Что такое допплерометрия плода: как проводится, таблица норм

Проведение УЗИ с доплерометрией во время беременности позволяет получить больший объем сведений о состоянии здоровья плода и материнского организма, оценивается характеристика тока крови в сосудах плода, матки и плаценты. В основу метода положено применение стандартного ультрасонографического сканирования совместно с измерением скорости и характера кровотока в интересующих доктора сосудах.

Доплерометрия плода имеет несколько режимов, использующихся в определенных ситуациях. Внедрение в гинекологически-акушерскую практику УЗД с цветовым доплеровским картированием (ЦДК) позволило более достоверно исследовать сердце плода, диагностировать преждевременную отслойку плаценты и другие патологические состояния, протекающие с изменением в сосудистом русле.

В чем суть ультразвуковой доплерометрии при беременности

Допплерометрия – это разновидность ультразвукового исследования, основанного на эффекте Доплера.

В ультразвуке этот эффект широко применяется для изучения движущихся структур – в частности, тока крови в сосудах. С помощью оснащенных данным режимом и высокочастотными датчиками аппаратов УЗИ можно изучать следующие важные гемодинамические показатели:

1. Характер кровоснабжения органа или ткани – особенности хода сосудов и их ветвления.
2. Направленность кровотока: сосуд, в котором кровь движется по направлению к трансдьюсеру, окрашивается в красный цвет (соответствует артериям разного калибра), если же от датчика – то в синий (венулы и вены).
3. Полноту просвета сосуда. Выявляются атеросклеротические бляшки, фиксированные и флотирующие тромбы, аневризмы.
4. Взаимоотношения сосудов между собой и относительно внутренних органов и структур.
5. С помощью установленных на аппарате программ для полноты исследования обязательно определяют часть или все приведенные показатели: пульсационный индекс (PI), индекс резистентности (RI), максимальную и линейную скорости кровотока. Именно эти показатели доплерометрии используются для оценки маточного кровотока и состояния гемодинамики плода.
6. Возможно графическое изображение скоростей и пиков движения крови в сосудах в виде кривой кровотока, что также называют доплерографией. Для каждого сосуда имеется своя кривая, характеризующая нормальные значения.

Исследуемые структуры на УЗИ с доплером

В акушерстве используют несколько основных сосудов, по которым проводят измерение и оценку:

• Маточные артерии. Допплерометрия сосудов матки – очень важный показатель, характеризующий первичное звено системы «мать – плод».
• Артерии и вена пуповины. Кровоток в этих сосудах показывает качество работы вторичного звена системы «мать – плод», осуществляющего поступление питательных веществ и кислорода от беременной к будущему ребенку.
• Средняя мозговая артерия – крупный сосуд головного мозга, питающий большое количество структур и сегментов. Очень важна оценка скорости кровотока в этом сосуде при наличии конфликта по системе резус или группам крови, анемии плода, подозрении на пороки развития.
• Аорта плода – магистральный сосуд, выходящий из устья левого желудочка и дающий большое количество артерий, кровоснабжающих внутренние органы ребенка. Параллельно измеряются кровотоки и в камерах сердца, что позволяет более достоверно диагностировать наличие врожденного порока сердца у плода.
• На маленьких сроках беременности – в пределах 10-14 недель можно измерять показатели так называемого венозного протока. Кровоток в данной структуре является одним из косвенных маркеров генетических аномалий плода.

Итак, измерив индексы и скорости кровотока в указанных сосудах, врач должен соотнести их показатели с данными особых таблиц и схем, разработанных специалистами ультразвуковой диагностики. Нормы доплерометрии – это крайне вариабельные показатели, поскольку они зависят от следующих факторов:

• срок беременности – это один из самых важных критериев, так как разница в показателях кровотока плода оценивается в интервалах вплоть до одной недели;
• количество плодов и плацент соответственно;
• уровень артериального давления и гемоглобина матери;
• наличие у будущей роженицы такой вредной привычки, как курение;
• применение каких-либо лекарственных средств;
• тонус матки.

Показания к назначению процедуры

Выполняя ультразвуковое сканирование в режиме ЦДК, врач-диагност должен знать, какие цели преследовал лечащий доктор при направлении женщины именно на такое УЗИ, а также быть в курсе ее предыдущих результатов и наличия отягощающей патологии.

1. Распространенные патологии и состояния во время беременности, при которых ЭХО-сканирование проводится только с доплерометрией.
2. Определенный возраст будущей матери (менее 19 либо старше 35 лет).
3. Мало- или многоводие.
4. Наличие у женщины хронической соматической патологии: сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит, системные заболевания по типу красной волчанки или васкулита, гипертоническая болезнь.
5. Многоплодная беременность, особенно с признаками фетофетальной трансфузии.
6. Конфликт между плодом и матерью по резус-фактору или группе крови.
7. Обвитие пуповиной.
8. Подозрение на врожденный порок сердца либо аномалию развития того или иного органа у плода.
9. Имеющиеся в анамнезе женщины выкидыш, внутриутробная гибель плода и т. д.
10. Несоответствие фетометрических данных плода его гестационому возрасту.
11. Сомнительные или неудовлетворительные изменения на КТГ плода.

Подготовка к процедуре и методика проведения

Ультразвуковое сканирование с доплером не требует от женщины какой-либо особой подготовки. Рекомендуется лишь прийти натощак, а до этого в течение пары дней не есть газообразующие продукты. На маленьком сроке врач может попросить наполнить мочевой пузырь, второй и третий УЗИ-скрининг не нуждается в такой процедуре, поскольку околоплодные воды достаточно смещают мочевой пузырь, «обнажая» матку.

Исследование проводится относительно быстро и совершенно безболезненно:

• После того как беременная удобно легла на кушетку, врач наносит прозрачный гель, убирающий воздушную прослойку между кожей и датчиком, после чего начинает процедуру.
• Обследование выполняется в нескольких проекциях с локализацией датчика в надлобковой области. Врач подбирает наилучший срез и делает все необходимые замеры.
• Полученные показатели заносятся в протокол ультразвукового исследования.

