Аппендицит во время беременности — Клиника ISIDA Киев, Украина

24 июля 2014

Аппендици́т (лат. appendicitis) — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса).

Острый аппендицит — наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных. Аппендицит во время беременности встречается в 0,03-5,20% случаев.

Наиболее часто аппендицит возникает в I и II триместрах беременности, реже в III триместре.

В первой половине беременности, преобладает катаральная(простая) форма аппендицита. Деструктивные формы (флегмонозный, гангренозный, перфоративный аппендицит) чаще наблюдаются в III триместре беременности и после родов.

Клиническая картина острого аппендицита зависит от срока беременности и выраженности патологического процесса в червеобразном отростке. Особенно трудны его диагностика и лечение во втором и третьем триместре.

Трудности диагностики связаны с тем, что увеличенная матка смещает внутренние органы с их типичных мест, особенно это касается такой подвижной части кишечника, как червеобразный отросток. Аппендикс может отодвигаться и вверх, к печени, и вниз – к органам малого таза. Кроме того, тошнота, рвота и некоторые другие симптомы аппендицита могут наблюдаться и при нормальной беременности. Диагностика аппендицита вызывает затруднения и вне беременности, поэтому для диагностики его у беременной требуется высококвалифицированный хирург и дополнительные методы в виде ультразвукового исследования и лапароскопии. Часты ситуации, при которых больную аппендицитом лечат амбулаторно совсем от других заболеваний, забывая о возможности острой хирургической ситуации.

Развитию аппендицита при беременности способствует смещение слепой кишки с червеобразным отростком в результате роста матки, что приводит к его перегибу и растяжению, ухудшению кровоснабжения, нарушению опорожнения. Этому способствует и склонность к запорам, следствием чего становятся застой кишечного содержимого и повышение вирулентности кишечной микрофлоры.

Наиболее распространенными признаками у беременных при остром аппендиците являются — острая боль в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье), тошнота, рвота, повышение температуры тела и изменения в общем анализе крови — лейкоцитоз.

Отмечают усиление боли в животе при повороте с левого бока на правый бок.

Проявления заболевания в I триместре не отличаются от таковых у небеременных, но, диагностика может быть затруднена. Симптомы острого аппендицита — тошнота, рвота, боли внизу живота могут быть признаками раннего токсикоза и угрозы выкидыша. С большей вероятностью на аппендицит указывают повышение температуры тела, обложенный белым налетом язык, локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области.

Менее выражена клиническая картина острого аппендицита во II и III триместрах в связи с атипичным расположением червеобразного отростка. После 20 нед беременности слепая кишка с червеобразным отростком смещается вверх и кзади растущей маткой, а в конце беременности аппендикс может быть ближе к правой почке и желчному пузырю. Со второй половины беременности болевые ощущения менее выражены, отсутствует напряжение прямых мышц живота в ответ на пальпацию, слабо выражены симптомы раздражения брюшины, что связано с растяжением передней брюшной стенки у беременной; может отсутствовать выраженный лейкоцитоз. Установлению правильного диагноза способствует выявление у беременной положительных симптомов Образцова (болезненное напряжение мышц правой подвздошной области при опускании поднятой правой ноги), Ситковского и Бартомье-Михельсона (при положении на левом боку пальпация правой подвздошной области сопровождается выраженной болезненностью).

При появлении одного или нескольких симптомов беременная женщина должна обратиться к акушеру гинекологу, а акушер-гинеколог привлекает к подтверждению диагноза аппедицит — хирурга.

При постановке диагноза аппедицит правильной тактикой является ранняя аппендэктомия.
Она позволяет избежать осложнений и спасает как жизнь матери, так и ребёнка.

Острый аппендицит может быть причиной осложнений беременности — самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов.
Как неосложненный, так и осложненный аппендицит не является показанием к прерыванию беременности независимо от срока.

Аппендицит при беременности: симптомы и последствия

Аппендицит

представляет собой воспаление червеобразного отростка слепой кишки. У беременных данное заболевание встречается с частотой — 1 случай на 800-2000 беременных. С увеличением срока беременности частота и тяжесть осложнений от аппендицита возрастает, что обусловлено трудностями диагностики, неадекватным ведением пациентки и запоздалым оперативным лечением.

Наиболее часто — в 63 % случаев, во время беременности встречается катаральный аппендицит, представляющий собой простую форму данной патологии. Более осложненные, деструктивные формы, такие как флегмонозный, гангренозный, перфоративный аппендицит, встречаются во время беременности с частотой до 37% наблюдений. В большинстве наблюдений острый аппендицит встречается в первой половине беременности, а около 25% случаев заболевания отмечается во второй ее половине. Осложненные деструктивные формы в основном имеют место в III триместре беременности и после родов . Эти формы заболевания нередко сопровождаются перфорацией червеобразного отростка с развитием разлитого перитонита.

Основной предпосылкой к развитию аппендицита во время беременности является смещение слепой кишки вместе с червеобразным отростком кверху и кнаружи вследствие увеличения беременной матки. При этом происходит перегиб червеобразного отростка, его растяжение, ухудшение кровоснабжения и нарушение опорожнения. Часто возникающая во время беременности склонность к запорам способствует застою кишечного содержимого и повышению активности кишечной микрофлоры. С маткой образуются спайки, что приводит к усилению ее сократительной активности, а в ряде случаев у 2,7-3,2% женщин и к прерыванию беременности. При деструктивном аппендиците может также произойти и гибель плода.

Роды при аппендиците могут осложняться аномалиями сократительной деятельности матки, гипоксией плода, кровотечениями в последовом и в раннем послеродовом периоде . Потери детей при остром аппендиците во второй половине беременности возникают в 5 раз чаще, чем при наличии данного заболевания в первой половине беременности. Частота гибели плода при перфорации отростка достигает 28 %, а в случае развития перитонита составляет до 90%.

Клиническое течение и диагностика острого аппендицита при беременности

При беременности защитные силы организма определенным образом ослабевают. В этой связи клиническая картина острого аппендицита может носить стертый характер, и типичные симптомы заболевания могут проявляться только при распространенном процессе. Следует отметить, что часто клиническая картина острого аппендицита в первой половине беременно­сти практически не отличается от таковой у небеременных женщин. Во второй половине беременности характер течения заболевания во многом зависит от тех изменений, которые произошли в отростке и от его расположения.

Боли в животе при аппендиците могут быть не такими выраженными, как у небеременных. В этой связи о наличии и степени выраженности заболевания следует судить и по таким признакам, как увеличение частоты пульса, подъ­ем температуры тела, рвота , вздутие живота, одышка , затрудненное дыхание. Наличие болей в животе во время родов может быть замаскировано схватками, а после родов — болями, связанными с воспалительными заболеваниями матки и ее придатков.

От качества и своевременности диагностики острого аппендицита у беремен­ных зависит дальнейший прогноз для матери и плода. Женщины чаще связывают наличие болей в животе с угрозой прерывания беременности и нередко занимаются безуспешным самолечением предполагаемого ими осложнения. Это приводит к позднему обращению к врачу, запоздалой госпитализации, усугублению и осложненному течению острого аппендицита и к поздней операции. Большая часть беременных с острым аппендицитом поступают в родильный дом с ложным диагнозом угрозы прерывания беременности. Правильный диагноз до госпита­лизации ставится не более чем в 1/3 наблюдений.

При типичной картине острого аппендицита в первой половине беременности сложностей в диагностике данного заболевания, как правило, не возникает. Исключения могут составлять случаи нетипичного расположения червеобразного отростка. Во второй половине беременности симптомы раздражения брюшины бывают плохо выражены или отсутствуют из-за растяжения передней брюшной стенки и отсутствия прямого контакта отростка с брюшиной, так как этому препятствует увеличенная беременная матка. Начиная со второй половины беременности после 20 недель увеличенная в размерах матка смещает кверху и кзади слепую кишку с червеобразным отростком. Ближе к концу беременности отросток может располагаться ближе к правой почке и желчному пузырю, что изменяет типичную локализацию болей. Вследствие этого боли могут определяться не внизу живота справа, а выше — в правом подреберье.

Важное диагностическое значение у беременных приобретает сопоставление количества лейкоцитов и частоты пульса. Так, при частоте пульса более 100 уд./мин в сочетании с увеличением лейкоцитов более 12-14 Х 109/л даже при нормальной температуре тела с высокой долей вероятности можно предполагать наличие деструктивного процесса. В родах напряжение мышц передней брюшной стенки выражено слабо из-за ее растяжения. Поэтому для диагностики важно обратить внимание на локальный характер болей в животе, появление признаков интоксикации, а также на результаты клинического анализа крови. Повышение температуры может свидетельствовать об уже начавшемся деструктивном процессе. Для диагностики заболевания может быть использована лапароскопия , которая позволяет правильно поставить диагноз у 93 % беременных с аппендицитом, что в свою очередь способствует снижению частоты осложнений и предотвращению неоправданных опера­тивных вмешательств у 84% больных. Ультразвуковое исследование является малоинформативным с точки зрения диагностики острого аппендицита у беременных.

В зависимости от локализации отростка возникающий воспалительный процесс приводит к поражению других смежных органов брюшной полости, что проявляется клинической картиной пиелонефрита , самопроизвольного аборта, преждевременных родов , преждевремен­ной отслойки нормально расположенной плаценты, кишечной непроходимости и т.д. Важно также отличать острый аппендицит от других возможных осложнений беременности , которые могут иметь сходные симптомы и похожую клиническую картину. К таким осложнениям и заболеваниям относятся: ранний токсикоз , по­чечная колика, пиелонефрит, холецистит, панкреатит , внематочная бере­менность, пневмония и перекрут ножки кисты яичника.

Во второй полови­не беременности, когда отросток располагается высоко, аппендицит бывает трудно отличить от правостороннего пиелонефрита или холецистита. При этом следует обращать вниманием на начало заболеваний. Так, острый аппендицит всегда начинается с болей, затем повышается температура и появляется рвота . Пиелонефрит, наоборот чаще начинается с озноба, рвоты, лихорадки и только позднее появляются боли в поясничной области. Кроме того, в моче появляются в значительном количестве лейкоциты и эритроциты.

Дифференциальная диагностика с острым холециститом носит весьма затруднительный характер, и часто правильная постановка диагноза возможна только при лапароскопии. У родильниц положительный симптом Щеткина- Блюмберга может быть связан с воспалением матки и ее придатков.

В процессе дифференциальной диагностики оценивают ощущения при поколачивании в поясничной области ­- симптом Пастернацкого, который должен быть отрицательным при аппендиците. Также исследуют мочу, которая не должна содержать патологических элементов. До 12-13 недель беременности следует обязательно выполнить влагалищное исследование. Для дифференциальной диагностики с почечной коликой целесообразно выполнить хромоцистоскопию. При этом в случае почечной колики из мочеточника с нарушенной проходимостью введенный краситель не выделяется. Для исключения перекрута ножки кисты яичника выполняют ультразвуковое исследование. В особо сложных случаях для уточнения диагноза проводят лапароскопию.

Необходимо также помнить о том, что возможно сочетание острого аппендицита и с другими осложнениями и заболеваниями.

Лечение острого аппендицита

Острый аппендицит независимо от срока беременности подлежит только хирургическому оперативному лечению, так как на фоне ослабления защитных сил организма значительно возрастает вероятность деструктивного процесса со всеми его негативными последствиями. Беременную для аппендэктомии и послеоперационного ведения желательно перевести в хирургическое отделение.

В первой половине беременности техника операции не отличается от та­ковой вне беременности. Рану зашивают наглухо. Во второй половине бере­менности рассечение передней брюшной стенки производят выше, чем обычно. В случае затрудненного доступа к отростку из-за увеличенной матки пациентку следует повернуть на левый бок. Методом выбора является нижнесрединная лапаротомия. В первой половине беременности при неосложненном аппендиците возможно выполнение аппендэктомии с помощью лапароскопии.

В случае возникновения осложнений (перитонит, инфильтрат, абсцесс) выполняют дренирование брюшной полости с введением антибиотиков. Последующий объем лечения зависит от распро­страненности процесса.

Аппендикулярный инфильтрат лечат консервативно до его рассасывания или абсцедирования. В случае рассасывания инфильтрата аппендэктомию выполняют через 6 мес. При его абсцедировании также необходима операция. При разрыве гнойника операцию выполняют в экстренном порядке. В послеоперационном периоде следует избегать введения лекарств, способствующих повышению сократительной активности матки. В этой связи не применяют прозерин, гипертонический раствор хлорида натрия и гипертонические клизмы. Самопроизвольный выкидыш после хирургического лечения аппендицита происходит у 0,9-3,8% женщин. Для предотвращения этого осложнения у женщин после операции, выполненной в I триместре, назначают препараты магния, витамин Е. В более поздние сроки беременности развитие преждевременных родов вскоре после хирургического лечения аппендицита крайне нежелательно, так как сокращения матки и изменение ее размеров и конфигурации после родов нарушают процесс заживления и способствуют распространению перитонита. Для предотвращения преждевременного развития родовой деятельно после операции во II и III триместрах беременности назначают гинипрал или партусистен. Для профилактики послеоперационных воспалительных осложнений пациенткам назначают антибиотики. В рамках ведения и лечения беременной с аппендицитом придерживаются тактики максимального сохранения беременности независимо от формы аппендицита.

При разлитом гнойном перитоните вследствие флегмонозного или гангренозного аппендицита выполняют кесарево сечение. После этого удаляют червеобразный отросток, дренируют брюшную полость и проводят все мероприятия, направленные на лечение перитонита. При небольшом сроке беременности возмож­но лечение перитонита на фоне пролонгирования беременности. По желанию женщины производят и искусственный аборт. При этом его выполняют через 2-3 недели после операции при неосложненном течении послеоперацион­ного периода. Если беременность доношенная или почти доношенная, то сначала выполняют кесарево сечение, а после зашивания разреза на матке производят аппендэктомию с последующим лечением перитонита.

При наличии катарального или флегмонозного аппенди­цита на фоне нормального течения родов их следует завершить как можно быстрее через естественные родовые пути, а затем выполнить аппендэктомию. В родах проводят полноценное обезболивание и профилактику гипоксии плода.

В случае нормального течения родов и возникновении клинической картины гангренозного или перфоративного аппендицита необходимо одномоментно произвести ке­сарево сечение и последующую аппендэктомию.

Если у пациентки имеет место хронический аппендицит , то наибольшая вероятность его обострения возникает в III триместре беременности. Удаление аппендикса производят в плановом порядке. При переходе хронического процесса в острый необходима экстренная операция.

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. «Щукинская» и «Улица 1905 года»). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!

Диагностика и лечебная тактика при остром аппендиците у беременных c большими сроками гестации | Хасанов

Аннотация

Введение. Развитие острого аппендицита (ОА) при беременности является сложной проблемой неотложной медицины. Как показывает клиническая практика, острый аппендицит может осложнить течение беременности при любом сроке гестации. При этом большие затруднения в плане диагностики и выборе оптимальной акушерско-хирургической тактики представляет развитие острого аппендицита при больших сроках беременности, что связано с ограниченными возможностями использования современных видеоэндоскопических методов исследования.

Материалы и методы. Клинический материал включил результаты лечения и диагностики 159 беременных, поступивших в хирургическое и родильное отделения ГКБ № 8 за 2006–2015 годы. Оперативное лечение выполнено 73 (45,9 %) беременным по поводу острого аппендицита. Среди них 13 (17,8 %) женщин находились в первом, 34 (46,6 %) во втором и 26 (35,6 %) женщин в третьем триместре беременности. У 86 (54,1 %) женщин на диагностическом этапе диагноз «острый аппендицит» исключен. Из них 26 (31,4 %) женщин находились в третьем триместре беременности. Контрольную группу составили беременные с острым аппендицитом I и II триместров беременности.

Результаты и обсуждение. У всех беременных, поступивших в третьем триместре, диагностика острого аппендицита была крайне затруднена, о чем свидетельствуют сроки дооперационного наблюдения. Так, у 14 (53,8 %) беременных сроки дооперационного наблюдения составили свыше 12 часов; у 6 (23,1 %) до 12 часов; у 4 (15,4 %) до 6 часов. В среднем сроки дооперационного наблюдения составили 12,7 ± 3,1 часа. В контрольной группе среди беременных во II триместре эти показатели составили 10,9 ± 2,3 часа и статистически были недостоверны (р > 0,05). Сроки дооперационного наблюдения у женщин I триместра беременности составили 5,4 ± 1,2 часа (р < 0,05).

Заключение. При неосложненном остром аппендиците и при сроках беременности до 34 недель целесообразно выполнять операцию через расширенный доступ по Волковичу — Дьяконову и пролонгировать беременность до наступления срочных родов. При осложненном остром аппендиците и при сроках беременности 35 и более недель оправданным является срединная лапаротомия с одновременным родоразрешением путем кесарева сечения и выполнения аппендэктомии.

Введение

Развитие острого аппендицита (ОА) при беременности создает во многих случаях нестандартную ургентную ситуацию как для хирургов, так и для акушеров-гинекологов и является сложной проблемой неотложной медицины. Данная ситуация, возникая непредсказуемо, может развиться при любом сроке гестации [1-3]. При этом наиболее сложными являются вопросы диагностики и выбор оптимальной лечебной тактики при больших сроках беременности, что связано с ограниченными возможностями использования современных видеоэндоскопических методов исследования. Многие авторы атипичность клинической картины и сложность диагностирования острого аппендицита на поздних сроках беременности связывают с изменением топографии слепой кишки и червеобразного отростка [4-12]. Смещение вверх и латерально слепой кишки и отростка, возможные перегибы, растяжение отростка и окружающих периаппендикулярных спаек у беременных при больших сроках гестации могут способствовать патологическим изменениям в червеобразном отростке и привести к развитию острого аппендицита [4]. Безусловно, гипотетически вполне допустимо, что смещение отростка может иметь место у определенной части беременных при больших сроках гестации и может привести к моторно-эвакуаторным нарушениям со стороны отростка, застою, повышению интрааппендикулярного давления с нарушением внутристеночного кровообращения, прежде всего венозного, и последующим развитием воспалительнодеструктивных изменений в стенке органа. Однако как объяснить случаи развития острого аппендицита в малых сроках беременности (первый триместр), когда топография илеоцекального сегмента не нарушена или имеется ретроцекальное, ретроперитонеальное расположение отростка, т.е. когда смещение органа маловероятно. На наш взгляд, такой механистический подход является малоубедительным и спорным. Достаточная мобильность слепой кишки и червеобразного отростка, заложенная природой, вряд ли у большинства беременных является причиной развития острого аппендицита. При этом, по-видимому, определенное значение может иметь длина червеобразного отростка и наличие висцеро-висцеральных спаек вокруг него. Нередко длинный червеобразный отросток при наличии спаек, ограничивающих его мобильность, может стать причиной аппендэктоподобных жалоб и клиники, что считается причиной ошибок в диагностике [13, 14]. По этому поводу мы согласны с мнением авторов, которые отрицают роль смещения слепой кишки маткой в появлении острого аппендицитах [5]. Сильно ухудшают показатели перинатальной и материнской смертности 2-3-кратное нарастание количества перфоративных форм острого аппендицита, что является результатом поздней диагностики в III триместре беременности, по мнению большинства авторов [15]. Средний период оперативного разрешения острой хирургической патологии у трети беременных составляет сутки от начала заболевания ввиду того, что возникают трудности клинической диагностики острого аппендицита. Учитывая большие сроки беременности, до- ношенность плода и предстоящие роды нередко путем нижнесрединной лапаротомии выполняется кесарево сечение и аппендэктомия. С одной стороны, наибольшая активность в отношении родоразрешения не всегда желательна для матери, но оптимальна для быстрого устранения угрозы для плода. C другой стороны, кесарево сечение — это в техническом плане хорошо отработанная и часто выполняемая операция (до 30 %), которая не представляет больших затруднений. Опираясь на литературные источники, мы можем сделать вывод, что в 30-40-е годы XX столетия кесарево сечение часто сопровождалось последующим удалением матки [5, 16-18]. Такие авторы, как А.Н. Стрижакова, А.Ф. Черноусова и Г.М. Савельева, считают, что в этих случаях кесарево сечение необходимо выполнять только по абсолютным показаниям со стороны матери [1]. В любых других случаях целесообразно родоразрешать пациентку через естественные родовые пути. В случае, когда родовая деятельность развивается при доношенном сроке беременности, в ближайшие сутки после аппендэктомии целесообразно уменьшение длительности второго периода родов путем наложения акушерских щипцов или рассечения промежности. Но необходимо отметить, что в условиях реального времени, к большому сожалению, весьма трудно найти врача — акушера-гинеколога, который профессионально умеет и имеет опыт наложения акушерских щипцов. Наличие послеоперационного шва после выполненной аппендэктомии не всегда обеспечивает эффективность потужного периода даже после перинеоэпизотомии. С указанных позиций вопросы диагностики острого аппендицита и выбор оптимальной лечебной тактики при больших сроках беременности, безусловно, являются интересными, а многие сложившиеся мнения спорными, т.е., выражаясь словами Нильса Бора, можно сказать, что решения могут устареть, а проблемы остаются.

Целью настоящего исследования ставился ретроспективный анализ хирургической и акушерской тактики при остром аппендиците у женщин на больших сроках беременности.

Материалы и методы

На базе ГКБ № 8 проведен ретроспективный анализ 159 беременных пациенток, поступивших в хирургическое и родильное отделения в период 2006-2015 годы. Оперативное лечение выполнено 73 (45,9 %) беременным по поводу острого аппендицита. Среди них 13 (17,8 %) женщин находились в первом, 34 (46,6 %) во втором и 26 (35,6 %) в третьем триместре беременности. В качестве основной группы взяты беременные с острым аппендицитом в третьем триместре гестации. Контрольную группу составили беременные с острым аппендицитом I и II триместров беременности. Средний возраст пациенток третьего триместра составил 24 ± 6,5 года. Для диагностики острого аппендицита у беременных наряду с выявлением характерных признаков острого аппендицита применялась шкала Альварадо [15]. Результаты исследования обрабатывались с помощью статистических программ Microsoft Excel, Statistica 6,0 for Windows. Данные представлены в виде M ± m, где M — среднее, m — стандартная ошибка среднего. Для оценки однородности групп использован сравнительный критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение

У всех пациенток, поступивших в третьем триместре, диагностика острого аппендицита была крайне затруднена, о чем свидетельствуют сроки дооперационного наблюдения. Так, у 14 (53,8 %) беременных сроки доопе- рационного наблюдения составили свыше 12 часов; у 6 (23,1 %) до 12 часов; у 4 (15,4 %) до 6 часов. В среднем сроки дооперационного наблюдения составили 12,7 ± 3,1 часа. В контрольной группе среди беременных во II триместре эти показатели составили 10,9 ± 2,3 часа и статистически были недостоверны (р > 0,05). Сроки дооперационного наблюдения у женщин I триместра беременности составили 5,4 ± 1,2 часа (р < 0,05). В основной группе только одна беременная была оперирована в первые 2 часа с момента госпитализации. Наиболее характерными признаками явились острое начало заболевания у 21 (80,7 %) женщины, симптом Кохера — Вoлковича у 7 (26,9 %), сухoсть вo рту у 21 (80,7 %), товышение температуры тела у 16 (61,5 %), тошнота у 20 (76,9 %), рвoта у 7 (26,9 %), вздутие живoта у 3 (11,5 %) беременных. Следует указать на то, что существенные трудности проявляются при дифференциальной диагностике между клиникой острого аппендицита и патологией, обусловленной самой беременностью, потому что самые распространенные симптомы аппендицита — это повышение температуры тела, тошнота и рвота, и они могут быть обусловлены одновременно гестозом, а появление боли может быть обусловлено угрoзой прерывания беременнoсти. При клиническом исследовании основные локальные признаки ОА в виде боли в правой подвздошной области, локального напряжения и болезненности (триада Дьелафуа) на поздних сроках беременности не всегда четко выявляются и вызывают сложности в диагностике данного заболевания. Так, у 2 беременных в III триместре лoкализация бoли наблюдалась в правом подреберье, из-за чего возникали определенные трудности в дифференциальной диагностике между острым холециститом и высоким расположением отростка. Особенно часто встречалась иррадиация боли в пупочную область и низ живота. Часто выявляемые признаки острого аппендицита показаны в таблице 1.

