Постановка звука Р при горловом произношении

 

Дефекты речи могут быть разными. Часто можно встретить неправильное произношение звуков, например, замену одного на другой. В таком случае вместо «санки» будет слышно «шанки». Детям сложнее всего дается произношение звука «Р». Многие родители замечают, что их малыш не может толком рычать, и стараются его научить.

СодержаниеСвернуть

После таких действий часто формируется искаженное воспроизведение. В норме вибрирует кончик языка, но при неправильном произношении это делает горло. В итоге слышится, так называемое «французское» звучание. Постановка звука «Р» при горловом произношении требует от логопеда особых методик.

Общая информация

Не всегда родители могут правильно заметить искаженное произношение. Формируется оно по разным причинам. Чаще всего проблема в короткой подъязычной связке. Она прикрепляет язык к ротовой полости и при ее недостаточной длине происходит ограничение подвижности органа.

Также могут наблюдаться следующие врожденные анатомические особенности:

• высокое небо;
• узкое небо;
• массивный язык.

Иногда может долго длиться замена передних молочных зубов на коренные и это приведет к тому, что сформируется неправильное произношение. У соматически ослабленных детей, которые часто болеют простудами, может наблюдаться слабое дыхание и вялость. У них язык будет плохо двигаться, подниматься. Из-за нехватки сильной воздушной струи не получится вызвать вибрацию.

Еще одна причина горлового произношения – раннее обучение иностранному языку.

Некоторые родители с трехлетнего возраста начинают обучать ребенка французскому или английскому языкам, не беря в расчет разницу между произношением звуков.

Исправление такого дефекта займет много времени. Легче все ставить звук, когда он полностью отсутствует в речи. Если он искаженно произносится, то придется приложить множество усилий для исправления ситуации.

Горловое произношение трудно исправить из-за недостаточного развития фонетико-фонематического восприятия. Ребенок привыкает слышать дефектный звук и не может отличить его от нормального. Поэтому попытки ввести в речь правильное звучание могут закончиться неудачей.

Важные моменты

Перед тем как начать работу по исправлению звука нужно учесть некоторые нюансы. Обязательно проводится тщательная диагностика. Некоторые родители могут замечать только проблемы с произношением «Р», но не видеть остального. Обязательно проверяется:

• лексика;
• грамматика;
• речевой слух.

Логопед также смотрит строение артикуляционного аппарата — губ, челюстей, неба. Во время такой проверки можно обнаружить стертую дизартрию. Для нее характерно нарушение тонуса мышц (они слишком ослаблены или слишком напряжены), слабое дыхание.

При дизартрии язык может быть собран «горочкой» во рту либо совсем безвольно лежать у зубов.

В таком случае потребуется дополнительно логопедический массаж и медикаментозное лечение. Из-за проблем с тонусом могут наблюдаться проблемы с автоматизацией звука.

Проверить горловое ли произношение достаточно просто. Нужно попросить порычать при открытом рте. Если оно и правда горловое, то у ребенка получится это сделать.

Подготовительный этап

Чтобы коррекция была успешной, нужно проводить ее поэтапно. На первом этапе закладывается основа для правильного звучания. С ребенком на занятии отрабатывают правильную модель произношения:

• рот широко улыбается;
• зубы обнажены;
• кончик языка упирается в бугорки за верхними зубами.

Для простоты восприятия показывают графическое изображение артикуляции. В ходе работы можно заметить, что детям не всегда удается легко сделать язык широким. Кончик может быть постоянно суженным и напряженным.

В таком случае отрабатывают с ними упражнение «месим тесто». Нужно положить язычок на нижнюю губу и слегка прикусить его зубками. Сопровождают движение слоговой дорожкой «па-па-па-па».

Постепенно внимание ребенка акцентируют на изменениях в состоянии языка. После упражнения он стал широким. Все отработки проводят перед зеркалом, так как без визуального контроля они бесполезны.

На занятии разучивают комплекс артикуляционной гимнастики. Он позволит подготовить аппарат к постановке звука. В стандартный набор входят упражнения на выработку сильного кончика языка.

На индивидуальных занятиях используют специальные карточки с символами. Они нужны для простоты восприятия со стороны ребенка. Например, изображение лошади предлагает ему цокать, но делать это нужно следующим образом:

• рот широко открыт;
• язык касается неба;
• челюсть неподвижна.

Для всего комплекса важно чтобы работал только язык, челюсть двигаться не должна. Также используют упражнение «часики» — исходная позиция, как и в «лошадке», только язык двигается вправо-влево. Он не должен касаться губ и зубов! В упражнении «качели» положение такое же, но язык двигается вверх-вниз.

Для того чтобы ребенку было проще поднимать кончик языка, используют такое упражнение: берут тонкие полоски ириски и предлагают языком закрепить их на бугорках за верхними зубами. Полезно слизывание меда, сметаны с тарелки, облизывание фруктового льда и другого застывшего мороженого, леденцов.

Дыхательная гимнастика

Не так просто убирать горловое произношение. Для того чтобы избавиться от него нужна сильная воздушная струя. Для ее выработки нужны султанчики, ветродуйчики, перья и т. п. Ребенок должен сидеть и дуть на них. Его щеки не должны надуваться – этот момент строго контролируется.

Примерная инструкция: носом сильно вдыхаем и выдыхаем через губы трубочкой. Чтобы детям было интересно заниматься, проводят небольшие соревнования. На стол кладут шестигранные карандаши и предлагают сдуть их. Чей будет дальше всех, тот победил. Дошкольники будут в восторге от такого занятия.

Слуховое восприятие

Ключевой момент коррекционной работы – научить ребенка слушать собственную речь и замечать в ней ошибки. Только так получится избавиться от горлового произношения.

Для выработки слуха используют неречевые звуки: шум улицы, хлопанье дверью и т. п. Можно применять музыкальные инструменты. Ребенку показывают, как и что играет, предлагают запомнить, после он отворачивается и на слух определяет действие.

Позже переходят к различению звуков и для начала берут только гласные. Постепенно учат определять место звука в слове.

Не путайте понятия «буква» и «звук». Это разные системы. До школы или подготовительной группы лучше не давать ребенку ничего, связанного с буквами.

Все эти комплексы обязательно отрабатываются и дома. Иначе эффекта от такой постановки не будет.

Способы вызывания звука

После того как был отработан подготовительный этап и дети могут хорошо все выполнять, переходят непосредственно к постановке звука. При горловом произношении целесообразно добиваться проторного (невибрирующего) звука «Р».

Перед зеркалом ребенка просят широко улыбнуться, поднять кончик языка в нужную позицию и произнести звук «З». Он будет искаженно звучать и это называют «сломанным звонком». К нему прибавляют гласные и получают рычание, но без вибрации.

Полученный звук можно сразу автоматизировать в слогах.

Необходимо чтобы ребенок хорошо слышал разницу в произношении и мог себя контролировать.

Можно попробовать выработать вибрацию. Для этого берут специальный зонд (палочку с небольшим шариком) и во время произношения раскачивают язык. При регулярных занятиях отпадет необходимость механической помощи.

Иногда эффективно использовать упражнение «пулемет». Кончик языка ударяется в бугорки и сопровождается это произношением звука «Д». Постепенно движения убыстряются и на сильном выдохе слышится желанное тарахтение. Для облегчения восприятия вводят сочетание «ДР» или «ТР». К ним добавляют гласные и это сочетание автоматизируется.

Введение в речь

Устранение неправильного произношения − длительная работа, и требует времени. В среднем уходит до года для исправления дефекта. Большую роль играет и помощь родителей. Если они заинтересованы, то будут заниматься ежедневно.

Взрослые люди тоже могут быть картавыми. И для них действуют такие же способы постановки звука. Потребуется серьезная мотивация для того, чтобы справиться с дефектом речи.

Иногда родители не понимают, зачем заставлять ребенка правильно говорить. От этого зависит его дальнейшая карьера. Во многих профессиях действуют стандарты и с дефектами в них не возьмут.

Вводить звук в речь придется долго. На этом этапе важно подключать самоконтроль. Нужно поправлять ребенка, заставлять его вспоминать правильное произношение. Полезно учить стишки, чистоговорки, скороговорки.

Исправление любого дефекта напрямую зависит от слаженной работы специалиста и родителей. Только вместе они смогут справиться с проблемой. Чем быстрее ребенок выучит артикуляционную гимнастику и начнет ее идеально выполнять, тем скорее ему поставят звук.

Нужно ли исправлять горловое Р?

Родители гордо называют детей с горловым звуком Р «наша француженка» или «наш француз». Логопеды называют это явление ротацизм. В своей статье логопед «Диал-Дент» Т. Б. Цукор рассказывает о тайнах и загадках горлового произношения звука Р и отвечает на вопрос, нужно ли исправление горлового р.

Горловое произношение звука Р, пожалуй, единственный вариант искаженного произношения звука Р, который большинство родителей принимают за норму, поскольку он наиболее приближен по звучанию к классике. Часть родителей даже считают этот способ произношения пикантным. А кто захочет расстаться с изюминкой? Некоторые предприимчивые родители находят данному способу произношения применение, отдавая детей в немецкие и французские школы. Во всех трёх случаях горловое Р не подвергается исправлению и входит в структуру фонетических представлений ребёнка и затем взрослого человека. Остаётся малая часть родителей, примерно 20 процентов, которым горловое Р их ребёнка режет слух, и они все-таки обращаются к логопеду за его устранением.

Горловое произношение Р, причины возникновения

Хочу сосредоточить ваше внимание на причинах возникновения данного речевого дефекта. Почему, будучи окружённым социальной средой, где нормативным является не горловой звук, ребёнок взял именно это способ произнесения? Значит, что-то поспособствовало? Что же это может быть?

1. Короткая подъязычная уздечка, которая ограничивает подвижность языка и влияет на прикус.
2. Хронически увеличенные миндалины, которые держат область корня языка в возбужденном состоянии, и ребёнку легче осуществить смычку с задней частью нёба и корнем языка, чем передней частью языка с передней третью нёба.
3. Гипотонус или гипертонус языка, который, кстати, часто отражает ситуацию по телу (вы знать не знаете, почему ваш ребёнок неловок, падает на ровном месте, у него все валится из рук, и вам кажется, что это рассеянность, а здесь нужна помощь массажиста или остеопата).
4. Нарушение фонематического слуха, который не надо путать с физическим слухом, и  который серьезно повлияет в дальнейшем на качество обучения. Например, ребёнок пишет вместо У-О, вместо Б-П, не дописывает окончания и/или пропускает буквы в середине слова.
5. Вариант органического поражения, которое, помимо звука Р, потянет проблемы неврологического характера: страхи, утомляемость, необоснованную смену настроения, чувствительность к духоте и укачиванию в транспорте.

Точную диагностику проблемы, которая привела к появлению горлового произношения  у ребенка, лучше доверить профессионалам. И начать нужно с консультации логопеда. При необходимости он направит к другим специалистам, например, к детскому ЛОРу или детскому стоматологу. Все нужные специалисты работают в клинике «Диал-Дент». 

Горловое произношение Р, последствия

Если не устранить горловое Р, то мы имеем очевидные и лежащие на поверхности последствия, а также и скрытые, связанные с вышеописанными причинами возникновения.

К очевидным недостаткам горлового Р я могу отнести следующее. Человека с горловым Р могут не «допустить» в ряд профессий, например, актер или диктор радио или телевидения. Могут быть ограничения и по профессиям в системе «человек-человек» (например, учитель, воспитатель детского сада, экскурсовод, адвокат и т.п.). Не подойдёт работа, связанная со значительными нервно-психическими нагрузками, с воздействием выраженного производственного шума, с подачей словесных сигналов. Как вариант, человек выберет специальность в области «человек-техника», «человек-знаковая система», «человек-творчество» и т.п.

Неочевидные последствия — это нарушения прикуса, появление ЛОР-проблем, плохая успеваемость у ребенка в школе и т.п. В данных случаях, горловое Р скорее сигнал, чем симптом, но, тем не менее, родители должны об этом знать.

Надо ли исправлять горловое Р?

Итак, исправлять горловое Р или не исправлять — решать вам! Но обратите внимание, что наличие горлового Р может указывать на вышеописанные нарушения и не стоит их игнорировать. Если вы хотите обсудить это проблему с логопедом — записывайтесь на консультацию. В клинике «Диал-Дент» есть все необходимые специалисты, работающие комплексно — детские стоматологи, детский ЛОР, детский ортодонт. Пусть горловое Р не встанет на пути у вашего ребенка!

Про постановку и автоматизацию звука «Р» читайте тут.

Записаться на консультацию к логопеду Семейного стоматологического центра «Диал-Дент» Татьяне Борисовне Цукор можно по телефону клиники +7-499-110-18-01 или через форму на сайте. Задать вопросы по логопедии можно Т.Б. Цукор на ее странице в Facebook.

«Горловое произношение звука «р»» | Консультация по логопедии (подготовительная группа):

Горловое произношение звука р встречается часто у детей и взрослых. В редких случаях оно устраняется без специальной помощи, и если его не исправить, может остаться на всю жизнь.

Отличие горлового р от правильного состоит в том, что вибрация образуется колебаниями не кончика языка, а мягкого неба (маленького язычка). Такое произношение звука р считается правильным во французском, немецком и некоторых других языках.

Отличить горловое произношение от правильного нетрудно: для этого можно предложить ребенку широко открыть рот и длительно произносить р. При этом сказать правильный р невозможно, а горловой произносится свободно.

Коррекция горлового произношения звука р производится в несколько этапов.

Подготовительный этап.

Если у ребенка язык неповоротливый, напряженный и в речи нет правильных звуков ш и ж, следует прибегнуть к артикуляционной гимнастике, посредством которой будут выработаны нужные положения и движения языка.

Постановка звука.

Если у ребенка есть правильно произносимые звуки ш и ж, нужно сразу приступить к постановке проторного р, а затем выработке вибрации кончика языка (как при отсутствии звука).

P проторный необходимо получить для того, чтобы активизировать кончик языка и снять вибрацию маленького язычка или мягкого неба. Полученный звук закрепляют путем многократного повторения.Необходимо, чтобы ребенок контролировал зрительно свои движения перед зеркалом.

Автоматизация звука.

Когда будет получен правильный звук р, его очень осторожно вводят в слова. Привыкнув к горловому произношению, ребенок не всегда может проконтролировать свою артикуляцию. Поэтому длительное время необходимы самоконтроль и контроль со стороны взрослого.

Правильное произношения звука Р получается, когда язык поднимается к верхним зубам, кончик языка напряжен и вибрирует от направленной на него воздушной струи. А при горловом произношении Р звук получается не за счет вибрации кончика языка, а за счет вибрации мягкого неба. Правильное произношение этого звука формируется до 5 лет, если ребенок и после 5 лет произносит Р искаженно, то обычно дефектное произношение закрепляется и часто становится горловым.

Как понять, что ребенок говорит Р горлом?

Для этого нужно широко открыть рот и порычать, как тигр Р-Р-Р-Р-Р при этом Вы увидите, что язык не вибрирует и слышится звук напоминающий украинский Г.

Чтобы научится говорить Р красиво и четко, нужно, чтобы мышцы языка, губ и щек были сильными, подвижными и точно выполняли движения, в этом помогает артикуляционная гимнастика. Хочу обратить Ваше внимание на то, что если ребенок или взрослый Р произносит горлом, то комплекс обычной артикуляционной гимнастики для звука Р на начальных этапах может усугубить ситуацию. Дело в том, что человек, который произносит Р горлом на слух хорошо улавливает, что звук получается при помощи вибрации, но самостоятельно правильно повторить не может. Первое время забудьте и не выполняйте упражнения, в которых язык начинает вибрировать — это «Моторчик», «Индюк» и «Трещалка».

Артикуляционная гимнастика для постановки горлового Р:

1. Положить широкий, расслабленный язык на нижнюю губу и слегка подуть на него в течении 5 секунд, спрятать язык обратно в глубь рта. Повторить упражнение 3-4 раза.

2. Открыть рот, положить широкий язык на нижнюю губу и слегка покусать его от кончика к корню, при это продвигая язык вперед. Повторить упражнение 4-5 раз.

3. Открыть рот, высунуть острый, как жало язык вперед и поочередно тянуть язык, то к верхнее губе, то к нижней. Упражнение выполнять в медленном темпе, повторить 4-8 раз в каждую сторону. Следите за тем, чтобы при выполнении упражнения нижняя челюсть оставалась не подвижной.

4. Открыть рот, высунуть язык вперед, поочередно тянуть язык, к левому и правому уголку рта, при выполнении следите, чтобы нижняя челюсть оставалась неподвижной. Это упражнение так же выполняется в медленном темпе 4-8 раз в каждую сторону.

5. Выдвигать нижнюю челюсть точно вперед, удержать позу в течении 10 секунд, повторить упражнение 3-4 раза.

6. Не открывая рта давить языком поочередно, то в правую, то в левую щеку, упражнение выполнять в очень медленном темпе, повторить 4-8 раз в каждую сторону.

7. Опустить уголки рта и показать нижние зубы, приподнять уголки рта и показать верхние зубы, упражнение выполнять 4-6 раз в очень медленном темпе.

8. Насколько возможно максимально широко открыть рот, проводить острым языком от зубов по твердому небу в глубь рта. Следите за тем, чтобы нижняя челюсть оставалась не подвижной, выполняйте упражнения в медленном темпе 6-10 раз.

9. Открыть рот, кончик языка поставить у верхних зубов, полностью присосать язык к твердому небу, удерживать положение в течении 10 секунд.

10. Открыть рот, кончик языка поставить у верхних зубов, полностью присосать язык к твердому небу, не отпуская язык от твердого неба медленно открывать и закрывать рот, Следите за тем, чтобы упражнение выполнялось плавно без рывков. Повторить 6-8 раз.

Постановка звука Р — поэтапно при горловом произношении у детей, упражнения, конспект

Среди многообразия речевых дефектов у детей и взрослых, чаще всего встречается нарушение звукопроизношения. Самыми частотными являются дефекты произношения сонорных звуков, таких как [р], [рь]. Нарушения в произношении звуков могут быть пропуском, заменой, искажением и смешением. Процесс коррекции происходит поэтапно и зависит от формы нарушения. Выявить форму дефекта поможет учитель — логопед. При обследовании речи, ребёнку будут предлагаться повторения слов за логопедом. Специалист на слух сможет определить форму ротацизма и индивидуальный план коррекции.

Автоматизация при пропуске

Постановка звука [р] при пропуске. Фонема [р] может пропускаться в речи. Родители слышат при этом отсутствие звука, например: «каова», «каэта». Пропуск – это один из самых простых форм нарушения, так как не сформированы искаженные уклады артикуляции. Постановку [р] в данном случае можно начинать с подражательного способа. Такие занятия можно проводить в домашних условиях, без участия специалиста.

Упражнения и приемы для постановки звука Р у детей

Упражнение «Повтори за мной». Предложите ребёнку взять в руки зеркало, смотреть на свой язычок и «порычать» как тигр. Следует контролировать вибрацию передней части языка. Важно, не допустить формирование горлового произношения звука. В случае использования подражательного метода, родителям помогут видеозаписи логопедических занятий, которыми насыщен интернет. Причины, по которым может не получится полноценный звук, это слабость воздушной струи и неправильное положение языка во рту. В таком случае необходимо вводить упражнения на формирование воздушной струи и комплексы артикуляционной гимнастики для верхнеязычных звуковых укладов. Предложите ребёнку выполнить упражнение «парус» — язычок упирается за верхние зубы, рот улыбается. Упражнение «лошадка» — цоканье языком без движений нижней челюсти. Упражнение «грибок» — присасывание широкого язычка к твёрдому нёбу, удерживание на протяжении 5 секунд. Для формирования направленной воздушной струи подойдут упражнения с губной гармошкой, надувание шариков, сдувание комочка ваты со стола, водные игры в ванной «надуй паруса» (с игрушечным корабликом).