Нормы доплерометрии беременных

Расшифровка показателей доплерометрии выполняется только врачом

Средние значения, использующиеся в доплерометрии беременной:

Примечание:

• Индекс резистентности (ИР) – это разница между максимальной, то есть систолической, и минимальной (диастолической) скоростями кровотока в исследуемом сосуде, поделенная на максимальное значение.
• СДО, или систолодиастолическое отношение, рассчитывается путем деления максимальной скорости на минимальную.

Увеличение значений ИР и СДО в сосудах матки указывает на внутриутробную гипоксию плода. Аналогичное изменение данных показателей в сосудах пуповины отражает развитие фетофетальной трансфузии между плодами или гестоза у матери. Если же СДО и ИР увеличены в аорте плода, то вероятнее всего имеет место резус-конфликт или фетальный сахарный диабет у плода.

Резкое уменьшение перечисленных показателей в сосудах головного мозга (сонная и среднемозговая артерии) чаще всего свидетельствует о необратимых процессах в церебральных структурах и о внутриутробной гибели плода.

Для получения более полной и достоверной информации оценка результатов доплеровских исследований должна проводиться вместе с другими показателями и методиками исследования плода:

1. Фетометрия плода (обязательный пункт для каждого УЗИ при беременности).
2. Показатели кардиотокографии плода, или КТГ.
3. График шевелений плода, который должна вести женщина, начиная с 30 недель беременности.
4. Профиль артериального давления матери, уровень гемоглобина, титр антител и другие показатели.

На сегодняшний день каждой беременной женщине выполняется УЗИ с доплерометрией, особенно во время третьего скринингового сканирования. Методика позволяет более полноценно оценить течение беременности, своевременно выявить какие-либо отклонения в организме ребенка и будущей матери, а также спрогнозировать характер родов.

Допплерометрия сосудов плода

(нормативные показатели)

В.В. Митьков (1).

Аорта.

Возможность регистрации:

16-19 недель — в 50% случаев;

20-22 недели — в 96%;

23 недели — в 100%, 36-41 неделя — в 86%.

В первой половине беременности ИСС существенно не изменяется.

Средняя скорость кровотока повышается с 20 см/сек в 20 недель до 30 см/сек в 40 недель.

Практический интерес исследования КСК представляет после 22-24 недель, т.к. ранние нарушения, как правило, не выявляются ввиду больших компенсаторных возможностей плодовой гемодинамики.

Мозговые сосуды плода.

Наиболее информативно исследование средней мозговой артерии. Изучение сосуда возможно только при использовании цветного допплеровского картирования (ЦДК), которое позволяет четко визуализировать сосуды велизиевого круга. КСК в мозговых артериях имеют вид характерный для сосудистой системы средней резистентности — без отрицательных значений диастолического кровотока.

При ЦДК регистрация средней мозговой артерии в 95% случаев.

Скорость кровотока увеличивается в среднем с 6 см/сек в 20 недель до 25 см/сек в 40 недель.

ИСС в средней мозговой артерии увеличиваются с 20 до 28-30 недель, а затем снижаются.

Л.В. Логвиненко (5).

Аорта: СДО — 6,0± 2,1; ИР — 0,83±0,72.

Общая сонная артерия: СДО — 7,3±3,2; ИР — 0,83± 0,17. Внутренняя сонная артерия: СДО — 4,3±1,5; ИР — 0,77± 0,22.

В.С. Демидов (13).

Патология СДО во внутренней сонной артерии 7,0 и более (при сроке 34-38 недель беременности). Норма — 4,0-6,9.

А.Н. Стрижаков и соавт. (8).

Внутренняя сонная артерия:

ИР 23-25 недель — 0,94±0,01;

26-38 недель — 0,89±0,01;

29-31 недель — 0,85АО,01;

32-34 недель — 0,8 ± 0,01;

35-37 недель — 0,76+0,09;

38-41 недель — 0,71±0,09.

СДО меньше 2,3 — патология.

Д.Н. Стрижаков и соавт. (11).

Внутренняя сонная артерия регистрируется в 19-41 неделю. До 25 недель нет диастолического компонента в большинстве случаев.

Снижение ИР с 0,95±0,015 в 19-22 недели до 0,71±0,09 в 38-41недель.

В.В. Митьков (1).

Нормативные показатели ПИ аорты плода во второй половине беременности.

Нормативные показатели ПИ средней мозговой артерии плода во второй половине беременности.

А.Н. Стрижаков и соавт. (12).

Патологические ИСС при доношенной беременности: аорта плода — 8,0 и выше; внутренняя сонная артерия — 2,3 и ниже.

Б.Е. Розенфельд (10).

ИСС в средней мозговой артерии при сроке 22-41 недель.

Норма СДО более 4,4, ИР — 0,773.

Норма не означает удовлетворительное состояние плода.

ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЯ

МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНО-ПЛОДОВОГО КРОВОТОКА

В.В. Митьков (1).

В настоящее время нет достаточных оснований и убедительных данных, чтобы считать оправданным использование допплерографии в качестве скринингового метода в акушерстве, однако неоспоримым является тот факт, что допплеровское исследование маточно-плацен-тарного и плодового кровотока имеет важное диагностическое и прогностическое значение в группе беременных высокого перинатального риска.

Плацентарная недостаточность.

Не все формы плацентарной недостаточности сопровождаются существенными изменениями маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока. С этим, по-видимому, связано большинство ложноотрицательных результатов. Поэтому следует подчеркнуть необходимость комплексного учета данных трех основных взаимодополняющих методов исследования: эхографии, КТГ и допплерометрии. СЗРП — типичное проявление плацентарной недостаточности. Первичным звеном возникновения СЗРП во втором триместре беременности является нарушение маточно-плацентарного кровотока (в 74,2% случаев возникает СЗРП). При вовлечении двух артерий — в 100% случаев. В подавляющем большинстве этих случаев требуется проведение досрочного родоразрешения. Встречающиеся случаи изолированного нарушения плодово-плацентраного кровотока при СЗРП связано в большей части с нарушением строения плаценты.

Причины ложноположительных результатов:

1).Не всегда тяжесть СЗРП соответствует тяжести нарушения плодовой гемодинамики, что объясняется различной адаптационной реакцией плода на приблизительно одинаковую выраженность задержки и длительности внутриутробного страдания.

