Узи 1 скрининг при беременности: что это такое, зачем и как делают первый скрининг беременности

Содержание

Скрининговые тесты во время беременности

В период беременности женщинам желательно проводить комплекс диагностических обследований (скрининг) для оценки состояния здоровья плода и соответствия его развития нормативным показателям.

Первый триместр

Скрининговые исследования в первом триместре:

•  УЗИ. Ультразвуковое исследование в 11-14 недель позволяет установить срок беременности и положение плода в матке, оценить состояние хориона, исключить грубые пороки развития плода, измерить копчико-теменной размер, толщину шейной складки (воротникового пространства) плода.

•  Двойной биохимический тест. Данное исследование включает анализ крови на PAPP-A, (pregnancyassociatedplasmaprotein A) и β-ХГЧ (свободная β-субъединица хорионического гонадотропина). Забор крови на определение этих белковых молекул осуществляется из вены беременной женщины. Подобные методы считаются малоинвазивными, так как они не нарушают целостность плодных оболочек, не требуют вмешательства в полость матки и не влияют на течение беременности.

Компьютерная программа поможет рассчитать риск рождения ребенка с синдромом Дауна и синдромом Эдвардса, при этом учитывается следующая информация: возраст женщины, ее вес, данные ультразвукового исследования и анализа крови на сывороточные маркеры генетических заболеваний. Но исключить все наследственные патологии на данном этапе невозможно, поскольку еще один важный маркер – альфа-фетопротеин – можно выявить только во втором триместре беременности, и рассмотреть мелкие детали анатомии плода по УЗИ можно лишь после 20-й недели.

•  Обследование на инфекции.

В него входит: микроскопия отделяемого из влагалища и цервикального канала, анализ крови на сифилис, ВИЧ, HBSAg (гепатит В), HCV (гепатит С), обследование на TORCH-инфекции (от англ. аббревиатуры, обозначающей токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, хламидиоз, микоплазмоз и др.). В зависимости от возможностей лаборатории перечень инфекций может отличаться.

Дополнительные исследования:

Если результат скрининговых исследований говорит о возможности рождения ребенка с хромосомной патологией, беременной женщине предлагают пройти дополнительное обследование, в частности, биопсию ворсин хориона. А при отклонениях от нормы в анализах крови на АФП, ХГЧ, женщине рекомендуется консультация генетика, инвазивные исследования – амнио- или кордоцентез.

При этом производится забор клеток наружной зародышевой оболочки (хориона) или крови плода шприцем через канал шейки матки или через прокол в передней брюшной стенке. Данные метод дает возможность выявить или исключить генетические заболевания плода, определить пол ребенка, когда это важно из-за передачи некоторых генетических заболеваний по мужской/женской линии в роду, а также установить отцовство.

Желательно проводить это исследование в условиях стационара с кратковременной госпитализацией, поскольку может возникнуть угроза прерывания беременности. В настоящее время появилась возможность неинвазивной пренатальной диагностики. Метод неинвазивной пренатальной ДНК-диагностики основан на анализе фрагментов ДНК плода, которые присутствуют в крови матери. При выделении этих фрагментов производится их полный анализ.

Второй триместр

Скрининговые исследования во втором триместре:

•  Анатомическое УЗИ. В 20–24 недели ультразвуковое исследование имеет более обширные возможности для диагностики. Размеры плода уже позволяют рассмотреть основные анатомические образования (в том числе внутренние органы), исключить пороки развития сердца, почек, легких, головного мозга, конечностей. Мелкие дефекты не всегда визуализируются. Кроме того, по УЗИ судят о количестве околоплодных вод и строении, положении, толщине плаценты, что в некоторой степени дает представление о маточно-плацентарном кровотоке и течении беременности. УЗИ проводится в двухмерном или трехмерном режиме. Нельзя сказать, что какой-то из режимов лучше. Они служат для разных целей и не могут взаимозаменять друг друга. Трехмерное УЗИ используется для обнаружения поверхностных дефектов. В ходе него специалисты по просьбе мамы делают запись изображения будущего ребенка. Но лишь двухмерное УЗИ дает представление о строении внутренних органов малыша.

•  Допплеровское исследование маточно-плацентарного кровотока. Еще одна разновидность УЗ-исследования, которая служит для определения качества кровотока в плаценте и позволяет установить, достаточно ли кислорода и питательных веществ получает ребенок. Отклонения от нормы при допплеровском исследовании можно трактовать как риск развития гестоза, фетоплацентарной недостаточности и задержки внутриутробного развития плода, поэтому следует своевременно принять меры для профилактики и лечения.

•  Тройной биохимический тест. Под тройным тестом понимается исследование в сроке 16–20-ти недель трех сывороточных маркеров. В зависимости от возможностей лаборатории это могут быть: общий ХГЧ (хорионический гонадотропин) либо β-ХГЧ (свободная β-субъединица хорионического гонадотропина), АФП (альфа-фетопротеин), свободный эстриол, ингибин-А. По результатам обследования высчитывается риск рождения ребенка с генетической патологией и врожденными заболеваниями (синдром Дауна, Эдвардса, спинно-мозговые грыжи, анэнцефалия и др.

).

Дополнительные исследования:

Высокий риск генетической патологии у плода – показание для проведения детального обследования беременной женщины:

•  Консультация генетика. Врач-генетик составляет родословную с учетом информации о заболеваниях, которые могут передаваться по наследству, у всех родственников. Помимо этого он расспрашивает женщину о факторах риска, таких как: прием лекарственных препаратов, инфекционные и соматические заболевания на ранних сроках или перед зачатием, профессиональные вредности. Генетик может рекомендовать женщине инвазивные исследования.

•  Инвазивные методы исследования: плацентоцентез, кордоцентез, амниоцентез. Все они связаны с некоторым риском (по разным данным от 0,5 % до 3 %) возникновения угрозы прерывания или выкидыша, так как для забора материала врач производит прокол передней брюшной стенки. Подобные процедуры требуют кратковременной госпитализации и обезболивания. Кордоцентез и амниоцентез осуществляются под контролем УЗИ.

Материалом для исследования служат клетки плаценты (плацентоцентез), амниотической – околокоплодной жидкости (амниоцентез), пуповинной крови плода (кордоцентез).

