Фототерапия новорождённых при желтухе: показания

Фототерапия новорождённых при желтухе – очень распространённый метод лечения. Более половины детей после появления на свет испытывают на себе избыток билирубина, который приводит к симптомам физиологической желтушки. Проявляется она, как правило, на 4-5 сутки после рождения. Существует множество методов лечения, одним из которых является фототерапия новорождённых. Фотолампа для лечения желтухи у новорождённых считается наиболее эффективным способом преобразования излишков билирубина в водорастворимые вещества.

Желтуху новорождённых можно лечить фототерапией

Техника проведения процедуры

Для проведения светотерапии используют облучатель фототерапевтический неонатальный, который всегда имеется в роддоме. Используется он обычно с целью фототерапии при желтухе новорождённых.

Процесс светолечения проводится в специально оборудованном кувезе, где над малышом на расстоянии 50 см расположена ультрафиолетовая лампа. С ее помощью осуществляется облучение ребёнка, способствующее распаду избыточного, токсичного билирубина и естественному его выведению из организма.

Особенности проведения фототерапии

1. Кладут новорождённого в приспособление полностью раздетым.
2. Для защиты глаз принято использовать плотную марлевую повязку или специальные очки для фототерапии для новорождённых во избежание воздействия УФ-лучей на органы зрения. Очки для фототерапии для новорождённых очень удобны, но имеются не во всех учреждениях. Также от света стоит защитить половые органы у мальчиков, чтобы не допустить разрушающего действия на семенники яичек.
3. Длительность процедуры назначается лечащим врачом, в зависимости от количества билирубина содержащегося в крови малыша. Минимальная продолжительность сеанса не может быть меньше 2 часов, тогда как в среднем курс лечения составляет 4 суток, то есть 96 часов.
4. Перерыв (например, на кормление) не должен превышать 4 часа. Но иногда у новорождённых лечение проводится беспрерывно во избежание повышения уровня билирубина в организме.
5. Контроль новорождённого проводится 1 раз в час с целью смены положения тела для равномерного облучения, а также 1 раз в два часа измеряется температура тела. Важно не допустить перегрева младенца.
6. Грудное вскармливание в лечении желтушки имеет большое значение, поэтому прекращать его из-за курсов светотерапии крайне нежелательно. С помощью молока матери процесс очистки кишечника происходит скорее. Переднее молоко помогает побыстрее снизить уровень билирубина.

Для новорождённого фототерапия при желтухе является самым безопасным способом лечения.

Наблюдение за маленьким пациентом происходит постоянно и позволяет избежать осложнений. Самым информативным методом отслеживания распада билирубина и эффективности лечения является биохимический анализ крови. Если грозит опасность возникновения энцефалопатии, кровь исследуется каждые 2 часа.

Показания к фототерапии

Как любое вмешательство, облучение имеет свои показания и противопоказания. Назначается фототерапия  не только при желтушке, но и некоторых других состояниях новорождённого, таких как:

Назначается фототерапия  не только при желтушке, но и других состояниях новорождённого

1. Резус-конфликт матери и ребёнка, происходит он вследствие попадания антител матери в кровь ребёнка во время родов. Организм крохи не в силах справиться, и кровяные клетки гибнут, образуя билирубин.
2. При значительном приросте билирубина.
3. Физиологическая незрелость. Дети, родившиеся раньше положенного срока, также должны лечиться под синей лампой.
4. Наличие признаков гемолитической болезни, или подозрение на заболевание.
5. Профилактика возникновения гипербилирубинемии.
6. При наличии кровоизлияний и гематом, синяя лампа действует на клеточном уровне, помогая рассасываться кровяным сгусткам, нормализует показатели крови.
7. Подготовительные мероприятия перед переливанием крови.

В большинстве случаев ребёнок помещается под лампу в комплексе с основным лечением перечисленных показаний.

Фототерапия новорождённых при желтухе может проводиться несколькими световыми источниками. Обычно лампа от желтушки люминисцентная, синего цвета. Переизбыток полученного света для маленького организма вреден, поэтому важно прекратить процедуру вовремя.

Критерии прекращения фототерапии

Для новорождённого лежать под лампой бывает небезопасно, тогда принимают решение закончить светолечение.

1. Главным основанием для окончания терапии является перегрев малыша.
2. Покраснения кожи младенца говорит о возможности получения ожога.
3. Билирубин у новорождённых снижается до нормальной отметки.

Подтверждается легкая степень физиологической желтушки постепенным приобретением кожи нормального здорового оттенка. Белки глаз и слизистые постепенно избавляются от желтоватого оттенка.

Противопоказания

Фототерапия при желтухе у новорождённых не назначается в том случае, если возможен риск появления побочных эффектов. Такое бывает при некоторых состояниях младенца:

1. Нарушение функций печени.
2. Ультрафиолетовые лучи опасны в случае заболеваний органов зрения. Чрезмерное воздействие света может спровоцировать снижение остроты зрения.
3. Неврологические расстройства, например, неврастения.
4. Патологии эндокринной системы. Под воздействием лампы могут развиться нарушения производства гормонов.
5. Тяжелая механическая форма желтухи сопровождается частичной или полной непроходимостью желчных путей. В этом случае проводят консервативное и в крайнем случае оперативное лечение.

Побочные эффекты

Фототерапия при желтухе у новорождённых может вызывать ряд нежелательных реакций:

Одним из побочных эффектов фототерапии может быть сонливость и вялость

1. Признаки незначительного обезвоживания проявляются сухостью и шелушением кожных покровов.
2. Сонливость и вялость.
3. Жидкий стул, возможно изменение цвета каловых масс и мочи.
4. Перегрев, или переохлаждение.

Не всегда лампа при желтухе новорождённых безопасна, но как правило, появившиеся симптомы проходят самостоятельно, не требуя специального лечения.

Во избежание побочных эффектов ребёнок всегда должен находиться под наблюдением медицинского работника или мамочки.

Может ли малыш обгореть?

К сожалению, бывают случаи, когда медицинский персонал не осуществляет полноценный уход. В этом случае лампа для лечения желтухи может нанести вред здоровью. Если должный контроль за состоянием ребёнка не осуществляется, то его кожа может обгореть. Избежать этого можно частой сменой положения новорождённого под лампой и увеличением кормлений.

