Кровоснабжение: маточная артерия

Маточная артерия (a. uterina) обычно отходит от переднего ствола внутренней подвздошной артерии, направляется медиально и вперед под брюшиной над т. levator ani к основанию широкой связки матки, пересекает мочеточник (располагаясь над ним и отдавая ему маленькую веточку) и затем подходит вплотную к боковой стенке матки на уровне шейки ее. В области перешейка матки a. uterina отдает нисходящую или влагалищную артерию, продолжаясь далее вверх, по боковой стенке матки (ее ребру) к углу матки, где и анастомозирует с яичниковой артерией, а также отдает трубные ветви (rr. tubarii) к маточной трубе и яичниковые ветви (rr. ovarici) к яичнику.

Большой практический интерес представляет отношение маточной артерии к мочеточнику, который входит в полость таза на уровне бифуркации общей подвздошной артерии (справа чаще пересекает наружную подвздошную, слева — общую подвздошную артерию), спускается вниз впереди внутренней подвздошной артерии и впереди маточной артерии у места ее отхождения (первый перекрест мочеточника) до уровня седалищной ости, поворачивает медиально и кпереди, проходит под основанием широкой связки матки, где вторично пересекает маточную артерию, располагаясь под ней, на расстоянии 1-3 см от наружного свода влагалища (второй, практически наиболее важный перекрест мочеточника с маточной артерией). Далее направляется к основанию мочевого пузыря. Такая близость мочеточника к маточной артерии является очень важным анатомическим фактом, который необходимо учитывать при операциях в этой области, чтобы избежать повреждения мочеточника.

Кровоснабжение: яичниковая артерия

Яичниковая артерия (a. ovarica) отходит от передней поверхности аорты тотчас ниже почечных артерий, а иногда и от почечных артерий. Нередко обе яичниковые артерии отходят от аорты общим стволом — а. ovarica communis. Направляясь вниз и латерально, по передней поверхности большой поясничной мышцы, яичниковая артерия пересекает спереди мочеточник (отдавая ему веточки — rr. ureterici), наружные подвздошные сосуды, пограничную линию и вступаете полость таза, располагаясь здесь в поддерживающей связке яичника (lig. suspensorium ovarii). Следуя в медиальном направлении, яичниковая артерия проходит между листками широкой связки матки под маточной трубой, отдавая ей ветви, и далее направляется в брыжейку яичника, вступая в ворота яичника, где и делится на свои конечные ветви, которые широко анастомо-зируют с яичниковыми ветвями маточной артерии, что имеет большое практическое значение.

Яичниковая артерия, ее трубные ветви и анастомозы с маточной артерией чрезвычайно варьируют, как в калибре этих сосудов в зависимости от того или иного варианта их ветвления (магистральный, рассыпной, переходные формы), так и в расположении их по отношению к маточной трубе. Этими индивидуальными особенностями кровоснабжения маточных труб объясняется богатое разнообразие патологоанатомической и клинической картины внематочной беременности.

Значение топографо-анатомических особенностей в практической хирургии

Обильная васкуляризация органов и стенок таза с наличием многочисленных анастомозов дают возможность производить одностороннюю или двустороннюю перевязку внутренней подвздошной артерии для остановки кровотечения, в частности, из ягодичных артерий, из матки при различных видах ее патологии, при массивных переломах костей таза и др.

Необходимо учитывать критерии различия мочеточников и внутренних подвздошных артерий, поскольку в большинстве случаев перевязку внутренних подвздошных артерий производят при шоковых состояниях, когда артериальное давление ниже 60 мм рт. ст. и нет возможности ориентироваться на пульсацию артерий или перистальтику мочеточников. Поэтому необходимо пользоваться только топографо-анатомическими критериями:

1) в области крестцово-подвздошного сустава мочеточник располагается кпереди от внутренней подвздошной артерии;

2) в области крестцово-подвздошного сустава мочеточник подвижен, а артерия фиксирована здесь своими париетальными ветвями;

3) внутренняя подвздошная артерия имеет 5-7 мм в диаметре и артериальные ветви; мочеточник ветвей не имеет и идет вниз стволом равномерного диаметра.

Кровоснабжение: маточная артерия

Маточная артерия (a. uterina) обычно отходит от переднего ствола внутренней подвздошной артерии, направляется медиально и вперед под брюшиной над т. levator ani к основанию широкой связки матки, пересекает мочеточник (располагаясь над ним и отдавая ему маленькую веточку) и затем подходит вплотную к боковой стенке матки на уровне шейки ее. В области перешейка матки a. uterina отдает нисходящую или влагалищную артерию, продолжаясь далее вверх, по боковой стенке матки (ее ребру) к углу матки, где и анастомозирует с яичниковой артерией, а также отдает трубные ветви (rr. tubarii) к маточной трубе и яичниковые ветви (rr. ovarici) к яичнику.

Большой практический интерес представляет отношение маточной артерии к мочеточнику, который входит в полость таза на уровне бифуркации общей подвздошной артерии (справа чаще пересекает наружную подвздошную, слева — общую подвздошную артерию), спускается вниз впереди внутренней подвздошной артерии и впереди маточной артерии у места ее отхождения (первый перекрест мочеточника) до уровня седалищной ости, поворачивает медиально и кпереди, проходит под основанием широкой связки матки, где вторично пересекает маточную артерию, располагаясь под ней, на расстоянии 1-3 см от наружного свода влагалища (второй, практически наиболее важный перекрест мочеточника с маточной артерией). Далее направляется к основанию мочевого пузыря. Такая близость мочеточника к маточной артерии является очень важным анатомическим фактом, который необходимо учитывать при операциях в этой области, чтобы избежать повреждения мочеточника.

Кровоснабжение: яичниковая артерия

Яичниковая артерия (a. ovarica) отходит от передней поверхности аорты тотчас ниже почечных артерий, а иногда и от почечных артерий. Нередко обе яичниковые артерии отходят от аорты общим стволом — а. ovarica communis. Направляясь вниз и латерально, по передней поверхности большой поясничной мышцы, яичниковая артерия пересекает спереди мочеточник (отдавая ему веточки — rr. ureterici), наружные подвздошные сосуды, пограничную линию и вступаете полость таза, располагаясь здесь в поддерживающей связке яичника (lig. suspensorium ovarii). Следуя в медиальном направлении, яичниковая артерия проходит между листками широкой связки матки под маточной трубой, отдавая ей ветви, и далее направляется в брыжейку яичника, вступая в ворота яичника, где и делится на свои конечные ветви, которые широко анастомо-зируют с яичниковыми ветвями маточной артерии, что имеет большое практическое значение.

Яичниковая артерия, ее трубные ветви и анастомозы с маточной артерией чрезвычайно варьируют, как в калибре этих сосудов в зависимости от того или иного варианта их ветвления (магистральный, рассыпной, переходные формы), так и в расположении их по отношению к маточной трубе. Этими индивидуальными особенностями кровоснабжения маточных труб объясняется богатое разнообразие патологоанатомической и клинической картины внематочной беременности.

Значение топографо-анатомических особенностей в практической хирургии

Обильная васкуляризация органов и стенок таза с наличием многочисленных анастомозов дают возможность производить одностороннюю или двустороннюю перевязку внутренней подвздошной артерии для остановки кровотечения, в частности, из ягодичных артерий, из матки при различных видах ее патологии, при массивных переломах костей таза и др.

Необходимо учитывать критерии различия мочеточников и внутренних подвздошных артерий, поскольку в большинстве случаев перевязку внутренних подвздошных артерий производят при шоковых состояниях, когда артериальное давление ниже 60 мм рт. ст. и нет возможности ориентироваться на пульсацию артерий или перистальтику мочеточников. Поэтому необходимо пользоваться только топографо-анатомическими критериями:

1) в области крестцово-подвздошного сустава мочеточник располагается кпереди от внутренней подвздошной артерии;

2) в области крестцово-подвздошного сустава мочеточник подвижен, а артерия фиксирована здесь своими париетальными ветвями;

3) внутренняя подвздошная артерия имеет 5-7 мм в диаметре и артериальные ветви; мочеточник ветвей не имеет и идет вниз стволом равномерного диаметра.

Допплерэхография матки

Кровообращение внутренних половых органов женщины представляет собой высокообъемную и высокоскоростную систему с огромной возможностью изменяться на протяжении всего репродуктивного периода. Богатое кровоснабжение матки необходимо для возобновления регенерации эндометрия после менструации, имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развития плаценты. Знание качественных и количественных параметров гемодинамики оказывает существенную помощь в оценке различных клинических ситуаций.

В целом сосудистая анатомия малого таза женщины относительно постоянна. Однако размеры сосудов и характер кровотока в них могут изменяться в зависимости от возраста, репродуктивного состояния и перенесенных заболеваний.