Упражнение «Пулемёт». Предложите ребёнку «порычать» с закрытым ртом. Если у него получается произнести правильный, не горловой звук [р], значит есть возможность сформировать полноценный уклад. При этом слышится глухое рычание. Попросите ребёнка произносить звук, постепенно открывая рот. Следите, чтобы язычок устанавливался за верхние, а не за нижние зубы. Основной трудностью будет сформировать верхнюю позицию языка. На помощь придёт та же артикуляционная гимнастика.

Успешная постановка звука не окончательный этап работы. Следует закрепить получившийся успех. Сначала звук закрепляется в свободном, раскатистом рычании, далее в слогах, словах и фразах. После закрепления твердого варианта можно переходить к работе над мягким звуком [рь], так как он требует более тонких мышечных движений. Работа над мягким вариантом также начинается с постановки изолированного «мягкого рычания», далее звук закрепляется в свободной речи.

Постановка звука [р] при замене (параротацизме). В данном случае звук [р] заменяется на более простые звуки, доступные ребёнку: [в], [ль]. Такой дефект хорошо различается на слух не только специалистами, но и другими людьми. Родители легко могут вычислить данную форму нарушения. Как привило, методика работы в данном случае не отличается от постановки при пропуске звука. Так как замена и пропуск относятся к простым формам нарушения. Постановка начинается с формирования уклада звука и формирования воздушной струи. Можно в дополнении использовать упражнения для шипящих групп звуков: «чашечка», «качели», «маляр». Постепенно сформированный звук [р] вытеснит заменяемый его звук и встанет в речь. Следующие этапы работы будут включать закрепление звука и введение его в речь.

Способ постановки звука при искажении фонемы

Постановка фонемы [р] при искажении. Эта форма нарушения наиболее сложна при коррекции. Здесь родителям не обойтись без помощи учителя-логопеда. Индивидуальные занятия по постановке звука [р] проводятся один или два раза в неделю. Частотность занятий определяется логопедом. Выделяются основные виды искажения:

1. Горловое, при котором звук [р] произносится как во французском языке. Образуется звук вследствие вибрации мягкого нёба, а не кончика языка.
2. Носовое искажение образуется за счет выхода воздушной струи через нос, вибрация языка отсутствует. На слух искажение звучит как сочетание «нг».
3. Боковое искажение происходит из-за вибрации боковой части языка, при этом слышится сочетание «рл».
4. Губное искажение («кучерское») образуется за счёт вибрации губ ребёнка, язык пассивен, не участвует в произношении.
5. Одноударное искажение характеризуется недостаточной вибрацией языка. Звук становится похожим на английское «р».
6. Щёчное искажение формируется за счёт вибрации щёк, язык пассивен, как и при губной форме.
7. Увулярное искажение происходит при вибрации увулы (мягкого язычка).

На первом этапе проводится полное логопедическое обследование артикуляционной системы. Частой причиной формирования искажений является укороченная подъязычная связка. Многие специалисты советуют при этом провести подрезание связки с целью улучшения двигательной функции. Но хирургическое вмешательство будет болезненным для ребёнка и повлечёт долгий период заживания. Растянуть подъязычную уздечку возможно средствами артикуляционной гимнастики.

Упражнение «Гармошка». Проводится при успешном освоении упражнения «грибок». Попросите ребёнка «присосать» язычок к твердому нёбу, затем постепенно открывать и закрывать рот, оставляя язык наверху. В первые разы ребёнок будет чувствовать дискомфорт или боль от натяжения связки. Упражнение проводится постепенно, без резких растягиваний. Уздечка будет растягиваться, и язык станет подвижнее. В случаях слишком короткой и плотной уздечки период растягивания может занять не один месяц. Упражнения следует выполнять по 10-15 минут в день.

Далее следует включать в занятия артикуляционные и дыхательные упражнения указанные ранее. На данном этапе работы важно сформировать правильный уклад звука.

Постановка звука Р поэтапно логопедом у детей

Логопедический массаж для постановки звука [р]. Он применяется при нарушениях движений мышц языка.  Массаж проводится специальным стерильным инструментарием: логопедическими зондами. Проводить массаж должен только учитель — логопед, так как необходимо знать, что вид массажа зависит от нарушения двигательных функций мышц. В одних случаях необходим расслабляющий массаж, а в других тонизирующий.

Смешение звука [р] проявляется постоянными заменами на другие звуки. При этом фонемы [р] и [рь] произносятся изолированно правильно. Ребёнок может порычать, но, произнося слова с данными звуками, постоянно заменяет их на другие фонемы. Данное нарушение свидетельствует о недоразвитии процессов фонематического слуха. Такая форма нарушения предполагает закрепление звуков [р] и [рь] в речи, и развитие фонематического слуха.

Постановка звука р при горловом произношении и конспект по самостоятельной тренировке

Игра «Путаница». Попросите ребёнка произнести вслед за вами цепочку слогов со сходными звуками: ра-ла-ра, ва-ра-да. Следите за правильностью повторения. Поправляйте ошибки.

Игра «Поймай звук». Предложите ребёнку послушать ряд звуков и хлопнуть в ладоши, услышав звук [р]: к, р, л, с, м, р, з, д, р. Далее упражнение повторяется на слогах и словах, содержащих эти звуки. Произнося звуки, выделяйте их голосом, чтобы малышу было легче на первых этапах обучения.

Игра «Звук потерялся». Предложите малышу послушать слова и определить есть ли в них звук [р] или [рь]. Если звук «живёт» в этом слове, то ребёнок хлопает в ладоши или поднимает вверх руку.

Важным этапом в формировании произношения звуков [р] и [рь] является автоматизация и дифференциация поставленных звуков. Автоматизация представляет собой закрепление звуков и введение их в речь. Не закрепленные звуки легко могут потеряться, и нарушение вернётся вновь. Закрепление происходит в несколько этапов: автоматизация в слогах, в словах, в предложениях и в текстах. Правильно подобрать речевой материал поможет учитель-логопед.

Дифференциация также важна при ротацизме и параротацизме, в вариантах замены и смешения звуков. Этот этап поможет развить фонематический слух и точнее отличать сходные по звучанию фонемы.

Постановка звуков [р] или [рь] зависит от формы нарушения. Способы постановки различны. Важным при постановке звуков является принцип постоянства и системности. Занятия следует организовать еженедельно или чаще, исходя из совета логопеда. Родителям необходимо соблюдать рекомендации логопеда по организации артикуляционной гимнастики и прочих упражнений дома. Основные этапы формирования речевого уклада: постановка, автоматизация и дифференциация звука. Заниматься следует в игровой форме, повышая интерес к речевым играм. Постановка звуков  [р] и [рь] у взрослых подчинена тем же принципам, что и у детей. В данном случае осложняется этап закрепления звука, так как речевой уклад у взрослых людей сформирован. Постановка и закрепление звуков в речи взрослых людей занимает больше времени, чем у детей. Автоматизация звука требует самоконтроля и терпения со стороны обучаемого. При соблюдении правил результат не заставит себя ждать!

Постановка звука Р видео советы и упражнения

P/S Как итог

Артикуляционная гимнастика для постановки звука Р важный момент в проработке данного звука. Лучше не пожалеть денег и отвести ребенка к специалисту. Это поможет максимально быстро поставить ребенку правильное произношение этого сложного звука.

советы родителям по постановке звука «р»

Обычно правильное произношение у детей формируется к 5-7 годам. К этому возрасту ребёнок должен произносить все звуки. Если наблюдается нарушение, то сначала ставят свистящие звуки, далее шипящие, затем идёт постановка «л» и «л’» и в последнюю очередь – «р» и «р’», так как они считаются самыми трудными. 

Самая актуальная и полезная информация для современных родителей — в нашей рассылке.
С нами уже более 30 000 подписчиков!

Какие виды нарушений произношения «р» выделяют (по Н.С. Жуковой)

• горловое «р» (картавость). При этом дефекте язык оттянут назад и корневая часть сближается с мягким нёбом;

• доральное «р». Кончик языка опущен, вибрация образуется спинкой языка, которая ударяется в переднюю часть нёба или альвеолы. С языком дрожит вся нижняя челюсть;

• боковое «р». При таком нарушении боковые края языка отрываются от верхних коренных зубов, и воздух проходит в образовавшуюся щель.

При этих нарушениях не следует ждать момента исполнения ребёнку пяти лет, а обратиться за помощью к логопеду: чем раньше родители сделают это, тем успешнее пройдёт коррекция.

Если исключить неправильное произношение, связанное с дефектами строения органов артикуляционного аппарата (короткая подъязычная уздечка, слишком большой язык, высокое нёбо и т.д.), если речь идёт о замене звука «р» на другой (например, рама – лама, рак – вак), то родители могут справиться самостоятельно. Однако исключать работу логопеда не следует. При условии регулярных занятий со специалистом и выполнения упражнений с малышом в домашних условиях велика вероятность, что звук автоматизируется быстрее.

Постановка любого звука начинается с артикуляционной гимнастики. Выполнять её можно в домашних условиях. Желательно ежедневно в течение 5-10 минут перед зеркалом. Каждое упражнение делается от 5 до 15 раз. Все сразу упражнения выполнять не нужно, ребёнок устанет. Выбирайте несколько и приступайте к гимнастике.

Л.А. Комарова для постановки звука «р» даёт следующие упражнения:

• «Заборчик» – улыбнуться, чтобы были видны зубы. Удерживать данное положение несколько секунд.

• «Лопаточка» – открыть рот и положить широкий расслабленный язык на нижнюю губу. «Лопатка» заносится в рот.

• «Чашечка» – широкий расслабленный язык поднять к верхней губе. Средняя часть языка прогнута, боковые края загнуты кверху.

• «Лошадка» – язык присосать к нёбу и затем отлепить со звуком. Языком щёлкать медленно и сильно. Нижняя челюсть неподвижна.

• «Грибок» – рот широко открыть, язык присосать к нёбу и зафиксировать в таком положении на несколько секунд.

• «Вкусное варенье» – широким языком облизывать верхнюю губу, оставляя нижнюю челюсть неподвижной.

• «Качели» – рот широко открыт. Тянуться языком то к носу, то к подбородку.

• «Конфета» – язык упирается попеременно то в правую, то в левую щеку.

• «Почистим зубы» – кончиком языка «чистить» нижние зубы с внутренней стороны. Нижняя челюсть неподвижна.

• «Гармошка» – язык «приклеивается» к нёбу, открывать и закрывать рот. Губы растянуты в улыбке, язык остаётся прикреплённым кверху.

• «Барабанщик» – кончик языка находится за верхними зубами, быстро произносить «ддд»… и стучать языком.

• «Индюк» – широким кончиком языка проводить по верхней губе вперёд-назад и произносить «бл-бл-бл».

После проведения подготовительной гимнастики рекомендуется поработать над развитием воздушной струи: для постановки звука «р», необходимо иметь сильный выдох.

Предлагаем несколько упражнений:

• задувание свечек;

• надуть щёки и «лопнуть» шарик, нажатием ладошек;

• футбол. В домашних условиях сделать две башенки из конструктора, скатать небольшой шарик из ватки – это мяч. Ребёнок дует на мяч, стараясь попасть в ворота.

• мыльные пузыри. В высокий стаканчик (подойдет пластиковый) налить небольшое количество воды и добавить несколько капель жидкого мыла. Попросить ребёнка подуть в соломенную трубочку. В процессе, вырастают мыльные пузыри.

• кораблики. Наполнить большую чашу водой, опустить туда бумажный кораблик. Дуть на кораблик, чтобы он причалил к противоположному берегу.

• дуть на вертушку или бумажный листик/бабочку, привязанные верёвочкой к карандашу или соломенной трубочке.

• снежинки. Положить ребёнку кусочек ватки на кончик носа и попросить её сдуть. Ватка улетит, как только малыш правильно поставить язык – он должен быть поднят вверх, края загнуты.

3 способа постановки звука «р»

1. Постановка от звука «д».

Самый распространённый способ. Рот широко открыт, кончик языка поднят за верхние зубы к альвеолам. Просим ребёнка произносить «ддд» или «ттт» сначала медленно, затем темп постепенно ускоряется. Когда малыш привыкнет удерживать язык в нужном положении, то при многократном произнесении «д» чистым пальцем или ватной палочкой стараемся производить быстрые движения слева-направо под языком для выработки вибрации. Данное упражнение следует повторять до тех пор, пока кончик языка не начнёт вибрировать, и вы не услышите «др» (без механической помощи).

При закреплении звука следует закрепить его в слогах: ДРА, ДРО, ДРУ, ДРЭ, ДРЫ, ТРА, ТРО, ТРУ, ТРЭ, ТРЫ. После идёт отработка в словах, начинающихся с «помощников»: драка, друзья, драчун, трава, трасса и т.д. После стараемся завести мотор без помощников, чтобы получился отчётливый «ррр». Отработка произношения начинается со слогов, где «р» стоит в начале, далее – «р» в середине и потом – в конце слогов и слов. После того как звук закрепляется в разных позициях, его произношение автоматизируется в предложениях, чистоговорках, стихотворениях, текстах.

2. Механическая постановка звука «р».

Поставить звук можно с помощью зонда. Просим ребёнка поднять язычок наверх и произнести «ззз». В этот момент проводим зондом/ватной палочкой/чистым пальцем под языком из стороны в сторону. В итоге слышен звук «р». После его постановки закрепляем звук по выше изложенной схеме: «р» в начале слова, в середине и в конце.

3. Постановка от звука «ж».

Просим на выдохе произнести длительное «жжж», язычок должен быть немного в глубине рта. При выполнении этого упражнения вы должны услышать звук «р». (Помочь выработке вибрации кончика языка так же можно с помощью чистого пальца или ватной палочки.) Далее действуйте по схеме: закрепление изолированного звука, автоматизация звука в слогах, словах, предложениях и текстах.

При постановке звука «р» и его автоматизации в речи мягкий «рь» обычно появляется спонтанно.

Следует обращать внимание, что постановка звука идёт в неразрывной связи с развитием речи в целом. Ставится не только звук, но и формируется фонематический слух, например, в таких заданиях, как «Хлопни в ладоши, если услышишь звук «р»», «Определи, где ты слышишь «р»: в начале, середине или в конце слова». Это и формирование грамматического строя языка, когда малыш выполняет упражнения на словоизменение, например, «один-много»: рак – раки, рама – рамы.

Какой литературой можно воспользоваться

• «Альбом дошкольника. Автоматизация звука «р» в игровых упражнениях», автор Л.А. Комарова. Автор в игровой форме преподносит материал: лабиринты, «Четвёртый лишний», замена картинок словами и т.д. Кроме того, для выполнения упражнений Л.А. Комарова предусмотрела использование бумажных персонажей: муравей, ворона, дракон, волшебная палочка, фотоаппарат и экран. Их нужно предварительно вырезать.

• Домашняя логопедическая тетрадь «Учим звуки [Р] и [Р’]», авторы Е.А. Азова, О.О. Чернова. Ребёнка сопровождают персонажи тетради, это Иришка, Речевичок и щенок. В тетради много упражнений на словоизменение, развитие мелкой моторики (обведи рисунок по точкам), разделение слов на слоги, пересказ текстов.

• Дидактический материал «Говорю правильно Р и Р’», автор О.Е. Громова. В книжке представлен проиллюстрированный лексический материал для автоматизации произношения твёрдого и мягкого «р».

• Рабочая тетрадь для исправления недостатков произношения звука «р» «Логопедические игры. День рождения Р», авторы И.В. Баскакина, М.И. Лынская. Материал предлагается в игровой форме. Упражнения помогают не только автоматизировать звук, но и развивают зрительное восприятие, память, знакомят с графическим символом «р», учат пересказывать тексты по схеме.

Быстрая регистрация
Получите 5% скидку на первый заказ!

Подведём итоги. Если вас что-то смущает в произношении ребёнка, то сходите на консультацию к логопеду, даже если окружающие говорят, что вам ещё рано. Каждый ребёнок индивидуален: у кого-то звук появляется в течение нескольких месяцев, а кто-то может произносить «р» на занятиях, но в повседневной речи не использовать (возможно, хочется привлечь к себе внимание, особенно, если есть младшие в семье).

Большую роль играет, мотивация: когда ребёнок осознаёт, что говорит неправильно и хочет это исправить, то процесс коррекции идёт намного быстрее.

Своему сыну звук «р» я ставила сама, он заменял «р» на «в». В итоге мне удалось добиться его изолированного произношения, но в спонтанной речи Льву было, как говорится, лень говорить правильно. В тот период его подружке исправляли горловое «р». Как только у девочки был полностью автоматизирован «р», она, по словам сына, в детском саду поставила ему звук. Ей хватило одного дня, и Лев стал использовать «р» в речи постоянно. И так бывает.

А Вам приходилось обращаться за помощью к логопеду или Вы сами ставили звуки ребёнку?
Поделитесь в комментариях!

 

Языковая школа и горловое р

Из изучения темы поступления в прошлом году я пришла к выводу, что есть школы, которые блюдут свои традиции и отстаиваю права на отбор детей, а есть те кто выполняет указания сверху.
В моей спец.французской школе, в которую в мое время с дефектами речи НЕ брали, по слухам такие же требования и сейчас. Директор там старая, опытная, умеет отстаивать интересы школы и народ с улицы по живой очереди не берет. (мне так рассказывали).
В спец.английскую школу, к которой приписан мой теперешний дом, в прошлом году набирали всех подряд. Кто первый записался в очередь, дежурившую ночь, тот и попал. Записались первыми подготовишки. А в подготовишках (мы в них сейчас как раз ходим) они обращают внимание на логопедию, но в очень мягком порядке. Типа «обратите внимание», не более. Т.е. давно уже берут всех подряд.
По имеющимся у меня сведениям, в этой школе сейчас деньги важнее, чем буква «р».

А сейчас, с новыми правилами приема, вообще не ясно как будет. Так что не хотите исправлять звуки ребенку — не надо.
Но ведь это и в жизни будет мешать. А в 6 лет при нормальном подходе звук «р» ставится за пару месяцев. Я сыну в прошлом году, в 5 лет, поставила звук «р» вообще за зимние каникулы. Мы попросили логопеда (но опытного, хорошего!) приходить к нам 3 раза в неделю в январе. Чтобы не было больших перерывов между ее занятиями. Она пришла, в промежутках между ее приходами мы сами поделали игровые упражнения которые она дала (в основном «разогнать машинку -дыр-дыр..» ), и к концу нг-каникул у ребенка уже стояла буква Р. При том что когда начинали решать вопросы логопедии в сентябре, нам специалисты выкатили 15 звуков, которые у ребенка неправильные. Еще и уздечку короткую нашли и говорили что подрезать нужно. И что вообще нужен логопедический сад потому что мы сами не справимся.
Справились даже не мы, а логопеды, в весьма ленивом темпе… За 2 месяца занятий раз в неделю поставили 14 звуков, и вот за неделю нг — звук «р»… а пугали…
понятно что все дети индивидуальные, но хотя бы попробовать мне кажется стоит. Может все не так и страшно.
Только найдите хорошего опытного логопеда, лучше по рекомендациям.