Лечение в домашних условиях

При наличии видимых симптомов у малыша лечение от желтухи продолжают дома. Современная медицина и неонатология не стоят на месте. Как правило, проблем с проведением фототерапии в домашних условиях не возникает. Поэтому врач часто рекомендует продолжать лечение желтушки до нормализации показателей здоровья ребёнка после выписки.

Обычно желтушка у новорождённых легкой степени поддается лечению, не вызывая проблем, и положенного времени достаточно, чтобы избавиться от желтизны кожи. Главное придерживаться правил, способствующих скорейшему выздоровлению крохи:

При желтухе не надо прекращать грудное вскармливание

1. Очень важно не отказываться от грудного вскармливания. Самые первые кормления благоприятно влияют как на выведение токсичного вещества, так и с каждым днём повышают иммунитет новорождённого, и придают ему сил. Лежите рядом с ребёнком, если он находится под лампой и не спокоен.
2. Ультрафиолетовые лучи организм может получать как от солнечных ванн, так и при помощи действия синего света. Сколько нужно продолжать лечение, подскажет врач.
3. Проводить контроль состояния ребёнка и показателей крови должен только медицинский работник.

Как быстро нормализуется состояние малыша, зависит от серьезного подхода родителей к этой проблеме.

Аренда лампы или покупка

Приобрести или взять в аренду облучатель фототерапевтический для лечения желтухи новорождённых или фотоодеяла можно в специализированных магазинах. В домашних условиях использовать такое одеяло удобно и следить за состояние малыша нужно внимательно. Перед применением нужно подробно изучить инструкцию по применению. Светодиодные лампы для здоровья новорождённого безопаснее и не требуют ношения защитных очков. В этом большой плюс для маленького человека

Как выбрать очки для фототерапии

Купить очки для фототерапии можно также в специализированном магазине. Перед выбором стоит проконсультироваться со специалистом или почитать реальные отзывы. Стоит обратить внимание на то, что очки должны быть удобные и эргономичные. Форма изделия повторяет форму головы, и для большего удобства застежки должны регулироваться. Выбирая очки для своего малыша стоит обратить внимание, что очки бывают трех размеров. Если размер подобран правильно, крохе будет удобно и комфортно находиться под лампой, хоть лечение длится не одни сутки.

Видео

Фототерапия у новорожденных и грудных детей.

Фототерапия при желтухе у новорожденных: сколько лежать под лампой

Довольно большой процент грудных детей с первых дней жизни страдает желтухой. Сей недуг проявляется на фоне повышения билирубина в крови новорожденного. Если его не лечить, то в дальнейшем запущенное состояние болезни может пагубно отразиться на нервной системе малыша. Конечно, пичкать кроху таблетками ни одни родители не хотят. Да и не нужно. Ведь желтушку можно вылечить посредством фототерапии. Сделать это может фототерапевтический облучатель для лечения желтухи новорожденных. Как работает сей прибор? Сколько нужно под ним лежать новорожденному? Что представляет собой метод фототерапии?

УФ-терапия при желтушке у новорожденных – не вредна и хорошо снимает симптоматику.

Понятие фототерапии

Сколько бы ни существовало лекарств и других методик лечения желтухи неонатального периода малыша, фототерапия (иными словами — светолечение) считается одним из наиболее щадящих и действенных способов борьбы с данным недугом. Секрет ее в синих ультрафиолетовых лучах, которые подает фотолампа на кожу ребенка. Длина волны этих лучей колеблется от 400 до 550 нм. Ультрафиолет растворяет билирубин, превращая его в изомер, без проблем выводящийся из тела крохи естественным путем. Таким образом переизбыток билирубина в крови устраняется до допустимого количества, неспособного нанести вред здоровью карапуза.

Вернуться к оглавлению

Показания для светотерапии

Случаев, когда требуется применение сей методики во время лечения желтухи, много:

• ярко выраженная желтизна на коже новорожденного;
• пожелтевшие глазные яблоки;
• насыщенно-желтый цвет жидкостей, выделяемых организмом крохи.

В лампе с ультрафиолетовыми лучами могут нуждаться недоношенные детки с низкой массой тела при рождении, требующие срочных реанимирующих процедур. Под ультрафиолетом могут лежать новорожденные c множественными гематомами, кровоизлияниями, глубокой анемией, температурой тела менее 35 C, у которых низкий показатель по шкале Апгара.

Выявленная во время беременности предрасположенность плода к росту билирубина после рождения, резус-конфликт с матерью могут стать поводом для развития неонатальной желтухи и применения ультрафиолетовой лампы.

Вернуться к оглавлению

Как и сколько лежать под лампой?

Фототерапия осуществляется в подготовленном боксе, оборудованном специальной фотолампой с ультрафиолетовыми лучами синего цвета. Новорожденного раздевают, кладут в кувез. На глазки ему надевают плотную повязочку, дабы защитить сетчатку. Пах новорожденного тоже прикрывается, так как попадание на половые органы ультрафиолета не желательно. Для этой задачи подойдет подгузник или любая плотная пеленка, сложенная в несколько слоев.

УФ-терапия от желтушки проводится не менее 2-х часов при периодическом переворачивании малыша.

Под синей лампой ребенок должен лежать минимум 2 часа. Если показатели билирубина в крови слишком большие, то малыши лежат под ультрафиолетом до тех пор, пока билирубин полностью не исчезнет. На время кормления младенца можно делать небольшой перерыв.

Пока кроха лежит под лампой во время фототерапии, его периодически нужно переворачивать с бока на бок, со спины на животик и наоборот, дабы ультрафиолет равномерно попадал на все части тела карапуза.

Новорожденного, на которого светит синяя ультрафиолетовая лампа, необходимо часто кормить грудью, так как молоко матери имеет свойство слабить. Это ускорит работу кишечника, участит испражнения, вместе с которыми из организма малыша быстрее выведется распавшийся билирубин. Даже если крошка спит, его стоит разбудить для кормления грудью.

Когда ребенок лежит под ультрафиолетом, его организм интенсивно теряет воду, что может привести к перегреванию, обезвоживанию. Поэтому жидкости в организм крошки должно поступать на 20% больше суточной нормы. Переднее материнское молоко при условии частого прикладывания к груди восполняет эту потерю.

За новорожденным, находящимся под ультрафиолетовой лампой при фототерапии, должен постоянно наблюдать медработник. Если состояние карапуза будет ухудшаться, следует периодически проводить анализ крови. Это покажет, сколько осталось билирубина в организме младенца и какая интенсивность его разложения.

