оценка тяжести дыхательных расстройств у новорожденных

 

Для диагностики и оценки тяжести синдрома дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных предложена шкала Сильвермана— Андерсена [Silverman W., Andersen D., 1956].         

Клинические признаки	Оценка в баллах
	0	1	2
1. Движение грудной клетки	Грудь и живот равномерно участвуют в акте дыхания	Аритмичное, неравномерное дыхание	Парадоксальное дыхание
2. Втяжение межреберий	Нет	Не резко выражено	Резко выражено
3. Втяжение грудины	Нет	Не резко выражено	Резко выражено
4. Положение нижней челюсти	Рот закрыт, нижняя челюсть не западает	Рот закрыт, нижняя челюсть западает	Рот открыт, челюсть западает
5. Дыхание	Спокойное, ровное	При аускультации слышен затрудненный выдох	Стонущее, экспираторные шумы слышны на расстоянии.

•  Оценка в 0 баллов свидетельствует об отсутствии синдрома дыхательных расстройств (СДР).
•  Оценка от 1 до 3 бал­лов — начальные признаки СДР.
•  Оценка 4—5 баллов — средняя степень тяжести СДР.
•  При суммарной оценке 6 баллов и более у новорожденных констатируется тяжелый синдром дыхательных расстройств.

                                                            Шкала Даунс

Симптомы	Оценка в баллах
	1	2	3
Цианоз кожи	Отсутствует	При дыхании комнатным воздухом	При дыхании 40% 0
Втяжение податливых мест грудной клетки	Отсуствуют	Умеренное	Выраженное
Хрипы при дыхании	Отсуствуют	Слышны при аускультации	Слышны на расстоянии
Крик	Громкий	Глухой	Стон
Частота дыханий/мин	Меньше 60	60-80	Больше 80

Оценка в 2—3 балла соответствует легкой тяжести РДС, в 4—6 баллов — средней тяжести РДС, более 6 баллов — тяжелому РДС.

www.chelsma.ru

Шкала Даунса для новорожденных. Что это, для чего, таблица, оценка доношенных

Ключевым моментом для новорожденных является становление функции внешнего дыхания. Для оценки этого и других жизненноважных показателей используется шкала Даунса. Если будут обнаружены отклонения, назначают мероприятия, направленные на улучшение состояния ребенка.

Содержание статьи:

Что такое РДСН

Тяжелой проблемой считается респираторный дистресс-синдром новорожденных. РДСН – это расстройство дыхания у младенцев, которое связано с незрелостью легких и дефицитом активных веществ. Чаще с проблемой сталкиваются дети, рожденные раньше срока.

Патологическое состояние связано с недостаточностью легочного сурфактанта. Если он не образуется в оптимальных дозах до 36 недели беременности, риск РДСН возрастает. Дефицит этого вещества приводит к тому, что альвеолы могут открываться только при большом давлении. Если его не хватает, в легких появляются ателектазы, способствующие развитию воспаления и отека легких.

Так как кровь, проходящая через участки с ателактазами, не насыщается кислородом, возникает гипоксемия, слабость диафрагмы и межреберных мышц.

При респираторном дистресс-синдроме новорожденных возникает кровоизлияния внутри желудочков, пневмоторакс, сепсис и смерть в неонатальном периоде. Недостаток кислорода приводит к внутричерепным осложнениям, в том числе и к кровоизлияниям в головной мозг.

Своевременная диагностика и лечение способствуют тому, что количество летальных исходов составляет 1%. Болезнь возникает обычно у детей, чьи матери страдают сахарным диабетом, патологиями сердца и сосудов, маточными кровотечениями. Для новорожденных существуют методы оценивания состояния, среди которых и шкала Даунса. Их используют, чтобы своевременно обнаружить проблемы в развитии.

Методики оценивания состояния новорожденного

В первые мгновения жизни малыша оценивают с медицинской точки зрения. Это позволяет понять, нужны ли малышу лечебные мероприятия или его состояние находится в пределах нормы.

Шкала Апгар

Эта методика была введена Вирджинией Апгар. Она предназначалась для среднего медицинского персонала и помогала определить, какой ребенок нуждается в дальнейшем лечении. Чтобы оценить состояние здоровья младенца, обращают внимание на дыхание, частоту сокращений сердца, тонус мышц, рефлексы и окрас кожного покрова.

Младенца визуально осматривают, присваивая от 0 до 2 баллов по каждому параметру. Осмотр проводят на 1-й и 5-й минуте после появления его на свет. Показатели в 7-10 баллов говорят о хорошем состоянии, значит, малыш нуждается в обычном уходе. 4-6 баллов значит, что состояние удовлетворительное и младенец нуждается в некоторых реанимационных мероприятиях.

Если ребенок набирает ниже 4 баллов, то ему срочно нужна врачебная помощь для спасения жизни. Низкие оценки связаны с недостатком кислорода или удушьем, физиологи ческой незрелостью. Но, если к 5 минуте ситуация улучшается, прогноз благоприятный.

Родители не должны воспринимать этот метод, как оценку новорожденного или его умственных способностей. Исследования показали, что на будущее развитие ребенка эта оценка не влияет, если вовремя устранить отклонения. Поэтому, родителям не стоит беспокоиться, что ребенок будет в чем-то отставать, важно только обеспечить младенцу соответствующий уход, можно улучшить прогноз.