Артерии

Кровоснабжение матки осуществляется маточной и яичниковой артериями. Основным питающим сосудом является маточная артерия — a. uterina, которая отходит от внутренней подвздошной артерии и, располагаясь в основании широкой связки, направляется к матке. В области перешейка она разветвляется на две ветви — нисходящую и восходящую. Нисходящая — a. vaginalis питает шейку и стенки влагалища, образуя позади него большой анастомоз со своей контралатеральной парой. Восходящая ветвь — собственно маточная артерия располагается вдоль линии прикрепления к матке широкой связки, где и соединяется с маточной ветвью яичниковой артерии, являющейся дополнительным питающим источником.

В результате соединения двух сосудов образуется артериальная дуга, лежащая по периферии матки между листками широкой связки, откуда идут многочисленные ветви к передней и задней поверхностям, а также в толщу стенок матки.

Схема кровоснабжения матки:
1 — маточная артерия; 2 — яичниковая артерия; 3 — яичниковая ветвь маточной артерии; 4 — дно матки; 5 — связка яичника; 6 — правый яичник; 7 — левый яичник

Сам ствол маточной артерии, дуга, образуемая ею вместе с яичниковой артерией и ветви этой дуги к матке отличаются резко выраженной извилистостью. Следует отметить, что при беременности этот своеобразный характер хода артерий не исчезает — напротив, извилины увеличиваются параллельно увеличению поперечника и удлинению самой артерии.

Ветви маточной артерии проникают в матку и, следуя параллельно его внешнему контуру, образуют одну из разновидностей rete mirabile (чудесная сеть) — аккуратное сплетение, состоящее из сосудов трех типов, различающихся как расположением, так и строением. Наиболее крупные по диаметру артериальные сосуды проходят в виде дуги между наружным (продольным) и средним (круговым) мышечными слоями, образуя stratum vasculosum. От дуговой артерии в перпендикулярном ее ходу направлении идут многочисленные радиальные сосуды, гораздо меньшие по диаметру.

Во внутреннем (продольном) мышечном слое располагаются спиральные сосуды, продолжающиеся из радиальных. Они обеспечивают кровоснабжение эндометрия и представляют сеть анастомозирующих между собой капилляров с очень малым диаметром (в пределах 0,005—0,01 мм). Прежде чем радиальные магистрали входят в эндометрий, они делятся на два вида артериол. Прямые артериолы снабжают базальный слой эндометрия. Спиральные артериолы снабжают функциональный слой, и их изменения заметны на протяжении менструального цикла.

Схема расположения внутриматочных сосудов:
1 — аркуатные сосуды; 2 — радиальные сосуды; 3 — спиральные сосуды

Строение стенок артерий определяется их функцией. Так, маточная артерия относится к сосудам с выраженным мышечным слоем, богатым эластическими волокнами. Во внутриматочных артериях media не имеет эластических волокон.

Вены

Кровоснабжение органа и его дренаж осуществляются артерио-венозным комплексом, сосуды которого самым непосредственным образом связаны друг с другом. Поэтому совершенно очевидна целесообразность рассмотрения закономерностей гемодинамики в совокупности с ее венозным звеном.

Венозный отток от внутренних половых органов женщины осуществляется по сосудам, которые своим ходом и названием соответствуют артериальным ветвям.

Венозные сосуды миометрия многочисленнее артериальных и образуют своеобразный каркас матки. Для вен матки характерна значительная вариабельность размеров: от микроскопических в области базального слоя эндометрия до 2 мм в диаметре в наружном слое миометрия.

Венозный каркас матки

Спиральные вены, обеспечивающие отток от эндометрия, продолжаются в радиальные и аркуатные вены миометрия, располагающиеся в среднем, наиболее толстом мышечном слое матки (stratum vasculosum). Ветви их сливаются с маточной ветвью маточной вены в области боковых краев органа и, анастомозируя с влагалищными ветвями, образуют маточно-влагалищное сплетение. Последнее располагается вокруг влагалища и у перешейка в слое клетчатки, находящейся между двумя листками широкой связки. Отток крови из маточно-влагалищного сплетения совершается по маточным венам, впадающим во внутренние подвздошные вены.

Особенностью венозной системы малого таза является наличие обширных сплетений из сосудов, дренирующих различные органы. Маточно-влагалищное сплетение имеет анастомозы со срамным сплетением, сплетением мочевого пузыря и сплетением прямой кишки. Кроме того, в воронкотазовой связке трубная и яичниковая ветви маточной вены образуют сплетение с маточной и трубной ветвями яичниковой вены.

К особенностям строения стенок вен относятся клапаны, представляющие собой складки внутренней оболочки полулунной формы, округленный край которых прикреплен к стенке, а прямой (или вогнутый) свободен. Вследствие этого на стенке сосуда образуется карман, обращенный отверстием в сторону тока крови. Еще одной анатомической особенностью маточных вен является наличие небольших расширений просвета непосредственно над клапанами.

Ультразвуковое исследование артериальных сосудов матки

Для изучения состояния гемодинамики внутренних половых органов женщины предпочтителен трансвагинальный доступ при комплексном использовании цветового и спектрального допплеровских режимов.

Визуализация внутренних подвздошных артерий возможна в 100% наблюдений. Расположенные ретроперитонеально, они определяются при продольном сканировании выше и латеральнее яичников в виде гипоэхогенных линейных структур, ограниченных сосудистой стенкой, которая имеет высокую эхогенность. Диаметр сосудов варьирует от 5 до 6 мм. При использовании цветового режима просвет сосуда равномерно заполняется цветом. Исследование в спектральном допплеровском режиме позволяет получить форму допплеровской кривой, характерную для сосудов с высоким периферическим сопротивлением.

Маточные артерии имеют меньший диаметр, извитой ход и более выраженную вариабельность локализации. Поэтому визуализация и идентификация их в течение ультразвукового исследования может быть затруднена. Наиболее четкое изображение маточных артерий удается получить при поперечном сканировании области внутреннего зева латеральнее маточно-влагалищного сосудистого сплетения. Визуализация маточных сосудов значительно упрощается при использовании 3D технологии.

В репродуктивном возрасте качественные (форма огибающей допплеровского спектра) и количественные (пиковая систолическая скорость кровотока, максимальная конечная диастолическая скорость, индекс периферического сопротивления, индекс пульсации) параметры кровотока изменяются соответственно фазе менструального цикла. Так, в течение овуляторного цикла отмечается статистически достоверное увеличение перфузии матки к началу второй фазы цикла. Этот процесс характеризуется увеличением пиковой систолической скорости от 40 см/с в средней стадии фолликулярной фазы до 50 см/с и выше в средней стадии лютеиновой фазы. При этом значение индекса периферического сопротивления снижается от 0,9 в середине первой фазы до 0,7 в середине второй фазы менструального цикла.

Подобная модель изменений встречается во всех ветвях маточных артерий.

В постменопаузе в связи с уменьшением перфузии органа кровоток в маточных артериях претерпевает значительные изменения. Индекс периферического сопротивления имеет высокие значения: от 0.9 до 1.0 при отсутствии циклических изменений скоростей.

При исследовании в В-режиме боковых краев матки маточные сосуды визуализируются как многочисленные эхонегативные структуры. Использование одного из цветовых допплеровских режимов позволяет легко идентифицировать их как сосуды.

Следует иметь в виду, что эхографическое изображение структуры миометрия и внутриматочных кровеносных сосудов во многом определяется контрактильной активностью матки. Маточные сокращения регистрируются при трансвагинальном исследовании во всех фазах цикла. Эти волнообразные движения перед менструацией возникают с частотой 2,3 (от 1 до 6) сокращения в минуту и направлены к внутреннему зеву. В других фазах цикла частота сокращений составляет в среднем 3,3 (от 1 до 9) в минуту в направлении дна. Самая высокая частота сократительных движений и наибольшая задействованная в этом процессе площадь миометрия регистрируются в периовуляторном периоде.

Своеобразная мелкоячеистая структура матки в В-режиме отражает наличие большого количества кровеносных сосудов в миометрии, которые четко определяются при использовании цветового режима.

При продольном исследовании матки аркуатные сосуды эхографически визуализируются как линейные структуры во внешнем слое миометрия, следующие параллельно наружному контуру органа. При динамическом наблюдении в разные фазы цикла диаметр их изменяется от 3 мм в первой фазе до 1—2 мм во второй.

Наиболее четкое их изображение может быть получено в фазе пролиферации. Однако непосредственно до и во время менструации внутриматочные сосуды визуализировать трудно. Некоторое сужение сосудов в позднюю лютеиновую фазу, а затем их дилатация в фолликулярную фазу обусловлены как циклическим действием эстрогенов, так и сократительной активностью матки.

Исследование кровеносных сосудов матки в спектральном допплеровском режиме позволяет констатировать значительные различия параметров кровотока в зависимости как от типа исследуемого сосуда (аркуатная, радиальная артерия, спиральная артериола), так и от фазы менструального цикла у женщин репродуктивного возраста. Так, скорость кровотока и индексы периферического сопротивления снижаются по мере деления сосудов на более мелкие ветви. Вместе с тем в пролиферативной фазе встречаются относительно высокие скорости и индексы периферического сопротивления по сравнению с секреторной фазой.