Третий триместр

Скрининговые исследования в третьем триместре:

•  УЗИ. Позволяет составить представление о размерах плода, о наличии фетоплацентарной недостаточности, а также исключить пороки развития. Некоторые пороки развития удается выявить лишь на самых поздних сроках беременности. Даже в случае их обнаружения, о прерывании беременности речь уже не идет – УЗИ необходимо врачам, чтобы подготовиться к рождению такого ребенка и спрогнозировать, какая медицинская помощь может понадобиться ему в первые же сутки после рождения. В некоторых случаях УЗИ повторяют в самом конце беременности – за 1–2 недели до предполагаемых родов или даже после начала схваток. Цель такого УЗИ – определение размеров плода и зрелости ребенка, особенно его легких, для выбора тактики ведения родов.

•  Обследование на инфекции. Ближе к концу беременности вновь проводят микроскопическое исследование отделяемого из влагалища и цервикального канала, анализ крови на сифилис, ВИЧ, HBSAg и анти HCV. По результатам можно предположить, в каком отделении будут проходить роды (обсервационном или физиологическом роддома ЦКБ), и есть ли вероятность инфицирования ребенка.

Обследование во время беременности необходимо, чтобы не только выявить патологию, но и вовремя принять соответствующие меры, поэтому беременным женщинам следует не только тщательно следить за своим здоровьем, но и проходить скрининговые исследования для обеспечения здоровья своего будущего малыша.

Мы стремимся сделать пребывание наших клиентов в роддоме ЦКБ комфортным и удобным и предлагаем современно оснащенные палаты со всеми возможными удобствами

Подробнее

Пренатальный скрининг 1 триместра. Анализы крови при беременности 1 триместра

Пренатальный скрининг — выявление среди беременных группы риска по ряду врожденных патологий плода.

Пренатальный скрининг включает определение биохимических маркеров с учётом данных ультразвукового исследования плода (УЗИ) и индивидуальных данных беременной (возраст, масса тела, наличие сопутствующих заболеваний, курение, многоплодная беременность и т.д.).

Индивидуальный риск определяется по следующим наследственным патологиям: синдромы Дауна, Эдвардса, Патау, Тернера, триплоидия, врожденный дефект невральной трубки. Результаты обрабатываются при помощи программы DELFIA-LifeCycle® — признанной во всем мире системы пренатального скрининга, c помощью которой обследуется несколько миллионов беременных в год.

В результате указываются все данные, влияющие на расчет риска, результаты лабораторных исследований и количественные показатели степени риска хромосомных аномалий. Беременные с повышенным риском развития врожденных аномалий плода нуждаются в консультации генетика, по заключению которого решается вопрос о проведении пренатальной инвазивной диагностики (исследование ворсинок хориона, пуповинной крови, амниотической жидкости).

В настоящее время пренатальный скрининг рекомендован всем беременным.

Своевременно и правильно проведенный пренатальный скрининг позволяет существенно уменьшить число беременных, которым показано применение инвазивных методов исследования и, соответственно, избежать возможных осложнений от этих процедур.

ВНИМАНИЕ! Повышенный риск наследственных патологий плода — не значит диагноз. Это означает, что у данной пациентки тот или иной вид патологии плода может возникнуть с большей вероятностью, чем у остальных беременных. Это статистические вероятностные показатели, которые служат показанием для дальнейшего обследования и помогают правильно спланировать тактику ведения беременности и родов.

Пренатальный скрининг I триместра беременности проводится в сроки 11 недель -13 недель 6 дней. Необходимо иметь при себе данные УЗИ, выполненного в этот период.

ВНИМАНИЕ! Расчет рисков не может быть проведён в случае неполного предоставления необходимых для заключения сведений.

ЧТО ТАКОЕ СКРИНИНГ? — Забайкальский краевой перинатальный центр

Рождение маленького человечка, которого с нетерпением ждешь – самое чудесное мгновение в жизни. Жизнь еще больше наполняется смыслом, а сердце – нежностью и любовью. Этот момент прекрасен, но есть в нем и небольшое чувство тревоги: что сделать, чтобы родить здорового малыша? Здесь как никогда важна поддержка не только со стороны близких людей, но и со стороны специалистов.

И вот женщина впервые сталкивается со словом «СКРИНИНГ»

Скрининг при беременности (называется «пренатальным», что в переводе значит «дородовый») – это целый комплекс исследований, в который входят УЗИ (достоверность 70%) и биохимический анализ венозной крови на гормоны (достоверность 92%), позволяющий получить максимально полную информацию о здоровье еще не рожденного малыша. В переводе на русский язык слово «скрининг» (от англ. screening) обозначает «просеивание, сортировка, отбор». Это одна из стратегий здравоохранения, которая направлена на выявление патологии у бессимптомных лиц.

Сроки проведения скрининга

По результатам «просеивания» беременных в первом триместре (11-14 недель) происходит выявление группы с высокой степенью риска рождения детей с хромосомными аномалиями, которым предлагается прохождение дальнейшей диагностики, с помощью которой практически со 100% достоверностью можно будет сказать, имеется ли генетическая патология у малыша или нет.

Второе скрининговое УЗИ проводится на сроке 18-21 недель. К этому сроку практически сформированы все органы и системы плода. И если будет обнаружен порок, несовместимый с жизнью плода, то время для прерывания неправильно развивающейся беременности еще есть. Однако, к счастью, большинство беременностей развиваются правильно, и женщина направляется на третье скрининговое УЗИ. Необходимо отметить, что на сроке после 23 недель не лишним будет пройти прицельную оценку сердца плода (ЭхоКГ плода). На УЗИ сердце плода смотрится в обязательном порядке, однако только на предмет явно выраженной патологии, которая несет изменений структуры сердца. Пороки, связанные со скоростью кровотока, изменения клапанов сердца, мелкие дефекты перегородок и др. на УЗИ не оценивается.

Третье скрининговое УЗИ проводится на сроках 30-32 нед. Беременности. На этом сроке грубая патология уже, конечно, не встречается (если ранее проведенные УЗИ были сделаны у врачей-экспертов в акушерстве и гинекологии), однако существуют поздно манифестирующие пороки развития, которые необходимо исключить.

Для чего необходимо знать о внутриутробной патологии?