ЗВУКОВАЯ КАРУСЕЛЬ: Учимся говорить правильно

Рассмотрим строение артикуляционного аппарата

Как избавиться от межзубных звуков?

Спрашивает Наталья:
 Дочке 4 года, до сих пор шипящие звуки произносит, просовывая язычок между зубами. Как от этого избавиться? Спасибо.
Ответ:
 Самый верный, быстрый и наилучший вариант — заниматься с логопедом.
 Самостоятельно это проводится так…  читайте дальше

Постановка звука Л 

При правильном произнесении звука «Л» губы растянуты в лёгкой улыбке, зубы приближены друг к другу, но не соприкасаются. Кончик языка поднимается к верхним альвеолам и формирует с ними смычку. Задняя часть языка поднимается к небу, в то время как все остальные его части, включая и края, опускаются к нижним зубам. Выдыхаемый воздух проходит по бокам языка. Воздух проходит через рот благодаря мягкому небу, которое поднято и прижато к задней стенке глотки. Звук «Л» звонкий, т.е. при его произнесении участвует голос. Голос образуется в результате напряжения и колебания голосовых складок.
Разберём некоторые ошибки, которые приводят к неправильному произношению звука «Л… читайте дальше

Горловое произношение звука «Р» и его коррекция 

Уважаемые родители! Горловое произношение звука р встречается часто у детей и взрослых. В редких случаях оно устраняется без специальной помощи, и если его не исправить, может остаться на всю жизнь. Отличие горлового р от правильного состоит в том, что вибрация образуется колебаниями не кончика языка, а мягкого неба (маленького язычка). Такое произношение звука р считается правильным во французском, немецком и некоторых других языках. Горловое произношение звука р встречается часто у детей и взрослых. В редких случаях оно устраняется без специальной помощи, и если его не исправить, может остаться на всю жизнь.
Отличие горлового р от правильного состоит в том, что вибрация образуется колебаниями не кончика языка, а мягкого неба (маленького язычка). Такое произношение звука р считается правильным во французском, немецком и некоторых других языках.
Отличить горловое произношение от правильного нетрудно: для этого можно предложить ребенку широко открыть рот и длительно произносить р. При этом сказать правильный р невозможно, а горловой произносится свободно.
Коррекция горлового произношения звука р производится в несколько этапов.
Подготовительный этап.
Если у ребенка язык неповоротливый, напряженный и в речи нет правильных звуков ш и ж, следует прибегнуть к артикуляционной гимнастике, посредством которой будут выработаны нужные положения и движения языка.
Постановка звука.
Если у ребенка есть правильно произносимые звуки ш и ж, нужно сразу приступить к постановке проторного р, а затем выработке вибрации кончика языка (как при отсутствии звука).
P проторный необходимо получить для того, чтобы активизировать кончик языка и снять вибрацию маленького язычка или мягкого неба. Полученный звук закрепляют путем многократного повторения. Необходимо, чтобы ребенок контролировал зрительно свои движения перед зеркалом.
Автоматизация звука.
Когда будет получен правильный звук р, его очень осторожно вводят в слова. Привыкнув к горловому произношению, ребенок не всегда может проконтролировать свою артикуляцию. Поэтому длительное время необходимы самоконтроль и контроль со стороны взрослого.

Постановка звуков С, З

«Непослушная коза» — логопедические игры со звуками «С», «З».

Книги серии «Развиваем речь: Весёлые чистоговорки и логопедические игры» предназначены для развития речи, воображения, пополнения словарного запаса, а также для улучшения дикции детей в возрасте 4—7 лет.Занимательные рисунки, оригинальные стихи, вопросы и задания помогут вам провести занятия в живой игровой форме, увлечь и заинтересовать ребёнка.В книге — три истории в картинках (обучающие комиксы). К каждой истории подобраны увлекательные вопросы, задания и, конечно же, чистоговорка. А в конце книги вас ждёт сюрприз — логопедическая настольная игра-бродилка. … дальше

«Счастливая курица. Логопедические игры со звуками «Ц», «З», «С».

Книги серии «Развиваем речь: Весёлые чистоговорки и логопедические игры» предназначены для развития речи, воображения, пополнения словарного запаса, а также для улучшения дикции детей в возрасте 4—7 лет.
Занимательные рисунки, оригинальные стихи, вопросы и задания помогут вам провести занятия в живой игровой форме, увлечь и заинтересовать ребёнка.
В книге — три истории в картинках (обучающие комиксы). К каждой истории подобраны увлекательные вопросы, задания и, конечно же, чистоговорка.
А в конце книги вас ждёт сюрприз — логопедическая настольная игра-бродилка… дальше
Игры по автоматизации звука Р
Преодоление нарушений звукопроизношения в дошкольном возрасте имеет огромное значение в последующей жизни ребёнка. Недостатки звукопроизношения могут явиться причиной отклонений в развитии таких психических процессов, как память, мышление, воображение, а также сформировать комплекс неполноценности, выражающийся в трудности общения. Своевременное устранение недостатков произношения поможет предотвратить трудности в овладении навыками чтения и письма. Несмотря на большое разнообразие логопедической литературы, появившейся в последнее время на книжном рынке, не исключается поиск новых методов коррекционной работы. Именно использование разнообразных форм и методов приводят к эффективности в устранении речевых нарушений. (Автор Бохан О.А., учитель-логопед, г.Абакан)… дальше

«Скороговорки для автоматизации звуа «Р», «РЬ».

Уважаемые родители, воспитатели! Вашему вниманию материал для автоматизации сонорных звуков. Бобр добр до бобрят. 

Пекарь Петр пек пирог.

Перед коровой короб корок.

Три вороны на воротах.

Добры бобры идут в боры… далее читать

Симптомы, причины, диагностика и лечение

Что такое стрептококковая инфекция?

Стрептококк горла — это инфекция горла и миндалин, вызываемая бактериями, называемыми стрептококками группы A , также известными как Streptococcus pyogenes . Эта бактерия обитает в носу и горле. Вы можете заразиться от человека, который болен стрептококковой бактерией А или является ее носителем.

Симптомы стрептококковой инфекции в горле

Боль в горле — главный признак того, что у вас или вашего ребенка есть стрептококковая инфекция.Простуда и другие вирусы также могут вызывать боль в горле. Один из способов определить разницу заключается в том, что вирус часто вызывает и насморк.

При стрептококке боль в горле возникает быстро и с большей вероятностью может вызвать и другие симптомы:

• Температура 101 F или выше

• Красные опухшие миндалины

• Боль при глотании

• Опухшие и / или болезненные лимфатические узлы в передней части шеи

• Белые пятна в горле

• Крошечные красные пятна на небе (петехии)

• Потеря аппетита

• Боль в животе

• Головная боль

• Боль в теле

• Тошнота, рвота

• Потеря аппетита

• Сыпь

Позвоните своему врачу, если вы или ваш ребенок в больнице эти симптомы.

Признаки того, что инфекция может быть вирусной, а не стрептококковой, включают:

Стрептококковая инфекция в горле

Как и другие инфекции, стрептококковая ангина распространяется при тесном контакте. Когда больные люди кашляют или чихают, они выделяют в воздух капли, удерживающие бактерии.

Вы можете заразиться, если прикоснетесь к чему-то, чем кашлял или чихнул человек с стрептококковой инфекцией, а затем почистите рукой глаза, рот или нос. Вы также можете заболеть, если разделите стакан или другой личный предмет с больным стрептококковой инфекцией.

Стрептококковая инфекция чаще всего встречается у детей и подростков. Взрослые тоже иногда заболевают.

Диагностика стрептококковой инфекции

Ваш врач спросит о симптомах вашего ребенка. Единственный надежный способ отличить стрептококк от вирусов, вызывающих боль в горле, — это пройти тест. Есть два вида:

Быстрый тест на стрептококк: Он может идентифицировать случай всего за несколько минут. Врач осторожно прижмет язык вашему ребенку с помощью депрессора. Затем они будут использовать ватный тампон, чтобы взять образец из задней части глотки.

Вы получите результат через 20 минут или меньше. Если тест положительный, что означает наличие стрептококка, врач назначит антибиотики для его лечения.

Если тест отрицательный, что означает, что стрептококковые бактерии не могут быть обнаружены, врач может отправить образец в лабораторию для последующего наблюдения, которое займет больше времени.

Посев из горла: Врач проведет мазком по горлу и миндалинам и отправит его в лабораторию. Если у вашего ребенка ангина, в нем будут расти стрептококки.

Обычно получение результатов посева из горла занимает около 2 дней. Он может подтвердить, есть ли у вашего ребенка ангина или нет.

Лечение стрептококковой инфекции и домашний уход

Лекарства

Ваш врач пропишет антибиотики для уничтожения бактерий, вызывающих инфекцию. Большинство процедур длятся около 10 дней. Лекарство может ускорить исчезновение симптомов у вашего ребенка и помочь предотвратить осложнения.

Убедитесь, что ваш ребенок принимает все дозы.Слишком раннее прекращение приема лекарства может привести к тому, что некоторые бактерии останутся живы. От них ваш ребенок может снова заболеть. Обязательно сообщите врачу, если у вашего малыша аллергия на какие-либо антибиотики.

Если тест на стрептококк отрицательный, вероятно, причиной боли в горле был вирус. Вашему ребенку не нужны антибиотики, потому что эти лекарства не действуют на вирусы.

Вы также можете принимать лекарства, облегчающие боль при фарингите и понижении температуры, в том числе отпускаемые без рецепта лекарства, такие как ибупрофен или парацетамол.Не давайте аспирин детям или подросткам. Это может вызвать редкое, но опасное заболевание, называемое синдромом Рея.

Уход на дому

Есть ряд вещей, которые вы можете сделать дома, чтобы уменьшить боль и почувствовать себя более комфортно:

• Полощите горло смесью из четверти чайной ложки соли и 8 унций теплой воды. .

• Пососите леденец или леденец. Не давайте детям младше 4 лет маленькие леденцы.

• Выбросьте зубную щетку и используйте новую.

• Пейте теплые жидкости, такие как чай и бульон, и пейте много воды, чтобы предотвратить обезвоживание.

• Пососите что-нибудь холодное, например ледяное мороженое или кусочки льда.

• Выбирайте мягкую пищу, которую легко проглотить, например супы, яблочное пюре или овсянку. Пропустите апельсиновый сок и другие напитки, содержащие много кислоты. Они ужалиют.

• Мед помогает облегчить боль и воспаление.

• Используйте увлажнитель и / или спреи для носа с солевым раствором, чтобы поддерживать влажность дыхательных путей, что поможет вам чувствовать себя более комфортно.

• Больше отдыхайте, чтобы ваше тело могло оправиться от инфекции

Профилактика стрептококковой инфекции

Попросите вашего ребенка не ходить в школу или детский сад, пока не спадет температура, и он будет принимать антибиотики в течение минимум 24 часа. То же самое для вас и на рабочем месте. Другие советы:

• Не делитесь чашками, тарелками, вилками или другими личными вещами с больным человеком.

• Попросите детей прикрывать рот салфеткой или рукавом, когда они кашляют или чихают.

• Попросите всех в доме мыть руки или использовать дезинфицирующее средство для рук на спиртовой основе много раз в день.

Стрептококковые осложнения горла

Стрептококковые осложнения сегодня редки благодаря лучшей диагностике и лечению. Тем не менее, нелеченный стрептококк может вызвать серьезные заболевания, такие как:

• Инфекция, распространяющаяся на миндалины, пазухи, среднее ухо, сосцевидную кость за ухом (мастоидит), кожу или кровь

• Абсцесс вокруг миндалин или сзади горло.Это скопление гноя, которое называется перитонзиллярным абсцессом, может быть очень болезненным.

Другие осложнения стрептококковой инфекции включают воспалительную реакцию в различных частях вашего тела, в том числе:

Еще одно редкое осложнение, которое недостаточно изучено, — это состояние, называемое PANDAS, что означает детские аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями. Обычно это связано с развитием тиков и привычек обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) после стрептококковой инфекции или ухудшения симптомов ОКР после стрептококковой инфекции.

Каплевидный псориаз, кожное заболевание, при котором чешуйки слезных капель появляются на поверхности кожи. Они могут быть красного или серебристого цвета и вызывать зуд.

Улучшение практики назначения противомикробных препаратов при симптомах боли в горле в условиях общей практики

Задача

Боль в горле является распространенной, обычно самоизлечивающейся инфекцией верхних дыхательных путей. Девяносто процентов разрешаются за одну неделю без антимикробной терапии. Однако назначение антибиотиков при ангине является обычным явлением в общей практике.1–10 Неправильное и чрезмерное использование антибиотиков привело к увеличению устойчивости к антибиотикам, что представляет серьезную угрозу для общественного здравоохранения, а также к увеличению затрат на медицинские услуги и увеличению побочных эффектов, связанных с антибиотиками3, 4

необходимо оценить, соответствует ли назначение антибиотиков при симптомах боли в горле национальным руководящим принципам, установленным Национальным институтом здравоохранения и повышения квалификации (NICE) и Общественным здравоохранением Англии (PHE) .11, 12 Хотя руководство не является новым, проект по улучшению качества отсутствует. для оценки соблюдения была предпринята для местного населения, и в отдельных отчетах предлагалось назначать большое количество антибиотиков.Этот проект был направлен на улучшение соблюдения рекомендаций NICE и PHE по антибиотикам при симптомах боли в горле в условиях общей практики до 90% в течение 3-месячного периода вмешательства.

Общие сведения

Устойчивость к противомикробным препаратам представляет собой серьезную угрозу для здоровья как на уровне населения, так и на уровне отдельных пациентов.1, 2 Ключевым фактором повышения устойчивости к антибиотикам является их чрезмерное использование во всем мире3, 4

Самый высокий уровень назначения антибиотиков в Великобритания имеет место в общей врачебной практике, и большинство из них предназначены для лечения распространенных инфекций дыхательных путей (ИРО), таких как ангина.1 В общей врачебной практике все чаще встречается большинство случаев неудачного лечения ИРО антибиотиками из-за резистентности и неблагоприятных побочных эффектов5.

Симптомы боли в горле — одно из наиболее частых проявлений в общей практике во всем мире, колеблющееся от 2 до 4 процентов.7 , 8 Большинство из них связано с вирусными инфекциями, и 90% из них проходят через 7 дней без антибиотиков. Использование антибиотиков дает умеренные преимущества в сокращении продолжительности заболевания с уменьшением боли только на 16 часов.9, 10 Хотя терапия антибиотиками снижает риск очень редких осложнений стрептококкового фарингита группы А, таких как ревматическая лихорадка, средний отит, острый синусит и ангина8, количество, необходимое для лечения для предотвращения этих осложнений, очень велико.9 Кроме того, в клинической практике трудно определить бактериальную этиологию симптомов боли в горле.11 Таким образом, текущие руководящие принципы NICE и PHE в Великобритании рекомендуют избегать использования антибиотиков при симптомах боли в горле. эта клиническая оценка, основанная на четырех критериях Centor (лимфаденопатия; отсутствие кашля; лихорадка; тонзиллярный экссудат) 14, должна использоваться для принятия решения о назначении антибиотика. Для оценки Centor можно рассмотреть возможность назначения антибиотиков через три или четыре дня, отсрочку на 2 или 3 дня или немедленное назначение антибиотиков.12 В руководствах также указаны параметры назначения антибиотиков: выбор антибиотика, доза, частота и продолжительность. Рекомендации относительно продолжительности использования антибиотиков основаны на рандомизированном контрольном исследовании (РКИ) среди детей младше 18 лет, которое показывает, что 10-дневный курс феноксиметилпенициллина имел более низкую частоту рецидивов.15 Кроме того, устойчивость к антибиотикам более вероятна, если пациенты получали более длительные неполные курсы. и антибиотики широкого спектра действия, такие как кларитромицин.1, 2, 16 Таким образом, в руководстве рекомендуется использовать феноксиметипенициллин в качестве лечения выбора, а короткий курс кларитромицина должен быть зарезервирован для людей с истинной аллергией на пенициллин.16

В руководствах по антибиотикам представлены основанные на фактических данных рекомендации по сокращению количества ненадлежащих назначений противомикробных препаратов в общей практике. Таким образом, более строгое соблюдение национальной политики снизит устойчивость к антибиотикам и расходы на здравоохранение, а также будет способствовать улучшению ухода за пациентами за счет снижения побочных эффектов, связанных с антибиотиками.

Базовое измерение

Инструменты поиска и сбор данных

Мы собрали ретроспективные данные по 17 клиническим состояниям, связанным с симптомами боли в горле, из системы электронных карт общей практики EMIS за период с 1 января по 30 декабря 2015 года с использованием Королевского колледжа врачей общей практики ‘(RCGP) набор инструментов аудита.17 Всего было 383 пациента (154 мужчины, 229 женщин). Мы обработали данные и изучили записи консультаций с EMIS 102 пациентов, которые были отобраны случайным образом на основе их номеров EMIS.

Анализ данных

Каждая консультация была рассмотрена, и ведущий исследователь вручную ввел данные о диагнозе, критериях Centor и баллах, выборе антибиотика, дозе, частоте и продолжительности курса в таблицу Microsoft Excel Spread Sheet. Решение о том, соблюдены ли руководящие принципы NICE и PHE, было принято на основе стандартов, изложенных в вышеупомянутых руководящих принципах.

Наши результаты показали, что из 102 проверенных консультаций общее соответствие рекомендациям NICE (назначать ли антибиотики) составило 73%. Всего 51% пациентов были назначены антибиотики (85% — немедленное назначение и 15% — отсроченное назначение). Общее соответствие рекомендациям по первичной медицинской помощи PHE (все параметры назначения антибиотиков верны) составило 15%. Выбор, доза и частота антибиотиков были правильными более чем в 90% случаев. Однако соблюдение правильной продолжительности курса антибиотиков составляло около 15%.Таким образом, общее соблюдение требований снижается до 15%. Оценка по центру использовалась всего в 2% клинических консультаций.

Дизайн

Этот проект по повышению качества был реализован в период с января по март 2016 года в пригороде общей врачебной практики в Лондоне с населением около 12 000 человек. Команда, реализующая этот проект, включала основных партнеров ВОП, стажеров ВОП, практикующих медсестер, руководителя практики и сотрудников ИТ-отдела.

Результаты базовых измерений были представлены на междисциплинарном совещании, в котором участвовали все ключевые заинтересованные стороны.После презентации были обсуждены вопросы соблюдения рекомендаций NICE и PHE. Выяснилось, что большинство лиц, назначающих препараты, не знали о правилах и их значении. Более того, шаги, связанные с доступом к соответствующей информации, были сочтены слишком трудоемкими во время 10-минутной консультации. Следующие действия были согласованы после всестороннего обсуждения с многопрофильной командой.

Всех лиц, выписывающих рецепты, попросили четко задокументировать критерии Centor и баллы по симптомам боли в горле, используя шаблон для EMIS.Всех лиц, выписывающих рецепты, просили избегать назначения антибиотиков при оценке Centor 0–2, при этом в некоторых случаях можно было отложить назначение. Было также решено, что лица, назначающие препараты, должны рассмотреть возможность немедленного или отсроченного на 2-3 дня назначения антибиотиков при баллах Centor 3-4. К шаблону прилагалась таблица, чтобы напомнить врачам о правильных параметрах назначения антибиотиков, включая правильный выбор, дозу, частоту и продолжительность курса. Шаблон EMIS включал информацию о критериях Centor с балльной системой и сводку рекомендаций в таблице для обеспечения последовательного, надежного и устойчивого доступа к информации во время каждой консультации.Как только шаблон будет запущен, при установке флажков рядом с каждым критерием Centor будет сгенерировано число. Это поможет в принятии клинических решений и повысит соблюдение рекомендаций. Включение этого шага было сочтено важным, поскольку время, потраченное на доступ к соответствующей политике во время консультации, было подчеркнуто как препятствие на пути к более строгому соблюдению.

