Для чего назначают курантил для беременных: Курантил при беременности — Дети Mail.ru

Содержание

Курантил при беременности. Витамины и лекарственные препараты для беременных

Курантил часто назначают при беременности, и это не всегда нравится будущим мамам, так многие из них считают, что любые таблетки во время беременности вредны. Но таблетки бывают разные и современные акушеры-гинекологи любят назначать этот препарат при беременности как для лечения, так и для профилактики различных осложнений у матери и ребенка.

Что такое курантил

Курантил (международное непатентованное название — дипиридамол) относится к группе антиагрегантов и иммуномодуляторов и выпускается фармацевтической фирмой Берлин-Хеми (Германия) в виде таблеток и драже, содержащих разные дозы препарата.

Курантил предотвращает образование тромбов в крови и повышает иммунитет. После приема внутрь он почти полностью связывается с белками плазмы, накапливаясь в сердце и в красных клетках крови — эритроцитах. Затем он разлагается (метаболизируется) в печени и выводится из организма с желчью.

Антиагрегантное действие курантила

Агрегация клеток — это их слипание в многоклеточное образование (агрегат). В результате агрегации клеток крови в кровеносных сосудах образуются тромбы — сгустки крови, которые закупоривают сосуд. Это защитная реакция организма, которая позволяет организму избежать большой кровопотери при нарушении целостности кровеносного сосуда. Но при различных нарушениях образование тромбов происходит и в целых кровеносных сосудах и это очень опасно тем, что перекрывается доступ крови (а она несет с собой питательные вещества и кислород) к отдельным органам и тканям. Именно тромбы кровеносных сосудов вызывают такие тяжелые заболевания, как инфаркт миокарда и инсульт.

Для беременных женщин повышенная агрегация клеток опасна вдвойне, так как угрожает не только матери осложнениями со стороны внутренних органов, но и ребенку, так как тромб может полностью или частично перекрывать кровообращение в плаценте — основном органе, через который кровь (а с ней питательные вещества и кислород) поступают к плоду. Даже небольшая закупорка кровеносных сосудов плаценты чревата тяжелыми осложнениями для ребенка, особенно со стороны головного мозга — этот орган очень чувствителен к недостатку кислорода (гипоксии). Последствия гипоксии плода могут быть необратимыми. Курантил расслабляет стенки мелких кровеносных сосудов, воздействуя на их мышцы (вазодилятирующее действие), что улучшает циркуляцию крови и ее склонность к агрегации. При этом расширения крупных кровеносных сосудов не происходит, что предотвращает такие осложнения, как резкое падение артериального давления.

Иммуномодулирующее действие курантила

Другое важное свойство курантила — иммуномодулирующее. Это значит, что он восстанавливает иммунитет — способность организма бороться с различными вирусными инфекциями. Механизм иммуномодулирующего действия курантила заключается в том, что он способствует возбуждению (является индуктором) синтеза интерферона — белка крови, обладающего противовирусными и противоопухолевыми свойствами. При этом повышается не только выработка интерферона, но его активность. В результате при приеме курантила повышается неспецифическая (не зависящая от того, какой именно вирус воздействует на организм) противовирусная невосприимчивость (резистентность) к вирусным инфекциям. Поэтому курантил применяют для профилактики и лечения гриппа и других вирусных заболеваний, что особенно актуально при беременности, так как вирусные заболевания часто вызывают тяжелые осложнения со стороны матери и плода.

Показания и противопоказания для приема курантила при беременности

Курантил при беременности назначается для профилактики плацентарной недостаточности при осложненной беременности, при лечении нарушений микроциркуляции (кровообращения в мелких кровеносных сосудах), для лечения и профилактики нарушений мозгового кровообращения и энцефалопатий (нарушений со стороны головного мозга). Если беременная женщина страдает ишемической болезнью сердца, то курантил назначается для предупреждения образования тромбов в кровеносных сосудах, питающих сердечную мышцу. При варикозном расширении вен курантил предупреждает закупорку вен. Кроме того, он назначается для профилактики и лечения гриппа и других простудных вирусных заболеваний.

При одновременном употреблении чая или кофе сосудорасширяющее действие курантила может уменьшаться.

Прием курантила противопоказан при ряде заболеваний и нарушений со стороны внутренних органов и систем, акушеры-гинекологи женских консультаций хорошо знакомы с этими противопоказаниями.

Побочное действие курантила

При использовании препарата в терапевтических дозах побочные эффекты обычно незначительно выражены и носят преходящий характер:

  • со стороны сердечно-сосудистой системы: нарушение сердцебиения (повышенное или пониженное число сердечных сокращений), приливы крови к лицу, снижение артериального давления:
  • со стороны органов пищеварения: тошнота, рвота, понос, боли в животе;
  • со стороны системы свертывания крови: уменьшение числе тромбоцитов в крови, изменение их функциональных свойств, кровотечения;
  • со стороны нервной системы: головокружение, шум в голове, головная боль, нарушение координации движений;
  • аллергические реакции: кожная сыпь, в том числе крапивница;
  • прочие побочные эффекты: слабость, ощущение заложенности уха, боли в мышцах и суставах, насморк.

При передозировке все побочные эффекты усиливаются. В таком случае нужно промыть желудок и вызвать скорую помощь, так как потребуется медикаментозное лечение.

Во время беременности стоит довериться акушеру-гинекологу женской консультации и выполнять все его назначения, в том числе принимать курантил.

Галина Романенко

Информация на сайте имеет справочный характер и не является рекомендацией для самостоятельной постановки диагноза и назначения лечения. По медицинским вопросам обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Статья предоставлена журналом о женском здоровье «Women Health Net»

https://www.7ya.ru/Bauskas iela 58A — 7RīgaLV-1004

07.06.2010

Обновлено 30.09.2016

Курантил при беременности — для чего назначают, как принимать, дозировка

Применение курантила при беременности

Курантил при беременности довольно часто назначается женщинам, причем даже вполне здоровым. Что это за лекарство, в каких случаях назначается, для каких целей?

К сожалению, все чаще врачи назначают различные лекарственные средства будущим мамам просто для «профилактики». Это комплексные витамины, Магне-B6, Но-шпа и пр. Список весьма внушительный. Применение курантила при беременности рекомендуется для профилактики тромбозов (так написано во многих листовках, распространяемых в женских консультациях), внутриутробной задержке развития плода, плацентарной недостаточности, преждевременном созревании плаценты. Нередко назначается курантил при планировании беременности при различных патологиях кровеносной системы. Но нет прямых доказательств эффективности этого лекарственного средства именно для данных целей. Основанием для назначений является известное свойство этого лекарства «разжижать» кровь, то есть облегчать поступление питательных веществ и кислорода к плоду.

Если нет, то курантил при беременности для чего принимается? Данным препаратом современные врачи иногда заменяют аспирин, если женщина его не переносит. А он принимается для профилактики гестоза. Обязательно следует помнить, что ни в коем случае нельзя принимать одновременно курантил и аспирин, так как при этом многократно увеличивается риск побочных эффектов.

Можно ли при беременности курантил принимать и с какого срока? Если верить инструкции, то да, причем на любом сроке. Но проблемы с кровотоком чаще возникают в третьем триместре. Производители препарата же обещают улучшение плацентарного кровотока, предупреждение дистрофических изменений в плаценте и гипоксии плода.

Важно: только если дозировка курантила при беременности правильная, можно добиться какого-то эффекта, помимо гомеопатического. Четко следуйте предписаниям врача, при необходимости консультируйтесь с другими специалистами.

Но только не принимайте препарат просто так. Есть в практике российских врачей случаи, когда у беременных женщин, принимающих большое количество БАДов и лекарственных препаратов, возникал токсический, лекарственный гепатит. Поэтому, если нет необходимости — лекарство принимать не нужно, пожалейте свою печень. И не стоит принимать препараты, эффективность которых вызывает сомнения.

Кроме того, курантил при беременности отзывы не всегда получает хорошие, так как имеет и много побочных действий, и противопоказаний к приему. К противопоказаниям относятся тяжелые болезни сердца, повышенное или пониженное артериальное давление, печеночная или почечная недостаточность. К побочным действиям — головная боль, рвота, диарея, тахикардия, аллергические реакции.

И еще один интересный нюанс: эффективность препарата, которую и так довольно сложно достигнуть при неправильных дозировках, снижается при употреблении натурального кофе и чая. Будьте внимательны!

Курантил и актовегин, зачем пить во время планирования и во время беременности

Всегда задавалась вопросом «зачем»?

Полезная информация, копирую для себя, возможно кому-то еще пригодится))

Курантил при беременности, зачем его пить?


  • Под действием гормонов кровь у беременных становится более густой, а сосуды менее крепкими. Это повышает риск развития варикозного расширения вен, застоя кровеносного тока и образования тромбов в разных системах и органах. «Курантил» для беременных назначают с целью разжижения крови, повышения тонуса сосудов и улучшения микроциркуляции.
  • Иногда по разным причинам может развиться гипоксия плода. В этой ситуации тоже назначают «Курантил» при беременности. Зачем его пить? Чтобы улучшить микроциркуляцию крови в плаценте и, следовательно, газообмен и обеспечить необходимое поступление кислорода к плоду. По этой же причине назначают «Курантил» для беременных при раннем старении плаценты.
  • «Курантил» стимулирует выработку клетками организма интерферона (ряд белков, препятствующих размножению вируса и активирующих иммунную систему). То есть в целях улучшения иммунитета тоже могут назначить «Курантил» при беременности. Для чего это надо? Например, для профилактики сезонных инфекций.

Аргументы против Курантила во время беременности

  • Самым сильным аргументом «против» является тот факт, что не проводилось достаточного количества клинических испытаний, определяющих действие на плод «Курантила» при беременности. Для чего тогда рисковать своим ребёнком? Применяя любые лекарства, не прошедшие должных испытаний, женщина потенциально подвергает себя и плод опасности. Это является основной причиной, почему зарубежные медики с большой осторожностью относятся к назначению этого средства беременным.
  • У «Курантила» очень немаленький список побочных эффектов, которые развиваются не так уж и редко. Многие женщины жалуются на учащённое сердцебиение, тошноту, рвоту, слабость, тремор рук, головокружение и прочие очень неприятные ощущения после приёма «Курантила».

Правила приема

Существует несколько схем приёма «Курантила», которые назначать должен врач.

  • Для разжижения крови назначают по 1-2 драже натощак, запивая водой и не разжёвывая, один раз в день.
  • Для профилактики сезонных заболеваний — по 1-2 драже раз в 4-5 дней.

Также стоит учитывать, что:

  • «Аспирин» усиливает действие «Курантила».
  • Чай и кофе, наоборот, ослабляет его действие.

Есть ли альтернатива?

Конечно, есть. Разжижать кровь можно народными средствами: клюквенным чаем или морсом, подсолнечными семечками, шоколадом, свеклой или лимоном. Хорошо укрепляет сердечно-сосудистую систему абрикос и мёд, а имбирь — улучшают кровообращение. Иммунитет можно улучшить мёдом, сухофруктами и лимоном.

Какой метод лучше избрать: народные средства или таблетки, в итоге выбирать вам. Но помните, что незаменимых лекарств не бывает.

Актовегин при беременности

В период беременности каждая женщина в первую очередь заботится о здоровье своего будущего ребенка. Поэтому врачебные назначения любых лекарственных препаратов нередко вызывают у нее сомнения: а не навредят ли они будущему ребенку? Кому верить на самом деле? Стоит ли принимать то или иное лекарство вообще или можно избежать медикаментозного лечения? Все эти сомнения небеспочвенны, поэтому давайте разберемся в ситуации. Сегодняшняя тема посвящена препарату, который назначают многим беременным женщинам на разных сроках. Речь пойдет об Актовегине. Мы рассмотрим его фармакологические свойства, влияние на организм будущей мамы и ребенка и его вероятную пользу или вред. Актовегин при беременности: инструкция Итак, Актовегин при беременности назначают во многих случаях. Если у женщины ранее были самопроизвольные аборты, то благодаря этому препарату можно избежать повторного выкидыша и сохранить плод. Также женщинам с диагнозом сахарный диабет Актовегин назначают во избежание осложнений во время беременности. Кроме того, этот препарат хорошо проявил себя в борьбе с такими осложнениями во время беременности, как частичная отслойка плодного яйца, невынашивание ребенка, гипотрофия, фето-плацентарная недостаточность, которая в народе называется кислородным голодом. Все это происходит потому, что при плохом кровообращении в плаценте плод испытывает недостаточность кислорода, которая приводит к осложнениям или самопроизвольному выкидышу. В борьбе с такими патологическими состояниями назначают Актовегин. Интересно знать, что активным веществом Актовегина является компонент, который используют из крови молодых телят. Благодаря этому компоненту происходит стимуляция обмена веществ в организме, что в свою очередь увеличивает накопление глюкозы и кислорода. Это улучшает кровообращение и насыщает каждую клетку кислородом, а значит, благотворно влияет на состояние плода. Фармацевты заверяют, что прием Актовегина не запрещен в период беременности и грудного вскармливания, но только при условии, что вы не назначили его себе самостоятельно. Противопоказан он в случаях таких заболеваний, как сердечная недостаточность, отек легких, индивидуальная непереносимость компонентов. Возможны проявления побочных действий препарата. Как правило, это повышение температуры, аллергические реакции. При первых признаках непереносимости Актовегин при беременности следует отменить и обратиться к врачу.

В остальных случаях Актовегин является одним из безопасных, а также очень эффективных средств, которые улучшают течение беременности и являются своего рода витаминами для беременных. Почему его называют витамином? Да потому, что он способствует улучшенному питанию и кровообращению в плаценте, тем самым благотворно влияет на процесс обеспечения будущего ребенка кислородом. А кислород — это основа жизни всего живого. Вот и вывод: ничего страшного в применении препарата нет. Более того, он полезен и незаменим в осложнениях, которые могут случиться во время беременности. Поэтому, следуя назначениям врача, принимайте Актовегин в строго разработанной им схеме и не беспокойтесь о здоровье будущего малыша. Актовегин при беременности: дозировка и способ применения Выпускают Актовегин в виде мази, геля, крема, таблеток и ампул для уколов. В зависимости от типа заболевания, а также от тяжести состояния матери и будущего ребенка, Актовегин используют в таблетках, а также как местно (в форме мази, крема, геля), так и внутримышечно (в форме инъекций). Мазь, гель или крем наносят на отдельные пораженные участки тела тонким слоем несколько раз в день. Также нередко используют компрессы из мази. Таблетки принимают по назначению врача, но в основном до еды (за 30 минут), запивая небольшим количеством воды. При беременности нередко назначают Актовегин в виде уколов или внутривенных инъекций. Количество курсов, а также схема лечения определяется только лечащим врачом и осуществляется под его строгим наблюдением. Дозировка Актовегина при беременности будет зависеть от тяжести состояния будущей матери и степени риска для будущего ребенка. Как правило, таблетки назначаются по 1-2 штуки не более 3 раз в день. Наиболее часто встречающаяся схема приема Актовегина беременными: по 1 таблетке 2 раза в сутки. В критических ситуациях введение Актовегина начинают парентерально, то есть минуя желудочно-кишечный тракт (внутривенно или внутримышечно): с 10-20 мл, постепенно уменьшая количество препарата до 5 мл и переходя к драже. Но мы еще раз обращаем ваше внимание на то, что в каждом индивидуальном случае доза Актовегина при беременности может быть разной, так же как кратность приема и длительность лечения. И все назначения вправе делать только ваш лечащий врач!

Побочные действия Курантила при беременности

Распространенной практикой является назначение препарата «Курантил» будущим мамам, а также женщинам, которые планируют беременность в ближайшее время. Поэтому не удивляйтесь, если врач выпишет вам рецепт. Как принимать его, для чего он требуется и не опасно ли им пользоваться? Все эти вопросы появляются у женщины, и не всегда участковый врач, в силу своей загруженности, может ответить на них. Многих мамочек удивляет назначение «лишнего» препарата, поскольку считается, что чем меньше таблеток, тем здоровее будет малыш. Однако врачи другого мнения, побочные действия «Курантила» слишком незначительны и в большинстве случаев не идут в сравнение с предполагаемой пользой для матери и ребенка.

При планировании

Далеко не каждой женщине назначается препарат на данном этапе. Чаще всего о планировании беременности можно говорить, когда у женщины есть определенные проблемы со здоровьем. Если в анамнезе были выкидыши или аборты, терапия бесплодия, все это приводит к тому, что женщина получает лечение, и одним из компонентов является «Курантил». Побочные действия минимальные, поэтому врачи назначают его порой даже «на всякий случай». Чтобы понять, для чего он назначается, давайте рассмотрим фармакологические свойства препарата.

Влияние на организм

«Курантил» — это препарат, который улучшает микроциркуляцию крови. То есть речь идет не о крупный артериях и сосудах, а о сети небольших капилляров. Именно они подходят к каждой клеточке нашего тела, питая их и насыщая кислородом. По механизму воздействия это антиагрегант, который предотвращает слипание клеток, в результате чего образуются тромбы.

Для будущей мамы этот эффект очень важен, особенно если у нее есть склонность к тромбообразованию. Поэтому врач назначает «Курантил». Этот метод в большинстве случаев позволяет избежать осложнений со стороны внутренних органов. Бывает, что закупорка кровеносных сосудов приводит к временному бесплодию. В этом случае на фоне лечения может произойти долгожданное зачатие. Побочные действия «Курантила» могу проявляться, если в анамнезе есть анемия, то есть кровь и без того жидкая.

