Принять меры

Как только вы разработали план ухода за пожилыми людьми из больницы на дом для вашего близкого, приведите его в действие. Обязательно предоставьте любимому человеку всю необходимую заботу и поддержку для его выздоровления.

Если у вас мало времени, вы чувствуете себя подавленным или просто хотите повысить шансы любимого человека на успешное выздоровление, подумайте о том, чтобы воспользоваться услугами профессионального агентства по уходу за пожилыми людьми.В Visiting Angels мы предлагаем нашу программу Ready-Set-Go-Home для перехода от больницы к дому. Эта программа специально разработана для снижения вероятности повторной госпитализации и проводится профессиональными опекунами.

Выписка из больницы | Johns Hopkins Medicine

Что такое выписка из больницы?

Когда вы покидаете больницу после лечения, вы проходите процедуру, называемую выпиской из больницы. В больнице вас выпишут, когда вы больше не будете получать стационарное лечение и сможете вернуться домой.Или из больницы вас выпишут, чтобы отправить в учреждение другого типа.

Во многих больницах есть специалист по выписке. Этот человек помогает координировать информацию и помощь, которые вам понадобятся после вашего отъезда. Вам нужно будет понять свою травму или болезнь. Вам нужно будет знать, что делать дальше. Это может включать прием лекарств и уход за повязкой. Убедитесь, что вы знаете, к кому обращаться, если у вас возникнут вопросы или проблемы. Специалист по выписке и ваш лечащий врач ответят на ваши вопросы.

После выписки из больницы вам нужно будет позаботиться о себе в соответствии с инструкциями. Это поможет вам не возвращаться в больницу.

Зачем нужна выписка из больницы?

Больница выпишет вас, если вам больше не нужно будет находиться там для лечения. Но это не может означать, что вы полностью выздоровели или выздоровели. Возможно, у вас есть заболевание, которое по-прежнему требует внимания и ухода.

Зачем выписывать из больницы человека, который не полностью выздоровел? Больничная помощь предназначена для людей, которым требуется высокий уровень медицинской помощи.Это также дорого и часто неудобно. Находясь в больнице, вы также рискуете заразиться, особенно если у вас слабая иммунная система. Когда человеку становится лучше и он не нуждается в высоком уровне помощи, пребывание в больнице не требуется. Когда человека выписывают, это делает койку доступной другому человеку, которому требуется высокий уровень ухода.

Вы по-прежнему будете получать медицинскую помощь после выписки из больницы. После выписки вы перейдете под опеку.Это означает, что теперь у вас будет другой уровень медицинского обслуживания за пределами больницы. Например, вы можете обратиться в учреждение с квалифицированным медицинским уходом, если вам необходим дополнительный уход на определенном уровне и вы еще не готовы вернуться домой. Если вам нужна физическая реабилитация, вы отправитесь в реабилитационный центр. В этих местах медицинские работники будут наблюдать за вашим продолжающимся лечением. Они будут поддерживать связь с поставщиками медицинских услуг в больнице. Это поможет вам получить необходимое лечение.

Или вы можете перейти на уход на дому.Для этого вы или член вашей семьи будете работать со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы управлять своим лечением на дому. Агентство по уходу на дому может отправить поставщиков медицинских услуг к вам домой, чтобы проверить, как вы продвигаетесь.

Куда бы вы ни пошли после выписки, вам нужно будет следовать всем инструкциям вашего лечащего врача. Это поможет предотвратить проблемы, из-за которых вам придется вернуться в больницу.

Каковы риски выписки из больницы?

Основной риск заключается в том, что вас могут выписать из больницы до того, как вы будете готовы с медицинской точки зрения.Если это произойдет, вы можете снова оказаться в больнице. Ваша медицинская бригада выпишет вас, если они сочтут, что это может случиться очень мало. Тщательное следование инструкциям вашего лечащего врача может помочь свести к минимуму этот риск.

Как подготовиться к выписке из больницы?

Перед тем, как начать процесс выписки, попросите бумагу и ручку или карандаш. Составьте список всех ваших вопросов. Будьте готовы делать заметки. Убедитесь, что на ваши вопросы есть ответы. Если английский не является вашим родным языком, вы можете попросить языковую помощь в процессе.Попросите предоставить вам печатную информацию о вашей выписке. Вы также можете попросить члена семьи или друга присутствовать при выписке из больницы.

Если вы собираетесь домой, вам нужно поехать домой из больницы? Возможно, вам понадобится на время организовать дополнительную помощь по дому.

Что происходит при выписке из больницы?

Во время выписки члены вашей медицинской бригады предоставят вам информацию, необходимую для успешного перехода.Ваша медицинская бригада должна обсудить с вами все следующие вопросы:

• Ваше состояние здоровья на момент выписки
• Какие виды последующего ухода вам понадобятся, например физиотерапия
• Какие лекарства вам необходимо принимать, в том числе почему, когда и как их принимать, а также возможные побочные эффекты, за которыми следует следить
• Как избавиться от лекарств, которые вам больше не нужны
• Какое медицинское оборудование вам понадобится и как его получить
• Когда и как вы получит результаты анализов
• Инструкции по еде и питью, упражнениям и действиям, которых следует избегать
• Чего вы можете ожидать в своем новом учреждении, если вы не собираетесь домой
• Номера телефонов, по которым можно позвонить, если у вас есть вопросы или проблемы
• Инструкции о том, когда вам следует звонить
• Дни и время ваших последующих посещений, или информация о том, как записываться на прием

Если процесс выписки не включает некоторые из них , не забудьте спросить.Важно получить ответы на все свои вопросы и проблемы.

Обязательно узнайте в больнице, когда они сообщат сторонним поставщикам медицинских услуг об уходе, полученном вами в больнице, а также о ваших текущих потребностях в уходе. Убедитесь, что сторонние поставщики медицинских услуг получили эту информацию до вашего первого визита к врачу. Без этой информации они не смогут оказать вам необходимую помощь.

Что происходит после выписки из больницы?

После выписки из больницы вам нужно будет тщательно следовать всем инструкциям вашего лечащего врача.Если у вас есть вопросы по поводу вашего последующего ухода, позвоните и спросите. Если вас беспокоят проблемы, обязательно задавайте вопросы. Это может помочь предотвратить усугубление проблемы.

Обязательно записывайтесь на все последующие встречи. Когда вы идете на прием, будьте готовы рассказать своему врачу, как вы себя чувствуете. Принесите копии результатов любых анализов. Задавайте вопросы о любой части вашего выздоровления или ухода. Возможно, вам были даны важные инструкции, которым нужно следовать, например, ежедневно взвешиваться или выполнять определенные упражнения, чтобы ускорить выздоровление.

Позвольте членам семьи или друзьям стать частью вашего выздоровления после выписки. Они могут забрать лекарства или отвезти вас на прием. Они могут помнить то, о чем вы забываете, о симптомах, проблемах или вопросах, которые вы хотите задать. Это поможет вам быстрее выздороветь после выписки.

Следующие шаги

Перед тем, как согласиться на тест или процедуру, убедитесь, что вы знаете:

• Название теста или процедуры
• Причина, по которой вы проходите тест или процедуру
• Какие результаты ожидать и какие они означает
• Риски и преимущества теста или процедуры
• Каковы возможные побочные эффекты или осложнения
• Когда и где вы должны пройти тест или процедуру
• Кто будет проводить тест или процедуру и какова квалификация этого человека
• Что бы произошло, если бы у вас не было теста или процедуры
• Любые альтернативные тесты или процедуры, о которых стоит подумать
• Когда и как вы получите результаты
• Кому позвонить после теста или процедуры, если у вас возникнут вопросы или проблемы
• Сколько вам придется заплатить за анализ или процедуру

Оценка получения первого посещения врача на дому после выписки из больницы e Среди пожилых людей | Гериатрия | Открытие сети JAMA

Вопрос Как часто пациенты Medicare, направленные на лечение на дому при выписке из больницы, получают медицинское обслуживание на дому, и существуют ли различия?