Кроме того, электронные копии обоих руководств были отправлены всему практическому персоналу через внутреннюю систему электронной почты. Плакатная презентация плана действий была также разослана сотрудникам практики.

Стратегия

Цикл PDSA 1:

Через два месяца после того, как был представлен первоначальный исходный результат и был реализован согласованный план действий, как указано выше, мы провели первый сбор данных. В период с 11 февраля по 5 марта 2016 года у 33 пациентов были симптомы боли в горле. Общее соответствие критериям NICE составило 76%. Всего 51% (17 пациентов) были назначены антибиотики (88% — немедленное назначение и 12% — отсроченное назначение). Общее соблюдение рекомендаций по первичной медико-санитарной помощи PHE составило 35%.Выбор, доза и частота антибиотиков были правильными почти в 100% случаев, а правильная продолжительность курса антибиотиков была назначена в 35% случаев, что повысило общую приверженность до 35%. Балльная система Centor использовалась в 39% клинических консультаций.

После первого цикла PDSA, несмотря на наличие информации о шаблоне боли в горле на EMIS, он не использовался в достаточной степени для принятия клинических решений. В частности, недостаточно использовалась информация о стандартах и ​​рекомендациях по назначению.В шаблон были внесены изменения, чтобы сделать информацию более заметной, и была введена система запуска. Шаблон будет открываться автоматически всякий раз, когда в клинические записи вносятся какие-либо записи о симптомах боли в горле. Мы думали, что это системное изменение обеспечит доступ к шаблону с соответствующей легко читаемой информацией о рекомендациях, не полагаясь на знания врача, выписывающего рецепт, для доступа к шаблону и соответствующей информации.

Цикл 2 PDSA:

Повторный аудит клинических заметок на симптомы боли в горле был проведен в период с 5 марта по 30 марта после изменений, которые были внесены после первого цикла PDSA.В общей сложности 38 пациентов были обследованы с симптомами боли в горле. Общее соответствие критериям NICE составило 87%. Антибиотики были назначены 55% пациентов (66% — немедленно, 34% — отсроченным). Общее соблюдение рекомендаций по первичной медицинской помощи PHE составило 29%. Продолжительность курса антибиотиков была назначена правильно в 29% случаев. Остальные параметры назначения (выбор, доза, частота) были правильными в 100% случаев. Оценка по центру использовалась в 42% клинических консультаций.

Следующее вмешательство будет направлено на поддержание и развитие улучшений в соответствии с критериями NICE и внесение системных изменений для улучшения соблюдения продолжительности курса антибиотиков.Это можно сделать с помощью автоматического всплывающего сообщения при назначении антибиотика. Кроме того, рекомендуемая продолжительность курса должна быть одним из вариантов по умолчанию для двух антибиотиков, используемых для лечения симптомов боли в горле, феноксиметилпенициллина и кларитромицина.

Результаты

Измерения после вмешательства проводились в течение двух циклов PDSA с семидесяти одним пациентом в одной и той же врачебной практике. Соответствие рекомендациям NICE увеличилось до 87% по сравнению с исходным значением 73%.Это увеличение было в значительной степени связано с сокращением количества немедленных назначений (с 88% до 66%) и увеличением количества назначений с отсрочкой (с 12% до 34%). Продолжительность курса назначения антибиотиков была правильной в 29-35% случаев, продемонстрировав примерно 100% улучшение. Остальные параметры назначения — выбор, доза, частота — улучшились до 100%. Документация по центру критериев увеличилась с 2% до 42%. Таблицы 1 и 2 суммируют изменения во времени в каждом из циклов. После первого цикла, когда проводились только образовательные мероприятия, улучшение соблюдения было минимальным.Было отмечено значительное улучшение по сравнению с исходными измерениями после того, как системные изменения были внесены в ИСУО во втором цикле, как описано выше.

Таблица 1

Соответствие критериям NICE

Таблица 2

Соответствие рекомендациям HPA по первичной медицинской помощи

Уроки и ограничения

Мы извлекли ряд уроков из этого проекта. Внесение изменений в системы и процессы оказалось наиболее эффективным способом обеспечения значительных улучшений. Хотя наши вмешательства изначально основывались на обучении персонала руководящим принципам и сосредоточении внимания на поведении отдельных лиц, выписывающих рецепты, мы заметили существенные изменения на практике только тогда, когда мы внедрили автоматизированную систему запуска, которая обеспечила доступ к шаблону и его эффективное использование.Краткое резюме рекомендаций в табличной форме, делающее важную информацию легко доступной для лиц, назначающих лекарства, также было полезной стратегией. Однако мы признаем, что после начальных образовательных вмешательств мы не оценивали напрямую знания партнеров ВОП перед изучением эффекта вмешательств в первом цикле PDSA. Мы могли бы использовать фокус-группу, чтобы выявить конкретные проблемы, которые влияют на назначение антибиотиков среди партнеров общей практики и стажеров, и в первую очередь оценить эффекты образовательного вмешательства.

Исследования показали, что поведение врачей общей практики при назначении антибиотиков после установления сохраняется.19 Это затрудняет улучшение соблюдения режима лечения и, возможно, является одним из факторов, по которым рекомендованная продолжительность курса антибиотиков после двух циклов вмешательств улучшилась до примерно 30 %. Проблема дополнительно осложняется другими факторами, которые влияют на поведение при назначении, такими как диагностическая неопределенность и давление со стороны пациента 20, ведущие к общему снижению уровней соблюдения.Чтобы обеспечить устойчивые улучшения, будущие вмешательства должны быть сосредоточены на изменении систем и процессов, которые не зависят исключительно от поведения лиц, назначающих лекарства. Это связано с тем, что врачи обычно работают в очень сложных и часто требовательных обстоятельствах. Однако для оценки устойчивости улучшений посредством системных изменений потребуется больше данных.

Мы признаем несколько других ограничений. Существуют очевидные ограничения для обобщения этого исследования, проведенного в пригородной практике среднего размера, на более широкие слои населения даже с аналогичным демографическим профилем.Например, не все практики используют одно и то же программное обеспечение для документирования. В связи с ограничением времени исследования циклы PDSA были выполнены на меньшем количестве случаев. Потребуется больше данных, чтобы уменьшить влияние естественных вариаций назначения лекарств с течением времени. Как обсуждалось выше, существует множество факторов, влияющих на поведение при назначении лекарств, поэтому мы не можем исключить предвзятость и искажающие факторы, влияющие на результаты.

Заключение

Наши меры по улучшению соблюдения национальных рекомендаций по антибиотикам при симптомах боли в горле, по-видимому, заметно изменили практику назначения препаратов за короткий период времени.Мы использовали сочетание системных изменений, участие мультидисциплинарной команды, устные и стендовые презентации и внутреннюю систему электронной почты для распространения информации о руководящих принципах и планах действий.

Общее соответствие критериям NICE о назначении антибиотиков увеличилось с 73% до 87% за три месяца. Документирование центральных критериев увеличилось с 2% до 42% случаев. Правильная схема приема антибиотиков была назначена примерно в 30% случаев. Хотя это на 100% больше базового уровня, это значительно меньше ожидаемого стандарта.Мы надеемся, что последующие стратегии, такие как настройки антибиотиков по умолчанию для продолжительности курса, автоматические всплывающие напоминания и лучшая осведомленность лиц, назначающих антибиотики, улучшат этот аспект режима назначения. Будущие повторные аудиты позволят оценить успех этого подхода.

Эта работа по повышению качества является важной и очень важной областью клинической практики. Повышая соответствие руководящим принципам, основанным на фактических данных, мы уменьшаем вредные последствия чрезмерного использования противомикробных препаратов и улучшаем качество помощи как для отдельных пациентов, так и для общества.

Наконец, в центре внимания нашего проекта по улучшению были системные устойчивые изменения посредством образовательных мероприятий и широко используемой системы электронных историй болезни EMIS. Поэтому мы считаем, что стратегии и подходы по улучшению, использованные в нашем исследовании, могут быть применены в других практиках. Мы также определили ряд уроков и ограничений, которые могут предоставить дополнительные ресурсы для улучшения практики назначения противомикробных препаратов в первичной медико-санитарной помощи.

Благодарности

Мы благодарны медсестрам, врачам, ИТ-отделу и персоналу приемной Медицинского центра Simpson House.

Лечение детей с болью в горле антибиотиками | Инфекционные болезни | JAMA

Контекст Среди детей, страдающих ангиной, от 15% до 36% страдают фарингитом, вызванным β-гемолитическими стрептококками группы A (GABHS). Детям с болью в горле рекомендуется пройти тест на БГСА перед назначением антибиотиков. Пенициллин, амоксициллин, эритромицин и цефалоспорины первого поколения — рекомендуемые антибиотики для лечения боли в горле, вызванной GABHS.

Цели Измерить частоту назначения антибиотиков и тестирования на БГСА, а также оценить связь между тестированием и лечением антибиотиками у детей с болью в горле.

Дизайн, условия и участники Анализ посещений детей в возрасте от 3 до 17 лет с болью в горле к врачам, амбулаторным отделениям больниц и отделениям неотложной помощи в Национальном обследовании амбулаторной медицинской помощи и Обследовании амбулаторной медицинской помощи в национальных больницах , 1995–2003 гг. (N = 4158) и подмножества посещений с данными тестирования GABHS (n = 2797).

Основные показатели результатов Национальные показатели назначения антибиотиков, назначения антибиотиков, рекомендуемых и не рекомендуемых для GABHS, и тестирования GABHS.

Результаты Врачи прописали антибиотики в 53% (95% доверительный интервал [ДИ], 49% -56%) из примерно 7,3 миллиона ежегодных посещений по поводу боли в горле и не рекомендованных антибиотиков до 27% (95% ДИ, 24% — 31%) детей, получавших антибиотик. Назначение антибиотиков снизилось с 66% посещений в 1995 г. до 54% ​​посещений в 2003 г. ( P =.01 для тренда). Это снижение было связано с уменьшением назначения рекомендованных антибиотиков (с 49% до 38%; P = 0,002). Врачи проводили тест GABHS в 53% (95% ДИ, 48-57%) посещений и в 51% (95% ДИ, 45-57%) посещений, во время которых был прописан антибиотик. Тестирование GABHS не было связано с более низким показателем назначения антибиотиков в целом (48% протестированных против 51% непроверенных; P = 0,40), но тестирование было связано с более низким уровнем назначения антибиотиков детям с кодами диагноза фарингит, тонзиллит, и стрептококковая ангина (57% протестированных против 73% непроверенных; P <.001).

Выводы Врачи прописали антибиотики 53% детей с ангиной, что превышает максимально ожидаемую распространенность БГСА. Хотя в период с 1995 по 2003 год наблюдалось снижение доли детей, получающих антибиотики, это было связано с уменьшением назначения препаратов, рекомендованных для лечения БГСА. Хотя тестирование GABHS было связано с более низким показателем назначения антибиотиков детям с кодами диагноза фарингит, тонзиллит и стрептококковая ангина, тестирование GABHS использовалось недостаточно.

На фарингит приходится 6% обращений детей к врачам семейной медицины и педиатрам. ¹ Наиболее частым проявлением острого фарингита является ангина. ² Большинство болей в горле вызваны вирусами верхних дыхательных путей, такими как риновирус, коронавирус и аденовирус. ³ Основной бактериальной причиной боли в горле и единственной частой причиной боли в горле, требующей лечения антибиотиками, являются β-гемолитические стрептококки группы А (БГСА). ^{4 , 5} GABHS культивируются от 15% до 36% детей, страдающих ангиной. ^{6 -13}

Американская академия педиатрии (AAP), Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA) рекомендуют пенициллин в качестве антибиотика выбора для детей с ангиной из-за GABHS ^{2 , 3,5} , но также определяют амоксициллин, эритромицин (для пациентов с аллергией на пенициллин) и цефалоспорины первого поколения в качестве приемлемых альтернатив.Кроме того, для повышения точности диагностики и сокращения ненужного лечения антибиотиками AAP, CDC и IDSA рекомендуют выполнение теста GABHS перед лечением детей антибиотиками.

Предыдущие исследования выявили высокие показатели назначения антибиотиков детям с диагнозом фарингит ^{14 -16} , но не были сосредоточены на детях с основной жалобой на боль в горле, что является более клинически значимым подходом. Анализ детей с основной жалобой на боль в горле позволит сравнить частоту назначения антибиотиков и известную распространенность БГСА.Кроме того, в этих предшествующих исследованиях не измерялись изменения в частоте рекомендованных и нерекомендуемых назначений антибиотиков с течением времени и не оценивалась роль тестирования на БГСА. Чтобы измерить изменения в частоте и типе антибиотиков, назначаемых детям с основной жалобой на боль в горле, и их связи с тестированием GABHS, мы проанализировали данные Национального исследования амбулаторной медицинской помощи (NAMCS) и Национального исследования амбулаторной медицинской помощи больниц ( NHAMCS) с 1995 по 2003 год.

NAMCS и NHAMCS находятся в ведении Отдела статистики амбулаторной помощи Национального центра статистики здравоохранения CDC (NCHS). ^{17 -19} NAMCS собирает информацию о посещениях пациентами не финансируемых из федерального бюджета, общественных, офисных врачебных практик по всей территории Соединенных Штатов. NHAMCS собирает информацию о визитах пациентов в амбулаторные отделения и отделения неотложной помощи больниц как отдельные компоненты.

Опросы имеют многоэтапный вероятностный план. NAMCS имеет трехэтапный план выборки, в котором выборка основана на географическом местоположении, практике врача в пределах географического местоположения (с разбивкой по специальности врача) и посещениях в рамках отдельных практик врача.Врачи, выбранные для участия в NAMCS в течение определенного календарного года, не могут быть отобраны повторно как минимум еще на 3 года. NHAMCS имеет четырехступенчатую схему выборки, в которой выборка основана на географическом регионе, больницах в географической зоне, клиниках или отделениях неотложной помощи в больницах и посещениях пациентов в клиниках или отделениях неотложной помощи. В NHAMCS есть группа больниц, которая меняется так, что данная больница участвует каждые 15 месяцев.

Информация о врачах (только NAMCS), больницах (только NHAMCS), пациентах и ​​клинических данных (оба опроса) собирается при каждом выбранном посещении и записывается в формы записей пациентов участвующими врачами, офисным персоналом, персоналом больницы или представителями Бюро переписи населения.Информация о пациенте включает демографические данные и страховой статус. ^{20 , 21} Раса и этническая принадлежность классифицируются лицом, заполнившим карточку пациента, в соответствии с обычной практикой сбора такой информации в офисе или больнице. Информация о врачах и больницах включает в себя указанную вами специальность (только в NAMCS), тип клиники (только в NHAMCS), географический регион и то, находится ли практика в сельской местности. Клинические характеристики включают до 3 причин посещения (1 «наиболее важная» и 2 «другие»; закодированы с использованием классификации причин посещения NCHS ), 3 диагноза (1 первичный и 2 вторичных диагноза; закодированы с использованием Международной классификации ). of Diseases, Девятая редакция, клиническая модификация [ ICD-9-CM ]), до 8 лекарств и соответствующий номер класса National Drug Code Directory для каждого лекарства. ²²

NAMCS включал переменную, указывающую на эффективность теста GABHS (посев или экспресс-тест) с 1997 по 2003 год. NHAMCS включал переменную, указывающую на эффективность теста GABHS с 1997 по 2003 год в амбулаторных отделениях больниц и с 2001 по 2003 год в больницах неотложной помощи. отделы. Ни один из обзоров не включает результаты тестов GABHS.

В ходе опросов было собрано 768 553 истории болезни с 1995 по 2003 год. ^{20 , 21} Уровень участия практикующих врачей в NAMCS варьировался от 63% в 1999 году до 73% в 1995 году.Уровень участия больниц, с которыми контактировали в NHAMCS, варьировался от 92% в 2003 г. до 98% в 1998 г. Контроль качества проводился с использованием двусторонней процедуры независимой проверки для 10% записей выборки. В 2003 г. ошибки кодирования для различных элементов составляли от 0,2% до 1,1% в NAMCS и от 0% до 0,7% в NHAMCS.

NCHS взвешивает каждое посещение, чтобы можно было экстраполировать национальные оценки по всем аспектам обследований. Вес посещения учитывает вероятность выбора, поправку на отсутствие ответа и другие поправки, отражающие совокупность амбулаторных посещений в США. ^{20 , 21}

Наблюдательный совет NCHS утвердил протоколы для NAMCS и NHAMCS, включая отказ от требования информированного согласия участвующих пациентов. Конфиденциальность данных охраняется законом. ²³

Мы включили посещения детей в возрасте от 3 до 17 лет (поскольку дети младше 3 лет вряд ли заболеют GABHS-фарингитом) с основной причиной посещения «симптомов, относящихся к горлу» ( Причина посещения Классификация , код 1455 ; 96% сообщили о «болезненности» или «боли» в горле).В NAMCS мы включили посещения врачей по специальности педиатрия, семейная практика, общая практика, общая внутренняя медицина и неотложная медицина. В NHAMCS мы включили посещение детских клиник, клиник общей медицины и отделений неотложной помощи. Посещение педиатрических клиник мы рассматривали как посещения педиатров. Мы рассматривали посещение семейной практики, терапевтов общей практики и терапевтов, а также поликлиники общего профиля в качестве других посещений первичной медико-санитарной помощи.Посещения врачей неотложной медицинской помощи мы рассматривали как посещения отделений неотложной помощи. Мы исключили из анализа посещения детей с основной жалобой на боль в горле с диагнозом (первичным, вторичным или третичным), который мог быть причиной назначения антибиотиков, кроме фарингита GABHS (например, средний отит, синусит, пневмония, целлюлит [ n = 660]). Всего было 4158 записей об ангинах, которые отвечали всем критериям включения и исключения.

Мы определили антибиотики с помощью префикса 03 класса National Drug Code Directory («противомикробные препараты») и исключили полимиксины, аминогликозиды (которые обычно не назначаются для системного применения в амбулаторных условиях), а также антимикобактериальные, противогрибковые и противовирусные средства.Мы определили пенициллин, амоксициллин (включая ампициллин), эритромицин и цефалоспорины первого поколения как антибиотики, рекомендованные для лечения GABHS-инфекции. ^{2 , 3,5} Мы сочли все другие антибиотики, включая амоксициллин / клавуланат, нерекомендуемыми для лечения БГСА. Если за одно посещение использовалось более 1 антибиотика (1,3% записей выборки), мы учитывали каждый назначенный антибиотик в соответствующем подклассе, но мы засчитывали посещение только один раз как эпизод лечения, в котором был прописан антибиотик.Если пациент получал как рекомендованный, так и нерекомендованный антибиотик, мы считали его или ее получавшим рекомендованный антибиотик.

Мы проанализировали подмножество записей, для которых информация тестирования GABHS была доступна с 1997 по 2003 год (n = 2797). Кроме того, чтобы приблизиться к показателю качества набора данных и информации о работодателях (HEDIS), который был введен в 2004 году, мы проанализировали посещения, для которых была доступна информация о тестировании GABHS и которые имели код первичного диагноза острого фарингита ( ICD-9- CM 462), острый тонзиллит ( ICD-9-CM 463 и 465) и стрептококковая ангина ( ICD-9-CM 034, 041.0, 041.00, 041.01 и 041.09). ^{24 , 25} Мы также изучили дополнительный набор посещений детей с сообщениями о боли в горле, диагнозы которых не подпадали под определение меры HEDIS.