Иммуномодулятор

Этот термин более понятен. Значит лекарственное средство восстанавливает иммунитет. Происходит это потому, что препарат способен возбуждать синтез интерферона. Это особый белок крови. Побочные действия «Курантила» и сегодня продолжают внимательно изучать, потому что механизм действия интерферона выяснен только в общих чертах. Предполагается, что он безопасен для матери и ребенка. Но не будем забывать, что угнетение иммунитета является физиологическим процессом, направленным на снижение риска отторжения плода.

Создание благоприятных условия для зачатия

Если женщина уже была на обследованиях с подозрением на бесплодие, то она хорошо знает, о чем идет речь. Побочные действия «Курантила» могут и не браться во внимание, ведь он позволяет нарастить эндометрий в полости матки. Это не что иное, как внутренний питательный слой, к которому крепится плодное яйцо. Если в матку спустилась оплодотворенная яйцеклетка, а эндометрий слишком тонкий, она не сможет закрепиться и произойдет выкидыш. Женщина может ничего не почувствовать, кроме обычной менструации. Кстати последняя как раз и является следствием отслоения эндометрия. Если беременность не произошла, то он становится ненужным. А после менструации начинается новый цикл, и снова разрастается питательный слой эндометрия внутри матки, чтобы принять плодное яйцо.

Немного отклонились от темы. Итак, врачи назначают «Курантил» для того, чтобы нарастить слой эндометрия, считая это хорошей помощью для будущего зачатия. Увы, но доказать этот факт пока не удалось. Может быть, это просто вопрос времени. То есть, возможно, препарат не навредит, но не факт, что окажет необходимую помощь.

Профилактика и лечение варикоза

Это еще одно заболевание, которое стоит держать под контролем, если планируется беременность. «Курантил» помогает избежать тромбообразования, что может быть весьма существенной помощью. На протяжении всех девяти месяцев именно сосуды подвергаются огромной нагрузке. У одних женщин впервые наблюдаются признаки варикозного расширения, у других усугубляются уже существующие проблемы. Поэтому пройти профилактический и лечебный курсы перед началом беременности будет очень кстати. Но если для здорового человека этот препарат будет прекрасной помощью, то при наличии некоторых заболеваний от него лучше всего отказаться. Он также может вызвать побочные эффекты, о чем сейчас поговорим.

Первый триместр

В это время женщины обычно приходят вставать на учет в женскую консультацию. И сразу получают рекомендацию пить «Курантил». Побочные действия при беременности с женщинами обсуждаются редко, а ведь сейчас врач даже не имеет полной картины о состоянии их здоровья. Поэтому лучше всего отложить прием препарата до того момента, как будут готовы результаты анализов, и еще раз спросить у врача о его применении.

Действительно, данный препарат не является витамином, и применять его для профилактики не стоит. В первом триместре его назначают для улучшения маточно-плацентарного кровотока, однако нагрузка на сосуды данных органов пока еще невысокая. А вот если коагулограмма женщины показывает сильную повышенную свертывающую способность крови, то назначение является оправданным.

Второй момент – это поддержка иммунитета, которая очень важна в этот период. Однако эффективность интерферона находится под вопросом, поэтому есть авторитетные мнения, что лучше есть лук и чеснок, фрукты и овощи, а также проходить процедуры закаливания. Во многих западных странах врачи сегодня отказываются назначать своим пациенткам «Курантил». Побочные действия при беременности на ранних стадиях зависят от индивидуальных особенностей организма, но в некоторых случаях препарат способен вызывать кровотечение.

Вторая часть беременности

Начиная с 20 недели организм матери сильно меняется. Возрастает нагрузка на все органы и системы, именно сейчас чаще всего врачи назначают «Курантил». Побочные действия инструкция описывает довольно подробно, сейчас подойдем к этому. Но может ли польза превышать предполагаемый вред? В этот период нужно очень внимательно относиться к состоянию сосудов матки и плаценты. Малыш уже почти сформирован, организм матери привык к нагрузкам, но сосуды начинают чувствовать повышенную нагрузку от плода, который нуждается в большем количестве питательных веществ и кислорода.

Если есть риск тромбоза плацентарных и маточных артерий, то нужно регулярно отслеживать показатели анализов. Огромное значение играет просвет сосудов и скорость, с которой кровь по артериям течет от плаценты к ребенку. В любом случае уточните у врача, для чего он назначает данный препарат и не нанесет ли он вреда вашему малышу.

Третий триместр

На более поздних этапах препарат рекомендуется принимать при плацентарной недостаточности. Особенно это актуально при осложненной беременности. Препарат помогает предупредить старение плаценты и значительно облегчает состояние. Кроме того, на поздних сроках использование лекарственного средства может предупредить развитие гипоксии у плода, улучшить его мозговое кровообращение, помочь в формировании дыхательной системы. На этом этапе кровоснабжение играет важнейшую роль для плода. А значительно его улучшить помогает «Курантил». Противопоказаний у него довольно много, несмотря на хороший эффект. Поэтому врач должен тщательно взвесить пользу и вред.

Начиная с 33 недели многие женщины сталкиваются с «иканием» крохи. За это физиологическое действие принято считать ритмическое подергивание живота, вызываемое кратковременными, легкими сокращениями матки. Одна из версий такого явления – недостаток кислорода в организме малыша. Если это повторяется раз за разом, то назначается «Курантил».

В ответственности за себя

Несмотря на то что выписывается он как витамин, таковым препарат не является. Поэтому перед тем, как приобретать его в аптеке, стоит изучить побочные действия «Курантила» при беременности. Отзывы подсказывают, что многие мамочки испытывали дискомфорт различной степени при его приеме. Это должно как минимум насторожить.

Следует понимать, что врач не помнит наизусть весь список противопоказаний, а также анамнез каждой пациентки. Если у женщины диагностировался острый инфаркт или коллапс, стеноз, то в курс лечения «Курантил» входить не должен.

Противопоказания

Есть целый ряд болезней, при которых проявляет свои противопоказания «Курантил». Побочные действия в этом случае будут выражены гораздо сильней, что нужно обязательно учитывать. В число этих недугов входит стенокардия, особенно в нестабильном состоянии. Атеросклероз и хроническая сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь и аритмия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, почечная и печеночная недостаточность, любое из этих заболеваний является поводом отказаться от приема препарата и сообщить врачу о своем решении. Возможно, он сможет подобрать альтернативный вариант. Не забывайте и о возможности индивидуальной непереносимости.

Побочные действия

Очень часто женщины отмечают, что на фоне приема препарата ощущают сильную головную боль. Кто-то решает продолжить прием, потому что в инструкции сказано, что постепенно симптомы будут становиться слабее. Другие сразу отказываются от дальнейшего использования лекарственного средства. На самом деле правильным будет приостановить прием и сообщить врачу о своих ощущениях.

Помимо головной боли женщина может ощущать сильнейшее головокружение и артериальную гипертензию, приступы тошноты и рвоты, тахикардии и стенокардии. Достаточно часто наблюдаются приливы жара, напоминающие климактерические. Все это может вызывать препарат, который назначают будущим мамам даже без предварительного обследования, и название его «Курантил». В отзывах побочные действия описывают довольно подробно, и они практически полностью повторяют информацию, изложенную в инструкции.

В редких случаях отмечалась повышенная кровоточивость. Это серьезный побочный эффект, который делает невозможным хирургические вмешательства любой сложности. Чтобы избежать этого, необходимо придерживаться назначенной дозировки. Иногда врачи рекомендуют уменьшить единовременную дозу, но от приема отказываться не спешат. Между тем, все больше людей отказывается от практики использования «Курантила», потому что если возникнет необходимость в хирургическом вмешательстве, то действие препарата осложнит работу хирурга.

Дозировка препарата

Определяется она индивидуально, в зависимости от диагноза и состояния женщины. Побочные действия «Курантила 25» менее выражены, поскольку оказывают на организм меньшее воздействие. Чтобы проверить реакцию организма, врач может начать с одной таблетки с день и постепенно довести дозировку до трех.

Если рассматривается сердечная недостаточность или расстройства мозгового кровообращения у будущей мамы, то дозировка увеличивается. В этом случае трижды в день используется «Курантил 75». Побочные действия в этом случае должны отслеживаться лечащим врачом несколько раз в неделю. В любой момент врачи могут прервать лечение данным препаратом. Длительность курса будет зависеть от целого ряда параметров, двигательной активности плода, его роста и увеличения матки.

Другие препараты при беременности

Есть и другие препараты, которые можно использовать во время беременности. Чаще всего используется «Актовегин», улучшающий питание клеток, ускоряющий регенеративные и обменные процессы. Но и у него имеются свои побочные эффекты. Хорошим и надежным средством является «Флебодиа». Лекарство стимулирует кровообращение, в том числе и в плацентарном круге. Однако его назначение для беременных женщин ограничено, поскольку нет достоверных исследований.

Еще один хороший препарат аналогичного действия – это «Кардиомагнил». Он разжижает кровь и поэтому назначается при тромбозах. Однако он не влияет на иммунную систему, а потому чаще всего используется вместе с «Курантилом». Если врач настоятельно рекомендует вам прием одного из этих препаратов, попросите обосновать его решение и еще раз напомните о имеющихся хронических заболеваниях. Обсудите вместе возможную пользу и вред и примите решение.

Беременность и все о ней

Беременность – удивительная пора, которая до отказа наполнена такими разными и противоречивыми чувствами и эмоциями. Тут и счастливые ожидания, и надежды, и тревоги, и опасения, и радость. А сколько мифов существует вокруг этой темы! Конечно, сейчас уже никто не воспринимает всерьез поверья о том, что во время беременности нельзя стричь волосы, гладить кошек и вязать крючком. Но на смену этим пришли новые убеждения. Что из них правда, а что – миф, нам помогла разобраться акушерка, инструктор по подготовке к родам Центра для детей и родителей «Рождество», перинатальный психолог Юлия Павлова.

Покой, покой и еще раз покой!

Считается, что бассейн, тренажерный зал и поездки на велосипеде во время беременности надо отменить и вообще лучше побольше лежать, особенно в последние месяцы беременности. 

«Отменить поездки на велосипеде и силовые нагрузки в тренажерном зале действительно надо, но это совсем не значит, что нужно побольше лежать, – говорит Юлия Павлова. – В целом, можно вести обычный образ жизни, если режим был более или менее правильный. Но обязательно надо добавить прогулки на свежем воздухе и щадящую гимнастику».

По словам инструктора по подготовке к родам, гимнастика нужна, в частности, чтобы сберечь позвоночник. Ведь когда стремительно растет живот, то нагрузка на поясничный отдел значительно повышается. Существует даже комплекс упражнений специально для беременных, в котором есть упражнения для позвоночника и для укрепления мышц тазового дна. Полезно также плавать в бассейне. Хорошо подходит и йога для беременных.

К слову, полезна и домашняя работа, если она не связана с поднятием тяжестей, но заставляет гнуться и тянуться. Например, полезно мыть пол руками! А если вы все время делали гимнастику, то это покажется не таким уж и трудным занятием.

Беременность – это не болезнь, поэтому живем, как жили

Точка зрения, противоположная первой, тоже бытует в обществе. Ее сторонники считают, что вообще ничего менять не нужно: живем, как жили.

«Беременность, конечно, не болезнь, – говорит Юлия Павлова. – Но нужно вести щадящий образ жизни: не работать с утра до ночи, а уделять время еще и прогулкам, и полноценному отдыху. У беременной женщины должен быть здоровый режим дня. И питание должно измениться, особенно если оно не было правильным. Ведь есть продукты, которые беременным нужно есть обязательно, но есть и те, от которых лучше отказаться. Не говоря уж о вредных привычках, к которым можно отнести не только алкоголь и курение, но и многочасовое сидение за компьютером».

Во время беременности женщина глупеет и у нее портится характер

«Состояние женщины можно, вероятно, описать и такими словами, – смеется инструктор по подготовке к родам. – Это происходит потому, что выделяющийся во время беременности гормон прогестерон влияет на неокортекс – ту часть головного мозга, которая отвечает за человеческое мышление и эмоции». 

Однако характер портится только в том смысле, что женщина становится более эмоциональной, например, она может расплакаться в той ситуации, которую раньше не сочла бы заслуживающей внимания. Поэтому в этот период к женщине нужно относиться бережнее и терпеливее, с пониманием, что ее состояние обусловлено биохимией, и она тут ничего поделать не может. В утешение можно сказать, что это временное явление, и далеко не у всех оно так уж явно проявляется. 

Зато именно в этот период многие женщины открывают в себе скрытые таланты, о которых даже и не подозревали. Некоторые начинают писать стихи, петь или рисовать удивительные картины.

Все врачи – перестраховщики, а женская консультация – зло

Это точка зрения появилась в последние десятилетия, после того, как в моду вошла естественная беременность и домашние роды. Однако даже те специалисты, которые занимаются подготовкой беременных к домашним родам, не советуют избегать женской консультации.

«Врач врачу рознь, – говорит Юлия Павлова. – Женскую консультацию посещать надо, хотя бы ради того, чтобы своевременно сдавать анализы и наблюдаться. А вот рекомендации врачей можно и подвергнуть сомнению. Лучше всего иметь дополнительно возможность проконсультироваться у такого врача, который нацелен на максимально бережное, безлекарственное ведение беременности и индивидуальный подход».

По словам инструктора по подготовке к родам, в наших женских консультациях действительно иногда встречаются врачи, которые не всегда дают адекватные назначения. Например, в качестве профилактики многим беременным назначают препараты «дюфастон» или «утрожестан». Их назначают всем подряд: и женщинам после 35 лет, и тем, у кого раньше был выкидыш, и тем, у кого повышенный тонус матки. Это гормоны, и в большинстве случаев это назначение не оправдано. Всем подряд назначают также Магний В6, который далеко не каждой женщине нужен. А на третьем триместре повальное увлечение врачей женских консультаций – назначать для поддержки сердечно-сосудистой деятельности «курантил». Между тем, этому препарату имеются очень хорошие натуральные заменители. 

«Лучше всего все выслушать, записать, и с результатами обследований, полученными в консультации, пойти дополнительно посоветоваться с тем врачом, которому вы доверяете, – говорит Юлия. – Как его найти? Либо по рекомендации друзей и родственников, либо через курсы для беременных, поскольку именно там накоплен большой опыт ведения самых разных беременностей. Там давно выяснили, в каких клиниках и медицинских центрах какой подход осуществляется и какие достойные врачи есть». 

Конечно, речь не идет о курсах для беременных при женских консультациях. Надо искать альтернативные курсы, лучше всего опять же по рекомендациям, через знакомых. 

Здоровая женщина может рожать дома

Домашние роды существуют. Это уже давно не секрет. «Но к домашним родам надо серьезно готовиться: и психологически, и физиологически, — говорит Юлия Павлова. — Оценить, может ли женщина рожать дома, может только квалифицированный специалист, который имеет полную информацию о здоровье женщины и о том, как проходила ее беременность».

Поэтому недостаточно оценивать свое здоровье самостоятельно, нужно собрать полный анамнез и проконсультироваться с тем специалистом, который будет принимать роды на дому. Иногда сама женщина говорит, что чувствует себя отлично, но у нее, например, низкий гемоглобин. А значит, ее состояние требует корректировки. Не говоря уже о других, более сложных отклонениях от нормы.

Весь процесс сопровождается очень сильной болью

По словам акушерки Юлии Павловой, это зависит от того, насколько женщина понимает, что ей следует делать в каждый момент времени. 

«Да, мы все знаем, что рожать больно, – говорит она. – А как еще природа должна дать нам достаточно заметный сигнал, который невозможно проигнорировать, как не через боль? Если бы женщина не получала этот сигнал, то она вообще не знала бы, что рожает, и не подготовилась бы к этому наилучшим образом: могла бы родить где попало, буквально на ходу».

К тому же, во время родов выделяются эндорфины, обезболивающие вещества, достаточные для того, чтобы у женщины не было болевого шока. Поэтому боль при родах всегда именно такая, которую женщина может вытерпеть, она никогда не переходит за эту грань. А дальше уже существуют приемы обезболивания: правильное дыхание, правильные позы, методики расслабления, точечный массаж и многое другое, что позволяет женщине в процесее родов держать эту боль в узде и не давать ей чрезмерно разрастаться. Этим приемам лучше научиться. Можно, конечно, рожать и без этого, но вот насколько больно это получится, во многом зависит от поведения женщины. 

В родах женщина беспомощна и сама ничего не решает 

Во время родов женщине действительно трудно оценить, насколько правильно поступают врачи. Врач имеет право действовать так, как он считает наиболее правильным. Но все же не следует забывать о клятве Гиппократа и о том, что ни один врач не причинит вред ни вам, ни вашему ребенку. А вот насколько весь процесс совпадет с вашими представлениями и желаниями, это действительно вопрос. 

«Если вы хотите, чтобы в роддоме считались с вашими желаниями, надо специально искать такой роддом, – говорит Юлия Павлова. – В Москве и Московской области они точно есть, и их несколько. Женщина должна заранее приехать и побеседовать с врачом, который будет принимать у нее роды. В этом разговоре она должна прямо заявить, чего она хочет, и спросить, каковы правила роддома». 

Например, она хочет обойтись без стимуляции и обезболивания, чтобы на родах присутствовал муж, или чтобы он мог приходить в палату после родов. А также чтобы ее ребенку не делали никаких прививок. В одних роддомах это можно, в других нельзя почти ничего из этого. 

«В родах очень сложно спорить с врачом,— говорит акушерка. – Поскольку аргумент «вам нужно это делать, иначе вы потеряете ребенка» действует на всех. Женщина должна быть заранее уверена, что с ней будут считаться, и что врачи сами за естественные роды и лишнего ничего не предложат. Когда заключаешь контракт, надо все выяснить, поскольку каждый роддом у нас – как отдельное государство. И придется принимать те правила, которые там существуют».

