Прочтите больше мнений по этой теме

Прочитайте больше мнений по этой теме

Кодекс медицинской этики: информированное согласие и совместное принятие решений

Посетите главную страницу по этике, чтобы ознакомиться с дополнительными мнениями, принципами медицинской этики и дополнительной информацией о Кодексе медицинской этики.

Информированное согласие — StatPearls — Книжная полка NCBI

Введение

Информированное согласие — это процесс, в ходе которого поставщик медицинских услуг информирует пациента о рисках, преимуществах и альтернативах данной процедуры или вмешательства.Пациент должен уметь принимать добровольное решение о проведении процедуры или вмешательства. Информированное согласие является этическим и юридическим обязательством практикующих врачей в США и исходит из права пациента управлять тем, что происходит с его телом. При предоставлении информированного согласия подразумевается оценка понимания пациентом, предоставление фактических рекомендаций и документирование процесса. Совместная комиссия требует документирования всех элементов информированного согласия «в форме, примечаниях к выполнению или где-либо еще в отчете».»Ниже перечислены необходимые элементы для документирования обсуждения информированного согласия: (1) характер процедуры, (2) риски, преимущества и процедура, (3) разумные альтернативы, (4) риски и преимущества альтернатив, и (5) оценка понимания пациентом элементов с 1 по 4.

Поставщик услуг обязан дать понять, что пациент участвует в процессе принятия решений, и не заставлять пациента чувствовать себя вынужденным соглашаться с провайдер.Провайдер должен дать рекомендацию и обосновать эту рекомендацию. [1] [2] [3]

Проблемы, вызывающие озабоченность

Адекватность информированного согласия

Требуемый стандарт для информированного согласия определяется государством. Три приемлемых правовых подхода к адекватному информированному согласию: (1) Субъективный стандарт: Что пациенту необходимо знать и понимать, чтобы принять информированное решение? (2) Разумный стандарт пациента : Что нужно знать среднему пациенту, чтобы быть информированным участником принятия решения? (3) Стандарт разумного врача : Что обычный врач сказал бы об этой процедуре?

Многие штаты используют «стандарт разумного пациента», потому что он фокусируется на том, что типичному пациенту необходимо знать, чтобы понять принимаемое решение.Однако единственная обязанность поставщика — определить, какой подход подходит для данной ситуации. [4] [5] [6] [5]

Исключения из осознанного согласия

Несколько исключений из требования об информированном согласии включают (1) пациент недееспособен, (2) опасные для жизни чрезвычайные ситуации с недостаточным временем для получения согласия и (3) добровольный отказ от согласия. Если способность пациента принимать решения сомнительна или неясна, может потребоваться оценка психиатра для определения компетентности.Может возникнуть ситуация, в которой пациент не может принимать решения самостоятельно, но не назначил лицо, принимающее решения. В этом случае необходимо найти иерархию лиц, принимающих решения, которая определяется законами каждого штата, чтобы определить следующего законного заместителя, принимающего решения. Если это не поможет, суд может назначить законного опекуна.

Дети и информированное согласие

Дети (обычно младше 17 лет) не могут дать информированное согласие. Таким образом, родители должны разрешить лечение или вмешательство.В данном случае это называется не «осознанное согласие», а «осознанное разрешение». Исключением из этого правила является ребенок, освобожденный на законных основаниях, который может дать свое информированное согласие. Некоторые, но не все, примеры эмансипированных несовершеннолетних включают несовершеннолетних, которые (1) моложе 18 лет и состоят в браке, (2) служат в армии, (3) могут доказать финансовую независимость или (4) матери детей (в браке или нет). ). Законодательство о несовершеннолетних и информированном согласии также основано на государстве. Важно понимать законы государства.

Информированное согласие на переливание крови

Информированное согласие необходимо для самостоятельности пациента. Информированное согласие требует глубокого понимания переливания крови и способности передать эту информацию пациенту таким образом, чтобы он мог ее понять. Однако получение согласия часто имеет недостатки в объяснении, когда преимущества могут быть не совсем правдивыми, а связанные с этим риски опускаются [7]. Было показано, что привлечение экспертов из отделений переливания крови к получению информированного согласия на переливание позволяет пациентам лучше понимать риски и преимущества.[8] Тем не менее, постоянное привлечение эксперта может быть не самым эффективным способом получения согласия, хотя новые дипломированные врачи испытывают дефицит знаний, когда дело доходит до медицины переливания крови. Однако врачи, которые ранее имели образование в области медицины переливания крови, проявили большее понимание, чем те, кто этого не сделал [9]. Поскольку большинству врачей потребуется получить информированное согласие на переливание крови в какой-то момент своей карьеры, можно утверждать, что врачи должны иметь достаточное образование в области медицины переливания крови.

Типы переливаний и их показания:

1. Эритроциты

   • Острая кровопотеря более 1500 мл или 30% объема крови или острая кровопотеря, вызывающая гемодинамическую нестабильность

   • Симптоматическая анемия (ишемия миокарда, ортостатическая гипотензия, одышка в покое, тахикардия, не поддающаяся жидкостному реанимации) при гемоглобине менее 10 г / дл

   • Гемоглобин менее 7 г / дл у бессимптомных пациентов, гемодинамически стабильных пациентов в отделениях интенсивной терапии и пациентов, перенесших сердечно-сосудистые операции [10] [11] [10]
   • Гемоглобин менее более 8 г / дл у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или в послеоперационном периоде [12] [13]
2. Свежезамороженная плазма

   • Может использоваться для афереза ​​при тромботической тромбоцитопенической пурпуре или гемолитико-уремическом синдроме

   • Острая диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия с активным кровотечением

   • Неотложная отмена варфарина при экстренной или внутричерепной геморрагической процедуре

   • 0009

     Международный нормализованный коэффициент> 1.6 при наследственном дефиците фактора свертывания, предотвращающем активное кровотечение у пациента, принимающего антикоагулянты перед инвазивной процедурой, или при активном кровотечении

3. Тромбоциты

   • Число тромбоцитов <10 000 / мл у стабильных пациентов без активного кровотечения

   • <20 000 / мл стабильных пациентов без активного кровотечения с лихорадкой или подвергающихся инвазивной процедуре

   • <50 000 / мл при хирургическом вмешательстве с активным кровотечением

   • ≤ 50 000 / мл при большой хирургической операции или инвазивной процедуре без активного кровотечения

   • ≤ 100 000 / мл при хирургии глаза или нейрохирургии без активного кровотечения

5. Протокол массивной трансфузии

Побочные эффекты переливаний [14]:

• Острая гемолитическая реакция.

  • Антитела реципиента атакуют переливаемые эритроциты, независимо от того, вызваны ли они реакцией на группу крови ABO или антителами, полученными в результате предыдущих переливаний.Острые гемолитические переливания происходят в течение 24 часов после переливания. Симптомы включают лихорадку, тошноту, рвоту, одышку, гипотонию, кровотечение, боль в месте инфузии, олигурию, анурию, одышку или боль в груди или спине.

• Аллергическая реакция

  • Может проявляться от легких до опасных для жизни аллергических реакций. У пациентов с легкими симптомами может появиться крапивница. Более серьезные реакции будут проявляться гипотонией, ангионевротическим отеком, стридором, респираторным дистрессом или шоком.Эти симптомы обычно проявляются в течение нескольких секунд или минут после начала переливания.

• Фебрильная негемолитическая реакция
• Перегрузка кровообращения, связанная с переливанием крови

  • Перегрузка кровообращения, связанная с переливанием крови (TACO) вызвана быстрым вливанием продуктов крови, которое подавляет систему кровообращения реципиента. Пациенты могут иметь тахикардию, артериальную гипертензию, одышку и кашель. У пациентов будет отек легких на рентгенограмме грудной клетки, а также повышенный уровень натрийуретического пептида в головном мозге.

• Острое повреждение легких, связанное с переливанием крови

  • Острое повреждение легких, связанное с переливанием крови (TRALI) вызвано активацией иммунной системы реципиента, вызывающей массивный некардиогенный отек легких, вызывающий гипоксемию. TRALI возникает в течение 6 часов после переливания. Пациенты будут обращаться с респираторной недостаточностью, как правило, в течение 1-2 часов после начала переливания. На рентгенограмме грудной клетки у пациентов будут обнаружены легочные инфильтраты.

• Отсроченная гемолитическая реакция

• Чрезмерное и недостаточное переливание крови

• Связанная с переливанием реакция трансплантат против хозяина

  • Связанная с трансфузией болезнь трансплантат против хозяина (GVHD) вызывается пролиферацией донорских лимфоцитов в продуктах крови и их атакой на ткани и органы реципиента.Это наиболее часто встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом или у пациентов, получающих переливание крови с общими гаплотипами HLA. Симптомами связанной с переливанием крови реакции «трансплантат против хозяина» являются лихорадка, диарея, сыпь, нарушение функции печени и панцитопения. Смертность от связанной с переливанием крови РТПХ составляет 90%.

• Иммуномодуляция, связанная с переливанием крови
  • Иммуномодуляция, связанная с переливанием крови, представляет собой иммуносупрессивное действие переливаемых продуктов крови, приводящее к послеоперационной инфекции, рецидиву опухоли и внутрибольничной инфекции у пациентов в критическом состоянии.[15]

• Инфекция или контаминация

Клиническая значимость

Для многих аспектов здравоохранения требуется информированное согласие. [16] [17] [1] К ним относятся согласие на:

1. Лечение,

2. распространение информации о пациентах,

3. обсуждение законов HIPPA,

4. конкретных процедур,

5. хирургии,

6. переливания крови и переливания крови

7. наркоз.

Получение информированного согласия в медицине — это процесс, который должен включать: (1) описание предлагаемого вмешательства, (2) подчеркивание роли пациента в принятии решений, (3) обсуждение альтернатив предлагаемому вмешательству, (4) обсуждение риски предлагаемого вмешательства и (5) выявление предпочтений пациента (обычно путем подписи). Обсуждение всех рисков имеет первостепенное значение для получения информированного согласия в этом контексте. В большинстве случаев согласие включает общие риски, риски, характерные для процедуры, риски отказа от лечения и альтернативы лечению.Кроме того, во многих формах согласия указано, что нет никаких гарантий, что предложенная процедура поможет решить проблему.

Безопасность пациентов находится в центре внимания в здравоохранении, а эффективное информированное согласие считается вопросом безопасности пациентов. Совместная комиссия недавно рассмотрела проблемы обеспечения эффективного информированного согласия. Под вопросом ставится акцент подписи пациента как признака понимания. Процесс информированного согласия смещается в сторону сосредоточения внимания на общении, а не на подписях.Исследования информированного согласия показали, что существует множество препятствий для получения эффективного информированного согласия. Одним из основных препятствий является то, что некоторые формы согласия содержат язык, слишком высокий уровень чтения для многих пациентов. Поощряется использование средств визуальной и цифровой коммуникации для устранения некоторых недостатков в процессе получения согласия. Пациентов следует активно вовлекать в процесс общения, чтобы обеспечить безопасность и понимание.

Информированное согласие может быть отменено в экстренных ситуациях, если нет времени для получения согласия или если пациент не может общаться и нет суррогатного лица, принимающего решения.Кроме того, не для каждой процедуры требуется явное информированное согласие. Например, измерение артериального давления пациента является частью многих медицинских процедур. Однако обсуждение рисков и преимуществ использования сфигмоманометра обычно не требуется.

