Ицн при беременности лечение: Коррекция ИЦН во время беременности в Клинике женского здоровья «Святая Мария» во Владивостоке

Содержание

Коррекция ИЦН — цена лечения ИЦН шейки матки в Москве

Истмикоцервикальная недостаточность (ИЦН) – это патология шейки матки, при которой она преждевременно размягчается, укорачивается, происходит раскрытие внутреннего и наружного зева шейки матки и, таким образом, матка теряет способность удерживать плод в матке. ИЦН безопасна для женщины вне беременности, однако во время вынашивания может приводить к самопроизвольному прерыванию во 2 и 3 триместрах беременности, когда плод с каждым днем становится все больше, тяжелее, происходит естественное давление на шейку матки. ИЦН – одна из наиболее частых причин невынашивания беременности в сроках от 16 до 36 недель.

Истмикоцервикальная недостаточность может быть органической – вследствие перенесенных травм и оперативных вмешательств на шейке матки, функциональной – при патологическом соотношении соединительной и мышечной тканей в структуре шейки матки, а также при гормональных нарушениях в организме. Стоит отметить, что истмикоцервикальная недостаточность – состояние бессимптомное, поставить диагноз может только опытный специалист.

Акушеры-гинекологи «Мать и Дитя» помогают успешно вынашивать детей женщинам, столкнувшимся с обеими разновидностями данного диагноза. Высокая компетенция наших специалистов, ультрасовременное оборудование позволяют диагностировать ИЦН на ранних сроках беременности, тем самым сохраняя здоровье и безопасность матери и ребенка.

Диагностика ИЦН в «Мать и Дитя»

  • Гинекологический осмотр шейки матки при помощи зеркал и влагалищного исследования.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) с измерением общей длины шейки матки, сомкнутой ее части и оценкой состояния внутреннего зева.
  • Проведение высокочувствительного теста для определения степени угрозы преждевременных родов.

На основании тщательно проведенного обследования, акушер-гинеколог рекомендуют индивидуальную программу коррекции истмикоцервикальной недостаточности. В зависимости от срока беременности и индивидуальных особенностей организма, может быть рекомендовано консервативное, оперативное, либо комбинированное лечение.

Консервативное лечение ИЦН в «Мать и Дитя» — это установка акушерского разгружающего пессария. Пессарий – специальное кольцо из высококачественного биосовместимого гибкого силикона или пластика, которое устанавливается на шейку матки таким образом, чтобы перераспределить давление беременной матки на шейку и препятствовать ее преждевременному раскрытию. Пессарий эффективен на ранних стадиях развития ИЦН, при подозрении на истмикоцервикальную недостаточность, когда еще не произошло открытия шейки матки и пролабирования плодного пузыря.

Преимущества данного метода заключается в отсутствии оперативного вмешательства и возможности установки пессария амбулаторно или при кратковременном пребывании в стационаре. Процедура безболезненна и занимает всего несколько минут. В дальнейшем пациентке потребуется регулярно наблюдаться в клинике, проводить обработки пессария и осмотр шейки матки.

Оперативное лечение ИЦН в «Мать и Дитя» — это наложение швов на шейку матки. Подготовка к операции в обязательном порядке включает лабораторные исследования крови и мазок из половых путей на флору – для исключения воспалительных процессов в организме, ультразвуковую диагностику (УЗИ) плода, оценку расположения плаценты и состояния внутреннего зева.

Если результаты исследований удовлетворительны, противопоказаний для проведения хирургического лечения нет, будущую маму госпитализируют в стационар, анестезиолог выбирает безопасный метод местного, либо общего краткосрочного обезболивания, хирург-гинеколог проводит операцию.

В «Мать и Дитя» мы используем только современные шовные материалы, которые максимально эффективно и безопасно формируют защиту для беременности.

Стационарная реабилитация может занимать от нескольких дней до 1 недели, в течение этого времени врач оценивает состоятельность швов и общее самочувствие женщины и плода. Дальнейшее наблюдение беременности осуществляется амбулаторно в плановом режиме.

Мы рекомендуем проведение операции по снятию швов и пессария на сроке 36-38 недель. Для того, чтобы лечение ИЦН было максимально эффективным, необходимо провести его вовремя, когда еще не произошло преждевременного раскрытия шейки матки и пролабирования плодного пузыря, что влечет за собой инфицирование плодных оболочек и их разрыв с излитием околоплодных вод. Для этого все беременные должны быть своевременно осмотрены в критические сроки по развитию истмико-цервикальной недостаточности.

ИЦН при беременности — причины, симптомы, признаки и лечение истмико-цервикальной недостаточности

Пожалуй, в современном акушерстве не существует более актуальной проблемы, чем невынашивание беременности. Именно недоношенность является основной причиной смертности новорожденных. Несмотря на достижения медицины в области выхаживания детей рожденных раньше срока, двое из трех обреченных на смерть младенцев, гибнут именно по причине физиологической незрелости. Из года в год частота невынашивания беременности остается стабильной, согласно данным из различных источников составляет от 5 до 25%.

 

Почему складывается такая ситуация? Неужели врачи не могут найти средства для предупреждения преждевременных родов? Средства есть, но, к сожалению, с их появлением возрастает количество женщин, относящихся к группе высокого риска по невынашиванию по состоянию здоровья. Плохая экологическая обстановка, экономические и социальные проблемы все чаще вмешиваются в течение беременности и влияют на ее исход.

Среди множества факторов, которые приводят к преждевременному прерыванию беременности, заметное место занимает истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Несостоятельность шейки матки является причиной рождения недоношенного ребенка в 30-40% случаев, при этом малыш оказывается в опасности ввиду функциональной незрелости его организма.

Виды истмико-цервикальной недостаточности

ИЦН – это патологический процесс, в результате которого шейка матки при беременности раскрывается раньше положенного срока из-за того, что не выдерживает веса эмбриона. 

Чтобы лучше понять механизм возникновения ИЦН, рассмотрим подробнее, какую функцию выполняет шейка матки при беременности. Влагалище и маточную полость соединяет цервикальный канал. Его длина в I триместре составляет около 4 см. С обеих сторон шеечный канал ограничен зевом – наружным и внутренним. У здоровых женщин шейка матки плотно закрыта на протяжении всего срока беременности и зев раскрывается только по истечении III триместра.

При развитии истмико-цервикальной недостаточности во время беременности шеечное кольцо начинает расширяться раньше времени. Патология чаще возникает на сроке беременности 16-25 недель. С увеличением веса эмбрион оказывает давление на внутренний зев, вызывая тем самым его преждевременное раскрытие. Это чревато выпадением плодных оболочек из маточной полости, угрозой выкидыша или ранними родами.

Согласно современным представлениям несостоятельность шейки матки развивается при травматическом повреждении, функциональных врожденных или приобретенных дефектах шейки матки.

  • Травматическая ИЦН — результат неполноценного заживления разрывов шейки матки после предыдущих родов или гинекологических внутриматочных манипуляций.
  • Функциональная ИНЦ развивается в результате нарушения соотношения между мышечной и соединительной тканью шейки матки в пользу последней. В результате шейка частично утрачивает способность плотно смыкаться и удерживаться в сжатом состоянии.

Причины возникновения ИЦН

Врачи научились выявлять ИЦН при беременности на ранних стадиях ее развития, хорошо изучили причины и условия возникновения этой патологии.

 

ИЦН травматического типа развивается вследствие повреждения тканей шеечного канала. На месте травмы формируется рубец из соединительной ткани, заменяющей мышечные волокна. После заживления шейка матки в ранее поврежденной области теряет способность растягиваться, что влечет за собой развитие истмико-цервикальной недостаточности. 

Риск травмирования шейки матки существует при проведении любых процедур, сопряженных с ее расширением. Это может быть чистка после выкидыша, прерывание беременности или взятие соскобов для диагностики. Повреждение шейки также возможно в процессе родов или при проведении ЭКО.

Причины развития ИЦН функционального типа выявить сложнее. Чаще эта патология возникает неожиданно на фоне гормонального сбоя – дефицита прогестерона или избытка андрогена. Прогестерон необходим для расслабления мышц матки и поддержания внутреннего зева в упругости. Недостаточная выработка этого гормона организмом при беременности приводит к гипертонусу матки и раскрытию шеечного канала раньше срока.

Причиной истмико-цервикальной недостаточности во время беременности также может стать многоводие, патологии матки, вынашивание двух и более эмбрионов.

Симптомы и признаки ИЦН при беременности

Главная опасность ИЦН заключается в том, что заболевание протекает бессимптомно. В редких случаях при иствико-цервикальной недостаточности могут наблюдаться следующие симптомы:

  • тянущие боли в области поясницы или живота;
  • мажущие выделения с кровью;
  • ощущение распирания во влагалище;
  • контактные кровотечения.

Чаще всего беременная не испытывает никаких неприятных ощущений и не догадывается о развитии патологии. 

Диагностика ИЦН

Если беременная не входит в группу риска, заподозрить у нее наличие ИЦН сложно из-за бессимптомного течения заболевания. Здоровым женщинам гинекологический осмотр назначается только в начале беременности для постановки на учет. Истмико-цервикальная недостаточность, как правило, возникает позже – во II триместре беременности. 

Определить развитие патологии можно только при гинекологическом осмотре с помощью зеркал и ультразвуковой диагностики. УЗИ проводится интравагинальным способом, чтобы врач мог оценить плотность закрытия внутреннего зева, замерить длину цервикального канала и сравнить со стандартными значениями. 

При наличии ИЦН выявить риск ее угрозы беременности врачу помогает степень пролабирования плодного пузыря:

  • I степень ИЦН – пузырь находится над внутренним зевом;
  • II степень ИЦН – пузырь опущен до уровня внутреннего зева;
  • IIIстепень ИЦН – наблюдается выпячивание пузыря в просвете цервикального канала;
  • IV степень ИЦН – плодные оболочки выпали во влагалище.

Также для постановки диагноза гинеколог должен изучить акушерский анамнез пациентки: количество беременностей и наличие осложнений при них, хронические заболевания, были ли у женщины аборты или выкидыши и пр.

Лечение ИЦН

Впервые способ лечения ИЦН при беременности был предложен в 1954 году, это была операция, суть которой сводилась к наложению шва на шейку матки. С тех пор было разработано немало модификаций этого хирургического вмешательства. Оно на самом деле во многих случаях позволяет предотвратить преждевременные роды, но, вместе с тем, имеет множество недостатков. 

 

Нередко отмечается несостоятельность швов, начало родовой деятельности может приводить к их прорезыванию и травмам шейки, во время наложения шва возможно повреждение плодных оболочек, а болевое раздражение может провоцировать увеличение тонуса матки и роды. Добавим к этому возможные воспалительные осложнения, и станет вполне понятно, почему хирургический метод коррекции ИЦН при беременности используется довольно редко и только в случае крайней необходимости. 

Сегодня на первый план выходит такой способ предупреждения преждевременных родов, как установка пессария при беременности.

Разгрузочный пессарий представляет собой изделие из медицинского пластика. Врач вводит его во влагалище для поддержания шейки матки и равномерного распределения веса эмбриона и околоплодных вод. Пессарий устанавливают при начальных стадиях ИЦН на любом сроке беременности. 

Поскольку разгрузочное кольцо – это инородное тело, после его установки пациентке назначают санацию влагалища антисептическими средствами и регулярную сдачу мазков. Это помогает свести к минимуму риск инфекции и дисбиоза. Пессарий снимают в конце III триместра беременности либо после начала родовой деятельности. 

Роды при ИЦН

Вне зависимости от типа истмико-цервикальной недостаточности, механизм развития преждевременных родов одинаков. Несостоятельность шейки матки постепенно приводит к ее укорочению, раскрытию цервикального канала и внутреннего зева матки. Плодное яйцо оказывается лишенным опоры в нижнем сегменте матки, увеличение внутриматочного давления, связанное с ростом плода, приводит к выпячиванию плодных оболочек в цервикальный канал. 

Поскольку цервикальный канал приоткрыт, инфекция из влагалища легко проникает к плодному пузырю, инфицирует плодные оболочки, они вскрываются и роды начинаются с преждевременного излития околоплодных вод.

Профилактика ИЦН

По мнению акушер-гинекологов планирование беременности считается лучшей мерой профилактики ИЦН. Чтобы снизить риск развития патологии к гинекологу рекомендуется обращаться еще до наступления зачатия. 

Посещать врача лучше на 20 день цикла. Во время осмотра специалист вводит в шейку матки расширитель для измерения величины внутреннего зева. Если ширина зева составляет до 2,5 мм, значит, угроза развития патологической дисфункции матки отсутствует. Если же показатель превышен и размер зева достигает 6-7 мм, риск истмико-цервикальной недостаточности во время беременности возрастает.

Чтобы избежать развития ИЦН женщинам необходимо по возможности избегать абортов или выскабливаний. Для этого врачи рекомендуют более ответственно подходить к контрацепции, выбирая надежные и проверенные методы предохранения. Не менее важно вовремя выявлять и лечить гинекологические заболевания, не допуская их перехода в хроническую форму, т.к. они также могут стать причиной ИЦН при беременности.

Клинические рекомендации

 

При постановке диагноза ИЦН пациентке назначается соответствующее лечение. В зависимости от степени сложности заболевания это может быть гормональная терапия, установка пессария или хирургическое вмешательство. Также для благополучного исхода беременности акушер-гинекологи рекомендуют:

  • свести к минимуму физические нагрузки;
  • избегать лишних переживаний и стрессовых ситуаций;
  • исключить половые контакты;
  • регулярно посещать лечащего врача.

Женщине важно сохранять позитивный психологический настрой. Стрессы могут привести к гипертонусу матки, нарушениям гормонального фона и повысить риск преждевременных родов.

С увеличением срока беременности пациентке важно ограничить физические нагрузки: исключить долгие пешие прогулки, меньше времени проводить стоя и сидя, чаще отдыхать. Это позволит снизить нагрузку на шейку матки. С 24 недели женщине назначается еженедельный прием у врача. 

При возникновении любых нетипичных при беременности симптомов ИЦН (кровянистых выделений, болей в пояснице и внизу живота) следует сразу же обратиться к врачу. При ИЦН роды чаще проходят стремительно, поэтому лучше не рисковать и довериться помощи медицинских специалистов. 

Автор статьи:

Климович Элина Валерьевна

врач акушер-гинеколог

Стаж работы более 20 лет

Современный взгляд на проблему истмико-цервикальной недостаточности | Кузнецова О.В., Зарубеева Е.В.

Введение

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — это укорочение длины шейки матки до менее чем 25 мм и/или расширение цервикального канала до более чем 10 мм
на всем протяжении ранее 37 нед. беременности. Как правило, ИЦН сопровождается пролабированием плодного пузыря [1, 2]. Недостаточность шейки матки вызывают структур-ные и функциональные изменения истмического отдела матки, размеры которого зависят от циклических изменений в организме женщины. ИЦН является самостоятельным и значимым фактором риска невынашивания беременности, во II триместре встречается в 40% случаев, а в III триместре — в каждом 3-м случае [3]. В свою очередь каждый 3-й случай преждевременных родов (ПР) обусловлен ИЦН [4, 5].