2).Часть новорожденных рождается с минимальным дефицитом массы, их состояние не требует интенсивного наблюдения и лечения и поэтому не учитывается в ходе анализа, в то время как неонатологи выставляют диагноз гипотрофии, руководствуясь массоростовым коэффициентом.

Внутриутробная гипоксия.

Большую практическую ценность представляет использование допплерометрии для обнаружения хронического дистресса, что способствует дородовому выявлению групп новорожденных, подлежащих тщательному наблюдению и лечению. Допплеровское исследование плодового кровотока позволяет несколько раньше диагностировать внутриутробную гипоксию, чем кардиотокография.

Оценка КСК в средней мозговой артерии и аорте плода дает лучшие результаты в диагностике внутриутробной гипоксии, чем при аналогичной оценке артерии пуповины.

Наиболее убедительными признаками гипоксии плода является снижение вариабельности сердечного ритма и появление длительных глубоких децелераций при КТГ, однако это в большей степени соответствует случаям критического нарушения кровотока в артерии пуповины и аорте плода. Поэтому в постановке диагноза гипоксии мы отдали предпочтение КТГ, а допплерометрии и эхографии принадлежит приоритет в выявлении группы беременных высокого риска по перинатальной патологии (беременные этой группы подлежат динамическому комплексному наблюдению и лечению).

Патологические КСК в венозном протоке, пупочной нижней полой и печеночных венах обладают большей прогностической ценностью по сравнению с артериальными сосудами.

Гестоз.

Первично нарушается маточно-плацентарная гемодинамика. Изменение кровотока в артерии пуповины, сосудах плода, как правило, носит вторичный характер (в 16% наблюдалось изолированной нарушение плодово-плацентарного кровотока).

В 3 триместре беременности при невыраженных клинических симптомах гестоза регистрируемые патологические КСК в маточной артерии за несколько недель предшествуют значительному быстрому нарастанию тяжести.

Доплерометрия позволяет прогнозировать возникновение гестоза и плацентарную недостаточность на основании выявления патологических КСК в маточной артерии во 2 триместре беременности, особенно в 21-26 недель.

Диабет.

Отмечается достоверная корреляционная зависимость между ИСС в артерии пуповины и уровнем глюкозы в плазме крови у беременных сахарным диабетом. Доплерометрия артерии пуповины обладает наибольшей точностью в выделении группы высокого перинатального риска при этом заболевании, чем БПП, КТГ, что позволяет более адекватно оценивать состояние плода и выбирать оптимальную тактику ведения беременности.

Резус-сенсибилизация.

Пропорционально тяжести резус-сенсибилизации происходит увеличение объемной скорости кровотока в пупочной вене, достигая максимальных значений в критических случаях, требующих внутриутробных гемотрансфузий. Объемный кровоток в пупочной вене увеличивается в среднем на 65%, удельный кровоток на 27%. Повышение объема кровотока — компенсаторная реакция на снижение гемоглобина в крови плода. Повышается средняя скорость кровотока в аорте, нижней полой вене, ИР в артерии пуповины.

Многоплодная беременность.

При разнице СДО КСК в артерии пуповины плодов-близнецов более чем на 0,8 с чувствительностью 64%, специфичностью 100% можно установить диссоциированный рост плодов.

Мозговые сосуды плода.

Нарушение кровотока характеризуется повышением диастолического компонента КСК. Увеличение мозгового кровотока — компенсаторная централизация плодового кровообращения при внутриутробной гипоксии, характеризующаяся перераспределением крови с преимущественным кровоснабжением жизненноважных органов (полушария мозга, миокард, надпочечники) — «brain sparing effect». Наличие эффекта характерно для асимметричной формы задержки развития плода.

Повышение ИСС также патологический признак. При повышении СДО во внутренней сонной артерии выше 7,0 в 38,5% случаев отмечены признаки внутриутробного инфицирования. В 57,7% наблюдений неонатальный период осложнился пневмонией и более чем у 35% новорожденных была выявлена различная патология ЦНС.

Наиболее точные результаты достигаются при исследовании КСК в средней мозговой артерии плода.

Аорта плода.

Характер изменения КСК аналогичен таковым в артерии пуповины, но прогностическая значимость выше. При появлении реверсного диастолического кровотока внутриутробная гибель возникает через 24 часа. В случае критических значений плодово-плацентарного кровотока перинатальные исходы зависят от показателей кровотока в аорте плода. При «нулевом» ретроградном диастолическом кровотоке в аорте плода на фоне аналогичных значений диастолического кровотока в артерии пуповины перинатальная смертность в 2 раза выше (52,6 и 25%), антенатальная гибель плода в 3 раза выше (90 и 33,3%) по сравнению с группой с нормальными и патологическими КСК в аорте плода, не достигающих критических значений на фоне «нулевого» и реверсного диастолического кровотока в артерии пуповины.

А.Н. Стрижаков (15).

Исследования в аорте плода при беременности 32-41 неделя у беременных с гестозом различной степени тяжести (79 человек) проводились при выявлении нарушения кровотока в артерии пуповины — 38 человек (48% случаев от общего числа обследованных). Выявлено 21 человек (55% случаев) с нарушение кровотока в аорте, во всех случаях имелась выраженная фетоплацентарная недостаточность, клинически проявляющаяся СЗРП 2-3 степени.

Б.Е. Розенфельд (10).

Патологические ИСС в средней мозговой артерии (22-41 недель беременности):

СДО — более 4,4;

ИР — более 0,773.

Усиление кровотока с вероятностью 69,2% указывают на развитие осложнения в неонатальном периоде.

Особый интерес представляет усиление мозгового кровотока на фоне нормальных показателей плодово-плацентарного кровотока гипоксия экстраплацентарного происхождения (снижение содержания гемоглобина, эритроцитов, гипотония и др.) что также приводит к усилению гипоксии с СЗРП, осложнениям в раннем неонатальном периоде.

Значительный практический интерес представляет наличие нормальных показателей мозгового кровообращения на фоне выраженного снижения плацентарного кровотока. В этих случаях отмечена смена патологических значений мозгового кровотока нормальными. Что является признаком декомпенсации и может быть обусловлено сердечной недостаточностью и отеком мозга у плода.

Важное значение имеет динамическое наблюдение (большая прогностическая ценность для выявления гипоксии плода).