Клиническая значимость в клинических исследованиях на людях

Информированное согласие является обязательным для всех клинических испытаний с участием людей. Процесс согласия должен учитывать способность пациента принимать решения и соблюдать индивидуальные правила больницы для клинических исследований.Соблюдение этических стандартов при разработке и проведении исследований обычно контролируется институциональным наблюдательным советом (IRB). IRB был основан в США в 1974 году на основании Закона о национальных исследованиях, который призвал к регулированию исследований на людях, что было вызвано сомнительной исследовательской тактикой, использованной в экспериментах с сифилисом Таскиги и других. С тех пор этические и безопасные стандарты исследований были сферой интересов федерального правительства и президента, и с 1974 года многие организации и целевые группы начали заниматься только этой темой.Действительное информированное согласие на исследование должно включать три основных элемента: (1) раскрытие информации, (2) компетентность пациента (или суррогатной матери) принимать решение и (3) добровольный характер решения. Федеральные правила США требуют полного и подробного объяснения исследования и его потенциальных рисков.

IRB может отказаться от информированного согласия при соблюдении определенных условий. При этом первостепенное значение имеет «минимальный риск» для участников исследования. Одним из примеров исследований минимального риска является оценка вмешательств, которые обычно происходят в чрезвычайных ситуациях.Примеры этого включают изучение лекарств, используемых для интубации в отделении неотложной помощи, или проведение ретроспективного обзора карты.

Совместное принятие решений

Информированное согласие — это совместный процесс, позволяющий пациентам и поставщикам медицинских услуг принимать решения вместе, когда существует более одной разумной альтернативы, с учетом уникальных предпочтений и приоритетов пациента и лучших имеющихся научных данных.

Это наиболее целесообразно для оценки пользы и вреда инвазивных процедур, компьютерной томографии (КТ) и лечения после ЭД, включая использование тромболитиков при остром ишемическом инсульте, люмбальную пункцию для исключения субарахноидального кровоизлияния и КТ при незначительных педиатрических исследованиях. травмы головы.

Проблемы совместного принятия решений (SDM) в неотложной медицине включают ограничения пациента, поставщика, системы и уровня доказательности. Примеры включают: (1) если пациенты способны или желают участвовать в принятии решений (2) если поставщики считают, что это обеспечивает более или менее медико-правовую защиту, (3) если отделение неотложной помощи перегружено и время имеет существенное значение для принимать решения, и (4) если на предприятии отсутствуют хорошо проверенные инструменты прогнозирования рисков для принятия решений.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Как упоминалось ранее, при получении информированного согласия пациентам не хватает информации.Поставщики медицинских услуг должны быть осведомлены об общих процедурах и действиях экспертов и должны иметь возможность передавать эту информацию пациентам, а также другим членам медицинской бригады. Члены медицинской бригады, такие как медсестры и помощники по уходу за пациентами, также должны быть осведомлены обо всех потенциальных побочных реакциях, чтобы они могли их идентифицировать и уведомить поставщика, чтобы любое необходимое немедленное вмешательство могло быть выполнено своевременно. . Члены медицинской бригады, занимающейся уходом за пациентом, также должны быть проинформированы о процедурах и вмешательствах, поскольку они могут использоваться в качестве свидетелей при получении информированного согласия.Они смогут оценить, была ли предоставлена ​​пациенту вся необходимая информация, и предоставить любую информацию, которую поставщик, получивший информированное согласие, возможно, забыл.

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Ссылки

1.

Slim K, Bazin JE. От информированного согласия до совместного принятия решений в хирургии. J Visc Surg. 2019 июн; 156 (3): 181-184. [PubMed: 31101549]

2.

Эдвардс С. Обзор системы обработки данных отдела медицинской иллюстрации для подтверждения соответствия Общему регламенту защиты данных (GDPR).J Vis Commun Med. 2019 июл; 42 (3): 140-143. [PubMed: 31088229]

3.

Williams CM, Nester C, Morrison SC. Международные подходы к учебным программам по педиатрии: они такие же, но разные. J Foot Ankle Res. 2019; 12:28. [Бесплатная статья PMC: PMC6507174] [PubMed: 31086569]

4.

Boskey ER, Johnson JA, Harrison C, Marron JM, Abecassis L, Scobie-Carroll A, Willard J, Diamond DA, Taghinia AH, Ganor O. Этические вопросы, учтенные при создании центра детской гендерной хирургии.Педиатрия. Июн 2019; 143 (6) [PubMed: 31085738]

5.

Сюй Дж., Принц AER. Совместное принятие решений в сосудистой хирургии. J Vasc Surg. 2019 ноя; 70 (5): 1711-1715. [PubMed: 31068265]

6.

Крюгер М. [О решении Федерального суда по донорам живых органов]. Chirurg. 2019 июн; 90 (6): 496-500. [PubMed: 31069415]

7.

Friedman M, Arja W, Batra R, Daniel S, Hoehn D, Paniz AM, Selegean S, Slova D, Srivastava S, Vergara N. Информированное согласие на переливание крови: что делают лекарства жители рассказывают? Что понимают пациенты? Am J Clin Pathol.2012 Октябрь; 138 (4): 559-65. [PubMed: 23010711]

8.

Furumaki H, Fujihara H, Yamada C, Watanabe H, Shibata H, Kaneko M, Nagai S., Ishizuka K, Tsuzuki M, Adachi M, Takeshita A. Вовлечение персонала отделения переливания крови в процесс информированного согласия. Transfus Apher Sci. 2016 Февраль; 54 (1): 150-7. [PubMed: 26878975]

9.

O’Brien KL, Champeaux AL, Sundell ZE, Short MW, Roth BJ. Знания в области трансфузионной медицины у резидентов 1-го года обучения в аспирантуре. Переливание. 2010 август; 50 (8): 1649-53.[PubMed: 20345564]

10.

Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I, Yeisir E. Многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование требований к переливанию крови в интенсивная терапия. Требования к переливанию крови у исследователей интенсивной терапии, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1999 11 февраля; 340 (6): 409-17. [PubMed: 9971864]

11.

Карсон Дж. Л., Стэнворт С. Дж., Александр Дж. Х., Рубиниан Н., Фергюссон Д. А., Триулци Д. Д., Гудман С. Г., Рао С. В., Дори С., Хеберт П.К.Клинические испытания по оценке пороговых значений переливания эритроцитов: обновленный систематический обзор с дополнительным акцентом на пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Am Heart J. 2018 июн; 200: 96-101. [PubMed: 29898855]

12.

Дочерти А.Б., О’Доннелл Р., Бранскилл С., Тривелла М., Дори С., Холст Л., Паркер М., Грегерсен М., Пинейро де Алмейда Дж., Уолш Т.С., Стэнворт С.Дж. Влияние ограничительных и либеральных стратегий переливания на исходы у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в условиях внесердечной хирургии: систематический обзор и метаанализ.BMJ. 2016 29 марта; 352: i1351. [Бесплатная статья PMC: PMC4817242] [PubMed: 27026510]

13.

Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, Nemo G, Dragert K, Beaupre L, Hildebrand K, Macaulay W , Льюис С., Кук Д.Р., Доббин Дж., Закрия К.Дж., Эппл Ф.С., Хорни Р.А., Магазинер Дж., FOCUS Investigators. Либеральное или ограничительное переливание крови пациентам из группы высокого риска после операции на бедре. N Engl J Med. 2011, 29 декабря; 365 (26): 2453-62. [Бесплатная статья PMC: PMC3268062] [PubMed: 22168590]

14.

Шарма С., Шарма П., Тайлер Л. Переливание крови и продуктов крови: показания и осложнения. Я семейный врач. 2011 15 марта; 83 (6): 719-24. [PubMed: 21404983]

15.

Taylor RW, O’Brien J, Trottier SJ, Manganaro L, Cytron M, Lesko MF, Arnzen K, Cappadoro C, Fu M, Plisco MS, Sadaka FG, Veremakis C. Red переливание крови и внутрибольничные инфекции у тяжелобольных. Crit Care Med. 2006 сентябрь; 34 (9): 2302-8; викторина 2309. [PubMed: 16849995]

16.

Песут Б., Торн С., Стаджер М.Л., Шиллер С.Дж., Пенни С., Хоффман С., Грейг М., Руссель Дж. Медицинская помощь при смерти: обзор нормативных документов Канады в области сестринского дела. Политика Полит Нурс Прак. 2019 август; 20 (3): 113-130. [Бесплатная статья PMC: PMC6827351] [PubMed: 31060478]

17.

Хьюинс В., Зиениус К., Роджерс Дж. Л., Керриган С., Бернштейн М., Грант Р. Влияние опухолей мозга на способность принятия медицинских решений. Curr Oncol Rep.2019 2 мая; 21 (6): 55. [Бесплатная статья PMC: PMC6495430] [PubMed: 31049786]

Реальность информированного согласия: эмпирические исследования понимания пациентом — систематический обзор | Испытания

Мы пришли к выводу, что существуют значительные расхождения в понимании участниками исследования добровольного участия, ослепления и свободы выхода.Лишь изредка все участники правильно отвечали на вопросы анкеты, указывая на то, что они действительно понимали то, с чем они соглашались. Мы обнаружили, что участники продемонстрировали наивысший уровень понимания (более 50%) о добровольном участии, ослеплении (исключая знания о том, что следователи ослепляют) и свободе отказаться от участия в любое время. Кроме того, наши результаты показывают, что лишь небольшая часть пациентов имела четкое и точное представление обо всех аспектах своего согласия. В частности, пациенты столкнулись со значительными трудностями в понимании концепции рандомизации плацебо, безопасности, рисков и побочных эффектов [7,8,9,10,11,12,13,14,15,16, 18, 19].Кроме того, у некоторых пациентов было очень ограниченное представление о преимуществах исследования [6, 19].

Наши результаты согласуются с результатами предыдущих метаанализов качества процесса информированного согласия в клинических испытаниях [21]. Однако в целом пациенты, включенные в наш обзор, продемонстрировали более низкий уровень понимания. Tam et al. [21] сообщили, что две трети участников (самый высокий зарегистрированный уровень) понимали свободу выхода из исследования в любое время, а также характер исследования, добровольный характер участия и потенциальные выгоды.Напротив, наши результаты показали, что 69,6% участников понимали цель исследования и только 54,9% смогли назвать хотя бы один риск. Наконец, примерно половина участников поняли концепции плацебо и рандомизации. Однако, в отличие от нашего обзора, Tam et al. включили в свой анализ данные интервью. Удивительно, но в 58,5% интервью участники не смогли установить, были ли интервьюеры исследователями в первоначальном клиническом исследовании и, как таковые, могли ли они повлиять на результаты [21].В предыдущем систематическом обзоре клинических исследований IC или хирургического IC Falagas et al. пришли к выводу, что только 50% участников правильно поняли все компоненты IC [22].

Эти данные демонстрируют, что важная информация, включая риски и преимущества, добровольность и связь испытаний со стандартной терапией, на самом деле не понимается значительным числом участников. Это серьезно подрывает нынешнюю практику предоставления прочной этической основы для экспериментов с людьми.Более того, кажется, что понимание пациентами конкретных компонентов ИК не изменилось за последние 20 лет [21]. Руководящие принципы надлежащей клинической практики в испытаниях, введенные Всемирной организацией здравоохранения 20 лет назад, не повлияли на понимание пациентами [21, 23].