Мы рассчитали SE для всех результатов в соответствии с рекомендациями NCHS с использованием программного обеспечения SUDAAN, которое учитывает сложную структуру выборки NAMCS / NHAMCS. ^{20 , 21} Все статистические тесты были основаны на оценках, которые имели относительную SE менее 30% (т. Е. SE, деленную на оценку, выраженную в процентах от оценки), и были основаны на 30 или более случаях в Пример данных.Согласно NCHS, оценки с относительной SE более 30% или основанные на менее чем 30 случаях выборки могут быть ненадежными. Из-за этого ограничения и из-за небольшого размера небелых расовых групп мы разделили расовую переменную на белые и небелые категории.

Мы оценивали категориальные переменные с помощью критерия χ ² . Чтобы оценить изменения в назначении лекарств с течением времени, мы использовали тест линейной тенденции. Все статистические тесты тенденций учитывают данные за все 9 лет с 1995 по 2003 год.

Мы разработали 3 модели многомерной логистической регрессии с поправкой на демографические данные пациентов, страхование, а также информацию о врачах и больницах. Мы включили расовую и этническую принадлежность, потому что ранее мы обнаружили, что расовая и этническая принадлежность связаны с различной практикой назначения лекарств при острых респираторных инфекциях. ^{26 , 27} Первая модель логистической регрессии включала все посещения больного горлом и назначение антибиотиков в качестве зависимой переменной (n = 4158).Вторая модель логистической регрессии включала посещения, во время которых был прописан антибиотик, а в качестве зависимой переменной были назначены нерекомендованные антибиотики (n = 2313). Эти две модели отражают нашу гипотезу о том, что врачи сначала решают, назначать антибиотик или нет, а затем решают, какой антибиотик прописать. Третья модель включала посещения, для которых данные о тестировании GABHS были доступны с 1997 по 2003 г. и тестировались GABHS в качестве зависимой переменной (n = 2797). Все анализы были выполнены с использованием SAS версии 9.1 (SAS Institute Inc, Кэри, Северная Каролина) и SUDAAN версии 9.0.1 с вызовом SAS (Research Triangle Institute, Research Triangle Park, NC). Все значения P двусторонние; P <0,05 считалось значимым.

Частота посещений больного горлом и характеристики

После исключения посещений с сопутствующим нефарингитом и назначением антибиотиков диагнозом, по оценкам, 66 миллионов (95% доверительный интервал [ДИ], 59–73 миллиона) посещений в США детьми в возрасте от 3 до 17 лет с болью в горле. педиатрам, другим врачам первичного звена, клиникам и отделениям неотложной помощи в период с 1995 по 2003 год.Ежегодные посещения по поводу боли в горле в среднем составляли 7,3 миллиона посещений в год, в диапазоне от 6,2 миллиона посещений в 1997 году до 9,7 миллиона посещений в 2002 году. Однако не произошло значительного изменения доли всех посещений, которые были связаны с болью в горле, с течением времени, снизившись с 6,4. % посещений в 1995 г. до 5,9% в 2001 г. и увеличилось до 8,1% в 2003 г. ( P = 0,19 для тенденции).

Наиболее частыми первичными диагнозами при посещениях с основной жалобой на боль в горле, о которых сообщали врачи, были острый фарингит (34% посещений), стрептококковая ангина (17%) и инфекция верхних дыхательных путей (17%) (Таблица 1).Дети с болью в горле составляли 47% мальчиков и 85% белых (Таблица 2). 56% посещений приходилось на педиатров или педиатрических клиник, 36% посещений приходилось на других терапевтов или клиник первичного звена и 9% посещений приходилось на отделения неотложной помощи.

За 9-летний период исследования врачи прописывали антибиотики в 53% посещений (95% ДИ, 49% -56%; Таблица 3). Антибиотики, рекомендованные для лечения БГСА, назначались в 38% посещений (95% ДИ, 36–41%), а нерекомендуемые антибиотики назначались в 14% (95% ДИ, 12–17%).Врачи прописали нерекомендуемые антибиотики 27% (95% ДИ, 24–31%) детей, получавших антибиотики.

Назначение антибиотиков пациентам с ангиной снизилось с течением времени с 66% посещений в 1995 г. до 44% посещений в 2002 г., затем увеличилось до 54% ​​посещений в 2003 г. ( P = 0,01 для линейной тенденции с 1995 по 2003 г.) (Фигура). Назначение рекомендованных антибиотиков снизилось с 49% посещений в 1995 г. до 38% посещений в 2003 г. ( P = 0,002 для тенденции), но не произошло значительных изменений в назначении нерекомендуемых антибиотиков с течением времени (с 18% в 1995 г. до 16 % в 2003 г .; P =.82 для тренда).

Врачи прописали амоксициллин (26% посещений), пенициллин (7%), цефалоспорины первого поколения (3%) и эритромицин (2%) (таблица 3). Наиболее часто назначаемыми нерекомендуемыми антибиотиками были другие цефалоспорины (6% посещений), макролиды расширенного спектра действия (5%) и амоксициллин / клавуланат (3%).

В моделировании многомерной логистической регрессии независимыми предикторами назначения любого антибиотика был календарный год (отношение шансов [OR], 0.93 в год; 95% ДИ 0,88-0,97), возраст от 6 до 11 лет (по сравнению с 3-5 лет: ОШ, 1,52; 95% ДИ, 1,10-2,11), небелая раса (против белой расы: ОШ, 0,67; 95% ДИ, 0,47 -0,94), другие посещения первичной медико-санитарной помощи (по сравнению с посещениями педиатра: OR, 1,58; 95% ДИ, 1,13-2,21), посещения отделения неотложной помощи (по сравнению с посещениями педиатра: OR, 1,60; 95% ДИ, 1,21-2,11) и южный регион (по сравнению с северо-востоком: OR, 1,61; 95% ДИ, 1,07–2,44) (таблица 2). Среди детей, получающих антибиотики, независимыми предикторами назначения нерекомендуемых антибиотиков были «другие» страховки (по сравнению с частным страхованием: OR, 0.37; 95% ДИ 0,18–0,75) и посещения отделения неотложной помощи (по сравнению с посещениями педиатра: ОШ 0,61; 95% ДИ 0,39–0,95) (Таблица 2).

Тестирование GABHS и связь с назначением антибиотиков

С 1997 по 2003 год, когда были зарегистрированы результаты теста GABHS, врачи выполняли тест GABHS в 53% (95% ДИ, 48-57%) посещений (n = 2797).В модели многомерной логистической регрессии тестирования GABHS не было изменений в тестировании с течением времени (OR, 1,01 в год; 95% ДИ, 0,93-1,11), но независимыми предикторами тестирования GABHS были другие посещения первичной медико-санитарной помощи (по сравнению с посещениями педиатра: OR, 0,46; 95% ДИ, 0,32-0,66), посещение отделения неотложной помощи (по сравнению с посещениями педиатра: OR, 0,45; 95% ДИ, 0,29-0,70) и западный регион (по сравнению с северо-востоком: OR, 0,55; 95% ДИ, 0,34 -0,92).

Врачи прописывали антибиотики в 48% посещений, во время которых они выполняли тест GABHS, и 51% посещений, во время которых они не выполняли тест GABHS ( P =.40) (таблица 4). Не было никакой связи между тестированием GABHS и назначением антибиотиков после корректировки на год исследования ( P = 0,40). Среди детей с кодом первичного диагноза острый фарингит, тонзиллит и стрептококковая ангина (n = 1799) 63% (95% ДИ, 57–69%) прошли тест на БГСА. Существовала значительная разница в назначении антибиотиков между теми, кто прошел тест GABHS (57%), и теми, кто его не сделал (73%) ( P <0,001). Детям с кодом диагноза инфекция верхних дыхательных путей, неуточненная вирусная инфекция, острый бронхит и другие диагнозы тем, у кого был проведен тест на БГСА, назначали антибиотик при 21% посещений по сравнению с 30% для тех, кто этого не делал (n = 998; P =.11).

В целом, врачи выполнили тест GABHS в 51% (95% ДИ, 45-57%) посещений по поводу боли в горле, во время которых они прописали антибиотик. Среди детей с кодом диагноза фарингит, тонзиллит и стрептококковая ангина, которые получали антибиотики (т.е. подгруппа, на которую нацелена оценка HEDIS), 57% (95% ДИ, 50% -63%) прошли тест GABHS.

Хотя от 15% до 36% детей с болью в горле страдают БГСА, ^{7 , 8,11 , 12} мы обнаружили, что врачи прописывали антибиотики 53% детей с основной жалобой на боль в горле в период с 1995 по 2003 год. .Обнадеживает то, что мы обнаружили значительное снижение доли пациентов, получающих антибиотики за период исследования. Однако даже в конце периода исследования доля детей, которым прописали антибиотик, по-прежнему превышала максимально ожидаемую распространенность БГСА среди детей с ангиной.

Следует отметить, что уменьшение количества выписываемых препаратов было связано с уменьшением использования препаратов, рекомендованных для лечения БГСА; Доля детей, которым назначались нерекомендуемые препараты, не изменилась.Действительно, со временем мы обнаружили тенденцию к увеличению использования нерекомендуемых антибиотиков среди детей, получающих антибиотики (OR 1,05 в год; 95% ДИ 0,97–1,12). Это согласуется с другими исследованиями, предполагающими увеличение использования препаратов широкого спектра действия (особенно кларитромицина и азитромицина среди детей) в течение периода исследования, даже несмотря на то, что общие показатели назначения антибиотиков были стабильными или снижались. ^{16 , 28 , 29} Это представляет особый интерес, учитывая растущую распространенность устойчивости к макролидам, обнаруживаемой у GABHS и других распространенных педиатрических патогенов, таких как Streptococcus pneumoniae . ^{30 -32}

Врачи чаще прописывали антибиотики детям в возрасте от 6 до 11 лет, что соответствует более высокой распространенности БГСА в этой возрастной группе. ^{2 , 4} Другие врачи первичного звена и отделения неотложной помощи примерно на 50% реже использовали тестирование GABHS и примерно на 60% чаще выписывали антибиотики, чем педиатры. Другие врачи первичного звена и клиницисты отделений неотложной помощи, поскольку они заботятся как о взрослых, так и о детях, могли столкнуться с противоречивыми сообщениями о роли клинических критериев и тестирования GABHS у взрослых и экстраполировали этот конфликт на свое лечение детей. ^{6 , 9 , 10,33 -36}

Дети, находящиеся в отделениях неотложной помощи, реже получали нерекомендованные антибиотики, чем дети, проходящие лечение в педиатрической практике, несмотря на более высокий процент назначения антибиотиков в отделениях неотложной помощи. Врачи реже прописывали антибиотики цветным детям, что, по-видимому, отражает чрезмерное назначение антибиотиков белым детям. Врачи на юге чаще выписывали антибиотики, что согласуется с другими анализами, показывающими более высокий уровень назначения антибиотиков и антибиотиков широкого спектра действия на юге. ^{14 , 37 , 38} Врачи с меньшей вероятностью прописали нерекомендуемые антибиотики детям с «другой» страховкой — небольшой группе, для которой информация о страховке была пустой или неизвестной или которые получали благотворительную помощь.

В Соединенных Штатах, чтобы лучше нацелить лечение антибиотиками детей с ангиной, AAP, CDC и IDSA рекомендуют лабораторное подтверждение БГСА перед назначением антибиотиков, ^{2 , 3,34} стратегия, которая была эмпирически проверена. подтверждено. ³⁶ Поскольку большинство тестов на GABHS отрицательны, ^{4 , 39} можно было бы ожидать, что существует связь между тестированием GABHS и более низкими показателями назначения антибиотиков. В нестратифицированном анализе детей с болью в горле мы не обнаружили связи между проведением теста на БГСА и назначением антибиотиков. В стратифицированном анализе среди детей с диагностическим кодом инфекции верхних дыхательных путей, неуточненных вирусных инфекций, острого бронхита и других диагнозов тестирование на БГСА не было связано со статистически более низкой частотой назначения антибиотиков, хотя это может частично отражать небольшую выборку. размер, «эффект пола» или назначение антибиотиков по показаниям, не связанным с фарингитом.Среди детей с кодом диагноза фарингит, тонзиллит и стрептококковая ангина — хотя частота назначения антибиотиков была выше, чем при других диагнозах, — тестирование на БГСА было связано с абсолютным снижением частоты назначения антибиотиков на 16%.

Эта подгруппа наилучшим образом соответствует популяции, используемой в новом показателе HEDIS, который оценивает долю леченных антибиотиками случаев фарингита, прошедших тестирование GABHS. ²⁴ В предыдущих исследованиях сообщалось о различных показателях тестирования среди детей с фарингитом, получавших антибиотики, от 23% до 84%. ^{40 , 41} В более позднем отчете, подтверждающем новую меру HEDIS в 5 планах здравоохранения, было обнаружено, что уровень тестирования составляет от 59% до 83%, что немного выше, чем у 57%, более репрезентативных на национальном уровне, найденных здесь. ²⁵ Наш анализ показывает, что хорошие результаты по этому показателю качества, вероятно, будут связаны с более низким уровнем назначения антибиотиков.

В нашем анализе есть предостережения и ограничения, которые следует учитывать. Во-первых, наш анализ был ограничен детьми с основной жалобой на боль в горле.Клиницисты должны помнить, что дети могут заболеть фарингитом из-за БГСА без основной жалобы на боль в горле. В дополнительном анализе мы обнаружили, что среди детей с кодом первичного диагноза фарингит, тонзиллит и стрептококковая ангина, наиболее частыми причинами посещения были ангина (55%), лихорадка (19%), кашель (6%). и боль в ухе (2%). Во-вторых, у детей боль в горле может быть не главной жалобой, а второстепенной причиной их посещения. Наши результаты не изменились качественно при включении детей со вторым или третьим Причина посещения Код классификации «симптомы, относящиеся к горлу.”

В-третьих, NAMCS и NHAMCS зависят от полного и точного ввода клинической информации врачами, персоналом клиники, персоналом больницы и представителями Бюро переписи населения. В-четвертых, NAMCS и NHAMCS не имеют подробной клинической информации, такой как симптомы, результаты физикального обследования или аллергии пациента. Аналогичным образом, в NAMCS и NHAMCS отсутствуют данные о том, какой тип теста GABHS был проведен (например, экспресс-тест или посев), и отсутствуют результаты тестов GABHS. Из-за этого мы не могли оценить уместность проведения тестирования на БГСА, уместность диагноза или уместность назначения антибиотиков.Поскольку мы не знаем, сколько из этих тестов было посевом, мы не можем оценить частоту практики назначения антибиотиков в ожидании результата посева. Наконец, данные о тестировании GABHS были доступны только для подгруппы посещений, которые произошли во второй части периода исследования. Несмотря на эти ограничения, мы обнаружили, что врачи прописывали антибиотики в количестве, превышающем ожидаемую распространенность БГСА среди детей с болью в горле, и что тестирование использовалось недостаточно, даже у детей с диагностическим кодом фарингита, тонзиллита и стрептококковой ангины, леченных антибиотиками.

Внимание к назначению антибиотиков от боли в горле было частью всесторонних попыток пропагандировать разумное назначение антибиотиков Центром контроля заболеваний и другими организациями. ⁵ Успешные вмешательства по продвижению разумного назначения антибиотиков включали академическую детализацию, ⁴² формулярных ограничений, ⁴³ и многомерные вмешательства с участием пациентов и клиницистов. ^{44 -46} Другие программы были менее успешными. ^{47 , 48} Устойчивость наиболее успешных вмешательств неизвестна, поэтому необходимы более простые и менее дорогие вмешательства.Расширение использования электронных медицинских карт с интегрированной поддержкой принятия клинических решений обещает улучшить лечение острых респираторных инфекций. ⁴⁹

Обследование и лечение большинства детей с болью в горле достаточно просты. Всем детям с ангиной следует предложить адекватную анальгезию парацетамолом или ибупрофеном. Врачи должны ограничить тестирование детей, которые могут иметь GABHS-фарингит: дети старше 3 лет с острым началом боли в горле, лихорадкой, головной болью, болью при глотании, болью в животе, тошнотой, рвотой или болезненной передней шейной лимфаденопатией. ² Дети с симптомами, указывающими на вирусные инфекции, такими как насморк, конъюнктивит, охриплость голоса, кашель, передний стоматит или диарея, вряд ли болеют БГСА и, как правило, не должны проходить тестирование. Если ребенка сначала лечат антибиотиками до получения результатов теста, прием антибиотиков следует прекратить, если результат теста GABHS отрицательный. Антибиотиком выбора при фарингите, вызванном GABHS, является пенициллин, который является недорогим и недорогим препаратом узкого спектра действия, к которому GABHS универсально чувствителен. ²

В заключение мы обнаружили, что врачи со временем назначают антибиотики реже детям с болью в горле. Однако общая частота назначения антибиотиков по-прежнему превышает ожидаемую распространенность БГСА, и врачи продолжают без необходимости выбирать антибиотики широкого спектра действия. Ненужные назначения антибиотиков не являются доброкачественными: они увеличивают распространенность устойчивых к антибиотикам бактерий, ⁵⁰ подвергают пациентов побочным эффектам лекарств, ^{51 , 52} и увеличивают затраты.Возможно, это уникальное явление среди инфекций верхних дыхательных путей, но у клиницистов есть хорошие объективные критерии в виде тестирования на БГСА, которые помогут лечить детей с болью в горле антибиотиками. Ограничение назначения антибиотиков детям с положительным результатом теста на БГСА является достижимой целью для врачей первичного звена и важным шагом на пути к разумному использованию антибиотиков в целом.

Автор для переписки: Джеффри А. Линдер, доктор медицины, магистр здравоохранения, отделение общей медицины, Бригам и женская больница, 1620 Tremont St, BC-3-2X, Бостон, Массачусетс 02120 (jlinder @ partners.org).

Вклад авторов: Д-р Линдер имел полный доступ ко всем данным исследования, которые общедоступны в Национальном центре статистики здравоохранения, и берет на себя ответственность за точность анализа данных.

Концепция и дизайн исследования; Кураторская работа : Линдер, Бейтс, Финкельштейн.

Сбор данных : Linder.

Анализ и интерпретация данных; критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания : Линдер, Бейтс, Ли, Финкельштейн.

Составление рукописи : Линдер, Бейтс.

Статистический анализ : Линдер, Бейтс, Ли.

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Это исследование было поддержано Агентством по исследованиям и качеству здравоохранения посредством присуждения премии доктору Линдеру за развитие карьеры (K08 HS014563). Д-р Ли поддержан премией Агентства медицинских исследований и развития качественной карьеры (K08 HS013908).

Роль спонсора: Агентство медицинских исследований и качества не принимало участия в разработке или проведении исследования; сбор, управление, анализ или интерпретация данных; или подготовка, рецензирование или утверждение рукописи.

1.Нэш Д.Р., Харман Дж., Уолд Е.Р., Келлехер К.Дж. Назначение антибиотиков врачами первичной медико-санитарной помощи детям с инфекциями верхних дыхательных путей. Arch Pediatr Adolesc Med . 2002; 156: 1114-1113339Google ScholarCrossref 2.

