуляторная доза ХГЧ составляет 5000–10 000 МЕ в/м. для мочи и 250–500 мкг подкожно. для рекомбинантного препарата. Дополнительный ХГЧ вводят во время лютеиновой фазы (Townsend et al. , 1966; Brown et al. , 1969; Bergquist et al. , 1983b), что снижает частоту дефектов лютеиновой фазы и увеличивает частоту наступления беременности. значительно (Messinis et al., 1988).

Клинические результаты терапии ЧМГ/ХГЧ у женщин с гипогонадотропным гипогонадизмом в течение последних нескольких лет не сообщались. Экстраполировать результаты более ранних исследований сложно, так как в некоторых из них у женщин была ановуляция вследствие различной этиологии, а интенсивность исследования, выраженность данных и методы наблюдения различались. Результаты пяти исследований с участием женщин с гипогонадотропией приведены в Таблице 1. Показатель успеха (женщины, которые забрали домой хотя бы одного живого ребенка) составил почти 56% (Oelsner et al., 1978; Мессинис и др. , 1988; Дейл и др. , 1989). Сборник опубликованных результатов 14 исследований, проведенных с 1966 по 1984 г., показал значительные различия в проценте зачатых пациенток (16–78%) (таблица 1), но также были включены пациенты с СПКЯ и/или гиперпролактинемией (Hamilton-Fairley and Franks). , 1990). Однако кумулятивная частота наступления беременности составила 89% после шести циклов лечения и 72% после семи овуляторных циклов в двух небольших группах женщин с гипогонадотрофией (Fluker et al., 1994; Тадокоро и др. , 1997). Зарегистрированная частота тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) очень низка (около 1%) (Oelsner et al. , 1978; Fluker et al. , 1994), но частота многоплодной беременности высока (до 30 %) даже с включением сканирования в процесс мониторинга (Мартин и др. , 1993; Тадокоро и др. , 1997).

Таблица I.

Сводка опубликованных результатов у женщин с ановуляцией, получавших лечение человеческими гонадотропинами

Таблица I.

Краткое изложение опубликованных результатов у женщин с ановуляцией, получавших лечение человеческими гонадотропинами

Использование рекомбинантных гонадотропинов дало аналогичные результаты. Когда начальная доза 150 МЕ рФСГ комбинировалась с 75 МЕ рЛГ в группе из 38 пациенток с гипогонадотропией, частота наступления беременности составила 18 % на начавшийся цикл с 26 % повторов (Burgues, 2001). В отчете о клиническом случае один только ЛГ в дозе 375 МЕ был способен поддерживать созревание фолликула после селекции ФСГ (225 МЕ) плюс ЛГ (375 МЕ) (Balasch and Fabregues, 2003).С другой стороны, в соответствии с эффектом «потолка ЛГ» повышенные дозы ЛГ могут быть использованы для разработки схемы оптимизации лечения ФСГ в программах индукции овуляции (Loumaye et al. , 2003). Это означает, что при введении избыточных количеств ЛГ во второй половине фолликулярной фазы может возникнуть спектр событий от полной остановки роста фолликулов до нарушения способности к лютеинизирующей способности (Loumaye et al. , 2003).

4″ data-legacy-id=»SEC3″> СПКЯ

У пациенток с СПКЯ овуляцию индуцируют либо с помощью фармацевтических соединений, либо с применением других методов, таких как снижение массы тела и физические упражнения, или лапароскопическое дренирование яичников. Антиэстрогены и гонадотропины человека являются распространенными агентами, в то время как пульсирующие ГнРГ и агонисты ГнРГ в настоящее время почти не используются.Недавно были введены антагонисты GnRH, в то время как в настоящее время также используются сенсибилизаторы инсулина и ингибиторы ароматазы.

1″ data-legacy-id=»SEC3.2″> Гонадотропины человека

Гонадотропины человека используются в качестве терапии второй линии для индукции овуляции при СПКЯ, то есть в случаях резистентности к кломифену или его неэффективности. Когда начальная доза 150 МЕ/день HMG вводилась пациентам, относящимся к группе II по ВОЗ, показатель успеха был значительно ниже, а частота СГЯ значительно выше, чем у пациентов, принадлежащих к группе I по ВОЗ (Wang and Gemzell, 1980; Messinis). и др. , 1988). По этим причинам в начале 1980-х годов были введены протоколы, включающие постоянные низкие дозы ЧМГ (Kamrava et al., 1982). Общепринятым методом для пациентов с СПКЯ является протокол «пошагового введения низких доз», который включает начальную дозу ФСГ 75 МЕ/сут в течение 7–14 дней (Polson et al. , 1987). Лечение начинают в любое время при условии низкой активности яичников и под контролем УЗИ. Если в яичниках не обнаружен фолликул ≥12 мм, дозу увеличивают на 37,5 МЕ/сут с недельными интервалами до максимальной дозы 225 МЕ/сут. ХГЧ вводят при диаметре ведущего фолликула ≥18 мм и отсутствии других фолликулов >14 мм, хотя у этих пациентов механизм положительной обратной связи не нарушен (Messinis and Milingos, 1997).

При обследовании 1391 цикла 69% были моноовуляторными с очень низкой частотой СГЯ (1,4%) и частотой многоплодной беременности всего 5,7% (Homburg and Howles, 1999). Аналогичные результаты были получены в одном центре, включавшем 1117 циклов лечения (таблица II) (Franks and White, 2002). Не было обнаружено различий в результатах между применением ЧМГ и либо очищенного, либо рФСГ (Sagle et al. , 1991; Coelingh-Bennink et al. , 1998). Начальная доза ФСГ 52,5 МЕ/день так же эффективна, как и 75 МЕ, с более низкой частотой выкидышей (20 против 35%) (White et al., 1996). Согласно Franks and White (2002), такая низкая начальная доза (50 МЕ) может быть максимальной суточной дозой ФСГ, необходимой для индукции овуляции одиночного фолликула в большинстве циклов. Однако в их серии у пациенток с ожирением был плохой результат с частотой продолжающихся беременностей <10%, что позволяет предположить, что начальную дозу ФСГ следует корректировать в соответствии с индексом массы тела (ИМТ) и реакцией на предыдущие стимулированные циклы (Franks и Уайт, 2002).

Таблица 2.

Результаты лечения низкими дозами ФСГ в одном центре с использованием пошагового протокола у ановуляторных женщин с синдромом поликистозных яичников (Franks and White, 2002)

циклов 1117 1117
Количество циклов овуляции 810 (73)
Количество одноовулаторных циклов 585 (72)
Количество беременностей 129 (48)
№Из нескольких беременностей 7 (5)
№ пациентов 269 269
Количество циклов 1117
Количество циклов овуляции 810 (73)
Количество одноовулаторных циклов 585 (72) 585 (72)
Количество беременностей 129 (48) 129 (48)
Количество многократных беременностей 7 (5)
Таблица II .