Б.С. Демидов (13).

По анализу ранней неонатальной патологии основной причиной изолированного нарушения во внутренней сонной артерии плода (повышение СДО более 7,0) могут быть:

1.Внутриутробное инфицирование — 21%.

2.Кисты сосудистых сплетений боковых желудочков — 20%.

3.Вентрикуломегалия — 4%.

4. Без патологии со стороны плода в раннем неонатальном периоде — 12%.

Патологические проявления в раннем неонатальном периоде.

1.Гипервозбуждение ЦНС — 13%.

2.Пневмония — 13%.

3.Недостаточность мозгового кровообращения — 7,5%.

4.Тремор — 7,5%.

5.Кожно-геморрагический синдром — 15%.

Выводы:

1.Повышение СДО (периферического сопротивления)- фактор высокого риска осложнения в неонатальном периоде.

2.Наиболее частая причина повышения СДО — внутриутробное инфицирование.

3.Длительный спазм мозговых сосудов играет важную роль в снижении компенсаторных возможностей, что приводит к нарушению процессов адаптации в раннем неонатальном периоде.

Б.Е. Розенфельд (10).

Среднее значение ИР маточной артерии в 22-41 недели беременности.

1.Новорожденные, родившиеся в нормальном состоянии — 0,482± 0,052.

2.Новорожденные, родившиеся с начальными признаками гипоксии в раннем неонатальном периоде — 0,623±0,042.

3.Новорожденные, родившиеся в состоянии средней тяжести 0,662± 0,048.

4.Новорожденные, родившиеся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии; смерть в раннем неонатальном периоде — 0,750±0,072.

После 29 недель пороговая величина СДО (хотя бы с одной стороны) — 2,4, ИР — 0,583.

При артериальной гипотонии в 88% случаев снижение МПК из-за малого минутного объема крови.

Снижение ФПК и МПК с высокой вероятностью указывает на возможность развития осложнений у новорожденных в раннем неонатальном периоде, в то же время отсутствие снижения не является достоверным диагностическим критерием недостаточности плацентарного кровообращения, которая является причиной хронического внутриутробного страдания плода в 45-60% случаев.

Основная причина гипотрофии — нарушение маточно-плацентарного кровотока.

Прогнозирование СЗРП:

При нарушении кровотока 1А степени синдром СЗРП развивается в 93,2% случаев; с одной стороны — в 66,7% случаев, с двух сторон -95,7%. При нарушении кровообращения 1Б степени СЗРП развивается в 81,6% случаев. При одновременном снижении МПК и ФПК — в 100% случаев.

С.А. Калашников (7).

Под влиянием терапии возможно улучшение гемодинамики при легкой степени гестоза. При этом нарушение кровообращения в маточно-плацентарном звене менее подвержено положительной динамике, чем в плодово-плацентарном звене, что можно объяснить развитием морфологических изменений в сосудах матки вследствие гестоза. В то же время нормализация кровотока в 40% случаев в артерии пуповины предполагает возможный функциональный характер изменений фетоплацентарной гемодинамики. Однако при тяжелом течении гестоза фетоплацентарная гемодинамика после лечения существенно не изменялась. Появление «нулевого» или ретроградного кровотока в артерии пуповины, свидетельствующие о крайней степени страдания плода, диктует необходимость отказа от терапии в пользу экстренного родоразрешения.

Розенфельд Б.Е. (10).

Диагностическая значимость доплерометрии МА и АП достоверна только при нарушении кровотока, при ненормальных КСК. Однако доплерометрия МА и АП при несоответствии размеров плода сроку беременности (при подозрении на симметричную форму гипотрофии) может использоваться для дифференциальной диагностики со здоровым маловесных плодом. Наличие нормального кровотока при небольшом по размерам плоде в большинстве случаев будет говорить о наличии здорового маловесного плода.

ВЫВОДЫ:

1.Доплерометрия достаточно надежный метод диагностики состояния плода.

2.Нормальные показатели ФПК и МПК, мозгового кровотока не являются достоверными диагностическими критериями отсутствия нарушения состояния плода.

3.Снижение плацентарного кровотока в большинстве случаев сопровождается гипотрофией плода.

А.Н. Стрижаков (15).

Есть четкая зависимость между характером кровотока в маточной артерии и выраженностью клинической картины гестоза (нарушение в 59,5%).

При гестозе нарушение кровообращения возникает только в одной артерии в 80,9% случаев (19,1% в 2-х маточных артериях). В связи с этим кровоток надо оценивать в обеих маточных артериях.

При гестозе плодово-плацентарный кровоток нарушен почти у половины беременных; при СЗРП в 84,4% случаев.

Зависимости между частотой нарушений кровотока в артерии пуповины и клинической картиной гестоза не выявлено.

Нарушение кровотока в аорте плода сопровождается выраженной ФПН, клинически проявляется СЗРП 2 и 3 степени.

При гестозах первично нарушается кровоток в маточной артерии, затем, по мере углубления нарушений, в артерии пуповины.

Перинатальная смертность:

при нормальных показателях МПП кровотока и 1 степени нарушения случаев перинатальной смертности нет,

2 степени — в 13,3%,

3 степени — в 46,7% случаев.

Доплерометрическое исследование, проведенное у женщин с нарушением гемодинамики 3 степени в системе “мать-плацента-плод”, позволило установить неэффективность проводимой терапии плацентарной недостаточности. При консервативном ведении родов перинатальная смертность составила 50%. При родоразрешении путем кесарева сечения перинатальных потерь не было.

Комплексная доплерометрическая оценка кровотока маточной артерии и артерии пуповины может рассматриваться как объективный показатель тяжести гестоза вне зависимости от его клинических проявлений.

М.Б. Охапкин (17).

Доплерометрия в правой маточной артерии — ценный метод в диагностике позволяющий во 2 триместре выделить группу беременных высокого риска по развитию позднего гестоза (с 20-24 недель, наиболее точно 24-28 недель). Достоверность составляет 98%. Согласно теории о преимущественном кровоснабжении правой маточной артерией матки, частота гестоза и СЗРП выше при расположении плаценты по левой стенке матки. У повторнородящих при расположении плаценты слева достоверно чаще развивается СЗРП, чем у первородящих. При плаценте расположенной справа различий нет. Вероятно, это происходит потому, что послеродовая инволюция матки приводит к существенной редукции «неполноценного» русла левой МА.