По словам Юлии, даже дорогие роддома – не гарантия того, что вам пойдут навстречу. Да, вам будут улыбаться и кружиться перед вами, но сделают все так, как у них принято, а вам подробно объяснят, что в вашем случае иначе поступить было нельзя и все сделано для вашего же блага.

«Это не значит, что нужно рожать дома, — говорит акушерка, — но нужно очень дотошно выяснять, на что вы можете рассчитывать, а на что нет, и задавать много вопросов, демонстрируя, что вы знаете, чего хотите. А для этого вы, конечно, действительно должны быть подготовленными и знать это». 

Во время беременности и после нее все толстеют

Нет, это не так. Наоборот, беременность не способствует набору веса. А гормоны, которые выделяются во время беременности, омолаживают женщину. Она расцветает, а многие еще и худеют. Конечно, важно правильно питаться. Полноценно, обеспечивая организм всеми необходимыми веществами, но по объему не больше, чем раньше. 

Конечно, если у женщины нарушен метаболизм, то она может поправиться даже при самом правильном питании. Набор веса часто происходит также и от переутомления. Поэтому нужно обеспечить правильное послеродовое восстановление. После родов надо обязательно отдыхать, а не взваливать на себя весь груз домашних дел на второй же день после родов. И если женщина правильно пройдет восстановительный период после беременности, то она не поправится. Никакой прибавки веса не произойдет. 

От растяжек нужен специальный крем

«От растяжек помогает сбалансированное, правильное питание, чтобы в кожу поступали все необходимые вещества, – говорит Юлия. – Кожа питается на 90% от крови, и только 10% веществ можно восполнить наружно. Чтобы не было растяжек, с питанием должно поступать достаточное количество витамина Е, который делает кожу эластичной. А снаружи не нужен никакой дорогущий крем. Достаточно пользоваться натуральными маслами, особенно если кожа суховата».

Но неправильно думать, что синтетический комплекс витаминов для беременных решает все проблемы, напоминает инструктор по подготовке к родам. Мало того, эти синтетические витамины не следует применять, если есть возможность обеспечить поступление всех витаминов в натуральном виде, с пищей. А даже если применять комплекс витаминов, то не синтетический, а натуральный. Например, все необходимые вещества в натуральном виде присутствуют в таком продукте пчеловодства, как перга. Хорошая, полноценная перга непременно должна быть в меду, а не в порошке. Иногда перга продается также под названием «хлебина», это тоже качественный, хороший продукт.

К слову, в косметике, которой пользуется беременная женщина, не должно быть витамина А. С этим витамином беременным женщинам вообще нужно обращаться очень аккуратно, так как ученые установили, что его избыток может негативно сказываться на развитии плода.

После родов обычно наступает депрессия

Действительно, есть такое понятие «послеродовая депрессия», и есть процент женщин, которые после родов ей подвергаются. Но если правильно провести восстановительный период, то никакой депрессии не наблюдается. Женщине после родов необходима психологическая поддержка близких и нормальный отдых. Если первые 40 дней после родов всю домашнюю работу кто-то из близких возьмет на себя, а женщине останется только погружение в материнство, в заботы о малыше, то никакой депрессии не будет.

Нужна также психологическая и информационная подготовка молодой мамы. Если она заранее готова к тому, что ее жизнь изменится, и она находит в этом очарование и радость, то откуда возьмется депрессия? Важно также, чтобы молодая мама была подготовлена и знала, как ей справляться с новыми заботами и что делать в каждый момент времени. Если она понимает, почему ребенок кричит, знает, как ей реагировать, и вообще осознанно, уверенно проходит первый этап жизни с малышом, то никакой депрессии не будет. А этому нужно учиться заранее: читать соответствующую литературу, знать, к каким специалистам мама может обратиться за советом днем и даже ночью. Тогда все первые сомнения станут быстро разрешаться, а молодая мама будет уверенной и уравновешенной, погруженной в счастливое материнство без тревог и страхов.

Употребление опиоидов и расстройство, связанное с употреблением опиоидов во время беременности

, номер 711 (заменяет мнение Комитета № 524, май 2012 г. Подтверждено в 2021 г.) Это мнение Комитета было разработано Комитетом по акушерской практике Американского колледжа акушеров и гинекологов в сотрудничестве с членами комитета Марией А.Маскола, доктор медицины, магистр здравоохранения; Энн Э. Бордерс, доктор медицины, магистр наук, магистр здравоохранения; и член Американского общества наркологической медицины Мишка Терплан, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения.


ВЫДЕРЖКА: Использование опиоидов во время беременности резко возросло в последние годы, параллельно с эпидемией, наблюдаемой среди населения в целом. В борьбе с опиоидной эпидемией все медицинские работники должны играть активную роль. Беременность предоставляет важную возможность для выявления и лечения женщин с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ.Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, затрагивают женщин всех расовых и этнических групп и всех социально-экономических групп, а также женщин в сельских, городских и пригородных районах. Поэтому важно, чтобы скрининг был универсальным. Скрининг на употребление психоактивных веществ должен быть частью комплексной акушерской помощи и проводиться во время первого дородового визита в партнерстве с беременной женщиной. Пациенты, употребляющие опиоиды во время беременности, представляют собой разнообразную группу, и важно распознавать и различать употребление опиоидов в контексте медицинской помощи, злоупотребление опиоидами и нелеченое расстройство, связанное с употреблением опиоидов.Междисциплинарное долгосрочное наблюдение должно включать медицинскую, развивающую и социальную поддержку. Младенцы, рожденные от женщин, принимавших опиоиды во время беременности, должны находиться под наблюдением педиатра на предмет абстинентного синдрома у новорожденных. Ранний всеобщий скрининг, кратковременное вмешательство (например, вовлечение пациента в короткий разговор, предоставление обратной связи и советов) и направление на лечение беременных женщин с употреблением опиоидов и расстройством, связанным с употреблением опиоидов, улучшают исходы для матери и ребенка. В целом скоординированный междисциплинарный подход без уголовных санкций имеет наилучшие шансы помочь младенцам и семьям.


Рекомендации и выводы

Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) дает следующие рекомендации и заключения:

  • Ранний всеобщий скрининг, кратковременное вмешательство (например, вовлечение пациента в короткий разговор, предоставление отзывов и советов) и направление на лечение беременных женщин с употреблением опиоидов и расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, улучшают исходы для матери и ребенка.

  • Скрининг на употребление психоактивных веществ должен быть частью комплексной акушерской помощи и проводиться во время первого пренатального визита в партнерстве с беременной женщиной.Скрининг, основанный только на таких факторах, как плохая приверженность дородовому наблюдению или неблагоприятный исход беременности в анамнезе, может привести к упущению случаев и может усилить стереотипы и стигматизацию. Поэтому важно, чтобы скрининг был универсальным.

  • Плановый скрининг должен основываться на утвержденных инструментах скрининга, таких как анкеты, включая 4Ps, NIDA Quick Screen и CRAFFT (для женщин 26 лет и младше).

  • Практические цели лечения хронической боли включают стратегии по предотвращению или минимизации использования опиоидов для снятия боли с выделением альтернативных методов лечения боли, таких как немедикаментозные (например, физические упражнения, физиотерапия, поведенческие подходы) и неопиоидные фармакологические методы лечения.

  • Для беременных женщин с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, фармакотерапия опиоидными агонистами является рекомендуемой терапией и предпочтительнее, чем отмена под медицинским наблюдением, поскольку отмена связана с высокой частотой рецидивов, что приводит к худшим результатам. Необходимы дополнительные исследования для оценки безопасности (особенно в отношении рецидива у матери), эффективности и долгосрочных результатов отмены под медицинским наблюдением.

  • Младенцы, рожденные от женщин, принимавших опиоиды во время беременности, должны находиться под наблюдением педиатра на предмет неонатального абстинентного синдрома — синдрома отмены наркотиков, который может возникнуть у новорожденных, подвергшихся воздействию опиоидов, вскоре после рождения.

  • Учитывая особые потребности беременных женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, медицинские работники должны будут рассмотреть возможность изменения некоторых элементов дородового наблюдения (таких как расширенное тестирование на инфекции, передающиеся половым путем [ИППП], дополнительные ультразвуковые исследования для оценки массы плода, если есть беспокойство по поводу аномалий роста плода и консультации с различными поставщиками медицинских услуг), чтобы удовлетворить клинические потребности в конкретной ситуации пациента.

  • Прежде чем назначать опиоиды своим пациентам, акушеры-гинекологи и другие медицинские работники должны убедиться, что опиоиды назначены надлежащим образом; обсудить риски и преимущества употребления опиоидов и пересмотреть цели лечения; тщательно собрать анамнез употребления психоактивных веществ и просмотреть программу мониторинга отпускаемых по рецепту лекарств, чтобы определить, получали ли пациенты ранее рецепты на опиоиды.

  • Грудное вскармливание следует поощрять у женщин, которые стабильно принимают опиоидные агонисты, не употребляют запрещенные наркотики и не имеют других противопоказаний, таких как инфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Женщин следует проконсультировать о необходимости приостановить грудное вскармливание в случае рецидива.

  • Должен быть обеспечен доступ к адекватным службам послеродовой психосоциальной поддержки, включая лечение расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и программы профилактики рецидивов.

  • Консультирование по вопросам контрацепции и доступ к контрацептивным услугам должны быть рутинной частью лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, среди женщин репродуктивного возраста, чтобы свести к минимуму риск незапланированной беременности.


Справочная информация

Использование опиоидов во время беременности резко возросло в последние годы, параллельно с эпидемией, наблюдаемой среди населения в целом. В 2012 году медицинские работники США выписали более 259 миллионов рецептов на опиоиды, что вдвое больше, чем в 1998 году1.Уровень допуска к программам лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, в связи с неправильным использованием опиоидов, отпускаемых по рецепту, увеличился более чем в четыре раза в период с 2002 по 2012 г. 2 3, а уровень смертности, связанной с опиоидными анальгетиками, вырос почти на 400% в период с 2000 по 2014 г. 4. Наряду с увеличением злоупотребления рецептурными опиоидов резко возросло потребление героина. Смертность от передозировок, связанных с героином, увеличилась более чем на 300% менее чем за 5 лет, с чуть более 3000 в 2010 г. до более чем 10 500 в 2014 г. 5.

В 2007 г., 22.8% женщин, участвовавших в программах Medicaid в 46 штатах, выписывали рецепт на опиоиды во время беременности. 6. Исследование, посвященное диагностическим кодам при выписке из больницы, показало, что с 2000 по 2009 год употребление опиоидов матерями до родов увеличилось почти в пять раз. 7. Растущая распространенность употребления опиоидов. во время беременности привело к резкому увеличению неонатального абстинентного синдрома с 1,5 случая на 1000 родов в больнице в 1999 г. до 6,0 на 1000 родов в больнице в 2013 г., с сопутствующими ежегодными расходами больниц на 1,5 миллиарда долларов.В штатах с самым высоким уровнем назначения опиоидов также наблюдается самый высокий уровень неонатального абстинентного синдрома 8. Кроме того, обзоры материнской смертности в нескольких штатах выявили употребление психоактивных веществ в качестве основного фактора риска смерти, связанной с беременностью 9 10.


Определение опиоидов Расстройство, связанное с употреблением

Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, представляет собой модель употребления опиоидов, характеризующуюся толерантностью, тягой к наркотикам, неспособностью контролировать употребление и продолжающимся употреблением, несмотря на неблагоприятные последствия. Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, — это хроническое излечимое заболевание, с которым можно успешно справиться, комбинируя лекарства с поведенческой терапией и реабилитационной поддержкой 5, что позволяет людям с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, восстановить контроль над своим здоровьем и своей жизнью.Краткосрочные программы лечения, направленные на воздержание, связаны с высокой частотой рецидивов 11 и, как правило, не способствуют стабильному долгосрочному выздоровлению пациентов 5. Это подчеркивает важность наличия и доступа к постоянной помощи в программах лечения опиоидами.

Диагноз ставится на основании конкретных критериев, таких как безуспешные попытки сократить или контролировать потребление, а также употребление, приводящее к социальным проблемам и невыполнению обязательств на работе, в школе или дома 12. Диагностическое и статистическое руководство по Психические расстройства , Пятое издание (DSM-5), заменил термины злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость термином расстройство, связанное с употреблением опиоидов.DSM-5 описывает 11 основных симптомов расстройства, связанного с употреблением опиоидов, и определяет тяжесть расстройства на основе количества повторяющихся симптомов, возникающих в течение 12-месячного периода. Тяжесть классифицируется как легкая (два-три симптома), умеренная (четыре-пять симптомов) и тяжелая (шесть или более симптомов) 13. Терминология злоупотребления и зависимости не соответствует точно новым категориям легкой, средней и тяжелой степени. расстройство, связанное с употреблением опиоидов. Хотя эта диагностическая терминология изменилась, большая часть предшествующих исследований, рекомендаций и нормативных требований в этой области основывается на прежней терминологии, такой как злоупотребление и зависимость; поэтому эти термины все еще используются при ссылке на эти источники.

Роль акушера-гинеколога и других поставщиков акушерских услуг

Пациентки, употребляющие опиоиды во время беременности, представляют собой разнообразную группу, и важно распознавать и различать употребление опиоидов в контексте медицинской помощи (при хронической боли или при зависимости ), злоупотребление опиоидами и нелеченое расстройство, связанное с употреблением опиоидов. В борьбе с опиоидной эпидемией все медицинские работники должны играть активную роль. Соответствующее назначение опиоидных препаратов имеет жизненно важное значение.Прежде чем назначать опиоиды своим пациентам, акушеры-гинекологи и другие медицинские работники должны сделать следующее:

  • Убедиться, что опиоиды назначены надлежащим образом. Для женщин, в том числе беременных, с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, рекомендуется фармакотерапия опиоидными агонистами. При хронической боли практические цели включают стратегии, направленные на то, чтобы избежать или свести к минимуму использование опиоидов для обезболивания, выделяя альтернативные методы лечения боли, такие как немедикаментозные (например, физические упражнения, физиотерапия, поведенческие подходы) и неопиоидные фармакологические методы лечения.

  • Обсудите риски и преимущества употребления опиоидов и обсудите цели лечения с пациентом в самом начале. Это обсуждение должно включать риск возникновения физиологической зависимости от опиоидов и, в случае беременных женщин, возможность развития у новорожденного абстинентного синдрома (НАС) Ref . Тем не менее, поставщики медицинских услуг должны без колебаний назначать опиоиды только на основании беспокойства по поводу неонатального абстинентного синдрома.

  • Соберите подробный анамнез употребления психоактивных веществ и ознакомьтесь с Программой мониторинга рецептурных препаратов, которая в настоящее время действует в 49 штатах и ​​округе Колумбия.Программа мониторинга лекарств, отпускаемых по рецепту, является ценным ресурсом для определения того, получали ли пациенты ранее рецепты на опиоиды или другие лекарства с высоким риском, такие как бензодиазепины, и с ней следует консультироваться, когда пациенты запрашивают опиоидные обезболивающие или при подозрении на злоупотребление опиоидами. Этот ресурс (доступен по адресу www.pdmpassist.org/content/state-profiles) может помочь в безопасном назначении и выявлении пациентов, которые страдают от злоупотребления опиоидами или расстройства, связанного с употреблением опиоидов, и которым лечение принесет пользу.В настоящее время в некоторых штатах требуется, чтобы поставщики медицинских услуг использовали программы мониторинга отпускаемых по рецепту лекарств перед назначением определенных контролируемых веществ.

  • Прежде чем начинать опиоидную терапию хронической боли у женщин репродуктивного возраста, клиницисты должны обсудить планирование семьи и то, как длительное употребление опиоидов может повлиять на уход во время будущей беременности.

  • Наконец, осторожный подход к назначению опиоидов должен быть сбалансирован с необходимостью снятия боли у беременной женщины.Беременность не должна быть причиной отказа от лечения острой боли из-за опасений злоупотребления опиоидами или НАС.

Поставщики акушерских услуг должны быть осведомлены о медицинских, социальных и правовых последствиях, которые могут сопровождать употребление опиоидов беременными женщинами. Беременность предоставляет важную возможность для выявления и лечения женщин с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Выявление пациентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, с использованием утвержденных инструментов скрининга, предложение кратких вмешательств (таких как вовлечение пациента в короткий разговор, предоставление отзывов и советов) и при необходимости направление на специализированную помощь являются важными элементами помощи 14. Вставка 1.Кроме того, важно отстаивать интересы этой часто маргинализированной группы пациентов, особенно в том, что касается повышения доступности лечения и обеспечения того, чтобы беременные женщины с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, которые обращаются за дородовой помощью, не подвергались уголовному преследованию. Наконец, поставщики акушерских услуг несут этическую ответственность перед своими беременными и родителями пациенток с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, и не поощряют разлучение родителей со своими детьми исключительно на основании подозрения или подтвержденного расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ 15.В штатах, где требуется отчетность, политики, законодатели и врачи должны работать вместе, чтобы отменить карательное законодательство, а также определить и внедрить основанные на фактических данных стратегии вне правовой системы для удовлетворения потребностей женщин с зависимостями 16.

SBIRT: Скрининг, краткое вмешательство , и Направление на лечение

Скрининг, краткосрочное вмешательство и направление на лечение (SBIRT) — это основанная на фактических данных практика, используемая для выявления, уменьшения и предотвращения проблемного употребления алкоголя и других веществ и зависимости от них.Модель SBIRT была вызвана рекомендацией Института медицины (теперь известного как Отдел здоровья и медицины Национальной академии наук, инженерии и медицины), которая призывала к проведению скрининга на уровне сообщества на предмет рискованного для здоровья поведения, включая употребление психоактивных веществ.