  1. Есть пороки, которые с ранних сроков являются грубыми, несовместимыми с жизнью и требуют прерывания беременности до наступления жизнеспособности плода.
  2. Есть пороки, которые не совместимы с жизнью, но при оказании экстренной специализированной хирургической помощи в первые сутки е только спасает ребенка, но и обеспечивает полноценное качество дальнейшей жизни малыша. Беременная направляется на родоразрешение в профильный стационар ведущих городов РФ.
  3. Есть пороки, которые совместимы с жизнью, но качество жизни страдает (почечная патология, патология желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистая, лицевые расщелины и др.), которые требуют динамического наблюдения первые часы и дни жизни ребенка. Лучше, чтобы роды проходили в Перинатальных центрах, для тщательной оценки состояния ребенка и, при необходимости, оказания ему полноценной медикаментозной терапии. А в отдаленных периодах проведение хирургической коррекции приведет к полному выздоровлению малыша.

Безопасен ли скрининг для мамы и малыша?

Скрининг при беременности безвреден как для мамы, так и для малыша, современное оборудование абсолютно не влияет ни на ребенка, ни на его мать, но позволяет получить достаточно полные данные  об их состоянии. Это довольно точное исследование, хотя следует четко понимать, что оно не дает 100%-ной гарантии диагностики. Точность скрининга зависит от многих факторов – профессионализма исследователей, положения плода, наличия избыточного веса и других факторов.

К сожалению, у большинства встречаемых пороков нет взаимосвязи ни с наследственностью, ни с наличием вредных привычек, ни с наличием сопутствующей патологии, ни с возрастом женщины. Поэтому риск рождения ребенка с патологией имеется у всех. Однако, если семью постигло несчастье, выявился порок развития малыша, не совместимый с жизнью, и беременность прервалась, не стоит думать, что следующая беременность будет такой же. Большинство пороков имеет спонтанный характер и не проявится в дальнейшем поколении.

В конце нельзя не сказать о том, что любой из скринингов важен, и пропускать их крайне не  рекомендуется, так как это создает «слепую зону», и врач не сможет детально узнать о состоянии здоровья женщины и плода. Любые предрассудки недопустимы, если речь идет о здоровье еще не рожденного ребенка. Выполнять нужно все УЗИ, ведь только комплексная и своевременная диагностика поможет сохранить не просто здоровье, но и, в некоторых случаях, жизнь ребенка.

Post Views: 297

Пренатальный тест: УЗИ (для родителей)

Что такое пренатальное УЗИ?

Пренатальное УЗИ — это безопасный и безболезненный тест, в котором используются звуковые волны для создания изображений, показывающих форму и положение ребенка. Это может быть сделано в первом, втором или третьем триместре, в зависимости от того, что ищет поставщик медицинских услуг.

Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует проводить хотя бы одно УЗИ во время беременности, но многие женщины делают два или более УЗИ.Женщины с беременностью высокого риска могут пройти несколько УЗИ во время беременности.

Зачем делают пренатальное УЗИ?

Ультразвук когда-то использовался только при беременности с высоким риском, но стал настолько распространенным, что часто является частью рутинной дородовой помощи.

Во время УЗИ звуковые волны отражаются от костей и тканей ребенка, создавая изображение, показывающее форму и положение ребенка в матке. Ультразвуковое исследование, также называемое сонограммой, сонографом, эхограммой или ультрасонограммой, проводится для:

  • подтвердить предполагаемую дату поставки
  • обнаружить беременность вне матки
  • посмотреть, может ли быть более одного плода
  • посмотреть, растет ли плод с нормальной скоростью
  • запись сердцебиения плода или дыхательных движений
  • проверить количество амниотической жидкости в матке
  • проверить положение плаценты (которая иногда может блокировать выход ребенка из матки) на поздних сроках беременности
  • направлять врачей во время других анализов, таких как амниоцентез
  • найти структурные дефекты, которые могут указывать на синдром Дауна, расщепление позвоночника или анэнцефалию
  • найти другие проблемы, такие как врожденные пороки сердца, расщелина губы или неба, а также проблемы с желудочно-кишечным трактом или почками

Что происходит во время пренатального УЗИ?

Чтобы подготовиться к пренатальному УЗИ, вас могут попросить пить много жидкости или некоторое время не мочиться, чтобы ваш мочевой пузырь был наполнен к обследованию.

Ты переоденешься в тканевый халат и ляжешь на стол. В комнате обычно темно, поэтому изображения на экране компьютера хорошо видны. Техник (сонографист), обученный ультразвуковой визуализации, нанесет на живот прозрачный гель. Этот гель помогает с передачей звуковых волн.

Техник будет водить маленькой палочкой (преобразователем) над гелем. Датчик излучает высокочастотные звуковые волны, а компьютер измеряет, как звуковые волны отражаются от тела.Компьютер превращает эти звуковые волны в изображения. Иногда в конце теста заходит врач, чтобы встретиться с вами и сделать еще несколько снимков.

Пренатальное УЗИ безболезненно. Вы можете почувствовать легкое давление на живот, когда датчик перемещается по телу, а гель может показаться влажным или холодным. Тест обычно занимает не более 30 минут.

Иногда ультразвуковое исследование может быть выполнено через влагалище (так называемое трансвагинальное УЗИ ) на ранних сроках беременности, когда под этим углом лучше видны матка и яичники.

На некоторых УЗИ плод может быть показан в трех измерениях, например на фотографии (3D-УЗИ ), а иногда и в движении (4D-УЗИ ). Врачи могут использовать их для поиска врожденных дефектов.

р

Должен ли я пройти пренатальное УЗИ?

Этот тест считается безопасным, но вам решать, стоит ли его проходить. Поговорите со своим лечащим врачом, чтобы узнать, почему и когда вам рекомендуется этот тест.

Когда делают пренатальное УЗИ?

Сроки проведения теста будут зависеть от того, почему поставщик медицинских услуг рекомендует его.

Пренатальное УЗИ может быть выполнено в начале первого триместра для подтверждения и даты беременности или на 11–14 неделе в рамках скринингового теста в первом триместре.

Ультразвуковое исследование во втором триместре беременности (также называемое стандартным ультразвуковым исследованием или ультразвуковым исследованием «уровня 2») обычно проводится между 18–20 неделями беременности для изучения анатомии плода и подтверждения нормального развития. Этот тест часто может показать пол плода (пока плод «сотрудничает» и находится в правильном положении). Если вы хотите, чтобы пол вашего ребенка стал неожиданностью, обязательно сообщите об этом врачу или технику в начале этого теста.