Измерение ИСС в правой МА следует считать приемлемым методом отбора группы беременных по развитию позднего токсикоза. Прогноз следует определять преимущественно во 2 триместре беременности.

И.С. Сидорова (16).

Доплерометрия имеет высокую диагностическую и прогностическую ценность при осложнении беременности: ОПГ — гестоз, СЗРП, внутриутробная гипоксия плода.

Этот метод позволяет прогнозировать осложненное течение раннего неонатального периода и развитие неврологических нарушений у новорожденного.

Исход беременности и родов определяется не столько нозологической принадлежностью, сколько степенью нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод.

Своевременная коррекция тактики ведения беременности и родов, медикаментозная терапия, проводимая с учетом доплерометрических показателей, могут снизить перинатальную заболеваемость и смертность, но не исключают высокого риска развития тяжелых неврологических осложнений в раннем неонатальном периоде.

М.В. Медведев (9).

Высокая диагностическая ценность исследования кровотока в МА при СЗРП объясняется тем, что первичным звеном развития данной патологии в большинстве случаев являются нарушения маточно-плацентарного кровотока. При изменении КСК в одной маточной артерии СЗРП развивается в 63,6% случаев, в 2-х — в 100% случаев.

При гестозе патологические КСК выявляются в 75% случаев. При тяжелых формах гестоза изменения происходят параллельно в артерии пуповины. При гипертонии точность прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов во время беременности значительно превышает точность клинических тестов (АД, клиренс креатинина, мочевина и др.).

При повышении СДО в маточной артерии более 2,6 прогнозирование неблагоприятных исходов с чувствительностью 81%, специфичностью 90%.

Если ориентироваться на дикротическую выемку чувствительность — 87%, специфичность до 95%.

Для прогноза осложнений в 3 триместре важна оценка КСК во 2 триместре беременности. Патологические КСК в 15-26 недель беременности — достоверный прогностический признак развития в 3 триместре гестоза и СЗРП. Выявление патологического снижения диастолического кровотока в маточной артерии на 4-16 недель предшествует появлению клинических симптомов гестоза. Исследование КСК в маточной артерии позволяет с большой точностью прогнозировать отслойку плаценты. За 4 недели до отслойки плаценты (у 4 из 7 беременных) отмечено патологическое снижение диастолического кровотока, появление дикротической выемки. При отслойке СДО в артерии пуповины повышается до 6,0.

А.Н. Стрижаков (11).

Прогнозирование гестоза, СЗРП во 2 триместре.

Исследование проводилось в группе беременных с высоким риском развития плацентарной недостаточности: гипертония различного генеза, угроза прерывания, привычный выкидыш, пиелонефрит, рождение ранее детей с СЗРП, в анамнезе тяжелая форма гестоза.

Прогноз развития гестоза, СЗРП во 2 триместре беременности при выявлении различной степени нарушения кровообращения

При патологических КСК необходимо повторное обследование, так как повышение показателей ПМП кровотока может быть при наличии клинических и ультразвуковых признаков угрозы прерывания беременности (транзиторное нарушение кровообращения 1 степени). При повторных исследованиях, позволяющих выявить стабильные гемодинамические нарушения, значительно возрастает прогностическая ценность метода в отношении подтверждения или исключения развития гестоза или формирования СЗРП.

С. Гудмундсон (6), Швеция.

Тактика.

При отсутствии диастолического компонента или при отрицательных значениях диастолического кровотока в артерии пуповины или/и аорте плода родоразрешение в день обнаружения.

При отсутствии диастолического компонента (без отрицательного диастолического кровотока) после 31-32 недель — кесарево сечение. До 31 недели мониторные наблюдения с использованием нестрессового теста.

Отмечена прямая связь между отсутствием диастолического компонента кровотока в артерии пуповины и патологической пульсации в вене пуповины и перинатальной смертностью.

В.В. Митьков (1).

При нулевых и отрицательных значениях диастолического кровотока в артерии пуповины в 19,5-26,6% случаев выявляются хромосомные нарушения и врожденные пороки плода (!).

При отсутствии конечного диастолического кровотока более 4 недель при динамическом наблюдении, особенно во 2 триместре беременности, в 100% случаев выявляется хромосомная патология (чаще трисомия 18 и 21). В этих случаях чаще всего СЗРП не наблюдается.

При реверсивном кровотоке в диастолу обычно внутриутробная смерть плода наступает в течении 48-72 часов.

А.Н. Стрижаков (20).

Время наступления гибели плода после выявления критического состояния плодово-плацентарного кровообращения колеблется от 1 до 16 дней (в среднем 6,1±1,5 дня) в сроке беременности 31-35 нед.

Учитывая неэффективность проводимой самой мощной терапии при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока, оправданным и единственно правильным является неотложное родоразрешение.

После 32-33 недель предпочтительным методом родоразрешением следует считать кесарево сечение, что позволяет избежать перинатальных потерь и значительно снизить частоту внутричерепных кровоизлияний и отдаленных постгипоксических осложнений у новорожденных, родившихся недоношенными и с малой массой тела.

Вопрос об акушерской тактике в сроки беременности 28-30 недель при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока остается дискутабельным. На современном этапе в эти сроки не оправдано экстренное абдоминальное родоразрешение, т.к. в большинстве наблюдений отмечаются выраженные метаболические сдвиги в организме плода или хромосомные нарушения.

Рациональным следует признать прерывание беременности до 28 недель, т.к. в большинстве данных случаев в динамике отмечается ухудшение показателей допплерометрии и быстрое нарастание тяжести гестоза, не поддающееся медикаментозной терапии.

Метод допплерометрии имеет большую диагностическую и прогностическую значимость в обнаружении критического состояния плода, особенно до 33-34 недель беременности, когда использование КТГ имеет значительное ограничение, а диагностическая ценность ее остается невысокой.

А.Т. Бунин, А.Н. Стрижаков (18).

После 34 недель беременности следует считать обоснованным досрочное родоразрешение путем операции кесарево сечение при выраженных нарушениях кровообращения (2-3 степени).