Вернуться к оглавлению

Когда прекращать фототерапию при желтухе у новорожденных?

Остановить процесс фототерапии необходимо в ряде следующих случаев:

1. если ребенок сильно перегрелся;
2. покраснели кожные покровы младенца;
3. показатели билирубина в крови стали сокращаться.

Если анализ крови показывает, что билирубин снижен до нормы и больше не растет, значит, карапузу светолечение больше не нужно. Остатки разложившегося билирубина уйдут вместе с испражнениями малыша за сутки.

Вернуться к оглавлению

Побочные явления

Процедура фототерапии может негативно сказаться на температуре малыша и высушить его кожу.

Светолечение желтухи новорожденного безопасно. Однако у малышей, которые лежали под искусственным ультрафиолетом, может быть перегревание, или, наоборот, переохлаждение. Кожа малютки может приобрести бронзовый оттенок. Есть вероятность сухости, покраснения кожи младенца, расстройства кишечника с зеленоватым оттенком стула, сонливости, обезвоживания. Избежать многогих из вышеперечисленных явлений можно посредством учащенного прикладывания к груди.

Если материнского молока не хватает, тогда следует допаивать кроху водичкой либо слабым отваром из шиповника. Он мочегонными свойствами поможет быстрее вывести токсины из детского организма, плюс укрепит иммунитет малютки.

Вернуться к оглавлению

Противопоказания

Существуют ситуации, где использовать фототерапию от желтухи нельзя. К таким случаям относят:

1. нарушение работы печени у ребенка;
2. значительное превышение нормы связного билирубина в крови;
3. запущенность, осложнение желтухи.

Вернуться к оглавлению

Светолечение дома

УФ-терапию можно проводить и дома, но лучше доверить здоровье крохи специалистам.

Вылечить желтуху дома посредством ультрафиолетовой лампы реально. Найти подобный прибор можно на просторах интернета, в магазинах медтехники, где его можно по желанию купить или взять напрокат.

Подключить устройство не составит труда — достаточно ознакомиться с инструкцией и включить его в розетку. Однако внимательно отнеситесь к самому процессу облучения. Расстояние между прибором и малышом не должно быть менее 50 см. Глазки, половые органы младенца (особенно это касается мальчишек) должны быть закрыты, защищены от ультрафиолетового излучения.

За крохой нужно беспрерывно наблюдать, каждые 2 часа переворачивать, каждый час мерить температуру тела. Регулярно сдавать кровь на анализ, дабы контролировать уровень билирубина, консультироваться с доктором. Если при лечении ультрафиолетом в домашних условиях кожа ребенка не бледнеет, а наоборот, становится насыщенно-желтой, срочно обратитесь к педиатру.

С неонатальной желтухой средней тяжести легко помогут справиться обыкновенные солнечные ванны. Это тоже своеобразное светолечение, только природного происхождения. Побольше гуляйте с малышом на улице, но избегайте прямых солнечных лучей. Долго находясь под палящим солнцем, кроха может перегреться, получить ожоги. Если принимаете солнечные ванны дома, то малыша можно раздеть наголо, однако остерегайтесь переохлаждения малютки.

Сей метод домашней фототерапии действует медленнее, но он не менее эффективен, плюс не требует строго придерживаться каких-либо правил. Однако все зависит от степени тяжести недуга, которую сможет диагностировать и назначить правильное лечение только врач.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Даже ‘запущенная’ печень или желчный пузырь лечатся дома, без операций и уколов. Просто прочитайте что сделала Ольга Кричевская читать далее…

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с заболеваниями печени пока не на вашей стороне…

И вы уже думали о хирургическом вмешательстве? Оно и понятно, ведь печень — очень важный орган, а его правильное функционирование — залог здоровья и хорошего самочувствия. Тошнота и рвота, желтоватый или сероватый оттенок кожи, горечь во рту, потемнение цвета мочи и диарея… Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать историю Ольги Кричевской, как она вылечила печень и очистила желчный пузырь… Читать статью >>

Фототерапия при желтухе новорожденных: курс лечения

Младенец после появления на свет подвержен действию неблагоприятных факторов внешней среды. О сбоях работы внутренних органов говорит появление характерных признаков. Распространенный симптом − пожелтение покровов кожи. Возможна борьба с желтухой разными способами. Однако фототерапия при желтухе новорожденных наиболее продуктивна.

О чем я узнаю? Содержание статьи…

Что такое фототерапия?

Фототерапия – распространенный метод физиотерапии, показанный к лечению кожных заболеваний с помощью воздействия ультрафиолета, инфракрасных лучей на пораженные участки. Это терапия светом. Длина световых волн меняется в течение процедуры. Фототерапия при желтухе новорожденных относительно безопасна.

Терапевтический эффект обоснован положительным действием световых волн на обменные процессы клеток, тканей, органов. После фототерапии улучшается состояние кровяных телец, активизируется питание клеток, улучшается дыхательный процесс. Распространены местное лечение, обработка обширных участков.

Эта процедура безопасна. Используется не только в медицинских целях. Интенсивно применяется косметологами. Удаляется нежелательная растительность с поверхности тела, лица, повышается упругость кожи.

Применение фототерапии для лечения желтухи новорожденных

Изменение цвета кожи младенцев объясняется повышенным содержанием в организме пигмента билирубина. Образуется с разложением гемоглобина. Из-за перебоев работы ЖКТ, печени, почек ребенка, пигмент не выводится из внутренней среды, постепенно накапливаясь.

Физиологическая желтуха новорожденных иногда проявляется адаптацией к факторам внешней среды. Когда стремительно проходит, считается нормой. Если кожные покровы младенца не приходят в нормальное состояние более двадцати дней, можно говорить о присутствии патологи внутри организма. В указанном случае используется фототерапия для новорожденных при желтухе.

Следует знать! Когда показатели билирубина при желтухе зашкаливают, возникают осложнения в виде снижения слуха, отставания в развитии.

Благодаря светолечению пигмент становится безопасным, инертным соединением. Дефекация, мочеиспускание постепенно выводят вещество из внутренней среды ребенка.

Показания и противопоказания

Перечислим главные показания и противопоказания к фототерапии. Рекомендована к устранению следующих болезненных процессов у новорожденных:

• гематомы;
• желтушность у младенца;
• гемолитические патологии;
• воспалительные процессы;
• резусное несоответствие с кровью матери;
• псориаз;
• слабый иммунитет.