Усилия научного и практического акушерства в последние годы не приводят к значительному снижению частоты ПР. Либо мы достигли того самого порога, когда развитие медицины уже не улучшает статистические показатели, либо до сих пор остаются малоизученными области, начиная с факторов риска и этиологии невынашивания и ПР и заканчивая организацией акушерской и перинатальной служб. Возможно, данный факт объясняется и ухудшением экологической ситуации, социально-экономическими проблемами, увеличением возраста первородящих с соматической патологией, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом [6, 7]. Но, прежде всего, группу риска составляют пациентки с врожденными аномалиями и травмами шейки матки.

Этиология и патогенез

Патогенетическими факторами ИЦН могут быть функциональный или структурный дефекты шейки матки, соответственно ИЦН классифицируется на функциональную и анатомическую (органическую) формы. Функциональная ИЦН является результатом эндокринных нарушений и определяется раздражением α-рецепторов и торможением β-адренорецепторов. При гиперэстрогении увеличиваются чувствительность и активация α-рецепторов, что приводит к сокращению шейки матки и расширению цервикального канала. Соответственно при увеличении концентрации прогестерона увеличивается чувствительность β-рецепторов, и структурных изменений шейки матки в сторону формирования ИЦН не наблюдается. В 30% случаев функциональная ИЦН сопровождается гиперандрогенией. И наконец, функциональная ИЦН может сформироваться в результате нарушения соотношения мышечных и соединительнотканных волокон в шейке матки с преобладанием первых, что приводит к раннему размягчению шейки матки [3].

Анатомическая (органическая) ИЦН — это результат посттравматических изменений структуры шейки матки: механическое расширение цервикального канала перед выскабливанием матки, разрывы шейки матки в родах, особенно невосстановленные, формирующие рубцовую деформацию шейки матки.

Для пациенток с ИЦН также характерно наличие неоднократных внутриматочных вмешательств, ПР, прерывание беременности в поздние сроки в анамнезе, хирургическое лечение шейки матки, а течение наступившей беременности с ИЦН характеризуется значительно чаще клиникой угрозы прерывания беременности и/или ПР [8].

В современной литературе ключевым звеном в патогенезе ИЦН является дисплазия соединительной ткани в результате дефекта синтеза коллагена [9]. Шейка матки является фиброзным органом и на протяжении всей беременности переживает структурные изменения, которые влекут за собой ее созревание (преждевременное или своевременное), что и определяет начало родовой деятельности. При наличии дисплазии соединительной ткани (ДСТ), особенно ее недифференцированных форм (НДСТ), созревание шейки матки происходит преждевременно и формируется ИЦН. В патогенезе ДСТ ведущее место занимает недостаточность магния. При дефиците магния фибробласты теряют способность продуцировать коллаген. Ионы магния входят в состав соединительной ткани и участвуют в регуляции ее метаболизма, являясь кофактором в ремоделировании соединительной ткани. Этим обстоятельством, возможно, и обусловлено включение препаратов магния в схему профилактики и лечения угрозы прерывания беременности [10].

Диагностика

Своевременные диагностика и коррекция ИЦН во многих случаях решают проблему невынашиваниия беременности и ПР. Традиционно диагностика основана на появлении сократительной активности матки, приводящей к укорочению, размягчению и открытию шейки матки, а также на результатах объективного гинекологического осмотра и трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии. О наличии цервикальной недостаточности и риске невынашивания беременности свидетельствует укорочение длины шейки матки в сроках до 24 нед. до менее чем 25 мм. Однако мультицентровые исследования показали, что около 40% беременных с указанной длиной шейки матки без коррекции ИЦН по разным причинам родозрешились в срок [11, 12].

В качестве критерия выделения группы риска по ПР принята длина шейки матки у первородящих <35 мм, у повторнородящих — <30 мм, для определения длины шейки матки предпочтительно использовать трансвагинальную эхографию [13]. При многоплодной беременности длина шейки матки не является критерием оценки риска невынашивания, поскольку патогенез ПР при многоплодии не связан с ИЦН [14, 15].

Диагностика ИЦН должна проводиться уже в самом начале II триместра беременности при ультразвуковом скрининге [16]. При этом обязательно должны соблюдаться правила исследования: измерение проводится только трансвагинальным доступом, с пустым мочевым пузырем и без надавливания датчиком на шейку матки (т. к. в этом случае искусственно удлиняется шейка матки), измеряется длина закрытой части шейки матки [2, 17].

Приказ Минздрава России № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» устанавливает порядок проведения скринингового ультразвукового обследования во время беременности: в I триместре — в 11–14 (13 нед. 6 дней) нед. гестации, во II триместре — в 18–21 нед. (в 16–18 нед. при многоплодной беременности) и в III триместре — в 30–34 нед. гестации. Длина шейки матки, по данным трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ), является наиболее информативным прогностическим маркером ПР, более значимым, чем оценка факторов риска (например, прерывание беременности в анамнезе). Скрининговое измерение длины цервикального канала матки предупреждает ПР при наиболее распространенной их причине — ИЦН, в 30–40% случаев ПР их причиной становится укорочение шейки матки до менее чем 25 мм. У пациенток высокого риска ИЦН целесообразна ультразвуковая трансвагинальная цервикометрия в динамике через 1–2 нед. в период от 15–16 до 24 нед. [2]. При выявлении укорочения шейки матки до 26–30 мм показано еженедельное определение фетального фибронектина и цервикометрия [18, 19].

Положительный тест на фетальный фибронектин и укорочение шейки матки, по данным УЗИ, могут говорить о повышенном риске ПР, особенно у пациенток, имеющих прерывание беременности в анамнезе. Получение двух подряд отрицательных результатов теста свидетельствует о крайне малой вероятности (~1%) ПР в ближайшие 2 нед. [20, 21].

Ведение беременности с ИЦН

Структурные изменения в шейке матки (укорочение, размягчение, централизация по оси таза, раскрытие цервикального канала), характерные для ИЦН, чаще всего возникают во II триместре беременности. Вопрос коррекции ИЦН всегда требует от акушера-гинеколога незамедлительного решения с целью предупреждения ПР и ставит вопрос выбора хирургического или консервативного ведения. Тактика ведения беременных с ИЦН определяется, прежде всего, данными анамнеза, сроком гестации и данными цервикометрии. При проведении скринингового УЗИ и выявлении укорочения шейки матки у беременных без факторов риска следует начинать лечение с вагинального (микронизированного) прогестерона. Литературные данные, свидетельствующие об одинаковой эффективности вагинального прогестерона, пессария и серкляжа, дают основание для приоритетного выбора консервативных методов коррекции ИЦН [2, 22].

Для пациенток с одноплодной беременностью и ИЦН, имеющих в анамнезе три и более потери беременности во II триместре или ранние ПР, показано наложение швов на шейку матки (серкляж), оптимальным для выполнения профилактического серкляжа является срок 12–14 нед., в отдельных случаях хирургическая коррекция проводится до 26 нед. Существует более 20 методик хирургической коррекции шейки матки, включая лапароскопический  (абдоминальный) серкляж. Абдоминальный серкляж должен рассматриваться как альтернативный метод лечения ИЦН у пациенток с неэффективностью вагинального серкляжа в предыдущую беременность, а также при трахел­эктомии в анамнезе [2].

У пациенток с многоплодной беременностью не рекомендуется проведение хирургической коррекции ИЦН, а также нет доказательств ожидаемой эффективности влагалищного применения прогестерона. Литературные данные об эффективности хирургической ИЦН при многоплодной беременности немногочисленны, выводы спорны [23–25].

К консервативным методам лечения ИЦН относят установку акушерского пессария. После 24 нед. пессарий является альтернативным методом коррекции ИЦН. Устанавливается пессарий с профилактической целью и с целью коррекции ИЦН в сроки от 16 до 34 нед. беременности, удаляется в плановом порядке при доношенной беременности в 37–38 нед. [1]. Акушерский пессарий изменяет ось шейки матки, тем самым смещает давление с матки на внутренний зев, в результате чего уменьшаются вероятность дальнейшего прогрессирования ИЦН и риск ПР.

Коррекция ИЦН акушерским пессарием имеет длительную историю применения. При этом форма пессариев не претерпела значительных изменений, но при изготовлении камень, дерево и стекло заменены на гибкий и легкий силикон. Главными достоинствами силиконового пессария являются безопасность и способность адаптироваться под любые индивидуальные особенности [26]. В конце прошлого века в Германии H. Arabin разработал конусообразный круглый пессарий из гибкого силикона. Многоцентровое рандомизированное исследование, проведенные в 2012 г., показало, что установка акушерского пессария Arabin беременным с укорочением шейки матки <25 мм в сроки 18–22 нед. позволило снизить частоту ПР по сравнению с группой беременных, получавших только токолитическую терапию (с 27 до 6%) [27].

В обзоре A.L. Zimerman et al. (2011–2012) описан опыт применения акушерского пессария совместно с микронизированным интравагинальным прогестероном. В исследование были включены беременные с одноплодной и многоплодной беременностями в сроках 16–22 нед. В группе беременных с одноплодной беременностью частота ПР достоверно снизилась в сравнении с группой беременных с многоплодием (в этой группе, несмотря на одновременное применение с акушерским пессарием микронизированного прогестерона, сохранялся высокий риск ПР) [28].

В работе коллег Алтайского государственного медицинского университета проанализирован опыт нехирургической коррекции ИЦН при многоплодной беременности, в работе использовался акушерский разгружающий пессарий. Коррекция ИЦН путем установки акушерского пессария проводилась в сроках с 19 до 32 нед., после подтверждения диагноза с помощью ультразвуковой цервикометрии. В результате проведенного исследования удалось снизить частоту ПР при многоплодной беременности до 20% [29].

Таким образом, установка акушерского пессария является безопасным и эффективным методом лечения и профилактики ИЦН и угрозы прерывания беременности во II и III триместрах, что позволяет снизить частоту ПР в 2–3 раза и улучшить перинатальные исходы [1, 26].

Течение беременности после хирургической коррекции ИЦН часто (в 87,9% случаев) сопровождается угрозой прерывания беременности [30], ввиду чего дальнейшее ведение беременности требует продолжения токолитической терапии и/или прогестероновой поддержки. В этой связи в дополнение к серкляжу и акушерскому пессарию в сроки до 34 нед. часто применяется вагинальный микронизированный прогестерон в дозе 200 мг. Насколько оправдано продолжение терапии микронизированным прогестероном? Вопрос о назначении и об отмене препарата после коррекции ИЦН следует решать индивидуально, с учетом данных анамнеза, факторов риска и клинических симптомов [31]. Однако нет доказательств повышения эффективности комбинированных методов профилактики ПР. Любой из указанных выше методов коррекции ИЦН с доказанной эффективностью применяется в формате монотерапии. Возможно сочетание препарата прогестерона с акушерским пессарием индивидуально, исходя из факторов риска и данных анамнеза. При этом во избежание высокого риска инфекционных осложнений не рекомендовано сочетание серкляжа и акушерского пессария [2].

Ввиду повышения значимости амбулаторного звена в ведении пациенток с акушерской патологией и одновременно расширения области применения гестагенных препаратов потребовалось создание препарата прогестеронового ряда с минимальными побочными эффектами и, главное, удобного для применения самими пациентками [7, 32].

Микронизированный прогестерон, зарегистрированный в 35 странах под различными коммерческими названиями, впервые был разработан во Франции в 1980 г. По химической структуре он идентичен эндогенному прогестерону, продуцируемому яичниками, выпускается в мягких капсулах, содержащих 100 мг прогестерона в арахисовом масле.

Данные литературы о сроках гестации, в которые целесообразно назначение прогестерона, разнообразны. Имеются данные о назначении прогестерона при угрозе ПР в основном в I триместре [31–35], другие же авторы рекомендуют использовать его и в более поздние сроки [7, 36, 37].

В настоящее время натуральный прогестерон одобрен для сохранения беременности в I триместре у пациенток, беременность которых наступила в результате вспомогательных репродуктивных технологий [2, 38].

Использование натурального прогестерона более обосновано у беременных, имеющих осложнения от применения β-миметиков и антипростагландинов или противопоказания к их назначению. В случаях сочетанного применения β-миметиков и антипростагландинов с микронизированным прогестероном дозы препаратов и курс лечения значительно снижаются или назначается монотерапия прогестероном. Российские исследования применения натурального микронизированного прогестерона в форме вагинальных капсул подтверждают его высокую эффективность в лечении угрожающего и начавшегося аборта. Микронизированный прогестерон может также использоваться и с профилактической целью у пациенток с привычным невынашиванием беременности эндокринного генеза. Побочных реакций при применении препарата не наблюдается. Препарат рекомендован для лечения угрозы прерывания беременности и ПР у больных с экстрагенитальной патологией, когда имеются противопоказания для токолитической терапии [31].

В решении клинической задачи предупреждения ПР можно руководствоваться рекомендациями международных организаций: SOGS (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada — Общество акушеров и гинекологов Канады, 2008), EAPM (European Associationof Perinatal Medicine — Европейская ассоциация перинатальной медицины, 2011), ACOG (American College of Obstetricians and Cynecologists — Американский колледж акушерства и гинекологии) и SFMF (Society formaternal fetal medicine — Общество материнской и фетальной медицины, 2012–2013, США), а также резолюцией FIGO-2015 по короткой шейке матки, где регламентируется использование вагинального прогестерона в виде капсул в суточной дозе 200 мг или геля в дозе 90 мг для профилактики ПР при одноплодной беременности и длине шейки матки 25 мм и менее [38].

По данным отечественных и зарубежных клинических исследований известно, что вагинальное применение прогестерона у женщин с длиной шейки матки ≤25 мм приводит к снижению частоты спонтанных ПР до 33 нед. на 45%, а также снижает частоту респираторного дистресс-синдрома и неонатальную заболеваемость [2, 32, 39].

На кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России проведен анализ осложнений и течения беременности при угрозе ПР и представлен алгоритм ведения беременности после коррекции ИЦН. На основании проанализированных случаев сделано заключение о высокой эффективности применения хирургической коррекции ИЦН в сочетании с вагинальным введением микронизированного прогестерона, в 93% случаев лечение невынашивания беременности с использованием данного метода лечения угрозы ПР родоразрешение произошло ближе к сроку доношенной беременности. Таким образом, назначение микронизированного прогестерона беременным с ИЦН позволяет пролонгировать срок гестации и улучшить перинатальные исходы [39].

При наличии НДСТ как вероятной причины формирования ИЦН, кроме хирургической коррекции, показана заместительная терапия препаратами магния как ключевого кофактора метаболизма соединительной ткани [9].