УЗИ в третьем триместре позволяет исследовать плаценту и положение плода. Иногда ультразвук является частью теста, называемого биофизическим профилем (BPP) , чтобы увидеть, получает ли плод достаточно кислорода. BPP исследует дыхание ребенка, движения, количество амниотической жидкости, тонус и реакцию сердечного ритма.

Когда будут доступны результаты?

Несмотря на то, что техник может видеть изображения сразу, полная оценка может занять до 1 недели, если врач или специалист не будет находиться на месте во время исследования.

В зависимости от того, где вы сделали УЗИ, техник может сказать вам в тот же день, все ли в порядке. Тем не менее, большинство радиологических центров или поставщиков медицинских услуг предпочитают, чтобы техники не давали комментариев до тех пор, пока специалист не посмотрит, даже если все в порядке.

Ультразвуковой скрининг беременных: передовые технологии, мягкие маркеры хромосомных аберраций плода и непризнанные этические дилеммы

Ультразвуковой скрининг плода стал рутинной практикой во многих западных странах.В течение последнего десятилетия такой скрининг приводил к частым ситуациям, характеризующимся клинической неопределенностью в связи с выявлением мягких маркеров у будущего ребенка. Мягкие маркеры представляют собой незначительные анатомические вариации, указывающие на несколько повышенную вероятность наличия у плода хромосомной аберрации, чаще всего трисомии 21 (синдром Дауна). В этой статье представлены результаты всестороннего поиска литературы в Национальной медицинской библиотеке с акцентом на хронологическом развитии научных знаний в отношении мягких маркеров и связи между развитием технологии визуализации и дилеммами клинического консультирования.Анализ литературы показывает, что многие специалисты по УЗИ консультировали отдельных беременных женщин на основании недостаточных данных. Таким образом, моральные дилеммы возникли как прямой результат развития медицинских технологий, а здоровые жизни плода оказались потерянными из-за инвазивных диагностических тестов, направленных на устранение клинической неопределенности. Ультразвуковые исследователи предостерегают от политики раскрытия всех результатов мягких маркеров будущим родителям, но в медицинской литературе еще не было опубликовано никаких исследований эмпирических аспектов, связанных с раскрытием мягких маркеров плода.Эмоциональные реакции матерей важно учитывать, учитывая их потенциальное влияние на биологическое развитие плода. В заключение в этой статье подчеркивается необходимость уделять пристальное внимание важному различию между разработкой и внедрением технологий в отношении пренатального тестирования. Кроме того, он дает веские аргументы в пользу тщательного изучения взаимодействия между пренатальным тестированием и человеческим опытом.

УЗИ для оценки состояния плода на ранних сроках беременности

2 387 Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ) 3.46 [1.67, 7.14]
7 295 Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI) 0,07 [0,03, 0,17]
8 25516 25516 25516 Коэффициент риска (M-H, случайные, 95% CI) 0,59 [0,42, 0,83]
10 35735 Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI) 0,89 [0,70, 1,12]
8 34331 Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ) 0.96 [0.72, 1.27]
5 273 Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI) 0,12 [0,03, 0.54]
2 387 387 Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI) 3.19 [1.99, 5.11]
8 19337 Соотношение риска (M-H, случайные, 95% CI) 1.04 [0,82, 1,33]
8,1 Одноплодные 4 15868 Отношение риска (M-H, случайное, 95% ДИ) 0.83 [0.60, 1.15]
8.2 Все младенцы (или не ясно) 4 3469 3469 Коэффициент риска (M-H, случайные, 95% CI) 1.28 [1.00, 1.64]
2 2 1584 1584 Коэффициент риска (M-H, случайные, 95% CI) 1.26 [0.27, 5.82]
9.1 Singletons
9.1 Singletons 0 0 Коэффициент риска (M-H , Случайный, 95% Ci) 0,0 [0,0, 0,0]
9.2 Все младенцы или неясных 2 2 1584 Коэффициент риска (M-H, случайные, 95% CI) 1.26 [0.27, 5.82]
3 17105 Соотношение риска (M-H, случайные, 95% CI) 1.05 [0,81, 1.35]
5 23213 средняя разница (IV, случайные, 95% CI) 10.67 [-19.77, 41.11]
4 4 3906 Коэффициент риска (M — H, случайные, 95% CI) 0,76 [ 0,33, 1,72].95 [0.88, 1.02]
1 1657 1657 Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI) 0,95 [0,70, 1.30]
1 1993 1993 Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI) 1.02 [0,74, 1.41]
1 1 1984 Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI) 0.82 [0,56, 1,22]
1 1982 Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ) 0.85 [0.64, 1.13]
1 1993 Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI) 0,90 [0.61, 1.35]
1 1993 Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI) 0,96 [0,62, 1.47]
1 60088 1 603 Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI) 0.77 [0,44, 1,34]
2 5418 Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ) 0.90 [0.68, 1.20]
2 5417 5417 Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI) 0,83 [0.68, 1.01]
2 5331 5331 Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI) 0,88 [0,74, 1.04]
2 4715 Соотношение риска (M-H, случайные, 95% CI) 1.12 [0,92, 1,36]
1 1663 Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ) 1.23 [0,92, 1.63]
1 602 Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI) 0.89 [0,45, 1.76]
1 602 Коэффициент риска (M-H, фиксированные, 95% CI) 0,77 [0,55, 1.08]
5 28256 Соотношение риска (M-H, фиксированный, 95% CI) 2.23 [1.10, 4.54]
2 9502 Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) 0.16 [-0.33, 0.65]
6 6 17785 Коэффициент риска (M-H, случайные, 95% CI) 1.04 [0,92, 1.18]
7 24790 Коэффициент риска (M-H, случайный, 95% CI) 0,78 [0,63, 0,97]
5 22193 Соотношение риска (M-H, фиксированный, 95% CI) 1,05 [0,98, 1,12]
1 634 Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ) 0.80 [0,65, 0,99]
7 7 295 Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI) 0,07 [0,03, 0,17]
34.1 Ультразвук запланирован до 14 недель 1 9 9 Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI) 0,89 [0,05, 16,36]
34.2 Ультразвук через 14 недель 6 286 Коэффициент риска (M-89 H, фиксированный, 95% ДИ) 0,06 [0,02, 0,16]
7 24712 Risk Ratio (M-H, Random, 95% CI)61 [0.42, 0,88]
35.1 Сканирование до 14 недель 2 1278 1278 Коэффициент риска (M-H, случайные, 95% CI) 0,99 [0,67, 1.46]
35.2 Scan Через 14 недель 5 23434 23434 Коэффициент риска (M-H, случайные, 95% CI) 0,49 [0,31, 0,77]
9 34923 Коэффициент риска (M — H , фиксированный, 95% ДИ) 0,87 [0,68, 1,11]
36.1 сканирование до 14 недель 2 1416 Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI) 0.73 [0.23, 2.30]
36.2 Сканирование через 14 недель 70089 33507 33507 Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI) 0,87 [0,68, 1.13]
70088 7 70089 Соотношение риска (M-H, фиксированный, 95% CI) 0,07 [0,03, 0,17]
37,1 Скрытые результаты для контролей 1 11 Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ) 0.17 [0,01, 2.92]
37.2 селективное сканирование для управления 6 284 Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI) 0,07 [0,02, 0,17]
9 39923 34923 34923 Коэффициент риска (M-H, фиксированные, 95% CI) 0,87 [0,68, 1.11]
38.1 Скрытые результаты для контроля 1 1073 Коэффициент риска (M-H , фиксированный, 95% ДИ) 1,66 [0,40, 6,93]
38.2 селективных сканирования для управления 8 33850 33850 Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI) 0,85 [0,66, 1.09]