Шкала Сильвермана

Для ранней диагностики дыхательных расстройств у детей, рожденных раньше срока, используют шкалу Сильвермана. К исследованию прибегают сразу после родов, через 2, 6, 12 и 24 часа.

Специалисты обращают внимание на:

• движение грудной клетки;
• втянутость межреберья и грудины;
• положение нижней челюсти;
• дыхание.

После осмотра ставятся оценки от 0 до 2 баллов. Отличие от шкалы Апгар в том, что чем меньше баллов набирает ребенок, тем лучше. Ноль баллов свидетельствует об незначительных проявлениях дыхательных проблем и отсутствии необходимости в лечении.

Шкала Даунса

Шкала Даунса для новорожденных применяется после осмотра внешних признаков и прослушивания дыхания.

Согласно этой методике, за каждый признак присваивают баллы:

• Если показатели в 2-3 балла, это говорит о легком расстройстве дыхания.
• 4-6 баллов – расстройства средней степени тяжести.
• Больше 6 баллов – тяжелые нарушения дыхания.

Шкала Даунса применяется для оценки функции внешнего дыхания новорожденного ребенка

При серьезных нарушениях назначаются реанимационные мероприятия и дальнейшее лечение. Показатели от 0 до 2 баллов присваивают здоровым детям без дыхательных нарушений.

Роль 3-х методик в спасении детских жизней

Методики оценки состояния ребенка по этим трем методам актуальны и сегодня. Они влияют на тактику дальнейшего наблюдения за младенцем и его ведения педиатром.

С помощью каждой шкалы, врач выявляет возможную патологию и своевременно направить пациента к узкопрофильному специалисту.

Это простой, но информативный способ отражения состояния новорожденного, который позволяет снизить количество летальных исходов среди недоношенных детей.

Значение модифицированной шкалы Даунса

Клиническая оценка тяжести дыхательных нарушений по шкале Даунса имеет не только диагностическое, а и прогностическое значение. Современная терапия при РДСН используется для предупреждения развития тяжелых дыхательных нарушений.

Она не зависит напрямую от клинической оценки тяжести дыхательных нарушений. Крайнюю степень нарушений должны рассматривать, как доказательство того, что предшествующая сурфактантная и респираторная терапия неэффективна.

Какие показатели выделяют в шкале Даунса

Чтобы определить нарушения дыхания, обращают внимание на:

• частоту дыхания в минуту: меньше 60, от 60 до 80, больше 80;
• наличие цианоза;
• раздувание крыльев носа: отсутствует, слабозаметное, выраженное;
• затрудненный выдох: отсутствует, слышен при прослушивании, отчетливо слышится на расстоянии;
• аускультацию. Во время прослушивания обращают внимание на то, хорошо слышно дыхание, ослабленное или едва заметное.

За каждый показатель присваивается от 0 до 2 баллов.

Таблица оценки тяжести по 5 признакам

Признаки	0 баллов	1 балл	2 балла
Частота дыхания, мин.	менее 60	60-80	больше 80
Цианоз	не наблюдается	при вдыхании комнатного воздуха	при дыхании 40% кислородом
Расширение крыльев носа	не наблюдается	слабо выражено	умеренное либо выраженное
Затрудненный выдох	нет	слышно при аускультации	слышно на расстоянии
Аускультация	прослушивается отчетливо	ослабленное дыхание	дыхание слабо прослушивается

Как выставляется степень тяжести РДНС новорожденного в баллах

Шкала Даунса для новорожденных применяется для оценки состояния ребенка в послеродовой период на протяжении нескольких часов от рождения.

Оценки выставляются таким образом:

1. Сначала оценивают частоту дыхания за минуту. Если показатель меньше 60, присваивают 0 баллов, от 60 до 80 – 1 балл, больше 80 – 2 балла.
2. Осматривают состояние кожного покрова и слизистых оболочек на наличие синюшного окраса. Если цианоз отсутствует, присваивают 0 баллов. Детям, у которых кожа синеет при вдыхании комнатного воздуха, ставят 1 балл. Если во время дыхания 40% кислородом появляется цианоз, ставят 2 балла.
3. Если крылья носа не раздуваются, ставят 0 баллов, еле заметно 1 балл, умеренно или выражено 2 балла.
4. Если трудностей с выдохом нет – это 0 баллов, возникают трудности – 1 балл, отчетливо слышен на расстоянии – 2 балла.
5. В конце оценивания ребенка прослушивают. Все в порядке – 0 баллов, ослабленное – 1 балл, а еле заметное – 2 балла.

С возрастанием количества балов ухудшается ситуация.

Клинические мероприятия при отклонениях в дыхательной деятельности

Шкала Даунса для новорожденных – это один из методов диагностики дыхательный расстройств. Кроме клинической оценки состояния младенца, изучают состав газов артериальной крови, назначают рентген грудной клетки, посев крови СМЖ и аспирата трахеи.

Для постановки диагноза учитывают клинические проявления и факторы риска, анализируют результаты анализов. Рентген позволяет увидеть наличие диффузных ателактаз. Также проводят дифференциальную диагностику с пневмонией, сепсисом, транзиторных тахипноэ, отеком легких, сердечно-легочными аномалиями.