Противопоказаний к проведению процедуры мало. Осторожно стоит применять при кожных, офтальмологических, нервных заболеваниях. Облучатель фототерапевтический для лечения желтухи новорожденных − обязательный элемент оборудования современных роддомов. Безопасны, имеют хороший терапевтический результат. Чтобы предотвратить повреждения кожных покровов новорожденных при светотерапии, время лечения не должно быть слишком продолжительным.

Виды ламп

Фототерапия желтухи новорожденных применяется при помощи следующих видов ламп.

1. Светодиодные. Достаточно экономичны. Светодиоды уменьшают количество потребляемой электроэнергии. Свет, исходящий от подобных источников, распределяется ровно на обрабатываемой поверхности. Возможная настройка активности излучения помогает найти подход к каждому ребенку при фотолечении.
2. Флюоресцентные. Сильно распространены, считаются одним из эффективных методов лечения желтухи, чаще синие лампы. Допускается приближать к пациенту на близкое расстояние, до пятнадцати сантиметров. Среди минусов – небольшое количество ультрафиолетовых лучей в излучении, негативно влияющих на нежную кожу младенца.
3. Галогенные. Дают ощутимый тепловой результат, поэтому редко используются для лечения маленьких детей от желтухи. Температура центра обрабатываемой поверхности выше, чем по краям. Довольно дорогие.
4. Комбинированные – фотоодеяла. Приспособление используется в домашних условиях. Удобно благодаря подходящим размерам. Представляет собой компактную емкость, дно которой оснащено лампой. Включает прослойку ткани, делающей нахождение малыша в фотоодеяле комфортным. Использование фотоодеяла при желтухе освобождает от специальной защиты зрения новорожденного, поэтому он чувствует себя свободней.

Как проводится фототерапия?

Фототерапия продуктивна и безопасна, когда проводится в медицинском учреждении знающими медицинскими работниками. Однако разработаны специальные компактные, доступные в использовании лампы. Они подойдут к использованию в домашнем режиме. Учитывая ненадобность продолжительной эксплуатации, предпочтительно взять прибор напрокат.

Для подготовки пациента к процедуре потребуется:

• раздеть младенца;
• защитить ему глаза специальными очками;
• на мальчиков надеть защитные трусики.

Рассмотрим подробнее условия проведения светотерапии.

1. Новорожденных перед процедурой располагают в кувезе, над которым устанавливается до четырех ламп.
2. Расстояние между источниками света и ребенком составляет до пятидесяти сантиметров.
3. Сколько часов курс продлится, зависит от индивидуальных черт детского организма и интенсивности заболевания. Однако продолжительность составляет не больше ста часов. Допускаются перерывы на кормление.
4. Во избежание неприятных последствий младенца периодически переворачивают.

При проведении светотерапии потребуется проследить, чтобы пациенту был обеспечен обильный питьевой режим, и чтобы кожа не перегревалась. Поэтому ему периодически измеряют температуру. Приборы фототерапии при желтухе новорожденных оснащены встроенным градусником, автоматически выводящим показания на экран.

Чтобы объективно судить об интенсивности курса лечения, у младенца периодически берут кровь на анализы. Снижение уровня билирубина говорит о постепенном выздоровлении ребенка. Когда показатели достигнут нормы, потребуется завершить применение светотерапии.

Побочные эффекты

Несмотря на безопасность лечебной процедуры, нельзя забывать про возможные побочные эффекты. Это стоит запомнить. Ведь речь идет об уязвимом детском организме. Перечислим, к каким негативным последствиям приводит светотерапия при продолжительном воздействии на новорожденного при желтухе:

• Снижение уровня жидкости во внутренней среде. Во время фототерапии требуется компенсировать за счет питья и кормления грудным молоком.
• Появление белых чешуек на коже.
• При недостаточном контроле за проведением курса лечения возможен риск получения ожогов первой-четвертой степени.
• Изменение цвета кожи, становится неестественно бронзовой. Со временем загар проходит.
• Непереносимость конкретным малышом световых лучей провоцирует аллергические реакции, вызывающие зуд, высыпания, покраснения.

Если ребенок ведет себя тревожно, на коже появились покраснения, следует немедленно прервать светотерапию.

Главное, о чем стоит помнить родителям ребенка − он сильно от них зависит. Поэтому требуется уделять малышу достаточное количество внимания в период и после прохождения курса лечения, ведь ничто так не помогает, как материнская любовь и забота.

 

Фототерапия новорождённых при желтухе: показания

Фототерапия новорождённых при желтухе — очень распространённый метод лечения. Более половины детей после появления на свет испытывают на себе избыток билирубина, который приводит к симптомам физиологической желтушки. Проявляется она, как правило, на 4-5 сутки после рождения. Существует множество методов лечения, одним из которых является фототерапия новорождённых. Фотолампа для лечения желтухи у новорождённых считается наиболее эффективным способом преобразования излишков билирубина в водорастворимые вещества.

Техника проведения процедуры

Для проведения светотерапии используют облучатель фототерапевтический неонатальный, который всегда имеется в роддоме. Используется он обычно с целью фототерапии при желтухе новорождённых. Процесс светолечения проводится в специально оборудованном кувезе, где над малышом на расстоянии 50 см расположена ультрафиолетовая лампа. С ее помощью осуществляется облучение ребёнка, способствующее распаду избыточного, токсичного билирубина и естественному его выведению из организма.

Особенности проведения фототерапии

• Кладут новорождённого в приспособление полностью раздетым.
• Для защиты глаз принято использовать плотную марлевую повязку или специальные очки для фототерапии для новорождённых во избежание воздействия УФ-лучей на органы зрения. Очки для фототерапии для новорождённых очень удобны, но имеются не во всех учреждениях. Также от света стоит защитить половые органы у мальчиков, чтобы не допустить разрушающего действия на семенники яичек.
• Длительность процедуры назначается лечащим врачом, в зависимости от количества билирубина содержащегося в крови малыша. Минимальная продолжительность сеанса не может быть меньше 2 часов, тогда как в среднем курс лечения составляет 4 суток, то есть 96 часов.
• Перерыв (например, на кормление) не должен превышать 4 часа. Но иногда у новорождённых лечение проводится беспрерывно во избежание повышения уровня билирубина в организме.
• Контроль новорождённого проводится 1 раз в час с целью смены положения тела для равномерного облучения, а также 1 раз в два часа измеряется температура тела. Важно не допустить перегрева младенца.
• Грудное вскармливание в лечении желтушки имеет большое значение, поэтому прекращать его из-за курсов светотерапии крайне нежелательно. С помощью молока матери процесс очистки кишечника происходит скорее. Переднее молоко помогает побыстрее снизить уровень билирубина.