Ультразвук на беременности — 3D & 4D

Ультразвуковые сканы предлагают неинвазивный, точный диагностический инструмент для датирования беременности, проверки на наличие проблем и получения информации о плоде. Ультразвуковое исследование использует высокочастотные звуковые волны для сканирования брюшной полости и тазовой полости женщины, создавая изображение (сонограмму) ребенка и плаценты.В нем не используются рентгеновские лучи или другие виды излучения, которые могут нанести вред плоду, и его можно использовать уже на пятой неделе беременности.

Наше оборудование в UC San Diego Health позволяет нам анализировать полные трехмерные (3D) изображения плода. У нас также есть возможность проводить 4D-УЗИ, что позволяет перемещать 3D-изображения.

За исключением УЗИ в первом триместре для подтверждения беременности, УЗИ обычно проводится наши специалисты по охране материнства и плода и специалисты по генетике в наших отделениях Hillcrest или Sorrento Valley.UC San Diego Health аккредитован Американским институтом ультразвука в медицине как в акушерском УЗИ, так и в эхокардиографии плода. Рентгенолог или перинатолог просматривает все результаты.

Расписание УЗИ

В следующем расписании описываются ультразвуковые исследования, которые могут пройти женщины с типичной беременностью. Ваш лечащий врач может порекомендовать другой график.

Первый триместр: Вы можете пройти УЗИ в кабинете врача для:

  • Подтверждения жизнеспособной беременности
  • Оценить возраст ребенка
  • Оценить частоту сердечных сокращений ребенка
  • Выявить многоплодную беременность
11–14 недель: Вы можете пройти ультразвуковое сканирование воротниковой зоны (NT), которое измеряет свободное пространство в тканях задней части шеи.В сочетании с анализами крови, предлагаемыми Калифорнийской программой пренатального скрининга, это сканирование может выявить фетальные или хромосомные проблемы, включая трисомию 18 и синдром Дауна.

16-20 недель : Если выполняется амниоцентез , ультразвуковая технология будет использоваться для направления иглы и сбора амниотической жидкости для анализа.

18–22 недели: УЗИ обычно проводится для:

  • оценки размера и анатомии плода
  • выявления врожденных дефектов
  • определения положения плода, пуповины и плаценты
  • выявления шейки матки проблемы, которые могут привести к преждевременным родам

Пол также часто можно определить при сканировании в 18-22 недели.

Третий триместр: Ультразвуковое сканирование будет проводиться по мере необходимости для наблюдения за нарушениями роста, многоплодной беременностью и женщинами с диабетом, гипертонией или другими заболеваниями.

 

Детальное ультразвуковое исследование анатомических структур — Пренатальный скрининг Онтарио

Детальное ультразвуковое исследование анатомических структур, которое иногда называют сканированием второго триместра или анатомическим сканированием, — это стандартное УЗИ, доступное для всех беременных женщин в Онтарио.

Время

УЗИ можно делать на протяжении всей беременности.Это конкретное УЗИ обычно проводится во втором триместре, в идеале между 18 и 22 неделями беременности.

Кому можно сделать это УЗИ?

Детальное ультразвуковое исследование анатомии является стандартной частью дородового ухода и важно, даже если вы уже проходили ультразвуковое исследование ранее. Это УЗИ позволяет вашему лечащему врачу более подробно изучить вашу беременность.

Как подготовиться к УЗИ

Каждая клиника ультразвуковой диагностики предъявляет свои требования, поэтому перед визитом к врачу важно узнать в клинике, есть ли какие-либо особые инструкции.Обычно перед УЗИ вас просят выпить 1 литр воды, чтобы наполнить мочевой пузырь. Наполнение мочевого пузыря облегчает сонографисту или врачу получение ультразвуковых изображений.

На что будет смотреть этот УЗИ

Теперь ваш ребенок достаточно вырос, чтобы специалист по УЗИ мог детально рассмотреть его, в гораздо большей степени, чем УЗИ, проводимое в первом триместре беременности. Ультразвук на этом этапе сосредоточится на анатомии плода, чтобы убедиться, что все развивается, как и ожидалось.Врач УЗИ или врач проведет измерения и оценит все основные органы и структуры плода, включая:

  • Мозг
  • Сердце
  • Почки
  • Мочевой пузырь
  • Желудок
  • Позвоночник
  • Конечности
  • Половые органы

Это УЗИ также может предоставить информацию о:

  • Положение плода, движения, дыхание и частота сердечных сокращений
  • Оценка размера и веса плода
  • Количество амниотической жидкости в матке
  • Расположение плаценты
  • Количество плодов
  • Пол плода – в зависимости от положения плода

Мягкие маркеры

Детальное ультразвуковое исследование анатомии также будет искать наличие мягких маркеров, которые могут быть связаны с повышенным риском хромосомных различий плода.Важно знать, что мягкие маркеры часто обнаруживаются при здоровой беременности и что не все плоды с мягкими маркерами будут иметь хромосомные различия. Если на вашем УЗИ будет обнаружен мягкий маркер, ваш лечащий врач подробно рассмотрит отчет УЗИ вместе с вами. У вас должна быть возможность получить направление на генетическое консультирование, чтобы получить дополнительную информацию и обсудить ваши варианты дальнейшего тестирования.