Ионы магния играют существенную роль в ранние сроки беременности. Дефицит ионов магния может стать причиной осложнений беременности в эти сроки, включая угрозу прерывания беременности. Своевременная диагностика дефицита макроэлементов и его коррекция современными лекарственными средствами предупреждают развитие патологических симптомов. Ионы магния относят к универсальным регуляторам биохимических и физиологических процессов в организме, они участвуют в пластическом, энергетическом и электролитном обмене. Магний является кофактором более 350 ферментов и необходим для многих метаболических реакций организма, в т. ч. для синтеза белков, энергетического внутриклеточного обмена, воспроизводства РНК и ДНК, поддержания электролитного баланса, стабилизации клеточных мембран и митохондрий. Ионы магния участвуют в передаче нервного импульса, регуляции сердечной и нервно-мышечной возбудимости, нервно-мышечной проводимости, мышечного сокращения, тонуса мышц. Дефицит магния во время беременности сопряжен со многими осложнениями беременности и родов. При недостатке магния у беременных повышаются АД, тонус миометрия, приводящий к преждевременной родовой деятельности, происходит задержка внутриутробного развития плода и ухудшается его жизнеспособность [40].

При постановке диагноза ИЦН врачом всегда принимается решение о возможности и методе ее коррекции [41]. В случае клинически выраженной угрозы ПР перед коррекцией ИЦН целесообразно использовать токолиз. Токолитическая терапия не всегда предупреждает ПР, особенно при укорочении шейки матки, однако дает время, необходимое для проведения профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного, если речь идет о сроках 24–34 нед., а также на этапе маршрутизации пациентки в акушерский стационар III уровня [42, 43]. В литературе имеются данные успешного применения атозибана в комплексном лечении угрозы ПР, сопровождающегося ИЦН в сроках 24–26 нед., и предотвращении реализации очень ранних ПР. Анализ клинических исследований показал эффективность использования атозибана на этапе подготовки к хирургической коррекции ИЦН при пролабировании плодного пузыря в цервикальный канал или верхнюю треть влагалища. После учета всех противопоказаний проводились токолиз атозибаном, антибиотикотерапия, затем хирургическая коррекция ИЦН с заправлением плодного пузыря за область внутреннего зева. В 82,7% случаев беременность завершилась своевременными родами в сроках 37–39 нед. [44]. Бесспорно, случаи пролабирования плодного пузыря и последующая хирургическая коррекция ИЦН — это всегда риск септических осложнений. И врачу необходимо каждый раз взвесить все «за» и «против», прежде чем принять решение.

В связи с вышесказанным приоритетной задачей является профилактика ИЦН. В настоящее время активно обсуждается вопрос о возможности прогнозирования ИЦН на этапе прегравидарной подготовки [6, 45, 46]. Комплексное обследование состояния репродуктивного здоровья в прегравидарный период, реабилитация супружеской пары после потери беременности значительно улучшают течение вновь наступившей беременности и увеличивают срок гестации к моменту родоразрешения, а значит, способствуют снижению частоты ПР и перинатальных осложнений.

Исследование, проведенное на кафедре акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России, доказало целесообразность проведения пациенткам с угрозой формирования ИЦН метросальпингографии с использованием гормональной пробы и, если возможно, проведения пайпель-биопсии эндометрия и иммуногистохимического исследования. Метросальпингография проводилась на 18–20-й день менструального цикла. При выявлении расширения внутреннего зева на 5 мм проводилась прогестероновая проба (внутримышечное введение 1 мл 12,5% р-ра 17-оксипрогестерона капроната), через 3 дня повторно проводилась метросальпингография. В случае смыкания внутреннего зева ИЦН имеет природу дисфункции, если же расширение внутреннего зева остается, то речь идет об анатомической ИЦН. В соответствии с этим на этапе прегравидарной подготовки пациенткам с дисфункциональной ИЦН назначалась гормональная терапия (с 3 по 17-й день менструального цикла — эстрадиола валерат по 2 мг 2 р./сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла — прогестерон по 200 мг 2 р./сут), пациенткам с анатомической ИЦН гормональная терапия проводилась только при недостаточности лютеиновой фазы. При наступлении беременности пациенткам с анатомической ИЦН проводились серкляж в сроки 12–14 нед. и терапия прогестероном по 200 мг 2 р./сут до 34 нед. при ранее выявленной недостаточности лютеиновой фазы. Результатом данной методики явилось снижение в 4 раза доли ПР и самопроизвольных выкидышей в группе пациенток с описанным алгоритмом прегравидарной подготовки [4].

Заключение

Своевременное определение факторов риска, ранняя диагностика, профилактика и эффективное лечение ИЦН — это путь к снижению ПР, перинатальной заболеваемости и смертности, в первую очередь за счет снижения количества очень ранних ПР и рождения детей с экстремально низкой массой тела.

Каждое научное исследование, а также анализ литературных данных следует рассматривать как движение вперед на пути снижения частоты невынашивания беременности, ПР, перинатальной заболеваемости и смертности. Научный поиск решения проблемы ИЦН и невынашивания беременности способствует появлению новых данных, позволяющих совершенствовать профилактику, диагностику и лечение указанного осложнения беременности.

Сведения об авторе:

1Кузнецова Ольга Викторовна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ORCID iD 0000-0003-0842-859X;

2Зарубеева Екатерина Васильевна — ординатор, ORCID iD 0000-0002-5778-8762.

1ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

2ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». 129090, Россия, Москва, Б. Сухаревская площадь, д. 3, стр. 9. 

Контактная информация: Кузнецова Ольга Викторовна, e-mail: [email protected] Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 14.08.2019.

About the author:

1Olga V. Kuznetsova — MD, PhD, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0003-0842-859X;

2Ekaterina V. Zarubeeva — MD, resident, ORCID iD 0000-0002-5778-8762. 

1Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation.

2N.V. Sklifosovsky Research Institute of First Aid. 3/9, B. Sukharevskaya square, Moscow, 129090, Russian Federation.

Contact information: Olga V. Kuznetsova, e-mail: [email protected]

Financial Disclosure: author has no a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 14.08.2019. 


.

Диагностика и лечение истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН)

Диагностика

Вовремя распознать ИЦН можно только в том случае, если при регулярных визитах в женскую консультацию врач осматривает женщину на кресле. К сожалению, в действительности в женских консультациях влагалищное исследование обычно производят только при постановке на учет, а затем ограничиваются измерением давления, окружности живота и высоты стояния дна матки, взвешиванием.

Если ваша предыдущая беременность закончилась выкидышем (особенно если он произошел во II триместре и начинался с излитая околоплодных вод), сообщите об этом врачу при первом визите. Попросите гинеколога регулярно осматривать вас на кресле, чтобы следить за состоянием шейки матки.

Состояние шейки матки можно оценить также с помощью УЗИ — при исследовании влагалищным датчиком измеряют длину шейки матки и состояние внутреннего зева. Длина шейки матки менее 2 см и диаметр внутреннего зева более 1 см считаются ультразвуковыми признаками ИЦН.

Лечение

Консервативное

При эндокринных нарушениях, особенно при избытке андрогенов, врач может назначить специальные препараты для коррекции гормонального уровня. Через 1–2 недели лечения гинеколог вновь оценивает состояние шейки матки — если оно стабилизировалось и тенденции к дальнейшему открытию нет, то лечение ограничивается только этими мерами.

Хирургическое

Если эффект от назначенных препаратов отсутствует, или же если истмико-цервикальная недостаточность имеет травматическую природу, необходима хирургическая коррекция ИЦН, то есть наложение швов на шейку матки (в сроки от 13 до 27 недель). Исследования подтверждают, что этот метод несложен по выполнению, малотравматичен, результативен и не оказывает отрицательного воздействия на здоровье мамы и крохи. Оперативное вмешательство наиболее эффективно на ранних сроках, когда отсутствуют значительное укорочение и раскрытие шейки матки, а также ниже риск инфицирования плода.

Перед операцией (а она проводится в стационаре) будущую мамочку тщательно обследуют. После операции в течение 1–3 дней необходимо санировать влагалище, то есть обрабатывать его и область наложения швов растворами антисептиков (фурациллина, хлоргексидина). В дальнейшем пациенткам со швами на шейке матки необходимо регулярно — 1 раз в две неделю — приходить на осмотр к гинекологу. Швы снимают на 38 неделе беременности, причем эта манипуляция может быть произведена и амбулаторно, в женской консультации. Шейка матки «дозревает» и — добро пожаловать рожать!

После проведения хирургической коррекции мамы рожают, как правило, сами. Но если роды начались раньше или произошло преждевременное излитие вод — бегом в роддом! Там женщине сразу снимут швы и окажут необходимую помощь. Послеродовой период у женщин, перенесших коррекцию, протекает так же как и у всех.

Случается, что приходится проводить экстренную коррекцию. Это происходит, если во время осмотра (на 16 -24 неделе беременности) врач обнаружил в шейке матки плодный пузырь. После такой операции женщине придется некоторое время соблюдать строгий постельный режим и принимать лекарства.

Как и после любой другой операции, после хирургической коррекции ИЦН возможны осложнения и побочные эффекты. В небольшом проценте случаев происходит «прорезывание» швов — особенно когда матка очень часто напрягается, поэтому большинству женщин со швами на шейке матки назначают токолитики — препараты, снижающие тонус матки. На нитках может скапливаться значительное количество микробов, что провоцирует развитие или обострение воспаления влагалища. Поэтому всем пациенткам со швами на шейке матки необходимо периодически сдавать мазки из влагалища на флору и санировать влагалище.

Важнейшим элементом как предоперационной подготовки, так и лечения невынашивания, является психоседативная терапия. Успех во многом зависит от поведения будущей мамочки, от ее уверенности в благоприятном исходе коррекции и беременности вообще.
Учтите и тот факт, что малыши, появившиеся у мам с истмико-цервикальной недостаточностью, нуждаются в тщательном обследовании сразу после рождения и еще долго после, для выявления признаков внутриутробного инфицирования.

Повторная беременность

Прежде всего, интервал между беременностями должен составлять два года. Если в первый раз был поставлен диагноз «функциональная ИЦН», то перед повторным зачатием женщине нужно будет обратиться в женскую консультацию, где ей проведут необходимые исследования и, возможно, назначат определенную терапию.

При органической ИЦН лечение зависит от причин возникновения проблемы.

По материалам журнала «Кенгуру» №37

Источники

  • Mühlstädt S., Anheuser P., Mohammed N., Bach AD. [Plastic surgery reconstruction of the adult buried penis : Option or obligation?] // Urologe A — 2017 — Vol56 — N10 — p.1266-1273; PMID:28801716

Цервикометрия при беременности в СПб

Шейка матки выполняет замыкательную функцию при вынашивании плода, а также препятствует попаданию в плодное место инфекции. Из-за абортов, операций и повреждений в анамнезе эта функция может нарушиться. При длине шейки матки меньше 2,5 см диагностируют истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН). Нередко она становится причиной инфицирования плодной оболочки, выкидышей на позднем сроке и преждевременных родов.

Раннее выявление патологии позволяет провести эффективную медикаментозную терапию. Цервикометрия – трансвагинальное УЗИ во время беременности – золотой стандарт диагностики ИЦН. Цель процедуры – измерение длины шейки матки.

Когда и как часто делают цервикометрию

При нормальном течении беременности обследование проводят трижды в период с 11-й недели до родов. Оно входит в стандартный скрининг 1, 2 и 3 триместров.

У беременных из группы риска между плановыми процедурами цервикометрию делают в промежутках между ними с интервалом 2-4 недели. Показания для внеплановой цервикометрии:

  • выкидыши на поздних сроках и преждевременные роды в анамнезе;
  • повышенный тонус матки и схваткообразные боли внизу живота;
  • травмы шейки матки и оперативное лечение эрозии;
  • сопутствующий сахарный диабет, ожирение, СПКЯ, гормональные нарушения;
  • пороки развития матки;
  • многоплодная беременность.

Подготовка, проведение и заключение

Процедура не требует специальной подготовки. Непосредственно перед манипуляцией нужно опорожнить мочевой пузырь. Пациентке предлагают лечь на медицинскую кушетку. На вагинальный УЗ-датчик надевают одноразовый презерватив, после чего аккуратно вводят во влагалище. Устройство точно измеряет длину шейки матки от наружного зева до внутреннего.

Протокол исследования готов через 5 минут. Помимо длины цервикального канала в документе описывают его ширину, длину шейки матки и состояние внутреннего зева. Если внутренний зев открыт, указывают его форму – V, U, Y или T. К протоколу прикладывают УЗ-фото.

Расшифровка цервикометрии: нормы и патологии

Чем меньше срок беременности, тем шейка матки длиннее. На 20-й неделе в норме ее длина больше 4 см, на 34-й – 3-3,5 см. Если по данным цервикометрии она меньше 3 см, состояние женщины мониторят в динамике. Нижняя граница нормы – 2,5 см.

Повторное УЗИ приводят каждые 2-4 недели, чтобы не допустить преждевременных родов. При длине шейки матки меньше 2 см диагностируют шеечную недостаточность и назначают интенсивную терапию.

Другой признак ИЦН – выявленная на цервикометрии ширина цервикального канала больше 1 см. В норме до 7-й недели он должен быть закрыт.

Третий признак цервикальной недостаточности – соотношение длины шейки матки к диаметру меньше 1,16. В норме у внутреннего зева Т-образная форма. U- и V-образные деформации – признак потенциального инфицирования плодного пузыря и высокого риска преждевременных родов.

Процедуру делают в специальном акушерском УЗ-режиме с низкочастотными параметрами, поэтому она абсолютно безопасна для плода. Чтобы сделать цервикометрию в «СМ-Клиника» СПб на ультразвуковых аппаратах экспертного класса или уточить цену с учетом действующих акций, позвоните нам.

Наши клиники в Санкт-Петербурге

Малая Балканская, д. 23 (м. Купчино)

Часы работы:

Ежедневно
с 9.00 до 22.00

Дунайский проспект, д. 47 (м. Дунайская)

Часы работы:

Ежедневно
с 9.00 до 22.00

Проспект Ударников, д. 19 корп. 1 (м. Ладожская)

Часы работы:

Ежедневно
с 9.00 до 22.00

Выборгское ш., д. 17 корп. 1 (м. Пр-т Просвещения)

Часы работы:

Ежедневно
с 9.00 до 22.00

Маршала Захарова, д. 20 (м. Ленинский пр-т)

Часы работы:

Ежедневно
с 9.00 до 22.00

Что такое истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — Reprolife

Слабость шейки матки, также называемая истмико-цервикальной недостаточностью, представляет собой медицинское состояние беременности, при котором шейка матки начинает расширяться и истончаться до того, как беременность достигла срока.