Ультразвуковое исследование венозных сосудов матки

Лучшая визуализация и оптимальная возможность изучения венозных сосудов малого таза обеспечиваются использованием трансвагинальной методики.

Органные вены матки изучают в средней трети миометрия (сосудистом слое) — месте локализации наиболее крупных аркуатных вен. Маточные ветви маточной вены визуализируются при сканировании боковых краев органа, венозные сосуды сплетения в воронкотазовой связке — в области трубных углов, а сосуды маточно-влагалищного сплетения — латеральнее боковых краев перешейка при сканировании на уровне внутреннего зева.

Гемодинамику в маточных венах исследуют при получении их четкого изображения дистальнее маточно-влагалищных сплетений. Внутренние подвздошные вены, расположенные ретроперитонеально, определяются в непосредственной связи с внутренними подвздошными артериями выше и латеральнее яичников при исследовании медиальной поверхности боковой стенки малого таза. В ряде случаев, в частности в постменопаузе, они благодаря постоянству локализации являются основным ориентиром при поиске постменопаузальных яичников.

В В-режиме оценивают геометрию сосуда, его диаметр, наличие пульсациии состояние сосудистой стенки. При цветовом допплеровском картировании определяют проходимость сосуда, наличие зон турбулентности и регургитации. Спектральный допплеровский режим применяют для оценки фазности допплеровской кривой и ее синхронизации с актом дыхания, расчета максимальной и усредненной по времени максимальной скоростей кровотока.

При неизмененном изображении матки у женщин как в постменопаузе, так и в репродуктивном возрасте поиск венозных сосудов миометрия может быть затруднен. Это связано с особенностью анатомического строения вен миометрия, относящихся к сосудам со слабым развитием мышечных элементов, а также с контрактильной активностью матки. У женщин репродуктивного возраста сократительные движения миометрия обусловливают кратковременную полную компрессию внутриорганных вен.

Поэтому четкая, но фрагментарная визуализация вен миометрия возможна лишь в отсутствие сократительных движений миометрия. Кроме того, изучение органного кровотока возможно при комплексном использовании цветового и спектрального допплеровских режимов, поскольку исследование сосудов только в В-режиме не позволяет получать достоверной информации о сосудистых структурах ввиду отсутствия патогномоничных критериев их визуальной идентификации.

Максимальный диаметр аркуатных венозных сосудов миометрия не превышает 2 мм. Изучение состояния стенки вен невозможно, так как ее эхогенность идентична таковой окружающего миометрия. В цветовом допплеровском режиме сосуды миометрия равномерно заполняются цветом, длина визуализируемых фрагментов может быть разной в зависимости от особенностей расположения и сократительной деятельности матки. При использовании спектрального допплеровского режима в аркуатных венах миометрия выявляется монофазный кровоток, не синхронизированный с актом дыхания. Средняя максимальная скорость кровотока во внутриматочных венах составляет 5,87 ± 3,41 см/с.

В наших наблюдениях венозное русло миометрия не удалось визуализировать у 73,6% женщин в постменопаузальном периоде длительностью более 5 лет с неизмененным изображением внутренних половых органов. Следует заметить, что у 22,3% женщин в периоде постменопаузы длительностью более 10 лет определяются линейные структуры повышенной эхогенности в месте, соответствующем в репродуктивном возрасте локализации аркуатных сосудов. Признаки кровотока в них отсутствуют. Наличие у женщин в постменопаузе гиперэхогенных линейных структур в средней трети миометрия — месте сосудистого слоя обусловлено, по-видимому, петрификацией сосудистых стенок в этом возрасте.

Маточные ветви маточных вен четко определяются в боковых краях матки в виде извитых сосудов диаметром от 3 до 5 мм с однородно эхонегативным просветом и равномерным заполнением цветом . В спектральном режиме фиксируется двухфазный кровоток, синхронизированный с дыханием и со средним значением максимальной скорости 6,2 ±2,1 см/с.

Выявление в В-режиме совокупности венозных сосудов и их извитого хода в области воронкотазовых (латеральнее трубных углов) и широких (латеральнее перешейка) связок свидетельствует всего лишь о наличии в указанных местах венозных сплетений. Для выявления варикозных деформаций требуется комплексное использование допплеровских режимов.

В сосудах венозных сплетений воронкотазовых и широких связок у здоровых женщин имеют место значительная вариабельность диаметров вен (от 1 до 5 мм, в среднем 3 мм) и извилистый ход сосудов. Просвет вен выглядит однородно эхонегативным и от окружающих тканей отграничивается тонкой эхопозитивной стенкой. Клапаны в венозных сосудах сплетений не визуализируются ввиду настолько малой толщины их створок, что их эхогенность идентична эхогенности просвета вен. В режиме цветового допплеровского кодирования просветы вен сплетений равномерно заполняются цветом.

В спектральном допплеровском режиме обнаруживается монофазный кровоток в маточно-влагалищном сплетении и двухфазный кровоток, синхронизированный с актом дыхания в сплетении воронкотазовой связки. Средняя максимальная скорость кровотока в сосудах венозных сплетений воронкотазовых и широких связок составляет 8,5 ± 3,3 и 6 ± 2,5 см/с соответственно.

Визуализация и идентификация маточных вен не представляют сложностей во всех возрастных группах и осуществляются дистальнее маточно-влагалищного сплетения. Диаметр сосудов варьирует от 4 до 7 мм, составляя в среднем 5,1 ± 0,99 мм.

Эхографические характеристики маточных вен при исследовании их в цветовом допплеровском режиме не отличаются от таковых в сосудах венозных сплетений. Однако, среднее значение максимальной скорости кровотока в маточных венах выше и составляет справа и слева 10,3 ± 3,7 и 9,9 + 3,9 см/с соответственно.

Не выявлено достоверных различий показателей венозной гемодинамики в разные фазы менструального цикла, однако в небольшой части наблюдений изменялась фазность кровотока в маточных ветвях маточных вен.

Диаметр внутренних подвздошных вен характеризуется меньшей вариабельностью от 10 до 12 мм. При использовании цветового режима просвет сосудов равномерно заполняется цветом. При использовании спектрального допплеровского режима определяется трехфазный кровоток, синхронизированный с актом дыхания. Фазность допплеровской кривой венозного кровотока отражает фазы сердечного цикла. Средняя максимальная скорость кровотока справа составляет 20,3 ± 7,2 см/с (максимальная 35 см/с, минимальная 15 см/с), слева — 18,8 ± 8,3 см/с, (соответственно 40 и 12 см/с).

Ультразвуковое исследование сосудов шейки матки

Исследование шейки матки начинают после получения ее четкого изображения в В-режиме. По сравнению с основным стволом в нисходящей ветви маточной артерии спектральный допплеровский режим демонстрирует более низкие значения пиковой систолической скорости — в среднем 12 см/с. Показатели периферического сопротивления в сосудах шейки и сосудах тела матки практически одинаковы.

Как в артериальных, так и в венозных интрамускулярных сосудах регистрируются более низкие значения скорости кровотока. Использование цветового режима позволяет четко оценить расположение экстра- и интрамускулярных сосудов, что может иметь значение в дифференциальной диагностике различных патологических состояний шейки матки.

Б.И. Зыкин, М.В. Медведев

Опубликовал Константин Моканов

Эмболизация маточных артерий: современный взгляд на проблему

22 апрель 2017 5195 0

Содержание статьи

Опубликовано в «Диагностическая и интервенционная радиология» том 1 № 2 / 2007. Часть II: методические аспекты

Б. Ю. Бобров, С. А. Капранов, В. Г. Бреусенко, Ю. Э. Доброхотова, И. А. Краснова, В. Б. Аксенова, Д. Г. Арютин

Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета, Кафедры акушерства и гинекологии лечебного и московского факультетов, Проблемная научно-исследовательская лаборатория внутрисердечных и контрастных методов рентгеновских исследований ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

В статье приведены подробные методические детали и технические аспекты эмболизации маточных артерий, имеющие важное значение для успешного выполнения и обеспечения безопасности вмешательства. Приведено подробное описание ренгеноанатомии внутренних подвздошных артерий, различных вариантов кровоснабжения матки и яичников, типов анастомозирования между маточными и яичниковыми артериями. Описаны технические приемы, способствующие успешному выполнению эмболизации маточных артерий при наличии сложных анатомических вариантов и особенностей строения маточных артерий.

Введение

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) представляет собой довольно сложное эндоваскулярное вмешательство. Технические и тактические ошибки при ее выполнении могут не только снизить клиническую результативность ЭМА, но и привести к серьезным осложнениям, чреватым нарушением репродуктивной функции женщины и даже потерей матки. В этой публикации мы хотели бы остановиться на наиболее важных особенностях методики ЭМА, возможных технических сложностях и нюансах вмешательства, возникающих при наличии вариантов кровоснабжения матки и яичников.