Естественно ожидать корреляции между общей санитарной грамотностью и пониманием информации, имеющей отношение к информированному согласию. Еще предстоит изучить степень, в которой дефицит понимания согласия зависит от недостаточной общей санитарной грамотности.Однако это может не иметь решающего значения для жизнеспособности существующей практики получения информированного согласия в качестве гарантии уважения автономии пациентов в клинических испытаниях. Неизбежно, что пациенты, набранные для клинических испытаний, будут иметь разный уровень образования и медицинской грамотности. Нет оснований предполагать, что пациенты, включенные в клинические испытания, имеют медицинскую грамотность ниже среднего. Таким образом, результаты показывают, что в повседневной практике клинических испытаний пациенты с различным уровнем образования и медицинской грамотности соглашаются участвовать в медицинском тестировании на основании неполного или, по крайней мере, неполного понимания соответствующей информации.Это говорит о том, что нынешние процедуры в отношении автономии пациентов (и, следовательно, достоинства) в клинических испытаниях сомнительны с этической точки зрения, если не имеют явных недостатков.

Ни в одном из исследований, включенных в наш обзор, напрямую не изучалась взаимосвязь между медицинской грамотностью пациентов и их уровнем понимания предоставленного ими согласия. Однако Chaisson et al. сообщили, что образование пациентов рассматривается как фактор, потенциально влияющий на их понимание согласия. Они вводили анкеты на английском языке или на сетсване и пришли к выводу, что участники, которые имели более высокий уровень образования или решили заполнять анкеты на английском языке, а не на сетсване, продемонстрировали лучшее общее понимание.Аналогичным образом Schumacher et al. и Кросин и др. обнаружили значительную корреляцию между оценками понимания прочитанного и уровнем формального образования [7, 13]. Эллис и др. распространил опрос среди взрослых участников в США и Мали, а также родителей или опекунов ребенка в дополнительной группе участников из Мали. Среди взрослого населения Мали только 9% подписали IC, а остальные 91% предоставили отпечатки пальцев. В группе малийских родителей или опекунов 84% предоставили отпечаток пальца, а не подпись. Уровень грамотности родителей или опекунов варьировался в зависимости от места проживания и составлял от 3 до 17%.Следует отметить, что анкета изначально была предназначена для обучения участников, а не для сбора данных [10]. Исследователи обнаружили, что грамотность пациентов не была существенным фактором в их способности понимать согласие, которое их просили дать.

Исследования, включенные в этот обзор, имеют некоторые ограничения, которые следует учитывать при интерпретации результатов. Во-первых, они продемонстрировали высокий уровень неоднородности в размере выборки и типе основного заболевания. Мы предполагаем, что это также могло повлиять на понимание пациентами информированного согласия.Например, Pope et al. сообщили о существенных различиях в уровне понимания среди пациентов, набранных для ревматологических, офтальмологических и кардиологических исследований [15]. Аналогичным образом Chu et al. сообщили, что 61% здоровых людей из контрольной группы были набраны из испытаний фазы I, в которых они находились под пристальным наблюдением и заботой исследователей, в то время как 80,8% пациентов были набраны из испытаний фазы III или IV, которые проводились в амбулаторных клиниках [8] . Во-вторых, особенно в онкологии, предполагаемая потенциальная польза от нового лечения может превышать предполагаемый риск исследования, склоняя пациентов к согласию на участие в исследовании, несмотря на ограниченное понимание его экспериментального характера.В-третьих, хотя обычно упоминался уровень образования, санитарная грамотность в большинстве исследований не рассматривалась. Кроме того, на понимание пациентом могут влиять другие факторы, связанные с основным заболеванием, включая усталость, депрессию, когнитивный статус и эмоциональные факторы, связанные с включением в исследование и посещениями врача. В результате объем вмешательства в способность пациентов понять полное значение согласия остается неизученным. Однако такие факторы следует учитывать при оценке существующей практики получения информированного согласия.Наконец, шкалы, используемые для проверки понимания пациентами, различались в разных исследованиях и варьировались от множественного выбора до пунктов шкалы Лайкерта, что ограничивало нашу способность адекватно сравнивать понимание пациентов в разных исследованиях.

Во многих случаях пациенты могут не осознавать, что им не хватает понимания, и поэтому не просят разъяснений. В некоторых случаях информация об ожидаемых терапевтических преимуществах может затмевать другие аспекты проекта, делая пациентов менее восприимчивыми к техническим или более обескураживающим сторонам исследования.Интересно, что наши результаты показывают, что матери, которых попросили дать согласие на включение их детей в клиническое испытание, были более полны решимости понять всю соответствующую информацию, чем взрослые пациенты, решившие собственное участие в испытании. Однако это основано на результатах единственного исследования в этом обзоре [6].

Относительно последовательный ряд эмпирических данных открывает дополнительные вопросы, которые до сих пор не получили удовлетворительного ответа в литературе. Мы предполагаем, что пациенты серьезно переоценивают свой собственный уровень понимания.Степень, в которой они ошибочно считают, что они поняли всю относящуюся к делу информацию, хотя на самом деле они упускают из виду многие важные аспекты согласия, представляет собой интересный вопрос, который мы готовимся исследовать. Точно так же врачи могут серьезно переоценить уровень понимания своих пациентов, основываясь на (1) их собственных усилиях по достижению понимания пациентов, (2) их уверенности в заявлении пациентов о понимании и удовлетворении, и (3) их собственной медицинской грамотности, влияющей на их понимание. убежденность в том, что информацию, предлагаемую пациентам, легче понять, чем на самом деле.

Таким образом, дальнейшие исследования должны быть нацелены на эмпирическую проверку предполагаемых расхождений между (1) фактическим уровнем понимания пациентами того, на что они согласились, (2) их субъективной уверенностью в том, что они поняли то, на что они согласились, и (3) врачами. «уверенность в том, что их пациенты действительно понимают то, на что они соглашаются.

Отмечая нехватку аналогичных исследований фактического понимания пациентом согласия в обычной терапевтической практике, мы рекомендуем в будущих исследованиях изучить такое понимание в обычных медицинских условиях, а не только в контексте клинических испытаний.Поскольку врачи обычно проявляют больше внимания и усилий, чтобы объяснить все соответствующие аспекты клинического исследования, мы предполагаем, что в стандартных терапевтических условиях непонимание согласия может быть еще больше. Таким образом, отсутствие соответствующих исследований в терапевтических клинических условиях представляет собой заметный пробел в важнейшем аспекте этически жизнеспособной медицинской практики.

Согласие: руководство для канадских врачей

Четвертое издание: май 2006 г. / Обновлено: апрель 2021 г.

Содержание

Введение

В более коротком Оксфордском словаре согласие определяется как «добровольное согласие или согласие с тем, что другое лицо предлагает или желает; согласие относительно образа действий.«

В медицинском контексте и по мере развития закона о согласии на лечение он стал основным общепринятым принципом, согласно которому «каждый взрослый и здоровый человек имеет право определять, что ему делать со своими собственными руками». тело.» Очевидно, что врачи не могут ничего делать с пациентом или для него без действительного согласия. Этот принцип применим не только к хирургическим операциям, но и ко всем формам лечения и диагностическим процедурам, предполагающим преднамеренное вмешательство в жизнь человека.

То, что согласие на лечение отсутствовало или было недостаточным, по-прежнему часто является претензией к врачам. Очевидно, поэтому важно, чтобы врачи знали о своих юридических обязательствах при получении согласия от пациентов. Надеемся, что этот буклет поможет в углублении этой осведомленности. Он задуман не как юридический трактат по вопросу согласия, а скорее как практическое руководство для врачей в их повседневной работе с пациентами.

Прежде чем мы начнем: два важных вопроса

Неотложная помощь

Из общего правила, согласно которому согласие всегда должно быть получено до начала лечения, есть важное исключение.В случаях неотложной медицинской помощи, когда пациент (или лицо, принимающее решение) не может дать согласие, врач обязан сделать то, что необходимо, без согласия. Чтобы врач объявил любую клиническую ситуацию чрезвычайной, для которой согласие не требуется, должны быть очевидны серьезные страдания или неминуемая угроза жизни или здоровью пациента. Это не может быть вопросом предпочтений или удобства поставщика медицинских услуг; в то время должна быть несомненная необходимость действовать.Кроме того, в чрезвычайных медицинских ситуациях лечение должно быть ограничено теми, которые необходимы для предотвращения продолжительных страданий или для устранения непосредственных угроз жизни, конечностям или здоровью.

Даже если пациент не может общаться в экстренных случаях, необходимо уважать известные пожелания пациента. Поэтому, прежде чем продолжить, врач захочет убедиться, что в прошлом не поступало указаний в виде предварительных указаний или иным образом, что пациент не хочет предлагаемого лечения.Кроме того, как только пациент сможет принимать решения и вновь обретет способность давать согласие, от пациента должно быть получено надлежащее и «осознанное» согласие на дополнительное лечение.

В некоторых провинциях законодательство разрешает назначение заместителей лиц, принимающих решения, для предоставления согласия или отказа от имени недееспособного пациента. Если замещающее лицо, принимающее решение, доступно немедленно, неотложная помощь должна осуществляться только с согласия этого человека.

В экстренных ситуациях может оказаться необходимым или целесообразным начать неотложную помощь, пока принимаются меры для получения информированного согласия пациента или лица, принимающего решение, или для определения наличия предварительных указаний.Однако инструкции относительно того, продолжать или нет, должны быть получены как можно быстрее.

Когда неотложная помощь диктует необходимость действовать без действительного согласия пациента или лица, заменяющего лицо, принимающее решение, должна быть сделана одновременная запись (в то время), объясняющая обстоятельства, которые заставили врача приложить руку. Если обстоятельства таковы, что срочность может быть поставлена ​​под сомнение в более поздний срок, было бы разумно получить второе медицинское заключение, если это возможно.

Итого:

• Когда пациент или лицо, принимающее решение, не может дать согласие и есть очевидные серьезные страдания или неминуемая угроза жизни или здоровью пациента, врач обязан сделать то, что необходимо немедленно, без согласия. Неотложная помощь должна ограничиваться теми, которые необходимы для предотвращения продолжительных страданий или для устранения непосредственных угроз жизни, конечностям или здоровью. Даже если он / она не может общаться, необходимо уважать известные пожелания пациента.

Нападение и батарея

Большинство судебных исков против врачей, касающихся согласия, основаны на халатности и вызывают обвинения в адекватности обсуждения согласия с пациентом. Однако заявление о нападении и нанесении побоев может быть заявлено при определенных обстоятельствах. Врач может быть привлечен к ответственности за нападение и нанесение побоев, если согласие не было дано вообще или когда лечение выходило за рамки или значительно отклонялось от того, на которое было дано согласие. Заявления о нападении и побоях также могут быть сделаны, если согласие на лечение было получено путем серьезного или мошеннического искажения того, что было объяснено пациенту.

Таким образом, как и в различных судебных исках, это было расценено как нападение и нанесение побоев с целью проведения ампутации без получения на это согласия; для введения внутривенного анестетика в левую руку, когда пациент специально запретил это; стерилизовать пациента, если согласие было дано только на кесарево сечение; оперировать спину пациента, когда согласие было дано только на операцию на пальце ноги.

В каждом из этих примеров врачи знали, что действуют в лучших медицинских интересах пациентов, и принимали меры, которые были четко показаны с медицинской точки зрения.Однако наши суды неоднократно подтверждали, что добрые намерения врача не могут заменить волю пациента.