Скрининг — Медицинский работник оценивает пациента на наличие рискованного поведения, связанного с употреблением психоактивных веществ, с использованием стандартных инструментов скрининга. Скрининг может проводиться в любом медицинском учреждении.

Кратковременное вмешательство — Медицинский работник вовлекает пациента, демонстрирующего рискованное поведение, связанное с употреблением психоактивных веществ, в короткий разговор, предоставляя обратную связь и совет.

Направление на лечение — Медицинский работник выдает направление на краткосрочную терапию или дополнительное лечение пациентам, которые проходят обследование и нуждаются в дополнительных услугах.

Данные Центра комплексных медицинских решений SAMHSA-HRSA. SBIRT: скрининг, краткое вмешательство и направление на лечение. Доступно по адресу: http://www.integration.samhsa.gov/clinical-practice/SBIRT. Проверено 20 марта 2017 г.


Физиология и фармакология использования опиоидов

Опиоиды уменьшают интенсивность болевых сигналов и обычно назначаются для лечения боли, хотя кашель и диарея являются другими показаниями к их применению.Опиоиды обладают дополнительным эффектом, вызывая чувство эйфории, что может привести к их неправильному употреблению 17. Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, может развиться при повторном употреблении любого опиоида, особенно у лиц с лежащей в основе генетической предрасположенностью. Героин является быстродействующим опиоидом, который можно вводить инъекционно, курить или вдыхать через нос 18. Героин имеет короткий период полураспада, и во избежание симптомов отмены опиоидов физически зависимый потребитель героина должен ежедневно принимать несколько доз. Прописанные опиоиды, такие как кодеин, фентанил, морфин, метадон, оксикодон, меперидин, гидроморфон, гидрокодон, пропоксифен и бупренорфин, могут быть использованы не по назначению.Эти продукты можно проглатывать, вводить инъекционно, вдыхать через нос, курить, жевать или использовать в виде суппозиториев. однако все они могут вызвать угнетение дыхания, передозировку и смерть. Риск угнетения дыхания, передозировки и смерти выше для полных опиоидных агонистов (таких как фентанил), чем для частичных агонистов (таких как бупренорфин). Инъекции опиоидов также сопряжены с риском флегмоны и образования абсцесса в месте инъекции, сепсиса, эндокардита, остеомиелита, гепатита В, гепатита С и ВИЧ-инфекции.Совместное использование нюхающих приспособлений также было определено как фактор риска передачи гепатита С и других вирусов в группе беременных женщин с гепатитом С 20.

Регулярное длительное употребление любых опиоидов приводит к предсказуемой физиологической зависимости, что приводит симптомы синдрома отмены при отмене препарата. Типичные симптомы отмены опиоидов включают генерализованную боль, мышечную боль, тошноту, диарею, потливость, ринорею, слезотечение, расширение зрачков, тремор, гусиную кожу, беспокойство и тревогу.У опиоидов короткого действия, таких как героин, симптомы отмены могут развиться в течение 4–6 часов после употребления, достичь пика через 1–3 дня и постепенно стихать в течение 5–7 дней. Для опиоидов длительного действия, таких как метадон, симптомы отмены обычно начинаются в течение 24–36 часов после употребления и могут длиться несколько недель. В отличие от алкогольной абстиненции, опиоидная абстиненция редко связана с тяжелыми заболеваниями и легко поддается лечению.


Влияние употребления опиоидов на беременность и исход беременности

Безопасность опиоидов на ранних сроках беременности оценивалась в ряде обсервационных исследований.Более ранние отчеты не показали увеличения риска врожденных дефектов после пренатального воздействия оксикодона, пропоксифена или меперидина 21, 22. Связь между использованием кодеина в первом триместре и врожденными аномалиями была обнаружена в некоторых исследованиях 23, 24, 25, но не в других. 26 27. Авторы одного ретроспективного исследования наблюдали повышенный риск нескольких врожденных дефектов при употреблении прописанных опиоидов женщинами за месяц до беременности или в течение первого триместра 25. Другое недавнее обсервационное исследование выявило возможную связь между использованием опиоидов в первый триместр и дефекты нервной трубки, хотя и не при употреблении кодеина 28.Однако существуют методологические проблемы с этими исследованиями, которые могут привести к систематической ошибке припоминания и путанице. Наблюдаемые врожденные дефекты остаются редкими и представляют незначительное увеличение абсолютного риска. Недавний метаанализ, в котором сравнивали метадон и бупренорфин, не выявил различий между группами в отношении врожденных пороков развития. Кроме того, зарегистрированная частота аномалий была аналогична той, которую можно было бы ожидать в общей популяции. продолжающееся злоупотребление опиоидами беременной женщиной.

Во время беременности хроническая нелеченная зависимость от героина связана с отсутствием дородового ухода, повышенным риском задержки роста плода, отслойкой плаценты, гибелью плода, преждевременными родами и внутриутробным выделением мекония 30. Кроме того, нелеченая зависимость связана с вовлечением в деятельность с высоким риском, такую ​​как проституция, торговля сексом в обмен на наркотики и преступная деятельность. Такое поведение подвергает женщин риску ИППП, насилию и юридическим последствиям, включая потерю опеки над ребенком, уголовное преследование или тюремное заключение.

Беременные женщины с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, часто страдают сопутствующими психическими расстройствами, особенно депрессией, травмой в анамнезе, посттравматическим стрессовым расстройством и тревогой. Более 30% беременных женщин, участвующих в программе лечения наркомании, имеют положительный результат скрининга на умеренную или тяжелую депрессию, и более 40% сообщили о симптомах послеродовой депрессии 31. Кроме того, они подвержены повышенному риску употребления других психоактивных веществ, включая табак. , марихуана и кокаин 32.Эти женщины также часто страдают от плохого питания, и многие из них нарушили работу систем поддержки, что привело к потребности в социальных услугах. Выявление этих проблем во время беременности с направлением на специализированную междисциплинарную помощь важно для достижения оптимального ухода за этими женщинами.


Скрининг на употребление опиоидов и расстройств, связанных с употреблением опиоидов во время беременности

Скрининг на употребление психоактивных веществ должен быть частью комплексной акушерской помощи и должен проводиться во время первого пренатального визита в партнерстве с беременной женщиной.Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, затрагивают женщин всех расовых и этнических групп и всех социально-экономических групп, а также женщин в сельских, городских и пригородных районах. Скрининг, основанный только на таких факторах, как плохая приверженность дородовому наблюдению или неблагоприятный исход беременности в анамнезе, может привести к упущению случаев и может добавить к стереотипам и стигматизации 33. Поэтому важно, чтобы скрининг был универсальным. Перед беременностью и на ранних сроках беременности всех женщин следует регулярно спрашивать об употреблении ими алкоголя и наркотиков, включая отпускаемые по рецепту опиоиды и другие лекарства, используемые не по медицинским показаниям.В начале беседы пациентку следует проинформировать о том, что эти вопросы задаются всем беременным женщинам, чтобы убедиться, что они получают необходимую им помощь. Сохранение заботливого и непредвзятого подхода, а также скрининг, когда пациент находится один, важны и обеспечат наиболее полное раскрытие информации. Поставщики акушерских услуг должны защищать автономию пациента, конфиденциальность и целостность отношений между пациентом и врачом в той степени, в которой это разрешено законами о раскрытии информации о расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ (доступно на сайте www.guttmacher.org/state-policy/explore/substance-abuse-во время беременности. Врачи должны знать, что мандаты на отчеты сильно различаются, и должны быть знакомы с юридическими требованиями в своем штате или сообществе. или моложе) Вставка 2 34 35 36. Эти инструменты хорошо изучены и демонстрируют высокую чувствительность для выявления употребления психоактивных веществ и злоупотребления ими.Они могут использоваться в формате прямого опроса как врачами, так и немедицинскими работниками, и могут быть внедрены в клиническую практику с использованием компьютерных подходов 33.

Инструменты клинического скрининга пренатального употребления психоактивных веществ и злоупотребления ими

4 Ps *

P arents: Были ли у кого-либо из ваших родителей проблемы с алкоголем или другими наркотиками?

P artner: Есть ли у вашего партнера проблемы с алкоголем или наркотиками?

P ast: Испытывали ли вы в прошлом трудности в жизни из-за алкоголя или других наркотиков, в том числе лекарств, отпускаемых по рецепту?

P resent: В течение последнего месяца вы употребляли алкоголь или другие наркотики?

Подсчет очков: Любой ответ «да» должен вызвать дополнительные вопросы.

NIDA быстрый экран

экран ваших пациентов

    • Шаг 1. Спроси пациента о прошедшем году употребление наркотиков — быстрый экран NIDA

    • Шаг 2. Начните модифицированную NIDA-модифицированную помощь

    • Шаг 3. Определите уровень риска

    Проведите краткое вмешательство

    CRAFFT—Скрининг злоупотребления психоактивными веществами для подростков и молодых людей

    C себя), кто был под кайфом или употреблял алкоголь или наркотики?

    R Вы когда-нибудь употребляли алкоголь или наркотики, чтобы РАССЛАБИТЬСЯ, почувствовать себя лучше или приспособиться?

    A Употребляли ли вы когда-нибудь алкоголь или наркотики в одиночестве или ОДНИ?

    F Вы когда-нибудь ЗАБЫВАЛИ что-то, что вы делали под воздействием алкоголя или наркотиков?

    F СЕМЬЯ или друзья когда-нибудь говорили вам, что вы должны сократить употребление алкоголя или наркотиков?

    T Попадали ли вы когда-нибудь в ПРОБЛЕМЫ, когда употребляли алкоголь или наркотики?

    Оценка: Два или более положительных пункта указывают на необходимость дальнейшей оценки.

    Джон Р. Найт, доктор медицинских наук, Бостонская детская больница, 2016 г. Все права защищены. Воспроизведено с разрешения. Для получения дополнительной информации свяжитесь с [email protected].

    *Ewing H. Практическое руководство по вмешательству в медицинские и социальные службы с беременными и послеродовыми наркоманами и алкоголиками: теоретическая основа, краткий инструмент скрининга, ключевые вопросы интервью и стратегии для направления к ресурсам восстановления. Мартинес (Калифорния): Проект «Рожденные свободными», Департамент здравоохранения округа Контра-Коста; 1990.

    Национальный институт по борьбе со злоупотреблением наркотиками. Руководство по ресурсам: скрининг на употребление наркотиков в общих медицинских учреждениях. Доступно по адресу: https://www.drugabuse.gov/publications/resource-guide-screeningdrug-use-in-general-medical-settings/nida-quick-screen. Проверено 8 марта 2017 г.

    Центр исследований злоупотребления психоактивными веществами среди подростков, Детская больница Бостона. Отборочное интервью CRAFFT. Бостон (Массачусетс): CeSAR; 2009. Доступно по адресу: http://www.ceasar.org/CRAFFT/pdf/CRAFFT_English.пдф. Проверено 28 апреля 2017 г.

    Анализ мочи на наркотики также использовался для выявления или подтверждения подозрения на употребление психоактивных веществ, но его следует проводить только с согласия пациента и в соответствии с законами штата. Беременные женщины должны быть проинформированы о возможных последствиях положительного результата теста, включая любые обязательные требования к отчетности 15, 16. Рутинный скрининг мочи на наркотики является спорным по нескольким причинам. Положительный результат теста на наркотики сам по себе не является диагностическим признаком расстройства, связанного с употреблением опиоидов, или его тяжести.Анализ мочи на наркотики оценивает только текущее или недавнее употребление психоактивных веществ; следовательно, отрицательный результат теста не исключает спорадического употребления психоактивных веществ. Кроме того, токсикологический анализ мочи может не выявить многие вещества, в том числе синтетические опиоиды, некоторые бензодиазепины и дизайнерские наркотики. Ложноположительные результаты теста могут быть получены при тестировании на иммунный анализ, а юридические последствия могут быть разрушительными для пациента и его семьи. Поставщики медицинских услуг должны быть осведомлены о характеристиках тестов своей лаборатории и запрашивать проведение подтверждающих тестов с помощью масс-спектрометрии и жидкостной или газовой хроматографии.Некоторые центры внедрили универсальный токсикологический скрининг мочи для беременных, при этом в одном исследовании было обнаружено улучшение показателей выявления употребления психоактивных веществ матерью по сравнению со стандартными методами. этих результатов. Необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше понять влияние универсального скрининга мочи на материнские и неонатальные исходы. По этим причинам проверенные инструменты вербального скрининга, такие как рассмотренные ранее, являются предпочтительным методом для начального скрининга.Инструменты сбора анамнеза и вербального скрининга дают поставщику дородовой помощи возможность предложить краткое вмешательство (например, вовлечь пациентку в короткий разговор, дать обратную связь и дать совет), обучить пациенток и использовать принципы мотивационного интервьюирования, чтобы добиться положительного результата. желание изменить поведение, связанное с высоким риском, когда это уместно 33. Более тяжелые расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, требуют направления на специализированное лечение.

    Поставщики акушерских услуг должны быть осведомлены о местных ресурсах для лечения наркомании.Привлечение помощи учреждений социального обслуживания для облегчения направления пациентов и общения с поставщиками медицинских услуг, занимающихся лечением наркозависимости, оптимизирует уход за пациентами.


    Лечение

    Фармакотерапия опиоидными агонистами

    С 1970-х годов фармакотерапия опиоидными агонистами (также называемая медикаментозным лечением) с метадоном в сочетании с консультированием и поведенческой терапией является стандартным методом лечения героиновой зависимости во время беременности 30 В последующие годы фармакотерапия метадоном или бупренорфином использовалась для лечения расстройств, связанных с употреблением опиоидов 30 , 38 у беременных женщин.

    Фармакотерапия опиоидными агонистами во время беременности имеет множество причин. Фармакотерапия опиоидными агонистами предотвращает симптомы отмены опиоидов и, как показано, предотвращает осложнения немедицинского употребления опиоидов за счет снижения риска рецидива и связанных с ним последствий. Это также улучшает приверженность программам дородового ухода и лечения зависимости. Было показано, что фармакотерапия опиоидными агонистами в сочетании с дородовым уходом снижает риск акушерских осложнений 30, 39. Абстинентный синдром новорожденных является ожидаемым и излечимым состоянием, которое может возникнуть после пренатального воздействия опиоидных агонистов и требует сотрудничества с педиатрической бригадой для ухода за роженицей. младенец.

    Медицинские работники, занимающиеся лечением наркомании, должны быть ознакомлены с федеральными нормами, касающимися конфиденциальности историй болезни пациентов, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками. Эти правила требуют определенных элементов 42 CFR, часть 2, для письменного согласия на раскрытие информации о пациенте. /treatment/directory.aspx 41.

    Метадон

    Метадон выдается ежедневно в рамках зарегистрированной программы лечения опиоидов и должен быть частью комплексного лечения, включая консультирование по вопросам зависимости, семейную терапию, обучение правильному питанию и другие медицинские и психосоциальные услуги. как указано для беременных женщин с расстройством, связанным с употреблением опиоидов.Дозы метадона для матерей регулируются специалистами по лечению наркомании в рамках зарегистрированных программ лечения опиоидов, а взаимодействие между акушерской бригадой и программой лечения опиоидов способствует хорошему уходу. Дозировку метадона, возможно, придется корректировать на протяжении всей беременности, чтобы избежать симптомов отмены, которые включают тягу к наркотикам, спазмы в животе, тошноту, бессонницу, раздражительность и тревогу. Метадон имеет значительные фармакокинетические взаимодействия со многими другими препаратами, такими как антиретровирусные препараты, и может удлинять интервал QTc дозозависимым образом, что следует учитывать перед введением новых препаратов.

    Если женщина лечилась стабильной дозой метадона до беременности, фармакокинетические и физиологические изменения, происходящие во время беременности, могут потребовать коррекции дозы, особенно в третьем триместре 42. Из-за метаболических изменений во время беременности однократная суточная доза может не контролировать абстинентный синдром в течение 24 часов. Быстрый метаболизм часто развивается во время беременности, особенно в третьем триместре, и в этих случаях оптимальной может быть разделенная доза 43. Не всем женщинам требуется увеличение дозы во время беременности, и корректировку дозы следует проводить на клинической основе.

    Если женщина начинает лечение метадоном во время беременности, ее дозу следует титровать до исчезновения симптомов в соответствии с безопасными протоколами индукции. Неадекватная доза метадона у матери может привести к легким или умеренным признакам и симптомам отмены опиоидов, которые могут вызвать стресс плода и тягу матери к наркотикам 43, что увеличивает вероятность рецидива и прекращения лечения.

    В нескольких исследованиях изучалась степень зависимости материнской дозы метадона от тяжести неонатального абстинентного синдрома.Систематический обзор литературы и метаанализ пришли к выводу, что частота и продолжительность неонатального абстинентного синдрома не различаются в зависимости от дозы метадоновой терапии для матери 44; поэтому попытки минимизировать дозу метадона не показаны, поскольку низкие дозы не всегда связаны с более легкими или более короткими симптомами НАС. Интересно, что некоторые исследования обнаруживают более низкие показатели НАС при использовании схем дробного дозирования метадона 43.

    В большинстве случаев беременные женщины начинают индукцию метадоном в рамках лицензированной амбулаторной программы лечения опиоидов.Некоторые акушерские службы начинают терапию опиоидными агонистами метадоном или бупренорфином в стационарных условиях. Хотя это может позволить более тщательно контролировать реакцию на лекарства, это не всегда необходимо или доступно. В случаях, когда беременная женщина начинает лечение метадоном в стационаре, перед выпиской следует договориться о включении на следующий день в программу лечения опиоидами, чтобы не было пропущенных дней. Пациенты, начавшие прием бупренорфина в стационаре, могут получить рецепт до встречи с лицензированным врачом, назначающим бупренорфин.Перед выпиской следует определить постоянного поставщика бупренорфина и записаться на прием.