У новорожденных обязательно берут посев крови, СМЖ. По клиническим проявлениям отличить воспаление легких, вызванное стрептококками группы В от РДСН трудно. Поэтому до появления результатов посевов ребенку назначают антибактериальные препараты.

Патологию можно предположить пренатально с помощью тестов зрелости легких плода. Для этого оценивают амниотическую жидкость.

Для улучшения состояния ребенка назначают:

• Интратрахеальную сурфактантную терапию.
• Дополнительный кислород.
• Механическую вентиляцию.

Первая методика требует интубации трахеи, которая также необходима для вентиляции легких и оксигенации.

Если ребенок недоношен и его вес составляет меньше килограмм, потребность в кислороде у него ниже. Такие пациенты хорошо реагируют на терапию дополнительным кислородом.

Если начать раннюю терапию сурфактантом в течение первых получаса после рождения, это позволит снизить продолжительность искусственной вентиляции легких и частоту синдромов утечки воздуха, а также уменьшить вероятность бронхолегочной дисплазии.

С помощью сурфактанта врачи ускоряют процесс восстановления младенца, снижают риск осложнений и гибели в течение первого года жизни. Но, несмотря на положительный эффект терапии РДСН, применение сурфактанта способствует развитию апноэ недоношенных.

Вместо сурфактанта практикуют применение:

• Беректанта. Препарат представляет собой липидный экстракт, полученный из бычьего легкого, который дополнили белками, пальмитовой кислотой, пальмитатом и трипальмитином. Его назначают по 100 мг на кг веса каждые 6 часов.
• Порактанта альфа. Лекарство является модифицированным экстрактом из свиного легкого, дополненного фосфолипидами, нейтральными липидами, жирными кислотами и белками. Начинают лечение с 200 мг на кг веса, но постепенно дозировку удваивают. Препарат дают каждые 12 часов.
• Кальфактанта. Препкрат в виде экстракта теленка легких с фосфолипидами, нейтральными липидами, жирными кислотами и белками.

Терапия приводит к улучшению растяжимости легких. В ходе терапии снижают пиковое давление аппарата искусственной вентиляции легких при вдохе, чтобы не произошла легочная утечка воздуха.

При расстройстве дыхания прогноз зависит от своевременности лечения. Правильная терапия позволяет снизить смертность. Адекватная вспомогательная искусственная вентиляция способствует выработке сурфактанта, даже если это единственный применяемый метод. После этого респираторный дистресс-синдром разрешается в течение пяти дней.

Но в то же время из-за тяжелой гипоксемии происходит развитие множественной органной недостаточности и гибели младенца.

Чтобы избежать развития патологии, если есть риск преждевременных родов, то в период между 25 и 34 неделей вводят матери две дозы бетаметазона и четыре дозы дексаметазона не меньше, чем за 48 часов до рождения ребенка. Это активизирует образование сурфактанта у плода, снизит или уменьшит тяжесть дыхательных расстройств.

Если ребенок родился раньше времени и есть вероятность РДС, прибегают к интратрахеальной терапии сурфактантами. Они необходимы для снижения риска гибели или развития заболеваний легких. Профилактические мероприятия особенно необходимы для детей, рожденных раньше 30 недель, и если не проводили дородовое воздействие кортикостероидами.

Для новорожденных важным условием выживания является созревание и функциональная способность легких. В зависимости от степени недоношенности наблюдается частичная или полная незрелость легких, которые не способны обеспечивать адекватное дыхание, из-за недостаточной выработки сурфактанта.

Признаки нарушений можно заметить в первые минуты после рождения. Для диагностики используется шкала Даунса. Она позволяет вовремя обнаружить патологический процесс и начать лечение сурфактантами.

Видео на тему: причины возникновения и механизм развития респираторного дистресс-синдрома новорожденных

Респираторный дистресс-синдром новорожденного:

kidteam.ru

V. Шкала Сильвермана-Андерсена для диагностики и оценки тяжести синдрома дыхательных расстройств у новорожденных (рис. 1)

Оценка по сумме балов: 

«0» — дыхательных расстройств нет; 

«1-2» — легкий синдром дыхательных расстройств; 

«3-5»- средней тяжести синдром дыхательных расстройств; 

«10» — тяжелый синдром дыхательных расстройств.  

Оценка с использованием этой шкалы проводится в динамике каждые 6 часов с момента рождения на протяжении 1-2 суток.

Рис. 1. Оценка тяжести нарушений дыхания (по Сильверману-Андерсену)

ЧТО ТАКОЕ ШКАЛА АПГАР ?Таблица оценкисостояния здоровья новорожденного ребёнкав первые 5-10 минут жизни с момента появления на свет называетсяшкалой Апгар.  Каждыйноворождённый малыш тестируется с помощью этого метода сразу после рождения. Шкала Апгар помогает акушерам

оценить жизнеспособность малышав первые минуты жизни, исходя из суммы баллов 5 важных критериев :частота сердцебиения, характер дыхания, мышечный тонус, цвет кожных покровов , рефлекторная возбудимость.  Если сумма баллов меньше нормы, тоза новорожденным ведется более тщательное наблюдениеи ,в случае необходимости,оказывается экстренная медицинская помощь. Эта самая первая проверка состояния малыша после появления на свет была предложена Виржинией Апгар (Virginia Apgar) и используется по сей день с 1952 года.  Изначально врач-анестезиологАпгар предложила оценивать состояние только что родившихся младенцев по разработанной ей шкале для выявления малышей, нуждающихся в срочных мероприятиях по реанимации. Метод оказался настолько простым, эффективным и универсальным,что стал использоваться в акушерской практикепо всему миру для комплексной достовернойоценки состояния новорождённого малыша в первые минуты жизнипосле родов.