Результаты лечения низкими дозами ФСГ в одном центре с использованием пошагового протокола у ановуляторных женщин с синдромом поликистозных яичников (Franks and White, 2002)

циклов 1117 1117
Количество циклов овуляции 810 (73)
Количество одноовулаторных циклов 585 (72)
Количество беременностей 129 (48)
№Из нескольких беременностей 7 (5)
129 (48)
№ пациентов 269 269
Количество циклов 1117
Количество циклов овуляции 810 (73)
Количество одноуровневых циклов 585 (72) 585 (72)
№ беременностей 129 (48)
Количество многократных беременностей 7 (5)

Другой Подход к лечению пациентов с СПКЯ гонадотропинами представляет собой «ступенчатый» протокол.Самая последняя модификация этого протокола включает введение ФСГ в начальной дозе 150 МЕ/день до тех пор, пока на УЗИ не будет виден фолликул ≥10 мм (Macklon and Fauser, 2002). Затем дозу снижают на 37,5 МЕ/сут и далее до 75 МЕ/сут через 3 дня и сохраняют постоянной до дня введения ХГЧ. Монофолликулярное развитие было обнаружено в 56% циклов с частотой наступления беременности 16% на пролеченный цикл и кумулятивной частотой наступления беременности 47% (van Santbrink et al., 1995). Эти результаты были сочтены сравнимыми с теми, которые были получены при использовании поэтапного протокола, но при поэтапном подходе сообщалось о более короткой продолжительности лечения и меньшей общей дозе ФСГ (van Santbrink et al. , 1995). Однако такие выводы основаны на сравнении данных разных исследований (Macklon and Fauser, 2002), а не между группами в одном и том же исследовании.

Пока результаты только небольших проспективных сравнительных исследований противоречивы (таблица III).В одном из них (Christin-Maitre and Hugues, 2003) была обнаружена более короткая продолжительность лечения при ступенчатом протоколе, но достоверно ниже монофолликулярное развитие (32 против 68,2%) и мультифолликулярное развитие (36 против 4,7%). Концентрации E 2 в сыворотке крови и частота гиперстимуляции (11 против 2,25%) были значительно выше, чем при поэтапном протоколе. В небольшом исследовании было обнаружено, что пошаговый протокол превосходит пошаговый протокол в отношении монофолликулярного развития (Balasch et al., 2001), в соответствии с предыдущим проспективным рандомизированным исследованием (van Santbrink and Fauser, 1997). Однако в исследовании Balasch et al. (2001), был использован модифицированный пошаговый протокол, с нагрузочной дозой 300 МЕ ФСГ, затем 3 дня без лечения, а затем по 75 МЕ ФСГ ежедневно, которые затем индивидуально корректировались с использованием повышающего протокола.

Таблица 3.

Проспективные рандомизированные исследования, в которых сравнивали поэтапный и понижающий протоколы у пациенток с ановуляцией и синдромом поликистозных яичников

0
Исследование . Пациенты . Циклы . Среднее количество дней лечения . Монофолликулярное развитие . Частота беременностей/цикл (%) . Многоплодная беременность (%) . СГЯ (%) (%) . Частота выкидышей (%) .
Van Santbrink и Fauser (1997)
19 19 18 * 56 а   13†  33.3 0 0
Shist-Down 18 18 9 * 88 9 9 * 88 A 31 † 0 0 0
Balasch et al. (2001)
Shop-Up 15 26 15.1 46 B 14.3 0 0 0 23
Shad-Down ‡ 14 26 15.7 54 9 7 7 0 0 0
Кристин -Maitre и др. (2003)
Высыпанные 44 85 15.2 68.2 68.2 C 18.7 11.7 12.59 29,5
72 9.7 32 C 15.8 25 16.7 11 11
Van Santbrink и Fauser (2003)
91 Nr 70 d 15 0 0 0 1
61 61 Nr 50 D 16
0 1
0
Исследование . Пациенты . Циклы . Среднее количество дней лечения . Монофолликулярное развитие . Частота беременностей/цикл (%) . Многоплодная беременность (%) . СГЯ (%) (%) . Частота выкидышей (%) .
Van Santbrink и Fauser (1997)
19 19 18 * 56 а   13†  33.3 0 0
Shist-Down 18 18 9 * 88 9 9 * 88 A 31 † 0 0 0
Balasch et al. (2001)
Shop-Up 15 26 15.1 46 B 14.3 0 0 0 23
Shad-Down ‡ 14 26 15.7 54 9 7 7 0 0 0
Кристин -Maitre и др. (2003)
Высыпанные 44 85 15.2 68.2 68.2 C 18.7 11.7 12.59 29,5
72 9.7 32 C 15.8 25 16.7 11 11
Van Santbrink и Fauser (2003)
91 Nr 70 d 15 0 0 0 1
61 61 Nr 50 D 16
0 1
Таблица III.

Проспективные рандомизированные исследования, в которых сравнивали поэтапный и понижающий протоколы у пациенток с ановуляцией и синдромом поликистозных яичников

7 90 183 8 D
Исследование . Пациенты . Циклы . Среднее количество дней лечения . Монофолликулярное развитие . Частота беременностей/цикл (%) . Многоплодная беременность (%) . СГЯ (%) (%) . Частота выкидышей (%) .
Van Santbrink и Fauser (1997)
19 19 18 * 56 13 † 13 † 0 3 0
18 18 9 * 88 A 31 † 0 0
Балаш и др. (2001)
26 15.1 46 B 14.3 0 0 23 23
Ship-Down ‡ 14 26 15.7 54 B 7.4 0 0 0
Christin-Maitre et al. (2003)
Повышающий 44 85 15,2 68,2 с 18,7 11,7 12.5 2.25 2.25
Ship-Down 39 72 92 9.7 32 C 15.8 25 16.7 11 11
Van Santbrink и Fauser (2003)
91 Nr 70 D 15 0 0 1
Shist-Down¶ 61 NR 50 D 16 0 0
0
Исследование . Пациенты . Циклы . Среднее количество дней лечения . Монофолликулярное развитие . Частота беременностей/цикл (%) . Многоплодная беременность (%) . СГЯ (%) (%) . Частота выкидышей (%) .
Van Santbrink и Fauser (1997)
19 19 18 * 56 а   13†  33.3 0 0
Shist-Down 18 18 9 * 88 9 9 * 88 A 31 † 0 0 0
Balasch et al. (2001)
Shop-Up 15 26 15.1 46 B 14.3 0 0 0 23
Shad-Down ‡ 14 26 15.7 54 9 7 7 0 0 0
Кристин -Maitre и др. (2003)
Высыпанные 44 85 15.2 68.2 68.2 C 18.7 11.7 12.59 29,5
72 9.7 32 C 15.8 25 16.7 11 11
Van Santbrink и Fauser (2003)
91 Nr 70 d 15 0 0 0 1
61 61 Nr 50 D 16
0 1

Недавно, стремясь оптимизировать лечение с помощью пошагового протокола, van Santbrink and Fause r (2003) приняли модифицированный подход.В первом цикле они применили протокол постепенного повышения низкой дозы для определения порога ФСГ для реакции яичников (Imani et al. , 2002a). Затем, во втором цикле, применяли понижающий протокол, и начальная суточная доза представляла собой эффективную дозу ответа первого цикла, увеличенную на 37,5 МЕ. При сравнении первого повышающего и второго понижающего циклов (Таблица III) не было обнаружено существенных различий с точки зрения развития монофолликулов и частоты наступления беременности. Нет сомнений в том, что для сравнения двух протоколов необходимы крупные проспективные рандомизированные исследования.

Когда последовательное лечение кломифеном в качестве первого выбора и гонадотропинами в качестве второго выбора считалось непрерывным процессом, кумулятивная частота наступления беременности составила 90% через 12 месяцев у правильно отобранных пациенток с ановуляторным СПКЯ (Messinis and Milingos, 1997) и одноплодная жизнь. была получена частота рождаемости 50% через 12 месяцев и 71% через 24 месяца лечения у женщин, принадлежащих к группе ВОЗ II (Eijkemans et al. , 2003). Предполагается, что при СПКЯ стоит пытаться индуцировать овуляцию в течение периода > 6 месяцев.Параметры, которые могут предсказать исход лечения кломифеном или человеческими гонадотропинами, включают свободный андрогенный индекс, ИМТ, аменорею, объем яичников и возраст (Imani et al. , 1998, 2002b; van Santbrink et al. , 2002). Те, у кого низкий ответ, имеют характеристики более тяжелого СПКЯ, такие как ожирение, гиперандрогенизм и поликистоз яичников, по сравнению с хорошими ответчиками (Mulders et al. , 2003).