Выводы В этом перекрестном исследовании получателей Medicare в 2016 году только 54.0% пациентов, выписанных из больницы по направлению к врачу на дому, получали медицинские услуги на дому в течение 14 дней после выписки. Этот показатель был еще ниже среди чернокожих и латиноамериканских пациентов, тех, кто был дважды зарегистрирован как в Medicare, так и в Medicaid, и пациентов, которые жили в почтовых индексах с высокой бедностью и высоким уровнем безработицы.

Значение Эти данные свидетельствуют о том, что пациенты могут сталкиваться с серьезными различиями в доступе к медицинской помощи на дому.

Важность Медицинское обслуживание на дому — одна из самых быстрорастущих услуг в послеострых случаях в США, и она приобретает все большее значение в эпоху коронавирусной болезни 2019 года и реформы системы оплаты труда, однако неизвестно, получают ли ее пациенты, нуждающиеся в медицинской помощи на дому.

Цель Изучить, как часто пациенты, направленные на лечение на дому при выписке из больницы, получают ее и есть ли доказательства различий.

Дизайн, обстановка и участники В этом кросс-секционном исследовании использовались данные Medicare в отношении оказания послеострой медицинской помощи на дому с 1 октября 2015 г. по 30 сентября 2016 г. Участниками были получатели услуг Medicare и Medicare Advantage, которые были выписаны живыми из больницы по направлению. на лечение на дому (2379506 выписок).Статистический анализ проводился с июля 2019 г. по июнь 2020 г.

Экспозиции Направление из больницы для получения медицинской помощи на дому.

Основные результаты и мероприятия Первичные результаты включали в себя то, получили ли выписанные первое посещение врача на дому в течение 14 дней после выписки из больницы, и количество дней между выпиской из больницы и первым посещением врача на дому. Также были изучены различия в вероятности получения медицинской помощи на дому в зависимости от пациента, почтового индекса и характеристик больницы.

Результаты Среди 2379506 выписанных из больницы по направлению к врачу на дому 1358697 пациентов (57,1%) составляли женщины, 468762 (19,7%) не были белыми, а 466383 (19,6%) были дважды зарегистрированы в программе Medicare и Медикейд; пациенты имели средний возраст (СО) 73,9 (11,9) года и сопутствующие заболевания по Эликсхаузеру 4,1 (2,1). Только 1284300 пациентов (54,0%), выписанных из больницы по направлениям на дому, получили медицинские услуги на дому в течение 14 дней после выписки.Из оставшихся 1095206 выписанных пациентов (46,0%) 37,7% (896660 выписанных) никогда не получали медицинской помощи на дому, в то время как 8,3% (198546 выписок) были помещены в лечебные учреждения или умерли в течение 14 дней без предварительного посещения врача на дому. Пациенты, которые были чернокожими или латиноамериканцами, получали медицинское обслуживание на дому реже, чем пациенты белых (48,0% [95% ДИ, 47,8% -48,1%] чернокожих и 46,1% [95% ДИ, 45,7% -46,5%] испаноязычных выписки получили медицинское обслуживание на дому в течение 14 дней по сравнению с 55,3% [95% ДИ, 55.2% -55,4%] белых разрядов). Кроме того, малообеспеченные пациенты дольше ждали своего первого посещения врача на дому. Например, пациенты, живущие в почтовых индексах с высоким уровнем безработицы, ждали в среднем 2,0 дня (95% ДИ, 2,0–2,0 дня), тогда как пациенты, живущие в почтовых индексах с низким уровнем безработицы, ждали 1,8 дня (95% ДИ, 1,8–1,8 дня). .

Выводы и значимость Неравенство в использовании домашнего медицинского обслуживания остается проблемой в США. Поскольку медицинская помощь на дому все чаще представляется как более безопасная альтернатива стационарной послеострой помощи во время коронавирусной болезни 2019 года, а реформы оплаты продолжают оказывать давление на больницы, вынуждая их выписывать пациентов домой, обеспечение доступности безопасной и справедливой помощи будет иметь решающее значение для поддержания высокого качества медицинской помощи.

За последние несколько десятилетий использование послеострой помощи значительно выросло. ¹ Более 40% участников программы Medicare получают послеострое лечение после выписки из больницы, и большинство из них получали помощь в агентстве по уходу на дому. ² Медицинское обслуживание на дому — одна из самых быстрорастущих услуг в послеострых случаях, которой пользуются пациенты Medicare после выписки из больниц. ^{1 -3}

Несмотря на важность оказания медицинской помощи на дому, неизвестно, как часто пациенты, нуждающиеся в медицинской помощи на дому, действительно ее получают.Предыдущее исследование ⁴ показало, что в период с 2006 по 2011 год примерно 30% участников программы Medicare обращались за медицинской помощью на дому после выписки из больницы. С 2011 года реализация крупномасштабных реформ системы оплаты труда была связана с более широким использованием и потребностью в медицинской помощи на дому. ^{5 -7} Поскольку пациентов все чаще выписывают домой, а не в учреждения послеострого ухода, а больницы несут ответственность за повторную госпитализацию, медицинское обслуживание на дому может иметь решающее значение для успешного и безопасного перевода пациентов из больницы.

Таким образом, наша цель состояла в том, чтобы описать, как часто направления к специалистам по медицинскому обслуживанию на дому были успешными, то есть как часто агентства по медицинскому обслуживанию на дому оказывали по крайней мере 1 визит на дом после выписки из больницы с направлением на дому, используя последние национальные данные. Мы также исследовали, зависит ли процент успешных обращений к врачу на дому в зависимости от социально-демографических характеристик пациентов, предположив, что социально-экономически неблагополучные пациенты с меньшей вероятностью будут получать медицинскую помощь на дому после направления.

Наблюдательный совет Университета Пенсильвании одобрил исследование и отказался от информированного согласия в соответствии с Законом о переносимости и подотчетности медицинского страхования, поскольку это исследование включало вторичный анализ существующих данных. Это исследование проводилось в соответствии с Руководством по отчетности по усилению отчетности наблюдательных исследований в эпидемиологии (STROBE).

Данные исследования и исследуемая популяция

Мы использовали 100% данные по заявкам, предоставленным компанией Medicare Provider Analysis Review (MedPAR), в том числе получателям услуг Medicare и льготам по программе Medicare Advantage, которые были выписаны живыми из больницы с направлением в медицинское обслуживание на дому в 2016 финансовом году, в период с 1 октября 2015 г. , и 30 сентября 2016 г.Пациенты считались направленными для получения медицинской помощи на дому, если в данных MedPAR указывалось, что они выписали домой медицинское обслуживание. Пациенты включались в список, если они были выписаны из больницы неотложной помощи или больницы критического доступа с местом выписки на дому и постоянно регистрировались в программе Medicare с оплатой за услуги или в Medicare Advantage с момента поступления в больницу в течение 60 дней после выписки. Хотя не все данные о заявках из больниц для пациентов Medicare Advantage отражаются в данных MedPAR, предыдущая литература ⁸ указывает на то, что на больницы, которые сообщают данные Medicare Advantage, приходится 92% всех выписок из больниц в США.Таким образом, отсутствие информации о программе Medicare Advantage в небольшой группе больниц оказывает минимальное влияние на наши выводы.

Чтобы оценить надежность статуса направления, мы оценили, была ли информация о месте выписки, полученная MedPAR, точной для пациентов, направленных в учреждение квалифицированного сестринского ухода после выписки из больницы. Как и медицинское обслуживание на дому, уход в учреждениях квалифицированного сестринского ухода является одним из наиболее распространенных видов послеострой помощи пациентам Medicare. Мы обнаружили, что 93.2% пациентов, зарегистрированных как направленные в учреждения квалифицированного сестринского ухода, получили помощь в течение 14 дней, тогда как оставшиеся 6,8% пациентов могли не получить запланированную помощь или были неправильно закодированы. Это говорит о том, что поле назначения выписки в MedPAR, как правило, является точным отражением того, куда пациенты должны отправиться после выписки из больницы.