КАК ОЦЕНИВАЕТСЯ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НОВОРОЖДЕННОГО В ПЕРВЫЕ МИНУТЫ ЖИЗНИ ?Несмотря на то,чтосостояние новорожденного ребёнкасразу после рождения оценивается  достаточно субъективно на основании акушерского осмотра,суммарнаяоценка новорожденногопо шкале апгар позволяет принять быстрое медицинское решение,предотвращающее угрозу жизни малышав первые минуты жизни. Как выставляется оценка каждому из пяти показателей по шкале апгар ? 0 баллов по таблице означает отсутствие оцениваемого признака, 1 балл оценивается как средне выраженный признак,а 2 балла по шкале Апгар — отчетливо выраженный признак.

Таблица с показателями (в баллах) состояния здоровья новорожденного по шкале апгарСумма выставленных каждому признаку балов определяет клиническую картинусостояния здоровья новорожденного малыша. Определяется состояние младенцапо значениям шкалы апгар сразу с момента появления на свет и спустя пять минут после рождения. Обычно общее количество баллов по шкале равняется 7-8 (средний показатель состояния здоровья новорожденногобез выраженных патологических признаков ).ЗНАЧЕНИЯ ШКАЛЫ АПГАРТеперь рассмотрим каждый показатель из пяти по шкале Апгар более подробно. Каждый признак состояния здоровьятолько что родившегося малышасоответствует заглавной букве в английской транскрипции. Используются буквы фамилии врача-анестезиолога АPGАR для краткого обозначения каждого из показателей.Итак,какая буква соответствуют конкретному признаку состояния здоровья малыша по шкале Апгар : А – Activity (Muscle Tone): физическая активность и мышечный тонус младенца. 2 балла по шкале выставляется,если ребенок энергично размахивает ручками и ножками и буквально вырывается из рук врача-акушера. 1 балл — движения не активные и не достаточно частые, а 0 баллов — слабовыраженные или практически не выраженные движения.  Р – Pulse (Heart Rate): Показатель частоты сердечных сокращений только что родившегося малыша. Если пульс составляет больше 100 ударов (норма — 120-140 ударов) в минуту,то по шкале апгар выставляется оценка 2 балла, если пульс меньше 100 ударов в минуту, то выставляется 1 балл, если сердцебиение отсутствует — выставляется 0 баллов.  G – Grimace (Response to Stimulation) : показательвыраженности у малыша безусловных рефлексов. Оценивается реакция малыша на раздражение. Оценка 2 балла по шкале Апгар выставляется,если реакция ребенка на прикосновения моментальная,ярко выраженная, 1 балл — реакция слабовыраженная, о баллов — ребенок не реагирует на раздражение.