Местные признаки заболевания	Количество случаев (п = 26)	%
Симптом Кохера — Волковича	14	53,8
Локальная боль в правой подвздошной области	12	46,2
Локальная болезненность в правой подвздошной области	19	73,1
Мышечное напряжение в правой подвздошной области	24	92,3
Симптом Ризвана	10	38,4
Симптом Брендо	19	73,1
Симптом Черемских — Кушниренко	21	80,7
Симптом Бартомье — Михельсона	19	73,1
Симптом Ровзинга	18	69,2
Симптом Ситковского	20	76,9

Таблица 1. Частота симптомов острого аппендицита в третьем триместре беременности

Table 1. Frequency of acute appendicitis symptoms in the third trimester of pregnancy

Пo результатам ретроспективного анализа виднo, что при больших сроках беременности более информативными являются симптомы Брендо и Черемских — Кушниренко (80 %). Прослеживается прямая зависимость того, насколько тяжелы воспалительные изменения со стороны отростка, oт суммы баллов то шкале Альварадо. Максимальная сумма баллов наблюдалась при деструктивных фoрмах вoспаления (у 24 беременных) и вставляла 8-10 баллов. При катаральных аппендицитах сумма баллов, как правило, не превышала 7-8 баллов (у 2 беременных). Наиболее часто наблюдалась флегмонозная форма воспаления: у 19 (73,1 %) женщин. Острый гангренозный аппендицит диагностирован у 5 (19,1 %) оперированных. У 2 (7,6 %) беременных операционная находка расценена как «катаральный аппендицит».

Для распознавания острого аппендицита беременным делали ультразвуковое исследование брюшной полости. У большинства обследованных при УЗИ не удалось получить убедительную информацию о состоянии червеобразного отростка из-за сложной визуализации органа. Тем не менее метод позволил исключить другую хирургическую и акушерско-гинекологическую патологии, наличие или отсутствие выпота, его распространенность, и помог выбрать оптимальный метод вмешательства. При выборе хирургического доступа мы учитывали клиническую картину заболевания, распространенность перитонеальных знаков и выпота в брюшной полости по результатам эхографического исследования. При отсутствии явных признаков распространенного и общего перитонита и при сроках беременности до 34-35 недель у 12 беременных аппен- дэктомия выполнялась из косого разреза Волковича — Дьяконова длиной 9-10 см. Выполнение аппендэктомии через разрез Волковича — Дьяконова не вызывало каких-либо технических трудностей. При ревизии брюшной полости у 9 женщин диагностирован местный перитонит, у 3 больных при флегмонозном изменении отростка выпота в брюшной полости не оказалось. Больным с местным перитонитом осуществлено дренирование подвздошной области полиэтиленовыми дренажами. При наличии клинической картины осложненного аппендицита с признаками разлитого перитонита и при сроке беременности 35 и более недель оперативное вмешательство у 14 беременных выполнялось путем срединной лапаротомии. При этом у 11 женщин диагностирован деструктивный аппендицит. Известен случай, когда флегмoнозный аппендицит развился на фoне тяжелой акушерской патологии. На 37-й неделе беременности с дихориальной диамниотической двойней с центральным предлежанием и истинным приращением плаценты развился острый флегмонозный аппендицит. Пациентке была выполнена срединная лапаротомия, кесарево сечение, экстирпация матки и аппендэктомия с благоприятным исходом.

У 11 женщин перитонит носил местный характер, у 2 диагностирован диффузный перитонит. В обоих случаях ввиду распространенного пельвиоперитонита с привлечением стенки матки выполнено кесарево сечение и аппендэктомия, дренирование брюшной полости с благоприятным исходом. У 2 беременных при выраженной клинической картине острого аппендицита диагностирован катаральный аппендицит. Особенностью операционных находок у этих больных явился длинный червеобразный отросток, около 10 см, наличие калового камня в просвете и периаппендикулярных спаек. Предусматривая дoношенность плoда и будущую рoдовую деятельность, были вытолнены кесарево cечение и аппендэктомия. Таким женщинам oперацию начинали с кесарева сечения в нижнем сегменте, затем после ушивания матки производили аппендэктомию, дренирование брюшной полости, дальнейшие манипуляции, cвязанные с лечением перитонита. При изучении протоколов операций у большинства оперированных больных (17 чел.) расположение отростка было типичное — в подвздошной области с медиальным отхождением от слепой кишки. У 4 беременных наблюдалось восходящее расположение относительно длинного отростка по правому ребру матки, хотя расположение самой слепой кишки было типичное. У 3 оперированных он располагался медиально в нисходящем направлении, в 2 случаях отросток располагался вдоль медиальной стенки слепой кишки. Анализируя результаты операционных находок, мы не наблюдали случаев значительной дислокации слепой кишки и червеобразного отростка, о чем пишут многие авторы. Только у 2 женщин отмечено более высокое расположение отростка. При этом во время операции на фоне острого аппендицита выявлено наличие старых спаек (признак воспаления в прошлом) между отростком и маткой. В обоих случаях длина отростка была 8-9 см. В послеоперационном периоде антибактериальную терапию проводили препаратами цефалоспоринового ряда, внутривенными инфузиями метрогила. Осложнения в видe инфeкции в oбласти хирургического вмешательствя таблюдались у 2 (7,6 %) пяциенток. У 4 (15,4 %) женщин наблюдались преждевременные роды, из них у 2 в первые трое суток после оперaции. В 3 случаях были преждевременные рoды с живым и у oдной жeнщины мeртвым плoдом.

Выводы

1. При ретроспективном анализе операционных находок у большинства беременных расположение отростка было типичное.
2. Применение шкалы Альварадо позволяет количественно оценить вероятность развития острого аппендицита и улучшить диагностику данного заболевания у беременных.
3. При неосложненном остром аппендиците и при сроках беременности до 34 недель целесообразно выполнять операцию через расширенный доступ по Волко- вичу — Дьяконову и пролонгировать беременность до наступления срочных родов.
4. При осложненном остром аппендиците и при сроках беременности 35 и более недель оправданной является срединная лапаротомия с одновременным родоразрешением путем кесарева сечения и выполнения аппендэктомии. Наличие в арсенале современных эффективных антибактериальных препаратов позволяет избегать инфекционных осложнений со стороны брюшной полости.

1. Стрижаков А.Н., Черноусов А.Ф., Самойлов Ю.А., Рыбин М.В. Беременность и острый аппендицит. М.: Династия; 2010.

2. Chandrasekaran T.V., Johnson N.,Acute appendicitis. Surgery (Oxford). 2014;32(8):413–7. DOI: 10.1016/j.mpsur.2014.06.004

3. Chen K.-H., Chen L.-R. Rupturing heterotopic pregnancy mimicking acute appendicitis, Taiwanese J Obstet Gynecol. 2014;53(3):401–3. DOI: 10.1016/j.tjog.2013.05.008

4. Дурлештер В.М., Бабенко Е.С., Дидигов М.Т., Авакимян В.А., Алуханян О.А., Свечкарь И.Ю. и др. Опыт лечения беременных с «острым животом». Кубанский научный медицинский вестник. 2017;24(5):22–30. DOI: 10.25207/1608-6228-2017-24-5-22-30

5. Рева Н.Л., Попова Ю.В., Хлыбова С.В. Современные особенности течения острого аппендицита при беременности. Вятский медицинский вестник. 2015;(3):8–13.

6. Бутырский А.Г., Хакимов М.Д., Хилько С.С., Фомочкин И.И., Скоромный А.Н. Актуальные проблемы острого аппендицита (по материалам клиники). Таврический медико-биологический вестник. 2018;21(1):28–35.

7. Baskıran A., Ince V., Cicek E., Şahin T., Dirican A., Balıkcı Cicek I., et al. Efficacy of laboratory tests and ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis in gravid patients according to the stages of pregnancy. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2018 Jul;24(4):333–6. DOI: 10.5505/tjtes.2017.23693

8. Tinoco-González J., Rubio-Manzanares-Dorado M., Senent-Boza A., Durán-Muñoz-Cruzado V., Tallón-Aguilar L., Pareja-Ciuró F., et al. Acute appendicitis during pregnancy: differences in clinical presentation, management, and outcome. Emergencias. 2018;30(4):261–4. PMID: 30033700

9. Савельева Г.М. Справочник по акушерству и гинекологии и перинатологии. М.; 2006.

10. Хасанов А.Г., Янбарисова Э.В., Бадретдинова Ф.Ф., Магафуров Р.Ф., Бакиров С.Х., Шейда Л.А. Некоторые аспекты диагностики и лечения острого аппендицита у беременных. Уральский медицинский журнал. 2014;(5):126–9.

11. Сажин А.В., Кириенко А.И., Курцер М.А., Коноплянников А.Г., Панин А.В., Сон Д.А. и др. Острый аппендицит у беременных. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(1):70–7. DOI: 10.17116/hirurgia201901170

12. Flexer S.M., Tabib N., Peter M.B. Suspected appendicitis in pregnancy. Surgeon. 2014;12(2):82–6. DOI: 10.1016/j.surge.2013.11.022

13. Segev L., Segev Y., Rayman S., Nissan A., Sadot E. The diagnostic performance of ultrasound for acute appendicitis in pregnant and young nonpregnant women: a case-control study. Int J Surg. 2016;34:81–5. DOI: 10.1016/j.ijsu.2016.08.021

14. Tase A., Kamarizan M.F.A., Swarnkar K. Appendicitis in pregnancy: difficulties in diagnosis and management. Guidance for the emergency general surgeon: a systematic review. Int J Surg Open. 2017;6:5–11. DOI: 10.1016/j.ijso.2017.02.001

15. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15:1048–9. PMID: 3963537

16. Debnath J., Sharma P., Maurya V. Diagnosing appendicitis during pregnancy: which study when? Am J Obstet Gynecol. 2016;214(1):135–6. DOI: 10.1016/j.ajog.2015.09.064

17. Burns M., Hague C.J., Vos P., Tiwari P., Wiseman S.M. Utility of magnetic resonance imaging for the diagnosis of appendicitis during pregnancy: a canadian experience. Can Assoc Radiol J. 2017;68(4):392–400. DOI: 10.1016/j.carj.2017.02.004

18. Atema J.J., Gans S.L., Beenen L.F., Toorenvliet B.R., Laurell H., Stoker J., et al. Accuracy of white blood cell count and C-reactive protein levels related to duration of symptoms in patients suspected of acute appendicitis. Acad Emerg Med. 2015;22(9):1015–24. DOI: 10.1111/acem.12746

Операция во время беременности: существует ли опасность?

Ожидание малыша — время приятное и волнительное, даже, несмотря свойственные этому периоду трудности и на недомогание. Во время беременности могут возникнуть сопутствующие заболевания, требующие оперативных вмешательств. На протяжении всей беременности ваш малыш надежно защищен слоем амниотической жидкости в околоплодном пузыре. Это значит, что все неприятности, которые случились с Вами во время беременности, скорее всего не скажутся на его состоянии и здоровье.

Операция и анестезия во время беременности выполняются только по срочным и экстренным показаниям, при наличии строгих условий, представляющих угрозу для жизни матери. Если позволяет ситуация, операция и наркоз не требуют спешки и могут быть выполнены в плановом порядке, то оптимальнее всего дождаться рождения ребенка, а уж потом госпитализироваться в больницу для выполнения оперативного лечения.

Примерно у 2% женщин во время беременности возникает необходимость в проведении экстренной операции и анестезии. Чаще всего, это вмешательства в общей хирургии и гинекологии, стоматологии, травматологии. Немного подробнее хотелось их вам разъяснить.

Наиболее частой причиной госпитализации беременных женщин в хирургическое отделение являются: острый аппендицит, острый калькулезный холецистит, панкреонекроз, мочекаменная болезнь с нарушением оттока мочи и карбункул почки.

Острый аппендицит встречается с частотой 1 случай на 2000 родов. Особенно трудны его диагностика и лечение во 2-м и 3-м триместре беременности. Трудности диагностики связаны с тем, что увеличенная матка смещает внутренние органы с их типичных мест, особенно это касается такой подвижной части кишечника, как червеобразный отросток, или аппендикс, воспаление которого называется аппендицитом. Аппендикс во время беременности может перемещаться и вверх к печени, и вниз — к органам малого таза. Кроме того, тошнота, рвота и некоторые другие симптомы могут наблюдаться и при нормальной беременности. Зачастую такие беременные в стационар поступают поздно, уже с осложненной формой аппендицита. На первом этапе применяется УЗ-исследование и диагностическая лапароскопия, для того чтобы убедиться в необходимости операции. Диагностическая лапароскопия в некоторых ситуациях переходит в лечебную, а уж при отсутствии возможностей в ее выполнении, в лапаротомию — операцию открытым доступом.

В случае с аппендицитом необходимость в операции в принципе не подлежит сомнению, но при остром холецистите, панкреонекрозе и заболеваниях почек в большинстве случаев возможно применение симптоматических методов лечения, помогающих избежать или отсрочить операцию на период после родов.

В настоящее время гинекологические операции во время беременности проводят крайне редко. Но существуют экстренные ситуации, при которых оперативное лечение неизбежно. К ним относятся разрыв или перекрут кисты яичника, нарушение питания (некроз) в миоматозном узле, наложение швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности.

Даже доброкачественные кисты яичников потенциально могут оказаться опасными для беременной женщины: в случае с разрастанием кисты до больших размеров могут наблюдаться либо разрыв, либо перекрут яичника, что приводит к кровотечению, острой боли и потенциально может вызвать самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды, и в данном случае проводится экстренное оперативное вмешательство. При нарушении питания в миоматозных узлах существует оптимальный срок для их удаления, это 16 и более недель беременности, когда концентрация вырабатываемого плацентой прогестерона — гормона беременности возрастает приблизительно в 2 раза, и под его воздействием сократительная деятельность матки уменьшается, снижается тонус и возбудимость матки, повышается растяжимость мышечных структур и усиливается запирательная функция шейки матки. Все это создает наиболее благоприятные условия для проведения операции. Гинекологические операции во время беременности проводят при помощи лапароскопии, а при отсутствии в его выполнении делают нижнесрединный разрез, что обеспечивает бережные и щадящие условия для плода. Хирургическая коррекция шейки матки проводится по показаниям под эпидуральной анестезией.

Экстренная стоматологическая помощь беременной женщине оказывается в любые сроки гестации с учетом сопутствующей патологии и аллергологического статуса пациентки, под местной анестезией, и не представляет никакой опасности для женщины и здоровья малыша. А вот для планового лечения необходимо выбрать более оптимальные сроки, начиная с 16 недели и более, после окончательного формирования плаценты. Во время беременности строго противопоказана имплантация зубов.

Многие женщины во время беременности становятся довольно неловкими, особенно на последних месяцах, и это неизбежно повышает вероятность несчастных случаев. Вам бывает нелегко справиться с непривычным весом и измененной осанкой, а приступы слабости или головокружения могут отвлечь внимание в самый неподходящий момент. В результате беременные то и дело получают мелкие травмы, такие как ушибы, кровоподтеки, вывихи и растяжения, а в некоторых случаях серьезные травмы или переломы, требующие оперативного лечения.

Постоянным и неразлучным спутником операции является анестезия. Пациенту никогда не будет проведена серьезная операция без анестезии. Когда мы говорим о каких-либо негативных воздействиях на мать и плод, то подразумеваем влияние, как анестезии, так и самой операции. Вероятность наличия врожденных аномалий у новорожденного в ситуации, когда мама во время беременности перенесла анестезию и операцию крайне мала и сопоставима с частотой развития данной патологии у беременных, не подвергшихся воздействию операции и наркоза. При анестезии во время беременности большое значение имеет не выбор лекарственного препарата, т.е. анестетика, а сама техника проведения анестезии. По уровню безопасности для матери и плода выбор вида анестезии должен быть сделан в сторону местной анестезии. При невозможности выполнения операции под местным обезболиванием следующий выбор должен быть сделан в пользу регионарной анестезии. И только в случае невозможности проведения операции под регионарной (эпидуральной) анестезией оперативное лечение может быть выполнено под общей анестезией.

И в заключение хочу еще раз напомнить будущим мамам: в Вашем положении всегда лучше «лишний раз» перестраховаться. При возникновении малейших подозрений обратиться к акушеру-гинекологу. Хирургические методы лечения и их анестезия для беременной сложны и опасны, но без них порой не обойтись. Берегите себя и своего малыша!

Аппендицит при беременности у женщин: симптомы, удаление, последствия

Аппендицит, в том числе и при беременности, представляет собой воспаление червеобразного отростка – аппендикса. Сопровождается сильной болью внизу живота с правой стороны, признаками интоксикации, повышением температуры. Для диагностики назначается анализ крови, УЗИ брюшной полости, лапароскопия. Терапия заключается в хирургическом удалении аппендикса.

Причины аппендицита при беременности

Во время вынашивания плода аппендицит выявляется у 0,05–0,12% женщин. Заболевание может иметь скрытое течение, поэтому его часто диагностируют на поздних стадиях, что может быть опасным для организма матери и плода.

Аппендицит при беременности на ранних сроках сопровождается болью внизу живота

Развитию воспалительного процесса при беременности способствуют следующие факторы:

• частые запоры. Они характерны для беременных из-за уменьшения чувствительности мышечной стенки и ухудшения перистальтики кишечника. Из-за запоров может застаиваться содержимое аппендикса, внутри него может развиваться патогенная микрофлора;
• уменьшение кислотности желудочного сока. Такое явление наблюдается у женщин, которые до беременности страдали хроническим гипоацидным гастритом. В результате смещения внутренних органов из-за сдавления их маткой может произойти обострение патологии. Снижение кислотности может стать причиной активации микрофлоры ЖКТ;
• смещение аппендикса и слепой кишки. Постоянно увеличивающаяся матка сдавливает отделы толстого кишечника. От этого аппендикс может перегибаться, ухудшаются его опорожнение и кровообращение, что приводит к воспалению;
• снижение иммунитета. Так женский организм пытается защитить плод от отторжения, поэтому беременная становится уязвимой к любым заболеваниям инфекционного характера.

Все вышеперечисленные факторы приводят к активации условно-патогенной микрофлоры, имеющейся в кишечнике. Возбудителями аппендицита могут быть стафилококки, кишечная палочка.

Стадии заболевания

Аппендицит протекает в несколько стадий.

1. Катаральная. Воспаление затрагивает слизистую червеобразного отростка и его подслизистый слой. Это легкая форма заболевания, длится примерно 6 ч после начала воспаления. Если диагностировать и удалить воспаленный аппендикс на этом этапе, осложнений быть не должно.
2. Флегмонозная. В воспалительный процесс вовлекаются мышечный слой и серозная оболочка. Начинается сразу после катаральной формы и длится до 24 ч.
3. Гангренозная. Происходит частичное или полное разрушение аппендикса. Самая неблагоприятная форма заболевания, длится с 24 до 72 ч после начала воспаления. Содержимое червеобразного отростка может попасть в брюшную полость, вызвав сепсис.

Чем легче форма заболевания, тем меньше осложнений. Поэтому при появлении любых симптомов нужно обратиться к врачу.

Симптомы аппендицита при беременности

Симптомы заболевания зависят от срока беременности:

• в I триместре симптоматика не отличается от той, что наблюдается у женщин до наступления беременности. Появляется внезапная режущая боль внизу живота справа. Она может быть постоянной или приступообразной, отдавать в поясничную зону. На ранних сроках для аппендицита также характерны тошнота, рвота, диарея, напряжение брюшных мышц. Беременные могут спутать такие симптомы с ранним токсикозом, поэтому не всегда вовремя обращаются за помощью;
• на 4–8 месяцах симптоматика стертая. Боли при аппендиците умеренные, локализуются справа под ребрами. Беременные принимают их за проявления развивающейся беременности. Могут наблюдаться повышение температуры до 37,5 градусов, тошнота и рвота;
• перед родами или во время них аппендицит тяжело диагностируется. Признаки маскируются схватками. Поэтому заподозрить воспаление аппендикса можно по другим проявлениям – гипертермия, ослабление родовой деятельности. Также при аппендиците может наблюдаться усиление болей справа в период между схватками;
• после родов характерно типичное течение аппендицита. Он сопровождается болью, тошнотой, приступами рвоты. Мышечное напряжение выражено слабо, так как тонус мускулатуры еще не восстановился после вынашивания плода.

Любые нехарактерные признаки должны стать поводом обращения к врачу. Если вовремя не сделать операцию, могут развиться опасные для жизни осложнения.

Характерные симптомы аппендицита – боль в животе и тошнота

Диагностика аппендицита

Примерно в половине случаев аппендицит путают с угрозой прерывания беременности. Поздняя диагностика заболевания у женщин ухудшает прогнозы.

Для постановки правильного диагноза применяется ряд методов:

• общий анализ крови. Характерные для аппендицита увеличенные показатели СОЭ и лейкоцитов наблюдаются и при нормальном протекании беременности. Поэтому эти показатели необходимо оценивать в динамике – быстрое нарастание воспалительных изменений может указывать на аппендицит;
• УЗИ брюшной полости. Аппендикс в норме не виден на УЗИ. Но при аппендиците он визуализируется как образование диаметром 6–10 мм, которое отходит от слепой кишки;
• диагностическая лапароскопия. Эффективная процедура, позволяющая обнаружить воспаление в 93% случаев. Но у нее есть ряд противопоказаний. До 16–18 недель такая методика запрещена при атипичном протекании беременности. А на более поздних сроках видимость слепой кишки нарушится из-за увеличения матки;
• микроскопия мочи. Позволяет выявить красные и белые кровяные клетки и бактерии в моче. Такие изменения наблюдаются при заболеваниях почек и мочевого пузыря. Нормальный анализ мочи на фоне неприятных ощущений характерен для аппендицита.

Учитывая триместр беременности, проводится дифференциальная диагностика с ранним токсикозом, гастритом, панкреатитом, холециститом, поздним токсикозом, пиелонефритом, внематочной беременностью и некоторыми другими заболеваниями. Поэтому пациентке могут назначить консультацию у ряда врачей – уролога, нефролога, гепатолога, гастроэнтеролога.

Лечение воспаленного аппендикса

При обнаружении у беременной аппендицита требуются срочная госпитализация и последующее удаление червеобразного отростка. Рекомендуется проведение лапароскопической операции. Если аппендицит диагностируется при родах, операция будет назначена сразу после окончания родильного процесса. Если есть проявления гангренозного аппендицита, это является показанием к одновременному кесареву сечению и удалению воспаленного червеобразного отростка.

На сроках более 18 недель, прежде чем назначить удаление аппендикса, определяется его точное положение с учетом смещения слепой кишки под давлением матки.

После операции необходимо проводить профилактику осложнений аппендицита. Для восстановления перистальтики кишечника в I триместре назначается диатермия солнечного сплетения, а в последующих – поясничного. Для предотвращения развития инфекции назначаются безопасные для плода антибиотики.