Итого:

• Врач может быть привлечен к ответственности за нападение и нанесение побоев, если согласие не было дано вообще, когда лечение выходило за рамки или значительно отклонялось от того, на которое было дано согласие, или если согласие на лечение было получено путем серьезного или преднамеренного искажения фактов было объяснено пациенту.

Виды согласия

Согласие на лечение может быть подразумеваемым или выраженным в устной или письменной форме. Клиническая ситуация определяет необходимый подход.

Подразумеваемое согласие

Большая часть работы врача выполняется на основе согласия, которое подразумевается либо словами, либо поведением пациента, либо обстоятельствами, при которых проводится лечение. Например, обычно пациенты записываются на прием к врачу, записываются на прием, добровольно рассказывают историю болезни, отвечают на вопросы, касающиеся истории болезни, и без возражений проходят физический осмотр.В этих обстоятельствах явно подразумевается согласие на обследование. Однако, чтобы избежать недоразумений, может быть разумным заявить пациенту о намерении обследовать грудь, гениталии или прямую кишку.

Несмотря на вышесказанное, во многих ситуациях степень подразумеваемого согласия может впоследствии стать предметом разногласий. Врачи должны быть разумно уверены в том, что действия пациента подразумевают разрешение на проведение обследований, исследований и предлагаемого лечения.В случае сомнений предпочтительнее выразить согласие в устной или письменной форме.

Выраженное согласие

Выраженное согласие может быть в устной или письменной форме. Его следует проводить, когда лечение может быть более чем умеренно болезненным, когда оно сопряжено со значительным риском или когда оно приведет к нарушению функции организма.

Хотя устное согласие может быть приемлемым во многих обстоятельствах, часто требуется письменное подтверждение.Как часто наблюдали врачи, пациенты могут изменить свое мнение или не вспомнить, что они разрешили; после того, как процедура или лечение были выполнены, они могут попытаться занять позицию, на которую они не были согласованы, или которые были неприемлемы или оправданы. Согласие может быть подтверждено и подтверждено соответствующим образом посредством соответствующей одновременной записи лечащим врачом в истории болезни пациента.

На хирургические операции и инвазивные следственные процедуры необходимо получить явное согласие в письменной форме.Также целесообразно получить письменное согласие в тех случаях, когда обезболивающие, наркотические или анестезирующие средства значительно повлияют на уровень сознания пациента во время лечения.

Требования к действительному согласию

Чтобы дать согласие на защиту от обвинений в халатности или нападении с нанесением побоев, оно должно соответствовать определенным требованиям. Согласие должно быть добровольным , пациент должен иметь способность дать согласие, а пациент должен быть должным образом проинформирован .

Добровольное согласие

Пациенты всегда должны иметь право дать согласие на лечение или отказаться от него и быть свободными от любых намеков на принуждение или принуждение. Согласие, полученное под любым намеком на принуждение действиями или словами врача или других лиц, может быть вовсе не согласием и, следовательно, может быть успешно отклонено. В этом контексте врачи должны четко помнить, что могут быть обстоятельства, когда инициатива проконсультироваться с врачом исходила не от пациента, а от третьей стороны, друга, работодателя или даже сотрудника полиции.В таких обстоятельствах врач может быть хорошо осведомлен о том, что пациент очень неохотно следует курсу действий, предложенному или на котором настаивает третье лицо. Затем врачи должны быть более осторожными, чем обычно, чтобы убедиться, что пациенты полностью согласны с тем, что было предложено, что не было никакого принуждения и что к пациенту не навязывалась воля других людей.

Итого:

• Согласие, полученное под любым намеком на принуждение действиями или словами врача или других лиц, может быть вовсе не согласием и, следовательно, может быть успешно отклонено.

Способность к согласию

Считается, что лицо, способное понять природу и ожидаемый эффект предлагаемого лечения и альтернатив, а также оценить последствия отказа от лечения, обладает необходимой способностью дать действительное согласие. Однако есть особые обстоятельства, на которые следует обратить особое внимание.

Возраст согласия

Законный возраст совершеннолетия постепенно теряет значение при определении того, когда молодой человек может дать согласие на лечение.В результате рассмотрения и рекомендаций групп по реформированию законодательства, а также эволюции закона о согласии концепция зрелости пришла на смену хронологическому возрасту. Детерминантой дееспособности несовершеннолетнего стала степень, в которой физическое, умственное и эмоциональное развитие молодого человека позволит полностью оценить характер и последствия предлагаемого лечения, включая отказ от такого лечения.

Законодательство ряда провинций и территорий кодифицировало закон о согласии, в том числе опору на зрелость при оценке способности молодого человека дать согласие на лечение или отказаться от него.Только в провинции Квебек установлен фиксированный возраст в 14 лет, ниже которого для целей предлагаемого лечения необходимо согласие родителя или опекуна или суда.

Обычно, если несовершеннолетний пациент не обладает необходимой дееспособностью, родители или опекун имеют право дать согласие на лечение от имени несовершеннолетнего. При этом родители или опекун должны руководствоваться наилучшими интересами несовершеннолетнего. Это соображение становится тем более важным, когда родитель или опекун пытается отказаться от лечения, которое врач считает необходимым с медицинской точки зрения.В этих обстоятельствах врачи обязаны сообщать об этом в органы по защите детей.

Пациенты должны быть не моложе 18 лет, чтобы дать согласие на медицинскую помощь при смерти. Родители или опекун несовершеннолетнего пациента не могут дать согласие на помощь в его смерти от имени несовершеннолетнего.

Итого:

• Определяющим фактором дееспособности несовершеннолетнего стала степень, в которой физическое, умственное и эмоциональное развитие молодого человека позволит полностью оценить характер и последствия предлагаемого лечения, включая отказ от такого лечения.
• Как правило, если несовершеннолетний пациент не обладает необходимой дееспособностью, родители или опекун имеют право дать согласие на лечение от имени несовершеннолетнего и должны руководствоваться тем, что отвечает его интересам.

Психическая недееспособность / принятие альтернативных решений

Хорошо известно, что человек, неспособный принимать решения по определенным вопросам, может все же обладать достаточными умственными способностями, чтобы дать действительное согласие на лечение. Опять же, это зависит от того, способен ли пациент адекватно оценить характер предлагаемого лечения, его ожидаемый эффект и альтернативы.Следовательно, многие люди, которые могут быть психически нездоровыми или которые были помещены в психиатрические учреждения, по-прежнему могут контролировать и направлять свою медицинскую помощь, включая право давать согласие на лечение или отказываться от лечения. Комментировать различные юридические требования в соответствии с законодательством в области психического здоровья выходит за рамки этого общего обсуждения, но врачи должны быть в целом знакомы с применимым законодательством в области психического здоровья в своей юрисдикции, особенно в отношении формальных оценок дееспособности, необходимых для объявления пациента. неспособен дать согласие, и процесс апелляции доступен пациенту.

В обстоятельствах, когда было установлено, что пациент не может дать согласие на конкретное лечение, возникает вопрос о том, кто уполномочен принимать решение. Теперь в большинстве провинций пациент может выполнить предварительное распоряжение о будущем лечении в случае, если пациент станет недееспособным или не сможет сообщить свои пожелания. Предварительные распоряжения иногда называют завещаниями на жизнь. Предварительные директивы могут содержать четкие инструкции, касающиеся согласия или отказа от лечения при определенных обстоятельствах.В некоторых провинциях предварительные распоряжения могут содержаться в доверенностях по личному уходу. Предварительное распоряжение также может использоваться для назначения или назначения лица, которое будет уполномочено принимать альтернативные решения о согласии или отказе от лечения в случае, если пациент станет недееспособным. Опять же, врачи должны быть в целом знакомы с любым применимым законодательством в их конкретной юрисдикции. Согласие на медицинскую помощь умирающему не может быть дано посредством предварительных указаний.

В некоторых случаях пациент может отказаться от требования о подтверждении его согласия на медицинскую помощь при смерти во время ее оказания. Перед потерей дееспособности пациенты, которые соответствуют всем критериям и гарантиям для MAID и для которых естественная смерть является разумно предсказуемой, могут заранее письменно договориться со своим врачом или практикующей медсестрой. Предварительное соглашение будет недействительным, если лицо впоследствии откажется или продемонстрирует сопротивление MAID своими словами, звуками или жестами.

Ряд провинций также приняли законы для замещающих лиц, принимающих решения, которые устанавливают и составляют список лиц, обычно членов семей, которые имеют право давать или отказывать в согласии на лечение от имени недееспособного человека. Конкретное законодательство в юрисдикции обычно устанавливает принципы, которыми должно руководствоваться лицо, принимающее решение о лечении. Вообще говоря, лица, принимающие решения, должны действовать в соответствии с любым предварительным дееспособным желанием пациента, где это возможно.В зависимости от юрисдикции также может потребоваться учет таких факторов, как текущие желания человека и его или ее известные убеждения и ценности. Ясно, что лицо, принимающее решение, всегда должно руководствоваться наилучшими интересами пациента. Дополнительное согласие, в том числе согласие родителей ребенка, не может быть использовано для предлагаемого лечения, которое может рассматриваться как нетерапевтическое, например, нетерапевтическая стерилизация. Врачи должны быть внимательны к другим обстоятельствам, которые могут вызвать особые проблемы, например, к замещающему согласию в контексте клинических исследований.Также важно помнить, что лицо, принимающее решение, не может дать согласие на MAID от имени недееспособного пациента.

Определение наилучших интересов пациента или того, является ли предлагаемое лечение «терапевтическим» или нет, может быть трудным, и в обстоятельствах, когда есть вопросы или сомнения, врачам рекомендуется проконсультироваться с другими врачами и юрисконсультом. Могут быть обстоятельства, при которых консультация по этике будет разумной. Врачи также должны знать, что существуют правовые механизмы, позволяющие разрешить обстоятельства, при которых существуют опасения, что лицо, принимающее решение, может действовать не в лучших интересах пациента.

В отсутствие действующей предварительной директивы или должным образом уполномоченного заместителя лица, принимающего решения, строго говоря, только суд или лицо, назначенное судом, может должным образом дать согласие на лечение или отказать в нем, если пациент не обладает необходимой способностью для принятия решения. К сожалению, юридическая процедура назначения опекуна пациенту может быть длительной и дорогостоящей. В результате и с практической точки зрения врачи часто действовали на основании одобрения семьи, когда медицинское лечение явно требовалось, когда состояние пациента могло ухудшиться, если не лечить вовремя, и лечение было определено в соответствии с его назначением. наилучшие интересы.В случае разногласий между членами семьи или если предлагаемое лечение сопряжено со значительными рисками, то, вероятно, следует обратиться за конкретной юридической консультацией в этой ситуации.

Итого:

• Многие люди, которые могут быть психически нездоровыми или которые были помещены в психиатрические учреждения, по-прежнему могут контролировать и направлять свою собственную медицинскую помощь, включая право давать согласие на лечение или отказываться от лечения; юридические требования различаются в зависимости от юрисдикции, поэтому врачи должны быть в целом знакомы с применимым законодательством в области психического здоровья в своей юрисдикции.
• В обстоятельствах, когда есть вопросы или сомнения относительно того, что отвечает наилучшим интересам пациента или является ли предлагаемое лечение «терапевтическим» или нет, врачам рекомендуется проконсультироваться с другими врачами и, при необходимости, с юрисконсультом.