Для новорождённого фототерапия при желтухе является самым безопасным способом лечения.

Наблюдение за маленьким пациентом происходит постоянно и позволяет избежать осложнений. Самым информативным методом отслеживания распада билирубина и эффективности лечения является биохимический анализ крови. Если грозит опасность возникновения энцефалопатии, кровь исследуется каждые 2 часа.

Показания к фототерапии

Как любое вмешательство, облучение имеет свои показания и противопоказания. Назначается фототерапия не только при желтушке, но и некоторых других состояниях новорождённого, таких как:

• Резус-конфликт матери и ребёнка, происходит он вследствие попадания антител матери в кровь ребёнка во время родов. Организм крохи не в силах справиться, и кровяные клетки гибнут, образуя билирубин.
• При значительном приросте билирубина.
• Физиологическая незрелость. Дети, родившиеся раньше положенного срока, также должны лечиться под синей лампой.
• Наличие признаков гемолитической болезни, или подозрение на заболевание.
• Профилактика возникновения гипербилирубинемии.
• При наличии кровоизлияний и гематом, синяя лампа действует на клеточном уровне, помогая рассасываться кровяным сгусткам, нормализует показатели крови.
• Подготовительные мероприятия перед переливанием крови.

В большинстве случаев ребёнок помещается под лампу в комплексе с основным лечением перечисленных показаний. Фототерапия новорождённых при желтухе может проводиться несколькими световыми источниками. Обычно лампа от желтушки люминисцентная, синего цвета. Переизбыток полученного света для маленького организма вреден, поэтому важно прекратить процедуру вовремя.

Критерии прекращения фототерапии

Для новорождённого лежать под лампой бывает небезопасно, тогда принимают решение закончить светолечение.

• Главным основанием для окончания терапии является перегрев малыша.
• Покраснения кожи младенца говорит о возможности получения ожога.
• Билирубин у новорождённых снижается до нормальной отметки.

Подтверждается легкая степень физиологической желтушки постепенным приобретением кожи нормального здорового оттенка. Белки глаз и слизистые постепенно избавляются от желтоватого оттенка.

Противопоказания

Фототерапия при желтухе у новорождённых не назначается в том случае, если возможен риск появления побочных эффектов. Такое бывает при некоторых состояниях младенца:

• Нарушение функций печени.
• Ультрафиолетовые лучи опасны в случае заболеваний органов зрения. Чрезмерное воздействие света может спровоцировать снижение остроты зрения.
• Неврологические расстройства, например, неврастения.
• Патологии эндокринной системы. Под воздействием лампы могут развиться нарушения производства гормонов.
• Тяжелая механическая форма желтухи сопровождается частичной или полной непроходимостью желчных путей. В этом случае проводят консервативное и в крайнем случае оперативное лечение.

Побочные эффекты

Фототерапия при желтухе у новорождённых может вызывать ряд нежелательных реакций:

• Признаки незначительного обезвоживания проявляются сухостью и шелушением кожных покровов.
• Сонливость и вялость.
• Жидкий стул, возможно изменение цвета каловых масс и мочи.
• Перегрев, или переохлаждение.

Не всегда лампа при желтухе новорождённых безопасна, но как правило, появившиеся симптомы проходят самостоятельно, не требуя специального лечения.

Во избежание побочных эффектов ребёнок всегда должен находиться под наблюдением медицинского работника или мамочки.

Может ли малыш обгореть?

К сожалению, бывают случаи, когда медицинский персонал не осуществляет полноценный уход. В этом случае лампа для лечения желтухи может нанести вред здоровью. Если должный контроль за состоянием ребёнка не осуществляется, то его кожа может обгореть. Избежать этого можно частой сменой положения новорождённого под лампой и увеличением кормлений.

Лечение в домашних условиях

При наличии видимых симптомов у малыша лечение от желтухи продолжают дома. Современная медицина и неонатология не стоят на месте. Как правило, проблем с проведением фототерапии в домашних условиях не возникает. Поэтому врач часто рекомендует продолжать лечение желтушки до нормализации показателей здоровья ребёнка после выписки.

Обычно желтушка у новорождённых легкой степени поддается лечению, не вызывая проблем, и положенного времени достаточно, чтобы избавиться от желтизны кожи. Главное придерживаться правил, способствующих скорейшему выздоровлению крохи:

• Очень важно не отказываться от грудного вскармливания. Самые первые кормления благоприятно влияют как на выведение токсичного вещества, так и с каждым днём повышают иммунитет новорождённого, и придают ему сил. Лежите рядом с ребёнком, если он находится под лампой и не спокоен.
• Ультрафиолетовые лучи организм может получать как от солнечных ванн, так и при помощи действия синего света. Сколько нужно продолжать лечение, подскажет врач.
• Проводить контроль состояния ребёнка и показателей крови должен только медицинский работник.

Как быстро нормализуется состояние малыша, зависит от серьезного подхода родителей к этой проблеме.

Аренда лампы или покупка

Приобрести или взять в аренду облучатель фототерапевтический для лечения желтухи новорождённых или фотоодеяла можно в специализированных магазинах. В домашних условиях использовать такое одеяло удобно и следить за состояние малыша нужно внимательно. Перед применением нужно подробно изучить инструкцию по применению. Светодиодные лампы для здоровья новорождённого безопаснее и не требуют ношения защитных очков. В этом большой плюс для маленького человека

Как выбрать очки для фототерапии

Купить очки для фототерапии можно также в специализированном магазине. Перед выбором стоит проконсультироваться со специалистом или почитать реальные отзывы. Стоит обратить внимание на то, что очки должны быть удобные и эргономичные. Форма изделия повторяет форму головы, и для большего удобства застежки должны регулироваться. Выбирая очки для своего малыша стоит обратить внимание, что очки бывают трех размеров. Если размер подобран правильно, крохе будет удобно и комфортно находиться под лампой, хоть лечение длится не одни сутки.