Для профилактики прерывания беременности после аппендицита необходимо соблюдать такие рекомендации:

• постельный режим должен длиться около недели;
• при маточных сокращениях назначаются вагинальные свечи с папаверином;
• после выписки полезны умеренные физические нагрузки для предотвращения возникновения спаечного процесса. Во избежание разрыва шва нельзя поднимать тяжести;
• на ранних сроках можно использовать бандаж, но если он оказывает большое давление на живот, его ношение лучше прекратить;
• в первые 2 недели после операции проводить гигиенические процедуры лучше в душе. Они должны быть ежедневными, а после мытья нужно обрабатывать шов антисептиком.

Прогноз заболевания зависит от срока беременности, скорости обнаружения аппендицита и проведения операции. Чем быстрее начать терапию, тем выше шансы избежать осложнений.

После удаления аппендикса остается шрам

Последствия аппендицита при беременности

Аппендицит во время вынашивания плода может вызвать такие осложнения:

• разрыв червеобразного отростка. В таком случае могут наблюдаться серьезные последствия – перитонит с выраженной интоксикацией, сепсис, пилефлебит;
• выкидыш на ранних сроках и преждевременные роды на поздних сроках гестации;
• после операции – риск отслойки плаценты, гипоксии плода, его инфицирования;
• если хирургическое вмешательство проводится перед родами, это может привести к аномалиям родовой деятельности, кровотечениям.

По статистике, гибель плода при неосложненном аппендиците наблюдается в 2–7% случаев, а при гангренозном – в 28–30%. Смертность матерей составляет 1,1%.

Профилактика

Для профилактики аппендицита у женщин во время беременности необходимо соблюдать такие рекомендации:

• скорректировать диету. Употреблять легкоусвояемую полужидкую пищу, чтобы улучшить пищеварение и предотвратить развитие запоров;
• не переедать. Соблюдать режим питания – есть небольшими порциями 5–6 раз в день;
• лечить острые заболевания ЖКТ, соблюдать профилактику хронических патологий.

Вышеперечисленные рекомендации не дают стопроцентной гарантии, что не начнется воспалительный процесс в червеобразном отростке. При возникновении неприятных ощущений внизу живота нужна консультация не только гинеколога, но и гастроэнтеролога.

Беременные женщины входят в группу риска развития аппендицита. Поэтому нужно внимательно следить за своими ощущениями. Если есть дискомфорт, нужно комплексное обследование, поскольку такие проявления могут указывать на другие заболевания – внематочная беременность, пиелонефрит, панкреатит и другие.

Читайте также: почему болит желудок при беременности

Острый аппендицит у беременных (научный обзор)

Статья опубликована на с. 154-157

В связи с изменением многих физиологических параметров организма беременной клинический дебют многих экстрагенитальных заболеваний отличается особой вариацией симптомов, что затрудняет их своевременную диагностику и ухудшает результаты лечения [1, 6, 10]. Это имеет особое значение в случаях возникновения острой хирургической патологии у беременных, в частности острого аппендицита (ОА). В настоящее время вопросы диагностики и лечения острого аппендицита продолжают оставаться одной из актуальных проблем экстренной хирургии. Это заболевание может сопровождаться опасными осложнениями. Семиотика его может изменяться, что зависит от срока беременности и особенностей прогрессирования воспалительного процесса в червеобразном отростке. По данным различных авторов, ОА у беременных встречается в 0,3–5,2 % случаев [4, 7, 8, 11]. Наиболее часто аппендицит возникает в I (19–32 %) и II (44–66 %) триместрах, реже — в III триместре (15–16 %) и послеродовом периоде (0,5–8 %) [2–4, 17, 18].

Деструктивные формы ОА, осложненные перфорацией и распространенным перитонитом, встречаются в III триместре в 3 раза чаще, чем в I, и в 2 раза чаще, чем во II триместре, а перинатальные исходы бывают хуже при развитии аппендицита во II триместре. Во время беременности перфоративный аппендицит наблюдается в 12–15 % оперативных вмешательств. Перинатальные потери и материнская летальность составляют соответственно 2–17 и 0,1–2 % при неосложненном аппендиците и до 19–50 и 16,7 % при перфорации червеобразного отростка или перитоните [1, 6–8, 15, 16].

Приблизительно половина беременных с ОА первоначально направляются в гинекологические стационары с подозрением на прерывание беременности. В 25–44 % случаев аппендэктомия выполняется лишь на вторые сутки и позже, что является диагностически неблагоприятным (вплоть до летального исхода) фактором. Однако существуют и противоположные ситуации, когда при высоком риске прерывания беременности клинические данные свидетельствуют в пользу ОА и выполняется ненужная аппендэктомия, что увеличивает риск вероятности выкидыша [6, 7, 12, 13].

Во время беременности наблюдается повышение порога чувствительности специфических хеморецепторов к биологически активным веществам, вследствие чего ослабляется моторная функция кишечника и возникает склонность к запорам. Повышенная секреция прогестерона в I и II триместре способствует снижению тонуса гладкой мускулатуры кишечной стенки, что объясняет наличие застоя кишечного содержимого и повышение активности кишечной микрофлоры. Поэтому в этиологии острого аппендицита ведущую роль играет вегетирующая условно-патогенная аэробная и анаэробная флора. Перегиб червеобразного отростка, его растяжение, ухудшение кровоснабжения и нарушение опорожнения наряду с указанными выше явлениями благоприятны для размножения бактериальных агентов и их проникновения в стенку червеобразного отростка [6, 9, 14].

Различают следующие формы аппендицита: простую (то есть катаральную) и деструктивные (флегмонозную, гангренозную и перфоративную). По сути они являются стадиями развития одного процесса, при прогрессирующем течении заболевания для возникновения каждой из них требуется определенное время: для катарального аппендицита — 6–12 часов, для флегмонозного — 12–24 часа, для гангренозного — 24–48 часов; позже может произойти перфорация отростка, при которой содержимое кишечника попадает в брюшную полость и возникает перитонит. Развитие перитонита чаще происходит в более поздние сроки беременности, так как ухудшаются условия для отграничения воспалительного процесса в брюшной полости. Наблюдается нарастание боли, учащение пульса, повышается температура тела, учащается рвота, появляются вздутие живота, затрудненное дыхание, одышка [1–3].

Нетипичность симптоматики ОА у беременных связана с анатомическими особенностями, возникающими вследствие изменения положения купола слепой кишки и червеобразного отростка. Считается, что купол слепой кишки во II и III триместрах оттесняется беременной маткой кверху и кзади. Таким образом, в III триместре купол слепой кишки расположен в правом подреберье, что может симулировать клинику острого холецистита при наличии ОА. По мнению некоторых авторов, между сроками беременности и локализацией аппендикса не существует зависимости и у небеременных женщин нетипичное его положение встречается с той же частотой, что и у беременных [4, 8, 9, 11].

Одним из ведущих симптомов ОА у беременных является боль. Следует заметить, что во время беременности локализация боли носит менее постоянный характер, чем при остром аппендиците у небеременных женщин. Это может быть боль в правой подвздошной области (в первой половине беременности) или выше по направлению, вплоть до правой подреберной области. Она может ощущаться чуть ли не в любом отделе живота, что связано с рефлекторным ее распространением. Боль наблюдается в 89,5 % случаев. Как правило, она возникает внезапно, носит постоянный, ноющий характер; значительно реже приобретает острый режущий характер со схваткообразным течением. Редко такому приступу предшествуют постоянная ноющая боль в правой половине живота. Она обычно умеренная, не вызывает потери трудоспособности. И зачастую сами больные интерпретируют наличие боли развивающейся беременностью. Лишь подробный, тщательно собранный анамнез дает возможность установить, что приступ боли, вызванный ОА, отличается от каких-либо болевых ощущений, которые могли сопутствовать развитию беременности. В большинстве случаев женщины отмечают, что боли в том или ином отделе живота ощущались и раньше, но настолько выраженного, подобного приступа боли в период беременности не испытывали ни разу [6, 9, 14].

Кроме того, одним из относительно постоянных признаков ОА является локализованная болезненность при пальпации в правой половине живота, чаще всего в правой подвздошной области или выше по направлению к правой реберной дуге, что связано с анатомическими особенностями, указанными ранее.

Таким образом, основными симптомами ОА у беременных являются внезапность заболевания, боли в правой половине живота и локализованная болезненность при пальпации, что встречаются в большинстве случаев. Остальные признаки имеют также весьма важное значение в диагностике ОА, но наблюдаются с меньшим постоянством. У большинства больных регистрируется повышение температуры до субфебрильных и даже фебрильных цифр. В качестве проявлений ОА может быть также диспепсия в виде тошноты и рвоты, но данные симптомы не имеют большого значения у беременных женщин, так как они нередко сопутствуют беременности, особенно в начальном ее периоде [4–6, 10].

Непостоянным признаком является также нарушение функции кишечника. Достаточно редко наблюдается напряжение мышц живота у пациенток с острым аппендицитом и беременностью. Этот признак обычно возможно выявить в первой половине беременности, во второй же это сделать трудно. По мере увеличения матка растягивает мышцы брюшного пресса, поэтому мышечное напряжение с трудом улавливается, поэтому мягкая брюшная стенка или же отсутствие четкого напряжения мышц живота вовсе не исключают диагноза ОА. Для того чтобы исключить или подтвердить наличие напряжения передней брюшной стенки, рекомендуется исследовать беременных в положении на левом боку, при котором увеличенная матка смещается, освобождая правую половину живота, и напряжение мышц выявляется достовернее.

Симптом Щеткина — Блюмберга является важным признаком, указывающим на вовлечение в воспалительный процесс брюшины, но при беременности встречается реже, чем у небеременных женщин. Выраженность его различна, хотя он может и вовсе отсутствовать при самых тяжелых гнойных и гангренозных формах острого аппендицита, что сравнительно часто бывает у беременных [5, 9, 13, 14].

Таким образом, при беременности, особенно во второй ее половине, клиническая картина острого аппендицита часто бывает неясной, не типичной в сравнении с ОА у небеременных. Типичные симптомы при этом выявляются реже и не так отчетливо, что создает значительные диагностические трудности. Клинические проявления ОА зачастую не соответствуют характеру и тяжести морфологических изменений червеобразного отростка, поэтому предвидеть особенности патологоанатомических изменений трудно, а предсказать прогноз порой не представляется возможным.

Чтобы окончательно поставить диагноз, следует использовать дополнительные методы исследования — лабораторные и инструментальные. В общем анализе крови как у беременных, так и у небеременных обычно наблюдаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. В качестве визуализирующих методов для диагностики ОА у беременных используют УЗИ органов брюшной полости. Но данный метод позволяет визуализировать аппендикс в 37,1 % наблюдений: в I триместре — до 17,2 %, во II — до 14,2 %, в III — до 5,7 %. При этом выполняется УЗИ внутренних половых органов для исключения акушерской патологии. К признакам ОА на УЗИ относят утолщение стенки аппендикса более 2 мм, диаметр его более 6 мм, при дозированной компрессии датчиком — ригидность передней брюшной стенки [5, 8, 9, 16].

Наиболее доступным, информативным и объективным методом исследования при подозрении на ОА стала лапароскопия. Не так давно беременность являлась абсолютным противопоказанием для лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии в связи с недостатком данных о влиянии карбоксиперитонеума и собственно инсуффляции брюшной полости беременной на плод. Самым серьезным осложнением при этом была эмбриональная смерть (в 8,5–21 % случаев). Обычно это не связано с лапароскопией, а обусловлено основным заболеванием беременной. C учетом инвазивности целесообразность широкого внедрения лапароскопии в повседневную практику до сих пор оспаривается, и на данный момент все еще не существует единого мнения в отношении безопасности ее применения. За счет наличия различных сопутствующих факторов, таких как спаечный процесс в брюшной полости, выраженное ожирение, вариантность анатомии и уровень квалификации врача, порой физически не представляется возможным выполнение лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии [9, 11, 13, 14].

По мнению многих авторов, лапароскопия и лапароскопическая аппендэктомия являются относительно безопасными для плода до 20-й недели беременности, а при больших сроках рекомендуется выполнять традиционную открытую операцию [7, 9]. Другие же авторы придерживаются мнения, что в первом триместре следует с осторожностью принимать решение о лапароскопической методике, выполнять ее надо с 26–28 недель [13, 14]. Существует также мнение, что как лапароскопия и лапароскопическая аппендэктомия, так и традиционные операции относительно безопасны и сопровождаются равным количеством осложнений во всех триместрах беременности при условии активного наблюдения за состоянием матери и плода [7, 13]. Тем не менее малая инвазивность и возможность обеспечения самостоятельной родовой деятельности в ближайшем и более позднем послеоперационном периоде определяют выбор лапароскопической аппендэктомии в качестве оперативного вмешательства. Однако развитие распространенного перитонита на фоне доношенной беременности является показанием к кесареву сечению.

Перед проведением оперативного вмешательства возникает вопрос, какой вид обезболивания предпочесть. При неосложненном ОА, при бережном обращении с тканями и внутренними органами операцию можно произвести и под местной новокаиновой или эпидуральной анестезией. В случаях технических сложностей при удалении отростка (обширные спайки, ретроцекальное расположение и др.) необходимо применить общую анастезию [4, 5, 18].

Преимущества лапароскопических операций у беременных подобны таковым у небеременных: уменьшаются количество койко-дней, осложнений, сроки реабилитации [3, 7, 14]. Лапароскопия теоретически дает лучшую визуализацию и требует меньших манипуляций с маткой, что предотвращает ранние роды. Для исключения ОА в диагностическом плане лапароскопия эффективнее. Так, в 35–50 % случаев подозрения на ОА в III триместре не оправдывают себя. Напротив, задержка операции в данном случае также весьма негативна и зачастую сопровождается осложнениями: перфорацией червеобразного отростка с дальнейшим возможным развитием распространенного перитонита.

Следует заметить, что одним из важнейших преимуществ лапароскопии является снижение риска развития тромботических осложнений, ведь при беременности, особенно в последнем триместре, наблюдается сгущение крови. А ранняя способность к передвижению в послеоперационном периоде, связанная с малой инвазивностью метода, может значительно уменьшить риск развития указанных последствий для беременной.

Лапароскопическими признаками острого аппендицита считаются гиперемия серозного покрова червеобразного отростка с наложением фибрина, инфильтрация тканей брыжейки и аппендикса, выраженная инъекция сосудов париетальной брюшины в правой подвздошной области и боковом канале, а при осложненных формах — наличие мутного гнойного выпота в брюшной полости, гиперемия париетальной брюшины по правому боковому каналу, инфильтрация стенки купола слепой кишки [2, 11].

К недостаткам лапароскопии следует отнести опасность повреждения беременной матки первым троакаром или иглой Вереша. Данное обстоятельство зависит от размеров матки. Возможно развитие пневмоамниона с потерей плода, такие случаи описаны и случаются преимущественно во II и III триместрах гестации, ведь по мере роста матки все больше затрудняется введение первого троакара. В таком случае рекомендуют открытую лапароскопию по Хассону [3, 7, 15]. После 18-й недели беременности следует вводить первый троакар на расстоянии между мечевидным отростком и пупком, значительно выше последнего, чтобы не повредить увеличенную матку. Во втором триместре оперативное вмешательство наиболее оптимально, так как органогенез плода по сути завершен и размеры матки еще позволяют провести операцию. В третьем триместре возникают свои трудности: увеличивается матка и соответственно повышается риск ее повреждения или возникновения преждевременных родов.

По данным различных исследований, частота диагностических ошибок при остром аппендиците у беременных колеблется — от 11,9–44,0 % . Гипо- и гипердиагностика составляют соответственно 25 и 31 % [1, 6, 10]. При лапароскопии ложный диагноз (до 5 %) ставится в основном за счет негативного влияния анестезирующих препаратов и замедления фетоплацентарного кровообращения, что связано с интраоперационной гипоксией матки и плода [18]. Лапароскопия неэффективна в 11 % случаев, а при непроведении данной методики и выполнении лапаротомных вмешательств частота диагностических ошибок достигает 1,8 % [2, 3, 11].

В 17 % случаев после аппендэктомии у беременных возникают акушерские и хирургические осложнения. В числе хирургических — перфорация и септический шок. При некоторых вариантах расположения аппендикса может развиться правосторонняя плевропневмония. Среди других осложнений выделяют послеоперационные инфекционные процессы, кишечную непроходимость. Летальность колеблется от 0 % при неосложненном аппендиците до 16,7 % при перфорации и перитоните [4, 6, 10, 12, 16].

Наличие аппендицита у беременных значительно ухудшает прогноз для плода. После лапаротомной аппендэктомии при неосложненном аппендиците, особенно во II триместре беременности, перинатальные потери составляют около 2–17 % и возрастают до 18–50 % при перфорации отростка [1, 4, 8, 10, 17].

В любом случае, сколько бы времени не прошло от хирургического вмешательства до наступления родов, их следует вести с настороженностью из-за повышенного риска возникновения осложнений: аномалий родовой деятельности, дистресса плода, кровотечения в раннем послеродовом периоде. Женщина, перенесшая аппендэктомию, после стационарного лечения должна время от времени посещать акушера-гинеколога, так как существует риск развития патологии беременности: угрозы преждевременных родов, отслойки нормально расположенной плаценты.

Таким образом, своевременная диагностика аппендицита у беременных часто представляет сложную задачу, для решения которой необходимо умелое использование клинико-лабораторных методов исследования. Для уменьшения частоты осложнений ОА у матери и плода необходимо дальнейшее совершенствование подходов к выбору метода анестезии, оперативного вмешательства и тактики ведения в до- и послеоперационном периодах.

Bibliography

1. Діагностика і лікування гострого ретроперитонеального апендициту у жінки на 36–37-му тижні вагітності / Б.С. Келеман, Г.В. Гула, В.П. Федоренко [та інш.] // Львівський мед. часопис. — 2009. — Т. 15, № 2. — С. 58–63.

2. Короткевич А.Г. Техника диагностической лапароскопии у беременных / А.Г. Короткевич, Л.А. Злобина, Ю.Ю. Ревицкая / Эндоскоп. хирургия. — 2010. — № 2. — С. 37–41.

3. Лапароскопическая аппендэктомия при беременности / В.П. Сажин, Д.Е. Климов, И.В.Сажин [и др.] // Хирургия. — 2009. — № 2. — С. 12–15.

4. Острый флегмонозный аппендицит и беременность 39 недель / Ф.А. Греджев, Т.Ю. Бабич, Ю.Л. Куницкий [и др.] // Вестник неотложной и восстановительной медицины. — 2005. — Т. 6, № 4. — С. 699–700.

5. Острые хирургические заболевания у беременных, особенности диагностики и тактики лечения / И.И. Климович, В.П. Страпко, А.С. Оганесян [и др.] // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: материалы Республ. научно-практ. конф. с межд. участием, 20–21 октября 2011 г. — Гродно, 2011. — С. 73–75.

6. Современные технологии в диагностике острого аппендицита при беременности / Ю.Г. Шапкин, Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов [и др.] / Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2011. — Т. 1, № 2. — С. 29–37.

7. Федоров И.В. Лапароскопическая хирургия и ее последствия на фоне беременности / И.В. Федоров, М.И. Мазитова // Эндоскоп. хирургия. — 2010. — Т. 16, № 5. — С. 59–62.

8. Шайрамарданов Р.Ш. Инструментальные методы исследования в диагностике острого аппендицита у беременных / Р.Ш. Шаймарданов, Р.Ф. Гумаров // Казанский мед. журнал. — 2010. — Т. 91, № 5. — С. 622–625.

9. Шапкин Ю.Г. Эффективность лапароскопии в диагностике острого аппеницита / Ю.Г. Шапкин, Ю.В. Чалык, И.И. Майсков // Эндоскоп. Хирургия. — 2008. — Т. 14, № 1. — С. 15–18.

10. Appendectomy during early pregnancy: what is the preferred surgical approach / S.L. Barnes, T.W. Carver, J. Antevil [et al.] // Am. Surg. — 2005. — Vol. 71(10). — Р. 809–812.

11. Fozan H.A. Safety and risks of laparoscopy in pregnancy / H.A. Fozan, T. Tulandi // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 2002. — Vol. 14, № 4. — Р. 375–379.

12. Hodjati H. Location of the appendix in the gravid patient: a re-evolution of the established concept / H. Hodjati, T. Kazerooni // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2003. — Vol. 81, № 3. — P. 245–247.

13. Is laparoscopic appendectomy safe in in pregnant women? / S. Lyass, A. Rikarsky, V.H. Eisenberg [et al.] // Surg. Endoscop. — 2001. — Vol. 15, № 4. — Р. 377–379.

14. Laparoscopic appendectomy after 30 week pregnancy: report of 2 cases and description of technique / S.L. Barnes, M.D. Shane, M.B. Schoemann [et al.] // Am. Surg. — 2004. — Vol. 70, № 8. — Р. 733–736.

15. Laparoscopic appendectomy in pregnancy / J.M. Carver Wu, K.H. Chen, H.F. Lin [et al.] // J. Laparoendosc. adv. surg. tech. — 2005. — Vol. 15(5). — Р. 447–450.

16. MR imaging Evaluation of acute appendicitis in pregnancy / I. Pedrosa, D. Levine, A.D. Eyvazzadeh [et al.] // Radiology. — 2006. — Vol. 238(3). — P. 891–899.

17. Ninety–four appendectomies for suspected acute appendicitis during pregnancy / T. Ueberrueck, A. Koch, L. Meyer [et al.] // World J. Surg. — 2004. — Vol. 28, № 5. — Р. 508–511.

18. Steinbrook R.A. Anaesthesia, minimally invasive surgery and pregnancy / R.A. Steinbrook // Best pract. res. clin. anasthesiol. — 2002. — Vol. 16, № 1. — P. 131–143.

Диагностика аппендицита при беременности | Фрилэнд М., Кинг Э., Сафксак К., Дурам Р.

Аппендицит является наиболее распространенным неотложным заболеванием в общей хирургии при беременности. Однако у беременных пациенток с подозрением на аппендицит постановка правильного диагноза является сложной задачей [1–3], т.к. частыми симптомами при беременности являются тошнота, рвота и анорексия. В связи с перемещением аппендикса в верхний отдел брюшной полости по мере увеличения срока беременности типичная боль в правой подвздошной области беспокоит далеко не во всех случаях. Зачастую лихорадка отсутствует, а количество лейкоцитов, возможно, не имеет диагностической ценности в связи с физиологическим лейкоцитозом у этих пациенток.

При ведении данной патологии всегда должен быть соблюден баланс между риском перфорации и риском выполнения операции у пациенток с нормальным аппендиксом «отрицательной аппендэктомии». В прошлом при этом заболевании наиболее часто использовался агрессивный хирургический подход, потому что считалось, что риск перфорации значительно превышал риск, связанный с «отрицательной аппендэктомией». Это заканчивалось проведением хирургических операций у пациенток с нормальным аппендиксом в 30–50% случаев [2,3]. Однако в последнее время стало очевидно, что оперативное вмешательство в данном случае может иметь и определенные последствия. В первом исследовании, проведенном в данной области у 30% всех беременных с «отрицательной аппендэктомией», была гибель плода или преждевременные роды [4].
В некоторых учреждениях существуют определенные протоколы обследования беременных пациенток с болевым синдромом в нижних отделах живота и в тазовой области, что, к сожалению, наблюдается далеко не везде. У хирургов, акушеров, и радиологов могут быть разные мнения о диагностической точности и последствиях для плода различных диагностических методик. Наиболее часто диагностическое обследование обычно включает в себя физикальное обследование, лабораторные анализы и тазовое или эмбриональное УЗИ.
При проведении УЗИ при аппендиците у беременных диагностическая точность, по некоторым данным, составляет 98%. Однако, эта цифра вызывает сомнения, в связи с чем в нашем исследовании были применены дополнительные методы обследования, такие как КТ и МРТ [5].
Целью данного исследования явилось изучение методов диагностики, лечения и исходов у беременных с подозрением на аппендицит.
Материалы и методы
В больнице, в которую ежегодно поступает приблизительно 13 000 женщин, были изучены истории болезней беременных пациенток с болью в животе. Анализи-ровались данные клинического обследования, сроки беременности, используемые диагностические методики, предоставленное лечение, заключительный диагноз и исходы у матери и плода. Полученные сведения были собраны с октября 2003 по сентябрь 2008 г. и включали приблизительно 65 000 случаев. Собранная информация также включала в себя анамнез и физикальное обследование, результаты всех лабораторных анализов, все визуализирующие исследования, время от поступления пациентки до их выполнения, результаты хирургической операции (включая результаты исследования во время хирургической операции и гистологического анализа удаленных образцов) и информацию о родах (состоящую из состояния новорожденного и срока родов). Компьютерная томография выполнялась с применением внутривенного или перорального контрастного препарата. МРТ выполнялась без гадолиния. Проведенные исследования считали диагностически не значимыми (отрицательными), если в заключении не было четкого подтверждения или исключения диагноза аппендицита. Представлены данные у пациентов с наличием аппендицита и без, сравнивались при помощи t–теста Стьюдента, при значении p
Результаты
За 5–летний период наблюдения были идентифицированы 47 пациентов с подозрением на аппендицит (табл. 1). Клинические данные этих пациентов представлены в таблице 2.
Двадцать четыре пациентки лечились консервативно (рис. 1). Лишь у одной пациентки диагноз был поставлен на основании исключительно клинических данных. У оставшихся 23 пациенток было выполнено одно или более УЗИ, где ни в одном случае не было получено четких данных за наличие аппендицита. Из этих 23 пациенток у 17 в дальнейшем наблюдалось клиническое улучшение и в проведении дополнительных методов обследования необходимости не возникло. У оставшихся 6 пациенток было выполнено КТ брюшной полости и таза, где во всех случаях был выявлен нормальный аппендикс. Ложноотрицательных результатов зарегистрировано не было. Из пациенток, которые лечились консервативно и которым была выполнена КТ, 3 пациентки были в третьем триместре беременности, 2 – во втором триместре, и у 1 пациентки было 8 нед. беременности. Впоследствии у каждой женщины, которой проводилось КТ, родился здоровый ребенок
У 23 пациенток была аппендэктомия, из них у 17 (73.9%) гистологически подтвердился диагноз аппендицита, а у 6 (26.09%) была выполнена «отрицательная аппендэктомия». Четыре аппендэктомии были лапароскопическими. Все пациентки были в первом или во втором триместре беременности, и у всех, впоследствии родился здоровый ребенок в срок. Из оставшихся 19 пациенток, которым была выполнена стандартная аппендэктомия, у 1 была смерть плода, а у другой преждевременные роды в 33 нед. Ни один из этих исходов не был связан непосредственно с аппендэктомией. У пациенток, которым проводилась стандартная аппендэктомия, родились здоровые дети в срок. Результаты диагностических обследований перед хирургическим вмешательством представлены на рисунке 2.
У 5 женщин при УЗИ был диагностирован аппендицит. У одной из этих пациенток впоследствии было выполнено МРТ, которая также подтвердила диагноз. У всех пациенток при хирургической операции и гистологическом исследовании был подтвержден диагноз аппендицита.
У 17 пациенток УЗИ было диагностически незначимым. Шести пациенткам в дальнейшем была выполнена операция без предшествующих диагностических обследований, где диагноз аппендицита не подтвердился («отрицательная аппендэктомия»). Средняя продолжительность боли перед хирургическим вмешательством у этих пациенток составила 6,6 дня. Три пациентки с «отрицательными аппендэктомиями» были в третьем триместре беременности, 3 в первом триместре. При одной операции выяснилось, что аппендикс был удален ранее. У одной пациентки (17%) в третьем триместре беременности была обнаружена гинекологическая патология (тубоовариальный абсцесс со спайками к аппендиксу), что и явилось причиной боли в животе. Из пациенток, которым была выполнена «отрицательная аппендэктомия», у 2 исход остался не ясен, 2 родили здоровых детей, включая пациентку с тубоовариальным абсцессом. У одной пациентки, перенесшей стандартную аппендэктомию в первом триместре беременности, в дальнейшем развилась тяжелая преэклампсия, закончившаяся преждевременными родами в 33 нед. беременности и длительным наблюдением новорожденного в интенсивной терапии.
У одной пациентки, которой была выполнена «отрицательная аппендэктомия» в первом триместре беременности, через 4 нед. наступила гибель плода. Ни преждевременные роды, ни гибель плода не были непосредственно связаны с аппендэктомией. У пяти пациенток, у которых УЗИ было диагностически незначимым, без дальнейшего обследования была выполнена аппендэктомия, где был подтвержден диагноз. У одной пациентки при сроке в 36 нед. была отслойка плаценты и влагалищное кровотечение, при кесаревом сечении был выявлен прободающий аппендицит. В данном случае при УЗИ не было найдено признаков ни аппендицита, ни отслойки плаценты. Шести пациенткам, у которых УЗИ не подтвердило диагноз, впоследствии была выполнена КТ. При всех 6 исследованиях были четкие признаки аппендицита, что подтвердилось при хирургическом вмешательстве. У одной пациентки, которой выполнялась только КТ, при исследовании также были четкие признаки аппендицита, что подтвердилось при операции.
Из 47 пациенток с подозрением на аппендицит 43–м было выполнено УЗИ. Пять из 43 УЗИ диагностировали наличие аппендицита, что и было подтверждено при операции. По заключениям оставшихся 38 (88%) УЗИ четкого ответа о наличии или отсутствии аппендицита получено не было. Из них у 9 пациенток (23,7%) был аппендицит, а у 29 (76,3%) пациенток аппендицита не было.
У 13 из 47 пациенток была выполнена КТ, где не было получено ложноположительных или ложноотрицательных результатов. Срок беременности пациенток, которым была выполнена КТ, в среднем составил 23,1 нед. (от 8 до 36 нед.; SD 7,8 нед.), у 12 пациенток был второй или третий триместр беременности. Как было сказано ранее, 1 пациентка была на 8–й нед. беременности. Последующие сведения о течении беременности были проанализированы у всех пациенток кроме 3, которым было выполнено КТ. Девять пациенток родили здоровых детей, включая пациентку, которая была обследована на 8–й нед. беременности. У одной женщины со вторичной тяжелой преэклампсией родоразрешение было выполнено при помощи кесарева сечения в 33 нед. Этому ребенку потребовалось проведение интенсивной терапии. И наконец, у 1 пациентки, которой диагностировали аппендицит при помощи УЗИ и подтвердили диагноз при помощи МРТ, были роды в срок, и ребенок родился здоровым.
Обсуждение
Как было показано в нашем исследовании и в других работах по данной тематике, постановка клинического диагноза аппендицита является сложной задачей: у беременных часто встречается атипичное течение заболевания [1]. У всех 47 пациенток с подозрением на аппендицит была боль в животе. Хотя среднее количество лейкоцитов у пациенток с аппендицитом было статистически больше по сравнению с пациентками без аппендицита, значения этого показателя у беременных часто повышено, что затрудняет его клиническое использование. Аналогично, наличие или отсутствие лихорадки не было клинически значимым симптомом в диагностике аппендицита. Об этих результатах также говорили и в других работах, изучающих аппендицит у беременных и небеременных женщин [3,6].
Диагностическая точность у беременных пациенток, перенесших аппендэктомию, как было показано ранее, была около 50% [2,3,7–9]. О более высокой степени точности в постановке диагноза, такой как 77 и 75% сообщалось в работе McGory и соавт. [l4] и у Andersen и Nielsen [l0], соответственно. Интересным является тот факт, что только у 15–20% пациенток, перенесших «отрицательную аппендэктомию», при гистологическом исследовании был выявлен другой диагноз (например, овариальная киста, мезентериит, фиброзные опухоли и сальпингит), идентифицированный как причина боли в животе. Хотя наши значения были небольшими, у 17 из 23 пациенток (74%), перенесших аппендэктомию в нашем исследовании, был аппендицит. У 6 пациенток, перенесших «отрицательную аппендэктомию», только у пациентки с тубоовариальным абсцессом был другой гистологический диагноз (17%).
Из–за сложности в постановке клинического диагноза аппендицита при беременности в лечении данной патологии ранее применялся агрессивный хирургический подход для того, чтобы избежать аппендикулярной перфорации, связанной с высоким риском развития гибели плода [2,3]. Однако позже было показано, что «отрицательные аппендэктомии» также могут быть связаны со значительным риском развития гибели плода. Так, в обзоре McGory и соавт. [l4] было описано 3133 случаев у беременных пациенток, которым вы-полнялась аппендэктомия. Частота развития гибели плода и преждевременных родов у больных с аппендицитом составила 6% и 11% соответственно. Для сравнения, частота развития гибели плода и преждевременных родов у пациенток перенесших «отрицательную аппендэктомию», составила 4% и 10% соответственно. При использовании многофакторного логистического анализа и осложненный аппендицит, и «отрицательная аппендэктомия» были главными предикторами гибели плода. McGory и соавт. [l4] говорили о том, что «для улучшения разрешения беременности необходимо увеличивать диагностическую точность и уменьшать число «отрицательных аппендэктомий» у беременных».
Однако в исследовании McGory и соавт. [l4] говорилось только о гибели плода и преждевременных родах, встречающихся во время госпитализации, при которой была выполнена аппендэктомия. В нашем исследовании из 6 пациенток с негативной аппендэктомией у одной гибель плода была во время госпитализации через 4 нед. после операции. У одной пациентки, которая перенесла аппендэктомию в первый триместр беременности, были преждевременные роды в 33 нед. Взаимосвязь между гибелью плода, преждевременными родами и аппендэктомией, если таковая вообще имеется, не была выявлена.
При УЗИ для диагностики аппендицита у детей и взрослых чувствительность составляет 86%, а специфичность – 81% [11]. Однако проведение этого исследования очень зависит от специалиста, его выполняющего, что может приводить к значительному количеству неправильных результатов. В нашем исследовании 88% УЗИ у беременных пациенток интерпретировались как диагностически незначимые. В связи с тем, что проведенные исследования не были окончательно охарактеризованы как отрицательные, мы были неспособны вычислить отрицательную прогностическую значимость для УЗИ. Таким образом, УЗИ в нашей работе не было полезным для исключения диагноза аппендицита. С другой стороны, УЗИ продемонстрировало высокую специфичность для аппендицита, потому что у всех пациенток с положительными результатами УЗИ был выявлен аппендицит.
При проведении КТ для диагностики аппендицита у небеременных пациенток чувствительность составляет 77–100%, а специфичность – 83–100% [12]. Большин-ство исследований говорит о том, что у КТ есть преимущество в диагностике аппендицита по сравнению с УЗИ [13]. Наиболее хорошо зарекомендовала себя КТ в исключении аппендицита у беременных пациенток с болью в животе с сомнительными или отрицательными результатами УЗИ. Lazarus и соавт. [14] показали, что у КТ была отрицательная прогностическая ценность 99% у беременных пациенток с болью в животе. В нашем исследовании ни у одной из 6 пациенток с отрицательными результатами КТ не было выявлено впоследствии аппендицита, тогда как у всех 7 пациенток с положительными результатами был подтвержден этот диагноз.
Осторожность в выполнении КТ у беременных связана с риском воздействия ионизирующего облучения на плод. Точный порог, при котором не выявлялись тератогенные эффекты, находится между .05 и .15 Gy, или 5–15 rad. Предполагаемая доза ионизирующего облучения при КТ у беременной пациентки с аппендицитом – от .024 Gy (2.4 rad) в первом триместре и .046 Gy (4.6 rad) в третьем триместре [14–16], что значительно ниже уровней, оказывающих тератогенный эффект. Кроме того, ионизирующее облучение может увеличивать риск возникновения злокачественных новообразований у детей. Однако такой риск крайне низок – от 1 на 2000 до 2 на 2000 после облучения 5 rad [15]. У 13 пациенток в нашем исследовании, у которых была выполнена КТ, 12 исследований проведены во второй или третий триместр беременности, и одно – в 8 нед. У трех из этих пациенток последующее наблюдение не проводилось. У оставшихся пациенток, включая пациентку, которой было выполнено КТ в 8 нед. беременности, родились здоровые дети. Для оценки риска возникновения злокачественных новообразований у детей в нашем исследовании недостаточное количество наблюдений.
В одном небольшом исследовании [17] было показано, что чувствительность и специфичность МРТ при диагностике аппендицита у беременных составляет 100 и 93,6%, соответственно. В большинстве исследований побочного действия МРТ, даже в первом триместре беременности, выявлено не было. По всей видимости, проведение МРТ является более предпочтительным во время беременности, что и опубликовано в рекомендациях American College of Radiology’s 2007 [18]. Однако при выполнении МРТ не рекомендуется использование гадолиния. В нашей работе была только 1 пациентка, которой выполнялось МРТ, где было показано наличие аппендицита, далее диагноз был подтвержден при хирургической операции.
Хотя некоторые исследования говорят о том, что лапароскопия является предпочтительным методом для проведения аппендэктомии в первом и втором триместре беременности, для адекватного изучения этого вопроса недостает количества наблюдений [19,20]. В одном обзоре большой базы данных действительно было показано, что риск развития гибели плода после лапароскопической аппендэктомии составил 7% по сравнению со стандартной аппендэктомией – 3% (р
Также стоит отметить, что у нашей работы имеются определенные ограничения, прежде всего это небольшое ретроспективное исследование, выполненное на базе одного учреждения.
В заключение, обобщая полученные данные, можно привести следующий алгоритм ведения беременных пациенток с подозрением на аппендицит. При положительном результате УЗИ дальнейшего подтверждающего диагноз исследования не требуется. Если УЗИ не дает четких ответов на поставленный вопрос, дальнейшая диагностика при помощи КТ/МРТ поможет избежать «отрицательной аппендэктомии», которая связана с риском гибели плода. У пациенток в первом триместре беременности более целесообразно выполнение МРТ без гадолиния. Во втором и третьем триместре беременности должны использоваться или МРТ, или КТ для подтверждения или исключения диагноза. Исполь-зование этого алгоритма приводит к уменьшению уровня «отрицательных аппендэктомий», риска аппендикулярного разрыва и к минимизации риска для плода.

Реферат подготовлен А.К. Ершовой
по материалам статьи
M. Freeland, E. King, K. Safcsak, R. Durham «Diagnosis of appendicitis in pregnancy».
The American Journal of Surgery
(2009) 198, 753–758

Литература:
1. Ueberrueck T, Koch A, Meyer L, et al. Ninety–four appendectomies for suspected acute appendicitis during pregnancy. World J Surg 2004;28:508–ll.
2. Stone K. Acute abdominal emergencies associated with pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2002;45:553–61.
3. Sharp HT. The acute abdomen during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2002;45:405–13.
4. McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, et al. Negative appendectomy in pregnant women is associated with a substantial risk of fetal loss. J Am Coll Surg 2007;205:534–40.
5. Lim HK, Bae SH, Seo GS. Diagnosis of acute appendicitis in pregnant women: value of sonography. AJR Am J Roentgenol 1992; 159: 539–42.
6. Cardall T, Glasser J, Guss DA. Clinical value of the total white blood cell count and temperature in the evaluation of patients with suspected appendicitis. Acad Emerg Med 2004;ll:1021–7.
7. Maslovitz S, Gutman G, Lessing JB, et al. The significance of clinical signs and blood indices for the diagnosis of appendicitis during preg¬ nancy. Gynecol Obstet Invest 2003;56:188–91.
8. Kort B, Katz VL, Watson WJ. The effect of nonobstetric operation during pregnancy. Surg Gynecol Obstet 1993;177:371–6.
9. Нее Р, Viktrup L. The diagnosis of appendicitis during pregnancy and maternal and fetal outcome after appendectomy. Int J Gynecol Obstet 1999;65:129–35.
10. Andersen B, Nielsen TF. Appendicitis in pregnancy: diagnosis, man¬ agement and complications. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78: 758–62.
11. Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, et al. Systematic review: com¬ puted tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. Ann Intern Med 2004;141:537–46.
12. Neumayer L, Kennedy A. Imaging in appendicitis: a review with special emphasis on the treatment of women. Obstet Gynecol 2003; 102:1404–9.
13. van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, et al. Acute appendicitis: meta–analysis of diagnostic performance of CT and graded compres¬ sion US related to prevalence of disease. Radiology 2008;249:97–106.
14. Lazarus E, Mayo–Smith WW, Mainiero MB, et al. CT in the evaluation of nontraumatic abdominal pain in pregnant women. Radiology 2007; 244:784–90.
15. Chen MM, Coakley FV, Kaimal A, et al. Guidelines for computed tomography and magnetic resonance imaging use during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol 2008;112:333–40.
16. Castro MA, Shipp TD, Castro ЕЕ, et al. The use of helical computed tomography in pregnancy for the diagnosis of acute appendicitis. Am J Obstet Gynecol 2001;184:954–7.
17. Pedrosa I, Levine D, Eyvazzadeh AD, et al. MR imaging evaluation of acute appendicitis in pregnancy. Radiology 2006;238:891–9.
18. Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, et al. ACR guidance document for safe MR practices: 2007. AJR Am J Roentgenol 2007;188:1447–74.
19. Moreno–Sanz C, Pascual–Pedreno A, Picazo–Yeste JS, et al. Laparo– scopic appendectomy during pregnancy: between personal experiences and scientific evidence. J Am Coll Surg 2007;205:37–42.
20. Rollins MD, Chan KJ, Price RR. Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during pregnancy: a new standard of care. Surg Endosc 2004;18:237–41.

.

Последствия аппендицита во время беременности: без промедления в постановке точного диагноза и лечения

Основные моменты

•

Ультрасонография часто не позволяет визуализировать аппендикс.

•

(Перфорированный) аппендицит, как известно, связан с высоким уровнем материнской и внутриутробной заболеваемости и смертности.

•

Недоношенность наблюдалась после отрицательной аппендэктомии (33%) и перфорированного аппендицита (33%).

•

Быстрая и точная диагностика аппендицита особенно важна для беременных.

•

Мы рекомендуем клиницистам рассмотреть возможность проведения МРТ, чтобы повысить точность диагностики и снизить частоту отрицательных аппендэктомий.

Реферат

Предпосылки

Острый аппендицит во время беременности может быть связан с серьезными осложнениями для матери и / или плода. На сегодняшний день ведутся дискуссии об оптимальном клиническом подходе к ведению беременных с подозрением на острый аппендицит.Целью данного ретроспективного исследования было предоставить рекомендации по проспективному клиническому ведению беременных с подозрением на аппендицит.

Метод

Были изучены истории болезни всех беременных с подозрением на аппендицит, перенесших аппендэктомию в нашей больнице в период с 1990 по 2010 год.

Результаты

Аппендицит был гистологически верифицирован у пятнадцати из двадцати одной беременной женщины, у шести из которых был диагностирован перфорированный аппендицит.Материнская заболеваемость наблюдалась в двух случаях. Преждевременные роды произошли в двух из шести случаев перфорированного аппендицита и в двух из шести случаев после отрицательной аппендэктомии. Перинатальной смертности не было.

Заключение

И (перфорированный) аппендицит, и отрицательная аппендэктомия во время беременности связаны с высоким риском преждевременных родов. Клиническая картина и визуализация остаются жизненно важными для принятия решения о том, показано ли хирургическое вмешательство. Мы рекомендуем тщательно взвесить риски задержки до постановки правильного диагноза с повышенным риском перфорации аппендикса и риском ненужного хирургического вмешательства.Основываясь на современной литературе, мы рекомендуем клиницистам рассмотреть возможность проведения МРТ после неубедительного или отрицательного результата УЗИ брюшной полости с целью повышения точности диагностики и снижения частоты отрицательных аппендэктомий. Необходимо стремиться к точной и быстрой диагностике острого аппендицита, чтобы избежать ненужного обследования и стремиться к своевременному хирургическому вмешательству у беременных женщин с подозрением на аппендицит.

Ключевые слова

Аппендицит

Осложнения

Открытая аппендэктомия

Беременность

Лапароскопическая аппендэктомия

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Просмотр аннотации

Copyright © 2015 Опубликовано Elsevier Ltd.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Аппендицит во время беременности — StatPearls

Продолжение образовательной деятельности

Аппендицит во время беременности — это состояние, при котором аппендикс во время беременности воспаляется и инфицируется. Его лечение заключается в экстренной операции по удалению аппендикса. Это упражнение рассматривает и описывает патофизиологию, этиологию, эпидемиологическую оценку, лечение и осложнения аппендицита во время беременности.Как распространенное и серьезное заболевание, которое может развиться в любое время во время беременности, оно требует своевременной диагностики и лечения, чтобы избежать высокой заболеваемости и смертности, связанных с этим состоянием. Это мероприятие подчеркивает роль медицинской бригады в лечении и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Описать патофизиологию, а также типичные и атипичные проявления, физический осмотр и результаты обследования пациентки с аппендицитом во время беременности.

• Краткое изложение наиболее точных анализов, лечения и рекомендаций для беременных пациенток с аппендицитом.

• Ознакомьтесь с лечением и распространенными осложнениями аппендицита во время беременности и методами их лечения.

• Объясните важность улучшения ухода, сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи и улучшения результатов для беременных пациенток с диагнозом аппендицит.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Аппендицит — наиболее частая общая хирургическая проблема во время беременности. Его диагноз представляет собой проблему, поскольку его классическая клиническая картина присутствует не всегда, общие симптомы неспецифичны и часто связаны с нормальной беременностью, а состояние беременности может маскировать клиническую картину. Кроме того, акушерские причины могут затруднить постановку диагноза, а физикальное обследование беременной пациентки может быть затруднено из-за состояния беременной матки и ее влияния на смещение аппендикса в брюшной полости.Кроме того, биохимические и лабораторные показатели, используемые для подтверждения диагноза аппендицита, могут быть недостоверными во время беременности [1]. Общие принципы патофизиологии, диагностики, обследования и лечения аппендицита во время беременности следуют той же схеме, что и у небеременных пациенток, и пересмотрены и обсуждаются в настоящем обзоре.

Этиология

Причина аппендицита — непроходимость его просвета. Фекальный застой и каловые массы чаще всего вызывают это явление; однако лимфоидная гиперплазия, новообразования, фрукты и овощи, проглоченный барий и паразиты являются другими возможными агентами, ответственными за обструкцию.[2]

Эпидемиология

Острый аппендицит диагностируется у 1 из 800–1 из 1500 беременностей [3], причем чаще во втором триместре [4].

Материнская заболеваемость и смертность после аппендэктомии низкие и сопоставимы с показателями небеременных женщин [5]. Риск потери плода при неосложненной аппендэктомии составляет 2%, однако при наличии генерализованного перитонита и абсцесса брюшины потеря плода может возрасти до 6% [6]. При наличии свободной перфорации риск потери плода может возрасти до 36%.[7]

Частота преждевременных родов из-за аппендэктомии составляет 4%, а в сложных случаях — 11%. Связь между отрицательной аппендэктомией и преждевременными родами и потерей плода составляет 10% и 4% соответственно [6].

Патофизиология

Обструкция аппендикса приводит к увеличению внутрипросветного давления и вздутию из-за продолжающейся секреции слизи, а также газообразования бактериями, находящимися внутри аппендикса; это приводит к прогрессирующему нарушению венозного оттока, вызывая сначала ишемию слизистой оболочки, затем ишемию на всю толщину, и в конечном итоге перфорацию стенки отростка.Застой дистальнее обструкции позволяет бактериальному разрастанию внутри аппендикса, что приводит к высвобождению более крупного бактериального инокулята в брюшную полость в случаях перфорированного аппендицита [2].

Внутрипросветные бактерии в аппендиксе похожи на бактерии, обнаруженные в толстой кишке; поэтому антибиотикотерапия должна включать лечение как грамотрицательных, так и грамположительных бактерий, а также анаэробов. [8]

Расширение аппендикса является причиной первоначальной висцеральной и неопределенной боли в животе, часто описываемой больным.Боль обычно не локализуется в правом нижнем квадранте, пока кончик не воспаляется и не раздражает прилегающую париетальную брюшину или не возникает перфорация, что приводит к локализованному перитониту.

История и физика

При классическом сценарии аппендицита пациент сначала описывает околопупочную боль, которая мигрирует в правый нижний квадрант. После появления боли может развиться анорексия, тошнота, рвота, лихорадка. К неклассическим симптомам относятся недомогание, изжога, метеоризм, запор и диарея.[9] [2] [10] [11] [12] [13]

При обследовании брюшной полости обычно выявляются болезненность, болезненность при отскоке и непроизвольная фиксация при пальпации правого нижнего квадранта. Обычно болезненность располагается над точкой Макберни, которая находится на одной трети расстояния между передней верхней подвздошной остью (ASIS) и пупком. Диффузный перитонит или ригидность брюшной стенки явно указывают на перфорацию аппендикса. [9] [2]

Когда аппендикс находится в ретроцекальной области, боль обычно описывается как тупая, а не локализованная, и ее можно выявить с большей вероятностью при ректальном или вагинальном обследовании, чем при обследовании брюшной полости.Соответственно, тазовый отросток может вызвать болезненность ниже точки Макберни, частое мочеиспускание, дизурию, тенезмы и диарею. [9] [2] [10] [11] [12] [13]

Описано несколько признаков, помогающих в диагностике аппендицита. Некоторые из них — это признак Ровсинга (наличие боли в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта), запирательный признак (боль в правом нижнем квадранте при внутренней ротации бедра) и поясничный признак (боль при разгибании ипсилатерального отдела бедра). бедро).[9]

Беременные женщины с меньшей вероятностью имеют классические проявления аппендицита, чем небеременные женщины того же возраста, особенно на поздних сроках беременности; тем не менее, у большинства беременных женщин боль в животе по-прежнему будет близка к точке Макберни. Поскольку расположение аппендикса может перемещаться в головку с увеличивающейся маткой, боль может быть описана в правом боку или даже в правом верхнем квадранте по мере наступления беременности. [14] [15] [16] [17] [18] [13] ]

Болезнь в животе может быть менее выраженной во время беременности, поскольку беременная матка приподнимает переднюю брюшную стенку от воспаленного отростка.У беременных матка также может препятствовать контакту между сальником и воспаленным отростком. [19] [20] [21]

Оценка

Лабораторное обследование

В отличие от большинства небеременных пациенток с аппендицитом с предоперационным лейкоцитозом (более 10000 клеток / мкл) и преобладанием нейтрофилов, лейкоцитоз может достигать 16900 клеток / мкл. быть нормальным явлением у беременных женщин, а во время родов количество может достигать 29000 клеток / мкл с небольшим преобладанием нейтрофилов.[22] [23] [24] [25] [26] [27] Таким образом, наличие лейкоцитоза является ненадежным показателем при диагностике аппендицита.

Микроскопическая гематурия и пиурия могут возникать, когда воспаленный аппендикс находится близко к мочевому пузырю или мочеточнику, но эти данные не являются специфическими и обычно регистрируются менее чем у 20 процентов пациентов. [28]

Небольшое повышение уровня билирубина в сыворотке (общий билирубин более 1,0 мг / дл) было описано как маркер перфорации аппендикса (чувствительность 70% и специфичность 86%).Однако клиницисты не должны использовать это открытие только в качестве диагностического инструмента [29].

Повышенный уровень с-реактивного белка наблюдается при аппендиците, но это неспецифический признак воспаления. (необходима цитата)

Визуализация

Из-за риска отрицательных аппендэктомий всем беременным с подозрением на аппендицит рекомендуется рутинная визуализация для получения точности диагноза. Первоначальное исследование выбора — ультразвуковое исследование с постепенным сжатием правого нижнего квадранта, начиная с точки максимальной болезненности, и сканирование между границей таза, подвздошной артерией и поясничной мышцей.Преимущество ультразвука в том, что он безопасен для беременности и легко доступен [30]. Ультразвук также полезен для получения информации о благополучии плода и акушерских причинах боли в животе. Критерии диагностики УЗИ такие же, как и у небеременных пациенток; воспаленный аппендикс кажется увеличенным (более 6 мм), неподвижным и несжимаемым. [30] [31] Однако УЗИ — это инструмент, который зависит от пользователя, и наличие беременной матки во время беременности снижает чувствительность (78%) и специфичность (83%) к УЗИ.[30]

Если результаты ультразвукового исследования неубедительны, магнитно-резонансная томография (МРТ) без гадолиниевого контраста остается безопасной альтернативой для подтверждения или исключения аппендицита во время беременности, поскольку она обеспечивает хорошее разрешение мягких тканей и отсутствие ионизирующего излучения, с отличной чувствительностью и специфичность, которая остается неизменной у беременной пациентки. Регулярное использование МРТ у беременных снижает частоту отрицательных аппендэктомий почти на 50% и не увеличивает скорость перфорации.По этим причинам, если это возможно, рекомендуется широкое использование МРТ у беременных с подозрением на острый аппендицит. Когда МРТ недоступна или доступна только на ограниченной основе, решение о любой отсрочке аппендэктомии для получения исследования МРТ требует всей доступной клинической и визуальной информации, поскольку потенциальные последствия, связанные как с отрицательной аппендэктомией, так и с перфорацией аппендикса, серьезны. [30] Было показано, что МРТ относительно хорошо работает в нескольких ограниченных ретроспективных исследованиях с чувствительностью от 97 до 100%.[32] [33]

Хотя это спорно, использование компьютерной томографии может быть допустимо, когда ультразвуковое исследование не дает результатов, а МРТ недоступна. Использование компьютерной томографии значительно снижает частоту отрицательной аппендэктомии по сравнению с клинической оценкой отдельно или в сочетании с ультразвуковой визуализацией, и некоторые авторы приходят к выводу, что ее следует использовать, если результаты ультразвукового исследования неоднозначны. Возможно, количество радиации во время ограниченной компьютерной томографии ниже порога, необходимого для возникновения пороков развития плода, и большинство случаев аппендицита во время беременности возникает на более поздних стадиях беременности, когда органогенез уже завершен.Если будет решено использовать КТ во время беременности в неубедительных случаях, следует позаботиться о том, чтобы исследование было как можно более ограниченным, без внутривенного введения контрастного вещества. [30] [34] [28] [35] [33] [32] ]

Лечение / ведение

Обычно лечебным лечением острого аппендицита является аппендэктомия. Периоперационное лечение антибиотиками должно охватывать грамотрицательные и грамположительные бактерии (обычно с цефалоспорином второго поколения) и анаэробы (клиндамицин или метронидазол).Отсрочка хирургического вмешательства более чем на 24 часа после появления первых симптомов увеличивает риск перфорации. [36] [37] [8]

Если имеется перфорация отростка, лечение будет зависеть от характера перфорации. Свободная перфорация, которая вызывает распространение гноя и фекалий в брюшную полость, скорее всего, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода. Этим пациентам требуется срочная лапаротомия для аппендэктомии с орошением и дренированием брюшной полости.[7] [6]

Небеременным пациентам, у которых наблюдаются длительные симптомы (более пяти дней) и обнаруживается ограниченная перфорация (флегмона или абсцесс), обычно сначала лечат антибиотиками, внутривенно вводят жидкости и проводят покой кишечника. Поскольку аппендикулярный отросток уже заблокирован, у большинства этих пациентов будет хороший клинический ответ на консервативное лечение. Немедленное хирургическое вмешательство у этих пациентов коррелирует с повышенной заболеваемостью из-за наличия спаек и воспаления, которое требует обширного рассечения, что может привести к повреждению соседних структур.Возможно развитие серьезных послеоперационных осложнений, таких как абсцессы или кожно-кишечные свищи, требующие повторной операции для более обширных резекций и необходимости колостомии. Следовательно, для этих пациентов неоперационный подход является разумным вариантом, если они не выглядят плохо. Хотя есть веские доказательства в поддержку этого подхода к сдерживанию перфорации у небеременных людей, доказательства относительно беременных женщин очень скудны [38]. По этой причине, когда перфорация аппендикса через стенку происходит у беременной женщины, рекомендуется действовать с осторожностью и наблюдать за этими пациентами в больнице, чтобы избежать сепсиса, преждевременных родов или потери плода.Информация об интервенционном дренировании абсцессов аппендикса у беременных отсутствует.

Два основных подхода к аппендэктомии — лапароскопическая и открытая. Не проводились рандомизированные испытания, позволяющие предположить, что один метод лучше другого; Следовательно, выбор метода должен основываться на клиническом статусе и предпочтениях пациента, сроке беременности и уровне опыта хирурга. Однако в текущих рекомендациях говорится, что лапароскопическая аппендэктомия является стандартом лечения беременных пациенток, поскольку она безопасна, позволяет легче идентифицировать вариабельное расположение аппендикса и дает возможность оценить брюшную полость на предмет любого связанного патологического процесса.[39]

Некоторые из рекомендаций по лапароскопической технике представляют собой модификации, которые включают небольшое левостороннее расположение пациентки (во второй половине беременности), использование открытого доступа (метод Хассона) для первоначального размещения троакара. во избежание повреждения беременной матки, ограничение внутрибрюшного инсуффляционного давления до менее 12 мм рт. ст. и регулировка положения порта в соответствии с высотой дна матки. [40] [41]

При выполнении открытой аппендэктомии у беременной женщины поперечный разрез делается в точке максимальной болезненности, а не обязательно в точке МакБерни.[15] [16] Когда диагноз является менее определенным, вертикальный разрез по нижней средней линии может быть возможным вариантом, поскольку он позволяет обнажить брюшную полость для диагностики и лечения других хирургических состояний, имитирующих аппендицит.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз с подозрением на острый аппендицит во время беременности включает расстройства, которые обычно наблюдаются у небеременных людей. Поэтому врач должен рассмотреть дивертикулит слепой кишки, дивертикулит Меккеля, острый илеит, воспалительное заболевание кишечника (Крона и язвенный колит), почечную колику и инфекции мочевыводящих путей.Гинекологические состояния при дифференциальной диагностике включают тубо-яичниковый абсцесс, воспалительные заболевания органов малого таза, разрыв кисты яичника, перекрут яичника и маточной трубы.

Кроме того, что более важно, необходимо учитывать связанные с беременностью причины болей в нижней части живота, лихорадки, лейкоцитоза, тошноты / рвоты и изменения функции кишечника, такие как отслойка плаценты, разрыв матки, преэклампсия, HELLP (гемолиз, повышенный функциональные пробы печени, низкий уровень тромбоцитов) синдром. На ранних сроках беременности внематочная беременность требует исключения.Также рассмотрите возможность синдрома круглой связки. Это состояние является частой причиной легкой боли в правом нижнем квадранте беременности на ранних сроках беременности.

Прогноз

Согласно серии наблюдений, долгосрочный прогноз для женщин, перенесших аппендэктомию во время беременности, в целом хороший. Существующие ранее заболевания, а не сама операция, являются более значительными факторами риска послеоперационных неблагоприятных акушерских явлений. [42] [43]

Осложнения

Нелеченый аппендицит может перерасти в тяжелые осложнения с высокой заболеваемостью, перфорацией аппендикса и проявится как один из двух исходов: свободная перфорация или ограниченная или «отгороженная» перфорация.Открытые перфорации вызывают распространение гноя и фекалий в брюшную полость, что, вероятно, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода. Сдерживаемые перфорации могут вызвать брюшной абсцесс или флегмону, которая формируется вокруг лопнувшего аппендикса и требует длительного лечения антибиотиками и, вероятно, дренирования.

Осложнения самой операции могут быть обширными и включать инфекции (послеоперационный абсцесс брюшины), кровотечение и повреждение прилегающих структур.

Консультации

При любом подозрении на аппендицит во время беременности необходима консультация акушера-гинеколога, чтобы исключить акушерские и гинекологические причины боли, а также установить состояние плода до и после анестезии.

Сдерживание и обучение пациентов

Аппендикс представляет собой тонкий мешочек, свисающий с толстой кишки. Когда он заражается и воспаляется, он вызывает состояние, называемое аппендицитом. Это состояние может быть очень болезненным и, если его не лечить, очень серьезным, поскольку аппендикс может разорваться, вызывая опасную для жизни инфекцию.К счастью, вовремя выявленный аппендицит легко поддается лечению.

Аппендицит обычно сначала проявляется в виде сильной боли в животе. Эта боль может начаться около пупка, а затем перейти в правую нижнюю часть. Другие обычные симптомы включают потерю аппетита, тошноту и рвоту, а также повышение температуры. Однако может присутствовать широкий спектр симптомов, включая расстройство желудка, нерегулярную дефекацию (запор или диарею). Во время беременности идентификация картины и ее диагностика могут быть сложной задачей, поскольку многие из этих симптомов присутствуют во время нормальной беременности.

Врач или бригада врачей поставят диагноз аппендицита путем тщательного собеседования и медицинского осмотра. При необходимости они закажут специальные тесты, такие как УЗИ или МРТ, чтобы получить более точную информацию об источнике боли в животе. Очень важно, чтобы в это время гинеколог осмотрел беременную.

При появлении любого из вышеперечисленных симптомов необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью. Риск разрыва аппендикса повышается через первые 24 часа после появления симптомов; поэтому раннее выявление и лечение имеют большое значение и напрямую влияют на состояние здоровья пациентки и ее беременность.

Лечение аппендицита — это операция по удалению аппендикса, которая может выполняться двумя способами: открытая операция, во время которой аппендикс удаляется через единственный разрез, достаточно большой, чтобы его можно было удалить, или лапароскопическая операция с использованием тонких инструментов и камера вводится в брюшную полость через несколько небольших разрезов для выполнения операции, и удаление аппендикса происходит через одно из маленьких отверстий.

Лечение осложненного или «лопнувшего» аппендикса, вероятно, будет более сложным, чем если бы он не лопнул, так как весь материал, высыпавшийся из аппендикса, необходимо смыть.Если аппендикс разорвался, но прошло несколько дней, вполне вероятно, что тело уже сформировало карман вокруг аппендикса, блокирующий инфекцию. В этом случае лечение состоит из антибактериальной терапии и тщательного наблюдения, а не немедленного хирургического вмешательства. Однако в конечном итоге потребуется операция.

Лечение простого аппендицита без операции не является стандартом лечения, но возможно. Однако шансы на возвращение аппендицита высоки. Пациенты и их врачи должны обсудить альтернативы, включая риски как для пациентки, так и для самой беременности.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Острый аппендицит во время беременности представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как рвота, тошнота и лейкоцитоз. Причина острой боли в животе может быть связана с множеством диагнозов, в том числе гинекологической, акушерской, желудочно-кишечной, урологической, метаболической и сосудистой этиологии. Хотя физикальное обследование может показать, что у пациента хирургическая брюшная полость, причину трудно определить без надлежащих визуальных исследований.С расстройством лучше всего справляется межпрофессиональная бригада, чтобы обеспечить своевременную диагностику и лечение.

Общий хирург всегда должен участвовать в лечении беременных с подозрением на аппендицит. Тем не менее, необходимо проконсультироваться с акушером и гинекологом, чтобы исключить проблемы, связанные с беременностью, а также с любым другим специалистом в соответствии с клиническими данными и подозрениями.

Медсестры также являются жизненно важным членом межпрофессиональной группы, поскольку они следят за жизненными показателями пациента.Медсестры должны воздерживаться от приема обезболивающих до тех пор, пока хирург не осмотрит пациента.

В послеоперационном периоде фармацевт будет следить за тем, чтобы пациенту были назначены правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики, проверял лекарственные взаимодействия на предмет взаимодействия и проверял дозировку всех вводимых лекарств.

Радиолог также играет важную роль в определении причины.

В рекомендациях Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) указано, что лапароскопическая аппендэктомия безопасна во время беременности и является стандартом лечения беременных.[39] Это научно обоснованные рекомендации, которые проверяются межпрофессиональным экспертным комитетом. Текущие рекомендации были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов, чтобы определить целесообразность радиологической визуализации и процедур лечения комитетом. В случаях, когда доказательства не являются окончательными или минимальными, экспертное заключение специалиста может быть использовано для рекомендации типа визуализации или лечения. [Уровень 1] Учитывая уникальные проблемы аппендицита во время беременности, межпрофессиональный командный подход — лучший путь для достижения успешных результатов как для матери, так и для будущего ребенка.[Уровень 5]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Ссылки

1.

Браун Дж. Дж., Уилсон С., Коулман С., Джойпол Б.В. Аппендицит при беременности: актуальная диагностическая дилемма. Colorectal Dis. 2009 Февраль; 11 (2): 116-22. [PubMed: 18513191]

2.

Пристовски Дж. Б., Пью С. М., Нэгл А. П.. Актуальные проблемы хирургии. Аппендицит. Curr Probl Surg. 2005 Октябрь; 42 (10): 688-742. [PubMed: 16198668]

3.

Андерссон Р. Э., Ламбе М.Заболеваемость аппендицитом при беременности. Int J Epidemiol. 2001 декабрь; 30 (6): 1281-5. [PubMed: 11821329]

4.

Zingone F, Sultan AA, Humes DJ, West J. Риск острого аппендицита во время и в период беременности: популяционное когортное исследование из Англии. Ann Surg. 2015 Февраль; 261 (2): 332-7. [PubMed: 24950289]

5.

Silvestri MT, Pettker CM, Brousseau EC, Dick MA, Ciarleglio MM, Erekson EA. Заболеваемость аппендэктомией и холецистэктомией у беременных и небеременных женщин.Obstet Gynecol. 2011 декабрь; 118 (6): 1261-1270. [Бесплатная статья PMC: PMC3702040] [PubMed: 22105255]

6.

McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, Hiatt JR, Ko CY, Cryer HM. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg. 2007 Октябрь; 205 (4): 534-40. [PubMed: 17

6]

7.

Babaknia A, Parsa H, Woodruff JD. Аппендицит при беременности. Obstet Gynecol. 1977 Июль; 50 (1): 40-4. [PubMed: 876520]

8.

Chen CY, Chen YC, Pu HN, Tsai CH, Chen WT, Lin CH.Бактериология острого аппендицита и ее значение для профилактического применения антибиотиков. Хирургическая инфекция (Larchmt). 2012 декабрь; 13 (6): 383-90. [PubMed: 23231389]

9.

Wray CJ, Kao LS, Millas SG, Tsao K, Ko TC. Острый аппендицит: противоречия в диагностике и лечении. Curr Probl Surg. 2013 Февраль; 50 (2): 54-86. [PubMed: 23374326]

10.

Ли С.Л., Уолш А.Дж., Хо Х.С. Компьютерная томография и УЗИ не улучшают состояние и могут отсрочить диагностику и лечение острого аппендицита.Arch Surg. 2001 Май; 136 (5): 556-62. [PubMed: 11343547]

11.

Birnbaum BA, Wilson SR. Аппендицит на миллениуме. Радиология. 2000 Май; 215 (2): 337-48. [PubMed: 10796905]

12.

Chung CH, Ng CP, Lai KK. Задержки пациентов, врачей неотложной помощи и хирургов в лечении острого аппендицита: ретроспективное исследование. Гонконгский медицинский журнал, сентябрь 2000 г .; 6 (3): 254-9. [PubMed: 11025842]

13.

House JB, Bourne CL, Seymour HM, Brewer KL. Расположение аппендикса у беременной.J Emerg Med. 2014 Май; 46 (5): 741-4. [PubMed: 24484624]

14.

Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л., Лисбоа Л. Аппендицит во время беременности: новая информация, которая противоречит давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol. 2000 Май; 182 (5): 1027-9. [PubMed: 10819817]

15.

Ходжати Х., Казеруни Т. Расположение аппендикса у беременных: переоценка устоявшейся концепции. Int J Gynaecol Obstet. 2003 июн; 81 (3): 245-7. [PubMed: 12767564]

16.

Попкин С.А., Лопес П.П., Кон С.М., Браун М., Линн М. Разрез, который выбирают для беременных с аппендицитом, — это точка зрения МакБерни. Am J Surg. 2002 Янв; 183 (1): 20-2. [PubMed: 11869697]

17.

Oto A, Srinivasan PN, Ernst RD, Koroglu M, Cesani F, Nishino T., Chaljub G. Повторное посещение МРТ для определения местоположения аппендикса во время беременности. AJR Am J Roentgenol. 2006 Март; 186 (3): 883-7. [PubMed: 16498125]

18.

Pates JA, Avendiano TC, Zaretsky MV, McIntire DD, Twickler DM.Приложение во время беременности: подтверждение исторических наблюдений современной модальностью. Obstet Gynecol. 2009 Октябрь; 114 (4): 805-808. [PubMed: 19888038]

19.

Cunningham FG, McCubbin JH. Аппендицит, осложняющий беременность. Obstet Gynecol. 1975 Апрель; 45 (4): 415-20. [PubMed: 1121371]

20.

McGee TM. Острый аппендицит при беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1989 ноя; 29 (4): 378-85. [PubMed: 2698614]

21.

Сиванесаратнам В. Острый живот и акушер.Baillieres Best Practices Clin Obstet Gynaecol. 2000 Февраль; 14 (1): 89-102. [PubMed: 10789262]

22.

Махмудиан С. Аппендицит, осложняющий беременность. South Med J. 1992, январь; 85 (1): 19-24. [PubMed: 1734528]

23.

Coleman C, Thompson JE, Bennion RS, Schmit PJ. Количество лейкоцитов — плохой предиктор тяжести заболевания при диагностике аппендицита. Am Surg. 1998 Октябрь; 64 (10): 983-5. [PubMed: 9764707]

24.

Тегерани Х.Й., Петрос Дж. Г., Кумар Р. Р., Чу К.Маркеры тяжелого аппендицита. Am Surg. 1999 Май; 65 (5): 453-5. [PubMed: 10231216]

25.

Томпсон М.М., Андервуд М.Дж., Дукеран К.А., Ллойд Д.М., Белл ПР. Роль последовательного подсчета лейкоцитов и измерения С-реактивного белка при остром аппендиците. Br J Surg. 1992 август; 79 (8): 822-4. [PubMed: 1393485]

26.

Lurie S, Rahamim E, Piper I, Golan A, Sadan O. Общий и дифференциальный процентили подсчета лейкоцитов при нормальной беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2008 Янв; 136 (1): 16-9. [PubMed: 17275981]

27.

КУВИН С.Ф., БРЕЧЕР Г. Дифференциальное количество нейтрофилов во время беременности. N Engl J Med. 1962 26 апреля; 266: 877-8. [PubMed: 14460983]

28.