Журавлева Елена Николаевна, акушер-гинеколог, медицинского центра Reprolife отвечает на важные вопросы, посвященные этому диагнозу.Что такое истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) Истмико-цервикальная недостаточность характеризуется укорочением длины шейки матки менее 25 мм и/или расширением цервикального канала более 10 мм (на всем протяжении) до срока 37 недель беременности.Чем опасна ИЦН при беременности ИЦН является значимым фактором риска невынашивания беременности и спонтанных преждевременных родов. Это связано с тем, что в норме перешеек и шейка матки должны противостоять внутриматочному давлению и удерживать плодное яйцо в полости матки к сроку родов.Кто в группе риска развития ИЦН В группу риска необходимо отнести пациенток, имевших в анамнезе преждевременные роды, прерывание беременности в поздние сроки, травмы шейки матки после родов и после оперативных вмешательств, врожденные пороки шейки матки (двурогая, седловидная матка), повышенную нагрузку на шейку матки во время беременности (многоплодная беременность, многоводие, крупный плод).Какие факторы влияют на развитие ИЦН Эндокринные нарушения: чрезмерный уровень мужских половых гормонов (андрогенов) в организме женщины; недостаточность прогестерона – гормона, который влияет на менструальный цикл и беременность; недостаточность лютеиновой фазы цикла, которая отвечает за выработку прогестерона и подготовку организма к беременности; Генетические и врожденные факторы: полиморфизм ряда генов, отвечающих за метаболизм соединительной ткани и выработку медиаторов воспаления; дисплазия соединительной ткани (в патогенезе дисплазии ведущее место занимает недостаточность магния, а при дефиците магния клетки соединительной ткани теряют способность продуцировать коллаген). НЕ гинекологические заболевания: избыточная масса тела и ожирение; системные заболевания соединительной ткани.Что такое цервикометрия и в какие сроки беременности проводится?Цервикометрия – это ультразвуковое исследование течения беременности. Она позволяет точно определить длину шейки матки и отклонения ее от нормальных показателей, проводится, обычно, в период между 12 и 22 неделей беременности. Если у женщины были преждевременные роды в прошлом или в нее обнаружена многоплодная беременность, такая манипуляция проводится в первый раз еще до 15 недели вынашивания, а затем, для безопасности мамы и малыша, около 20 недели.Почему важно вовремя проводить цервикометрию Диагностика с помощью цервикометрии дает возможность определить состояние шейки матки, меняется после зачатия. Именно благодаря ее состоянию врачи оценивают приближения родов. Во время беременности шейка матки удерживает плод в матке. Если тонус ее мышц ослабевает заблаговременно, она начинает сокращаться и раскрываться, в результате возникает угроза преждевременных родов.

Эта диагностическая процедура позволяет заранее выявить риск преждевременных родов, значительно снизить риск осложнений беременности и принять необходимые меры для ее сохранения.

В нашей клинике цервикометрия обязательно входит в пакет по ведению беременности и контролируется во время всего периода беременности для безопасности матери и малыша. Записаться на прием в акушеру-гинекологу, а также получить дополнительную информацию можно по телефону 044 355 3155.

Читайте также:

Истмико — цервикальная недостаточность (ИЦН)

Беременность без осложнений и патологий – это розовая мечта каждой женщины. Суровая реальность, к сожалению, часто преподносит неприятные сюрпризы. Одним из них может стать истмико-церквиальная недостаточность, или сокращенно ИЦН.

Что такое ИЦН и чем она опасна?

ИЦН при беременности встречается сравнительно редко, лишь 1-9 % женщин. Что же скрывается за этим словосочетанием? Чтобы понять, что это такое, и какие процессы приводят к этой патологии, нужно понять строение матки.

Она состоит из тела – мышечного полого мешка, в котором вынашивается ребенок, и шейки, закрывающей вход в матку. Совместно с перешейком шейка матки образовывает первую часть родовых путей. И шейка и перешеек состоят из двух видов тканей: соединительной и мышечной. Причем мышечная ткань сконцентрирована в верхней части шейки, у внутреннего зева матки. Мышцы образуют кольцо-сфинктер, которое не выпускает из матки плодное яйцо раньше времени.

Однако в некоторых случаях это самое мышечное кольцо оказывается неспособно выдержать увеличивающуюся нагрузку: вес плода и околоплодных вод, тонус матки. В результате под давлением плодного яйца шейка матки укорачивается и раскрывается раньше времени.

Чем же опасно ИЦН при беременности? Во-первых, раскрытая шейка матки провоцирует опускание плода, плодная оболочка попадает в канал матки. В этот период она может вскрыться буквально от любого резкого движения.

Во-вторых, влагалище женщины никогда не  бывает стерильным. В нем всегда имеются различные бактерии, а часто и инфекции. В итоге происходит инфицирование плодной оболочки. В этом месте она истончается и может порваться просто под весом околоплодных вод.

Вскрытие плодного пузыря и излитие вод вызывают начало родовой деятельности. Таким образом, ИЦН становится одной из самых частых причин выкидышей на поздних сроках (до 22 недель), или преждевременных родов (с 22 до 37 недель).

Как правило, ИЦН развивается на сроке от 16 до 27 недель. В редких случаях патология может развиться раньше, даже на 11 неделе.

Виды и причины истмико-цервикальной недостаточности

В чем причины ИЦН? Они могут быть самыми разными, и в зависимости от причин, выделяют травматическую и функциональную недостаточность.

С первым видом все ясно из названия. Травматическая ИЦН развивается в том случае, если мышцы шейки матки были травмированы тем или иным образом. Из-за чего могут возникнуть травмы? Любая процедура, связанная с расширением шейки матки чревата ее травмой. Это и аборты, и выскабливания после выкидышей, и диагностические выскабливания. Кроме того, мышцы шейки матки могут быть травмированы в ходе родов, а также после ЭКО (экстракорпорального оплодотворения).

В этом случае механизм образования ИЦН при беременности крайне просто: на месте любой травмы возникает рубец из соединительной ткани. В отличие от мышечной, соединительная ткань не способна растягиваться, это и становится причиной недостаточности.

С функциональной ИЦН все несколько сложнее. Ее причины могут крыться в разных факторах. Однако чаще всего данный вид недостаточности связан с гормональными сбоями. Как правило, речь идет о недостатке прогестерона, или же об избытке мужских гормонов – андрогенов. Кстати, это вторая по частоте причина ИЦН.

В этом случае недостаточность начинает развиваться на ранних сроках, примерно с 11 недели беременности. Связанно это с тем, что в это время начинает работать поджелудочная железа плода.

Она вырабатывает мужские гормоны, и, если у матери их количество повышено или имеется чувствительность к ним, последствия не замедлят сказаться: мышцы в шейке матки ослабевают, и шейка раскрывается.

ИЦН может развиться и по более прозаичным причинам. Например, в том случае, если беременность многоплодная или же имеет место многоводие. В этом случае нагрузка на шейку матки больше, чем при обычной беременности, что также может привести к недостаточности. Не стоит забывать и о патологиях развития матки.

Симптомы ИЦН

К огромному сожалению, истмико-цервикальная недостаточность протекает бессимптомно. Лишь в некоторых случаях ИЦН на ранних сроках может проявлять себя примерно также как угрожающий выкидыш: мажущими кровянистыми выделениями, тянущими болями в животе, распирающие ощущения во влагалище. Обычно же симптомы у ИЦН при беременности отсутствуют.

Диагностика ИЦН

Из-за того, что ИЦН протекает практически бессимптомно, диагностировать ее очень сложно. Для этого необходимо регулярно посещать гинеколога и проводить вагинальный осмотр каждое посещение. К сожалению, многие врачи считают, что осматривать родовые пути достаточно при постановке на учет и уже в роддоме перед родами.

В итоге женщина посещает консультацию, однако врач проводит лишь измерение веса, размера живота и артериального давления. В таких условиях о диагнозе ИЦН при беременности женщина может узнать, когда уже будет поздно. Очень часто об том узнают уже после выкидыша или преждевременных родов при помощи особого исследования: гистеросальпингография – рентгеновский снимок матки и труб с использование рентгеноконстрастного вещества.

Конечно же, если у женщины ранее уже наблюдалась данная патология, за её здоровьем будут наблюдать куда более пристально. Впрочем, вы можете настоять на том, чтобы вагинальный осмотр проводился каждый раз при посещении гинеколога.

Во время осмотра врач должен обратить внимание на размягчение шейки матки, уменьшение ее длинны на начальной стадии ИЦН, и раскрытие шейки на более поздней стадии. Остается один вопрос, какая длинна шейки матки считается нормальной? Многое зависит от срока, ведь ближе к родам уменьшение длины считается нормальным:

  • на сроке 24-28 недель: 35-45 мм;
  • после 28 недели: 30-35 мм.

Впрочем, в распоряжении врача только его собственные ощущения и гинекологическое зеркало. И если внешний зев матки еще не открыт, гинеколог может только предположить ИЦН, а более точно поставить диагноз при помощи ультразвукового исследования.

Исследование проводится вагинальным датчиком. Отмечаются следующие факторы, которые позволяют определить, имеет ли место истмико-цервикальная недостаточность:

  • длина шейки матки;
  • наличие раскрытия внутреннего зева.

Если внутренний зев уже начал открываться, а внешний еще находится в закрытом состоянии, шейка матки принимает V-вид, и это хорошо видно на УЗИ.

Лечение ИЦН

Только после того, как будет точно установлен диагноз, а также причина патологии, можно приступать к лечению ИЦН при беременности. Без знания причины, как и в любом другом случае, подобрать адекватное лечение не получится.

Прежде всего, выделяют функциональную ИЦН, возникающую на фоне гормональных сбоев. В этом случае назначается гормональная терапия, призванная восстановить нормальный уровень гормонов. Прием препаратов продолжают в течение 1-2 недель, после чего повторно осматривают пациентку. Если ситуация стабилизировалась, и шейка матки больше не раскрывается, то прием препаратов продолжают, сохраняя постоянный контроль за состоянием беременной. Если же ситуация ухудшается, отдают предпочтение другим способам лечения.

Второй способ лечения ИЦН при беременности – установка разгрузочного пессария, его еще называют кольцом Мейера. Фактически, оно представляет собой небольшую конструкцию из пластика особой формы. Его помещают во влагалище, и оно поддерживает шейку матки, перераспределяет вес плода и околоплодных вод. Консервативное лечение ИЦН позволяет сохранить беременность.

Кольцо Мейера может быть установлено практически на любом сроке, когда вообще целесообразно оттягивать роды. Именно его используют в случаях незапущенной ИЦН на фоне многоплодия или многоводия. Если же ИЦН ярко выражена, то данный способ может быть использован только как вспомогательный.

Насколько бы не был полезен пессарий, это все-таки инородное тело, которое может спровоцировать дисбиоз влагалища. Во избежание этого у женщины регулярно берут мазки, а также проводят профилактическую санацию антисептиками. В редких случаях могут быть назначены антибиотики.

Снимают кольцо после 37 недели, или же в том случае, если начинается родовая деятельность.

В случаях, когда пластикового кольца явно недостаточно, избирается следующий метод лечения ИЦН при беременности: наложение швов. Внутренний зев матки сужается и сшивается не рассасывающимися нитками. Чаще всего используются шелковые.

На каком сроке проводится операция? В данном случае все определяется индивидуально. Чаще всего, швы накладывают на ранних сроках, то есть до 17 недель. В зависимости от индивидуальных показаний операция может быть проведена и позже, но не позднее 28 недель. В этом вопросе пессарий выгодно отличается от швов, он может быть установлен и на более поздних сроках.

Наложение швов — довольно серьезная операция. Она проводится в условиях стационара, под местным, кратковременным наркозом. Особое внимание уделяется подбору наркоза. Он не должен повредить ребенку. Чтобы избежать осложнений, за несколько дней до операции обязательно берется мазок на микрофлору, а непосредственно перед процедурой проводят санацию влагалища. Мазки и санацию делают и после наложения швов.

Повышенный тонус матки при уже наложенных швах – это серьезный риск. Поэтому часто пациенткам назначают препараты, снижающие тонус матки, такие как магнезия и гинипрал, а также спазмолитики, например, тот же папаверин.

Снять швы можно в простом кабинете гинеколога на кресле. Делают это в следующих случаях:

  • На 38 неделе, так как беременность уже считается доношенной, и в любой момент могут начаться роды;
  • Если на любом сроке начинается стабильная родовая деятельность;
  • Если околоплодные воды отходят или начинают подтекать, так как в этом случае есть риск инфицирования плода, и речь уже идет о срочном родоразрешении;
  • Если наблюдаются кровянистые выделения;

При прорезывании швов.

Если швы снимают не в соответствующий срок, а по причине возникающих осложнений, врачи проводят коррекцию и лечение этих осложнений. После этого принимается решение, проводить ли повторную коррекцию.

К сожалению, у этой процедуры, как и почти у всех лечебных процедур, имеется ряд противопоказаний. В том числе:

  • различные тяжелые заболевания матери;
  • патологии развития плода;
  • предлежание плаценты.

Соблюдение режима

Любая патология в течение беременности требует не только своевременного лечения, но и соблюдения того или иного режима. Истмико-цервикальная недостаточность не исключение. Женщине с этой патологией необходимо отказаться от лишних физических нагрузок, исключить половые контакты, побольше лежать. Пусть домашние дела за вас делают близкие. Не забывайте своевременно принимать все назначенные вам препараты.

Не последнюю роль играет и психологический настрой женщины. В этот период очень важен оптимизм, вера в успех и положительный исход ситуации. И, конечно же, не пропускайте плановые осмотры. От этого зависит ваше здоровье, и появление на свет вашего ребенка.

Роды при ИЦН

Поскольку ИЦН – это, по сути, неспособность мышечного кольца оставаться в закрытом состоянии, часто роды при ИЦН проходят стремительно. Конечно, и здесь все индивидуально, и время родов может быть разным.

Своевременная терапия и соблюдение режима, как правило, помогают будущей маме доносить ребенка до положенного срока. Тогда женщину заблаговременно кладут в стационар, где она находится под постоянным наблюдением.

В случаях, когда роды все-таки начинаются до срока, ситуация складывается несколько более сложная. Очень важно своевременно попасть в роддом, и при этом быть во всеоружии, то есть, хотя бы с папой документов: обменная карта, полис, паспорт. Особенно важна обменная карта, так как в ней содержатся сведения о вашей беременности, которые необходимы акушерам для правильного ведения родов. Поэтому женщинам с ИЦН особенно важно носить все документы с собой.

К счастью, истмико-цервикальная недостаточность встречается все-таки достаточно редко. А современная медицина позволяет решить и эту проблему, причем без вреда для женщины и ее малыша. Поэтому данного диагноза бояться не стоит. Главное, соблюдать все рекомендации вашего врача.

Совместное ведение беременности и ИЦ

Забеременеть должно быть волнующим временем, но для будущих мам с ИЦ это также может быть стрессом. Хотя мой старший ребенок родился почти 12 лет назад, я отчетливо помню свои страхи и тревогу, связанные с рождением ребенка, в то же время имея IC. Я волновалась, какие симптомы будут у меня на протяжении всей беременности, какие лекарства я смогу принимать и как роды повлияют на мой мочевой пузырь.

Мои опасения не были уникальными. Большинство пациенток с ИК, планирующих беременность или недавно забеременевшую, имеют многие из тех же проблем.Хотя у каждой пациентки разные истории и исходы, мы все согласны с тем, что беременность и роды того стоят. Теперь я гордая и благодарная мама двоих детей, хотя с каждой беременностью у меня были разные проблемы со здоровьем.