Мы использовали несколько источников данных. Мы использовали Информационный набор по результатам и оценке, содержащий оценки состояния здоровья на дому для всех участников программы Medicare, чтобы выявить выписки, получающие медицинскую помощь на дому в течение 14 дней после выписки из больницы.Мы использовали минимальный набор данных и инструмент оценки пациентов стационарного реабилитационного учреждения, содержащий оценки реабилитации в учреждениях престарелых и стационарных пациентов, соответственно, для выявления случаев выписки из стационара в течение 14 дней после выписки из больницы. Мы использовали MedPAR для выявления повторных госпитализаций в течение 14 дней после выписки из больницы. Мы использовали краткую информацию о получателе медицинской помощи, чтобы определить, умерли ли выписанные пациенты в течение 14 дней после выписки из больницы.Мы дополнили эти данные файлом American Community Survey 2012–2016 для измерения социально-экономических характеристик на уровне почтового индекса, файлом поставщика услуг Medicare для измерения большинства характеристик больницы и отчетами о расходах Medicare, чтобы определить, принадлежит ли больница (или была ли она вертикально интегрирована с ) агентство домашнего здоровья.

Переменные результата: использование домашнего здоровья

Нашей основной целью было выяснить, действительно ли пациенты, выписанные из больницы с намерением получить медицинское обслуживание на дому (как указано в данных о выписке из больницы, MedPAR), действительно получали медицинскую помощь на дому.Мы измерили это двумя способами. Во-первых, мы определили, были ли выписанные пациенты первый визит на дом в течение 14 дней после выписки из больницы. Хотя более 80% первоначальных посещений врача на дому после выписки из больницы происходит в течение 2 дней после выписки, плата за услуги Medicare покрывает посещения врача на дому после выписки в соответствии с Частью А, если они происходят в течение 14 дней после выписки из больницы. ⁹ Таким образом, мы использовали 14 дней в качестве крайнего срока для получения медицинской помощи на дому после выписки. Во-вторых, мы измерили количество дней между выпиской из больницы и первым посещением врача на дому.Своевременная помощь — это мера, используемая Medicare для оценки качества домашнего здоровья ¹⁰ в соответствии с предшествующей литературой, предполагающей связь между лучшими результатами и более коротким временем ожидания. ¹¹ Кроме того, Medicare требует, чтобы агентство по уходу на дому провело первый визит в течение 48 часов после направления, возвращения пациента домой или в назначенную врачом дату начала лечения. ¹² Таким образом, мы исследуем время ожидания, с которым сталкиваются пациенты, чтобы определить, существуют ли различия по этому параметру.

Далее мы классифицировали выписки на 2 дополнительные группы: (1) те, кто не получал никакой медицинской помощи на дому и выжил не менее 14 дней после выписки из больницы, и (2) те, кто получал стационарную послеострую помощь, были повторно госпитализированы или умерли ранее. на получение медицинской помощи на дому в течение 14 дней после выписки из больницы. Мы считали, что выписка была успешно получена на дому только в том случае, если первое посещение врача на дому произошло до оказания какой-либо помощи в стационаре после острой болезни или повторной госпитализации.

Пояснительные переменные: Пациент, Почтовый индекс и Характеристики больницы

Мы изучили различия в вероятности получения медицинской помощи на дому в зависимости от пациента, почтового индекса и характеристик больницы. Характеристики пациентов включали возраст, пол, расу / этническую принадлежность, участие в программе Medicare с оплатой за услуги по сравнению с Medicare Advantage, двойную регистрацию в программах Medicare и Medicaid, бремя сопутствующих заболеваний (с использованием сопутствующих заболеваний Elixhauser) и проживание в городском или другом почтовом индексе (измерено с использованием Коды сельских и городских районов коммутации с указанием пригорода или нет).

Мы также изучили 2 социально-экономические характеристики почтового индекса проживания пациента — проживание в почтовом индексе с высоким уровнем безработицы (верхний квартиль уровней безработицы по почтовому индексу в каждом штате) или без проживания и проживание в почтовом индексе с высоким уровнем безработицы. уровень бедности (верхний квартиль процента живущих в бедности по почтовому индексу в каждом штате) или нет. Наконец, мы изучили характеристики больницы, выписывающей больницу, в том числе ее прибыльность, статус преподавателя, городское или сельское расположение, большой размер (≥250 коек) и наличие у нее вертикально интегрированного агентства по охране здоровья на дому.

Мы подсчитали долю пациентов, которые получили медицинский визит на дому, и среднее время до первого посещения на дому, используя SAS версии 9.4 (Институт SAS). Статистический анализ проводился с июля 2019 г. по июнь 2020 г.

Среди 2379506 пациентов, выписанных из больницы по направлениям на дому, 1358697 (57,1%) были женщинами, 468762 (19,7%) не белыми и 466383 (19.6%) были дважды зарегистрированы в программах Medicare и Medicaid; пациенты имели средний возраст (СО) 73,9 (11,9) года и сопутствующие заболевания по Эликсхаузеру 4,1 (2,1). Из них только 1284300 (54,0%) получили по крайней мере 1 визит на дому в течение 14 дней после выписки (Рисунок 1). Из оставшихся 1095206 пациентов (46,0%) более одной трети выписанных (896660 выписок [37,7%]) никогда не получали медицинской помощи на дому после выписки из больницы, несмотря на то, что их направляли на лечение на дому, в то время как 8,3% (198 546 выписок) были госпитализированы или умерли в течение 14 дней без предварительного посещения врача на дому.Из них 6,0% (144731 выписка) были повторно госпитализированы, 1,6% (38211 выписок) поступили в стационары послеострой помощи, 0,7% (15604 выписки) умерли в течение 14 дней. Частота первичных посещений врача на дому была выше среди получателей услуг Medicare с оплатой за услуги по сравнению с участниками, зарегистрированными в Medicare Advantage (56,7% [95% ДИ, 56,6% -56,8%] против 47,9% [95% ДИ, 47,8% -48,0%] ), но были ниже среди выписок с 6 или более сопутствующими заболеваниями (47,7% [95% ДИ, 47,6% -47,9%] против 56,1% [95% ДИ, 56,0% -56,2%]), разница, которая частично объяснялась более высокой смертностью и уровень институционализации среди этих выписанных.Частота посещений врача на дому была одинаковой по возрасту, полу и месту жительства в городе.

Пациенты, находящиеся в неблагоприятном социально-экономическом положении, реже получали медицинскую помощь на дому, когда их направляли при выписке из больницы (рис. 2). Пациенты, которые были чернокожими или латиноамериканцами, получали медицинское обслуживание на дому реже, чем пациенты белых (48,0% [95% ДИ, 47,8% -48,1%] чернокожих и 46,1% [95% ДИ, 45,7% -46,5%] испаноязычных выписки получили медицинское обслуживание на дому в течение 14 дней по сравнению с 55,3% [95% ДИ, 55.2% -55,4%] белых разрядов). Пациенты, которые были дважды зарегистрированы в программах Medicare и Medicaid, получали медицинскую помощь на дому с меньшими процентами, чем пациенты, которые этого не делали (46,1% [95% ДИ, 45,9% -46,2%] против 55,9% [95% ДИ, 55,9% -56,0%] ). Эта закономерность также сохранялась для пациентов, живущих в почтовых индексах с маркерами более низкого и более высокого социально-экономического статуса, с меньшим количеством посещений врача на дому в почтовых индексах с высоким уровнем безработицы (50,7% [95% ДИ, 50,5% -50,8%] против 55,1% [95] % CI, 55,0% -55,2%]) и высокий уровень бедности (50,4% [95% CI, 50.3% -50,5%] против 55,2% [95% ДИ, 55,1% -55,3%]).

Чтобы проверить, связаны ли различия в частоте первых посещений врача на дому среди социально-экономически неблагополучных пациентов с различиями в участии в программе Medicare Advantage, которая может активно управлять использованием медицинских услуг на дому и одобрять ее использование только в определенных обстоятельствах, мы повторили эти сводки среди 1643830 выписки с оплатой за услуги. Как показано на Рисунке 3, сохраняется более низкий уровень посещений врача на дому среди социально-экономически неблагополучных пациентов.