 A –Appearance (Color): показатель внешнего вида малыша,а также — цвета кожи. В нормеу новорожденногоцвет кожи — от бледно-розового до ярко- розового. Еслицвет кожи у малыша розовый,то выставляется оценка по шкале 2 балла, не сильно выраженная синюшность — 1 балл, заметно выраженная синюшность (цианоз, вызванный высокимсодержанием гемоглобина в крови,что может являтьсяпризнаком анемии или гипоксемии) — 0 баллов. R – Respiration : выраженность крика,дыхание новорожденного малыша. Еслиребенок закричалпронзительно и громко сразу после родов,то выставляется 2 балла по шкале Апгар, если наблюдается снижение частоты дыхания и крик заметно слабый — 1 балл, полное отсутствие этих признаков — 0 баллов.  Таким образом,по шкале Апгар выставляются оценки за каждый признак и сумма баллов по пяти признакам является оценочным критерием состояния здоровья новорождённогоребёнка в первые минуты жизни. Акушер оценивает клиническоесостояние малышана первой и на пятой минуте жизни и общая оценка по шкале имеет вид из двух цифр, разделенных дробью (например — 8/8, 9/8, 7/7, 7/8, 5/6, 6/7 ).КАК ВЫСТАВЛЯЮТСЯ БАЛЛЫ ЗА КАЖДЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА ПО ШКАЛЕ АПГАРЧасто новорожденному с низкой оценкой (0-3) по шкале требуется немедленная реанимация (стимулировать сердцебиение,дыхание и т.д.) На практикенизкие оценки по шкале Апгар (3 и менее 3) говорят об угрожающем здоровью младенца состоянии ,оценка 7 и более — нормальное состояние малыша,аидеальное состояние здоровья новорождённого ребенка(10 баллов) сразу после рождения встречается крайне редко в акушерской практике. Важно отметить ,что частосостояние здоровья малышаспустя пять минут после рождения улучшается (малыш быстро адаптируется к жизни в новой среде и становится более активным) и совокупность баллов по 5 показателям шкалы Апгар через 5 минут выше. Если же общая оценка по всем показателям шкалы спустя 5 минут наоборот ухудшается,то акушерскийконтроль за состоянием здоровья новорожденногоусиливается. В любом случаеноворожденному с пятью баллами и меньше по шкале Апгар требуется гораздо более более пристальный акушерский контроль после рождения,чем ребенку, получившему 7,8,9 или 10 баллов. Тем не менее,еслиу новорожденногос общей оценкой 5 баллов на первой минуте жизни состояние здоровья улучшается и спустя 5 минут состояние здоровья по шкале апгар равняется 7 и более баллов, то малыш автоматически переходит в категорию детей, за состоянием здоровья которых нет необходимости слишком пристально наблюдать. Интересно,что малыши,появившиеся н светс помощью кесарева сечения,показывают очень хорошие результаты по шкале апгар,так как не проходят достаточно сложный путь рождения через естественные роды. Обычноу кесарят состояние здоровья по шкале апгар 8/8, 8/9 или даже 9/9 баллов спустя 5 минут.ПРИМЕРЫ РАСШИФРОВКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НОВОРОЖДЁННОГО ПО ШКАЛЕ АПГАР 0/2, 1/2, 2/2 балла – состояние здоровья в первые минуты жизни после рождения, угрожающее жизни новорожденного ребенка. 2/3, 3/3 баллов — (критическое состояние).Состояние здоровьяпоявившегося на свет ребенка (спустя 5 минут),требующее в большинстве случаев реанимационные мероприятия. 3/4, 4/4 баллов(плохое состояние) — Состояниездоровья новорождённого,требующие пристального внимания акушеров, но имеющее тенденцию к улучшению. 4/5, 5/6, 6/6 баллов (ниже среднего) — Состояниездоровья младенцапо шкале апгар , также требующее тщательного наблюдения в ближайшую неделю после рождения малыша. 5/7, 6/7, 7/8 баллов (среднее состояние ) — малыш пока достаточно слаб,носостояние здоровьяне требует тщательного наблюдения со стороны акушерского персонала. 8/8 баллов (выше среднего,норма) —новорожденный хорошо себя чувствуети без проблемначнет набирать вес,если с лактацией у мамочки всё в порядке и малыш будет ежедневно получать достаточную порцию грудного молока. 8/9, 9/9, 9/10 баллов(состояние очень хорошее) —самочувствие младенцаотличное и медицинскому персоналу нет необходимости пристально наблюдать за малышом . 10/10 баллов— идеальноесостояние новорожденногопо шкале апгар (редчайшие случаи !)

studfile.net

Шкала Апгар для новорожденных. Шкала Сильвермана

Не секрет, что появление на свет нового ребенка является испытанием не только для матери, но и для самого малыша, жизнь которого в считанные секунды перестраивается самым радикальным образом. Если все 9 месяцев в материнском животике функции обеспечения крохи кислородом выполняли плацента и пуповина, то сразу после рождения ребенок в этом смысле может рассчитывать только на себя самого, ведь дышать, кушать и согреваться теперь придется самостоятельно.

Переход к такой самостоятельности происходит настолько стремительно, что не все малыши легко справляются с ним. Часть новорожденных нуждается в небольшой помощи специалистов для того, чтобы их состояние пришло в норму, а некоторые не могут выжить без серьезных мер реанимации.

Когда счет времени идет на секунды для оценки состояния новорожденного в первые мгновения жизни используют специальные шкалы, позволяющие принять быстрое и точное решение о том, насколько малыш нуждается в специализированной помощи и уходе.

Наиболее известными и применяемыми в роддомах являются:

• шкала Апгар (разработана американским анестезиологом Вирджинией Апгар)
• шкала Сильвермана (используется для определения тяжести состояния у новорожденных с дыхательными проблемами)

Шкала Апгар для новорожденных

Новорождённый малыш вызывает у неопытных родителей большое количество вопросов. Среди них особенно часто можно встретить недоумение учащённым и неритмичным дыханием ребёнка

Шкала Апгар состоит из 5 параметров, каждый из которых для конкретного ребенка может быть оценен в 0, 1 или 2 балла.

Таким образом максимальное количество баллов, которые могут быть присвоены малышу по шкале Апгар – 10. При этом результаты записываются дважды:

• сразу после появления крохи на свет (для того, чтобы уяснить самочувствие ребенка на момент рождения)
• через 5 минут после рождения (для определения того, насколько хорошо ребенок адаптируется к новым для него условиям). В случае, если проводились экстренные реанимационные мероприятия – вторая оценка дает представление об успешности этих манипуляций.

Нормальным результатом считается оценка от 7 баллов и выше – такие детки, как правило, не нуждаются в специализированной медицинской помощи. Малыши, набравшие от 4 до 6 баллов, находятся в удовлетворительном состоянии – при своевременной и адекватной врачебной помощи они имеют все шансы вырасти совершенно здоровыми. Результат ниже 4 баллов говорит о серьезных проблемах и необходимости незамедлительного проведения реанимационных процедур.

Шкала Сильвермана

Шкала Сильвермана преимущественно применяется для определения функции дыхания у недоношенных малышей. Оценка по шкале Сильвермана (через 2, 6, 12 и 24 часа после рождения)

Признаки оценивается от 0 до 2 баллов в зависимости от их выраженности. В отличие от шкалы Апгар, где наилучшим результатом является наивысший балл, в данном случае – меньшее количество баллов говорит о меньшей степени тяжести проявлений дыхательных проблем у малыша.

budlaska.ru

1. Установить психологический и речевой контакт с матерью и другими родственниками новорождённого ребёнка (см. V курс).

