Аппендицит во время беременности — Клиника ISIDA Киев, Украина
24 июля 2014
Аппендици́т (лат. appendicitis) — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса).
Острый аппендицит — наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных. Аппендицит во время беременности встречается в 0,03-5,20% случаев.
Наиболее часто аппендицит возникает в I и II триместрах беременности, реже в III триместре.
В первой половине беременности, преобладает катаральная(простая) форма аппендицита. Деструктивные формы (флегмонозный, гангренозный, перфоративный аппендицит) чаще наблюдаются в III триместре беременности и после родов.
Клиническая картина острого аппендицита зависит от срока беременности и выраженности патологического процесса в червеобразном отростке. Особенно трудны его диагностика и лечение во втором и третьем триместре.
Трудности диагностики связаны с тем, что увеличенная матка смещает внутренние органы с их типичных мест, особенно это касается такой подвижной части кишечника, как червеобразный отросток.
Развитию аппендицита при беременности способствует смещение слепой кишки с червеобразным отростком в результате роста матки, что приводит к его перегибу и растяжению, ухудшению кровоснабжения, нарушению опорожнения. Этому способствует и склонность к запорам, следствием чего становятся застой кишечного содержимого и повышение вирулентности кишечной микрофлоры.
Наиболее распространенными признаками у беременных при остром аппендиците являются — острая боль в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье), тошнота, рвота, повышение температуры тела и изменения в общем анализе крови — лейкоцитоз.
Отмечают усиление боли в животе при повороте с левого бока на правый бок.
Проявления заболевания в I триместре не отличаются от таковых у небеременных, но, диагностика может быть затруднена. Симптомы острого аппендицита — тошнота, рвота, боли внизу живота могут быть признаками раннего токсикоза и угрозы выкидыша. С большей вероятностью на аппендицит указывают повышение температуры тела, обложенный белым налетом язык, локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области.
Менее выражена клиническая картина острого аппендицита во II и III триместрах в связи с атипичным расположением червеобразного отростка. После 20 нед беременности слепая кишка с червеобразным отростком смещается вверх и кзади растущей маткой, а в конце беременности аппендикс может быть ближе к правой почке и желчному пузырю. Со второй половины беременности болевые ощущения менее выражены, отсутствует напряжение прямых мышц живота в ответ на пальпацию, слабо выражены симптомы раздражения брюшины, что связано с растяжением передней брюшной стенки у беременной; может отсутствовать выраженный лейкоцитоз.
При появлении одного или нескольких симптомов беременная женщина должна обратиться к акушеру гинекологу, а акушер-гинеколог привлекает к подтверждению диагноза аппедицит — хирурга.
При постановке диагноза аппедицит правильной тактикой является ранняя аппендэктомия.
Она позволяет избежать осложнений и спасает как жизнь матери, так и ребёнка.
Острый аппендицит может быть причиной осложнений беременности — самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов.
Острый аппендицит у беременных — Практическая медицина — Практическая медицина.
Журнал для практикующих врачей и специалистовПроведен анализ историй болезни 70 больных с острым аппендицитом на фоне беременности, которым выполнена аппендэктомия на различных сроках беременности. Дана оценка информативности ультразвукового исследования и диагностической лапароскопии при остром аппендиците у беременных. Описаны ультразвуковые и лапароскопические признаки острого аппендицита. Разработана схема лечебно-диагностического алгоритма при остром аппендиците у беременных.
Acute appendicitis in pregnantThe analysis of case histories of 70 patients with acute appendicitis on the background of pregnancy, which is made appendectomy at different stages of pregnancy, was conducted. The estimation of the informativeness of ultrasound and diagnostic laparoscopy in acute appendicitis in pregnant women was given. It was described the ultrasound and laparoscopic signs of acute appendicitis, developed the scheme of diagnostic and treatment algorithm for acute appendicitis in pregnant.
Острый аппендицит — наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных, угрожающее жизни матери и плода, встречается в 0,03-5,2% случаев [2, 3, 9, 12, 13]. Наиболее часто острый аппендицит возникает в I (19-32%) и II триместрах (44-66%) беременности, реже в III триместре (15-16%) и послеродовом периоде (6-8%) [8-10, 33-35]. Летальность при остром аппендиците у беременных в 10 и более раз выше, чем вне беременности, и составляет 2,5-3,0%, а при осложненном аппендиците доходит до 16,7% [1, 9, 10, 16, 18]. Даже своевременно произведенная аппендэктомия не всегда позволяет избежать акушерских и хирургических осложнений, которые встречаются в 17% случаев [5, 12-15]. Частота диагностических ошибок при остром аппендиците у беременных колеблется в пределах 11,9-44,0%, причем в равной мере допускается гипо- и гипердиагностика, соотношение частоты которых составляет, соответственно, 25 и 31% [1, 4, 23, 24, 29].
По имеющимся данным, 20-25% беременных с острым аппендицитом поступают в хирургические стационары спустя 48 часов от начала заболевания, что в 2-2,5 раза выше соответствующих показателей.
Поэтому у беременных, особенно в поздние сроки, деструктивные формы аппендицита встречаются в 5-6 раз чаще, чем у небеременных [7, 8, 10, 13, 15]. В послеоперационном периоде отмечается значительное число случаев преждевременного прерывания беременности, которое доходит до 14-28% [9, 12, 13, 19].
Развитие аппендицита у беременных значительно ухудшает прогноз для матери и плода. [5, 25, 27]. При неосложненном аппендиците перинатальные потери составляют от 2-17% и возрастают до 19,4-50% при осложненном аппендиците [2, 7, 8, 11, 20].
В исследовании Г.А. Мондор (1986) обнаружено, что существует повышенный риск преждевременного прерывания беременности в течение первой недели после аппендэктомии, поэтому все оперированные пациентки составляют группу риска по невынашиванию беременности. После аппендэктомии на фоне беременности акушерскими осложнениями являются: отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, хориоамнионит [6, 8, 9, 19, 20]. Поэтому роль ранней диагностики острого аппендицита у беременных до наступления перинатальных осложнений особенно велика, от чего в конечном итоге зависит прогноз для матери и плода [6, 7, 17, 19, 20, 30, 31].
Клиническая картина острого аппендицита в первые три месяца не имеет каких-либо особенностей по сравнению с таковой у небеременных женщин и трудности диагностики возрастают только во второй половине беременности [10, 11, 16, 18]. Наиболее трудна диагностика острого аппендицита в последние недели беременности, когда дно увеличенной матки достигает уровня подреберий и закрывает для обследования и осмотра большую часть живота. Брюшная стенка в этот период своеобразно ригидна из-за натяжения ее увеличенной беременной маткой. Увеличенная в размерах матка делает червеобразный отросток малодоступным для пальпации и уменьшает интенсивность боли, затрудняет выявление симптомов болезненности (аппендикулярных симптомов), которые основаны на пальпации и смещении воспаленного червеобразного отростка. [2, 3, 8-10].
Диагностика острого аппендицита на фоне беременности, как и вне беременности, основывается в оценке клинических, параклинических симптомов и лабораторных показателей. Характерным симптомом является внезапность заболевания, боль, возникшая в эпигастрии (симптом Кохера), которая постепенно перемещается в правую подвздошную область.
При оценке болевого синдрома, большое значение имеют время появления боли, ее локализация, интенсивность, продолжительность и иррадиация [2, 9, 10, 15].
При клинической диагностике острого аппендицита большое значение придается выявлению симптомов болезненности — так называемых аппендикулярных симптомов. Известны более 20 симптомов болезненности при остром аппендиците, но ни один из всех не является патогномоничным для острого аппендицита [2, 3, 6, 7, 9, 10, 16, 18]. Все они основаны на появлении болезненности при непосредственной пальпации через брюшную стенку или смещением воспаленного червеобразного отростка. При беременности выявление этих симптомов достигается сдавлением или смещением воспаленного отростка беременной маткой: усиление боли в правой подвздошной области в положении на правом боку — симптом Бартомье — Михельсона, появлением болезненности в правой подвздошной области при подталкивании по левому ребру матки — симптом Грегори, выраженная болезненность при пальпации в положении на левом боку — симптом Ситковского, усиление боли при приведении к животу правой нижней конечности — симптом Лароша, кашлевой симптом Черемского — появление боли в правой подвздошной области при кашле [3, 4, 6, 8, 10, 11].
По мере увеличения беременной матки пальпаторный доступ к воспаленному отростку ограничивается и симптомы болезненности к концу беременности выявляются реже — от 49 до 53% случаев [16, 17, 27, 28, 33].
Одним из важных клинических симптомов в диагностике острого аппендицита вне беременности является защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. При деструктивных формах острого аппендицита этот симптом выявляется от 80 до 91,1% случаев [8, 9, 15-17, 25]. На фоне беременности, особенно в II и III триместрах, этот симптом выявляется реже и бывает выражен слабее. Это связано с растяжением мышц передней брюшной стенки увеличенной беременной маткой. Во II половине беременности пальпаторная выявляемость указанного симптома не превышает 47,8 % [1, 2, 7, 8, 10, 32].
Развитие классической картины острого аппендицита обычно является следствием вовлечения в процесс париетальной брюшины, появлением выпота. Поэтому ждать появления у беременных классических симптомов острого аппендицита нельзя, поскольку они свидетельствуют, скорее, о наступлении осложнений [3, 12-15].
При оценке лабораторных показателей необходимо помнить, что повышенный лейкоцитоз у беременных — явление физиологическое. Придавать значение этому показателю следует, когда число лейкоцитов превышает более 10000 мл3. Имеет значение не столько сам лейкоцитоз, сколько его изменение в динамике. Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, лимфоцитопения свидетельствуют в пользу аппендицита [7, 9, 17]. По степени выраженности лейкоцитоза можно судить о глубине морфологических изменений в червеобразном отростке [9, 10, 17, 26, 28].
Острый аппендицит у беременных чаще приходится дифференцировать от пиелита беременных, угрозы прерывания беременности, а в поздние сроки — от острого холецистита. При подозрении на угрозу прерывания беременности больная должна быть консультирована акушером-гинекологом, и дальнейшая тактика должна определяться совместно. Дифференциальная диагностика, кроме клинических и лабораторных данных, основывается на инструментальных методах исследования.
Более информативными являются УЗИ и лапароскопия [3, 7-9, 15, 24-26]. На основании клинических, параклинических и лабораторных данных диагностировать острый аппендицит на фоне беременности удается от 57 до 83,5% случаев [8-10].
За период с 1999 по 2010 год в нашей клинике оперированы 70 больных по поводу острого аппендицита на фоне беременности. Их них 32 (33,6%) беременных были в I, 26 (27,3%) — во II и 12 (12,6%) — в III триместре беременности. По нашим данным, защитное мышечное напряжение мышц передней брюшной стенки в I триместре наблюдалось только у 66,6% больных, во II — у 41,6% и в III — у 25 %. В I триместре беременности боли начинались в эпигастрии в 78,1%, во II — в 65,3% и в III — в 25% наблюдений. Различные симптомы болезненности в III триместре были выявлены лишь у 25-41,6% случаев.
Параклинические симптомы, такие как учащение пульса, тошнота, рвота, повышение температуры тела, по данным различных авторов, встречаются от 66,6 до 85% случаев [7-9, 11, 13, 15, 20].
В наших наблюдениях параклинические симптомы у беременных при остром аппендиците выявлены в I триместре — у 80,1%, во II — у 76,9% и в III — у 83,3% пациенток. При оценке параклинических симптомов необходимо учесть, что тошнота, рвота являются спутниками нормальной беременности, особенно в I половине.
Из инструментальных методов исследования при подозрении на острый аппендицит наиболее простым и безопасным методом является УЗИ. Каждой беременной с подозрением на острый аппендицит необходимо проводить УЗИ брюшной полости и малого таза. При этом обязательно оценивается состояние матки, ее тонус, подвижность плода, предлежание плаценты, наличие свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу, ее количество, состояние петель кишечника, толщину стенки, состояние яичников, маточных труб и других эхоструктурных образований [4, 20, 23, 35].
К ультразвуковому исследованию нет противопоказаний. Необходимым условием для исследования является наполненный мочевой пузырь, который, вытесняя из малого таза петли тонкого кишечника, создает своеобразное «акустическое окно», позволяющее четко визуализировать внутренние половые органы.
Кроме того, мочевой пузырь используется в качестве эталона кистозного образования в брюшной полости и малом тазу [2, 4, 8, 15, 17]. На сопоставлении акустических структур мочевого пузыря и исследуемого образования (червеобразного отростка) построена эхографическая дифференциальная диагностика острого аппендицита у беременных, особенно в первом и втором триместре [16, 17, 28, 29].
Обследование начинается с обзорной эхографии брюшной полости по стандартной методике, выполняемой в положении больной лежа на спине, что позволяет оценить состояние органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Затем детально изучается область наибольшей болезненности, так называемая зона интереса. При интерпретации информации оцениваются основные ориентиры, коими являются подвздошная кость и подвздошные сосуды. Последние визуализируются как анэхогенные параллельные тубулярные структуры, располагающиеся медиальнее подвздошно-поясничной мышцы. Для повышенной информативности исследования может быть использована умеренная компрессия датчиком.
При этом достигается сближение последнего с исследуемым объектом, смещение сальника и петель тонкой кишки, либо сдавление их просвета, что позволяет вытеснить газ, содержащийся в кишечнике из зоны обследования [4, 8].
Нормальный червеобразный отросток при УЗИ идентифицировать практически не удается, морфологические изменения не находят своего отражения в ультразвуковой картине, вследствие малой толщины, наличие узкого просвета, эластичности легко сжимаемых стенок и выраженной подвижности органа. При деструктивных формах острого аппендицита за счет воспалительной инфильтрации и утолщения стенок червеобразного отростка, ретенции жидкости в просвете появляется возможность его визуализации при УЗИ [2, 4, 8, 14, 18].
Многие авторы при этом руководствуются достоверными и косвенными признаками острого аппендицита. К достоверным УЗ-признакам относятся: толщина стенки червеобразного отростка >2 мми диаметр червеобразного отростка более >6 мм, но при этом необходимо учесть, что размеры червеобразного отростка имеют индивидуальный характер.
К косвенным УЗ-признакам относятся: утолщение стенок тонкого кишечника, атонию кишечника, наличие уровня жидкости в просвете кишки. Применение УЗИ при наличии патологических изменений в червеобразном отростке позволяет визуализировать и установить правильный диагноз в 85,5% случаев [1, 2, 12, 17, 18].
По нашим данным, визуализировать червеобразный отросток удалось у 26 пациенток (37,1%) из 70. Применение УЗИ в сочетании с клиническими, параклиническими и лабораторными методами позволило повысить эффективность диагностики на 11%. Так, в I триместре эффективность диагностики увеличилась с 58,7 до 68,7%, во II — с 62,6 до 73% и в III — с 66,6 до 77%.
Самым информативным из инструментальных методов исследования в диагностике острого аппендицита у беременных является лапароскопия [2, 3, 6, 7, 13-15, 19-22, 32-34]. Показаниями для диагностической лапароскопии являются случаи, когда исключить острый аппендицит клиническими, лабораторными и УЗ-методами не представляется возможным в течение 2-4 часов [3, 8, 11, 22, 32].
Многолетний опыт хирургов и акушеров-гинекологов позволяет утверждать, что лапароскопический метод должен быть решающим в диагностике острого аппендицита у беременных. Традиционно беременность считали абсолютным противопоказанием для лапароскопии, но в последние десятилетие она превалирует в лечении гинекологической и негинекологической патологии на фоне беременности. Наиболее частая лапароскопическая операция при беременности — холецистэктомия (45-48% процедур), вмешательства на придатках матки (28-34%) и аппендэктомия (15-16%). Каждая из них дает хороший результат в опытных руках [25]. Ранее существовавшее мнение об опасности лапароскопии в сравнении с лапаротомией для жизни плода не подтвердилось многочисленным опытом последних лет. В большом шведском ретроспективном исследовании 2181 лапароскопии и 1522 лапаротомий, выполненных по ходу беременности за два десятилетия, не было различий в весе, продолжительности беременности, врожденных пороках, мертворождении и неонатальных смертях [26].
Два ретроспективных исследования, проведенных в Израиле, подтвердили то же самое [24, 30].
Лапароскопическая диагностика позволяет визуализировать червеобразный отросток практически в любом клиническом местоположении в I и во II триместрах беременности, а сама беременность противопоказанием к лапароскопии не является. [3, 6, 10, 11, 13, 14, 32]. Лапароскопическим способом можно не только осмотреть брюшную полость, но и установить распространенность воспалительного процесса, а так же, при необходимости, установить дренажные трубки в любые отделы брюшной полости и малого таза. Кроме того, лапароскопия позволяет, особенно при осложненном аппендиците, выбрать адекватный операционный доступ и при наличии условий выполнить лапароскопическую аппендэктомию [5-8, 14, 15, 29-31].
Техника лапароскопической аппендэктомии на фоне беременности не отличается от методики этой операции вне беременности, однако имеются особенности и условия ее выполнения. Одним из основных условий для проведения диагностической лапароскопии у беременных при подозрении на острый аппендицит является выбор лапароскопических операционных доступов.
При беременности сроком с 5-й по 14-ю недели первый троакар вводят в классической точке Олима на2 смниже пупка по средней линии. Накладывается средний пневмоперитонеум — 8-10 ммрт. ст. При беременности сроком с 14-й по 22-ю недели первый троакар вводится по средней линии на 3-4 смвыше высоты стояния дна беременной матки и через разрез под визуальным контролем, а не методом прокола. Можно использовать левый верхний квадрант брюшной стенки. Пневмоперитонеум необходимо накладывать минимальный — 4-6 ммрт. ст. [21, 22, 33].
Обязательным этапом при ревизии брюшной полости, кроме визуализации червеобразного отростка, должен быть осмотр беременной матки: цвет, консистенция, тонус, состояние придатков, яичников, маточных труб [3, 7, 8, 15, 19-22]. Подтвердив диагноз острого аппендицита, прежде чем приступить к лапароскопической аппендэктомии, необходимо трезво оценить возможность выполнения лапароскопической операции, исходя из характера изменений червеобразного отростка и наличия его осложнений, а также уровня подготовки и технических возможностей хирурга.
Зачастую именно последний фактор определяет разрешающую способность метода [8, 18, 32]. Приняв решение о выполнении операции лапароскопическим способом, в брюшную полость вводят еще 3 троакара: в правом подреберье —10 ммтроакар для работы зажимом Бебкокка; в левой подвздошной области —5 ммтроакар для биполярного зажима, ножниц; в правой подвздошной области —5 ммтроакар для вспомогательной работы зажимами, реже — ножницами или коагулятором. При выполнении лапароскопической аппендэктомии по методике K. Semm [31] необходимо придерживаться ряда условий и правил, которые позволяют осуществить правильное техническое исполнение аппендэктомии. Они заключаются в следующем:
— наложение зажима не должно приводить к прорезыванию тканей;
— работа монополярным коагулятором на брыжейке отростка крайне нежелательна, так как не только не обеспечивает надежный гемостаз, но и значительно опаснее в плане термического поражения органов;
— в области основания червеобразного отростка пристеночно со слепой кишкой на отжатое зажимом место накладывается первая клипса или эндопетля по Редеру (при лигатурном способе), выше на 1-2 ммвторая клипса или эндопетля.
При использовании клипс, если первая не полностью перекрыла просвет отростка, то вторую накладывают навстречу первой, за счет ротации отростка. Третья клипса или эндопетля накладывается на расстоянии 3-5 ммот второй и отросток пересекается между ними, а его культя (дистальная и проксимальная) осторожно электрокоагулируется и обрабатывается раствором йода;
— независимо от способа обработки культи, отсеченный аппендикс удерживается зажимом в свободной брюшной полости в подвешенном состоянии, а извлекается в специальном или приспособленном контейнере, чтобы исключить его контакт с тканями раневого канала по месту стояния порта;
— при завершении вмешательства осмотр области операции для проверки надежности гемостаза и качества обработки культи отростка.
При выполнении лапароскопии на фоне беременности существуют опасности, к которым прежде всего относится возможность повреждения беременной матки первым троакаром или иглой Вереша. Вероятность этого осложнения зависит от размеров матки.
Описаны случаи пневмоамниона с потерей плода во втором триместре гестации [17].
Нами лапароскопическое исследование применено у 17 пациенток (24,2%) при подозрении на острый аппендицит: 10 пациенток были в I триместре и 7 — во II триместре беременности. Сроки беременности составили от 5 до 21 недели. Из них, у 4-х пациенток диагноз острого аппендицита был исключен. В 5 наблюдениях после подтверждения диагноза выполнена лапароскопическая аппендэктомия, а у 6 — классическая открытая аппендэктомия. В 2 наблюдениях при лапароскопии выявлен распространенный перитонит и установлены показания для нижне-срединной лапаротомии.
Применение современных инструментальных методов исследования (УЗИ, лапароскопия) при диагностике острого аппендицита у беременных позволили нам разработать лечебно-диагностический алгоритм.
Лечебно-диагностический алгоритм при подозрении на острый аппендицит у беременных.
Лечение острого аппендицита в любые сроки беременности только оперативное.
В I триместре беременности операционный доступ при неосложненном аппендиците выполняется по Волковичу — Дьяконову под местной анестезией. Во II и III триместрах операционный доступ при неосложненных формах острого аппендицита выполняется в точке наибольшей болезненности (она обычно бывает выше) или классическим разрезом Волковича — Дьяконова под общей анестезией [6-8, 27-29]. Показаниями для срединного разреза является острый деструктивный аппендицит, осложненный распространенным перитонитом, а также акушерская патология, требующая немедленного родоразрешения [14-17, 23, 24].
Р.Ш. Шаймарданов, Р.Ф. Гумаров
Казанская государственная медицинская академия
Альметьевская центральная районная больница МЗ РТ
Равил Шамилович Шаймарданов — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии
Литература:
1. Богданов Р.Р., Тимербулатов В.М., Караваева Б.И. Малоинвазивные оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии (проблемы хирургии, анестезиологии и реабилитации) / Эндоскопическая хирургия, 2009.
— № 4. — С. 53-57.
2. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. — М.: Триада-Х, 2000.
3. Доброквашин С.В., Измайлов А.Г., Волков Д.Е, Бердникова Е.А. Особенности диагностики острого аппендицита у беременных. — Практическая медицина, 2010. — № 8.
4. Дроздов Г.Э. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений: автореф. дисс. … канд. мед. наук. — М.; 1996.
5. Ермолов А.С., Гуляев А.А., Ярцев П.А., Пахомова Г.В., Гришин А.В. Лапароскопия в неотложной хирургии. — Хирургия, 2007. — № 7. — С. 5-10.
6. Ищенко А.И., Александров Л.С., Ветшев П.С. Лапароскопическая аппендэктомия в акушерстве и гинекологии. — Эндоскопическая хирургия, 2001. — № 2. — С. 29-30.
7. Коркан И.П. Диагностическая лапароскопия у беременных. — Хирургия, 1992. — № 2. — С. 63-66.
8. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. — М.: Медпрактика-М, 2002. — 244 с.
9. Мондор Г.А. Неотложная диагностика. Живот. — Том № 1. — Медбук, 1996.
10. Ротков И.Л. Диагностические ошибки при остром аппендиците. — М.: Медицина, 1988.
11. Сажин В.П., Климов Д.Е., Сажин И.В., Юрищев В.А. Лапароскопическая аппендэктомия при беременности. — Хирургия, 2009. — № 2. — С. 9-13.
12. Стрижаков А.Н., Старкова Т.Г., Рыбин М., Самойлова Ю.А. Острый аппендицит и беременность. — Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006. — Т. 5. — № 6. — С. 54-60.
13. Стрижаков А.Н., Старкова Т.Г., Рыбин М., Самойлова Ю.А. Лапароскопическая диагностика трудных случаев острого аппендицита во время беременности. — Сб. научн. трудов: Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — М., 2006, глава XV. — С. 299-300.
14. Федоров И.В., Мазитова М.И. Лапароскопическая хирургия и ее последствия на фоне беременности. — Эндоскопическая хирургия, 2010. — № 5. — С. 38-42.
15. Шуркалин Б.К., Андрейцев И.Л., Ржебаев К.Э., Какурин С.Н., Череватенко А.М., Яковлев А.А. Лапароскопические вмешательства в неотложной хирургии.
16. Al-Mulhim A.S. Appendectomy during pregnancy in sickle cell disease patients. Saudi J Gastroenterol., 2008: 114-7.
17. Berkmen R., Peker A.E., Alagol H. et al. Treatment of iftrogenic ureteral injuries during various operations for malignant conditions. J Exp Clin. Cancer Res., 2000; 19; 441.
18. Borst A.R. Acute appendicitis: pregnancy complicates this diagnosis. JAAPA. 2007: 36-8, 41.
19. Carter J.F., Soper D.E. Operative laparoscopy in pregnancy. JSLS, 2004; 8; 57.
20. Carver T.W., Antevil J., Egan J.C., Brown C.V. Appendectomy during early pregnancy: what is the preferred surgical approach? Am Surg., 2005. — P. 809-812.
21. Dwyer P.L., Carey MP, Rosamilia A. Suture injiry to the urinary traet in urethral suspension procedures for stress incontinence. Int Urogynecol. J Pelvic Floor Dysfunet., 1999; 10; 15.
22. Fatum M, Rojansky N. Laparoscopic surgery during pregnancy. — Obstet Gynekol Surv.
23. Kamaya A., Ro K., BenedettiN.J., Chang P.L., Desser T.S. Imaging and diagnosis of postpartum complications: sonography and other imaging modalities. — Ultrasound Q., 2009: 151-62.
24. Oelsner G., Stockheim D., Soriano D. et al. Pregnancy outcome after laparoscopy or laparotomy in pregnancy. — J Am Assoc Gynekol Laparosc., 2003; 10: 200.
25. Reedy M.B., Galan H.L., Richards W.E. et al. Laparoscopic during pregnancy. A survey of laparoendoscopic surgeons. — J Repord Med., 1997; 42: 33.
26. Reedy M.B., Kallen B., Kuehl T.J. Laparoscopy during pregnancy: A study of five fetal outcome parameters with use of the Swedish Health Registry. — Am J Obstet Gynecol., 1997; 177; 673.
27. Stepp K.J., Tulikanges P.K., Goldberg J.M. et al. /Laparoscopy for adnexal masses in the second trimester of pregnancy. — J Am Assoc Gynekol Laparosc., 2003; 10: 55.
28. Stepp K., Falcone T. Laparoscopy in the second trimester of pregnancy. — Obstet Gynekol. Clin North.
29. Sadot E., Telem D.A., Arora M., Butala P., Nguyen S.Q., Divino C.M. Laparoscopy: a safe approach to appendicitis during pregnancy. — Surg Endosc., 2009; 2; 19.
30. Soriano D., Yefer Y., Seidman D.S. et al. Laparoscopy versus laparotomy in the management of adnexal masses during pregnancy. — Fertil Steril., 1999; 71; 955.
31. Semm K. Pelvioscopie ein operative Leitfaden. Zweite erweiterte Auflage. — Kiel.,1991; 47-50.
32. Wu J.M., Chen K.H., Lin H.F., Tseng L.M., Tseng S.H, Huang SH. Laparoscopic appendectomy in pregnancy. — J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A., 2005. — P. 447-450.
33. Wood E.C., Maher P., Pelosi M.A. Routine use ofureteric catheters at laparoscopic hysterectomy may cause unnecessary complications. — J Am Urogynecol. Laparosc., 1995; 3; 393.
34. Williams R., Shaw J. Ultrasound scanning in the diagnosis of acute appendicitis in pregnancy. — Emerg Med J.; 2007: 359-60.
35. Mc Gory M.L., Zingmond D.S., Tillou A.
— Эндоскопическая хирургия, 2010. — № 3. — С. 42-45.
, 2001; 56:50.
Am., 2004; 31: 485.
, Hiatt J.R., Ko C.Y., Cryer H.M. Negative appendectomy in pregnant women is associated with a substantial risk of fetal loss. — J Am Coll Surg., 2007: 534-40.Острый аппендицит у беременных (научный обзор)
Статья опубликована на с. 154-157
В связи с изменением многих физиологических параметров организма беременной клинический дебют многих экстрагенитальных заболеваний отличается особой вариацией симптомов, что затрудняет их своевременную диагностику и ухудшает результаты лечения [1, 6, 10]. Это имеет особое значение в случаях возникновения острой хирургической патологии у беременных, в частности острого аппендицита (ОА). В настоящее время вопросы диагностики и лечения острого аппендицита продолжают оставаться одной из актуальных проблем экстренной хирургии. Это заболевание может сопровождаться опасными осложнениями. Семиотика его может изменяться, что зависит от срока беременности и особенностей прогрессирования воспалительного процесса в червеобразном отростке.