Наконец, подходом к индукции овуляции может быть разработка протоколов с использованием различных изоформ ФСГ (Baird, 2001).Хотя в настоящее время это теоретически, в будущем это может стать возможным благодаря тому факту, что некоторые изоформы ФСГ, такие как ФСГ-CTP и ФСГ-N2, уже получены (Duijkers et al. , 2002; Klein ). и др. , 2003).

5″ data-legacy-id=»SEC3.4″> Агонисты ГнРГ

Идея использования агонистов ГнРГ у пациентов с СПКЯ заключалась в том, чтобы подавить базальные значения ЛГ при их повышении и, следовательно, смягчить любые неблагоприятные эффекты, которые высокий тонический ЛГ может оказать на исход лечения.Хотя более ранние данные об овуляции и частоте наступления беременности при использовании агонистов ГнРГ в циклах, обработанных ФСГ, были обнадеживающими (Fleming et al. , 1985; Dodson et al. , 1987), последующие исследования показали повышенный риск СГЯ (Homburg ). и др. , 1990; Scheele и др. , 1993, van der Meer и др. , 1996). Это было очевидно даже при использовании начальной дозы ФСГ всего 37,5 МЕ/день (Buckler et al. , 1993). Ретроспективный анализ данных показал, что при лечении ФСГ применение агониста ГнРГ приводит к значительному снижению частоты невынашивания беременности (Homburg et al., 1993), но проспективно это не подтверждено (Clifford et al. , 1996). По этим причинам, а также по тому факту, что базальный уровень ЛГ также может снижаться при лечении только ФСГ (Kamrava et al. , 1982; Sagle et al. , 1991; Messinis and Milingos, 1997), агонисты ГнРГ не рекомендуются в качестве Препарат выбора для индукции овуляции при СПКЯ. Повышенная заболеваемость СГЯ связана с низким процентом монофолликулярного развития при использовании агонистов ГнРГ, который, как было установлено в одном исследовании, составляет всего 22% по сравнению с 80% при применении только низких доз ФСГ (van der Meer ). и другие., 1996).

9″ data-legacy-id=»SEC4″> Потеря веса и упражнения

Было показано, что потеря веса у пациентов с ожирением и СПКЯ существенно улучшает гиперандрогенемию и чувствительность к инсулину, снижает концентрацию ЛГ и восстанавливает нормальную фертильность (Kiddy et al., 1992; Хогер, 2001). Было показано, что снижение массы тела даже на 5–10% является весьма успешным (Pasquali et al. , 1989; Kiddy et al. , 1992). В одном исследовании, в котором 13 женщин с ожирением, резистентных к кломифену и страдающих СПКЯ, потеряли 6 кг, у 12 из них овуляция наступила в течение нескольких недель (Clark et al. , 1995). Помимо диеты, упражнения также важны для улучшения чувствительности к инсулину. В серии из 67 тучных ановуляторных женщин, которые через 6 месяцев изменения образа жизни потеряли в среднем 10.2 кг/м 2 , 60 (89,5%) возобновили спонтанную овуляцию и 52 (77,6%) зачали (из них 18 спонтанно) (Clark et al. , 1998). Поскольку потеря веса и физические упражнения обходятся недорого, их следует рекомендовать в качестве первого выбора для лечения женщин с ожирением и СПКЯ. Для тех женщин, которые не соблюдают режим, кломифен, как обсуждалось выше, должен быть первой линией лечения для индукции овуляции.

9″ data-legacy-id=»SEC4.2″> Ингибиторы ароматазы

Ингибиторы ароматазы — средства, подавляющие биосинтез эстрогенов и, следовательно, снижающие эффект отрицательной обратной связи на гипоталамо-гипофизарную систему. Это приводит к увеличению секреции ФСГ, что может привести к отбору и созреванию фолликулов.Соединение третьего поколения, летрозол, недавно использовалось для индукции овуляции у женщин с ановуляторным СПКЯ, резистентным к кломифену или с недостаточной толщиной эндометрия во время лечения кломифеном. При суточной дозе 2,5 мг с 3-го по 7-й дни менструального цикла овуляция наблюдалась в девяти из 12 циклов (75%), получавших летрозол, и только в восьми из 18 циклов (44,4%), получавших кломифен, в то время как эндометрий на день введения ХГЧ был более плотным в группе летрозола (Mitwally and Casper, 2001).Беременность наступила у трех пациенток, получавших летрозол (25%). Недавно было обнаружено, что это соединение более эффективно, чем анастрозол, другой ингибитор ароматазы, в отношении частоты овуляции (84,4 против 60%) и частоты наступления беременности за цикл (18,8 против 9,7%) у 22 ановуляторных женщин с СПКЯ (Al-Omari et al. , 2004). До начала приема летрозола следует исключить раннюю беременность, поскольку информация о возможных тератогенных эффектах этого препарата ограничена (Casper, 2003).Однако до сих пор рождались нормальные дети. Для изучения эффективности ингибиторов ароматазы в индукции овуляции необходимы крупные проспективные рандомизированные исследования.

6″ data-legacy-id=»SEC5″> Выводы

За последние 20 лет достигнут большой прогресс в индукции овуляции. Хотя традиционные схемы все еще используются, были разработаны новые методы, которые могут открыть новые методы лечения ановуляции.Органы по бесплодию разработали некоторые стратегии, но из-за ограниченного опыта применения некоторых методов нет единого мнения относительно алгоритма для использования в повседневной практике. Хотя некоторые методы, такие как потеря веса, цитрат кломифена и гонадотропины, широко рекомендуются, другие, такие как сверление яичников, сенсибилизаторы инсулина и ингибиторы ароматазы, нуждаются в дальнейшей оценке. Возможно, пока не будет достигнут консенсус, лечение должно быть индивидуализированным.

Индукция овуляции: мини-обзор | Репродукция человека

8″ data-legacy-id=»SEC1″> Введение

Индукция овуляции разрешена только пациентам с ановуляторным бесплодием. В этом мини-обзоре будет представлен обзор методов, используемых для индукции овуляции, с ранжированием их в соответствии с частотой их применения в повседневной практике.Пациентки, подходящие для индукции овуляции, относятся либо к группе I Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в которую входят женщины с гипогонадотропным гипогонадизмом, либо к группе II ВОЗ, в которой подавляющее большинство женщин имеют синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Другие пациенты, которым помогает медикаментозное лечение, включают пациентов с гиперпролактинемией, но они исключены из этой статьи.

2″ data-legacy-id=»SEC2.1″> Гонадотропины человека

Гонадотропины, используемые для индукции овуляции у женщин, представляют собой либо мочевые, либо рекомбинантные продукты. Мочевые производные (ЧМГ) содержат 75 МЕ ФСГ и 75 МЕ ЛГ на ампулу, комбинация, необходимая для женщин с гипогонадотропным или гипогонадическим заболеванием, в то время как рекомбинантные препараты обладают активностью либо ФСГ, либо ЛГ.Лечение таких женщин только рекомбинантным ФСГ (рФСГ) стимулирует рост фолликулов, но приводит к неадекватной выработке эстрогена (Schoot et al. , 1992). Исследование по подбору дозы показало, что 75 МЕ ЛГ является оптимальным количеством, которое необходимо комбинировать с 150 МЕ рФСГ (Европейская исследовательская группа по рекомбинантному человеческому ЛГ, 1998), хотя активность ЛГ можно также получить путем добавления ХГЧ ( 50 МЕ/день), как было показано у женщины со вторичной аменореей (Filicori et al., 1999). При последнем подходе, однако, требуется определение дозы ХГЧ, чтобы исключить риск гиперстимуляции яичников и многоплодной беременности.