Американская академия педиатрии. Стрептококковые инфекции группы А. В: Пикеринг Л.К., изд. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням за 2003 год . 26-е изд. Деревня Элк-Гроув, штат Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2003

3.Бисно А. Л., Гербер М. А., Гвалтни Дж. М. мл., Каплан Е. Л., Шварц Р. Х. Практическое руководство по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А. Clin Infect Dis . 2002; 35: 113-12512087516Google ScholarCrossref 5.Schwartz B, Marcy SM, Phillips WR, Gerber MA, Dowell SF. Фарингит — принципы разумного использования противомикробных препаратов. Педиатрия . 1998; 101: 171-174Google ScholarCrossref 6. Центор Р.М., Уизерспун Дж. М., Далтон Х. П., Броуди К. Э., Линк К. Диагностика стрептококковой ангины у взрослых в отделении неотложной помощи. Принятие решений в медицине . 1981; 1: 239-2466763125Google ScholarCrossref 7. McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. Клиническая оценка для снижения ненужного использования антибиотиков у пациентов с ангиной. CMAJ . 1998; 158: 75-839475915Google Scholar8, McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. Обоснованность оценки боли в горле в семейной практике. CMAJ . 2000; 163: 811-81511033707Google Scholar9.Komaroff AL, Pass TM, Aronson MD. и другие. Прогнозирование стрептококкового фарингита у взрослых. J Gen Intern Med . 1986; 1: 1-73534166Google ScholarCrossref 10. Уолш Б.Т., Букхейм В.В., Джонсон Р.К., Томпкинс Р.К. Распознавание стрептококкового фарингита у взрослых. Arch Intern Med . 1975; 135: 1493-14971103766Google ScholarCrossref 11. Клякович М. Представление и лечение боли в горле в общей практике. N Z Med J . 1993; 106: 381-3838367095Google Scholar, 12. Каплан Е.Л., Топ FH-младший, Даддинг Б.А., Ваннамакер Л.В. Диагностика стрептококкового фарингита: дифференциация активной инфекции от носительства у ребенка с симптомами. J Заразить Dis . 1971; 123: 490-5015115179Google ScholarCrossref 13. Poses RM, Cebul RD, Collins M, Fager SS. Точность оценок вероятности пациентов с болью в горле, сделанных опытными врачами: значение для принятия решений. ДЖАМА . 1985; 254: 925-9293894705Google ScholarCrossref 14. Найквист А.С., Гонсалес Р., Штайнер Дж. Ф., Санде М. А.. Назначение антибиотиков детям при простуде, инфекциях верхних дыхательных путей и бронхите. ДЖАМА . 1998; 279: 875-8779516004Google ScholarCrossref 15.Маккейг Л.Ф., Бессер Р.Э., Хьюз Дж. М.. Тенденции в частоте назначения противомикробных препаратов детям и подросткам. ДЖАМА . 2002; 287: 3096-310212069672Google ScholarCrossref 16. Штайнман М.А., Гонсалес Р., Линдер Дж. А., Ландефельд К.С. Изменение использования антибиотиков в амбулаторной практике по месту жительства, 1991–1999 гг. Энн Интерн Мед. . 2003; 138: 525-53312667022Google ScholarCrossref 17.

Woodwell DA, Cherry DK. Национальное исследование амбулаторной медицинской помощи: Резюме 2002 г .: Предварительные данные статистики естественного движения населения и здоровья: No.346 . Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения; 2004

18.

Хинг Э., Миддлтон К. Обследование амбулаторной медицинской помощи национальной больницы: 2002 г. Резюме амбулаторного отделения: предварительные данные статистики естественного движения населения и здоровья: № 338 . Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения; 2004

19.

Маккейг Л.Ф., Берт К.В. Национальное обследование амбулаторной медицинской помощи: 2002 г. Резюме отделения неотложной помощи: предварительные данные статистики естественного движения населения и здоровья: No.335 . Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения; 2004

20.

Национальный центр статистики здравоохранения. Общедоступная документация по файлам микроданных, Национальное обследование амбулаторной медицинской помощи больниц, 2003 г. . Хяттсвилл, Мэриленд: Национальная служба технической информации; 2005

21.

Национальный центр статистики здравоохранения. Общедоступная документация по файлам микроданных, Национальное исследование амбулаторной медицинской помощи, 2003 г. . Хяттсвилл, Мэриленд: Национальная служба технической информации; 2005

22.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Национальный справочник кодов лекарств, издание 1995 г. . Вашингтон, округ Колумбия: Служба общественного здравоохранения; 1995

23.

42 USC §242m (2005).

25. Мангионе-Смит Р., Эллиотт М.Н., Вонг Л., Макдональд Л., Роски Дж. Измерение качества помощи при стрептококковом фарингите группы А в 5 планах здравоохранения США. Arch Pediatr Adolesc Med . 2005; 159: 491-49715867126Google ScholarCrossref 26. Линдер Дж. А., Бейтс Д. В., Платт Р. Противовирусные препараты и антибиотики от гриппа в США, 1995–2002 гг. Pharmacoepidemiol Drug Saf In pressGoogle Scholar 27. Linder JA, Singer DE, Stafford RS. Связь между назначением антибиотиков и продолжительностью посещения у взрослых с инфекциями верхних дыхательных путей. Clin Ther . 2003; 25: 2419-243014604741Google ScholarCrossref 28.Stille CJ, Andrade SE, Huang SS. и другие. Более широкое использование макролидных антибиотиков второго поколения для детей в девяти планах здравоохранения в Соединенных Штатах. Педиатрия . 2004; 114: 1206-121115520097Google ScholarCrossref 29.Линдер Дж. А., Хуанг Э. С., Штейнман М. А., Гонсалес Р., Стаффорд Р. С.. Назначение фторхинолонов в США: с 1995 по 2002 год. Am J Med . 2005; 118: 259-26815745724Google ScholarCrossref 30. Хайд ТБ, Гей К., Стивенс Д.С. и другие. Устойчивость к макролидам среди инвазивных изолятов Streptococcus pneumoniae . ДЖАМА . 2001; 286: 1857-186211597287Google ScholarCrossref 31.Martin JM, Green M, Barbadora KA, Wald ER. Устойчивые к эритромицину стрептококки группы А у школьников в Питтсбурге. N Engl J Med . 2002; 346: 1200-120611961148Google ScholarCrossref 32. Кричли И.А., Сам Д.Ф., Торнсберри С., Блоссер-Миддлтон Р.С., Джонс М.Э., Карловски Дж. Чувствительность к противомикробным препаратам Streptococcus pyogenes , выделенных при респираторных инфекциях, инфекциях кожи и мягких тканей: данные эпиднадзора США LIBRA за 1999 г. Diagn Microbiol Infect Dis . 2002; 42: 129-13511858909Google ScholarCrossref 33. Каплан С. Дело против использования посева из горла при лечении стрептококкового фарингита. J Fam Pract . 1979; 8: 485-490. Сноу В., Моттур-Пилсон С., Купер Р. Дж., Хоффман Дж. Р. Принципы правильного применения антибиотиков при остром фарингите у взрослых. Энн Интерн Мед. . 2001; 134: 506-50811255529Google ScholarCrossref 35.Bisno AL. Диагностика ангины у взрослого пациента: действительно ли клинические критерии достаточны? Энн Интерн Мед. . 2003; 139: 150-15112859165Google ScholarCrossref 36. McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE. Эмпирическая проверка рекомендаций по лечению фарингита у детей и взрослых. ДЖАМА . 2004; 291: 1587-159515069046Google ScholarCrossref 37.Steinman MA, Landefeld CS, Gonzales R. Предикторы назначения антибиотиков широкого спектра действия при острых респираторных инфекциях в первичной медико-санитарной помощи взрослых. ДЖАМА . 2003; 289: 719-72512585950Google ScholarCrossref 38. Хуанг Э.С., Стаффорд Р.С. Национальные модели лечения инфекций мочевыводящих путей у женщин врачами амбулаторной помощи. Arch Intern Med . 2002; 162: 41-4711784218Google ScholarCrossref 39.Эбелл М. Х., Смит М. А., Барри Х. К., Айвз К., Кэри М. У этого пациента ангина? ДЖАМА . 2000; 284: 2912-2147989Google ScholarCrossref 40. Mainous AG III, Zoorob RJ, Kohrs FP, Hagen MD. Диагностические тесты на стрептококки и антибиотики, назначаемые при тонзиллофарингите у детей. Pediatr Infect Dis J . 1996; 15: 806-8108878226Google ScholarCrossref 41, Бенин А.Л., Виткаускас Г., Торнквист Э. и другие. Улучшение диагностического тестирования и сокращение чрезмерного использования антибиотиков у детей с фарингитом: полезная роль электронной медицинской карты. Pediatr Infect Dis J . 2003; 22: 1043-104714688562Google ScholarCrossref 42.Solomon DH, Houton LV, Glynn RJ, Baden L, Curtis K, Schrager H. Академические детали для улучшения использования антибиотиков широкого спектра действия в академическом медицинском центре. Arch Intern Med . 2001; 161: 1897-1

493132Google ScholarCrossref 43. Mather JL, Bayliff CD, Reider MJ, Hussain Z, Colby WD. Влияние оговорок к формулярам на использование лекарств: контролируемое испытание. Кан Дж Хосп Фарм . 1994; 47: 111-11610135645.Gonzales R, Steiner JF, Lum A, Barrett PH Jr. Снижение использования антибиотиков в амбулаторной практике: влияние многомерного вмешательства на лечение неосложненного острого бронхита у взрослых. ДЖАМА . 1999; 281: 1512-1517321Google ScholarCrossref 45. Финкельштейн Дж. А., Дэвис Р. Л., Доуэлл С. Ф. и другие. Снижение использования антибиотиков у детей: рандомизированное исследование с участием 12 практик. Педиатрия . 2001; 108: 1-711433046Google ScholarCrossref 46. Perz JF, Craig AS, Coffey CS. и другие.Изменения в назначении антибиотиков детям после кампании в масштабах всего сообщества. ДЖАМА . 2002; 287: 3103-3109673Google ScholarCrossref 47.McIsaac WJ, Goel V, To T, Permaul JA, Low DE. Влияние на назначение антибиотиков повторных клинических подсказок использовать шкалу оценки боли в горле: уроки неудавшегося исследования вмешательства в сообществе. J Fam Pract . 2002; 51: 339-34411978257Google Scholar48. Белонгиа Е.А., Салливан Б.Дж., Чиу PH, Мадагам Э., Рид К.Д., Шварц Б. Испытание вмешательства на уровне сообщества, направленное на продвижение разумного использования антибиотиков и снижение носительства у детей Streptococcus pneumoniae , устойчивых к пенициллину. Педиатрия . 2001; 108: 575-58311533321Google ScholarCrossref 49. Linder JA. Информационные технологии здравоохранения как инструмент улучшения лечения острых респираторных инфекций. Am J Manag Care . 2004; 10: 661-66215521156Google Scholar50.Cohen ML. Эпидемиология лекарственной устойчивости: последствия для пост-антимикробной эры. Наука . 1992; 257: 1050-10551509255Google ScholarCrossref 51. Ганди Т.К., Вайнгарт С.Н., Борус Дж. и другие. Нежелательные явления при приеме лекарств в амбулаторных условиях. N Engl J Med .2003; 348: 1556-156412700376Google ScholarCrossref 52. Gurwitz JH, Field TS, Harrold LR. и другие. Частота и возможность предотвращения нежелательных лекарств среди пожилых людей в амбулаторных условиях. ДЖАМА . 2003; 289: 1107-111612622580Google ScholarCrossref

Рак горла Вопросы и ответы | Спросите своего врача

Что следует знать о раке горла

За последние 30 лет показатели заболеваемости и смертности от рака горла снизились, во многом благодаря усилиям общественного здравоохранения, препятствующим употреблению табака.Однако недавно, впервые в истории, частота случаев рака головы и шеи, связанного с инфекцией папилломавируса человека (ВПЧ), у мужчин превысила заболеваемость раком шейки матки, связанным с ВПЧ, у женщин. В настоящее время эксперты работают над распространением информации о ВПЧ как об основном факторе риска рака головы и шеи, в частности рака горла.

Из-за локализации рака горла болезнь и ее лечение часто вызывают побочные физические эффекты. Например, операция может повлиять на способность пациента жевать, глотать и говорить, а также на его или ее внешний вид.

Многие пациенты с раком горла также имеют высокий риск развития вторичного рака, обычно в гортани (голосовой ящик), пищеводе или легких. После окончания лечения у некоторых пациентов может развиться еще один рак легких, рта, горла или других близлежащих участков. Вот почему эксперты рекомендуют пациентам с раком горла проходить контрольные обследования на всю оставшуюся жизнь и избегать употребления табака и алкоголя, которые повышают риск вторичного рака.

Что такое рак горла?

Рак горла образуется в горле (глотке), гортани или миндалинах.Обычно рак горла называют плоскоклеточным раком, потому что он начинается с плоских плоскоклеточных клеток, выстилающих влажную поверхность горла.

Каковы симптомы рака горла?

Общие признаки и симптомы рака горла включают:

• Масса шейки
• Кашель, который не проходит
• Боль в горле, которая не проходит
• Затруднения при глотании
• Изменения голоса, в том числе охриплость
• Боль в ухе
• Похудание

Какие основные типы рака горла?

Рак горла классифицируется в зависимости от места его развития:

Рак носоглотки возникает в горле, сразу за носом.

Рак ротоглотки образуется в горле, сразу за ртом, а иногда и в миндалинах.

Рак гортани развивается в нижней части глотки, чуть выше пищевода и дыхательного горла.

Рак голосовых связок возникает в голосовых связках.

Рак надгортанника формируется в верхней части голосового аппарата и включает раковые образования, поражающие надгортанник, который блокирует попадание пищи в дыхательное горло.

Рак подсвязочного канала развивается в нижней части голосового аппарата, ниже голосовых связок.

Каковы самые большие факторы риска рака горла?

Факторы риска рака горла включают:

• Использование табака
• Употребление алкоголя
• ВПЧ-инфекция
• Диета без фруктов и овощей
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
• Генетические синдромы, включая анемию Фанкони и врожденный дискератоз
• Воздействие на рабочем месте, включая длительное воздействие древесной пыли, паров краски, асбеста и некоторых химических веществ
• Пол, у мужчин более чем в два раза больше шансов заболеть этим заболеванием, чем у женщин
• Возраст, более половины больных раком горла диагностированы в возрасте 65 лет и старше

Подробнее о вакцине против ВПЧ

К какому врачу мне следует обратиться, если я думаю, что у меня рак горла?

Если вы испытываете симптомы рака горла, важно обратиться к врачу для постановки точного диагноза.Своевременная диагностическая оценка важна для раннего выявления болезни, когда ее легче лечить. Онколог, обученный и имеющий опыт лечения рака горла, может диагностировать ваш рак и посоветовать вам лечение или комбинацию методов лечения с учетом ваших потребностей и вашего конкретного рака. Подумайте о том, чтобы обратиться к отоларингологу, врачу, который занимается лечением заболеваний уха, носа и горла, особенно с опытом лечения рака, чтобы диагностировать болезнь и посоветовать, что делать дальше.

Вопросы о лечении рака горла

Лечение рака горла обычно зависит от нескольких факторов, включая расположение опухоли, стадию рака и возраст пациента, состояние здоровья, индивидуальные потребности и цели лечения. Лечение также зависит от того, где возник рак и распространился ли он.

Как лечится рак горла?

В большинстве случаев хирургическое вмешательство является лечением первой линии при раке горла, если он обнаружен на ранней стадии.Хирургические варианты могут включать удаление всей или части гортани (голосового аппарата), части горла или раковых лимфатических узлов на шее. При прогрессирующем или рецидивирующем раке горла хирургическое вмешательство часто сочетается с другими формами лечения, такими как лучевая терапия и химиотерапия.

Для некоторых пациентов могут быть доступны минимально инвазивные хирургические методы, например, гибкая роботизированная хирургия, которая позволяет хирургам получать доступ к труднодоступным областям рта и горла с помощью гибкого эндоскопа.Преимущества гибкой роботизированной хирургии могут включать более короткое пребывание в больнице, более быстрое выздоровление и уменьшение послеоперационной боли.

Каковы возможные побочные эффекты лечения рака горла?

В зависимости от терапии, лечение рака горла может вызывать побочные эффекты, включая изменение голоса и затруднение глотания. Изменения голоса часто возникают в результате операции по удалению голосовых связок. Лучевая терапия также может вызвать охриплость голоса. Проблемы с глотанием, называемые дисфагией, могут варьироваться от хронической сухости во рту до невозможности проглотить что-либо, включая слюну.Другие распространенные побочные эффекты включают нарушение речи, трудности с жеванием, отек, обезображивание лица, потерю аппетита и изменения вкусовых ощущений.

Как можно управлять побочными эффектами, связанными с лечением?

Многие побочные эффекты лечения рака горла можно контролировать с помощью поддерживающих методов лечения, таких как диетотерапия, и методов реабилитации при онкологии, таких как логопедия и трудотерапия. Если для поддержания вашего питания требуется зонд для кормления, ваш врач определит, понадобится ли вам это на краткосрочной или долгосрочной основе.В некоторых случаях зонд может быть удален, как только станет возможным нормальное питание.

Врачи, занимающиеся обезболиванием, диетологи, логопеды, физиотерапевты и врачи-натуропаты могут предложить ряд методов, помогающих предотвратить и уменьшить побочные эффекты лечения рака горла. Они могут быть задействованы с самого начала лечения, во время лечения или после его завершения.

Как долго длятся побочные эффекты?

Время, в течение которого пациенты испытывают побочные эффекты, варьируется.Потеря голоса может быть постоянной для некоторых пациентов с раком горла, но при определенных обстоятельствах могут быть доступны другие варианты. Например, при трахеопищеводной пункции или ТЭП врач помещает небольшой односторонний клапан между трахеей и пищеводом, чтобы помочь пациенту говорить. ТЭП может быть вариантом для пациентов, перенесших ларингэктомию или удаление всех или части голосовых связок.

Вопросы, которые следует задать врачу

Ранняя диагностика имеет решающее значение для того, чтобы у вас было как можно больше вариантов лечения рака горла.Тем не менее, многие пациенты ставят диагноз позже, в основном из-за отсутствия доступных инструментов скрининга и потому, что такие симптомы, как длительная боль в горле, имитируют менее серьезные состояния. Вот почему, если у вас есть образование на шее, которое не проходит, или есть другие причины подозревать рак горла, эксперты предлагают вам обратиться к специалисту, который может провести биопсию. Если у вас диагностирован рак горла, то знание того, какие вопросы следует задать врачу, поможет вам начать курс лечения, специально подобранный для вас.

У меня рак горла?

Диагностическая оценка часто является первым шагом в подтверждении болезни. Новообразование на шее часто ошибочно принимают за инфекцию, и врачи назначают антибиотик, что может привести к задержке постановки диагноза. Пациентам с раком горла, диагностированным на ранних стадиях, доступно больше вариантов лечения.

Кроме того, хотя рак горла обычно поражает пациентов старше 65 лет, более молодые люди, у которых симптомы рака горла наблюдаются более двух недель или симптомы которых не поддаются лечению антибиотиками, должны обратиться к врачу для тщательного диагноза.Заболевание растет среди мужчин и женщин моложе 50 лет, в основном из-за увеличения числа раковых заболеваний, связанных с вирусом папилломы человека (ВПЧ).

На какой стадии у меня рак?

Знание стадии рака горла важно для разработки плана лечения с учетом ваших индивидуальных потребностей. Например, на ранней стадии рака может потребоваться только операция по удалению опухоли. Но на более поздних стадиях рака могут потребоваться более агрессивные методы лечения, включая комбинацию методов лечения, таких как хирургическое вмешательство с лучевой терапией и химиотерапией.