Информированное согласие

Раскрытие информации

Чтобы согласие на лечение считалось действительным, оно должно быть «информированным». Пациенту должно быть дано адекватное объяснение характера предлагаемого исследования или лечения и его ожидаемого результата, а также значительных рисков и доступных альтернатив.Информация должна быть такой, чтобы пациент мог принять обоснованное решение. В ситуациях, когда пациент не обладает умственными способностями, обсуждение должно происходить с заместителем, принимающим решение.

Обязанность получить информированное согласие всегда лежит на лечащем враче, который проводит лечение или следственную процедуру. Это обязательство может быть делегировано в соответствующих обстоятельствах (например, стажеру PGY), но перед тем, как возложить эту обязанность на другого, лечащий врач должен быть уверен, что делегат обладает знаниями и опытом для предоставления адекватных объяснений пациенту.

В особых обстоятельствах обязанность раскрытия информации до начала лечения может выпадать более чем на одного врача, оказывающего помощь. Например, радиолог, выполняющий инвазивную диагностическую процедуру, скорее всего, будет считаться ответственным за объяснение того, как будет проводиться тест, и связанных с ним рисков. От врача, назначившего тест, можно также ожидать, что он расскажет пациенту в общих чертах о характере и цели теста, а также об альтернативах, которые могут быть использованы.

Итого:

• Пациенту должно быть дано адекватное объяснение характера предлагаемого исследования или лечения и его ожидаемого результата, а также значительных рисков и имеющихся альтернатив.
• Обязанность получить информированное согласие всегда лежит на лечащем враче, который должен проводить лечение или исследовательскую процедуру.

Стандарт раскрытия информации

Хотя получение действительного согласия от пациентов всегда требовало разъяснений относительно общего характера предлагаемого лечения и его ожидаемого эффекта, Верховный суд Канады более двух десятилетий назад наложил на врачей более строгие стандарты раскрытия информации.Адекватность объяснений согласия должна оцениваться по стандарту «разумного пациента» или тому, что разумный пациент в положении конкретного пациента ожидал услышать, прежде чем дать согласие.

Верховный суд Канады в общих чертах определил сферу ответственности врача по информированию пациентов до начала лечения следующим образом:

«В целом, решенные дела, по-видимому, указывают на то, что при получении согласия пациента на выполнение При хирургической операции хирург, как правило, должен ответить на любые конкретные вопросы, поставленные пациентом относительно связанных с этим рисков, и должен, не подвергаясь сомнению, раскрыть ему характер предполагаемой операции, ее серьезность, любые материальные риски и любые особые или необычные риски, связанные с выполнением операции.Однако, сказав это, следует добавить, что объем обязанности раскрытия информации и вопрос о том, было ли нарушено, являются вопросами, которые должны решаться в зависимости от обстоятельств каждого конкретного дела «.

В последующем решении суд расширил обязанность раскрытия информации следующим образом:

«… хирург должен также, если того требуют обстоятельства, объяснить … альтернативные методы лечения и их риски».

Вышеизложенное дает врачам общую основу для принятия решения о характере и объеме информации о предварительном лечении, которая должна предоставляться пациентам, но может быть трудно применить юридические обобщения к конкретным клиническим ситуациям.Поэтому некоторые комментарии по поводу некоторых моментов, поднятых в этих судебных постановлениях, устанавливающих прецеденты, могут быть полезны.

В этих и других судебных решениях, вынесенных в последние годы, неоднократно упоминается необходимость раскрытия «существенных» рисков для пациентов. Однако может существовать некоторая понятная неуверенность в том, что на самом деле представляет собой «существенный» риск. Один суд определил это следующим образом:

«Риск, таким образом, является существенным, когда разумный человек в том, что врач знает или должен знать положение пациента, вероятно, придает значение риску или группе рисков при принятии решения о том, проходить ли предлагаемую терапию или нет.»

Таким образом, особые обстоятельства пациента являются важным фактором, определяющим существенность.

Очевидно, что на существенность риска влияет как частота возможного риска, так и его серьезность в случае его возникновения. Вообще говоря, чем чаще возникает риск, тем выше необходимость его обсуждения заранее. Кроме того, следует раскрывать даже необычные риски большой потенциальной серьезности. В этом контексте Верховный суд Канады указал, что даже если риск является «простой возможностью», но влечет за собой серьезные последствия, такие как паралич или смерть, он должен рассматриваться как существенный и, следовательно, требует раскрытия.

Итого:

• Адекватность объяснений согласия оценивается по стандарту «разумного пациента» или тому, что разумный пациент в положении конкретного пациента ожидал услышать, прежде чем дать согласие.
• В недавних судебных решениях неоднократно упоминается о необходимости раскрывать пациентам «существенные» риски. Вообще говоря, чем чаще возникает риск, тем выше необходимость его обсуждения заранее. Кроме того, следует раскрывать даже необычные риски большой потенциальной серьезности.

Понимание пациента

Было высказано предположение, что врач должен не только предоставить необходимые сведения о характере, последствиях и материальных рисках предлагаемого лечения, чтобы получить информированное согласие, но также врач обязан убедиться, что пациент понял эту информацию. Такое толкование прецедентного права заходит слишком далеко и возлагает на врача несправедливое и необоснованное бремя. Отвергая это обязательство, суд в недавнем шотландском деле отметил, что такая обязанность врача может быть снята только путем «энергичного и неуместного перекрестного допроса» пациента.

Однако нет никаких сомнений в том, что врач обязан предпринять разумные шаги, чтобы быть относительно уверенным в том, что пациент действительно понимает предоставляемую информацию, особенно в тех случаях, когда могут возникнуть языковые трудности или эмоциональные проблемы. То, что составляет «разумные шаги», будет во многом зависеть от индивидуальных фактов и обстоятельств конкретной ситуации.

Кажется очевидным, что, участвуя в личном диалоге с пациентом, врач будет помещен в наилучшее возможное положение, чтобы ему было достаточно комфортно, чтобы пациент понимал объяснение согласия.Личное посещение позволяет врачу наблюдать за реакцией пациента на признаки очевидного понимания или замешательства. Кроме того, способность пациента задавать вопросы часто помогает врачу оценить уровень понимания пациентом.

Итого:

• Врачи обязаны принимать разумные меры, чтобы быть относительно уверенными в том, что пациент понимает предоставляемую информацию, особенно в случаях, когда могут возникнуть языковые трудности или эмоциональные проблемы.

Согласие на раскрытие информации в ходе исследований и экспериментов

Вопрос о согласии заслуживает внимательного рассмотрения теми врачами, которые могут участвовать в любой исследовательской работе, в которой предлагается принять участие пациентам или людям-добровольцам.

Что касается степени раскрытия рисков, то теперь меньше различий между «терапевтическими» и «нетерапевтическими» исследованиями, чем в предыдущие годы, когда требования к информированному согласию были менее строгими.В наши дни для любого лечения или процедуры, которые являются новаторскими или могут быть восприняты как экспериментальные, все, что может быть истолковано как выходящее за рамки необходимости профилактики, диагностики или терапии, должно предполагаться элементом «исследования». В таких обстоятельствах при получении согласия может применяться стандарт полного раскрытия информации. Концепция терапевтической привилегии неуместна, и никакая информация о проекте или клиническом испытании не может быть скрыта от пациента на том основании, что ее раскрытие может вызвать чрезмерное беспокойство или беспокойство.Кроме того, исследователи должны осознавать возможность того, что впоследствии могло показаться принуждением или принуждением. Это особенно важно, если у субъекта есть отношения между врачом и пациентом с членом исследовательской группы.

Всегда должно даваться справедливое объяснение того, что предлагается, связанных с этим рисков и неудобств, какие преимущества могут быть получены, если таковые имеются, и, если применимо, какие подходящие альтернативные методы лечения или процедуры могут быть предложены. Если проводится слепое исследование, пациенты должны осознавать, что они могут вообще не получить никакой пользы.Исследователи должны предлагать и быть доступными для ответов на вопросы о том, что предлагается, и должны подчеркнуть для пациентов или субъектов, что они могут отозвать согласие и прекратить участие в проекте в любое время без ущерба.

Можно утверждать, что несовершеннолетние или взрослые с психическими расстройствами не имеют возможности дать согласие, если исследования или эксперименты в какой-либо степени используются в клиническом ведении. В таких ситуациях врачи должны проявлять большую осторожность.

Итого:

• Когда дело доходит до исследований и экспериментов, должно быть дано справедливое объяснение того, что предлагается, связанных с этим рисков и неудобств, возможных преимуществ и, если применимо, какие подходящие альтернативные методы лечения или процедуры могут быть предложены. Если проводится слепое исследование, пациенты должны осознавать, что они могут вообще не получить никакой пользы.

Информированный отказ

Наши суды неоднократно подтверждали право пациента отказаться от лечения, даже если очевидно, что лечение необходимо для сохранения жизни или здоровья пациента.Судья Робинс из Апелляционного суда Онтарио объяснил:

«Право определять, что должно или не должно происходить с собственным телом, и быть свободным от лечения без согласия человека, является правом, глубоко укоренившимся в нашем общем праве. Это право подчеркивает доктрину информированного согласия . За очень ограниченными исключениями, тело каждого человека считается неприкосновенным, и, соответственно, каждый дееспособный взрослый имеет право не подвергаться нежелательному медицинскому лечению. Тот факт, что отказ от лечения может привести к серьезным рискам или последствиям, не умаляет право медицинского самоопределения.Доктрина информированного согласия гарантирует свободу выбора людям в отношении медицинского обслуживания. В конечном итоге именно пациент, а не врач должен решить, следует ли назначать лечение — какое-либо лечение ».

Однако могут возникнуть трудности, если позже будет заявлено, что отказ был основан на неадекватной информации о потенциальных последствиях отклонения того, что было рекомендовано. Точно так же, как действительное согласие на лечение должно быть «информированным», можно утверждать, что и отказ должен быть «информированным».»Таким образом, можно видеть, что врачи имеют те же обязательства по раскрытию информации, что и при получении согласия, то есть раскрытие риска, который должен быть принят.

Когда пациенты решают отказаться от рекомендованного лечения, особенно от срочного или необходимого по медицинским показаниям, обсуждение их решения должно проводиться с некоторой деликатностью. Признавая право человека на отказ, врачи должны в то же время объяснять последствия отказа, не создавая ощущения принуждения при поиске согласия.Отказ от рекомендованного лечения не обязательно означает отказ от всех видов лечения. Разумные альтернативы должны быть объяснены и предложены пациенту.

Как и при документировании обсуждения согласия, следует делать записи об отказе пациента принять рекомендованное лечение. Такие записи будут иметь доказательную ценность, если в дальнейшем возникнут разногласия по поводу того, почему не было проведено лечение.

Итого:

• Наши суды неоднократно подтверждали право пациента отказаться от лечения, даже если очевидно, что лечение необходимо для сохранения жизни или здоровья пациента.В то же время врачи должны объяснять последствия отказа, не создавая впечатление принуждения при поиске согласия.

Информированный разряд

Хотя это и не является строго элементом предоперационного процесса согласия, суды недавно разработали обязанности или обязанность врачей надлежащим образом информировать пациентов в послеоперационный период или после выписки. Таким образом, врач должен обсудить с пациентом риски или осложнения после лечения, даже если они имеют серьезный статистический характер.Цель состоит в том, чтобы проинформировать пациента о клинических признаках и симптомах, которые могут указывать на необходимость немедленного лечения, чтобы пациент знал, что нужно посетить врача или вернуться в больницу / учреждение.