Видео

Фототерапия у новорожденных и грудных детей.

Загрузка…

Фототерапия при желтухе новорожденных как успешное лечебное направление

Незрелость отдельных структур и систем организма новорожденных ведет к тому, что после появления на свет у некоторых малышей на 2-3 сутки внезапно изменяется окраска кожных покровов. Они приобретают желтушный оттенок, что пугает родителей. Тем не менее, подобное расстройство признано врачами вполне безопасным и физиологичным. Успешно справляется с негативной симптоматикой фототерапия при желтухе новорожденных. Излучение ультрафиолетовых волн является целебным – позволяет избавиться от избытка билирубина в русле крови детей.

Кратко о желтухе новорожденных

Медицинские исследования, которые были проведены специалистами, показали, что компоненты крови в период внутриутробного формирования плода циркулируют между ним и руслом его матери. Подобное необходимо, чтобы в ткани поступало достаточное количество питательных веществ и кислорода.

К моменту родовой деятельности отдельные системы детского организма не успевают созреть в полной мере – часть гемоглобина матери остается в организме новорожденного. Он должен быть преобразован клетками печени, но из-за их незрелости происходит сбой – разрушенные красные частицы крови в форме билирубина накапливаются и перемещаются в покровные ткани. Именно по этой причине кожа новорожденных приобретет желтоватый оттенок.

Тяжесть желтухи у маленьких детей различна – от легкой, при которой малыш не ощущает выраженного ухудшения самочувствия, до тяжелой, когда страдает нервная система и требуется экстренная медикаментозная помощь. Физиологическое расстройство полностью проходит через 10-12 суток от момента своего появления. Задача родителей – внимательно относиться к здоровью новорожденного и тщательно наблюдать за его развитием, современно обращаться к педиатру.

Показания к фототерапии

По сути, светолечение, как еще именуют фототерапию, признано ведущими специалистами в области педиатрии и неонтологии наиболее безопасным и эффективным методом борьбы с проявлениями детской желтушки. Было доказано, что ультрафиолетовые волны обладают способностью ускорять растворение молекул билирубина в тканях. Он преобразуется в простой изомер, который выводится из тканей естественным образом.

Основные показания к фототерапии:

• у новорожденных выявлена желтушность кожи легкой либо средней тяжести;
• установлена ситуация резус-конфликта между организмами матери и ее ребенка;
• подозрение на сформировавшиеся заболевания крови у новорожденного – к примеру, гемолитическую анемию;
• необходимость комплексного лечения гипербилирубинемии – быстрый прирост токсического вещества.

В индивидуальном порядке светотерапия может быть рекомендована новорожденному в случае его появления на свет недоношенным – морфофункционально незрелым, либо при осмотре кожных покровов наблюдаются обширные подкожные гематомы. Реже фототерапию проводят на этапе подготовки ребенка к оперативному вмешательству либо в период реабилитации после трансплантации органов.

Особенности проведения

Для процедуры фототерапии было создано специальное оборудование – кювез для новорожденных, на котором сверху закреплена лампа с ультрафиолетовыми волнами. Ребенка предварительно хорошо кормят грудным молоком, затем полностью раздевают и укладывают на пеленку внутрь устройства. Поскольку излучение может нанести урон зрительным структурам, то на глаза крохе надевают защитные очки или же плотную матерчатую повязку. Половые органы закрывают подгузником.

Количество сеансов фототерапии при желтухе у новорожденных, равно как общая ее продолжительность, будет напрямую зависеть от тяжести расстройства. Ее устанавливает врач с учетом результата концентрации билирубина в русле крови. За состоянием больного постоянно требуется наблюдать – регулярно переворачивать с одной стороны на другую, на бок, на спинку, на живот, чтобы ультрафиолетовые воны равномерно воздействовали на ткани.

Для кормления малыша грудью делают короткие перерывы – из-за светотерапии вовсе не обязательно переходить на искусственный прикорм, ведь в материнском молоке присутствуют важнейшие для здоровья новорожденного компоненты. С их помощью удается быстрее достичь выздоровления, скорректировать работу кишечника, а также снизить концентрацию билирубина в русле крови.

В целом курс лечения занимает около 4-5 суток – не менее 96-100 часов. Каждый день врач осматривает больного, оценивает его самочувствие. Параметры билирубина контролируют лабораторным исследованием – биохимическим анализом. В норме цифры постепенно снижаются, что находит отражение в осветлении кожи новорожденного.

Критерии прекращения лечения

Предусмотреть реакцию детского организма на воздействие ультрафиолетовых волн невозможно – каждый малыш имеет свои особенности кожных покровов и внутренних органов. Поэтому важно каждый сеанс тщательно отслеживать – измерять температуру тела у ребенка, выделение у него каловых масс и мочи, состояние слизистых оболочек.

Абсолютные показания для прекращения фототерапии:

• тяжелый перегрев тела ребенка;
• появление признаков и симптомов ожога кожных покровов;
• продолжающийся прирост параметров билирубина.

Относительные ограничения – это индивидуальные критерии, которые были выявлены у малыша в ходе светолечения, к примеру, нарушение сна либо аппетита, отклонения иных показателей в анализах крови. Принимать решение о прекращении лечения желтухи новорожденных ультрафиолетовыми волнами должен исключительно специалист, а не родители.

Противопоказания

Как и большинство медицинских лечебных процедур, фототерапия имеет не только показания, но и противопоказания к проведению. Лечащий врач с первых же суток пожелтения кожных покровов у новорожденного будет принимать решение – допустимо ли ультрафиолетовое воздействие на ослабленный детский организм.

Основные противопоказания к борьбе с желтухой методом светолечения:

• в биохимическом анализе крови выявлена высокая концентрация связанной фракции билирубина;
• диагностические процедуры позволили установить, что желтушность кожи у ребенка спровоцирована аномалиями строения печени и ее протоков;
• желтуху вызвала обтурация желчного протока – конкрементом, опухолевым очагом, глистой инвазией;
• злокачественные новообразования гепатобилиарной системы.

В случае вышеперечисленных патологических состояний специалисты будут искать иные пути и варианты улучшения самочувствия новорожденного, снижения в его организме концентрации билирубина.