Деструктивные формы ОА, осложненные перфорацией и распространенным перитонитом, встречаются в III триместре в 3 раза чаще, чем в I, и в 2 раза чаще, чем во II триместре, а перинатальные исходы бывают хуже при развитии аппендицита во II триместре. Во время беременности перфоративный аппендицит наблюдается в 12–15 % оперативных вмешательств. Перинатальные потери и материнская летальность составляют соответственно 2–17 и 0,1–2 % при неосложненном аппендиците и до 19–50 и 16,7 % при перфорации червеобразного отростка или перитоните [1, 6–8, 15, 16].
Приблизительно половина беременных с ОА первоначально направляются в гинекологические стационары с подозрением на прерывание беременности. В 25–44 % случаев аппендэктомия выполняется лишь на вторые сутки и позже, что является диагностически неблагоприятным (вплоть до летального исхода) фактором.
Во время беременности наблюдается повышение порога чувствительности специфических хеморецепторов к биологически активным веществам, вследствие чего ослабляется моторная функция кишечника и возникает склонность к запорам. Повышенная секреция прогестерона в I и II триместре способствует снижению тонуса гладкой мускулатуры кишечной стенки, что объясняет наличие застоя кишечного содержимого и повышение активности кишечной микрофлоры. Поэтому в этиологии острого аппендицита ведущую роль играет вегетирующая условно-патогенная аэробная и анаэробная флора. Перегиб червеобразного отростка, его растяжение, ухудшение кровоснабжения и нарушение опорожнения наряду с указанными выше явлениями благоприятны для размножения бактериальных агентов и их проникновения в стенку червеобразного отростка [6, 9, 14].
Различают следующие формы аппендицита: простую (то есть катаральную) и деструктивные (флегмонозную, гангренозную и перфоративную). По сути они являются стадиями развития одного процесса, при прогрессирующем течении заболевания для возникновения каждой из них требуется определенное время: для катарального аппендицита — 6–12 часов, для флегмонозного — 12–24 часа, для гангренозного — 24–48 часов; позже может произойти перфорация отростка, при которой содержимое кишечника попадает в брюшную полость и возникает перитонит. Развитие перитонита чаще происходит в более поздние сроки беременности, так как ухудшаются условия для отграничения воспалительного процесса в брюшной полости. Наблюдается нарастание боли, учащение пульса, повышается температура тела, учащается рвота, появляются вздутие живота, затрудненное дыхание, одышка [1–3].
Нетипичность симптоматики ОА у беременных связана с анатомическими особенностями, возникающими вследствие изменения положения купола слепой кишки и червеобразного отростка.
Считается, что купол слепой кишки во II и III триместрах оттесняется беременной маткой кверху и кзади. Таким образом, в III триместре купол слепой кишки расположен в правом подреберье, что может симулировать клинику острого холецистита при наличии ОА. По мнению некоторых авторов, между сроками беременности и локализацией аппендикса не существует зависимости и у небеременных женщин нетипичное его положение встречается с той же частотой, что и у беременных [4, 8, 9, 11].
Одним из ведущих симптомов ОА у беременных является боль. Следует заметить, что во время беременности локализация боли носит менее постоянный характер, чем при остром аппендиците у небеременных женщин. Это может быть боль в правой подвздошной области (в первой половине беременности) или выше по направлению, вплоть до правой подреберной области. Она может ощущаться чуть ли не в любом отделе живота, что связано с рефлекторным ее распространением. Боль наблюдается в 89,5 % случаев. Как правило, она возникает внезапно, носит постоянный, ноющий характер; значительно реже приобретает острый режущий характер со схваткообразным течением.
Редко такому приступу предшествуют постоянная ноющая боль в правой половине живота. Она обычно умеренная, не вызывает потери трудоспособности. И зачастую сами больные интерпретируют наличие боли развивающейся беременностью. Лишь подробный, тщательно собранный анамнез дает возможность установить, что приступ боли, вызванный ОА, отличается от каких-либо болевых ощущений, которые могли сопутствовать развитию беременности. В большинстве случаев женщины отмечают, что боли в том или ином отделе живота ощущались и раньше, но настолько выраженного, подобного приступа боли в период беременности не испытывали ни разу [6, 9, 14].
Кроме того, одним из относительно постоянных признаков ОА является локализованная болезненность при пальпации в правой половине живота, чаще всего в правой подвздошной области или выше по направлению к правой реберной дуге, что связано с анатомическими особенностями, указанными ранее.
Таким образом, основными симптомами ОА у беременных являются внезапность заболевания, боли в правой половине живота и локализованная болезненность при пальпации, что встречаются в большинстве случаев.
Остальные признаки имеют также весьма важное значение в диагностике ОА, но наблюдаются с меньшим постоянством. У большинства больных регистрируется повышение температуры до субфебрильных и даже фебрильных цифр. В качестве проявлений ОА может быть также диспепсия в виде тошноты и рвоты, но данные симптомы не имеют большого значения у беременных женщин, так как они нередко сопутствуют беременности, особенно в начальном ее периоде [4–6, 10].
Непостоянным признаком является также нарушение функции кишечника. Достаточно редко наблюдается напряжение мышц живота у пациенток с острым аппендицитом и беременностью. Этот признак обычно возможно выявить в первой половине беременности, во второй же это сделать трудно. По мере увеличения матка растягивает мышцы брюшного пресса, поэтому мышечное напряжение с трудом улавливается, поэтому мягкая брюшная стенка или же отсутствие четкого напряжения мышц живота вовсе не исключают диагноза ОА. Для того чтобы исключить или подтвердить наличие напряжения передней брюшной стенки, рекомендуется исследовать беременных в положении на левом боку, при котором увеличенная матка смещается, освобождая правую половину живота, и напряжение мышц выявляется достовернее.
Симптом Щеткина — Блюмберга является важным признаком, указывающим на вовлечение в воспалительный процесс брюшины, но при беременности встречается реже, чем у небеременных женщин. Выраженность его различна, хотя он может и вовсе отсутствовать при самых тяжелых гнойных и гангренозных формах острого аппендицита, что сравнительно часто бывает у беременных [5, 9, 13, 14].
Таким образом, при беременности, особенно во второй ее половине, клиническая картина острого аппендицита часто бывает неясной, не типичной в сравнении с ОА у небеременных. Типичные симптомы при этом выявляются реже и не так отчетливо, что создает значительные диагностические трудности. Клинические проявления ОА зачастую не соответствуют характеру и тяжести морфологических изменений червеобразного отростка, поэтому предвидеть особенности патологоанатомических изменений трудно, а предсказать прогноз порой не представляется возможным.
Чтобы окончательно поставить диагноз, следует использовать дополнительные методы исследования — лабораторные и инструментальные. В общем анализе крови как у беременных, так и у небеременных обычно наблюдаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. В качестве визуализирующих методов для диагностики ОА у беременных используют УЗИ органов брюшной полости. Но данный метод позволяет визуализировать аппендикс в 37,1 % наблюдений: в I триместре — до 17,2 %, во II — до 14,2 %, в III — до 5,7 %. При этом выполняется УЗИ внутренних половых органов для исключения акушерской патологии. К признакам ОА на УЗИ относят утолщение стенки аппендикса более 2 мм, диаметр его более 6 мм, при дозированной компрессии датчиком — ригидность передней брюшной стенки [5, 8, 9, 16].
Наиболее доступным, информативным и объективным методом исследования при подозрении на ОА стала лапароскопия. Не так давно беременность являлась абсолютным противопоказанием для лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии в связи с недостатком данных о влиянии карбоксиперитонеума и собственно инсуффляции брюшной полости беременной на плод. Самым серьезным осложнением при этом была эмбриональная смерть (в 8,5–21 % случаев). Обычно это не связано с лапароскопией, а обусловлено основным заболеванием беременной. C учетом инвазивности целесообразность широкого внедрения лапароскопии в повседневную практику до сих пор оспаривается, и на данный момент все еще не существует единого мнения в отношении безопасности ее применения. За счет наличия различных сопутствующих факторов, таких как спаечный процесс в брюшной полости, выраженное ожирение, вариантность анатомии и уровень квалификации врача, порой физически не представляется возможным выполнение лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии [9, 11, 13, 14].
По мнению многих авторов, лапароскопия и лапароскопическая аппендэктомия являются относительно безопасными для плода до 20-й недели беременности, а при больших сроках рекомендуется выполнять традиционную открытую операцию [7, 9]. Другие же авторы придерживаются мнения, что в первом триместре следует с осторожностью принимать решение о лапароскопической методике, выполнять ее надо с 26–28 недель [13, 14]. Существует также мнение, что как лапароскопия и лапароскопическая аппендэктомия, так и традиционные операции относительно безопасны и сопровождаются равным количеством осложнений во всех триместрах беременности при условии активного наблюдения за состоянием матери и плода [7, 13]. Тем не менее малая инвазивность и возможность обеспечения самостоятельной родовой деятельности в ближайшем и более позднем послеоперационном периоде определяют выбор лапароскопической аппендэктомии в качестве оперативного вмешательства. Однако развитие распространенного перитонита на фоне доношенной беременности является показанием к кесареву сечению.
Перед проведением оперативного вмешательства возникает вопрос, какой вид обезболивания предпочесть. При неосложненном ОА, при бережном обращении с тканями и внутренними органами операцию можно произвести и под местной новокаиновой или эпидуральной анестезией. В случаях технических сложностей при удалении отростка (обширные спайки, ретроцекальное расположение и др.) необходимо применить общую анастезию [4, 5, 18].
Преимущества лапароскопических операций у беременных подобны таковым у небеременных: уменьшаются количество койко-дней, осложнений, сроки реабилитации [3, 7, 14]. Лапароскопия теоретически дает лучшую визуализацию и требует меньших манипуляций с маткой, что предотвращает ранние роды. Для исключения ОА в диагностическом плане лапароскопия эффективнее. Так, в 35–50 % случаев подозрения на ОА в III триместре не оправдывают себя. Напротив, задержка операции в данном случае также весьма негативна и зачастую сопровождается осложнениями: перфорацией червеобразного отростка с дальнейшим возможным развитием распространенного перитонита.
Следует заметить, что одним из важнейших преимуществ лапароскопии является снижение риска развития тромботических осложнений, ведь при беременности, особенно в последнем триместре, наблюдается сгущение крови. А ранняя способность к передвижению в послеоперационном периоде, связанная с малой инвазивностью метода, может значительно уменьшить риск развития указанных последствий для беременной.
Лапароскопическими признаками острого аппендицита считаются гиперемия серозного покрова червеобразного отростка с наложением фибрина, инфильтрация тканей брыжейки и аппендикса, выраженная инъекция сосудов париетальной брюшины в правой подвздошной области и боковом канале, а при осложненных формах — наличие мутного гнойного выпота в брюшной полости, гиперемия париетальной брюшины по правому боковому каналу, инфильтрация стенки купола слепой кишки [2, 11].
К недостаткам лапароскопии следует отнести опасность повреждения беременной матки первым троакаром или иглой Вереша. Данное обстоятельство зависит от размеров матки. Возможно развитие пневмоамниона с потерей плода, такие случаи описаны и случаются преимущественно во II и III триместрах гестации, ведь по мере роста матки все больше затрудняется введение первого троакара. В таком случае рекомендуют открытую лапароскопию по Хассону [3, 7, 15]. После 18-й недели беременности следует вводить первый троакар на расстоянии между мечевидным отростком и пупком, значительно выше последнего, чтобы не повредить увеличенную матку. Во втором триместре оперативное вмешательство наиболее оптимально, так как органогенез плода по сути завершен и размеры матки еще позволяют провести операцию. В третьем триместре возникают свои трудности: увеличивается матка и соответственно повышается риск ее повреждения или возникновения преждевременных родов.
По данным различных исследований, частота диагностических ошибок при остром аппендиците у беременных колеблется — от 11,9–44,0 % . Гипо- и гипердиагностика составляют соответственно 25 и 31 % [1, 6, 10]. При лапароскопии ложный диагноз (до 5 %) ставится в основном за счет негативного влияния анестезирующих препаратов и замедления фетоплацентарного кровообращения, что связано с интраоперационной гипоксией матки и плода [18]. Лапароскопия неэффективна в 11 % случаев, а при непроведении данной методики и выполнении лапаротомных вмешательств частота диагностических ошибок достигает 1,8 % [2, 3, 11].
В 17 % случаев после аппендэктомии у беременных возникают акушерские и хирургические осложнения. В числе хирургических — перфорация и септический шок. При некоторых вариантах расположения аппендикса может развиться правосторонняя плевропневмония. Среди других осложнений выделяют послеоперационные инфекционные процессы, кишечную непроходимость. Летальность колеблется от 0 % при неосложненном аппендиците до 16,7 % при перфорации и перитоните [4, 6, 10, 12, 16].
Наличие аппендицита у беременных значительно ухудшает прогноз для плода. После лапаротомной аппендэктомии при неосложненном аппендиците, особенно во II триместре беременности, перинатальные потери составляют около 2–17 % и возрастают до 18–50 % при перфорации отростка [1, 4, 8, 10, 17].
В любом случае, сколько бы времени не прошло от хирургического вмешательства до наступления родов, их следует вести с настороженностью из-за повышенного риска возникновения осложнений: аномалий родовой деятельности, дистресса плода, кровотечения в раннем послеродовом периоде. Женщина, перенесшая аппендэктомию, после стационарного лечения должна время от времени посещать акушера-гинеколога, так как существует риск развития патологии беременности: угрозы преждевременных родов, отслойки нормально расположенной плаценты.
Таким образом, своевременная диагностика аппендицита у беременных часто представляет сложную задачу, для решения которой необходимо умелое использование клинико-лабораторных методов исследования. Для уменьшения частоты осложнений ОА у матери и плода необходимо дальнейшее совершенствование подходов к выбору метода анестезии, оперативного вмешательства и тактики ведения в до- и послеоперационном периодах.
Bibliography1. Діагностика і лікування гострого ретроперитонеального апендициту у жінки на 36–37-му тижні вагітності / Б.С. Келеман, Г.В. Гула, В.П. Федоренко [та інш.] // Львівський мед. часопис. — 2009. — Т. 15, № 2. — С. 58–63.
2. Короткевич А.Г. Техника диагностической лапароскопии у беременных / А.Г. Короткевич, Л.А. Злобина, Ю.Ю. Ревицкая / Эндоскоп. хирургия. — 2010. — № 2. — С. 37–41.
3. Лапароскопическая аппендэктомия при беременности / В.П. Сажин, Д.Е. Климов, И.В.Сажин [и др.] // Хирургия. — 2009. — № 2. — С. 12–15.
4. Острый флегмонозный аппендицит и беременность 39 недель / Ф.А. Греджев, Т.Ю. Бабич, Ю.Л. Куницкий [и др.] // Вестник неотложной и восстановительной медицины. — 2005. — Т. 6, № 4. — С. 699–700.
5. Острые хирургические заболевания у беременных, особенности диагностики и тактики лечения / И.И. Климович, В.П. Страпко, А.С. Оганесян [и др.] // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: материалы Республ. научно-практ. конф. с межд. участием, 20–21 октября 2011 г. — Гродно, 2011. — С. 73–75.
6. Современные технологии в диагностике острого аппендицита при беременности / Ю.Г. Шапкин, Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов [и др.] / Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2011. — Т. 1, № 2. — С. 29–37.
7. Федоров И.В. Лапароскопическая хирургия и ее последствия на фоне беременности / И.В. Федоров, М.И. Мазитова // Эндоскоп. хирургия. — 2010. — Т. 16, № 5. — С. 59–62.
8. Шайрамарданов Р.Ш. Инструментальные методы исследования в диагностике острого аппендицита у беременных / Р.Ш. Шаймарданов, Р.Ф. Гумаров // Казанский мед. журнал. — 2010. — Т. 91, № 5. — С. 622–625.
9. Шапкин Ю.Г. Эффективность лапароскопии в диагностике острого аппеницита / Ю.Г. Шапкин, Ю.В. Чалык, И.И. Майсков // Эндоскоп. Хирургия. — 2008. — Т. 14, № 1. — С. 15–18.
10. Appendectomy during early pregnancy: what is the preferred surgical approach / S.L. Barnes, T.W. Carver, J. Antevil [et al.] // Am. Surg. — 2005. — Vol. 71(10). — Р. 809–812.
11. Fozan H.A. Safety and risks of laparoscopy in pregnancy / H.A. Fozan, T. Tulandi // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 2002. — Vol. 14, № 4. — Р. 375–379.
12. Hodjati H. Location of the appendix in the gravid patient: a re-evolution of the established concept / H. Hodjati, T. Kazerooni // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2003. — Vol. 81, № 3. — P. 245–247.
13. Is laparoscopic appendectomy safe in in pregnant women? / S. Lyass, A. Rikarsky, V.H. Eisenberg [et al.] // Surg. Endoscop. — 2001. — Vol. 15, № 4. — Р. 377–379.
14. Laparoscopic appendectomy after 30 week pregnancy: report of 2 cases and description of technique / S.L. Barnes, M.D. Shane, M.B. Schoemann [et al.] // Am. Surg. — 2004. — Vol. 70, № 8. — Р. 733–736.
15. Laparoscopic appendectomy in pregnancy / J.M. Carver Wu, K.H. Chen, H.F. Lin [et al.] // J. Laparoendosc. adv. surg. tech. — 2005. — Vol. 15(5). — Р. 447–450.
16. MR imaging Evaluation of acute appendicitis in pregnancy / I. Pedrosa, D. Levine, A.D. Eyvazzadeh [et al.] // Radiology. — 2006. — Vol. 238(3). — P. 891–899.
17. Ninety–four appendectomies for suspected acute appendicitis during pregnancy / T. Ueberrueck, A. Koch, L. Meyer [et al.] // World J. Surg. — 2004. — Vol. 28, № 5. — Р. 508–511.
18. Steinbrook R.A. Anaesthesia, minimally invasive surgery and pregnancy / R.A. Steinbrook // Best pract. res. clin. anasthesiol. — 2002. — Vol. 16, № 1. — P. 131–143.
Признаки и симптомы воспаления аппендицита при беременности
Во время беременности боли внизу живота – обычное явление. Чаще всего это связано с увеличением и гипертонусом матки. Но иногда такие боли могут быть симптомом опасного заболевания брюшной полости – аппендицита. Как распознать заболевание и не навредит ли операция малышу? Ответы – в статье.
пятница, апреля 5th, 2019
Присоединяйтесь к Клубу Заботливых Мам NestleBaby®!
Зарегистрируйся сегодня
Получайте полезные советы и принимайте участие в тестировании продукции
Аппендицит у беременных: причины возникновенияАппендицит – острое воспаление червеобразного отростка, которое является одним из наиболее распространенных заболеваний брюшной полости. Оно возникает в следствие закупорки просвета между слепой кишкой и этим отростком, что нарушает его кровоснабжение и способствует размножению в нем патогенной микрофлоры. У беременных женщин риск заболеть аппендицитом возрастает. Это объясняется рядом изменений, которые претерпевает женский организм в этом положении:
- Матка увеличивается в размере, занимает все больше места в брюшной полости, выталкивая слепую кишку и червеобразный отросток выше. Сдавливание и перегибы отростка нарушают циркуляцию крови в нем, создаются идеальные условия для роста патогенных микроорганизмов.
- Частые запоры не позволяют кишечнику нормально очищаться. Застой содержимого кишечника приводит к размножению болезнетворных бактерий и воспалению.
- Иммунная система и лимфоидный аппарат слепой кишки перестраиваются, повышается вероятность развития тромбозов или спазмов.
По статистике, среди всех женщин, которым ставят такой диагноз, 3,5% — будущие мамы.
Аппендицит во время беременности – состояние довольно опасное, и не только потому, что несет риск и для женщины, и для малыша. Дело в том, что симптомы заболевания у беременных протекают немного по-другому, маскируясь под разные состояния.
Читайте также: Геморрой после родов: как и чем лечить?
Симптомы аппендицита при беременностиАппендицит у беременных начинается постепенно. Первые клинические проявления развиваются в течение 7-12 часов. Симптомы могут быть совершенно разными, а состояние беременной ухудшается с каждым часом.
Как распознать аппендицит при беременности:
- Боль в животе.
Локализация боли зависит от срока беременности. Ведь чем больше матка, тем сильнее смещен кишечник. На более ранних сроках – первые 10 недель – женщина может чувствовать боль в правой подвздошной области. На более поздних сроках беременности слепая кишка меняет расположение, и боль перемещается в правую боковую область живота, ближе к пупку.
Важно! При аппендиците боль может возникнуть в разных участках живота, но как только она окончательно сконцентрируется в правых его зонах – это повод бить тревогу.
- Тошнота.
Вернее, тошнота в сочетании со рвотой. Часто эти симптомы путают с обычным токсикозом, особенно на первых неделях беременности. Поэтому, будьте внимательней к таким проявлениям и следите за дальнейшим состоянием.
- Повышенная температура тела.
При аппендиците у беременных температура поднимается до 38,0°С.
- Сухой язык с белым налетом.
При появлении хотя бы одного из перечисленных симптомов необходимо незамедлительно обратиться к врачу. После осмотра и анализов крови врач установит точный диагноз и предпримет меры. На аппендицит будут четко указывать болезненные ощущения при пальпации живота и повышенное число лейкоцитов в крови.
Чем грозит аппендицит при беременностиПодозревая аппендицит у беременных, диагноз проверяют и перепроверяют гораздо тщательней, чем в любом другом случае. Ведь любое оперативное вмешательство несет риск и для будущей мамы, и для малыша.
Если не прооперировать аппендицит вовремя, последствия могут быть очень тяжелыми. Например, результатом может быть перитонит с острой интоксикацией. Для беременных – это приговор, ведь такое состояние заканчивается обширным заражением и невозможностью вынашивать ребенка дальше.
Оперативное вмешательство при аппендиците обязательно, и проводится по тому же алгоритму, что и в любом другом случае. Для удаления воспаленного червеобразного отростка у беременных в медицине используют две методики:
- Традиционная операция, когда аппендикс удаляется через разрез в брюшной полости
- Эндоскопия – отросток удаляется через прокол с помощью лапероскопа. Этот способ считается оптимальным для беременных, ведь позволяет минимизировать повреждения тканей, количество внутренних разрезов и послеоперационную боль. После такого оперативного вмешательства восстановительный период проходит быстрее, что очень важно.
Но даже если операция была выполнена успешно, осложнения все же возможны. По статистике, примерно у 17% беременных возникают воспалительные процессы, вызванные инфекцией, кишечная непроходимость. Чтобы свести к минимуму возможные нежелательные последствия, крайне важно не пренебрегать перечисленными в материале симптомами и вовремя обратиться к врачу.
Читайте также:Молочница при беременности: симптомы и лечение
Топ 3 признака внематочной беременности
Подробнее
Клиника, диагностика, акушерская и хирургическая тактика у беременных с острым аппендицитом
На правах рукописи
САМОЙЛОВА ЮЛИЯ АЛЕКСЕЕВНА
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, АКУШЕРСКАЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У БЕРЕМЕННЫХ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ.
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
14 00 01 — Акушерство и гинекология 14 00 27 — Хирургия
0031бии-го
Москва 2007
003160028
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И М. Сеченова
Научные руководители
Академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор
Академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор, МГМСУ
Доктор медицинских наук, профессор,
ММАим ИМ Сеченова
Александр Николаевич Стрижаков
Александр Федорович Черноусое
Амирхан Михайлович Торчинов
Александр Николаевич Афанасьев
Ведущее учреждение — Российский Государственный медицинский университет
Защита диссертации состоится «^^» _2007 г в ^^ часов на
заседании диссертационного совета Д 208 040 03 при Московской медицинской академии имени И М Сеченова (119991, Москва, ул Трубецкая, д 8, строение 2)
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУВПО Московской медицинской академии имени И М Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д 49)
Автореферат разослан « » &2007 г
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,
профессор Александр Михайлович Шулутко
ВВЕДЕНИЕ.
Актуальность проблемы. Одной из задач современного акушерства является снижение перинатальной и материнской заболеваемости и смертности Кроме различных акушерских осложнений гестоза, плацентарной недостаточности, на течение беременности и исход родов значительное влияние оказывают различные экстрагенитальные заболевания острый аппендицит, холецистит, панкреатит и другие В настоящее время острый аппендицит — самая частая причина неотложных хирургических вмешательств у беременных Частота этой патологии, по данным отечественных и зарубежных исследователей, составляет от 1 700 до 1 3000 и не имеет тенденции к снижению (Рилязутдинова 3111,1992, Стрижаков АН и соавт,1998, Balthazar EJ, Birnbaum В A, Yee J,1992, Bard JL, O’Leary J A,1995) Наиболее часто аппендицит возникает в I (9-32%) и II триместрах (44-66%) беременности, реже в III триместре (15-16%) и послеродовом периоде (6-8%)
Стертость клинической картины острого аппендицита, обусловленная физиологическими и анатомическими изменениями во время беременности, недооценка хирургами влияния беременности на клиническое течение острого аппендицита, совпадение симптомов острых хирургических заболеваний и акушерской патологии, неправильная и запоздалая диагностика, нерациональный выбор метода хирургического вмешательства приводят к значительному проценту хирургических осложнений После аппендэктомии у беременных акушерские и хирургические осложнения встречаются в 17% наблюдений (Коркан И П и соавт ,1991)
Развитие аппендицита у беременных значительно ухудшает прогноз для плода При неосложненном аппендиците перинатальные потери составляют около 2-17% и возрастают до 19-50% при перфорации отростка (Ayub J , 1992, HalvasenAC. исоавт, 1992) Наиболее неблагоприятные перинатальные исходы отмечаются при развитии аппендицита во II-III триместрах беременности На втором месте по частоте встречаемости после перенесенной аппендэктомии среди акушерских осложнений находятся инфицирование плода, развитие фетоплацентарной недостаточности с последующим формированием синдрома задержки роста плода
Летальность при остром аппендиците у беременных с острым аппендицитом в 10 и более раз выше, чем при аппендиците вне беременности, и составляет 2,5-3% (Ротков И Я , 1988, Butres G , 1985, Schmitt W , 1989)
В связи с этим комплексный подход к диагностике острого аппендицита, выработка алгоритма обследования, рациональная хирургическая и акушерская тактика ведения беременных позволили снизить частоту акушерских и хирургических осложнений, число перинатальных потерь
Цель исследования’ разработать алгоритм комплексного ведения и обследования беременных, рациональную акушерскую и хирургическую тактику лечения беременных с острым аппендицитом, эффективную профилактику ассоциированных осложнений в послеоперационном периоде
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
1 Изучить особенности клинической картины острого аппендицита в различные сроки беременности
2 Выявить взаимосвязь анатомического расположения червеобразного отростка и особенностей клинической картины у беременных в различные сроки гестации
3 Дать алгоритм обследования и оптимальную акушерскую тактику ведения беременных с острым аппендицитом
4 Установить косвенные и прямые критерии ультразвуковой диагностики при подозрении на острый аппендицит у беременных
5 Обосновать показания и противопоказания к проведению диагностической лапароскопии
6 Выработать дифференцированный хирургический доступ у беременных с острым аппендицитом в различные сроки гестации
7 Разработать оптимальную профилактику и лечение акушерских и хирургических осложнений в послеоперационном периоде у беременных, перенесших аппендэктомию
Научная новизна.
Впервые в акушерской практике использован комплексный подход к изучению клинической картины острого аппендицита у беременных, рассмотрены вопросы хирургической тактики в различные сроки беременности, профилактика ассоциированных осложнений Эффективность проводимой терапии осложнений беременности контролировали с помощью динамического допплеровского кровотока в фетоплацентарной системе
Изучены вопросы терапии, направленные на пролонгирование беременности у женщин, перенесших аппендэктомию в различные сроки гестации
Проведена комплексная оценка клинико-лабораторных и инструментальных данных острого аппендицита в различные сроки беременности На основании сравнительного анализа установлена корреляция между изменениями лабораторных данных и соответствием их клинической картине заболевания во время беременности для выявления нетипичных форм острого аппендицита
При комплексной оценке состояния плода, течения беременности, родов и послеродового периода у беременных, перенесших аппендэктомию, выработана оптимальная акушерская и хирургическая тактика, которая позволила снизить перинатальную заболеваемость и смертность Разработан дифференцированный подход к выбору хирургического доступа в зависимости от срока гестации и формы острого аппендицита Представлены целенаправленная, активная профилактика осложнений в послеоперационном периоде, система обследования женщины и плода после хирургического вмешательства, тактика ведения беременности, рациональный подход к медикаментозной коррекции угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности и инфицирования плода Практическая значимость
В результате проведенного исследования разработан и предложен алгоритм обследования беременных при поступлении в многопрофильную больницу с направительным диагнозом — острый живот и/или острый аппендицит Использование высокотехнологичных методов исследования (лапароскопия, ультразвуковое исследование, допплерометрия), выбор дифференцированного хирургического доступа при остром аппендиците дают возможность индивидуально подходить к каждому клиническому наблюдению и проводить профилактическую корригирующую терапию, что позволило снизить акушерские и хирургические осложнения, перинатальную заболеваемость
Выработан патогенетический подход к проведению профилактической терапии плацентарной недостаточности, выявлены прогностические неблагоприятные эхографические признаки инфицирования плода с последующим обоснованным проведением комплексной коррекции нарушений в сроки 21 и 35-40 дней после хирургического вмешательства
Разработанная тактика ведения, которая определяет сроки, объем и методы исследования и лечения, позволила снизить частоту осложнений беременности, родов и улучшить перинатальные исходы после перенесенной аппендэктомии у беременных
Основные положения, выносимые на защиту.