Рентгеноанатомия маточных артерий

При выполнении ЭМА одним из залогов успеха является знание анатомических особенностей деления внутренней подвздошной артерии на ветви, участвующие в приоритетном кровоснабжении различных органов малого таза и, в частности, матки (рис. 1).



Рис. 1. Ангиограмма внутренней подвздошной артерии и схематическое изображение ее ветвей (пояснения в тексте)

Внутренняя подвздошная артерия, начавшись от нижнего конца общей подвздошной артерии, на уровне верхнего края большого седалищного отверстия делится на два основных ствола: передний и задний.

Задний ствол дает всего три ветви:

1. боковую крестцовую (a. sacralis lateralis),
2. верхнюю ягодичную (a. glutea superior),
3. подвздошно-поясничную (a. iliolumbalis).

От переднего ствола отходят все остальные ветви:

1. маточная (a. uterina),
2. внутренняя срамная (a. pudenda interna),
3. верхняя пузырная (a. vesicalis superior),
4. нижняя ягодичная (a. glutea inferior),
5. нижняя пузырная (a. vesicalis inferior),
6. запирательная (a. obturatoria).

Наиболее крупными ветвями внутренней подвздошной артерии, отчетливо дифференцирующимися на ангиограммах, как правило, являются верхняя и нижняя ягодичные, запирательная, внутренняя срамная, верхняя пузырная и маточная артерии [1].

Приоритетное кровоснабжение яичников осуществляется, главным образом, за счет одноименных артерий (a. ovarica), и из ветвей маточной артерии (ramus ovaricus et ramus tubarius).

Яичниковые артерии отходят от аорты по ее передней поверхности тотчас ниже устьев почечных артерий (рис. 2, а, б, в), а в некоторых случаях — и от самих почечных артерий.



Рис. 2. Яичниковые артерии а) — правая (стрелка) и б), в) — левая (двойная стрелка), анастомозирующие с маточными артериями

У многих пациенток яичниковая и трубная ветви маточной артерии являются основными сосудами, питающими придатки, которые зачастую в области ворот яичника имеют намного больший диаметр по сравнению с рудиментарными яичниковыми артериями. В редких случаях ветви маточной артерии являются единственным источником кровоснабжения яичника (рис. 3). При этом собственно яичниковая артерия отсутствует.



Рис. З. Яичниковая ветвь (стрелка) левой маточной артерии, изолированно кровоснабжающая левый придаток (двойная стрелка)

Помимо маточной и яичниковой артерии, источником кровоснабжения правого яичника может являться аппендикулярно-яичниковая артерия (a. appendiculoovarica) (рис. 4). Эта артерия идет в связке с одноименным названием, образуя анастомоз между яичниковой артерией и артерией, питающей червеобразный отросток. Зачастую от устья маточной артерии отходит нижняя пузырная ветвь (рис. 5), кровоснабжающая, помимо собственно стенки мочевого пузыря, еще и область пузырно-маточной клетчатки. В области перешейка матки от маточной артерии отходит влагалищная или нисходящая артерия (рис. 6) (их может быть несколько, причем их количество справа и слева также может не совпадать).



Рис. 4. Аппендикулярно-яичниковая артерия (стрелки), анастомозирующая с правой яичниковой артерией

Выбор доступа для ЭМА

В большинстве случаев для ЭМА используется доступ через правую общую бедренную артерию. Лишь в 1,5% случаев трудности катетеризации одной из маточных артерий заставляют прибегать к пункции контралатеральной бедренной артерии. P. Nikolic et al. [2] предлагают изначально использовать двухстороннюю пункцию бедренных артерий с последующей симультанной катетеризацией правой и левой маточных артерий. По мнению авторов, это позволяет снизить продолжительность работы флюороскопии и уменьшить рентгеновскую дозу, получаемую пациентом. С нашей точки зрения, недостатками этой методики являются повышенная травматичность и увеличение риска развития локальных осложнений. Кроме того, необходимость использования двойного набора инструментария и одновременная занятость двух эндоваскулярных хирургов существенно повышает стоимость вмешательства.



Рис. 5. Нижняя пузырная ветвь маточной артерии (стрелка), кровоснабжающая мочевой пузырь

Применение подмышечного или плечевого доступа в обычной ситуации, по всей видимости, является неоправданным в связи со значительно большей вероятностью развития локальных осложнений. Нам кажется, что такой доступ можно использовать только у больных с атеросклеротическими поражениями подвздошно-бедренного сегмента или с выраженной извитостью подвздошных артерий.

Катетеризация маточных артерий может быть выполнена с помощью различных катетров:

1) катетеров Cobra (или его аналогов),

2) катетеров Roberts Uterine Curve и

3) по коаксиальной методике с использованием проводящих катетеров и микрокатетеров [3].

Каждая из этих методик имеет характерные технические особенности.



Рис. 6. Влагалищные ветви маточной артерии (стрелки)

Методика катетеризации катетером Cobra

Наиболее часто используют катетер Cobra 4–5 F с диаметром кривизны С2, длиной 65–90 см, реже — катетеры с похожей конфигурацией кончика (Levin, Judkins Right и др.). Первоначально катетер проводят до уровня бифуркации аорты и далее в контралатеральную общую подвздошную артерию. После этого вводят гидрофильный проводник, который размещают во внутренней подвздошной артерии. По проводнику низводят катетер, а затем вращательными движениями стремятся направить его кончик в устье маточной артерии, контролируя это тестовыми инъекциями контрастного вещества.

При наличии острой бифуркации аорты, затрудняющей «перекидывание» катетера в контралатеральную подвздошную артерию, целесообразно формирование так называемой петли Waltman. Для этого катетер Cobra 4-5 F вводят в одну из висцеральных ветвей брюшной аорты (предпочтительно почечную артерию) на глубину 3–5 см. Усилив аортальную часть катетера проводником, выполняют одновременное поступательное и вращательное движение комплекса «катетер-проводник». При этом в области устья катетеризированного сосуда происходит складывание катетера в виде своеобразной петли, которая при дальнейшем движении кверху вытягивает его кончик в аорту. Сформированный в аорте в виде петли Waltman катетер осторожно низводят вниз, направляя его кончик в устье контралатеральной общей, а затем внутренней подвздошной артерии (рис. 7). В дальнейшем вращательными и одновременно маятникообразными движениями петли катетера его кончик размещают в маточной артерии.



Puc. 7. Этапы формирования петли Waltman через почечную артерию катетером Cobra для катетеризации контралатеральной маточной артерии (объяснения в тексте)



Рис. 8. Катетер установлен в L-образном изгибе маточной артерии (двойная стрелка), отчетливо контрастируются сосуды перифиброидного сплетения (стрелки)

В ряде случаев извитость маточной артерии не позволяет свободно провести катетер. В такой ситуации рекомендуется ввести проводник и осторожными движениями попытаться «расправить» им сосуд и придать ему прямую конфигурацию. Успех подобной манипуляции обеспечивается тем, что проксимальные участки ствола маточной артерии располагаются в параметрии и не фиксированы в окружающих тканях. Поэтому они могут относительно свободно смещаться и разгибаться. После установки катетера выполняют артериографию маточной артерии, которая необходима для верификации положения катетера, определения необходимого диаметра эмболизационного препарата и анатомических особенностей (в первую очередь, обнаружения анастомозов между маточной и яичниковой артериями). Для обеспечения безопасности последующей ЭМА, предотвращающей ретроградный выброс эмболизационного препарата в близлежащие ветви внутренней подвздошной артерии, желательно довести кончик катетера до уровня L-образного изгиба маточной артерии (рис. 8).

После эмболизации контралатеральной маточной артерии в аорте вновь формируют петлю Waltman, с помощью которой катетеризируют ипсилатеральную маточную артерию и производят ее эмболизацию (рис. 9). Накопленный нами опыт позволил выявить недостатки методики катетеризации катетерами типа Cobra, связанные с их недостаточной управляемостью и частым возникновением перегибов (кинкинг-эффект), что, в конечном итоге, существенно усложняло вмешательство.



Рис. 9. Формирование петли Waltman катетером Cobra для катетеризации ипсилатеральной маточной артерии через подвздошную артерию (объяснения в тексте)

Методика катетеризации катетером Roberts Uterine Curve

Этот катетер был специально разработан для эмболизации маточных артерий. Он имеет характерную форму фабрично заданной петли Waltman, оснащенную в месте изгиба усиливающим рентгеноконтрастным маркером. Несущая армированная часть катетера диаметром 5 F обладает повышенной жесткостью, предотвращающей его непреднамеренные перегибы, а мягкая дистальная часть с перепадом диаметра до 4 F, имеющая изогнутый кончик, облегчает зондирование ветвей внутренней подвздошной артерии, обнаружение и катетеризацию ствола маточной артерии. Методика применения катетера Roberts имеет свои особенности. Для формирования петли катетера Roberts необходимо предварительно катетеризировать контралатеральную общую, а затем наружную подвздошную артерию с помощью катетера Cobra или его аналогов, методика которой описана выше. После этого катетер Cobra удаляют и по проводнику вводят катетер Roberts до тех пор, пока маркер на его изгибе не достигнет уровня бифуркации аорты. Проводник извлекают, и поступательным движением придают катетеру необходимую форму.