Примеры мягких маркеров:

  • Эхогенный внутрисердечный очаг (ЭИФ)
  • Киста сосудистого сплетения (КПК)
  • Эхогенная кишка
  • Увеличенная затылочная складка
  • Вентрикуломегалия

Если вы проходили скрининг на трисомию 21 (синдром Дауна) или трисомию 18 на ранних сроках беременности (например,g., eFTS или MSS), наличие мягкого маркера может увеличить риск, о котором сообщили эти тесты. Обратитесь к самым последним рекомендациям Общества акушеров и гинекологов Канады (SOGC) для получения дополнительной информации о влиянии ультразвуковых мягких маркеров на хромосомные различия плода.

Ограничения

В настоящее время нет доказательств того, что ультразвук вреден для развивающегося плода. Связи между УЗИ и врожденными дефектами, раком у детей или проблемами развития в более позднем возрасте обнаружено не было.

ACOG выпускает Руководство по скринингу хромосомных аномалий плода – Практическое руководство

За последние 10 лет были разработаны различные скрининговые и диагностические тесты на синдром Дауна, а также была проведена оценка использования комбинированного ультразвукового исследования и сывороточных маркеров. Некоторые врачи предлагают эти тесты только женщинам определенного возраста, что вызывает споры. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) разработал руководство, в котором оценивается использование УЗИ и сывороточных маркеров для избранного скрининга анеуплоидии у беременных женщин, а также даны рекомендации по использованию скрининга на синдром Дауна.

Обычно считается, что женщины в возрасте 35 лет и старше подвержены наибольшему риску рождения ребенка с синдромом Дауна. Методы скрининга для этих женщин включают биопсию ворсин хориона (CVS) или генетическое консультирование и амниоцентез. Женщины моложе 35 лет могут пройти скрининг с использованием хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и неконъюгированного эстриола в сочетании с уровнями альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери. Когда используются все три из этих маркеров (т. е. тройной скрининг), уровень выявления синдрома Дауна составляет около 70 процентов, при этом около 5 процентов всех беременностей имеют положительный результат скрининга.Добавление ингибина А к тройному скринингу (т. е. к четырехкратному скринингу) может повысить уровень выявления синдрома Дауна примерно до 80 процентов. Скрининг с биохимическими маркерами, ультразвуковое исследование или и то, и другое все чаще предлагается для обеспечения более точной оценки риска. Эти скрининговые тесты также имеют более высокую чувствительность и более низкий уровень ложноположительных результатов.

Исследования показали, что в первом триместре существует связь между размером скопления жидкости в задней части шеи плода (т.е., воротниковое пространство) и риск трисомии 21. Крупные исследования показали, что воротниковая прозрачность может сочетаться со свободным бета-ХГЧ и ассоциированным с беременностью плазменным белком А (РАРР-А) для выявления синдрома Дауна. Измерения РАРР-А и ХГЧ эффективны для скрининга только в первом триместре, а альфа-фетопротеин, неконъюгированный эстриол и ингибин полезны только во втором триместре (табл. 1).

Рекомендации и подтверждающие данные

СКРИНИНГ НА АНЕУПЛОИДИИ

Всем женщинам, независимо от возраста, следует предложить обследование на анеуплоидию до 20 недель беременности.Прежде чем определить, какие скрининговые тесты предложить, врачи должны оценить доказательства, лежащие в основе рекомендаций по тестированию и доступности тестов, и они должны определить, какой тест лучше всего соответствует потребностям пациента. Женщины, наблюдаемые во втором триместре, ограничиваются ультразвуковым исследованием или четырехкратным скринингом. Тем, кто наблюдается в первом триместре, могут быть предложены скрининговые тесты как в первом, так и во втором триместре.

При обсуждении вариантов с пациентами врачи должны предоставить информацию о частоте выявления и ложноположительных результатов, преимуществах и недостатках, ограничениях, а также рисках и преимуществах каждого скринингового теста и диагностической процедуры, чтобы пациент мог принять обоснованное решение.Выбор скринингового теста может зависеть от многих факторов, таких как гестационный возраст, количество плодов, акушерский анамнез, семейный анамнез, доступность теста, его чувствительность и ограничения, риск инвазивных диагностических процедур, желание получить ранние результаты теста и варианты досрочного прерывания беременности. . Некоторым пациентам может быть полезна встреча со специалистом в области генетики или медицины матери и плода.

Скрининг обычно предоставляет информацию о возрастном риске пациента; уровни аналита в сыворотке; и, если возможно, измерение воротникового пространства.Числовая оценка риска позволяет пациентке определить риск и последствия родов по сравнению с проведением диагностического тестирования. Если это полезно, пациент может сравнить свой личный риск, связанный с возрастом, с риском для населения в целом.

Скрининг анеуплоидии VS. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

Скрининг на анеуплоидию может выявить плоды с повышенным риском синдрома Дауна и трисомии 13 или 18.г., БВХ, амниоцентез), вероятность обнаружения анеуплоидного плода выше, чем если бы женщина не проходила скрининг. Если проводить скрининг, потребуется меньше инвазивных диагностических процедур для обнаружения плода с анеуплоидией, а выполнение меньшего количества диагностических тестов уменьшит количество связанных с процедурами потерь нормальных плодов. Однако скрининг не выявит всех пораженных плодов. Диагностическое тестирование позволяет выявить все аутосомные трисомии и надежно выявить анеуплоидии половых хромосом, большие делеции и дупликации хромосом, а также мозаицизм.

ИЗМЕРЕНИЕ ПРОЗРАЧНОСТИ ВНУТРЕННЕГО ПОКРЫТИЯ

Лучшее время для измерения прозрачности воротникового пространства — 12-13 недель беременности. Хотя измерение воротникового пространства само по себе является хорошим методом выявления синдрома Дауна, испытания показали еще более высокие показатели обнаружения и более низкие показатели ложноположительных результатов в сочетании с биохимическими маркерами. Измерения воротникового пространства также могут быть полезны для оценки многоплодной беременности, при которой скрининг сыворотки не так точен или недоступен.

СКРИНИНГ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТЕ

Комбинированный скрининг (измерения воротникового пространства, сывороточные маркеры [PAPP-A и бета-ХГЧ] и возраст матери) эффективен для тестирования на синдром Дауна. У женщин моложе 35 лет комбинированный скрининг в первом триместре имеет такую ​​же частоту выявления, как и четырехкратный скрининг во втором триместре. У женщин в возрасте 35 лет и старше комбинированный скрининг имеет показатель выявления 90 процентов, но он имеет более высокий показатель положительных результатов скрининга (от 16 до 22 процентов).