> Ранняя диагностика острого аппендицита во время беременности с использованием современных инновационных яабораторно-инструментальных методов исследования позволяет Снизить акушерские и хирургические осложнения,
> целенаправленная активная антибактериальная профилактика гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде снижает их частоту и риск инфицирования плода,
> беременные, перенесшие аппендэктомию, составляют группу высокого перинатального риска, что требует проведения ранней диагностики нарушений состояния плода, своевременной их коррекции с целью снижения перинатальных потерь,
> проведение комплексной корригирующей терапии, направленной на пролонгирование беременности, рациональный выбор хирургического вмешательства у беременных с острым аппендицитом позволяют снизить частоту самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов,
> тактика ведения беременности после аппендэктомии определяется клинико-морфологической формой острого аппендицита и осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты исследований и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе родильного дома и консультативно-диагностического центра при городской клинической больнице № 7 г Москвы, а также внедрены в учебный процесс в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов ГОУ ВПО ММА имени И М Сеченова
Апробация диссертационного материала
Материалы диссертации доложены на 8-ом Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2006), конференции «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2006), первом международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006), конференции профессорско-преподавательского коллектива кафедры акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета ММА им И М Сеченова и врачей ГКБ № 7 (Москва, 2007)
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных женщин и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Материалы диссертации изложены на 205 страницах, иллюстрированы 45 таблицами и 37 рисунками Список литературы включает 189 источников, из них 115 отечественных и 74 зарубежных авторов
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика обследованных женщин и методы исследования.
С целью изучения особенностей клинической картины острого аппендицита у беременных, выработки оптимальной хирургической и акушерской тактики, разработки современных методов диагностики острого аппендицита, профилактики возможных осложнений, рассмотрения вопросов терапии, направленной на пролонгирование беременности у женщин, перенесших аппендэктомию, проведено продольное ретроспективное обследование 135 женщин и динамическое проспективное обследование 50 пациенток
Ретроспективное исследование проведено по архивным материалам историй болезни женщин, перенесших аппендэктомию, истории родов, и развития
новорожденных, статистических журналов и отчетов родильного дома при ГКБ № 7 г. Москвы (главный врач, заслуженный врач РФ Афанасьев В.А.).
Ретроспективная группа обследуемых пациентов была разделена на две группы.
Первую группу составили 54 беременные, перенесшие аппендэктомию, у которых для диагностики острого аппендицита не применялись дополнительные методы обследования (с 1987 по 1995 год).
Вторая группа обследованных женщин состояла из 81 беременной, перенесших аппендэктомию, у которых для диагностики острого аппендицита использовались современные высокотехнологичные методы обследования (с 2000 по 2006 год).
Группу проспективного исследования составили 50 женщин, беременность которых осложнилась острым аппендицитом. Для пациенток проспективной группы была выработана оптимальная акушерская и хирургическая тактика, разработан дифференцированный выбор хирургического доступа, метода оперативного вмешательства с учетом срока гестации и формы аппендицита; проведена целенаправленная, активная профилактика акушерских и хирургических осложнений в послеоперационном периоде.
За исследуемый временной промежуток поступило 1060 беременных с подозрением на острый аппендицит. У 17,45% беременных диагноз острого аппендицита был подтвержден.
Средний возраст женщин составил 24,88±1,56 года с индивидуальными колебаниями от 16 лет до 41 года. Ретроспективные и проспективные группы обследования были однородны по возрастному составу, при этом большинство женщин находились в возрастной группе 20-29 лет.
Результаты ретроспективного и проспективного анализа свидетельствуют, что наиболее часто острый аппендицит во время беременности встречается во II триместре (рис.1).
-•-ретроспективное исследование —А—проспективное исследование
Рис.1. Частота острого аппендицита в различные сроки гестации и в
послеродовом периоде.
Это обусловлено тем, что начиная с 18-20 недель червеобразный отросток вместе со слепой кишкой оттесняется увеличенной маткой вверх и назад, вследствие чего происходят перегибы, растяжения отростка, нарушение его перистальтики, разрывы старых сращений, ухудшение кровоснабжения. Данные факторы способствуют возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке.
Изучение экстрагенитальной патологии выявило отягощенный соматический анамнез у 42,16% беременных, наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. В ретроспективной и проспективных группах частота заболеваний желудочно-кишечного тракта составила 18,52% и 20% соответственно. Доля беременных с
соматической патологией в обеих группах была практической одинаковой и составила ~40% и 48% соответственно
Изучение акушерско-гинекологического анамнеза выявило высокий процент хронических заболеваний полового тракта Общая гинекологическая заболеваемость в группе проспективного обследования составила 86%, ретроспективного — 53,33% Отмечается увеличение частоты воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы в проспективной группе, хирургических вмешательств на придатках матки
В ретроспективной группе первородящих было 74,07%, а повторнородящих 25,93%, из них 45,93% первобеременных и 54,07% повторнобеременных
В проспективной группе обследованных пациенток первородящих было 80%, повторнородящих 20%, из них 40% первобеременных и 60% повторнобеременных
При оценке акушерского анамнеза у беременных обеих групп обращает на себя внимание высокий процент предшествующих беременностей, которые закончились медицинскими абортами Первобеременные, которые не имели отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, составили 36,29% и 12% в ретроспективной и проспективной группах соответственно
В группе ретроспективного исследования 13,53% беременностей завершились преждевременными родами, 6,67% — запоздалыми, в 15,56% наблюдений произошла антенатальная гибель плода, в 8,89% — самопроизвольные выкидыши в различные сроки гестации В проспективном исследовании в 10% произошли преждевременные роды, в 1,85 раза снизилась антенатальная гибель плода
При анализе перинатальных исходов было установлено, что в ретроспективной группе чаще рождались дети с низкой массой тела и средней, тогда как в проспективном наблюдении — дети только со средней массой тела
Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар в динамическом проспективном исследовании составила на 1 минуте после рождения 7,78±0,09 балла, на 5 минуте 8,93±0,09 балла (р<0,05) Частота внутриутробной инфекции отмечена в 48,39% и 12% соответственно во второй ретроспективной и проспективной группах В группе проспективного исследования частота аспирационного синдрома составила 2%, гипоксически-ишемические поражения центральной нервной системы 10% Интенсивная терапия в первые минуты после рождения проводилась в 6% наблюдений Перевод на второй этап выхаживания потребовался 8% новорожденным
Течение беременности после перенесенной аппендэктомии осложнилось в 75,18% и 50% угрозой прерывания беременности, в 24,06% и 12% — преждевременным созреванием плаценты, в 50,38% и 40% — развитием фетоплацентарной недостаточности, в 32,33% и 28% — маловодием/многоводием в ретроспективной и проспективной группах исследования
Для обследования беременных использовали как общеклинические, так и специальные методы исследования
Беременным проводили ультразвуковое исследование и по показаниям допплерометрию
Эхокардиографическое, эхографическое и допплерометрическое исследования проводили с помощью ультразвуковых диагностических приборов «Acusón 128/ХР», «Logic 400», снабженных функцией цветного допплеровского картирования
Для оценки маточно-плацентарно-плодового кровотока проводили допплерометрическое исследование с цветным допплеровским картированием кровотока в маточных артериях и артерии пуповины плода, аппендикулярной артерии Нарушения маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики оценивали согласно классификации, разработанной в лаборатории функциональной диагностики кафедры акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета ММА имени И М Сеченова (Стрижаков АН и соавт, 1989)
С целью проведения дифференциальной диагностики острого аппендицита с другими заболеваниями брюшной полости проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, прицельный осмотр правой подвздошной ямки и соседних с ней анатомических областей при продольном, поперечном и косом сканировании с дозированной компрессией датчиком
Для оценки внутриутробного состояния плода в III триместре беременности проводилось КТГ — исследование с использованием анализа полученных данных
В случаях, когда на основании детального анализа данных и результатов неинвазивных методов исследования нельзя подтвердить диагноз острого аппендицита, приоритет в диагностике острого аппендицит принадлежал видеолапароскопии
Все полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики на персональном компьютере с использованием программ (^айвйса 5 5», а также статистических функций программы МБ Ехе1’2000 Для оценки достоверности полученных результатов использовали критерий Стьюдента 0) Диагностическую и прогностическую ценность используемых методов сравнивали на основе показателей чувствительности и специфичности
Результаты собственных исследований и их обсуждение.
Клиническая картина острого аппендицита во время беременности вариабельная и зависит от степени воспалительных изменений в стенке отростка, особенностей локализации аппендикса в брюшной полости
Аппендицит у беременных сравнительно редко сопровождается выраженной «классической» картиной
Физиологические изменения во время беременности сопровождаются гиперпродукцией половых гормонов, изменением метаболизма и анатомических взаимоотношений органов брюшной полости, что способствует изменению клинической картины заболевания и затрудняет ее диагностику
К факторам, затрудняющим диагностику острых хирургических заболеваний у беременных, следует отнести
• изменение анатомических взаимоотношений органов брюшной полости, с увеличением срока гестации,
• расслабление мышц передней брюшной стенки,
• снижение тонуса гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта,
• частое развитие гастроинтестинальных симптомов во время беременности,
• физиологический лейкоцитоз,
• повышение уровня щелочной фосфатазы и амилазы в сыворотке крови,
• повышение концентрации фибриногена в плазме, снижение концентрации активаторов плазминогена, повышение факторов свертывающей системы крови,
• снижение системного ответа иммунной системы на воспаление
Кроме того, к особенностям патогенеза острого аппендицита у беременных относятся отсутствие ограничения воспалительного процесса сальником вследствие смещения его беременной маткой кверху, за счет закрытия входа в малый таз беременной маткой перитонеальный выпот не может скапливаться в подвздошной ямке, а распространяется вверх по латеральным каналам, обуславливая развитие распространенных форм аппендикулярного перитонита во второй половине беременности, повышение внутрибрюшного давления, сдавление сосудов увеличенной маткой способствуют быстрому развитию деструктивных изменений в червеобразном сороспсе
После проведенного анализа установлено, что «классическая» картина острого аппендицита наблюдалась в I — 18,38%, II — 12,43%, III триместре — 2,16% При катаральном, хроническом аппендиците и его обострении в 8,64% наблюдений имелась атипичная, стертая картина При этом в 24,86% «классическая» картина наблюдалась при флегмонозной форме острого аппендицита
Наиболее важным, характерным, ранним и постоянным местным симптомом острого аппендицита является боль.
Для адекватной оценки специфики болевого синдрома у беременных необходимо учитывать
— вариабельность положения червеобразного отростка в 1,11,III триместрах беременности,
— наличие опосредованного (вторичного) болевого синдрома, связанного с гипермоторикой кишечника в условиях воспаления,
— высокую частоту симптомов угрозы прерывания беременности, нередко сочетающуюся с острым аппендицитом или маскирующую его клиническую картину
Известно более 100 симптомов болезненности при остром аппендиците, но ни одних из них не является патогномоничным Все симптомы основаны на появлении боли при пальпации и смещении воспаленного отростка Учитывая смещение червеобразного отростка вверх, расположение за беременной маткой, с увеличением срока гестации его пальпация и смещение не представляются возможными
Выраженность клинических проявлений острого аппендицита зависит от срока гестации и его морфологической формы
Частота симптомов острого аппендицита в разные сроки беременности неодинакова Наиболее постоянными и преобладающими из них являются симптомы локальной боли, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга, Ситковского, отраженных болей С увеличением срока беременности диагностическая ценность большинства симптомов снижается
В нашем исследовании болезненность в правой подвздошной области наблюдалась в 78,91%, при увеличении срока беременности частота встречаемости уменьшалась
Симптомы, которые связаны со сдавлением или смещением измененного червеобразного отростка беременной, маткой распределялись, следующим образом симптом Ситковского — 60,54%, Щеткина-Блюмберга — 62,16%, Ровзинга — 57,3%, Михельсона — 54,05%, симптом отраженных болей — 52,97% наблюдений Выявлена общая тенденция к увеличению частоты указанных симптомов в I триместре беременности и при флегмонозной форме острого аппендицита
Обращает на себя внимание классический симптом Кохера-Волковича, при его выявлении в 100% при гистологическом исследовании подтверждается диагноз флегмонозной формы острого аппендицита
В наших наблюдениях проводилось исследование симптомов Брендо, Черемских-Кушниренко, Ризвана
Среди обследованных беременных с различными формами острого аппендицита частота встречаемости подобных симптомов достоверно выше по сравнению с «классическими» Так при остром аппендиците симптом Брендо был в 69% , Черемских-Кушниренко в 79,2%, Ризвана в 67,8%
Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод сочетание классического симптома Кохера-Волковича, симптомов Брендо, Черемсккх-Кушниренко, Ризвана, следует считать характерными для острого аппендицита у беременных
Однако нет прямой зависимости между патогистологическими изменениями в червеобразном отростке и выраженностью различных симптомов острого аппендицита у беременных
В наших наблюдениях в 18,92% симптом раздражения брюшины был отрицательным, при наличии в гистологическом исследовании в 10,27% флегмонозной формы острого аппендицита
Общие симптомы, которые встречаются при остром аппендиците, теряют свое диагностическое значение во время беременности
В нашем исследовании тошнота встречалась в 52,97%, преимущественно в I триместре беременности (24,32%), рвота в 22,7%, также с преобладанием в I триместре беременности (11,35%), анорексия была выявлена в 76,21% наблюдений в I триместре, в 57,83% во II триместре беременности
Наиболее сложна интерпретация указанных симптомов во второй половине беременности, так как такие симптомы, как боль в эпигастрии, тошнота, рвота, чаще свидетельствуют в пользу тяжелой формы гестоза
Стертость и атипичность клинической картины, снижение диагностической ценности симптомов, характерных для острого аппендицита во время беременности, высокий процент аппендэктомий при катаральных формах определяют важное значение лабораторных и высокотехнологичных методов исследования для выявления данного заболевания
При анализе результатов исследования ретроспективной и проспективной групп, отмечено снижение частоты аппендэктомий при катаральной форме острого аппендицита, хирургических и акушерских осложнений при внедрении в практику инновационных методов диагностики (таблица 1)
Таблица 1
Частота клинико-морфологических форм острого аппендицита.
Группы обследованных беременных Клинико-морфологическая форма острого аппендицита
Катаральный Флегмонозный (без перфорации) Гангренозно-перфоративный Хронический и его обострение
Ретроспективное исследование 1 48,16% 44,44% 3,7% 3,7%
Ретроспективное исследование 2 28,4% 53,08% 8,64% 9,88%
Проспективное исследование 28% 60% 2% 10%
Внедрение высокотехнологичных методов исследования в диагностике острого аппендицита позволило снизить частоту хирургических осложнений ~ в 2 раза, преждевременных родов в 1,35 раза, антенатальную гибель плода в 1,85 раза
В первой ретроспективной группе, где не применялись данные методы для диагностики острого аппендицита (с 1987 по 1995 год), частота катаральных форм наблюдалась у 48%, хирургических осложнений — у 22,22%, прерывания беременности — у 5,56%
Среди лабораторных исследований наибольшее диагностическое значение имеет динамическое изучение лейкограммы
Изменение общего количества лейкоцитов, степень лейкоцитарного сдвига в периферической крови, увеличение СОЭ соответствуют выраженности деструктивных процессов в червеобразном отростке
У беременных с острым аппендицитом наблюдаются лейкоцитоз, лейкоцитарный сдвиг влево, уменьшение количества базофилов и эозинофилов, лимфопения
В качестве скиринингового метода исследования у беременных второй ретроспективной и проспективной групп с подозрением на острый аппендицит проводилось ультразвуковое исследование
При отсутствии патогномоничных эхографических признаков неосложненного аппендицита ультразвуковая диагностика основывалась на исключении других заболеваний органов брюшной полости
Исследование начиналось с обзорного осмотра органов брюшной полости с последующим изучением состояния матки и ее придатков для исключения акушерско-гинекологической патологии В процессе ультразвукового исследования внутренних половых органов определяли
• локализацию плодного яйца (в полости матки, маточной трубе, брюшной полости),
• размеры матки и их соответствие гестационному сроку,
• эхографические признаки угрозы прерывания беременности (локальное утолщение миометрия вследствие повышения тонуса матки),
• размеры яичников (для исключения в них объемных образований),
• локализацию плаценты и внутриутробное состояние плода,
• наличие или отсутствие патологического выпота (экссудата) в прямокишечно-маточном углублении
При УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства уточняют
• наличие свободной жидкости в брюшной полости и степень распространенности,
• состояние желчного пузыря и печени,
• состояние поджелудочной железы,
• состояние почек и чашечно-лоханочной системы
При исключении акушерско-гинекологической патологии брюшной полости и забрюшинного пространства приступали к проведению исследования с последующим прицельным осмотром правой подвздошной ямки и соседних с ней анатомических областей при продольном, поперечном и косом сканировании с дозированной компрессией датчиком, что позволяло улучшить визуализацию аппендикулярного отростка
При осложненном остром аппендиците с наличием местного перитонита на сканограмме выявляли дополнительное эхопространство между маткой и боковой поверхностью париетальной брюшины, заполненное жидкостью
Проведенное нами допплерометрическое исследование кровотока в аппендикулярной артерии позволило установить увеличение диастолического кровотока с одновременным снижением индекса резистентности до 0,54, что указывало на флегмонозный аппендицит, в последующем подтвержденный гистологическим исследованием
При сложных клинических ситуациях для диагностики острого аппендицита у беременных использовали лапароскопию при сроке гестации не более 20-24 недель
Наши исследования показали, что у 80 беременных с подозрением на острый аппендицит при лапароскопии диагноз был подтвержден в 40%
Необходимо подчеркнуть, что лапароскопические исследования у беременных связаны с высоким риском возникновения осложнений во время манипуляции
Установление диагноза острого аппендицита у беременной требует экстренного хирургического вмешательства — типичной аппендэктомии
В наших исследованиях операция была произведена от момента появления первых симптомов до 4 часов у 49,19%, до 6 часов у 27,57%, до 12 часов у 12,97%, до 24 часов у 7,57%, свыше 24 часов у 2,7% Отмечается общая тенденция к увеличению времени до операции при возрастании срока беременности (таблица 2)
Таблица 2
Распределение беременных в зависимости от срока гестации и времени _аппендэктомии
Время от момента поступления ДО проведения аппендэктомии I триместр (%) II триместр (%) III триместр (%) Послеродовый период (%)
Р1 Р2 П Р1 Р2 П Р1 Р2 П Р1 Р2 П
До 4 часов 40 69,56 66,67 46,67 50 50 33,33 37,5 4,44 — — -
До 6 часов 26,67 4,35 33,33 23 33 33,33 9,47 22,22 25 33,33 — — -
До 12 часов 26,67 3,04 — 16,67 8,33 5,26 3,33 25 11,11 — — -
Свыше 12 часов (до 24 часов) 6,66 8,7 — 10 6,25 2,63 11,11 12,5 11,11 — 50 -
Свыше 24 часов 4,35 — 3,33 2,08 2,63 — — — ■
*Где Р1- первая ретроспективная группа, Р2 — вторая ретроспективная группа, П — проспективная группа исследования, % рассчитан от числа беременных в данном триместре беременности
Одна из наиболее сложных современных проблем ведения беременных с острым аппендицитом — выбор адекватного хирургического доступа, обеспечивающего возможность проведения всех необходимых манипуляций для ревизии брюшной полости и прямокишечно-маточного углубления, исключения абсцессов малого таза
Хирургический доступ должен быть менее травматичным, технически простым и обязательно широким для проведения всех необходимых манипуляций
Наши исследования убедительно показали, что наиболее рациональным методом хирургического вмешательства в I триместре беременности является выполнение аппендэктомии из косого переменного доступа в правой подвздошной области при
отсутствии симптомов перфорации червеобразного отростка или других осложнениях острого аппендицита
Однако наиболее предпочтительным методом аппендэктомии до 12-14 недель и послеродовом периоде (после 5 суток) является оперативная видеолапароскопия, что позволяет уменьшить хирургический стресс и снизить риск преждевременного прерывания беременности в раннем послеоперационном периоде
Во II триместре беременности выбор хирургического доступа осуществляется индивидуально, решение принимается консультативно, вместе с ответственным хирургом и акушером-гинекологом, с учетом предполагаемой формы острого аппендицита, срока гестации, акушерской ситуации, конституциональных особенностей пациенток, наличия в анамнезе хирургических вмешательств
По нашим наблюдениям, предпочтительно выполнение аппендэктомии из параректального доступа, который при необходимости легко продлить вверх и вниз Данный доступ является менее травматичным, снижается риск преждевременного прерывания беременности, частота гнойных послеоперационных осложнений
При подозрении на перфорацию червеобразного отростка, наличии клинических признаков местного перитонита при любом сроке гестации в связи с необходимостью тщательной ревизии брюшной полости, установления распространенности воспалительного процесса, необходимости интубации тонкой кишки и дренирования брюшной полости оптимальным хирургическим доступом является срединная лапаротомия
Таким образом, адекватным доступом для выполнения аппендэктомии в I триместре является косой переменный доступ в правой подвздошной области, во II -параректальный, в III триместре и при осложнениях острого аппендицита (вне зависимости от срока гестации) — срединная лапаротомия Применение данных доступов наряду с комплексной антибактериальной терапией позволили снизить частоту хирургических осложнений в 2 раза, угрозу прерывания беременности — в 1,8 раза
Общеизвестно, что острый аппендицит приводит к ассоциированным осложнениям как у матери, так и у плода Наибольшая частота осложнений установлена у женщин, оперированных во II и III триместрах беременности
Наиболее частым сопутствующим осложнением после перенесенной аппендэктомии является угроза прерывания беременности
В наших наблюдениях в 68,5% угроза прерывания беременности после аппендэктомии сохранялась на всем протяжении гестации
Разработанная схема лечения с использованием спазмолитической, седативной и этиопатогенетической терапии позволила сохранить беременность у всех пациенток, перенесших аппендэктомию в I триместре беременности в проспективном исследовании
При выявлении клинических и эхографических признаков угрозы прерывания беременности в I триместре беременности нами использовался утрожестан до 20 недели беременности
Во II и III триместрах беременности терапия, направленная на угрозу преждевременного прерывания беременности, имела ряд особенностей
Угроза прерывания беременности проявлялась наиболее выраженно и требовала длительной медикаментозной коррекции у беременных, оперированных во второй половине беременности из косого переменного доступа, в отличие от пациенток, у которых аппендэктомия была выполнена с применением параректального доступа
Терапия угрозы выкидыша и преждевременных родов проводилась с использованием 25% раствора сульфата магния У 89% наблюдался положительный эффект
С целью проведения токолитической терапии нами использовался гексоприналин Выявлено, что при длительном применении Рг-адреномиметиков в 22,57% наблюдений был выявлен послеоперационный парез кишечника, чего не наблюдалось при использовании 25% сульфата магния Это объясняется тем, что (Зг-адреномиметики способствуют снижению тонуса и моторики кишечника В связи с этим в проспективном наблюдении (учитывая объем перенесенного хирургического вмешательства и операционный стресс) токолитическая терапия во всех наблюдениях начиналась на операционном столе с использования инфузии 25% сульфата магния В раннем послеоперационном периоде предпочтение отдавали использованию 25% сульфата магния до 3 суток в сочетании с таблетированными формами (Зг-адреномиметиков и блокаторами кальциевых каналов
У 6% беременных для пролонгирования беременности применяли утрожестан, предложенный ранее Ок>Ыо1 и соавт (1991) для терапии угрозы прерывания беременности Токолитическая инфузионная терапия р2-адреномиметиками (гексопреналин 1/2 дозы) проводилась в отсроченном периоде в сочетании с приемом утрожестана На фоне данной терапии отмечено отсутствие развития признаков послеоперационного пареза кишечника Данная закономерность обусловлена тем, что у утрожестана имеется группа |3-метаболитов — это 5-|3-прегнандион и 5-(3-прегнанолон, оказывающие токолитический эффект, который достигается при любом пути введения в суточной дозе 200-400 мг, сочетание его с (Зг-адреномиметиками не вызывает
послеоперационного пареза кишечника и оказывает более сильный токолитический эффект
Таким образом, на степень выраженности и длительность угрозы прерывания беременности оказывают влияние тип хирургического доступа и клинико-морфологическая форма острого аппендицита
Одним из наиболее сложных и актуальных вопросов является выбор метода родоразрешения у беременных, оперированных по поводу острого аппендицита
В наших наблюдениях методом выбора являлось родоразрешение только через естественные родовые пути Кесарево сечение в первые дни после аппендэктомии выполняется по абсолютным жизненным показаниям со стороны матери Принципами хирургической тактики являлись максимальная активность в отношении перитонита и консерватизм в отношении беременности
По нашим данным, после перенесенной аппендэктомии наиболее частыми осложнениями являются инфицирование плода, развитие фетоплацентарной недостаточности с последующим формированием синдрома задержки роста плода
Инфицирование плода является причиной всего спектра антенатальной патологии невынашивания и недонашивания беременности, пороков развития и инфекционных заболеваний плода, плацентарной недостаточности, хронической гипоксии и синдрома задержки роста плода К факторам риска инфицирования плода относятся наличие хронических очагов инфекции у беременных, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, осложнения беременности, перенесенные хирургические вмешательства во время беременности
Нами установлено, что у беременных, которым антибактериальная (интраоперационно) терапия не проводилась, достоверно чаще отмечено преждевременное излитие вод, нарушения отделения последа Это позволило нам высказать предположение, что после перенесенной аппендэктомии происходит реализация не только гематогенного и нисходящего путей развития внутриутробного инфицирования, но и восходящего, при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе Вследствие частого формирования фетоплацентарной недостаточности на фоне перенесенной аппендэктомии у беременных отмечается гипотрофия новорожденного в 16,94% Вышеуказанное позволило сделать вывод о необходимости проведения антибактериальной терапии во время хирургического вмешательства независимо от клинико-морфологической формы острого аппендицита
Согласно проведенному обследованию беременных после аппендэктомии, установлено, что наиболее часто обнаруживаются следующие эхографические признаки
внутриутробного инфицирования много- и маловодие (31,15%), гиперэхогенная взвесь в околоплодных водах (65,03%), изменения плаценты (20,76%) Развивающиеся при внутриутробном инфицировании такие изменения в плаценте, как тромбозы межворсинчатого пространства, нарушение созревания ворсин и их сосудистого русла, возникновение очагов хорионамнионита и базального децидуита, способствуют хронической гипоксии плода и возникновению комплекса системных изменений в фетоплацентарной системе
При анализе сроков выявления отставания плода в росте нами отмечена тенденция к более раннему формированию СЗРП при катаральной форме острого аппендицита, вследствие отсутствия антибактериальной терапии во время хирургического вмешательства, и наличия генитапьных инфекций в анамнезе
При анализе формы СЗРП, диагностируемой при инфицировании плода выявлена следующая закономерность, характерная для фетоплацентаной недостаточности чем раньше диагностирован СЗРП, тем чаще наблюдается симметричная форма синдрома При этом в ретроспективном исследовании в 66,13% наблюдалась преимущественно асимметричная форма, в 19,35% — II-III степень СЗРП
Таким образом, для беременных, перенесших аппендэктомию, характерны выраженные морфологические и структурные изменения плаценты, развития «синдрома инфекции околоплодных вод», проявляющиеся признаками внутриутробной инфекции у новорожденного У 48,39% новорожденных в ретроспективной группе имелись признаки внутриутробной инфекции (пневмония, везикулез, омфалит, отит, конъюнктивит)
В генезе симтомокомплекса плацентарной недостаточности при внутриутробном инфицировании после перенесенной аппендэктомии основная роль принадлежит сосудистым расстройствам (васкулиты и тромбоз сосудов плодовой части плаценты на фоне хорионита-плацентита) Немаловажную роль играет изменение морфофункционального состояния клеточных мембран вследствие активации процессов перекисного окисления липидов на фоне плацентита
В группе ретроспективного анализа плацентарная недостаточность была в 50,38% наблюдений Ведущим диагностическим критерием фетоплацентарной недостаточности являются гемодинамические нарушения в системе «мать-плацента-плод» (Буданов П В , 2001, Стрижаков А Н и соавт, 2004)
При этом гемодинамические нарушения при проведении допплерометрического исследования во II и III триместрах беременности были выявлены у 45,16% в ретроспективном и у 36% в проспективном исследованиях
Данный факт позволил предположить, что нарушения микроциркуляции со склонностью к спазму сосудов, отеку их стенок на фоне эндотелиальной дисфункции (в последующем с нарушением гемостаза) и увеличению частоты гемодинамических нарушений диктуют необходимость проведения антиагрегантной терапии всем беременным, перенесшим аппендэктомию, независимо от гестационных сроков и допплеромегрических показателей в раннем послеоперационном периоде
В связи с полученными данными ретроспективного анализа и учетом высокого риска внутриутробного инфицирования в проспективном исследовании в 83% наблюдений проводилась антибактериальная терапия во время хирургического вмешательства
Проведение профилактической терапии фетоплацентарной недостаточности позволили снизить ее частоту в 1,26 раза, преждевременного созревания плаценты в 1,7 раза, косвенных эхографических признаков внутриутробного инфицирования плода в 1,2 раза, частоту гемодинамических нарушений в 1,25 раза
Необходимо остановится на гематогенном пути инфицирования плода, что характерно для гангренозно-перфоративной формы острого аппендицита В ретроспективном исследовании произошла антенатальная гибель плода и самопроизвольный выкидыш в раннем послеоперационном периоде у 12,03% женщин
Для гематогенного пути инфицирования плода при расположении очага в червеобразном отростке характерно, что возбудитель, нарушая плацентарный барьер, проникает в кровоток плода, при высокой вирулентности возбудителей нередко возникает генерализованное поражение плода — внутриутробный сепсис, что установлено нами в одном клиническом наблюдении Для гематогенного пути характерно преобладание васкулитов плацентарного ложа матки, развитие интервиллузита, васкулитов хориальной пластинки, флебита и эндартериита пуповины, инфицирование печени, мозга, поражение других органов плода
Особый клинический интерес представляет изучение исходов беременности, перинатальной заболеваемости у женщин с перенесенной аппендэктомий в зависимости от клинико-морфологической формы острого аппендицита, сроков начала терапии и возникающих осложнений
Проведенный анализ перинатальной заболеваемости показал высокий процент инфекционной патологии в ретроспективной группе — в 48,39%, поражение ЦНС — в 16,73%, гипотрофии плода — в 40,32% (рис 2)
При анализе перинатальных исходов и внедрении профилактической терапии инфицирования плода отмечено уменьшение инфекционной заболеваемости ~ в 4 раза, в 3,36 раза гипотрофии плода
Инфекционная заболеваемость
Гипотрофия
40,32%
Поражение Цнс
16,13%
я Ретроспективное исследование ■ Проспективное исследовнаие
Рис. 2. Неонатальнан заболеваемость новорожденных.