Назальные ветви передней и средней мозговых артерий — Особенности кровоснабжения мозга плода и новорожденного — Гипоксия плода и новорожденного — Kelechek.ru

Назальные ветви передней и средней мозговых артерий, снабжающие базальные ганглии, отличаются более крупными размерами по сравнению с ветвями тех же артерий на конвекситальной поверхности. Это соответствует более раннему созреванию этих образований.

Артерия Гюбнера, которая у взрослого человека в значительной мере редуцирована, на этой стадии развития является крупной артерией по сравнению с другими. По данным Раре и Wigglesworth, эта артерия у плодов 24-й недели развития доставляет основную массу крови к ядрам стриарной системы.

Дополнительно они получают кровь через ветви хориодальной артерии и частично через ветви латеральных стриарных артерий. Эта же система артерий доставляет кровь и к сосудам герминативного матрикса. Отток от этих областей осуществляется преимущественно в систему вены Галена.

Головной мозг плода человека 27-й недели развития

Головной мозг плода человека 27-й недели развития:

а — область пред- и постцентральной извилины. Видны стволы центральной (ЦВ) и постцентральной (ПВ) вен и зона анастомозов (А-А) между ветвями передней (ВПМА) и средней (ВСМА) мозговых артерий. Между ними видна мелкопетлистая артериальная сеть. Артерии белые, вены черные. Инъекционный препарат. Микропланар 100;

б — парасагиттальная область предцентральной извилины. Видны первичная капиллярная сеть и ее связь с выделяющимися артериальными стволиками, (указаны стрелками). Инъекционный препарат. Х7Х8.

Артериовенозный анастомоз в мозге плода

Артериовенозный анастомоз в мозге плода человека и крысы:

а — недоношенный ребенок, родился на 30-й неделе, прожил 6 дней. Артериовенозный анастомоз (А-ВА)). Гематоксилин-эозин. Х2Х7;

б — большие полушария головного мозга крысы в возрасте 10 дней. Артериовенозный анастомоз в мягкой мозговой оболочке (А-ВА) Артерии белые, вены черные. Инъекционный препарат. Х10Х15.

У плодов 27 — 28-й недели развития за счет дальнейшего роста полушарий мозга, особенно интенсивного у верхнемедиального края, зона коллатерального кровоснабжения передней и средней мозговых артерий смещается несколько вниз по латеральной поверхности полушария. Продолжается интенсивное выделение артерий и вен из первичной капиллярной сети, растет диаметр стволиков, объединяющих в единую сеть ветви артерий.

Оформляются, отделяясь от элементов первичной капиллярной сети и приподнимаясь над ней, анастомозы, соединяющие близлежащие ветви сагиттальных вен, а также верхней и нижней анастомотических вен.

Первичная капиллярнать сеть остается столь же густой, как и на предыдущих стадиях развития; в ней хорошо различаются связи с мелкопетлистой артериальной сетью.

На 30 — 32-й неделе развития мелкопетлистая артериальная сеть начинает терять значительную часть своих связей с первичной капиллярной сетью. В результате этого в отдельных участках сети можно видеть прямые анастомотические связи между артериальными и венозными ветвями.

«Гипоксия плода и новорожденного»,
М.Я.Студиникин

В реакции миокарда на катехоламины участвуют преимущественно бета-адренергические механизмы, но при определенных условиях могут играть роль и альфа-адренергические механизмы. У поросят наблюдалась гиперчувствительность к норадреналину; у плодов овцы перед рождением было обнаружено снижение плотности альфа-рецепторов; у взрослых животных эти рецепторы отсутствовали. Подобная картина отличается от того, что наблюдается у крыс и мышей, у которых время…

Реакция на ацетилхолин — медиатор парасимпатической нервной системы — наблюдалась у 80 — 85-дневных плодов овцы, причем с увеличением срока внутриутробного развития она не возрастала. С другой стороны, некоторые авторы обнаружили увеличение реакции на атропин к концу периода внутриутробного развития плодов овцы, хотя ответ на бета-адреноблокаторы у них был снижен перед рождением. Таким образом, равновесие…

Электрическая стимуляция гипоталамуса у плодов овцы в третьей четверти периода внутриутробного развития вызывает увеличение АД и ЧСС. Эти изменения предупреждаются введением соответственно альфа- и бета-адреноблокаторов. Введение лидокаина плодам овцы в поздние сроки внутриутробного развития приводит к значительному росту АД в сочетании со вспышками нерегулярной высокоамплитудной электрической активности коры головного мозга. На более ранних сроках развития…

После рождения наблюдалось дальнейшее усиление функции левого желудочка и уменьшение диаметра правого желудочка (который был измерен с помощью ультразвука). Эти наблюдения показывают, что хотя миокард плода работает почти на максимальном уровне, он может быть еще более стимулирован после рождения. Увеличение ЧСС у плода с помощью электрического водителя ритма, наложенного на левое предсердие, вызывало увеличение выброса…

Во внутриутробном периоде в легких газообмена не происходит и они получают только 7% сердечного выброса у плодов овцы или 11% у плодов обезьяны. Таким образом, кровообращение в легких плода играет менее важную роль, чем плацентарное кровообращение, на которое падает около 40% сердечного выброса у плодов овцы и обезьяны. В контроле системного и легочного кровообращения участвует…

Норма, Сегменты, Что Кровоснабжает, Инсульт, Аневризма, Спазм

Самым крупным сосудом, обеспечивающих кровоснабжением головной мозг человека, является средняя мозговая артерия, которая транспортирует кислород и питательные вещества в большинство областей этого важнейшего органа.

Артерия разделяется на следующие отдельные ветви:

1.  Глубокие. Начинаются в самом начале сосуда, и обеспечивают кровоснабжением большую часть подкорковых областей и значительную часть  внутренней капсулы
2.  Корково-подкорковые. В их состав входят все значительные сосудистые ответвления, отвечающие за нормальное кровоснабжение большей части  головного мозга

Произошедший ишемический инсульт в бассейне самых крупных мозговых артерий немедленно отражается на мимике лица и способности нормально двигаться. Произошедшая закупорка артерии отражается на возможности свободно двигать верхними конечностями.

Болезни

Крупнейшая мозговая артерия кровоснабжает большую часть головного мозга и нередко в её бассейне возникают различные патологии, вызывающие обеднение в питании кислородом мозговых тканей.