Дальнейшая методика катетеризации маточных артерий и их эмболизации практически не отличается от описанной выше техники манипуляции катетером Cobra, сформированным в виде петли Waltman (рис. 10). С нашей точки зрения, катетер Roberts, благодаря его хорошей управляемости и гибкости дистальной части, является идеальным для катетеризации и эмболизации маточных артерий.



Рис. 10. Методика формирования петли катетера Roberts

Методика катетеризации с использованием проводниковых катетеров и микрокатетеров

Самой передовой методикой ЭМА является ее выполнение через микрокатетеры, подведенные суперселективно к ветвям маточной артерии, непосредственно питающим миоматозные узлы. Для этого во внутренние подвздошные артерии по описанной выше методике введения катетера Cobra устанавливают j-моделированные проводящие катетеры. Через них проводят систему коаксиальных гидрофильных микрокатетеров и микропроводников, которые вводят максимально глубоко в дистальный отдел ствола маточной артерии. Выполняют суперселективную артериографию маточных артерий введением 10 мл контрастного вещества с записью видеоизображения со скоростью 10–15 кадров в секунду. Благодаря этому определяют ветви маточной артерии, доминирующие в кровоснабжении миоматозного узла.

Поступательными и вращательными движениями размещают кончик микрокатетера в патологическом сосуде, и затем производят его суперселективную эмболизацию. Наш опыт позволил установить, что подобная методика обладает не только рядом преимуществ, но и недостатков. Положительными факторами являются, во-первых, практически полное отсутствие негативного влияния ЭМА на кровоснабжение неизмененных тканей матки и миометрия, во-вторых, устранение потенциальной угрозы попадания эмболов в ткань яичников при наличии выраженных маточно-яичниковых артериальных анастомозов, в-третьих, критическое уменьшение выраженности болевого компонента постэмболизационного синдрома, в-четвертых, минимизация дозы эмболизационного препарата с соответствующим экономическим эффектом. Негативная сторона суперселективной ЭМА связана, во-первых, с повышенной сложностью вмешательства, во-вторых, с увеличенным временем и дозой облучения пациенток, в-третьих, с необходимостью применения сложных и дорогостоящих инструментов. Однако мы считаем, что у пациенток с единичными миоматозными узлами, особенно заинтересованных в беременности, подобная методика должна рассматриваться как метод выбора.



Рис. 11. Стандартный (а) и модифицированный (б) катетер Roberts оригинальной конфигурации (объяснения в тексте)

Методика ЭМА при наличии анатомических особенностей и вариантов кровоснабжения матки и яичников

Как правило, выполнение эмболизации маточных артерий не представляет сложности для опытного эндоваскулярного хирурга. Тем не менее, в ряде ситуаций, успешное выполнение вмешательства может быть затруднено. К ним, в первую очередь, следует отнести особенности отхождения маточной артерии и ее спазм.

Сложное отхождение маточных артерий

Наибольшие проблемы в процессе катетеризации маточной артерии возникают при ее отхождении от внутренней подвздошной артерии под прямым или тупым углом. В такой ситуации катетеризацию маточной артерии удобнее выполнять в косой проекции. Это позволяет избежать проекционного наложения устья маточной артерии на другие ветви внутренней подвздошной артерии, а также увидеть ствол маточной артерии под углом, удобным для визуального контроля. Целесообразно также использовать функцию ангиографического аппарата roadmaping.

Зачастую добиться успешной катетеризации маточной артерии, отходящей под тупым углом, позволяет применение специальной модификации катетера Roberts, имеющей резкий изгиб в виде крючка на расстоянии 4–5 мм от его кончика по дуге с радиусом 1 -2 мм (рис. 11, а, б). Такая конфигурация дает возможность «зацепить» крючком катетера устье маточной артерии (рис. 12, а, б) и добиться его устойчивого положения. Дальнейшее низведение моделированного таким образом катетера Roberts в ствол маточной артерии можно производить только по гидрофильному проводнику для устранения риска перфорации сосуда резко изогнутым кончиком катетера.



Рис. 12. Использование модифицированного катетера Roberts: a) — резкий изгиб маточной артерии у устья, б) — катетер оригинальной конфигурации установлен в сосуде (отмечен кругом)

Спазм маточной артерии

Спазм маточной артерии, как правило, возникает в устье и проксимальной части ствола сосуда при выполнении катетеризации резко извитой артерии. Попытки насильственного введения проводника или катетера в подобной ситуации потенциально опасны перфорацией стенки артерии с появлением экстравазации контрастного вещества (рис. 13, а, б, в). В ряде случаев это осложнение ведет к формированию ограниченной гематомы между стенкой матки и мочевого пузыря, что сопровождается специфическими рентгеноангиологическими (рис. 14, а, б) и ультразвуковыми признаками. Как правило, паравезикальная гематома незначительных размеров не требует хирургического лечения. Однако для предотвращения увеличения ее объема необходимо использовать локальное воздействие гипотермии (пузыри со льдом на нижние отделы живота, или внутривлагалищно) и проводить гемостатическую терапию.



Рис. 13. Перфорация ствола маточной артерии с экстравазальным поступлением контрастного вещества;
а)- селективная ангиограмма левой маточной артерии до эмболизации,
б)- появление экстравазации контрастноговещества в процессе введения эмболизационного препарата (стрелка),
в)- обширное экстраазальное контрастное пятно после вмешательства и удаления катетера из сосуда (двойные стрелки)

При возникшем спазме ствола маточной артерии нежелательно производить введение эмболизационного препарата от устья сосуда, поскольку в спазмированном участке может произойти агрегация частиц эмболизата с последующим развитием лишь локального тромбоза артерии, имитирующем техническую успешность эндоваскулярного вмешательства. Очевидно, что при этом само перифиброидное сплетение в большинстве случаев остается неэмболизированным, дискредитируя в конечном итоге эффективность метода. Для устранения спазма мы рекомендуем ввести в маточную артерию 5–10 мл 0,1% раствора папаверина и выждать в течение 5–7 мин. Если спазм не разрешается, целесообразно перейти к эмболизации контралатеральной маточной артерии (если она еще не выполнялась), а затем вернуться к спазмированному сосуду. В ряде случаев при сохранении спазма маточной артерии допускается выполнение ЭМА эмболизационным препаратом минимального калибра (150–200 мкм), частички которого могут беспрепятственно преодолеть зону спазма. И, наконец, можно попытаться провести через зону спазма гидрофильный микропроводник и микрокатетер, и использовать их для введения частиц поливинилалкоголя (ПВА).



Рис. 14. Образование перипузырной гематомы после перфорации маточной артерии;
а)- экстравазация контрастного вещества (указана двойной стрелкой),
б)- рентгенологические признаки сдавления мочевого пузыря гематомой (параллелные стрелки)

Выраженное анастомозирование ветвей маточной и яичниковой артерий

Между яичниковой ветвью маточной артерии и собственно яичниковой артерией в 78% наблюдений существует прямое анастомозирование. Выделяют три вида маточно-яичниковых артериальных анастомозов (рис. 15). Параметры кровотока в этих сосудистых соустьях предопределяют специфическую технику и тактику применения ЭМА.

При 1 типе анастомозов в кровоснабжении матки и миомы принимают участие как маточная, так и собственно яичниковая артерия. 1-а подтип предполагает приоритетный кровоток по маточной, а 1–6 подтип — по яичниковой артерии. Следующий, 2-й тип анастомозов обусловлен анатомической особенностью изолированного кровоснабжения яичника только из одноименной ветви маточной артерии. И, наконец, 3-й тип анастомозирования включает отдельное кровоснабжение верхней и нижней части матки и миомы через яичниковую и маточную артерии.



Рис. 15. Варианты кровоснабжения матки и миомы (объяснения в тексте) (Radiology 2002, Vol. 224, N 3, р.707-712)

При 1 -а типе кровоснабжения в маточную артерию требуется вводить эмболизационный препарат в виде частиц как можно более малого диаметра (желательно 300 мкм), под высоким давлением с большой скоростью. Это обусловлено тем, что мощный кровоток по собственно яичниковой артерии, достигающий сосудов перифиброидного сплетения, гидродинамически препятствует попаданию эмболов, вводимых в маточную артерию, во все ветви перифиброидного сплетения. При неправильном выборе большого размера частиц ПВА (более 500 мкм), и недостаточно быстром и сильном введении взвеси происходит агрегация в сосудах большого калибра, и создается так называемый бифуркационный сладж, имитирующий тотальную закупорку ствола маточной артерии и кажущуюся эффективность вмешательства (рис. 16, а, б, в).