У беременных, перенесших аппендэктомию, при катаральном и/ или обострении хронического аппендицита достоверно выше процент осложнений послеродового периода. Данный факт обусловлен тем, что у них чаще наблюдается угроза прерывания беременности, признаки инфицирования плода, многоводие, а также преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, требующие длительной медикаментозной коррекции, в связи с чем нарастает безводный промежуток, что является фактором риска для развития инфекционно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде.
Изменение тактики ведения беременности в проспективном исследовании позволило улучшить перинатальные исходы. В проспективном исследовании в 78% произошли своевременные роды. При этом антенатальная гибель плода была только в одном клиническом наблюдении, когда послеоперационный период осложнился тяжелым парезом кишечника на фоне множественных микроперфораций язв слепой кишки.
В проспективном исследовании не было операций кесарева сечения по поводу декомпенсированной формы плацентарной недостаточности и III степени СЗРП.
Полученные данные убедительно свидетельствуют о необходимости назначения антибактериальной терапии во время аппендэктомии с последующим проведением профилактической терапии фетоплацентарной недостаточности вне зависимости от гестационного срока, во время которого было выполнено хирургическое вмешательство.
Таким образом, ранняя диагностика острого аппендицита во время беременности, с использованием высокотехнологичных методов для постановки диагноза, рациональный выбор хирургического доступа, дифференцированный подход к профилактической терапии и медикаментозной коррекции акушерских и хирургических осложнений позволили значительно снизить частоту потери беременности, неблагоприятных исходов гестационного процесса, перинатальную смертность и заболеваемость.
выводы.
1 Применение высокотехнологичных методов исследования (эхография, допплерометрия, кардиотография, лапароскопия) и современных лабораторных тестов у беременных с острым аппендицитом позволило ~ в 78% поставить диагноз острого аппендицита, а также снизить частоту хирургических осложнений ~ в 2 раза, преждевременных родов в 1,35 раза, а антенатальной гибели плода в 1,85 и проводить профилактику различных осложнений
2 «Классическая картина» острого аппендицита в первой половине беременности наблюдается в 25%
Характерными симптомами острого аппендицита во время беременности являются
• симптом локальной мышечной защиты в правой подвздошной области — 62,12%,
• симптом Ситковского — 60,54%,
• симптом Ровзинга — 57,3%,
• симптом Черемских-Кушниренко — 79,2%,
• симптом Брендо — 69%,
• симптом Ризвана — 67,8%,
• симптом отраженных болей — 53%
3 Динамическое исследование лейкограммы у беременных с острым аппендицитом выявляет лейкоцитоз, лейкоцитарный сдвиг влево, уменьшение количества базофилов и эонизофилов При выраженных деструктивных изменениях червеобразного отростка наблюдается прогрессивное уменьшение числа лимфоцитов и моноцитов
4 Прямыми ультразвуковыми критериями острого аппендицита являются
• повышение контрастности структур, увеличение диаметра и утолщение стенок
червеобразного отростка,
• отсутствие перистальтической активности аппендикса,
• ригидность червеобразного отростка при дозированной компрессии
При допплерометрии наблюдаются увеличение диастолического кровотока в аппендикулярной артерии и одновременное снижение ивдексарезистешносшдо0,54
Эхографическим признаком осложненного течения острого аппендицита является обнаружение дополнительного эхопространства между маткой и боковой поверхностью париетальной брюшины
5 Показанием к проведению лапароскопии у беременных с подозрением на острый аппендицит является наличие характерного болевого синдрома и объективных признаков заболевания брюшной полости или лейкоцитоза при отсутствии данных за
акушерско-гинекологическую патологию при ультразвуковом исследовании Противопоказаниями к проведению лапароскопического исследования является срок геетации более 20-24 недель
Прямыми лапароскопическими признаками острого аппендицита являются
• ригидность,
• гиперемия серозного покрова с гемморагиями, наложением фибрина,
• инфильтрация брыжеечки Непрямые (косвенные) признаки
• наличие мутного выпота в брюшной полости,
• гиперемия париетальной брюшины по правому латеральному каналу,
• инфильтрация стенки купола слепой кишки
При невозможности визуализации червеобразного отростка дополнительными косвенными признаками острого аппендицита следует считать
• прозрачный выпот по правому латеральному каналу и в правой подвздошной ямке,
• выраженная инъекция сосудов париетальной брюшины в правой подвздошной области и латеральном канале, распространяющаяся в поперечном направлении на переходную складку брюшины — «поперечная исчерченность брюшины», которая появляется наиболее рано,
• локальный отек забрюшинной клетчатки по латеральному каналу,
• наложение фибрина на париетальную брюшину в зоне переходной складки в проекции червеобразного отростка
Экстренная диагностическая лапароскопия позволила в 40% наблюдений подтвердить диагноз острого аппендицита
6 Хирургическое вмешательство при остром аппендиците и его осложнениях во время беременности должно быть адекватным тяжести патологического процесса в брюшной полости, технически простым, максимально атравматичным В связи с этим рациональным хирургическим доступом во время беременности следует считать
> в I триместре — косой переменный доступ в правой подвздошной области,
> во II триместре — параректальный доступ, косой переменный доступ в правой подвздошной области может быть использован до 24 недели беременности (широкий, до 7-9 см)
> в III триместре и осложненных формах острого аппендицита (независимо от срока геетации) — срединная лапаротомия
Дифференцированный выбор рационального доступа и метода хирургического вмешательства, наряду с комплексной антибактериальной терапией, способствует
снижению частоты хирургических осложнений в 2 раза, угрозы прерывания беременности в 1,8 раза
7 Беременные, перенесшие аппендэктомию, составляют группу высокого риска по невынашиванию беременности, развитию фетоплацентарной недостаточности, инфицированию плода и перинатальной заболеваемости
Угроза прерывания беременности в раннем послеоперационном периоде наблюдается в 89,62% и сохраняется на протяжении гестации у 68,3% беременных
Ранние эхографические признаки инфицирования плода проявляются через ~21 день после перенесенной аппендэктомии, наиболее значимыми являются
• мало- и/или многоводие — 31,5%,
• гиперэхогенная взвесь в околоплодных водах — 65,08%,
• изменения плаценты — 20,76%
Развивающиеся при внутриутробном инфицировании тромбозы межворсинчатого пространства, нарушения созревания ворсин и их сосудистого русла, очаги хорионамнионита и базального децидуита приводят к развитию
• хронической гипоксии у 38,25% новорожденных,
• фетоплацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода у 47,54%,
• гемодинамическим нарушениям в системе «мать-плацента-плод» у 24,04%
8 Прогнозирование акушерских осложнений беременной после аппендэктомии позволило снизить частоту развития хирургических осложнений ~ в 2 раза, уменьшить инфекционную заболеваемость у новорожденных ~ в 4 раза и гипотрофию плода в 3,36 раза
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1 Для диагностики острого аппендицита во время беременности необходимо использовать комплексные клинико-лабораторные и высокотехнологичные методы исследования (эхография, допплерометрия, лапароскопия, кардиотография)
2 Для проведения аппендэктомии во время беременности выбрать хирургический доступ
I триместр беременности (до 12 недель)
— типичный косой переменный разрез в правой подвздошной области (по
методике Волковича-Дьяконова),
— возможно использование оперативной лапароскопии,
II триместр беременности (до 28 недель)
— параректапьный доступ,
— выполнение аппендэктомии из косого переменного доступа в правой
подвздошной области по методике Волковича-Дьяконова до 24 недели
беременности (доступ должен быть широким, 7-9 см),
III триместр беременности и осложненные формы острого аппендицита
— срединная лапаротомия
3 С целью профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений и внутриутробного инфицирования плода беременным, независимо от гестационного срока и клинико-морфологической формы острого аппендицита, после аппендэктомии, показано проведение антибактериальной терапии, которая проводится в I триместре -полусинтетическими пенициллинами, а во II и III триместрах — полусинтетическими пенициллинами или цефалоспоринами
4 После аппендэктомии проводится комплексная терапия, направленная на пролонгирование беременности в I триместре беременности
— физический покой, соблюдение режима «bed rest»,
— психотерапия, седативные средства отвар пустырника, валерианы,
— спазмолитическая терапия но-шпа по 0,04 г 3 раза в сутки, свечи с папаверином гидрохлоридом 0,02 мг 3-4 раза в сутки,
— при появлении клинических симптомов угрозы прерывания беременности и эхографических признаков повышенного тонуса миометрия после 7-8 недели беременности показано использование прогестагенов (утрожестан, дюфастон) При наличии мажущих кровянистых выделений и ультразвуковых признаках частичной отслойки хориона после 5 недели беременности необходимо использовать малые дозы эстрогенов
Во II и III триместрах беременности проводится токолитическая терапия, включающая
— проведение инфузионной терапии 25% сульфатом магния на операционном столе во время хирургического вмешательства, с последующим продолжением в послеоперационном периоде,
— по окончании инфузионной магнезиальной терапии применение таблетированных форм р2-адреномиметиков в суточной дозе 3 мг (гексопреналина) в сочетании с блокаторами кальциевых каналов,
— при купировании симптомов угрозы прерывания беременности применение таблетированных форм р2-адреномиметиков в течение 21-30 дней,
— при развитии преждевременных родов в раннем послеоперационном периоде показана профилактика глюкокортикоидными препаратами респираторного дистресс-синдрома у новорожденных,
— физический покой, соблюдение режима «bed lest»,
— применение ß2-adpenoMimemuKoe и прогестагенов по схеме
о утрожестан 400 мг однократно, сразу после оперативного вмешательства + инфузионная токолитическая терапия рг-адреномиметиками через 6-8 часов,
о на 1-е сутки прием утрожестана каждые 6 часов + таблетированные формы Рг-адреномиметиков, в последующем сочетании, о 2-ые сутки — каждые 8 часов, о 3-ьи сутки — по 300 мг каждые 8 часов,
0 далее по 100-200 мг каждые 8 часов до нормализации тонуса матки с последующим постепенным снижением дозировки,
— дополнительные корректирующие средства угрозы прерывания беременности -спазмолитические и седативные препараты (по схеме, как в I триместре беременности),
5 Методом выбора родоразрешения в раннем послеоперационном периоде является ведение родов через естественные родовые пути
6 Беременным после аппендэктомии с целью профилактики развития фетоплацентарной недостаточности показано проведение терапии актовегином по 200 мг 3 раза в день, в сочетании с курантилом или тренталом по 100 мг 3 раза в день в течение трех недель
7 Клинико-лабораторное и эхографическое обследование новорожденных от женщин, перенесших аппендэктомию, с клиническими признаками фетоплацентарной недостаточности
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Стрижаков А Н , Старкова Т Г, Рыбин М В , Самойлова Ю А Острый аппендицит и беременность // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006, том 5, № 6, с 54-60
2 Старкова Т Г , Самойлова Ю А, Стуклов В И Современный подход к ведению беременных с острым аппендицитом // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и Дитя», 3-6 октября 2006, с 250-251
3 Стрижаков А Н, Старкова Т Г, Рыбин М В, Самойлова Ю А Лапароскопическая диагностика трудных случаев острого аппендицита во время беременности // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний, 2006, глава XV, с 299-300
4 Стрижаков А Н, Рыбин М В , Самойлова Ю А, Буданов П В Особенности ультразвуковой картины острого аппендицита во время беременности // Первый международный конгресс по репродуктивной медицине Специальный выпуск, 2006, глава 14, с 228-229
Заказ № 242/09/07 Подписано в печать 26 09 2007 Тираж 100 экз Уел пл 1,5
, ^ ООО «Цифровичок», тел (495)797-75-76,(495)778-22-20 — 1 м>\т> с/г ги, е-тай т/о@с/г ги
причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика
Представляет собой острое либо хроническое воспалительное поражение червеобразного отростка, которое может возникать у женщины во время вынашивания ребенка, в родах либо сразу после них.
ПричиныПоявление воспалительного поражения аппендикулярного отростка на этапе гестации связывают с активацией смешанной микрофлоры, находящейся в просвете кишечника. В этом случае возбудителем инфекционного поражения аппендикса чаще всего являются анаэробные неспорообразующие бактерии либо стафило- и энтерококки, а также кишечная палочка.
В период гестации возникновению воспалительного поражения червеобразного отростка способствуют.
Изменение положение слепой кишки и аппендикса. В этом случае смещение органов брюшной полости вверх возникает в результате давления увеличивающейся в размерах матки на отделы толстого кишечника. В следствии таких изменений может происходить перегибание, растягивание, нарушение положения и ухудшение кровоснабжение отростка. В следствии таких изменений наблюдается торможение защитных спаечных процессов, которые отграничивают воспалительный очаг.
Иногда заболевание обусловлено возникновением у беременной женщины запоров. Это связано с тем, многие беременные сталкивается с проблемой опорожнения кишечника. В этом случае запоры возникают на фоне ухудшения перистальтики в следствии снижения чувствительности мышечной стенки к стимуляторам сокращений, угнетающим воздействием прогестерона. При запорах отмечается застой содержимого аппендикулярного отростка и повышение вирулентности микрофлоры кишечника.
Изменение кислотности желудочного сока. Несмотря на то, что для большинства беременных характерно повышение кислотности желудочного секрета, у некоторых женщин с хроническим гипоацидным гастритом, изменение расположения внутренних органов вызывает обострение заболевания, вследствие чего желудочный секрет больше не может справляться со своей защитной функцией, что вызывает активное размножение в пищеварительном тракте патогенных микроорганизмов.
Нарушение работы иммунной системы, также играет далеко не последнюю роль в развитии патологии в результате физиологического снижения защитных сил организма, что также провоцирует активное размножение болезнетворных организмов.
СимптомыВ первом триместре беременности симптомы острого аппендицита такие же, как и вне гестационного периода. У женщины отмечается появление острых резких болей в правой подвздошной области, которые могут носить постоянный либо приступообразный характер. Боли могут иррадиировать в нижнюю треть живота или поясницу. В редких случаях на начальной стадии недуга боли могут локализироваться в области желудка и только по мере прогрессирования воспаления перемещаться в правую подвздошную область. Также у пациентки может отмечаться появление напряжения брюшной стенки, повышение температуры, вздутие живота и диспепсические расстройства.
Клиническая картина во втором или третьем триместрах обусловлена смещением аппендикса вверх. В этом случае боли носят менее выраженный характер, а растянутость передней стенки живота не позволяет провести его пальпацию. У женщины отмечается возникновение умеренных болей, локализирующихся в правой части живота ближе к реберному краю. Также может отмечаться появление субфебрильной температуры тела и диспепсических нарушений.
Помимо этого, происходит усиление выраженности перитонеальных симптомов Образцова и Бартомье-Михельсона.
ДиагностикаДиагностирование заболевания осложняется возникновением нетипичной симптоматики, вследствие чего у женщины чаще всего предполагается угроза преждевременного прерывания беременности. Для постановки диагноза женщине назначается общий анализ крови, ультразвуковое следование брюшной полости и проведение диагностической лапароскопии.
ЛечениеПри выявлении у женщины симптомов воспалительного поражения аппендикулярного отростка ей показана срочная госпитализация и выполнение аппендэктомии вне зависимости от гестационного срока.
Профилактика развития осложнений и прерывания беременности основана на устранении послеоперационного пареза кишечник. Для этого беременным женщинам, перенесшим аппендэктомию, противопоказан прозерин, гипертонические клизмы, гиперосмотический раствор хлористого натрия, способные вызывать сокращение миометрия. Для нормализации кишечной перистальтики на ранних сроках беременности назначают диатермию солнечного сплетения, а на поздних — поясничной области.
ПрофилактикаПрофилактика развития аппендицита беременных основана на своевременном лечении запоров, а также любых воспалительных поражений пищеварительного тракта.
Внематочная беременность и острый аппендицит во время беременности, наступившей после экстракорпорального оплодотворения(клинический случай) | Протопопова
1. Блинова А.Ю., Брюхина Е.В., Кадочникова Е.И. Два случая безуспешного завершения сочетания внематочной и маточной беременности после процедуры экстракорпорального оплодотворения // Пренатальная диагностика. — 2009. — № 3. — С. 265-267
2. Есенгалеев Н.М., Кирпичева Л.М., Беляков И.А., Старкова Л.В. Случай успешного завершения брюшной и маточной беременности после процедуры экстракорпорального оплодотворения // Пренатальная диагностика. — 2007. — Т. 6, № 3. — С. 228-230
3. Исмайлова М.К. Эктопическая беременность после экстракорпорального оплодотворения // Практическая медицина. — 2013. — № 7 (76). — С. 161-162
4. Коновалова А.В., Соломатина А.А., Науменко А.А., Степанов К.И. Трубное бесплодие и экстракорпоральное оплодотворение // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2011. — Т. 11, № 2. — С. 75-78
5. Охапкин М.Б., Хитров М.В. Внематочная беременность // АГ-Инфо (журнал российской ассоциации акушеров-гинекологов). — 2008. — № 3. — С. 7-14
6. Попов А.А., Мананникова Т.Н., Коваль А.А., Тюрина С.С., Барто Р.А. «Быть или не быть…». Профилактическая тубэктомия в практике // Медицинский алфавит. — 2016. — Т. 2, № 17 (280). — С. 36-42
7. Савельева Г.М., Краснопольская К.В., Штыров С.В., Бугеренко А.Е. Альтернативные методы преодоления трубного бесплодия // Акушерство и гинекология. — 2002. — № 2. — С. 10-13
8. Способ лечения трубной беременности: Патент № 2186538 Рос. Федерация; МПК A61B 17/42 (2000.01) / Серов В.Н., Кулинич С.И., Коган А.С., Семендяев А.А., Чертовских М.Н., Иванова Н.А.; заявитель и патентообладатель Иркутский государственный медицинский университет. — № 2000128949/14; заявл. 20.11.2000; опубл. 10.08.2002. — Бюл. № 22
9. Хацко В.В., Межаков С.В., Шарабати Ю.Э., Базиян Н.К., Павлов К.И. Острый аппендицит у беременных // Архив клинической и экспериментальной медицины. — 2012. — Т. 21, № 1. — С. 120-123
10. Чертовских М.Н., Флоренсова Е.В., Кулинич С.И. Возможные пути улучшения диагностики трубной беременности в плане выполнения органосохраняющих операций // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2009. — Т. 90, № 7. — С. 104-107
11. Шаповалова А.И., Махмадалиева М.Р., Объедкова К.В., Мюллер В.С. Эктопическая беременность после экстракорпорального оплодотворения: ретроспективный анализ шести лет работы отделения вспомогательных репродуктивных технологий // Журнал акушерства и женских болезней. — 2016. -Т. 65, Спецвыпуск. — С. 73-74
12. Barclay L, Nghiem HT. (2007). Appendectomy during pregnancy increases risk for adverse fetal outcomes. Am Coll Surg, (205), 534-540.
13. Barnhart KT. (2009). Ectopic pregnancy. N Engl J Med, (361), 379-387. doi: 10.1056/NEJMcp0810384
14. Barnett A, Chipchase J, Hewitt J. (1999). Case report: simultaneous rupturing heterotopic pregnancy and acute appendicitis in an in-vitro fertilization twin pregnancy. Hum Reprod, 14 (3), 850-851.
15. Chang HJ, Suh CS. (2010). Ectopic pregnancy after assisted reproductive technology: What are the risk factors? Curr Opin Obstet Gynecol, 22 (3), 202-207. doi: 10.1097/GCO.0b013e32833848fd
16. Pan HS, Chuang J, Chiu SF, Hsieh BC, Lin YH, Tsai YL, Huang SC, Hsieh ML, Chen CY, Hwang JL. (2002). Heterotopic triplet pregnancy: report of a case with bilateral tubal pregnancy and an intrauterine pregnancy: Case report. Hum Reprod, 17 (5), 1363-1366. https://doi. org/10.1093/humrep/17.5.1363
17. Weigert M, Gruber D, Pernicka E, Bauer P, Feichtinger W. (2009). Previous tubal ectopic pregnancy raises the incidence of repeated ectopic pregnancies in In Vitro fertilization-embryo transfer patients. J Assist Reprod Genet. 26 (1), 13-17. https://doi.org/10.1007/s10815- 008-9278-2
Аппендицит во время беременности — StatPearls
Непрерывное обучение
Аппендицит во время беременности — это состояние, при котором аппендикс воспаляется и инфицируется. Его лечение заключается в экстренной операции по удалению аппендикса. Это упражнение рассматривает и описывает патофизиологию, этиологию, эпидемиологическую оценку, лечение и осложнения аппендицита во время беременности. Как распространенное и серьезное заболевание, которое может развиться в любое время во время беременности, оно требует своевременной диагностики и лечения, чтобы избежать высокой заболеваемости и смертности, связанных с этим состоянием.Это мероприятие подчеркивает роль медицинской бригады в лечении и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.
Цели:
Описать патофизиологию, а также типичные и атипичные проявления, физический осмотр и результаты обследования пациентки с аппендицитом во время беременности.
Краткое изложение наиболее точных анализов, лечения и рекомендаций для беременных пациенток с аппендицитом.
Обзор лечения и распространенных осложнений аппендицита во время беременности и их ведения.
Объясните важность улучшения ухода, сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи и улучшения результатов для беременных пациенток с диагнозом аппендицит.
Введение
Аппендицит — наиболее частая общая хирургическая проблема во время беременности. Его диагноз представляет собой проблему, поскольку его классическая клиническая картина не всегда присутствует, его общие симптомы неспецифичны и часто связаны с нормальной беременностью, а состояние беременности может маскировать клиническую картину.Кроме того, акушерские причины могут затруднить постановку диагноза, а физикальное обследование беременной может быть затруднено из-за состояния беременной матки и ее влияния на смещение аппендикса в брюшной полости. Кроме того, биохимические и лабораторные показатели, используемые для подтверждения диагноза аппендицита, могут быть недостоверными во время беременности. [1] Общие принципы патофизиологии, диагностики, обследования и лечения аппендицита во время беременности следуют той же схеме, что и у небеременных пациенток, и пересмотрены и обсуждаются в настоящем обзоре.
Этиология
Причина аппендицита — непроходимость его просвета. Фекальный застой и каловые массы чаще всего вызывают это явление; однако лимфоидная гиперплазия, новообразования, фруктовый и овощной материал, проглоченный барий и паразиты являются другими возможными агентами, ответственными за обструкцию. [2]
Эпидемиология
Острый аппендицит диагностируется у 1 из 800–1 из 1500 беременностей [3], причем чаще во втором триместре [4].
Материнская заболеваемость и смертность после аппендэктомии низкие и сопоставимы с показателями небеременных женщин.[5] Риск потери плода при неосложненной аппендэктомии составляет 2%, однако при наличии генерализованного перитонита и абсцесса брюшины потеря плода может увеличиться до 6%. [6] При наличии свободной перфорации риск потери плода может возрасти до 36% [7].
Частота преждевременных родов из-за аппендэктомии составляет 4%, а в сложных случаях — 11%. Связь между отрицательной аппендэктомией и преждевременными родами и потерей плода составляет 10% и 4% соответственно [6].
Патофизиология
Обструкция аппендикса приводит к увеличению внутрипросветного давления и вздутию из-за продолжающейся секреции слизи, а также газообразования бактериями, находящимися внутри аппендикса; это приводит к прогрессирующему нарушению венозного оттока, вызывая сначала ишемию слизистой оболочки, затем ишемию на всю толщину, и в конечном итоге перфорацию стенки отростка.Застой дистальнее обструкции позволяет бактериям разрастаться внутри аппендикса, что приводит к высвобождению более крупного бактериального инокулята в брюшную полость в случаях перфорированного аппендицита [2].
Внутрипросветные бактерии в аппендиксе похожи на бактерии, обнаруженные в толстой кишке; поэтому антибиотикотерапия должна охватывать как грамотрицательные, так и грамположительные бактерии, а также анаэробы. [8]
Расширение аппендикса является причиной первоначальной висцеральной и неопределенной боли в животе, часто описываемой больным.Боль обычно не локализуется в правом нижнем квадранте, пока кончик не воспаляется и не раздражает прилегающую париетальную брюшину или пока не возникает перфорация, приводящая к локализованному перитониту.
История и физика
В классическом сценарии аппендицита пациент сначала описывает околопупочную боль, которая мигрирует в правый нижний квадрант. После появления боли может развиться анорексия, тошнота, рвота, лихорадка. К неклассическим симптомам относятся недомогание, изжога, метеоризм, запор и диарея.[9] [2] [10] [11] [12] [13]
Абдоминальное обследование обычно выявляет болезненность, болезненность при отскоке и непроизвольную охрану при пальпации правого нижнего квадранта. Обычно болезненность располагается над точкой Макберни, которая находится на одной трети расстояния между передней верхней подвздошной остью (ASIS) и пупком. Диффузный перитонит или ригидность брюшной стенки явно указывают на перфорацию аппендикса. [9] [2]
Когда аппендикс находится в ретроцекальной области, боль обычно описывается как тупая, а не локализованная, и ее можно выявить с большей вероятностью при ректальном или вагинальном обследовании, чем при обследовании брюшной полости.Соответственно, тазовый отросток может вызывать болезненность ниже точки Макберни, частое мочеиспускание, дизурию, тенезмы и диарею. [9] [2] [10] [11] [12] [13]
Было описано несколько признаков, помогающих в диагностике аппендицита. Некоторые из них — это признак Ровсинга (наличие боли в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта), запирательный признак (боль в правом нижнем квадранте при внутренней ротации бедра) и поясничный признак (боль при разгибании ипсилатерального отдела бедра). бедро).[9]
Беременные женщины реже имеют классические проявления аппендицита, чем небеременные женщины того же возраста, особенно на поздних сроках беременности; тем не менее, у большинства беременных женщин боль в животе по-прежнему будет близка к точке МакБерни. Поскольку расположение аппендикса может перемещаться в головку с увеличивающейся маткой, боль может быть описана в правом боку или даже в правом верхнем квадранте по мере наступления беременности. [14] [15] [16] [17] [18] [13] ]
Болезнь в животе может быть менее выраженной во время беременности, поскольку беременная матка приподнимает переднюю брюшную стенку от воспаленного отростка.У беременных матка может также препятствовать контакту между сальником и воспаленным отростком. [19] [20] [21]
Оценка
Лабораторное обследование
В отличие от большинства небеременных пациенток с аппендицитом с предоперационным лейкоцитозом (более 10000 клеток / мкл) и преобладанием нейтрофилов, лейкоцитоз может достигать 16900 клеток / мкл. быть нормальным явлением у беременных женщин, а во время родов количество может достигать 29000 клеток / мкл с небольшим преобладанием нейтрофилов.[22] [23] [24] [25] [26] [27] Таким образом, наличие лейкоцитоза является ненадежным показателем при диагностике аппендицита.