К наиболее распространенным болезням, поражающим внутренние сосудистые стенки, относятся:

•  возникновение атеросклеротических изменений, связанных с образованием холестериновых и жировых бляшек в просвете артерии;
•  различного типа эмболии;
•  нарушение структуры артерии, приводящее к аневризме;
•  тромбоз.

Окклюзирующие изменения в сонных артериях могут стать причиной тотального мозгового инфаркта, при отсутствии ярко выраженных болезненных изменений в других сосудах. Но, в большинстве случаев инфаркт мозга происходит на фоне совокупности патологий, которыми поражаются сонная и средняя мозговая артерия и её бассейн.

Возникновение окклюзирующего процесса в стволе артерии, его размеры, уровень и место расположения, а также возможность сохранения коллагерального кровоснабжения вырисовывает общую клиническую картину. При этом в случаях развития патологии выше места ответвления крупных сосудов носит тотальную форму поражения всего бассейна артерии. Расположенная выше ответвлений патология затрагивает отдельные участки подкорковой части и участки белого вещества.

Тотальный инфаркт мозга поражает такие его отделы, как:

•  задние участки лобных долей;
•  большую часть передней и задней частей извилин;
•  значительную область в теменной и височных частей;
•  внутреннюю капсулу и полуовальную область.

Поражение задних частей бассейна мозговых артерий возможен только при совокупной патологии средней артерии и его заднего мозгового ответвления.

Тотальный инфаркт приводит к таким нарушениям в организме, как:

1.  Гемиплегия. Пациент теряет контроль над осознанными движениями различными конечностями
2.  Гемианестезия. Больной перестает ощущать болевые ощущения в одной половине тела
3.  Гемианопсия. Невозможность зрительно различать отдельные предметы в половине поля зрения

Возникший инсульт в бассейне левой ветви мозговой артерии приводит к серьезным нарушениям речи и анозогнозии. Больной перестает реально оценивать серьезность своего заболевания, что нередко затрудняет последующую медицинскую помощь.

Левосторонний инсульт

Левосторонний инсульт – это ОНМК в бассейне левой ветви главной мозговой артерии, возникающее вследствие полной или частичной закупорки участка данного сосуда. Кровообращение в левом полушарии может нарушаться из-за образования атеросклеротических изменений на стенках артерии, что неминуемо сказывается на количестве передаваемого мозгу кислорода и питательных веществ.

При развитии инфаркта в бассейне левой средней мозговой артерии у пациента нарушается дикция, зрительные ощущения и частичная утрата двигательных функций верхней правой конечности. В основном от недостаточного кровоснабжения страдают речевые центры мозга и лобные доли, отвечающие за моторику конечностей. 

При левостороннем инсульте происходит спазм отдельных сосудов коллагерального кровотока, что в значительной степени ухудшает состояние больного. При развитии инфаркта в одной из ветвей артерии, происходит менее выраженная симптоматика – сохраняется подвижность рук и практически не нарушается речевая функция. Может возникнуть синдром «таламической» конечности, при котором рука непроизвольно принимает неестественное положение.

Основной причиной возникновения инсульта является атеросклеротическое поражение стенок артерии, с уменьшением более чем наполовину просвета между ними.

Прогнозы последствия инсульта левой половины мозга практически всегда неблагоприятны для больного. Очень высока вероятность остаться инвалидом или потерять жизнь. Поэтому. Чтобы не стать постоянным пациентом неврологических стационаров лучше всего заранее выполнять профилактические мероприятия, направленные на поддержание основной мозговой артерии в здоровом состоянии. На сегодняшний день нет эффективных медикаментов, с помощью которых можно полностью устранить последствия левостороннего инсульта.

Атеросклероз

Как наиболее крупная, средняя мозговая артерия подвержена возникновению патологических атеросклеротических изменений. Наиболее опасным развитием склеротической бляшки на стенках сосуда является стенотирующий синдром, при котором просвет артерии может быть полностью перекрыт. Аностирующее течение болезни приводит к разрастанию холестеринового нароста по длине и способствует только уменьшению количества крови, транспортируемого к определенным участкам мозга.

Разрастание липоидного образования на стенке артерии происходит в течение достаточно длительного периода. В большинстве случаев проходят годы, пока размеры бляшки станут критическими и перекроют нормальное питание участков мозга. На начальных стадиях атеросклероза обнаружить бляшку можно только при использовании специального диагностического оборудования, а так как у пациента не всегда имеются выраженные симптомы болезни, то наличие липоидного узла долго остается скрытым

Начальные стадии атеросклероза, поражающие крупные мозговые артерии, характеризуются незначительным ухудшением самочувствия пациента. С увеличением липоидного отложения клиническая картина становится более выраженной и усиливается общая симптоматика болезни. Человек начинает ощущать дискомфорт при резких движениях головой, увеличенных физических нагрузках. Возникают резкие приступы головокружения, особенно при внезапном понижении артериального давления. 

На данном этапе чрезвычайно важно незамедлительно обратиться к специалисту медицинского учреждения. Правильная диагностика и назначенная методика лечения поможет избежать возникновения таких последствий, как инсульт в различных мозговых полушариях или инфаркт, который поразит весь бассейн средней мозговой артерии и её коллагеральную сетку.

В большинстве случаев начальные стадии атеросклероза с успехом лечатся медикаментами, улучшающими общий мозговой кровоток. Помимо назначения лекарств, врач предоставляет консультацию о координации образа жизни больного с исключением провоцирующих увеличение склеротических наростов факторов. В запущенных случаях эффективная медицинская помощь возможна только в стационаре хирургического отделения больницы.

Аневризмы

Любые аневризмы средней мозговой артерии являются следствием патологии её стенок, при которой нарушается норма строения сосудистой стенки. Она уже не представляет собой три слоя тканей из мышц и оболочек. Аневризма состоит только из одного слоя соединительной ткани, который не может выполнять нормальное функционирование артерии. Когда происходит нарушение строения сосуда, происходит выпячивание его стенки, при котором нередко происходит её разрыв с образованием кровоизлияния в соседние ткани. 