Подходит ли мне гибкая роботизированная хирургия?

Если у вас рак горла, особенно рак миндалин или основания языка, вам может помочь гибкая роботизированная хирургия. Гибкая роботизированная хирургия является минимально инвазивной и может оставлять меньше рубцов и повреждений важных структур в горле, таких как нервы и крупные кровеносные сосуды, чем при традиционной хирургии. Эти преимущества могут помочь пациентам быстрее восстановиться после операции и меньше болеть, поэтому они смогут быстрее возобновить прием пищи и другие повседневные действия.

Соответствует ли мой план лечения признанным в стране рекомендациям по лечению рака горла?

Лечение рака горла подпадает под рекомендации Национальной комплексной онкологической сети (NCCN). Врачи, не знакомые с рекомендациями NCCN по лечению рака горла, могут не знать обо всех вариантах, доступных вам и вашему конкретному раку. Например, некоторые врачи могут порекомендовать лучевую терапию пациентам, которым могут быть полезны новые хирургические методы.Спросите своего врача, соответствует ли ваш план лечения рекомендациям NCCN.

Насколько важны последующие визиты после завершения лечения?

Из-за риска вторичного рака — во время лечения или после его окончания — пациенты с раком горла должны проходить последующие обследования до конца своей жизни. Обследование может выявить рак в близлежащей области, например, в гортани (голосовой ящик), пищеводе или легких. После лечения у некоторых пациентов может развиться рак легких, рта, горла или других частей тела.Рецидив рака горла чаще всего развивается в первые два-три года после окончания лечения.

Пациентам также следует избегать табака и алкоголя, которые увеличивают риск вторичного рака. Курение и употребление алкоголя во время лечения рака горла также снижает эффективность некоторых методов лечения.

Следующая тема: Какие факты о раке горла?

RACGP — Назначение антибиотиков при тонзиллофарингите

Предпосылки и цели

Эмпирическое лечение ангины антибиотиками исторически было направлено на предотвращение осложнений инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А.Угрозы, исходящие от организмов с множественной устойчивостью, означают, что контроль над антимикробными препаратами очень важен. Целью этого исследования было изучить назначение антибиотиков при тонзиллофарингите в отношении компонентов модифицированных центральных критериев (MCC), задокументированных в протоколах консультаций.

Методы

Анализ двух врачей общей практики в сельских районах Австралии был проведен с использованием программного обеспечения для управления клиникой. Поиск по ключевому слову «тонзиллофарингит / тонзиллит / фарингит» выявил консультации.

Результаты

Антибиотики назначались часто и соответствовали существующим исследованиям; однако задокументированные доказательства анамнеза и обследования, охватывающие компоненты МКР, были связаны с меньшим назначением антибиотиков (77,7% против 85,5%, P <0,001; отношение шансов: 2,4; 95% доверительный интервал: 1,8, 3,3, P <0,0001) .

Обсуждение

Мы считаем, что это первое исследование, в котором оценивается взаимосвязь между документацией и назначением.Внедрение и документирование MCC может улучшить надлежащее назначение и безопасность пациентов, а также значительно снизить частоту назначения антибиотиков.

Острый тонзиллофарингит — частая причина боли в горле, которая чаще всего вызывается вирусной инфекцией. Β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) является частой причиной бактериального тонзиллофарингита. ¹ Исследования показали, что примерно 5–17% тонзиллофарингита у взрослых вызываются бактериями, чаще всего БГСА. ^2,3 У детей заболеваемость составляет от 15% до 30%. ^3–5 Исследования показали, что частота назначения лекарств от БГСА излишне высока. ⁶

Клиническая оценка и лечение стрептококкового тонзиллофарингита

Дифференцировать тонзиллофарингит вирусной и бактериальной этиологии может быть сложно. ^7,8 Сбор соответствующего анамнеза и использование результатов физикального обследования подходят, но эти методы недостаточно специфичны или чувствительны. ⁴

Доказательства инфекции подтверждены соответствующим анамнезом, включая боль в горле, лихорадку, недомогание, миалгию и головную боль. Кроме того, вирусные причины сильно связаны с наличием кашля и / или ринореи.

Тщательная оценка должна включать физическое обследование температуры и пульса; осмотр ротоглотки на предмет эритемы, экссудата и небных петехий; и пальпация на шейную лимфаденопатию. ⁹

Современные аксиомы лечения тонзиллофарингита, вызванного БГСА, — это симптоматическое лечение с помощью обезболивания и гидратации. ^10–12 Данные показывают, что лечение антибиотиками приводит к исчезновению симптомов на 16 часов раньше, чем у пациентов, не получавших антибиотики. ¹³ В педиатрии считается, что лечение антибиотиками снижает тяжесть симптомов и их продолжительность на один день. ¹⁴ Хотя антибиотики снижают риск осложнений (например, перитонзиллярный абсцесс), продолжительность симптомов и распространение болезни, ¹⁵ количество, необходимое для лечения, существенно велико. ^12,13,16,17 В группах высокого риска польза от антибиотиков может быть больше. Сюда входят люди в возрасте 2–25 лет, проживающие в общинах с высокой заболеваемостью острой ревматической лихорадкой (например, общины аборигенов и жителей островов Торресова пролива в центральной и северной Австралии, маори и жители островов Тихого океана) и пациенты с существующей ревматической болезнью сердца; хронические состояния, такие как диабет, серьезные проблемы с сердцем, легкими и почек; и скарлатина. ^11,18 Таким образом, важно, чтобы назначение препаратов в условиях низкого риска было надлежащим и безопасным.

Документация по делу и привычки прописывания

Чрезмерное назначение антибиотиков при тонзиллофарингите — хорошо известное явление, связанное с многочисленными факторами. ^19–22 Исследователи пытались найти причины для чрезмерного назначения, особенно в общей практике. ^23,24 Это важно для снижения затрат и предотвращения ненужных побочных эффектов. При обзоре литературы не видно, что имеется достаточных доказательств того, что адекватное документирование клинических наблюдений снижает необходимость назначения антибиотиков.Linder и др. Проспективно показали, что не было значительных различий в назначении антибиотиков между врачами в двух разных группах (с использованием инструмента клинического решения и «обычной помощи»). Однако инструменты принятия клинических решений не использовались так широко, как ожидалось участвующими клиницистами. ²⁵ Исследования показывают, что хорошая документация важна для адекватной оценки. ^26,27 Исследование Razai et al. Показало, что количество назначений антибиотиков сокращается после образовательного вмешательства, когда используются баллы Centor, но неясно, существует ли прямая связь. ²⁸ В другом исследовании изучали диагностическое кодирование и назначение, но не удалось оценить документацию маркеров тяжести для облегчения назначения. ²⁹

Основная цель этого исследования заключалась в том, чтобы задать вопрос: действительно ли свидетельство полного документирования клинических признаков и симптомов тонзиллофарингита в записях сокращает назначение антибиотиков?

Критерии Centor и McIsaac (модифицированная оценка Centor)

Комбинации симптоматических и эпидемиологических признаков были использованы для разработки клинических показателей, позволяющих прогнозировать вероятность того, что тонзиллофарингит вызван БГСА. ^30,31 Шейх и др. Утверждали, что ни один из них не является достаточно чувствительным и специфическим, чтобы исключить необходимость микробиологического тестирования у детей и подростков, учитывая, что даже у субъектов со всеми клиническими признаками в конкретной системе оценок можно подтвердить наличие стрептококкового фарингита только приблизительно 35 –50% случаев. ^3,32 Напротив, другие руководящие принципы утверждают, что нет необходимости в тестировании, за исключением особых обстоятельств. ^11,12,18,33

Шкала McIsaac Score ⁶ или модифицированный центральный критерий (MCC), полученный из 521 пациента из семейной практики в Торонто, Канада, и подтвержденный на 621 пациенте из 49 сообществ Онтарио, ³⁴ корректирует оценку Centor на исходя из возраста пациента.Это инструмент клинической оценки, который помогает врачам назначать антибиотики при остром тонзиллофарингите в ситуациях с низким уровнем риска. Было показано, что его использование снижает назначение антибиотиков на 88%. ³⁵ Во вставке 1 представлены диагностические критерии и предтестовая вероятность стрептококковой инфекции по отношению к этому баллу. ³⁶ Диагностические критерии доступны в течение многих лет и являются частью руководств в Великобритании, США и Австралии. Однако в австралийских правилах этот показатель не упоминается. ¹⁸

Вставка 1. Вероятность перед тестированием и диагностические критерии оценки по модифицированным центральным критериям для стрептококкового тонзиллофарингита
Оценка по модифицированным центральным критериям	Вероятность стрептококковой ангины
–1 или 0	1–2%
1	5–10%
2	11–17%
3	28–35%
4	51–53%
5	51–53%
Возрастной диапазон (β-гемолитический стрептококк группы А редко встречается у пациентов в возрасте <3 лет): 3–14 лет = +1; 15–44 года = 0; ≥45 лет = –1 Экссудат или отек миндалин: Да = 1; Нет = 0 Нежность / увеличение передних шейных лимфатических узлов: Да = 1; Нет = 0 Лихорадка (температура ≥38˚C): Да = 1; Нет = 0 Кашель: Отсутствие = 1; Присутствие = 0

Недавно Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA) и Американский колледж врачей (ACP) пересмотрели интерпретацию оценки Centor, предложив проводить экспресс-тест на определение антигена (RADT) ± посев для каждого пациента с оценкой два. или более (за исключением случаев, когда присутствуют очевидные вирусные клинические и эпидемиологические особенности). ^3,11,12,18 Исследования показали, что это снижает необходимость в назначении антибиотиков. ^37,38 Национальный институт клинического совершенства (NICE) и Шотландская межвузовская сеть рекомендаций предлагают рассмотреть возможность назначения антибиотиков пациентам с оценкой три или более.

GABHS обычно чаще встречается у детей, чем у младенцев и взрослых, ⁵ с чрезмерным назначением проблемы для всех групп. В этом исследовании участвовали дети и взрослые, что сделало MCC подходящим клиническим инструментом для использования. ^6,7,9

Методы

Исчерпывающий поиск записей клинических случаев для пациентов в возрасте от 3 до 69 лет с диагнозом фарингит, тонзиллит и тонзиллофарингит в период с января по декабрь 2015 года был выполнен с использованием метода фильтрации и извлечения в Best Practice ³⁹ и ZedMed. ⁴⁰ Критериями исключения были: лица младше трех и старше 69 лет, а также пациенты с сопутствующими заболеваниями высокого риска, определенными NICE. ^11,18 Это позволило провести анализ характеристик пациентов с низким риском, которые обычно наблюдаются в общей врачебной практике Австралии. ⁴¹

На основе Австралийской стандартной географической классификации — системы удаленности, сельские клиники, участвовавшие в этом исследовании, были классифицированы как RA2 (Большой внутренний региональный центр — Южная Австралия) и RA3 (Малый внешний региональный центр — Южная Австралия). До начала сбора данных было запрошено этическое одобрение Национального комитета по этике исследований и оценки Королевского австралийского колледжа врачей общей практики (RACGP) (номер одобрения: NREEC 17-001).Пациенты были деидентифицированы, и поэтому никакие идентифицируемые данные не были включены в электронную таблицу Excel.

Данные были собраны ведущим автором (CP). В общей сложности был задействован 21 врач (13 практикующих врачей общей практики [терапевты] и восемь регистраторов) из двух клиник. Невозможно было узнать, знали ли эти врачи о МКЦ. Ведущий автор не работал над практиками в период, в течение которого были получены данные. Подчиненные авторы рассмотрели, критиковали и очистили набор данных, прежде чем он был представлен дополнительным авторам, которые помогали со статистическим анализом.

Пациенты, включенные в исследование, были теми, кто впервые обратился по поводу нового заболевания и у которых недавно появились симптомы (три дня или меньше). Пациенты, которые обращались более одного раза, были дополнительно проанализированы, чтобы оценить по их медицинским записям, было ли это новым заболеванием или продолжением первоначального. Только первые были включены в анализ. Если из записей не было ясно, была ли это первая презентация, тогда пациент не был включен в данные.

Данные исследования суммированы как средние значения ± стандартное отклонение (SD), медианы и межквартильные диапазоны (IQR) или, при необходимости, частоты и проценты. Анализы выполняли с использованием STATA версии 14.0 (Stata Corp, Техас, США). ⁴² MCC «да» и «нет» демографические данные сравнивались с использованием критериев хи-квадрат. Отношения шансов (OR) и значения P были рассчитаны с использованием многомерной, скорректированной логистической регрессии со смешанными эффектами, с учетом потенциальных искажающих факторов, с врачами в качестве случайных эффектов (т. Е. Случайных перехватов).Статистическая значимость была установлена ​​на уровне P <0,01, чтобы можно было проводить несколько тестов.

Результат

Всего было обследовано 1761 консультация пациента. После применения критериев исключения было проанализировано 1554 пациента. Ни в одной из этих консультационных записей термин «центор» не был задокументирован. В 733 консультациях документация практикующего специалиста не учитывала один или несколько критериев MCC, необходимых для расчета баллов. Общее количество пациентов, которым были назначены антибиотики, составило 1265 (81.4%). Независимо от оценки MCC, 77,7% (n = 638) пациентов получали антибиотики врачами, которые учитывали все критерии MCC в своей оценке пациента. Только у 36 пациентов (2,3%) мазок на посев был отправлен на анализ. Из них 23 случая были отрицательными, но им были прописаны антибиотики.

Если принять во внимание всех врачей, задокументированные данные анамнеза и обследования, охватывающие компоненты МКЦ, были связаны со статистически значимо более низкой частотой назначения антибиотиков (таблица 1, 77.7% против 85,5%, P <0,001). В группах МКЦ антибиотики были прописаны 17 (16,5%) пациентам с оценкой 0; 80 (58,8%) с оценкой 1; 109 (86,5%) с оценкой 2; 167 (87,4%) с оценкой 3 и 100% с оценкой 4 и более (Таблица 2).

Таблица 1. Демографические данные пациентов, врачей и клиник, а также назначенных антибиотиков в соответствии с документацией модифицированных центральных критериев (n = 1554), хи-квадрат P показаны значения
Фактор	Уровень	МСС — №	MCC — Есть	Всего	P значение
Участники (n)		733	821	1,554
Выданные антибиотики	Нет	106 (14.5%)	183 (22,3%)	289 (18,6%)	<0,001
	Есть	627 (85,5%)	638 (77,7%)	1265 (81,4%)
Пол	Мужской	281 (38,3%)	320 (39,0%)	601 (38,7%)	0.80
	Женский	452 (61,7%)	501 (61,0%)	953 (61,3%)
Возраст, медиана (IQR)		21,0 (10,0, 33,0)	13,0 (9,0, 27,0)	16,0 (9,0, 30,0)	<0,001
Врач	Сотрудник	369 (50.3%)	382 (46,5%)	751 (48,3%)	0,13
	Регистратор	364 (49,7%)	439 (53,5%)	803 (51,7%)
Оценка MCC	0	0 (0,0%)	103 (12,5%)	103 (6,7%)	<0.001
	1	0 (0,0%)	136 (16,6%)	136 (8,9%)
	2	0 (0,0%)	126 (15,3%)	126 (8,1%)
	3	0 (0,0%)	191 (23,3%)	191 (12.3%)
	4	0 (0,0%)	160 (19,5%)	160 (10,3%)
	5	0 (0,0%)	105 (12,8%)	105 (6,8%)
	Нет	733 (100,0%)	0 (0.0%)	733 (100%)
Возрастная группа (лет)	3–14	226 (30,8%)	510 (62,1%)	736 (47,4%)	<0,001
	15–44	446 (60,8%)	240 (29,2%)	686 (44,1%)
	45–69	61 (8.3%)	71 (8,6%)	132 (8,5%)
Клиника	1	451 (61,5%)	455 (55,4%)	906 (58,3%)	0,01
	2	282 (38,5%)	366 (44,6%)	648 (41,7%)
IQR; межквартильный размах; MCC, модифицированные критерии центра

Таблица 2.Сравнение назначений антибиотиков по модифицированным центральным критериям и не задокументированным
Оценка по модифицированным центральным критериям	Назначенные антибиотики (%)
	Нет	Есть	Всего
0	86 (83.5)	17 (16,5)	103 (100,0)
1	56 (41,2)	80 (58,8)	136 (100,0)
2	17 (13,5)	109 (86,5)	126 (100,0)
3	24 (12.6)	167 (87,4)	191 (100,0)
4	0 (0,0)	160 (100,0)	160 (100,0)
5	0 (0,0)	105 (100,0)	105 (100,0)
Нет	106 (14.5)	627 (85,5)	733 (100,0)
Всего	289 (18,6)	1,265 (81,4)	1,554 (100,0)

Статистически значимые ассоциации были обнаружены для возрастной группы и документации MCC после поправки на другие переменные в многомерной модели и случайных эффектов (таблица 3).Вероятность назначения антибиотиков при отсутствии документации по МКЦ была в 2,4 раза выше, чем у пациентов, для которых была зарегистрирована полная документация с поправкой на пол, возраст, клинику и клиницист (OR: 2,445; 95% доверительный интервал: 1,80, 3,32; P <0,001). Частота назначения антибиотиков была ниже для двух старших возрастных групп по сравнению с пациентами в возрасте 3–14 лет ( P <0,001).

На основании этих результатов был разработан предложенный подход к лечению тонзиллофарингита, вызванного GABHS, как показано на Рисунке 1.

Таблица 3. Многоуровневый логистический регрессионный анализ, показывающий связь между антибиотиками с учетом статуса и переменных. Клиницист был включен как случайный эффект.
Назначенные антибиотики (да / нет)	Отношение шансов (доверительный интервал 95%)	P значение
Пол Мужской Женский	1 (Ссылка) 0.980 (0,745, 1,289)	0,885
Возрастная группа (лет) 3–14 15–44 45–69	1 (Ссылка) 0,398 (0,289, 0,535) 0,271 (0,181, 0,406)	<0,0001 <0,0001
Задокументированы модифицированные центральные критерии Есть Нет	1 (Ссылка) 2.445 (1,801, 3,320)	<0,0001
Клиника 1 2	1 (Ссылка) 0,917 (0,628, 1,339)	0,653

Рис. 1. Предлагаемый подход к лечению предполагаемого тонзиллофарингита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А, с использованием модифицированных центральных критериев

* Пациентам / родителям должны быть даны адекватные и четкие инструкции относительно выбранного варианта лечения.
† Факторы риска включают:
• повышенный риск тяжелой инфекции или осложнений (диабет, иммуносупрессия)
• серьезное заболевание сердца, легких, почек, печени или нервно-мышечных заболеваний; кистозный фиброз; маленькие дети, рожденные недоношенными.

---

Обсуждение

Демографические характеристики населения были сопоставимы с австралийским населением по полу и возрасту. ⁴¹ Это исследование показало, что адекватная документация отсутствовала почти в половине консультаций. Это также показало, что назначение антибиотиков при тонзиллофарингите является обычной практикой независимо от шкалы MCC. Это контрастирует с рекомендациями Австралии, Великобритании и США. ^3,11,12,18 В целом частота назначения антибиотиков была выше, чем сообщалось в недавнем австралийском исследовании. ⁴³

Антибиотики назначались значительно реже пациентам, у которых все критерии MCC были задокументированы в их медицинских картах.Убедительный вывод, представленный здесь, заключается в том, что, когда клиницист учитывает все точки данных в своей оценке, которые требуются для расчета подтвержденной оценки, такой как MCC, назначение антибиотиков приближается к эмпирически подтвержденной практике. Поэтому включение консультаций с доказательством отсутствия данных критериев МКЦ важно. Тем не менее, возможности для улучшения были очевидны, учитывая, что пациенты с оценкой 0, 1 и 2 по-прежнему получали антибиотики без надобности.