Микроскопическая гематурия и пиурия могут возникать, когда воспаленный аппендикс находится близко к мочевому пузырю или мочеточнику, но эти данные не являются специфическими и обычно регистрируются менее чем у 20 процентов пациентов. [28]
Небольшое повышение уровня билирубина в сыворотке (общий билирубин более 1,0 мг / дл) было описано как маркер перфорации аппендикса (чувствительность 70% и специфичность 86%).Однако клиницисты не должны использовать это открытие только в качестве диагностического инструмента [29].
Повышенный уровень с-реактивного белка наблюдается при аппендиците, но это неспецифический признак воспаления. (необходима цитата)
Визуализация
Из-за риска отрицательных аппендэктомий всем беременным с подозрением на аппендицит рекомендуется рутинная визуализация для получения точности диагноза. Первоначальное исследование выбора — ультразвуковое исследование с постепенным сжатием правого нижнего квадранта, начиная с точки максимальной болезненности, и сканирование между границей таза, подвздошной артерией и поясничной мышцей.Преимущество ультразвука в том, что оно безопасно для беременности и легко доступно [30]. Ультразвук также полезен для получения информации о благополучии плода и акушерских причинах боли в животе. Критерии диагностики УЗИ такие же, как и у небеременных пациенток; воспаленный аппендикс кажется увеличенным (более 6 мм), неподвижным и несжимаемым. [30] [31] Однако УЗИ — это инструмент, зависящий от пользователя, и наличие беременной матки во время беременности снижает чувствительность (78%) и специфичность (83%) к УЗИ.[30]
Если результаты ультразвукового исследования неубедительны, магнитно-резонансная томография (МРТ) без гадолиниевого контраста остается безопасной альтернативой для подтверждения или исключения аппендицита во время беременности, поскольку она обеспечивает хорошее разрешение мягких тканей и отсутствие ионизирующего излучения, с отличной чувствительностью и специфичность, которая остается неизменной у беременной пациентки. Регулярное использование МРТ у беременных снижает частоту отрицательных аппендэктомий почти на 50% и не увеличивает скорость перфорации.По этим причинам, если это возможно, рекомендуется широкое использование МРТ у беременных с подозрением на острый аппендицит. Когда МРТ недоступна или доступна только на ограниченной основе, решение о любой отсрочке аппендэктомии для получения МРТ-исследования требует всей доступной клинической и визуальной информации, поскольку потенциальные последствия, связанные как с отрицательной аппендэктомией, так и с перфорацией аппендикса, серьезны. [30] Было показано, что МРТ относительно хорошо работает в нескольких ограниченных ретроспективных исследованиях с чувствительностью от 97 до 100%.[32] [33]
Хотя спорно, использование КТ может быть допустимо при УЗИ неубедительны и МРТ не доступны. Использование компьютерной томографии значительно снижает частоту отрицательной аппендэктомии по сравнению с клинической оценкой отдельно или в сочетании с ультразвуковой визуализацией, и некоторые авторы приходят к выводу, что ее следует использовать, если результаты ультразвукового исследования неоднозначны. Возможно, количество радиации во время ограниченной компьютерной томографии ниже порога, необходимого для возникновения пороков развития плода, и большинство случаев аппендицита во время беременности возникают на более поздних стадиях беременности, когда органогенез уже завершен.Если будет принято решение об использовании КТ во время беременности в неубедительных случаях, следует позаботиться о том, чтобы исследование было как можно более ограниченным без внутривенного введения контрастного вещества. [30] [34] [28] [35] [33] [32] ]
Лечение / ведение
Обычно лечебным лечением острого аппендицита является аппендэктомия. Периоперационная антибиотикотерапия должна охватывать грамотрицательные и грамположительные бактерии (обычно цефалоспорины второго поколения) и анаэробы (клиндамицин или метронидазол).Отсрочка хирургического вмешательства более чем на 24 часа после появления первых симптомов увеличивает риск перфорации. [36] [37] [8]
Если имеется перфорация отростка, лечение будет зависеть от характера перфорации. Свободная перфорация, которая вызывает распространение гноя и фекалий в брюшную полость, скорее всего, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и родов, а также потери плода. Этим пациентам требуется срочная лапаротомия для аппендэктомии с орошением и дренированием брюшной полости.[7] [6]
Небеременным пациентам, у которых наблюдаются длительные симптомы (более пяти дней) и обнаруживается ограниченная перфорация (флегмона или абсцесс), обычно сначала лечат антибиотиками, внутривенными жидкостями и отдыхом кишечника. Поскольку аппендикулярный отросток уже заблокирован, у большинства этих пациентов будет хороший клинический ответ на консервативное лечение. Немедленное хирургическое вмешательство у этих пациентов коррелирует с повышенной заболеваемостью из-за наличия спаек и воспаления, которое требует обширного рассечения, что может привести к повреждению прилегающих структур.Возможно развитие серьезных послеоперационных осложнений, таких как абсцессы или кожно-кишечные свищи, требующие повторной операции для более обширных резекций и необходимости колостомии. Следовательно, для этих пациентов неоперационный подход является разумным вариантом, если они не выглядят плохо. Хотя есть веские доказательства в поддержку этого подхода к сдерживанию перфорации у небеременных людей, доказательства относительно беременных женщин очень скудны [38]. По этой причине, когда перфорация аппендикса через стенку происходит у беременной женщины, рекомендуется действовать с осторожностью и наблюдать за этими пациентами в больнице, чтобы избежать сепсиса, преждевременных родов или потери плода.Информация об интервенционном дренировании абсцессов аппендикса у беременных отсутствует.
Два основных подхода к аппендэктомии — лапароскопическая и открытая. Не проводились рандомизированные испытания, позволяющие предположить, что один метод лучше другого; Следовательно, выбор метода должен основываться на клиническом статусе и предпочтениях пациента, сроке беременности и уровне опыта хирурга. Однако в текущих рекомендациях говорится, что лапароскопическая аппендэктомия является стандартом лечения беременных пациенток, поскольку она безопасна, позволяет легче идентифицировать вариабельное расположение аппендикса и дает возможность оценить брюшную полость на предмет любого связанного патологического процесса.[39]
Некоторые из рекомендаций по лапароскопической технике представляют собой модификации, которые включают небольшое левостороннее расположение пациентки (во второй половине беременности), использование открытого доступа (метод Хассона) для первоначального размещения троакара. во избежание повреждения беременной матки, ограничение внутрибрюшного инсуффляционного давления до уровня менее 12 мм рт. ст. и регулировка положения порта в соответствии с высотой дна матки. [40] [41]
При выполнении открытой аппендэктомии у беременной женщины поперечный разрез делается в точке максимальной болезненности, а не обязательно в точке МакБерни.[15] [16] Когда диагноз является менее определенным, вертикальный разрез по нижней средней линии может быть возможным вариантом, поскольку он позволяет обнажить брюшную полость для диагностики и лечения других хирургических состояний, имитирующих аппендицит.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз с подозрением на острый аппендицит во время беременности включает расстройства, которые обычно наблюдаются у небеременных людей. Поэтому врач должен рассмотреть дивертикулит слепой кишки, дивертикулит Меккеля, острый илеит, воспалительное заболевание кишечника (Крона и язвенный колит), почечную колику и инфекции мочевыводящих путей.Гинекологические состояния при дифференциальной диагностике включают тубо-яичниковый абсцесс, воспалительные заболевания органов малого таза, разрыв кисты яичника, перекрут яичника и маточной трубы.
Кроме того, что более важно, необходимо учитывать связанные с беременностью причины боли внизу живота, лихорадки, лейкоцитоза, тошноты / рвоты и изменения функции кишечника, такие как отслойка плаценты, разрыв матки, преэклампсия, HELLP (гемолиз, повышенный функциональные пробы печени, низкий уровень тромбоцитов) синдром. На ранних сроках беременности внематочная беременность требует исключения.Также рассмотрите возможность синдрома круглой связки. Это состояние является частой причиной легкой боли в правом нижнем квадранте беременности на ранних сроках беременности.
Прогноз
Согласно серии наблюдений, долгосрочный прогноз для женщин, перенесших аппендэктомию во время беременности, в целом хороший. Существующие ранее заболевания, а не сама операция, являются более значительными факторами риска послеоперационных неблагоприятных акушерских явлений. [42] [43]
Осложнения
Нелеченный аппендицит может перерасти в серьезные осложнения с высокой заболеваемостью, перфорацией аппендикса и проявится как один из двух исходов: свободная перфорация или ограниченная перфорация или перфорация за стенкой.Открытые перфорации вызывают распространение гноя и фекалий в брюшную полость, что, вероятно, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода. Локальные перфорации могут вызвать брюшной абсцесс или флегмону, которая формируется вокруг лопнувшего аппендикса и требует длительного лечения антибиотиками и, вероятно, дренирования.
Осложнения самой операции могут быть обширными и включать инфекции (послеоперационный абсцесс брюшины), кровотечение и повреждение прилегающих структур.
Консультации
При любом подозрении на аппендицит во время беременности необходима консультация акушера-гинеколога, чтобы исключить акушерские и гинекологические причины боли, а также установить состояние плода до и после анестезии.
Сдерживание и обучение пациентов
Аппендикс представляет собой тонкий мешочек, свисающий с толстой кишки. Когда он заражается и воспаляется, он вызывает состояние, называемое аппендицитом. Это состояние может быть очень болезненным и, если его не лечить, очень серьезным, поскольку аппендикс может разорваться, вызывая опасную для жизни инфекцию.К счастью, вовремя выявленный аппендицит легко поддается лечению.
Аппендицит обычно сначала проявляется сильной болью в животе. Эта боль может начаться около пупка, а затем перейти в правую нижнюю часть. Другие обычные симптомы включают потерю аппетита, тошноту и рвоту, а также повышение температуры. Однако может присутствовать широкий спектр симптомов, включая расстройство желудка, нерегулярную дефекацию (запор или диарею). Во время беременности идентификация картины и ее диагностика могут быть сложной задачей, поскольку многие из этих симптомов присутствуют во время нормальной беременности.
Врач или бригада врачей поставят диагноз аппендицита путем тщательного собеседования и медицинского осмотра. При необходимости они закажут специальные тесты, такие как УЗИ или МРТ, чтобы получить более точную информацию об источнике боли в животе. Очень важно, чтобы в это время гинеколог осмотрел беременную.
При появлении любого из вышеперечисленных симптомов необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью. Риск разрыва аппендикса повышается через первые 24 часа после появления симптомов; поэтому раннее выявление и лечение имеют большое значение и напрямую влияют на состояние здоровья пациентки и ее беременность.
Лечение аппендицита — это операция по удалению аппендикса, которая может выполняться двумя способами: открытая операция, во время которой аппендикс удаляется через единственный разрез, достаточно большой, чтобы его можно было удалить, или лапароскопическая операция с использованием тонких инструментов и камера вводится в брюшную полость через несколько небольших разрезов для выполнения операции, и удаление аппендикса происходит через одно из маленьких отверстий.
Лечение осложненного или «лопнувшего» аппендикса, вероятно, будет более сложным, чем если бы он не лопнул, так как весь материал, разлитый из аппендикса, необходимо смыть.Если аппендикс разорвался, но прошло несколько дней, вполне вероятно, что тело уже сформировало карман вокруг аппендикса, блокирующий инфекцию. В этом случае лечение состоит из антибактериальной терапии и тщательного наблюдения, а не немедленного хирургического вмешательства. Однако в конечном итоге потребуется операция.
Лечение простого аппендицита без хирургического вмешательства не является стандартом лечения, но возможно. Однако шансы на возвращение аппендицита высоки. Пациенты и их врачи должны обсудить альтернативы, включая риски как для пациентки, так и для самой беременности.
Улучшение результатов команды здравоохранения
Острый аппендицит во время беременности представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как рвота, тошнота и лейкоцитоз. Причина острой боли в животе может быть связана с множеством диагнозов, в том числе гинекологической, акушерской, желудочно-кишечной, урологической, метаболической и сосудистой этиологии. Хотя физикальное обследование может показать, что у пациента хирургическая брюшная полость, причину трудно определить без надлежащих визуальных исследований.С расстройством лучше всего справляется межпрофессиональная бригада, чтобы обеспечить своевременную диагностику и лечение.
Общий хирург всегда должен участвовать в лечении беременных с подозрением на аппендицит. Тем не менее, необходимо проконсультироваться с акушером и гинекологом, чтобы исключить проблемы, связанные с беременностью, а также с любым другим специалистом в соответствии с клиническими данными и подозрениями.
Медсестры также являются жизненно важными членами межпрофессиональной группы, поскольку они следят за жизненными показателями пациента.Медсестры должны воздерживаться от приема обезболивающих до тех пор, пока хирург не осмотрит пациента.
В послеоперационном периоде фармацевт будет следить за тем, чтобы пациенту были назначены правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики, проверяет лекарственные взаимодействия на предмет взаимодействия и проверяет дозировку всех вводимых лекарств.
Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины.
В рекомендациях Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) указано, что лапароскопическая аппендэктомия безопасна во время беременности и является стандартом лечения беременных.[39] Это научно обоснованные рекомендации, которые проверяются межпрофессиональным экспертным комитетом. Текущие рекомендации были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов, чтобы определить целесообразность радиологической визуализации и процедур лечения комитетом. В случаях, когда доказательства не являются окончательными или минимальными, экспертное заключение специалиста может быть использовано для рекомендации типа визуализации или лечения. [Уровень 1] Учитывая уникальные проблемы аппендицита во время беременности, межпрофессиональный командный подход — лучший путь для достижения успешных результатов как для матери, так и для будущего ребенка.[Уровень 5]
Дополнительное образование / Контрольные вопросы
Ссылки
- 1.
- Браун Дж.Дж., Уилсон С., Коулман С., Джойпол Б.В. Аппендицит при беременности: актуальная диагностическая дилемма. Colorectal Dis. 2009 Февраль; 11 (2): 116-22. [PubMed: 18513191]
- 2.
- Пристовски Дж. Б., Пью С. М., Нэгл А. П.. Актуальные проблемы хирургии. Аппендицит. Curr Probl Surg. 2005 Октябрь; 42 (10): 688-742. [PubMed: 16198668]
- 3.
- Andersson RE, Lambe M.Заболеваемость аппендицитом при беременности. Int J Epidemiol. 2001 декабрь; 30 (6): 1281-5. [PubMed: 11821329]
- 4.
- Zingone F, Sultan AA, Humes DJ, West J. Риск острого аппендицита во время и в период беременности: популяционное когортное исследование из Англии. Ann Surg. 2015 Февраль; 261 (2): 332-7. [PubMed: 24950289]
- 5.
- Silvestri MT, Pettker CM, Brousseau EC, Dick MA, Ciarleglio MM, Erekson EA. Заболеваемость аппендэктомией и холецистэктомией у беременных и небеременных женщин.Obstet Gynecol. 2011 декабрь; 118 (6): 1261-1270. [Бесплатная статья PMC: PMC3702040] [PubMed: 22105255]
- 6.
- McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, Hiatt JR, Ko CY, Cryer HM. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg. 2007 Октябрь; 205 (4): 534-40. [PubMed: 17
6]
- 7.
- Babaknia A, Parsa H, Woodruff JD. Аппендицит при беременности. Obstet Gynecol. 1977 Июль; 50 (1): 40-4. [PubMed: 876520]
- 8.
- Chen CY, Chen YC, Pu HN, Tsai CH, Chen W.T., Lin CH.Бактериология острого аппендицита и ее значение для профилактического применения антибиотиков. Хирургическая инфекция (Larchmt). 2012 декабрь; 13 (6): 383-90. [PubMed: 23231389]
- 9.
- Рэй С.Дж., Као Л.С., Миллас С.Г., Цао К., Ко ТС. Острый аппендицит: противоречия в диагностике и лечении. Curr Probl Surg. 2013 Февраль; 50 (2): 54-86. [PubMed: 23374326]
- 10.
- Ли С.Л., Уолш А.Дж., Хо Х.С. Компьютерная томография и УЗИ не улучшают состояние и могут отсрочить диагностику и лечение острого аппендицита.Arch Surg. 2001 Май; 136 (5): 556-62. [PubMed: 11343547]
- 11.
- Birnbaum BA, Wilson SR. Аппендицит на миллениуме. Радиология. 2000 Май; 215 (2): 337-48. [PubMed: 10796905]
- 12.
- Chung CH, Ng CP, Lai KK. Задержки пациентов, врачей неотложной помощи и хирургов в лечении острого аппендицита: ретроспективное исследование. Гонконгский медицинский журнал, сентябрь 2000 г .; 6 (3): 254-9. [PubMed: 11025842]
- 13.
- House JB, Bourne CL, Seymour HM, Brewer KL. Расположение аппендикса у беременной.J Emerg Med. 2014 Май; 46 (5): 741-4. [PubMed: 24484624]
- 14.
- Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л., Лисбоа Л. Аппендицит во время беременности: новая информация, которая противоречит давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol. 2000 Май; 182 (5): 1027-9. [PubMed: 10819817]
- 15.
- Ходжати Х., Казеруни Т. Расположение аппендикса у беременной пациентки: переоценка устоявшейся концепции. Int J Gynaecol Obstet. 2003 июн; 81 (3): 245-7. [PubMed: 12767564]
- 16.
- Попкин С.А., Лопес П.П., Кон С.М., Браун М., Линн М. Разрез, который выбирают для беременных с аппендицитом, — это точка зрения МакБерни. Am J Surg. 2002 Янв; 183 (1): 20-2. [PubMed: 11869697]
- 17.
- Oto A, Srinivasan PN, Ernst RD, Koroglu M, Cesani F, Nishino T., Chaljub G. Повторное посещение МРТ для определения местоположения аппендикса во время беременности. AJR Am J Roentgenol. 2006 Март; 186 (3): 883-7. [PubMed: 16498125]
- 18.
- Pates JA, Avendiano TC, Zaretsky MV, McIntire DD, Twickler DM.Приложение во время беременности: подтверждение исторических наблюдений современной модальностью. Obstet Gynecol. 2009 Октябрь; 114 (4): 805-808. [PubMed: 19888038]
- 19.
- Cunningham FG, McCubbin JH. Аппендицит, осложняющий беременность. Obstet Gynecol. 1975 Апрель; 45 (4): 415-20. [PubMed: 1121371]
- 20.
- McGee TM. Острый аппендицит при беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1989 ноя; 29 (4): 378-85. [PubMed: 2698614]
- 21.
- Сиванесаратнам В. Острый живот и акушер.Baillieres Best Practices Clin Obstet Gynaecol. 2000 Февраль; 14 (1): 89-102. [PubMed: 10789262]
- 22.
- Махмудиан С. Аппендицит, осложняющий беременность. South Med J. 1992, январь; 85 (1): 19-24. [PubMed: 1734528]
- 23.
- Коулман С., Томпсон Дж. Э., Беннион Р. С., Шмит П. Дж.. Количество лейкоцитов — плохой предиктор тяжести заболевания при диагностике аппендицита. Am Surg. 1998 Октябрь; 64 (10): 983-5. [PubMed: 9764707]
- 24.
- Тегерани Х.Й., Петрос Дж. Г., Кумар Р. Р., Чу К.Маркеры тяжелого аппендицита. Am Surg. 1999 Май; 65 (5): 453-5. [PubMed: 10231216]
- 25.
- Томпсон М.М., Андервуд М.Дж., Дукеран К.А., Ллойд Д.М., Белл ПР. Роль последовательного подсчета лейкоцитов и измерения С-реактивного белка при остром аппендиците. Br J Surg. 1992 август; 79 (8): 822-4. [PubMed: 1393485]
- 26.
- Lurie S, Rahamim E, Piper I, Golan A, Sadan O. Общее и дифференциальное количество лейкоцитов в процентилях при нормальной беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2008 Янв; 136 (1): 16-9. [PubMed: 17275981]
- 27.
- КУВИН С.Ф., БРЕЧЕР Г. Дифференциальное количество нейтрофилов во время беременности. N Engl J Med. 1962 26 апреля; 266: 877-8. [PubMed: 14460983]
- 28.
- Бейли Л. Е., Финли Р. К., Миллер С. Ф., Джонс Л. М.. Острый аппендицит при беременности. Am Surg. 1986 Апрель; 52 (4): 218-21. [PubMed: 3954275]
- 29.
- Sand M, Bechara FG, Holland-Letz T, Sand D, Mehnert G, Mann B. Диагностическая ценность гипербилирубинемии как прогностического фактора перфорации аппендикса при остром аппендиците.Am J Surg. 2009 август; 198 (2): 193-8. [PubMed: 19306980]
- 30.
- Ханделвал А., Фасих Н., Килар А. Визуализация острого живота во время беременности. Radiol Clin North Am. 2013 ноя; 51 (6): 1005-22. [PubMed: 24210441]
- 31.
- Parks NA, Schroeppel TJ. Обновленная визуализация острого аппендицита. Surg Clin North Am. 2011 Февраль; 91 (1): 141-54. [PubMed: 21184905]
- 32.
- Кереши Б., Ли К.С., Сиверт Б., Мортеле К.Дж. Клиническая полезность магнитно-резонансной томографии при оценке беременных женщин с подозрением на острый аппендицит.Abdom Radiol (Нью-Йорк). 2018 июн; 43 (6): 1446-1455. [PubMed: 28849364]
- 33.
- Kearl YL, Claudius I, Behar S, Cooper J, Dollbaum R, Hardasmalani M, Hardiman K, Rose E, Santillanes G, Berdahl C. Точность магнитно-резонансной томографии и УЗИ при аппендиците в диагностических и недиагностических исследованиях. Acad Emerg Med. 2016 Февраль; 23 (2): 179-85. [PubMed: 26765503]
- 34.
- Эймс Кастро М., Шипп Т.Д., Кастро Э., Узуниан Дж., Рао П. Использование спиральной компьютерной томографии во время беременности для диагностики острого аппендицита.Am J Obstet Gynecol. 2001 апр; 184 (5): 954-7. [PubMed: 11303204]
- 35.
- Лазарус Э., Мейо-Смит В.В., Майниеро МБ, Спенсер П.К. КТ в оценке нетравматической боли в животе у беременных. Радиология. 2007 сентябрь; 244 (3): 784-90. [PubMed: 17709829]
- 36.
- Бикелл Н.А., Ауфсес А.Х., Рохас М., Бодиан С. Как время влияет на риск разрыва при аппендиците. J Am Coll Surg. 2006 Март; 202 (3): 401-6. [PubMed: 16500243]
- 37.
- Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B, Celik Y.Острый аппендицит во время беременности — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007 июн; 5 (3): 192-7. [PubMed: 17509502]
- 38.
- Васиредди А., Аткинсон С., Шеннан А., Бьюли С. Хирургическое лечение аппендицита остается лучшим вариантом во время беременности. BMJ. 2012 22 мая; 344: e3575. [PubMed: 22619205]
- 39.
- Korndorffer JR, Fellinger E, Reed W. Руководство SAGES по лапароскопической аппендэктомии. Surg Endosc. 2010 Апрель; 24 (4): 757-61.[PubMed: 19787402]
- 40.
- Аль-Фозан Х., Туланди Т. Безопасность и риски лапароскопии во время беременности. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002 августа; 14 (4): 375-9. [PubMed: 12151826]
- 41.
- Комитет по рекомендациям Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов. Юми Х. Рекомендации по диагностике, лечению и использованию лапароскопии при хирургических проблемах во время беременности: это заявление было рассмотрено и одобрено Советом управляющих Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES), сентябрь 2007 г.Он был подготовлен Комитетом по Руководству SAGES. Surg Endosc. 2008 Апрель; 22 (4): 849-61. [PubMed: 18288533]
- 42.
- Choi JJ, Mustafa R, Lynn ET, Divino CM. Аппендэктомия при беременности: наблюдение за потомством. J Am Coll Surg. 2011 ноябрь; 213 (5): 627-32. [PubMed: 21856183]
- 43.
- Сакс А., Гульельминотти Дж., Миллер Р., Ландау Р., Смайли Р., Ли Г. Факторы риска и стратификация риска неблагоприятных акушерских исходов после аппендэктомии или холецистэктомии во время беременности.JAMA Surg. 2017 г. 01 мая; 152 (5): 436-441. [Бесплатная статья PMC: PMC5831452] [PubMed: 28114513]
Аппендицит во время беременности — StatPearls
Продолжение образовательной деятельности
Аппендицит во время беременности — это состояние, при котором аппендикс воспаляется и инфицируется. Его лечение заключается в экстренной операции по удалению аппендикса. Это упражнение рассматривает и описывает патофизиологию, этиологию, эпидемиологическую оценку, лечение и осложнения аппендицита во время беременности.Как распространенное и серьезное заболевание, которое может развиться в любое время во время беременности, оно требует своевременной диагностики и лечения, чтобы избежать высокой заболеваемости и смертности, связанных с этим состоянием. Это мероприятие подчеркивает роль медицинской бригады в лечении и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.
Цели:
Описать патофизиологию, а также типичные и атипичные проявления, физический осмотр и результаты обследования пациентки с аппендицитом во время беременности.
Краткое изложение наиболее точных анализов, лечения и рекомендаций для беременных пациенток с аппендицитом.
Обзор лечения и распространенных осложнений аппендицита во время беременности и их ведения.
Объясните важность улучшения ухода, сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи и улучшения результатов для беременных пациенток с диагнозом аппендицит.
Введение
Аппендицит — наиболее частая общая хирургическая проблема во время беременности. Его диагноз представляет собой проблему, поскольку его классическая клиническая картина не всегда присутствует, его общие симптомы неспецифичны и часто связаны с нормальной беременностью, а состояние беременности может маскировать клиническую картину. Кроме того, акушерские причины могут затруднить постановку диагноза, а физикальное обследование беременной может быть затруднено из-за состояния беременной матки и ее влияния на смещение аппендикса в брюшной полости.Кроме того, биохимические и лабораторные показатели, используемые для подтверждения диагноза аппендицита, могут быть недостоверными во время беременности. [1] Общие принципы патофизиологии, диагностики, обследования и лечения аппендицита во время беременности следуют той же схеме, что и у небеременных пациенток, и пересмотрены и обсуждаются в настоящем обзоре.
Этиология
Причина аппендицита — непроходимость его просвета. Фекальный застой и каловые массы чаще всего вызывают это явление; однако лимфоидная гиперплазия, новообразования, фрукты и овощи, проглоченный барий и паразиты являются другими возможными агентами, ответственными за обструкцию.[2]
Эпидемиология
Острый аппендицит диагностируется у 1 из 800–1 из 1500 беременностей [3], причем чаще во втором триместре [4].
Материнская заболеваемость и смертность после аппендэктомии низкие и сопоставимы с показателями небеременных женщин [5]. Риск потери плода при неосложненной аппендэктомии составляет 2%, однако при наличии генерализованного перитонита и абсцесса брюшины потеря плода может возрасти до 6% [6]. При наличии свободной перфорации риск потери плода может возрасти до 36%.[7]
Частота преждевременных родов из-за аппендэктомии составляет 4%, а в сложных случаях — 11%. Связь между отрицательной аппендэктомией и преждевременными родами и потерей плода составляет 10% и 4% соответственно [6].
Патофизиология
Обструкция аппендикса приводит к увеличению внутрипросветного давления и вздутию из-за продолжающейся секреции слизи, а также газообразования бактериями, находящимися внутри аппендикса; это приводит к прогрессирующему нарушению венозного оттока, вызывая сначала ишемию слизистой оболочки, затем ишемию на всю толщину, и в конечном итоге перфорацию стенки отростка.Застой дистальнее обструкции позволяет бактериям разрастаться внутри аппендикса, что приводит к высвобождению более крупного бактериального инокулята в брюшную полость в случаях перфорированного аппендицита [2].
Внутрипросветные бактерии в аппендиксе похожи на бактерии, обнаруженные в толстой кишке; поэтому антибиотикотерапия должна охватывать как грамотрицательные, так и грамположительные бактерии, а также анаэробы. [8]
Расширение аппендикса является причиной первоначальной висцеральной и неопределенной боли в животе, часто описываемой больным.Боль обычно не локализуется в правом нижнем квадранте, пока кончик не воспаляется и не раздражает прилегающую париетальную брюшину или пока не возникает перфорация, приводящая к локализованному перитониту.