Рис. 16. «Псевдоэмболизация» перифиброидного сплетения;
а) — ангиограмма левой МА до эмболизации (кружком отмечен извитой
участок сосуда),
б) — ложная «полная» окклюзия сосуда,
в) — появление контрастирования сосудов перифиброидного сплетения через контрлатеральую правую маточную артерию (пунктирным кружком отмечен тот же участок

В тоже время, периферические артериальные ветви, питающие миому, остаются полностью проходимыми, и начинают получать усиленное кровоснабжение из собственно яичниковой артерии. В результате этого частично или полностью исчезает необходимый клинический эффект от ЭМА, что в конечном итоге дискредитирует метод лечения, а, зачастую, требует дополнительных эндоваскулярных операций — эмболизации яичниковых артерий. Необходимо обратить внимание на сложность выявления 1-а типа кровоснабжения по данным ангиографического исследования, поскольку заполнить контрастным веществом яичниковую артерию из ствола маточной артерии через анастомоз против тока крови практически невозможно. Единственным эндоваскулярным признаком, позволяющим лишь предположить наличие такого типа кровоснабжения, является регистрация слабого и трудноуловимого «размыва» контрастного вещества в одном из отделов маточной артерии.

Достоверно верифицировать 1-а тип кровоснабжения удается лишь при тщательном дуплексном ультразвуковом сканировании маточной и яичниковой артерий и их ветвей. Следует подчеркнуть, что при 1-а типе кровоснабжения риск попадания эмболов в сосуды яичника против мощного тока крови по собственно яичниковой артерии практически полностью отсутствует.

Следующий, 1–6 тип кровоснабжения, как правило, легко выявляется во время стандартного ангиографического исследования маточных артерий, при котором контрастное вещество заполняет не только сосуды перифиброидного сплетения, но и поступает против слабого тока крови по собственно яичниковой артерии и заполняет артериальную сеть яичника. Эти особенности гемодинамики предопределяют нюансы техники ЭМА, при которой целесообразно использовать частицы ПВА большего диаметра (более 500 мкм). Причем вводить их следует с малой скоростью, под небольшим давлением, и, желательно, дискретно малыми порциями. При этом крайне важно тщательно следить за распространением эмболизирующей взвеси по сосуду и своевременно определять «конечную точку» эмболизации.

Чрезмерно быстрое введение эмболизата приводит к первоначальной закупорке патологических сосудов, питающих миому, в результате чего резко возрастает периферическое сосудистое сопротивление с перераспределением кровотока в сторону яичниковой артерии. Учитывая этот гемодинамический фактор, дальнейшая инъекция избыточного объема эмболизирующей смеси приводит к ее непреднамеренному забросу в артериальную сеть яичника. Это осложнение в большинстве случаев может быть выявлено сразу после ЭМА во время контрольных ангиографических исследований, при которых в случае неадекватно проведенного эндоваскулярного вмешательства рентгеноконтрастное вещество вместе с частицами эмболизирующего вещества активно накапливается в сосудах яичника и длительно сохраняется в его строме (рис. 17, а, б).



Рис. 17. Некорректная ЭМА при I-б типе кровоснабжения;
а)- контрастирование артериальной сети правого яичника из маточной артерии,
б)- после ЭМА накопление частиц ПВА и контраста в сосудах яичника

Аналогичная проблема при ЭМА также может отмечаться и при 2 типе кровоснабжения, когда артериальное питание яичника осуществляется только за счет единственного сосуда, отходящего от маточной артерии (г. ovarici a. uterinae). При этом собственно яичниковая артерия либо рудиментарно неразвита, либо полностью отсутствует.

Как правило, 2 тип кровоснабжения сразу же выявляется во время проведения диагностической артериографии матки. В таких ситуациях от выполнения эндоваскулярного вмешательства следует отказываться из-за большого риска развития ишемического поражения яичника, особенно у пациенток репродуктивного возраста, желающих иметь детей, и когда целью ЭМА является восстановление фертильности.

Исключения можно допускать в тех случаях, когда имеется сочетание следующих факторов:

• больная не заинтересована в сохранении репродуктивной функции,
• подобный тип кровоснабжения является односторонним,
• хирург полностью уверен в возможности сохранения кровоснабжения и полноценной функции контралатерального яичника.

Также оправдано выполнение ЭМА при 2 типе кровоснабжения в ургентнои ситуации для остановки профузного маточного кровотечения, когда другие методы лечения невозможны или сопряжены с реальной угрозой жизни больной. Частичная или полная эмболизация артериальных ветвей яичника не всегда сопровождается его ишемическим поражением, особенно при наличии дополнительных источников кровоснабжения 1 типа. Однако, по данным N. Stringer et al. (2000) и J. Payne et al. (2002) [4, 5] негативными последствиями указанного осложнения могут являться развитие аналога постгистерэктомического синдрома, нарушение репродуктивной функции, транзиторная или стойкая яичниковая аменорея. И, наконец, при 3 типе кровоснабжения клинический эффект от ЭМА может быть невыраженным или полностью отсутствовать, поскольку микросферы эмболизирующего препарата попадают в сосуды лишь одного из полюсов миоматозного узла, в то время, как его большая часть продолжает получать активное кровоснабжение из собственно яичниковой артерии. Выявить 3 тип кровоснабжения в процессе ЭМА достаточно сложно. Его наличие можно лишь предположить при обнаружении несоответствия слабо выраженных сосудов перифиброидного сплетения, занимающих поверхность, уступающую объему и площади поперечного сечения миоматозного узла, предполагаемой по данным УЗИ. Достоверную картину 3 типа кровоснабжения позволяет установить контрольное ультразвуковое исследование, произведенное после эндоваскулярного вмешательства, в результате которого можно убедиться в сохранении активного кровоснабжения миомы в условиях полной закупорки маточных артерий. Верификация этих данных, как правило, проводится во время повторных ангиографических исследований собственно яичниковых артерий, в результате которых нередко принимается решение о необходимости дополнительного эндоваскулярного вмешательства на указанных сосудах [5–7].

Особенности техники эмболизации яичниковых артерий будут подробно изложены в следующих публикациях, посвященных повторным эндоваскулярным вмешательствам. Однако, хотелось бы отметить, что стремление к симультанной эмболизации маточных и яичниковых артерий кажется нам не совсем оправданным, поскольку в большинстве случаев 3 тип кровоснабжения является односторонним, и совокупная традиционная ЭМА обеих маточных артерий может привести к необходимому клиническому эффекту. По всей видимости, к попыткам дополнительной катетеризации и эмболизации яичниковых артерий целесообразно прибегать спустя 3–6 месяцев после ЭМА и лишь в случае явной клинической неэффективности первичного вмешательства.

Заключение

С нашей точки зрения, тщательное изучение рентгеноанатомии артерий матки и яичников, возможных вариантов кровоснабжения этих органов, детализация методики ЭМА, разработка новых инструментов и освоение технических приемов, необходимых для успешного выполнения эмболизации при нестандартных клинических ситуациях, в конечном итоге, будут способствовать обеспечению максимальной безопасности и эффективности этого лечебного вмешательства. По всей видимости, к выполнению ЭМА должны допускаться лишь опытные эндоваскулярные хирурги, обладающие большим опытом селективной и суперселективной катетеризации висцеральных сосудов и прошедшие дополнительное обучение основам гинекологии.

MODERN ASPECTS OF UTERINE ARTERY EMBOLIZATION PART 2: METHODICAL ASPECTS
B. Y. Bobrov, S. A. Kapranov, v. G. Breusenko,
Y. E. Dobrohotova, I. A. Krasnova, v. B. Aksenova, D. G. Aryutin

The minute methodical details and technical aspects of uterine arteries embolization, crucial for successful intervention, are reviewed in this article. The text provides detailed descriptions of roentgen anatomy of the internal iliac arteries, different variants of blood circulation in uterus and ovaries and various types of anastomozes between uterine and ovarian arteries. The techniques indispensable for successful embolization of uterine arteries in complex anatomic cases and in peculiar ways of uterine arteries formation are thoroughly described.
Key words: uterine arteries embolization, uterine myoma, uterine arterio-arterial anastomoses.

Список литературы

1. Pelage J., Le Dref О., Soyer P. et al. Arterial anatomy of the female genital tract: variations and relevance to transcatheter embolization of the uterus, AJR. 1999; 172: 989 — 994.
2. Nikolic В., Spies J., Campbell L. et al. Uterine artery embolization: reduced radiation with refined technique,/ Vase. Intervent. Radiol. 2001; 12: 39 — 44.
3. Капранов С.А., Бреусенко В.Г., Бобров Б.Ю.и соавт. Применение эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки: анализ 258 наблюдений. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2005; 7: 56.
4. Stringer N., Grant Т., Park J., Oldham L. Ovarian failure after uterine artery embolization for treatment of myomas./ Am. Ass. Gynecol. Laparosc. 2000; 7(3): 395 -400.
5. Payne J., Robboy S., Haney A. Embolic microspheres within ovarian arterial vasculature after uterine artery embolization. Obstet. Gynecol. 2002; 100 (5): 883 — 886.
6. Barth M., Spies J. Ovarian artery embolization supplemeriting uterine embolization for leiomyomata. J. Vase. Interv. Radiol. 2003; 14 (9): 1177–1182. 7.
7. Pelage J, Walker W., Le Dref O, Rymer R. Ovarian artery: angiographic appearance, embolization and relevance to uterine fibroid embolization. Cardiovasc. Interv. Radiol. 2003; 26(3): 227–233.