    За исключением бупренорфина, в настоящее время выписывание врачом рецепта на любые другие опиоиды, включая метадон, для лечения расстройств, связанных с употреблением опиоидов, за пределами лицензированной программы лечения опиоидов (где выдаются лекарства) является незаконным. 45. Бупренорфин является единственным опиоидным агонистом, одобренным в настоящее время для лечения расстройств, связанных с употреблением опиоидов, по рецепту в условиях стационара 46.Тем не менее, метадон и бупренорфин могут выдаваться врачами в условиях стационара без каких-либо исключений. Врачи, назначающие лекарства, должны быть знакомы с федеральными нормативными актами (доступными на сайте www.gpo.gov/fdsys/pkg/CFR-2016-title21-vol9/xml/CFR-2016-title21-vol9-sec1306-07.xml, а также с нормативными актами штата, касающимися выписывания лекарств). для лечения расстройств, связанных с употреблением опиоидов

    Бупренорфин

    Последние данные подтверждают использование бупренорфина для лечения расстройств, связанных с употреблением опиоидов, во время беременности.Бупренорфин действует на те же мю-опиоидные рецепторы, что и героин и морфин 47, но функционирует как частичный, а не полный агонист, что снижает вероятность передозировки 48. Другие преимущества бупренорфина перед метадоном включают меньшее взаимодействие с лекарственными средствами, возможность лечиться амбулаторно. основе без необходимости ежедневных посещений программы лечения опиоидами, а также доказательства меньшей потребности в корректировке дозировки на протяжении всей беременности. Кроме того, в нескольких исследованиях продемонстрированы признаки менее тяжелого абстинентного синдрома у новорожденных 49.Недостатки, по сравнению с метадоном, включают редкие сообщения о дисфункции печени, отсутствие долгосрочных данных о воздействии на младенцев и детей, потенциально больший риск, связанный с индукцией из-за риска преждевременной отмены, и повышенный риск диверсии (т.е. совместное использование или продажа) прописанного бупренорфина 50.

    Бупренорфин доступен в виде монопродукта или в комбинированном препарате с налоксоном, антагонистом опиоидов, который используется для уменьшения утечки, поскольку бупренорфин в сочетании с налоксоном вызывает тяжелые симптомы отмены при инъекции.Однако налоксон не активен при пероральном приеме, поэтому при сублингвальном применении в соответствии с указаниями абстинентного синдрома не возникает. использование комбинированного продукта бупренорфина с налоксоном не выявило побочных эффектов, и результаты были сходными по сравнению с применением только бупренорфина 51, 52. Использование комбинированного продукта во время беременности, вероятно, будет расширяться по мере накопления большего количества данных о безопасности.

    Монопродукт бупренорфина имеет более высокий потенциал для злоупотребления, например внутривенной инъекции и утечки, и более высокую уличную стоимость по сравнению с комбинированным продуктом. Таким образом, все пациенты должны находиться под наблюдением на предмет риска утечки их лекарств, особенно если назначают монопродукт. В отличие от метадона, который можно назначать только в рамках строго контролируемых программ, бупренорфин может назначаться для лечения расстройств, связанных с употреблением опиоидов, обученными и неспециалистами.S. Утвержденные Управлением по борьбе с наркотиками поставщики медицинских услуг в условиях медицинского кабинета, что потенциально увеличивает доступность лечения и снижает стигматизацию 47. Управление по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психиатрическими услугами публикует каталог поставщиков медицинских услуг, зарегистрированных для назначения бупренорфина www. samhsa.gov/лечение с помощью лекарств/лечение-программа-данные/лечение-врач-локатор. В настоящее время в США насчитывается более 37 000 медицинских работников различных специальностей, которые прошли обучение и могут назначать бупренорфин в Соединенных Штатах 53.

    Пациенты, рассматриваемые для лечения бупренорфином вместо метадона, должны быть в состоянии безопасно принимать препарат самостоятельно и соблюдать режим лечения. По сравнению с программами лечения опиоидами менее строгая структура стационарного лечения бупренорфином может сделать его неприемлемым для некоторых пациентов, которым требуется более интенсивная структура и наблюдение 54.

    Если беременная женщина уже получает терапию метадоном, ей не следует переходить к бупренорфину из-за значительного риска преждевременной отмены.Аналогичного риска синдрома отмены при переходе с бупренорфина на метадон не существует. Всегда следует принимать во внимание потенциальный риск невыявленных неблагоприятных долгосрочных исходов при использовании бупренорфина, который присущ использованию любых относительно новых препаратов во время беременности. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США недавно одобрило бупренорфиновый имплантат длительного действия, который обеспечивает введение низких и средних доз бупренорфина на срок до 6 месяцев для лечения расстройств, связанных с употреблением опиоидов, у пациентов, стабильно принимающих сублингвальную форму.На сегодняшний день нет данных о применении импланта у беременных.

    Отмена под медицинским наблюдением

    Для беременных женщин с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, фармакотерапия опиоидными агонистами является рекомендуемой терапией и предпочтительнее отмены под медицинским наблюдением, поскольку отмена связана с высокой частотой рецидивов 55 56 57, от 59% до более чем 90 % 58, и худшие результаты. Рецидив представляет серьезные риски, включая передачу инфекционных заболеваний, случайную передозировку из-за потери толерантности, акушерские осложнения и отсутствие дородового ухода.Если женщина не соглашается на лечение опиоидными агонистами или лечение недоступно, можно рассмотреть возможность отмены под медицинским наблюдением под наблюдением врача, имеющего опыт лечения перинатальной зависимости, и с информированного согласия; однако, чтобы быть успешным, часто требуется длительное стационарное лечение и интенсивное амбулаторное наблюдение за поведенческим здоровьем. В некоторых районах доступ к фармакотерапии опиоидными агонистами ограничен, и необходимо приложить усилия для повышения доступности местных ресурсов.Ранние отчеты о случаях вызывали опасения, что отмена опиоидов во время беременности может привести к стрессу плода и гибели плода 59 60. В более поздних исследованиях не было обнаружено четких доказательств связи между отменой под медицинским наблюдением и гибелью плода или преждевременными родами, но долгосрочное наблюдение данные об этих женщинах отсутствуют 61 62 63 , особенно в отношении частоты рецидивов. Необходимы дополнительные исследования для оценки безопасности (особенно в отношении рецидива у матери), эффективности и долгосрочных результатов отмены под медицинским наблюдением.

    Налтрексон

    Налтрексон является неселективным антагонистом опиоидных рецепторов, который в терапевтических дозах блокирует эйфорические эффекты опиоидов и используется, чтобы помочь небеременным пациенткам с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, в их усилиях по поддержанию воздержания. Хотя пероральная форма демонстрирует плохую приверженность, недавно одобренная инъекционная форма пролонгированного действия более эффективна, чем плацебо, в поддержании воздержания 64. На сегодняшний день информация о ее использовании во время беременности ограничена небольшими сериями случаев и отчетами о случаях с нормальными исходами родов. сообщил 58.Однако существуют серьезные опасения в отношении неизвестных эффектов на плод, а также риска рецидива и прекращения лечения с последующим возвратом к употреблению опиоидов и риском передозировки 64. Исследования по лечению налтрексоном во время беременности ставят этические и логистические проблемы, но необходимы для информирования об использовании это лечение у беременных. Недавний опрос среди беременных женщин, включенных в комплексную программу лечения наркомании, продемонстрировал большой интерес к рассмотрению возможности лечения антагонистами во время беременности 65.Решение о продолжении лечения налтрексоном женщины, уже принимавшей налтрексон до беременности, должно включать тщательное обсуждение с пациенткой, в ходе которого ограниченные данные о безопасности сравниваются с потенциальным риском рецидива при прекращении лечения.

    Налоксон

    Налоксон является антагонистом опиоидов короткого действия, который может быстро обратить действие опиоидов и спасти жизнь при передозировке опиоидов. Хотя индуцированная абстиненция может способствовать стрессу плода, налоксон следует использовать беременным женщинам в случае передозировки у матери, чтобы спасти жизнь женщины.

    Налоксон может вводиться внутривенно или подкожно медицинскими работниками или работниками скорой медицинской помощи. Кроме того, при подозрении на передозировку члены семьи или другие лица, находящиеся рядом, могут вводить автоинъекционную форму и предварительно упакованный назальный спрей. комплект всегда в наличии. Многие штаты разрешают назначать налоксон третьему лицу, например члену семьи или лицу, осуществляющему уход, которое может оказать помощь при передозировке www.Drugabuse.gov/related-topics/налоксон; www.prescribetoprevent.org.


    Дородовой, интранатальный и послеродовой уход

    Дородовой уход

    Элементы дородового ухода за женщинами, употребляющими опиоиды или расстройствами, связанными с употреблением, будут зависеть от ситуации каждой пациентки и сопутствующих заболеваний. Несколько вопросов, которые следует учитывать, включают следующее:

    • Следует рассмотреть возможность тестирования на ИППП и другие инфекционные агенты, такие как ВИЧ, гепатиты В и С, хламидийная инфекция, гонорея, сифилис и туберкулез.Повторное тестирование в третьем триместре может быть показано, если считается, что женщина находится в группе повышенного риска. Вакцинация против гепатита В рекомендуется беременным женщинам с отрицательным HBsAg, но с высоким риском инфицирования гепатитом В.

    • Необходимо провести скрининг депрессии и других нарушений психического здоровья.

    • В дополнение к ультразвуковому исследованию для оценки плода в середине второго триместра следует рассмотреть возможность проведения ультразвукового исследования в первом триместре для лучшего определения предполагаемой даты родов и интервальной ультразвуковой оценки массы плода на более поздних сроках беременности, если есть беспокойство по поводу аномалий развития плода.

    • При необходимости следует проводить консультации с анестезиологами, специалистами в области наркологии, обезболивания, педиатрии, медицины матери и плода, психиатрической службы, диетолога и социальных служб.

    • Поскольку грудное вскармливание следует поощрять у женщин со стабильным состоянием на опиоидных агонистах, не употребляющих запрещенные наркотики и не имеющих других противопоказаний (см. Послеродовой уход), акушеры-гинекологи и другие лица, оказывающие акушерскую помощь, должны обеспечить упреждающее грудное вскармливание сопровождение в дородовой период 67.

    • Тесное взаимодействие между акушером и педиатрической бригадой перед родами необходимо для оптимального ведения новорожденного. Консультация новорожденного, если она доступна, может быть рассмотрена до родов для обсуждения послеродового ухода за младенцем.

    • Употребление других веществ, особенно табака, часто встречается у женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов. Скрининг и обсуждение этого и других веществ очень важны, и должны быть предложены услуги по прекращению курения.

    Интранатальная помощь

    Женщинам, принимающим метадон или бупренорфин во время родов, следует продолжать прием поддерживающей дозы опиоидных агонистов и получать дополнительное обезболивающее 68 69. При необходимости следует предлагать эпидуральную или спинальную анестезию для купирования боли в работа или на доставку. Следует избегать применения опиоидных агонистов-антагонистов, таких как буторфанол, налбуфин и пентазоцин, поскольку они могут спровоцировать острую абстиненцию у пациентов, принимающих опиоидные агонисты.Некоторые пациенты с физиологической зависимостью от опиоидов могут не раскрывать информацию о своем употреблении психоактивных веществ, и поэтому поставщики медицинских услуг могут не знать об употреблении ими опиоидов. Из-за этого некоторые подразделения решили исключить эти лекарства из своих формуляров из-за непреднамеренного ускорения отмены. Бупренорфин не следует назначать пациенту, принимающему метадон. Педиатрический персонал должен быть уведомлен обо всех младенцах, подвергшихся воздействию опиоидов, чтобы обеспечить надлежащий скрининг неонатального абстинентного синдрома.

    В целом, пациентам, принимающим метадон или бупренорфин, для достижения обезболивания потребуются более высокие дозы опиоидов, чем другим пациентам, поскольку они толерантны к дозе поддерживающей терапии. Одно исследование показало, что после кесарева сечения женщинам, принимавшим бупренорфин, требовалось на 47% больше опиоидных анальгетиков, чем женщинам, не принимавшим бупренорфин, но адекватное обезболивание было достигнуто с помощью опиоидов короткого действия и противовоспалительных препаратов 70. Инъекционные нестероидные противовоспалительные средства, такие как кеторолак , также очень эффективны в послеродовом и посткесаревом обезболивании.Ежедневные дозы метадона или бупренорфина следует поддерживать во время родов и послеродового пребывания женщины в больнице, чтобы предотвратить абстиненцию, и пациенты должны быть заранее проинформированы об этом плане, чтобы уменьшить беспокойство. Разделение обычной суточной лечебной дозы бупренорфина или метадона на три или четыре дозы каждые 6–8 часов может обеспечить частичное облегчение боли; однако потребуется дополнительное обезболивание 68. Обезболивание родовых и послеродовых пациенток, получающих опиоидную агонистическую терапию, может быть затруднено из-за их повышенной толерантности к лекарствам и повышенной чувствительности к боли.При наличии ресурсов консультация анестезиолога может быть полезной для беременных женщин с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ или хроническим употреблением опиоидов, для разработки плана обезболивания, адаптированного к индивидуальному пациенту. Мультимодальный подход к контролю боли с нейроаксиальной анальгезией и нестероидными противовоспалительными препаратами и ацетаминофеном обычно необходим для обеспечения эффективного интранатального и послеродового обезболивания 69 71.

    Послеродовой уход

    симптомов неонатального абстинентного синдрома, меньшая потребность в фармакотерапии и более короткое пребывание ребенка в больнице 72.Кроме того, грудное вскармливание способствует привязанности между женщиной и ее младенцем, облегчает контакт кожа к коже и обеспечивает иммунитет младенцу. Грудное вскармливание следует поощрять у женщин, которые стабильно принимают опиоидные агонисты, не употребляют запрещенные наркотики и не имеют других противопоказаний, таких как ВИЧ-инфекция 73, 74. Женщин следует консультировать о необходимости приостановить грудное вскармливание в случае рецидив. Американская академия педиатрии рекомендует женщинам, принимающим метадон и бупренорфин, кормить грудью, независимо от дозы для матери, поскольку перенос этих препаратов в грудное молоко минимален 75.У кормящих женщин сверхбыстрое превращение кодеина в морфин может привести к высоким и небезопасным уровням морфина в крови и грудном молоке. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США усилило предупреждение на этикетке, указав, что грудное вскармливание не рекомендуется при использовании лекарств, содержащих кодеин или трамадол, из-за возможности серьезных побочных эффектов у младенца из-за передозировки опиоидов 76. Однако, если лекарство, содержащее кодеин, считается предпочтительным выбором, риск и преимущества этого препарата, а также обоснование предупреждения FDA следует обсудить с каждой семьей.

    Хотя у большинства беременных женщин, принимающих метадон, дозировка увеличивается во время беременности, и можно ожидать необходимости снижения дозы после родов, одно исследование продемонстрировало небольшую потребность в немедленном послеродовом снижении дозы метадона 77. Значительное снижение дозы после родов не должно проводиться рутинно, но следует титровать до появления признаков и симптомов седативного эффекта, особенно на пике дозы (2–6 часов). Большинству женщин, принимающих бупренорфин, не придется существенно корректировать дозировку во время беременности, и большинство из них могут продолжать принимать те же дозы после родов 77 .Другие лекарства, которые могут вызывать седативный эффект (например, бензодиазепины, золпидем, антигистаминные препараты), следует использовать с осторожностью, поскольку они могут увеличить риск угнетения дыхания у матери 78.

    Женщинам с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, следует продолжать фармакотерапию опиоидными агонистами после родов. Послеродовой период представляет собой время повышенной уязвимости, и у женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, в послеродовом периоде рецидивы возникают гораздо чаще, чем во время беременности 79. Триггерами рецидива могут быть потеря страховки и доступа к лечению, потребность в уходе за новорожденным. , лишение сна и угроза потери опеки над ребенком.Психические расстройства, такие как депрессия, тревога, биполярное расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство, распространены среди женщин с расстройством, связанным с употреблением опиоидов. Скрининг на послеродовую депрессию должен быть рутинным, и следует рассмотреть возможность оценки других сопутствующих психических заболеваний, если имеется предшествующий анамнез или существуют опасения 78 80. Все чаще обнаруживается, что употребление психоактивных веществ и передозировка являются основными факторами, способствующими смерти, связанной с беременностью, в США 9 10. Должен быть обеспечен доступ к соответствующим службам послеродовой психосоциальной поддержки, включая лечение расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и программы профилактики рецидивов 81.Кроме того, женщины в послеродовом периоде с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, должны пройти обучение по вопросам передозировки и, желательно, совместное назначение налоксона для предотвращения передозировки 82.

    Частота нежелательных беременностей среди женщин с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, составляет примерно 80%, что значительно выше, чем среди населения в целом. Использование надежной контрацепции также ниже среди этой группы женщин по сравнению с контрольной популяцией, не употребляющей наркотики 83. Таким образом, обсуждение всего спектра вариантов контрацепции должно начинаться с этих пациенток пренатально.В частности, акушеры-гинекологи должны консультировать женщин по поводу немедленной послеродовой обратимой контрацепции длительного действия, которая имеет мало противопоказаний, очень эффективна и удобна 84.