Одним из преимуществ скрининга в первом триместре является более ранняя доступность информации. Кроме того, если женщина подвержена повышенному риску анеуплоидии плода, может быть предложено генетическое консультирование и CVS, а также амниоцентез во втором триместре.

ОЦЕНКА ПОСЛЕ СКРИНИНГА В ПЕРВОМ ТРИМЕСТЕ

Генетическое консультирование и CVS или амниоцентез во втором триместре должны быть предложены женщинам, у которых во время скрининга в первом триместре выявлен повышенный риск анеуплоидии. Тем, кто решил пройти только один скрининг в первом триместре или у кого были нормальные результаты CVS, следует предложить скрининг дефектов нервной трубки (т.г., УЗИ, уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови) во втором триместре. Женщинам следует предложить прицельное ультразвуковое исследование, эхокардиографию плода или и то, и другое, если у них есть измерение воротникового пространства плода не менее 3,5 мм, несмотря на другие факторы (например, отрицательный результат скрининга на анеуплоидию, нормальные хромосомы плода), потому что эти плоды подвержены значительному риску врожденные пороки сердца, дефекты брюшной стенки, диафрагмальные грыжи и генетические синдромы.

Неизвестно, полезно ли УЗИ во втором триместре, если результаты скрининга в первом триместре отрицательны.Синдром Дауна был связан с различными ультразвуковыми маркерами. Основные признаки (например, порок сердца) могут потребовать дальнейшей оценки, в то время как меньшие признаки или «мягкие маркеры» (например, пиелоэктазия, укорочение бедренной кости) значимо не связаны с синдромом Дауна. Однако даже меньшие результаты следует оценивать в контексте всех других результатов скрининга, а также возраста пациента и истории болезни.

ИНТЕГРИРОВАННЫЙ СКРИНИНГ

Интегрированный скрининг – это когда маркеры первого и второго триместров используются для корректировки риска, связанного с возрастом пациентки, и о них сообщается после проведения тестов как в первом, так и во втором триместре.Комплексный скрининг можно проводить с использованием сывороточных маркеров первого и второго триместров. Одно испытание показало, что интегрированный скрининг с использованием только сыворотки имел уровень обнаружения от 85 до 88 процентов; другое исследование показало, что в популяции пациентов с ограниченным доступом к CVS скрининг только сыворотки был приемлем для большинства пациентов.

Интегрированный скрининг имеет самый высокий уровень обнаружения и самый низкий уровень ложноположительных результатов. Однако между началом и завершением скрининга проходит более длительное время ожидания (от трех до четырех недель), что может вызывать повышенное беспокойство у некоторых пациентов.Пациент также теряет возможность рассматривать БВХ, если скрининг в первом триместре выявляет высокий риск анеуплоидии плода. Кроме того, пациентки, решившие не продолжать скрининг во втором триместре, останутся без результатов скрининга.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫЙ СКРИНИНГ

Существует два типа последовательного скрининга: поэтапный и условный. С помощью поэтапного скрининга пациенты с высоким риском могут отказаться от продолжения скрининга и вместо этого получить генетическое консультирование и диагностическое тестирование, а пациенты с низким риском могут продолжить скрининг во втором триместре.При условном скрининге беременность классифицируется как низкий, промежуточный или высокий риск на основании результатов скрининга в первом триместре. Женщинам с высоким риском предлагается CVS, женщинам с промежуточным риском предлагается продолжение скрининга во втором триместре, а женщинам с низким риском дальнейшее тестирование не проводится. Теоретически последовательное тестирование контингентного типа будет поддерживать более высокий уровень выявления при одновременном снижении количества проводимых скрининговых тестов во втором триместре. Однако результаты крупных исследований условного последовательного скрининга еще не опубликованы.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МАРКЕРЫ

Первый триместр

Потенциальные маркеры синдрома Дауна включают невизуализируемую носовую кость, трикуспидальную регургитацию, длину от темени до крестца, длину бедра и плечевой кости, объем головы и туловища и диаметр пуповины. Хотя исследования плодов с высоким риском показали связь между отсутствием визуализации носовой кости и синдромом Дауна, оценка носовой кости у населения в целом противоречива. Оценка носовой кости могла бы быть более полезным инструментом, если бы тестирование было стандартизировано, если бы существовали более интенсивные методы обучения врачей и если бы были начаты программы контроля качества.

Второй триместр

Ультразвуковые маркеры второго триместра имеют низкую чувствительность и специфичность для выявления синдрома Дауна, особенно в популяции с низким риском. Самая высокая частота обнаружения достигается с ультразвуковыми маркерами в сочетании с грубыми аномалиями. Хотя частота обнаружения с этой комбинацией маркеров высока в группе высокого риска (от 50 до 75 процентов), частота ложноположительных результатов также высока (22 процента при 100-процентной частоте выявления синдрома Дауна). Полагаться только на ультразвуковое исследование для выявления синдрома Дауна не рекомендуется; одно исследование показало, что основные аномалии плода часто упускаются из виду.Использование ультразвуковых маркеров второго триместра также ограничено отсутствием стандартизированных измерений и определений, что способствует непоследовательности в диагностике. Следовательно, корректировка риска на основе этих маркеров должна быть ограничена экспертами и клиническими исследовательскими центрами, чтобы они помогли стандартизировать их использование.

СКРИНИНГ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Данные о многоплодной беременности с одним анеуплоидным плодом ограничены; поэтому при проведении скрининговых тестов необходимо оценивать уровни аналита.Кроме того, аналиты от всех плодов попадут в сыворотку матери и будут усреднены, что может скрыть аномальные уровни анеуплоидного плода. Поэтому скрининг сыворотки не так чувствителен при многоплодной беременности, как при одноплодной. Консультирование также может оказаться более трудным, поскольку женщины, беременные одним или несколькими нормальными плодами и одним анеуплоидным плодом, имеют разные варианты скрининга и диагностики. До тех пор, пока не будет проведена дальнейшая оценка, оценку риска при многоплодной беременности следует проводить с осторожностью.

Влияние пренатального ультразвукового скрининга на перинатальный исход

В исследовании RADIUS участвовали следующие учреждения и лица. Главные исследователи отмечены звездочками.