Различия в количестве первых посещений врача на дому по характеристикам больниц были меньше (Рисунок 4). Частота посещений врача на дому при выписках из коммерческих больниц была несколько ниже по сравнению с выписками из некоммерческих больниц (51,6% [95% ДИ, 51,4% -51,7%] по сравнению с 54,4% [95% ДИ , 54,3% -54,4%]), а также выписки из больниц, которые не были вертикально интегрированы с учреждениями здравоохранения на дому, по сравнению с больницами, которые были (53,7% [95% ДИ, 53,6% -53.7%] против 55,1% [95% ДИ, 54,9% -55,2%]). Не было значимых различий в получении медицинской помощи на дому в зависимости от преподавательского статуса, городского расположения или размера больницы.

Пациенты, находящиеся в неблагоприятном социально-экономическом положении, в среднем также дольше ожидали своего первого посещения врача на дому (таблица). Для всех пациентов среднее количество дней между выпиской из больницы и первым посещением врача на дому составило 1,8 дня (95% ДИ, 1,8–1,8 дня). Между выпиской и первым посещением врача по поводу выписки у чернокожих были более длительные интервалы (2.2 дня [95% ДИ, 2,2–2,2 дня]) и латиноамериканских (2,1 дня [95% ДИ, 2,0–2,1 дня]) пациентов по сравнению с пациентами с белой расой (1,8 дня [95% ДИ, 1,8–1,8 дня]), дважды включенных пациентов по сравнению с пациентами, не включенными дважды (2,1 дня [95% ДИ, 2,1–2,1 дня] против 1,8 дня [95% ДИ, 1,8–1,8 дня]), и пациентами, живущими в условиях высокой безработицы и бедности. по сравнению с их низким уровнем безработицы (2,0 дня [95% ДИ, 2,0–2,0 дня] против 1,8 дня [95% ДИ, 1,8–1,8 дня]) и низким уровнем бедности (2,0 дня [95% ДИ, 2,0–2.0 дней] против 1,8 дней [95% ДИ, 1,8–1,8 дня]) аналогов.

Мы обнаружили, что только 54,0% выписанных из больниц по направлениям на дому фактически получали медицинскую помощь на дому в течение 14 дней после выписки. Среди чернокожих и латиноамериканцев, а также пациентов из социально-экономического неблагополучия процент тех, кто получил медицинское обслуживание на дому, был еще ниже. Кроме того, пациенты из социально-экономически неблагополучных семей дольше ждут своего первого посещения врача на дому.Эти результаты предполагают, что пациенты могут сталкиваться с серьезными дифференциальными препятствиями в доступе к медицинской помощи на дому.

Существует несколько возможных объяснений низких показателей успешного направления к врачу на дому. Во-первых, агентства по охране здоровья на дому могут быть не в состоянии или не желать обслуживать всех пациентов, которых к ним направляют, из-за отсутствия персонала или других необходимых ресурсов. Более низкие показатели направления к специалистам среди социально-экономически неблагополучных пациентов повышают вероятность того, что агентства по уходу на дому будут избирательно подходить к пациентам, которым они оказывают помощь.Существует обширная литература, в которой документально подтверждается, что пациенты из групп расовых / этнических меньшинств или из неблагополучных социально-экономических слоев имеют худший доступ к медицинской помощи даже среди полностью застрахованных пациентов. ¹³ Агентства по охране здоровья на дому могут рассматривать социально-экономически неблагополучных пациентов как слишком сложных для ухода за ¹⁴ или могут иметь предпочтение обслуживать районы с более высоким социально-экономическим статусом, что приводит к более низким показателям успешных направлений на домашнее медицинское обслуживание среди социально-экономически неблагополучных пациентов.

Во-вторых, наши результаты могут быть связаны с предпочтениями пациентов. Хотя пациенты могут согласиться на медицинское обслуживание на дому во время выписки из больницы или принять направление по другим причинам, возможно, что, оказавшись дома, они решат отказаться от лечения. Пациенты могут полагать, что в дополнительных услугах нет необходимости, или что медицинские услуги на дому имеют низкую ценность, или они могут предпочесть, чтобы у них дома не было практикующих врачей. ¹⁵

Наконец, низкая частота посещений врача на дому может быть связана с ошибкой данных.Возможно, сообщаются неверные данные ¹⁶ или направляются пациенты, которые не имеют права на медицинское обслуживание на дому. Однако некоторые данные свидетельствуют о том, что это не так. В наших данных мы обнаруживаем большие различия в получении медицинской помощи на дому по характеристикам пациентов, чем по характеристикам больниц, чего нельзя было бы ожидать, если бы больницы систематически неверно сообщали о направлениях к выписке. Более того, низкая частота посещений и различия по характеристикам пациентов сохраняются при ограничении выборки населением, получающим плату за услуги, для которого меньше ограничений по охвату.Кроме того, место выписки пациентов является более точным для лечебных учреждений в наших данных, таких как учреждения квалифицированного сестринского ухода, где 93,2% пациентов, направленных в учреждение квалифицированного сестринского ухода при выписке, получают помощь в течение 14 дней, что позволяет предположить, что большое несоответствие в отношении домашнего здоровья уход — это не ошибка в сообщении больницы. Даже если предположить, что примерно 6,8% пациентов неправильно закодированы как выписанные на дому, это предполагает, что только 60,8% пациентов (а не 54.0%) получают медицинское обслуживание на дому, как предполагалось.

Наши выводы важны по нескольким причинам. Никакой пользы от получения медицинской помощи на дому после выписки из больницы не получает большая часть людей, направленных на лечение на дому. Более низкий уровень посещений на дому среди уязвимых пациентов вызывает особую тревогу с точки зрения справедливости, поскольку меньшее количество посещений на дому может способствовать неравенству в результатах для здоровья. Эти результаты также вызывают беспокойство в связи с тем, что домашнее здравоохранение все чаще используется в качестве замены стационарной послеострой помощи.Предыдущие данные свидетельствуют о том, что пациенты, выписанные на дому с уходом на дому, а не в учреждение с квалифицированным медицинским уходом, имеют более высокие показатели повторной госпитализации. ¹⁷ Низкий уровень успешных направлений на дому может привести к еще более высоким показателям повторной госпитализации, а также к различиям в показателях повторной госпитализации.

Это исследование имеет некоторые ограничения, которые следует обсудить. Мы использовали код места выписки в MedPAR в качестве суррогата для направления к врачу на дому.Поле данных указывает намерение группы практикующих врачей в отношении пункта назначения после выписки. Поле заполняется специалистом по выписке, который также направляет пациента в агентство по уходу на дому и основывается на оценке медицинской бригады потребности в медицинском уходе на дому. Хотя некоторые больницы используют процесс согласования после выписки, когда код места выписки согласовывается с фактическим местом выписки, это не является единообразным для разных больниц. Таким образом, в разных больницах могут быть некоторые различия в том, отражает ли поле намерение оказания медицинской помощи на дому после выписки или фактическое использование пациентами домашнего здоровья.Это приведет к недооценке процента выписанных пациентов, которые не получают медицинской помощи на дому, когда их направляют.

Связанное с этим беспокойство заключается в том, что код места выписки может быть неточным ¹⁸ из-за порочных стимулов в политике Medicare по передаче медицинского обслуживания после острой болезни. ¹⁹ Тем не менее, эта политика будет иметь тенденцию к снижению вероятности того, что больницы будут указывать место выписки как медицинское обслуживание на дому, поскольку места выписки, обозначенные как помощь после острой болезни, могут снизить платежи больниц.Это исключило бы выписки, которые требовали медицинского обслуживания на дому, из нашей выборки, а также привело бы к заниженной оценке процента выписок, получающих медицинское обслуживание на дому, среди тех, кто в нем нуждается. Таким образом, код места выписки обеспечивает достоверную нижнюю границу намерения получить медицинскую помощь на дому.