Итого:

• Врачи обязаны надлежащим образом информировать пациентов в послеоперационном периоде или после выписки, особенно о клинических признаках и симптомах, которые могут указывать на необходимость немедленного лечения.

Некоторые практические соображения относительно информированного согласия

Закон о согласии будет продолжать развиваться.Однако текущая интерпретация судебных решений, касающихся «информированного согласия», позволит сделать некоторые предложения, которые могут оказаться практической помощью для врачей в их попытках соответствовать правовым стандартам:

1. По возможности сообщите пациенту диагноз. Если есть некоторая неуверенность в диагнозе, укажите эту неопределенность, ее причину и то, что рассматривается.
   
2. Врач должен раскрыть пациенту характер предлагаемого лечения, его серьезность, любые материальные риски и любые особые риски, связанные с конкретным рассматриваемым лечением.Даже если риск является простой возможностью, которая обычно не раскрывается, если его возникновение влечет за собой серьезные последствия, например паралич или смерть, он должен рассматриваться как существенный риск, требующий раскрытия.
   
3. Врач должен ответить на любые конкретные вопросы пациента относительно рисков, связанных с предлагаемым лечением. Пациенту всегда должна быть предоставлена ​​возможность задать вопросы.
   
4. Следует рассказать пациенту о последствиях оставления недуга без лечения.Хотя не должно быть никаких проявлений принуждения со стороны чрезмерно пугающих пациентов, отказывающихся от лечения, теперь наши суды признают наличие позитивного обязательства информировать пациентов о потенциальных последствиях их отказа.
   
5. Пациенту следует рассказать о доступных альтернативных формах лечения и связанных с ними рисках. Нет необходимости обсуждать то, что может быть явно расценено как нетрадиционная терапия, но пациенты должны знать, что существуют другие приемлемые альтернативы и почему была выбрана рекомендованная терапия.
   
6. Врачи должны внимательно относиться к индивидуальным опасениям пациента по поводу предлагаемого лечения и решать их. Следует помнить, что особые обстоятельства любого конкретного пациента могут потребовать раскрытия потенциальных, хотя и необычных опасностей лечения, когда обычно они не могут рассматриваться как существенные. Суды ясно дали понять, что обязанность раскрытия информации распространяется на то, что врач знает или должен знать, что конкретный пациент считает важным для принятия решения о том, проходить лечение или нет.
   
7. Хотя любой конкретный пациент может отказаться от всех объяснений, у него может не быть вопросов и он может быть готов пройти лечение, независимо от риска, без каких-либо объяснений, врачи должны проявлять осторожность при принятии таких отказов.
   
8. Когда из-за эмоциональных факторов пациент не может справиться с объяснениями перед лечением, врач может быть оправдан в утаивании или обобщении информации, которую в противном случае потребовалось бы предоставить.Эту так называемую «терапевтическую привилегию» следует использовать с большой осторожностью и только при наличии веских причин, продиктованных клиническими обстоятельствами.
   
9. При получении согласия на косметические хирургические процедуры или на любой вид медицинских или хирургических работ, которые могут рассматриваться как менее чем полностью необходимые для физического здоровья пациента, врачи должны проявлять особую осторожность, полностью объясняя риски и ожидаемые результаты. Как и в случае экспериментальных исследований, в таких обстоятельствах суды могут потребовать от врачей более строгого раскрытия информации.
   
10. Поощрение оптимистичных перспектив результатов лечения не должно допускать неправильного толкования того, что результаты гарантированы.
    
11. В случае делегирования части или всего лечения пациенты имеют право знать об этом и о том, кто будет участвовать в их лечении. Объяснение согласия должно включать такую ​​информацию.
    
12. Запись врача в протоколе во время объяснения согласия может позже служить важным подтверждением того, что пациент был надлежащим образом проинформирован, особенно если в примечании упоминаются какие-либо особые моменты, которые могли быть подняты в ходе обсуждения.

Формы согласия — Документация о согласии

Форма согласия сама по себе не является согласием

Рассмотрение формы согласия, которая должна быть подписана пациентом, не должно скрывать тот важный факт, что сама форма не является «согласием». Объяснение, данное врачом, диалог между врачом и пациентом о предлагаемом лечении — все это важные элементы процесса согласия. Форма представляет собой просто доказательство, письменное подтверждение того, что были даны объяснения и пациент согласился с тем, что было предложено.Подписанная форма согласия будет иметь относительно небольшую ценность позже, если пациент сможет убедить суд в том, что объяснения были неадекватными или, что еще хуже, не были даны вообще.

Помимо доказательства того, что пациент согласился на предложенное лечение, есть еще одна важная причина для подписания форм согласия. Во многих канадских юрисдикциях стало требованием закона, чтобы такой документ был заполнен до того, как любая хирургическая процедура будет проведена в больнице.

Итого:

• Объяснение, данное врачом, диалог между врачом и пациентом о предлагаемом лечении, являются важнейшим элементом процесса получения согласия.
• Сама форма согласия не является «согласием». Это просто доказательство, письменное подтверждение того, что объяснения были даны и что пациент согласился с тем, что было предложено.
• Во многих канадских юрисдикциях стало требованием закона, что такой документ должен быть заполнен до того, как любая хирургическая процедура будет проведена в больнице.

Основные элементы

Основываясь на опыте консультирования и защиты своих членов по вопросам согласия, Канадская ассоциация медицинской защиты считает, что удовлетворительная форма согласия, адаптируемая к большинству ситуаций, должна быть относительно простым документом, таким как прототип, предложенный ниже.

Основные элементы формы согласия:
Согласие на расследование, лечение или оперативную процедуру
(1) Я, _________________________________, настоящим даю согласие на проведение обследования, лечения или оперативного вмешательства, _____________________________, по приказу или подлежащему выполнению Д-р _____________________.

(2) Мне были объяснены характер и ожидаемый эффект от того, что предлагается, включая значительные риски и доступные альтернативы.Эти объяснения меня устраивают, и я их понял.

(3) Я также даю согласие на такие дополнительные или альтернативные исследования, лечение или оперативные процедуры, которые, по мнению доктора ________________________, являются незамедлительными.

(4) Я также согласен с тем, что по своему усмотрению доктор _______________________ может использовать помощь других хирургов, врачей и медицинского персонала больницы (включая стажеров) и может разрешать им заказывать или выполнять все или часть исследования, лечения или оперативной процедуры, и я согласен с тем, что они будут иметь такое же право усмотрения в моем исследовании и лечении, как доктор_____________________.

Дата _______________________
день / месяц / год

Пациент ______________________

Свидетель _____________________

Обозначение и подтверждение объяснений

В форме следует указать пациента и в общих чертах характер исследования, лечения или операции. Следует назвать врача, который будет проводить лечение. Пациент должен признать, что были даны объяснения о характере лечения и его ожидаемом эффекте, а также о любых существенных рисках и особых или необычных рисках.Следует также упомянуть признание пациентом того, что обсуждались альтернативные формы лечения или обследования. Форма должна позволять пациенту подтвердить, что он удовлетворен объяснениями и понял их.

Анестезия

Опять же, в результате своего опыта судебных тяжб против врачей по неосторожности, Канадская ассоциация медицинской защиты по-прежнему считает, что конкретное согласие, за исключением случаев, предусмотренных законом, не требуется для проведения анестезии во время операции.Необходимость письменного согласия на анестезию рассматривается как ограниченная, поскольку обычно в документации до анестезиологического обследования анестезиологом должно подразумеваться, что пациент был должным образом проинформирован. Посещение анестезиологом или его представителем перед анестезией дает возможность обсудить альтернативные формы анестезии, которые могут быть предложены, любые исключения, наложенные пациентом, и любые особые риски, которые, по мнению осматривающего анестезиолога, могут быть уместными, чтобы упомянуть в конкретном случае. дело.

Хотя обычно запись преданестезиологического обследования адекватно подтверждает диалог, который произошел между анестезиологом и пациентом, если в форму включено конкретное согласие на анестезию, следует соблюдать осторожность, чтобы избежать положения в документе, предлагающего исключения, которые должны быть сделаны пациент. Любые такие исключения должны быть согласованы на преданестезиологическом обследовании. При отсутствии такого обсуждения и решения, особенно с формой, которая дает пациенту возможность оговаривать исключения, существует больший риск, что пациент может в последнюю минуту наложить на анестезиолога ограничения, которые могут быть проигнорированы.

Добавленные или альтернативные процедуры

Пункт в форме прототипа, разрешающий дополнительные или альтернативные процедуры, требует специального комментария. В своих предоперационных объяснениях пациентам хирурги всегда будут пытаться заранее предвидеть, с какими различными состояниями можно столкнуться и какие альтернативные процедуры могут быть добавлены во время операции. Однако нередко возникают обстоятельства, которые вынуждают врача рассмотреть возможность продления процедуры, чего нельзя было ожидать и о чем пациенту заранее не упоминалось.

В этих ситуациях врач может превысить полномочия, данные пациентом, только если непринятие дополнительных или альтернативных мер сделает процедуру, на которую было дано согласие, неэффективной или создаст значительный риск для здоровья или жизни пациента. . Если возникает необходимость предпринять что-то совершенно отличное от того, на что пациент дал согласие, и если откладывать это разумно и не вредно, пациенту следует дать возможность прийти в сознание.Затем можно дать дополнительные объяснения и запросить согласие на другую процедуру. Только когда что-то дополнительное или альтернативное немедленно необходимо и жизненно важно для здоровья и жизни пациента, а не просто для удобства, врач должен действовать без явного согласия.

Делегирование другим

Последний абзац прототипа формы согласия считается необходимым из-за двух часто встречающихся на практике обстоятельств. Первая — это ситуация, когда несколько врачей работают в группе и где по разным причинам работа может быть делегирована другому члену той же группы.

Другие обстоятельства встречаются в учебных больницах, где стажеры PGY и другие лица участвуют в уходе за пациентами. Делегирование работы и ответственности этим аспирантам имеет важное значение. Они должны были возложить на них возрастающую ответственность за принятие решений и за выполнение все более сложных и сложных процедур и процедур после того, как они продемонстрировали доказательства своих способностей.

Пациенты должны быть проинформированы об участии стажеров в оказании им помощи.В то же время они должны быть уверены в качестве такой помощи и степени надзора, который будет осуществляться. Если пациентам в учебных больницах сообщают, что к их лечению могут быть привлечены другие врачи, если они получают соответствующие заверения, и особенно если они уже встречались с другими членами медицинской бригады, ухаживающими за ними, пациенты, скорее всего, согласятся с предложениями и, самое главное, никогда не могут утверждать, что они не знали, что работа может быть делегирована кому-то другому.

Некоторые преподаватели клинической практики могут по-прежнему беспокоиться о том, что, если все это делается в обычном порядке и такие признания будут указаны в форме согласия, некоторые пациенты могут отказать в делегировании полномочий, настаивая на том, чтобы их лечащий врач предоставил все это. Это, конечно, прерогатива пациента. Если возникнут трудности, лучше их решить заранее, чем встречаться позже с пациентом, который считает, что результат лечения далек от идеального, и который затем заявляет, что если бы было известно, что лечение должно быть делегировано, согласие было бы отказано .В таких условиях и врач, и аспирант могут оказаться относительно беззащитными.