История и физика
В классическом сценарии аппендицита пациент сначала описывает околопупочную боль, которая мигрирует в правый нижний квадрант. После появления боли может развиться анорексия, тошнота, рвота, лихорадка. К неклассическим симптомам относятся недомогание, изжога, метеоризм, запор и диарея.[9] [2] [10] [11] [12] [13]
Абдоминальное обследование обычно выявляет болезненность, болезненность при отскоке и непроизвольную охрану при пальпации правого нижнего квадранта. Обычно болезненность располагается над точкой Макберни, которая находится на одной трети расстояния между передней верхней подвздошной остью (ASIS) и пупком. Диффузный перитонит или ригидность брюшной стенки явно указывают на перфорацию аппендикса. [9] [2]
Когда аппендикс находится в ретроцекальной области, боль обычно описывается как тупая, а не локализованная, и ее можно выявить с большей вероятностью при ректальном или вагинальном обследовании, чем при обследовании брюшной полости.Соответственно, тазовый отросток может вызывать болезненность ниже точки Макберни, частое мочеиспускание, дизурию, тенезмы и диарею. [9] [2] [10] [11] [12] [13]
Было описано несколько признаков, помогающих в диагностике аппендицита. Некоторые из них — это признак Ровсинга (наличие боли в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта), запирательный признак (боль в правом нижнем квадранте при внутренней ротации бедра) и поясничный признак (боль при разгибании ипсилатерального отдела бедра). бедро).[9]
Беременные женщины реже имеют классические проявления аппендицита, чем небеременные женщины того же возраста, особенно на поздних сроках беременности; тем не менее, у большинства беременных женщин боль в животе по-прежнему будет близка к точке МакБерни. Поскольку расположение аппендикса может перемещаться в головку с увеличивающейся маткой, боль может быть описана в правом боку или даже в правом верхнем квадранте по мере наступления беременности. [14] [15] [16] [17] [18] [13] ]
Болезнь в животе может быть менее выраженной во время беременности, поскольку беременная матка приподнимает переднюю брюшную стенку от воспаленного отростка.У беременных матка может также препятствовать контакту между сальником и воспаленным отростком. [19] [20] [21]
Оценка
Лабораторное обследование
В отличие от большинства небеременных пациенток с аппендицитом с предоперационным лейкоцитозом (более 10000 клеток / мкл) и преобладанием нейтрофилов, лейкоцитоз может достигать 16900 клеток / мкл. быть нормальным явлением у беременных женщин, а во время родов количество может достигать 29000 клеток / мкл с небольшим преобладанием нейтрофилов.[22] [23] [24] [25] [26] [27] Таким образом, наличие лейкоцитоза является ненадежным показателем при диагностике аппендицита.
Микроскопическая гематурия и пиурия могут возникать, когда воспаленный аппендикс находится близко к мочевому пузырю или мочеточнику, но эти данные не являются специфическими и обычно регистрируются менее чем у 20 процентов пациентов. [28]
Небольшое повышение уровня билирубина в сыворотке (общий билирубин более 1,0 мг / дл) было описано как маркер перфорации аппендикса (чувствительность 70% и специфичность 86%).Однако клиницисты не должны использовать это открытие только в качестве диагностического инструмента [29].
Повышенный уровень с-реактивного белка наблюдается при аппендиците, но это неспецифический признак воспаления. (необходима цитата)
Визуализация
Из-за риска отрицательных аппендэктомий всем беременным с подозрением на аппендицит рекомендуется рутинная визуализация для получения точности диагноза. Первоначальное исследование выбора — ультразвуковое исследование с постепенным сжатием правого нижнего квадранта, начиная с точки максимальной болезненности, и сканирование между границей таза, подвздошной артерией и поясничной мышцей.Преимущество ультразвука в том, что оно безопасно для беременности и легко доступно [30]. Ультразвук также полезен для получения информации о благополучии плода и акушерских причинах боли в животе. Критерии диагностики УЗИ такие же, как и у небеременных пациенток; воспаленный аппендикс кажется увеличенным (более 6 мм), неподвижным и несжимаемым. [30] [31] Однако УЗИ — это инструмент, зависящий от пользователя, и наличие беременной матки во время беременности снижает чувствительность (78%) и специфичность (83%) к УЗИ.[30]
Если результаты ультразвукового исследования неубедительны, магнитно-резонансная томография (МРТ) без гадолиниевого контраста остается безопасной альтернативой для подтверждения или исключения аппендицита во время беременности, поскольку она обеспечивает хорошее разрешение мягких тканей и отсутствие ионизирующего излучения, с отличной чувствительностью и специфичность, которая остается неизменной у беременной пациентки. Регулярное использование МРТ у беременных снижает частоту отрицательных аппендэктомий почти на 50% и не увеличивает скорость перфорации.По этим причинам, если это возможно, рекомендуется широкое использование МРТ у беременных с подозрением на острый аппендицит. Когда МРТ недоступна или доступна только на ограниченной основе, решение о любой отсрочке аппендэктомии для получения МРТ-исследования требует всей доступной клинической и визуальной информации, поскольку потенциальные последствия, связанные как с отрицательной аппендэктомией, так и с перфорацией аппендикса, серьезны. [30] Было показано, что МРТ относительно хорошо работает в нескольких ограниченных ретроспективных исследованиях с чувствительностью от 97 до 100%.[32] [33]
Хотя спорно, использование КТ может быть допустимо при УЗИ неубедительны и МРТ не доступны. Использование компьютерной томографии значительно снижает частоту отрицательной аппендэктомии по сравнению с клинической оценкой отдельно или в сочетании с ультразвуковой визуализацией, и некоторые авторы приходят к выводу, что ее следует использовать, если результаты ультразвукового исследования неоднозначны. Возможно, количество радиации во время ограниченной компьютерной томографии ниже порога, необходимого для возникновения пороков развития плода, и большинство случаев аппендицита во время беременности возникают на более поздних стадиях беременности, когда органогенез уже завершен.Если будет принято решение об использовании КТ во время беременности в неубедительных случаях, следует позаботиться о том, чтобы исследование было как можно более ограниченным без внутривенного введения контрастного вещества. [30] [34] [28] [35] [33] [32] ]
Лечение / ведение
Обычно лечебным лечением острого аппендицита является аппендэктомия. Периоперационная антибиотикотерапия должна охватывать грамотрицательные и грамположительные бактерии (обычно цефалоспорины второго поколения) и анаэробы (клиндамицин или метронидазол).Отсрочка хирургического вмешательства более чем на 24 часа после появления первых симптомов увеличивает риск перфорации. [36] [37] [8]
Если имеется перфорация отростка, лечение будет зависеть от характера перфорации. Свободная перфорация, которая вызывает распространение гноя и фекалий в брюшную полость, скорее всего, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и родов, а также потери плода. Этим пациентам требуется срочная лапаротомия для аппендэктомии с орошением и дренированием брюшной полости.[7] [6]
Небеременным пациентам, у которых наблюдаются длительные симптомы (более пяти дней) и обнаруживается ограниченная перфорация (флегмона или абсцесс), обычно сначала лечат антибиотиками, внутривенными жидкостями и отдыхом кишечника. Поскольку аппендикулярный отросток уже заблокирован, у большинства этих пациентов будет хороший клинический ответ на консервативное лечение. Немедленное хирургическое вмешательство у этих пациентов коррелирует с повышенной заболеваемостью из-за наличия спаек и воспаления, которое требует обширного рассечения, что может привести к повреждению прилегающих структур.Возможно развитие серьезных послеоперационных осложнений, таких как абсцессы или кожно-кишечные свищи, требующие повторной операции для более обширных резекций и необходимости колостомии. Следовательно, для этих пациентов неоперационный подход является разумным вариантом, если они не выглядят плохо. Хотя есть веские доказательства в поддержку этого подхода к сдерживанию перфорации у небеременных людей, доказательства относительно беременных женщин очень скудны [38]. По этой причине, когда перфорация аппендикса через стенку происходит у беременной женщины, рекомендуется действовать с осторожностью и наблюдать за этими пациентами в больнице, чтобы избежать сепсиса, преждевременных родов или потери плода.Информация об интервенционном дренировании абсцессов аппендикса у беременных отсутствует.
Два основных подхода к аппендэктомии — лапароскопическая и открытая. Не проводились рандомизированные испытания, позволяющие предположить, что один метод лучше другого; Следовательно, выбор метода должен основываться на клиническом статусе и предпочтениях пациента, сроке беременности и уровне опыта хирурга. Однако в текущих рекомендациях говорится, что лапароскопическая аппендэктомия является стандартом лечения беременных пациенток, поскольку она безопасна, позволяет легче идентифицировать вариабельное расположение аппендикса и дает возможность оценить брюшную полость на предмет любого связанного патологического процесса.[39]
Некоторые из рекомендаций по лапароскопической технике представляют собой модификации, которые включают небольшое левостороннее расположение пациентки (во второй половине беременности), использование открытого доступа (метод Хассона) для первоначального размещения троакара. во избежание повреждения беременной матки, ограничение внутрибрюшного инсуффляционного давления до уровня менее 12 мм рт. ст. и регулировка положения порта в соответствии с высотой дна матки. [40] [41]
При выполнении открытой аппендэктомии у беременной женщины поперечный разрез делается в точке максимальной болезненности, а не обязательно в точке МакБерни.[15] [16] Когда диагноз является менее определенным, вертикальный разрез по нижней средней линии может быть возможным вариантом, поскольку он позволяет обнажить брюшную полость для диагностики и лечения других хирургических состояний, имитирующих аппендицит.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз с подозрением на острый аппендицит во время беременности включает расстройства, которые обычно наблюдаются у небеременных людей. Поэтому врач должен рассмотреть дивертикулит слепой кишки, дивертикулит Меккеля, острый илеит, воспалительное заболевание кишечника (Крона и язвенный колит), почечную колику и инфекции мочевыводящих путей.Гинекологические состояния при дифференциальной диагностике включают тубо-яичниковый абсцесс, воспалительные заболевания органов малого таза, разрыв кисты яичника, перекрут яичника и маточной трубы.
Кроме того, что более важно, необходимо учитывать связанные с беременностью причины боли внизу живота, лихорадки, лейкоцитоза, тошноты / рвоты и изменения функции кишечника, такие как отслойка плаценты, разрыв матки, преэклампсия, HELLP (гемолиз, повышенный функциональные пробы печени, низкий уровень тромбоцитов) синдром. На ранних сроках беременности внематочная беременность требует исключения.Также рассмотрите возможность синдрома круглой связки. Это состояние является частой причиной легкой боли в правом нижнем квадранте беременности на ранних сроках беременности.
Прогноз
Согласно серии наблюдений, долгосрочный прогноз для женщин, перенесших аппендэктомию во время беременности, в целом хороший. Существующие ранее заболевания, а не сама операция, являются более значительными факторами риска послеоперационных неблагоприятных акушерских явлений. [42] [43]
Осложнения
Нелеченный аппендицит может перерасти в серьезные осложнения с высокой заболеваемостью, перфорацией аппендикса и проявится как один из двух исходов: свободная перфорация или ограниченная перфорация или перфорация за стенкой.Открытые перфорации вызывают распространение гноя и фекалий в брюшную полость, что, вероятно, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода. Локальные перфорации могут вызвать брюшной абсцесс или флегмону, которая формируется вокруг лопнувшего аппендикса и требует длительного лечения антибиотиками и, вероятно, дренирования.
Осложнения самой операции могут быть обширными и включать инфекции (послеоперационный абсцесс брюшины), кровотечение и повреждение прилегающих структур.
Консультации
При любом подозрении на аппендицит во время беременности необходима консультация акушера-гинеколога, чтобы исключить акушерские и гинекологические причины боли, а также установить состояние плода до и после анестезии.
Сдерживание и обучение пациентов
Аппендикс представляет собой тонкий мешочек, свисающий с толстой кишки. Когда он заражается и воспаляется, он вызывает состояние, называемое аппендицитом. Это состояние может быть очень болезненным и, если его не лечить, очень серьезным, поскольку аппендикс может разорваться, вызывая опасную для жизни инфекцию.К счастью, вовремя выявленный аппендицит легко поддается лечению.
Аппендицит обычно сначала проявляется сильной болью в животе. Эта боль может начаться около пупка, а затем перейти в правую нижнюю часть. Другие обычные симптомы включают потерю аппетита, тошноту и рвоту, а также повышение температуры. Однако может присутствовать широкий спектр симптомов, включая расстройство желудка, нерегулярную дефекацию (запор или диарею). Во время беременности идентификация картины и ее диагностика могут быть сложной задачей, поскольку многие из этих симптомов присутствуют во время нормальной беременности.
Врач или бригада врачей поставят диагноз аппендицита путем тщательного собеседования и медицинского осмотра. При необходимости они закажут специальные тесты, такие как УЗИ или МРТ, чтобы получить более точную информацию об источнике боли в животе. Очень важно, чтобы в это время гинеколог осмотрел беременную.
При появлении любого из вышеперечисленных симптомов необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью. Риск разрыва аппендикса повышается через первые 24 часа после появления симптомов; поэтому раннее выявление и лечение имеют большое значение и напрямую влияют на состояние здоровья пациентки и ее беременность.
Лечение аппендицита — это операция по удалению аппендикса, которая может выполняться двумя способами: открытая операция, во время которой аппендикс удаляется через единственный разрез, достаточно большой, чтобы его можно было удалить, или лапароскопическая операция с использованием тонких инструментов и камера вводится в брюшную полость через несколько небольших разрезов для выполнения операции, и удаление аппендикса происходит через одно из маленьких отверстий.
Лечение осложненного или «лопнувшего» аппендикса, вероятно, будет более сложным, чем если бы он не лопнул, так как весь материал, разлитый из аппендикса, необходимо смыть.Если аппендикс разорвался, но прошло несколько дней, вполне вероятно, что тело уже сформировало карман вокруг аппендикса, блокирующий инфекцию. В этом случае лечение состоит из антибактериальной терапии и тщательного наблюдения, а не немедленного хирургического вмешательства. Однако в конечном итоге потребуется операция.
Лечение простого аппендицита без хирургического вмешательства не является стандартом лечения, но возможно. Однако шансы на возвращение аппендицита высоки. Пациенты и их врачи должны обсудить альтернативы, включая риски как для пациентки, так и для самой беременности.
Улучшение результатов команды здравоохранения
Острый аппендицит во время беременности представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как рвота, тошнота и лейкоцитоз. Причина острой боли в животе может быть связана с множеством диагнозов, в том числе гинекологической, акушерской, желудочно-кишечной, урологической, метаболической и сосудистой этиологии. Хотя физикальное обследование может показать, что у пациента хирургическая брюшная полость, причину трудно определить без надлежащих визуальных исследований.С расстройством лучше всего справляется межпрофессиональная бригада, чтобы обеспечить своевременную диагностику и лечение.
Общий хирург всегда должен участвовать в лечении беременных с подозрением на аппендицит. Тем не менее, необходимо проконсультироваться с акушером и гинекологом, чтобы исключить проблемы, связанные с беременностью, а также с любым другим специалистом в соответствии с клиническими данными и подозрениями.
Медсестры также являются жизненно важными членами межпрофессиональной группы, поскольку они следят за жизненными показателями пациента.Медсестры должны воздерживаться от приема обезболивающих до тех пор, пока хирург не осмотрит пациента.
В послеоперационном периоде фармацевт будет следить за тем, чтобы пациенту были назначены правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики, проверяет лекарственные взаимодействия на предмет взаимодействия и проверяет дозировку всех вводимых лекарств.
Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины.
В рекомендациях Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) указано, что лапароскопическая аппендэктомия безопасна во время беременности и является стандартом лечения беременных.[39] Это научно обоснованные рекомендации, которые проверяются межпрофессиональным экспертным комитетом. Текущие рекомендации были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов, чтобы определить целесообразность радиологической визуализации и процедур лечения комитетом. В случаях, когда доказательства не являются окончательными или минимальными, экспертное заключение специалиста может быть использовано для рекомендации типа визуализации или лечения. [Уровень 1] Учитывая уникальные проблемы аппендицита во время беременности, межпрофессиональный командный подход — лучший путь для достижения успешных результатов как для матери, так и для будущего ребенка.[Уровень 5]
Дополнительное образование / Контрольные вопросы
Ссылки
- 1.
- Браун Дж.Дж., Уилсон С., Коулман С., Джойпол Б.В. Аппендицит при беременности: актуальная диагностическая дилемма. Colorectal Dis. 2009 Февраль; 11 (2): 116-22. [PubMed: 18513191]
- 2.
- Пристовски Дж. Б., Пью С. М., Нэгл А. П.. Актуальные проблемы хирургии. Аппендицит. Curr Probl Surg. 2005 Октябрь; 42 (10): 688-742. [PubMed: 16198668]
- 3.
- Andersson RE, Lambe M.Заболеваемость аппендицитом при беременности. Int J Epidemiol. 2001 декабрь; 30 (6): 1281-5. [PubMed: 11821329]
- 4.
- Zingone F, Sultan AA, Humes DJ, West J. Риск острого аппендицита во время и в период беременности: популяционное когортное исследование из Англии. Ann Surg. 2015 Февраль; 261 (2): 332-7. [PubMed: 24950289]
- 5.
- Silvestri MT, Pettker CM, Brousseau EC, Dick MA, Ciarleglio MM, Erekson EA. Заболеваемость аппендэктомией и холецистэктомией у беременных и небеременных женщин.Obstet Gynecol. 2011 декабрь; 118 (6): 1261-1270. [Бесплатная статья PMC: PMC3702040] [PubMed: 22105255]
- 6.
- McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, Hiatt JR, Ko CY, Cryer HM. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg. 2007 Октябрь; 205 (4): 534-40. [PubMed: 17
6]
- 7.
- Babaknia A, Parsa H, Woodruff JD. Аппендицит при беременности. Obstet Gynecol. 1977 Июль; 50 (1): 40-4. [PubMed: 876520]
- 8.
- Chen CY, Chen YC, Pu HN, Tsai CH, Chen W.T., Lin CH.Бактериология острого аппендицита и ее значение для профилактического применения антибиотиков. Хирургическая инфекция (Larchmt). 2012 декабрь; 13 (6): 383-90. [PubMed: 23231389]
- 9.
- Рэй С.Дж., Као Л.С., Миллас С.Г., Цао К., Ко ТС. Острый аппендицит: противоречия в диагностике и лечении. Curr Probl Surg. 2013 Февраль; 50 (2): 54-86. [PubMed: 23374326]
- 10.
- Ли С.Л., Уолш А.Дж., Хо Х.С. Компьютерная томография и УЗИ не улучшают состояние и могут отсрочить диагностику и лечение острого аппендицита.Arch Surg. 2001 Май; 136 (5): 556-62. [PubMed: 11343547]
- 11.
- Birnbaum BA, Wilson SR. Аппендицит на миллениуме. Радиология. 2000 Май; 215 (2): 337-48. [PubMed: 10796905]
- 12.
- Chung CH, Ng CP, Lai KK. Задержки пациентов, врачей неотложной помощи и хирургов в лечении острого аппендицита: ретроспективное исследование. Гонконгский медицинский журнал, сентябрь 2000 г .; 6 (3): 254-9. [PubMed: 11025842]
- 13.
- House JB, Bourne CL, Seymour HM, Brewer KL. Расположение аппендикса у беременной.J Emerg Med. 2014 Май; 46 (5): 741-4. [PubMed: 24484624]
- 14.
- Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л., Лисбоа Л. Аппендицит во время беременности: новая информация, которая противоречит давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol. 2000 Май; 182 (5): 1027-9. [PubMed: 10819817]
- 15.
- Ходжати Х., Казеруни Т. Расположение аппендикса у беременной пациентки: переоценка устоявшейся концепции. Int J Gynaecol Obstet. 2003 июн; 81 (3): 245-7. [PubMed: 12767564]
- 16.
- Попкин С.А., Лопес П.П., Кон С.М., Браун М., Линн М. Разрез, который выбирают для беременных с аппендицитом, — это точка зрения МакБерни. Am J Surg. 2002 Янв; 183 (1): 20-2. [PubMed: 11869697]
- 17.
- Oto A, Srinivasan PN, Ernst RD, Koroglu M, Cesani F, Nishino T., Chaljub G. Повторное посещение МРТ для определения местоположения аппендикса во время беременности. AJR Am J Roentgenol. 2006 Март; 186 (3): 883-7. [PubMed: 16498125]
- 18.
- Pates JA, Avendiano TC, Zaretsky MV, McIntire DD, Twickler DM.Приложение во время беременности: подтверждение исторических наблюдений современной модальностью. Obstet Gynecol. 2009 Октябрь; 114 (4): 805-808. [PubMed: 19888038]
- 19.
- Cunningham FG, McCubbin JH. Аппендицит, осложняющий беременность. Obstet Gynecol. 1975 Апрель; 45 (4): 415-20. [PubMed: 1121371]
- 20.
- McGee TM. Острый аппендицит при беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1989 ноя; 29 (4): 378-85. [PubMed: 2698614]
- 21.
- Сиванесаратнам В. Острый живот и акушер.Baillieres Best Practices Clin Obstet Gynaecol. 2000 Февраль; 14 (1): 89-102. [PubMed: 10789262]
- 22.
- Махмудиан С. Аппендицит, осложняющий беременность. South Med J. 1992, январь; 85 (1): 19-24. [PubMed: 1734528]
- 23.
- Коулман С., Томпсон Дж. Э., Беннион Р. С., Шмит П. Дж.. Количество лейкоцитов — плохой предиктор тяжести заболевания при диагностике аппендицита. Am Surg. 1998 Октябрь; 64 (10): 983-5. [PubMed: 9764707]
- 24.
- Тегерани Х.Й., Петрос Дж. Г., Кумар Р. Р., Чу К.Маркеры тяжелого аппендицита. Am Surg. 1999 Май; 65 (5): 453-5. [PubMed: 10231216]
- 25.
- Томпсон М.М., Андервуд М.Дж., Дукеран К.А., Ллойд Д.М., Белл ПР. Роль последовательного подсчета лейкоцитов и измерения С-реактивного белка при остром аппендиците. Br J Surg. 1992 август; 79 (8): 822-4. [PubMed: 1393485]
- 26.
- Lurie S, Rahamim E, Piper I, Golan A, Sadan O. Общее и дифференциальное количество лейкоцитов в процентилях при нормальной беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2008 Янв; 136 (1): 16-9. [PubMed: 17275981]
- 27.
- КУВИН С.Ф., БРЕЧЕР Г. Дифференциальное количество нейтрофилов во время беременности. N Engl J Med. 1962 26 апреля; 266: 877-8. [PubMed: 14460983]
- 28.
- Бейли Л. Е., Финли Р. К., Миллер С. Ф., Джонс Л. М.. Острый аппендицит при беременности. Am Surg. 1986 Апрель; 52 (4): 218-21. [PubMed: 3954275]
- 29.
- Sand M, Bechara FG, Holland-Letz T, Sand D, Mehnert G, Mann B. Диагностическая ценность гипербилирубинемии как прогностического фактора перфорации аппендикса при остром аппендиците.Am J Surg. 2009 август; 198 (2): 193-8. [PubMed: 19306980]
- 30.
- Ханделвал А., Фасих Н., Килар А. Визуализация острого живота во время беременности. Radiol Clin North Am. 2013 ноя; 51 (6): 1005-22. [PubMed: 24210441]
- 31.
- Parks NA, Schroeppel TJ. Обновленная визуализация острого аппендицита. Surg Clin North Am. 2011 Февраль; 91 (1): 141-54. [PubMed: 21184905]
- 32.
- Кереши Б., Ли К.С., Сиверт Б., Мортеле К.Дж. Клиническая полезность магнитно-резонансной томографии при оценке беременных женщин с подозрением на острый аппендицит.Abdom Radiol (Нью-Йорк). 2018 июн; 43 (6): 1446-1455. [PubMed: 28849364]
- 33.
- Kearl YL, Claudius I, Behar S, Cooper J, Dollbaum R, Hardasmalani M, Hardiman K, Rose E, Santillanes G, Berdahl C. Точность магнитно-резонансной томографии и УЗИ при аппендиците в диагностических и недиагностических исследованиях. Acad Emerg Med. 2016 Февраль; 23 (2): 179-85. [PubMed: 26765503]
- 34.
- Эймс Кастро М., Шипп Т.Д., Кастро Э., Узуниан Дж., Рао П. Использование спиральной компьютерной томографии во время беременности для диагностики острого аппендицита.Am J Obstet Gynecol. 2001 апр; 184 (5): 954-7. [PubMed: 11303204]
- 35.
- Лазарус Э., Мейо-Смит В.В., Майниеро МБ, Спенсер П.К. КТ в оценке нетравматической боли в животе у беременных. Радиология. 2007 сентябрь; 244 (3): 784-90. [PubMed: 17709829]
- 36.
- Бикелл Н.А., Ауфсес А.Х., Рохас М., Бодиан С. Как время влияет на риск разрыва при аппендиците. J Am Coll Surg. 2006 Март; 202 (3): 401-6. [PubMed: 16500243]
- 37.
- Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B, Celik Y.Острый аппендицит во время беременности — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007 июн; 5 (3): 192-7. [PubMed: 17509502]
- 38.
- Васиредди А., Аткинсон С., Шеннан А., Бьюли С. Хирургическое лечение аппендицита остается лучшим вариантом во время беременности. BMJ. 2012 22 мая; 344: e3575. [PubMed: 22619205]
- 39.
- Korndorffer JR, Fellinger E, Reed W. Руководство SAGES по лапароскопической аппендэктомии. Surg Endosc. 2010 Апрель; 24 (4): 757-61.[PubMed: 19787402]
- 40.
- Аль-Фозан Х., Туланди Т. Безопасность и риски лапароскопии во время беременности. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002 августа; 14 (4): 375-9. [PubMed: 12151826]
- 41.
- Комитет по рекомендациям Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов. Юми Х. Рекомендации по диагностике, лечению и использованию лапароскопии при хирургических проблемах во время беременности: это заявление было рассмотрено и одобрено Советом управляющих Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES), сентябрь 2007 г.Он был подготовлен Комитетом по Руководству SAGES. Surg Endosc. 2008 Апрель; 22 (4): 849-61. [PubMed: 18288533]
- 42.
- Choi JJ, Mustafa R, Lynn ET, Divino CM. Аппендэктомия при беременности: наблюдение за потомством. J Am Coll Surg. 2011 ноябрь; 213 (5): 627-32. [PubMed: 21856183]
- 43.
- Сакс А., Гульельминотти Дж., Миллер Р., Ландау Р., Смайли Р., Ли Г. Факторы риска и стратификация риска неблагоприятных акушерских исходов после аппендэктомии или холецистэктомии во время беременности.JAMA Surg. 2017 г. 01 мая; 152 (5): 436-441. [Бесплатная статья PMC: PMC5831452] [PubMed: 28114513]
Аппендицит во время беременности
Аппендицит, инфекция аппендикса во время беременности — самая частая причина, по которой во время беременности требуется хирургическое вмешательство. По оценкам, 1 из 1500 человек будет нуждаться в аппендэктомии во время беременности.
Одна из самых больших проблем аппендицита во время беременности — это несвоевременная диагностика. Из-за физических изменений в организме беременной диагностировать аппендицит бывает довольно сложно.В первом и втором триместрах легче диагностировать.
Важной причиной для ранней диагностики является то, что чем дольше вы откладываете диагноз, тем выше вероятность возникновения осложнений, особенно перфорации аппендикса. Если это произойдет, частота гибели плода возрастет до 36%. Это более вероятно в третьем триместре.
Признаки и диагностика
Боль в нижнем правом квадранте — наиболее частый симптом аппендицита как у беременных, так и у беременных.Однако на более поздних сроках беременности боль может возникать выше в животе или даже в правом верхнем квадранте.
Скорее всего, вам сделают УЗИ, если ваш врач подозревает, что аппендицит вызывает вашу боль. Это очень хорошо для определения того, что не так в первом и втором триместрах, почти на 86% лучше, чем у небеременных людей. Поскольку в третьем триместре может быть сложнее диагностировать аппендицит, ваш врач может предложить МРТ или компьютерную томографию, чтобы подтвердить свое клиническое подозрение.Взаимодействие с другими людьми
Операция по поводу аппендицита во время беременности
Если вы находитесь в первом или втором триместре, вам, скорее всего, удастся сделать лапароскопию во время операции. Это также известно как пластырь, потому что он выполняется через несколько маленьких отверстий в брюшной полости, а не через более крупный разрез.
В третьем триместре у вас будет более крупный разрез из-за размера матки, затрудняющего лапароскопию. Во время операции после 24-недельной отметки следует использовать мониторинг плода, чтобы контролировать вашего ребенка.
В то время как беременные женщины, которым была сделана аппендэктомия (лапароскопическая или открытая), могут иметь преждевременные схватки, только около 10% родят рано. Риск возрастает по мере прогрессирования беременности: он составляет 8% до 24 недель беременности, 13% между 24 и 28 неделями и 35% в период от 29 до 36 недель.
Восстановление после операции по поводу аппендицита
В то время как небеременная женщина обычно довольно быстро возвращается домой после операции, когда вы вернетесь домой, будет зависеть от того, как вы себя чувствуете и ваш ребенок.Вообще говоря, вам нужно будет остаться хотя бы на ночь.
Восстановление после операции будет очень важно из-за вашей беременности. Вам нужно будет оставаться дома и не ходить на работу, как правило, около недели или больше, если у вас возникли осложнения или появились признаки преждевременных родов. Отдых важен для выздоровления, но также и движение. Чем раньше вы встанете и встанете с постели, тем быстрее вы заживете и тем меньше у вас будет осложнений.
Избегайте подъема тяжелых предметов.Ешьте питательную пищу и записывайтесь на прием к врачу, чтобы обеспечить правильное выздоровление. Как правило, в течение недели или двух у вас будет повторное наблюдение у хирурга. Уход между вашим хирургом и вашим врачом или акушеркой будет скоординирован, но вам может потребоваться помощь в этом.