И хотя вы не можете точно предсказать, как будут протекать ваша беременность и роды с (или без!) IC, знание как можно большего об опыте и исследованиях других пациентов может частично облегчить ваше беспокойство. (Просто помните, что то, что сработало для одного пациента, может не сработать для другого.ВСЕ решения, касающиеся вашего здоровья и здоровья вашего ребенка, принимайте вместе с врачом.)

Симптомы ИЦ во время беременности

Обычно больше всего беспокоит то, что произойдет с симптомами вашего внутреннего кишечника во время беременности. Ответ непростой. Исследований по поводу беременности и интерстициального цистита не проводилось. Но был проведен анализ данных и опросы. Одно исследование показало, что у большего числа пациенток с интерстициальным циститом наблюдается улучшение или отсутствие изменений симптомов интерстициального цистита во время беременности, чем у пациентов с ухудшением симптомов.Он также показал, что, хотя симптомы часто ухудшались или усиливались в первом триместре, во втором триместре симптомы улучшались в наибольшей степени. (1)

Похоже, что это тоже случай анекдотический. Во время обеих моих беременностей в 2009 и 2013 годах у меня было повышенное давление в течение первого триместра, а затем почти не было никаких симптомов во втором триместре. Фактически, я мог даже есть и пить продукты, которые в противном случае беспокоили бы меня. Кристи Чже, 42-летняя мама двоих детей из Висконсина, пережила такой же опыт беременности для детей, родившихся в 2014 и 2017 годах.Ким Уэйн, 42-летняя мама одного из них из Иллинойса, достигла еще лучших результатов во время беременности в 2010 году. Она сказала, что помимо обострения инфекции мочевыводящих путей, у нее была ремиссия во время беременности.

Однако не у всех пациенток наблюдается ремиссия во время беременности. В том же опросе, упомянутом выше, 27% сообщили об усилении боли в первом триместре, 35,8% во втором и 27,6% в третьем триместре. В опрошенной группе пять женщин решили прервать беременность, причем две из них заявили, что причиной этого были тяжелые симптомы ИЦ.(1)

Помимо боли, беременность влияет на частоту мочеиспускания (как часто вам нужно ехать) и срочность (как сильно вам нужно ехать). Даже без ИК беременные часто жалуются на частое мочеиспускание. У 60,5% и 72,4% пациентов с интерстициальным циститом частота улучшений или аналогичная в течение первого и второго триместров соответственно. В третьем триместре, однако, у 56,3% пациентов частота мочеиспускания была хуже, чем обычно, что может быть нормальным для курса. (1)

Ургентные позывы были похожи на боль и проходили лучше у беременных пациенток с интерстициальным циститом.Среди 384 опрошенных пациентов 74,9% и 71,2% сообщили об улучшении или аналогичной позывах в первом и втором триместрах соответственно. Третий триместр принес немного больше позывов, но большинство пациентов (61%) по-прежнему сообщали об улучшении или аналогичной ургентности. (1)

Еще нужно помнить, что все беременности разные — даже у одного и того же человека. Моя первая и вторая беременности были разными. В третьем триместре второй беременности я оказалась на модифицированном постельном режиме из-за сильного давления и боли из-за выпадения матки, вызванного во время моих первых родов.Чжэ сказала, что во время первой беременности у нее была ремиссия, но в третьем триместре второй беременности ее мочевой пузырь был в шуме. Она работала в тесном сотрудничестве со своими врачами, чтобы держать боль под контролем и уменьшить стресс как для нее, так и для ребенка.

Варианты лечения IC во время беременности

IC Лекарства, отпускаемые по рецепту

Еще одна проблема, которую беспокоят пациентки с внутренним циститом, планирующие беременность, — это то, какие варианты лечения доступны и безопасны во время беременности или при попытке забеременеть.Что касается лекарств, всегда проконсультируйтесь с врачом. Я обнаружила разницу в том, что мой уролог и мой гинеколог посоветовали мне принимать лекарства. Мой уролог порекомендовал мне продолжать принимать лекарства от IC, а затем прекратить, когда я забеременела. Мой гинеколог попросил меня прекратить прием лекарств до того, как я забеременела. Я решил посоветоваться со своим акушером / гинекологом, поскольку это его специальность, и я не хотел рисковать. Конечно, все лекарства сопряжены с определенным риском. Например, мне пришлось продолжать принимать лекарства от кровяного давления, в которых я нуждался и несколько лет назад.

Ни одно из обычно используемых рецептурных препаратов для лечения ИЦ не имеет рейтинга FDA «А», что означает, что препарат прошел адекватные исследования на людях и не показал повышенного риска для плода. Вы можете найти дополнительную информацию об общих рецептах для IC и их рейтингах FDA в разделе ICN «Ресурсы для беременных».

IC процедуры самопомощи

Вам также следует обсудить с акушером-гинекологом безрецептурные средства самопомощи при боли или дискомфорте в мочевом пузыре. Мои симптомы — моя грелка.Мой акушер / гинеколог рекомендовал использовать небольшое количество на самом низком уровне. Поскольку у меня могут быть марафонские сеансы грелки, я решила вообще не использовать грелку во время беременности. Другие идеи, которые помогут уменьшить дискомфорт в области таза во время беременности, включают упражнения в воде, ношение обуви на плоской подошве с хорошей поддержкой и выполнение простых и мягких растяжек для тазового дна, живота, спины и бедер. (2)

IC Диета и беременность

Выяснение, что есть

Поддержание всестороннего и здорового питания во время беременности важно независимо от того, есть ли у будущей мамы ИЦ.Вы хотите, чтобы диета содержала полезные белки, злаки и молочные продукты, а также фрукты и овощи. Если вы можете лучше переносить пищу во время беременности, расширьтесь и попробуйте небольшое количество вещей, которые обычно вас беспокоят. Например, во время первой и первой половины второй беременности я обнаружила, что могу терпеть небольшое количество апельсинового сока с низким содержанием кислоты, чего не бывает в любое другое время. Ознакомьтесь со списком диеты IC, чтобы выбрать здоровую пищу, которая обычно подходит для мочевого пузыря, чтобы убедиться, что вы придерживаетесь сбалансированной диеты.Вы можете найти полезные идеи для здорового питания в самых разных местах, начиная со следующего:

Витамины для беременных

Некоторым пациентам сложно найти витамины, которые не раздражают мочевой пузырь. Большинство акушеров / гинекологов рекомендуют беременным женщинам принимать витамины для беременных, чтобы обеспечить организм достаточным количеством витаминов, необходимых вам и вашему ребенку. У меня не было проблем с приемом витамина для беременных, который прописал мне врач, который я купила в местной аптеке. Уэйн и Чжэ сказали, что они оба могли принимать пренатальные витамины, не вызывая усиления симптомов со стороны мочевого пузыря.Тем не менее, если пренатальные витамины являются для вас проблематичными, можно выбрать из множества витаминов, дружественных к ИЦ. Обязательно обсудите все витамины и / или добавки со своим врачом перед их началом.

Работа и доставка с IC

Еще одна проблема для пациентов с интерстициальным циститом — роды. Я сомневаюсь, что какая-либо мама, впервые ставшая рожениц, чувствует себя уверенно при родах. (Я точно не знал!) Но подготовка заранее, насколько это возможно, может помочь.

До родов

Одна из лучших вещей, которые я сделал до моих первых родов, — это поездка на экскурсию и встреча с медсестрой, чтобы обсудить мои проблемы один на один.Хотя на протяжении всей беременности я говорила со своим гинекологом о проблемах с мочевым пузырем, и он лечил меня от ИМП, я все еще не знала, чего ожидать в больнице. Помогло увидеть, как налажены роды и роды. Также помогло услышать от медсестры, чего ожидать.

Я узнал, что если мне сделают эпидуральную анестезию, мне понадобится катетер. Медсестра сказала мне, что после родов обычно откачивают 1000 кубических сантиметров из мочевого пузыря. Поскольку несколько лет назад я знал из гидродистензии, что мой мочевой пузырь вмещает только 600 кубических сантиметров, медсестра порекомендовала мне поделиться этим с медицинским персоналом во время родов.Я сделал это оба раза, и катетер оставался дольше, так что это не было проблемой. Я также попросил установить детский катетер, потому что он меньше по размеру и, как правило, легче подходит для чувствительных мочевых пузырей и уретры. И я записал все это на листе со списком лекарств, которые положил в свою больничную сумку на тот случай, если я не смогу сообщить о своих опасениях. Я знала, что моему мужу будет легче защищать меня с записанной информацией.

Уэйн сказала, что она также почувствовала себя лучше после встречи с кем-то в своей больнице и поездки перед родами.

«Это уменьшило мои страхи, когда я перебрал мой IC, зная, что все нюансы и причуды, связанные с этим, были устранены до того, как я начал рожать», — сказал Уэйн.

Во время родов

Роды непредсказуемы ни для одной женщины. Оба мои были разными. И у Жэ и Уэйна тоже был другой опыт, чем у меня. Чжэ родила детей на две и шесть недель раньше срока из-за преэклампсии, которая, как ей сказали, не имеет никакого отношения к внутриклеточному перистальтике. Однако в прошлом месяце анализ базы данных 793 беременных с ИЦ показал, что у беременных пациенток с ИЦ повышенный риск развития высокого кровяного давления и / или преэклампсии, вызванного беременностью.(3)

Роды Уэйн закончились незапланированным кесаревым сечением после того, как ее сын застрял в родовых путях во время родов. После этого она потеряла много крови, в том числе из мочевого пузыря, но, к счастью, в течение нескольких часов она стабилизировалась, и дальнейшее вмешательство не потребовалось.

Обе мои роды были вызваны как раз к сроку моих родов из-за моего хронического высокого кровяного давления. С рождением дочери я выбрала эпидуральную анестезию, но она не сработала. После 24 часов родов и двух часов толкания ребенок все еще не двигался, поэтому мой акушер / гинеколог порекомендовал использовать щипцы.Я подумал и согласился. Роды и роды у моего сына чуть более трех лет спустя прошли быстрее, всего на 12 часов, и моя эпидуральная анестезия сработала. После очень болезненного и неудобного третьего триместра это было настоящим облегчением. Он родился вагинально. У меня не было никаких осложнений, но у него был шнур, обмотанный вокруг шеи, перекрывая поток воздуха. К счастью, у нас была отличная команда медсестер и врачей, которые сразу приступили к работе, и у него не было никаких остаточных эффектов.

Перспективное планирование — хорошая идея. Вы хотите иметь представление о том, что делать в различных ситуациях, но вы также должны быть гибкими, потому что планы родов часто отбрасываются, когда что-то меняется.Я был благодарен за то, что получил информацию о катетере заранее, чтобы я мог попросить оставить его на более длительный срок и запросить детский катетер в обоих родах. Если хотите, приготовьте список, чтобы подготовиться к чему бы то ни было. Уметь запоминать все во время родов и родов — это, безусловно, вызов!

Чже сказала, что лучшее, что она сделала, — это тесно сотрудничала со своей командой врачей, что она бы порекомендовала любому пациенту с ИК, планирующему беременность.

«Будьте комфортны с вами акушером и первичным [врачами] и говорите за себя», — сказала она.

Пост-доставка с IC

После родов организм претерпевает множество изменений, что может повлиять на мочевой пузырь. Во время моей первой беременности у меня было две ИМП и грибковая инфекция в течение первых шести недель после рождения дочери. Мой уролог предположил, что из-за того, что во время беременности и родов все меняется, я, вероятно, не полностью опорожнял мочевой пузырь, что привело к ИМП.

Гормоны продолжают меняться в течение нескольких недель после родов.И если вы решите кормить грудью, это тоже может немного изменить ситуацию. Хорошей новостью является то, что многие пациенты остаются в стадии ремиссии или со снижением симптомов в течение первых нескольких недель (или дольше) после родов, особенно при грудном вскармливании. Обследование беременных пациенток с ИЦ показало, что 71% решили кормить грудью, из них 52% уменьшили боль до беременности, 38% имели такую ​​же боль и 10% сообщили об усилении боли. В целом, у большинства (63%) пациентов симптомы возвращались в среднем через 27 недель после родов.(1)

Чже сказала, что ее ремиссия закончилась после первых родов, когда она перестала кормить грудью через восемь недель. Во время второй беременности ее симптомы улучшились по сравнению с тем, насколько интенсивными они были в третьем триместре, и не вернулись, пока она не закончила кормить грудью.

Мой опыт был очень похож. Я кормила свою старшую из них грудью через помпу в течение ее первого года, и мне не нужно было повторно принимать лекарства для мочевого пузыря, пока я не закончила кормить грудью. С моим сыном это случилось через девять месяцев после его рождения, когда мне сделали гистерэктомию, и из-за потери крови у меня сократилось количество молока.

Уэйн ухаживала за своим сыном в течение двух лет и все это время изо всех сил пыталась найти эффективное обезболивающее. Боль в мочевом пузыре вернулась, но она решила смириться с этим, чтобы кормить сына грудью столько, сколько она хотела — решение, о котором она не сожалеет.

Риски ИЦ и беременности

Риск беременности может варьироваться в зависимости от множества факторов. До недавнего времени ИК не оказывал какого-либо известного воздействия, кроме дискомфорта для беременных. Тем не менее, за последние пару месяцев анализ базы данных и передовая статья в медицинском журнале показали, что у пациенток с интерстициальным циститом может быть повышенный риск определенных осложнений беременности.Наряду с повышенным риском высокого кровяного давления и преэклампсии, вызванного беременностью, пациенты с ИК также имеют повышенный риск преждевременного разрыва мембраны, родоразрешения, материнских инфекций, воспаления и / или инфекции матки, а также тромбоза глубоких вен (сгустки крови). в глубоких венах). (3) Однако это предварительные результаты исследования базы данных. Даже сами исследователи говорят, что для подтверждения результатов необходимы дополнительные исследования. Хотя ни одно из этих обстоятельств само по себе не должно помешать пациентам с внутренним ритмом рожать, они являются хорошими темами для обсуждения с вашей медицинской бригадой.

Еще одна редакционная статья, основанная на интернет-опросе, была выпущена несколько месяцев назад. За две недели 193 пациентки с внутренним ритмом заполнили анкету о выкидышах. Из них 87% имели диагноз ИЦ. И из них 76% сообщили, что у них был хотя бы один выкидыш. Уровень выкидышей среди населения в целом находится в диапазоне 10-20%. Все пациенты сообщили о стрессе, который был связан с выкидышами, что, скорее всего, вызвало увеличение иммунных клеток мочевого пузыря и матки.(4) Эти очень предварительных результатов следует воспринимать спокойно и с осторожностью. Запрос на обследование пациентов с внутренним ритмом, у которых были выкидыши, определенно будет иметь более высокий процент пациентов с выкидышами, даже по сравнению с общей популяцией IC.

Когда дело доходит до разнообразных проблем и рисков, связанных с ИЦ и беременностью, решение завести ребенка лучше всего принимать каждой пациенткой вместе со своей медицинской бригадой. Из тех испытаний, через которые мы с Чже, Уэйном прошли, создавая наших детей в этом мире, никто из нас ничего не изменил.Ни одного болезненного момента.