Клинические центры — Медицинский факультет Университета Миссури, Колумбия: Б. Эвигман*, М. ЛеФевр, С. Корнелисон, Л. Бойер, Д. Хорман и М. Платтнер; Медицинский факультет Вашингтонского университета, Сент-Луис: Дж. П. Крейн,* Д. Кейн, Р. Уинборн, Б. Кроуфорд и Л. Бойд; Бригам и женская больница, Гарвардская медицинская школа, Бостон: Ф.Д. Фриголетто*, Д.В. Крамер и Б.Л. Харлоу. Координационный центр — Центр биостатистики Университета Джорджа Вашингтона, Роквилл, штат Мэриленд: Р.П. Бейн,* Дж.К. Эванс, Т. Терлингтон и П.К. Берроуз. Офис проекта – Национальный институт детского здоровья и человеческого развития, Бетесда, Мэриленд: Д. Макнеллис (руководитель проекта), С. Яффе и К. Катц. Комитет по мониторингу данных — Э.Дж. Куиллиган (председатель), Ф. Хэдлок, Дж. К. Хоббинс и Г. Уильямс.

Участвующие практики — Иллинойс: П. Бэррон, Дж.Браун, Л. ДеГрифф, П. Дуреска, М. Эдельштейн, К. Фейдли, Д. Хардбек, К. Хоппер, военно-воздушная база Скотт, М. Ши, Семейная практика Бельвильского университета Южного Иллинойса и П. Суарес; Индиана: А. Бейтер, Б. Боуз, П. Брамбо, С. Дизи, К. Дизи, Л. ДеГан, Б. Итон, П. Эскью, Т. Фини, Х. Химельштейн, Дж. Джарретт, П. Джарретт, Д. Кенли, Л. Мартин, Metro Health (HMO), Д. Мур, Дж. Майерс, Дж. Пейн, С. Сардо, М. Сопер, М. Сквайрс, С. Томас, Т. Триервейлер, С. Трудген, Д. Уильямс, Д. Райт и М.Вайант; Айова: М. Андерсон, Г. Баркер, Б. Битти, Дж. Белл, К. Брандт, Р. Брандт, Г. Колдервуд, Р. Доннелли, Т. Геллхаус, Д. Джордж, С. Гуднер, С. Гринвальд, Д. Хансен, К. Хейс, Д. Хеминг, К. Хессе, Р. Ходж, К. Хое, К. Джонсон, Д. Джонсон, С. Джонсон, Э. Келлер, Э. Кернс, Р. Кишиуэ, Л. Линделл, Л. Лухман, Дж. МакЭнери, Х. Мимх, К. Нейлор, Дж. О’Ши, Л. Рейлсбэк, К. Рэнкин, Н. Риндеркнехт, Э. Руз, С. Рунде, Р. Шоу, Дж. Тодда, Таункрестской семейной практики, Департамента семейной практики Университета Айовы и С.Молодой; Массачусетс: Дж. Бэррон, К. Бендер, М. Бергер, С. Берковиц, Brigham and Women’s Hospital (отделение акушерства и гинекологии, партнеры, акушерки и постоянные практики), В. Коупленд, М. Доэрти, Б. Элдер, В. Финлейсон, Б. Флетчер, М. Гросс, Служба здравоохранения Гарвардского университета (Холиок-центр), Гарвардский план общественного здравоохранения (Бостон, Брейнтри, Кембридж, Копли, Кенмор, Медфорд, Уэлсли и Уэст-Роксбери), М. Хелгесон, Л. Герман, В. Эрнандес, Ф. Ли, Л. Ливенворт, С. Лесли, С.Линкольн, С. Маргулис, Б. Мельцер, М. Монсейн, Р. Монси, К. Маккриди, С. Ниренберг, Дж. Пенза, Б. Питчер, А. Рашба, Р. Рихман, М. Робертсон, Л. Сафон, Р. Ширли, П. Смит, Т. Стефански, Т. Тамульски, Дж. Тулин, Р. Вандерлин, Т. Уолцер, Ф. Уилсон и Р. Целлер; Миссури: С. Алум, Дж. Ансти, Дж. Аппельбаум, больничная клиника Барнса, Дж. Белден, Н. Бенсон, Л. Бернхард, В. Биркби, А. Боше, К. Ботни, Б. Брайан, Р. Бурштейн, К. Бутрик, К. Черник, П. Кларк, Р. Коэн, Э. Круз, Госпитальная клиника ДеПоля, П.ДеУнгрия, Р. Дуемлер, Р. Дафф, Центр семейного ухода Каронделет, К. Фарис, Дж. Ферно, Д. Гирхарт, К. Гриффит, Р. Гулик, Р. Хартман, К. Хасик, Р. Хеллер, В. Хоук, Д. Джексон, Еврейская больничная клиника, М. Йостес, М. Кастен, Дж. Кляйн, Институт трудового здоровья, Р. Лэмб, Д. Левин, К. Мейц, В. Маршалл, К. Мартин, К. Мэксон, ТиДжей Маккефри, М. Маккой, Р. Макдэвид, Д. Маккинни, Т. Майнерс, К. Моауро, Ф. Монтерубио, М. Морли, В. Мойнихан, Т. Падилья, К. Пирс, У. Пирсон, Э. Пейтон, А. Пул, Г. Прика, С.Прингл, Дж. Пьетт, Ф. Роулинз, Дж. Рикеттс, Л. Райли, К. Розенквист, Дж. Сачар, Д. Смитсон, Дж. Соваш, Дж. Стоппл, П. Су, Д. Томас, Б. Тиссье, Р. Тоблер, Л. Траммелл, В. Трамбауэр, Преподаватели и резиденты семейной практики Университета Миссури-Колумбия, Факультет акушерства, Л. Уокер, Преподаватели и резиденты Вашингтонского университета, Г. Вассерман, Д. Вайнштейн, К. Уэстон, С. Уиттен и Ф. Уильямс; Висконсин: Дж. Бентли, М. Дрегер, Дж. Инман и Р. Викерман.

Сонологи — Иллинойс: М.Хаффман, Э. Рэгсдейл и К. Тиллман; Индиана: С. Фрич, В. Раган, М. Расс и Дж. Самнерс; Айова: Д. Боутман, В. Коновер, Р. Гамбах, Дж. Гарднер, Дж. Гейтс, Дж. Холлман, Р. Хартунг, Дж. Холл, Д. Рассел, К. Вайнер и Дж. Визе; Массачусетс: Д.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *