Допплер нормы по неделям: Допплерометрия при беременности — ukovskaya.ru

Содержание

Допплер или допплерометрия беременным

Невозможно представить себе область медицины, где бы не применялись дополнительные методы обследований. Ультразвук благодаря своей безопасности и информативности при многих заболеваниях используется особенно активно. Допплерометрия – это возможность не только оценить размеры и строение органов, но и зафиксировать особенности движущихся объектов, в частности, кровотока.

Ультразвуковое исследование в акушерстве дает огромный объем информации касательно развития плода, с его помощью стало возможным определять не только число зародышей, их пол и особенности строения, но и наблюдать за характером кровообращения в плаценте, плодных сосудах и сердце.

По ощущениям для пациентки процедура не отличается от стандартного УЗИ. Для подготовки к допплеровскому исследованию беременной ничего не требуется делать, правда, желательно за пару часов до посещения кабинета УЗИ не принимать пищу, а ограничиваться водой. На поверхность живота беременной наносится специальный проводящий гель, помогающий проникновению ультразвукового сигнала, и устанавливается ультразвуковой датчик, которым плавно водят по поверхности живота.

Метод позволяет определить диаметр и расположение главных артерий не только плода, но и плаценты, пуповины, матки, скорость течения крови по сосудам. Допплерометрия также помогает выявить нарушения функций плаценты, которые могут повести за собой осложнения в течение беременности и во время родов.

Если врач вам назначил УЗИ с допплерометрией, то все виды УЗИ сможете сделать у нас:

узи вен нижних или верхних конечностей
узи артерий шеи и головы
узи брахеоцефальных артерий
узи маточных артерий

узи вен малого таза
узи сосудов пуповины (ДМСП)
узи вен гроздевидного сплетения
узи венечных вен, узи вен мошонки
допплерометрия сосудов сердца взрослым и детям

а также допплерометрию других сосудов.

Проконсультируйтесь у нашего специалиста по телефону: +7 (4822) 31-30-31

Нормы допплерометрии по неделям

Для каждого срока беременности соответствуют определенные нормативные значение индексов кровотока. Если полученные значения им соответствуют, значит, кровоток в норме.

Не стоит отчаиваться, если исследование выявило некоторые отклонения. Полученные результаты позволят врачу скорректировать дальнейший ход беременности и предотвратить возможные проблемы.

Нормы показателей допплерометрии при беременности представлены в таблице:

	Срок беременности	СДО	ИР
Маточные артерии	20-23 нед.	до 2,2	до 0,56
	24-27 нед.	до 2,15	до 0,53
	28-31 нед.	до 2,12	до 0,54
	32-35 нед.	до 2,14	до 0,52
	36-41 нед.	до 2,06	до 0,51
Спиральные артерии	20-23 нед.	до 1,73	до 0,39
	24-27 нед.	до 1,73	до 0,43
	28-31 нед.	до 1,75	до 0,38
	32-35 нед.	до 1,70	до 0,42
	36-41 нед.	до 1,67	до 0,40
Артерия пуповины	20-23 нед.	до 3,9	до 0,79
	24-27 нед.	до 3,82	до 0,74
	28-31 нед.	до 3,17	до 0,71
	32-35 нед.	до 2,82	до 0,63
	36-41 нед.	до 2,55	до 0,62
Средняя мозговая артерия плода	20-23 нед.	до 3,9	до 0,79
	24-27 нед.	до 3,82	до 0,74
	28-31 нед.	до 3,17	до 0,71
	32-35 нед.	до 2,82	до 0,63
	36-41 нед.	до 2,55	до 0,62

Допплерометрия плода. УЗИ допплер.

Что такое УЗИ допплер? В каких случаях назначают допплерометрию плода? Почему важно выполнять процедуру допплерометрии при беременности? На каком сроке беременности лучше проводить допплер? Как проходит обследование? Какие виды допплерографии проводят врачи УЗИ?

Что такое допплер?

Сегодня ультразвуковая диагностика плода по праву считается самым информативным обследованием при беременности. Благодаря УЗИ стало возможным наблюдать за ростом и развитием малыша в утробе матери, на ранних стадиях выявлять пороки и аномалии, предотвращать риски выкидышей, а также опасных осложнений, чреватых угрозой здоровью плода и будущей матери. Кроме стандартных трех УЗИ при беременности акушеры-гинекологи назначают дополнительные ультразвуковые обследования плода. Одним из них является допплерометрия.

Допплерометрия плода является УЗ исследованием, позволяющим провести диагностику кровотока в кровеносной системе, соединяющей будущего малыша, плаценту, пуповину и организм беременной женщины. По результатам допплерометрии врач оценивает состояние кровотока плода по сосудам и артериям, может выявить отклонения в их развитии, дефицит снабжения кислородом и так далее. Обследование также имеет особое значение для диагностики фетоплацентарного недостаточности при задержке развития плода, гестозе, нарушениях функций плаценты и других патологиях беременности.

Когда нужно пройти допплер?

Как правило, допплерометрия проводится только после того, как плацента полностью сформируется, то есть после 18 недели беременности. Согласно приложению № 5 к приказу Минздрава России от 28.12.2000 г. № 457 допплерографию маточно-фетоплацентарного кровотока проводят на сроке 20-24 недели беременности. Более поздний приказ регламентирует проведение УЗДГ при сроке беременности 18-22 недели, 27-32 недели и 35-37 недель. В указанные периоды показания кровотока, которые снимает допплер, становятся достоверными.

Показания к проведению допплерометрии

Акушер-гинеколог назначает допплерографию в тех случаях любых отклонений от нормально протекающей беременности. Например, когда того требует состояние здоровья беременной женщины или, если по результатам предыдущих исследований были выявлены какие-либо отклонения от стандартных показателей нормы развития плода:

Женщина старше 35 лет;
Многоплодная беременность;
Беременность осложнена хроническими заболеваниями будущей матери;
Предыдущие беременности были замершими, оканчивались выкидышем;
Подозрение на порок развития плода;
Резус-конфликт у матери и плода;
Плод отстает в развитии;
Обвитие пуповины вокруг шеи плода, выявленное на УЗИ;
Неудовлетворительные результаты КТГ;
Маловодие или многоводие и другие.

Кроме того, в приказе Минздрава России указано, что УЗДГ может проводиться при необходимости, без объяснения «точных характеристик необходимости».

Как проводится допплерометрия при беременности?

В целом как процесс данное исследование для беременной женщины практически ничем не отличается от обычного УЗИ, действия врача и ощущения – одни и те же. Процедура проводится с помощью специального датчика УЗИ аппарата, который оснащен соответствующим программным обеспечением.

Беременная ложиться на кушетку на спину, и врач наносит ей на живот небольшое количество специального геля для улучшения соприкосновения датчика с кожей. После чего проводится осмотр необходимых анатомических структур плода.

Допплерография не требует какой-то особой подготовки и может быть выполнено в любое время.

Какие виды допплера существуют?

Современная процедура допплерометрии может быть выполнена в двух режимах: дуплексном и триплексом (с цветным изображением). Сегодня врачи УЗИ отдают предпочтение триплексному виду диагностики, поскольку, благодаря цвету, он позволяет фиксировать движение кровяных телец и определять их количество. Именно на основании результатов этого метода специалист может делать вывод о достаточном снабжении крови плода кислородом, а значит о состоянии будущего малыша в целом.

Почему важно пройти допплер?

Каждая беременной женщине важно понимать, что допплерометрия плода обязательная процедура, которую необходимо выполнять на протяжении всего периода вынашивания. Своевременная диагностика кровотока, оценка состояния сосудов и артерий может оказывать значительное влияние на развитие плода и здоровье будущей матери.

Стоит отметить, что выполнять допплерографию при беременности, а также интерпретацию результатов обследования лучше доверить опытному врачу. Кроме того, выбирая клинику, следует обратить внимание на ее техническое оснащение, поскольку только оборудование экспертного уровня в совокупности с высокой квалификацией специалиста УЗИ сможет обеспечить достоверность результатов процедуры.

Допплер помогает выявить и предотвратить развитие большого количества рисков для здоровья плода и будущей матери. Грамотная терапия, назначенная лечащим врачом, предупредит угрозу вовремя и обеспечить уверенность в том, что роды пройдут нормально, и ребенок родится здоровым.

В Клинике плода и мамы доктора Чубкина допплерометрию при беременности проводят на GE Voluson E8 Expert, который сегодня считается одним из лучших цифровых ультразвуковых аппаратов. Процедуру проводит профессионал Иван Викторович Чубкин – врач, имеющий солидный практический опыт, специализирующийся именно на ультразвуковой дородовой диагностике.

Допплер при беременности в Минске

Допплерометрия (синоним, допплерография) фето-плацентарного кровотока – это исследование состояния кровотока в системе «мать-плацента-плод», которое проводят во время ультразвукового исследования при беременности.

Результаты допплерографии позволяют судить о состоянии маточно–плацентарно–плодового кровотока и косвенно свидетельствуют о внутриутробном состоянии ребенка.

Физический эффект, применяемый в современной медицине для измерения скорости кровотока, открыл в 1842 году Христиан Иоганн Доплер, профессор математики и геометрии. Широкое распространение допплерометрия в акшерстве получила с середины 80 годов 20 века. Наиболее часто применяемые доплеровские методики при сканировании во время беременности следующие: импульсный, цветной (цветовой), энергетический допплеры.

Импульсный допплер.

Сущность эффекта Доплера сводится к тому, что при отражении ультразвуковых волн от движущихся объектов (в нашем случае такими объектами являются кровяные клетки, движущиеся по сосудам) изменяются физические свойства волны. Разница между частотой отраженных и испускаемых ультразвуковых импульсов называется доплеровским сдвигом. Скорость кровотока рассчитывается по математической формуле на основании доплеровского сдвига и затем отмечается светящейся точкой на мониторе. Совокупность этих точек образует рисунок на экране ультразвукового аппарата, который называется кривой скорости кровотока. Кроме того, при проведении допплерометрии слышны звуковые сигналы, которые помогают врачу различать в нужном ли сосуде проводится измерение. Кривую скорости кровотока врач оценивает визуально, а так же, отмечая определенные участки, проводит расчет специальных индексов. Эти индексы называются индексами сосудистого сопротивления и характеризуют состояние кровотока в исследуемом сосуде. Вообще показателей, характеризующих кровоток в сосуде, может быть много, но наиболее популярными в акушерском ультразвуке индексами являются ИР (индекс резистентности), ПИ (пульсационный индекс) и СДО (систало-диастолическое отношение). Значения полученных индексов сопротивления сравниваются с нормативными и, исходя из этого формулируется заключение по состоянию кровотока в сосуде.

Цветной допплер.

Эта методика основана на применении того же частотного сдвига, только после преобразования сигналов на экране монитора появляется изображение сосудов, обычно красного и синего цвета. С помощью этой методики нельзя определить расчетные индексы, но можно охарактеризовать особенности кровотока в органе, проследить ход сосудов.

Часто цветной и импульсный допплер используются в комбинации – цветной для нахождения сосуда, импульсный для оценки скорости кровотока в нем.

При ультразвуковом исследовании во время беременности режим цветного допплера используется очень часто. Так такие опасные состояния как предлежание сосудов плаценты к шейке матки, истинный узел пуповины, многократное обвитие пуповины вокруг шеи плода, рак шейки матки можно диагностировать с помощью этой методики. Кроме этого, цветной допплер применяется при каждом исследовании сердца плода и помогает обнаружить пороки сердца.

Энергетический допплер.

Еще одна из методик оценки кровоснабжения изучаемого объекта. Изменение амплитудных характеристик волны преображается в аппарате и на мониторе видны сосуды обычно оранжевого цвета. Эта методика в акушерстве применяется не часто.

Показания для проведения допплерометрии.

Основными показаниями для оценки кровотока в системе мать-плацента-плод являются:

1.Заболевания матери:

гестоз, артериальная гипертензия,
заболевания почек,
коллагенозы,
антифосфолипидный синдром и другие аутоиммунные состояния
врожденные тромбофилии
сахарный диабет

2.Заболевания плода, плаценты, пуповины:

отставание в размерах
маловодие,многоводие
многоплодная беременность
нарушение созревания плаценты
неименная водянка, пороки развития плода, аномалии пуповины, хромосомные аномалии плода
патологические типы КТГ
пороки развития и подозрение на хромосомную патологию

3.Отягощённый акушерский анамнез (ЗВРП, гестоз, мертворождения при предыдущих беременностях).

Оценка кровотока в бассейне плаценты.

Оценка плацентарного кровотока включает в себя измерение индексов сопротивления в артерии пуповины и в обеих маточных артериях. Нарушение кровотока в пуповине свидетельствует о неполадках в плодовой части плаценты. Нарушение кровотока в маточных артериях говорит о сбое в работе маточной части плаценты. Необходимо знать, что нормальные показатели кровотока служат достаточно достоверным признаком нормального внутриутробного состояния плода, но полностью не исключают развития определенных осложнений; наличие нарушений кровотока в разных отделах маточно-плацентарно-плодовой системы требует строгого динамического контроля и лечения, в том числе в условиях стационара.

Оценка кровообращения плода.

Гемодинамика малыша обычно оценивается при исследовании кровотока в мозговых сосудах (средняя мозговая артерия), аорте, венозном протоке, сердце.

Классификация нарушений маточно-плацентаро-плодового кровотока.

Наиболее часто применяемая, простая и удобная классификация нарушений плацентарного кровотока изложена ниже.

1 степень

А.Нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранении плодово-плацентарного ( повышены индексы сопротивления в маточных артериях)

Б.Нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохранении маточно-плацентарного (повышены индексы сопротивления в артерии пуповины)

2 степень

Одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (повышены индексы сопротивления в артерии пуповиныи в маточных артериях)

3 степень

Критическое нарушение плодово-плацентарного кровотока (нарушение кровотока в пуповине) — отсутствует диастолический кровоток в артерии пуповины или даже появляется реверсный (обратный) кровоток.

Проведя оценку кровотока в сосудах плаценты и плода, врач делает соответствующие выводы и формулирует заключение. На основании этого заключения и результатах других методик обследования выбирается тактика ведения беременности.

Необходимо помнить:

* Допплерометрия – это дополнительная методика, которая применяется после проведения ультразвукового исследования.

* Показания к проведению допплерометрии определяет врач. Без показаний такое исследование проводить не стоит.

* Частоту проведения допплерометрии определяет врач. Иногда требуется ежедневный контроль за состоянием кровотока мать-плод

* Нормальные результаты при допплерометрии не отменяют результатов других исследований и не гарантируют отсутствие внутриутробного страдания плода.

Допплерометрия (УЗИ с Доплером) — проведение процедуры в медицинском центре «Мать и Дитя»

Допплерометрия – сравнительно новый метод ультразвукового исследования кровоснабжения органов. Допплерометрия плода является важным исследованием, которое позволяет оценить кровообращение еще неродившегося ребенка, а при наличии гипоксии – установить на каком уровне произошел «сбой».

Кому обязательно проведение обследования

Как правило, допплерометрия проводится беременным 1-2 раза за весь период гестации. Женщине совмещают УЗИ с допплером, что позволяет получить более полную информацию о развитии плода. Чаще допплерометрия назначается при следующих патологических состояниях:

возраст женщины меньше 20 или старше 35 лет;
отклонение в ту или иную сторону объема околоплодных вод;
на предыдущем УЗИ обнаружен риск или факт обвития плода пуповиной;
у беременной диагностировано тяжелое системное или аутоиммунное заболевание;
предыдущая беременность самопроизвольно прервалась;
при наличии резус-антител в крови матери;
при многоплодной беременности, особенно, если отмечается значительное различие в размерах плодов;
после травмы или ушиба живота беременной.

Допплерометрия плода позволяет своевременно обнаружить патологию и разработать стратегию лечения. Полная безопасность допплера плода позволяет проводить контроль эффективности терапии столько раз, сколько необходимо для коррекции лечения и спасти жизнь будущего малыша.

Допплерометрия при беременности не требует соблюдения специальных предварительных мер подготовки.

Краткое описание метода

Допплерометрия при беременности проводится абдоминально и так же, как большинство УЗИ. Отличается визуальное изображение, выводимое на монитор аппарата. В отличие от привычного черно-белого, УЗИ с допплером дает цветную сине-красную картинку. Цвет показывает направление потока жидкости – от (синий) или к (красный) датчику. Насыщенность цвета также имеет диагностическое значение – указывает скорость потока.

Врач ведет исследование по специальной схеме. Он исследует кровоток в артериях:

пуповины;
матки;
плода.

У зародыша оценивают кровоток в:

аорте;
сонной артерии;
артериях головного мозга.

Результат исследования приводят, рассчитав индексы резистентности (ИР) и пульсации (ПИ), а также систолическо-диастолическое отношение (СДО). Полученные показатели сравнивают с референсными в соответствующие периоды гестации.

При нормально протекающей беременности обследование проводят на гестационном сроке в I триместре (11-13 нед.), во II триместре (20-24 нед.) и в III триместре (30-32 нед). От гестационного срока зависит и то, сколько стоит услуга.

Референсные значения

СДО в сосудах матки в норме составляет ~ 2,0, начиная с 20 гестационной недели. ИР, ПИ, а также СДО сосудов пуповины, начиная со второй половины беременности, снижаются, что имеет физиологичное значение в подготовке к родам.

Для маточных артерий и сосудов пуповины нормой являются следующие показатели индекса резистентности (ИР):

Недели гестации	Индекс резистентности
Недели гестации	маточные	пуповинные
28-32	0,34-0,6	0,561-0,77
33-34	0,34-0,59	0,521-0,73
35-39	0,335-0,57	0,471-0,68
40-41	0,321-0,57	0,41-0,67

Врач не только сравнивает результаты с нормой, но и учитывает множество индивидуальных факторов, поэтому расшифровка под силу только высококвалифицированному специалисту.

Сколько стоит услуга

В Киеве услугу по дуплексному сканированию плода предоставляют 120 диагностических центров. Цена зависит от срока гестации.

MEDISON.RU — Кардиотокография и ультразвуковая допплерометрия для оценки состояния плода во время беременности

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Введение

Кардиотокография и ультразвуковая допплерометрия в настоящее время являются ведущими методами оценки состояния плода во время беременности.

До недавнего времени расшифровка кардиотокографии производилась на основании ее визуальной оценки. Однако значительный субъективизм при таком способе анализа мониторных кривых приводил к существенным расхождениям получаемых результатов. Так, по данным М.В. Медведева и Е.В. Юдиной [9], расхождения в заключении при интерпретации мониторных кривых, проведенных различными авторами, колебались от 37 до 75%. Более того, установлено, что различие в трактовке кардиотокографии при первой и второй ее расшифровке тем же исследователем достигало 28% [19]. Поэтому для повышения точности правильной оценки состояния плода рядом авторов первоначально была предложена методика балльной [2,25], а затем и математической расшифровки кардиотокографии [1,7,10]. При этом наиболее высокая точность в установлении наличия или отсутствия нарушений у плода (86,5%) была получена при использовании уравнения, предложенного В.Н. Демидовым и соавт. [5]. Достаточно высокую надежность этого уравнения при оценке состояния плода в последующем подтвердили и другие исследователи [7,8]. Однако необходимо отметить, что ручная обработка кардиотокографии имеет существенные недостатки: во-первых, она достаточно трудоемка, во-вторых, ее использование не позволяет рассчитать все необходимые элементы кривой. Все это в определенной мере снижает возможности широкого использования такого метода расчета кардиотокографии в клинической практике.

Чтобы избежать указанных недостатков, в последние годы были предложены компьютерные программы и приборы, позволяющие полностью автоматизировать процесс расшифровки кардиотокографии [21,23,24,29,34]. Именно такой подход, по мнению некоторых авторов [10,11,34,35], может способствовать существенному повышению точности диагностики состояния плода.

Несмотря на то, что допплерометрия в настоящее время является ведущим методом в оценке состояния плода, данные о его информативности существенно расходятся. Так, С. Гудмундссон [4] при ретроспективном анализе кровотока при гипотрофии плода констатировал его патологические изменения только в 56% наблюдений. Более надежные результаты были получены другими исследователями: по данным S. Campbell и соавт. [20], нарушение кровотока при гипотрофии плода при ретроспективном анализе отмечено в 68,5% случаев, а при проспективном — в 64,5%; по данным A. Fleisher и соавт. [26],-в 85,5 и 86% соответственно; по данным D. Arduini и соавт. [14],-в 74 и 75%; по данным А.Т. Бунина и соавт. [1], — в 87,6 и 87,6%; по данным Г.А. Григоряна [3]-в 95,9 и 88,9%. B.J. Trudinger и соавт. [36], H. Almstrom и соавт. [12], R.C. Pattinson и соавт. [31] расценивают измерение кровотока в артерии пуповины в качестве ценного метода при ведении беременных высокого риска. В то же время R.B. Beattie и соавт. [15] считают, что допплерометрия кривых скоростей кровотока в пуповинной артерии в качестве скрининговой методики не информативна при гипотрофии плода, а перинатальные потери не всегда связаны со снижением кровотока в артерии пуповины.

С учетом изложенногое, цель настоящего исследования состоит в уточнении значения автоматизированной кардиотокографии и ультразвуковой допплерометрии в диагностике состояния плода во время беременности.

Материалы и методы

Мы обследовали 114 женщин в III триместре беременности. Их возраст находился в пределах 19-38 лет. Из этих женщин самостоятельно родили 49 (43,7%), а кесарево сечение было произведено 64 (56,6%) женщин, причем в 53,1% случаев эта операция выполняялась по показаниям со стороны плода, в 40,6 % — по показаниям со стороны матери и в 6,3%-по показаниям со стороны матери и плода. В сроки 33-35 недель родили 13 женщин, 36-37 недель — 11, 38- 40 недель — 89, а после 40 недель — 1 женщина.

В зависимости от состояния новорожденных все женщины были разделены на 4 группы. В I группу вошли 60 женщин, родивших здоровых детей с массой тела 3350±458 г и ростом 50,4±1,9 см. Оценка по шкале Апгар у этой группы плодов на 1-й и 5-й минутах жизни составила 8-10 баллов. Во II группу вошли 18 женщин, родивших детей с начальными признаками ранней дезадаптации (легкий акроцианоз, снижение мышечного тонуса, тремор подбородка и конечностей, замедленная прибавка в весе, общая вялость). Масса детей родившихся у женщин этой группы, колебалась от 2095 до 3370 г (в среднем 2853±298 г), рост — от 43 до 54 см (в среднем 48±1,4 см). Оценка по шкале Апгар у этой группы новорожденных на 1-й и 5-й минутах жизни составила 7-9 баллов. В III группу вошли 26 женщин, родивших детей, состояние которых было расценено как средней тяжести: оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни составила 5-8 баллов, масса колебалась от 1389 до 3600 г (в среднем 2570±32 г), рост — от 36 до 52 см (в среднем 45±1,3см). В IV-ю группу вошли 10 детей; состояние 6 из них было тяжелым или крайне тяжелым (оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни составила 2-7 баллов). 2 плода из этой группы погибли антенатально, 1 — интранатально, еще ребенок умер на 2-е сутки после родов. Масса детей этой группы при рождении колебалась от 850 до 2360 г (1495±259 г), рост — от 36 до 47см (42±1,3 см).

Из всех обследованных нами плодов отставание в развитии отмечено у 18. Из них гипотрофия I степени имела место у 3, II степени-у 8 и III степени у 7. Внутриутробное инфицирование (пневмония) при рождении установлено у 12 детей. Важно отметить, что для анализа были отобраны только те пациентки, у которых процесс родов не оказал существенного влияния на состояние ребенка.

Для проведения кардиотокографии мы использовали автоматизированный антенатальный монитор (ААМ-04), созданный фирмой «Уникос» (Россия). Обычно регистрация кардиотокографии осуществлялась в течение 1 ч. После окончания исследования на дисплей монитора выводились все необходимые расчетные показатели, интегральный показатель состояния плода, кривая частоты сердечных сокращений плода (после устранения артефактов), базальная линия, отмечались также акцелерации и регистрировалась двигательная активность плода. При использовании данного монитора значение показателя состояния плода от 0,0 до 1,0 свидетельствует о здоровом плоде, значение от 1,1 до 2,0 — о начальных нарушениях его состояния, от 2,1 до 3,0 — о выраженном внутриутробном страдании и от 3,1 до 4,0 — о резко выраженном нарушении состояния плода. Основная отличительная особенность прибора состоит в том, что сон плода практически не влияет на конечный результат, а в сомнительных случаях прибор предлагает продлить исследование еще на 30 мин. Прогноз состояния новорожденных в наших наблюдениях был достоверен в течение первых 3 сут после рождения ребенка.

При проведении ультразвуковой допплерометрии мы измеряли кровоток в артерии пуповины (по возможности, как можно ближе к области пупочного кольца), в дуговых маточных артериях с обеих сторон и в средней мозговой артерии плода. Патологическим считали кровоток, снижающийсся в артерии пуповины или в одной из маточных артерий. В качестве пороговых значений кровотока для артерии пуповины брали значения систоло-диастолического отношения 2,8 в сроки более 32 нед; 3,0 в сроки 30-32 нед беременности и 3,2 в сроки 28-30 нед; для маточных сосудов пороговое значение систоло-диастолического отношения было 2,4, для средней мозговой артерии-4,4 [10].

Результаты

При анализе данных автоматизированной кардиотокографии были получены следующие результаты (табл. 1). Из 60 плодов I группы показатель состояния плода ниже 1,0 имел место в 55 случаях; у 54 плодов, родившихся с различными нарушениями состояния, показатель состояния плода выше 1,0 отмечался в 49 наблюдениях. Таким образом, специфичность и чувствительность кардиотокографии, по нашим данным, составили 91,7% и 90,7% соответственно (в среднем 91,2%). При этом точность диагностики начальных нарушений состояния плода была не очень высокой и равнялась 56,5%; в то же время правильность установления выраженных и резко выраженных нарушений его состояния оказалась значительно выше, составив соответственно 72,7% и 77,8%. В среднем точность диагностики состояния плода по группам равнялась 74,7%.

Таблица 1. Точность оценки состояния плода по данным автоматизированной кардиотокографии.

Состояние новорожденных, группа	Норма (показатель состояния плодаn=60	Начальные нарушения состояния плода, n=23	Выраженные нарушения состояния плода, n=22	Резко выраженные нарушения состояния плода, n=9
I — норма, n=60	55 (91,7%)	3 (13,0%)	2 (9,1%)	—
II — начальные признаки нарушения состояния, n=18	4 (6,7%)	13 (56,5%)	1 (4,6%)	—
III — выраженные признаки нарушения, n=26	1 (1,7%)	7 (30,4%)	16 (72,7%)	2 (22,2%)
IV — резко выраженные признаки нарушения состояния, n=10	—	—	3 (13,6%)	7 (77,8%)

Примечание: в скобках указана точность прогноза.

Важно отметить, что в случаях, когда показатель состояния плода был больше 3,0, все дети находились в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести, а практически все диагностические ошибки распределялись между соседними группами. Как видно из табл. 1, лишь в 2 случаях (при показателе состояния плода выше 2,0) дети родились в удовлетворительном состоянии. Также важно отметить, что ни в одном случае, когда показатель состояния плода был ниже 2,0, не родилось ни одного ребенка в тяжелом состоянии. Все это указывает на достаточно высокую надежность данной методики расчета кардиотокографии.

В табл. 2 представлены результаты анализа данных, полученных при ультразвуковой допплерометрии. Из нее видно, что хотя допплерометрия и уступает кардиотокографии в точности диагностики нарушения состояния плода, она имеет достаточно высокую информативность. Так, точность прогноза рождения здорового плода составила 65,5%, а точность прогноза, касающегося различной выраженности отклонений в его состоянии-83,3% (в среднем — 76,4%).

Таблица 2. Точность прогноза состояния новорожденного по данным ультразвуковой допплерометрии.

Состояние новорожденных	Норма, n=84	Патология, n=30
Норма, n=60	55 (65,5%)	5 (16,7%)
Патология, n=54	29 (34,5%)	25 (83,3%)

Результаты одновременного анализа данных кардиотокографии и ультразвуковой допплерометрии представлены в табл. 3. Следует отметить, что при одновременном использовании этих двух методов возможны ситуации, когда и тот и другой указывают на отсутствие или наличие какой-либо патологии со стороны плода; кроме того, возможны разночтения в показателях этих методов.

Таблица 3. Информативность кардиотокографии и ультразвуковой допплерометрии при одновременном использовании.

Результаты обследования	Норма, %	Нарушение состояния плода, %
Кардиотокография-норма Допплер-норма	98	2
Кардиотокография-патология Допплер-норма	15,2	84,8
Кардиотокография-норма Допплер-патология	55,6	44,4
Кардиотокография-патология Допплер-патология	0	100
Кардиотокография-норма	91,7	8,3
Кардиотокография-патология	9,3	90,7
Допплер-норма	65,5	34,5
Допплер-патология	16,7	83,3

Табл. 3 показывает, что в 98% случаев, когда оба метода указывают на нормальное состояние плода, рождаются здоровые дети. Еще более надежные результаты (100%) отмечены, когда оба метода указывали на нарушение состояния плода, а процент внутриутробной задержки роста плода приближался к 50. В тех случаях, когда допплерометрия указывала норму, а кардиотокография — патологию (показатель состояния плода>1,0), правильность оценки состояния плода при использовании второго метода оказалась в 4,4 раза выше, чем при использовании первого. В то же время при наличии нормальной кардиотокографии (показатель состояния плода

Определенный практический интерес представляет оценка информативности этих методов при гипотрофии и внутриутробном инфицировании плода. Детей с внутриутробным инфицированием родилось 12. Можно утверждать, что кардиотокография высокочувствительна к данной патологии. В 11 (91,7%) из 12 случаев данные кардиотокографии указывали на нарушения состояния плода различной выраженности. Что касается допплерометрии, приходится констатировать, что применение этого метода оказалось вообще неинформативным при внутриутробной пневмонии плода. Так, из 12 детей, у которых после рождения отмечалась эта патология, нарушениями плацентарного кровотока характеризовалось только 4 (33,3%) случая. Несколько более высокая информативность автоматизированной кардиотокографии по сравнению с допплерометрией отмечалась и при гипотрофии плода. Так, из 18 плодов с внутриутробной задержкой развития патологические изменения на кардиотокографии констатированы в 15 (83,3%) наблюдениях, в то время как при допплерометрии они установлены в 13 (72,2%) случаях.

Важно также, что для группы с результатами кардиотокографии, указывавшими на патологию, и нормальными данными плацентарного кровотока было несколько наблюдений с резко повышенным кровотоком в средней мозговой артерии. Во всех этих случаях дети родились с различной степенью нарушения их состояния, вплоть до тяжелого. Эти данные согласуются с мнением других авторов, указывающих на необходимость учитывать не только плацентарный кровоток, но и проводить мониторинг мозгового кровотока плода [4, 11].

Обсуждение

Анализ полученных данных показал высокую информативность автоматизированной кардиотокографии в оценке состояния плода. Компьютерная обработка данных кардиотокографии является единственным способом устранения субъективизма и низкой воспроизводимости анализа кардиотокограмм [17]. В прежних публикациях мы проводили сравнительный анализ между ручным и автоматизированным расчетом кардиотокографии [6] и показали, что автоматизированный расчет оказывается более точным из-за отсутствия субъективности при расшифровке кардиотокографии.

В последнее время в литературе появились сообщения о попытках создания автоматизированных систем анализа кардиотокограмм и оценки их информативности. Важно отметить, что основным этапом при любой автоматизированной обработке данных кардиотокографии является определение базального ритма, так как подсчет акцелераций и децелераций-основных параметров кривой — основан на точном знании его уровня [17,18]. Этой проблемой много занимался H.P. van Geijn и соавт. [18]. В одной из последних работ эти авторы склонились к мысли о необходимости визуального контроля за автоматизированным определением базальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода. В работах J. Bernardes и соавт. [16] приводится оценка данной [18] компьютерной системы анализа кардиотокографии на основе автоматического анализа и последующей визуальной коррекции базальной ЧСС, которую должен определять независимый эксперт, не заинтересованный в конечном результате. Однако даже такой подход к анализу кардиотокографии не исключает ошибочных заключений. Дело в том, что в 30% случаев отмечаются существенные расхождения в установлении уровня базального ритма при его определении различными экспертами [13]. Преимуществом используемого нами прибора является то, что базальная частота сердечных сокращений определяется достаточно точно и не требует дальнейшей визуальной коррекции.

Несомненный практический интерес представляет сравнительная оценка информативности использования различных компьютеризированных систем в оценке состояния плода. Так, J. Bernardes и соавт. [16], используя для анализа кардиотокографии адаптированные критерии FIGO [33], установили, что при делении мониторных кривых на 3 группы (норма, подозрение на патологию, патология) чувствительность и специфичность методики составили соответственно 83 и 80% (в среднем 81,5%).

Аналогичное исследование было проведено группой авторов по оценке информационной значимости приборов Sonicaid 8000 и 8002 (Oxford Intr. Ltd.). Е. Guzman и соавт. [27], проанализировав результаты обследования 38 плодов с задержкой внутриутробного развития, установили, что чувствительность различных индексов этой системы по отношению к pH

В заключение нельзя не отметить определенные преимущества используемой нами системы по сравнению с другими методами компьютерного анализа кардиотокографии. Во-первых, ее применение позволяет проводить оценку состояния плода по четырем (норма, начальные, выраженные и резко выраженные нарушения), а не по трем (норма, «подозрительное» состояние, патология) группам, как это делают практически все исследователи. Во-вторых, она дает на 10-15% более надежные результаты в оценке состояния плода по сравнению с компьютерными системами, используемыми другими авторами. В-третьих, ее использование позволяет проводить поправку на сон, что оказывается необходимым в 12-15% случаев для избежания ложноположительных результатов. В-четвертых, если другие авторы при применении автоматизированных систем дают только качественную оценку состояния плода (с делением на 3 группы), то использованный нами прибор позволяет, помимо качественной (с подразделением плодов на 4 группы) оценки, давать еще и количественную оценку в числовом выражении (от 0 до 4), а тем самым отслеживать плавное изменение состояния плода (от нормы до резко выраженного его страдания).

Таким образом, на наш взгляд, основными преимуществами используемой нами автоматизированной системы анализа данных кардиотокографии являются:

более высокая информативность по сравнению с традиционными методами анализа кардиотокографии;
полная автоматизация обработки получаемой информации;
унификация результатов и отсутствие субъективизма при анализе кардиотокографии;
практически полное устранение влияния сна плода на конечный результат;
в сомнительных случаях (15-20%) на мониторе выдается рекомендация о необходимости продлить исследование;
неограниченно долгое хранение информации и ее воспроизведение в любой момент;
уменьшение затрат времени на проведение исследования;
использование в любом родовспомогательном учреждении, в том числе и на дому, без непосредственного участия медицинского персонала;
возможность воспроизвести данные и мониторные кривые на обычной писчей бумаге.

При анализе данных одновременного использования компьютеризированной кардиотокографии и допплерометрии необходимо отметить, что первый метод обладает значительно большей информативностью при оценке состояния плода во время беременности. Тем не менее, как показывают наши исследования, допплерометрия может оказать определенную помощь в повышении точности диагностики, особенно при одновременном использовании кардиотокографии. Так, в частности, совпадение результатов кардиотокографии и допплерометрии практически в 100% случаев свидетельствует о наличии здорового плода или нарушении его состояния. При расхождении данных, полученных на основе этих методов, предпочтение при постановке диагноза следует отдавать автоматизированной кардиотокографии в связи с ее большей информативностью.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют, что компьютеризированная кардиотокография в настоящее время является наиболее надежным методом оценки состояния плода во время беременности. Ультразвуковая допплерометрия уступает ей по информативности, однако для повышения точности диагностики целесообразно одновременное использование двух этих методов исследования.

Литература

Бунин А.Т., Стрижаков А.Н., Медведев М.В., Агеева М.И. Диагностические возможности допплерометрии при синдроме задержки развития плода // Акуш. и гинекол. — 1989. — N12. — С. 41-44.
Готье Е.С., Логвиненко А.В., Филимонова Н.А. Значение кардиотокографии в оценке выраженности гипоксии плода во время беременности // Акуш. и гинекол. — 1982. — N1. — С. 9-12.
Григорян Г.А. Прогнозирование развития гестозов и внутриутробной задержки развития плода во втором триместре беременности методом допплерометрии / Дис. канд. мед. наук. — М., 1990.
Гудмунссон С. Значение допплерометрии при ведении беременных с подозрением на внутриутробную задержку развития плода // Уз. диагн. в акуш., гинекол., перинат. — 1994. — N1. — С. 15-25.
Демидов В.Н., Логвиненко А.В., Сигизбаева И.К. Значение некоторых новых принципов расчета и анализа кардиотокограмм в оценке состояния плода во время беременности // Акуш. и гинекол. — 1983. — N10. — С. 38-41.
Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. Автоматизированная кардиотокография при оценке состояния плода во время беременности// Уз. диагн. в акуш., гинекол., перинат. — 1994. — N2. — С. 87-95.
Ибрагимова Т.А., Алимандрова Д.Ф., Рейтман Л.Я. Диагностическая ценность показателя состояния плода кардиотокограммы для прогноза состояния новорожденного // Азерб. мед. журн. — 1989. — N12. — С. 23-25.
Кулаков В.И., Зарубина Е.Н., Кузин В.Ф., Ильина Н.Д. Диагностическая значимость кардиомониторинга у женщин с угрозой развития дистресса плода // Акуш. и гинекол. — 1994. — N6. — С. 24-27.
Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. — М., 1998.
Розенфельд Б.Е. Комплексная диагностика состояния плода во время беременности / Дис. канд. мед. наук.
Розенфельд Б.Е. Роль допплерометрии в оценке состояния плода во время беременности // Ультразвуковая диагностика. — 1995. — N.3. — С. 21-26.
Almstrom H., Axelson O., Chattinghius C. еt.al. Comparison of umbilical artery velocimetry and cardiotocography for surveillance of small for geastional fetuses, Lancet, 1992, v. 340, p. 936-940.
Arduini D., Rizzo G., Piana G. et al. Computerized analysis of fetal heart rate: Description of the system (2CTG) / J. Matern. Fetal Invest., 1993, v. 3, N3, p.159-163.
Arduini D., Rizzo G., Romanini C., Mancuso S. Uteroplacental blood velocity waveforms as predictors of pregnancy induced hypertension // Eur. J. Obstet. Gynaecol. Reprod. Biol., 1987, N 26, p. 335-341.
Beattie R.B., Dornan J.C. Antenatal screening for intrauterine growth retardation using umbilical artery Dopper ultrasound // Br. Med. J., 1989, v. 6674, N 298, p. 631-635.
Bernardes J., AyresAdeACampos D., CostaAPereira A., PereiraALeite L., Carrido A. Objective computerized fetal heart rate analysis // Int. J. Gynecol. Obstet., 1998, v. 62, p. 141-147.
Bernardes J., CostaAPereira A., AyresAdeACampos D., van Geijn H.P., PereiraALeite L. Evaluation of interobserver agreement of cardiotocograms // Int. J. Gynecol. Obstet., 1997, v. 57, p. 33-37.
Bernardes J., CostaAPereira A., AyresAdeACampos D., van Geijn H.P., PereiraALeite L. A more objective fetal heart rate baseline estimation // Br. J. Obstet. Gynaecol., 1996, v. 103, p. 714-715.
Borgatta L., Shrout P.E., DivonM.Y. Reliability and reproducibility nonstress test readings // Amer. J. Obstet. Gynecol., 1998, v. 159, N. 3, p. 554-558.
Campbell S., Pearce J.M.F., Hackett G. et. al. Qualitative assessment of uteroplacental blood flow: an early screening test for high risk pregnancies // Obstet. Gynecol, 1986, v. 68, p. 649-653.
Cheng L.C., Gibb D.M.F., Ajayi R.A., Soothill P.W. A comparison between computerized (mean range) and clinical visual cardiotocographic assessment // Brit. J. Obstet. Gynaec., 1992 Oct., v. 99, N10, p. 817-821.
Chung T.K.H., Mohajer M.P., Yang Z.J., Chung A.M.Z., Sahota D.S. The prediction of fetal acidosis at birth by computerized analysis of intrapartum cardiotocography// Br. J. Obstet. Gynaecol., 1995, v. 102, p. 454-460.
Dawes G.S., Lobb M., Moudlen M, Redman C.W.G., Wheller T. Antenatal cardiotocogram quality and interpretation using computers // Brit. J. Obstet. Gynaec., 1992 Oct., v. 99, N 10, p. 791-798.
Dawes G.S., Redman C.W.G., Smith J. Improvements in the registration and analysis of the fetal heart rate records at the bedside // Brit. J. Obstet. Gynaec., 1985, v. 92, p. 317-325.
Fischer W.M., Stude I., Brandt H. A suggestion for evaluation of the antepartal cardiotocogram // Zeitschrift/ Geburt. Perinatol/, 1976, Bd. 180, S. 117-123.
Fleischer A., Schulman H., Farmakides G., et.al. Uterine artery Doppler velocimetry in pregnant women with hypertension // Am. J, Obstet. Gynecol., 1986, v. 154, p. 806-813.
Guzman E., Vintzileos A., Martins M., Benito C., Houlihan C. The efficacy of individual computer heart rate indices in detecting acidemia at birth in growth-retarded fetuses // Obstet. Gynecol., 1996, v. 87, p. 969-974.
Kariniemi V., Ammala P. Short-term variability of fetal heart rate in pregnancies with normal and insufficient placental function // Am. J. Obstet. Gynecol., 1981, v. 139, p. 33-37.
Mantel R., vanAGeijn H.P., Ververs I.A., Copray F.J. Automated analysis of near-term antepartum fetal heart rate in relation to fetal behavioral states: the Sonicaid System 8000 [comments] // Am. J. Obstet. Gynecol., 1991 Jul., vol. 165, N1, p. 57-65; Comment in: Am. J. Obstet. Gynecol., 1992 Dec., v. 167, N 6, p. 1912-1914.
Nielsen P.V., Stigsby B., Nickelsen C., Nim J. Computer assessment of the intrapartum cardiotocogram. II. The value of compared with visual assessment // Acta Obstet. Gynecol. Scand., 1988, v. 67, p. 461-464.
Pattinson R.C., Norman K., Odendaal H.J. The role of Doppler velocimetry in the management of high risk pregnancies // Br. J. Obstet. Gynaecol., 1994, v. 101, p. 114-120.
Rizzo G., Sonnino A., Pietropolli A. et al. An approximate entropy of fetal heart rate index of fetal acidosis in growth retardation // J. Matern. Fetal Invest., 1993, v. 3, N 3, p. 192-195.
Rooth G., Huch A., Huch R. Guidelines for the use of fetal monitoring. FIGO news // Int. J. Gynecol. Obstet., 1987, v. 25, p. 159-167.
Stigsly B., Nielsen P.V., Docker M. Computer description and evaluation of cardiotocograms: A review // Eur. J. Obstet. Gynceol., Reprod. Biol., 1986, v. 21, N 2, p. 61-86.
Tatsumura M., Kato K., Takekchi K., Jto T., Molda K. Evaluation of non-stress test by FHR automated analysis // Acta Obstet. Gynecol. Japan., 1986, v. 38, N 9, p. 1503-1507.
Trudinger B., Cook C. et.al. Fetal umbilical artery velocimetry waveforms and subsequent neonatal outcome // Br. J. Obstet. Gynaecol., 1990, v. 97, p. 797-803.
Vintzileos A.M., Guzman E.R. The role of antepartum computerized fetal heart rate assessment in predicting fetal pH // Ultrasound Obstet. Gynecol., 1993, v. 3, Suppl 1, p. 5.

УЗИ сканер HS50

Что такое допплерометрия маточных артерий и плацентарно-плодового кровотока при беременности, каковы нормы и расшифровка показателей?

Развитие медицины за последние пару десятков лет шагнуло далеко вперёд. Наряду с консервативными методами обследования, анализами и пальпацией применяются дополнительные способы с использованием специальной техники и оборудования. Именно к таким и относят УЗИ — исследование внутренних органов с помощью ультразвука.

Широкое применение ультразвук нашёл в акушерстве и гинекологии: простое и относительно безопасное обследование даёт возможность узнать о развитии плода, его внутренних органах, пол будущего ребенка, срок беременности, строение плаценты и отметить нарушения в развитии.

Именно ультразвуковые волны лежат в основе допплерографии, позволяющей оценить особенности строения сосудов и скорость кровяного потока в плаценте. На основании полученных данных наблюдающий врач может вовремя заметить патологию или, наоборот, ее исключить, определить риск возникновения нарушений и принять меры по их устранению.

Процедура проводится на обычном аппарате, предназначенного для УЗИ, оснащенного специальным программным обеспечением. Обычное УЗИ показывает состояние и структуру мягких тканей внутренних органов, отклонения от нормы.

Допплерография позволяет оценить движущиеся объекты, например, движение крови по венам и артериям. Именно особенности кровяного потока в системе «мама-плод» изучает врач-гинеколог при получении результатов доплера.

В основе УЗИ Доплера (допплерометрия), назначающегося почти всем беременным, лежит метод изменения частоты сигнала при отражении от движущихся частиц.

Волны, излучающиеся ультразвуковым датчиком, отражаются от движущихся частиц гораздо чаще, чем от неподвижных. Но кровь движется по сосудам в разных направлениях: частота отраженных волн от частиц, движущихся от датчика, увеличивается, а к датчику – уменьшается, что даёт представление о скорости кровотока.

Результат изменения параметра представляется на экране монитора, где разными цветами (синим и красным) показана схема движения крови по всей кровеносной системе плода.

Среди женщин распространено мнение, что ультразвук довольно вреден для плода, а при допплере интенсивность волн ещё выше, поэтому некоторые будущие мамы просто отказываются проходить подобное обследование.Однако, УЗИ у нас в стране делается почти два десятка лет (довольно большой срок), что позволяет говорить о его относительной безопасности для плода. Зато другими бескровными методами нельзя получить такой объём информации, который даёт нам ультразвук.Данное исследование проводится в положении лёжа на спине, кожные покровы живота будущей мамы обрабатываются специальным гелеподобным средством, пропускающим ультразвуковые волны, а врач-узист водит датчиком по животу, получая результаты на мониторе.В основном, никаких подготовительных мероприятий от будущей мамочки не требуется. Единственное, о чем могут попросить перед проведением исследования – ограничить приём пищи за пару часов до процедуры.Что показывает УЗИ Доплера:

Работу сердечной мышцы плода в состоянии покоя и в движении;
Состояние клапанов и сосудов сердца ребенка;
Работу периферийной кровеносной системы;
Кровообращение в пуповине и плаценте;
Функционирование органов беременной: почек, сердца, кровеносной системы.

Различают дуплексную допплерографию и триплексную. Первый вариант даёт в результате монохромную двухмерную картинку, по которой можно получить данные о движении крови по сосудам и программно рассчитать его скорость.

Но наиболее информативна все же триплексная допплерография (цветное картирование), дающая представление не только о скорости движения крови, но и о направлении, а также об анатомическом состоянии сосудов. На мониторе врач видит линии, окрашенные в два основных цвета — красный и синий, обозначающие движение крови в направлении от датчика и к нему.

Допплерография дала возможность медикам установить, нормально ли развивается малыш в утробе матери, какие имеются нарушения в функционировании системы «мать-плацента-плод», отслеживать все отклонения в реальном времени, наблюдать за работой тех или иных сосудов в период беременности и не только.

Использование УЗИ Доплера при беременности позволяет

Наблюдать за движением крови во время сокращений сердечно мышцы плода и матери
Судить о размере, количестве и расположении кровеносных сосудов
Определять точное место возникновения патологий

Пройти допплерометрию показано всем беременным на сроке между 30 и 34 неделями вне зависимости от наличия тех или иных патологий.

На сегодняшний день вряд ли найдётся хоть одна беременность, которая протекает без осложнений или каких-либо нарушений. Поэтому, даже, если в показаниях анализов будущей мамы отклонений не выявлено, наблюдающий гинеколог обязан направить её на это обследование.

Третий триместр выбран не случайно: именно на этом сроке плацента и плод уже достаточно развиты, чтобы увидеть все отклонения, которые возможны. Но до родов ещё далеко и у врачей ещё есть возможность подкорректировать те или иные отклонения.Однако, существует целый ряд показаний для внеплановой допплерометрии на сроках от 20-24 недель.

К таким показаниям могут относиться предполагаемые и фактические нарушения:

Предполагаемая гипоксия плода
Отклонения в развитии плода: врожденные пороки, заметные при обычном УЗИ
Неравномерное развитие одного из плодов при многоплодный беременности
Мало-/многоводие
Преждевременное старение плаценты
Несоответствие размеров плода положенному сроку
Хронические заболевания у беременной: сахарный диабет, гипертония, болезни почек, гестоз, васкулиты
Резус-конфликт матери и ребёнка
Обвитие шеи ребенка пуповиной
Неправильное положение плода в утробе
Заметные отклонения в кардиотокографии (КТГ)

Также врач может направить будущую маму на внеплановое исследование при ранней/поздней беременности, травмах живота, неблагоприятных исходах прошлых беременностей, задержке родов.Как и при любом другом исследовании, в допплерографии различают нормальные значения и отклонения. Но, так как все беременные разные, то даже при благоприятном течении беременности не может быть одинаковых значений. Следовательно, допускается некий диапазон. При допплерометрии врач получает следующие показатели:

Показатели нормы индекса резистентности маточных артерий — это показатель, применяемый для оценки кровотока в больших сосудах матки.

Нормативные показатели пульсационного индекса маточных артерий

Обследуют две маточные артерии — левую и правую, при этом их показатели могут различаться. Это не является отклонением, главное — чтобы значения не выходили за рамки допустимого диапазона.При отклонениях в одном показателе можно предположить маточно-плацентарного кровообращения. Если регистрируют отклонения в обоих показателях, то это может указывать нарушение маточно-плацентарного кровотока.

Нарушения в показателях маточных артерий допускаются лишь на 18-21 неделе беременности, что может указывать на незавершенный адаптационный физиологический процесс инвазии цитотрофобласта. Обычно врач назначает повторную допплерометрию плода через пару-тройку недель.

Нормативные показатели систоло-диастолического отношения в маточных трубах

Нормативные значения индекса резистентности артерий пуповины

Нормативные значения пульсационного индекса артерий пуповиныПоказатели значений диастолического кровотока могут быть нулевыми или реверсными, что говорит о критическом состоянии плода, гибель которого произойдет через 2-3 дня. Если гестационный срок превышает 28 недель, то назначается экстренное кесарево сечение для спасения жизни младенца.

Нормативные значения систоло-диастолического отношения артерий пуповины

Отклонения в значениях кровотока в пуповине приводят к задержке развития ребенка.

Нормы УЗИ с доплером: средняя мозговая артерия плода

Максимальная скорость в среднемозговой артерии плода

Нормативные значения систоло-диастолического отношения в средней мозговой артерии

Нормативные значение пульсационного индекса аорты плода

Нормативные значения индекса резистентности аорты плода

Нормативные значения систолической скорости аорты плода

Нормативные значения систоло-диастолического отношения аорты плода

Нарушения кровотока в аорте плода возможно увидеть лишь после 22-24 недели беременности.Именно по результатам УЗИ Доплера гинеколог моет увидеть, имеет ли место кислородное голодание плода, получает ли ребенок все необходимые вещества и к чему готовиться при родах.

Какие нарушения может выявить допплерометрия плода?

Превышение значений ИР и СДО в маточных артериях — признак кислородного голодания плода. Впоследствии это может привести к задержке роста и развития.
На фето-плацентарную недостаточность укажет превышение значений доплера для артерии пуповины. Это патология сосудов, приводящая к страдниям плода. Также это признак гестоза.
На гипоксию одного из плодов при многоплодной беременности (трансфузионный синдром) указывает различие между показателями ИР и СДО в пуповинах.
Плохое самочувствие у ребенка может быть при задержке родов, сахарном диабете беременной, резус-конфликте. На это указывают увеличение показателей СДО и ИР в аорте.
А вот снижение этих же значений в сонной и мозговых артерия наблюдается при крайне тяжелом состоянии плода, так как в данном снабжаются кровью и кислородом только главные органы, поддерживающие жизнь. В таких случаях рекомендовано немедленно проводить искусственные роды.

Допплерография плода – одно из важных диагностических мероприятий, проводимых беременной, выявляющее нарушения в сосудах и маточно-плацентарно-плодовой системе. Благодаря полученным результатам анализа кровообращения врач принимает решение о тактике ведения беременности и родов в будущем.

Что такое допплерометрия для беременных?

Чтобы убедиться в том, что ребенок здоров и беременность протекает нормально, простого УЗИ недостаточно. Каждой женщине врач назначает доплерографическое исследование, показатели которого повлияют на ведение беременности. Допплерометрия для беременных: что это такое, в каких случаях назначается этот анализ и что можно выяснить с его помощью?

Один из самых современных анализов – допплерометрия плода. Допплерометрия при беременности входит в обязательное исследование на втором и третьем скрининге и перед родами.

Допплерометрия при беременности позволяет точно выяснить состояние сосудов матки, плаценты, пуповины и плода, а кроме того, увидеть движение крови в сосудах, ее скорость и особенности.

Допплерография проводится на сроке от 21 недели беременности и позже, так как именно в это время можно получить наиболее достоверные результаты.

Основано допплерографическое исследование на эффекте Допплера. Прибор, с помощью которого проводится тест, замеряет скорость отражения ультразвуковых волн от частиц крови, которые движутся по сосудам матки, пуповины и плода, и измеряет скорость и объем плодовоплацентарного кровотока в сосудах.

Допплерометрия при беременности отличается от УЗИ тем, что простое ультразвуковое исследование показывает состояние тканей в статичном состоянии, а допплер – в движении.

Большинство современных аппаратов для УЗИ оснащено системой допплерографии и способно оценить скорость кровотока в артериях, а потому эти исследования часто совмещаются. Для чего нужна допплерометрия плода:

Она показывается скорость кровотока в сосудах плода и пуповины и маточных артериях женщины. На основании этих данных врач делает вывод о состоянии здоровья матери и младенца;
Допплерография наиболее точно показывает положение плода в матке и положение пуповины, в том числе – обвитие или пережатие пуповины и гипоксию плода;
Кровоток часто зависит от работы всей сердечнососудистой системы плода, а значит, оценивая его показатели, можно сделать вывод о том, как бьется сердце ребенка и есть ли нарушения его развития.

Обычно доплерографическое исследование проводится дважды, на сроке в 20-22 и 30-35 недель в рамках второго и третьего скрининга соответственно. Но, если есть показания для проведения этого теста, он проводится и раньше, для дополнительной диагностики, и даже во время родов. Показания для проведения доплера:

Хронические заболевания, в т.ч. сахарный диабет, почечная недостаточность, нарушения работы сердечнососудистой системы, аутоиммунные заболевания. Врачи перестраховываются и в том случае, если мать перенесла легкое заболевание, например, простуду;
Токсикоз, который не прекращается даже на поздних сроках;
Невынашивание предыдущих беременностей или рождение больных детей;
Курение, употребление алкоголя или наркотиков во время беременности;
Подозрение, что у плода есть нарушения развития;
Многоплодная беременность;
Неправильное расположение плаценты, отслойка плаценты, преждевременное старение плаценты, нарушение плацентарного кровотока;
Отсутствие шевелений плода, или, напротив, слишком долгие и активные движения. И то, и другое свидетельствует о начинающейся гипоксии или пережатии пуповины.

Назначается доплерографическое исследование врачом и при наличии других причин и неблагоприятных симптомов, иногда несколько раз за весь период вынашивания ребенка.

Исследование методом допплерографии позволяет на ранних сроках определить множество нарушений и патологий и отслеживать развитие плода в динамике до самых родов.

Допплерометрия абсолютно безопасна и для матери, и для малыша, так как ультразвук, который используется для проведения теста, никак не влияет на ткани и жидкости.

Противопоказаний для проведения допплерометрии нет. Но, поскольку проведение исследования занимает некоторое время, его не проводят в случаях, очевидно требующих оперативного вмешательства.

Как проводится доплерографическое исследование?

Чтобы проводить допплерографическое исследование, никакой особенной подготовки не нужно. Единственное, от чего просят воздержаться женщин — курение, так как при поступлении в организм никотина сосуды сжимаются и картина получается смазанной. Перед тестом доплера будущей матери не рекомендуется курить несколько часов.

Во время поведения диагностики на живот матери наносится скользкий гель, который улучшает скольжение датчика по коже, а результаты теста выводятся на монитор. Существует два типа допплерометрии:

Дуплексное доплерографическое исследование, результаты которого показываются на мониторе монохромно. В дуплексном исследовании сигналы ультразвука посылаются прибором несколько раз. Когда получен отраженный сигнал, прибор выводит результат на экран и испускает еще один пучок ультразвуковых волн;
Триплексное доплерографическое исследование считается более совершенным и показательным, так как показатели выводятся на экран в виде цветной схемы. Иначе говоря, артериальный и венозный кровоток в маточных артериях и венах и сосудах плода на экране будут окрашены красным и синим цветом соответственно, а значит, врач получит более четкую картину.

Всего допплерографическое исследование займет 30-40 минут, но если патологий нет, скорость кровотока нормальная, артерии и вены матки и плода расположены правильно, а плацента нормально снабжается кровью, то врач может отпустить пациентку раньше. В случае если картина смазана, может быть назначено повторное доплерографическое исследование через несколько дней.

Норма допплерометрии по неделям

Для врача важно не только правильно провести допплерографическое исследование маточных артерий, артерий пуповины и мозга плода, но и расшифровать, и правильно прочитать его результаты. Объяснить женщине, что такое допплерометрия, и полученные результаты анализа должен врач, ведущий беременность. Основные параметры, которые учитываются во время проведения теста, заносятся в таблицу.

Данные, полученные после проведения теста, позволяют врачу судить о качестве плодовоплацентарного кровотока в каждом сосуде плода, матки и пуповины, который осматривается во время допплерометрии. Обычно все данные, которые получает прибор, автоматически подсчитываются, а потому вероятность ошибки при диагностике крайне мала.

Нормы плодовоплацентарного кровотока в маточных артериях при допплерографии должны быть следующие:

Не менее важно диагностировать состояние пуповины. Нормы допплерографии:

Если доплерографическое исследование определит, что все показатели в норме, то врач будет знать, что нарушений в развитии ребенка и течении беременности нет. Если же показатели выходят за границу нормы, то обычно проводится дополнительное допплерографическое исследование, по результатам которого назначается определенная терапия, а на поздних сроках запускается процесс родов.

Женщины, не знающие, что такое допплерометрия, часто боятся этого теста, так как считают, что доплер назначается только тогда, когда есть нарушение развития, опасность для жизни малыша.

Но на самом деле доплегрографическое исследование – рядовая процедура, через которую проходят все будущие мамы.

Своевременное проведение доплерометрии позволит оценить состояние здоровья беременной женщины и ее ребенка и заранее принять меры, если что-то идет не так.

Допплерометрия при беременности: как проводится, показания, подготовка

Главная » УЗИ при беременности »

Допплерометрия является обязательной процедурой при беременности. Помогает специалистам детально обследовать нарушения в развитии плода. Проводится планово. Если беременность протекает без каких-либо осложнений, то показатели данного обследования не превышают установленной нормы.

Что такое допплерометрия при беременности?

Показания к проведению при беременности

Такое обследование беременных назначается:

При возрастной категории беременной менее 21 и старше 34 лет.
Если наблюдается маловодие, многоводие.
Если на УЗИ было обнаружено, что пуповинные петли находятся вблизи или обвивают шею.
У малыша наблюдается значительное отставание в развитии.
Беременная страдает от сахарного диабета, тиреодита и гипертонии.
Беременность перед этим закончилась выкидышем, рождением плода с отклонениями, гибелью плода внутри утроба.
Если специалист подозревает пороки развития внутренних органов.
Если у мамочки наблюдается беременность несколькими малышами.
Отрицательный резус-фактор матери.

На каких сроках такое исследование считается информативным?

Данное исследование при беременности проводится после полного формирования плаценты плода. Первый допплер УЗИ делается на сроке от 16 до 18 недель. На таком сроке наблюдается маленький уровень сопротивления сосудов.

Также специалисты рекомендуют совмещать УЗИ с допплерометрией на сроках беременности 20-22 недели. Также допплерометрия считается обязательной на 30-34 неделях.

Но все исследования могут корректироваться врачом, который вас наблюдает, в зависимости от течения беременности и развития плода.

Как проводится допплерометрия при беременности?

Беременная должна принять лежачее положение.
Обязательно оголяется живот и нижняя часть живота.
На кожные покровы наносится специальный гель, который помогает плавно скользить и предотвращает образование воздушной подушки под датчиком. Данный гель помогает получить точные результаты обследования.

Допплер УЗИ занимает не более 25-30 минут. Данная процедура считается безболезненной, безвредной, как для мамы, так и для малыша. При этом обследовании внутривагинальный датчик не применяется.

Подготвока к УЗИ

К УЗИ при беременности данного типа не нужно предварительно подготавливаться. Единственное, что рекомендует специалист по ультразвуковому исследованию – покушать перед процедурой или если можете, то прийти натощак. От полноты желудка не происходит искажение результатов. Также не требуется, что мочевой пузырь был полным.

Нормы допплетрометрии

Нормы допплера при беременности показывают, что вынашивание плода проходит без каких-либо осложнений и отклонений. Бывают такие случаи, когда допплерометрия может показать отклонения от нормы, но этого не стоит бояться.

При незначительных отклонениях можно подкорректировать протекание беременности.

Положительные результаты показывают, что беременность протекает нормально и плод развивается в соответствии с нормами и к нему поступают все необходимые вещества для полноценного развития.

Нормы УЗИ допплера показывают, как протекает процесс развития плода. Ниже представлена таблица норм допплерометрии.

Результаты обследования	Норма, %	Нарушение состояние плода, %
Кардиотокография-патология Допплер-норма	15,2	84,8
Кардиотокография-норма Допплер-патология	55,6	44,4
Кардиотокография-патология Допплер-патология		100
Кардиотокография-норма	91,37	8,3
Кардиотокография-патология	9,3	90,7
Допплер-норма	65,5	34,5
Допплер-патология	16,7	83,3

Нормы допплерометрии

Узи при беременности с допплерометрией

Узи при беременности с допплерометрией проводят в обязательном порядке для женщин, у которых возникли какие-либо проблемы со здоровьем или показатели развития плода ниже нормы. Позволяет детально проследить протекание беременности. Результаты помогают уберечь женщину от неприятностей и нарушений. Данное исследование помогает специалисту узнать информацию:

О том, как протекает беременность с первых месяцев.
Где расположилась пуповина и в каком состоянии плацента.
О кровоснабжении матки.

Расшифровка допплерометрии при беременности

На полученном графике в ходе допплеровкого исследования специалист отмечает определенные участки и благодаря ним проводит расчеты индексов сосудистого сопротивления, затем из сравнивает с установленными нормами.

Для оценки кровотока используют такие индексы, как:

индекс систоло-диастолического отношения.
индекс сопротивления, или резистентности.
пульсационный индекс.

СДО в норме составляет:

Для аорты	Для пуповинной артерии	Для маточной артерии
в 27-29 недель	5,6 +-0,7	3,20 +-0,30	1,83+-0,32
в 30-32 недели	5,40 +-0,51	2,86+-0,48	1,76+-0,50
в 33-35 недель	5,22 +-0,70	2,50+-0,33	1,70+-0,30
в 36-41 недели	4,90 +-0,40	2,12+-0,26	1,65+-0,25

Благодаря этим показателям можно определить степень нарушения кровотока между маткой, плацентой и плодом.

Все расшифровки должны проводиться специалистом. Не стоит заниматься самостоятельной диагностикой и впадать в панику при виде незначительных отклонений от нормы.

Ниже будут представлены таблицы некоторых норм допплерометрии. Они помогут ознакомиться с некоторыми показателями.

Нормативные показатели ЛЖВ и ПЖВ. Указан 50-й проницентиль

Срок беременности	ЛЖВ, мл/мин	ПЖВ, мл/мин
20 неделя	60,61	77,37
21 неделя	69,42	97,49
22 неделя	82,83	102,67
23 неделя	100,86	122,91
24 неделя	123,50	148,21
25 неделя	150,75	178,57
26 неделя	182,61	213,99
27 неделя	219,08	254,47
28 неделя	260,16	300,01
29 неделя	305,85	350,61
30 неделя	356,15	406,26
31 неделя	411,06	466,98
32 неделя	470,57	532,76
33 неделя	534,70	603,50
34 неделя	603,44	679,50
35 неделя	676,79	760,46
36 неделя	754,75	846,48
37 неделя	837,32	937,56
38 неделя	924,50	1033,70
39 неделя	1016,29	1134,90
40 неделя	1112,69	1241,15

Нормы индекса резистентности артерий пуповины

Срок беременности в неделях	Норма индекса резистентности артерий пуповины	Возможные колебания индекса резистентности артерий пуповины
20 недель	0,74	0,63-0,84
21 неделя	0,73	0,62-0,83
22 недели	0,72	0,61-0,82
23 недели	0,71	0,60-0,82
24 недели	0,70	0,59-0,81
25 недель	0,69	0,58-0,80
26 недель	0,68	0,58-0,79
27 недель	0,67	0,57-0,79
28 недель	0,66	0,56-0,78
29 недель	0,65	0,55-0,78
30 недель	0,64	0,54-0,77
31 неделя	0,63	0,53-0,76
32 недели	0,62	0,52-0,75
33 недели	0,61	0,51-0,74
34 недели	0,60	0,49-0,73
35 недель	0,59	0,48-0,72
36 недель	0,58	0,46-0,71
37 недель	0,57	0,44-0,70
38 недель	0,56	0,43-0,69
39 недель	0,55	0,42-0,68
40 недель	0,54	0,41-0,67

Нормы индекса резистентности маточных артерий

Срок беременности в неделях	Норма индекса резистентности маточных артерий	Возможные колебания индекса резистентности маточных артерий
20 недель	0,52	0,37-0,70
21 неделя	0,51	0,36-0,69
22 недели	0,50	0,36-0,68
23 недели	0,50	0,36-0,68
24 недели	0,50	0,35-0,67
25 недель	0,49	0,35-0,66
26 недель	0,49	0,35-0,65
27 недель	0,48	0,34-0,64
28 недель	0,48	0,34-0,64
29 недель	0,46	0,34-0,63
30 недель	0,46	0,34-0,62
31 неделя	0,46	0,34-0,61
32 недели	0,45	0,34-0,61
33 недели	0,45	0,34-0,59
34 недели	0,45	0,34-0,59
35 недель	0,45	0,33-0,58
36 недель	0,44	0,33-0,58
37 недель	0,44	0,33-0,57
38 недель	0,44	0,33-0,57
39 недель	0,43	0,33-0,57
40 недель	0,43	0,32-0,57

Нормы пульсационного индекса средней мозговой активности плода

Срок беременности в неделях	Норма пульсационного индекса средней мозговой артерии плода	Возможные колебания пульсационного индекса средней мозговой артерии плода
20 недель	1,83	1,36-2,31
21 неделя	1,87	1,40-2,34
22 недели	1,91	1,44-2,37
23 недели	1,93	1,47-2,40
24 недели	1,96	1,49-2,42
25 недель	1,97	1,51-2,44
26 недель	1,98	1,52-2,45
27 недель	1,99	1,53-2,45
28 недель	1,99	1,53-2,46
29 недель	1,99	1,53-2,45
30 недель	1,98	1,52-2,44
31 неделя	1,97	1,51-2,43
32 недели	1,95	1,49-2,41
33 недели	1,93	1,46-2,39
34 недели	1,90	1,43-2,36
35 недель	1,86	1,40-2,32
36 недель	1,82	1,36-2,28
37 недель	1,78	1,32-2,24
38 недель	1,73	1,27-2,19
39 недель	1,67	1,21-2,14
40 недель	1,61	1,15-2,08

Нормы пульсационного индекса в аорте плода

Срок беременности в неделях	Норма пульсационного индекса в аорте плода	Возможные колебания пульсационного индекса в аорте плода
20 недель	1,79	1,49-2,16
21 неделя	1,79	1,49-2,16
22 недели	1,79	1,49-2,17
23 недели	1,80	1,49-2,18
24 недели	1,80	1,49-2,19
25 недель	1,81	1,49-2,20
26 недель	1,81	1,49-2,21
27 недель	1,82	1,50-2,20
28 недель	1,83	1,50-2,24
29 недель	1,82	1,51-2,25
30 недель	1,81	1,51-2,26
31 неделя	1,81	1,52-2,28
32 недели	1,80	1,53-2,29
33 недели	1,80	1,53-2,31
34 недели	1,79	1,54-2,32
35 недель	1,79	1,55-2,34
36 недель	1,79	1,55-2,35
37 недель	1,92	1,56-2,36
38 недель	1,93	1,57-2,38
39 недель	1,94	1,57-2,39
40 недель	1,94	1,57-2,40

Гипоксия плода

Гипоксия – это кислородное голодание плода в утробе матери. Она очень важна для ребенка и играет большую роль в развитии. Чем раньше началась гипоксия, и чем дольше продолжается, тем хуже плоду.

На ранних стадиях беременности вызывает отклонения в развитии головного мозга и приводит к неврологическим нарушениям.

На поздних сроках беременности не позволяет плоду развиваться в соответствии с нормами и приводит к кесареву сечению.

Степени ухудшения кровотока между маткой, плацентой и плодом

Существует три степени:

Первая степень. Бывает 1А и 1Б. Беременная постоянно наблюдается и проходит регулярные обследования на допплере. После 37 недели обязана лечь в стационар.
Вторая степень. Беременная немедленно госпитализируется, наблюдается и проходить терапию.
Третья степень. Приводит к смерти малыша внутри утроба матери. Женщину кесарят в срочном порядке.

Допплерометрия при беременности считается эффективным и безболезненным методом наблюдения за развитием плода. Помогает предотвратить патологии гипоксию тяжелых степеней.

Кардиотокография и ультразвуковая допплерометрия для оценки состояния плода во время беременности — Демидов В.Н

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Юдиной [9], расхождения в заключении при интерпретации мониторных кривых, проведенных различными авторами, колебались от 37 до 75%. Более того, установлено, что различие в трактовке кардиотокографии при первой и второй ее расшифровке тем же исследователем достигало 28% [19].

Поэтому для повышения точности правильной оценки состояния плода рядом авторов первоначально была предложена методика балльной [2,25], а затем и математической расшифровки кардиотокографии [1,7,10].

При этом наиболее высокая точность в установлении наличия или отсутствия нарушений у плода (86,5%) была получена при использовании уравнения, предложенного В.Н. Демидовым и соавт. [5]. Достаточно высокую надежность этого уравнения при оценке состояния плода в последующем подтвердили и другие исследователи [7,8].

Однако необходимо отметить, что ручная обработка кардиотокографии имеет существенные недостатки: во-первых, она достаточно трудоемка, во-вторых, ее использование не позволяет рассчитать все необходимые элементы кривой. Все это в определенной мере снижает возможности широкого использования такого метода расчета кардиотокографии в клинической практике.

Чтобы избежать указанных недостатков, в последние годы были предложены компьютерные программы и приборы, позволяющие полностью автоматизировать процесс расшифровки кардиотокографии [21,23,24,29,34]. Именно такой подход, по мнению некоторых авторов [10,11,34,35], может способствовать существенному повышению точности диагностики состояния плода.

Несмотря на то, что допплерометрия в настоящее время является ведущим методом в оценке состояния плода, данные о его информативности существенно расходятся. Так, С.

Гудмундссон [4] при ретроспективном анализе кровотока при гипотрофии плода констатировал его патологические изменения только в 56% наблюдений. Более надежные результаты были получены другими исследователями: по данным S. Campbell и соавт.

[20], нарушение кровотока при гипотрофии плода при ретроспективном анализе отмечено в 68,5% случаев, а при проспективном — в 64,5%; по данным A. Fleisher и соавт. [26],-в 85,5 и 86% соответственно; по данным D. Arduini и соавт. [14],-в 74 и 75%; по данным А.Т. Бунина и соавт.

[1], — в 87,6 и 87,6%; по данным Г.А. Григоряна [3]-в 95,9 и 88,9%. B.J. Trudinger и соавт. [36], H. Almstrom и соавт. [12], R.C. Pattinson и соавт. [31] расценивают измерение кровотока в артерии пуповины в качестве ценного метода при ведении беременных высокого риска. В то же время R.B. Beattie и соавт.

[15] считают, что допплерометрия кривых скоростей кровотока в пуповинной артерии в качестве скрининговой методики не информативна при гипотрофии плода, а перинатальные потери не всегда связаны со снижением кровотока в артерии пуповины.

Материалы и методы

Мы обследовали 114 женщин в III триместре беременности. Их возраст находился в пределах 19-38 лет.

Из этих женщин самостоятельно родили 49 (43,7%), а кесарево сечение было произведено 64 (56,6%) женщин, причем в 53,1% случаев эта операция выполняялась по показаниям со стороны плода, в 40,6 % — по показаниям со стороны матери и в 6,3%-по показаниям со стороны матери и плода. В сроки 33-35 недель родили 13 женщин, 36-37 недель — 11, 38- 40 недель — 89, а после 40 недель — 1 женщина.

Во II группу вошли 18 женщин, родивших детей с начальными признаками ранней дезадаптации (легкий акроцианоз, снижение мышечного тонуса, тремор подбородка и конечностей, замедленная прибавка в весе, общая вялость).

Масса детей родившихся у женщин этой группы, колебалась от 2095 до 3370 г (в среднем 2853±298 г), рост — от 43 до 54 см (в среднем 48±1,4 см). Оценка по шкале Апгар у этой группы новорожденных на 1-й и 5-й минутах жизни составила 7-9 баллов.

В III группу вошли 26 женщин, родивших детей, состояние которых было расценено как средней тяжести: оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни составила 5-8 баллов, масса колебалась от 1389 до 3600 г (в среднем 2570±32 г), рост — от 36 до 52 см (в среднем 45±1,3см).

В IV-ю группу вошли 10 детей; состояние 6 из них было тяжелым или крайне тяжелым (оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни составила 2-7 баллов). 2 плода из этой группы погибли антенатально, 1 — интранатально, еще ребенок умер на 2-е сутки после родов. Масса детей этой группы при рождении колебалась от 850 до 2360 г (1495±259 г), рост — от 36 до 47см (42±1,3 см).

Из всех обследованных нами плодов отставание в развитии отмечено у 18. Из них гипотрофия I степени имела место у 3, II степени-у 8 и III степени у 7. Внутриутробное инфицирование (пневмония) при рождении установлено у 12 детей. Важно отметить, что для анализа были отобраны только те пациентки, у которых процесс родов не оказал существенного влияния на состояние ребенка.

После окончания исследования на дисплей монитора выводились все необходимые расчетные показатели, интегральный показатель состояния плода, кривая частоты сердечных сокращений плода (после устранения артефактов), базальная линия, отмечались также акцелерации и регистрировалась двигательная активность плода.

При использовании данного монитора значение показателя состояния плода от 0,0 до 1,0 свидетельствует о здоровом плоде, значение от 1,1 до 2,0 — о начальных нарушениях его состояния, от 2,1 до 3,0 — о выраженном внутриутробном страдании и от 3,1 до 4,0 — о резко выраженном нарушении состояния плода.

Основная отличительная особенность прибора состоит в том, что сон плода практически не влияет на конечный результат, а в сомнительных случаях прибор предлагает продлить исследование еще на 30 мин. Прогноз состояния новорожденных в наших наблюдениях был достоверен в течение первых 3 сут после рождения ребенка.

Патологическим считали кровоток, снижающийсся в артерии пуповины или в одной из маточных артерий.

В качестве пороговых значений кровотока для артерии пуповины брали значения систоло-диастолического отношения 2,8 в сроки более 32 нед; 3,0 в сроки 30-32 нед беременности и 3,2 в сроки 28-30 нед; для маточных сосудов пороговое значение систоло-диастолического отношения было 2,4, для средней мозговой артерии-4,4 [10].

Результаты

При анализе данных автоматизированной кардиотокографии были получены следующие результаты (табл. 1).

Из 60 плодов I группы показатель состояния плода ниже 1,0 имел место в 55 случаях; у 54 плодов, родившихся с различными нарушениями состояния, показатель состояния плода выше 1,0 отмечался в 49 наблюдениях.

Таким образом, специфичность и чувствительность кардиотокографии, по нашим данным, составили 91,7% и 90,7% соответственно (в среднем 91,2%).

При этом точность диагностики начальных нарушений состояния плода была не очень высокой и равнялась 56,5%; в то же время правильность установления выраженных и резко выраженных нарушений его состояния оказалась значительно выше, составив соответственно 72,7% и 77,8%. В среднем точность диагностики состояния плода по группам равнялась 74,7%.

Таблица 1. Точность оценки состояния плода по данным автоматизированной кардиотокографии.

Допплер УЗИ при беременности / Диагностика / Статьи о здоровье / Статьи и энциклопедия / madez.ru

Допплер УЗИ при беременности (допплерометрия, допплерография) позволяет исследовать кровоток у плода, а также в матке и плаценте. Полученная информация дает возможность оценить, достаточное ли количество питательных веществ получает ребенок.

Данный метод называется по фамилии его изобретателя К. Допплера. Надо сказать, что существует несколько случаев, при которых допплер УЗИ при беременности проводится в обязательном порядке:

— когда размеры плода не соответствуют сроку беременности;
— когда наблюдаются патологические состояния плаценты: аномальное количество околоплодных вод, преждевременное созревание и т.д.;
— когда женщина имеет такие заболевания, как сахарный диабет, анемия, почечные болезни и др.

На каких сроках используется допплер УЗИ при беременности?
Метод может применяться на нескольких стадиях беременности. На 5-6 неделе прослеживается повышение кровотока вокруг плодного мешка. С помощью допплер УЗИ при беременности можно измерить кровоток в артериях матки, что даст шанс заранее узнать о возможных осложнениях, например, задержке развития плода.

На 18-20 неделе допплер УЗИ позволяет выявить пороки сердца плода во время беременности, а на 28-ой – оценить общее состояние плода и заметить снижение скорости роста плода или анемию плода.

Какие возможности дает врачу допплер УЗИ при беременности?
Благодаря допплер УЗИ врач рассчитывает давление в сосудах, чтобы оценить их проходимость. Это особенно важно для женщины в положении, поскольку во время беременности существует риск застоя крови и развития тромбоза.

Если показатели кровотока нормальные, то и внутриутробное состояние плода можно оценивать как нормальное. Тем не менее, не исключается развитие некоторых осложнений в более поздние сроки беременности. Если при бременности, во время процедуры с применением допплер УЗИ обнаруживается нарушение кровотока, то женщине требуется строгий контроль, чаще всего в условиях стационара.

Как правило, врачи назначают допплер УЗИ всем женщинам на третьем триместре. Особенно данная методика рекомендуется в том случае, если беременность протекает с осложнениями.

В некоторых случаях только допплер дает необходимую информацию, которую обычное УЗИ не предоставляет. Например, врач может узнать, сколько раз пуповина обмоталась вокруг шеи плода и насколько сильно она ее сдавливает.

Ключевые слова беременность, диагностика, УЗИ

Сравнение допплерографии и патологии плаценты

Цель. Нашей целью было определить, имела ли аномальная допплеровская оценка более высокую распространенность патологии плаценты по сравнению с нормальной допплерографией при подозрении на задержку роста плода (FGR) в случаях, родившихся на 37 неделе. Дизайн исследования. Это ретроспективное когортное исследование с подозрением на одиночные грыжи FGR с антенатальной допплеровской оценкой, проведенной на 37 неделе, имело первичный результат распространенности патологии плаценты, связанной с FGR.Значимость определялась как. Результаты. Из 100 беременностей 46 и 54 были в когортах аномальной и нормальной допплерографии, соответственно. Патология плаценты была более распространена при любом патологическом допплеровском режиме: 84,8% против 55,6%, отношение шансов (ОШ) 4,46, 95% доверительный интервал (ДИ): 1,55, 13,22 и. Аномальная средняя мозговая артерия (СМА) Доплер имела более высокую распространенность: 96,2% против 54,8%, OR 20,7, 95% CI: 2,54, 447,1 и. Заключение. Аномальный доплер был связан с большей патологией плаценты по сравнению с нормальным допплером у плодов с подозрением на FGR.Аномальный доплеровский сдвиг MCA имел сильнейшую ассоциацию.

1. Введение

Ограничение роста плода (FGR) определяется в антенатальном периоде как расчетная масса плода (EFW) по данным ультразвукового исследования менее 10-го процентиля для гестационного возраста в Соединенных Штатах [1]. Международное согласованное определение FGR является более полным и включает другие параметры, такие как окружность живота, срок гестации, индексы Доплера и замедление роста до постановки диагноза FGR [2].Допплеровская оценка сосудов матери, плода и пуповины использовалась при лечении подозреваемых ЛГР для помощи в определении сроков родов и теоретически могла отделить плод с плацентарной проблемой от конституционально маленького нормального плода. Новорожденные с гестационным возрастом менее 10-го процентиля классифицируются как маленькие по гестационному возрасту (SGA). Методы определения того, есть ли у новорожденного с SGA также патологическое ограничение роста, несовершенны. Очевидные физические особенности FGR у новорожденных с SGA, необычные при современном акушерском лечении, включают уменьшение мышечной массы и подкожной клетчатки, а также шелушение кожи [3].Другие наблюдения, предлагаемые для диагностики FGR среди новорожденных с SGA, включают низкий весовой индекс [4] и послеродовой наверстывающий рост [5]. Текущее лечение при ЛГР направлено на предотвращение мертворождения, частота встречаемости 1,1–3,6%, и на роды как можно более зрелого ребенка [6, 7]. До 70% плодов с подозрением на FGR могут быть конституционально маленькими нормальными младенцами и могут не иметь повышенного риска мертворождения, а у остальных (после исключения врожденных дефектов, врожденных инфекций и хромосомных аномалий) FGR предположительно будет связан с патологическим заболеванием. плацентарный отросток [5, 8].

Использование допплера пупочной артерии при подозрении на ЛГР связано со снижением перинатальной смертности [9]. Связь доплеровских паттернов пупочной артерии при FGR с патологией плаценты более очевидна, когда присутствуют наиболее тяжелые паттерны, отсутствие конечной диастолической скорости (AEDV) или обратная конечная диастолическая скорость (REDV) [10]. В этих случаях, которые обычно рождаются явно преждевременными из-за неутешительных тестов плода, наблюдается потеря артериальных сосудов внутри ворсинок, что является причиной аномальных допплеровских паттернов.При FGR на более поздних сроках беременности сосудистое дерево ворсинок имеет большую емкость, и аномальные доплеровские паттерны пупочной артерии встречаются реже; патология плаценты более тонкая, и поражения могут перекрываться с нормальной беременностью [11]. Позднее начало беременности FGR с аномалиями допплера маточной артерии и средней мозговой артерии (СМА) были связаны с поражением плаценты недостаточной перфузией [12].

Поэтому мы решили изучить корреляцию аномалий Доплера у плодов с подозрением на FGR, родившимися на сроке 37 недель в нашем учреждении, чтобы устранить мешающий фактор, который имеет гестационный возраст при интерпретации патологии плаценты и предвзятость в сторону более тяжелых поражений плаценты. которые наблюдаются у плодов FGR, которым требуются преждевременные роды.Мы предположили, что группа плодов с подозрением на FGR с аномальным Допплером будет иметь более высокую распространенность грубых и гистопатологических аномалий, обнаруженных при FGR, по сравнению с группой с нормальным Допплером.

2. Методы

Это было ретроспективное когортное исследование одноплодных плодов с оцененной по УЗИ массой плода менее 10-го процентиля, доставленных в Медицинский центр им. Милтона С. Херши штата Пенсильвания на сроке 37 недель беременности в период 2011–2013 гг. Исследование было одобрено Наблюдательным советом субъектов исследования Медицинского центра имени Милтона С. Херши штата Пенсильвания.Когорты были разделены на нормальную и ненормальную допплерографию и сравнивались как по наличию, так и по количеству общих и гистопатологических результатов в плаценте, которые были правдоподобными в их отношении к FGR. Подозрение на FGR было стандартным показанием для выявления патологии плаценты; таким образом, все плаценты этой группы должны были пройти патологическое исследование. Беременность с неопределенным сроком, многоплодная беременность, плод с серьезными врожденными дефектами, вирусные или паразитарные инфекции были исключены.Гестационный возраст определялся согласно стандартным клиническим и ультразвуковым рекомендациям [13].

Субъекты были идентифицированы путем просмотра электронного журнала рождений для всех родов на 37 неделе беременности с подозрением на ЛГР. Отчеты УЗИ были проверены на EFW <10-го процентиля в течение трех недель после родов. EFW и процентиль рассчитывались с помощью программного обеспечения с использованием биометрических параметров [14, 15]. Ультразвуковые измерения выполнялись с помощью криволинейных датчиков 2–5 МГц с использованием прибора iU22 (Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон).Вся сонография была проведена опытными сонографами, специализирующимися на медицине матери и плода. Для анализа были записаны EFW и отношение окружности головы к окружности живота (HC / AC).

Доплеровские измерения были получены с использованием стандартных методик [16–18]. У всех субъектов была допплерография пупочной артерии как часть их ультразвукового наблюдения при диагностике подозрения на ЛГР и с серийным сканированием до момента родов. Оценка MCA и маточного допплера вообще не использовалась в течение первого года периода исследования при оценке подозреваемого FGR.После первого года периода исследования MCA Doppler регулярно включалась в оценку подозреваемых FGR 3 из 4 преподавателей медицины матери и плода, а вовсе не одним преподавателем. Только 1 специалист по материнско-фетальной медицине также использовал допплерографию маточной артерии при оценке подозрения на ЛГР, но только один раз во время беременности. Все допплеровские исследования были просмотрены в системе GE PACS (GE Healthcare, Чикаго, Иллинойс) одним специалистом по медицине матери и плода (WMC). Для анализа использовались последние измерения, выполненные и записанные перед доставкой.Систолическое / диастолическое соотношение, индекс сопротивления, индекс пульсации (PI) и пиковая систолическая скорость были рассчитаны с использованием программного обеспечения на машине. Для допплерографии MCA коэффициент цереброплацентарной пульсации (CPR) был рассчитан путем деления PI допплера MCA на PI Doppler пупочной артерии. Аномальный пупочный (PI> 95-й перцентиль), MCA (PI или CPR <5-й перцентиль) или маточная артерия (PI> 95-й перцентиль) допплерография для гестационного возраста определялась с помощью стандартных справочных карт [16–18].Субъекты, у которых был хотя бы один аномальный допплер любого типа, были помещены в когорту аномальных допплерографий, а субъекты, у которых был только нормальный допплер, были помещены в когорту нормальных допплеровцев.

Плаценты исследовали по стандартному протоколу [19]. Вес и общие характеристики плаценты были получены из отчета о патологии плаценты. Срезы плаценты были извлечены из архива и просмотрены одним патологом (КАМ), не имеющим отношения к классификации по Допплеру. Плаценты, имевшие одну или несколько грубых или гистопатологических особенностей, которые можно было считать способствующими FGR, были классифицированы как аномальные плаценты.Плаценты без патологии были классифицированы как нормальные. Следующие макроскопические признаки плаценты считались ненормальными: масса плаценты <5-го перцентиля для гестационного возраста [20], одиночная пупочная артерия, краевое или волокнистое прикрепление пуповины, двулопастная или сукцентуриатная плацента, а также окайммаргинальная или окружная плацента. Дополнительные макроскопические исследования плаценты, которые были классифицированы как аномальные, включали инфаркт, отслойку, межворсинчатые / субхориональные тромбы, охватывающие> 5% паренхимы плаценты, и инфаркт дна матери.Гистопатологические находки, которые, как считается, способствовали развитию FGR, включали следующее: увеличение синцитиальных узлов, агглютинация ворсинок, увеличение межворсинчатого фибрина, гипоплазия дистальных ворсинок, острый атероз, гипертрофия стенок мембран артериол, мускуляризация артерий базальной пластинки, увеличение гигантских клеток плацентарной площадки в децидуальной оболочке, незрелые промежуточный трофобласт в базальной децидуальной оболочке, тонкая пуповина (диаметр пуповины ≤ 8 мм), равномерно бессосудистые ворсинки, ворсинчатый стромально-сосудистый кариорексис, виллит неустановленной этиологии с облитерирующей васкулопатией плода, тромбоз крупных сосудов плода, фибриноз интимы плода подушки, хорангиоз, ядросодержащие эритроциты в капиллярах и VUE.Мы следовали опубликованным руководствам по диагностике гистопатологических поражений, связанных с FGR [21–23].

Собранные демографические переменные матери включали возраст, паритет, ИМТ, расу / этническую принадлежность, историю курения, диабет, гипертонию и способ родов. Собранная информация о новорожденных включала пол, вес при рождении, весовой индекс / весовой индекс <10-го процентиля, процентиль веса при рождении [4], соотношение веса при рождении к весу плаценты [24], количество поступлений в отделение интенсивной терапии, количество дней в больнице, гипербилирубинемия, требующая фототерапии, гипогликемия, гипотермия и потребность в кислороде. .SGA был определен как масса тела при рождении <2500 граммов для гестационного возраста 37 недель [4]. Комбинированная неонатальная заболеваемость определялась как минимум как одна неонатальная заболеваемость, включая поступление в отделение интенсивной терапии. Данные были проанализированы с помощью -тестов, критериев хи-квадрат и отношения шансов с 95% доверительными интервалами в зависимости от ситуации. Статистический анализ выполняли с помощью SPSS (Чикаго, Иллинойс). Первичным результатом была доля пациентов с какой-либо патологией плаценты. Рассчитаны рабочие характеристики каждого типа допплера для выявления патологии плаценты.Используя данные Dicke et al. [25], в исследовании как недоношенных, так и доношенных новорожденных с SGA, которое показало 94% гистопатологических поражений плаценты в группе аномального допплера и 64% в группе нормального допплера, размер выборки 28 пациентов в каждой когорте был рассчитан, чтобы показать это. разница со степенью 80% и уровнем значимости 0,05.

3. Результаты

Всего мы идентифицировали 177 пациентов, родивших на сроке 37 недель беременности по признакам подозрения на ЛГР; 56 были исключены из-за EFW> 10-го перцентиля, 8 — с аномалиями плода и 13 — с многоплодной беременностью, в результате осталось 100 субъектов: 54, нормальная группа допплера и 46, аномальная группа допплера.Все 100 субъектов были оценены с помощью допплера пупочной артерии, 68 — с помощью допплера MCA и 39 — с помощью допплера маточной артерии. Не было доплеровских паттернов AEDV или REDV на пупочной артерии. Средний гестационный возраст последнего типа допплера, выполненного до родов, составлял, и недели для допплерографии пупочной, средней церебральной и маточной артерий, соответственно.

Антенатальные сравнения когорт с аномальной и нормальной допплерографией приведены в таблице 1. Возраст матери был немного меньше в группе с аномалиями.Ни по одной из других категорий не было значительных различий. Сравнения новорожденных приведены в таблице 2. Новорожденные в когорте с аномальным допплерометром были значительно легче и с большей вероятностью имели SGA. Никаких различий в других сравнениях не было. В целом, 20% новорожденных поступили в отделение интенсивной терапии и 37% перенесли по крайней мере одно заболевание.


Переменная	Аномальный допплер	Нормальный допплер	OR (95% ДИ)	значение
Переменная			OR (95% ДИ)	значение

Материнский возраст	25.2 ± 5,7	27,0 ± 6,2		0,044
ИМТ матери	29,6 ± 6,6	27,4 ± 4,9		0,065
Кавказский	28 (60,9)	40 (74,1 )	0,54 (0,26, 1,48)	0,158
Диабет	4 (8,7)	3 (5,6)	1,62 (0,28, 9,78)	0,700
Гипертония	3 (6 .5)	1 (1,9)	3,70 (0,34, 95,8)	0,331
Четность ≥ 1	21 (45,7)	31 (57,4)	0,62 (0,26, 1,48)	0,241
Курение	16 (34,8)	16 (29,6)	1,27 (0,50, 3,20)	0,582
УЗИ EFW (граммы)	2138,4 ± 202,0	2167,8 ± 336,8		0,606
EFW <3-го процентиля	13 (28.3)	12 (22,2)	1,38 (0,51, 3,76)	0,487
HC / AC> 95-й процентиль	16 (34,8)	20 (37,8)	0,91 (0,37, 2,23)	0,915
Индукция родов	38 (82,6)	43 (79,6)	1,22 (0,40, 3,99)	0,705
Вагинальные роды	33 (71,7)	41 (75,9)	0,81 (0,30, 2,16)	0.634
Кесарево сечение для неутешительного состояния плода	5 (10,9)	1 (1,9)	6,46 (0,69, 152)	0,09
Вакуум / щипцы для вагинальных родов	3 (6,5)	0		0,425

OR = отношение шансов, CI = доверительный интервал и FGR = ограничение роста плода.
Результаты выражены в виде среднего ± стандартное отклонение или числа (%).

Масса при рождении (г)


Переменная	Аномальный допплер	Нормальный допплер	OR (95% ДИ)	значение
Переменная			OR (95% ДИ)	значение

2268,5 ± 246,0	2411,2 ± 193,7		0,002
SGA	32 (69,6)	22 (49.7)	3,33 (1,34, 8,34)	0,004
Массивный индекс (г / см ³)	2,37 ± 0,33	2,43 ± 0,33		0,379
Массивный индекс <10-й процентиль	16 (34,8)	12 (22,2)	1,87 (0,71, 4,96)	0,163
Пятиминутный Апгар <7	1 (2,17)	1 (1,9)	0,35 ( 0,22, 0,44)	1.000
Пребывание в больнице (дни)	3 (2–16)	3 (2–21)		0,578
Поступление в отделение интенсивной терапии	9 (19,6)	11 (20,4)	0,95 (0,32, 2,82)	0,920
Фототерапия гипербилирубинемии	9 (19,6)	9 (16,7)	0,95 (1,22, 3,78)	0,707
Гипогликемия	6 (13,0)	3 (5,6)	2.55 (0,52, 13,87)	0,295
Гипотермия	5 (10,9)	7 (13,0)	0,82 (0,21, 3,18)	0,748
Потребность в кислороде	4 (8,7)	5 (9,3)	0,93 (1,94, 4,37)	1.000
Комбинированная неонатальная заболеваемость	16 (34,8)	16 (29,6)	1,27 (0,50, 3,20)	0,582
Масса плаценты (г)	347.4 ± 73,4	361,6 ± 83,0		0,372
Соотношение веса при рождении и плаценты	6,72 ± 1,17	6,94 ± 1,39		0,400
Диаметр пуповины (см)	1,20 ± 0,35	1,19 ± 0,24		0,892
Масса плаценты <5-го процентиля	22 (47,8)	18 (33,3)	1,83 (0,6, 4,47)	0.140

OR = отношение шансов, CI = доверительный интервал и FGR = ограничение роста плода.
Результаты выражены в виде среднего ± стандартное отклонение, числа (%) или медианы (мин – макс).

Доля плаценты с патологическими признаками, сравниваемая по типу Доплера и когорте, представлена в Таблице 3. Для любого использованного типа Доплера более высокая доля патологии плаценты наблюдалась, если Доплер был ненормальным, OR = 4.46, 95% ДИ: 1,55, 13,22. Из отдельных типов допплерографии только аномальный допплер СМА был значимо связан с патологией плаценты по сравнению с нормальным допплером СМА, OR = 20,7, 95% ДИ: 2,54, 447,1.

Плацентарная патология Нет


Тип допплера	Аномальный допплер		Нормальный допплер		OR (95% ДИ)	значение
	Патология плаценты
	Да	Нет

Любой	39 (84.8)	7 (15,2)	30 (55,6)	24 (44,4)	4,46 (1,55, 13,22)	0,002
Пупочный	12 (75)	3 (25)	57 (67,1)	28 (32,9)	1,42 (0,38, 5,81)	0,770
MCA	25 (96,2)	1 (3,8)	23 (54,8)	19 (45,2)	20,7 (2,54, 447,1)	<0,001
Маточная	16 (88.9)	2 (11,1)	13 (61,9)	8 (38,1)	4,9 (0,74, 40,90)	0,074

OR = отношение шансов, CI = доверительный интервал, MCA = средняя мозговая артерия и FGR = ограничение роста плода.
Результаты выражены в количестве (%).

Рабочие характеристики допплера при диагностике патологии плаценты приведены в таблице 4. Допплер имел как ограниченную чувствительность, так и NPV для обнаружения и исключения патологии плаценты, соответственно.Все типы допплера показали лучшие результаты по специфичности и PPV.


Допплер	Чувствительность	Специфичность	PPV	NPV

Любая	55,1 (42,6, 67,1)	77,4 (58,9, 90,4 )	84,5 (70,5, 93,5)	43,6 (30,3, 57,7)
Пупочный	17,4 (9,3, 28,4)	87.1 (70,2, 96,3)	75,0 (47,6, 92,7)	32,1 (22,4, 43,2)
MCA	52,1 (37,2, 66,7)	95,0 (75,1, 99,9)	96,2 (80,4, 99,9 )	45,2 (29,9, 61,3)
Матка	55,2 (35,7, 73,6)	80,0 (44,4, 97,5)	88,9 (65,3, 98,6)	38,1 (18,1, 61,6)

PPV = положительная прогностическая ценность, NPV = отрицательная прогностическая ценность, MCA = средняя мозговая артерия и FGR = ограничение роста плода.
Результаты выражены в% (доверительный интервал 95%).

Сравнение количества отдельных патологий плаценты приведено в таблице 5. Инфаркты значительно чаще встречались в группе патологической допплерографии, OR = 3,87, 95% ДИ: 1,23, 12,67. Поражения, относящиеся к категории недостаточной перфузии сосудов у матери [22], чаще встречались в когорте с аномальным допплером, OR = 3,75, 95% ДИ: 01,51, 9,41.

900 Мускуляризация артерий базальной пластинки


	Аномальный допплер	Нормальный доплер


Плацентарный вес <5-го процентиля		22
Нарушение конфигурации плаценты	4	8
Проблема со шнуром	12	10
Инфаркт	15	6
Отрыв	1	0
Промежуточный тромб> 5%	1	0
Повышение периворсиного фибрина	7	4
Избыточный субхорионический тромб	2	1
Увеличение синцитиальных узлов	1	3
Вильо us агглютинация	3	2
Гипоплазия дистальных ворсинок	0	1
Децидуальный атероз	2	0
Гипертрофия мембранных артериол	0	1
2	0
Бессосудистые терминальные ворсинки	0	1
Фибриновая подушка интимы большой ворсинки	0	1
Хорангиоз	1	1
VUE	3	0

FGR = ограничение роста плода.
включает вставку сукцентуриатной доли, окантовка маргинальной или окантованной мембраны.
включает тонкий пуповину, краевое или бархатистое прикрепление и единственную пупочную артерию.

Анализ данных, сравнивающих группы с () и без аномалий плаценты (), показал, что вес при рождении был ниже в когорте с аномалиями плаценты по сравнению с граммами,. В когорте плацентарных аномалий частота новорожденных с SGA была выше: 42 (60,9%) против 12 (38,7%). Не было различий в заболеваемости новорожденных (данные не представлены).

Чтобы изучить вопрос о том, могли ли специалисты по МФМ быть предвзятыми при выборе субъектов для допплерографии СМА, мы проанализировали когорты на предмет исходных характеристик и исходов в зависимости от того, выполнялась ли допплерография СМА, а также от того, проводилась ли допплерография маточной артерии. Эти анализы представлены в таблицах 6, 7, 8 и 9. Мы обнаружили, что у тех субъектов, у которых была допплерография MCA, не было различий в их антенатальных характеристиках по сравнению с теми, у кого этого не было, за исключением более низкой вероятности вагинальных родов, Причина этого неясна, но может быть случайной с учетом количества проанализированных переменных.Конкретные ультразвуковые параметры, расчетная масса плода, соотношение с EFW <третьего перцентиля и HC / AC> 95-го перцентиля существенно не различались между этими двумя группами. Никаких различий не наблюдалось между группами, у которых была или не была допплерография маточной артерии. Мы также проанализировали данные, включая только тех субъектов, у которых были данные как пупочного допплера, так и допплерографии MCA, и не обнаружили различий в исходных характеристиках и исходах, и хотя общее ОШ любого аномального допплера с патологией плаценты увеличилось, результаты не были статистически значимыми с того момента, когда все субъекты были включены в анализ.Результаты этого анализа представлены в таблицах 10, 11 и 12. Логистическая регрессия была проведена на данных в таблице 10 с переменными, включенными в модель: аномальный допплерографический анализ пупочной артерии, аномальный допплеровский сдвиг средней мозговой артерии, европеоид, возраст матери, ИМТ матери. , EFW на УЗИ и EFW <третьего процентиля. Аномальный допплер СМА был единственной переменной, которая предсказывала наличие патологии плаценты, скорректированное OR = 45,9, 95% ДИ: 3,46, 609,6.


Переменная	MCA, да	MCA, нет	OR (95% ДИ)	значение
Переменная			OR (95% ДИ)	значение

Материнское возраст	25.9 ± 6,1	27,9 ± 5,8		0,114
ИМТ матери	28,9 ± 6,3	27,2 ± 4,5		0,119
Кавказский	46 (67,6)	22 (68,8 )	0,95 (0,35, 2,56)	0,912
Диабет	5 (7,4)	2 (6,3)	1,19 (0,19, 9,47)	1.000
Гипертония	3 (4 .4)	1 (3,1)	1,43 (0,12, 37,2)	1.000
Четность ≥ 1	36 (52,9)	16 (50,9)	1,13 (0,46, 2,83)	0,784
Курение	25 (36,8)	7 (21,9)	2,08 (0,72, 6,18)	0,138
УЗИ EFW (граммы)	2164,2 ± 196,5	2133,2 ± 412,0		0,689
EFW <3-го процентиля	18 (23.5)	9 (28,1)	1,27 (0,44, 3,64)	0,621
HC / AC> 95-й процентиль	23 (33,8)	13 (40,6)	1,34 (0,52, 3,46)	0,509
Индукция родов	54 (79,4)	27 (84,4)	1,40 (0,41, 5,01)	0,555
Вагинальные роды	42 (61,8)	27 (84,4)	3,34 (1,05, 11,35)	0.023

OR = отношение шансов, CI = доверительный интервал, MCA = средняя мозговая артерия и FGR = ограничение роста плода.
Результаты выражены в виде среднего ± стандартное отклонение или числа (%).


Переменная	MCA, да	MCA, нет	OR (95% ДИ)	значение
Переменная			OR (95% ДИ)	значение

Масса при рождении (г)	2340.6 ± 241,6	2356,3 ± 205,0		0,752
SGA	39 (57,4)	15 (46,9)	1,52 (0,60, 3,87)	0,327
Весовой индекс (г / см ³)	2,40 ± 0,33	2,41 ± 0,33		0,862
Весовой индекс <10-го процентиля	20 (29,4)	8 (25,0)	1,25 (0,44, 3,63)	0.647
Пятиминутный Апгар <7	0 (0)	1 (3,1)		0,320
Пребывание в больнице (дни)	3 (2–16)	3 (2 –21)		0,505
Поступление в отделение интенсивной терапии	15 (22,1)	5 (15,6)	1,53 (0,45, 5,43)	0,453
Фототерапия гипербилирубинемии	13 (19,1)	5 (27,2)	1.28 (0,37, 4,61)	0,672
Гипогликемия	6 (8,8)	3 (9,4)	0,94 (0,19, 5,13)	1.000
Гипотермия	8 (11,8)	4 (12,5)	0,82 (0,21, 3,18)	1.000
Потребность в кислороде	6 (8,8)	3 (9,4)	0,93 (0,23, 4,07)	1.000
Композитный неонатальный заболеваемость	21 (30.9)	11 (34,4)	0,85 (0,32, 2,29)	0,727
Масса плаценты (г)	363,1 ± 79,7	337,9 ± 74,6		0,135
Рождение / плацентарный соотношение масс	6,64 ± 1,15	7,26 ± 1,50		0,024
Диаметр пуповины (см)	1,20 ± 0,30	1,20 ± 0,30		1.000
Плацентарный вес <5-го процентиль	26 (38.2)	14 (43,8)	0,80 (0,31, 2,04)	0,600


Переменная	Маточная артерия	Маточная артерия	OR (95% ДИ)	значение
	Да	Нет


Материнский возраст	25.2 ± 5,8	27,4 ± 6,1		0,079
ИМТ матери	28,5 ± 5,6	28,3 ± 5,0		0,844
Кавказский	22 (43,6)	22 (75,5 )	0,42 (0,16, 1,09)	0,052
Диабет	4 (10,3)	3 (4,9)	2,21 (0,39, 13,4)	0,427
Гипертония	2 (5 .1)	2 (3,3)	1,60 (0,15, 16,8)	0,642
Четность ≥ 1	24 (61,5)	28 (45,9)	1,89 (0,77, 4,65)	0,127
Курение	16 (41,0)	16 (26,2)	1,96 (0,76, 5,04)	0,122
УЗИ EFW (граммы)	2122,0 ± 203	2174 ± 322		0,362
EFW <3-го процентиля	11 (28.2)	14 (23,0)	1,32 (0,48, 3,62)	0,554
HC / AC> 95-й процентиль	11 (28,2)	25 (41,0)	0,57 (0,22, 1,46)	0,194
Индукция родов	30 (76,9)	51 (83,6)	0,65 (0,21, 2,0)	0,406
Вагинальные роды	24 (61,5)	45 (73,8)	0,57 (0,22, 1,47)	0.197


Переменная	Маточная артерия	Маточная артерия	OR (95% ДИ)	значение
	Да	Нет


Масса при рождении (г)	2338.4 ± 263,0	2350,3 ± 207,6		0,804
SGA	39 (57,4)	15 (46,9)	1,52 (0,60, 3,87)	0,327
Весовой индекс (г / см ³)	2,42 ± 0,35	2,39 ± 0,31		0,658
Весовой индекс <10-го процентиля	12 (30,8)	16 (26,2)	1,25 (0,47, 3,32)	0.622
Пятиминутный Апгар <7	0 (0)	1 (3,1)		0,320
Пребывание в больнице (дни)	3 (2–16)	3 (2 –21)		0,496
Прием в ОИТ	9 (23,1)	11 (18,0)	1,36 (0,45, 4,08)	0,539
Фототерапия гипербилирубинемии	5 (12,8)	13 (21,3)	0.54 (0,15, 1,85)	0,281
Гипогликемия	3 (3,5)	6 (9,8)	0,76 (0,14, 3,76)	1.000
Гипотермия	3 (11,8)	9 (14,8)	0,48 (0,10, 2,14)	0,358
Потребность в кислороде	5 (12,8)	4 (6,6)	2,10 (0,45, 10,14)	0,306
Композитный неонатальный заболеваемость	14 (35.9)	21 (34,4)	1,07 (0,42, 2,69)	0,880
Масса плаценты (г)	355,4 ± 73,8	354,8 ± 82,1		0,972
Рождение / плацентарный соотношение масс	6,75 ± 1,19	6,89 ± 1,37		0,594
Диаметр пуповины (см)	1,24 ± 0,32	1,18 ± 0,28		0,309
Плацентарный вес <5-го процентиль	17 (43.6)	23 (37,7)	1,23 (0,52, 3,14)	0,558

Возраст матери


Переменная	Аномальный допплер	Нормальный допплер	OR (95% ДИ)	значение
Переменная			OR (95% ДИ)	значение

25.1,2 ± 5,8	27,0 ± 6,4		0,065
ИМТ матери	29,8 ± 6,8	27,6 ± 5,2		0,065
Кавказский	24 (58,5)	22 (81,5 )	0,32 (0,09, 1,14)	0,065
Диабет	4 (9,8)	1 (3,7)	2,81 (0,27, 70,0)	0,641
Гипертония	3 (7 .3)	0		0,271
Четность ≥ 1	19 (46,3)	17 (63)	0,51 (0,17, 1,53)	0,179
Курение	15 (36,6 )	10 (37,0)	0,98 (0,32, 3,03)	0,970
УЗИ EFW (граммы)	2120,3 ± 198,9	2230,7 ± 176,1		0,022
EFW <3-го процентиля	13 (31.7)	3 (11,1)	3,71 (0,84, 18,76)	0,079
HC / AC> 95-й процентиль	15 (36,6)	8 (29,6)	1,37 (0,43, 4,43)	0,553
Индукция родов	34 (82,9)	20 (74,1)	1,70 (0,45, 6,78)	0,337
Вагинальные роды	33 (71,7)	41 (75,9)	0,81 (0,30, 2,16)	0.634
Кесарево сечение для неутешительного состояния плода	5 (12,9)	0		0,144
Вакуум / щипцы для вагинальных родов	1 (3,6)	0		1,00

Вес при рождении (г)


Переменная	Аномальный допплер	Нормальный допплер	OR (95% ДИ)	значение
Переменная			OR (95% ДИ)	значение

2269.0 ± 253,3	2449,2 ± 177,0		0,019
SGA	14 (34,1)	6 (27)	3,13 (1,02, 9,83)	0,025
Весовой индекс (г / см ³)	2,37 ± 0,33	2,43 ± 0,33		0,379
Весовой индекс <10-го процентиля	14 (34,1)	6 (22,2)	1,82 (0,53, 6,4 )	0,291
Пятиминутный Апгар <7	0	0
Пребывание в больнице (дни)	3 (2–16)	3 (2–12)		0.570
Прием в ОИТН	9 (22,0)	6 (22,2)	0,98 (0,27, 3,71)	0,979
Фототерапия гипербилирубинемии	9 (22,0)	4 (14,8)	1,62 (0,39, 7,2)	0,464
Гипогликемия	6 (14,6)	0		0,074
Гипотермия	5 (12,2)	3 (11,1)	0.82 (0,20, 6,58)	1.000
Потребность в кислороде	4 (9,8)	2 (7,4)	1,35 (0,19, 11,63)	1.000
Общая неонатальная заболеваемость	16 (39 )	5 (18,5)	2,82 (0,79, 10,58)	0,073
Вес плаценты (г)	353,0 ± 74,4	378,4 ± 88,2		0,210
Вес при рождении / плацентарный вес соотношение	6.60 ± 1,09	6,70 ± 1,26		0,737
Диаметр пуповины (см)	1,20 ± 0,35	1,19 ± 0,21		0,867
Плацентарный вес <5-го процентиля	19 (46,3)	7 (25,9)	2,47 (0,77, 8,17)	0,090

Патология плаценты Да


Тип доплера	Аномальный допплер		Нормальный допплер		OR (95% ДИ)	значение
	Патология плаценты
	Нет	Да	Нет

Любой	35 (85.4)	6 (14,6)	13 (48,1)	14 (51,9)	6,28 (1,75, 23,5)	0,001
Пупочный	9 (75,0)	3 (25,0)	39 (69,6)	17 (30,4)	1,31 (0,27, 7,02)	1.000
MCA	25 (96,2)	1 (3,8)	23 (54,8)	19 (45,2)	20,7 (2,54, 447,1)	<0,001
Маточная	15 (88.2)	2 (11,8)	13 (61,9)	8 (38,1)	4,62 (0,69, 38,6)	0,136

OR = отношение шансов, CI = доверительный интервал, MCA = средняя мозговая артерия и FGR = ограничение роста плода
Результаты выражены в количестве (%).

4. Обсуждение

Патология плаценты была значительно более распространена в группе младенцев с подозрением на FGR, родившихся на сроке 37 недель, у которых была аномальная допплеровская оценка.Однако была высокая распространенность патологии плаценты даже в нормальной допплеровской когорте. Такая степень патологии в группе с нормальным Допплером противоречит предположению, что плод с подозрением на ЛГР и нормальным Допплером является конституционально маленьким нормальным плодом. Наша популяция плодов с ЛГР в основном рассматривается как ЛГР с поздним началом, то есть старше 32 недель [26]. Одним частичным объяснением высокой распространенности плацентарной болезни в нормальной допплеровской когорте может быть то, что даже при неосложненной беременности есть некоторые гистопатологические данные.Парра-Сааведра и др. [27] показали, что 78% рождений с поздним началом SGA с нормальной допплерографией пупочной артерии имели гистологические аномалии плаценты, как и 22% рождений AGA. McCowan et al. [28] обнаружили, что аномальная допплерография пупочной артерии отражала более раннее и более серьезное ограничение роста у маленьких для гестационного возраста плодов, но не была независимо связана с заболеваемостью новорожденных. Они пришли к выводу, что новорожденные SGA с нормальной допплерографией пупочной артерии не были просто конституционально маленькими нормальными младенцами.

В нашем исследовании было мало аномальных паттернов пупочного допплера, и хорошо известно, что при позднем начале FGR сопротивление пупочной артерии в этой группе обычно повышается и имеет ограниченную чувствительность при выявлении неонатальной заболеваемости [29]. В нашем исследовании допплерография пупочной артерии имела самую низкую чувствительность из трех типов допплера, используемых для выявления патологии плаценты. Непонятно, почему Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует использовать только допплерографию пупочной артерии при оценке подозрения на ЛГР [1].Допплер пупочной артерии в сочетании с допплером MCA определяет централизацию кровотока, также известную как «сохранение мозга», в результате чего плод увеличивает приток крови к мозгу при гипоксии. Допплер СМА, особенно СЛР, показал более высокую чувствительность по сравнению с допплером пупочной артерии при обнаружении перинатальной заболеваемости и смертности [29]. Кроме того, у плодов с подозрением на ЛГР существует связь между аномальным допплеровским сдвигом СМА и худшими исходами нервного развития через 2 года жизни [30].Аномальный допплер СМА в нашем исследовании был тесно связан с наличием патологии плаценты; эти результаты согласуются с данными Parra-Saavedra et al. [12].

Что касается исходов новорожденных, наше исследование показало, что группа аномального допплера имеет более низкий вес при рождении и с большей вероятностью будет классифицирована как SGA. Не было отмечено различий в неонатальной заболеваемости, но наше исследование не имело возможности выявить различия во вторичных исходах. В целом, у 32% новорожденных было хотя бы одно заболевание, и 19% были госпитализированы в отделение интенсивной терапии.Этот уровень заболеваемости кажется высоким и вызывает вопросы относительно идеального гестационного возраста для родов с поздним началом ЛГР. Исследование диспропорционального внутриутробного вмешательства при доношенных сроках показало, что количество госпитализаций новорожденных в отделение интенсивной терапии через 38 недель ниже, чем через 36–37 недель [31].

Сильными сторонами нашего исследования были единый гестационный возраст родов 37 недель и институциональное руководство, которое рекомендует исследование плаценты для всех родов с подозрением на ЛГР.Это позволяло сравнивать патологию плаценты без учета гестационного возраста или систематической ошибки отбора. Слабые стороны заключались в том, что это было ретроспективное исследование, не все субъекты оценивались по маточной артерии и допплерографии MCA, и что допплеровские исследования не проводились в одном и том же гестационном возрасте. Время проведения допплерографии маточной артерии до родов при среднем гестационном возрасте 32,9 недели, что значительно короче, чем время допплерографии пуповины и СМА, могло быть фактором его неэффективности в прогнозировании патологии плаценты.

Влияние отсутствующих допплеровских данных MCA на первичную конечную переменную распространенности патологии плаценты рассматривается далее. Если бы эти данные были представлены, это могло бы усилить ассоциацию аномального допплера в целом с наличием патологии плаценты, но могло бы не привести к изменениям или даже ослабить ассоциацию. У нас было 32 пациента, у которых не было допплера MCA; у 5 из них уже была аномальная допплерография пупочной артерии, а у 1 была аномальная допплерография маточной артерии, в результате чего в 26 случаях допплерография пупочной артерии была нормальной без допплерографии СМА.Из наших данных мы знаем, что в этой группе субъектов примерно у 1/3 с нормальной пупочной артерией будет аномальный допплеровский сдвиг средней мозговой артерии, так что это дало бы еще 9 субъектов в группе аномального допплера. Окончательные числа в аномальной доплеровской группе станут и в нормальной доплеровской группе. Если предположить, что у всех 9 субъектов с аномальным допплером СМА будет патология плаценты, пересчет шансов аномального допплера с патологией плаценты по сравнению с нормальным допплером не изменит существенно результаты: 48/55 (87.2%) по сравнению с 30/45 (66,7%), OR = 3,43, 95% ДИ: 1,44, 10,63. Данные из Таблицы 12, когда анализируются только пациенты с пупочной допплерографией и MCA Doppler (), по-видимому, согласуются с этими расчетами.

При подозрении на ЛГР наличие патологии плаценты можно рассматривать как подтверждение плацентарной причины ЛГР. Если бы мы рассмотрели наличие патологии плаценты как представление «истинного» или «патологического» FGR и отсутствие патологии плаценты, представляющее конституционально маленький нормальный плод, наше исследование показало бы, что последняя популяция плодов (31%) на самом деле представляет меньшинство. подозрение на FGR родилось на 37 неделе.Допплерография MCA имела высокую специфичность и положительную прогностическую ценность для плацентарного заболевания и теоретически «истинного» ограничения роста; однако он имел много ложноотрицательных результатов и, как следствие, низкую прогностическую ценность отрицательных результатов. В идеале можно было бы исключить конституционально маленький нормальный плод, чтобы управлять этой группой можно было с меньшим наблюдением и без обязательных ранних срочных родов; наше исследование предполагает, что это разделение не может быть достигнуто с помощью Доплера; таким образом, все случаи с подозрением на ЛГР должны обрабатываться одинаково.Наличие согласованного постнатального эталона относительно того, что составляет «истинное» или «патологическое» ограничение роста плода, может позволить в будущем отделить конституционально маленький нормальный плод от плода с действительно ограниченным ростом в дородовой период.

5. Заключение

Аномальная ультразвуковая допплерография была значимо связана с наличием патологии плаценты в этой группе одноплодных беременностей, родившихся на сроке 37 недель с подозрением на FGR. Из трех оцениваемых типов допплерографии аномальный допплеровский сдвиг средней мозговой артерии имел наиболее сильную связь с наличием патологии плаценты.Это исследование предоставляет дополнительные доказательства и поддержку использования допплера MCA в оценке подозреваемых FGR и подчеркивает ограничение только допплерографии пупочной артерии при FGR на более поздних сроках гестации. Необходимы дальнейшие исследования и инструменты для отделения конституционально маленького нормального плода от плода FGR.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Допплеровский анализ маточной артерии в первом триместре для прогнозирования последующих осложнений беременности

Допплеровский анализ маточной артерии широко изучался во втором триместре беременности как прогностический маркер для более позднего развития преэклампсии и задержки роста плода.Использование допплеровского исследования этого сосуда в первом триместре в последние годы набирает обороты. Для оценки взаимосвязи между допплеровской велосиметрией маточной артерии и неблагоприятными исходами беременности использовались различные методы измерения и индексы импеданса. В целом, допплеровское исследование маточной артерии в первом триместре лучше подходит для прогнозирования раннего начала, чем позднего начала преэклампсии. В качестве изолированного маркера будущего заболевания его чувствительность в прогнозировании преэклампсии и задержки роста плода у беременных из группы низкого риска умеренная — 40–70%.Многопараметрические прогностические модели, сочетающие индекс пульсации маточной артерии в первом триместре с материнскими характеристиками и биохимическими маркерами, могут обеспечить частоту выявления преэклампсии с ранним началом более 90%. Идеальная комбинация этих тестов и их валидация на различных группах пациентов будет в центре внимания будущих исследований.

1. Введение

Большинство беременностей, родов и родов — это нормальные биологические процессы, которые приводят к здоровому исходу для матери и ребенка.Однако те, которые не являются нормальными, могут привести к материнской и / или перинатальной смертности или значительной заболеваемости. В последнем отчете Центра исследований материнства и детства (CEMACE) о материнской смертности («Спасение жизни матерей» 2006–2008 гг.) Преэклампсия / эклампсия была второй по частоте причиной прямой материнской смертности в Соединенном Королевстве (0,83 на 100 000 родильных домов). [1]. Преэклампсия и задержка роста плода (FGR) также были определены как предшествующие причины 6% и 10% перинатальной смерти, соответственно.Современное дородовое наблюдение сосредоточено на подходе, основанном на оценке риска, для мониторинга неблагоприятных исходов беременности, таких как преэклампсия, задержка роста плода, отслойка плаценты и мертворождение. Исследования все в большей степени направлены на раннее выявление рисков, что позволяет на раннем этапе приступить к стратегиям управления, чтобы минимизировать риск неблагоприятного исхода, включая содействие надлежащему уровню мониторинга беременности [2]. В этом обзоре описывается методика допплеровского исследования маточной артерии в первом триместре и обсуждается ее роль в прогнозировании более поздних осложнений беременности.

2. Развитие плаценты

Имплантация и трофобластическая инвазия плаценты играют решающую роль в ее развитии как органа, транспортирующего питательные вещества и кислород к плоду. Ремоделирование плаценты происходит в два этапа. На первом этапе, между 8 и 12 неделями беременности, трофобластические клетки проникают во внутридецидуальную часть спиральных артерий. За этим следует более глубокая трофобластическая инвазия в миометриальные сегменты спиральных артерий с 14 недель беременности.Потеря гладкой мускулатуры и эластичности спиральных артерий превращает маточно-плацентарное кровообращение в систему с низким сопротивлением и высокой емкостью [3, 4]. Ремоделирование плаценты завершается к сроку беременности 16–18 недель. Неправильная имплантация плаценты приводит к гипоперфузии, гипоксическому реперфузионному повреждению и окислительному стрессу. Считается, что нарушение дифференцировки трофобластов лежит в основе патофизиологии гестационной гипертензии, преэклампсии и задержки роста плода (FGR). Неисправная имплантация также может быть причиной преждевременных родов, отслойки плаценты и выкидышей во втором триместре [5, 6].Недавние исследования показывают, что плохая плацентация связана с дисбалансом циркулирующих вазоактивных факторов и, в свою очередь, приводит к дезадаптации материнских сосудов с соответствующей системной эндотелиальной дисфункцией [7–9]. Плацентарные продукты выпускаются как часть процесса плацентации. Уровни этих биохимических маркеров отражают патофизиологию дефектной плацентации и, как следствие, приобретают все большую роль в скрининговых тестах на ранние сроки беременности для выявления поздних осложнений беременности.Эти биомаркеры включают связанный с беременностью белок плазмы-A (PAPP-A), фактор роста плаценты (PlGF), растворимую fms-подобную тирозинкиназу-1 (sFlt-1), растворимый эндоглин (sEng), активин-A и ингибин- А.

3. Изменения формы волны допплера маточной артерии при беременности

В небеременном состоянии и на ранних сроках беременности допплеровское исследование маточной артерии обычно демонстрирует низкие конечные диастолические скорости и ранний диастолический вырез. На импеданс маточной артерии могут влиять различные факторы, такие как частота сердечных сокращений матери, использование антигипертензивных средств, гормональные изменения в менструальном цикле и хроническая гиперандрогения при синдроме поликистозных яичников.Сопротивление кровотоку в маточно-плацентарной циркуляции передается выше по потоку к маточным артериям и может быть измерено как индекс повышенной пульсации (PI) или индекс сопротивления (RI). Значения PI маточной артерии зависят от этнической принадлежности и ниже у женщин с высоким индексом массы тела (ИМТ). Исследователи определили референсные диапазоны для допплеровских параметров маточной артерии от 11–14 недель беременности до 41 недели в различных популяциях [10–14]. Значения PI и RI маточной артерии снижаются с увеличением срока гестации, изменение, которое считается вторичным по отношению к падению импеданса маточных сосудов после трофобластической инвазии.В проспективном поперечном исследовании, проведенном Gómez et al., Средний ИП маточной артерии продолжал снижаться в третьем триместре до 34 недели [11].

«Насечка», по-видимому, является общей чертой допплеровской волны маточной артерии во время беременности, поскольку она присутствует в 46–64% нормальных беременностей в первом триместре. При беременности после 20 недель диастолическая выемка определяется как падение минимум на 50 см / с от максимальной диастолической скорости [15], но в большинстве исследований использовались субъективные критерии.Подобно ИП маточной артерии, распространенность зазубрин уменьшается с увеличением гестационного возраста до 25 недель беременности и после этого остается стабильной. Ранняя диастолическая выемка в маточной артерии представляет собой снижение диастолической скорости по сравнению с таковой в более позднюю диастолу и отражает эластичность сосудов [9, 11]. Считается, что стойкая ранняя диастолическая выемка отражает аномальный сосудистый тонус матери, в то время как дефектная плацентация приводит к стойкому увеличению импеданса маточной артерии [16].В целом, надрез демонстрирует низкую положительную прогностическую ценность для преэклампсии и FGR, в отличие от его отрицательной прогностической ценности 97% для этих состояний в популяции исследования высокого риска. Плохая воспроизводимость надреза маточной артерии привела к тому, что его исключили из недавних исследований в этой области, вместо этого появилась тенденция к включению более объективных показателей сосудистого импеданса в пользу ИП. Поскольку формула для расчета PI включает площадь под формой волны [(пиковая систолическая — конечная диастолическая скорость) / средняя скорость], PI косвенно включает наличие или отсутствие ранней диастолической вырезки.

Допплеровский анализ маточной артерии может прогнозировать осложнения беременности, связанные с маточно-плацентарной недостаточностью, до появления клинических признаков. В течение почти 30 лет допплерография маточных артерий использовалась в качестве инструмента скрининга маточно-плацентарной недостаточности, в основном во втором триместре (с 18–23 + 6 недель беременности) [17]. Подобно тому, как скрининг на анеуплоидию в первом триместре стал общепринятым стандартом лечения, существует также все больший стимул для более раннего прогнозирования других осложнений беременности, в надежде, что это будет способствовать надлежащему мониторингу и своевременному вмешательству для снижения материнского и / или заболеваемость и смертность плода.

4. Измерение допплеровских параметров маточной артерии

Допплеровская оценка импеданса маточной артерии может быть выполнена между неделями беременности с помощью трансабдоминального или трансвагинального доступа. Трансабдоминальный доступ является предпочтительным методом, поскольку он менее инвазивен с хорошей воспроизводимостью между наблюдателями.

4.1. Техника трансабдоминального УЗИ

Используется криволинейный трансабдоминальный датчик с частотой 5 или 3,5 МГц. Получают среднесагиттальный разрез матки и цервикального канала, и датчик перемещают в боковом направлении до тех пор, пока не будут визуализированы парацервикальные сосуды.Применяется доплеровский цветной поток. Маточные артерии выглядят как сосуды, расположенные вдоль шейки матки. С помощью импульсно-волнового допплера получаются кривые скорости потока от восходящей ветви маточной артерии в точке, наиболее близкой к внутреннему зеву, с затвором для доплеровского отбора проб, установленным на 2 мм. Необходимо использовать наименьший угол озвучивания (<30 °) для достижения максимальной систолической и конечной диастолической скорости. Когда получены три одинаковых последовательных сигнала, можно измерить PI.Среднее значение PI рассчитывается как среднее значение с каждой стороны.

Еще одно место для допплерографии маточной артерии находится на уровне ее очевидного пересечения с внешней подвздошной артерией. При использовании этого метода зонд помещается примерно на 2-3 см внутри гребней подвздошной кости, а затем направляется к тазу и боковой стороне матки. Цветовой допплерографический анализ используется для идентификации каждой маточной артерии. Импульсно-волновой допплер применяется примерно на 1 см выше точки, в которой маточная артерия пересекает внешнюю подвздошную артерию.Это обеспечивает получение доплеровских скоростей от ствола основной маточной артерии [18, 19]. Это похоже на метод, обычно применяемый для измерения формы волны Доплера маточной артерии во втором триместре.

Lefebvre et al. [12] сравнили два разных трансабдоминальных участка измерения в первом триместре и коррелировали результаты с индексами импеданса, полученными во втором триместре на 21–22 неделе беременности. Значения PI маточной артерии, взятые из восходящей ветви на уровне внутреннего зева, были выше, чем на уровне видимого пересечения с внешней подвздошной артерией.Кроме того, первые лучше коррелировали со значениями среднего триместра. Измерения допплерографии маточной артерии было легче получить на уровне внутреннего зева шейки матки от его восходящей ветви, так как место пересечения маточной артерии с внешней подвздошной артерией может быть труднее определить с меньшей маткой в первом триместре. На рисунке 1 представлен пример кривой скорости кровотока в трансабдоминальной маточной артерии.

4.2. Техника трансвагинального УЗИ
A 4.Используется трансвагинальный датчик 6–8 МГц. Датчик помещается в передний свод влагалища и получается сагиттальный разрез шейки матки. Затем вагинальный зонд перемещают в сторону, пока не будет видно парацервикальное сосудистое сплетение. Применяется допплерография с цветным потоком, и маточная артерия определяется на уровне шейно-маточного перехода. Измерения проводятся в этот момент до того, как маточная артерия разветвляется на дугообразные артерии.
Проспективное исследование Plasencia et al.обнаружили, что средний ИП маточной артерии на сроке 11–13 + 6 недель беременности, измеренный трансабдоминально, был ниже, чем измеренный трансвагинально: 1,83 (95% ДИ: 1,78–1,89) по сравнению с 1,98 (95% ДИ 1,93–2,08) () [13 ]. Поэтому следует использовать соответствующие справочные таблицы. На рисунке 2 представлен пример кривой скорости кровотока в трансвагинальной маточной артерии.

5. Прогнозирование неблагоприятного исхода беременности
Около 2–8% беременностей подвержены преэклампсии [20]. Это состояние обычно делится на заболевание с ранним началом (диагностированное и требующее родов на сроке <34 недель беременности) и заболевание с поздним началом.Преэклампсия с ранним началом встречается реже (0,4–1%), чем преэклампсия с поздним началом, но является причиной более значительного бремени болезни, связанной с недоношенностью и задержкой роста плода (FGR), в дополнение к увеличению долгосрочного сердечно-сосудистого заболевания матери заболеваемость [8, 20–22]. Ранняя преэклампсия или «плацентарная ПЭ» возникает в результате нарушения инвазии трофобластов в спиральные артерии, вызывая ишемию плаценты и оксидативный стресс. Гистология плаценты при преэклампсии с ранним началом или FGR часто демонстрирует тромботические изменения в ворсинчатых деревьях, подтверждая эту теорию [20, 21, 23, 24].С другой стороны, преэклампсия с поздним началом или «ПЭ у матери» считается вторичной по отношению к сердечно-сосудистой и метаболической предрасположенности матери к эндотелиальной дисфункции и имеет аналогичные факторы риска сердечных заболеваний у взрослых, таких как гипертония, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе и дислипидемия [ 25, 26]. Плацента в таких случаях может казаться нормальной или иметь минимальные гистопатологические отклонения. Следовательно, параметры допплера маточной артерии могут оставаться в пределах нормы.
Ограничение роста плода (FGR), развивающееся при отсутствии преэклампсии, также может быть связано с дефектной плацентацией [27].Это имеет далеко идущие последствия: пораженные младенцы имеют повышенный риск ишемической болезни сердца, гипертонии, инсульта и диабета во взрослом возрасте [23], в дополнение к повышенным показателям краткосрочной заболеваемости и смертности. Термин «малый для гестационного возраста (SGA)» иногда использовался взаимозаменяемо с «ограничением роста плода» или «внутриутробным ограничением роста (IUGR)», хотя определение SGA охватывает широкий спектр от конституционально маленьких здоровых младенцев до детей которые не смогли реализовать свой генетический потенциал роста и нуждаются в преждевременных родах.
Учитывая общее происхождение ЛГР и преэклампсии (особенно с ранним началом ТЭЛА) при дефектной плацентации и, как следствие, маточно-плацентарной недостаточности, допплеровская оценка маточного кровообращения в первом триместре была изучена во многих популяциях, чтобы определить ее полезность для прогнозирования этих поздних стадий. осложнения беременности.
5.1. Допплеровские исследования у беременных женщин, не прошедших отбор и из группы высокого риска
Прогностическая точность допплеровского анализа маточной артерии во втором триместре превосходит его полезность в первом триместре.Исследования в первом триместре различаются по сообщаемым результатам из-за неоднородности измерений сосудистого импеданса, гестационного возраста на момент скрининга, а также распространенности и определения преэклампсии и FGR. Кроме того, эффективность допплеровской велосиметрии маточной артерии в качестве скринингового теста зависит от предтестовой вероятности того, что заболевание будет присутствовать в целевой популяции.
Недавний метаанализ, проведенный Velauthar et al. [28] проанализировали точность допплеровского анализа маточной артерии в первом триместре для прогнозирования FGR и преэклампсии.Были оценены восемнадцать исследований с участием 55 974 женщин, в пятнадцати из этих исследований участвовали женщины с беременностями с низким риском. RI или PI маточной артерии ≥ 90-го центиля и наличие выемки (односторонней / двусторонней) использовались для определения формы волны аномальной скорости кровотока (FVW). Было только два исследования, оценивающих роль надреза маточной артерии, и поэтому объединение оценок для прогнозирования преэклампсии было невозможным для этой переменной. Аномальный ИП маточной артерии в первом триместре был прогностическим фактором преэклампсии и преэклампсии с ранним началом с чувствительностью 26.4% и 47,8% соответственно. Ограничение роста плода было предсказано на уровне 15,4%, тогда как раннее начало FGR было связано с более высокой чувствительностью 39,2%. Достигнутая чувствительность при отслойке плаценты составила 44,4%. Показатели Доплера в первом триместре показали низкую точность прогноза мертворождения с чувствительностью 14,5%.
Этот метаанализ продемонстрировал, что скрининг на неблагоприятный исход беременности с помощью допплеровского анализа маточной артерии в первом триместре был сопоставим со скринингом, основанным только на факторах риска матери.Хотя исследования, в которых оценивалась ранняя стадия заболевания, проводились у женщин с низким риском, авторы не обнаружили каких-либо значительных изменений в оценках вторичных исходов с надрезом или каких-либо неблагоприятных комбинированных исходов с аномалиями формы волны после включения исследований с высоким риском. рисковать женщинами.
5.2. Последовательное тестирование в первом и втором триместре беременности
Plasencia et al. исследовали PI маточной артерии у 3107 беременностей на сроке до недель и сравнили измерения с результатами на более поздних сроках беременности (до недель).В соответствии с предыдущими исследованиями, ИП маточной артерии был выше 90-го центиля в 77% случаев ранней преэклампсии и в 27% случаев поздней преэклампсии. Повышенный ИП маточной артерии выше 90-го центиля сохранялся до недель в 94% случаев ранней преэклампсии, 74% случаев поздней преэклампсии и 37% тех, у кого преэклампсия не развивалась. Модель прогнозирующего тестирования, включающая материнские факторы, PI маточной артерии в первом триместре и изменение PI маточной артерии между первым и вторым триместрами, позволила достичь уровня выявления ранней преэклампсии, равного 90.9% при частоте ложных срабатываний 5%. Авторы пришли к выводу, что резервирование тестирования во втором триместре для 20% женщин с самым высоким риском от скрининга в первом триместре позволит достичь того же уровня выявления. Этот метод непредвиденного скрининга привел к тому, что три четверти женщин, первоначально подвергнутых скринингу как группы высокого риска, были переведены в группу низкого риска, а оставшиеся женщины высокого риска были оптимизированы для более тщательного наблюдения [29].
Аналогичное исследование было выполнено Gómez et al. Последовательная допплерография маточных артерий проводилась на 11–14 неделях и повторялась на 19–22 неделях.Среднее значение PI было рассчитано на основе двусторонних измерений маточной артерии, и было отмечено наличие ранней диастолической выемки. Женщины, у которых при беременности развились осложнения (преэклампсия, гестационная гипертензия и FGR), продемонстрировали более высокий средний PI и сохранение двусторонней вырезки по сравнению с беременностями с нормальным исходом. Постоянно повышенное значение ИП маточной артерии> 95-го центиля было связано с наибольшим риском неблагоприятного исхода (ОШ 10,7; 95% ДИ 3,7–30,9). Даже когда ИП маточной артерии нормализовался между первым и вторым триместрами, у женщин все еще был значительно повышенный риск осложнений беременности (ОШ 5; 95% ДИ 2.1–10,6). Подобные риски наблюдались у женщин со стойкими двусторонними насечками [30].
5.3. Многоплодная беременность
Хотя риск преэклампсии увеличивается в два раза при беременности двойней, на сегодняшний день большинство исследований было проведено на одноплодной беременности. Свирский и др. [31] попытались сравнить распределение среднего артериального давления (САД) и доплеровского ИП маточной артерии в первом триместре у 147 беременностей двойней. Не было существенной разницы в уровнях САД у близнецов и одиноких женщин, у которых не развилась преэклампсия.Хорионичность не влияла на уровень САД. Значения маточного доплеровского ИП были статистически значимо ниже у близнецов, чем у одиночных, а у дихориальных близнецов был более низкий ИП по сравнению с монохорионными близнецами. У женщин с беременностью двойней, осложненной преэклампсией, САД было значительно выше, чем у незатронутых женщин, но в целом уровни ИП маточной артерии были значительно ниже, в отличие от результатов одноэлементных исследований. Авторы предположили, что это связано с чрезмерной компенсацией кровотока к плаценте.Исследования допплера маточной артерии во втором триместре у близнецов подтверждают более низкие значения PI во время беременности, которые снижаются с увеличением гестационного возраста. Референсные диапазоны допплеровского ИП маточной артерии для беременных двойней должны быть подтверждены в более крупных исследованиях, прежде чем они будут включены в клиническую практику [32].
5.4. Многофакторный подход с биофизическими и биохимическими маркерами
5.4.1. Преэклампсия
Женщин с риском неблагоприятных исходов беременности обычно выявляют на основании их истории болезни [18, 33].Скрининг только по материнскому анамнезу позволит выявить треть женщин, у которых разовьется преэклампсия, но неэффективен у нерожавших женщин, которые подвергаются особому риску этого осложнения. В проспективном исследовании 8366 случаев одноплодной беременности Poon et al. исследовали роль допплера маточной артерии в разработке прогностической модели для прогнозирования ранней преэклампсии. Частота выявления ранней преэклампсии, поздней преэклампсии и гестационной гипертензии, достигнутая с помощью модели, объединяющей клинический анамнез (история преэклампсии, хроническая гипертензия и метод зачатия) и только демографические данные матери (возраст, ИМТ и этническая принадлежность), составила 47%, 41 % и 31%, соответственно, при 10% ложных срабатываниях.У женщин, у которых впоследствии развилась преэклампсия или гестационная гипертензия, самый низкий, средний и самый высокий ИП маточной артерии были значительно выше. Допплерография маточной артерии в первом триместре увеличила частоту выявления ранней преэклампсии до 81%, с меньшими улучшениями до 45% и 35% для поздней преэклампсии и гестационной гипертензии, соответственно. Специфический для пациента риск ранней и поздней преэклампсии и гестационной гипертензии может быть рассчитан на основе полученного от материнского фактора риска a priori и самого низкого значения PI маточной артерии с использованием модели многомерной регрессии [34], хотя другие авторы не обнаружили значительной разницы. в более низких, средних и высоких индексах сопротивления маточной артерии при скрининге чувствительности для прогноза преэклампсии [35].Учет среднего артериального давления привел к дальнейшему увеличению частоты выявления ранней и поздней преэклампсии и гестационной гипертензии до 89%, 57% и 50% соответственно [36].
Несколько биохимических маркеров были изучены индивидуально и в комбинации в качестве потенциальных маркеров неблагоприятных исходов беременности. Поскольку комбинированный скрининг на анеуплоидию плода в первом триместре получил широкое распространение, биохимические маркеры, используемые в этом тесте, — PAPP-A и свободный β hCG — были тщательно изучены.Другие маркеры заболевания, предложенные для прогнозирования преэклампсии и других неблагоприятных исходов беременности, включают растворимый эндоглин (sEng), растворимую fms-подобную тирозинкиназу-1 (sFlt-1), фактор роста плаценты (PlGF), ингибин-A, активин-A, дезинтегрин и металлопротеиназа 12 (ADAM12) и плацентарный белок 13 (PP13), как показано в таблице 1 [37].
Маркер Механизм действия Уровни, связанные с PE
PAPP-A протеаза, связывающая инсулиноподобный фактор роста: нарушение трофобласта и рост фетальных клеток ↓
PlGF Фактор роста эндотелия сосудов трофобластная пролиферация и имплантация ↓
sFlt-1
45
sFlt-1
45
Ингибин-А и активин-А Поддержание функции спиральной артерии ↓
sEng Нарушает связывание трансформирующего роста- β 1 с поверхностью клетки рецепторы, ингибирующие ангиогенез ↑
PP13 Связывается с белком на внеклеточном матриксе между плацентой и миометрием: имплантация и ремоделирование плаценты ↓
ADAM12, полученный из гликопротеина , многодоменный плод плаценты и рост плаценты ↓
. изоляция.Адекватное выполнение скрининговых тестов было достигнуто только за счет использования многопараметрических режимов тестирования. Знаковое исследование, которое выявило ценность этого подхода, было опубликовано Poon et al. в 2009 году [38], в котором алгоритм, включающий материнский анамнез, PI маточной артерии (UtA-PI), среднее артериальное давление (MAP), PAPP-A и PlGF, достиг уровня выявления ранней преэклампсии 93% при 5% ложноположительный рейтинг. С тех пор было разработано множество других алгоритмов для различных групп пациентов во всем мире, как показано в таблице 2.
Прогностическая модель Параметры DR%
Parra-Cordero [52] BMI, курение, самый низкий UtA-PI и PlGF 47
Odibo [53] HTN, означает UtA-PI, PAPP-A и PP-13 68
Poon [54] Материнский анамнез, UtA-PI и PAPP-A 71.9
Scazzocchio [55] Этническая принадлежность, ИМТ, паритет, предыдущая ПЭ, возраст, АГ, почечная недостаточность, САД и среднее значение UtA-PI 81
Пун [36] Этническая принадлежность, ИМТ, половая принадлежность, предыдущая ПЭ, возраст, АГ, СД, тромбофилия, курение, САД и самый низкий показатель UtA-PI 89
Crovetto [56] Материнские характеристики, MAP, UtA-PI и sFlt-1 91.2
Пун [57] Материнские характеристики, самый низкий UtA-PI, MAP и PlGF 92,3
Пун [38] Материнские факторы, UtA -PI, MAP, PAPP-A и PlGF 93,1 ^*
Пун [58] Этническая принадлежность, ИМТ, паритет, предыдущая ПЭ, возраст, HTN, DM, тромбофилия, курение , MAP, самый низкий UtA-PI и PAPP-A 95
Akolekar [59] Материнские факторы, MAP, UtA-PI, PAPP-A, PlGF, PP13, sEng, ингибин -A, активин-A, PTX3 и P-селектин 95.2
Akolekar [60] UtA-PI, MAP, PAPP-A и PlGF 96,3
^* В этом исследовании сообщалось об обнаружении ставит 5% ложных срабатываний.
Внешняя валидность некоторых из этих многопараметрических моделей для прогнозирования преэклампсии оценивалась в нескольких недавних исследованиях с применением алгоритмов к группам населения, различающимся по этнической принадлежности и фоновой заболеваемости.Эффективность этих моделей для прогнозирования поздней и ранней преэклампсии представлена в таблицах 3 и 4 соответственно.
Исследование Население Частота поздней преэклампсии Протестировано прогностических моделей Частота выявления (%) при 10% ложноположительных результатах
Сообщено Наблюдается
Пун [38] (самый низкий UtA-PI) 45.3 38,5
Пун [38]
(среднее значение UtA-PI) 46,9 41
Farina et al. [39] 554 женщины Средиземноморья 7% Пун [38]
(самый высокий UtA-PI) 46,1 43,6
Пун [54] 41,1 35,9
Пун [58] 57 84.6
Oliveira et al. [61] 2962 Американские женщины 4,1–5% Парра-Кордеро [52]
Скаццоккио [55] 29
40 18
31
Park et al. [62] 3066 Австралийские женщины 2,3% Пун [58] 57 35,2
Skråstad et al.[63] 541 нерожавшая норвежка 3,7% Akolekar [60]
PREDICTOR posterior ^* НЕТ
НЕТ 30
30
900 UtA-PI = индекс пульсации маточной артерии.
^* Собственная прогностическая модель (PerkinElmer, Уолтем, Массачусетс, США), включающая ИМТ, этническую принадлежность, паритетность, семейный анамнез преэклампсии, хронической гипертензии, MAP, UtA с самым низким PI, PlGF и PAPP-A.
Исследование Население Частота ранней преэклампсии Проверенные прогностические модели Частота выявления (%) при 10% ложноположительных результатах
Сообщено Наблюдается
Oliveira et al. [61] 2962 Американки 1–1,2% Парра-Кордеро [52]
Скаццоккио [55]
Пун [58]
Одибо [53] 47
81
95
68 29
43
52
80
Park et al.[62] 3066 Австралийские женщины 0,4% Пун [58] 95 91,7
Отсутствие воспроизводимости, продемонстрированное в исследованиях выше, подчеркивает различия в распространенности преэклампсии и профиля риска, присутствующего в различных группах пациентов, что, в свою очередь, напрямую влияет на положительную и отрицательную прогностическую ценность алгоритмов прогнозирования. Например, исследование Farina et al.[39] проводился в популяции с исходной частотой преэклампсии 7%, что выше, чем в большинстве центров в развитом мире [40]. Кроме того, прогностические модели, разработанные с использованием методов логистической регрессии для одной популяции, могут быть неприменимы напрямую к другим популяциям. Ограничения внешней проверки различных прогностических моделей дополнительно подтверждают теорию о том, что ранняя и поздняя преэклампсия — это два разных заболевания, и демонстрируют, что одна модель вряд ли может быть эффективным прогностическим инструментом в любых условиях.
Новая технология внеклеточного тестирования ДНК плода в материнской сыворотке обычно используется для пренатального скрининга анеуплоидии, но может продемонстрировать и другие прогностические приложения. Более высокие уровни cffDNA были обнаружены у женщин, у которых развивается преэклампсия, и считается вторичным по отношению к ускоренному апоптозу плаценты из-за гипоксии и оксидативного стресса при плацентарной недостаточности [41]. Значительно повышенные уровни наблюдаются при раннем начале или тяжелой преэклампсии и предшествуют любым клиническим симптомам.Известно, что этническая принадлежность матери, ИМТ и статус курения влияют на уровни вкДНК, но эти смешивающие факторы не контролировались должным образом в более ранних исследованиях. Рольник и др. продемонстрировали увеличение средней общей внеклеточной ДНК и снижение средней фракции плода на сроке 11–13 недель у женщин, у которых впоследствии развилась преэклампсия с ранним началом [42]. Однако результаты не были статистически значимыми после преобразования в кратные медианы и корректировки с учетом материнских характеристик, и авторы пришли к выводу, что уровни внеклеточной ДНК плода не являются прогностическими факторами преэклампсии изолированно.
5.4.2. Ограничение роста плода
Как отмечалось ранее, у преэклампсии и ограничения роста плода общие элементы общего происхождения при недостаточной плацентации. Таким образом, неудивительно, что многие алгоритмические подходы к прогнозированию первого также были изучены при скрининге на раннюю беременность для второго. Исследователи из Фонда медицины плода (Великобритания) разработали прогностическую модель для SGA (определяемого как масса тела при рождении менее 5%), которая включала в себя материнские факторы и многочисленные биомаркеры, включая среднее артериальное давление (MAP), толщину затылочной кости плода (NT), свободный бета-хорионический гонадотропин человека (бета-ХГЧ), сывороточный белок плазмы, связанный с беременностью (PAPP-A), индекс пульсации маточной артерии (PI), фактор роста плаценты (PlGF), плацентарный белок 13 (PP13) и дезинтегрин и металлопротеиназа 12 (ADAM12).Эта модель достигла 73% выявления SGA, требующего родов до 37 недель беременности, при 10% ложноположительных результатов [43]. В последующем исследовании этого центра использовались характеристики матери, индекс пульсации маточной артерии, среднее артериальное давление, сывороточный протеин-А плазмы, связанный с беременностью, и фактор роста плаценты для прогнозирования 52,3% недоношенных SGA с ложноположительной частотой (FPR) 10% [44].
Совсем недавно Crovetto et al. [45] использовали двухуровневую модель для скрининга раннего SGA: сывороточный PAPP-A и свободный β hCG на 8–10 неделях в сочетании с PI маточной артерии на 11–13 + 6 неделях.Материнские априори фактора риска, включая MAP, были включены в оценку. Распространенность раннего и позднего SGA составила 0,6% и 7,9% соответственно в когорте из 4970 женщин. Шестьдесят семь процентов женщин с ранним SGA имели наложенную преэклампсию по сравнению с 8% в группе с поздним SGA. Частота обнаружения раннего SGA составила 75% (FPR 10%), хотя частота обнаружения составила только 30% при отсутствии преэклампсии. Частота выявления позднего SGA составила 31,3% и 22,3% для случаев с преэклампсией и без нее.Исследователи пришли к выводу, что на выполнение скрининга в первом триместре на ранний SGA сильно влияла сопутствующая преэклампсия. Несмотря на то, что частота выявления поздних SGA была низкой, скрининг в первом триместре может помочь выявить группу женщин, которым будет полезно ультразвуковое исследование роста плода в третьем триместре [45].
6. Клиническое значение скрининга
Раннее прогнозирование неблагоприятных исходов беременности на более поздних сроках позволяет инициировать стратегии лечения, которые могут предотвратить или смягчить эти осложнения.Роль аспирина в предотвращении преэклампсии и неблагоприятных исходов беременности была предметом большого количества исследований. В последнем Кокрановском обзоре, опубликованном в 2007 году [46], было обнаружено 17% снижение риска преэклампсии, связанного с использованием антиагрегантов (46 испытаний с участием 32 891 женщины, относительный риск [ОР] 0,83 и 95% ДИ 0,77–0,89). , с числом, необходимым для лечения (NNT), равным 72 (95% ДИ 52–119). Антиагреганты привели к большему снижению риска преэклампсии у женщин с высоким риском (разница рисков [RD] −5.2% [95% ДИ от −7,5 до −2,9], NNT 19) по сравнению с женщинами умеренного риска (RD −0,84 [95% ДИ от −1,37 до −0,3], NNT 119). Кроме того, использование антитромбоцитов было связано со снижением SGA на 10% (36 испытаний, 23 638 женщин, ОР 0,90 и 95% ДИ 0,83–0,98), а также со снижением относительного риска преждевременных родов на 8% (29 испытаний, 31 151 женщина, ОР 0,92 и 95% ДИ 0,88–0,97, NNT 72). И, наконец, на 14% снизилась смертность плода или новорожденного (40 испытаний, 33 098 женщин, ОР 0,86, 95% ДИ 0,76–0,98 и NNT 243).
В метаанализе Bujold et al. обзор 27 рандомизированных контролируемых испытаний с участием 11 348 женщин показал, что низкие дозы аспирина, начатые на 16 неделе беременности или ранее, привели к большему снижению преэклампсии и задержки роста плода (ОР 0,47 и 0,44 соответственно), чем более позднее начало [47]. Риск тяжелой преэклампсии также был значительно снижен (ОР 0,09), и, по сравнению с контрольной группой, было снижение преждевременных родов на 78%. Velauthar et al. [28] оценили NNT для аспирина для предотвращения преэклампсии с ранним началом в 1000–2500, исходя из исходной распространенности в популяции, равной 0.4–1%. Однако у женщин с аномальными формами допплеровских волн маточной артерии в первом триместре ЧНН для аспирина значительно снижается (до 143–421).
В настоящее время большинство вмешательств во время беременности основано на интенсивном мониторинге матери и плода. Традиционная модель дородового наблюдения часто предполагает, что женщины проходят первоначальный прием на 16 неделе, а последующие дородовые посещения проходят более близко по мере продвижения беременности. Текущие достижения в области скрининга привели к предложению модифицировать эту модель, чтобы обеспечить стратификацию риска для женщин уже с 11–13 недель.Более ранний скрининг во время беременности позволит соответствующим образом контролировать женщин из группы повышенного риска, принять участие в раннем вмешательстве и начать профилактическую терапию. Это также позволило бы разумно распределять ограниченные ресурсы [48–51].
7. Выводы
Прогнозирующая точность допплерографии маточной артерии в первом триместре беременности выше при выявлении преэклампсии и ЛГР с ранним началом, чем при позднем начале заболевания. Чувствительность и специфичность допплеровских индексов маточной артерии для прогнозирования преэклампсии в группах низкого риска варьируются от 34% до 76% и от 83% до 93% соответственно.Низкая чувствительность этого теста ограничивает его полезность в качестве изолированного маркера заболевания. Появляется все больше свидетельств того, что многопараметрические модели в первом триместре могут улучшить показатели выявления преэклампсии и других неблагоприятных исходов беременности. Алгоритмы, сочетающие материнские характеристики, допплеровскую велосиметрию маточной артерии и биохимические маркеры в первом триместре, могут повысить частоту выявления преэклампсии с ранним началом до более 90% при частоте ложноположительных результатов на 10%.Требуются дальнейшие исследования, чтобы оценить возможность обобщения многопараметрических моделей в различных условиях, в дополнение к оценке влияния скрининга на клинические исходы.
Конфликт интересов
У авторов нет конфликта интересов, о котором следует раскрывать в связи с публикацией данной статьи.
Доплеровский | Новозеландские акушерские рекомендации по ультразвуковому обследованию
Допплерография должна проводиться в соответствии с национальными рекомендациями, рекомендованными в SGA (PDF, 2.9 МБ) и рекомендации по акушерской допплерографии (PDF, 3,7 МБ) (NZMFMN 2014a и 2014b соответственно).
Обычная допплерография плода не показана при нормальной беременности с низким риском.
Подробнее см. Доплер в акушерстве (PDF, 16,2 МБ) (Nicolaides et al 2002).
Показания для Доплера
Подозрение на ограничение роста плода / компромисс / гипоксия
Пупочная артерия (UA PI) с добавлением средней мозговой артерии (MCA PI), венозного протока (DV PI) в соответствии с рекомендациями SGA и акушерской допплерографии (NZMFMN 2014a и 2014b соответственно).
Скрининг тяжелого раннего начала FGR или преэклампсии у женщин из группы высокого риска
Примечание. Рутинный скрининг женщин из группы низкого риска в настоящее время не рекомендуется в Новой Зеландии.
Доплер маточной артерии на 20–24 неделе.
Обследование на анемию плода
MCDA близнецы (рассматривается в разделе в следующей главе)
1. Подозрение на ограничение роста плода / компромисс / гипоксия
Индекс пульсации пупочной артерии (UA PI)
Показания
Предполагаемый или известный плод SGA
EFW на настраиваемой диаграмме (например, РОСТ) <10-го процентиля
EFW на настраиваемом графике снижает процентили на ≥30 процентов
AC на диаграмме сканирования населения <5-й процентиль
Расхождение (≥30 процентов) между процентилями HC и AC с более низким процентилем AC
Гипертензивные расстройства у матери, например преэклампсия
Снижение шевеления плода.
Аномальная форма волны UA показывает прогрессирующий поток с высоким сопротивлением с уменьшенным, отсутствующим и затем обратным диастолическим потоком.
> 95-й процентиль является ненормальным.
Индекс пульсации средней мозговой артерии (MCA PI)
Показания
SGA / FGR с аномальным PI UA на любом сроке беременности
SGA / FGR с нормальным PI UA после 34 недель беременности.
Аномальный PI MCA указывает на компенсацию плода перераспределением кровотока плода в мозг («сохранение мозга») и показывает прогрессирующий поток с низким сопротивлением с увеличением диастолического потока.
<5-й процентиль является ненормальным.
Цереброплацентарное соотношение (СЛР)
Если выполняется оценка PI MCA, следует рассчитать и записать CPR.
CPR — это отношение MCA PI и UA PI (т. Е. MCA PI, деленное на UA PI).
<5-й процентиль является ненормальным.
Индекс пульсации венозного протока (DV PI)
Измерение
DV может быть технически сложным, и его должны выполнять только опытные специалисты.
Показания к выполнению DV PI (если возможно)
Аномальный DV PI (± отсутствие или обратная волна предсердий (A)) указывает на сердечную декомпенсацию плода.
> 95-й процентиль является ненормальным.
2. Скрининг тяжелого раннего начала FGR или преэклампсии у женщин из группы высокого риска
Средний индекс пульсации маточной артерии
Показания
Скрининг женщин с высоким риском ранней преэклампсии или раннего SGA на 20 или 24 неделе
Если отклонение от нормы на 20 неделе, повторить через 24 недели
Раннее начало FGR
Текущее гипертоническое расстройство при беременности
Полная оценка подозрения на SGA или ПЭТ во время беременности.
Аномальный средний индекс пульсации маточной артерии
> 95-й процентиль отклоняется от нормы.
Надрез через 24 недели — это ненормально.
3. Обследование на анемию плода
Пиковая систолическая скорость в средней мозговой артерии (MCA PSV)
Показания
Аллоиммунизация матери и плода
Любое подозрение на анемию плода
Необъяснимая водянка
MCDA близнецы> 24 недель
MCDA близнецов с известным или подозреваемым TTTS или последовательностью близнецовой анемии-полицитемии (TAPS).
> 1,5 мМ является ненормальным.
Допплеровский метод
См. Новозеландское руководство по акушерской допплерографии (PDF, 16,2 МБ) (NZMFMN 2014b).
Индекс пульсации пупочной артерии
Если ИП находится в пределах нормы, возьмите пробу только из одной из пупочных артерий.
Если ИП не соответствует норме, возьмите пробу из обеих пупочных артерий и используйте более нормальное (более низкое) значение.
Индекс пульсации средней мозговой артерии
Выполните оценку во время покоя плода.
Начните с просмотра BPD и двигайтесь каудально, чтобы визуализировать форму бабочки надраселлярных цистерн и клиновидной кости.
Оцените MCA, который находится ближе к датчику.
Переместите вперед и наклоните назад, чтобы совместить направление потока MCA с доплеровским лучом.
Индекс пульсации венозного протока
Выполните оценку во время покоя плода.
Сагиттальный и поперечный доступы допустимы, если угол Доплера составляет 0–60 градусов.
Используйте цветную допплерографию для определения ДВ на конце пупочной вены.
Если PI> 95-го процентиля, оцените пульсацию пупочной вены.
Пиковая систолическая скорость в средней мозговой артерии
То же, что и выше для MCA PI, но с идеальным углом опроса 0 градусов.
Угол опроса 30 градусов или меньше приемлем, но требует угловой коррекции.
Если PSV> 1,5 мМ, получите три высококачественных пробы и используйте максимальное значение.
Доплеровские кривые: нормальные и аномальные
Доплер пупочной артерии
Изображение 33
Нормальная допплерография пупочной артерии: низкое сопротивление.
Изображение 34
Ненормальный: высокий PI / резистивный индекс (кривая высокого сопротивления).
Изображение 35
Отклонение от нормы: очень высокий ИП / резистивный индекс при отсутствии конечного диастолического кровотока и пульсации в пупочной вене.
Изображение 36
Аномальный: обратный конечный диастолический поток.
Допплеровский индекс пульсации средней мозговой артерии
Изображение 37
Нормальный доплеровский сдвиг MCA: высокое сопротивление с низкой диастолической скоростью потока.
Изображение 38
Аномальный: форма волны MCA с низким сопротивлением и высокой диастолической скоростью.
Венозный проток Doppler
Изображение 39
Нормальная форма волны с волной A выше базовой линии.
Изображение 40
Аномальная форма волны: волна ниже базовой линии и повышенная пульсация.
Доплер маточной артерии
Изображение 41
Нормальная форма волны с низким импедансом / низким сопротивлением, с высоким диастолическим потоком и без выемки.
Изображение 42
Нормальный диастолический поток (нормальное сопротивление потоку), но ранний диастолический вырез.
Изображение 43
Аномальная форма волны: повышенный PI с уменьшенным диастолическим потоком и ранним диастолическим вырезом.
Пиковая систолическая скорость в средней мозговой артерии (MCA PSV)
Изображение 44
Повышенный MCA PSV, значительно выше 1,5 мес.
Руководство и рекомендации по отчетности
Сообщает значение PI и показывает, является ли оно нормальным или ненормальным для каждого выполненного допплера.
Сообщите MoM для MCA PSV, если оно выполнено.
Отчетные оповещения
Критическое отклонение от нормы Доплера, например, отсутствие пупочной артерии или обратный конечный диастолический кровоток
MCA PSV> 1.5 мес
Доплер с незначительными отклонениями от нормы, требующий последующего наблюдения.
Ультразвуковое прогнозирование аномального развития ребенка у беременных с гипертонией во втором и третьем триместре
В настоящем исследовании мы использовали комбинированные значения PI / RI левой и правой маточных артерий для оценки прогноза и восприимчивости плода и обнаружили, что аномалия левой и значения PI правой маточной артерии коррелировали с более высоким риском мертворождения, преждевременного прерывания беременности и массой тела при рождении менее 2500 г, что согласуется с предыдущими отчетами ^{9,10,11,12,13}.Среднее значение ИП маточной артерии у здоровых беременных женщин в нашем исследовании составляло 0,77 ± 0,23 и 0,66 ± 0,21 на 20–27 и 28–32 неделях беременности, тогда как у HRHypP они составляли 1,48 ± 0,35 и 1,41 ± 0,48, соответственно (таблица 6). Не было разницы между группами HP и HypP.
Таблица 6 Допплеровское ультразвуковое исследование значений маточной артерии для выявления беременностей с высоким риском гипертонии.
Наши данные аналогичны ранее опубликованным значениям PI 0,80–0,73 у здоровых женщин по сравнению с 1.47–1,43 у пациентов с преэклампсией / гестационной гипертензией на сроке от 28 до 32 недель на большой высоте ¹⁴ и 1,42 ± 0,23 у женщин со стойкой гипертензией на сроке между 26–28 неделями беременности ¹⁵.
Однако не было статистически значимой разницы ИП маточной артерии между здоровыми и гипертоническими беременными женщинами с хорошим прогнозом (таблицы 2 и 3). Кроме того, масса плода при рождении и длина плода не различались между гипертонией и здоровой беременностью, хотя частота преждевременных родов была выше в группе гипертонии (таблица 1).Эти данные показывают, что гипертензия во время беременности не является фактором как таковой для неблагоприятных исходов и что значения PI не являются автоматически аномальными у беременных с гипертонией, результаты, представленные в предыдущем исследовании ¹⁶. Кроме того, при позднем начале гестационной гипертензии аномальное сопротивление маточной артерии менее опасно, чем в случаях с ранним началом ¹⁷. Наше пороговое значение ИП> 2,35 для обеих маточных маток (> 1,175 для одного) на сроках от 20 до 27 недель беременности находится в диапазоне ≥1, предложенном Хафнером и др. .¹⁸ для значений PI на 22 ^{-й неделе беременности} ¹⁸. Несколько авторов отметили, что аномальные значения PI являются показателями более высокой частоты заболеваний матери и плода, но частота ложноположительных результатов также высока. При 10% ложноположительных результатах раннее начало ПЭ можно было предсказать в 70,6% беременностей, а последующее ЗВУР — у 73,3% беременностей с допплеровскими ИП маточной артерии, и авторы предположили, что особенно для факторов риска у матери с поздним началом ПЭ, также следует принять во внимание ¹⁹.Также Papageorghiou et al . ²⁰ предположили, что помимо данных PI, значимые независимые факторы для прогнозирования преэклампсии зависели от этнического происхождения, ИМТ, паритета, курения сигарет, гипертонии в анамнезе и семейного или личного анамнеза преэклампсии. В последнем исследовании для 25% ложноположительных результатов частота выявления ТЭЛА с допплерографией маточной артерии составила 63,1%, но с использованием только материнского анамнеза она составила 45,3%, а с комбинацией обоих параметров частота выявления составила 67.5% ²⁰. Также в нашем исследовании 6,7 ~ 11,1% пациентов из группы гипертонии имели в анамнезе преэклампсию и 16,7% — гипертонию, а возраст группы HRHypP был значительно выше, чем в других группах, что также можно рассматривать как факторы риска неблагоприятных исходов беременности.
Основная клиническая проблема заключается в том, что ложноположительные результаты ультразвуковой допплерографии могут способствовать несоответствующим ранним родам, но предыдущий метаанализ, включавший 10 000 пациенток, показал, что использование ультразвуковой допплерографии при беременностях с высоким риском было связано с уменьшением перинатальной смертности, меньшим числом индукция родов и меньшее количество кесарева сечения.Однако авторы отметили, что имеющиеся доказательства не высокого качества и что результаты следует интерпретировать с осторожностью. ⁷. Ограничением нашего исследования было относительно небольшое количество пациенток с гестационной гипертензией, и обобщение результатов потребует внешней проверки на большей когорте пациентов.
Каковы рекомендации по использованию ультразвукового исследования в диагностике преэклампсии?
[Рекомендации] Американский колледж акушеров и гинекологов, Целевая группа по гипертонии при беременности.Гипертония при беременности. Отчет рабочей группы Американского колледжа акушеров и гинекологов по гипертонии во время беременности. Акушерский гинекол . 2013 ноябрь 122 (5): 1122-31. [Медлайн]. [Полный текст].
Американский колледж акушеров и гинекологов. Гипертония при беременности. Технический бюллетень ACOG № 219 . Вашингтон, округ Колумбия: 1996.
Тейлор Р.Н., де Гроот С.Дж., Чо Ю.К. и др. Факторы циркуляции как маркеры и медиаторы дисфункции эндотелиальных клеток при преэклампсии. Семин Репрод Эндокринол . 1998. 16 (1): 17-31. [Медлайн].
Barron WM, Heckerling P, Hibbard JU, et al. Снижение ненужных тестов на коагуляцию при гипертонических расстройствах беременности. Акушерский гинекол . 1999 Сентябрь 94 (3): 364-70. [Медлайн].
Сибай БМ. Профилактика сульфатом магния при преэклампсии: уроки, извлеченные из недавних исследований. Am J Obstet Gynecol . 2004 июн.190 (6): 1520-6. [Медлайн].
Lagana AS, Favilli A, Triolo O, Granese R, Gerli S.Ранние сывороточные маркеры преэклампсии: шаг вперед ?. J Matern Fetal Neonatal Med . 2015 23 ноября. 1-5. [Медлайн].
Сибай БМ. Диагностика и лечение гестационной гипертензии и преэклампсии. Акушерский гинекол . 2003 июл.102 (1): 181-92. [Медлайн].
Несс РБ, Робертс Дж. М.. Гетерогенные причины, составляющие единый синдром преэклампсии: гипотеза и ее последствия. Am J Obstet Gynecol .1996, ноябрь 175 (5): 1365-70. [Медлайн].
Vatten LJ, Skjaerven R. Является ли преэклампсия более чем одним заболеванием ?. БЖОГ . 2004 г., 111 (4): 298-302. [Медлайн].
Вильяр Дж., Бетран А.П., Гульмезоглу М. Эпидемиологические основы планирования услуг по охране здоровья матери. ВОЗ / RHR . 2001.
Хедун С.М., Мудли Дж., Найкер Т. и др. Медикаментозное лечение гипертонических расстройств при беременности. Pharmacol Ther .1997. 74 (2): 221-58. [Медлайн].
Ngoc NT, Merialdi M, Abdel-Aleem H, Carroli G, Purwar M, Zavaleta N и др. Причины мертворождений и ранних неонатальных смертей: данные о 7993 беременностях в шести развивающихся странах. Орган здоровья Bull World . 2006 сентябрь 84 (9): 699-705. [Медлайн]. [Полный текст].
Отчет рабочей группы Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению по высокому кровяному давлению во время беременности. Am J Obstet Gynecol .2000 июл.183 (1): S1-S22. [Медлайн].
Родригес-Томпсон Д., Либерман Э.С. Использование случайного соотношения белка и креатинина в моче для диагностики значительной протеинурии во время беременности. Am J Obstet Gynecol . 2001 Октябрь 185 (4): 808-11. [Медлайн].
Mackillop L. Преэклампсия: снижение риска с помощью добавок кальция. BMJ Clin Evid . 2015 7 декабря 2015: [Medline].
Witlin AG, Friedman SA, Sibai BM.Влияние терапии сульфатом магния на продолжительность родов у доношенных женщин с легкой преэклампсией: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol . 1997 Mar.176 (3): 623-7. [Медлайн].
Ливингстон Дж. С., Ливингстон Л. В., Рэмси Р. и др. Сульфат магния у женщин с преэклампсией легкой степени: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерский гинекол . 2003 Февраль 101 (2): 217-20. [Медлайн].
Беллами Л., Касас Дж. П., Хингорани А. Д. и др.Преэклампсия и риск сердечно-сосудистых заболеваний и рака в более зрелом возрасте: систематический обзор и метаанализ. BMJ . 2007 10 ноября. 335 (7627): 974. [Медлайн].
Harskamp RE, Zeeman GG. Преэклампсия: риск отдаленных сердечно-сосудистых заболеваний. Am J Med Sci . 2007 Октябрь 334 (4): 291-5. [Медлайн].
Каннингем Ф.Г., Вено К.Дж., Блум С.Л. и др. Беременность. Гипертония. В: Акушерство Уильямса . 23e. 2010 г.
ВОЗ, 2004 г., Бетесда, Мэриленд. Глобальное бремя болезней за 2001 год по регионам Всемирного банка, для использования в приоритетах борьбы с болезнями в развивающихся странах, Национальные институты здравоохранения: ВОЗ. Сделайте ставку на каждую мать и каждого ребенка. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2005 г., Женева: Всемирная организация здравоохранения .. . 2-е изд.
Редман CW, Сарджент Иллинойс. Последние достижения в понимании преэклампсии. Наука . 2005 г. 10 июня. 308 (5728): 1592-4. [Медлайн].
Zhou Y, Damsky CH, Fisher SJ. Преэклампсия связана с неспособностью цитотрофобластов человека имитировать фенотип сосудистой адгезии. Одна из причин дефектной эндоваскулярной инвазии при этом синдроме ?. Дж. Клин Инвест . 1997 May 1. 99 (9): 2152-64. [Медлайн]. [Полный текст].
Zhou Y, Damsky CH, Fisher SJ. Преэклампсия связана с неспособностью цитотрофобластов человека имитировать фенотип сосудистой адгезии. Одна из причин дефектной эндоваскулярной инвазии при этом синдроме ?. Дж. Клин Инвест . 1997 May 1. 99 (9): 2152-64. [Медлайн].
Zhou Y, Damsky CH, Chiu K, et al. Преэклампсия связана с аномальной экспрессией молекул адгезии инвазивными цитотрофобластами. Дж. Клин Инвест . 1993 г., 91 (3): 950-60. [Медлайн].
Lim KH, Zhou Y, Janatpour M, et al. Дифференциация / инвазия цитотрофобластов человека является аномальной при преэклампсии. Ам Дж. Патол . 1997 Декабрь 151 (6): 1809-18.[Медлайн].
Фридман С.А., Шифф Э., Эмейс Дж. Дж. И др. Биохимическое подтверждение поражения эндотелия при тяжелой преэклампсии. Am J Obstet Gynecol . 1995, январь 172 (1, часть 1): 202-3. [Медлайн].
Тейлор Р.Н., Гримвуд Дж., Тейлор Р.С. и др. Продольные сывороточные концентрации фактора роста плаценты: доказательства аномального ангиогенеза плаценты при патологической беременности. Am J Obstet Gynecol . 2003, январь 188 (1): 177-82.[Медлайн].
Maynard SE, Min JY, Merchan J, et al. Избыток плацентарной растворимой fms-подобной тирозинкиназы 1 (sFlt1) может способствовать эндотелиальной дисфункции, гипертонии и протеинурии при преэклампсии. Дж. Клин Инвест . 2003 г., 111 (5): 649-58. [Медлайн].
Левин Р.Дж., Мейнард С.Е., Цянь С. и др. Циркулирующие ангиогенные факторы и риск преэклампсии. N Engl J Med . 2004 12 февраля. 350 (7): 672-83. [Медлайн].
Тадхани Р., Муттер В.П., Вольф М. и др. Фактор роста плаценты в первом триместре и растворимая fms-подобная тирозинкиназа 1 и риск преэклампсии. J Clin Endocrinol Metab . 2004 Февраль 89 (2): 770-5. [Медлайн].
Bills V, Salmon A, Harper S, et al. Нарушение регуляции проницаемости сосудов, вызванное вариантом сплайсинга VEGF (165) b при преэклампсии. БЖОГ . 2011 Сентябрь 118 (10): 1253-1261. [Медлайн].
Левин Р.Дж., Лам С., Цянь С. и др.Растворимый эндоглин и другие циркулирующие антиангиогенные факторы при преэклампсии. N Engl J Med . 2006, 7 сентября. 355 (10): 992-1005. [Медлайн].
Венкатеша С., Топорсиан М., Лам С. и др. Растворимый эндоглин вносит свой вклад в патогенез преэклампсии. Нат Мед . 2006 июн. 12 (6): 642-9. [Медлайн].
Germain SJ, Sacks GP, Sooranna SR, et al. Системный прайминг воспаления при нормальной беременности и преэклампсии: роль циркулирующих микрочастиц синцитиотрофобласта. Дж. Иммунол . 2007 г. 1. 178 (9): 5949-56. [Медлайн].
Lykke JA, Paidas MJ, Langhoff-Roos J. Повторяющиеся осложнения при второй беременности. Акушерский гинекол . 2009 июн.113 (6): 1217-24. [Медлайн].
Свитинг А.Н., Росс Г.П., Хьетт Дж. И др. Гестационный сахарный диабет на ранних сроках беременности: доказательства неблагоприятных исходов беременности, несмотря на лечение. Уход за диабетом . 2016 Январь 39 (1): 75-81. [Медлайн].
Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M.Инфекция матери и риск преэклампсии: систематический обзор и метаанализ. Am J Obstet Gynecol . 2008, январь 198 (1): 7-22. [Медлайн].
Shand A, Nassar N, Von Dadelszen P, Innis S, Green T. Материнский статус витамина D во время беременности и неблагоприятные исходы беременности в группе высокого риска преэклампсии. БЖОГ . 2010 декабрь 117 (13): 1593-8. [Медлайн].
Knight M, Kurinczuk JJ, Spark P, Brocklehurst P. Экстремальное ожирение во время беременности в Соединенном Королевстве. Акушерский гинекол . 2010 май. 115 (5): 989-97. [Медлайн].
Фокс С. Преэклампсия с ранним и поздним началом: 2 разных случая ?. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/810245. Доступ: 6 сентября 2013 г.
Лисонкова С., Иосиф К.С. Заболеваемость преэклампсией: факторы риска и исходы, связанные с ранним или поздним началом заболевания. Am J Obstet Gynecol . 2013 22 августа [Medline].
Cooray SD, Edmonds SM, Tong S, Samarasekera SP, Whitehead CL.Характеристика симптомов, непосредственно предшествующих эклампсии. Акушерский гинекол . 2011 ноябрь 118 (5): 995-9. [Медлайн].
Андрус СС, Вольфсон AB. Послеродовая преэклампсия, возникающая после разрешения дородовой преэклампсии. J Emerg Med . 2010 Февраль 38 (2): 168-70. [Медлайн].
Сибай БМ. Диагностика, противоречия и лечение синдрома гемолиза, повышенных ферментов печени и низкого количества тромбоцитов. Акушерский гинекол .2004 Май. 103 (5, п. 1): 981-91. [Медлайн].
Во Дж. Дж., Кларк Т. Дж., Дивакаран Т. Г. и др. Точность методик анализа мочи при прогнозировании значительной протеинурии во время беременности. Акушерский гинекол . 2004 апр. 103 (4): 769-77. [Медлайн].
Durnwald C, Mercer B. Проспективное сравнение отношения общего протеина / креатинина к содержанию протеина в суточной моче у женщин с подозрением на преэклампсию. Am J Obstet Gynecol . 2003 сен.189 (3): 848-52. [Медлайн].
Чесли LC. Гипертонические расстройства беременности . Нью-Йорк: Appleton-Century-Crofts; 1978. С. 421-43.
Фишер К.А., Люгер А., Спарго Б.Н. и др. Артериальная гипертензия при беременности: клинико-патологические корреляции и отдаленный прогноз. Медицина (Балтимор) . 1981 июль 60 (4): 267-76. [Медлайн].
Larson, NF. Анализ мочи на красную точку Конго может предсказать, диагностировать преэклампсию.Медицинские новости Medscape. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/716741?src=rss \ t _blank.
Baweja S, Kent A, Masterson R, Roberts S, McMahon L. Прогнозирование преэклампсии на ранних сроках беременности путем оценки соотношения точечного альбумина в моче: креатинина с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии. БЖОГ . 2011 августа 118 (9): 1126-32. [Медлайн].
Hand L. Анализ мочи на неправильно свернутые белки может диагностировать преэклампсию. Медицинские новости Medscape.Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/828545. Доступ: 28 июля 2014 г.
Бухимски И.А., Найери У.А., Чжао Г., Шук Л.Л., Пенсалфини А., Фунаи Э.Ф. и др. Неправильная укладка белков, конгофилия, олигомеризация и дефектный процессинг амилоида при преэклампсии. Научный перевод медицины . 2014 16 июля. 6 (245): 245ra92. [Медлайн].
Chappell LC, Duckworth S, Seed PT, Griffin M, Myers J, Mackillop L, et al. Диагностическая точность фактора роста плаценты у женщин с подозрением на преэклампсию: проспективное многоцентровое исследование. Тираж . 2013, 5 ноября. 128 (19): 2121-31. [Медлайн].
Лоури Ф. Новый тест выявляет преэклампсию, требующую родоразрешения. Medscape [сериал онлайн]. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/813764. Доступ: 11 ноября 2013 г.
MacReady N. Шаг ближе к прогнозированию риска преэклампсии при диабете. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/809509. Доступ: 20 августа 2013 г.
Holmes VA, Young IS, Patterson CC, Maresh MJ, Pearson DW, Walker JD и др.Роль ангиогенных и антиангиогенных факторов во втором триместре в прогнозе преэклампсии у беременных с диабетом 1 типа. Уход за диабетом . 2013 6 августа [Medline].
Zeisler H, Llurba E, Chantraine F и др. Прогностическая ценность соотношения sFlt-1: PlGF у женщин с подозрением на преэклампсию. N Engl J Med . 2016, 7 января, 374 (1): 13-22. [Медлайн].
Кейн СК, Деннис АТ. Допплерография маточного кровотока при преэклампсии: обзор. Гипертоническая беременность . 2015, ноябрь 34 (4): 400-421. [Медлайн].
Вагнер Л.К. Диагностика и лечение преэклампсии. Am Fam Врач . 2004 15 декабря. 70 (12): 2317-24. [Медлайн].
Бартон Дж. Р., Витлин АГ, Сибай БМ. Ведение преэклампсии легкой степени. Clin Obstet Gynecol . 1999 Сентябрь 42 (3): 455-69. [Медлайн].
Hauth JC, Ewell MG, Levine RJ и др. Исходы беременности у здоровых первородящих с гипертонической болезнью.Группа изучения кальция для профилактики преэклампсии. Акушерский гинекол . 2000 Январь 95 (1): 24-8. [Медлайн].
Бухбиндер А., Сибай Б.М., Каритис С. и др. Неблагоприятные перинатальные исходы значительно выше при тяжелой гестационной гипертензии, чем при легкой преэклампсии. Am J Obstet Gynecol . 2002, январь 186 (1): 66-71. [Медлайн].
Сибай Б.М., Бартон-младший. Ожидаемое лечение тяжелой преэклампсии, отдаленное от срока: отбор пациентов, лечение и показания к родоразрешению. Am J Obstet Gynecol . 2007 июн. 196 (6): 514.e1-9. [Медлайн].
Заключение комитета № 652: использование сульфата магния в акушерстве. Акушерский гинекол . 2016 Январь 127 (1): e52-3. [Медлайн].
Какой противосудорожный препарат у женщин с эклампсией? Данные совместного исследования эклампсии. Ланцет . 1995, 10 июня. 345 (8963): 1455-63. [Медлайн].
Witlin AG, Сибай BM. Терапия сульфатом магния при преэклампсии и эклампсии. Акушерский гинекол . 1998 ноябрь 92 (5): 883-9. [Медлайн].
Magee LA, Cham C, Waterman EJ, et al. Гидралазин для лечения тяжелой гипертонии у беременных: метаанализ. BMJ . 2003 25 октября. 327 (7421): 955-60. [Медлайн].
Клири К.Л., Сиддик З., Анант К.В., Райт Дж.Д., Тоо Дж., Д’Алтон М.Э. и др. Использование гипотензивных препаратов во время родовспомогательных госпитализаций, осложненных преэклампсией. Акушерский гинекол .2018 5 февраля. [Medline].
Наден Р.П., Редман CW. Антигипертензивные препараты при беременности. Клин Перинатол . 1985 Октябрь 12 (3): 521-38. [Медлайн].
Creasy RK, Resnik R, Iams JD. Медицина матери и плода: принципы и практика . 5-е изд. 2004. 859-899.
Мартин Дж. Н. младший, Перри К. Г. младший, Блейк П. Г. и др. Лучшие исходы для матери достигаются при терапии послеродовым HELLP-синдромом (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов и тромбоцитопения) дексаметазоном. Am J Obstet Gynecol . 1997 ноябрь 177 (5): 1011-7. [Медлайн].
Мартин Дж. Н. Младший, Тигпен Б. Д., Роуз С. Н. и др. Польза для матери от терапии HELLP-синдромом высокими дозами внутривенных кортикостероидов. Am J Obstet Gynecol . 2003 Сентябрь 189 (3): 830-4. [Медлайн].
Аль-Сафи З., Имудиа А.Н., Филетти Л.С. и др. Отсроченная послеродовая преэклампсия и эклампсия: демография, клиническое течение и осложнения. Акушерский гинекол .2011 ноябрь 118 (5): 1102-7. [Медлайн].
Янси Л.М., Уизерс Э., Бейкс К., Эбботт Дж. Послеродовая преэклампсия: представление и ведение отделения неотложной помощи. J Emerg Med . 2008 22 сентября. [Medline].
Сибай БМ. Профилактика преэклампсии: большое разочарование. Am J Obstet Gynecol . 1998 ноябрь 179 (5): 1275-8. [Медлайн].
Coomarasamy A, Honest H, Papaioannou S, et al. Аспирин для профилактики преэклампсии у женщин с историческими факторами риска: систематический обзор. Акушерский гинекол . 2003 июн.101 (6): 1319-32. [Медлайн].
Сибай Б.М., Каритис С.Н., Том Э. и др. Профилактика преэклампсии низкими дозами аспирина у здоровых нерожавших беременных. Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека. N Engl J Med . 1993, 21 октября. 329 (17): 1213-8. [Медлайн].
Kozer E, Costei AM, Boskovic R, et al. Влияние потребления аспирина во время беременности на исходы беременности: метаанализ. Врожденные дефекты Res B Dev Reprod Toxicol . 2003 Февраль 68 (1): 70-84. [Медлайн].
Роберж С., Демерс С., Николаидес К. Х., Бюро М., Кот С., Буйольд Э. Профилактика преэклампсии с помощью низкомолекулярного гепарина в дополнение к аспирину: метаанализ. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2015 20 октября [Medline].
Практическое руководство по аспирину в низких дозах и профилактике преэклампсии: обновленные рекомендации. ACOG. Доступно по адресу http: // www.acog.org/About-ACOG/News-Room/Practice-Advisories/Practice-Advisory-Low-Dose-Aspirin-and-Prevention-of-Preeclampsia-Updated-Recommendations. 11 июля 2016 г .; Доступ: 2 августа 2016 г.
Вильяр Дж., Абдель-Алим Х., Мериалди М. и др. Рандомизированное исследование Всемирной организации здравоохранения по добавлению кальция среди беременных женщин с низким потреблением кальция. Am J Obstet Gynecol . 2006 Март 194 (3): 639-49. [Медлайн].
Рольник Д.Л., Райт Д., Пун Л.С., О’Горман Н., Сингелаки А., де Пако Маталлана С. и др.Аспирин против плацебо при беременности с высоким риском преждевременной преэклампсии. N Engl J Med . 2017 17 августа. 377 (7): 613-622. [Медлайн].
Poston L, Briley AL, Seed PT, et al. Витамин C и витамин E у беременных женщин с риском преэклампсии (исследование VIP): рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет . 2006 г., 8 апреля. 367 (9517): 1145-54. [Медлайн].
Rumbold AR, Crowther CA, Haslam RR и др. Витамины C и E и риски преэклампсии и перинатальных осложнений. N Engl J Med . 2006, 27 апреля. 354 (17): 1796-806. [Медлайн].
Вильяр Дж., Пурвар М., Мериалди М., Завалета Н., Тхи Нху Нгок Н., Энтони Дж. И др. Многоцентровое рандомизированное исследование Всемирной организации здравоохранения по добавлению витаминов C и E среди беременных женщин с высоким риском преэклампсии в группах населения с низким питанием из развивающихся стран. БЖОГ . 2009 Май. 116 (6): 780-8. [Медлайн].
Vadillo-Ortega F, Perichart-Perera O, Espino S, et al.Влияние добавок во время беременности L-аргинина и витаминов-антиоксидантов в лечебное питание на преэклампсию в популяции высокого риска: рандомизированное контролируемое исследование. BMJ . 2011 г. 19 мая. 342: d2901. [Медлайн]. [Полный текст].
Brantster AL, Myhre R, Haugen M, et al. Потребление пробиотической пищи и риск преэклампсии у первородящих женщин: норвежское когортное исследование матери и ребенка. Am J Epidemiol . 2011 г., 1. 174 (7): 807-15. [Медлайн].
Фридман С.А., Любарский С.Л., Лим Х.Легкая гестационная гипертензия и преэклампсия. При гипертонических расстройствах у женщин. Сибай Б.М., изд. Гипертонические расстройства у женщин . Филадельфия: W.B. Сондерс; 2001. 9-23.
Миллар JGB, Кэмпбелл С.К., Альбано JDM и др. Раннее прогнозирование преэклампсии путем измерения калликреина и креатинина в случайном образце мочи. Br J Obstet Gynaecol . 1996. 103: 421-426.
Kyle P, Redman C, de Swiet M, Millar G. Сравнение неактивного соотношения калликреин: креатинин в моче и теста на чувствительность к ангиотензину для прогнозирования преэклампсии [ответ на письмо]. Br J Obstet Gynaecol . 1997. 104: 969-974.
Брукс М. Преэклампсия связана с аутизмом, задержкой развития. Medscape Medical News . 12 декабря 2014 г. [Полный текст].
Целевая группа превентивных служб США, Биббинс-Доминго К., Гроссман, округ Колумбия, Карри С.Дж., Барри М.Дж., Дэвидсон К.В. и др. Скрининг на преэклампсию: Рекомендация рабочей группы США по профилактическим услугам. JAMA . 2017 Апрель 25, 317 (16): 1661-1667.[Медлайн].
Walker CK, Krakowiak P, Baker A, Hansen RL, Ozonoff S, Hertz-Picciotto I. Преэклампсия, плацентарная недостаточность и расстройство аутистического спектра или задержка в развитии. JAMA Педиатр . 2015 Февраль 169 (2): 154-62. [Медлайн].
Sullivan CA, Magann EF, Perry KG Jr, et al. Риск рецидива синдрома гемолиза, повышенных ферментов печени и низких тромбоцитов (HELLP) при последующих беременностях. Am J Obstet Gynecol .1994 Октябрь 171 (4): 940-3. [Медлайн].
Sibai BM, Ramadan MK, Chari RS, et al. Беременности, осложненные HELLP-синдромом (гемолиз, повышенные ферменты печени и низкие тромбоциты): последующий исход беременности и отдаленный прогноз. Am J Obstet Gynecol . 1995, январь 172 (1, часть 1): 125-9. [Медлайн].
Chames MC, Haddad B, Barton JR, et al. Последующий исход беременности у женщин с HELLP-синдромом в анамнезе на сроке гестации <или = 28 недель. Am J Obstet Gynecol . 2003 июн. 188 (6): 1504-7; обсуждение 1507-8. [Медлайн].
Сибай Б.М., Сариноглу Ц., Мерсер Б.М. Эклампсия. VII. Исход беременности после эклампсии и отдаленный прогноз. Am J Obstet Gynecol . 1992 июн. 166 (6 Pt 1): 1757-61; обсуждение 1761-3. [Медлайн].
Lopez-Llera M, Hernandez Horta JL. Беременность после эклампсии. Am J Obstet Gynecol . 1974 15 мая. 119 (2): 193-8. [Медлайн].
Adelusi B, Ojengbede OA. Репродуктивная способность после эклампсии. Int J Gynaecol Obstet . 1986, 24 июня (3): 183-9. [Медлайн].
Сибай Б.М., Мерсер Б., Сариноглу С. Тяжелая преэклампсия во втором триместре: риск рецидива и долгосрочный прогноз. Am J Obstet Gynecol . 1991, ноябрь 165 (5, часть 1): 1408-12. [Медлайн].
фон Дадельсзен П., Пейн Б., Ли Дж., Ансермино Дж. М., Бротон Пипкин Ф., Коте А. М. и др.Прогнозирование неблагоприятных исходов для матери при преэклампсии: разработка и проверка полной модели PIERS. Ланцет . 2011 15 января. 377 (9761): 219-27. [Медлайн].
Блок-Абрахам Д.М., Туран О.М., Дойл Л.Е. и др. Факторы риска развития преэклампсии в первом триместре у женщин, которые начинают аспирин на 16 неделе беременности. Акушерский гинекол . 2014 7 февраля [Medline].
Сибай БМ. Диагностика, профилактика и лечение эклампсии. Акушерский гинекол . 2005 Февраль 105 (2): 402-10. [Медлайн].
Гарсия Дж. Более высокое АД в первом триместре может увеличить риск преэклампсии. Medscape Medical News . 10 февраля 2014 г. [Полный текст].
Mostello D, Jen Chang J, Allen J, Luehr L, Shyken J, Leet T. Рецидивирующая преэклампсия: влияние изменения веса между беременностями. Акушерский гинекол . 2010 сентябрь 116 (3): 667-72. [Медлайн].
Сибай БМ.Профилактика сульфатом магния при преэклампсии: уроки, извлеченные из недавних исследований. Am J Obstet Gynecol . 2004 июн.190 (6): 1520-6. [Медлайн].
[Рекомендации] Таффнелл Д. Д., Шеннан А. Х., Во Дж. Дж., Уокер Дж. Дж. Королевский колледж акушеров и гинекологов. Ведение тяжелой преэклампсии / эклампсии. 2006. [Полный текст].
Окусаня Б.О., Оладапо О.Т., Лонг К. и др. Клинические фармакокинетические свойства сульфата магния у женщин с преэклампсией и эклампсией: систематический обзор. БЖОГ . 2015 24 ноября [Medline].
Нанди П., Сиддики М.Ф., Лала ПК. Сдерживание вторжения трофобластов в матку декорином: роль в преэклампсии. Ам Дж Репрод Иммунол . 2015 11 ноября [Medline].
Kandasamy Y, Watson D, Rudd D. Биомаркер раннего повреждения клубочков при преэклампсии. Гипертоническая беременность . 2015 ноябрь 34 (4): 391-9. [Медлайн].
Воот А.Дж., Ковелл Л.С., Шимански Л.М., Майер С.А., Зайферт С.М., Вайдья Д. и др.Острые сердечные эффекты тяжелой преэклампсии. Дж. Ам Кол Кардиол . 2018 г. 3 июля. 72 (1): 1-11. [Медлайн].
Райт Д., Рольник Д.Л., Сингелаки А., де Пако Маталлана С., Мачука М., де Альварадо М. и др. Аспирин для доказательного исследования профилактики преэклампсии: влияние аспирина на продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии новорожденных. Am J Obstet Gynecol . 2018 июн. 218 (6): 612.e1-612.e6. [Медлайн].
Сотириадис А., Эрнандес-Андраде Э, да Силва Коста Ф, Гхи Т., Гланк П., Халил А. и др.Практические рекомендации ISUOG: роль ультразвука в скрининге и наблюдении за преэклампсией. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2018 15 октября. [Medline].
Ограничение внутриутробного развития (ЗВУР)
Определение:
ЗВУР: плод, не достигший своего потенциала роста.
SGA: Малые для гестационного возраста (SGA) относятся к отклонению веса плода в процентах от стандартного отклонения по отношению к кривой роста.Обычно определяется как ниже 10 центиля (86% от среднего веса).
SGA включает IUGR и конституционально маленький плод (50-70% SGA ниже 10% процентиля). Чем ниже центиль массы тела при рождении, тем выше риск задержки внутриутробного развития = задержка внутриутробного развития. Традиционно делится на:
Тип I симметричный 20%
Тип II асимметричный 80%
Биометрический тест: Тест для измерения размера
Биофизический тест: тест для оценки благополучия плода.
Вес при рождении для гестационного возраста
26 неделя + 0 30 + 0 34 + 0 38 + 0 40 + 0 42 + 0 Гестационный возраст
950 1600 2380 3200 3600 3900 Ожидаемый вес
740 1250 1850 2500 2800 3100 -22% отклонение веса 2 SD
620 1050 1550 2100 2320 2550 -35% отклонение веса 3 SD
10% процентиль ~ ок.15% отклонение веса
5% процентиль ~ 18% отклонение веса
2,3% процентиль ~ 2 SD ~ 22% до SD
1% процентиль ~ 28% отклонение веса
0,1% процентиль ~ 37% отклонение веса
Причины и риск ЗВУР:
Предыдущий IUGR
Более двух самопроизвольных абортов
Факторы плода:
Нарушения кариотипа. Этот показатель выше, если наблюдаются тяжелые ЗВУР и структурные дефекты, нормальный объем ликвора и нормальный допплеровский кровоток в матке и пупочной артерии.
плацентарный мозаицизм
генетический синдром
основные врожденные аномалии
многоплодие
Инфекции плода
Вирус
Простейшие
Бактериальный
Плацентарные факторы:
Травмы, мозаика и отслойка плаценты
Патологии матки и плаценты, связанные с тромбофилией
Хроническое воспаление
Крупные аномалии строения плаценты
Velamentorus Вставка пупочной артерии
Хориоангиома
Одиночная пупочная артерия
Двулопастная плацента
Предлежание плаценты
Материнские факторы:
Преэклампсия
Коллаген / сосудистые заболевания
Тромбофилия
Антифосфолипидный синдром
Заболевание почек, микседем, анемия
Лекарства:
Злоупотребление (курение, алкоголь)
Токсичный (противоопухолевый)
Низкокалорийность:
Голод Второй мировой войны «500 г
Гипоксемия:
Анемия
Цианотический порок сердца
Хроническая болезнь легких
Высокое отношение:
65 г на каждые 500 м выше 2000 м
Осложнения ЗВУР:
Поражение плода, гипоксия, ацидоз и низкий балл по шкале Апгар рождение.
Повышенная перинатальная заболеваемость и смертность
Внутрижелудочковое кровотечение 3-4 степени
Энтероколит некротический
Бронхолегочная дисплазия
,00 Нарушения обмена веществ и гипогликемия
,00 Полицитемия
Гипотермия
Нарушение когнитивной функции и церебральный парез Измерения роста плода:
Симфиз — фундальное расстояние (SF) в ранних исследованиях сообщали о чувствительности 56-86% и специфичности 80-93%.Кажется, лучше всего предсказать ранние тяжелые случаи, когда уменьшается масса плода и количество околоплодных вод. Однако влияние SF остается неопределенным. Оценка веса плода с помощью УЗИ.
При оценке веса плода в 5% случаев реальный вес отклоняется более чем на 14%. Состояние плода: движения матери.
CTG.
Доплеровский поток и биофизический профиль. Риск ЗВУР у пациентов с хронической артериальной гипертензией увеличивается с аномальной вырезкой на матке. При прогнозировании неблагоприятного исхода для плода рост более важен, чем размер. Допплер:
Использование допплера при IUGR связано со снижением перинатальной смертности и индукцией родов, а также с меньшим количеством случаев экстренного кесарева сечения (Cochrane). Поток в маточной артерии.
Увеличение кровотока, особенно в третьем триместре, увеличивает риск повторной ЗВУР и преэклампсии. Чувствительность во II триместре выше, чем в I триместре. Если норма в 22-24 недели, дальнейший контроль не показан.
Оценка маточной артерии:
0 Нормальный двусторонний поток
1. Один ненормальный параметр Индекс пульсации (ИП) во II триместре> 1,2 или метки
2. Два аномальных параметра
3.Три аномальных параметра
4. Четыре аномальных параметра

Параметры могут быть либо высоким показателем пульсации, либо меткой. Последовательность изменений Доплера при тяжелом ЗВУР Ранняя стадия: от легкой до умеренной Распространение.
MCA (Средняя мозговая артерия). Индекс пульсации снижается
Увеличивается индекс пульсации UA (пупочная артерия)
Капли околоплодных вод.
Конечный диастолический кровоток в пупочной артерии исчезает = конечный диастолический кровоток отсутствует (AEDF)
Увеличивается индекс пульсации аорты (снижение краткосрочной вариабельности).

Поздняя стадия:
Пониженный или обратный кровоток в венозном протоке во время поздней диастолы
UA (Пупочная артерия) Обратный поток (RF), Обратный поток аорты
Венозный проток: обратный ток и пульсация в пупочной вене и нижней полой вене.

Некоторые считают, что изменения частоты сердечных сокращений плода являются поздними признаками дистресса плода, и полагают, что изменения венозного допплера происходят на ранней стадии декомпенсированной фазы. IUGR Допплерография пупочной артерии и другие измерения фетального допплера могут помочь в определении времени родов в случаях тяжелой IUGR в раннем гестационном возрасте, но доказано, что они более полезны в контексте серийных измерений. Не рассматривайте роды при нормальном кровотоке в пупочной артерии, шевелении плода и нормальных амнотических жидкостях.
Доставить, если КТГ показывает позднее замедление,
Аномальный венозный кровоток 2-3 SD
Обратный EDF через 31 неделю
Отсутствует диастолический кровоток к 33 неделе
EDF сокращен на 36 недель
Запомните дородовые стероиды до 34- (36) недель
Дородовое наблюдение в гестационном возрасте При недоношенных ЗВРП отсутствие или обратный кровоток в пупочной артерии (UA-AREDV) тесно связан с перинатальной смертностью и ацидозом: допплерография венозного протока наиболее эффективно выявляет тех недоношенных ЗВРП, которые имеют более высокий риск неблагоприятного неонатального исхода (особенно мертворождения), по крайней мере, в одном случае. за неделю до родов.На основании настоящих наблюдений снижение значения кровотока в венозном протоке на 2–3 SD кажется наиболее подходящим для родоразрешения GA на сроке менее 30 недель. Отсутствие или изменение скорости артериальной скорости в венозном протоке и пульсация в пупочной вене имеют высокую специфичность [98%] и положительную прогностическую ценность [82%]. Таким образом, у очень недоношенных плодов с ЗВРП время внутриутробного развития может быть увеличено, если венозный кровоток в норме. Однако только у 50% плодов с риском развития одозов развивается ненормальный венозный кровоток.Поэтому дополнительные тесты, такие как компьютерная кардиотокография и оценка биофизического профиля, имеют ценность. В случае аномального пупочного кровотока 2 и 3 и мозгового спарринга (MCA> 2 SD) биофизический профиль не влияет на прогноз результата. Дилемма:
Ожидание этих изменений может вызвать внутриутробную гибель плода и повреждение нервной системы, но это также может быть вызвано самими преждевременными родамиСамопроизвольные поздние торможения часто совпадают с пульсация в пупочной вене или патологическом протоке венозный кровоток. У 50% плодов наблюдается аномальная частота сердечных сокращений до изменения венозного допплера. Вырез маточной артерии увеличивает риск. ЗВУР> 34-36 недель Если ЗВУР (> = 36 недель отклонение веса 18%: роды. Пуповинный допплер> 32 недели не обязательно обнадеживают.Плоды SGA с нормальной пупочной артерией и аномалиями формы волны средней мозговой артерии матки и / или плода имеют повышенный риск дистресс-синдрома плода и поставлено путем кесарева сечения.
Доставить, если есть сомнения
Нет роста за 2-3 недели
КТГ без разгона
Нормальный биофизический профиль (ДПП), коэффициент ложноотрицательных мертворождений 0,1 на 1000 в течение 7 дней. Индекс околоплодных вод Изменение биофизического профиля
Пониженная изменчивость
Нет дыхательных движений
Снижение околоплодных вод
Потеря движения и тонуса
Аномальный биофизический профиль и допплеровское церебральное / пупочное соотношение связаны с низким pH пупочной артерии, низким баллом по шкале Апгар и повышенной частотой кесарева сечения.Аномальный нормальный допплеровский профиль предшествует аномальному биофизическому профилю. План действий в случае ЗВУР
Отклонение веса 25 (0) 31 (6) 32 (0) 36 (6) 37 (0) + недель
от -15% до -21% США / 2-3 недели США / 2-3 недели США: / 2-3 недели или доставка
от -22% до -34% США: еженедельно Доплер: AED C / S, но особенно США: еженедельно Олиго и обратный диастолический поток: C / SAED: ежедневная КТГ, допплерография, еженедельное АДП при ухудшении, C / S Рассмотреть возможность родоразрешения Если допплерография, КТГ, нормальный контроль АДД 1 x 2 раза в неделю, если AED / олиго / NST нереактивны / АДП 6: роды
> = 35% Кариотип (особенно при нормальном течении и околоплодных водах).Антифосфолипиды (APS), ANA, инфекции (TORCH), тромбофилии. Если ANA и APS высокие уровни, рассмотрите возможность применения гепарина. Допплерография: AED C / S, но особенно Кариотип (особенно при нормальном течении и околоплодных водах). Антифосфолипиды (APS), ANA, инфекции (TORCH), тромбофилии. Если уровни АНА и АФС высокие, рассмотрите возможность применения гепарина. AED: C / S Увеличьте P1, считайте родоразрешение даже при нормальном КТГ и АД. Доставка. AED: C / S
AED: отсутствует и диастолический кровоток в пупочной артерии.BPP: биофизический профиль
Практические правила прогноза у недоношенных детей
Срок беременности 24 25 26 27 28 29 32
Выживание 40% 50% 60% 70% 80% 90% > 97%
Нормальный среди выживших 40% 50% 60% 70% 80% 90% > 97%
Целестон и сурфактант Прогноз на 1-2 недели лучше, чем срок беременности
Прогноз для живорожденных без аномалий (ETFOL)
Срок беременности Выживаемость Живорожденные без тяжелой инвалидности
24 33% 75%
25 58% 82%
26 67% 84%
27 79% 87%
Связь между гестационным возрастом и выживаемостью, а также выживаемостью с физическими недостатками или без них.Краткое изложение руководящих принципов Sandbjerg
Срок беременности Выживших, родившихся после 1990 г. Тяжелые увечья * Легкие инвалидность / когнитивные проблемы *
35% 11-79% 22-72%
25 70% 30% 7-53% 7-53%
26 70% 10% 30%
27 80% 10% .
28 80% 5% .
29-30 90% 4%
31-32 93% 7%
33-34
35-36
*: Процент выживших
Прогноз без учета гестационного возраста (GRIT 1999)
Неонатальная смертность Тяжелые увечья при двухгодичном обследовании Смерть или тяжелая инвалидность в возрасте двух лет
Класс текучести 1 5% 4% 11%
Класс текучести 2 15% 9% 25%
Класс текучести 3 30% 16% 38%
GRIT (Стив Торнтон, презентация на курсах медицины плода, Лондон, 1999 г.) Ссылки:
1) Акст-Флиднер Р.и другие. Значение ультразвуковой допплерографии маточной артерии в прогнозировании тяжелых осложнений в популяции риска. Arch Gynecol Obstet, 2005 Янв; 271 (1): 53-8. Epub 2004 3 июня.
2) Билардо С.М., Вольф Х., Стигтер Р.Х., Вилле Й., Баез Э., Виссер Г.Х., Хехер. Связь между параметрами мониторинга и перинатальным исходом при тяжелой, ранней задержке внутриутробного развития. Ультразвуковой акушерский гинеколь. 2004 Февраль; 23 (2): 119-25. 3) Башат А. Применение Доплера во время родов у недоношенного плода с задержкой роста: еще один шаг в правильном направлении.Ультразвуковой акушерский гинекол 2004; 23: 111-118. 4) Башат А.А., Гембрух У., Вайнер С.П., Харман ЧР. Качественный анализ формы волны венозного допплера улучшает прогнозирование критических перинатальных исходов у преждевременных плодов с задержкой роста. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2003; 22: 240-245. 5) Clinical Green Top Guidelines 2002. Исследование и ведение плода малого для гестационного возраста. Королевский колледж акушеров и гинекологов. 6) Хабек Д., Ходек Б., Херман Р., Югович Д., Черкез Хабе Дж., Салихагич А.Биофизический профиль плода и церебро-пупочное соотношение в оценке перинатального исхода у плодов с задержкой роста. Fetal Diagn Ther 2003; 18 (1): 12-6. 7) Эрнандес-Андраде Э и др. Оценка маточной артерии и перинатальный исход. Ультразвуковой акушерский гинеколь. 2002 Май; 19 (5): 438-42.
(8) Severi FM, Bocchi C, Visentin A, Falco P, Cobellis L, Florio P, Zagonari S, Pilu G. Церебральный допплер матки и плода позволяет прогнозировать исход для плодов малого для гестационного возраста в третьем триместре с нормальным пупочным каналом. артериальный допплер.Ультразвук Obstet Gynecol 2002 Mar; 19 (3): 225-8.
(9) www.dsog.dk — рекомендации.

Если у вас есть исправления, которые могут улучшить руководство, не стесняйтесь писать мне веб-мастеру доктору Ларсу Крэгу Мёллеру.
Условия использования сайта
Перинатальный исход плодов с задержкой роста и аномальной формой волны Доплера пупочной артерии по сравнению с плодами с задержкой роста и нормальной формой волны Доплера пупочной артерии в специализированной больнице в городской Эфиопии
Аннотация
Фон
Ограничение внутриутробного развития определяется как масса плода ниже 10-го процентиля для данного гестационного возраста и может быть определена с помощью допплеровской велосиметрии пупочной артерии, которая является неинвазивным методом.Целью этого исследования было определение перинатального исхода у плодов с задержкой роста и аномального допплеровского исследования пупочной артерии по сравнению с таковыми с нормальными формами допплеровского сигнала пупочной артерии в специализированной больнице в Эфиопии.
Методы
Проспективное когортное исследование было проведено среди беременных матерей с задержкой роста плода, допущенных к родам с сентября 2018 г. по февраль 2019 г. Данные были введены и проанализированы с использованием SPSS версии 23.После проведения описательного анализа, изучения всех данных и проверки статистических ассоциаций между аномальным допплерометром пупочной артерии и переменными результатов была проведена множественная логистическая регрессия для контроля искажающих факторов.
Результаты
Всего в исследование были включены 170 беременных матерей с осложнениями, связанными с задержкой роста плода, из которых 133 были с нормальными допплерографическими исследованиями пупочной артерии и 37 — с аномальными допплеровскими исследованиями пупочной артерии.Четыре (3%) нормальных и 9 (24,3%) аномальных допплеровских исследований пупочной артерии закончились перинатальной смертностью = 0,001. Двадцать (15%) нормальных и 24 (64,9%) аномальных новорожденных в допплеровском исследовании пупочной артерии потребовали госпитализации в реанимацию новорожденных = 0,002. Плоды с задержкой роста, осложненные аномальным допплером, в два раза чаще нуждались в госпитализации новорожденных в отделение интенсивной терапии по сравнению с плодами с задержкой роста и нормальным допплеровским кровотоком в пупочной артерии, значение P 0,002 (OR = 2.059,95% ДИ 1,449–2,926). Плоды с задержкой роста, осложненные аномальным допплером, в четыре раза чаще заканчивались ранней неонатальной смертью по сравнению с плодами с задержкой роста и нормальным допплеровским кровотоком в пупочной артерии, значение P 0,001 (OR = 4,136, 95% ДИ 3,423–4,998). Тем не менее, это исследование не имеет себе равных, и существует вероятность того, что гестационный возраст может повлиять на результат, и его следует рассматривать в контексте преждевременной заболеваемости и смертности.
Заключение
Аномальная форма волны Доплера пупочной артерии связана с кесаревым сечением, поступлением в отделение интенсивной терапии новорожденных, респираторным дистресс-синдромом, неонатальным сепсисом, неонатальной гипербилирубинемией и ранней неонатальной смертью по сравнению с нормальным кровотоком в пупочной артерии.
Образец цитирования: Tolu LB, Ararso R, Abdulkadir A, Feyissa GT, Worku Y (2020) Перинатальные исходы плодов с задержкой роста и аномальной пупочной артерией Доплеровские кривые по сравнению с плодами с задержкой роста и нормальной пупочной артерией Доплеровские кривые в больнице третичного уровня в городской Эфиопии. PLoS ONE 15 (6): e0234810. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0234810
Редактор: Рохелио Крус-Мартинес, Medicina Fetal México, MEXICO
Поступила: 17 февраля 2020 г .; Одобрена: 2 июня 2020 г .; Опубликовано: 18 июня 2020 г.
Авторские права: © 2020 Tolu et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.
Доступность данных: Все использованные данные включены в рукопись.
Финансирование: Авторы не получали специального финансирования на эту работу.
Конкурирующие интересы: Авторы не имеют конкурирующих интересов.
Список сокращений: АНК, Дородовой уход; HMD, Болезнь гиалиновых мембран; ЗВУР, Ограничение внутриматочного роста; IVH, Внутрижелудочковое кровоизлияние; МАС, Синдром аспирации мекония; MCA, Средняя мозговая артерия; NEC, Некротический энтероколит; ОИТН, Отделение интенсивной терапии новорожденных; ПИ, Индекс пульсации; RDS, Респираторный дистресс-синдром; S / D, Систолическое диастолическое соотношение; SGA, Маленький для гестационного возраста; СФГМК, Медицинский колледж больницы Святого Павла Миллениум; SPSS, Статистический пакет для социальных наук; UA, Пупочная артерия
Предпосылки
Ограничение внутриутробного развития (ЗВУР) определяется как масса плода ниже 10 ^-го перцентиля для данного гестационного возраста [1, 2].Некоторые плоды конституционально малы, и у них нет повышенного риска перинатальной заболеваемости и смертности. [1, 2]. Плоды с задержкой роста, которые могут быть или не быть маленькими на сегодняшний день, подвергаются повышенному риску заболеваемости и смертности [2–4]. Выявление плодов с задержкой роста с высоким риском осложнений очень важно для целей лечения. Ультразвуковая допплерография у плодов с ЗВРП используется для диагностики (дифференциация состояния здоровья, ограниченного для настоящего времени, и плодов с задержкой роста) и внутриутробного мониторинга прогрессирования заболевания [5].Обычно изучаемые и используемые сосуды — это пупочная артерия (UA) и вена (UV), за которыми следует средняя мозговая артерия (MCA) [6]. Отношение систолическое / диастолическое (S / D), индекс сопротивления (RI) и индекс пульсации (PI) — три доплеровских индекса, наиболее широко используемых для анализа сопротивления артериальному кровотоку и диагностики IUGR [2, 5, 7, 8 ].
Показатели перинатальной смертности у новорожденных с задержкой роста в 6-10 раз выше, чем у новорожденных с нормальным ростом [2]. Во многих исследованиях сообщалось, что респираторный дистресс-синдром (РДС), некротический энтероколит (НЭК), внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК), нарушения свертывания крови и полиорганная недостаточность значительно чаще встречаются у новорожденных с задержкой роста [1, 8, 9].Сообщалось о высокой перинатальной смертности в большей степени в связи с отсутствием и изменением скорости конечного диастолического кровотока в пупочных артериях [2, 5, 9-15].
Высокая перинатальная заболеваемость и смертность, связанные с задержкой роста плодов, требуют мониторинга и оценки с использованием различных параметров. Надлежащая пренатальная идентификация и лечение очень важны для предотвращения некоторых перинатальных осложнений, которые могут привести к неблагоприятным исходам у плодов с задержкой роста. Сообщалось, что UA Doppler значительно снижает перинатальную смертность и ятрогенные преждевременные вмешательства, дифференцируя патологическое ограничение роста от конституционально маленьких плодов.Метанализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что допплерография UA в сочетании со стандартным дородовым тестированием была связана со снижением перинатальной смертности до 38% [16].
Таким образом, целью настоящего исследования является определение перинатального исхода для плодов с задержкой роста с аномальными формами допплеровских волн пупочной артерии по сравнению с нормальными формами доплеровских волн пупочной артерии в Медицинском колледже Миллениум больницы Святого Павла.
Материалы и методы
Область исследования, период и дизайн
Это было проспективное когортное исследование на базе больниц.Исследование проводилось в Медицинском колледже Миллениум больницы Святого Павла (SPHMMC), Аддис-Абеба, Эфиопия, с сентября 2018 года по февраль 2019 года. SPHMMC является специализированной больницей высшего образования при Федеральном министерстве здравоохранения (FMOH). По данным статистического управления больницы, в 2018 году было принято около 10 000 родов, из которых 35% были выполнены путем кесарева сечения. Согласно протоколу больницы ограничение роста подозревается, если процентиль массы тела при рождении ниже 10 ^-го процентиля и / или длина бедра до окружности живота больше 23.5%. Допплерография артерий UA выполняется всем беременным женщинам с подозрением на задержку роста плода. Сагиттальный вид цветной допплеровский опрос свободной петли пупочной артерии используется для мониторинга показателей Доплера и диастолического потока. В каждом эпизоде видны 2 или 3 формы волны, и наихудшая форма волны берется для информирования при последующем наблюдении. Пациенты с нормальным допплеровским кровотоком будут проходить еженедельное наблюдение. Пациенты с аномальным Допплером подразделяются на ранние (повышенные доплеровские индексы) и поздние (обратный доплеровский поток или его отсутствие).Пациенты будут посещать дородовой 1–2 раза, если аномалия повышается по допплеровскому индексу, и поступают для строгого стационарного наблюдения, если диастолический кровоток в пупочной артерии обратный или отсутствует. Последующее наблюдение включает в себя дородовое наблюдение (биофизический профиль) и допплеровское исследование пупочной артерии для оценки состояния плода и прогресса патологии. Если допплеровский кровоток постоянно (более двух недель) остается нормальным, плод считается конституционально маленьким, но наблюдение продолжается.Целевое время родов составляет 32, 34 и 37–39 недель для обратного, отсутствующего и повышенного допплеровского кровотока в пупочной артерии соответственно. Допплеровское исследование также проводится в день доставки, чтобы сообщить о способе доставки. Роды осуществляются путем кесарева сечения при обратном и отсутствующем допплеровском кровотоке и определяются акушерскими факторами для пациентов с повышенными показателями и нормальным допплеровским исследованием.
Мы рассмотрели следующие критерии включения: одноплодная внутриутробная беременность с последующим наблюдением за дородовой помощью (ANC), роды и неонатальная помощь в SPHMMC, гестационный возраст которых составлял ≥28 полных недель по достоверному последнему нормальному менструальному периоду (LNMP) или по раннему ультразвуковому исследованию менее 24 недели, диагноз ЗВУР по протоколу больницы.Пациенты со смертельными врожденными аномалиями, внутриутробной смертью плода до проведения допплеровских исследований и неизвестным последним нормальным менструальным циклом, а также без УЗИ до 24 недель были исключены. Кроме того, были исключены беременные матери с сопутствующими хроническими заболеваниями, такими как диабет, тяжелая анемия, заболевание почек, сердечные заболевания, синдром антифосфолипидных антител, а также женщины с известными инфекциями TORCH. В качестве переменных исхода мы рассматривали следующие перинатальные исходы: недоношенность, вес при рождении, балл по шкале APGAR, необходимость реанимации, госпитализация в отделении интенсивной терапии, RDS, неонатальный сепсис, перинатальная смертность.Интересующей нас переменной воздействия является аномальная форма волны Доплера пупочной артерии по сравнению с нормальной формой волны Доплера пупочной артерии. Мы рассматривали возраст, место жительства, уровень образования, род занятий, семейное положение, количество детей в семье, срок беременности, способ родоразрешения и гипертонию как смешивающие переменные.
Операционные определения
Нормальная форма волны Доплера UA: нормальные индексы Доплера (менее 95-го центиля) и положительные конечные диастолические скорости.
Аномальная форма волны Доплера UA: повышенные (выше 95-го центиля) индексы (отношение S / D, RI или PI) или отсутствие или обратный поток Доплера UA.
Недоношенность: роды через 28 недель, но до 37 недель гестационного возраста.
Неутешительный образец сердечного ритма плода (NRFHRP): аномальная частота сердечных сокращений плода рассматривается в этом исследовании как неутешительный образец сердечного ритма плода.
Низкий 5-й балл по шкале Апгар: 5-й балл по шкале Апгар <7.
Поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU): новорожденные, поступающие в отделение интенсивной терапии.
Респираторный дистресс-синдром (RDS): также известный как заболевание гиалиновой мембраны (HMD), респираторное заболевание недоношенных детей, в этом исследовании клинический диагноз рассматривается командой неонатальной помощи.
Неонатальный сепсис: это тип неонатальной инфекции, диагноз которого рассматривается группой неонатальной помощи клинически или подтверждается микробиологически как наличие бактериальных инфекций кровотока, таких как менингит, пневмония, инфекция мочевыводящих путей или гастроэнтерит, в условиях жар.
Перинатальная смертность: в этом исследовании используется дородовая смерть плода после его жизнеспособности (более 28 недель) внутриутробная смерть плода плюс смерть новорожденных в первые семь дней (ранняя неонатальная смерть) на 1000 живорожденных.
Ограничение внутриутробного развития: масса тела при рождении ниже 10-го процентиля для данного гестационного возраста.
Размер пробы и процедура отбора
Размер выборки был рассчитан с использованием info stat calc версии 7 для когортного исследования. Беременные матери с осложнениями ЗВРП, у которых были отклонения от нормы допплеровского исследования UA, были помечены как группа, подвергавшаяся воздействию, а беременные матери с осложнениями IUGR, у которых были нормальные исследования Доплера UA, были помечены как группа, не подвергавшаяся воздействию. Учитывая перинатальную смертность в 28% в группе облучения и 6% в группах без воздействия [14], используя мощность 80% и доверительный интервал (ДИ) 95%, рассчитанный размер выборки составил 150, добавив 10% потерь. для отслеживания дал общий размер выборки 170.Соотношение незащищенных и незащищенных было принято равным 3,6: 1. Таким образом, 37 случаев из группы, подвергшейся воздействию, и 133 случаев из группы, не подвергшейся воздействию, были последовательно собраны для сравнения в течение шести месяцев.
Процедура сбора данных и прибор
Структурированный и предварительно протестированный вопросник на английском языке использовался для оценки социально-демографических характеристик, акушерских факторов, допплеровских кривых на пупочной артерии и неонатальных исходов. Две обученные акушерки, которые не участвовали в уходе за пациентами, собирали данные путем опроса матери и просмотра карт материнства и новорожденного.Телефонные номера матерей и номера их карт записывались для последующего отслеживания неонатальных исходов.
Сбор данных был начат в то время, когда женщины были помещены в родильное отделение и продолжался во время родов до родов. Новорожденные, которые не были направлены в отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU), наблюдались до выписки матерей, а те новорожденные, которые были направлены в отделение интенсивной терапии, наблюдались в отделении интенсивной терапии. Состояние всех новорожденных проверяли на седьмой неонатальный день.Поступившие в отделение интенсивной терапии были проверены в отделении интенсивной терапии на предмет результатов, и все те, кто выписали домой до 7 ^-го дня, были проверены во время последующих посещений. Тем, кто не явился на прием, напомнил звонок по мобильному телефону. Главный исследователь контролировал сбор данных и проверял полноту, точность и непротиворечивость всех вопросников.
Обработка и анализ данных
Очистка данных была проведена для проверки выбросов, пропущенных значений и любых несоответствий перед анализом данных с помощью программного обеспечения.Данные вводились и анализировались с использованием SPSS версии 23. Тест хи-квадрат использовался для проверки статистических ассоциаций между аномальным UA Допплером и исходными переменными и ковариатами. Были выбраны переменные результата со значением P менее 0,05, и была проведена перекрестная таблица для определения силы и направления связи между аномальным допплеровским UA UA и каждой переменной результата. Все ковариаты со значением P менее 0,05 (ковариаты, связанные с переменной воздействия) были выбраны для множественной регрессии, чтобы определить их связь с каждой переменной результата.Статистическая значимость связи между переменными воздействия и результатов определялась с помощью 95% доверительного интервала и значения p, установленного на 0,05. Скорректированный коэффициент риска (RR) использовался для определения силы и направления связи между переменными воздействия и исходом.
Этические соображения
Этическое одобрение было получено от комитета по этике Медицинского колледжа Миллениум больницы Святого Павла. Все наборы данных, использованные и / или проанализированные в ходе текущего исследования, включены в рукопись.
Результаты
Материнские социально-демографические характеристики участников исследования
Всего за период исследования в SPHMMC было проведено 5000 родов, из которых было выявлено 170 беременных с осложненным ЗВУР. Среди 170 плодов с задержкой роста 133 были с нормальными исследованиями UA Доплера и 37 были с аномальными исследованиями Доплера UA. Из аномальных исследований Доплера UA, 14 из них являются AED или REDF, в то время как 23 из них были затронуты индексами Доплера (повышенные индексы).
Средний гестационный возраст на момент постановки диагноза составлял от 34 ± 2 недель в нормальных допплеровских исследованиях UA до 32 ± 2 недель в группах с аномальным UA. Средняя продолжительность последующего наблюдения составляет 2 недели в группе аномального UA Доплера и 3 недели при нормальном наблюдении за пупочной артерией. В обеих группах не было потерь для наблюдения или пропущенных данных об исходах.
Нет статистически значимой разницы в социально-демографических характеристиках с точки зрения возраста матери, этнической принадлежности, религии, уровня образования, профессии, семейного положения и места жительства (см. Таблицу 1).
Таблица 1. Социально-демографические характеристики матерей с осложнениями ЗВУР в SPHMMC, Аддис-Абеба, Эфиопия, с сентября 2018 г. по февраль 2019 г. (n = 133 для нормальной группы допплеровского исследования UA, n = 37 для группы аномального допплера UA).
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0234810.t001
Репродуктивно-акушерские характеристики матери участников исследования
Около 37 (27,8%) участников с нормальным допплером UA были парализованы I по сравнению с 10 (27%) участников с патологическим допплером UA, но разница не является статистически значимой.Две группы статистически различались по сроку беременности, способу родоразрешения, показаниям для кесарева сечения и гипертонии. Около 26 (70,3%) пациентов с аномальной допплерографией UA родились с помощью кесарева сечения по сравнению с 43 (32,3%) пациентов с нормальной допплерографией UA. В группе аномального UA 11 (29,7%) кесарева сечения были выполнены из-за отсутствия или обратной конечной диастолической скорости (AEDV / REDV), в то время как 8 (21,6%) из них были выполнены для NRFHR по сравнению с 24 (18,02%) операции кесарева сечения для NRFHR у пациентов с нормальным UA.Одиннадцать (29,7%) из группы аномального UA имели гипертензию по сравнению с 15 (11,3%) IUGR с нормальным допплером UA. Статистически значимой разницы между двумя группами по массе тела при рождении нет (таблица 2).
Таблица 2. Репродуктивные и акушерские характеристики беременных, осложненных ЗВУР, при нормальных и аномальных допплеровских исследованиях в SPHMMC, Аддис-Абеба, Эфиопия, с сентября 2018 г. по февраль 2019 г.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0234810.t002
Сравнение перинатального исхода новорожденных с нормальной и аномальной формой волны Доплера UA
Все группы с аномальной формой волны Доплера UA родились живыми по сравнению с одним (0,75) рождением во время родов (мертворождение) у пациентов с нормальным Допплером UA, но результат не отличался статистически. Пять (3,2%) нормальных и 9 (24,3%) аномальных допплеровских исследований МА закончились перинатальной смертью. Оценка по шкале Апгар 9 (6,8%) от нормы и 11 (29,7% от аномальной допплерографии) была меньше семи.Около 22 (16,5%) новорожденных с нормальным допплером UA потребовались реанимации по сравнению с 25 (67,6%) новорожденными с аномальным допплером UA. У двух (5,4%) новорожденных с аномальными исследованиями Доплера UA развился синдром аспирации мекония по сравнению с шестью (4,5%) новорожденными с нормальными формами волны Доплера UA, и разница статистически не различается, значение P составляет 0,431.
Двадцать (15%) новорожденных с нормальным состоянием и 24 (64,9%) новорожденных с аномальным UA Doppler потребовали госпитализации в отделение интенсивной терапии. Плоды, осложненные IUGR с аномальным Допплером, в два раза чаще требовали госпитализации новорожденных в отделение интенсивной терапии по сравнению с IUGR-плодами с нормальным допплеровским кровотоком UA, P-значение 0.002, (OR = 2,059,95% ДИ 1,449–2,926). Плоды, осложненные IUGR с аномальным Допплером, имели в четыре раза больше шансов закончиться END по сравнению с IUGR-плодами с нормальным доплеровским кровотоком UA, P-значение 0,001 (OR = 4,136, 95% ДИ 3,423–4,998) (Таблица 3).
Таблица 3. Перинатальные исходы плодов, осложненных ЗВРП, с нормальными и аномальными исследованиями допплера в SPHMMC, Аддис-Абеба, Эфиопия, с сентября 2018 г. по февраль 2019 г. ((n = 133 для группы нормального UA Доплера, n = 37 для группы аномального Доплера UA) .
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0234810.t003
Способ родов, гестационный возраст и артериальная гипертензия были связаны с аномальными исследованиями UA Допплера (таблица 2). Множественная логистическая регрессия была проведена для определения влияния этих независимых переменных на перинатальные исходы в дополнение к аномалии Доплера UA. Способ родоразрешения и наличие гипертонии не были связаны с какими-либо перинатальными исходами. Гестационный возраст связан с поступлением в отделение интенсивной терапии, респираторным дистресс-синдромом (РДС) и ранней неонатальной смертью.Новорожденные, рожденные между 28 и 32 неделями гестационного возраста, в два раза чаще поступали в отделение интенсивной терапии, в четыре раза чаще имели респираторный дистресс-синдром и в три раза чаще имели END (таблица 4).
Таблица 4. Множественная логистическая регрессия перинатальных исходов с учетом способа родоразрешения, гестационного возраста и гипертонии среди матерей с осложненным ЗВУР с нормальными и аномальными допплеровскими исследованиями в SPHMMC, Аддис-Абеба, Эфиопия, с сентября 2018 г. по февраль 2019 г.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0234810.t004
Обсуждение
Настоящее исследование было проведено для сравнения перинатальных исходов ЗВУР с нормальными и аномальными формами доплеровских волн UA. Всего в исследование были включены 170 беременных матерей с осложненным ЗВУР, из которых 133 были с нормальным допплеровским исследованием UA, а 37 — с аномальным допплеровским исследованием UA. Две группы статистически различались по сроку беременности, способу родоразрешения, показаниям для кесарева сечения и наличию гипертонии.В этом исследовании 21,1% преждевременных родов имели нормальные допплеровские исследования UA, тогда как 48,6% преждевременных родов имели аномальные доплеровские исследования UA. По сравнению с предыдущим исследованием процент преждевременных родов с нормальным допплеровским исследованием UA был выше (21,1% против 14%), но процент преждевременных родов с патологическим исследованием допплера UA был меньше (48,6% против 96%) [9].
Около 70,3% пациентов с аномальной допплерографией UA родились с помощью кесарева сечения по сравнению с 32,3% пациентов с нормальной допплерографией UA.Большая часть (29,7%) кесарева сечения в группе с аномальным UA была выполнена из-за отсутствия или обратной конечной диастолической скорости (AEDV / REDV), в то время как 21,6% из них были выполнены для NRFHR по сравнению с 18,02% кесарева сечения для NRFHR в тех с нормальным UA. Около 29,7% группы аномального UA имели артериальную гипертензию по сравнению с 11,3% IUGR с нормальной допплерографией UA. Это согласуется с результатами предыдущих исследований [1, 17, 18].
В текущем исследовании новорожденных с аномальной UA, допплеровские исследования были в 2,3 раза выше вероятности развития RDS и требовали реанимации, соответственно, по сравнению с таковыми с нормальными исследованиями UA Doppler.Это сопоставимо с другими предыдущими исследованиями [11–13]. Новорожденным из группы исследования аномального UA Доплера в два раза чаще требовалась госпитализация в отделение интенсивной терапии по сравнению с новорожденными с нормальным исследованием UA Доплера, что сопоставимо с результатами других исследований [9, 12, 14].
В текущем исследовании новорожденные с аномальными исследованиями UA Допплер были в 2,2,5 и 2 раза выше вероятности иметь низкий балл APGAR 5 ^th минут, неонатальный сепсис и неонатальную гипербилирубинемию, соответственно, по сравнению с таковыми с нормальными исследованиями UA Допплера.Этот вывод согласуется с другими аналогичными исследованиями [9, 11–13].
Что касается неонатальной смертности в этом исследовании, в общей сложности 15 (8,8%) новорожденных умерли, 24,3% — с аномальными исследованиями Доплера UA и 4,5% — с пациентами с нормальными исследованиями Допплера UA, т.е. в конечном итоге в END по сравнению с новорожденными с нормальными исследованиями Доплера UA. Этот результат немного выше по сравнению с другими родственными исследованиями [9, 13, 14]. Это может быть связано с разницей в уровне неонатальной помощи в разных странах и учреждениях, поскольку уход за недоношенными детьми в странах с низким и средним уровнем дохода оставляет желать лучшего [19–21].Есть только один мертворожденный от нормальной группы UA Доплера, но нет мертворождения от аномальной группы UA. Это различие не является значимым и представляет собой смерть во время родов, поскольку пациенты были набраны во время родов, что может быть связано с уходом во время родов и различными пороговыми показателями использования медицинскими работниками оперативного вмешательства для плодов с нормальным и аномальным допплером во время родов. Способ родов и наличие гипертонии не были связаны с перинатальными исходами. Однако новорожденным, родившимся в гестационном возрасте менее 34 недель, с большей вероятностью потребуется госпитализация в отделение интенсивной терапии, развитие респираторного дистресс-синдрома и ранняя неонатальная смерть.Это перинатальная заболеваемость и смертность, связанные с преждевременными родами, и это согласуется с результатами других исследований [9, 11–13].
Текущее исследование имеет свои ограничения. Исследование было ограничено краткосрочными событиями во время родов и неонатальными исходами в течение первых 7 дней неонатальной жизни. Кроме того, в текущем исследовании решение было принято только на основании аномалии доплеровского кровотока UA. Если возможно, было бы хорошо включить аномалию допплеровского кровотока в пупочной вене и венозном протоке, специально оценивая их влияние на снижение ятрогенных преждевременных родов.Это исследование не имеет себе равных, и существует также вероятность того, что гестационный возраст может повлиять на результат, поскольку исследование показывает, что плоды с задержкой роста с аномальной пупочной артерией, родившиеся в гестационном возрасте менее 34 недель, с большей вероятностью потребовали госпитализации в ОИТН, развития респираторного дистресс-синдрома и прекращения лечения. при перинатальной смерти. Было бы лучше, если бы исследование проводилось путем включения внутриутробного наблюдения за плодом, изменения модели допплеровского кровотока в пупочной артерии и исходов новорожденных в первый месяц неонатальной жизни.
Выводы
Аномальная форма волны Доплера пупочной артерии связана с родами кесарева сечения, поступлением в отделение интенсивной терапии новорожденных, респираторным дистресс-синдромом, неонатальным сепсисом, неонатальной гипербилирубинемией и ранней неонатальной смертью по сравнению с нормальным допплеровским кровотоком в пупочной артерии.
Благодарности
Мы благодарим акушерок и врачей, которые помогли нам с набором пациентов и сбором данных. Мы благодарны нашим пациентам за их желание участвовать в исследовании.
Список литературы
1. Alfirevic Z, Stampalija T., Dowswell T. Ультразвуковая допплерография плода и пуповины при беременностях с высоким риском. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2017; 6 (6): Cd007529.
2. Cappell MS. Акушерство: нормальная и проблемная беременность. 2017; Издание 7-е: 824–56.
3. Арора Д., Десаи С., Шет П., Каниа П. Значение пупочной велосиметрии в перинатальном исходе плодов с задержкой роста. J Obstet Gynecol India.2005; 55 (2): 138.
4. Рана М.Дж., Аманулла А., Фарук О. Роль допплера пупочной артерии в обнаружении и лечении задержки роста плода. Биомедика. 2005; 21: 4–7.
5. Беркли Э., Чаухан С.П., Абухамад А., Комитет SfM-FMP. Допплерография плода с задержкой внутриутробного развития. Американский журнал акушерства и гинекологии. 2012. 206 (4): 300–8. pmid: 22464066
6. Орос Д., Фигерас Ф., Крус-Мартинес Р., Мелер Э., Мунмани М., Гратакос Э.Продольные изменения маточных, пуповинных и церебральных допплеровских индексов у плодов с поздним дебютом малых для гестационного возраста. Ультразвук в акушерстве и гинекологии. 2011; 37 (2): 191–5.
7. Джайлз В.Б., ТРУДИНГЕР ЛЮ, БЭРД ПиДжей. Кривые скорости кровотока в пупочной артерии плода и сопротивление плаценты: патологическая корреляция. BJOG: Международный журнал акушерства и гинекологии. 1985. 92 (1): 31–8.
8. Чаухан С.П., Бейдун Х., Чанг Э., Сандлин А.Т., Дальке Д.Д., Игве Э. и др.Пренатальное обнаружение задержки роста плода у новорожденных, классифицированных как маленькие для гестационного возраста: корреляты и риск неонатальной заболеваемости. Американский журнал перинатологии. 2014; 31 (03): 187–94.
9. Али А., Ара I, Султана Р., Акрам Ф., Заиб М.Дж. СРАВНЕНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПЛОДОВ С ОГРАНИЧЕННЫМ РОСТОМ С НОРМАЛЬНЫМИ И АНОМАЛЬНЫМИ ВОЛНАМИ ДОПЛЕРА пупочной артерии Журнал Медицинского колледжа Аюб Абботтабад. 2014; 26 (3): 344–8.
10. Анант CV, Пельтье MR, Чавес MR, Кирби RS, Гетахун Д., Винцилеос AM.Рецидив ишемической плацентарной болезни. Акушерство и гинекология. 2007. 110 (1): 128–33.
11. Хавар Н., Умбер А., Хан С. Допплер-велоциметрия пупочной артерии: ценный инструмент для антенатального наблюдения за плодом? Летопись медицинского университета короля Эдуарда. 2013; 19 (3): 216–.
12. Neena M, Charu C, Sunesh K, Kallol R, JB S. Сравнение перинатального исхода плодов с ограниченным ростом с нормальными и аномальными формами волны Доплера пупочной артерии. Индийский журнал медицинских наук.2006. 60 (8): 311–7. pmid: 16864917
13. Рекха Б., Паванаганга А., Саи Лакшми М., Нагаратнамма Р. Сравнение результатов допплерографии и неонатального исхода при задержке роста плода. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2017; 6: 955–8.
14. Сейам Й., Аль-Махмейд М., Аль-Тамими Х. Допплеровская велосиметрия пупочной артерии при ограничении внутриутробного развития и ее связь с перинатальным исходом. Международный журнал гинекологии и акушерства. 2002. 77 (2): 131–7.
15. Soregaroli M, Bonera R, Danti L, Dinolfo D, Taddei F, Valcamonico A и др. Прогностическая роль допплеровской велосиметрии пупочной артерии у плодов с задержкой роста. Журнал материнско-фетальной и неонатальной медицины. 2002. 11 (3): 199–203.
16. Alfirevic Z, Stampalija T., Dowswell T. Ультразвуковая допплерография плода и пуповины при беременностях с высоким риском. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2017 (6).
17. Фигерас Ф, Эйксарх Э, Гратакос Э, Гардози Дж.Прогнозируемость дородовой допплерографии пупочной артерии для неблагоприятного исхода беременности у детей, не достигших гестационного возраста, в соответствии с индивидуализированными центилями массы тела при рождении: популяционное исследование. BJOG: Международный журнал акушерства и гинекологии. 2008. 115 (5): 590–4.
18. Доктор Б.А., О’Риордан М.А., Киршнер Х.Л., Шах Д., Хак М. Перинатальные корреляты и неонатальные исходы у маленьких для гестационного возраста младенцев, рожденных в срок. Американский журнал акушерства и гинекологии.2001. 185 (3): 652–659. pmid: 11568794
19. Muhe LM, McClure EM, Nigussie AK, Mekasha A, Worku B, Worku A и др. Основные причины смерти недоношенных детей в отдельных больницах Эфиопии (SIP): проспективное, перекрестное, обсервационное исследование. The Lancet Global Health. 2019; 7 (8): e1130 – e8% U https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2214109X107. pmid: 31303299
20. Обзор демографии и здравоохранения Эфиопии, 2016 г .: ICF International, Центральное статистическое агентство, июль 2017 г.
21. Колобо Х.А., Чака Т.Э., Касса РТ. Детерминанты неонатальной смертности среди новорожденных, поступивших в отделение интенсивной терапии новорожденных Адама, Эфиопия: исследование случай-контроль. Журнал клинической неонатологии. 2019; 8 (4): 232% U http://www.jcnonweb.com/article.