Подписи и свидетели

Помня о том, что формы согласия представляют собой просто документальное подтверждение объяснений согласия и готовности пациента продолжить то, что было предложено, желательно поставить подпись пациента на форме как можно раньше с обсуждениями перед началом лечения. Иногда это удобно сделать в кабинете врача или у постели больного в присутствии врача.Однако чаще подписание может происходить в качестве административного шага при поступлении в больницу или как часть административной рутины больничного отделения. Пациенту должна быть предоставлена ​​широкая возможность обдумать то, что он или она подписывает, и дать адекватную возможность рассмотреть последствия того, на что он соглашается.

Из-за различных обстоятельств, при которых формы согласия часто подписываются, медсестер или другой персонал больницы могут попросить засвидетельствовать подписание.Следует помнить, что, засвидетельствовав подпись, свидетель просто подтверждает личность пациента, подписавшего документ, и что психическое состояние человека в то время, по-видимому, позволяет понять, что было подписано. Другого юридического значения роль свидетеля не имеет. Наиболее важно то, что свидетель, подписавший форму согласия, не должен чувствовать, что он или она имеет какое-либо обязательство давать объяснения перед лечением, которые, подписывая форму, пациент подтверждает, что они были получены.Медсестра или другое лицо, наблюдающее за подписью пациента на бланке согласия, никоим образом не свидетельствует об адекватности объяснений, данных врачом. Однако, если пациент подразумевает или заявляет, что он или она были недостаточно информированы о характере предлагаемого лечения, лицо, ставшее свидетелем подписи, или другие присутствующие не должны требовать подписи, а лечащий врач должен быть уведомлен.

Некоторые формы согласия требуют подписи лечащего врача, который своей подписью подтверждает, что были даны объяснения согласия.Очевидно, что цель этой подписи — обратить внимание врача на его или ее юридические обязательства. Хотя цель подписи лечащего врача может быть похвальной, с учетом некоторых практических соображений при организации заполнения форм согласия, может быть предпочтительнее, чтобы это требование не содержалось в форме и не вводилось. В большинстве случаев врач ранее проводил необходимые обсуждения с пациентом и может быть недоступен в то время, когда форма готовится для подписи пациентом.Затем, если из-за административной ошибки подпись врача не отображается в форме, ее отсутствие может быть более вредным для законных интересов врача, чем если бы форма изначально не требовала его или ее подписи.

Записи в медицинской карте

Подписанная форма согласия имеет несомненную доказательственную ценность и является особым юридическим требованием во многих ситуациях. Однако, когда осознанное согласие ставится под сомнение, запись врача в записи может иметь такую ​​же или даже большую полезность в целях защиты.Суды в значительной степени полагаются на отчеты о ходе выполнения, если ясно, что они были сделаны одновременно с событиями, которые они регистрируют.

В то время, когда даются объяснения о согласии, врачу относительно просто кратко отметить некоторые важные моменты, поднятые в разговоре с пациентом. Такие записи, особенно если они определяют вопросы или особые опасения, выраженные пациентом, могут служить для подтверждения процесса согласия лучше, чем любая другая документация.

Записка не должна быть объемной или занимать много времени.Если он зафиксирует в карте офиса или больницы что-то, имеющее отношение к дискуссии с конкретным пациентом, это будет гораздо более убедительным доказательством, чем воспоминания любой из сторон, участвующих в судебном процессе. Современная записка о согласии может быть бесценной и настоятельно рекомендуется.

Бланки согласия и медицинская помощь при смерти

Помимо поправок к Уголовному кодексу , все регулирующие органы (колледжи) разработали инструкции для врачей в отношении MAID.Врачи должны быть знакомы с требованиями относительно письменного согласия в Уголовном кодексе и руководящих принципах колледжа, включая требования, касающиеся свидетельствования о запросе на получение услуги горничной, и другую информацию, которая должна быть засвидетельствована.

Раздаточные материалы и дополнительные к объяснениям согласия

Поскольку важным элементом согласия является диалог и обмен информацией между врачом и пациентом, желательно все, что может удобно облегчить этот процесс.Обсуждения согласия перед лечением с пациентом являются наиболее важными и не должны заменяться; однако иногда эти обсуждения могут быть более информативными, если они дополняются печатными или другими рекомендованными материалами, которые заранее предоставляются пациенту и могут быть просмотрены пациентом на досуге.

Для относительно стандартизированных методов лечения, исследовательских или терапевтических процедур справочная информация о том, что предлагается, может быть предоставлена, например, в форме информационных листов, печатных брошюр или электронных ресурсов.Этот материал должен описывать характер предлагаемого лечения или процедуры, его цель и предполагаемый результат, а также должен упоминать значительные риски и потенциальные осложнения, которые могут иметь отношение к большинству пациентов. Такие информационные ресурсы должны вызывать у пациента вопросы о лечении, и должно быть ясно, что будет предоставлена ​​возможность для такого опроса и дальнейшего обсуждения после того, как ресурс будет рассмотрен.

Информационные листы, брошюры и аналогичные материалы могут быть неприменимы во многих обстоятельствах, при которых согласие получено, но когда они используются, их следует рассматривать только как дополнение, а не замену обсуждениям согласия.Часто объяснения согласия должны быть адаптированы к конкретным обстоятельствам конкретного пациента.

Из-за большого разнообразия обстоятельств, при которых подписываются формы согласия, желательно, чтобы информационный лист или аналогичный документ не являлся неотъемлемой частью формы согласия. Подписание формы согласия, признание того, что соответствующая информация уже была предоставлена, часто является просто административным шагом, который не позволяет провести адекватный анализ информации, на которой пациенты должны основывать свои решения за или против лечения.Документы, дополняющие объяснения о согласии, должны быть предоставлены задолго до подписания. Время от времени, комментируя процедуры согласия, суды разъясняют, что, за исключением неотложных и неотложных обстоятельств, пациентам должна быть предоставлена ​​адекватная возможность рассмотреть последствия того, на что они соглашаются.

К объяснениям согласия иногда добавляются более подробные видеопленки с записью обсуждения предлагаемого лечения или процедуры.Это дополнение, вероятно, наиболее применимо для косметической хирургии, но может быть подходящим и в других обстоятельствах.

Независимо от того, какие дополнительные методы используются для предоставления пациентам информации до получения согласия, необходимо еще раз подчеркнуть, что они могут только дополнять, а не заменять диалог с пациентом. В доказательственных целях необходимо сделать одновременную запись, подтверждающую, что дополнительный материал был предоставлен и что после его просмотра пациенту была предоставлена ​​возможность задать вопросы по нему, прежде чем дать согласие.

Поскольку судебные иски часто возникают через много лет после клинического лечения, целесообразно хранить более старые версии информационных листов или других материалов в архивном файле с указанием дат, когда они использовались, на случай, если они потребуются во время судебно-медицинской практики. трудности, возникающие после того, как они больше не используются.

Итого:

• Раздаточные материалы и материалы должны дополнять объяснения согласия; Важнейшим элементом согласия является диалог и обмен информацией между врачом и пациентом.
• Дополнительные документы должны быть предоставлены задолго до подписания формы согласия, чтобы пациенты имели адекватную возможность рассмотреть последствия того, на что они соглашаются.
• Целесообразно хранить старые версии материалов в архивном файле.

Лечение в Канаде жителей США и других иностранцев

Нет ничего необычного в том, что врачи, практикующие в Канаде, должны оказывать профессиональные услуги пациентам, которые обычно не проживают в Канаде.Многие из таких пациентов — посетители или туристы, которые заболели и нуждаются в срочной или неотложной помощи. Однако все чаще такими пациентами становятся люди, в основном жители Соединенных Штатов, которые приехали в Канаду специально для получения плановой медицинской помощи, возможно, привлеченных сравнительными экономическими преимуществами.

Каждый канадский врач должен понимать, что любой иностранный пациент, который подает судебный иск из-за неудовлетворенности медицинской помощью, полученной в Канаде, вполне может попытаться подать этот судебный иск домой, где проживает пациент.Риск иностранного иска очень важен для врачей, так как вполне могут быть ограничения на юридическую помощь или защиту, доступную, например, со стороны CMPA для врачей-участников или страховщиков для других специалистов здравоохранения в связи с такими действиями.

Когда иностранный пациент возбуждает судебный иск против канадского врача, один из основных вопросов, который необходимо решить, заключается в том, должен ли иностранный суд признать юрисдикцию или отложить, чтобы судебный иск был подан в Канаде.Существует большая вероятность того, что иностранный суд разрешит судебное разбирательство в юрисдикции страны проживания пациента:

• более того, похоже, что иностранного резидента поощряли или приглашали посетить Канаду для получения медицинской помощи или ухода,
• более того, похоже, что меры по оказанию такой помощи были инициированы, когда пациент находился в иностранной юрисдикции,
• , чем более выборным было оказанное лечение или уход, или
• , тем больше, похоже, было привлечено иностранное финансирование.

Канадские врачи, обслуживающие иностранных пациентов в Канаде, должны принять меры, чтобы побудить любые последующие судебно-медицинские действия в Канаде. Перед лечением иностранного пациента (за исключением неотложных случаев) все врачи и медицинские организации должны приложить разумные усилия для обеспечения выполнения Соглашения о регулирующем законодательстве и юрисдикции. Эти формы предназначены для оказания помощи в установлении юрисдикции Канады для любых потенциальных юридических действий, которые могут возникнуть в результате ухода или лечения, предоставляемого канадскими врачами или организациями здравоохранения нерезидентам.

Какую форму вы используете?

• Врачи, которые проводят лечение в своем личном кабинете, должны убедиться, что пациент заполнил форму для использования врачами в частной практике.
• Врачи, работающие в организации здравоохранения, специально включены в форму организации здравоохранения, и от них не требуется также заполнять форму врача, практикующего частную практику. Пациент может заполнить и подписать форму как врач, так и представитель медицинской организации; не предполагается, что обе стороны будут получать отдельные формы.
• В Квебеке Управление программ страхования здоровья и социальных услуг будет рекомендовать организациям здравоохранения интегрировать использование формы в административный процесс, связанный с обследованием, лечением и пребыванием в больнице всех. нерезиденты Канады. Пока эта форма не используется, CMPA рекомендует врачам, которые лечат нерезидентов Канады в государственном учреждении здравоохранения Квебека, использовать врача в форме частной практики.
• Врачи, работающие в организации здравоохранения, не являющейся подписчиком HIROC или Direction des Programs d’assurance, должны проконсультироваться с администрацией учреждения перед тем, как использовать форму для организаций здравоохранения.
• Врачи, практикующие в клинике или учреждении, которое является признанным юридическим лицом, должны использовать форму для организаций здравоохранения. Этот совет неприменим, если организация является просто личной профессиональной корпорацией врача. В таких случаях врач должен использовать форму для частного врача.

Чистая прибыль:

• Любой иностранный пациент, который возбуждает судебный иск из-за неудовлетворенности медицинской помощью, полученной в Канаде, вполне может попытаться подать этот судебный иск домой, где проживает пациент.Могут существовать ограничения на юридическую помощь или защиту, предоставляемую CMPA или страховщиками в связи с иностранными действиями.
• Перед лечением иностранного пациента (за исключением экстренных случаев) все врачи и медицинские организации должны приложить разумные усилия для обеспечения выполнения Соглашения о регулирующем законодательстве и юрисдикции.