2. Собрать и оформить анамнез жизни и болезни новорождённого ребёнка, нарисовать генеалогическое дерево, оценить значение данных акушерско-гинекологического анамнеза матери для развития патологии у новорождённого ребёнка (см. V курс).

3. Провести клиническое обследование новорождённого ребёнка, оценить показатели физического развития, морфо-функциональной зрелости (см. V курс).

4. Оценить состояние новорождённого ребёнка по шкале в.Апгар.

В настоящее время состояние каждого новорождённого ребёнка после рождения оценивается по общепринятой и рекомендованной к применению ВОЗ шкале (табл. 6), предложенной Виржинией Апгар доктором медицины, анестезиологом (1953 г.).

Таблица 6

Шкала Виржинии Апгар (1953 г.)

Признак (симптомы)	Оценка в баллах
	0	1	2
Цвет кожи	Генерализованный цианотичный или бледный	Туловище розовое, конечности цианотичные (акроцианоз)	Розовая на всём теле и конечностях
Сердцебиения (ЧСС в 1 мин)	Отсутствуют	Брадикардия (< 100/мин)	100/мин и более
Дыхание	Отсутствует	Редкое (брадипноэ), неритмичное, крик	Хорошее, ритмичное, громкий крик
Мышечный тонус	Атония (конечности свисают)	Слабое сгибание конечностей	Активные движения
Рефлекторная возбудимость (реакция на носовой катетер и раздражение подошв)	Реакции нет	Гримаса	Кашель, чихание, крик

Оценка по шкале Апгар проводится в конце 1-й и в конце 5-й минуты жизни новорождённого. Она даёт ретроспективное представление о состоянии новорождённого при рождении и эффективности первичной и реанимационной помощи.

Большинство детей (85%) получают оценку через 1 мин после рождения 7-8 баллов, т.к. у них часто имеется акроцианоз (из-за переходного кровообращения) и сниженного мышечного тонуса. Через 5 мин оценка достигает 8-10 баллов. Только 15% детей имеют на 1 минуте 10 баллов. Общепринято, что если после рождения через 5 мин оценка по шкале Апгар не достигла 7 баллов, то её следует проводить каждые последующие 5 мин до достижения 7 баллов и более.

Критериями диагностики тяжёлой асфиксии являются:

1) оценка по шкале Апгар через 5 мин 3 балла и ниже;

2) клинические признаки полиорганных поражений (хотя бы 2-х органов + резистентный к инотропным препаратам шок, т.е. длительность введения допамина или добутрекса при инфузионной терапии больше 1 часа на фоне адекватной ИВЛ и рациональной температурной защиты).

Критерии среднетяжёлой (умеренной) асфиксии:

1) оценка по шкале Апгар через 5 мин менее 6 баллов;

2) признаки шока II стадии, проявившихся в необходимости проведения ИВЛ, потребности в инфузионной терапии в сочетании с инотропами.

5. Оценить тяжесть дыхательной недостаточности у новорождённого по шкалам Сильвермана, Даунса (табл. 7, 8, 9).

Таблица 7

^{Шкала Сильвермана-Андерсена для диагностики и}

^{оценки тяжести РДС у новорождённых детей (1956)}

Стадия 0	Стадия 1	Стадия 2
1	2	3
Верхняя часть грудной клетки (при положении ребёнка на спине) и передняя брюшная стенка синхронно участвуют в акте дыхания (0 баллов)	Отсутствие синхронности или минимальное опущение верхней части грудной клетки при подъёме передней брюшной стенки на вдохе (1 балл)	Заметное западение верхней части грудной клетки во время подъёма передней брюшной стенки на вдохе (2 балла)
Отсутствие втяжения межреберий на вдохе (0 баллов)	Лёгкое втяжение межреберий на вдохе (1 балл)	Заметное западение межреберий на вдохе (2 балла)
Отсутствие втяжения мечевидного отростка грудины на вдохе (0 баллов)	Небольшое втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе (1 балл)	Заметное западение мечевидного отростка грудины на вдохе (2 балла)
Отсутствие движения подбородка при дыхании (0 баллов)	Опускание подбородка на вдохе, рот закрыт (1 балл)	Опускание подбородка на вдохе, рот открыт (2 балла)
Продолжение таблицы 7
1	2	3
Отсутствие шумов на выдохе (0 баллов)	Экспираторные шумы («экспираторное хрюканье») слышны при аускультации грудной клетки (1 балл)	Экспираторные шумы («экспираторное хрюканье») слышны при поднесении фонендоскопа ко рту или даже без фонендоскопа (2 балла)

^{Примечание. При суммарной оценке в 10 баллов у новорождённого наблюдается крайне тяжёлый СДР, 6-9 баллов – тяжёлый, 5 баллов – средней тяжести, ниже 5 баллов – начинающийся СДР.}

Таблица 8

Шкала Даунса (Downes) для оценки тяжести

респираторных нарушений у новорождённых (1968)

Признак	Оценка в баллах
	0	1	2
1. Цианоз	Нет	Только при дыхании воздухом	При дыхании 40 % кислородом
2. Спастические движения, судороги	Нет	Умеренные	Тяжёлые
3. Хрипы при дыхании	Нет	Слышны при аускультации стетоскопом	Слышны на расстоянии
4. Крик	Звонкий	Глухой	Нет или еле слышен
5. Частота дыхания, в мин	Менее 60	60-80	Более 80 или периодическое апноэ

Примечание. 4 балла в течение нескольких часов – признак лёгкой степени дыхательных расстройств, 5-6 баллов – средней тяжести; 7-10 баллов – тяжёлых.