Индукция овуляции направлена ​​на выбор одного фолликула, который сможет достичь предовуляторного размера и разорваться. В то же время уровень эстрадиола (Е 2 ) и толщина эндометрия должны быть соответствующими. Во избежание развития множественных фолликулов следует определить чувствительность яичников к ФСГ (порог ФСГ) и использовать самую низкую эффективную дозу.Лечение подбирается индивидуально и контролируется измерением сыворотки E 2 и ультразвуковым сканированием яичников. Начальная доза HMG, хотя и не фиксированная из-за различий в массе тела, обычно составляет 150 МЕ/сут в течение ≥5 дней, и, если не происходит существенного повышения концентрации E 2 , дозу увеличивают на 33% каждые 5 дней. дней (Браун и др. , 1969).

Критериями назначения ХГЧ являются концентрации E 2 в сыворотке крови ≤2000 пмоль/л (Messinis et al., 1988). Тем не менее, из-за высокой частоты многоплодной беременности (Bergquist et al. , 1983a) идеальным подходом был бы уровень E 2 ≤1000 пмоль/л только с одним фолликулом >16 мм в диаметре по данным УЗИ. Овуляторная доза ХГЧ составляет 5000–10 000 МЕ в/м. для мочи и 250–500 мкг подкожно. для рекомбинантного препарата. Дополнительный ХГЧ вводят во время лютеиновой фазы (Townsend et al. , 1966; Brown et al. , 1969; Bergquist et al. , 1983b), что снижает частоту дефектов лютеиновой фазы и увеличивает частоту наступления беременности. значительно (Messinis et al., 1988).

Клинические результаты терапии ЧМГ/ХГЧ у женщин с гипогонадотропным гипогонадизмом в течение последних нескольких лет не сообщались. Экстраполировать результаты более ранних исследований сложно, так как в некоторых из них у женщин была ановуляция вследствие различной этиологии, а интенсивность исследования, выраженность данных и методы наблюдения различались. Результаты пяти исследований с участием женщин с гипогонадотропией приведены в Таблице 1. Показатель успеха (женщины, которые забрали домой хотя бы одного живого ребенка) составил почти 56% (Oelsner et al., 1978; Мессинис и др. , 1988; Дейл и др. , 1989). Сборник опубликованных результатов 14 исследований, проведенных с 1966 по 1984 г., показал значительные различия в проценте зачатых пациенток (16–78%) (таблица 1), но также были включены пациенты с СПКЯ и/или гиперпролактинемией (Hamilton-Fairley and Franks). , 1990). Однако кумулятивная частота наступления беременности составила 89% после шести циклов лечения и 72% после семи овуляторных циклов в двух небольших группах женщин с гипогонадотрофией (Fluker et al., 1994; Тадокоро и др. , 1997). Зарегистрированная частота тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) очень низка (около 1%) (Oelsner et al. , 1978; Fluker et al. , 1994), но частота многоплодной беременности высока (до 30 %) даже с включением сканирования в процесс мониторинга (Мартин и др. , 1993; Тадокоро и др. , 1997).

Таблица I.

Сводка опубликованных результатов у женщин с ановуляцией, получавших лечение человеческими гонадотропинами

Таблица I.

Краткое изложение опубликованных результатов у женщин с ановуляцией, получавших лечение человеческими гонадотропинами

Использование рекомбинантных гонадотропинов дало аналогичные результаты. Когда начальная доза 150 МЕ рФСГ комбинировалась с 75 МЕ рЛГ в группе из 38 пациенток с гипогонадотропией, частота наступления беременности составила 18 % на начавшийся цикл с 26 % повторов (Burgues, 2001). В отчете о клиническом случае один только ЛГ в дозе 375 МЕ был способен поддерживать созревание фолликула после селекции ФСГ (225 МЕ) плюс ЛГ (375 МЕ) (Balasch and Fabregues, 2003).С другой стороны, в соответствии с эффектом «потолка ЛГ» повышенные дозы ЛГ могут быть использованы для разработки схемы оптимизации лечения ФСГ в программах индукции овуляции (Loumaye et al. , 2003). Это означает, что при введении избыточных количеств ЛГ во второй половине фолликулярной фазы может возникнуть спектр событий от полной остановки роста фолликулов до нарушения способности к лютеинизирующей способности (Loumaye et al. , 2003).

4″ data-legacy-id=»SEC3″> СПКЯ

У пациенток с СПКЯ овуляцию индуцируют либо с помощью фармацевтических соединений, либо с применением других методов, таких как снижение массы тела и физические упражнения, или лапароскопическое дренирование яичников. Антиэстрогены и гонадотропины человека являются распространенными агентами, в то время как пульсирующие ГнРГ и агонисты ГнРГ в настоящее время почти не используются.Недавно были введены антагонисты GnRH, в то время как в настоящее время также используются сенсибилизаторы инсулина и ингибиторы ароматазы.

1″ data-legacy-id=»SEC3.2″> Гонадотропины человека

Гонадотропины человека используются в качестве терапии второй линии для индукции овуляции при СПКЯ, то есть в случаях резистентности к кломифену или его неэффективности. Когда начальная доза 150 МЕ/день HMG вводилась пациентам, относящимся к группе II по ВОЗ, показатель успеха был значительно ниже, а частота СГЯ значительно выше, чем у пациентов, принадлежащих к группе I по ВОЗ (Wang and Gemzell, 1980; Messinis). и др. , 1988). По этим причинам в начале 1980-х годов были введены протоколы, включающие постоянные низкие дозы ЧМГ (Kamrava et al., 1982). Общепринятым методом для пациентов с СПКЯ является протокол «пошагового введения низких доз», который включает начальную дозу ФСГ 75 МЕ/сут в течение 7–14 дней (Polson et al. , 1987). Лечение начинают в любое время при условии низкой активности яичников и под контролем УЗИ. Если в яичниках не обнаружен фолликул ≥12 мм, дозу увеличивают на 37,5 МЕ/сут с недельными интервалами до максимальной дозы 225 МЕ/сут. ХГЧ вводят при диаметре ведущего фолликула ≥18 мм и отсутствии других фолликулов >14 мм, хотя у этих пациентов механизм положительной обратной связи не нарушен (Messinis and Milingos, 1997).

При обследовании 1391 цикла 69% были моноовуляторными с очень низкой частотой СГЯ (1,4%) и частотой многоплодной беременности всего 5,7% (Homburg and Howles, 1999). Аналогичные результаты были получены в одном центре, включавшем 1117 циклов лечения (таблица II) (Franks and White, 2002). Не было обнаружено различий в результатах между применением ЧМГ и либо очищенного, либо рФСГ (Sagle et al. , 1991; Coelingh-Bennink et al. , 1998). Начальная доза ФСГ 52,5 МЕ/день так же эффективна, как и 75 МЕ, с более низкой частотой выкидышей (20 против 35%) (White et al., 1996). Согласно Franks and White (2002), такая низкая начальная доза (50 МЕ) может быть максимальной суточной дозой ФСГ, необходимой для индукции овуляции одиночного фолликула в большинстве циклов. Однако в их серии у пациенток с ожирением был плохой результат с частотой продолжающихся беременностей <10%, что позволяет предположить, что начальную дозу ФСГ следует корректировать в соответствии с индексом массы тела (ИМТ) и реакцией на предыдущие стимулированные циклы (Franks и Уайт, 2002).