    Неонатальный абстинентный синдром

    может быть результатом хронического употребления опиоидов матерью во время беременности и является ожидаемым и излечимым состоянием, наблюдаемым у 30–80% детей, рожденных женщинами, принимающими терапию опиоидными агонистами 43, 85.Неонатальный абстинентный синдром характеризуется нарушениями в желудочно-кишечной, вегетативной и центральной нервной системах, что приводит к ряду симптомов, включая раздражительность, пронзительный плач, плохой сон и нескоординированные сосательные рефлексы, которые приводят к плохому кормлению. У младенцев, подвергшихся воздействию метадона, симптомы отмены могут начаться в любое время в течение первых 2 недель жизни, но обычно появляются в течение 72 часов после рождения и могут длиться от нескольких дней до 30 недель. У младенцев, подвергшихся воздействию бупренорфина, у которых развивается неонатальный абстинентный синдром, 12–48 часов после рождения, пик которых приходится на 72–96 часов и разрешается к 7 дню 50.Недавние данные указывают на то, что другие вещества, такие как никотин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и бензодиазепины, могут увеличивать частоту и тяжесть неонатального абстинентного синдрома 72. Использование утвержденных скрининговых оценок, таких как шкала Финнегана, для диагностики неонатального абстинентного синдрома и протоколов, стандартизирующих лечение с использованием метадон или морфин были связаны с улучшением исходов для этих детей 72. Каждое дошкольное учреждение должно разработать основанную на фактических данных письменную политику для оценки и лечения ребенка с неонатальным абстинентным синдромом, и женщины должны быть проинформированы о ключевых компонентах этой политики (например, любые задержка выписки младенца или требования отчетности).Семьи следует поощрять к посещению своих детей и уходу за ними, а женщинам следует оказывать поддержку в их усилиях по грудному вскармливанию своих детей, если это уместно. Несколько совместных перинатальных инициатив по обеспечению качества предоставили поставщикам медицинских услуг и пациентам ценные ресурсы для оптимизации диагностики и лечения неонатального абстинентного синдрома и содействия сотрудничеству между поставщиками акушерских и неонатальных услуг www.opqc.net/patients-providers/%20NAS; https://public.vtoxford.org/quality-education/nas-universal-training-program/ 86.


    Долгосрочные исходы для младенцев

    Долгосрочные исходы для младенцев, подвергшихся воздействию опиоидов внутриутробно, оценивались в нескольких обсервационных исследованиях. Основной проблемой при оценке этих исходов является отделение эффектов опиоидных агонистов от других смешанных факторов, таких как употребление других веществ (табак, алкоголь, немедицинские наркотики) и воздействие факторов окружающей среды и других медицинских факторов риска (например, низкий социально-экономический статус, неудовлетворительное пренатальное состояние). 87. По большей части исследования не выявили существенных различий в когнитивном развитии между детьми до 5 лет, подвергавшимися воздействию метадона внутриутробно, и контрольными группами, сопоставимыми по возрасту, расе и социально-экономическому положению, хотя показатели часто были ниже в обе группы по сравнению с популяционными данными 88.Профилактические вмешательства, направленные на поддержку женщины и других лиц, осуществляющих уход, в первые и последующие годы воспитания, обогащение раннего опыта детей и улучшение качества домашней среды, вероятно, будут полезными 89.


    Заключение

    Ранний всеобщий скрининг, краткосрочное вмешательство (например, вовлечение пациента в короткий разговор, предоставление обратной связи и советов) и направление на лечение беременных женщин с употреблением опиоидов и расстройством, связанным с употреблением опиоидов, улучшают исходы для матери и ребенка.Консультирование по вопросам контрацепции и доступ к контрацептивным услугам должны быть рутинной частью лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, среди женщин репродуктивного возраста, чтобы свести к минимуму риск незапланированной беременности. Беременность у женщин с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, должна находиться под совместным ведением акушера и поставщика медицинских услуг с опытом работы в области наркологии, и у пациентки должно быть получено соответствующее согласие на раскрытие информации, соответствующее части 2 42 CFR, чтобы разрешить обмен информацией. информации между поставщиками медицинских услуг.Учитывая особые потребности беременных женщин с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, поставщикам медицинских услуг необходимо будет рассмотреть возможность изменения некоторых элементов дородового наблюдения (таких как расширенное тестирование на ИППП, дополнительные ультразвуковые исследования для оценки массы плода, если есть подозрения на аномалии роста плода, и консультации с различными поставщиками медицинских услуг) для удовлетворения клинических потребностей пациента в конкретной ситуации. Непрерывность лечения, в том числе обеспечение постоянной ежедневной дозы бупренорфина или метадона, имеет решающее значение для успеха.Для женщин, в том числе беременных, с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, фармакотерапия опиоидными агонистами является рекомендуемой терапией и предпочтительнее отмены под медицинским наблюдением, поскольку отмена связана с более высокой частотой рецидивов, что приводит к худшим результатам. Необходимы дополнительные исследования для оценки безопасности (особенно в отношении рецидива у матери), эффективности и долгосрочных результатов отмены под медицинским наблюдением. Младенцы, рожденные женщинами, принимавшими опиоиды во время беременности, должны находиться под наблюдением педиатра на предмет абстинентного синдрома у новорожденных.Междисциплинарное долгосрочное наблюдение должно включать медицинскую, развивающую и социальную поддержку. В целом скоординированный междисциплинарный подход без уголовных санкций имеет наилучшие шансы помочь младенцам и семьям. Поставщики акушерских услуг несут этическую ответственность перед беременными и родителями пациентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, и не поощряют разлучение родителей со своими детьми исключительно на основании подозрения или подтвержденного расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ.


    Для получения дополнительной информации

    Американский колледж акушеров и гинекологов определил дополнительные ресурсы по темам, связанным с этим документом, которые могут быть полезны акушерам-гинекологам, другим поставщикам медицинских услуг и пациентам.Вы можете просмотреть эти ресурсы по адресу www.acog.org/More-Info/OpioidUseinPregnancy.

    Эти ресурсы предназначены только для информации и не претендуют на полноту. Ссылка на эти ресурсы не означает одобрения Американским колледжем акушеров и гинекологов организации, веб-сайта организации или содержания ресурса. Ресурсы могут быть изменены без предварительного уведомления.

    Авторские права принадлежат Американскому колледжу акушеров и гинекологов, август 2017 г.Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными, без предварительного письменного разрешения издателя.

    Запросы на получение разрешения на изготовление фотокопий следует направлять в Центр защиты авторских прав, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, (978) 750-8400.

    ISSN 1074-861X

    Американский колледж акушеров и гинекологов 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920

    Употребление опиоидов и расстройство, связанное с употреблением опиоидов, во время беременности.Мнение комитета № 711. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2017;130:e81–94.

    Эта информация разработана в качестве образовательного ресурса, чтобы помочь клиницистам в оказании акушерской и гинекологической помощи, и использование этой информации является добровольным. Эта информация не должна рассматриваться как включающая все надлежащие методы лечения или ухода или как заявление о стандарте лечения. Он не предназначен для замены независимого профессионального суждения лечащего врача.Вариации в практике могут быть оправданы, когда, по разумному суждению лечащего врача, такой курс действий показан состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или достижениями в знаниях или технологиях. Американский колледж акушеров и гинекологов регулярно просматривает свои публикации; однако его публикации могут не отражать самые последние данные. Любые обновления этого документа можно найти на сайте www.acog.org или позвонив в Ресурсный центр ACOG.

    Хотя ACOG прилагает все усилия для предоставления точной и надежной информации, эта публикация предоставляется «как есть» без каких-либо явных или подразумеваемых гарантий точности, надежности или иного. ACOG не гарантирует и не поддерживает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица. Ни ACOG, ни ее должностные лица, директора, члены, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, специальные, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с этой публикацией или доверием. по представленной информации.

    Мнение | Художественная литература на тему Covid: будет ли она продаваться?

    Редактору:

    Re «Писатели задаются вопросом, хотят ли люди свернуться калачиком с романом о Covid» (первая полоса, 21 февраля):

    Писатели опасаются, что они не привлекут своих читателей, обращаясь по всему миру болезни, страдания и смерть? Скорее всего, не будут, как думают читатели: мы все это прожили; зачем нам об этом читать?

    К сожалению, так много нужно узнать духовно и эмоционально, копаясь в опыте последних двух лет, но мы избегаем уязвимости печали и одиночества.Скорбь рассматривается как болезнь, требующая «исцеления», а не как универсальное переживание любви, которое должно найти выражение.

    Я рад, что есть писатели и художники, готовые рискнуть вместе со своими издателями. Их работы могут быть непопулярны, но большая часть величайшего искусства в мире в свое время не продавалась.

    Пенни Паркин
    Дойлстаун, Пенсильвания
    Писатель является лицензированным клиническим социальным работником.

    Редактору:

    Изабель Альенде сказала: «Опыт всей планеты, застывшей на месте из-за вируса, настолько необычен, что я уверен, что он будет широко использоваться в литературе.

    Надеюсь. Эти годы изменили меня, и я хочу знать, как они изменили других. Хорошая фантастика говорит правду.

    Я веду колонку советов с 1994 года. Недавно одна девушка написала мне по электронной почте: «Мне было так трудно жить так, как я себе представляла. … Так много времени в старшей школе происходило за ширмой, я не думаю, что у меня остались неизгладимые воспоминания, которые я хотел оставить». Ой. По крайней мере, книги — и даже колонка вопросов и ответов — могут помочь ей чувствовать себя менее одинокой.

    В прошлом году я начал писать роман о взрослении двух шестиклассников, которые были вынуждены покинуть родные места во время пандемии.Мальчик и девочка становятся друзьями — и даже больше. Они даже разделяют первый поцелуй в маске. Найдет ли он издателя? Кто знает?

    Надеюсь, редакторы скажут: давайте романы о пандемии. Но я понимаю, почему это сложный вызов.

    Кэрол Уэстон
    Армонк, Нью-Йорк
    Писательница является автором книг для молодежи и обозревателем советов в Girls’ Life.

    Редактору:

    Будучи нейрохирургом на пенсии и поэтом, я с большим интересом прочитал вашу статью о романах о Ковиде и их читательской аудитории.Как читатель и писатель, я часто замечал, что лучшие литературные трактовки серьезных вопросов касаются предмета вскользь.

    Например, в комическом романе Гэри Штейнгарта «Наши деревенские друзья» почти не упоминаются факты об эпидемии и никогда не используется название вируса. Ранние и мимолетные намеки на маски и социальную дистанцию ​​сделаны забавным и несколько невротичным психиатром.

    Я также был удивлен, не увидев в вашей статье «Чума» Альбера Камю, величайшего из когда-либо написанных романов об эпидемии, в данном случае о воображаемой вспышке в 1940-х годах с анализом социального поведения, устрашающе предсказывающим наш недавний опыт.

    В моей новой книге «Необходимая речь: новые и избранные стихи» есть целый раздел «Стихи о чуме». Краткость большинства стихотворений, использование в них второстепенных тем (без упоминания таких терминов, как коронавирус или Covid) и их внимание к психологическим тонкостям могут дать им преимущество перед большинством романов.

    Майкл Салкман
    Балтимор

    Храбрость фотожурналистов

    Редактору:

    Я восхищаюсь мужественными фотографами, которые ежедневно рискуют своей жизнью в украинском конфликте.Они дают нам жизненно важную фотожурналистику из первых рук. Они отражают суть битвы и страдания.

    Работая в Управлении общественной информации во Вьетнаме в середине 1960-х, я спросил фотожурналистов, почему они идут на такой риск. Они часто говорили: «Кадр был лучше, когда я подходил ближе».

    Мы не можем предсказать, к чему приведет этот конфликт, но благодаря мужеству этих фотожурналистов мы разделяем мучительные испытания украинского народа.

    Альберт Хастед
    Форт-Лодердейл, Флорида.

    Украинский литий: повод для войны?

    Редактору:

    Re «Перед войной шла гонка за украинским литием» (Science Times, 8 марта):

    Как бывший американский дипломат и преподаватель университета, я могу говорить на геополитические темы с лучшими из тех, кто пытается объяснить российские мотивы войны на Украине. Но ваше откровение о крупнейших в мире запасах лития в Украине — и его значении с точки зрения электромобилей будущего — предполагает, что у нас может быть война, вызванная старомодной промышленной жадностью.

    Если это так, то взвешенный ответ Запада, опасающегося ядерной конфронтации, теперь может быть усилен, чтобы отрицать то, что, по сути, могло быть попыткой России восстановить контроль Советского Союза над ресурсами Украины.

    Годфри Харрис
    Лос-Анджелес

    Опасность на перекрестке

    Редактору:

    Re «Поднять пешеходные переходы, чтобы сделать опасные перекрестки безопаснее» (новостная статья, 4 марта):

    Наконец-то я рад видеть ! — предпринимаются некоторые практические действия, чтобы сделать пешеходные переходы более безопасными, но я замечаю, что один элемент риска при переходе наших улиц по существу игнорируется.

    В моем районе Парк Слоуп скутеры и велосипеды представляют гораздо большую опасность, чем автомобили. Они постоянно ездят на красный свет, едут не в ту сторону по улицам с односторонним движением и ездят по тротуарам. Они почти всегда делают это на большой скорости, подвергая опасности себя, пешеходов и даже водителей, которым, возможно, придется свернуть или нажать на тормоза, чтобы не столкнуться с ними.

    Эти приподнятые пешеходные переходы, я думаю, заставят велосипедистов сбавить скорость, хотя мне интересно — поскольку они и так игнорируют знаки и свет — сколько из них все же помчатся на полной скорости и будут сброшены со своих велосипедов.

    Город действительно должен начать изучать способы привлечения к ответственности как велосипедистов-курьеров, так и велосипедистов-любителей ради общей безопасности.

    Линда Странг
    Бруклин

    Страница не найдена — Six Cambridge

    Страница не найдена — Six Cambridge Закрыть

    Эта страница не может быть найдена. Вернуться на главную страницу.

    Назад в Университет

    Заказ обеда и ужина

    Захватывающий панорамный вид на 360°

    • Столы от 7 и более, звоните.Требуется депозит.
    • Classic Bar & Brasserie предлагает вкусные блюда и потрясающие коктейли.
    • Мы можем обслуживать частные вечеринки до 140 человек.

    Нужна помощь? Свяжитесь с нашей службой бронирования по адресу [email protected]
    или позвоните по телефону 01223 30 80 30

    .

    Заказать послеобеденный чай

    Захватывающий панорамный вид на 360°

    • Столы от 7 и более, звоните. Требуется депозит.
    • Традиционный послеобеденный чай со свежеиспеченными пирожными и бутербродами.
    • Мы можем организовать послеобеденный чай до 120 человек.

    Нужна помощь? Свяжитесь с нашей службой бронирования по адресу [email protected]
    или позвоните по телефону 01223 30 80 30

    .

    Заказать столик с напитками

    Потрясающие виды с крыши

    • В любое время с воскресенья по четверг, с 21:00 в пятницу и субботу
    • Столы от 7 и более, звоните. Требуется депозит.
    • Вкусные коктейли, пиво, вина, спиртные и газированные напитки

    Нужна помощь? Свяжитесь с нашей службой бронирования по адресу [email protected]
    или позвоните по телефону 01223 30 80 30

    Заказ обеда и ужина

    Захватывающий панорамный вид на 360°

    • Столы от 7 и более, звоните. Требуется депозит.
    • Classic Bar & Brasserie предлагает вкусные блюда и потрясающие коктейли.
    • Мы можем обслуживать частные вечеринки до 140 человек.

    Нужна помощь? Свяжитесь с нашей службой бронирования по адресу [email protected]
    или позвоните по телефону 01223 30 80 30

    .

    Мы используем файлы cookie на нашем веб-сайте, чтобы предоставить вам наиболее актуальный опыт, запоминая ваши предпочтения и повторяя посещения.Нажимая «Принять все», вы соглашаетесь на использование ВСЕХ файлов cookie. Однако вы можете посетить «Настройки файлов cookie», чтобы предоставить контролируемое согласие.

    Согласие на управление

    Цифровая трансформация необходима для борьбы с трудовым кризисом в сфере здравоохранения

    выгорание труда

    Когда пандемия коронавируса впервые распространилась по всему миру, системы здравоохранения обратились к технологиям и виртуальной помощи, сосредоточив свои усилия на Covid-19 и его последствиях. Врачи развернули цифровые инструменты, чтобы не пускать встревоженных в больницы, держать кровати открытыми для пациентов с Covid-19, а также поддерживать и управлять такими состояниями, как беременность, не выходя из дома пациентов.

    Теперь перед сектором здравоохранения стоит новая задача. Так называемая «Великая отставка» заставляет рабочих массово увольняться с работы, несмотря на инфляцию и все еще неопределенные условия пандемии. Сектор здравоохранения входит в тройку пострадавших отраслей.

    Больницы уже работали с минимальной прибылью после нескольких лет ограничения или отказа от прибыльных плановых процедур. Теперь они были напряжены до предела из-за растущей нехватки персонала.Поскольку квалифицированные работники пользуются большим спросом, многие системы здравоохранения выделяют ресурсы для привлечения сотрудников с более высокой заработной платой и льготами, выплачивая штатным медсестрам в 2-3 раза больше обычной зарплаты, чтобы заполнить пробелы в кадрах разъездными медсестрами. Тем временем они останавливают или закрывают такие службы, как отделы труда и доставки, а также отделения неотложной помощи.

    Почему бы не использовать этот бюджет для инвестиций в цифровые инструменты, чтобы коренным образом переосмыслить способы оказания медицинской помощи? Те же инструменты, которые больницы использовали для оказания удаленной помощи в начале пандемии, могут служить временной мерой во время нынешней нехватки рабочей силы.

    Расширить охват перегруженных поставщиков медицинских услуг с помощью асинхронного ухода

    Выгорание является как причиной, так и следствием текущей нехватки кадров. Соединенные Штаты боролись с сокращением числа медицинских работников до пандемии. Covid-19 усугубил проблему: некоторые воспользовались возможностью уйти на пенсию, некоторые перешли на более прибыльную контрактную работу, а другие вообще сменили сферу деятельности. Требование о вакцинации и распространение высокоинфекционного варианта Омикрон в начале этого года привели к тому, что больницы были перегружены до предела.Некоторые просили сотрудников вернуться к работе, даже если у них положительный результат на коронавирус.

    Цифровые инструменты сами по себе не являются решением. Модальности, требующие присутствия врача на другом конце решения (например, виртуальные визиты), никак не решают проблемы нехватки врачей. Системам здравоохранения необходимо внедрить мобильное самообслуживание — потребительские технологии, такие как приложения для смартфонов и планшетов, которые позволяют потребителям собирать свои собственные данные о здоровье без прямой помощи поставщика услуг.Когда эти биометрические данные передаются в электронную медицинскую карту пациента, поставщики услуг могут удаленно выявлять повышенные риски и принимать соответствующие меры.

    Сократить потребность в визитах в офис без ущерба для отношений между пациентом и врачом

    Переход к виртуальному медицинскому обслуживанию в начале пандемии вынудил руководителей здравоохранения пересмотреть и переписать устаревшие отраслевые стандарты. Область материнского здоровья является прекрасным примером этого. Хотя данные давно показали, что стандартный график от 12 до 14 пренатальных посещений не связан с лучшими результатами, эти рекомендации остались в значительной степени неизменными с 1930-х годов.

    Затем, в ответ на необходимость сокращения личных посещений, Американский колледж акушеров и гинекологов собрал группу экспертов, которые определили, что пациенты без заболеваний или осложнений беременности могут выбрать менее интенсивный график посещений с помощью цифровых инструменты для здоровья.

    Удаленный мониторинг пациентов может помочь поставщикам услуг собирать более чем в 20 раз больше данных, чем обычно собирают при приеме в офисе, максимально экономя свое время и способствуя лучшим результатам.Предоставление пациентам непрерывных цифровых точек соприкосновения также укрепляет чувство безопасности и поддержки со стороны пациентов, устраняет опасения медицинского персонала по поводу того, что нехватка рабочей силы ставит под угрозу уход за пациентами, и обеспечивает критически важную сеть безопасности для пациентов, которые уже испытывали трудности с доступом до того, как больницы были приостановлены или ликвидированные услуги.

    Снижение загруженности отделения неотложной помощи за счет удаленного мониторинга пациентов

    Удаленный мониторинг пациента (RPM) также является решением для управления повторной госпитализацией и использованием службы неотложной помощи.Ранние исследования показали преимущества RPM для сокращения пребывания в больнице и госпитализации. В последующие годы технология (и владение ею провайдеров) экспоненциально улучшились.

    Хотя уровень его эффективности варьируется в зависимости от населения и состояния, данные показывают, что RPM снижает потребность в неотложной помощи и позволяет поставщикам вмешиваться в события с высоким риском, не жертвуя качеством ухода за пациентами с низким уровнем риска.

    В США количество посещений отделений неотложной помощи, связанных с Covid, удвоилось в период с декабря 2021 года по январь 2022 года и достигло самого высокого уровня с начала пандемии.Эта нагрузка на службы неотложной помощи касается и пациентов скорой помощи, не страдающих Covid. Из-за нехватки коек в сельских учреждениях некоторые пациенты скорой помощи несколько дней ждали перевода из штата.

    Если RPM сможет эффективно уменьшить потребность в службах неотложной помощи, он обещает снизить нагрузку на неотложную помощь в наших все более переполненных больницах — потенциально спасающее жизни развитие.

    Поощрять участие пациентов и соблюдение мер качества

    Сопутствующий ущерб в этом трудовом кризисе — это пациенты, особенно экономически уязвимые, поскольку больницы, которые обычно обслуживают эти сообщества, изо всех сил пытаются конкурировать с более богатыми системами, которые могут лучше позволить себе резко растущие затраты на рабочую силу.В этих больницах, перераспределяющих персонал и ресурсы, закрывающих койки и услуги и борющихся с перегруженными графиками, пациенты больше, чем когда-либо, рискуют ускользнуть.  

    Крайне важно, чтобы больницы предоставляли своим пациентам цифровую сеть безопасности — круглосуточный доступ к обучению, утвержденному поставщиком медицинских услуг, связь с общественными ресурсами, а также напоминания о важных мерах качества, таких как прием лекарств или измерение уровня артериального давления.Цифровые инструменты имеют решающее значение для поддержки пациентов и поставщиков медицинских услуг.

    Covid-19 выявил и усугубил серьезные бреши в системе, которая уже с трудом обслуживала своих пациентов, одновременно поддерживая поставщиков. Если сегодняшние больницы с нехваткой персонала не адаптируются к современным методам удаленного наблюдения за пациентами, выявленные проблемы останутся с нами надолго. «Великая отставка» должна привести к великим преобразованиям, когда цифровые инновации больше не будут временным решением, а станут неотъемлемой частью любой стратегии оказания медицинской помощи в будущем.

    Фото: Aleutie, Getty Images

    Скарабеи, фаллосы, злые глаза: древние амулеты и болезни

    Древнеегипетский амулет с крылатым скарабеем (около 1070–945 гг. до н.э.). Кредит: Википедия/Общественное достояние.

    Древние амулеты, обладающие магическими свойствами, когда-то широко использовались. Они варьируются от янтарных подвесок, которые носили в эпоху мезолита в Дании, до злых глаз в Древней Греции.

    Маргерит Джонсон

    На протяжении всей древности, от Средиземноморья до Египта и современного Ближнего Востока, люди верили, что несчастья, в том числе несчастные случаи, болезни, а иногда и смерть, вызываются внешними силами.

    Будь то боги или другие виды сверхъестественных сил (например, демон), люди — вне зависимости от веры — искали магические средства защиты от них.

    Хотя медицина и наука не отсутствовали в древности, они конкурировали с укоренившимися системами магии и широко распространенными обращениями к ней. Люди советовались с профессиональными магами, а также практиковали свои собственные формы народной магии.

    Возможно, происходящее от латинского слова «амолири», означающего «отгонять» или «отвращать», считалось, что амулеты обладают неотъемлемыми магическими свойствами.Эти качества могли быть естественными (например, свойства того или иного камня) или наделяться искусственно — с помощью заклинания.

    Неудивительно, что использование амулетов было неотъемлемой частью жизни во многих древних культурах. От драгоценностей и украшений на зданиях до папирусов с заклинаниями и даже садовых украшений, они считались эффективными формами защиты.

    Амулеты существуют уже тысячи лет. Янтарные подвески эпохи мезолита Дании (10 000–8 000 лет до н. э.), по-видимому, носили в качестве общей защиты.

    Ювелирные изделия и украшения с изображением жука-скарабея также были популярными универсальными амулетами в Египте, начиная с начала Среднего царства (2000 г. до н.э.).

    Двумя наиболее распространенными символами защиты являются глаз и фаллос. Один или оба амулета появляются во многих контекстах, обеспечивая защиту тела (в виде украшений), здания (в виде табличек на наружных стенах), гробницы (в виде начертанного мотива) и даже детской кроватки (в виде символа). мобиль или украшение для детской кроватки).

    В Греции и на Ближнем Востоке, например, сглаз имеет тысячелетнюю историю. Сегодня изображение украшает улицы, дома и даже деревья деревень.

    История сглаза восходит к Древней Греции. Предоставлено: FocalPoint /CC BY-SA 3.0

    Магия сглаза основана на вере в то, что недоброжелательность может быть направлена ​​на человека через неприятный взгляд. Соответственно, «фальшивый» глаз, или сглаз, поглощает злой умысел вместо глаза цели.

    Музыка ветра

    Бронзовая греческая герма. Кредит: Википедия/Общественное достояние.

    Фаллос был формой магической защиты в Древней Греции и Риме. Греческая скульптура, известная как «герм» на английском языке, функционировала как апотропная магия (используемая для отражения зла). Такие артефакты с изображением головы и туловища на вершине фронтона — часто в форме фаллоса, а если нет, то обязательно с изображением фаллоса — использовались в качестве пограничных знаков, чтобы не допустить проникновения нарушителей.

    Неявная угроза изнасилования; приблизиться к чужому пространству, и вы можете пострадать от последствий.Эту угрозу предполагалось интерпретировать метафорически; а именно, нарушение чужой собственности повлечет за собой некоторую форму наказания из сверхъестественного царства.

    Амулет с фаллосом также был популярен в древней итальянской магии. В Помпеях археологи обнаружили колокольчики под названием tintinnabulum (что означает «маленький колокольчик»). Они развешивались в садах и имели форму фаллоса, украшенного колокольчиками.

    Эта фаллическая форма, часто превращающаяся в непристойные формы, представляла собой то же предупреждение, что и статуи герм в Греции.Однако комические формы в сочетании со звоном колокольчиков свидетельствовали и о вере в защитную силу звука. Считалось, что смех отгоняет злые силы, как и звук курантов.

    Один из научных взглядов на магию состоит в том, что она действует как последнее прибежище для отчаявшихся или обездоленных. В этом смысле оно представляет собой обнадеживающее действие, интерпретируемое некоторыми современными комментаторами как форма психологического освобождения от стресса или чувства бессилия.

    Современное «магическое мышление»

    В контексте «магического мышления» амулеты могут быть отвергнуты критическими мыслителями всех убеждений, но они продолжают использоваться во всем мире.

    Часто в сочетании с наукой и здравым смыслом, но не всегда, амулеты возродились во время пандемии COVID-19. Амулеты одинаково разнообразны, бывают всех форм и размеров и продвигаются политиками, религиозными лидерами и влиятельными людьми.

    Традиционная форма украшения и защиты в яванской культуре, теперь популярная среди туристов, браслеты «сожженный корень», известные как «акар бахар», продаются местными шаманами. Тем временем министр сельского хозяйства Индонезии Сяхрул Ясин Лимпо продвигал ароматерапевтическое ожерелье, содержащее эвкалиптовое зелье, рекламируемое как профилактическое средство от COVID.

    Это ожерелье наводит на вопрос: где заканчивается альтернативная медицина и начинается магия? Это не новый вопрос, поскольку на протяжении тысячелетий существовало пересечение между магическими знаниями и медицинскими знаниями.

    В Вавилоне, около 2000–1600 гг. до н. э., маги и врачи отреагировали на состояние, известное как «болезнь курарум» (идентифицируемое как стригущий лишай, симптомы которого включают пустулы на лице). А в одном тексте есть «целитель», который выступает одновременно в роли мага и врача.

    Другие древние культуры также практиковали лечебную магию с помощью амулетов. В Греции маги прописывали амулеты для лечения «блуждающей матки» — состояния, при котором считалось, что матка смещается и путешествует по телу женщины, вызывая истерию.

    Эти амулеты могли иметь вид украшений, на которых было начертано заклинание. Амулеты также использовались для предотвращения беременности, о чем свидетельствует написанный на греческом языке рецепт примерно второго века до нашей эры, в котором женщинам предписывалось: «взять боб с жуком внутри и прикрепить его к себе как амулет.

    В современном религиозном контексте письменные амулеты заменяют заклинания молитвами. В Таиланде, например, Пхисуттхи Раттанафон, настоятель храма Ват Тераплаи в Супханбури, раздал людям оранжевую бумагу с защитными словами и картинками.

    Эти бумаги, предназначенные для защиты от COVID-19, представляют собой нечто среднее между магией и религией; парадигма, столь же укоренившаяся, как размытие магии и медицины, в многочисленных исторических и культурных контекстах. К счастью, в храме также доступны маски для лица и дезинфицирующее средство для рук.

    Маргерит Джонсон — профессор классики Университета Ньюкасла. Эта статья была опубликована в The Conversation и переиздается в соответствии с лицензией Creative Commons.

    Ночь со студентами Стэнфорда, выступающими за Украину

    Катя Слюнкова прибывает в Координационный центр в 18:30. когда солнце садится над кампусом Стэнфорда, заливая небо оттенками розового и фиолетового. С тех пор, как три недели назад Россия вторглась в Украину, хаб, переоборудованный учебный класс в общежитие для выпускников, стал центром студенческой адвокации.Телефон Кейт прижат к уху, и она готова к работе.

    Едва она успевает поставить свои вещи, как ситуация требует ее внимания. Учащиеся несут коробки, связанные пластиком и маркированные их весом. Jacob Blaeser MBA ’22 отмечает, что внутри: марля, медицинский спирт, наборы для травм. Эти коробки направляются к границе с Украиной вместе с 40 студентами Высшей школы бизнеса, которые будут нести их на первом этапе поездки в качестве зарегистрированного багажа во время школьной поездки в Польшу.

    «Ничего сомнительного?» — спрашивает Кейт, намекая на пуленепробиваемые жилеты или каски — предметы, требующие особого допуска.

    — Ничего сомнительного, — подтверждает Джейкоб.

    Кейт осматривает комнату размером с аудиторию для семинаров. Над телевизором накинут украинский флаг, а на стуле покоится еще один самодельный флаг Крыма, символизирующий свободу. На белой доске сбоку комнаты изображены планы, написанные самостираемыми чернилами, а также фонетическое написание украинского слова, которое носители русского языка не могут произнести.Возле окон висит украшенный пастельными надписями плакат поддержки украинской общины.

    Несколько учеников уже здесь, но в течение ночи прибудут новые. Кейт окажет немного помощи всем, фактически лидер группы с тенденцией использовать «мы», а не «я», описывая свои усилия. Уже многое делается: от работы с группами в других школах до решений для телемедицины и подготовки к загрузке самолета 130 тоннами припасов для украинцев.

    Она будет здесь до поздней ночи вместе с десятком или около того других учеников, которые сделают все возможное, чтобы помочь. В то время как их основная цель состоит в том, чтобы организовать для Украины, солидарность также обеспечивает утешение — это студенты, которые также живут под давлением непрекращающихся новостей из дома, студенты, которые понимают, что это не просто еще одна 10-я неделя. Несколько раз в день, Кейт начнет трястись. Дрожь сильнее всего, когда она читает новости. Когда она в хабе, по крайней мере, она может помочь.И сегодня есть над чем поработать.

    Коробки упакованы и готовы к отправке в Польшу. (Фото: ЭВАН ПЕНГ/The Stanford Daily)

    ***

    Катя родилась и выросла в Днепре, городе на востоке Украины. Она закончила бакалавриат в Киеве, а вскоре уехала из страны, чтобы получить степень магистра во Франции, что подтолкнуло ее к карьере в сфере моды, которая привела ее сначала в Нью-Йорк, а затем в Стэнфорд, чтобы получить степень MBA и магистра в области образования.

    На данный момент ее родной город не является ключевой мишенью для России, хотя аэропорт, в который она летела домой, разрушен.Жители Днепра помогают беженцам с востока и юга, а ВВС Украины сбивают ракеты, которые летят над городом в другие регионы. Члены семьи Кейт, которые все еще находятся в стране, не могут избежать звуков взрывов. Киев, столица, несет на себе основную тяжесть российской агрессии, хотя надежная оборона со стороны украинцев удерживает город от падения.

    Ночь, когда вторглась Россия, была бессонной для украинских студентов, которые узнали новости, разбросанные по кампусу.На следующий день Катя и другие украинские студенты встретились на студенческом митинге в поддержку Украины на Main Quad, где решили объединить свои усилия. Кейт сняла комнату в общежитии для выпускников Escondido Village Building B (EVGR-B), и в ту ночь они впервые работали вместе. По ее словам, речь шла не только о совместной работе, но и о том, чтобы быть вместе.

    «Очень трудно справиться, когда ты один в комнате», — сказала она. «Моей первоначальной реакцией было то, что нам нужно собраться вместе, чтобы все украинцы знали, что есть место, где их ждут.

    Найти время на все не просто. Последние три недели Кейт была очной студенткой и штатным адвокатом. Катя говорит, что ее супруг иногда переживает, что она слишком много времени проводит с другими украинскими студентами, не думая о своей карьере.

    «Я говорю ему, что школа учит меня этому — быть лидером сообщества, а не только лидером своего класса», — сказала она.

    18:30

    Кейт садится и открывает блокнот, в котором записывает, что ей нужно сделать.Блокнот темно-зеленого цвета с логотипом Стэнфорда — он был единственным в поле зрения, когда вспыхнул конфликт. Среди других задач на сегодняшний вечер ей нужно обратиться к группе выпускников, написать благодарственные записки всем, кто пожертвовал на кампанию помощи, и попросить профессоров принять участие в сборе средств.

    Джош Пикеринг, доктор медицины 22 года, вмешивается с обновлениями о статусе самолета. Студенты сотрудничают с «Нова Украина», местной некоммерческой и украинской организацией помощи, чтобы отправить самолет с медикаментами и гуманитарной помощью беженцам на границе.Он закончил совещание о возможном сотрудничестве с другой школой и получил обновленную информацию о логистике доставки материалов в Сиэтл.

    19:00

    Кейт проходит через комнату и принимает участие в заказе ужина, который она координирует сегодня вечером. Богдан Камец, чей партнер Соломия Савчук, доктор медицинских наук 24 года, учится в Стэнфорде, предлагает приготовить вареники, традиционное украинское блюдо из клецок. Оба работают волонтерами в группе.

    Соломия качает головой.«Мы сначала выигрываем, а потом готовим», — говорит она. Они останавливаются на бутербродах с ферм Мендосино.

    Соломия вместе с группой студентов и медиков работает над телемедицинской платформой для связи украинцев и врачей. Проект может показаться далеким, но Координационный центр снова и снова доказывает, что у них есть связи, чтобы осуществить, казалось бы, невозможное. Доказательством этого является самолет, который группа захватила для отправки припасов на границу.