Бейли Л. Е., Финли Р. К., Миллер С. Ф., Джонс Л. М.. Острый аппендицит при беременности. Am Surg. 1986 Апрель; 52 (4): 218-21. [PubMed: 3954275]

29.

Sand M, Bechara FG, Holland-Letz T, Sand D, Mehnert G, Mann B. Диагностическая ценность гипербилирубинемии как прогностического фактора перфорации аппендикса при остром аппендиците.Am J Surg. 2009 август; 198 (2): 193-8. [PubMed: 19306980]

30.

Ханделвал А., Фасих Н., Килар А. Визуализация острого живота во время беременности. Radiol Clin North Am. 2013 ноя; 51 (6): 1005-22. [PubMed: 24210441]

31.

Parks NA, Schroeppel TJ. Обновленная визуализация острого аппендицита. Surg Clin North Am. 2011 Февраль; 91 (1): 141-54. [PubMed: 21184905]

32.

Кереши Б., Ли К.С., Сиверт Б., Мортеле К.Дж. Клиническая полезность магнитно-резонансной томографии при оценке беременных женщин с подозрением на острый аппендицит.Abdom Radiol (Нью-Йорк). 2018 июн; 43 (6): 1446-1455. [PubMed: 28849364]

33.

Kearl YL, Claudius I, Behar S, Cooper J, Dollbaum R, Hardasmalani M, Hardiman K, Rose E, Santillanes G, Berdahl C. Точность магнитно-резонансной томографии и УЗИ при аппендиците в диагностических и недиагностических исследованиях. Acad Emerg Med. 2016 Февраль; 23 (2): 179-85. [PubMed: 26765503]

34.

Эймс Кастро М., Шипп Т.Д., Кастро Е.Е., Узуниан Дж., Рао П. Использование спиральной компьютерной томографии во время беременности для диагностики острого аппендицита.Am J Obstet Gynecol. 2001 апр; 184 (5): 954-7. [PubMed: 11303204]

35.

Лазарус Э., Мэйо-Смит В.В., Майниеро МБ, Спенсер П.К. КТ в оценке нетравматической боли в животе у беременных. Радиология. 2007 сентябрь; 244 (3): 784-90. [PubMed: 17709829]

36.

Бикелл Н.А., Ауфсес А.Х., Рохас М., Бодиан К. Как время влияет на риск разрыва при аппендиците. J Am Coll Surg. 2006 Март; 202 (3): 401-6. [PubMed: 16500243]

37.

Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B, Celik Y.Острый аппендицит во время беременности — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007 июн; 5 (3): 192-7. [PubMed: 17509502]

38.

Васиредди А., Аткинсон С., Шеннан А., Бьюли С. Хирургическое лечение аппендицита остается лучшим вариантом во время беременности. BMJ. 2012 22 мая; 344: e3575. [PubMed: 22619205]

39.

Korndorffer JR, Fellinger E, Reed W. Руководство SAGES по лапароскопической аппендэктомии. Surg Endosc. 2010 Апрель; 24 (4): 757-61.[PubMed: 19787402]

40.

Аль-Фозан Х., Туланди Т. Безопасность и риски лапароскопии во время беременности. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002 августа; 14 (4): 375-9. [PubMed: 12151826]

41.

Комитет по рекомендациям Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов. Юми Х. Рекомендации по диагностике, лечению и использованию лапароскопии при хирургических проблемах во время беременности: это заявление было рассмотрено и одобрено Советом управляющих Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES), сентябрь 2007 г.Он был подготовлен Комитетом по Руководству SAGES. Surg Endosc. 2008 Апрель; 22 (4): 849-61. [PubMed: 18288533]

42.

Choi JJ, Mustafa R, Lynn ET, Divino CM. Аппендэктомия при беременности: наблюдение за потомством. J Am Coll Surg. 2011 ноябрь; 213 (5): 627-32. [PubMed: 21856183]

43.

Сакс А., Гульельминотти Дж., Миллер Р., Ландау Р., Смайли Р., Ли Г. Факторы риска и стратификация риска неблагоприятных акушерских исходов после аппендэктомии или холецистэктомии во время беременности.JAMA Surg. 2017 г. 01 мая; 152 (5): 436-441. [Бесплатная статья PMC: PMC5831452] [PubMed: 28114513]

Аппендицит при беременности. Медицинская помощь крайне необходима, когда беременная женщина жалуется на новую боль в животе.

Аппендицит во время беременности можно не заметить. Фактически, это одно из самых распространенных неакушерских хирургических заболеваний во время беременности. Из-за неспецифических симптомов, связанных с нормальной беременностью, таких как боль в животе, тошнота и рвота, аппендицит у беременных очень трудно диагностировать.Вследствие трудностей диагностики частота перфорации выше у беременных женщин, что сказывается как на здоровье будущих матерей, так и на здоровье плода. Если его не лечить вовремя, шансы потери плода могут значительно возрасти.

Аппендицит при беременности

Аппендицит — это инфекция или воспаление аппендикса, представляющего собой мешочек в форме пальца, который выступает из толстой кишки в нижней правой части живота. Он может поразить любого человека в любом возрасте, включая беременных женщин.Аппендицит во время беременности связан с повышенным риском серьезных осложнений и заболеваемости по сравнению с населением в целом. Вследствие трудностей диагностики частота перфорации выше у беременных женщин, что сказывается как на здоровье матери, так и на здоровье плода. Заболеваемость аппендицитом у беременных значительно выше в течение первых 6 месяцев (первый и второй триместры). Если его не лечить вовремя, это может в конечном итоге привести к разрыву аппендикса и инфекциям в брюшной полости (известному как перитонит).Эти опасные для жизни осложнения повышают вероятность преждевременных родов и потери плода.

Признаки и симптомы аппендицита при беременности

Боль в животе часто встречается при беременности. Обычно это вызвано расширением матки и растяжением связок. Тем не менее, неспецифические симптомы, связанные с нормальной беременностью, такие как боль в животе, тошнота и рвота, затрудняют точную диагностику аппендицита. По мере роста матки во время беременности происходит смещение кишечника и подвижность аппендикса.Боль в животе может быть не выявлена ​​при обследовании брюшной полости. Когда срок беременности увеличивается, боль может распространяться в верхнюю правую часть живота, а расположение аппендикса может измениться. По сравнению с обычными пациентами с болью в нижней правой части живота, чтобы получить аппендицит у беременных женщин, диагностированных правильно, требуются высококвалифицированные и специализированные врачи. Помимо боли в животе, другие симптомы могут включать тошноту, потерю аппетита, метеоризм и болезненность живота.Для выявления других возможных состояний необходимо провести дифференциальный диагноз. При инфицировании аппендикса развиваются лихорадка и озноб. При отсутствии лечения воспаленный аппендикс в конечном итоге лопнет или перфорирует и выльет инфекционные материалы в брюшную полость, вызывая сильную боль в животе. При подозрении на аппендицит во время беременности необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

Подготовка к лечению

При появлении болей в животе и подозрении на аппендицит необходимо немедленно оказать медицинскую помощь.Следует строго избегать самолечения, такого как прием лекарств и употребление большего количества еды и напитков для временного облегчения боли. В случае необходимости экстренной помощи и показаний к операции необходимо ограничение в пище и воде.

Диагностика аппендицита при беременности

Тесты и процедуры, используемые для диагностики аппендицита у беременных, включают:

• Сбор анамнеза, чтобы дифференцировать признаки и симптомы других возможных состояний.
• Полный медицинский осмотр и обследование брюшной полости, включая ригидность и склонность живота. Для определения аномалии аппендикса важен опыт специализированных врачей.
• Анализы крови (общий анализ крови) для проверки уровня лейкоцитов. Более высокий уровень может указывать на инфекцию. Однако у беременных женщин уровень лейкоцитов обычно выше нормы.
• Анализ мочи (общий анализ мочи) для определения наличия в моче эритроцитов и лейкоцитов, которые обычно обнаруживаются при инфекциях мочевыводящих путей.
• Визуализирующие обследования, такие как УЗИ верхних отделов брюшной полости. МРТ может потребоваться дополнительно для диагностики аппендицита у беременных женщин, особенно когда подтверждающий диагноз не может быть установлен с помощью других тестов.

Лечение аппендицита при беременности

После подтверждения аппендицита у беременных в большинстве случаев показано хирургическое удаление аппендикса. Используя междисциплинарный подход, хирурги совместно с акушерами и гинекологами совместно планируют хирургическое лечение, чтобы обеспечить наилучшие возможные результаты лечения аппендицита при сохранении здоровья беременности.Кроме того, в большинстве случаев кесарево сечение не требуется. Тем не менее, план лечения варьируется от человека к человеку, в зависимости от тяжести, осложнений и общего состояния здоровья пациентов.

Поскольку у беременных женщин больше шансов развить разрыв аппендикса, в результате которого инфекционное содержимое попадает в брюшную полость и вызывается сепсис, необходимо немедленно провести экстренную операцию.

Хирургическое лечение по удалению аппендикса называется аппендэктомией.Существует два типа аппендэктомии: открытая аппендэктомия и лапароскопическая аппендэктомия. Последний все чаще используется из-за его превосходных преимуществ. По сравнению с открытой аппендэктомией, требующей открытого разреза, лапароскопический аппендицит представляет собой минимально инвазивную операцию по удалению аппендикса через небольшие разрезы. Хирурги, акушеры и гинекологи работают через эти небольшие разрезы, вставляя хирургический инструмент и хирургическую камеру (лапароскоп), наблюдая увеличенные изображения внутренних органов на экране монитора.Лапароскопическая аппендэктомия обычно является предпочтительным методом из-за меньшего размера разрезов, меньшей кровопотери, меньшей боли и рубцов, более быстрого восстановления, а также меньшего риска послеоперационных осложнений, таких как снижение частоты инфекций.

Передовые хирургические технологии играют решающую роль в достижении наилучших возможных хирургических результатов. Усовершенствованная трехмерная лапароскопическая хирургия позволяет хирургам выполнять процедуры с большей скоростью и большей точностью, а также улучшать хирургические результаты.К лапароскопической камере прилагаются 2 объектива высокой четкости. Благодаря использованию новейшей трехмерной лапароскопической хирургической системы хирурги в трехмерных очках могут наблюдать за процедурой на видеомониторе высокого разрешения с полным HD, естественным трехмерным зрением и восприятием глубины. Благодаря достижениям в лапароскопическом инструменте с разрешением 4K Ultra High Definition, он позволяет хирургам четко визуализировать операционное поле в брюшной полости, включая внутренние органы, кровеносные сосуды и нервы, которое отображается на 55-дюймовом экране хирургического монитора.Как следствие, по сравнению с предыдущей версией Full HD он помогает повысить хирургическую точность и повысить безопасность окружающих областей. Однако сложность лапароскопической процедуры в основном определяется положением аппендикса и наличием осложнений. Что еще более важно, наилучшие возможные результаты могут быть достигнуты с помощью поддерживающих технологий и опыта хирургов с мультидисциплинарным подходом.

Аппендицит при беременности поражает как будущих мам, так и младенцев.Если его не лечить вовремя, серьезные осложнения могут привести к опасным для жизни состояниям. Не следует упускать из виду аппендицит беременным женщинам. При подозрении на аппендицит настоятельно рекомендуется немедленная медицинская помощь, чтобы получить точный диагноз и своевременное лечение.

Клинические результаты острого аппендицита во время беременности: консервативное лечение и аппендэктомия

1.

Мукерджи Р., Саманта С. (2019) Неотложные хирургические вмешательства во время беременности в эпоху современной диагностики и лечения.Тайвань J Obstet Gynecol 58: 177–182

PubMed Статья Google Scholar

2.

Mazze RI, Kallen B (1991) Аппендэктомия во время беременности: исследование 778 случаев в шведском регистре. Акушер-гинеколь 77: 835–840

CAS PubMed Google Scholar

3.

Black WP (1960) Острый аппендицит при беременности. Br Med J 1: 1938–1941

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

4.

Тамир И.Л., Бонгард Ф.С., Кляйн С.Р. (1990) Острый аппендицит у беременной пациентки. Am J Surg 160: 571–575

CAS PubMed Статья Google Scholar

5.

Abbasi N, Patenaude V, Abenhaim HA (2014) Ведение и исходы острого аппендицита в популяционном исследовании беременных, охватившем более 7000 случаев. BJOG 121: 1509–1514

CAS PubMed Статья Google Scholar

6.

Mourad J, Elliott JP, Erickson L et al (2000) Аппендицит во время беременности: новая информация, которая противоречит давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol 182: 1027–1029

CAS PubMed Статья Google Scholar

7.

Zingone F, Sultan AA, Humes DJ et al (2015) West J. Риск острого аппендицита во время и во время беременности: популяционное когортное исследование из Англии. Ann Surg 261: 332–337

PubMed Статья Google Scholar

8.

McGory ML, Zingmond DS, Tillou A et al (2007) Отрицательная аппендэктомия у беременных женщин связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg 205: 534–540

PubMed Статья Google Scholar

9.

Fallon WF Jr, Newman JS, Fallon GL et al (1995) Хирургическое лечение внутрибрюшных воспалительных состояний во время беременности. Surg Clin North Am 75: 15–31

PubMed Статья Google Scholar

10.

Tracey M, Fletcher HS (2000) Аппендицит во время беременности. Am Surg 66: 555–559

CAS PubMed Google Scholar

11.

Brown JJ, Wilson C, Coleman S et al (2009) Аппендицит во время беременности: текущая диагностическая дилемма. Колоректальный Dis 11: 116–122

CAS PubMed Статья Google Scholar

12.

Joo JI, Park HC, Kim MJ et al (2017) Результаты антибактериальной терапии неосложненного аппендицита во время беременности.Am J Med 130: 1467–1469

PubMed Статья Google Scholar

13.

Карстенс А.К., Фенсби Л., Пеннинга Л. (2018) Безоперационное лечение аппендицита во время беременности в отдаленных районах. Представитель AJP 8: e37 – e38

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

14.

Перл Дж. П., Прайс Р. Р., Тонкин А. Е. и др. (2017) Рекомендации SAGES по использованию лапароскопии во время беременности.Surg Endosc 31: 3767–3782

PubMed Статья Google Scholar

15.

Болл Э., Уотерс Н., Купер Н. и др. (2019) Основанное на фактах руководство по лапароскопии во время беременности: по заказу британского общества гинекологической эндоскопии (BSGE), одобренное Королевской коллегией акушеров и гинекологов (RCOG) ). Факты Просмотры Vis ObGyn 11: 5–25

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

16.

Комитет по акушерской практике Американского общества анестезиологов (2019) Заключение Комитета ACOG № 775 Резюме: Неакушерские операции во время беременности. Obstet Gynecol 133: 844–845

Артикул Google Scholar

17.

Jaschinski T, Mosch CG, Eikermann M. et al (2018) Сравнение лапароскопической и открытой хирургии при подозрении на аппендицит. Кокрановская база данных Syst Rev. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001546.pub4

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

18.

Quah GS, Eslick GD, Cox MR (2019) Лапароскопическая аппендэктомия превосходит открытую операцию при осложненном аппендиците. Surg Endosc 33: 2072–2082

PubMed Статья Google Scholar

19.

Chakraborty J, Kong JC, Su WK et al (2019) Безопасность лапароскопической аппендэктомии во время беременности: систематический обзор и метаанализ. ANZ J Surg 89: 1373–1378

PubMed Статья Google Scholar

20.

Vandenbroucke JP, von Elm E, Altman DG et al (2007) Повышение эффективности отчетности наблюдательных исследований в эпидемиологии (STROBE): объяснение и уточнение. Эпидемиология 18: 805–835

PubMed Статья Google Scholar

21.

Центр разработки медицинских информационных систем (на японском языке). http://www2.medis.or.jp/stdcd/byomei/index.html. По состоянию на 12 июня 2020 г.

22.

Эллиш, штат Нью-Джерси, Сабода К., О’Коннор Дж. И др. (1996) Проспективное исследование потери беременности на ранних сроках.Human Reprod 11: 406–412

CAS Статья Google Scholar

23.

Зинаман MJ, Clegg ED, Brown CC и др. (1996) Оценка фертильности человека и потери беременности. Fertil Steril 65: 503–509

CAS PubMed Статья Google Scholar

24.

Гарсия-Энгуиданос А., Калле М.Э., Валеро Дж. И др. (2002) Факторы риска выкидыша: обзор. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 102: 111–119

CAS PubMed Статья Google Scholar

25.

Shigemi D, Aso S, Matsui H et al (2019) Безопасность лапароскопической хирургии доброкачественных заболеваний во время беременности: общенациональное ретроспективное когортное исследование. J Minim Invasive Gynecol 26: 501–506

PubMed Статья Google Scholar

26.

Bouyou J, Gaujoux S, Marcellin L et al (2015) Неотложные состояния брюшной полости во время беременности. J Visc Surg 152: S105-115

CAS PubMed Статья Google Scholar

27.

Lim HK, Bae SH, Seo GS (1992) Диагностика острого аппендицита у беременных женщин: значение сонографии. AJR Am J Roentgenol 159: 539–542

CAS PubMed Статья Google Scholar

28.

Smith MP, Katz DS, Lalani T et al (2015) Критерии соответствия ACR (R) аппендицит с подозрением на боль в правом нижнем квадранте. Ультразвук Q 31: 85–91

PubMed Статья Google Scholar

29.

Фонсека А.Л., Шустер К.М., Каплан Л.Дж. и др. (2014) Использование магнитно-резонансной томографии в диагностике подозрения на аппендицит во время беременности: сокращение продолжительности пребывания в больнице без увеличения платы за больницу. JAMA Surg 149: 687–693

PubMed Статья Google Scholar

30.

Kalaycı T, İliklerden ÜH (2019) Методы диагностики острого аппендицита у беременных. East J Med 24: 310–313

Статья Google Scholar

31.

Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B et al (2007) Острый аппендицит во время беременности — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg 5: 192–197

PubMed Статья Google Scholar

32.

Williams R, Shaw J (2007) Ультразвуковое сканирование в диагностике острого аппендицита во время беременности. Emerg Med J 24: 359–360

PubMed Статья Google Scholar

33.

Kave M, Parooie F, Salarzaei M (2019) Беременность и аппендицит: систематический обзор и метаанализ клинического использования МРТ в диагностике аппендицита у беременных женщин. Мир J Emerg Surg 14:37. https://doi.org/10.1186/s13017-019-0254-1

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

34.

Lotfipour S, Jason M, Liu VJ et al (2018) Последние соображения по диагностике и лечению аппендицита во время беременности.Клинические практики Emerg Med 2: 112–115

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

35.

Vu L, Ambrose D, Vos P et al (2009) Оценка МРТ для диагностики аппендицита во время беременности, когда ультразвуковое исследование не дает результатов. J Surg Res 156: 145–149

PubMed Статья Google Scholar

36.

Yang Z, Sun F, Ai S, Wang J et al (2019) Метаанализ исследований, сравнивающих консервативное лечение с антибиотиками и аппендэктомией при остром аппендиците у взрослых.BMC Surg 19: 110. https://doi.org/10.1186/s12893-019-0578-5

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

37.

Пречал Д., Дамиров Ф., Грилли М. и др. (2019) Антибактериальная терапия острого неосложненного аппендицита: систематический обзор и метаанализ. Int J Colorectal Dis 34: 963–971

PubMed Статья Google Scholar

38.

Зельцер Д. Д., Стефанидис Д. (2019) Неотложные хирургические вмешательства у беременной пациентки.Adv Surg 53: 161–177

PubMed Статья Google Scholar

39.

Васиредди А., Аткинсон С., Шеннан А. и др. (2012) Хирургическое лечение аппендицита остается лучшим вариантом во время беременности. BMJ 344: e3575. https://doi.org/10.1136/bmj.e3575

PubMed Статья Google Scholar

40.

Cheng HT, Wang YC, Lo HC et al (2015) Лапароскопическая аппендэктомия по сравнению с открытой аппендэктомией во время беременности: популяционный анализ исходов для матери.Surg Endosc 29: 1394–1399

PubMed Статья Google Scholar

41.

Savitz DA, Hertz-Picciotto I, Poole C et al (2002) Эпидемиологические показатели течения и исхода беременности. Epidemiol Rev 24: 91–101

PubMed Статья Google Scholar

42.

Smith KE, Buyalos RP (1996) Глубокое влияние возраста пациентки на исход беременности после раннего выявления сердечной деятельности плода.Fertil Steril 65: 35–40

CAS PubMed Статья Google Scholar

43.

Young BC, Hamar BD, Levine D et al (2009) Медицинское лечение разрыва аппендицита во время беременности. Obstet Gynecol 114: 453–456

PubMed Статья Google Scholar

44.

Vasileiou G, Eid AI, Qian S et al (2020) Аппендицит во время беременности: апостериорный анализ многоцентрового исследования EAST.Surg Infect 21: 205–211

Статья Google Scholar

45.

Ефет Э., Романо С., Чазан Б. и др. (2013) Успешное лечение острого неосложненного аппендицита у беременных с помощью внутривенных антибиотиков. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 169: 121–122

PubMed Статья Google Scholar

46.

Lee SH, Lee JY, Choi YY et al (2019) Лапароскопическая аппендэктомия по сравнению с открытой аппендэктомией при подозрении на аппендицит во время беременности: систематический обзор и обновленный метаанализ.BMC Surg 19:41. https://doi.org/10.1186/s12893-019-0505-9

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

Опыт третичного центра

Предпосылки . Хотя лапароскопическая аппендэктомия сегодня становится все более популярной, ответ на вопрос о том, следует ли выполнять открытую или лапароскопическую аппендэктомию во время беременности, уместен во многих исследованиях, и выбор операции зависит от хирурга.Здесь мы стремились оценить переменные, которые влияют на нежелательные исходы беременности, возникающие в результате аппендицита во время беременности. Методы . В этом ретроспективном исследовании приняли участие 78 беременных пациенток с острым аппендицитом, перенесших лапароскопическое или открытое вмешательство. Помимо демографической структуры пациентов, оценивались хирургическая техника, количество беременностей, статус многоплодной беременности, хирургические патологии, лабораторные показатели, методы радиологической визуализации и продолжительность пребывания в больнице.Степень тяжести аппендицита классифицировалась по результатам патологии. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от исходов беременности. Преждевременные роды и аборт включены в исследование как единый раздел осложнений. Результатов . Средний возраст беременных женщин составил 28,6 ± 5 лет. Из 78 беременных с аппендицитом у 47,4% была первая беременность, у 37,2% — вторая беременность, а у 15,4% — 3 и более беременностей. Преждевременных родов и прерываний беременности было 19.5% в группе открытой аппендэктомии (OA) и 16,2% в группе лапароскопической аппендэктомии (LA). Статистически значимой разницы в отношении патологии аппендицита, повлекшей за собой преждевременные роды или аборт, в этой группе не выявлено (0,075). Когда количество лейкоцитов (WBC) и C-реактивный белок (CRP) оценивали с помощью лабораторных данных, было обнаружено, что CRP был статистически значимо выше у пациентов с преждевременными родами (0,042). Заключение . Следовательно, острый аппендицит может вызвать серьезную внутрибрюшную инфекцию и воспаление в дополнение к сложности диагноза из-за характера беременности, а также нежелательных исходов беременности с хирургической техникой или независимо от других переменных.