Таблица 2.

Результаты лечения низкими дозами ФСГ в одном центре с использованием пошагового протокола у ановуляторных женщин с синдромом поликистозных яичников (Franks and White, 2002)

циклов 1117 1117
Количество циклов овуляции 810 (73)
Количество одноовулаторных циклов 585 (72)
Количество беременностей 129 (48)
№Из нескольких беременностей 7 (5)
№ пациентов 269 269
Количество циклов 1117
Количество циклов овуляции 810 (73)
Количество одноовулаторных циклов 585 (72) 585 (72)
Количество беременностей 129 (48) 129 (48)
Количество многократных беременностей 7 (5)
Таблица II .

Результаты лечения низкими дозами ФСГ в одном центре с использованием пошагового протокола у ановуляторных женщин с синдромом поликистозных яичников (Franks and White, 2002)

циклов 1117 1117
Количество циклов овуляции 810 (73)
Количество одноовулаторных циклов 585 (72)
Количество беременностей 129 (48)
№Из нескольких беременностей 7 (5)
129 (48)
№ пациентов 269 269
Количество циклов 1117
Количество циклов овуляции 810 (73)
Количество одноуровневых циклов 585 (72) 585 (72)
№ беременностей 129 (48)
Количество многократных беременностей 7 (5)

Другой Подход к лечению пациентов с СПКЯ гонадотропинами представляет собой «ступенчатый» протокол.Самая последняя модификация этого протокола включает введение ФСГ в начальной дозе 150 МЕ/день до тех пор, пока на УЗИ не будет виден фолликул ≥10 мм (Macklon and Fauser, 2002). Затем дозу снижают на 37,5 МЕ/сут и далее до 75 МЕ/сут через 3 дня и сохраняют постоянной до дня введения ХГЧ. Монофолликулярное развитие было обнаружено в 56% циклов с частотой наступления беременности 16% на пролеченный цикл и кумулятивной частотой наступления беременности 47% (van Santbrink et al., 1995). Эти результаты были сочтены сравнимыми с теми, которые были получены при использовании поэтапного протокола, но при поэтапном подходе сообщалось о более короткой продолжительности лечения и меньшей общей дозе ФСГ (van Santbrink et al. , 1995). Однако такие выводы основаны на сравнении данных разных исследований (Macklon and Fauser, 2002), а не между группами в одном и том же исследовании.

Пока результаты только небольших проспективных сравнительных исследований противоречивы (таблица III).В одном из них (Christin-Maitre and Hugues, 2003) была обнаружена более короткая продолжительность лечения при ступенчатом протоколе, но достоверно ниже монофолликулярное развитие (32 против 68,2%) и мультифолликулярное развитие (36 против 4,7%). Концентрации E 2 в сыворотке крови и частота гиперстимуляции (11 против 2,25%) были значительно выше, чем при поэтапном протоколе. В небольшом исследовании было обнаружено, что пошаговый протокол превосходит пошаговый протокол в отношении монофолликулярного развития (Balasch et al., 2001), в соответствии с предыдущим проспективным рандомизированным исследованием (van Santbrink and Fauser, 1997). Однако в исследовании Balasch et al. (2001), был использован модифицированный пошаговый протокол, с нагрузочной дозой 300 МЕ ФСГ, затем 3 дня без лечения, а затем по 75 МЕ ФСГ ежедневно, которые затем индивидуально корректировались с использованием повышающего протокола.

Таблица 3.

Проспективные рандомизированные исследования, в которых сравнивали поэтапный и понижающий протоколы у пациенток с ановуляцией и синдромом поликистозных яичников

0
Исследование . Пациенты . Циклы . Среднее количество дней лечения . Монофолликулярное развитие . Частота беременностей/цикл (%) . Многоплодная беременность (%) . СГЯ (%) (%) . Частота выкидышей (%) .
Van Santbrink и Fauser (1997)
19 19 18 * 56 а   13†  33.3 0 0
Shist-Down 18 18 9 * 88 9 9 * 88 A 31 † 0 0 0
Balasch et al. (2001)
Shop-Up 15 26 15.1 46 B 14.3 0 0 0 23
Shad-Down ‡ 14 26 15.7 54 9 7 7 0 0 0
Кристин -Maitre и др. (2003)
Высыпанные 44 85 15.2 68.2 68.2 C 18.7 11.7 12.59 29,5
72 9.7 32 C 15.8 25 16.7 11 11
Van Santbrink и Fauser (2003)
91 Nr 70 d 15 0 0 0 1
61 61 Nr 50 D 16
0 1
0
Исследование . Пациенты . Циклы . Среднее количество дней лечения . Монофолликулярное развитие . Частота беременностей/цикл (%) . Многоплодная беременность (%) . СГЯ (%) (%) . Частота выкидышей (%) .
Van Santbrink и Fauser (1997)
19 19 18 * 56 а   13†  33.3 0 0
Shist-Down 18 18 9 * 88 9 9 * 88 A 31 † 0 0 0
Balasch et al. (2001)
Shop-Up 15 26 15.1 46 B 14.3 0 0 0 23
Shad-Down ‡ 14 26 15.7 54 9 7 7 0 0 0
Кристин -Maitre и др. (2003)
Высыпанные 44 85 15.2 68.2 68.2 C 18.7 11.7 12.59 29,5
72 9.7 32 C 15.8 25 16.7 11 11
Van Santbrink и Fauser (2003)
91 Nr 70 d 15 0 0 0 1
61 61 Nr 50 D 16
0 1
Таблица III.

Проспективные рандомизированные исследования, в которых сравнивали поэтапный и понижающий протоколы у пациенток с ановуляцией и синдромом поликистозных яичников

7 90 183 8 D
Исследование . Пациенты . Циклы . Среднее количество дней лечения . Монофолликулярное развитие . Частота беременностей/цикл (%) . Многоплодная беременность (%) . СГЯ (%) (%) . Частота выкидышей (%) .
Van Santbrink и Fauser (1997)
19 19 18 * 56 13 † 13 † 0 3 0
18 18 9 * 88 A 31 † 0 0
Балаш и др. (2001)
26 15.1 46 B 14.3 0 0 23 23
Ship-Down ‡ 14 26 15.7 54 B 7.4 0 0 0
Christin-Maitre et al. (2003)
Повышающий 44 85 15,2 68,2 с 18,7 11,7 12.5 2.25 2.25
Ship-Down 39 72 92 9.7 32 C 15.8 25 16.7 11 11
Van Santbrink и Fauser (2003)
91 Nr 70 D 15 0 0 1
Shist-Down¶ 61 NR 50 D 16 0 0
0
Исследование . Пациенты . Циклы . Среднее количество дней лечения . Монофолликулярное развитие . Частота беременностей/цикл (%) . Многоплодная беременность (%) . СГЯ (%) (%) . Частота выкидышей (%) .
Van Santbrink и Fauser (1997)
19 19 18 * 56 а   13†  33.3 0 0
Shist-Down 18 18 9 * 88 9 9 * 88 A 31 † 0 0 0
Balasch et al. (2001)
Shop-Up 15 26 15.1 46 B 14.3 0 0 0 23
Shad-Down ‡ 14 26 15.7 54 9 7 7 0 0 0
Кристин -Maitre и др. (2003)
Высыпанные 44 85 15.2 68.2 68.2 C 18.7 11.7 12.59 29,5
72 9.7 32 C 15.8 25 16.7 11 11
Van Santbrink и Fauser (2003)
91 Nr 70 d 15 0 0 0 1
61 61 Nr 50 D 16
0 1

Недавно, стремясь оптимизировать лечение с помощью пошагового протокола, van Santbrink and Fause r (2003) приняли модифицированный подход.В первом цикле они применили протокол постепенного повышения низкой дозы для определения порога ФСГ для реакции яичников (Imani et al. , 2002a). Затем, во втором цикле, применяли понижающий протокол, и начальная суточная доза представляла собой эффективную дозу ответа первого цикла, увеличенную на 37,5 МЕ. При сравнении первого повышающего и второго понижающего циклов (Таблица III) не было обнаружено существенных различий с точки зрения развития монофолликулов и частоты наступления беременности. Нет сомнений в том, что для сравнения двух протоколов необходимы крупные проспективные рандомизированные исследования.

Когда последовательное лечение кломифеном в качестве первого выбора и гонадотропинами в качестве второго выбора считалось непрерывным процессом, кумулятивная частота наступления беременности составила 90% через 12 месяцев у правильно отобранных пациенток с ановуляторным СПКЯ (Messinis and Milingos, 1997) и одноплодная жизнь. была получена частота рождаемости 50% через 12 месяцев и 71% через 24 месяца лечения у женщин, принадлежащих к группе ВОЗ II (Eijkemans et al. , 2003). Предполагается, что при СПКЯ стоит пытаться индуцировать овуляцию в течение периода > 6 месяцев.Параметры, которые могут предсказать исход лечения кломифеном или человеческими гонадотропинами, включают свободный андрогенный индекс, ИМТ, аменорею, объем яичников и возраст (Imani et al. , 1998, 2002b; van Santbrink et al. , 2002). Те, у кого низкий ответ, имеют характеристики более тяжелого СПКЯ, такие как ожирение, гиперандрогенизм и поликистоз яичников, по сравнению с хорошими ответчиками (Mulders et al. , 2003).

Наконец, подходом к индукции овуляции может быть разработка протоколов с использованием различных изоформ ФСГ (Baird, 2001).Хотя в настоящее время это теоретически, в будущем это может стать возможным благодаря тому факту, что некоторые изоформы ФСГ, такие как ФСГ-CTP и ФСГ-N2, уже получены (Duijkers et al. , 2002; Klein ). и др. , 2003).

5″ data-legacy-id=»SEC3.4″> Агонисты ГнРГ

Идея использования агонистов ГнРГ у пациентов с СПКЯ заключалась в том, чтобы подавить базальные значения ЛГ при их повышении и, следовательно, смягчить любые неблагоприятные эффекты, которые высокий тонический ЛГ может оказать на исход лечения.Хотя более ранние данные об овуляции и частоте наступления беременности при использовании агонистов ГнРГ в циклах, обработанных ФСГ, были обнадеживающими (Fleming et al. , 1985; Dodson et al. , 1987), последующие исследования показали повышенный риск СГЯ (Homburg ). и др. , 1990; Scheele и др. , 1993, van der Meer и др. , 1996). Это было очевидно даже при использовании начальной дозы ФСГ всего 37,5 МЕ/день (Buckler et al. , 1993). Ретроспективный анализ данных показал, что при лечении ФСГ применение агониста ГнРГ приводит к значительному снижению частоты невынашивания беременности (Homburg et al., 1993), но проспективно это не подтверждено (Clifford et al. , 1996). По этим причинам, а также по тому факту, что базальный уровень ЛГ также может снижаться при лечении только ФСГ (Kamrava et al. , 1982; Sagle et al. , 1991; Messinis and Milingos, 1997), агонисты ГнРГ не рекомендуются в качестве Препарат выбора для индукции овуляции при СПКЯ. Повышенная заболеваемость СГЯ связана с низким процентом монофолликулярного развития при использовании агонистов ГнРГ, который, как было установлено в одном исследовании, составляет всего 22% по сравнению с 80% при применении только низких доз ФСГ (van der Meer ). и другие., 1996).

9″ data-legacy-id=»SEC4″> Потеря веса и упражнения

Было показано, что потеря веса у пациентов с ожирением и СПКЯ существенно улучшает гиперандрогенемию и чувствительность к инсулину, снижает концентрацию ЛГ и восстанавливает нормальную фертильность (Kiddy et al., 1992; Хогер, 2001). Было показано, что снижение массы тела даже на 5–10% является весьма успешным (Pasquali et al. , 1989; Kiddy et al. , 1992). В одном исследовании, в котором 13 женщин с ожирением, резистентных к кломифену и страдающих СПКЯ, потеряли 6 кг, у 12 из них овуляция наступила в течение нескольких недель (Clark et al. , 1995). Помимо диеты, упражнения также важны для улучшения чувствительности к инсулину. В серии из 67 тучных ановуляторных женщин, которые через 6 месяцев изменения образа жизни потеряли в среднем 10.2 кг/м 2 , 60 (89,5%) возобновили спонтанную овуляцию и 52 (77,6%) зачали (из них 18 спонтанно) (Clark et al. , 1998). Поскольку потеря веса и физические упражнения обходятся недорого, их следует рекомендовать в качестве первого выбора для лечения женщин с ожирением и СПКЯ. Для тех женщин, которые не соблюдают режим, кломифен, как обсуждалось выше, должен быть первой линией лечения для индукции овуляции.

9″ data-legacy-id=»SEC4.2″> Ингибиторы ароматазы

Ингибиторы ароматазы — средства, подавляющие биосинтез эстрогенов и, следовательно, снижающие эффект отрицательной обратной связи на гипоталамо-гипофизарную систему. Это приводит к увеличению секреции ФСГ, что может привести к отбору и созреванию фолликулов.Соединение третьего поколения, летрозол, недавно использовалось для индукции овуляции у женщин с ановуляторным СПКЯ, резистентным к кломифену или с недостаточной толщиной эндометрия во время лечения кломифеном. При суточной дозе 2,5 мг с 3-го по 7-й дни менструального цикла овуляция наблюдалась в девяти из 12 циклов (75%), получавших летрозол, и только в восьми из 18 циклов (44,4%), получавших кломифен, в то время как эндометрий на день введения ХГЧ был более плотным в группе летрозола (Mitwally and Casper, 2001).Беременность наступила у трех пациенток, получавших летрозол (25%). Недавно было обнаружено, что это соединение более эффективно, чем анастрозол, другой ингибитор ароматазы, в отношении частоты овуляции (84,4 против 60%) и частоты наступления беременности за цикл (18,8 против 9,7%) у 22 ановуляторных женщин с СПКЯ (Al-Omari et al. , 2004). До начала приема летрозола следует исключить раннюю беременность, поскольку информация о возможных тератогенных эффектах этого препарата ограничена (Casper, 2003).Однако до сих пор рождались нормальные дети. Для изучения эффективности ингибиторов ароматазы в индукции овуляции необходимы крупные проспективные рандомизированные исследования.