    «Всегда оказывается, что у кого-то есть опыт или рычаги воздействия», — говорит Богдан.«Нас отделяет почти семь рукопожатий от того, чтобы узнать всех в мире».

    Я выгляжу скептически, поэтому он спрашивает меня, сколько мне рукопожатий до президента, на что я отвечаю четыре. Он говорит: «Это вам пятерка от Путина».

    В другом углу комнаты раздается смех из-за видеосвязки тактов из песни Бриттни Спирс «Gimme More» с монтажом клипов Виталия Кима, губернатора Николаева, города на юге Украины. Ким привлек международное внимание своими усилиями по поддержанию духа в стране, ежечасно публикуя новости о войне, снятые камерой его телефона, и распространяя фотографию, где его туфли стоят на столе в ярких носках.

    Мемы, мрачная сатира, высмеивающая Россию, служат для молодого поколения выходом в реальном времени на мрачные реалии войны. Сообщения не всегда переводятся на английский язык, но смысл сложно не заметить: «Как может страна с курицей на гербе победить страну с вилкой», — размышляет Ким в одном из роликов.

    Соломия Савчук (справа) работает с другим студентом на платформе телемедицины. (Фото: ЭВАН ПЕНГ/The Stanford Daily)

    19:30.

    Богдан поднимает со стола стопку почты, такую ​​толстую, что нести ее нужно двумя руками.Это сборник писем представителям, призывающих к действиям в отношении Украины. Кейт подтверждает, что завтра он доставит письма прямо на почту — они не рискуют с ящиками для писем.

    Разговор переходит к последним сообщениям из Украины. Российские обстрелы повредили родильный дом в Мариуполе, и студенты выкладывают вирусную фотографию раненой беременной женщины, которую выносят из роддома. По мере того как их разговор продолжается, все больше учеников присоединяются к кругу.

    За спиной Богдана на прилавке свернутый плакат со статистикой войны 3 марта. Погибло более 30 детей, еще 100 ранено. С тех пор их число возросло: с начала российского вторжения погибло более 100 детей. Женщина и ее ребенок с фотографии с тех пор умерли.

    «Ни в одном мире войны не ведутся так, — говорит Кейт. «Они приходят только для того, чтобы причинить боль».

    «Уничтожить или уничтожить», — добавляет второй доброволец.

    «Это геноцид, — говорит Богдан.

    20:00

    Еще больше аспирантов прибыли, чтобы забрать аптечки. «Я счастлив сделать что-то маленькое, но я хотел бы сделать больше», — говорит один из учеников, беря коробку у Кейт.

    Катя поднимает три упавших стикера — «Такой сильный», «Ты понял», «Мы с тобой» — и прижимает их к плакату на стене. Кейт изначально повесила плакат возле лифта в EVGR-B, предлагая другим студентам написать свою поддержку.«Когда я сняла его, — объяснила она, — кто-то, выходивший из лифта, был разочарован и сказал, что я должна поставить еще один, чтобы собрать больше».

    Когда ученики уходят, она снова садится. «Я еще даже не начала», — говорит она, постукивая по своему зеленому блокноту, думая, как начать электронное письмо с просьбой рассказать другим о сборе средств.

    «Две недели назад в Украине началась темная глава», — шепчет она себе под нос, начиная писать.

    Сейчас тихий час.В начале войны студенты собирались в кучке до рассвета, но теперь, когда студенты начали занимать свои ниши в работе, присутствие каждого в центре менее необходимо. Тем не менее, приятно быть с другими.

    Аспиранты выразили свою поддержку украинским студентам на плакате. (Фото: ЭВАН ПЕНГ/The Stanford Daily)

    9 часов вечера.

    Кейт выходит, чтобы посетить и сфотографироваться на TALK, организованной студентами традиции, когда студенты-бизнесмены рассказывают о своей жизни со своими одноклассниками.В ночь вторжения Кейт планировала сделать фотографии для РАЗГОВОРА хорошего друга, роль, которая имеет большое значение. В тот вечер ей пришлось попросить другого студента заменить ее, но сегодня вечером она сделает это за Тома, своего друга из бизнес-школы.

    На пути к двери она берет бутерброд. «Может быть, я смогу поужинать», — смеется она.

    Она делает несколько глотков на мероприятии, улыбается и кивает во время знакомства с докладчиком, прежде чем нырнуть перед толпой, чтобы сфотографироваться.Это передышка, прежде чем она вернется в толпу.

    22:00

    Заглядывает еще один студент-бизнесмен. «Это штаб-квартира в Украине?» он спросил.

    Кейт встает, чтобы поприветствовать его, и студент спрашивает, как дела у ее семьи. По ее словам, сегодня было тихо, и ее семья настроена оптимистично, преуменьшая значение взрывов. Невозможно знать, что принесет завтрашний день.

    Она отрезает себя. «Но я здесь не для того, чтобы беспокоить вас», — говорит она. — Ты получил коробку?

    Уходя, ученик берет самый тяжелый из оставшихся ящиков.

    С наступлением темноты собрание почти полностью опустело. Кейт благодарит всех, кто уходит, прерывая работу, чтобы обнять или похлопать по спине. «Спасибо за вашу щедрость», — говорит она одному волонтеру. «Такой доброволец, как ты, стоит дюжины других добровольцев», — говорит она другому.

    Она заканчивает письмо, над которым работала ранее. «Я собираюсь подписать его: «Большое спасибо. С благодарностью, Кейт», — говорит она другому волонтеру. «В эти дни так много благодарностей.

    23:30

    «Сегодня мы добились большого прогресса», — говорит один волонтер, обнимая Кейт перед уходом. Она подводит итоги тому, что осталось сделать в своем блокноте, прежде чем вернуться к компьютеру.

    Через полчаса она показывает мне свой телефон, показывая ответ местной некоммерческой организации «Нова Украина». Она также ведет переговоры с консульством Украины в Сан-Франциско и получает быстрые ответы.

    «Все люди, которые работают на Украине, проснулись», — говорит она.«Это невероятное время. Они не спят, и мы тоже. Мы знаем, что не должны подводить друг друга».

    Она планирует и дальше проводить ночи в Координационном центре, пока люди хотят собираться вместе. Конца войны еще не видно, и даже тогда еще останется работа по восстановлению страны и работе с беженцами. Для тех, кто хочет помочь, Украинская студенческая ассоциация все еще ищет волонтеров, а сайт, который группа создала, также содержит ссылки на дополнительные ресурсы и возможности внести свой вклад.

    Когда часы перевалили за полночь, она, наконец, отложила свою работу и направилась обратно в свою комнату в общежитии. В конце концов она ложится спать около 2:30 ночи после того, как разослала рассылку по электронной почте для сбора средств и написала информацию об украинской благотворительной организации, которая оказывает прямую помощь семьям в стране. Завтра она сделает все это снова.

    «Это только начало», — говорит она.

    жителей парка мобильных домов во Фресно борются с продажей собственности город впервые реализован в 1988 году.

    Создание комитета по контролю за арендной платой является одним из шагов, которые предпринимают жильцы, чтобы защитить себя от неминуемой продажи парка передвижных домов Harmony Communities, корпорации по управлению недвижимостью с хорошо задокументированной историей резкого повышения арендной платы и строгих правил, которые может привести к выселению.

    «Удивительно, что у жителей будет такая защита», — сказала юрист California Rural Legal Assistance Мэрайя Томпсон, которая представляет некоторых жителей.«Они будут обращаться к городу за помощью в использовании этой защиты».

    Десятки жителей Трейлс-Энда также подписали ходатайство о прекращении продажи и о разрешении суда создать кооператив и приобрести парк.

    Жители говорят, что хотят предотвратить бесхозяйственное управление парком в будущем, которое в прошлом привело к двум разрушительным пожарам в апреле и июне 2021 года, в результате которых один человек погиб, а несколько других были перемещены, что привело к назначению в сентябре Калифорнийской группы по управлению имуществом.

    Жители говорят, что выступают против продажи парка Harmony Communities. Однако судья уже утвердил рабочий контракт с Мэттом Дэвисом, президентом Harmony Communities, на ремонт парка. Окончательное решение о продаже будет принято судом 30 марта. группа жителей парка передвижных домов, представленных California Rural Legal Assistance, потребовала, чтобы город вмешался, чтобы остановить продажу Harmony Communities.

    «Город может обеспечить защиту доступного жилья во Фресно, убедившись, что покупатели парка учитывают наилучшие интересы общества и не будут необоснованно повышать арендную плату», — заявил Томпсон в переписке по электронной почте между CRLA и городскими властями.

    «Город считает, что лучше оставить подтверждение продажи на усмотрение суда», — говорится в ответе города Томпсону, написанном городским прокурором Дугом Слоаном и Кристиной Роберсон, помощником городского прокурора.«Город Фресно участвовал в 18 ходатайствах о конкурсном производстве путем увольнения конкурсного управляющего, и мы никогда не были недовольны решением суда».

    Офис члена совета Гэри Бредефельда направил ответ города во Фресноленд без дополнительных комментариев.

    Марк Адамс, президент California Recievership Group, сказал, что Harmony Communities имеет многолетний опыт, и он «уверен», что они могут хорошо выполнять свою работу. Он также сказал, что останется на работе столько, сколько потребуется, чтобы не допустить взвинчивания цен.

    Городской совет должен обсудить продажу на закрытом заседании во время встречи 24 марта, согласно письму Томпсона городским властям.

    Кто Harmony Communities?

    Многие жители Трейлс-Энда обеспокоены продажей парка Harmony Communities из-за их послужного списка как в округе Фресно, так и за его пределами.

    Harmony Communities — компания по управлению недвижимостью, базирующаяся в Стоктоне, которая владеет и управляет 55 парками мобильных домов в трех штатах, часто под разными названиями, хотя их практика повышения арендной платы одинакова во многих из их парков.

    В округе Фресно жители парка мобильных домов Shady Lakes в настоящее время находятся в судебном процессе с Harmony Communities из-за повышения арендной платы на 72% с 2019 по 2021 год. предложение о введении в округе постановления о контроле за арендной платой для парков мобильных домов.

    Этот опыт работы с Harmony Communities не уникален для района Фресно.

    • В Денвере, штат Колорадо, Harmony Communities приобрела парк передвижных домов, который жители пытались купить у своего предыдущего владельца.После введения новых строгих правил и повышения арендной платы на 50% в феврале 2021 года компания развернулась и предложила жителям продать парк мобильных домов по цене выше той, которую корпорация заплатила за него, сообщили жители Denver Post.

    • Harmony Communities приобрела парк мобильных домов в Эль-Монте, Калифорния, где было введено в действие постановление о контроле за арендной платой. Когда они были ограничены постановлением о контроле за арендной платой, они подали в суд на город и сейчас находятся в продолжающемся судебном процессе, сообщает газета San Gabriel Valley Tribune.

    • В Сан-Рафаэле, штат Калифорния, общины Harmony приобрели парк передвижных домов и повысили арендную плату. Они утверждали, что были освобождены от постановления города о контроле за арендной платой, потому что они утверждали, что парк был парком для транспортных средств для отдыха, а не парком для мобильных домов, но город заявил иначе, согласно Marin Independent Journal.

    Сообщества Harmony не ответили на запросы о комментариях. Однако Калифорнийская группа приема на работу защищала сообщества гармонии.

    «С моей точки зрения, это нагнетание страха кем-то, кто пытается облить грязью кого-то, что я считаю заслуживающим доверия», — сказал Адамс о CRLA.

    Жители сами хотят купить парк

    Также в четверг вечером три дюжины или около того жителей собрались в кругу разнообразных складных и столовых стульев в центре парка мобильных домов, чтобы обсудить возможность самостоятельной покупки парка.

    «(Harmony Communities) покупают сообщество, они говорят вам, что собираются вложить кучу денег, чтобы улучшить ваше сообщество, они собираются сделать его местом, которым вы будете гордиться», — сказал Томпсон.«Затем они повышают арендную плату, повышают ренту и повышают арендную плату».

    Томпсон сообщил членам сообщества, что Harmony Communities сообщила CRLA, что рыночная ставка арендной платы за парки мобильных домов во Фресно находится в диапазоне высоких 600 долларов, но Harmony Communities не уточнила, сколько они будут взимать, если продажа состоится.

    Сообщества Harmony внедрили правила, в том числе запрещающие людям держать собак на улице, даже если у них есть забор, сказал Томпсон, исходя из опыта других сообществ.

    Затем она объяснила, что жители Трейлс-Энда, которых она представляет, надеются создать кооператив, купить парк и самостоятельно устанавливать арендную плату.

    «Мы просто хотим, чтобы судья и город предоставили нашим клиентам хотя бы возможность изучить его (общественная собственность), а не просто купить парк завтра», — сказал Томпсон, добавив, что группа арендаторов будет работать с сообществами, принадлежащими резидентам. США, которая помогла около 300 сообществам приобрести парки передвижных домов и управлять ими.

    Комитет по контролю за арендной платой — это страховка, говорят жители

    Жители парка на собрании также провели открытое голосование за создание комитета по контролю за арендной платой, в состав которого немедленно вызвались семеро жителей.

    «Каждый заслуживает безопасного места и крыши над головой. Это тот минимум, который мы заслуживаем по цене, которую мы все можем себе позволить», — сказала одна женщина, пожелавшая остаться неназванной, потому что она переехала в Трейлс-Энд после того, как спаслась от домашнего насилия.«Очевидно, что мы живем в трейлерном парке не просто так».

    Женщина является одним из членов сообщества, которые вызвались в комитет. Она сказала, что живет в парке два года, в настоящее время арендует свой передвижной дом, но пытается купить передвижной дом у своего домовладельца. По ее словам, она инвестирует в сообщество, и комитет по контролю за арендной платой надеется, что жители парка мобильных домов смогут сами купить парк.

    «Мне кажется, что Мэтт Дэвис (президент Harmony Communities) пытается прийти и уничтожить то немногое, что есть у этих людей, просто для того, чтобы получить прибыль», — сказала она.

    В соответствии с постановлением Фресно о контроле за арендной платой жители парков мобильных домов могут создать комитет по пересмотру арендной платы, чтобы пересмотреть или отклонить повышение арендной платы арендодателя, если владелец собственности попытается увеличить арендную плату более чем на 75% годового изменения индекса потребительских цен в этом районе.

    Хотя это число ежегодно меняется, арендная плата в парке мобильных домов не сможет увеличиться более чем на 5,7% во Фресно по состоянию на январь 2022 года без проверки, если в парке мобильных домов есть комитет по контролю за арендной платой.

    Если продажа состоится, жители Трейлс-Энда смогут воспользоваться этим постановлением, которое является защитой, не предоставленной жителям Шейди-Лейк.

    Однако это постановление не принималось годами, и всего неделю назад городской совет впервые за более чем десятилетие назначил человека в правление комиссии по парку передвижных домов.

    Томпсон сказал, что, учитывая прошлую историю Harmony Communities, когда они судились с El Monte из-за их постановления о контроле за арендной платой, город должен подготовиться к тому, что то же самое произойдет во Фресно.

    Однако, по словам Аддамса, Дэвис не собирается оспаривать постановление Фресно о контроле за арендной платой.

    Ким Сэндс, которая живет в парке передвижных домов Trails End во Фресно, не имела газопровода, ведущего к ее дому с апреля 2021 года, когда вспыхнул смертельный пожар, уничтоживший дома ее соседей. Кассандра Гарибей [email protected]

    Жители говорят, что чувствуют себя брошенными во тьме

    В то время как парк передвижных домов Trails End был предметом внимания средств массовой информации и движущей силой изменений в законодательстве о парках передвижных домов во Фресно, многие жители говорят, что они чувствуют, что их оставили в темноте о том, что происходит.

    «Ни минуты отдыха», — сказала Кристал Пласенсия, которая заботится о своем дяде, живущем в парке. «Там, в трейлерном парке, столько всего летает; никто не знает, что правильно, что неправильно.Никто ничего не объясняет».

    Пласенсия говорит, что беспокоится о своем дяде, который живет за чертой бедности. Ее дядя потерял свой трейлер во время пожара в июне 2021 года и не смог получить ответы о том, будут ли ему возмещены какие-либо расходы.

    — Он потерял все, все, — сказал Пласенсиа. — Он просто хочет свой дом.

    Он остановился в другом передвижном доме, который Пласенсия назвала «Концом Дьявола», но не уверен, сможет ли он позволить себе его, когда новый владелец вступит во владение, сказала она.

    Ким Сэндс живет в одном из двух трейлеров, зажатых между местами пожаров 2021 года. С тех пор в ее трейлере не было бензина, и получатель уже несколько месяцев говорил, что они работают над восстановлением газа. Пока она ездит на передвижной дом своего дяди за горячей водой или кипятить воду на электроплите.

    — Я думал, к Рождеству у меня будет горячая вода, — сказал Санд.

    Другая жительница, Франкес, которая попросила назвать только ее фамилию, опасаясь возмездия со стороны потенциальных новых владельцев, сказала, что она владеет своим домом в парке последние 19 лет.По ее словам, она тоже слышала опасения по поводу Harmony Communities, особенно в отношении их политики в отношении того, что людям разрешено иметь вне дома, и повышения арендной платы.

    — Мы не знаем, что теперь делать, — сказал Франкес по-испански. «Кажется, что у нас связаны руки».

    Несколько жителей уже получили семидневные уведомления об устранении нарушений или выселении.

    Женщина, которая вызвалась в комитет по контролю за арендной платой, сказала, что она получила уведомление о нарушении за то, что у нее во дворе были колокольчики, растения в горшках и инструменты.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.