Как сказал Уэйн: «Не позволяйте IC мешать вам иметь семью. Говорите и не бойтесь обращаться к своим друзьям в сообществе IC ».

Список литературы

  1. Джонсон К. Симптомы интерстициального цистита стабильны или лучше во время беременности. Medscape. 1 ноября 2013 г.
  2. Closing the Gap Healthcare. Боль в тазу во время беременности: что ее вызывает и как ее лечить? 5 июня 2018.
  3. Ходжа М., эт. al.Корреляция интерстициального цистита / синдрома боли в мочевом пузыре с беременностью и неонатальными исходами: исследование базы данных населения. J Urol. Май 2021 г. (онлайн до выхода в печать).
  4. Theoharides PC, et. al. Самопроизвольные выкидыши у пациентов с синдромом боли в мочевом пузыре / интерстициальным циститом — влияние стресса на воспаление? Средства для гомеостаза J Biol Regul. Янв-фев. 2021 Том 35, № 1.

ресурсов для беременных и интерстициального цистита

Джилл Осборн, Массачусетс, основатель ICN

Если вам интересно, сможете ли вы родить ребенка после диагноза IC, наберитесь духа! Одна из лучших частей моей работы — это возможность поддерживать и помогать пациентам с интерстициальным циститом и болью в мочевом пузыре (IC / BPS), которые хотят создать семью.IC не меняет ваше сердце, вашу душу и, конечно же, вашу способность любить ребенка. На самом деле, я думаю, что пациенты с ИК становятся прекрасными матерями и отцами, потому что вы сострадательны, добры, заботливы и никогда не отвернетесь от кого-то, кто страдает от боли. Но для успешной беременности требуется работа и планирование. Я надеюсь, что вы присоединитесь к тысячам пациентов ИК, у которых есть успешные и радостные семьи! Будь сильным! Вы можете сделать это. — Джилл О.

— Журнал беременности Леси

Пациентка IC Леса F задокументировала свою беременность в онлайн-журнале беременности, чтобы поделиться с вами своими трудностями и успехами, включая рождение своей прекрасной дочери Кейтлин.Прочтите прямо сейчас!

— Руководство Мелани по планированию беременности

Пользователь

ICN Мелани внесла в статью ниже несколько важных вопросов, которые вам следует изучить, если вы собираетесь забеременеть. Мы адаптировали и расширили его, добавив, как мы надеемся, полезные советы. Прочтите прямо сейчас!

Как беременность влияет на интерстициальный цистит?

Было проведено очень мало исследований по изучению беременности и интерстициального цистита. Единственное доступное неопубликованное исследование было проведено Ассоциацией интерстициального цистита в 1989 году.Он собрал информацию от 48 пациенток с внутренним ритмом, у которых было 78 беременностей, и предоставил ценную исходную информацию. Зачатие, например, у пациентов с интерстициальным циститом является нормальным. Бесплодие, по-видимому, не влияет на большинство пациентов с ИЦ, хотя боль, часто связанная с интимными отношениями, может быть препятствием.

Самый частый вопрос — «Будет ли ухудшаться мой IC во время беременности?» По нашему опыту, у некоторых пациенток с ИЦ наблюдается ремиссия или уменьшение симптомов во время беременности.Другие пациенты сообщают, что их симптомы немного ухудшаются по мере продвижения беременности. Данные ICA предполагают, что симптомы IC уменьшаются в течение первых двух триместров, а затем немного усиливаются в течение третьего триместра, скорее всего, из-за того, что ребенок оказывает давление на мочевой пузырь.

В «Руководстве по выживанию» IC доктор Роберт Молдвин делится, что его наблюдения не столь благоприятны. Он видел, как у большинства его пациенток на протяжении всей беременности в какой-то степени ухудшалось состояние мочевого пузыря, что, по его мнению, связано с прекращением пероральной терапии.Он приходит к выводу, что, хотя беременность может быть тяжелым временем для пациенток , «большинство пациенток переживают без каких-либо проблем». Он также предлагает использовать консервативные методы лечения, такие как йога, медитация, релаксация, самогипноз, иглоукалывание, диета и предотвращение запоров, чтобы помочь уменьшить дискомфорт, связанный с IC.

Благодаря нашему лучшему пониманию дисфункции тазового дна при ИЦ и хронической тазовой боли, большее внимание уделяется выявлению и лечению дисфункции тазового дна.Часть боли, которая может возникнуть во время беременности, может исходить от тазового дна. Физиотерапевт Иса Эррера написала «Прекращение боли во время беременности» , которое может справиться с болью во время беременности!

Использование лекарств во время беременности

Использование различных методов лечения ИЦ во время беременности и связанный с ними риск возникновения аномалий плода — сложный вопрос, на который можно ответить ТОЛЬКО после тщательного рассмотрения, исследования и обсуждения с ВАШИМИ поставщиками личной медицинской помощи. Ни при каких обстоятельствах вы не должны принимать отчет другого пациента ИК о том, что они использовали лекарство «безопасно» во время СВОЕЙ беременности, в качестве оправдания использования вами ЛЮБЫХ лекарств во время ВАШЕЙ беременности. . Каждая мать и плод — уникальные личности, у которых есть свои уязвимые места и чувствительность к лекарствам. Ни один пациент не может гарантировать, что какие-либо лекарства безопасны во время беременности.

В начале 2007 года Дебора Эриксон, доктор медицинских наук, и Кэтлин Проперт, доктор медицинских наук, внесли поразительный вклад в сообщество IC, опубликовав в журнале статью «Беременность и IC / PBS» , в которой обсуждается использование обычных лекарственных препаратов и медицинских устройств во время беременности и их потенциальный риск возникновения аномалий плода.

Чтобы раскрыть потенциальную безопасность и / или риск различных лекарств во время беременности, FDA США создало систему классификации, основанную на результатах исследований этого лекарства. Совершенно очевидно, что исследования на людях, которые не показывают риска для плода, идеальны, тогда как исследования на животных, которые показывают, что лекарство вызывает аномалии плода, предполагают, что использование этого лекарства во время беременности следует тщательно продумать

Система классификации FDA выглядит следующим образом:

  • A — Адекватные исследования на людях не показали повышенного риска для плода
  • B — Исследования на животных не показали повышенного риска ИЛИ исследования на животных показали повышенный риск, но другие исследования на людях не показали риска
  • C — Адекватных исследований на людях не проводилось.Исследования на животных показывают повышенный риск или не проводились.
  • D — Исследования на людях, как повышенный риск, «но лекарство можно использовать, если польза превышает риск»
  • X — Существуют явные доказательства аномалии плода. Процедуры с этой оценкой НЕ следует использовать во время беременности.

В статье обсуждается использование большинства методов лечения ИЦ, а также подробно обсуждаются плюсы и минусы. Полисульфат пентозана (Эльмирон) получил наивысшую оценку в группе с «Б.Амитриптилин, гидроксизин и ДМСО получили оценку «C». Внутрипузырный лидокаин (он же «спасательные инстилляции») подробно обсуждался с авторами, предполагая, что «самым безопасным выбором будет закапывание нещелачиваемого лидокаина», чтобы избежать проблем с системной абсорбцией и плацентарной передачей. Кортикостероиды получили оценку «D», если они использовались в первом триместре, и «C» на протяжении остальной части беременности. Этим основным замеченным врожденным дефектом была заячья губа и / или нёбо.

Авторы далее отметили, что стимуляторы крестцового нерва (также известные как Interstim) «не следует вводить во время беременности. Пациенты с существующими стимуляторами должны знать, что Medtronic рекомендует отключать устройство на всю беременность , «потому что влияние стимуляции крестцового нерва на плод совершенно неизвестно».

Очевидно, что наиболее уязвимым временем для плода является первый триместр. Если вы планируете беременность и в настоящее время принимаете какие-либо из вышеперечисленных лекарств, мы настоятельно рекомендуем вам приобрести эту статью в Интернете или найти ее в местной медицинской библиотеке.

    Эриксон Д., доктор медицины, Проперт К., доктор медицинских наук, «Беременность и интерстициальный цистит / синдром болезненного мочевого пузыря» Urol Clin N. Amer 34 (2007) с. 61-69

Получение поддержки во время беременности

ICN предлагает несколько форумов поддержки для пациентов, планирующих беременность, беременных в настоящее время и молодых мам. Мы также предлагаем поддержку парам, борющимся с бесплодием, и женщинам, которые хотели бы иметь детей, но не смогли этого сделать, например, из-за гистерэктомии.

Мы хотим, чтобы вы, пользуясь нашим форумом поддержки, помнили, что каждая беременность уникальна. У некоторых пациенток резко улучшается состояние во время беременности, и их симптомы IC исчезают. У других пациентов симптомы могут быть более выраженными. Наши форумы поддержки, очевидно, привлекут пациентов, которые испытывают трудности. Поэтому, пожалуйста, помните, что на каждую историю, которую вы читаете в Интернете о пациентках, переживающих тяжелые времена, есть много других, которые прекрасно проводят время во время беременности.

Форумы поддержки беременности по интерстициальному циститу:

Уровни медицинского обслуживания вашего новорожденного

Всем новорожденным (также называемым новорожденными) при рождении требуется определенная медицинская помощь.Даже если дети рождаются здоровыми, их необходимо осматривать медработники, чтобы убедиться, что все в порядке. Если с ребенком не все в порядке, ему могут потребоваться дополнительные медицинские работники и лечение, чтобы поправиться. В Соединенных Штатах больничные ясли (где ухаживают за младенцами) предоставляют различные уровни ухода и лечения. Их:

Уровень I, Ясли для новорожденных. В таких яслях работают бригады медицинских работников, которые заботятся о:

  • Дети, рожденные вовремя (примерно в 40 недель), которые стабильны (например, они могут дышать самостоятельно и могут поддерживать температуру своего тела)
  • Дети, рожденные в сроке от 35 до 37 недель и стабильные
  • Младенцы, которые больны или родились до 35 недель, но только до тех пор, пока их не переведут в ясли с более высоким уровнем ухода

Уровень II, Детский сад особого ухода. В таких яслях работают бригады медицинских работников, которые заботятся о:

  • Младенцы, родившиеся на сроке 32 недели или позже и весящие более 1500 граммов (3,3 фунта). У этих малышей могут быть некоторые проблемы со здоровьем, но они не настолько серьезны, чтобы им требовался более высокий уровень ухода.
  • Младенцы, родившиеся до 32 недель или весящие менее 1 500 граммов, но только до тех пор, пока они не будут переведены в ясли, обеспечивающие более высокий уровень ухода.
  • Младенцы, которые только что выписались из отделения интенсивной терапии новорожденных (также называемого ОИТН) и растут и чувствуют себя хорошо, прежде чем отправиться домой.
  • Младенцы, которым требуется оборудование, помогающее им дышать. Такие младенцы должны оставаться в таких детских комнатах не более 24 часов; если им требуется более длительная помощь при дыхании, их следует перевести на более высокий уровень лечения.

Уровень III, ОИТН. В таких яслях работают бригады медицинских работников, которые заботятся о:

  • Младенцы, родившиеся до 32 недель и имеющие вес менее 1500 граммов.
  • Младенцы любого возраста и веса, находящиеся в критическом состоянии.
  • Младенцы, которым нужно дышать, чтобы остаться в живых.
  • Младенцы, которым может потребоваться операция.

Уровень IV, региональное отделение интенсивной терапии. Это высший уровень ухода за младенцами. Команда, работающая в таких детских садах, заботится о младенцах, которым может потребоваться специальная операция по поводу врожденных дефектов и других заболеваний. В этом детском саду есть полный спектр поставщиков медицинских услуг, включая узких педиатров, специализированных медсестер и оборудование для ухода за очень больными младенцами.

Если у вас и / или у вашего ребенка есть медицинские осложнения, идеально, если вы сможете рожать в больнице, где вам обоим будет оказана медицинская помощь на должном уровне.

Что значит перевезти ребенка из одной детской комнаты в другую?

Транспорт — средство передвижения. Младенцы могут нуждаться в переходе из одной детской комнаты в другую в зависимости от того, какой уход им нужен. Например, если ребенок заболел и ему требуется дополнительное лечение, он может перейти из яслей 1-го уровня в детскую 2-го уровня.Когда ему станет лучше и он будет почти готов к возвращению домой, его переведут в детскую с более низким уровнем ухода. Переезд в детскую с другим уровнем ухода может означать, что вашему ребенку придется переехать в другую больницу или медицинский центр, а иногда даже в другой город. В детских садах, которые предоставляют более специализированную помощь, также есть машины скорой помощи и другие способы безопасной перевозки младенцев.

Транспортировка ребенка может вызвать стресс, особенно если ребенку нужно переехать в детскую в другое место.Заблаговременное планирование и вопросы о том, где расположены детские сады, могут помочь вам и вашей семье справиться с переездом.

Как вы можете спланировать необходимый уровень ухода за своим ребенком?

Поговорите со своим врачом об уровне ухода, который может потребоваться вашему ребенку. Задайте эти вопросы:

  1. Существует ли высокий риск осложнений при моей беременности? А как насчет моего ребенка?
  2. Какой уход мне нужен во время беременности, чтобы помочь моему ребенку родиться как можно более здоровым
  3. Какие уровни ухода за новорожденными доступны в моем районе?
  4. Если моему ребенку нужна детская комната более высокого уровня, куда он пойдет? Какая больница или медицинский центр в моем районе предлагает такой уровень обслуживания?

Как только вы узнаете о том, в каком уходе может нуждаться ваш ребенок, вы можете спросить о программах поддержки и услугах, доступных вам и вашей семье в яслях и в вашем районе.Вы можете позвонить в местный отдел здравоохранения.

Какие осложнения беременности могут потребовать более высокого уровня ухода за вашим ребенком после рождения?

Большинство беременностей протекают без осложнений. Однако при некоторых беременностях осложнения повышают риск того, что новорожденному потребуется уход в более специализированный детский сад. Например:

  • Серьезные хронические заболевания, включая болезни сердца и тяжелое ожирение.
  • Высокое кровяное давление, диабет, проблемы с почками, проблемы с сердцем, ВИЧ / СПИД и нарушения свертываемости крови.
  • Проблемы с маткой (маткой), шейкой матки (открытием матки) или плацентой, или наличие определенных типов инфекций.
  • Между текущей беременностью и последней беременностью менее 6 месяцев.
  • Рождение недоношенного ребенка в прошлом. Недоношенный ребенок — это ребенок, родившийся слишком рано, до 37 полных недель беременности.
  • В прошлом рожали маловесного ребенка. Низкий вес при рождении — это когда ребенок рождается с весом менее 5 фунтов 8 унций.
  • Наличие в прошлом ребенка, рожденного с врожденным дефектом, или беременность ребенком с врожденным дефектом или другим заболеванием.
  • Быть беременным двойней (двойней, тройней или более) или быть беременным в результате лечения бесплодия, называемого экстракорпоральным оплодотворением.
  • Перенести стрессовые жизненные события, такие как недавняя смерть или физическое или сексуальное насилие
  • Пристрастие к наркотикам или курение сигарет.