6″ data-legacy-id=»SEC5″> Выводы

За последние 20 лет достигнут большой прогресс в индукции овуляции. Хотя традиционные схемы все еще используются, были разработаны новые методы, которые могут открыть новые методы лечения ановуляции.Органы по бесплодию разработали некоторые стратегии, но из-за ограниченного опыта применения некоторых методов нет единого мнения относительно алгоритма для использования в повседневной практике. Хотя некоторые методы, такие как потеря веса, цитрат кломифена и гонадотропины, широко рекомендуются, другие, такие как сверление яичников, сенсибилизаторы инсулина и ингибиторы ароматазы, нуждаются в дальнейшей оценке. Возможно, пока не будет достигнут консенсус, лечение должно быть индивидуализированным.

Индукция овуляции – обзор

Лечение

Лечение должно основываться на результатах оценки бесплодия. Аномалии спермы трудно поддаются лечению. Низкое количество сперматозоидов или плохая подвижность лучше всего лечат либо с помощью донорской инсеминации, либо с помощью экстракорпорального оплодотворения с интрацитоплазматической инъекцией одного жизнеспособного сперматозоида в каждый ооцит.Непроходимость фаллопиевых труб может быть устранена хирургическим вмешательством, но показатели успеха часто выше при экстракорпоральном оплодотворении. Эндометриоз, вызывающий бесплодие, можно лечить хирургическим путем или различными супрессивными препаратами по показаниям; однако и здесь может быть показано экстракорпоральное оплодотворение.

Индукция овуляции является одним из наиболее успешных методов лечения у женщин с ановуляцией. Индукция овуляции никогда не должна предприниматься до тех пор, пока не будут исключены или вылечены серьезные нарушения, препятствующие беременности.Кроме того, индукция овуляции не должна использоваться у женщин с недостаточностью функции яичников, поскольку они не реагируют ни на какие формы индукции овуляции.

Цитрат кломифена — это агент, который обычно легче всего вызывает овуляцию. Кломифен следует использовать у лиц без гиперпролактинемии, у которых есть способность высвобождать ЛГ и ФСГ. Типичный курс терапии кломифеном начинают на третий-пятый день после спонтанного или индуцированного маточного кровотечения. Начальная доза составляет 50 мг в сутки в течение 5 дней.Кломифен, по-видимому, действует как антиэстроген и стимулирует секрецию гонадотропина гипофизом, чтобы инициировать развитие фолликулов. Если овуляция не достигается в первом цикле лечения, суточную дозу увеличивают до 100 мг. Если овуляция все еще не достигнута, дозу увеличивают ступенчато с шагом 50 мг до максимальной дозы 200–250 мг в сутки в течение 5 дней. Максимальную дозу следует продолжать в течение 3–6 месяцев, прежде чем пациент будет считаться нечувствительным к кломифену.Количество препарата и продолжительность времени, в течение которого его можно использовать, как предлагается здесь, больше, чем рекомендовано производителями и FDA, но соответствуют опубликованным сериям. Несмотря на отсутствие одобрения FDA, летрозол все чаще используется вместо кломифена. В одном рандомизированном исследовании стимуляция яичников летрозолом была эквивалентна кломифену, но приводила к несколько более низкой частоте многоплодной беременности, а также к более низкой частоте живорождения по сравнению с лечением гонадотропином. A10 , A11

Овуляторный всплеск ЛГ может произойти через 5–12 дней (в среднем 7 дней) после завершения последнего дня лечения кломифеном. Парам рекомендуется заниматься сексом через день в течение этого интервала. Овуляцию можно зафиксировать путем наблюдения за изменениями базальной температуры тела или, что предпочтительнее, путем измерения уровня прогестерона в сыворотке через 14 дней после приема последней дозы кломифена. Месячные должны наступить через 3 недели. Кровотечение отмены с помощью прогестина может быть вызвано, если у пациентки не было кровотечения в течение 4 недель терапии и если уровень ХГЧ в сыворотке подтверждает, что пациентка не беременна.Тест мочи на всплеск ЛГ также может быть полезен для определения времени овуляции.

Некоторые клиницисты вводят от 5000 до 10 000 МЕ ХГЧ внутримышечно через 7 дней после последнего дня терапии кломифеном, чтобы вызвать овуляцию, но не было установлено, что этот подход повышает эффективность. Однако введение ХГЧ помогает определить время овуляции и может быть полезным для некоторых пар. Ожидается, что овуляция произойдет примерно через 36 часов после введения ХГЧ.

Из правильно отобранных пациенток 75–80 % овулируют, а 40–50 % могут забеременеть.Около 15% беременностей можно ожидать с каждым овуляторным циклом. Частота многоплодной беременности составляет около 8%, причем почти все близнецы. Частота врожденных аномалий не увеличивается.

Побочные эффекты кломифена встречаются редко и редко бывают серьезными. Наиболее серьезные из них включают вазомоторные приливы (10%), дискомфорт в животе (5%), болезненность молочных желез (2%), тошноту и рвоту (2%), симптомы со стороны зрения (1,5%) и головную боль (1%). Возможно увеличение яичников, но редко (5%). Высказывались опасения по поводу того, что кломифен может повышать риск эпителиального рака яичников.Большая часть доказательств в настоящее время указывает на то, что кломифен не увеличивает этот риск.

Добавление 0,5 мг дексаметазона перорально перед сном для снижения секреции адренокортикотропного гормона в ночное время может быть полезным у женщин с гиперандрогенией, у которых не происходит овуляция в ответ на кломифен. Другим людям, которые не реагируют на кломифен, обычно требуются экзогенные гонадотропины и ХГЧ или, возможно, пульсирующий ГнРГ для индукции овуляции.

И бромокриптин, и каберголин эффективно вызывают овуляцию у женщин с гиперпролактинемией.Прием препарата следует прекратить при подтверждении беременности. Овуляторные менструации и беременность наступают примерно у 80% пациенток с галактореей и гиперпролактинемией. Большинство женщин с пролактинсекретирующими опухолями гипофиза во время беременности остаются бессимптомными. У пациента с микроаденомой или макроаденомой редко возникает проблема, связанная с опухолью, которая поражает мать или плод во время беременности. Мониторинг во время беременности должен заключаться только в расспросе пациентки о развитии зрительных симптомов и головных болей.Формальная оценка полей зрения и компьютерная томография или магнитно-резонансная томография должны быть выполнены у любого пациента, у которого возникают подозрительные симптомы. Симптомы обычно уменьшаются при назначении терапии агонистом дофамина. О побочных эффектах агонистов допамина на плод или беременных не сообщалось. Были высказаны опасения, что агонисты дофамина, полученные из спорыньи, в больших дозах, используемых при лечении болезни Паркинсона, могут увеличить риск регургитации сердечных клапанов.Хотя нет данных о риске гиперпролактинемии у женщин, получавших гораздо более низкие дозы, их следует предупредить об этом потенциальном побочном эффекте.

В настоящее время существует несколько препаратов очищенных и синтетических биохимически полученных гонадотропинов для индукции овуляции. Синтетические препараты полностью состоят из ФСГ, в то время как большинство очищенных препаратов также содержат некоторое количество ЛГ. Каждый флакон обычно содержит 75 МЕ гонадотропина. Лица с дефицитом гонадотропина нуждаются в препарате, содержащем некоторое количество ЛГ.Экзогенные гонадотропины обычно вводят в дозах от двух до четырех флаконов (внутримышечно или подкожно, в зависимости от препарата) в течение 5-12 дней для достижения развития фолликулов, что контролируется с помощью УЗИ и концентрации эстрадиола в сыворотке или моче; ХГЧ в дозе от 5000 до 10 000 МЕ вводят однократно внутримышечно при явном созревании фолликулов. ХГЧ следует отменить, если одновременно созревает более трех фолликулов. Аналоги ГнРГ в настоящее время используются для подавления эндогенной фолликулярной активности перед началом терапии экзогенными гонадотропинами и продолжаются до введения ХГЧ у пожилых женщин и женщин с плохой реакцией на экзогенные гонадотропины.Использование аналогов требует введения больших доз экзогенных гонадотропинов. Тем не менее, показатели успеха, по-видимому, несколько улучшились при использовании этой комбинированной терапии. Из-за затрат и частоты осложнений следует провести тщательную оценку, чтобы исключить другие причины бесплодия, прежде чем использовать экзогенные гонадотропины и ХГЧ. Овуляция может быть вызвана почти у 100% пациенток, но беременность наступает только у 50-70%. Нет повышенного риска врожденных аномалий с экзогенными гонадотропинами и ХГЧ.Частота многоплодной беременности при применении экзогенных гонадотропинов и ХГЧ может достигать 30%, при этом 5% приходится на тройню и более.