Наблюдалось сходство в назначении препаратов для пациентов с оценкой 2 и 3 по сравнению с теми случаями, когда не было надлежащей документации.Это может создать необъяснимую парадигму сокращения назначений в случаях, когда была предоставлена ​​полная документация, учитывая, что все пациенты с 4–5 баллами получали антибиотики. Может случиться так, что частота выписывания рецептов для тех, кто набрал 1 балл (т. Е. Тех, кто не болен тонзиллитом), может объяснить более низкую частоту выписывания в целом. Независимо от этого, мы надеемся, что это исследование даст врачам двойное образование:

• документация важна для составления соответствующего научно обоснованного плана управления
• пациентов с показателем ≤2 (возможно, даже ≤3) не нуждаются в антибиотиках.

Антибиотики были прописаны 100% пациентам, набравшим 4 и 5 баллов, что, возможно, было необходимо на основании оценки врача. Однако есть аргумент, что пациенты из группы низкого риска с такими показателями не всегда нуждаются в антибиотиках, учитывая низкий риск осложнений и тот факт, что эти проявления могут иметь вирусное происхождение. ^16,44,45

Результаты этого исследования показывают, что назначение антибиотиков в младших возрастных группах является высоким, независимо от того, учитываются ли критерии MCC или нет.Это может быть связано с тем, что у более молодого населения более высокая заболеваемость БГСА и, следовательно, коррелирует с более частым назначением. ^3–5 Однако важно также отметить, что количество назначений было высоким, когда MCC составлял 1 или 2 в этой возрастной группе. Опять же, это отклоняется от рекомендаций. ^3,11,12,18 В старших возрастных группах уровень выписывания рецептов действительно снизился, что обнадеживает, учитывая, что в этих возрастных группах исторически была тенденция к чрезмерному назначению лекарств от респираторных инфекций. ²¹

В то время как в других исследованиях анализировались многие параметры пациентов, клиницистов и факторов консультации в отношении назначения антибиотиков при ангине, мы полагаем, что это первое исследование этого явления, в котором рассматривались конкретные признаки и симптомы у отдельных пациентов в связи с решениями о назначении.Следовательно, расхождение наших результатов с существующими исследованиями может быть объяснено фактором «собранных признаков и симптомов» и учитываемых клиницистом при принятии решения, в отличие от того, чтобы сосредоточиться на клиническом опыте и демографии в более глобальном масштабе.

Рекомендации

от NICE рекомендуют рассмотреть возможность назначения антибиотиков с отсрочкой на три дня или немедленных антибиотиков тем, у кого MCC> 3. ^11,12 Это основано на Кокрановском обзоре, показывающем, что отсроченное назначение снижает использование антибиотиков (с 93% до 32%) по сравнению с немедленным назначением антибиотиков при респираторных инфекциях. ^24,46,47 Отсроченная антибиотикотерапия может быть вариантом для пациентов с оценкой 3–5, которым антибиотики могут не потребоваться; это также может повысить рентабельность, учитывая, что данные свидетельствуют о плохой приверженности к антибиотикам. ⁴⁸

RADT является спорным, но поддерживается IDSA и ACP. Наше исследование показало, что мазки мазков — не обычная практика. Роль мазков в исследовании БГСА может быть наиболее полезной при лечении пациентов из группы высокого риска, отсроченного приема антибиотиков и неудачного лечения.Shulman et al. Сообщили, что использование RADT действительно может сократить назначение антибиотиков. ³ Возникает вопрос, снизило бы лабораторное тестирование количество назначенных антибиотиков этой выборке пациентов и насколько?

Ограничения

Основным ограничением этого исследования является то, что оно опирается на ретроспективный анализ медицинских записей и предполагает, что записанные данные являются точным отражением информации, собранной во время клинических встреч.Все практикующие врачи обязаны документировать каждый критический аспект каждой оценки, которую они проводят на протяжении своей карьеры, как в медицинских, так и в клинических целях. Следовательно, разумно предположить, что запись отражает реальность оценки, сделанной при каждой встрече. Следовательно, оправдано включение встреч в наш набор данных, для которых клиницистом было зарегистрировано недостаточное количество данных, поскольку, возможно, наиболее неуместными привычками назначения в рамках этого спектра являются те, при которых антибиотики назначаются при отсутствии даже полной оценки состояния пациента. задокументировано.Еще одним ограничением является невозможность узнать наверняка, знал ли кто-либо из врачей о MCC, что могло исказить результаты.

Заключение

Это исследование показало, что назначение антибиотиков при тонзиллофарингите среди групп низкого риска было высоким. Важность надлежащей документации для облегчения лечения очень важна. Клиницисты в Австралии могут решить не использовать диагностические тесты, но в определенных ситуациях для этого есть место.Удовлетворенность пациентов может поддерживаться независимо от того, назначаются ли антибиотики, и использование MCC в качестве обоснования для принятия решений может стать отправной точкой. На сегодняшний день в текущем портфеле руководств для врачей общей практики RACGP отсутствуют руководящие принципы лечения, специально предназначенные для этой группы инфекций.

Будущие исследования, изучающие характеристики врачей, которые обычно назначают антибиотики при этих инфекциях, могут выявить тех, кому могут быть полезны образовательные программы.Другой потенциальный курс исследования мог бы заключаться в том, чтобы посмотреть, сокращает ли лабораторное тестирование количество назначений антибиотиков среди населения в целом в общей практике

Происхождение и экспертная оценка: Не поручено, внешняя экспертная оценка.

Финансирование: нет.

Стрептококковый тест горла | Лабораторные тесты онлайн

Источники, использованные в текущем обзоре

(обновлено 7 сентября 2018 г.) Кан, З. Стрептококковые инфекции группы А.Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/228936-overview. По состоянию на август 2020 г.

(28 сентября 2018 г.) Стрептококковая инфекция. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/strep-throat/basics/definition/con-20022811. По состоянию на август 2020 г.

(1 ноября 2018 г.) Центры США по контролю и профилактике заболеваний. Стрептококковая инфекция: все, что вам нужно знать. Доступно в Интернете по адресу https://www.cdc.gov/groupastrep/diseases-public/strep-throat.html. По состоянию на август 2020 г.

IDSA обновляет руководство по ведению стрептококкового фарингита группы А. Ам Фам Врач . 2013 Сентябрь 1; 88 (5): 338-340. Доступно в Интернете по адресу https://www.aafp.org/afp/2013/0901/p338.html. По состоянию на август 2020 г.

(Обзор содержания: октябрь 2017 г.) Стрептококковая болезнь группы А. ARUP Consult®. Доступно в Интернете по адресу https://arupconsult.com/content/streptococcal-disease-group. По состоянию на сентябрь 2020 г.

(1 сентября 2018 г.) Дити Банерджи, PhD, и Рангарадж Селваранган, BVSc, PhD, D (ABMM), FIDSA.Эволюция тестирования на стрептококковый фарингит. Новости клинической лаборатории. Доступно на сайте https://www.aacc.org/cln/articles/2018/september/the-evolution-of-group-a-streptococcus-pharyngitis-testing. По состоянию на сентябрь 2020 г.

Источники, использованные в предыдущих обзорах

Томас, Клейтон Л., редактор (1997). Циклопедический медицинский словарь Табера. Компания F.A. Davis, Филадельфия, Пенсильвания [18-е издание].

Пагана, Кэтлин Д. и Пагана, Тимоти Дж.(2001). Справочник Мосби по диагностическим и лабораторным тестам, 5-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури.

(11 октября 2005 г.). Стрептококковая инфекция (ГАЗ) группы А (стрептококковая ангина, некротический фасциит, импетиго). CDC, Отдел бактериальных и микотических заболеваний [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу https://www.cdc.gov/groupastrep/index.html.

Vincent, M., et. al. (15 марта 2004 г.). Фарингит. Американский семейный врач [Электронный журнал]. Доступно в Интернете по адресу http://www.aafp.org/afp/20040315/1465.html.

Каззи, А. и Уиллс, Дж. (21 апреля 2005 г., обновлено). Фарингит. eMedicine [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.emedicine.com/emerg/topic419.htm.

Гербер, М. и Шульман, С. (июль 2004 г.). Быстрая диагностика фарингита, вызванного стрептококками группы А. Обзоры клинической микробиологии , июль 2004 г., стр. 571-580, т. 17, № 3 [Электронный журнал]. Доступно в Интернете по адресу http://cmr.asm.org/cgi/content/full/17/3/571.

Homeier, B. (сентябрь 2005 г., проверено).Стрептококковая инфекция в горле. KidsHealth for Parents, Фонд Nemours [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://kidshealth.org/parent/infections/lung/strep_throat.html.

Пагана, К. Д. и Пагана, Т. Дж. (© 2007). Справочник Мосби по диагностике и лабораторным испытаниям, 8-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури. Стр. 912-913.

Forbes, B. et. al. (© 2007). Диагностическая микробиология Бейли и Скотта, 12-е издание: Mosby Elsevier Press, Сент-Луис, Миссури. С. 265-278.

Смит, Д.С. (Обновлено 3 сентября 2008 г.). Стрептококковый скрининг. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003745.htm. По состоянию на май 2009 г.

Шариф И. (ноябрь 2008 г.). Стрептококковая инфекция в горле. TeensHealth, Фонд Nemours [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://kidshealth.org/teen/infections/bacterial_viral/strep_throat.html#. По состоянию на май 2009 г.

Наингголан, Л. (6 марта 2009 г.). AHA обновляет рекомендации по стрептококковой инфекции горла, предотвращению ревматической лихорадки.Medscape Today от Heartwire [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/589223. По состоянию на май 2009 г.

Vorvick, L. (Обновлено 14 марта 2009 г.). Стрептококковая ангина. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000639.htm. По состоянию на май 2009 г.

(26 февраля 2009 г.). Диагностика и лечение ангины ключ к профилактике ревматической болезни сердца. Выпуск новостей Американской кардиологической ассоциации [Он-лайн информация].Доступно в Интернете по адресу http://americanheart.mediaroom.com/index.php?s=43&item=682. По состоянию на май 2009 г.

Персонал клиники Мэйо (26 июня 2008 г.) Стрептококковая ангина. MayoClinic.com [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.com/print/strep-throat/DS00260/DSECTION=all&METHOD=print. По состоянию на май 2009 г.

(10 сентября 2012 г.). Плохая ангина? Скорее всего, это не стрептококковая инфекция, а скорее всего вирусная инфекция. IDSA [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.idsociety.org/2012_Strep_Throat_Guideline/.По состоянию на сентябрь 2012 г.

Shulman, S. et. al. (9 сентября 2012 г.). Руководство по клинической практике по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А: Обновление 2012 г. Американского общества инфекционистов. Clin Infect Dis . (2012) DOI: 10.1093 / cid / cis629. [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2012/09/06/cid.cis629.full. По состоянию на сентябрь 2012 г.

Хан З. и Сальваджо М. (1 августа 2012 г.). Стрептококковые инфекции группы А.Справочник по Medscape [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/228936-overview. По состоянию на сентябрь 2012 г.

Дельгадо, Дж. И Фишер, М. (обновлено в сентябре 2012 г.). Стрептококковая болезнь, группа А — группа А, Strep. ARUP Consult [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.arupconsult.com/Topics/StrepA.html. По состоянию на сентябрь 2012 г.

сотрудников клиники Мэйо (26 июня 2010 г.). Стрептококковая ангина. Mayoclinic.com [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http: // www.mayoclinic.com/print/strep-throat/DS00260/DSECTION=all&METHOD=print. По состоянию на сентябрь 2012 г.

Бен-Джозеф, Э. (проверено в октябре 2011 г.). Совок от стрептококковой инфекции в горле. KidsHealth от Nemours [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://kidshealth.org/kid/ill_injure/sick/strep_throat.html#. По состоянию на сентябрь 2012 г.

Пагана, К. Д. и Пагана, Т. Дж. (© 2011). Справочник Мосби по диагностическим и лабораторным испытаниям, 10-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури. Стр. 939.

Чоби Б.Диагностика и лечение стрептококкового фарингита. Ам Фам Врач . 2009 1 марта; 79 (5): 383-390. Доступно в Интернете по адресу http://www.aafp.org/afp/2009/0301/p383.html. По состоянию на сентябрь 2012 г.

(2 мая 2012 г.) Центр по контролю и профилактике заболеваний. Станьте умнее: знайте, когда антибиотики работают, боль в горле. Доступно в Интернете по адресу http://www.cdc.gov/getsmart/antibiotic-use/URI/sore-throat.html. По состоянию на сентябрь 2012 г.

Кан, З. и Сальваджо, М. (3 сентября 2015 г., обновлено).Стрептококковые инфекции группы А. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/228936-overview. Доступ 7 сентября 2015 г.

Персонал клиники Мэйо. (20 декабря 2012 г., обновлено). Стрептококковая инфекция в горле. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/strep-throat/basics/definition/con-20022811. Доступ 7 сентября 2015 г.

Центры США по контролю и профилактике заболеваний. (20 октября 2014 г., обновлено). Это стрептококковая инфекция? Доступно в Интернете по адресу http: //www.cdc.gov / Особенности / strepthroat /. Доступ 7 сентября 2015 г.

Medscape Medical News. (2015 2 апреля). Быстрый тест на стрептококк группы А одобрен FDA. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/842544. Доступ 7 сентября 2015 г.

Lean W, Arnup, S, Danchin M, and Steer A. Быстрые диагностические тесты для стрептококкового фарингита группы A: метаанализ. Педиатрия . 2014; 134 (4). Доступно в Интернете по адресу http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2014/09/02/peds.2014-1094. Доступ 7 сентября 2015 г.

Alere i Strep A. [Вставка в упаковку]. Alere Scarborough, Inc., Скарборо, штат Мэн. Июль 2015.

Medscape Medical News. (2015 2 сентября). Стрептококковая инфекция: дети, прошедшие лечение, могут вернуться в школу через 12 часов. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/850338. Доступ 7 сентября 2015 г.

Рот и зубы (для родителей)

Почему важны рот и зубы?

Каждый раз, когда мы улыбаемся, хмуримся, разговариваем или едим, мы пользуемся ртом и зубами.Наши рты и зубы позволяют нам по-разному мимики, формировать слова, есть, пить и начинать процесс пищеварения.

Рот необходим для речи. С помощью губ и языка зубы помогают формировать слова, контролируя поток воздуха изо рта. Когда издаются некоторые звуки, язык ударяется о зубы или нёбо.

Когда мы едим, наши зубы рвут, режут и измельчают пищу, готовясь к проглатыванию. Язык помогает подталкивать пищу к зубам и позволяет нам ощущать вкус пищи, которую мы едим.

Что делают части рта?

Ротовая полость выстлана влажными слизистыми (MYOO-kus) оболочками. Крышка рта, покрытая мембраной, называется нёбо (PAL-it):

.

• Передняя часть состоит из костной части, называемой твердым небом. Твердое небо разделяет рот и носовую полость сверху.
• Мясистая задняя часть называется мягким небом. Мягкое небо образует завесу между ртом и глоткой сзади.Когда мы глотаем, мягкое небо закрывает носовые проходы от глотки, чтобы предотвратить попадание пищи в нос.

  Мягкое небо содержит язычок (YOO-vyoo-luh), свисающую плоть в задней части рта. Миндалины расположены по обе стороны от язычка и выглядят как две колонны, удерживающие отверстие в горле или глотке (FAR-чернила).

Связка мышц простирается от дна рта, образуя язык . Верхняя часть языка покрыта крошечными бугорками, которые называются сосочками (puh-PIL-ee).Они содержат крошечные поры, которые являются нашими вкусовыми рецепторами. На языке можно обнаружить четыре основных типа вкусовых рецепторов — они ощущают сладкий, соленый, кислый и горький привкус.

Во время жевания слюнных желез, в стенках и дне рта, выделяют слюны, (слюна), которая увлажняет пищу и способствует ее еще большему расщеплению. Слюна облегчает пережевывание и проглатывание пищи (особенно сухой) и содержит ферменты, которые помогают начать переваривание пищи.

Когда пища представляет собой мягкую влажную массу, она перемещается в заднюю часть рта и глотку, чтобы ее проглотить.

Как зубы выполняют свою работу?

Каждый тип зубов играет определенную роль в процессе жевания:

• Резцы — это квадратные зубы с острыми краями в передней части рта, которые режут продукты, когда мы их кусаем. Четыре снизу и четыре сверху.
• По обе стороны от резцов острые клыки . Верхние клыки иногда называют глазными зубами или клыками.
• За клыками находятся премоляры , или двустворчатые, которые измельчают и разминают пищу.В каждой челюсти два набора или четыре премоляра.
• Моляры , находящиеся за премолярами, имеют точки и бороздки, что позволяет энергично жевать. Есть 12 коренных зубов — по три набора в каждой челюсти, которые называются первым, вторым и третьим молярами. Третьи моляры — это зубов мудрости . Поскольку они могут вытеснять другие зубы или вызывать такие проблемы, как боль или инфекция, стоматологу может потребоваться их удалить.

Люди дифиодонты (dy-FY-uh-dant), что означает, что у них развиваются два набора зубов.Первый набор — это 20 молочных (duh-SID-you-wus) зубов, которые также называются молочными, молочными, временными или молочными зубами. Они начинают развиваться еще до рождения и начинают выпадать, когда ребенку около 6 лет. Их заменяет набор из 32 постоянных зубов, которые также называют вторичными или взрослыми зубами.

Какие части зубов?

Зубы человека состоят из четырех различных типов тканей: пульпы, дентина, эмали и цемента.

• Пульпа является самой внутренней частью зуба и состоит из соединительная ткань, нервы и кровеносные сосуды, питающие зуб.Пульпа состоит из двух частей — камеры пульпы, которая находится в коронке, и корневого канала, который находится в корне зуба. Кровеносные сосуды и нервы входят в корень через небольшое отверстие на его кончике и выходят через канал в полость пульпы.
• Дентин окружает пульпу. Твердое вещество желтого цвета, оно составляет большую часть зуба и твердое, как кость. Желтоватый оттенок зубов придает дентин.
• Эмаль , самая твердая ткань в организме, покрывает дентин и образует самый внешний слой коронки.Это позволяет зубам выдерживать давление жевания и защищает их от вредных воздействий. бактерии и перепады температуры от горячих и холодных продуктов.
• Слой цемента покрывает корень снаружи под линией десен и удерживает зуб на месте внутри челюстной кости. Цемент также тверд, как кость.

Как я могу помочь сохранить здоровье зубов и рта моего ребенка?

Чтобы сохранить здоровье рта и зубов вашего ребенка:

• Предложите полноценную диету.Ограничьте употребление сока, сладких закусок и липких продуктов, например сухофруктов.
• Регулярно посещайте стоматолога.
• Помогите детям младшего возраста чистить зубы два раза в день по 2 минуты за раз. Помогите ребенку начать пользоваться зубной нитью раз в день, когда зубы соприкасаются друг с другом.
• Попросите ребенка использовать капу во время занятий спортом, когда есть риск травмы рта.
• Научите ребенка никогда не ходить и не бегать с чем-либо во рту, например с зубной щеткой или карандашом.
• Сделайте свой дом и автомобиль свободными от табачного дыма.