Таблица 9

Модифицированная шкала Downes для оценки

тяжести респираторного дистресса (СДР)

Признак	Оценка в баллах
	0	1	2
1	2	3	4
1. Частота дыхания	< 60	60-80	> 80 или периодическое апноэ
2. Цианоз	Отсутствует при 21 % О2	Есть только при дыхании комнатным воздухом, исчезает при 40 % О2	Исчезает при дыхании О2> 40 %
3. Втяжение грудной клетки	Нет	Умеренное	Значительное
Продолжение таблицы 9
1	2	3	4
4. Экспираторное хрюканье (затрудненный выдох)	Нет	Выслушивается стетоскопом	Слышно на расстоянии
5. Аускультация	Дыхание прослушивается хорошо	Дыхание ослабленное	Дыхание едва слышно

Интерпретация оценки: 1. 3-4 балла соответствует лёгкой тяжести РДС. 2. 5-6 баллов соответствует средней тяжести РДС. 3. Более 6 баллов – тяжёлый РДС.

studfile.net

31. Клиника рдс, шкала Сильвермана

РДС – тяжелое расстройство дыхания у недоношенных н/р, обусловленное незрелостью легких и первичным дефицитом сурфактанта.

Первый признак – одышка более 60 в мин с первых мин-часов жизни. Кожа остается розовой из-за большого сродства фетального Нв к О2. Экспираторные шумы (хрюкающее дыхание) из-за спазма голосовой щели на выдохе для увеличения остаточной емкости легких и препятствию спадения альвеол. Западение гр кл на вдохе, одновременно или позже – напряжение крыльев носа, приступы апноэ, цианоз на бледной коже, раздувание щек, ригидный сердечный ритм. Парадоксальное дыхание, пена у рта, отек кистей и стоп. Аускультативно – резко ослабленное дыхание, а на фоне ИВЛ сначала нормальные, а потом сухие, крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы.

Температурная нестабильность со склонностью к снижению, признаки угнетения ЦНС, периферичсекие отеки ПЖК, гипорефлексия и мышечная гипотония, гиповоления и снижение АД, олигоурия, срыгивания, вздутие живота, большие потери первоначальной массы, особая поза (лягушка).

На УЗИ – ВЖК или признаки перивентрикулярной лейкомаляции. Признаки шока и декомпенсированного ДВС.

ССС – тахикардия, глухость тонов, легочная гипертензия и сохранение фетальных шунтов (П-Л сброс). Гиповолемия, сгущение крови, увеличение Нв и гематокрита. Наслоение вторичной инф.

Шкала Сильверман для оценки дыхательных рас-в у н/р.

“Парадоксальное” дыхание 0 — нет 1 — Отсутствие синхронности или минимальное опущение верхней части грудной клетки при подъёме передней рюшной стенки на вдохе 2 — Заметное западение верхней части грудной клетки во время подъёма передней брюшной стенки на вдохе Втяжение межребий на вдохе 0 — нет 1 — лёгкое 2 — выраженное Втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе 0 — нет 1 — лёгкое 2 — выраженное Движение подбородка при дыхании 0 — нет 1 — Опускание подбородка на вдохе, рот закрыт 2 — Опускание подбородка на вдохе, рот открыт Экспираторные шумы 0 — нет 1 — Экспираторные шумы (“экспираторное хрюканье”) слышны при аускультации грудной клетки 2 — Экспираторные шумы (“экспираторное хрюканье”) слышны при поднесении фонендоскопа ко рту или даже без фонендоскопа При суммарной оценке в 10 баллов – крайне тяжёлый СДР; 6-9 баллов – тяжёлый; 5 баллов – средней тяжести; менее 5 баллов – лёгкий, начинающийся СДР.

32. Анте- и постнатальная диагностика рдс, рентгенологическая картина

РДС – тяжелое расстройство дыхания у недоношенных н/р, обусловленное незрелостью легких и первичным дефицитом сурфактанта.

Диагноз ставится на основании клиники и РТГ. В первые 6 час появлются: 1.диффузные симметричные очаги пониженной прозрачности (симптом матового стекла), 2.воздушная бронхограмма. 3.Пониженная пневмотизация периферических легочных полей. Если этого нет ч-з 3 часа после рождения, то РДСН – сомнительно. Эти признаки исчезают через нес-ко часов или 1-3 дня в зависимости от тяжести, терапии и применения экзогенного СФ.

Так же видно уменьшение р-ров легких и кардиомегалия.

Пренатальный д-з: легочная жидкость попадает в околоплодные воды. Получить из можно амниоцентезом или при излитии во время родов. Определяют ФЛ-состав. Оценивают соотношение лецитина и сфингомиелина (чем больше, тем меньше вероятность РДС).

Пенный тест – смешивают этанол и о/п воды (желудочное сод ребенка) – взболтать, если нет пены, то вероятность РДС выше.