См. Также: Уход за новорожденными в родильном зале, Скрининг новорожденных

Последний отзыв: декабрь 2020 г.

Врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ)

Что такое ВДГ?

Широкая плоская мышца, разделяющая грудную и брюшную полости, называется диафрагмой.Диафрагма формируется, когда плод находится на 8 неделе беременности. Когда он не формируется полностью, образуется дефект, называемый врожденной диафрагмальной грыжей (ВГД). Это отверстие в мышце между грудью и животом.

Большинство CDH находятся на левой стороне. Отверстие позволяет содержимому брюшной полости (желудка, кишечника, печени, селезенки и почек) подниматься в грудную клетку плода. Грыжа этих органов брюшной полости в грудную клетку занимает это пространство и препятствует росту легких до нормального размера.Это может повлиять на рост обоих легких. Результат этого называется гипоплазией легких.

Находясь в матке, плод не нуждается в легких для дыхания, поскольку эту функцию выполняет плацента. Однако, если после рождения ребенка легкие станут слишком маленькими, ребенок не сможет обеспечить себя достаточным количеством кислорода, чтобы выжить.

Каков исход для плода с CDH?

CDH имеет широкий диапазон серьезности и исходов. В лучшем случае некоторые младенцы очень хорошо переносят лечение после родов, операции и уход в отделении интенсивной терапии.В самых тяжелых случаях некоторым не выжить, как бы мы ни старались. А в середине, некоторые будут жить нормально, в то время как другим будут тяжелые времена и могут быть некоторые недостатки, начиная от легких проблем с обучением и заканчивая проблемами с дыханием и ростом. Состояние ребенка после рождения определяется тем, насколько хорошо легкое растет до рождения и его функцией.

Плоды в лучшем конце спектра имеют отличный шанс вести совершенно нормальный образ жизни. Они не требуют особого дородового ведения с точки зрения сроков или типа родов, но должны быть доставлены в перинатальный центр с отделением интенсивной терапии уровня III с поддержкой неонатальной и детской хирургии.Место родов очень важно, потому что транспортировка этих младенцев после рождения может быть опасной для младенца. Младенцы все еще нуждаются в ремонте отверстия диафрагмы после рождения и будут находиться в отделении интенсивной терапии в течение нескольких недель. Несмотря на то, что легкие не имеют нормального размера при рождении, они могут расти и адаптироваться в течение многих лет, поэтому эти дети могут вести нормальный активный образ жизни без каких-либо ограничений.

С другой стороны, младенцы с тяжелой формой CDH и очень маленькими легкими могут иметь тяжелые проблемы после рождения, и некоторые из них не выживут.Чтобы выжить, этим младенцам требуется очень квалифицированная интенсивная терапия — такие вещи, как высокочастотная или колебательная вентиляция, вдыхаемый оксид азота и, в некоторых случаях, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). ЭКМО обеспечивает временную поддержку при легочной недостаточности за счет циркуляции крови ребенка через аппарат сердечно-легочного типа. Это может спасти жизнь, но его можно использовать только ограниченное время.

Младенцы с CDH должны быть доставлены в опытный перинатальный центр третичного уровня с возможностью ЭКМО. Операция по восстановлению диафрагмальной грыжи после родов не является экстренной и обычно проводится, когда состояние ребенка стабилизируется, обычно в течение первой недели жизни.После ремонта этим малышам потребуется интенсивная поддержка в течение многих недель или даже месяцев. Даже когда CDH тяжелый, более 70% пострадавших младенцев могут быть спасены с помощью интенсивной поддержки. Однако могут возникнуть долгосрочные проблемы со здоровьем, связанные с дыханием, кормлением, ростом и развитием.

Насколько серьезна диафрагмальная грыжа у моего плода?

Чтобы определить тяжесть состояния вашего плода, важно собрать информацию с помощью различных тестов и определить, есть ли какие-либо дополнительные проблемы.Эти тесты вместе с рекомендациями экспертов важны для вас, чтобы вы могли принять наилучшее решение о правильном лечении.

Сюда входят:

  • Тип дефекта, позволяющий отличить его от других похожих проблем.
  • Степень тяжести дефекта — является ли дефект вашего плода легкой или тяжелой.
  • Сопутствующие дефекты — это другая проблема или группа проблем (синдром).

Амниоцентез и / или микрочип может быть рекомендован для тестирования хромосом.Сонография — лучший инструмент для визуализации, но он зависит от опыта и знаний врача. В некоторых случаях может использоваться магнитно-резонансная томография (МРТ). Многие проблемы впервые обнаруживаются во время рутинных процедур скрининга, проводимых в кабинете вашего врача (амниоцентез, скрининг материнской сыворотки, рутинная сонография). Однако для комплексной оценки обычно требуется специализированный перинатальный / неонатальный центр с опытом лечения сложных и редких проблем плода. Мы можем вместе с вашим врачом подобрать вам удобный центр.

Тщательная и точная пренатальная оценка [сонограмма уровня II, эхокардиограмма, иногда магнитно-резонансная томография (МРТ)] может помочь нам предсказать до рождения тяжесть CDH. Один из наиболее важных вопросов — убедиться, что нет других врожденных дефектов (например, проблем с сердцем), которые могут повлиять на исход и варианты лечения.

Основные факторы при определении степени тяжести

Когда CDH является единственной проблемой, мы узнали, что серьезность и, следовательно, исход определяется двумя факторами: 1) положением печени и 2) отношением легких к голове или LHR.Положение печени относится к тому, есть ли грыжа в какой-либо части печени или поднялась ли она в грудную клетку плода. Плоды с печенью вверх в грудной клетке имеют более тяжелую форму CDH и более низкую выживаемость. У большинства пациентов с CDH, которых мы обследуем, некоторая часть грыжи печени попадает в грудную клетку. Отношение легких к голове, или LHR, представляет собой числовую оценку размера легких плода, основанную на измерении количества видимых легких. Высокие значения LHR, превышающие 1,0, связаны с лучшими результатами.

Плоды без грыжи печени в грудную клетку (печень вниз) обычно имеют менее тяжелую форму CDH и, следовательно, лучший прогноз. По нашему опыту оценки многих сотен пациентов с CDH, эти пациенты чувствуют себя хорошо после рождения. Мы, конечно, рады, когда можем предсказать хороший результат. После рождения этим младенцам по-прежнему потребуется специализированный уход. Мы рекомендуем рожать этих детей в ближайшем будущем в центре с отделением интенсивной терапии, детской хирургией и отделением ЭКМО.

Плоды с грыжей печени в грудную клетку и соотношением головки легкого менее 1,0 имеют более тяжелую форму CDH. Мы можем предсказать, что им будет очень тяжело после рождения. Большинству из них может помочь интенсивная терапия очень высокого уровня, и может потребоваться ЭКМО. Однако очень интенсивная терапия, необходимая в самых тяжелых случаях, может привести к осложнениям и долгосрочным проблемам, включая затруднения с дыханием и кормлением.

Несмотря на то, что вам может быть дан прогноз тяжести CDH, пока ребенок точно не родится, не существует теста, который можно было бы выполнить во время беременности, который мог бы предсказать функцию легких.Как функция легких вашего ребенка будет определена только после его рождения.

Что я могу сделать во время этой беременности?

Для тех семей, которые решили продолжить беременность, наиболее важным следующим шагом является точная пренатальная диагностика тяжести состояния, которая определяет доступные варианты дородового ведения. Если ваш плод находится в лучшем конце спектра, наиболее важным выбором является место для рождения ребенка.

Время и тип доставки не сильно повлияют на результат, но место доставки, безусловно, повлияет.Семьи захотят разработать план родов и послеродового ухода со своим акушером / перинатологом, неонатологом и детскими хирургами, чтобы стабилизировать состояние ребенка и лечить его в одном центре.

Для плодов середины спектра место родов становится еще более важным. Эти дети будут нуждаться в очень интенсивной поддержке после рождения и должны быть доставлены в высококвалифицированные центры с возможностью ЭКМО. ЭКМО — это аппарат искусственного кровообращения, который обеспечивает ребенка кислородом, когда легкие не в состоянии это сделать.Это медикаментозная терапия, которую можно использовать в течение ограниченного времени, обычно до двух недель.

Тщательное планирование и координация сроков родов необходимы, чтобы избежать ситуаций высокого риска, таких как роды в одной больнице, а затем необходимость транспортировки тяжелобольного ребенка в специализированный центр.

Вмешательство плода

Плоды в самом тяжелом конце спектра с приподнятой печенью и LHR менее 1,0 могут быть кандидатами на пренатальное вмешательство. Более двух десятилетий мы работали над способами улучшения результатов для этих плодов, заставляя легкие расти до рождения, чтобы их было достаточно во время родов.Наиболее многообещающим является использование фетальной хирургии FETENDO, в частности фетоскопическая временная окклюзия трахеи для увеличения легкого плода.

Находясь в матке, легкое плода постоянно выделяет жидкость, которая выходит через рот в околоплодные воды. Когда трахея заблокирована, эта жидкость остается в легких. По мере накопления легочная жидкость расширяет легкие, стимулирует их рост и выталкивает содержимое брюшной полости (печень, кишечник) из грудной клетки в брюшную полость.Цель этого лечения — родить ребенка с достаточно большими легкими, чтобы обеспечить ребенка достаточным количеством кислорода.

Минимально инвазивная хирургия: окклюзия трахеи

FTC в UCSF уже давно является мировым лидером в области лечения CDH. Мы получили одобрение (исключение для исследуемого устройства) на использование нового медицинского устройства для окклюзии трахеи при тяжелой CDH. У нас есть единственный значительный опыт окклюзии трахеи в Соединенных Штатах, поскольку в прошлом мы провели проспективное рандомизированное исследование, спонсируемое NIH и опубликованное в New England Journal of Medicine.Хотя мы не обнаружили разницы между группой с окклюзией трахеи и контрольной группой, мы многому научились из испытания. Мы предлагаем окклюзию трахеи избранной группе пациентов, которые, по нашему мнению, потенциально могут извлечь наибольшую пользу из этой процедуры.

Используя только крошечный разрез в замочной скважине в матке матери и матери, и крошечный съемный баллон помещают в трахею плода. Как только легкое плода вырастет, баллон можно снять или спустить, чтобы ребенок мог родиться нормально.Как введение, так и удаление трахеального баллона происходит до рождения; в результате в большинстве случаев матери могут родить естественным путем, не прибегая к процедуре EXIT. Мы считаем, что эта более минимально инвазивная стратегия позволит матерям дольше оставаться беременными и избежать осложнений преждевременных родов, связанных с предыдущими попытками окклюзии трахеи.

Кто является кандидатом на баллонную окклюзию трахеи?

Баллонная окклюзия трахеи предлагается только тем пациентам, у плода которых имеется наиболее тяжелая форма врожденной диафрагмальной грыжи.Мы определили эту группу как: 1) часть печени переместилась в грудную полость плода и 2) измеренное легкое на правой стороне (не на стороне грыжи) маленькое и имеет соотношение легкого к голове ( LHR) меньше или равно 1,0.

Для того чтобы быть рассмотренным для вмешательства на плод, вы должны сначала пройти амниоцентез, чтобы определить, что у плода нет хромосомных проблем. Результаты этого теста обычно занимают 7-10 рабочих дней.

Критерии включения
Критерии исключения
  • Должно быть 18 лет и старше

  • Одноплодная беременность

  • Нормальный кариотип плода и / или микроматрица (FISH в порядке, если> 26 недель)

  • Изолированная левая CDH с поднятой печенью *

  • LHR O / E> 25% (от 180 до 295 недель)

  • Обследование и зачисление до гестации 29 недель

  • Семья соответствует психосоциальным критериям и может проживать в Сан-Франциско или рядом с ним

  • Предварительная авторизация сторонним плательщиком на вмешательство плода ИЛИ возможность самостоятельной оплаты

  • Несоответствие всем критериям включения

  • Аллергия на каучук и латекс

  • Правый или двусторонний CDH *

  • История несостоятельности шейки матки с серкляжем или без него

  • Преждевременные роды, короткая шейка матки (> 15 мм) или аномалия матки, предрасполагающая к преждевременным родам

  • Аномалия матки (т.е.множественные миомы или аномалии мюллерова протока)

  • Аномалии плаценты (предлежание, отслойка, приращение)

  • Дополнительная аномалия плода, хромосомные аномалии или подозрение на генетический синдром

  • Противопоказания матери к фетоскопической операции или тяжелое заболевание матери

  • Rh изоиммунизация, сенсибилизация по Келл или неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения

  • Материнский ВИЧ, гепатит-B, инфекция гепатита-C

  • Нет безопасного или технически осуществимого фетоскопического подхода к установке баллона

  • Участие в другом интервенционном исследовании, влияющем на заболеваемость и смертность матери и плода, или участие в этом исследовании от предыдущей беременности

* Правосторонние грыжи могут соответствовать критериям для сострадательного использования трахеального баллона

Если вы соответствуете всем этим критериям и хотите, чтобы у вас была диагностирована окклюзия трахеи, вам необходимо поехать в Сан-Франциско для официального обследования.Формальная оценка между 22 и 26 неделями беременности будет включать: УЗИ (для определения положения печени и LHR) и ECHO (УЗИ сердца для исключения любых отклонений), а также консультации ряда членов нашего Центра лечения плода. бригада (хирург, социальный работник, перинатолог, медсестра и т. д.).

Операция баллонной окклюзии трахеи

Если будет установлено, что вы являетесь кандидатом на окклюзию трахеи, и вы решили пройти процедуру, операция окклюзии трахеи будет выполнена между 26-й и 28-й неделями вашей беременности.Процедура требует пребывания в больнице на ночь. После выписки из больницы вам нужно будет остаться в Сан-Франциско, пока баллон находится в трахее вашего плода. Обычно это длится 4-6 недель. В это время вам нужно будет еженедельно проходить УЗИ и посещать врача. Через 4-6 недель вы снова попадете в больницу на ночь, чтобы удалить баллон из трахеи плода. Если процедуры будут успешными, вы сможете вернуться домой, чтобы продолжить беременность и родить ребенка.

Требование предварительного разрешения на страхование

И оценка, и операции должны быть санкционированы вашей страховой компанией. Большинство страховых компаний оплатили эту процедуру своим застрахованным. Вам следует связаться со своей страховой компанией, чтобы узнать, требуется ли предварительная авторизация. Мы можем предоставить вам диагностические коды и коды процедур.

За дополнительной информацией обращайтесь в наш центр.

Что будет после рождения?