Гиперстимуляция яичников ( синдром гиперстимуляции яичников, или СГЯ) является основным побочным эффектом и может быть опасным для жизни. Яичники заметно увеличиваются, присутствуют множественные фолликулярные кисты, отек стромы и множественные желтые тела. Происходит перемещение жидкости из внутрисосудистого пространства в брюшную полость с развитием гиповолемии и гемоконцентрации.Причина асцита неизвестна. Наиболее серьезные осложнения СГЯ могут включать тромбоэмболию, почечную недостаточность, респираторный дистресс-синдром взрослых и кровотечение из разрыва яичника. Лечение консервативное, с контролем водно-электролитного статуса. Осмотр органов малого таза не следует проводить из-за опасения разрыва яичников. Гиперстимуляция обычно проходит медленно в течение примерно 7 дней, но длится дольше, если цикл заканчивается беременностью.

Цитрат кломифена или экзогенные гонадотропины вместе с внутриматочной инсеминацией сперматозоидами могут применяться у женщин с необъяснимым бесплодием в качестве так называемой контролируемой гиперстимуляции яичников (КГЯ).Цель состоит в том, чтобы стимулировать овуляцию нескольких ооцитов, но многоплодная беременность (иногда высокого порядка) представляет значительный риск. Рандомизированное исследование показало, что риск многоплодной беременности и затраты снижаются, если КОГ с гонадотропинами не используется, а пациенты немедленно переходят к лечению путем экстракорпорального оплодотворения.

Вспомогательные репродуктивные технологии

Вспомогательные репродуктивные технологии, при которых по определению и яйцеклетки, и сперматозоиды обрабатываются вне тела, обычно используются для лечения бесплодных пар с заболеваниями труб, эндометриозом, олигоспермией и азооспермией, наличием антител к сперматозоидам и необъяснимыми бесплодие.Процедура состоит из экстракорпорального оплодотворения и нескольких вариантов. Экстракорпоральное оплодотворение включает в себя гиперстимуляцию яичников, извлечение ооцитов, оплодотворение, культивирование эмбрионов и перенос эмбрионов. Гиперстимуляция яичников кломифена цитратом и экзогенными гонадотропинами, только гонадотропинами или агонистом или антагонистом ГнРГ в сочетании с гонадотропинами обычно вызывает созревание от 1 до 20 ооцитов, в зависимости от возраста пациентки и «резерва» яичников. После того, как с помощью ультразвукового исследования оценивается достаточный рост фолликулов, вводят ХГЧ, чтобы вызвать окончательное созревание фолликулов.Примерно через 34 часа после введения ХГЧ ооциты извлекают путем прямой пункции иглой каждого фолликула, обычно трансвагинально под ультразвуковым контролем. Затем ооциты осеменяют in vitro промытой спермой или один сперматозоид вводят непосредственно в одну яйцеклетку (так называемая интрацитоплазматическая инъекция спермы). Эмбрионы культивируют примерно от 40 до 120 часов, после чего один или несколько эмбрионов переносят в полость матки. Эмбрионы можно культивировать до стадии бластоцисты (через 120 часов) перед переносом.Дополнительные эмбрионы могут быть заморожены в жидком азоте для переноса в последующем естественном цикле. Вероятность успеха больше всего зависит от возраста женщины. В Соединенных Штатах процент циклов, приводящих к живорождению, колеблется от 40,1% у женщин моложе 35 лет до 12,2% у женщин в возрасте от 41 до 42 лет. Примерно 30% — близнецы, а 1% — тройняшки или близнецы более высокого порядка. Женщинам с необъяснимым бесплодием можно предложить внутриматочную инсеминацию со стимуляцией яичников в качестве альтернативы экстракорпоральному оплодотворению.Внутриматочная инсеминация со стимуляцией яичников является безопасным и эффективным методом лечения женщин с необъяснимым бесплодием и неблагоприятным прогнозом естественного зачатия. A12

Теперь можно проверить ранний эмбрион на наличие генетических аномалий с помощью биопсии трофэктодермы эмбриона in vitro и протестировать его с помощью секвенирования следующего поколения для выявления анеуплоидии или мутаций, вызывающих известные семейные заболевания. 17 Идентификация нормальных и аномальных эмбрионов позволяет переносить только нормальные эмбрионы в семьи с признанными и поддающимися тестированию генетическими аномалиями.Кроме того, заинтересованные будущие родители могут пройти скрининг перед зачатием, чтобы выявить заболевания, для которых каждый из них является аутосомно-рецессивным носителем сотен синдромов. Затем можно провести преимплантационную генетическую диагностику таких заболеваний, чтобы выбрать здоровые эмбрионы. 18

Введение однократной высокой дозы летрозола для индукции овуляции — полный текст

Предварительный скрининг будет проводиться перед включением в исследование, плановая оценка фертильности: физикальный анамнез, включая анамнез фертильности и лечения бесплодия.Лабораторные анализы: гормональный профиль 3-го дня цикла (эстрадиол, лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, прогестерон), количество антральных фолликулов на 3-й день цикла.

Беременность будет исключена с помощью теста на хорионический гонадотропин человека на 3-й день цикла перед началом лечения бесплодия.

Пациенты с поликистозным синдромом (СПКЯ) будут определены в соответствии с Роттердамскими критериями 2003 г.

Проспективное рандомизированное клиническое исследование. Пациентки с СПКЯ, которым требуется индукция овуляции, будут рандомизированы на две группы:

  1. Однократная доза летрозола 20 мг на 3-й день менструального цикла.Мониторинг ответа будет включать обычные измерения сывороточного эстрадиола (E2), фолликулостимулирующего гормона (FSH), лютеинизирующего гормона (LH), прогестерона (P) и трансвагинальное УЗИ для подсчета фолликулов и измерения толщины эндометрия. Первый мониторинг будет на 7-й день цикла, а остальная часть мониторинга будет определяться в зависимости от ответа.
  2. Суточная доза летрозола 2,5 мг, начиная с 3-го дня в течение 5 дней. Мониторинг ответа будет включать сывороточный эстрадиол (E2), фолликулостимулирующий гормон (FSH), лютеинизирующий гормон (LH), прогестерон (P) и трансвагинальное ультразвуковое исследование для подсчета фолликулов и измерения толщины эндометрия.Первый день мониторинга будет на 7-й день, а остальная часть мониторинга будет определена в соответствии с ответом.

Статистический анализ

  • Анализ первичной конечной точки: выбор размера выборки Для доказательства не меньшей эффективности с уровнем значимости (альфа) 5% и мощностью 90%, стандартным отклонением исхода 1 и пределом не меньшей эффективности 1; необходимый размер выборки составляет 36 пациентов в обеих группах.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.