Обязательно проконсультируйтесь с каждым практикующим, чтобы убедиться, что они обсуждают ваш уход друг с другом. В зависимости от того, когда операция связана с началом схваток, в ваших планах на роды не должно быть никаких изменений.Если у вас есть вопросы об изменениях, которые могут произойти, обязательно спросите своего врача на приемах по мере продвижения вперед.
Аппендицит при беременности. Медицинская помощь крайне необходима, когда беременная женщина жалуется на новую боль в животе.
Аппендицит во время беременности можно не заметить. Фактически, это одно из самых распространенных неакушерских хирургических заболеваний во время беременности. Из-за неспецифических симптомов, связанных с нормальной беременностью, таких как боль в животе, тошнота и рвота, аппендицит у беременных очень трудно диагностировать.Вследствие трудностей диагностики частота перфорации выше у беременных женщин, что сказывается как на здоровье будущих матерей, так и на здоровье плода. Если его не лечить вовремя, шансы потери плода могут значительно возрасти.
Аппендицит при беременностиАппендицит — это инфекция или воспаление аппендикса, представляющего собой мешочек в форме пальца, который выступает из толстой кишки в нижней правой части живота. Он может поразить любого человека в любом возрасте, включая беременных женщин.Аппендицит во время беременности связан с повышенным риском серьезных осложнений и заболеваемости по сравнению с населением в целом. Вследствие трудностей диагностики частота перфорации выше у беременных женщин, что сказывается как на здоровье матери, так и на здоровье плода. Заболеваемость аппендицитом у беременных значительно выше в течение первых 6 месяцев (первый и второй триместры). Если его не лечить вовремя, это может в конечном итоге привести к разрыву аппендикса и инфекциям в брюшной полости (известному как перитонит).Эти опасные для жизни осложнения повышают вероятность преждевременных родов и потери плода.
Признаки и симптомы аппендицита при беременностиБоль в животе часто встречается при беременности. Обычно это вызвано расширением матки и растяжением связок. Тем не менее, неспецифические симптомы, связанные с нормальной беременностью, такие как боль в животе, тошнота и рвота, затрудняют точную диагностику аппендицита. По мере роста матки во время беременности происходит смещение кишечника и подвижность аппендикса.Боль в животе может быть не выявлена при обследовании брюшной полости. Когда срок беременности увеличивается, боль может распространяться в верхнюю правую часть живота, а расположение аппендикса может измениться. По сравнению с обычными пациентами с болью в нижней правой части живота, чтобы получить аппендицит у беременных женщин, диагностированных правильно, требуются высококвалифицированные и специализированные врачи. Помимо боли в животе, другие симптомы могут включать тошноту, потерю аппетита, метеоризм и болезненность в животе.Для выявления других возможных состояний необходимо провести дифференциальный диагноз. При инфицировании аппендикса развиваются лихорадка и озноб. При отсутствии лечения воспаленный аппендикс в конечном итоге лопнет или перфорирует и выльет инфекционные материалы в брюшную полость, вызывая сильную боль в животе. При подозрении на аппендицит во время беременности необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.
Подготовка к лечениюПри появлении болей в животе и подозрении на аппендицит необходимо немедленно оказать медицинскую помощь.Следует строго избегать самолечения, такого как прием лекарств и употребление большего количества еды и напитков для временного облегчения боли. В случае необходимости экстренной помощи и показаний к операции необходимо ограничение в пище и воде.
Диагностика аппендицита при беременностиТесты и процедуры, используемые для диагностики аппендицита у беременных, включают:
- Сбор анамнеза для определения признаков и симптомов других возможных состояний.
- Полный физический осмотр и обследование брюшной полости, включая ригидность и склонность живота. Для определения аномалии аппендикса важен опыт специализированных врачей.
- Анализы крови (общий анализ крови) для проверки уровня лейкоцитов. Более высокий уровень может указывать на инфекцию. Однако у беременных женщин уровень лейкоцитов обычно выше нормы.
- Анализ мочи (общий анализ мочи) для определения наличия в моче эритроцитов и лейкоцитов, которые обычно обнаруживаются при инфекциях мочевыводящих путей.
- Визуализирующие обследования, такие как УЗИ верхних отделов брюшной полости. МРТ может потребоваться дополнительно для диагностики аппендицита у беременных женщин, особенно когда подтверждающий диагноз не может быть установлен с помощью других тестов.
После подтверждения аппендицита у беременных в большинстве случаев показано хирургическое удаление аппендикса. Работая в рамках междисциплинарного подхода, хирурги совместно с акушерами и гинекологами совместно планируют хирургическое лечение, чтобы обеспечить наилучшие возможные результаты лечения аппендицита при сохранении здоровья беременности.Кроме того, в большинстве случаев кесарево сечение не требуется. Тем не менее, план лечения варьируется от человека к человеку, в зависимости от тяжести, осложнений и общего состояния здоровья пациентов.
Поскольку у беременных женщин больше шансов развить разрыв аппендикса, из-за которого инфекционное содержимое попадает в брюшную полость и вызывается сепсис, необходимо немедленно провести экстренную операцию.
Хирургическое лечение по удалению аппендикса называется аппендэктомией.Существует два типа аппендэктомии: открытая аппендэктомия и лапароскопическая аппендэктомия. Последний все чаще используется из-за его превосходных преимуществ. По сравнению с открытой аппендэктомией, требующей открытого разреза, лапароскопический аппендицит представляет собой минимально инвазивную операцию по удалению аппендикса через небольшие разрезы. Хирурги, акушеры и гинекологи работают через эти небольшие разрезы, вставляя хирургический инструмент и хирургическую камеру (лапароскоп), наблюдая увеличенные изображения внутренних органов на экране монитора.Лапароскопическая аппендэктомия обычно является предпочтительным методом из-за меньшего размера разрезов, меньшей кровопотери, меньшей боли и рубцов, более быстрого восстановления, а также меньшего риска послеоперационных осложнений, таких как снижение частоты инфекций.
Передовые хирургические технологии играют решающую роль в достижении наилучших возможных хирургических результатов. Усовершенствованная трехмерная лапароскопическая хирургия позволяет хирургам выполнять процедуры с большей скоростью и большей точностью, а также улучшать хирургические результаты.К лапароскопической камере прилагаются 2 объектива высокой четкости. Благодаря использованию новейшей трехмерной лапароскопической хирургической системы хирурги в трехмерных очках могут наблюдать за процедурой на видеомониторе высокого разрешения с полным HD, естественным трехмерным зрением и восприятием глубины. Благодаря достижениям в лапароскопическом инструменте с разрешением 4K Ultra High Definition, он позволяет хирургам четко визуализировать операционное поле в брюшной полости, включая внутренние органы, кровеносные сосуды и нервы, которое отображается на 55-дюймовом экране хирургического монитора.Как следствие, по сравнению с предыдущей версией Full HD он помогает повысить хирургическую точность и повысить безопасность окружающих областей. Однако сложность лапароскопической процедуры в основном определяется положением аппендикса и наличием осложнений. Что еще более важно, наилучшие возможные результаты могут быть достигнуты с помощью поддерживающих технологий и опыта хирургов с мультидисциплинарным подходом.
Аппендицит при беременности поражает как будущих мам, так и младенцев.Если его не лечить вовремя, серьезные осложнения могут привести к опасным для жизни состояниям. Не следует упускать из виду аппендицит беременным женщинам. При подозрении на аппендицит настоятельно рекомендуется немедленная медицинская помощь, чтобы получить точный диагноз и своевременное лечение.
Последние рекомендации по диагностике и лечению аппендицита во время беременности
| Автор | Принадлежность |
|---|---|
| Shahram Lotfipour, MD, MPH | Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния |
| Макс Джейсон, BS | Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния |
| Винсент Дж.Лю, BS | Тайбэйский медицинский университет, Медицинский колледж, Тайбэй, Тайвань |
| Mohammad Helmy, MD | Калифорнийский университет, Ирвин, Департамент радиологических наук, Оранж, Калифорния |
| Вирачин Хунпонгсиманонт, Мэриленд, MS | Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния |
| К. Эрик Маккой, доктор медицины, магистраль в час | Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния |
| Bharath Chakravarthy, MD, MPH | Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния |
Введение
История болезни
Обсуждение
Заключение
РЕФЕРАТ
Беременность может скрывать признаки и симптомы острого аппендицита, что затрудняет диагностику.Кроме того, отказ от лучевой визуализации из-за риска для плода ограничивает диагностические возможности, которые имеют врачи. После того, как был диагностирован аппендицит, более распространенным методом лечения стало выполнение аппендэктомии, но сейчас рассматриваются консервативные, нехирургические подходы. В этом отчете описаны последние рекомендации различных областей и организаций по диагностике и лечению аппендицита во время беременности.
ВВЕДЕНИЕ
Аппендицит среди беременных — самая частая причина негинекологических или акушерских неотложных операций. 1 Аппендицит встречается в 0,05–0,07% беременностей, причем наибольшая частота случаев приходится на второй триместр беременности. 2 Беременные женщины чаще испытывают перфорацию аппендикса — до 55% по сравнению с 4% — 19% в общей популяции. 2 Во время беременности симптомы аппендицита могут казаться нормальными, а анатомические изменения могут скрывать классические признаки, что затрудняет диагностику аппендицита. 1 Помимо проблем с обнаружением, неправильный диагноз может привести к отрицательным аппендэктомиям, подвергая плод ненужному риску самопроизвольных абортов и преждевременных родов. 3
Когда у небеременной пациентки проявляются симптомы, указывающие на аппендицит, обычно предпочтительными методами визуализации являются трансабдоминальная сонография и компьютерная томография (КТ). Ультразвук (УЗИ) служит быстрым и легкодоступным начальным инструментом, но может быть неубедительным из-за таких факторов, как навыки оператора, телосложение пациента и внутреннее разрешение.Напротив, КТ имеет чувствительность 91% и специфичность 90% в диагностике аппендицита. 4 Хотя КТ превосходит УЗИ по точности, чтобы снизить риск осложнений для плода из-за радиационного воздействия, предпочтения радиологов смещаются в сторону КТ с низкими дозами и, преимущественно, магнитно-резонансной томографии (МРТ), когда исходное УЗИ не соответствует действительности. диагностический. 5, 6 Нередко МРТ недоступна в отделении неотложной помощи или имеет ограниченную доступность в ночное время, что потребует заблаговременного решения о переводе пациента для получения диагностических исследований более высокого уровня.
Что касается лечения, то в настоящее время предпочтительным методом лечения является выполнение аппендэктомии. Недавние исследования рассматривают консервативный, неоперационный подход к лечению антибиотиками как вариант, но эта практика не получила широкого распространения и может привести к рецидиву аппендицита. 7 Мы описываем особенности диагностики и лечения подозрения на аппендицит у беременной женщины с волчанкой, заболеванием почек и гипертонией в анамнезе. Мы также описываем ее лечение в соответствии с последними рекомендациями по ведению острого аппендицита во время беременности.Поскольку симптомы аппендицита могут быть похожи на симптомы беременности, диагностика может быть сложной задачей, учитывая необходимость избегать облучения. В этом отчете содержится самая свежая информация о рекомендациях по лечению матерей. Мы решаем проблемы диагностики и лечения, с которыми врачи сталкиваются при таком представлении пациента.
ДЕЛО
23-летняя женщина на сроке гестации 13 недель и трех дней поступила в отделение неотложной помощи (ED) с острой болью в животе и одышкой.Пациент проснулась в 5:00 от внезапной боли в эпигастрии, которая усилилась и стала более диффузной к моменту обращения в 8:33. В анамнезе у пациента была волчанка с ассоциированным заболеванием почек I стадии и гипертонией. Она периодически принимала стероиды при обострениях волчанки, но не имела в анамнезе соответствующих кишечных или абдоминальных симптомов.
Медицинский осмотр показал, что у пациента температура 36,7 ° по Цельсию, частота сердечных сокращений 93 удара в минуту, артериальное давление 123/93 миллиметра ртутного столба, частота дыхания 18 вдохов в минуту и сатурация крови кислородом 100%. .Пациент испытывал легкое недомогание из-за боли, которая увеличилась с 6/10 до 8/10 с момента ее появления. Она отрицала подобную боль во время предыдущей единственной беременности. С тех пор, как она проснулась, у нее было два эпизода рвоты со светло-желтой рвотой. Пациент продемонстрировал нормальные звуки кишечника, отсутствие болезненности в точке Макберни, надлобковой болезненности и болезненности реберно-позвоночного угла. Она описала боль вокруг пупка, которая, по ее мнению, по характеру и месту расположения отличалась от ее вспышек волчанки, которые часто характеризуются мигренью и тошнотой.
УЗИ было выполнено в правом нижнем квадранте, но аппендикс не был визуализирован. УЗИ успешно подтвердило живую внутриутробную беременность. Трансвагинальное исследование таза показало нормальные яичники, а измерения биометрии плода соответствовали датам. После введения морфина боль у пациента уменьшилась и стала локализоваться в правом нижнем квадранте. Затем проконсультировался с хирургом и порекомендовал провести МРТ брюшной полости и таза без контраста для оценки аппендикса.МРТ брюшной полости показала пограничный аппендицит с перегибом, незначительным утолщением стенки, свободной жидкостью, но без абсцесса (изображения 1-2). Больной диагностировали острый аппендицит и госпитализировали. Хирургическая бригада успешно выполнила лапароскопическую аппендэктомию, и на следующий день она была выписана. Патологическое заключение подтвердило первоначальный диагноз острого аппендицита после микроскопии аппендикса.
Изображение 1
Осевое Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение демонстрирует расширенный отросток (обозначен желтыми стрелками) с повышенным сигналом окружающего жира, указывающим на воспаление (обведен желтыми пунктирными линиями).
Изображение 2
Осевое Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение демонстрирует расширенное основание аппендикса (желтая стрелка) диаметром до 1 см с утолщением фрески, периаппендикулярной жидкостью и повышенным сигналом окружающего жира, указывающим на воспаление (обведено желтой пунктирной линией).
ОБСУЖДЕНИЕ
Аппендицит проявляется симптомами, аналогичными симптомам беременности; хотя и редко, но встречается примерно у одной из 1500 беременностей.Это наиболее частая причина неотложных негинекологических и неакушерских операций у беременных. 8 Аппендицит трудно идентифицировать у беременных пациенток из-за характеристик пациентки, которые скрывают классические признаки или симптомы. Основные симптомы включают рвоту, анорексию, тошноту, гипертермию, тахикардию и боль в правом нижнем квадранте. 9 Аппендикс может смещаться вверх во время беременности, и пациентки могут испытывать боль в правом подреберье или правом боку. 8
Капсула CPC-EM
Что мы уже знаем об этой клинической сущности?
Аппендицит — наиболее частая причина негинекологических или акушерских неотложных операций.
Что делает эту презентацию болезни доступной для отчетности?
Эта презентация подлежит регистрации с учетом распространенности аппендицита и степени бдительности, необходимой для правильного диагноза и лечения.
Что является основным обучающим моментом?
Магнитно-резонансная томография — это последний рекомендуемый метод диагностической визуализации.Аппендэктомия остается предпочтительной терапией по сравнению с неоперативными подходами.
Как это может улучшить практику экстренной медицины?
Повышение осведомленности беременных о возможности аппендицита, симптомы которого могут быть скрыты, могло бы улучшить практику оказания неотложной медицинской помощи.
Методы физического осмотра, обычно используемые при диагностике, такие как симптомы Ровсинга и поясничной мышцы, неэффективны в случае беременных пациенток. 10 Кроме того, лейкоцитоз не является надежным показателем для беременных, поскольку он физиологически возникает во время беременности. 9, 10 Пиурия наблюдается у 10–20% пациентов и может сочетаться с бессимптомной или симптоматической бактериурией, обнаруживаемой у беременных. 11 Важно учитывать другие желудочно-кишечные, акушерские и гинекологические диагнозы, которые проявляются схожими симптомами. Системы оценки без визуализации являются полезными диагностическими инструментами для стратификации пациентов с подозрением на аппендицит.Оценка Альварадо была подтверждена, и пороговое значение пяти баллов может быть полезно для исключения диагноза аппендицита. 12, 13
Было продемонстрировано, что для небеременных пациенток КТ является наиболее точным методом диагностики. КТ с контрастным усилением имеют диагностическую точность в диапазоне 91–95% со специфичностью 90–95%. К сожалению, стандартная компьютерная томография подвергает беременную женщину и ее плод нежелательному облучению. В случае беременной пациентки Американский колледж радиологии рекомендует первоначальную визуализацию с использованием УЗИ, которая обеспечивает чувствительность 67–86% и специфичность 76–88% при визуализации небеременных пациенток. 6 Использование УЗИ часто зависит от оператора, и выявлению аппендицита у беременных женщин могут легко помешать кишечные газы и ожирение. 14 Пациентам в конце второго или третьего триместра рекомендуется располагать их в левом заднем косом или левом боковом положении пролежня, чтобы позволить смещение увеличенной матки и облегчить использование методов ступенчатой компрессии. 15
В ретроспективном исследовании беременных пациенток было установлено, что УЗИ эффективно визуализирует аппендикс только в 7% случаев с чувствительностью 18% и специфичностью 99%. 16 Если диагноз острого аппендицита у беременной пациентки не определен, следует использовать МРТ. МРТ визуализирует аппендикс со 100% чувствительностью и 98% специфичностью. 16 МРТ не излучает ионизирующее излучение и не имеет известных побочных эффектов ни для матери, ни для плода. 17, 18 Другие исследования показали, что положительная прогностическая ценность МРТ составляет 90,4%, а отрицательная прогностическая ценность — 99,5%, если аппендикс можно идентифицировать. 6 МРТ — текущий золотой стандарт точной диагностики аппендицита у беременных после безрезультатного УЗИ. 6
Беременность добавляет дополнительные сложности при лечении аппендицита. Точный диагноз важен для беременных женщин с болью в животе из-за возможных осложнений, связанных с отсроченной или отрицательной аппендэктомией. Ложноположительные диагнозы и последующие операции подвергают беременных женщин ненужному риску. Большое ретроспективное исследование продемонстрировало доказательства того, что частота потери плода составляет 4%, а частота ранних родов — 10% при отрицательных аппендэктомиях. 3 Учитывая риски, связанные с поздней диагностикой, при высоком подозрении на острый аппендицит в настоящее время практика заключается в выполнении немедленной аппендэктомии, поскольку любая задержка в операции может привести к разрыву аппендикса и повышению внутриутробной смертности. 11
Хотя консервативное лечение аппендицита антибиотиками недавно привлекло внимание как альтернативный вариант лечения, Salminen et al. не смогли продемонстрировать не меньшую эффективность по сравнению с аппендэктомиями у пациентов в возрасте 18–60 лет с неосложненным острым аппендицитом. 19 Нехирургический подход может снизить частоту осложнений, но эффективность хирургического вмешательства в настоящее время все еще значительно выше. 20 Таким образом, в настоящее время как открытая, так и лапароскопическая аппендэктомия считаются подходящими хирургическими методами; однако некоторые исследования показали, что лапароскопические вмешательства не следует проводить в третьем триместре. 21
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Когда беременная пациентка поступает в отделение неотложной помощи с симптомами, указывающими на аппендицит, в качестве первой линии диагностики рекомендуется ультразвуковое исследование.Однако из-за сложности просмотра аппендикса у беременной пациентки с помощью ультразвука МРТ — лучший инструмент для диагностики. МРТ не представляет такого же радиационного риска для плода, как КТ, и обеспечивает сопоставимую диагностическую мощность. Нередко МРТ недоступна в отделении неотложной помощи или имеет ограниченную доступность в ночное время, что потребует раннего решения о переводе пациента для получения диагностических исследований более высокого уровня. Важно быстро установить правильный диагноз, поскольку отсроченная аппендэктомия может привести к разрывам и, как следствие, к более высокой смертности плода.Стандарт медицинской помощи после диагностики острого аппендицита у беременной пациентки — это хирургическая консультация по поводу экстренной аппендэктомии, поскольку эффективность и безопасность безоперационного лечения с применением антибиотиков у беременных еще предстоит выяснить.
Документированное информированное согласие пациента и / или одобрение Институционального наблюдательного совета было получено и подано для публикации этого отчета.
Сноски
Редактор раздела: Рик А. Макфитерс, DO
Полный текст доступен в открытом доступе по адресу http: // escholarship.org / uc / uciem_cpcem
Адрес для переписки: Шахрам Лотфипур, доктор медицины, магистр здравоохранения, Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, 333 City Boulevard West, Suite 640, Route 128-01, Orange, CA 92868. Электронная почта: [email protected]. 2: 112–115
История поступления: доработка получена 26 августа 2017 г .; Поступила 26 августа 2017 г .; Принят в печать 19 января 2018 г.
Конфликты интересов : Согласно соглашению о представлении статей CPC-EM , все авторы обязаны раскрывать всю аффилированность, источники финансирования и финансовые или управленческие отношения, которые могут быть восприняты как потенциальные источники предвзятости.Авторы не разглашают.
ССЫЛКИ
1. Андерсен Б., Нильсен Т. Аппендицит во время беременности: диагностика, лечение и осложнения. Acta Obstet Gynecol Scand . 1999; 78 (9): 758-62.
2. Пасторе П.А., Лумис Д.М., Соре Дж. Аппендицит у беременных. J Am Board Fam Med . 2006; 19 (6): 621-6.
3. МакГори М.Л., Зингмонд Д.С., Тиллу А. и др. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg . 2007; 205 (4): 534-40.
4. ван Ранден А., Бипат С., Звиндерман А. Х. и др. Острый аппендицит: метаанализ диагностической эффективности КТ и УЗИ со ступенчатой компрессией в зависимости от распространенности заболевания. Радиология . 2008; 249 (1): 97-106.
5. Хансен В., Мошири М., Паладин А. и др. Развитие моделей практики визуализации беременных с острыми заболеваниями органов брюшной полости и таза. Curr Probl Diagn Radiol . 2017; 46 (1): 10-6.
6.Смит М., Кац Д., Лалани Т. и др. Критерии соответствия ACR® Боль в правом нижнем квадранте — подозрение на аппендицит. Ультразвук Q . 2015; 31 (2): 85-91.
7. 2017. Доступно по адресу: http://ssat.com/guidelines/Appendicitis.cgi. Доступ 12 июля 2017 г.
8. Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л. и др. Аппендицит во время беременности: новая информация, противоречащая давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol . 2000; 182 (5): 1027-9.
9. Каппелл М.С., Фридель Д.Боль в животе при беременности. Гастроэнтерол Clin North Am . 2003; 32 (1): 1-58.
10. Аль-Мульхим AA. Острый аппендицит при беременности. Обзор 52 дел. Int Surg . 1996; 81: 295-7.
11. Августин Г. Острый живот при беременности . 2016: 11-7.
12. Оле Р., О’Рейли Ф., О’Брайен К.К. и др. Оценка Альварадо для прогнозирования острого аппендицита: системный обзор. BMC Med . 2011; 9: 139.
13. Мемом З.А., Ирфан С., Фтима К. и др.Острый аппендицит: диагностическая точность балльной системы Альварадо. Азиатский J Surg . 2013; 36 (4): 144-9.
14. Hien N, Le K, Le C, et al. Одновременный разрыв внематочной беременности и аппендицит. J Am Board Fam Med . 2005; 18 (1): 63-6.
15. Лим HK, Bae SH, Seo GS. Диагностика острого аппендицита у беременных: значение сонографии. Ам Дж. Рентгенол . 1992; 159: 539-42.
16. Konrad J, Grand D, Lourenco A. МРТ: метод визуализации первой линии для беременных с подозрением на аппендицит. Визуализация брюшной полости . 2015; 40 (8): 3359-64.
17. Булас Д., Эглофф А. Преимущества и риски МРТ при беременности. Семин Перинатол . 2013; 37 (5): 301-4.
18. Де Вильд Дж., Риверс А.В., Прайс ДЛ. Обзор текущего использования магнитно-резонансной томографии во время беременности и ее значение для безопасности плода. Прог Биофиз Мол Биол . 2005. 87 (2–3): 335-53.
19. Салминен П., Пааянен Х., Раутио Т. и др. Антибактериальная терапия против аппендэктомии для лечения неосложненного острого аппендицита. ЯМА . 2015; 313 (23): 2340-8.
20. Ансалони Л., Катена Ф., Кокколини Ф. и др. Хирургия против консервативного лечения антибиотиками при остром аппендиците: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Dig Surg . 2011; 28 (3): 210-21.
21. Малангони М. Желудочно-кишечная хирургия и беременность. Гастроэнтерол Clin North Am . 2003; 32 (1): 181-200.
Аппендицит при беременности | EMBlog Mayo Clinic
Автор: Эрик Функ, доктор медицины ()
Насколько распространен аппендицит при беременности?
Аппендицит во время беременности встречается относительно редко.Большинство исследований показывают, что приблизительно 0,1% беременных страдают аппендицитом. (1,2) Однако низкая заболеваемость мало утешает, когда один из этих пациентов обращается в ваше отделение неотложной помощи. Помимо внутриматочных осложнений, наиболее частой хирургической проблемой во время беременности является аппендицит. (1,2,3,4) Это наиболее часто встречается во втором триместре. (1) Фактически, перфорированный аппендикс является основной хирургической причиной потери плода во время беременности. При перфорации аппендикса частота потери плода увеличивается в 3 раза.(5) Одно исследование показало, что смертность плода составляет 8%, причем все они происходят в случаях перфорации аппендикса. (2) После перфорации смертность плода составляет 35-40%, но материнская смертность чрезвычайно редка. (2)
К сожалению, аппендицит может быть очень неспецифическим. Многие симптомы, возникающие в результате аппендицита (тошнота, рвота, дискомфорт в животе), могут быть нормальными для беременной пациентки. В свете серьезных осложнений и нечетких представлений важно хорошо понимать уникальные аспекты диагностики и ухода за беременной пациенткой, у которой есть подозрение на аппендицит.
Какие части анамнеза и физического состояния важны?
Один из самых стойких мифов о материнском аппендиците — то, что у пациентки будет боль в правом подреберье. Единственное исследование, проведенное Бэром в 1932 году, послужило основой для этой идеи. (6) Субъекты его исследования были беременны, но не страдали аппендицитом. В документе показано, что матка будет медленно перемещать содержимое брюшной полости вверх, в верхнюю часть живота. Хотя верно то, что беременность приводит к миграции аппендикса вверх, это имеет минимальное влияние на локализацию боли у беременных пациенток с аппендицитом.Около 70-80% этих пациентов в первую очередь будут иметь боль в правом нижнем квадранте. (1, 2). Только 7% пациентов с гистологически подтвержденным аппендицитом сообщают о боли в правом подреберье. (1) Кроме того, только у 1/3 пациентов при обследовании отмечалась болезненность отскока. Еще одним важным элементом анамнеза является продолжительность времени от появления симптомов до обращения в реанимацию, которая напрямую коррелирует с вероятностью перфорации. (2)
Медицинский осмотр может выявить лихорадку, но это не помогает при постановке диагноза.Пациенты часто жалуются на тошноту и рвоту. Как обсуждалось ранее, эти общие проявления аппендицита в значительной степени совпадают с нормальной беременностью. (3) Как и у небеременных пациенток, аппендицит может быть связан с анорексией. Новое начало боли в животе должно побудить врача неотложной помощи рассмотреть аппендицит, но ни один единичный результат не дает окончательного подтверждения. Одно только клиническое обследование очень неточно для выявления аппендицита во время беременности (3,4).
Какие лабораторные исследования полезны?
Лабораторное тестирование на самом деле не очень полезно для диагностики аппендицита во время беременности.Лейкоцитоз имеет ограниченное применение у небеременных пациенток с аппендицитом. У беременных картина еще более запутывается из-за физиологического лейкоцитоза. (1) Одно исследование показало увеличение количества лейкоцитов (16,4 по сравнению с 14,0), но клиническая польза от этого ограничена. (1) Лейкоцитурия также бесполезна. (2) В редких случаях получение бета-ХГЧ будет иметь решающее значение, если будет выявлен новый диагноз беременности у пациентки с подозрением на аппендицит.
Иногда лабораторные исследования могут быть более полезными для лечения осложнений аппендицита в каждом конкретном случае.Например, анализ крови на сепсис, включающий посев крови и уровень лактата, важен для беременной пациентки, которая находится в септическом шоке в результате разрыва аппендицита.
Какой тип изображений нужен пациенту?
Очевидно, что предпочтение отдается визуализации, не связанной с облучением, чтобы не причинить вред плоду. Наиболее широко изучены УЗИ и МРТ. Ультразвук зависит от оператора и может подавляться наличием кишечных газов.(4) У небеременных пациенток общепринятые чувствительность и специфичность составляют 86% и 81% соответственно. (3) Исследования, посвященные беременным пациенткам с аппендицитом, имеют меньшие размеры выборки, но в одном исследовании ультразвук был 100% специфичным и 48% чувствительным (2). Хотя радиационное воздействие следует по возможности минимизировать, Уоллес и др. Предложили ультразвуковое исследование с последующей компьютерной томографией, если это не дает результатов. Частота отрицательной аппендэктомии составила 54% на основании одного клинического обследования, 36% на основании одного только УЗИ и 8% на основании УЗИ с последующей КТ, если необходимо.(3) Эти результаты иллюстрируют проблемы диагностики аппендицита только на основании физического осмотра и важность выбора соответствующих методов визуализации. К сожалению, это исследование не рассматривало МРТ.