В свете пандемии коронавирусного заболевания 2019 года эксперты все чаще призывают к более широкому использованию домашнего здоровья в качестве более безопасной альтернативы стационарной послеострой помощи. ²⁰ Более того, реформы системы оплаты продолжают оказывать давление на больницы, заставляя их выписывать пациентов домой, а не в учреждения. Таким образом, обеспечение доступности безопасного и справедливого ухода будет иметь решающее значение для поддержания высокого качества и безопасности ухода.

Принято к публикации: 22 июня 2020 г.

Опубликовано: 2 сентября 2020 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2020.15470

Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями CC -По лицензии.© 2020 Li J et al. Открытая сеть JAMA .

Автор для корреспонденции: Джун Ли, доктор философии, Департамент государственного управления и международных отношений, Школа гражданства и связей с общественностью Максвелла, Сиракузский университет, 314 Лайман Холл, Сиракузы, Нью-Йорк, 13244 ([email protected] ).

Вклад авторов: Доктора Ли и Вернер имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Ли, Вернер.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Ли, Вернер.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Все авторы.

Административная, техническая или материальная поддержка: Ли, Вернер.

Руководитель: Ли, Вернер.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Вернер сообщил, что получал личные гонорары от CarePort Health помимо представленной работы. О других раскрытиях информации не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Этот проект поддержан грантом R01-HS024266 от Агентства медицинских исследований и качества (д-ру Вернеру), грантом R36-HS026836 от Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (д-ру Ли) и докторская стипендия Рэкхема от Мичиганского университета (доктору Ли).

Роль спонсора / спонсора: Спонсоры не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Безопасный старт дома: что нужно родителям новорожденных после ранней выписки из роддома — исследование фокус-группы | BMC Health Services Research

Мы провели шесть обсуждений в фокус-группах. Были проведены четыре дискуссионные группы с немецкоязычными матерями ( n = 18), одна группа с турецкоязычными матерями ( n = 2) и одна группа отцов ( n = 4).Почти все участники пережили рождение своего младшего ребенка в период от 4 недель до 9 месяцев до сбора данных (одна мать родила 16 месяцев назад). Социально-демографические и акушерские характеристики приведены в таблице 1.

Анализ обсуждений в фокус-группах выявил темы, относящиеся к трем основным темам: (A) изображает положение молодых родителей и их новорожденных после перехода в дом; (B) отражает взгляды родителей на аспекты ухода, отвечающие их потребностям; и (C) организация послеродовых услуг, которая соответствовала бы их потребностям (см. Тематическую карту, Рис.2).

Тематическая карта основных тем и подтем

A: ранний домашний опыт меняет семейную систему

Рождение ребенка привело к серьезным изменениям в семейной системе. Родители-новички часто сообщали о том, что они перегружены своими новыми обязанностями:

«Это как космонавт в комнате без воздуха. Вы можете подготовиться и пройти курс. Но потом ребенок рождается, бац, и все новое.Ничего больше нет в нужном месте. А мы где-то стоим и пытаемся снова встать на землю. «(Эстер, 31 год, первый ребенок, 2,5 месяца, кесарево сечение).

Эти родители заявили, что они чувствовали огромный разрыв между тем, что они представляли, и реальностью послеродового периода. Центральные возникающие подтемы дискуссий, связанные с уходом за новорожденным, заботой о себе и ориентацией на новую ситуацию.

Уход за новорожденным

Новорожденные требуют родительского внимания при кормлении и уходе. Для большинства родителей кормление считалось сложной задачей; это привело к чувству неуверенности и желанию получить дополнительные указания. Начало грудного вскармливания было особенно сложным, и молодые матери указали на неуверенность в обеспечении достаточного количества / количества кормлений, а также на беспокойство по поводу использования правильной техники. Столкнувшись с гипотетическим сценарием ранней выписки из больницы, многие матери выразили опасения по поводу своей способности кормить грудью: «Я не смогла бы кормить грудью через 2 дня.Думаю, мне пришлось бы отдать бутылку. Он так много плакал в первые дни, и я не знала, что делать, потому что молока еще не было ». (Кристиана, 32 года, первый ребенок, 7,5 месяцев после инструментальных родов).

Родители сообщили, что чувствуют себя неуверенно и иногда не готовы заботиться о своем новорожденном. Эти чувства усугубятся ранней выпиской из больницы. «В больнице очень много узнают об уходе за младенцем, о том, как мыть, одевать и кормить ребенка.Можно ли это гарантировать после досрочной выписки? » (Анна, 35 лет, первый ребенок, 3 месяца, роды естественным путем).

Родители чувствовали тяжесть своей новой ответственности, особенно в ситуациях, когда от них требовалось оценить состояние здоровья ребенка. «Мы волновались во многих ситуациях. Наша дочь часто просыпалась испуганно и запрокидывала голову назад. Мы не знали, что это значит, и, поскольку она застряла в родовом канале, мы боялись родовой травмы.»(Феликс, 36 лет, первый ребенок, 4 месяца, кесарево сечение).

Забота о себе и ориентация на новую роль

Родители сообщили, что новорожденный определяет распорядок дня, а родители рассказали, как удовлетворение их собственных потребностей стало второстепенным: «Я должен был удовлетворять потребности ребенка и следовать его ритму, и я был только номер два, все время »(Барбара, 36 лет, второй ребенок, 8 месяцев после вагинальных родов). Это часто проявлялось в их диете, поскольку многие испытывали трудности с регулярным питанием: «Несмотря на то, что наш ребенок был здоров и все прошло хорошо, поздно вечером мы неоднократно осознавали, что еще не поужинали.»(Фабиан, 33 года, первый ребенок, 4 месяца после инструментальных родов). Регулярное питание (или несоблюдение здоровой диеты) часто сопровождалось чувством вины, связанным с потенциальным негативным влиянием на количество / качество грудного молока: «В конце концов я понял, эй, мне нужно есть и производить молоко. ” (Барбара, 36 лет, второй ребенок, 8 месяцев, роды естественным путем).

Из-за родовой травмы промежности или кесарева сечения женщины испытали боль и ограничили физическую подвижность.Это ограничивало их выполнение всех задач, ожидаемых от новой матери. Изначально некоторые не могли вынашивать ребенка или класть его на грудь без посторонней помощи: «В первые 2 недели я не могла безболезненно держать ребенка на руках. И ходить было невозможно; Я был изогнут, как банан ». (Алина, 29 лет, первый ребенок, 1 месяц, кесарево сечение). Другие считали рутинную работу по дому, покупки или посещения врача очень сложной задачей. «Через четыре недели после родов у меня был первый визит к педиатру, и я помню, что это показалось мне огромным.О, приближается понедельник, как я смогу с этим справиться? Да, то, что вы сделали очень легко, внезапно превратилось в большой вызов ». (Амина, 31 год, первенец, 6 месяцев, инструментальные роды).

Недосыпание в первые недели и месяцы часто упоминалось как проблема: «Это, вероятно, было самым экстремальным — не спать. Но если вы так мало спите, вы в конечном итоге даже не проголодаетесь ». (Эстер, 31 год, первый ребенок, 2.5 месяцев, кесарево сечение). Чувство усталости и истощения и, как следствие, влияние на психическое благополучие, были особенно очевидны в случаях колик или чрезмерного детского плача. Эти матери сообщили о повышенной психологической нагрузке и отметили симптомы послеродовой депрессии. «Я был бы слишком горд, чтобы признать, что у меня есть проблема, что я очень сильно страдаю из-за недосыпания и неспособности удержать ребенка от слез. Я помню, как ужасно я себя чувствовал [после рождения первого ребенка], когда мне приходилось писать на карточках с объявлением о рождении, как мы счастливы, что сейчас мы трое, а это было неправдой.»(Барбара, 36 лет, второй ребенок, 8 месяцев, роды естественным путем). Некоторые матери также отметили, что внимание, проявленное к ребенку, вызывало у них чувство разочарования из-за того, что их собственные потребности второстепенны: « Как мать может« мать »своего ребенка, если ее никто не поддерживает? Все начинается с матери, а затем она может передать энергию ребенку ». (Алина, 29 лет, первый ребенок, 1 месяц, кесарево сечение).