1. Введение

Острый аппендицит — это наиболее частое неотложное состояние, наблюдаемое в общей хирургической практике, и наиболее частая причина неотложных неакушерских хирургических вмешательств во время беременности. Заболеваемость острым аппендицитом у беременных (1,8–41 на 10 000 беременностей) не отличается от таковой у небеременных пациенток того же возраста [1, 2]. Хотя острый аппендицит может развиваться во всех триместрах, он чаще всего встречается во втором триместре [3–5]. Абдоминальные хирургические вмешательства, особенно аппендэктомия во время беременности, могут привести к неблагоприятным исходам беременности [6].Аппендицит сложно лечить во время беременности из-за лейкоцитоза, смещения аппендикса и ограниченной применимости методов визуализации. Задержка с диагностикой и лечением приводит к более осложненному аппендициту и увеличению вероятности преждевременных родов, перинатальной заболеваемости, смертности и потери плода [6–10].

Операция по поводу аппендицита во время беременности может проводиться открытым или лапароскопическим методом в соответствии с действующими рекомендациями [11, 12]. Остается неясным, какая хирургическая техника лучше во время беременности.Хотя недавний метаанализ показал, что группы лапароскопической аппендэктомии (LA) и открытой аппендэктомии (OA) не различались по частоте преждевременных родов, OA не был безопаснее LA с точки зрения исходов беременности, а LA превосходил с точки зрения хирургических исходов [13].

В этом исследовании мы оценили связь количества беременностей, количества беременностей, времени до госпитализации, хирургической техники и лабораторных параметров с нежелательными исходами беременности у пациенток с диагнозом аппендицит.

2. Методы

Это ретроспективное исследование включало 78 беременных пациенток с диагнозом аппендицит из 606 женщин репродуктивного возраста с острым аппендицитом, поступивших в отделение неотложной помощи Учебно-исследовательской больницы Университета Сакарья в период с мая 2014 г. по май 2019 г. Демографические данные пациентов, хирургическая техника оценивались количество беременностей, статус многоплодной беременности, хирургические патологии, лабораторные данные, методы радиологической визуализации и продолжительность пребывания в больнице.Степень тяжести аппендицита классифицировалась по результатам патологии. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от исхода беременности. В первую группу вошли 64 пациентки, у которых беременность не сопровождалась нежелательными явлениями (здоровые роды в срок), а во вторую группу вошли 14 пациенток с нежелательными исходами беременности (аборт или преждевременные роды). Преждевременные роды и аборты рассматривались вместе из-за небольшого числа таких случаев. Наряду с оперативной техникой изучалось количество беременностей и различия по триместрам.Мы также определили, было ли количество беременностей связано со временем до госпитализации и частотой преждевременных родов / абортов. Обычные аппендэктомии были более частыми, чем ЛА в течение первых нескольких лет исследования, но в последующие годы количество пациентов, перенесших ЛА, увеличилось. Это было связано с изменением предпочтений хирургов и увеличением опыта и количества жизнеспособных хирургических техник. Все пациенты были обследованы акушером до и после операции, и все пациенты получали токолитические препараты в качестве профилактического лечения для предотвращения послеоперационных сокращений матки.Исследование одобрено этическим комитетом нашего университета (71522473 / 050.01.04 / 83).

2.1. Статистический анализ

Описательный анализ был проведен на общих характеристиках исследуемой популяции. Для оценки нормальности числовых данных использовался критерий Колмогорова – Смирнова. Тест Краскала – Уоллиса использовался для сравнения числовых переменных между тремя группами. Тест Манна – Уитни и использовался для сравнения числовых переменных между двумя группами.Числовые переменные представлены как медианы (межквартильный размах). Категориальные переменные сравнивались с критерием хи-квадрат и представлены в виде количеств и процентов. Значение <0,05 считалось значимым. Анализы выполняли с использованием статистического программного обеспечения SPSS (версия 23.0; IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США).

3. Результаты

Средний возраст беременных составил 28,6 ± 5 лет. Из 78 беременных женщин с аппендицитом у 47,4% была первая беременность, у 37,2% — вторая беременность и у 15.4% имели 3 и более беременностей. Около 95% наших пациенток имели одноплодную беременность; 3,8% имели двойную беременность, а 1,3% — тройную беременность. Около 32% пациенток имели одноплодную беременность, 42,3% — две беременности и 25,6% — три и более беременности. Боль в животе была симптомом у всех пациентов, тогда как тошнота и рвота были обнаружены у 48% и 26% соответственно. Около 76% пациентов были направлены в больницу в течение 24 часов с момента появления боли в животе, а 16,7% — в течение 2 и 7 дней.7% на 3-й день (таблица 1). Частота госпитализации в первый день с болями в животе составила 78,4% для пациентов с одноплодием и 73,2% для пациентов с двумя и более паритетами (Таблица 2). Средняя продолжительность госпитализации составила 1 день в группе LA и 2 дня в группе OA ().

% 907% 3 (38.5%) 907 907 907,298 907 Тип операции %) 907 903 907 Прерывание Переменные Число (в процентах) Беременность 1 907 (47,480%)2%) 3 5 (6,4%) 4 5 (6,4%) 5 1 (1,3%) 8 1 (1,3%) ) Общее количество беременностей 1 25 (32,1%) 2 33 (42,3%) 3 4 5 (6,4%) 5 3 (3.8%) 6 1 (1,3%) 8 1 (1,3%) Многоплодная беременность Одинокая 7480 (94803 7480) Двойной 3 (3,8%) Триплет 1 (1,3%) Тошнота Нет 48 (61,598%) 48 (61,598%) Рвота Нет 52 (66,7%) Да 26 (33,3%) 78 (100%) Интервал госпитализации 1 день 59 (75,6%) 2 дня 13 (16,7%) 6 (7.8% 56 (71,8%) Да 22 (28,2%) Итого 78 (100%) DUSG Отрицательный 9080 (28,2%) ) Положительный 56 (71.8%) DMR Отрицательный 10 (45,5%) Положительный 12 (54,5%) Лапароскопический 37 (47,4%) Всего 78 (100%) Тип анестезии Общий 9080 (82.1%) Спинальный 14 (17,9%) Осложнение Нет 76 (97,4%) Инфекция области хирургического вмешательства 1 (1,3%) Рождение Срок 64 (82,1%) Недоношенные 4 (5.1%)

УЗИ брюшной полости; магнитно-резонансная томография; диагностическое УЗИ; диагностическая магнитно-резонансная томография.

3 Время поступления значение Величина эффекта 1 2 3 2 4 29 (78.4%) 5 (13,5%) 3 (8,1%) 0,855 0,080 2+ 30 (73,2%) 8 (19,5%) 3 (7,3%)

Состояние преждевременных родов было разделено на три периода в зависимости от времени (количества недель беременности) между аппендэктомией и преждевременными родами. Преждевременные роды произошли в среднем через 10,4 ± 5,381 недели после аппендэктомии.Примерно в 50% случаев преждевременные роды произошли между 31 и 35 неделями. Все аборты были обнаружены непосредственно перед или сразу после аппендэктомии; 50% абортов произошло в первом триместре и 50% во втором триместре (таблица 3).

— 1798 — — Неделя аппендэктомии Недоношенные 25–30 нед Недоношенные 31–35 нед Недоношенные 36–39 нед Abortus — — 37 w — 34 w — 34 w — — 32 w — — — 28 w 30 w — — — 20 w — 32 w — — — — 36 w — 10 w — 35 w — — 15 w — 34 w — 34 w — 34 w — 34 w — — — 15 0798 — 28 w 30 w — — — 14 w 28 w — — — — — 19 w 6 w — — — 6 w 18 w — — 6 w — — — 6 w

Средняя частота преждевременных родов после аппендэктомии составляет 10.4 ± 5,381 недели; 50% преждевременных родов наблюдаются между 31 и 35 неделями; все аборты были обнаружены непосредственно перед или сразу после аппендэктомии; 50% абортов произошло в 1 триместре и 50% — во 2 триместре. W: неделя.

Ультрасонография брюшной полости (УЗИ) была проведена у 98,7% пациентов на момент постановки диагноза. Аппендицит диагностирован у 71,8% пациентов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) была выполнена 22 пациентам, у которых не было диагностировано УЗИ.Диагноз был уточнен с помощью МРТ у 54,5% пациентов, которым не удалось поставить другой диагноз (таблица 1).

Около 53% наших пациентов перенесли ОА, а 47,4% — ЛП. Около 82% пациентов были прооперированы под общим наркозом, 17,9% — под спинальной анестезией. Осложнения, связанные с хирургическим вмешательством, развились у 2,6% пациентов; у одного была инфекция в области хирургического вмешательства, а у другого из-за спинальной анестезии в течение 3 дней болела голова. Около 82% наших беременных пациенток родили в срок.Процент преждевременных родов / абортов составил 19,5% в группе ОА и 16,2% в группе ЛА () (Таблица 4).

83,9%) 9 4 Хирургическая 9803 907% ) Поставка значение Размер эффекта Срок Преждевременный + прерывание 9 ​​(16,1%) 0,075 0.262 Перфорированный аппендицит 5 (55,6%) 4 (44,4%) Лимфоидная гиперплазия 12 (92,3%) 1 (7,7%) 2 4 Открытая 33 (80,5%) 8 (19,5%) 0,934 0,043 Лапароскопическая 31 (83,8%) 6 (16,2%) Беременность Первая 31 (83.8%) 6 (16,2%) 0,934 0,043 2+ 33 (80,5%) 8 (19,5%) 62 (83,8%) 12 (16,2%) 0,146 0,258 Двойной 2 (66,7%) 1 (33,3%) Тройной 1 (100%)

Всего 83.У 9% пациентов с диагнозом острый аппендицит родились доношенные, у 10,7% — преждевременные роды, у 5,4% — аборт. Около 56% пациенток, у которых перфорированный аппендикс был доставлен в срок, у 33,3% были преждевременные роды, а у 11% был аборт. Лимфоидная гиперплазия определила нашу частоту отрицательных аппендэктомий в 16,7%. В общей сложности 92,3% пациентов с лимфоидной гиперплазией имели срочные роды; у остальных 7,7% роды были преждевременными, абортов не было. Частота преждевременных родов / абортов не различалась у пациентов с перфорированным аппендиксом и лимфоидной гиперплазией () (Таблица 4).

Предоперационное количество лейкоцитов (WBC) составило 12,8 (5,75) × 10 ³ мм ³ в группе доношенных и 14,6 (6,35) × 10 ³ мм ³ в группе преждевременных родов / аборта. Уровень С-реактивного белка (CRP) составлял 16,5 (46,54) мг / л в группе доношенных детей и 78,5 (110,55) мг / л в группе преждевременных родов / прерывания беременности () (Таблица 5).

8 −2,0 Поставка MW Нормальный ( n = 64) Preterm + abort () n = 907 значение Размер эффекта WBC 12.8 [5,75] 14,6 [6,35] −1,602 0,109 −0,181 CRP 16,5 [46,54] 78,2 [110,55]

Всего 83,8% пациенток с первой беременностью родили в срок, в то время как преждевременные роды / аборт произошли у 16,2% этих пациенток. Уровень доношенных родов составил 80,5% у пациенток с двумя и более беременностями; таким образом, показатель преждевременных родов / абортов составил 19.5% () (Таблица 4). Более того, не было значительных различий в нежелательных исходах одиночной или многоплодной беременности в зависимости от хирургической техники () (Таблица 4).

Частота неблагоприятных исходов беременности не различалась между хирургическими методами в любом триместре (таблица 6). Точно так же количество случаев преждевременных родов / абортов не различается в зависимости от хирургической техники (таблица 6).

Преждевременная беременность 16 (80%) 903 903 9034 0,057 90% Тип операции Роды значение Размер эффекта Срок Первый срок 4 (20%) 0.667 0,111 Лапароскопическая 15 (88,2%) 2 (11,8%) Беременность 2+ Открытая 17 (81%) 3 4 (19%) 9080 0,012 Лапароскопический 16 (80%) 4 (20%) Триместр 1 Открытый 10 (83,3%) 2 (16,7%) Лапароскопический 7 (87.5%) 1 (12,5%) Триместр 2 Открытый 16 (88,9%) 2 (11,1%) 0,685 0,079 83 20 9080 ) 4 (16,7%) Триместр 3 Открытый 7 (63,6%) 4 (36,4%) 1.000 0,164 Лапароскопический 4 1 (20%)

4.Обсуждение

Аппендицит во время беременности — тяжелое заболевание, которое имеет нежелательные последствия с задержкой постановки диагноза, что является более сложным, чем у небеременных людей. Сложность диагностики связана с симптомами, которые частично совпадают с симптомами, которые обычно возникают во время беременности, такими как тошнота и рвота, а также с изменениями лабораторных данных, которые характеризуют нормальную беременность [14–16]. Никаких существенных различий между нашими пациентками без побочных эффектов и пациентами с нежелательными исходами беременности с точки зрения симптомов или результатов клинического обследования не наблюдалось.

Ранняя точная диагностика аппендицита имеет решающее значение для предотвращения заболеваемости и смертности матери и плода, а также ненужного хирургического вмешательства [17]. Частота отрицательной аппендэктомии согласно нашему ретроспективному анализу составила 16,6%, что ниже, чем сообщалось ранее [1, 18]. Ограниченная полезность методов визуализации во время беременности также усложняет диагностику аппендицита. Предполагается, что аппендикс смещается расширяющейся маткой во время беременности, причем степень смещения зависит от гестационной недели [19, 20].Однако, согласно одному исследованию, это единственная принятая догма, а на самом деле это не так [21, 22]. УЗИ — наиболее полезный метод радиологической визуализации для диагностики аппендицита во время беременности; однако мы также использовали МРТ у пациентов, которым нельзя было поставить диагноз на основании УЗИ. В целом 12,8% случаев не могут быть диагностированы рентгенологически.

Согласно рекомендациям, опубликованным Американским обществом гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов, LA можно безопасно применять у беременных женщин. Некоторые метаанализы и обзоры предполагают, что данных о безопасности лапароскопии во время беременности недостаточно; действительно, сообщалось, что он вызывает потерю плода [23, 24].Недавний метаанализ хирургических методов подтвердил, что акушерские исходы не различаются между ЛП и ОА [13]. Среди наших пациентов не было значительной разницы в акушерских исходах между группами LA и OA в течение любого из трех триместров.

Как указано во многих исследованиях, уровни лейкоцитов и СРБ в сыворотке повышаются у пациентов с острым аппендицитом, поэтому рекомендуется лапароскопический метод [25]. Значения CRP ниже в послеоперационном периоде при лапароскопическом методе по сравнению с открытым, а послеоперационное восстановление также лучше при использовании первого метода [25].Продолжительность пребывания в стационаре составляла 1 день для пациентов, перенесших ЛА, и 2 дня для тех, кто получил ОА. Это более короткое пребывание в больнице было выделено в нескольких исследованиях как наиболее значимое преимущество лапароскопической хирургии [25, 26]. В нашем исследовании предоперационный уровень CRP был значительно выше в группе преждевременных родов / аборта по сравнению с группой без побочных эффектов. Однако количество пациентов было недостаточным для проведения многомерного анализа и, таким образом, можно сделать окончательный вывод.Перфорированный аппендикс увеличивает вероятность потери плода по сравнению с неосложненным аппендицитом [27]. Преждевременные роды или выкидыш произошли у четырех из наших девяти пациентов с перфорированным аппендицитом, но статистический анализ не мог быть проведен из-за ограниченного числа пациентов (таблица 2). Как сообщалось в предыдущем исследовании, инфекция и воспаление приводят к нежелательным последствиям для плода независимо от используемой хирургической техники; наши данные подтверждают это [28]. Как отмечается в исследовании Borst, перфорированный аппендикс чаще встречается у беременных женщин, чем у небеременных [29].Ранняя госпитализация и диагностика предотвращают неблагоприятные исходы у беременных с аппендицитом. У женщин, перенесших многоплодную беременность, госпитализация может быть отложена, что, в свою очередь, может привести к задержке диагностики аппендицита. Любая задержка может увеличить вероятность прогрессирования инфекционного воспалительного состояния, которое может привести к перфорации аппендикса. Повышение уровня CRP может предсказать преждевременные роды и потерю плода. В некоторых исследованиях сообщается о более низком болевом пороге у первородящих матерей по сравнению с многоплодными матерями [30, 31].В нашем исследовании пациенты с одно- и многоплодной беременностью не различались по времени до госпитализации (таблица 4). Более того, ни количество беременностей, ни время до госпитализации не были связаны с нежелательными исходами беременности после ОА или ЛП (Таблица 6).

Помимо ретроспективного характера, основным ограничением этого исследования было небольшое количество включенных случаев из-за низкой частоты аппендицита во время беременности. Тем не менее, связь времени до госпитализации с исходами беременности у пациенток с диагнозом аппендицит ранее не оценивалась.Воспалительные маркеры могут быть важны для прогнозирования преждевременных родов и аборта. Наши данные должны служить важным ресурсом для будущих исследований.

В заключение, многие факторы могут вызвать нежелательные исходы беременности у женщин с аппендицитом. Воспаление и инфекцию нельзя игнорировать, они могут указывать на необходимость хирургического вмешательства.

Доступность данных

Данные, использованные в исследовании, были получены из архивов Медицинского факультета Университета Сакарья, Образовательной и исследовательской больницы, Клиники общей хирургии, после получения институциональных и этических разрешений.Данные, использованные для подтверждения результатов этого исследования, доступны по запросу у соответствующего автора.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Последние рекомендации по диагностике и лечению аппендицита во время беременности

Автор	Принадлежность
Shahram Lotfipour, MD, MPH	Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния
Макс Джейсон, BS	Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния
Винсент Дж.Лю, BS	Тайбэйский медицинский университет, Медицинский колледж, Тайбэй, Тайвань
Mohammad Helmy, MD	Калифорнийский университет, Ирвин, Департамент радиологических наук, Оранж, Калифорния
Wirachin Hoonpongsimanont, MD, MS	Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния
К. Эрик Маккой, MD, MPH	Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния
Bharath Chakravarthy, MD, MPH	Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния

Введение
История болезни
Обсуждение
Заключение

РЕФЕРАТ

Беременность может скрывать признаки и симптомы острого аппендицита, что затрудняет диагностику.Кроме того, отказ от лучевой визуализации из-за риска для плода ограничивает диагностические возможности, доступные клиницистам. После того, как был диагностирован аппендицит, более распространенным методом лечения стало выполнение аппендэктомии, но сейчас рассматриваются консервативные, нехирургические подходы. В этом отчете описаны последние рекомендации различных областей и организаций по диагностике и лечению аппендицита во время беременности.

ВВЕДЕНИЕ

Аппендицит среди беременных — самая частая причина негинекологических или акушерских неотложных операций. ¹ Аппендицит встречается в 0,05–0,07% беременностей, причем наибольшая частота случаев приходится на второй триместр беременности. ² Беременные женщины чаще испытывают перфорацию аппендикса — до 55% по сравнению с 4% — 19% в общей популяции. ² Во время беременности симптомы аппендицита могут казаться нормальными, а анатомические изменения могут скрывать классические признаки, что затрудняет диагностику аппендицита. ¹ Помимо проблем с обнаружением, неправильный диагноз может привести к отрицательным аппендэктомиям, подвергая плод ненужному риску самопроизвольных абортов и преждевременных родов. ³

Когда у небеременной пациентки проявляются симптомы, указывающие на аппендицит, обычно предпочтительными методами визуализации являются трансабдоминальная сонография и компьютерная томография (КТ). Ультразвук (УЗИ) служит быстрым и доступным начальным инструментом, но может быть неубедительным из-за таких факторов, как навыки оператора, телосложение пациента и внутреннее разрешение.Напротив, КТ имеет чувствительность 91% и специфичность 90% в диагностике аппендицита. ⁴ Хотя КТ превосходит УЗИ по точности, чтобы снизить риск осложнений для плода из-за радиационного воздействия, предпочтения радиологов смещаются в сторону КТ с низкими дозами и, преимущественно, магнитно-резонансной томографии (МРТ), когда исходное УЗИ не соответствует действительности. диагностический. ^{5, 6} Нередко МРТ недоступна в отделении неотложной помощи или имеет ограниченную доступность в ночное время, что потребует раннего решения о переводе пациента для получения диагностических исследований более высокого уровня.

Что касается лечения, то в настоящее время предпочтительным методом лечения является выполнение аппендэктомии. Недавние исследования рассматривают консервативный, неоперационный подход к лечению антибиотиками как вариант, но эта практика не получила широкого распространения и может привести к рецидиву аппендицита. ⁷ Мы описываем особенности диагностики и лечения подозрения на аппендицит у беременной женщины с волчанкой, заболеванием почек и гипертонией в анамнезе. Мы также описываем ее лечение в соответствии с последними рекомендациями по ведению острого аппендицита во время беременности.Поскольку симптомы аппендицита могут быть похожи на симптомы беременности, диагностика может быть сложной задачей, учитывая необходимость избегать облучения. В этом отчете содержится самая свежая информация о рекомендациях по лечению матерей. Мы решаем проблемы диагностики и лечения, с которыми врачи сталкиваются при таком представлении пациента.

ДЕЛО

23-летняя женщина на сроке гестации 13 недель и трех дней поступила в отделение неотложной помощи (ED) с острой болью в животе и одышкой.Пациент проснулась в 5:00 от внезапной боли в эпигастрии, которая усилилась и стала более диффузной к моменту обращения в 8:33. В анамнезе у пациента была волчанка с ассоциированным заболеванием почек I стадии и гипертонией. Она периодически принимала стероиды при обострениях волчанки, но у нее не было в анамнезе соответствующих кишечных или абдоминальных симптомов.

Медицинский осмотр показал, что у пациента температура 36,7 ° по Цельсию, частота сердечных сокращений 93 удара в минуту, артериальное давление 123/93 миллиметра ртутного столба, частота дыхания 18 вдохов в минуту и ​​сатурация крови кислородом 100%. .Пациент испытывал легкое недомогание из-за боли, которая увеличилась с 6/10 до 8/10 с момента ее появления. Она отрицала подобную боль во время предыдущей единственной беременности. С тех пор, как она проснулась, у нее было два эпизода рвоты со светло-желтой рвотой. Пациент продемонстрировал нормальные звуки кишечника, отсутствие болезненности в точке Макберни, надлобковой болезненности и болезненности реберно-позвоночного угла. Она описала боль вокруг пупка, которая, по ее мнению, по характеру и месту расположения отличалась от ее вспышек волчанки, которые часто характеризуются мигренью и тошнотой.

УЗИ было выполнено в правом нижнем квадранте, но аппендикс не визуализировался. УЗИ успешно подтвердило живую внутриутробную беременность. Трансвагинальное исследование таза показало нормальные яичники, а измерения биометрии плода соответствовали датам. После введения морфина боль у пациента уменьшилась и стала локализоваться в правом нижнем квадранте. Затем проконсультировался с хирургом и порекомендовал провести МРТ брюшной полости и таза без контраста для оценки аппендикса.МРТ брюшной полости показала пограничный аппендицит с перегибом, незначительным утолщением стенки, свободной жидкостью, но без абсцесса (изображения 1-2). Больной диагностировали острый аппендицит и госпитализировали. Хирургическая бригада успешно выполнила лапароскопическую аппендэктомию, и на следующий день она была выписана. Патологическое заключение подтвердило первоначальный диагноз острого аппендицита после микроскопии аппендикса.

Изображение 1

Осевое Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение демонстрирует расширенный аппендикс (обозначен желтыми стрелками) с повышенным сигналом окружающего жира, указывающим на воспаление (обведен желтыми пунктирными линиями).