Использование МРТ для диагностики аппендицита во время беременности — реальный вариант в тех учреждениях, которые имеют круглосуточную возможность МРТ. Время сканирования намного меньше, чем у многих других МРТ-сканирований, и может составлять всего 20 минут. Стандартизованного подхода к использованию МРТ для лечения аппендицита не существует, поэтому продолжительность сканирования и полезность изображений могут широко варьироваться от учреждения к учреждению.Одна из проблем заключается в том, что аппендикс не всегда идентифицируется с помощью этого метода и может не обнаруживаться у 31% пациентов. Было высказано предположение, что невизуализация, вероятно, исключает аппендицит. (7) Несмотря на частоту невизуализации, МРТ оказалась очень полезной для диагностики аппендицита с чувствительностью 92% и специфичностью 95%. (7)
Учитывая эти данные, разумным подходом является использование ультразвука с последующей МРТ, если это необходимо. Однако этот подход не был подтвержден на больших наборах данных о пациентах.Сотрудничество с хирургической службой и акушерством будет играть важную роль в ведении таких пациентов. Если аппендикс не разорвался и в остальном ситуация не осложнена, обычно показана аппендэктомия. Если перфорация уже произошла, польза хирургического вмешательства по сравнению с медикаментозным лечением менее очевидна. (5)
Вывод:
Аппендицит во время беременности встречается редко, но может иметь серьезные последствия, особенно для плода. Плохие исходы, включая гибель плода, более вероятны после перфорации аппендикса.Тщательный сбор анамнеза и физический осмотр мало помогают в определении того, у кого из пациентов есть аппендицит. Боль чаще всего локализуется в правом нижнем квадранте вне зависимости от срока беременности. Лаборатории мало полезны. Предпочтительными методами визуализации являются УЗИ и МРТ. Положительные результаты визуализации достаточно надежны, но часто бывают неубедительные или отрицательные результаты, которые менее надежны. Уместен мультидисциплинарный подход, включающий акушерство и хирургическое обследование.Несмотря на проблемы, связанные с выявлением и лечением этих пациентов, хорошее понимание соответствующего анамнеза, физического состояния и обследования позволяет врачу неотложной помощи обеспечить превосходный уход за беременными пациентами с аппендицитом.
Список литературы
- Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л., Лисбоа Л. Аппендицит во время беременности: новая информация, которая противоречит давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182 (5): 1027-9.
- Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B, Celik Y.Острый аппендицит во время беременности — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007; 5 (3): 192-7.
- Уоллес К.А., Петров М.С., Сойбел Д.И., Ферзоко С.Дж., Эшли С.В., Тавакколизаде А. Влияние визуализации на частоту отрицательных аппендэктомий во время беременности. J Gastrointest Surg. 2008; 12 (1): 46-50.
- Cobben LP, Groot I, Haans L, Blickman JG, Puylaert J. МРТ для клинически подозреваемого аппендицита во время беременности. AJR Am J Roentgenol. 2004; 183 (3): 671-5.
- Young BC, Hamar BD, Levine D, Roqué H.Ведение пациентов с разрывом аппендицита во время беременности. Obstet Gynecol. 2009; 114 (2 Пет 2): 453-6.
- Baer JL, Reis RA, Arens, RA. Аппендицит при беременности с изменением положения и оси нормального отростка при беременности. Журнал Американской медицинской ассоциации. 1932; 98 (16): 1359-1364.
- Theilen LH, Mellnick VM, Longman RE, et al. Полезность магнитно-резонансной томографии при подозрении на аппендицит у беременных. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212 (3): 345.e1-6.
Изображение Shutterstock использовано с разрешения.
Теги: Без категории
Беременность и аппендицит: систематический обзор и метаанализ клинического использования МРТ в диагностике аппендицита у беременных | Всемирный журнал неотложной хирургии
Ueberrueck T, Koch A, Meyer L, et al. Девяносто четыре аппендэктомии при подозрении на острый аппендицит во время беременности. World J Surg. 2004. 28 (5): 508–11.
PubMed Статья Google Scholar
Андерссон Р. Э., Ламбе М. Заболеваемость аппендицитом во время беременности. Int J Epidemiol. 2001. 30 (6): 1281–5.
CAS PubMed Статья Google Scholar
imşek D, Turan ÖD, Ergenolu AM, Demir HB, Sezer TÖ, ahin Ç. Исходы беременности и хирургическое ведение беременности, осложненной аппендицитом: взгляд акушера. Meandros Med Dental J. 2015; 16 (2): 43–9.
Артикул Google Scholar
Apandisit AP. Острый перфоративный аппендицит как причина тахикардии плода при доношенной беременности. Cukurova Med J. 2015; 40 (2): 336–33.
Артикул Google Scholar
Aydın S, Fatihoğlu E. Perfore Apandisit: Ultrasonografik Bir Tanısal Zorluk. Анкара Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi. 51 (2): 110–5.
Gök AF, Soytaş Y, Bayraktar A, Emirikçi S, Ilhan M, Koltka AK, Günay MK. Сравнение лапароскопической и открытой аппендэктомии у беременных: опыт единого центра.Ulusal Travma Acil Cerrahi Derg. 2018; 24 (6): 552–6.
Google Scholar
Хатипоглу С., Хатипоглу Ф., Акбулут С., Абдуллаев Р. Ведение острого аппендицита у беременных: Ранняя диагностика.
Ucuncu MZ, Ucuncu MM. Левосторонний острый аппендицит у беременной: история болезни / Соль Ерлесимли Гебе Акут Апандисит: Олгу Сунуму. Turk J Color Dis. 2016; 26 (4): 136–9.
Google Scholar
Demir MK, Savas Y, Furuncuoglu Y, Cevher T., Demiral S, Tabandeh B, Aslan M. Результаты визуализации необычных проявлений, ассоциаций и клинических имитаторов острого аппендицита. Евразийский J Med. 2017; 49 (3): 198.
PubMed PubMed Central Статья Google Scholar
nınar H, Aygün A, Derebey M, Tarım İA, Akalın Ç, Büyükakıncak S, Erzurumlu K. Значение гемограммы для диагностики острого аппендицита во время беременности.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2018; 24 (5): 423–8.
PubMed Google Scholar
Mir SA, Wani M, Tak SA, Shiekh SH, Moheen HA. Возможность раннего хирургического вмешательства при остром аппендиците у беременных. Сауди Сург Дж. 2017; 5 (3): 111.
Артикул Google Scholar
Пасторе П.А., Лумис Д.М., Соре Дж. Аппендицит во время беременности. JamBoard Fam Med.2006. 19 (6): 621–626. [PubMed: 170
PubMed Статья Google Scholar
Эрийлмаз Р., Сахин М., Бас Г., Алимоглу О., Кая Б. Острый аппендицит во время беременности. Dig Surg. 2002. 19 (1): 40–44. [PubMed: 11961354].
PubMed Статья Google Scholar
Beyazal M, Özkaçmaz S, Ünal Ö, Yavuz A, Bora A. Necrotizing Brucella epididymoorchitis: результаты магнитно-резонансной томографии.Распространенность. 2014; 19:24.
Google Scholar
Oto A, Ernst RD, Ghulmiyyah LM, Nishino TK, Hughes D, Chaljub G, Saade G. МРТ визуализация при сортировке беременных с острой абдоминальной и тазовой болью. Визуализация брюшной полости. 2009. 34 (2): 243–50.
Артикул Google Scholar
De Wilde JP, Rivers AW, Price DL. Обзор текущего использования магнитно-резонансной томографии во время беременности и ее значение для безопасности плода.Prog Biophys Mol Biol. 2005. 87 (2–3): 335–53.
Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л., Лисбоа Л. Аппендицит во время беременности: новая информация, которая противоречит давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol. 2000. 182 (5): 1027–1029. [PubMed: 10819817] ..
CAS PubMed Статья Google Scholar
Дьюхерст С., Бедди П., Педроса И. МРТ-оценка острого аппендицита во время беременности. J Магнитно-резонансная томография.2013; 37 (3): 566–75.
PubMed Статья Google Scholar
Тамир ИЛ, Бонгард Ф.С., Кляйн С.Р. Острый аппендицит у беременной. Am J Surg. 1990. 160 (6): 571–6.
CAS PubMed Статья Google Scholar
Чен М.М., Коукли Ф.В., Каймал А, Ларос РК. Рекомендации по использованию компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии во время беременности и кормления грудью.Obstet Gynecol. 2008. 112 (2): 333–40.
Артикул Google Scholar
Ву Л., Амвросий Д., Вос П., Тивари П., Розенгартен М., Вайзман С. Оценка МРТ для диагностики аппендицита во время беременности, когда ультразвуковое исследование не дает результатов. J Surg Res. 2009. 156 (1): 145–9.
PubMed Статья Google Scholar
Colletti PM, Sylvestre PB. Магнитно-резонансная томография при беременности.Клиники магнитно-резонансной томографии Северной Америки. 1994. 2 (2): 291–307.
Tremblay E, Thérasse E, Thomassin-Naggara I., Trop I. Инициативы в области качества: руководство по использованию медицинской визуализации во время беременности и кормления грудью. Рентгенография. 2012; 32 (3): 897–911.
PubMed Статья Google Scholar
Rooholamini SA, Au AH, Hansen GC, Kioumehr F, Dadsetan MR, Chow PP, Kurzel RB, Mikhail G. Визуализация осложнений, связанных с беременностью.Рентгенография. 1993. 13 (4): 753–70.
CAS PubMed Статья Google Scholar
Rosen MP, Ding A, Blake MA, Baker ME, Cash BD, Fidler JL, Grant TH, Greene FL, Jones B, Katz DS, Lalani T. Критерии соответствия ACR® боль в правом нижнем квадранте — подозрение на аппендицит . J Am College Radiol. 2011; 8 (11): 749–55.
Артикул Google Scholar
Нуннели Дж.Д., Массельман Р., Спанер С.Д.Аппендэктомия при беременности и в послеродовом периоде: анализ данных большой частной клиники. Clin Excell Nurse Pract. 1999. 3 (5): 298–301. [PubMed: 10763629] ..
Ито К., Ито Х., Ван Э., Тавакколизаде А. Аппендэктомия во время беременности: оценка рисков отрицательной аппендэктомии. Am J Surg. 2012. 203 (2): 145–50.
PubMed Статья Google Scholar
Wallace CA, Petrov MS, Soybel DI, Ferzoco SJ, Ashley SW, Tavakkolizadeh A.Влияние визуализации на частоту отрицательных аппендэктомий во время беременности. J Gastrointest Surg. 2008. 12 (1): 46–50.
PubMed Статья Google Scholar
Baysinger CL. Визуализация во время беременности. Анестезия и анальгезия. 2010. 110 (3): 863–7.
Jung SE, Byun JY, Lee JM, Rha SE, Kim H, Choi BG, Hahn ST. МРТ заболеваний матери во время беременности. Am J Roentgenol. 2001. 177 (6): 1293–300.
CAS PubMed Статья Google Scholar
Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B, Celik Y. Острый аппендицит во время беременности — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007. 5 (3): 192–197. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2006.05.005. [PubMed: 17509502].
PubMed Статья Google Scholar
МакГори М.Л., Зингмонд Д.С., Тиллоу А., Хиатт Дж. Р., Ко С.Й., Крайер Х.М. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода.J Am Coll Surg. 2007. 205 (4): 534–540. DOI: https: //doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2007.05.025. [PubMed: 17
6].
PubMed Статья Google Scholar
Ramalingam V, LeBedis C, Kelly JR, Uyeda J, Soto JA, Anderson SW. Оценка последовательного мультимодального алгоритма визуализации для диагностики острого аппендицита у беременных женщин. Emerg Radiol. 2015; 22 (2): 125–32.
PubMed Статья Google Scholar
Aggenbach L, Zeeman GG, Cantineau AE, Gordijn SJ, Hofker HS. Последствия аппендицита во время беременности: без промедления с постановкой точного диагноза и лечения. Int J Surg. 2015; 15: 84–9.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar
Thompson MM, Kudla AU, Chisholm CB. Аппендицит при беременности при нормальной МРТ. West J Emerg Med. 2014; 15 (6): 652.
PubMed PubMed Central Статья Google Scholar
Барон К.Т., Арлео Е.К., Робинсон К., Санелли, ПК. Сравнение диагностической эффективности МРТ и КТ при оценке острой нетравматической боли в животе во время беременности. Emerg Radiol. 2012. 19 (6): 519–25.
PubMed Статья PubMed Central Google Scholar
SCOAP Collaborative, Cuschieri J, Florence M, et al. Отрицательная аппендэктомия и точность изображений в Программе хирургической помощи и оценки результатов штата Вашингтон.Ann Surg. 2008. 248 (4): 557–63.
Google Scholar
Babaknia A, Parsa H, Woodruff JD. Аппендицит при беременности. Obstet Gynecol. 1977; 50 (1): 40–1.
Леувенбург М.М., Йенш С., Гратама Дж. В., Разлив А., Виарда Б. М., Ван Эс Х. В., Коббен Л. П., Боссайт П. М., Бурмеестер М. А., Стокер Дж., Исследовательская группа OPTIMAP. Особенности МРТ, связанные с острым аппендицитом. Eur Radiol. 2014; 24 (1): 214–22.
PubMed Статья PubMed Central Google Scholar
Repplinger MD, Леви JF, Peethumnongsin E, Gussick ME, Svenson JE, Golden SK, Ehlenbach WJ, Westergaard RP, Reeder SB, Vanness DJ. Систематический обзор и метаанализ точности МРТ для диагностики аппендицита в общей популяции. J Магнитно-резонансная томография. 2016; 43 (6): 1346–54.
PubMed Статья Google Scholar
Hiersch L, Yogev Y, Ashwal E, From A, Ben-Haroush A, Peled Y. Влияние беременности на точность и задержку диагностики острого аппендицита.J Matern Fetal Neonatal Med. 2014. 27 (13): 1357–60.
PubMed Статья Google Scholar
van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, Ubbink DT, Stoker J, Boermeester MA. Острый аппендицит: метаанализ диагностической эффективности КТ и УЗИ со ступенчатой компрессией в зависимости от распространенности заболевания. Радиология. 2008. 249 (1): 97–106.
PubMed Статья Google Scholar
Леувенбург М.М., Виарда Б.М., Йенш С., ван Эс Х.В., Стокманн Х.В., Гратама Ю.В., Коббен Л.П., Боссайт П.М., Бурмеестер М.А., Стокер Дж. Исследовательская группа OPTIMAP. Точность и согласие между наблюдателями между МРТ-радиологами, не являющимися экспертами, и МРТ-экспертами при чтении МРТ при подозрении на аппендицит. Eur J Radiol. 2014; 83 (1): 103–10.
PubMed Статья Google Scholar
Дебнат Дж, Шарма П., Маурья В. Диагностика аппендицита во время беременности: какое исследование и когда? Am J Obstet Gynecol.2016. 214 (1): 135–6.
PubMed Статья Google Scholar
Капан С., Бозкурт М.А., Турхан А.Н., Гёненс М., Алиш Х. Ведение острого аппендицита во время беременности. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2013; 19 (1): 20–4.
PubMed Статья Google Scholar
Аффлек Д.Г., Хандрахан Д.Л., Эггер М.Дж., Прайс РР. Лапароскопическое лечение аппендицита и желчнокаменной болезни во время беременности.Am J Surg. 1999. 178 (6): 523–8.
CAS PubMed Статья Google Scholar
Тейлен Л.Х., Мелник В.М., Шанкс А.Л., Туули М.Г., Одибо А.О., Маконес Г.А., Кэхилл АГ. Острый аппендицит при беременности: прогнозирующие клинические факторы и исходы беременности. Am J Perinatol. 2017; 34 (06): 523–8.
PubMed Google Scholar
Киннер С., Репплингер М.Д., Пикхардт П.Дж., Ридер С.Б.МРТ брюшной полости с контрастным усилением при подозрении на аппендицит: как мы это делаем. Am J Roentgenol. 2016; 207 (1): 49–57.
Артикул Google Scholar
Кереши Б., Ли К.С., Сиверт Б., Мортеле К.Дж. Клиническая полезность магнитно-резонансной томографии при оценке беременных женщин с подозрением на острый аппендицит. Abdomin Radiol. 2018; 43 (6): 1446–55.
Артикул Google Scholar
Coursey CA, Nelson RC, Patel MB, et al. Диагностика острого аппендицита: означает ли большее количество предоперационных КТ меньшее количество отрицательных аппендэктомий? 10-летнее исследование. Радиология. 2010; 254: 460–8.
PubMed Статья Google Scholar
Morse BC, Roettger RH, Kalbaugh CA, Blackhurst DW, Hines WB. КТ брюшной полости у женщин репродуктивного возраста с болью в правом нижнем квадранте живота: снижает ли ее использование количество отрицательных аппендэктомий и расходы на здравоохранение? Am Surg.2007; 73: 580–4.
PubMed Google Scholar
Раджа А.С., Райт С., Содиксон А.Д. и др. Частота отрицательных аппендэктомий в эпоху КТ: 18-летняя перспектива. Радиология. 2010; 256: 460–5.
PubMed Статья Google Scholar
Pedrosa I, Levine D, Eyvazzadeh AD, Siewert B, Ngo L, Rofsky NM. Оценка острого аппендицита во время беременности с помощью МРТ.Радиология. 2006. 238 (3): 891–9.
PubMed Статья Google Scholar
Long SS, Long C, Lai H, Macura KJ. Стратегии визуализации боли в правом нижнем отделе позвоночника во время беременности. AJR Am J Roentgenol. 2011; 196 (1): 4–12.
PubMed Статья Google Scholar
Hurwitz LM, Yoshizumi T., Reiman RE, Goodman PC, Paulson EK, Frush DP, et al. Доза облучения плода от телесного МДКТ на ранних сроках беременности.AJR Am J Roentgenol. 2006. 186 (3): 871–6.
PubMed Статья Google Scholar
DerSimonian R, Laird N. Мета-анализ в клинических испытаниях. Контрольные клинические испытания. 1986; 7: 177–88.
CAS PubMed Статья Google Scholar
Моисей Л.Е., Шапиро Д., Литтенберг Б. Объединение независимых исследований диагностического теста в сводную кривую ROC: подходы к анализу данных и некоторые дополнительные соображения.Stat Med. 1993; 12: 1293–316.
CAS PubMed Статья Google Scholar
Zamora J, Abraira V, Muriel A, Khan K, Coomarasamy A. Meta-DiSc: программа для мета-анализа данных о точности испытаний. BMC Med Res Methodol. 2006; 6:31.
PubMed PubMed Central Статья Google Scholar
Deville WL, Buntinx F, Bouter LM, et al. Проведение систематических обзоров диагностических исследований: дидактические рекомендации.BMC Med Res Methodol. 2002; 2: 9.
PubMed PubMed Central Статья Google Scholar
Glas AS, Lijmer JG, Prins MH, Bonsel GJ, Bossuyt PM. Отношение шансов диагностики: единственный показатель эффективности теста. J Clin Epidemiol. 2003. 56: 1129–35.
PubMed Статья Google Scholar
Arends LR, Hamza TH, van Houwelingen JC, Heijenbrok-Kal MH, Hunink MG, Stijnen T.Двумерный метаанализ случайных эффектов кривых ROC. Принятие решений в медицине. 2008. 28: 621–38.
CAS PubMed Статья Google Scholar
Reitsma JB, Glas AS, Rutjes AW, Scholten RJ, Bossuyt PM, Zwinderman AH. Двумерный анализ чувствительности и специфичности дает информативные сводные показатели в диагностических обзорах. J Clin Epidemiol. 2005. 58: 982–90.
PubMed Статья Google Scholar
Rutter CM, Gatsonis CA. Иерархический регрессионный подход к метаанализу оценок точности диагностических тестов. Statist Med. 2001; 20: 2865–84.
CAS Статья Google Scholar
Тейлен Л.Х., Мелник В.М., Лонгман Р.Э., Туули М.Г., Одибо А.О., Маконес Г.А., Кэхилл АГ. Полезность магнитно-резонансной томографии при подозрении на аппендицит у беременных. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212 (3): 345 – e1.
PubMed Статья Google Scholar
Ramalingam V, LeBedis C, Kelly JR, Uyeda J, Soto JA, Anderson SW. Оценка алгоритма последовательной мультимодальной визуализации для диагностики острого аппендицита у беременных. Emerg Radiol. 2015; 22: 125–32.
PubMed Статья Google Scholar
Birchard KR, Brown MA, Hyslop WB, Firat Z, Semelka RC. МРТ острой боли в животе и тазу у беременных. AJR. 2005; 184: 452–8.
PubMed Статья Google Scholar
Fonseca AL, Schuster KM, Kaplan LJ, Maung AA, Lui FY, Davis KA. Использование магнитно-резонансной томографии в диагностике подозрения на аппендицит у беременных: сокращение продолжительности пребывания в больнице без увеличения стоимости больничных расходов. JAMA Surg. 2014; 149: 687–93.
PubMed Статья Google Scholar
Israel GM, Malguria N, McCarthy S, Copel J, Weinreb J. Сравнение МРТ и УЗИ при подозрении на аппендицит во время беременности. J Магнитно-резонансная томография.2008. 28: 428–33.
PubMed Статья Google Scholar
Rapp EJ, Naim F, Kadivar K, Davarpanah A, Cornfeld D. Включение МРТ в клиническое обследование беременных пациенток с подозрением на аппендицит связано с более низким уровнем отрицательных результатов лапаротомии: исследование в одном учреждении. Радиология. 2013; 267: 137–44.
PubMed Статья Google Scholar
Чан К.М., Ким С.Х., Чхве Д., Ли С.Дж., Рим Х., Пак MJ. Значение 3D T1-взвешенной градиентно-эхо МРТ для оценки аппендикса во время беременности: предварительные результаты. Acta Radiol. 2011; 52: 825–8.
PubMed Статья Google Scholar
Masselli G, Brunelli R, Casciani E, et al. Острая боль в животе и тазу во время беременности: МРТ как ценное дополнение к УЗИ? Визуализация брюшной полости. 2011; 36: 596–603.
PubMed Статья Google Scholar
Vu L, Ambrose D, Vos P, Tiwari P, Rosengarten M, Wiseman S. Оценка МРТ для диагностики аппендицита во время беременности, когда ультразвуковое исследование не дает результатов. J Surg Res. 2009; 156: 145–9.
PubMed Статья Google Scholar
Pedrosa I, Lafornara M, Pandharipande PV, Goldsmith JD, Rofsky NM. Беременные пациенты с подозрением на острый аппендицит: влияние МРТ на отрицательную частоту лапаротомии и скорость перфорации аппендикса.Радиология. 2009; 250: 749–57.
PubMed Статья Google Scholar
Oto A, Ernst RD, Ghulmiyyah LM, et al. МРТ при сортировке беременных с острой абдоминальной и тазовой болью. Визуализация брюшной полости. 2009; 34: 243–50.
PubMed Статья Google Scholar
Cobben LP, Groot I, Haans L, Blickman JG, Puylaert J. МРТ для клинически подозреваемого аппендицита во время беременности.AJR. 2004; 183: 671–5.
PubMed Статья Google Scholar
Aguilera F, Gilchrist BF, Farkas DT. Точность МРТ в диагностике аппендицита при беременности. Am Surg. 2018; 84 (8): 1326–8.
PubMed Google Scholar
Konrad J, Grand D, Lourenco A. МРТ: метод визуализации первой линии для беременных с подозрением на аппендицит. Визуализация брюшной полости.2015; 40 (8): 3359–64.
PubMed Статья Google Scholar
Wi SA, Kim DJ, Cho ES, Kim KA. Диагностические возможности МРТ у беременных с клиническим подозрением на аппендицит. Abdom Radiol. 2018. 43 (12): 3456–61.
Артикул Google Scholar
Кереши Б., Ли К.С., Сиверт Б., Мортеле К.Дж. Клиническая полезность магнитно-резонансной томографии при оценке беременных женщин с подозрением на острый аппендицит.Радиология. 2017: 1-0.
Burke LM, Bashir MR, Miller FH, Siegelman ES, Brown M, Alobaidy M, Jaffe TA, Hussain SM, Palmer SL, Garon BL, Oto A. Магнитно-резонансная томография острого аппендицита во время беременности: a 5 -годовое мультиинституциональное обучение. Am J Obstet Gynecol. 2015; 213 (5): 693 – e1.
PubMed Статья Google Scholar
Цай Р., Раптис С., Фаулер К.Дж., Оуэн Дж. В., Мелник В.М.. МРТ при подозрении на аппендицит во время беременности: межрадиологическое соглашение, неопределенная интерпретация и значение невизуализации аппендикса.Br J Radiol. 2017; 90 (1079): 20170383.
PubMed PubMed Central Статья Google Scholar
Патель Д., Фингард Дж., Винтерс С., Лоу Г. Клиническое использование МРТ для оценки острого аппендицита во время беременности. Abdom Radiol. 2017; 42 (7): 1857–63.
Артикул Google Scholar
Герцог Е., Калб Б., Ариф-Тивари Х., Дайе З. Дж., Гилбертсон-Дахдал Д., Кейм С. М., Мартин ДР.Систематический обзор и метаанализ диагностической эффективности МРТ для оценки острого аппендицита. Am J Roentgenol. 2016; 206 (3): 508–17.
Артикул Google Scholar
Блюменфельд Ю.Дж., Вонг А.Е., Джафари А., Барт Р.А., Эль-Сайед Ю.Й. МРТ при подозрении на аппендицит в антенатальном периоде — метаанализ. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011; 24 (3): 485–8.
PubMed Статья Google Scholar
Шетти М.К., Гарретт Н.М., Карпентер В.С., Шах Ю.П., Робертс С. Компьютерная томография брюшной полости во время беременности при подозрении на аппендицит: 5-летний опыт работы в родильном доме. На семинарах по УЗИ, КТ и МРТ. Филадельфия: У. Б. Сондерс; 2010. 31 (1): 8–13.
PubMed Статья Google Scholar
Eng KA, Abadeh A., Ligocki C, Lee YK, Moineddin R, Adams-Webber T., Schuh S, Doria AS. Острый аппендицит: метаанализ диагностической точности УЗИ, КТ и МРТ как визуализационных тестов второй линии после первоначального УЗИ.Радиология. 2018; 288 (3): 717–27.
PubMed Статья Google Scholar
Смит М.П., Кац Д.С., Лалани Т. и др. Критерии соответствия ACR® Боль в правом нижнем квадранте — подозрение на аппендицит. Ультразвук Q.2015; 31 (2): 85–91.
PubMed Статья Google Scholar
Groen RS, Bae JY, Lim KJ. Страх неизвестности: воздействие ионизирующего излучения во время беременности.Am J Obstet Gynecol. 2012; 206: 456–62.
PubMed Статья Google Scholar
Масселли Дж., Дерчи Л., МакХьюго Дж., Роколл А., Вок П., Уэстон М., Спенсер Дж., Подкомитет EFPI. Острая боль в животе и тазу при беременности: рекомендации ESUR. Eur Radiol. 2013; 23: 3485–500.
PubMed Статья Google Scholar
Кац Д.С., Халид М., Коронель Е.Е., Маззи Дж. П.Компьютерная томография острого таза у женщин. Кан Ассор Радиол Дж. 2013; 64: 108–18.
PubMed Статья Google Scholar
Masselli G, Derme M, Laghi F, Framarino-dei-Malatesta M, Gualdi G. Оценка острого живота у беременной пациентки. Radiol Clin North Am. 2015; 53: 1309–25.
PubMed Статья Google Scholar
Карамат М.И.Стратегии и научные основы снижения дозы на современных многорядных детекторных рентгеновских КТ-системах. Crit Rev Biomed Eng. 2015; 43: 33–59.
PubMed Статья Google Scholar
Masselli G, Brunelli R, Monti R, Guida M, Laghi F, Casciani E, Polettini E, Gualdi G. Визуализация острой тазовой боли во время беременности. Insights Imaging. 2014; 5: 165–81.
PubMed Статья Google Scholar
Furey EA, Bailey AA, Pedrosa I. Магнитно-резонансная томография острой боли в животе и тазу во время беременности. Лучшая магнитно-резонансная томография. 2014; 23: 225–4.
PubMed Статья Google Scholar
Карул М., Берлинер С., Келлер С., Цуй Т.Ю., Ямамура Дж. Визуализация аппендицита у взрослых. Рофо. 2014; 186: 551–8.
CAS PubMed Статья Google Scholar
Pearl JP, Price RR, Tonkin AE, Richardson WS, Stefanidis D. Рекомендации SAGES по использованию лапароскопии во время беременности. Surg Endosc. 2017; 31 (10): 3767–82.
PubMed Статья Google Scholar