УЗИ артериальных сосудов матки

Несколько десятилетий назад ученые, объединив два метода исследования — УЗИ и допплерографию, создали новую диагностическую аппаратуру. Допплерография позволяет обнаружить нарушения на ранних стадиях и своевременно начать лечение.

На заметку!

Богатое кровоснабжение матки необходимо для возобновления регенерации эндометрия после менструации, имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развития плаценты. Размеры сосудов и характер кровотока в них могут изменяться в зависимости от возраста, репродуктивного состояния и перенесенных заболеваний. Кровоснабжение матки осуществляется маточной и яичниковой артериями. В результате соединения двух сосудов образуется артериальная дуга, лежащая по периферии матки, откуда идут многочисленные ветви к передней и задней поверхностям, а также в толщу стенок матки.

Схема кровоснабжения матки:

1 — маточная артерия; 2 — яичниковая артерия; 3 — яичниковая ветвь маточной артерии; 4 — дно матки; 5 — связка яичника; 6 — правый яичник; 7 — левый яичник.

 

Ветви маточной артерии проникают в матку и образуют аккуратное сплетение мышечных слоев, от сосудов которого в перпендикулярном направлении идут многочисленные радиальные сосуды, гораздо меньшие по диаметру. Во внутреннем мышечном слое располагаются спиральные сосуды, продолжающиеся из радиальных. Они обеспечивают кровоснабжение эндометрия.

Схема расположения внутриматочных сосудов:

1 — аркуатные сосуды; 2 — радиальные сосуды; 3 — спиральные сосуды.

 

Кровоснабжение органа осуществляется артерио-венозным комплексом, сосуды которого связаны друг с другом. Поэтому совершенно очевидна целесообразность рассмотрения закономерностей гемодинамики в совокупности с ее венозным звеном. Венозный отток от внутренних половых органов женщины осуществляется по сосудам, которые своим ходом и названием соответствуют артериальным ветвям. Венозные сосуды миометрия многочисленнее артериальных и образуют своеобразный каркас матки.

Венозный каркас матки.

 

Визуализация внутренних подвздошных артерий возможна в 100% наблюдений. Маточные артерии имеют меньший диаметр, извитой ход и более выраженную вариабельность локализаци. Поэтому визуализация и идентификация их в течение ультразвукового исследования может быть затруднена. В репродуктивном возрасте качественные и количественные параметры кровотока изменяются соответственно фазе менструального цикла. Так, в течение овуляторного цикла отмечается статистически достоверное увеличение кровоснабжения матки к началу второй фазы цикла. В постменопаузе кровоснабжение матки значительно уменьшается, исчезают циклические изменения.

 

Нормативы:

День цикла	Максимальная артериальная скорость (МАС) см/с				Индекс резистентности (ИР)
	Маточная артерия	Аркуатная артерия	Радиальная артерия	Спиральная артерия	Маточная артерия	Аркуатная артерия	Радиальная артерия	Спиральная артерия
5-7	42.4 ±0,4	30.2 ±0,4	10.2 ±0,2	7.5 ±0,2	0.88 ±0,2	0.82 ±0,1	0.76 ±0,3	0.55 ±0,4
8-10	43.7 ±0,6	32.1 ±0,5	10.8 ±0,3	7.7 ±0,2	0.89 ±0,2	0.80 ±0,1	0.72 ±0,2	0.53 ±0,2
11-14	48.3 ±0,7	37.3 ±0,3	12.2 ±0,4	8.1 ±0,4	0.87 ±0,2	0.77 ±0,2	0.66 ±0,2	0.51 ±0,3
15-18	49.4 ±0,6	38.1 ±0,2	14.1 ±0,7	8.7 ±0,3	0.85 ±0,1	0.74 ±0,2	0.66 ±0,1	0.50 ±0,4
19-23	51.2 ±0,5	40.4 ±0,4	16.5 ±0,7	9.2 ±0,6	0.83 ±0,2	0.72 ±0,2	0.68 ±0,2	0.48 ±0,3
24-27	50.1 ±0,2	42.3 ±0,3	16.6 ±0,4	9.1 ±0,3	0.85 ±0,2	0.74 ±0,3	0.70 ±0,3

Эмболизация маточных артерий — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Ангиограмма, сделанная во время ЭМА по поводу миомы матки. Конечная точка эмболизации — стаз в маточной артерии

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — современный способ лечения миомы матки без хирургической операции. Эффект достигается за счет перекрытия кровотока в узлах миомы с помощью специального препарата, который вводится в артерии матки по тонкой трубке (катетеру) через бедро. Препарат содержит мелкие шарики (эмболы), которые перекрывают артерии миомы, после чего она погибает в течение нескольких часов. Эмболизация маточных артерий позволяет во многих случаях отказаться от необходимости удаления матки при миоме и сохранить репродуктивную функцию.

1. Симптомная или растущая миома матки
   • размером до 20 недель беременности при отсутствии выраженной патологии шейки матки, эндометрия и яичников.
   • у пациенток, заинтересованных в беременности, с подтвержденной ролью миомы матки в патогенезе бесплодия или с высоким риском выкидыша, при невозможности выполнения безопасной миомэктомии.
   • в качестве подготовки к миомэктомии или гистерорезектоскопии.
2. Интенсивное маточное кровотечение различной этиологии, когда другие методы лечения невозможны или сопряжены с реальной угрозой жизни больной.

При определении показаний к ЭМА по поводу миомы важное значение имеет мотивация больных: стойкое желание пациентки сохранить матку, избежать операции, заинтересованность в беременности.

• наличие активного инфекционного процесса.
• известная выраженная аллергия (анафилактический шок, отек Квинке) на контрастные препараты

При маточном кровотечении ЭМА вызывает механическую закупорку кровоточащего сосуда с последующим образованием тромба.

При миоме ЭМА вызывает прекращение кровотока по ветвям маточных артерий, кровоснабжающим миому. Разный диаметр питающих миому ветвей и ветвей, питающих миометрий, приводит к минимальному воздействию на сосуды неизмененного миометрия. После прекращения кровоснабжения мышечные клетки, формирующие миому, гибнут. В течение нескольких недель происходит их замещение соединительной тканью. Затем в процессе «рассасывания» этой ткани происходит значительное уменьшение и/или полное исчезновение узлов, а симптомы миомы проходят.

Непосредственно после адекватно выполненной ЭМА возникают тянущие боли в нижних отделах живота. Болезненные ощущения продолжаются несколько часов и купируются обезболивающими препаратами. В первые дни после ЭМА могут отмечаться повышенная температура, кровяные выделения из половых путей, лейкоцитоз, гиперфибриногенемия, нарушения мочеиспускания, расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота).

Риск любых осложнений в десятки раз ниже, чем после хирургического лечения и не превышает 1 %.

Не более, чем у 3 % пациенток в первые 3-6 месяцев после ЭМА возможно нарушение регулярности менструального цикла или аменорея. Примерно в 20 % случаев при субмукозной миоме матки отмечается рождение узлов.

ЭМА не лишает женщин способности к деторождению. Многие женщины после ЭМА рожают здоровых детей^[1].

• Восстановление кровотока в миоме через яичниковую артерию.

• Матка с миомами до 36 недель. Матку сохранили благодаря ЭМА.

• Перифиброидное сплетение при ЭМА.

• Эмболизация микрокатетером через яичниковую артерию.

• Эмболизационный препарат для ЭМА.

• Эмболизация маточных артерий, Ю. Э. Доброхотова, С. А. Капранов, Б. Ю. Бобров, А. А. Алиева, И. И. Гришин, Российский вестник акушера-гинеколога, 2005, том 5, № 2, стр. 44-49. (недоступная ссылка)
• Перспективы органосохраняющего лечения миомы матки Т. Ф. Татарчук, д.м.н., профессор, Н. В. Косей, Г. М. Васильчук; Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, г. Киев
• Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки. С. А. Капранов, В. Г. Бреусенко, Ю. Э. Доброхотова, Б. Ю. Бобров, И. А. Краснова, И. Б. Коваленко, Глава 37, c 542—597. Руководство по рентгеноэндоваскуляной хирургии сердца и сосудов./под редакцией Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекяна. Том 1. Рентгеноэндоваскулярая хирургия заболеваний магистральных сосудов./под редакцией Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекяна, М.Анри — М:ИЦССХ им. А. Н. Бакулева. РАМН. 2008. −608с.

Неожиданный исход эмболизации маточных артерий (клиническое наблюдение) | Доброхотова Ю.Э., Гришин И.И., Ибрагимова Д.М., В.А. Рощина, Каусева О.И., Сотникова Т.Н., Борисова О.В., Пастухова Д.А.