Изображение 2

Осевое Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение демонстрирует расширенное основание аппендикса (желтая стрелка) размером до 1 см с утолщением фрески, периаппендикулярной жидкостью и повышенным сигналом окружающего жира, указывающим на воспаление (обведено желтой пунктирной линией).

ОБСУЖДЕНИЕ

Аппендицит проявляется симптомами, аналогичными симптомам беременности; хотя и редко, но встречается примерно у одной из 1500 беременностей.Это наиболее частая причина неотложных негинекологических и неакушерских операций у беременных. ⁸ Аппендицит трудно идентифицировать у беременных пациенток из-за характеристик пациентки, которые скрывают классические признаки или симптомы. Основные симптомы включают рвоту, анорексию, тошноту, гипертермию, тахикардию и боль в правом нижнем квадранте. ⁹ Аппендикс может смещаться вверх во время беременности, и пациентки могут испытывать боль в правом подреберье или правом боку. ⁸

Капсула CPC-EM

Что мы уже знаем об этой клинической сущности?

Аппендицит — наиболее частая причина негинекологических или акушерских неотложных операций.

Что делает эту презентацию болезни доступной для отчетности?

Эта презентация заслуживает отчета, учитывая распространенность аппендицита и степень бдительности, необходимую для правильного диагноза и лечения.

Что является основным обучающим моментом?

Магнитно-резонансная томография — это последний рекомендуемый метод диагностической визуализации.Аппендэктомия остается предпочтительной терапией по сравнению с неоперативными подходами.

Как это может улучшить практику экстренной медицины?

Повышение осведомленности беременных о возможности аппендицита, симптомы которого могут быть скрыты, могло бы улучшить практику неотложной медицинской помощи.

Методы физического обследования, обычно используемые при диагностике, такие как симптомы Ровсинга и поясничной мышцы, неэффективны в случае беременных. ¹⁰ Кроме того, лейкоцитоз не является надежным показателем для беременных, поскольку он физиологически возникает во время беременности. ^{9, 10} Пиурия наблюдается у 10–20% пациентов и может сочетаться с бессимптомной или симптоматической бактериурией, обнаруживаемой у беременных. ¹¹ Важно учитывать другие желудочно-кишечные, акушерские и гинекологические диагнозы, которые проявляются схожими симптомами. Системы оценки без визуализации являются полезными диагностическими инструментами для стратификации пациентов с подозрением на аппендицит.Оценка Альварадо была подтверждена, и пороговое значение пяти баллов может быть полезно для исключения диагноза аппендицита. ^{12, 13}

Было продемонстрировано, что для небеременных пациенток КТ является наиболее точным методом диагностики. КТ с контрастным усилением имеют диагностическую точность в пределах 91–95% со специфичностью 90–95%. К сожалению, стандартная компьютерная томография подвергает беременную женщину и ее плод нежелательному облучению. В случае беременной пациентки Американский колледж радиологии рекомендует первоначальную визуализацию с использованием УЗИ, которая обеспечивает чувствительность 67–86% и специфичность 76–88% при визуализации небеременных пациенток. ⁶ Использование УЗИ часто зависит от оператора, и выявлению аппендицита у беременных женщин могут легко помешать кишечные газы и ожирение. ¹⁴ Пациентам в конце второго или третьего триместра рекомендуется располагать их в левом заднем косом или левом боковом положении пролежня, чтобы позволить смещение увеличенной матки и облегчить использование методов ступенчатой ​​компрессии. ¹⁵

В ретроспективном исследовании беременных пациенток было установлено, что УЗИ эффективно визуализирует аппендикс только в 7% случаев с чувствительностью 18% и специфичностью 99%. ¹⁶ Если диагноз острого аппендицита у беременной пациентки не определен, следует использовать МРТ. МРТ визуализирует аппендикс со 100% чувствительностью и 98% специфичностью. ¹⁶ МРТ не испускает ионизирующее излучение и не оказывает вредного воздействия на мать или плод. ^{17, 18} Другие исследования показали, что положительная прогностическая ценность МРТ составляет 90,4%, а отрицательная прогностическая ценность — 99,5%, если аппендикс можно идентифицировать. ⁶ МРТ — текущий золотой стандарт точной диагностики аппендицита у беременных после безрезультатного УЗИ. ⁶

Беременность добавляет дополнительные сложности при лечении аппендицита. Точный диагноз важен для беременных женщин с болью в животе из-за возможных осложнений, связанных с отсроченной или отрицательной аппендэктомией. Ложноположительные диагнозы и последующие операции подвергают беременных женщин ненужному риску. Большое ретроспективное исследование продемонстрировало доказательства того, что частота потери плода составляет 4%, а частота ранних родов — 10% при отрицательных аппендэктомиях. ³ Учитывая риски, связанные с поздней диагностикой, при высоком подозрении на острый аппендицит в настоящее время практикуется немедленная аппендэктомия, поскольку любая задержка в операции может привести к разрыву аппендикса и повышению внутриутробной смертности. ¹¹

Хотя консервативное лечение аппендицита антибиотиками недавно привлекло внимание как альтернативный вариант лечения, Salminen et al. не смогли продемонстрировать не меньшую эффективность по сравнению с аппендэктомиями у пациентов в возрасте 18–60 лет с неосложненным острым аппендицитом. ¹⁹ Нехирургический подход может снизить частоту осложнений, но эффективность хирургического вмешательства в настоящее время все еще значительно выше. ²⁰ Таким образом, в настоящее время как открытая, так и лапароскопическая аппендэктомия считаются подходящими хирургическими методами; однако некоторые исследования показали, что лапароскопические вмешательства не следует проводить в третьем триместре. ²¹

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Когда беременная пациентка поступает в отделение неотложной помощи с симптомами, указывающими на аппендицит, в качестве первой линии диагностики рекомендуется ультразвуковое исследование.Однако из-за сложности просмотра аппендикса у беременной пациентки с помощью ультразвука МРТ — лучший инструмент для диагностики. МРТ не представляет такого же радиационного риска для плода, как КТ, и обеспечивает сопоставимую диагностическую мощность. Нередко МРТ недоступна в отделении неотложной помощи или имеет ограниченную доступность в ночное время, что потребует раннего решения о переводе пациента для получения диагностических исследований более высокого уровня. Важно быстро установить правильный диагноз, поскольку отсроченная аппендэктомия может привести к разрывам и, как следствие, к более высокой смертности плода.Стандарт медицинской помощи после диагностики острого аппендицита у беременной пациентки — это хирургическая консультация по поводу экстренной аппендэктомии, поскольку эффективность и безопасность безоперационного лечения с применением антибиотиков у беременных еще предстоит выяснить.

Документированное информированное согласие пациента и / или одобрение институционального наблюдательного совета было получено и подано для публикации этого отчета.

Сноски

Редактор раздела: Рик А. Макфитерс, DO

Полный текст доступен в открытом доступе по адресу http: // escholarship.org / uc / uciem_cpcem

Адрес для переписки: Шахрам Лотфипур, доктор медицины, магистр здравоохранения, Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, 333 City Boulevard West, Suite 640, Route 128-01, Orange, CA 92868. Электронная почта: [email protected]. 2: 112–115

История поступления: доработка получена 26 августа 2017 г .; Поступила 26 августа 2017 г .; Принят в печать 19 января 2018 г.

Конфликты интересов : Согласно соглашению о представлении статей CPC-EM , все авторы обязаны раскрывать всю аффилированность, источники финансирования и финансовые или управленческие отношения, которые могут быть восприняты как потенциальные источники предвзятости.Авторы не разглашают.

ССЫЛКИ

1. Андерсен Б., Нильсен Т. Аппендицит во время беременности: диагностика, лечение и осложнения. Acta Obstet Gynecol Scand . 1999; 78 (9): 758-62.

2. Пасторе П.А., Лумис Д.М., Соре Дж. Аппендицит у беременных. J Am Board Fam Med . 2006; 19 (6): 621-6.

3. МакГори М.Л., Зингмонд Д.С., Тиллу А. и др. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. Дж. Ам Колл Сург . 2007; 205 (4): 534-40.

4. ван Ранден А., Бипат С., Звиндерман А. Х. и др. Острый аппендицит: метаанализ диагностической эффективности КТ и УЗИ со ступенчатой ​​компрессией в зависимости от распространенности заболевания. Радиология . 2008; 249 (1): 97-106.

5. Хансен В., Мошири М., Паладин А. и др. Развитие моделей практики визуализации беременных с острыми заболеваниями органов брюшной полости и таза. Curr Probl Diagn Radiol . 2017; 46 (1): 10-6.

6.Смит М., Кац Д., Лалани Т. и др. Критерии соответствия ACR® Боль в правом нижнем квадранте — подозрение на аппендицит. Ультразвук Q . 2015; 31 (2): 85-91.

7. 2017. Доступно по адресу: http://ssat.com/guidelines/Appendicitis.cgi. Доступ 12 июля 2017 г.

8. Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л. и др. Аппендицит во время беременности: новая информация, противоречащая давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol . 2000; 182 (5): 1027-9.

9. Каппелл М.С., Фридель Д.Боль в животе при беременности. Гастроэнтерол Clin North Am . 2003; 32 (1): 1-58.

10. Аль-Мулхим AA. Острый аппендицит при беременности. Обзор 52 дел. Int Surg . 1996; 81: 295-7.

11. Августин Г. Острый живот при беременности . 2016: 11-7.

12. Оле Р., О’Рейли Ф., О’Брайен К.К. и др. Оценка Альварадо для прогнозирования острого аппендицита: системный обзор. BMC Med . 2011; 9: 139.

13. Мемом З.А., Ирфан С., Фтима К. и др.Острый аппендицит: диагностическая точность балльной системы Альварадо. Азиатский J Surg . 2013; 36 (4): 144-9.

14. Hien N, Le K, Le C, et al. Одновременный разрыв внематочной беременности и аппендицит. J Am Board Fam Med . 2005; 18 (1): 63-6.

15. Лим HK, Bae SH, Seo GS. Диагностика острого аппендицита у беременных: значение сонографии. Ам Дж. Рентгенол . 1992; 159: 539-42.

16. Konrad J, Grand D, Lourenco A. МРТ: метод визуализации первой линии для беременных с подозрением на аппендицит. Визуализация брюшной полости . 2015; 40 (8): 3359-64.

17. Булас Д., Эглофф А. Преимущества и риски МРТ при беременности. Семин Перинатол . 2013; 37 (5): 301-4.

18. Де Вильд Дж., Риверс А.В., Прайс ДЛ. Обзор текущего использования магнитно-резонансной томографии во время беременности и ее значение для безопасности плода. Прог Биофиз Мол Биол . 2005. 87 (2-3): 335-53.

19. Салминен П., Пааянен Х., Раутио Т. и др. Антибактериальная терапия против аппендэктомии для лечения неосложненного острого аппендицита. JAMA . 2015; 313 (23): 2340-8.

20. Ансалони Л., Катена Ф., Кокколини Ф. и др. Хирургия против консервативного лечения антибиотиками при остром аппендиците: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Dig Surg . 2011; 28 (3): 210-21.

21. Малангони М. Желудочно-кишечная хирургия и беременность. Гастроэнтерол Clin North Am . 2003; 32 (1): 181-200.

Последствия отсутствия аппендицита при беременности

Фон

Острый аппендицит, хотя и является одной из распространенных неотложных хирургических ситуаций, во время беременности встречается редко и часто имеет нетипичное проявление.

Если лечение будет отложено, это может привести к тяжелым заболеваниям и смерти матери и плода.

Пропущенная диагностика может быть одним из требований халатности.

Кейс-презентация

Пациентка 2, 23 года, поступила в первый послеродовой день в отделение неотложной акушерства с вздутием живота и болями в животе после родов. Накануне у нее были преждевременные роды, в возрасте 32 + 5 недель, и новорожденный с массой тела 1,75 кг был госпитализирован в отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU).

В анамнезе у нее были головокружение, учащенное сердцебиение и обильное кровотечение после родов, и ей назначили окситоцик и одну дозу совместимого переливания упакованных клеток.

В антенатальном анамнезе выяснилось, что она обратилась в отделение неотложной медицинской помощи 3 дня назад с болью в животе и рвотой, при осмотре у нее была обнаружена частота пульса 110 / мин и артериальное давление (АД) 110/60 мм рт. Невозможно было выявить болезненность живота, и ей посоветовали провести ультразвуковое исследование (УЗИ), чтобы исключить холецистит / аппендицит.УЗИ, проведенное радиологом, сообщило об одной живой внутриутробной беременности продолжительностью 33 недели с нормальной печенью, желчным пузырем, селезенкой и почками матери. Ей начали принимать таблетки омперазола в течение 5 дней и отправили домой. Лекарство не облегчило ее симптомы, и она родила недоношенного ребенка в ближайшем центре первичной медико-санитарной помощи и была направлена ​​в этот институт для оказания помощи в отделении интенсивной терапии.

Акушерский анамнез : 2 года назад родила доношенная, нормальная, без осложнений.

Семейный анамнез : Нет значимых.

При осмотре без лихорадки, умеренной бледности, пульс 120 / мин, АД 90/70. Тахипноэ, дыхательная система чистая, живот растянут с диффузной болезненностью. с минимальной защитой и жесткостью. Промежность была неповрежденной, кровотечение из влагалища было в пределах нормы, матка была размером 18 недель и плотно сжалась.

USG показало послеродовую матку с пустой полостью со свободным скоплением жидкости перед ней, а также в мешочке Дугласа (рис. 1).При диагностической аспирации под контролем УЗИ обнаружен гной. Был поставлен предварительный диагноз: перперальный сепсис с перитонитом с пиоперитонеумом и выполнена экстренная лапаротомия. В полости брюшины 2 литра гноя с неприятным запахом. Матка цела, придатки покрыты хлопьями гноя. При исследовании кишечника был обнаружен воспаленный отросток с феколитом 0,5 см на поверхности. Для этого были вызваны хирурги и была проведена аппендэктомия. Был проведен перитонеальный лаваж солевым раствором и оставлено два дренажа, один в брюшной полости, а другой в тазу.Она продолжала принимать антибиотики: цефтриаксон, амикацин и метронидазол, которые были начаты до операции. В послеоперационном периоде у нее наблюдались скачки температуры до 102 ° F (рис. 2A, B) в течение 10 дней и паралитическая кишечная непроходимость в течение 7 дней. На пятый послеоперационный день у нее появились волдыри на бедрах и наружных половых органах, и на консультации дерматолога Савлону показалось, что это контактный дерматит. Однако в пузырьковой жидкости выросло Candida albicans , чувствительное к флуконазолу.

Рисунок 1 УЗИ брюшной полости

на следующий день после поступления показывает послеродовую матку, которая была пустой, и наличие жидкости сзади в мешочке Дугласа и спереди над мочевым пузырем.

Рисунок 2

(A) График температуры со дня лапаротомии. (B) График температуры после начала инъекции ванкомицина.

Антибиотики были заменены на магнекс (цефоперазон + сульбактам), но улучшения не произошло. Позже ее лечили инъекцией ванкомицина в течение 10 дней, согласно культуре крови, которая показала E fecalis , чувствительную только к ванкомицину. Выписана через 3 недели операции.

Дифференциальная диагностика

• ▶ Дородовой период — острый холецистит.

• ▶ Предоперационный период — непериодический сепсис с перитонитом.

• ▶ Послеоперационный период — вторичный сепсис по поводу перперального сепсиса?

• ▶ Острый гнойный аппендицит.

• ▶ Окончательный диагноз — сепсис вследствие перфорированного острого гнойного аппендицита.

Лечение

• ▶ Переливание крови при анемии перед операцией.

• ▶ Предоперационная диагностическая аспирация и антибиотики широкого спектра действия, включая цефалоспорины.

• ▶ Хирургическое лечение — исследовательская лапаротомия и аппендэктомия, а также перитонеальный лаваж с введением тазовых и перитонеальных дренажей.

• ▶ послеоперационный период — лечение паралитической кишечной непроходимости и сепсиса и аспирация плевры при плевральном выпоте.

Результат и последующие действия

Длительная заболеваемость: лихорадочная заболеваемость из-за сепсиса и осложнений.

Наблюдение через 6 недель: рана зажила хорошо, она прибавила в весе на 2 кг.

Обсуждение

Острый аппендицит, одна из наиболее распространенных неотложных хирургических ситуаций во всем мире (одна из 1500 беременностей), часто неправильно диагностируется при первичном обращении даже в последнее время.1 Частота ошибочного диагноза увеличивается во время беременности из-за физиологических изменений, которые происходят во время беременности. Со стороны лечащего хирурга наблюдается нежелание подвергать пациентов лапаротомии даже при подозрении на аппендицит, потому что аппендикс нормальный примерно у 20% тех, кто подвергается лапаротомии по этой причине.2 Отсрочка лапаротомии может привести к осложнениям, включая риск смерти и последующую ответственность за халатность. Риски больше во время беременности для матери и плода. Основными причинами заболеваемости и смертности являются перфорация и гангрена, а причинами, ведущими к этому, являются отсроченное обращение, молниеносное заболевание, неправильный диагноз и непринятие медикаментозного лечения. потому что симптомы аппендицита имитируют симптомы нормальной беременности, а именно анорексию, тошноту, рвоту и дискомфорт в животе..4 Различные диагностические объекты, которые рассматривались и лечились при первоначальном обращении, включали малярию, амебиаз, колит, воспалительные заболевания органов малого таза и инфекции мочевыводящих путей1

Недавнее исследование, в котором были проанализированы 102 беременных с острым аппендицитом, показало, что боль в животе является самой частой жалобой (100%), а рвота — следующей общей жалобой (87%). Наиболее частым физическим признаком была болезненность живота и болезненность отскока, и только у 50% наблюдалась лихорадка.4 В данном случае также жаловались на боль в животе и рвоту, но врач не смог выявить болезненность живота при первичном обращении во время антенатального периода.Признак Адлера был предложен для дифференциации острого аппендицита от боли, возникающей из-за маточного и адексального происхождения, если может быть выявлена ​​болезненность в животе. 4 В нескольких исследованиях сообщается, что наиболее распространенный симптом аппендицита во время беременности также похож на состояние небеременной, которое находится справа ниже Боль в квадранте вне зависимости от срока беременности.5 6 Но клинические признаки, такие как поясничная проба, запирательная проба и симптом Ровсинга, оказались положительными во время беременности менее часто.7

Лечение разрыва аппендицита во время беременности должно быть хирургическим, чтобы предотвратить заболеваемость и смертность, но имеются отчеты об успешном медицинском ведении.8 Исследование случай-контроль, направленное на определение факторов риска, связанных с исходом беременности, обнаружило статистически значимую разницу в осложнениях между случаями с перфорированным аппендиксом и неперфорированным аппендиксом. Интервал между появлением симптомов и временем операции — единственная переменная, которая была независимо связана с перфорацией аппендикса. Наличие перфорации было единственным прогностическим фактором материнской заболеваемости, а смертность плода в этом исследовании составила 8%.9 Большой обзор с 1975 по 2005 год также показал, что риск осложнений возрастает с задержкой операции. Было обнаружено, что задержка в диагностике увеличивает риск перфорации, инфекции, преждевременных родов, а также гибели плода и матери.10 Было обнаружено, что раннее хирургическое вмешательство привело к хорошему исходу для матери и плода с 18% перфорацией аппендикса и 9% отрицательной частотой лапаротмии. .11

Из обзора литературы ясно, что точный диагноз имеет важное значение для снижения внутриутробной, а также материнской заболеваемости и смертности, а клинические симптомы и признаки не очень надежны.В этом контексте были исследованы дополнительные методы, позволяющие добавить или повысить точность клинического диагноза. Было обнаружено, что УЗИ брюшной полости вместе с клиническими признаками приводит к отрицательной частоте лапаротомии в 5,5% без каких-либо потерь плода или матери.12 Ультрасонограмма с градуированной компрессией, как сообщается, является лучшим методом, но ее использование также ограничено из-за сложности сжатия слепой кишки и затруднение визуализации нормального аппендикса во время беременности. Исследование, проведенное с целью определения отрицательной частоты лапаротомии, когда визуализация была дополнена к клиническому обследованию во время беременности, пришло к выводу, что УЗИ с последующей компьютерной томографией лучше снижает частоту отрицательных лапаротомий, чем только клиническое обследование или только УЗИ.13 КТ обычно избегают во время беременности из-за риска облучения гонад матери и плода. Роль МРТ была недавно оценена различными авторами, и было обнаружено, что она превосходит КТ и УЗИ в своей большей способности визуализировать нормальный аппендикс в 87% случаев. Визуализация нормального аппендикса на МРТ исключает диагноз аппендицита и, таким образом, снижает количество отрицательных результатов лапаротомии.14 Диагностические признаки аппендицита на МРТ включают диаметр аппендицита 6 мм или более и периаппендикулярное воспаление.Просвет, по-видимому, имеет высокую интенсивность сигнала на изображениях с подавлением жира, взвешенных по Т2, и низкую интенсивность сигнала на изображениях, взвешенных по Т1. Стена выглядит как гипоинтенсивная на изображениях, взвешенных по T1, и слегка гиперинтенсивная на изображениях, взвешенных по T2. Воспалительные изменения, окружающие аппендикс, проявляются в виде высокой интенсивности сигнала на изображениях с подавлением жира, взвешенных по Т2, и низкой интенсивности сигнала на изображениях, взвешенных по Т2. С помощью этих критериев Коббен и его коллеги смогли со 100% точностью диагностировать и исключить острый аппендицит во время беременности.15

Исследование, направленное на выяснение бактериологии аппендицита во время и после операции, выявило преимущественно аэробные организмы в ранних случаях и смешанный набор аэробных и анаэробных организмов в поздних случаях. Bacteroides fragilis и Escherichia coli были наиболее частыми изолированными организмами. Было обнаружено, что комбинация метронидазола и клиндамицина эффективна для анаэробного покрытия, а аминогликозид или цефалоспорин соответствовали адекватному охвату аэробов, и лучшим единственным препаратом для лечения как аэробов, так и анаэробов был моксалактам.Инфекция возникла из-за эндогенного заражения, и инфекция распространилась через стенку отростка по мере прогрессирования заболевания.16 В данном случае развились широко распространенные осложнения из-за сепсиса после операции, возможно, из-за эндогенного заражения во время операции. Волдыри из-за грибковой инфекции можно объяснить длительным приемом антибиотиков и иммуносупрессией из-за сепсиса. Хотя во многих случаях с септицемией из-за аппендицита в культуре крови могут не расти организмы, у этого пациента эндогенный организм E fecalis был выращен в крови, а также в мазке из шейки матки.Доказательства эндогенного источника подкрепляются тем фактом, что предоперационные посевы крови и мазка из шейки матки в этом случае были отрицательными.

В заключение можно сказать, что легко пропустить диагноз аппендицита во время беременности, когда рекомендуется УЗИ, а МРТ должна быть методом выбора для диагностики или исключения того же. Если аппендицит пропущен во время беременности, он может проявляться в послеродовом периоде с септическими осложнениями, такими как перитонит из-за перфорации.Этот случай иллюстрирует развитие сепсиса и других осложнений, которые возникают после операции по поводу перфорированного аппендицита, и их опасный для жизни характер.

Очков обучения

• ▶ Необходимо госпитализировать женщину с подозрением на острый аппендицит во время беременности.

• . сложные исследования, такие как КТ и МРТ, чтобы избежать задержки в постановке диагноза.

• ▶ Несвоевременная диагностика приводит к перфорации аппендикса и серьезным опасным для жизни осложнениям.

• ▶ Раннее хирургическое вмешательство — это спасение жизни.

.