Наиболее опасными считается попадание крови в паутинное мозговое пространство, при котором у взрослых пациентов могут наступить самые тяжелые последствия. К повышенной группе риска относится мужская часть населения средних лет, с наследственной предрасположенностью к появлению структурных нарушений сосудов.

Средние артерии головного мозга аневризмы стенок поражают в 25% случаев от общего числа патологий сосудов мозгового кровотока. В большинстве случаев расширения и разрывы артерий происходят в местах её изгибов, где ослабленные стенки испытывают чрезмерное динамическое давление. 

Симптоматика разрыва аневризма наибольшей мозговой артерии развивается сремительно и характеризуется наличием следующих признаков:

1. Больной жалуется на возникновение внезапной и очень сильной головной боли, которая становится последствием чрезмерной физической нагрузки, скачка АД или сильного стресса.
2. Возникает частичная афазия при поражении левого полушария мозга, наступает временный паралич верхних конечностей.
3. Не исключены судорожные припадки, при которых руки принимают неестественное положение (синдром «таламической руки»).
4. Спазм сосудов приводит к усилению головной боли, которая может сопровождаться сильной тошнотой и постоянной рвотой. Болевой синдром приобретает жгучие ощущения.

В 25% случаев у пациентов с разрывом аневризмы мозговых артерий происходит нетипичное развитие общей клинической картины. Вследствие этого врач «скорой помощи» нередко ошибается с постановкой диагноза и больного помещают в непрофильное отделение медицинского учреждения и опаздывают с оказанием первой неотложной помощи. Поэтому достаточно высок процент инвалидациипациентов и фатальных исходов при неправильном лечении.

Двигательные нейроны

Нейроны мозга, отвечающие за возможность человека осмысленно производить движения различными частями тела, располагаются в области, которую питает кровью основная мозговая артерия. Возникшее нарушение в стабильном кровотоке, неминуемо приведет к возникновению болезней двигательных нейронов. При этом поражаются и участки спинного мозга, соединенные отростками с окончаниями нейронов. При этом зачастую развивается синдром прогрессирующей атрофии мышц – опасный спутник любых патологий двигательных нейронов.

При ПМА человек часто утрачивает возможность нормального существования, так как быстро развиваются следующие ощущения:

1.  общая слабость во всей мускулатуре организма с невозможностью выполнять простейшую физическую работу;
2.  быстрая утомляемость даже в состоянии покоя;
3.  атрофия всех мышечных групп;
4.  внезапно возникающие судорожные сокращения мышц и их спазм;
5.  подергивание лицевых мимических мышц.

Прогрессирующая атрофия мышечных групп начинается с дискомфорта в мускулатуре одной конечности. Со временем неприятные ощущения распространяются по организму. Скорость развития болезни напрямую зависит от тяжести поражения двигательных нейронов, обусловленного снижением кровотока по срединной мозговой артерии.

Болезни двигательных нейронов могут также стать причиной спинальной атрофии мышц, при которой изменяется передний нейронный отдел спинного мозга. При СМА пациент теряет способность к осмысленным движениям – нарушается функция глотания, удерживание головы в определенном положении, нарушается двигательная функция нижних конечностей. Спинальная мускулатурнаяатрофия не затрагивает мышцы рук, которые сохраняют способность к произвольным движениям. 

Исследования

Своевременно обнаружить возникновение различных патологий наибольшей артерии, питающей головной мозг, поможет проведенное исследование её состояния в специализированном медицинском центре. Почувствовав регулярное изменение в самочувствии, выраженное таким признаки, как головные боли или головокружения, онемение отдельных участков верхних конечностей или снижение способности запоминать простые вещи, спазм отдельных мышечных групп и проблемы с речью, человеку следует попасть на прием к неврологу. Врач проанализирует все жалобы пациента и назначит проведение комплексного обследования сосудов, питающих головной мозг.

Для этого могут использоваться различные современные методики:

• Магнито-резонансная томография основной артерии мозга позволяет выявить атеросклеротические изменения на её стенках
• Допплерометрия. Дает возможность оценить интенсивность кровотока в артерии. При помощи данной разновидности УЗИ удается исследовать состояние сосудов у взрослых пациентов и может быть оценена норма, при которой средняя мозговая артерия плода имеет нормальное развитие
• Рентгенография. С помощью данного обследования обследуются стенки артерий, выявляется острый атеросклероз и артериальные аневризмы. Рентгеновские снимки дают возможность получить информацию о том, в каком состоянии находится церебральный участок наибольшей мозговой артерии
• Ангиография. Контрастная рентгенография позволяет оценить протяженность пораженного участка сосуда. С её помощью исследуется правый, левый и центральный сегмент средней артерии, оценивается состояние обеих её ответвлений

Своевременное обнаружение различных от нормального состояния артерии поможет избежать тяжелейших последствий её заболеваний. Не нужно относиться к изменениям в собственном самочувствии без должного внимания – повторяющиеся признаки недостаточного мозгового кровоснабжения, такие как спазм сосудов головы или ухудшение периферического зрения, требуют незамедлительной помощи специалиста. 

Избежать большинство патологических изменений в артериях головного мозга можно, при условии выполнения некоторых рекомендаций. Ведь значительная часть патологий является следствием факторов, с которыми регулярно сталкивается человек, и исключение их из повседневной жизни поможет избежать появления и развития многих сосудистых болезней.

Для поддержания состояния мозговых артерий в здоровом состоянии, человеку необходимо придерживаться следующих правил:

•  разнообразить повседневный быт посильными физическими упражнениями;
•  не перетруждать себя чрезмерной работой и стараться хорошо отдохнуть;
•  отказаться от постоянного курения табачных изделий и употребления спиртосодержащих напитков;
•  следить за собственным весом и нормализовать питание;
•  не забывать употреблять продукты растительного происхождения и уменьшить потребления блюд из жирного мяса;
•  при выявлении склеротических патологий в артерии необходимо тщательно соблюдать все рекомендации специалиста.

Важно помнить, что нарушение мозгового кровотока меньше всего являются следствием перенесенных болезней. Также проблемы с мозговыми сосудами не передаются по наследству. В большей части случаев развивающийся инсульт или инфаркт отдельных областей мозга возникает при неправильном образе жизни, которая у современного человека наполнена избыточными нервными потрясениями и бешеным ритмом.