Возможные осложнения и нежелательные эффекты

Несмотря на то, что фототерапия изначально была разработана как максимально безопасная для детей лечебная физиотерапевтическая процедура, в отдельных случаях поступали жалобы родителей на ухудшение состояния здоровья их малышей на фоне ультрафиолетового облучения:

• перегрев тканей, в том числе внутричерепных и половых структур;
• дегидратация – потеря клетками жидкой своей части, что ведет к различным сбоям в их функционировании;
• изменение в кожных покровах – эритематозная сыпь, гиперпигментация;
• сбои опорожнения кишечника – частый жидкий стул с зеленоватыми каловыми массами;
• нарушения сознания – повышенная сонливость либо плохой сон, раздражительность малыша.

Внимательное отношение родителей к самочувствию детей на всем протяжении каждой процедуры фототерапии позволяет своевременно выявлять формирование осложнений и последствий светолечения, устранять провоцирующие факторы.

Лечение желтухи новорожденных дома

В отдельных случаях – параметры билирубина в русле крови ребенка после стационарной терапии ультрафиолетом стали приемлемыми, но кожные покровы и склеры не совсем пришли в норму, – специалисты рекомендуют продолжать лечение уже после выписки домой. Под наблюдением и контролем участкового педиатра родители могут в домашних условиях применять ультрафиолетовое излучение.

Так, при легкой степени желтухи новорожденных достаточно будет чаще прогуливаться с малышом на свежем воздухе, особенно в летний период. Можно даже выкладывать его в тенечке полностью раздетым на одеяло – часа на 2-3. В холодное время года помимо прогулок лучше проводить воздушные ванны дома, в тепле.

При средней тяжести желтухи врачи рекомендуют приобрести специальную лампу с ультрафиолетовыми волнами – к примеру, в магазинах медицинской техники или в интернете на подобных сайтах. После ознакомления с инструкцией устройство включают и начинают сеансы фототерапии. Продолжительность терапии будет определена педиатром, который также регулярно осматривает малыша, назначает лабораторный контроль билирубина.

Где и как купить дампу и очки

Особенностью проведения фототерапии является то, что малышу необходимо защищать его глаза от ультрафиолетовых волн. Для этой цели родителям новорожденной крохи дают указание – купить защитные очки.

Их продают в специализированных отделах магазина медицинского оборудования. Консультант помогает определить размер, форму и рассказывает о преимуществах того или иного варианта. Оптимально, если малыш в этих очках чувствует себя комфортно, они ему не давят на кожу, не натирают ее.

В том же магазине можно также приобрести саму лампу с ультрафиолетовым излучением либо фотоодеяло – для проведения процедур светолечения дома. Как правило, они универсальны и посты в эксплуатации. К каждому изделию производитель прикладывает подробную инструкцию. Достаточно проконсультироваться с лечащим врачом и приобрести рекомендуемый им вариант аппарата.

Фототерапия новорожденных

После появления ребенка на свет его организм адаптируется к совершенно иным условиям окружающей среды и претерпевает множество изменений. Одним из адаптационных механизмов является физиологическая желтуха новорожденных. Во внутриутробной жизни ребенка в составе его крови содержится намного больше эритроцитов, чем у взрослого человека. Связано это с тем, что кислород он получает путем транспортировки из материнской крови через пуповину, и для достаточного насыщения требуется большое количество гемоглобина, входящего в состав эритроцитов, ведь именно гемоглобин переносит кислород к органам и тканям. После рождения ребенка его организм больше не нуждается в таком большом количестве красных кровяных телец, они разрушаются, высвобождая фетальный гемоглобин, который в свою очередь разрушается и высвобождает билирубин, а большое число свободного билирубина окрашивает слизистые оболочки и кожный покров в желтый цвет. Физиологическая желтуха появляется обычно на 3–4 дни жизни и проходит самостоятельно через 2–3 недели.

Билирубин – токсичное вещество. Организм пытается его вывести, связывая с белком альбумином. Но если билирубина значительно больше, чем альбумина, он воздействует на нервную систему, вызывая «ядерную желтуху». Помимо физиологической желтухи существуют патологические формы: конъюгационная наследственная желтуха, гемолитическая болезнь новорожденных, инфекционно-токсические печеночные желтухи.

Одним из самых эффективных методов снижения токсичности билирубина является светолечение, или фототерапия.

Фототерапия – одна из процедур физиотерапии, основанная на лечебном воздействии ультрафиолетового спектра солнечного света с длинной волны 400–550 нм. Под воздействием световой волны необходимого диапазона билирубин превращается в изомер, который организм новорожденного способен вывести  с физиологическими отправлениями, что снижает уровень билирубина в крови и защищает организм от его токсического воздействия.

Техника проведения процедуры

Полностью раздетый ребенок укладывается в кувез, для защиты от ультрафиолета специальными очками закрываются глаза, а светонепроницаемой тканью – половые органы мальчиков. Часто используется плотная, светонепроницаемая марлевая повязка.

На расстоянии около 50 см от ребенка устанавливаются ультрафиолетовые лампы. Причем более эффективным оказалось сочетание четырех ультрафиолетовых ламп с двумя лампами дневного света, но лечебный эффект исходит лишь от ультрафиолетового источника.

Во время процедуры максимальный перерыв может длиться от двух до четырех часов подряд. В случаях выраженного увеличения билирубина светолечение проводится непрерывным курсом.

Курс длится в среднем 96 часов.

Каждый час нахождения ребенка в инкубаторе необходимо менять положение его тела – на спинке, на животе, на боку, а каждые 2 часа измерять его температуру тела во избежание перегрева.

Нельзя не сказать о необходимости продолжения грудного вскармливания, т. к. материнское молоко способствует ускорению выведения билирубина из крови ребенка. Причем прикладывать к груди ребенка следует как можно чаще. В случае невозможности  грудного вскармливания по определенным причинам необходимо пытаться кормить новорожденного молоком матери с помощью ложки или бутылочки.

Стоит знать, что при фотолечении суточный объем необходимой жидкости для ребенка должен превышать физиологическую потребность на 10–20 %.

Необходимо ежедневно (а при угрозе развития энцефалопатии – каждые 6 часов) производить забор крови малыша на биохимический анализ, это единственный метод, служащий критерием эффективности проводимого лечения.