Женщины сообщили, что в первые несколько неспокойных недель дома они сильно полагались на своих партнеров / семью.Большинство отцов выразили сильное желание поддержать своих партнеров и поддерживать контакт с ребенком: «У моей жены были тяжелые роды, и она нуждалась в большой поддержке. Поскольку она не могла встать, мне приходилось приносить ей ребенка каждые 2 часа для кормления грудью. И я меняла подгузники, стирала, готовила и очень редко, когда находила время, ходила по магазинам ». (Феликс, 36 лет, первый ребенок, 4 месяца, кесарево сечение). Однако не все участники могли использовать этот источник поддержки в одинаковой степени, и им требовалось время, чтобы адаптироваться к своим новым ролям. «Когда моему мужу пришлось вернуться на работу, для меня это стало невыносимо. У меня была возможность пробыть со свекровью 2 недели. Это позволило мне проводить время с ребенком и установить между нами лучшую связь. Я вошел в нечто вроде ритма, а затем все стало немного более структурированным ». (Эстер, 31 год, первый ребенок, 4 месяца, кесарево сечение). Родители выразили чувство давления, чтобы они соответствовали тому, что они считали нереалистичной, идеализированной ролью новой матери: «Иногда чувствуется реальное давление со стороны общества, чтобы он мог управлять всем в одиночку.»(Анна, 35 лет, первый ребенок, 3 месяца, роды естественным путем). Действительно, некоторые из них выразили нежелание обращаться за помощью из-за страха потерпеть неудачу в своей новой роли: «Я чувствовал себя подавленным, просить о помощи, потому что думал, что должен справиться с этим самостоятельно». (Амина, 32 года, первый ребенок, 6 месяцев, инструментальные роды).

Несмотря на проблемы и разочарования, родители также признали положительные моменты: « Может быть очень приятно вернуться домой через два дня и провести все время с ребенком в хорошо известном и интимном месте. ” (Эмма, 28 лет, первый ребенок, 4,5 месяца, роды естественным путем).

B: послеродовой уход, ориентированный на потребности

Родители заявили о необходимости иметь «безопасное начало» в качестве семьи дома. Участники согласились, что послеродовой уход должен быть легкодоступным. Более того, он должен предлагать четко определенный пакет услуг, которые способствуют укреплению безопасности, позволяя родителям отдохнуть и обрести уверенность в своей новой ситуации: «Мы не должны просить обо всем, но лучше знать, что это то, что У меня за спиной [поддержка], и если она мне нужна, она там.Что, как мать, я не ожидаю, что сама обо всем позабочусь, и что мне разрешат лечь в какой-то момент ». (Анук, 37 лет, первенец, 8,5 мес., Инструментальные роды).

Наличие доступа к информации и уходу

Родители выразили желание получать информацию на раннем этапе о доступной послеродовой помощи и о том, как получить к ней доступ: «В начале процесса [беременность] должны быть доступны инструкции и информация о том, что делать ожидайте, когда кто-то станет родителем.»(Феликс, 36 лет, первый ребенок, 4 месяца, кесарево сечение). Классы подготовки к родам или прямой контакт со специалистами здравоохранения были предпочтительными источниками информации: «Вы можете много читать или получать информацию из других источников, но все обстоит иначе, если вы можете услышать и поучиться у медицинского работника [в классе подготовки к родам ]. Если источников слишком много, есть риск получить неверную информацию ». (Дилек, 26 лет, первый ребенок, кесарево сечение 16 месяцев). Матери часто обращались к Интернету за информацией, однако родителям было трудно судить о качестве информации, и они заявили, что предпочли бы сайт, который модерировали / проверяли специалисты в области здравоохранения. Группы также предложили телефонную горячую линию в качестве удобного источника информации: «Я был бы очень признателен, если бы был контактный пункт, например, телефонная горячая линия, по которому я мог бы просто позвонить и получить информацию». (Констанция, 43 года, первый ребенок, 2,5 месяца, кесарево сечение).

Некоторые участники выразили затруднения в получении доступа к медицинской помощи, сообщив, что организация послеродовой помощи была сложной и занимала много времени: «Я провела целую вечность, разговаривая по телефону, чтобы найти акушерку. Я обзвонила всех акушерок из городского списка, но не смогла связаться ни с одной из них ». (Анна, 35 лет, первый ребенок, 3 месяца, роды естественным путем). Некоторые родители выразили желание получить дополнительный пакет послеродового ухода, предлагаемый всем семьям после выписки из больницы: «Для матери было бы лучше, если бы предложение поступило автоматически, и она могла бы сказать« да »или« нет ».»(Амина, 31 год, первенец, 6 месяцев, инструментальные роды).

В дополнение к организационным аспектам доступа к медицинской помощи участники также отметили ограниченную мобильность с новорожденным дома. В связи с этим матери выразили острую потребность в посещениях на дому, которые способствовали бы укреплению чувства благополучия и безопасности в семье: «Если нас отправляют домой так рано, медицинские работники должны посещать их на дому. Это важно для нашей безопасности ». (Дуду, 26 лет, первый ребенок, 3 месяца, кесарево сечение).«Мысль о том, что сегодня или завтра приедет медицинский работник, уже воодушевляет нас». (Дилек, 26 лет, первый ребенок, 16 месяцев, кесарево сечение). Посещения на дому с достаточной частотой и продолжительностью считались необходимыми в первые 2–4 недели после родов. «Визиты акушерки на дом очень важны для матери и ее ребенка. Она должна приходить дольше 10 дней, больше часа за одно посещение и, если необходимо, несколько раз в день ». (Анук, 37 лет, первенец, 8.5 месяцев, инструментальная доставка) (доп. Файл 1: Рисунок 1).

Участники также описали чрезвычайные ситуации, требующие немедленного профессионального вмешательства и круглосуточного доступа к медицинской помощи. «Мой сосок кровоточил, и она каким-то образом выпила кровь, а затем она потекла из ее рта. Я был в полной панике, и мне абсолютно необходимо было с кем-нибудь поговорить ». (Анна, 35 лет, первый ребенок, 3 месяца, роды естественным путем). В целом порог для вызова медицинского работника казался высоким либо потому, что ситуация произошла вне часов консультации, либо потому, что родители не знали, с кем связаться.Основным запросом для всех групп был доступ к круглосуточной горячей линии для экстренных ситуаций. «Нам нужен был медицинский работник, которому мы могли бы позвонить в случае возникновения чрезвычайной ситуации». (Анук, 37 лет, первенец, 8,5 мес., Инструментальные роды).

Основные элементы пакета послеродовой помощи

Потребности в уходе, выраженные в фокус-группах, подразделяются на 3 широкие категории: мониторинг здоровья и благополучия матери и ребенка, консультационные услуги и помощь по дому.

Родители хотели, чтобы в дальнейшем их посетил медицинский работник на дому, чтобы оценить и контролировать состояние здоровья как матери, так и ребенка: «Мне нужна была акушерка, чтобы проверить мой шов и присмотреть за ребенком, чтобы убедиться, что все в порядке. хорошо »(Алина, 29 лет, первый ребенок, 1 месяц, кесарево сечение).» (Дополнительный файл 2: Рисунок 2) для некоторых матерей было очень важно, чтобы медицинский работник проверял отклонения от нормы, такие как истощение или начало послеродовой депрессии: «Я был слишком горд, чтобы признать, что у меня была проблема.Но если бы медицинский работник позвонил или задал деликатные вопросы, это бы вырвалось из меня. Мне бы очень срочно понадобилась помощь ». (Барбара, 36 лет, второй ребенок, 8 месяцев, роды естественным путем). Родители также ожидали, что медицинские работники примут меры, проследят и направят к специалистам по мере необходимости: «Когда у меня была воспаленная грудь, акушерка дала мне совет и позже вернулась, чтобы проверить, стало ли лучше». (Анук, 37 лет, первенец, 8,5 мес., Инструментальные роды).