В статье описан клинический случай возникновения свищевого хода между миоматозным узлом и полостью матки у пациентки, ранее перенесшей эмболизацию маточных артерий артериальных ветвей перифиброидного сплетения.

    Введение

    Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — одно из современных направлений безоперационного лечения миомы матки, позволяющее сохранить репродуктивный 
орган [1–3]. Данная операция является эффективной 
альтернативой хирургическим методам лечения.
    Однако при применении ЭМА отмечаются и неудачи, которые условно могут быть разделены на сосудистые и клинические. Причинами неудач ЭМА могут быть: резкий изгиб сосуда в противоположном направлении; в близости от устья сосуда возможно отхождение маточной артерии в нетипичном месте; двусторонние и односторонние маточно-яичниковые анастомозы; изолированное кровоснабжение из яичниковой артерии; развитие стойкого спазма маточной артерии при болевом синдроме; перфорация маточных артерий, а также недостаточный опыт эндоваскулярного хирурга. В отдаленном постэмболизационном периоде возможна реканализация маточных артерий [4]. Немаловажную роль играют адекватный выбор диаметра эмболов при проведении манипуляции и техника их введения.
    Осложненные результаты этой операции представлены в незначительном числе исследований в отечественной и зарубежной литературе [5–7].
    Так, осложнениями ЭМА могут быть непреднамеренная эмболизация яичниковой артерии, некроз мочевого пузыря и кишечника, тромбоэмболия легочной артерии, некроз миоматозного узла, развитие пиометры и профузное кровотечение [8–10]. При расположении миоматозного узла на ножке возможно отхождение его в брюшную полость, при его субмукозном расположении — частичное или полное «рождение», что часто воспринимается как осложнение, хотя, по нашему мнению, является положительным результатом данного лечения. Одним из грозных осложнений ЭМА является попадание эмболизирующих частиц в другие сосудистые бассейны, что недопустимо и может угрожать жизни пациентки.
    В единичных случаях возможно образование гематомы на бедре в месте пункции артерии. Это осложнение обычно не требует дополнительного лечения и проходит в течение 1–2 нед.
    Мы представляем клинический случай возникновения свищевого хода между миоматозным узлом и полостью матки у пациентки, перенесшей ЭМА.

    Клиническое наблюдение

    Пациентка К., 40 лет, поступила 09.01.2017 в гинекологическое отделение ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова в плановом порядке с диагнозом: «Миома матки с субмукозным расположением узла. Состояние после ЭМА от 2014 г. Менометроррагия». При поступлении предъявляла жалобы на скудные темно-коричневые выделения из половых путей до менструации, в середине менструального цикла, периодические выделения после менструации до 10 дней.
    Из анамнеза: менструации с 12 лет, установились сразу, по 5 дней, через 22 дня, регулярные, безболезненные, умеренные. Последняя нормальная менструация с 06.01.2017 по 10.01.2017. Беременностей не было. Половая жизнь с 20 лет, не в браке.
    В 2006 г. пациентке были проведены оперативная лапароскопия, миомэктомия, удаление и коагуляция очагов наружного эндометриоза, санация брюшной полости. Диагноз: «Миома матки с субсерозным расположением узла. Наружный эндометриоз. Эндометриоз тазовой брюшины». Интраоперационно визуализировались два интерстициально-субсерозных узла до 3 см по правой и левой боковым стенкам, один субсерозный узел 3 см на тонком основании, исходящий из передней стенки матки. В послеоперационном периоде гормональная терапия не проводилась.
   

Через 1 год в связи с появлением болевого синдрома пациентке были проведены повторная лапароскопия, коагуляция очагов эндометриоза по поводу наружного эндометриоза, эндометриоза тазовой брюшины, миомы матки. Интраоперационно: интерстициально-субсерозный узел II типа по левой боковой стенке матки 3×2 см. Очаги эндометриоза на крестцово-маточных связках. Миоматозный узел не удален.
    В послеоперационном периоде проводилась терапия агонистами рилизинг-гормонов в течение 6 мес. После отмены терапии агонистами пациентка жалоб не предъявляла. С 2009 г. по 2013 г. отмечались рост узла и появление нового узла. В 2014 г. выполнена ЭМА артериальных ветвей перифиброидного сплетения частицами поливинилалкоголя. В отдаленном послеоперационном периоде пациентка предъявляла жалобы на ациклические кровяные выделения из половых путей, временами с неприятным запахом.
    В 2015 г. были проведены гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание. В полости матки были обнаружены значительное количество детрита, деформация полости матки по левой боковой стенке за счет интерстициального узла с центрипетальным ростом. Диагноз: «Миома матки с центрипетальным ростом узла. Состояние после ЭМА. Менометроррагия». Патоморфологическое заключение: мелкие фрагменты лейомиомы с прилежащим слоем эндометрия.
    При поступлении в гинекологическое отделение ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова в 2017 г. общее состояние больной удовлетворительное. Температура тела — 36,6 °C. Рост — 167 см, масса тела — 63 кг. ИМТ — 22,59 кг/м2, телосложение нормостеническое. По органам и системам — без особенностей. Осмотр наружных половых органов: оволосение по женскому типу, наружные половые органы развиты правильно. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании: влагалище узкое; тело матки увеличено до 8 нед. беременности, ограниченно подвижное, плотное, безболезненное. 
По левому ребру матки пальпируется плотное образование до 5 см. Своды безболезненны. Ампула прямой кишки свободна.
    Данные УЗ-исследования: по правому ребру, ближе ко дну матки визуализируется интерстициально-субсерозный миоматозный узел размерами 2,4×2,3×2,2 см, по левому ребру в нижней трети — интерстициально-субсерозный-субмукозный миоматозный узел размерами 4,5×4,7×5,0 см. Все узлы аваскулярны, наибольший — с гиперэхогенной капсулой (кальцинат). Диагноз: «Миома матки. Состояние после ЭМА от 2014 г.». Показано проведение диагностической гистероскопии с последующим решением вопроса о проведении оперативного лечения.

    Результаты и обсуждение

    10.01.2017 была проведена диагностическая гистероскопия. Интраоперационно: полость матки деформирована по левой боковой стенке за счет узла с центрипетальным расположением, в нижней трети — свищевой ход между узлом и стенкой матки, миоматозный узел представлен множественными кальцинатами (рис. 1).

    Рекомендована повторная госпитализация для опе-
ративного лечения (лапаротомия, миомэктомия). 09.02.2017 была проведены лапаротомия по Пфанненштилю, миомэктомия, иссечение и ушивание свищевого хода. Интраоперационно: матка увеличена до 8 нед. беременности за счет множественных узлов, наибольший узел располагается интерстициально-субсерозно-субмукозно, по левому ребру матки, размерами до 5 см. Была вскрыта капсула наибольшего узла по левому ребру матки — узел плотный, спаян с подлежащими тканями, удален. В дне ложа узла визуализировался свищевой ход, сообщающийся с полостью матки, диаметром до 1 см, стенки свищевого хода были плотными, склерозированными, до 4–5 мм. Стенки были иссечены в пределах здоровой ткани, ушиты послойно. Оставшиеся миоматозные узлы были вылущены.
    Послеоперационный период протекал без осложнений.
    При патоморфологическом исследовании был выявлен кальцинированный миоматозный узел с дистрофическими изменениями, местами до асептических некрозов, свищевой ход был представлен тканевым детритом.
    При проведении контрольного УЗИ через 3 мес. рубец состоятелен, миоматозных узлов не выявлено. Менструальная функция восстановилась.
    В литературе последних лет имеются единичные указания на формирование свищевых ходов после проведения ЭМА. B. Vural et al. (2007) описали случай формирования цервикального свища после самопроизвольной экспульсии некротизированного миоматозного узла шеечной локализации [11]. N. Price et al. (2007) сообщили о выявлении пузырно-маточного свища через 12 мес. после выполнения ЭМА [12]. O. Donnez et al. (2008) привели данные о формировании маточно-перитонеального свища у пациентки после ЭМА и последующей лапароскопической миомэктомии [13].
    За период с 2003 по 2011 г. нами было проведено 1500 ЭМА, ни в одном случае свищевой ход не формировался. Такое грозное осложнение ЭМА, как перфорация маточных артерий, отмечалось в 0,67% случаев. Гистерэктомия при возобновлении кровотечения была выполнена в 0,02% случаев [14].

    Заключение

    Стоит учитывать, что возможными причинами нарушения репаративных процессов в миометрии и образования свищевых ходов могут быть хронический эндометрит, неоднократные выскабливания стенок полости матки, расположенные близко к эндометрию миоматозные узлы. Кальцинаты миоматозных узлов, располагающиеся вблизи базального слоя, могут приводить к ишемизации и нарушению трофики тканей. По нашему клиническому наблюдению можно сделать вывод о том, что иссечение свищевых ходов с последующей повторной реконструктивной операцией позволяет сохранить орган и репродуктивную функцию пациенток, способствуя сохранению фертильности. При этом проведение гистерэктомии не требуется.