Показания к фототерапии

Показаниями к проведению фототерапии новорожденных являются:

• риск развития гипербилирубинемии у ребенка, выявленный в период беременности;
• морфофункциональная незрелость ребенка;
• наличие обширных кровоизлияний и гематом;
• новорожденные, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях;
• выявленный высокий риск развития наследственной формы гемолитической анемии;
• физиологическая желтуха новорожденных;
• гемолитическая болезнь новорожденных при несовместимости по группе крови – как основной метод лечения;
• гемолитическая болезнь новорожденных при резус-конфликте – как дополнительный метод лечения после переливания крови для предупреждения повторного подъема уровня билирубина;
• подготовка к заменному переливанию крови и реабилитация после операции;
• прирост билирубина более 5 мкмоль/л в час для доношенных детей и более 4 мкмоль/л в час для недоношенных детей.

Показания для новорожденных первой недели жизни в зависимости от веса и уровня билирубина (*):

• масса тела менее 1,5 кг, уровень билирубина от 85 до 140 мкмоль/л;
• масса тела до 2 кг, уровень билирубина от 140 до 200 мкмоль/л;
• масса тела до 2,5 кг, уровень билирубина от 190 до 240 мкмоль/л;
• масса тела более 2,5 кг, уровень билирубина – 255–295 мкмоль/л.

Кроме перечисленных показаний стоит оценивать риски развития билирубиновой энцефалопатии:

• оценка по шкале Апгар на 5-й минуте – 4 балла;
• развитие анемии;
• ухудшение общего состояния ребенка на фоне гипербилирубинемии;
• концентрация альбумина в плазме не более 25 г/л;
• парциальное давление кислорода менее 40 мм рт. ст., кислотность артериальной крови менее 7,15 более 1 часа;
• ректальная температура не выше 35 C.

Критерии прекращения фототерапии

Длительность фототерапии определяет врач, учитывая при этом уровень билирубина в крови у ребенка.

Если уровень общего билирубина в крови снижается, а свободного — не повышается, терапия считается оконченной.

Побочные эффекты

При проведении процедуры фотолечения возможно появление следующих побочных реакций, не сказывающихся на общем состоянии ребенка:

• сухость и шелушение кожного покрова;
• сонливость;
• учащение стула;
• появление аллергической сыпи;
• окрашивание кожи в бронзовый цвет.

Эти изменения не требуют медикаментозного лечения и бесследно проходят через несколько дней после прекращения светолечения.

Противопоказания к светолечению

Фототерапия противопоказана, если у новорожденного выявлены следующие нарушения:

• высокий уровень связанного билирубина;
• нарушение функции печени;
• обтурационная желтуха.

* Источник: материалы V съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Москва, 2005.

Фототерапия при желтухе у новорожденных: как проводится

Фототерапевтический метод используется при появлении неонатальной желтушности. Состояние возникает у новорожденных. Развивается при разрушении эритроцитов, выполнявших функции транзита молекул кислорода внутриутробно. Обычно длится не более недели. Но если желтизна кожных покровов не проходит несколько дней, говорят о патологической желтухе. В этом случае фототерапия является медикаментозным показанием.

Что такое желтуха новорожденных?

У младенцев существует ряд транзиторных (временных) состояний. Процесс пожелтения называется физиологическим, поскольку он встречается в норме и не свидетельствует о патологии. Но все же новорожденных следует некоторое время подержать под лампой. Делается это, дабы облегчить ребенку процесс адаптации к новым условиям окружающей среды. Причинами желтухи у новорожденных является разрушение фетального гемоглобина, и высвобождение желтого пигмента билирубина.

Пигментное вещество является незрелым, поэтому разрушается, освобождая место для синтеза более усовершенствованной формы гемоглобина. Потому младенец желтеет.

Вернуться к оглавлению

Показания к фототерапии

Фотолечение у новорожденного производится, если ему диагностированы:

Вернуться к оглавлению

Меры предосторожности

Синяя фотолампа для лечения желтухи — универсальный способ терапии у новорожденных. Но даже эта методика имеет ряд предосторожностей. Ее нельзя применять детям, в анализах которых нашли повышенное содержание конъюгированного билирубина. Если у младенца есть гепатоцеллюлярная недостаточность, фотолечение ему также противопоказано. При установленной закупорке желчных протоков конкрементами или другими твердыми структурами, под ультрафиолет кроху не кладут.

Вернуться к оглавлению

Как проводится фототерапия?

После проведения необходимых диагностический процедур неонатолог прописывают фотопроцедуры. Для их проведения манипуляций предполагается отдельная комната в условиях стационара. Лампы дают ультрафиолет длиной волны 400—550 нм. Если же терапия проводится в домашних условиях, облучатель устанавливают непосредственно над кроваткой малыша. Лежать крохе нужно под ультрафиолетовым светом по несколько часов в день.

Вернуться к оглавлению

Важные нюансы

• Малыш должен быть полностью раздетым, а глаза закрыты плотной повязкой. Младенцам мужского пола прикрывают половые органы.
• Лампа располагается на 50 см от тела крохи.
• Длительность — от 2 часа. При выраженной желтухе карапуз лежит под лампой до 96 часов. Прерывается фотолечение только на кормление и не более чем на 2—4 часа.
• Положение тела нужно постоянно менять, перекладывая на разные бока, животик и на спину.

Вернуться к оглавлению

Контролируемые показатели

Вернуться к оглавлению

Когда нужно остановить процедуры?

Если состояние малыша нормализуется, лечение под ултрафиолетовой лампой следует прекратить. Чрезмерное облучение также вредит здоровью незрелого организма. Про улучшение свидетельствует нормализация окраски кожи ребенка, появление у него физиологических рефлексов. Новорожденные начинают активно сосать грудь, интересуется окружающим. Также обязательно проверяют состояние здоровья по лабораторным и инструментальным анализам.

Вернуться к оглавлению

Противопоказания и побочные эффекты

Когда у новорожденного присутствует повышенное содержание в крови прямого билирубина, ему противопоказано такое лечение. Запрещено класть младенца под ультрафиолетовую лампу, если у него нарушена функция печени вследствие врожденного гепатита или других патологий. Также противопоказанием является обтурация желчевыводящих путей мелкими каменистыми образованиями. Выполнению фототерапевтического лечения препятствуют побочные эффекты, что проявляются сухостью и шелушением кожных покровов, диареей, вялостью и сонливостью, аллергическими высыпаниями и бронзовой окраской кожи. Но состояние проходит самостоятельно после прекращения лечения.