33. Лечение и профилактика РДС.

РДС – тяжелое расстройство дыхания у недоношенных н/р, обусловленное незрелостью легких и первичным дефицитом сурфактанта.

1.Температурная защита. Первичные мероприятия. Контроль Т тела каждые 1-2 часа с коррекцией ее в кювезе

2.Поддержка проходимости дых путей. Первичные мероприятия, положение ребенка со слегка запрокинутой головой, перемена положения тела (дренаж).

3.Инфузионная терапия и питание – первые 2-3 сут парэнтеральное кормление с учетом диуреза. Инфузии – сначала глю, затем эл-литы. Постепенно начать вводит грудное молоко (при улучшении общего состояния), начиная с контрольных кормлений.

4.нормализация газового состава крови. Кислород через СРАР или СДППД. Показания – стойкая одышка и экспираторные шумы, оценка по Сильверман 5 и выше, отриц пенный тест с о/п водами. О2 подогретый, увлажненный.

5.Коррекция КОС только после налаживания ИВЛ. Натрий бакрбонат.

6.борьба с анемией, гиповолемией и гипотонией. ЭМ при гематокрите ниже 0,4, а на 2 нед жизне ниже 0,3. Гиповолемия – физр-р, альбумин или плазма. Если после этого АД не поднялось, ввести допамин.

7.Замещение дефицита СФ. Куросурф в родзале, первые 20 мин-1 час. ч\з 200 мг/кг. Вторая доза через 6 час (или по показ 4-12 час) 100 мг/кг. Вводят ч-з интубационную трубку или по тонкому катетеру.

8.А/б – ампициллин + аминогликозид (гентамицин). Через 3 дня после получения результатов посева крови и ОАК – отменить а/б, если нет признаков инф.

9.Вит А, Е.

10. Фуросемид – при отеке легких, отечном синдроме

Профилактика: в/м или внутрь матери при УПБ на сроке 24-34 нед. Бетаметазон 12 мг 2 раза с интервалом 24 ч или дексаметазон 6 мг 4 раза с интервалом 12 час. Срок от кончания терапии до родов – не менее 24 ч, эффект сохр 10 дней. Затягивание безводного периода. Заместительная терапия СФ в первые 30 мин жизни.

studfile.net

Оценка тяжести дыхательной недостаточности (дн) по шкале Сильвермана

Оценка	Движения верхней части грудины	Втяжение межребе- рий	Втяжение мечевидного отростка	Расширение ноздрей	Звучный выдох
0	Синхронно	Нет	Нет	Нет	Нет
1	Отставание на вдохе	Едва заметное	Едва заметное	Мини- мальное	Слышен при аускультации
2	Пилообразно	Заметное	Заметное	Заметное	Слышен на расстоянии

Сумма баллов:

— 0 – 2 балла — у здоровых детей без ДН

— 2 – 4 балла – ДН легкой степени

— 5 – 7 баллов – среднетяжелая ДН

— 8 – 10 баллов – тяжелая ДН

— Температура тела (желательно одновременно учитывать аксиллярную или (у крупных детей) ректальную температуру и температуру кожи живота). Аксиллярная температура должна находится в пределах 36,5-37,0 (С).

— Артериальное давление (необходимо отдельно учитывать систолическое, диастолическое и среднее давление, измеренные осциллометрическим методом. Среднее давление в первые сутки жизни тесно коррелирует с ГВ, выраженным в неделях (у доношенных детей, обычно — от 38 до 42 мм рт.ст.). Систолодиастолическая разница – в пределах 25 мм рт. ст..

Среднесуточные значения систолического (сад), среднего (ад ср.) и диастолического (дад) артериального давления у недоношенных детей, мм рт. Ст.

Гестационный возраст, нед	Постнатальный возраст, дн.	САД	АДср	ДАД
До 35	1-7	65,2+4,1	49,3+4,1	38,0±3,3
	8-14	71,4+8,3	54,1+6,5	40,3+5,2
	15-21	74,3+7,6	55,7+7,8	42,2±6.6
35-36	1-7	72,6±7,5	55,2+6,3	42,6+5,2
	8-14	72,3+7,8	54,6±7,0	41,8+5,9
	15-21	70,2+9,0	5.1,4+6,7	39,7+5,6
37	1-7	71,6+7,2	55,3+7,4	42,1 ±5,6
	8-14	73,6+11,3	56,9+11,3	44,1±9,9

Среднее артериальное давление приблизительно равняется величине диастолического давления плюс одна треть разности между систолическим и диастолическим артериальным давлением.

Артериальное давление у здоровых доношенных новорожденных

(Tulfssay T. et al., 1998)

Возраст	Систолическое давление, мм рт.ст.	Дистолическое давление, мм рт.ст	Среднее АД мм рт.ст
1 ч	70	44	53
12 ч	66	41	50
1 день:
сон	70+9	42+12	55+11
бодрствование	71+9	43+10	55+9
3-й день:
сон	75+11	48+10	59,9
бодрствование	77+12	49+10	63+13
6-й день:
сон	76+10	46+12	58+12
бодрствование	76+10	49+11	62+12
2 нед.	78+10	50+9	—
3 нед.	79+8	49+8	—
4 нед.	85+10	46,9	—

studfile.net