Нажмите здесь для просмотра:

45 Бланки медицинского согласия (100% БЕСПЛАТНО)

В экстренной ситуации вы не сможете сообщить врачу или другим поставщикам медицинских услуг о своей истории болезни.По этой причине важно заполнить и отправить медицинские формы. Заполняя и отправляя медицинские формы, вы гарантируете, что врачи или другие поставщики медицинских услуг смогут предоставить вам необходимое лечение в опасной для жизни ситуации. Говоря о медицинских формах, важная форма, которую должны иметь больницы и другие поставщики медицинских услуг, — это форма медицинского согласия. Что такое форма медицинского согласия и что в нее входит? Давайте выясним.

Форма, используемая для разрешения другого лица, форма медицинского согласия используется для ситуаций, отличных от опасной для жизни.Основное предназначение этой формы — защитить пациента. Как правило, если пациент совершеннолетнего возраста, никакое лечение или процедура не должны проводиться без согласия пациента. Перед проведением операции, лечения или процедуры врачи должны получить согласие пациента. Это одновременно общепринятая передовая медицинская практика и особое требование закона.

Формы медицинского согласия

Если согласие не получено от пациента до операции, больницы / лечения, врач может столкнуться с судебным иском.Таким образом, получение согласия пациента на операцию, лечение или процедуру чрезвычайно важно. Лучший способ получить согласие пациента — заполнить медицинскую форму согласия. В дополнение к вышесказанному, форма согласия необходима для информирования пациента о его / ее медицинском состоянии и состоянии. Это позволяет пациенту решить, стоит ли продолжать лечение.

Важно и юридически требуется, чтобы форма согласия содержала все реальные факты о лечении / процедуре, ее последствиях и любых последствиях / побочных эффектах лечения.Пациент имеет право задать как можно больше вопросов о своей медицинской проблеме. Кроме того, поставщик медицинских услуг несет ответственность за то, чтобы задать все важные вопросы пациента и предоставить всю необходимую информацию, пока пациент не будет удовлетворен и не будет готов принять решение.

Понимание формы медицинского согласия

Ниже приведены некоторые из основных вещей, включенных в форму медицинского согласия:

• Имя пациента и личные данные
• Подробная информация, относящаяся к медицинской проблеме пациента
• Диагностика проблемы врачом
• Лечение, если таковое уже предоставлено
• Медицинское вмешательство или предлагаемое лечение
• Риски, связанные с предлагаемым лечением
• Преимущества предлагаемого лечения
• Любое альтернативное лечение

Если вы хотите узнать, что еще включено в форма согласия, взгляните на шаблон формы медицинского согласия.В некоторых ситуациях форма согласия не требуется. Сюда входят простые диагностические тесты и ситуации, когда ваши действия указывают на согласие. Например, ваше согласие предполагается, если вы посетите своего врача, чтобы сдать образец крови для лабораторных анализов. В конце концов, вы сами пошли к врачу сдать кровь. Более того, при желании вы можете в любой момент передумать и покинуть кабинет врача или отказаться от тестирования.

С другой стороны, лечение может нанести серьезный вред и поставить вас в уязвимое положение.В такой ситуации вам следует принимать решение только после рассмотрения ваших рисков и взвешивания возможных вариантов. Однако для этого всем необходима вся информация, связанная с вашей медицинской проблемой и лечением, которое вы можете получить. Хороший способ получить доступ к этой информации — заполнить форму медицинского разрешения.

Важно помнить, что в форме медицинского разрешения не будут перечислены все возможные риски данной процедуры или лечения. Есть некоторые осложнения и риски, о которых даже врачи не знают.Кроме того, некоторые риски редки и не могут быть предсказаны. Итак, какие риски раскрывает форма согласия? В форме согласия будут указаны только самые распространенные и самые серьезные риски процедуры или лечения. Кроме того, это может выявить риски, относящиеся к конкретному пациенту.

Закон США считает, что большинство взрослых достаточно компетентны, чтобы принимать собственные решения относительно лечения. Став взрослым в США, вы имеете право отказаться от лечения, которое вам не нужно, даже если другие приемлемые варианты лечения недоступны.Однако после того, как вы подпишете форму согласия, вы заключите официальное юридическое соглашение с поставщиком медицинских услуг о том, что у вас нет сомнений в отношении медицинской процедуры / лечения, перечисленных в форме, проводимой с вами. Согласие, полученное от пациента на лечение или процедуру, должно соответствовать следующим трем требованиям.

Согласие должно быть добровольным

Согласие пациента должно быть добровольным.Это означает, что пациент должен принять собственное решение, давать согласие или нет. На решения не должно влиять давление со стороны семьи, друзей или медицинского персонала.

Необходимо проинформировать согласие

Важно, чтобы согласие пациентов было получено после предоставления им всей информации, касающейся их медицинских проблем и лечения / процедуры, которые им необходимы. Это включает в себя вещи, связанные с лечением, такие как риски и преимущества, альтернативные методы лечения и то, что может произойти, если лечение не будет проведено.

Пациент должен обладать умственными способностями, чтобы дать согласие.

Последним требованием для получения согласия от пациента на лечение является обеспечение психической способности пациента дать согласие. Это означает, что пациент должен обладать умственными способностями, чтобы понимать предоставленную ему информацию и принимать обоснованное решение.

Решение пациента необходимо уважать, если он / она способен принять осознанное и добровольное решение, но все же отказывается дать согласие на конкретное лечение.Врачи и другие поставщики медицинских услуг должны уважать решение пациента, даже если это решение может привести к его смерти. С другой стороны, если пациент неспособен принять добровольное и осознанное решение, врач или медицинские работники имеют право продолжить лечение, если они считают, что это отвечает наилучшим интересам пациента. Есть два способа получить согласие пациента на конкретное лечение / процедуру: устное согласие и письменное согласие.

Хотя получение согласия в устной форме разрешено, лучше всего, чтобы согласие было получено в письменной форме. Письменное согласие можно получить с помощью формы медицинского согласия. Теперь, как правило, согласие дают сами пациенты. Однако, если пациент несовершеннолетний, согласие будет получено от родителя или законного опекуна пациента. Итак, что включает в себя форма медицинского согласия ребенка? Давайте взглянем.

Форма медицинского согласия ребенка

Если пациент является несовершеннолетним, форма согласия заполняется и подписывается родителем или опекуном пациента.Сегодня о большинстве несовершеннолетних заботятся не родители, а люди, в том числе детские сады, бабушки и дедушки или другие родственники. Если вы оказались в подобной ситуации, вы можете убедиться, что ваш ребенок получит медицинскую помощь в случае возникновения чрезвычайной ситуации, заполнив и подписав форму медицинского согласия ребенка. Кроме того, вы можете подписать медицинскую справку , чтобы лицо, осуществляющее уход за вашим ребенком, могло получить важную медицинскую информацию о нем / ней. Заполнив и подписав форму согласия, вы позволите поставщику дневного ухода или вашим родителям / другим родственникам организовать лечение вашего ребенка в случае возникновения чрезвычайной ситуации.

Существует несколько причин для заполнения и подписания формы согласия ребенка на медицинское обслуживание, в том числе:

• Предоставление ограниченного согласия лицу, заботящемуся о ваших детях, на лечение для них
• Предоставление разрешения старому проверенному поставщику услуг дневного ухода за медицинской помощью лечение вашего ребенка при необходимости
• Кто-то, кроме вас, будет в основном заботиться о вашем ребенке

Используя форму медицинского согласия ребенка, вы можете гарантировать, что ваш ребенок будет в безопасности и защищен в любое время.Преимущество этой формы медицинского разрешения заключается в том, что вы можете использовать ее, чтобы указать детали разрешения. Это делает его одной из самых полезных медицинских форм. Используя эту форму, вы можете предоставить информацию о терапевте вашего ребенка, вашей страховке, предпочитаемой больнице и любых лекарствах, которые принимает несовершеннолетний. Ниже приведены некоторые важные моменты, связанные с формой медицинского согласия для ребенка.

На что распространяется форма

Вы можете использовать вышеупомянутую медицинскую форму, чтобы конкретное лицо могло принимать важные медицинские решения от имени вашего / вашего ребенка.Вы можете позволить что угодно, от базовой первой помощи до проведения серьезной хирургической операции. Выбор за вами. Поскольку форма позволяет вам дать согласие на различные медицинские процедуры, вы должны выбрать человека, которому вы доверяете, чтобы получить медицинское лечение для вашего ребенка, если оно потребуется.

Когда используется форма?

Люди часто задают этот вопрос. Что ж, на этот вопрос есть очень простой ответ: форма медицинского разрешения ребенка будет использоваться в ситуациях, когда лечение ребенка необходимо, но родители не могут быть достигнуты для получения согласия.Некоторые ситуации, когда требуется использование вышеупомянутой формы, включают в себя отсутствие родителей поблизости и нахождение ребенка на попечении детского сада, няни или бабушки или дедушки.

Кому можно дать согласие?

Хотя законы варьируются от штата к штату, следующим лицам может быть разрешено лечение вашего ребенка, если это необходимо:

• Взрослые члены семьи, такие как тети, дяди, старшие братья и сестры, а также бабушки и дедушки
• Люди и службы, обученные принимать уход за детьми, например, няня и детский сад

Отличается ли форма медицинского согласия ребенка от формы согласия на поездку?

Это может вас удивить, но многие люди путают форму разрешения на медицинское обслуживание ребенка с формой согласия на поездку.Этого делать нельзя. Медицинские потребности вашего ребенка — это единственное, для чего вы можете использовать форму разрешения на медицинское обслуживание. Разрешение человеку на что-либо, кроме медицинских решений, невозможно с помощью формы медицинского согласия. Точно так же форма согласия на поездку — это не что иное, как средство, позволяющее вашему ребенку путешествовать с другим человеком, кроме вас. Форма согласия на поездку не разрешает человеку, путешествующему с вашим ребенком, лечиться от него / нее.

Вот и все, что вам нужно знать о форме разрешения на медицинское обслуживание ребенка.В некоторых ситуациях для оказания медицинской помощи может не потребоваться форма согласия. Ниже приведены некоторые из таких ситуаций:

• Лечение необходимо для спасения жизни человека, но человек недееспособен
• Человеку требуется дополнительная экстренная процедура во время операции без промедления
• Человек страдает серьезной проблемой психического здоровья, такой как слабоумие , биполярное расстройство или шизофрения, которые влияют на его / ее способность дать согласие на лечение
• Человек пытался покончить жизнь самоубийством, отказывается от лечения и требует немедленной медицинской помощи
• Человек представляет опасность для здоровья населения i.е. болеет туберкулезом, холерой или бешенством
• Живет в антисанитарных условиях и тяжело болен

Вышеупомянутые ситуации возникают, когда согласие человека на лечение не требуется. Во всех других ситуациях необходимо получить согласие человека перед тем, как начать лечение.

Заключительные слова

Человек всегда имеет право жить или даже умереть так, как он считает нужным.Это включает в себя принятие решения о том, следует ли лечиться от имеющегося у них состояния здоровья. Если человек хочет лечиться от основного заболевания, он / она может дать согласие врачу или другому поставщику медицинских услуг на лечение, используя форму медицинского согласия. Форма медицинского согласия дает право другому лицу действовать от вашего имени в экстренных случаях.

Вы можете узнать больше о вышеупомянутой медицинской форме, просмотрев шаблоны, доступные в Интернете.В дополнение к шаблону формы медицинского разрешения вы найдете шаблоны формы истории болезни, формы регистрации пациента, формы медицинского осмотра и формы для связи в экстренных случаях.

Информированное согласие: этичный подход к уходу