Участники хотели получить более подробную информацию о здоровье, консультации и рекомендации в их новой роли родителей: «Было так важно, чтобы кто-нибудь пришел ко мне домой и увидел нашу ситуацию. Кто-то, кто наблюдает за грудным вскармливанием и дает советы: если вы так кормите грудью, было бы полезно, если бы вы поставили ноги на стул вот так. Было так много вещей, на которые я не обращал внимания и о которых мне никто не рассказывал в больнице. Они стали проблемой только тогда, когда у меня заболела грудь.»(Анук, 37 лет, первенец, 8,5 мес., Инструментальные роды). Родители также хотели иметь возможность принимать правильные решения в отношении своего здоровья и ребенка и уметь распознавать ранние признаки проблем со здоровьем: «Информация очень важна. У меня было воспаление груди. Я даже не знал, что это было. Или когда лохии [послеродовое кровотечение / секреция] уже не помогают. Мне никто не сказал, что цвет изменится. Это информация, которую я ожидаю получить, чтобы научиться распознавать признаки [проблемы].(Эмма, 28 лет, первый ребенок, роды через естественные родовые пути 4,5 месяца).

Помимо индивидуального консультирования, медицинским работникам важно наблюдать за родителями, когда они начинают брать на себя новые задачи, а также предлагать им подтверждение и помогать им осмыслить их новый родительский опыт: «Я всегда был так благодарен, когда она звонила звонок. Даже если она просто наблюдала, а потом рассказывала мне, как хорошо у меня и моего ребенка дела. Или дать мне совет или помочь мне понять моего ребенка, который действительно много плакал.Это было так важно для меня, и я до сих пор извлекаю из этого пользу ». (Амина, 32 года, первый ребенок, 6 месяцев, родоразрешение).

В рамках пакета послеродового ухода высоко ценилась возможность оказания помощи по дому, особенно для одиноких матерей, не имеющих достаточной поддержки со стороны семьи. В первые дни дома одна мать-одиночка, выздоравливающая после кесарева сечения, едва могла наклониться, чтобы забрать ребенка. Кроме того, родители-партнеры также пожелали большей поддержки. «Домашняя помощь была бы хороша. Тот, кто занимается покупками, готовит и убирает в доме. В течение первых 2–3 недель у меня были проблемы с кровообращением, и моя эпизиотомия была настолько болезненной, что я едва мог двигаться ». (Эмма, 28 лет, первый ребенок, 4,5 месяца, роды естественным путем). Ряд молодых родителей выразили мнение, что помощь по дому, такая как регулярное предоставление здоровой пищи, может иметь положительное влияние на выздоровление матери и на ее способность справляться с новой ситуацией.

Аспекты качества ухода

Для молодых родителей преемственность была основным фактором, определяющим качество ухода. Это включает в себя наличие медицинского работника, который знает семью и историю здоровья, который устанавливает доверительные отношения, предлагая уход, ориентированный на конкретные потребности семьи: «Акушерка, которая ухаживала за мной дома, уже сопровождала меня во время моей беременности, ей каким-то образом удалось дело. Она была моим контактным лицом, и я чувствовал, что в любое время мне очень хорошо заботятся. Поскольку она знала всю историю, все это было очень личным.»(Бернадетт, 32 года, первенец, 2,5 месяца, инструментальные роды). Некоторые родители видели потенциальную пользу в ранней выписке с гарантированным послеродовым уходом на дому. Они посчитали, что это может способствовать повышению непрерывности оказания помощи по сравнению с регулярными сменами, которые наблюдаются в условиях стационара в больнице.

Новые родители поделились впечатлениями о том, что текущие услуги по послеродовой помощи являются комплексными, но фрагментарными: «В настоящее время я воспринимаю их как довольно разрозненные.Акушерка не имеет ничего общего с педиатром и не имеет ничего общего с консультантом для родителей / консультантом по матери и отцу. Повсюду отдельные люди со своими компетенциями, а между ними почти ничего ». (Амина, 32 года, первый ребенок, 6 месяцев, инструментальные роды). Для этих родителей была важна более комплексная информация и помощь, чтобы свести к минимуму чувство дезориентации и замешательства: «Различные специалисты в области здравоохранения иногда имели противоречивые взгляды. И если для вас все в новинку, это довольно сбивает с толку.Я был бы признателен, если бы он был немного объединен ». (Анук, 37 лет, первый ребенок, 8,5 месяцев, инструментальные роды). Также было важно, чтобы история здоровья участников была хорошо задокументирована и эффективно распространялась в системе для обеспечения согласованности

Хотя родители хотели, чтобы всем семьям был предложен стандартный пакет послеродовой помощи, они также хотели, чтобы подход был ориентирован на семью и потребности. Это было особенно актуально в отношении грудного вскармливания, поскольку многие матери выразили негативный опыт использования единообразного подхода к уходу, предпочитая более гибкое руководство: «Если грудное вскармливание не удается, мне кажется важным, чтобы медицинский работник не занимал жесткой позиции.Она должна быть открытой и гибкой и видеть индивидуальные потребности женщины. Если один способ не работает, есть другой, который также полезен для ребенка ». (Констанция, 43 года, первый ребенок, 2,5 месяца, кесарево сечение).

C: организация и координация послеродового ухода

Участников каждой группы попросили коллективно разработать модель послеродового ухода, которая отвечала бы их потребностям. Несмотря на различия в группах, можно выделить три основные организационные стратегии: построение сети, супервизор / куратор и скоординированная линия помощи.

Создание сети

Родители хотели бы, чтобы медицинские работники лучше общались друг с другом и работали совместно. Отцы выразили желание четко понимать соответствующие компетенции каждого поставщика и видеть скоординированный уход: «Кирпичи, это сеть, и вы можете видеть, что они взаимосвязаны. Переходы перекрываются, работает ». (Феликс, 36 лет, первый ребенок, четыре месяца, кесарево сечение) (см. Рис. 3).

Модель ухода, разработанная отцами: ориентированная на процесс иллюстрация беременности (зеленый), родов (красный) и послеродовой период (желтый), где точки пересечения между медицинскими работниками пересекаются, предотвращая попадание родителей в сеть

Немецкоязычные матери-новички построили сеть, представленную белыми соединительными полосами, гарантируя, что различные медицинские работники связаны друг с другом четкими линиями связи, обеспечивая эффективный поток данных (см.рис.4).

Модель ухода, разработанная немецкоязычными матерями-новичками: работники здравоохранения окружают мать («сидящая на троне» — красное сиденье с растениями) и соединяются белыми полосами, создавая сеть с чистые линии связи

Супервизор (куратор дела)

Большинство моделей, созданных совместно, включали тип роли куратора дела: «Что у нас есть кто-то, у кого все в руках и кто так или иначе несет за нас ответственность.Кто-то, кто ведет обзор, руководитель… Ей не нужно уметь делать все в одиночку, но ей нужно знать, кого мобилизовать в случае необходимости. Тот, кто осознает: «Внимание, это маленькое пламя может вспыхнуть». (Барбара, 36 лет, второй ребенок, 8 месяцев, роды естественным путем).

Матери считают, что супервизор должен быть профессионалом в области здравоохранения с широким спектром навыков послеродового ухода и уметь распознавать, когда мобилизовать дополнительную поддержку, и знать, где ее найти: «Было бы хорошо, если бы кто-то уже знал об этом во время беременности. кто будет акушеркой, кто приедет на послеродовые визиты.Акушерка должна будет приехать к нам домой в течение первых 4 недель после родов, и мы сможем связаться с ней по телефону, также в ночное время. Кроме того, она должна обладать знаниями, чтобы решить, сможет ли она ответить на вопрос или это ситуация, ей нужно обратиться к гинекологу или педиатру ». (Анук, 37 лет, первый ребенок, 8,5 месяцев, инструментальные роды). Метафора моста использовалась в двух моделях, чтобы проиллюстрировать роль ведущего дела в соединении матери и ее ребенка с другими медицинскими работниками и учреждениями здравоохранения (дополнительный файл 3: рисунок 3).

Центральный офис / телефон доверия

Регулярной функцией моделей был центральный офис или телефон доверия, доступный круглосуточно: «Вначале хорошо, если кто-то работает круглосуточно, что-то вроде телефон горячей линии, центральный офис »(Эстер, 31 год, первый ребенок, 2,5 месяца, кесарево сечение). Другие упомянули роль централизованного отделения сортировки для связи и обмена информацией: « Должна быть горячая линия, управляемая акушеркой. , которые были бы получены из этого резерва акушерских знаний.Более того, поскольку они знают свои пределы, они будут знать, когда врач знает лучше. Было бы хорошо не иметь слишком много точек соприкосновения. Его нужно немного связать ». (Амина, 32 года, первый ребенок, 6 месяцев, инструментальные роды). Кроме того, центральный офис поможет организовать послеродовой уход. «Вначале мне было трудно позвонить по телефону, потому что ситуация была слишком неспокойной. Я откладывал это и никогда не делал некоторых вещей. Кроме того, мне часто не удавалось с кем-нибудь связаться, и мне приходилось снова звонить куда-нибудь еще.Поэтому я считаю полезным, если бы центральный офис способствовал организации ухода ». (Констанце, 43 года, первый ребенок, 2,5 месяца, кесарево сечение) (Дополнительный файл 4: Изображение 4).

Исходы пациентов после больницы Выписка на дом с медицинским обслуживанием на дому по сравнению с учреждением квалифицированного сестринского ухода

Рэйчел М. Вернер, Норма Б. Коу, Мингю Ци, Р. Тамара Конецка

JAMA Internal Medicine — опубликовано 11 марта 2019 г.

КЛЮЧЕВЫЕ ВЫВОДЫ В этом исследовании более 17 миллионов госпитализаций по программе Medicare в период с 2010 по 2016 год пациенты, выписанные на лечение на дому, имели оценку 5.Уровень повторной госпитализации через 30 дней на 6 процентов выше, чем у аналогичных пациентов, выписанных в учреждение квалифицированного сестринского ухода (SNF). Не было различий в смертности или функциональных результатах между двумя группами, но медицинское обслуживание на дому было связано со средней экономией в размере 4514 долларов США в общей сумме выплат по программе Medicare в течение 60 дней после первой госпитализации.

ВОПРОС Программа Medicare является крупнейшим плательщиком услуг послеострой помощи, потратив на нее более 60 миллиардов долларов только в 2015 году. Более 40% госпитализированных пациентов по программе Medicare после выписки получают послеострые услуги, в основном на дому или в учреждении квалифицированного сестринского ухода.Однако неясно, влияет ли выбор условий оказания послеострой помощи на исходы и затраты для пациентов. Понимание компромиссов между условиями оказания послеострой помощи особенно важно, поскольку альтернативные модели оплаты подталкивают пациентов к более дешевым условиям оказания послеострой помощи. Авторы исследовали различия в уровнях 30-дневной повторной госпитализации, 30-дневной смертности, функциональных исходов и оплаты Medicare для очень большой национальной выборки получателей Medicare (включая традиционных пациентов Medicare и Medicare Advantage), выписанных на лечение на дому, по сравнению с SNF. использование строгой методологии для контроля вмешивающихся факторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ
В период с 2010 по 2016 год более 17 миллионов участников программы Medicare были выписаны на лечение после острой болезни: 39% — на дому и 61% — на медицинское обслуживание на дому. У пациентов, выписанных на лечение на дому, частота повторной госпитализации через 30 дней была на 5,6% выше, чем у пациентов, выписанных в СЯТ. Разница была вызвана повторной госпитализацией, которая была потенциально дискреционной, а не теми, для которых почти всегда рекомендуется стационарное лечение (например, дыхательная недостаточность). Эти две группы не различались ни по улучшенному функциональному статусу во время послеострого лечения, ни по 30-дневной смертности.

Оплата услуг Medicare за первичную госпитализацию, послеострое лечение и общая сумма оплаты в течение первых 60 дней после госпитализации для обеих групп показаны на рисунке ниже. После поправки на смешивающие факторы, послеострое лечение было значительно ниже для тех, кто был выписан на дому (средняя экономия 5 385 долларов на одного получателя), как и общая сумма оплаты Medicare в течение первых 60 дней после поступления в больницу, со средней экономией 4514 долларов на каждого получателя.Примечательно, что медицинское обслуживание на дому было связано с таким уровнем экономии, несмотря на значительно более высокий уровень повторной госпитализации.

ПОСЛЕДСТВИЯ
Это исследование предоставляет первые крупномасштабные и недавние оценки различий в результатах лечения пациентов и расходах Medicare между домашним медицинским обслуживанием и SNF. Существует несколько причин, по которым сброс в ОЯТ может предотвратить повторный выпуск. SNF могут обеспечить круглосуточное наблюдение за пациентами, что может помочь предотвратить осложнения, которые могут привести к ненужной повторной госпитализации.ОЯТ также могут обеспечить более высокий уровень интенсивности лечения по сравнению с уходом, получаемым на дому. Однако за этот уровень ухода приходится платить, поскольку стационарное лечение после острой болезни связано с более высокими выплатами по программе Medicare, чем медицинское обслуживание на дому. Дальнейшие исследования могут быть полезны для лучшего понимания профиля бенефициаров, которые получат наибольшую пользу от помощи SNF или которые с меньшей вероятностью будут повторно приняты после выписки в медицинское учреждение на дому.

Реформа оплаты, проведенная после принятия Закона о доступном медицинском обслуживании, побудила больницы сократить количество повторных госпитализаций, в то время как альтернативные модели оплаты стимулировали снижение затрат.Оптимальные клинические решения предполагают уравновешивание этих стимулов. Хотя это исследование показало, что SNF были связаны с меньшим количеством повторных госпитализаций по сравнению с домашним медицинским обслуживанием, они были связаны с увеличением расходов на Medicare. Директивным органам и клиницистам следует подумать, как лучше всего использовать преимущества обоих условий для повышения ценности послеострой помощи.

ИССЛЕДОВАНИЕ
Авторы используют данные участников программы Medicare, которые были выписаны из больницы для получения медицинской помощи на дому или в SNF в период с 1 января 2010 г. по 31 декабря 2016 г.Данные включали заявления Medicare в больницах краткосрочной неотложной помощи США, отчеты SNF и оценки домашнего здоровья. В отличие от предыдущих исследований по этой теме, в этом исследовании используется большой набор данных о более чем 17 миллионах госпитализаций, учитываются различия в характеристиках пациентов в разных медицинских учреждениях, а также учитываются пациенты с множеством различных состояний.

Несмотря на то, что пациенты не попадали в рандомизированную группу медико-санитарной помощи по сравнению с лечением на дому, методология авторов создает сопоставимый набор данных с учетом факторов, которые могли повлиять на выбор условий оказания помощи в послеострых случаях.Скорректированные результаты этого исследования применимы к пациентам, направленным на лечение на дому, которых можно было бы вместо этого направить в SNF. Характеристики этих пациентов аналогичны характеристикам среднего бенефициара программы Medicare в исследовании, что увеличивает обобщаемость и важность результатов.

ВЕДУЩИЙ АВТОР
Д-р Рэйчел Вернер
Рэйчел Вернер, доктор медицины, доктор медицинских наук, профессор медицины, директор отдела политики здравоохранения и исследований результатов медицинского факультета Пенсильванского университета и заместитель начальника отдела исследований в Отделе общих Медицина внутренних органов.За последние 15 лет доктор Вернер разработал фундаментальную исследовательскую программу, в которой изучает влияние политики здравоохранения на оказание медицинской помощи, используя методы, разработанные для вывода причинно-следственных связей из данных наблюдений. Она делит свое время между исследованиями качества медицинской помощи и практикой первичной медико-санитарной помощи в Филадельфии, штат Вирджиния, а также является соруководителем магистра наук Пенна в области исследований политики здравоохранения.

Соавторы ее исследования — Норма Коу, доктор философии, доцент кафедры политики в области здравоохранения Медицинской школы Перельмана Пенсильванского университета, Мингю Ци, магистр медицины, статистический аналитик Группы аналитиков данных экономики здравоохранения Пенсильванского университета и Р.Тамара Конецка, доктор философии, профессор исследований в области здравоохранения Департамента наук о здоровье населения Чикагского университета.