Младенцы с CDH должны быть доставлены в специализированный перинатальный центр с отделением интенсивной терапии высокого уровня и детской хирургией.Хотя у некоторых младенцев будет очень благоприятный прогноз (LHR> 1,4), они все равно будут нуждаться в интенсивной терапии высокого уровня, и о них должны заботиться неонатологи и хирурги в ICN, имеющие опыт высокочастотной и колебательной вентиляции, ингаляции оксида азота и особенно экстракорпоральной мембранная оксигенация (ЭКМО). До рождения невозможно сказать, какая поддержка потребуется ребенку после рождения. Младенцы с CDH, которые были известны до рождения, не должны быть доставлены в учреждение, не способное оказать всю необходимую поддержку, поскольку транспортировка больного ребенка может быть опасной.

Младенцы с CDH должны быть доставлены в «установку», где неонатологи забирают ребенка у акушеров и немедленно обеспечивают жизнеобеспечение — дыхание, кислород, внутривенное введение жидкостей и т. Д. По мере необходимости. Реакция ребенка будет определять количество необходимой поддержки дыхания, от небольшого количества кислорода до дыхательного аппарата и ЭКМО.

Серьезность проблемы с легкими также будет определять курс лечения в отделении интенсивной терапии — опять же, от хирургического вмешательства в первый день и дома через несколько недель до полной поддержки, включая ЭКМО, хирургическое восстановление (иногда проводится, пока ребенок находится в состоянии покоя). на ЭКМО), а затем месяцы очень интенсивной поддержки перед отъездом домой.

Долгосрочный результат зависит от тяжести CDH и потребности в очень интенсивной поддержке.

Долгосрочные осложнения CDH

То, как ребенок с врожденной диафрагмальной грыжей выздоравливает после рождения, определяется многими факторами. Младенцы, перенесшие более тяжелую CDH, могут столкнуться с проблемами, которые могут включать легкие проблемы с обучением, заболевания дыхания, потерю слуха и проблемы роста.

Осложнения могут включать:

  • Рецидив CDH — Некоторым детям требуются последующие операции для восстановления рецидива CDH.Часто это связано с тяжестью CDH при рождении
  • Респираторные проблемы — Младенцы с CDH часто имеют респираторные проблемы из-за нарушения роста легких (гипоплазия легких), которое возникает до рождения. Некоторым детям может потребоваться дополнительный кислород дома. Некоторые дети легко утомляются при физических упражнениях или имеют респираторные проблемы, такие как астма, которые улучшаются с помощью дыхательных препаратов.
    • Респираторно-синцитиальный вирус (RSV ) — RSV — это вирус простуды, который каждую зиму заражает множество людей.Дети с CDH не имеют нормального развития легких и более восприимчивы к инфекциям RSV.
    • Легочная гипертензия — Новорожденные с CDH могут иметь легочную гипертензию (ограничение кровотока в легких), которая сохраняется в течение от нескольких недель до, в редких случаях, многих месяцев после рождения.
  • Желудочно-кишечные проблемы
    • Питание и отвращение к ротовой полости — Некоторые дети с CDH легко устают, так как они усердно работают, чтобы дышать, поэтому им трудно принимать все, что им нужно, через рот.
    • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — Дети с ГЭРБ часто страдают гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), при которой содержимое желудка отталкивается или возвращается из желудка в пищевод. Поскольку ГЭРБ так часто встречается у пациентов с ХДГ, большинство пациентов с ХРБ в течение некоторого времени принимают антирефлюксные препараты. В тяжелых случаях может быть рекомендована операция по удалению фундопликации.
    • Боль в животе и аппендицит — Дети с CDH имеют атипичное положение кишечника, потому что кишечник, который находился в грудной клетке, вручную перемещали в брюшную полость.Это важно знать, если у вашего ребенка появятся боли в животе и есть подозрение на аппендицит. Приложение может находиться в другом положении, и медицинская бригада должна знать об этом.
    • Запор — По неизвестным причинам дети с CDH часто страдают от запора. Это облегчается с помощью обычных педиатрических слабительных.
    • Непроходимость кишечника — Операция по перемещению органов вашего ребенка из груди в брюшную полость может иногда вызывать спайки или рубцовую ткань в брюшной полости, которые могут перегибать кишечник.Этот перегиб блокирует ток жидкости в кишечнике. Это называется непроходимостью кишечника.
  • Проблемы с развитием скелета
    • Сколиоз — У детей с CDH по мере роста может развиться сколиоз или искривление позвоночника. Это может быть связано с различиями в размерах легких на двух сторонах грудной клетки у детей с CDH.
    • Деформация грудной клетки грудной клетки — У некоторых детей с CDH может развиться депрессия грудины или грудины.Это называется грудной клеткой.
  • Скрининг слуха — Дети, которым была проведена интубация на аппарате искусственной вентиляции легких с дополнительным кислородом, которые получали несколько лекарств или лечили ЭКМО, подвержены риску потери слуха. Рекомендуется регулярно проверять слух.
  • Задержка развития — Дети, которые были больны и госпитализированы на длительные периоды, подвержены риску задержки нормального развития. Важно как можно раньше выявить задержку в развитии.

Для получения дополнительной информации о долгосрочном соблюдении требований CDH и уходе на дому посетите UCSF Pediatric Surgery: CDH

Клиника UCSF LIFE, долгосрочное лечение CDH

Клиника LIFE — это многопрофильная программа, которая является частью педиатрической хирургии UCSF, в которой участвует команда специалистов, в которую входят гастроэнтерологи, неонатологи, пульмонологи, диетологи и группа разработчиков педиатрии, возглавляемая службой детской хирургии. Пациенты, посещаемые в клинике LIFE. Дети варьируются от младенцев до подростков с CDH и другими врожденными дефектами.

Предвидение и лечение проблем со здоровьем, связанных с CDH и другими врожденными дефектами, является основным направлением работы клиники LIFE. Контролируя или предотвращая эти проблемы, наши пациенты могут жить более комфортно, оставаться здоровыми и наслаждаться лучшим качеством жизни. Мы считаем, что сведение к минимуму хронических заболеваний и связанных с ними нарушений помогает нашим пациентам LIFE максимально раскрыть свои возможности.

Текущее исследование CDH

Центр лечения плода UCSF находится в авангарде исследований по лечению плода с момента своего основания.Первая в мире открытая хирургия плода была проведена в UCSF более 3 десятилетий назад, и мы продолжаем посвящать себя исследованиям и инновациям.

  • Влияние окклюзии трахеи на рост и развитие легких плода
  • Техника временной окклюзии трахеи
  • Разработка моделей мелких животных
  • Влияние окклюзии трахеи на продукцию сурфактанта
  • Оптимальные сроки и продолжительность окклюзии трахеи
  • Прогностические показатели CDH плода: соотношение головки легкого (LHR)
  • Влияние пренатальной окклюзии трахеи на рост легких a и дифференциация на модели врожденной диафрагмальной грыжи у крыс — Исследование, анализирующее использование фетальной хирургии при использовании окклюзии трахеи при лечении CDH

Группы поддержки и другие ресурсы

  • Херувимы — Ассоциация CDH, занимающаяся исследованиями, защитой и поддержкой.Информация, форумы, блоги участников и многое другое.
  • Дыхание надежды — борется с раком легких путем финансирования инновационных исследований и повышения осведомленности посредством образования и поддержки пациентов
  • March of Dimes — Исследователи, волонтеры, педагоги, аутрич-работники и правозащитники работают вместе, чтобы дать всем младенцам шанс на борьбу
  • «Исследование врожденных дефектов у детей» — служба родительской сети, объединяющая семьи, в которых есть дети с такими же врожденными дефектами
  • Kids Health — утвержденная врачом информация о здоровье детей от до рождения до подросткового возраста
  • CDC — Врожденные пороки — Dept.здравоохранения и социальных служб, Центры по контролю и профилактике заболеваний
  • NIH — Управление редких заболеваний — Национальный институт. здравоохранения — Управление редких заболеваний
  • Североамериканская сеть терапии плода — NAFTNet (Североамериканская сеть терапии плода) — это добровольная ассоциация медицинских центров в США и Канаде, обладающих обширным опытом в области хирургии плода и других форм многопрофильной помощи при сложных заболеваниях плода.

Акушерство и родильное отделение — Больницы Университета Джефферсона

Во время вспышки COVID-19 (коронавируса)

Мы все еще планируем приемы для новых и существующих пациентов.В это время пациенты могут привести одного человека на визит в кабинет, на кабинетную процедуру или на УЗИ. Тем не менее, мы внесли несколько временных изменений в методы оказания помощи, чтобы снизить ваши риски и обеспечить безопасность. Внесенные нами корректировки:

Подробнее +

  • Повышенные меры безопасности
    Маски необходимы всем, кто входит в наш офис. Мы не рекомендуем в это время приводить к вам в гости ребенка.
  • Визиты для видео / телемедицины
    Эти посещения позволяют вам использовать мобильное устройство (смартфон или планшет) или настольный компьютер с камерой для разговора с вашим провайдером через видеосвязь.
  • Расширенный личный прием
    Мы добавили приемы рано утром и вечером для людей с заболеваниями, которые делают их более восприимчивыми к заболеваниям. Кроме того, мы создали соответствующее пространство между креслами в зонах ожидания и обеспечили всем пациентам и членам медицинской бригады маски и соответствующую защиту.

Узнайте больше о том, как начать видеовизит, поговорив с врачом или посетив нашу страницу услуг телемедицины.

Расширение возможностей наших пациенток на протяжении всего периода беременности

Отделение акушерства и родильного дома в Jefferson Health предлагает внимательное отношение к пациенту в наших современных медицинских учреждениях. Наша команда из года в год была отмечена журналом Philadelphia Magazine’s Top Docs ™ и делится с вами многолетним опытом и знаниями. Наши врачи, акушерки, практикующие медсестры и персонал ежегодно обеспечивают высочайший уровень ухода за тысячами будущих родителей.

Только в прошлом году * выполнено:

* На основе 2020 финансового года

Сообщение от нашего директора

Обращение нашего директора

«Добро пожаловать в отдел акушерства и охраны материнства в Jefferson Health. Наша разнообразная группа врачей, акушерок, практикующих медсестер и сотрудников привержена делу оказания сострадательной, инклюзивной акушерской помощи и ухода за беременными и уделяет первоочередное внимание нашим пациентам и их детям.

У вас будет круглосуточный доступ к нашей команде и расширенным возможностям. Мы обеспечиваем широкий спектр акушерских услуг и, при необходимости, тесно сотрудничаем с нашей командой, связанной с беременностью с высоким риском, в рамках нашего командного подхода, чтобы обеспечить вам необходимый уровень ухода. Прежде всего, наша цель — обеспечить безопасные и здоровые роды и ребенка для каждого пациента.

Мы рады помочь вам вырастить вашу семью ».

— Сандра Дайаратна, MD

Коллективный подход

В Jefferson Health мы осознаем ценность совместного лечения для удовлетворения уникальных потребностей каждого пациента.Что касается ухода за беременными с повышенным риском, у нас есть структурированный механизм обзора для обсуждения каждой пациентки с нашей многопрофильной командой, включая акушеров, сертифицированных медсестер-акушерок, сертифицированных практикующих медсестер, специалистов по медицине матери и плода, педиатров, акушерских анестезиологов и медсестер по родовспоможению. Мы ценим вашу безопасность и внедрили уровни резервного копирования, поэтому ваша команда экспертов всегда доступна для оказания именно той помощи, которая вам нужна.

Кроме того, в рамках нашей приверженности заботе о человеке мы предлагаем бесплатную терапию и консультации при послеродовой депрессии и тревоге.Мы работаем для вас и вашей семьи на каждом этапе, на протяжении всей беременности, родов, родов и в последующий период.

Чтобы поддержать потребности беременных пациенток (и тех, кто пытается забеременеть) с гипертонией и / или сердечными заболеваниями, команды акушеров-гинекологов и кардиологов вместе создали Кардио-акушерскую клинику. Во время приема пациенты могут пройти обследование, визуализацию сердца, направления к специалистам и многое другое.

Посмотрите наше короткое видео, чтобы познакомиться с нашей командой и узнать о нашей программе по беременности и родам.

Современное оборудование

Наши современные объекты ориентированы на безопасность и полностью оснащены новейшими технологиями и оборудованием.

Отделение труда и доставки

Перед тем, как вы и ваш ребенок прибудете в наше отделение родовспоможения в здании павильона, вы можете совершить виртуальный тур, который даст вам полный спектр времени, проведенного здесь, включая обзоры на 360 градусов и фотогалереи, от комнат ранних родов до отремонтированные послеродовые палаты в ясли для новорожденных и многое другое.

Ясли интенсивной терапии уровня III (ICN)

Если вашему ребенку требуется особый уход после родов, наша ясли интенсивной терапии для новорожденных уровня III представляет собой комбинированную палату интенсивной терапии и переходного периода на 40 коек, которая обеспечивает специализированную, неотложную помощь новорожденным и младенцам, включая охлаждение всего тела.

Узнайте о нашем ICN>

Акушерское отделение высокого риска

Мы также предлагаем акушерское отделение высокого риска для пациентов с осложнениями беременности, которым требуется пребывание в больнице, включая пациентов с преждевременными родами, гестационным диабетом, преэклампсией, расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, и проблемами плода.В этом отделении у вас будет доступ к нашей команде по материнско-фетальной медицине (MFM), которая специализируется на беременности с высоким риском и предоставит индивидуальный уход и обучение с учетом ваших конкретных потребностей в области здравоохранения.

Узнайте о MFM>

Ресурсы для обучения пациентов

В Jefferson Health мы уделяем особое внимание обучению пациентов и совместному принятию решений, чтобы помочь вам принимать обоснованные решения для своей будущей семьи. Мы даем вам возможность формировать свой опыт беременности, родов и кормления грудью, исходя из ваших личных целей и предпочтений.Мы предлагаем множество образовательных ресурсов для пациентов, которые помогут вам почувствовать себя сильными, подготовленными и уверенными от беременности до родов и ухода за новорожденным.

Классы для родителей и семьи

Мы предлагаем ряд занятий по обучению родителей и семьи в течение года, чтобы помочь вам чувствовать себя подготовленными на каждом этапе вашего пути к беременности. Темы включают роды, кормление грудью, сердечно-легочную реанимацию и подготовку к рождению ребенка. Узнайте больше о наших классах для родителей и семейного образования и просмотрите полный список классов и их наличие.Наши врачи также предлагают серию виртуальных дородовых занятий через Zoom, чтобы каждый имел доступ к образовательным ресурсам.

Просмотр классов>

Центрирование Беременность

CenteringPregnancy® — это программа групповой дородовой помощи, которая предлагает расширенные двухчасовые сеансы с индивидуальной регистрацией поставщика медицинских услуг и групповые учебные занятия с будущими родителями, которые должны родиться примерно в одно и то же время. Узнайте, подходит ли CenteringPregnancy® для дородового ухода для вас и вашей семьи.

Узнайте о CenteringPregnancy®>

Услуги по грудному вскармливанию Baby-Friendly®

В качестве сертифицированной больницы Baby-Friendly® наши медсестры и специализированные специалисты по грудному вскармливанию обучены консультировать будущих родителей по вопросам грудного вскармливания и привязанности к младенцам, чтобы помочь вам достичь ваших личных целей в отношении вскармливания младенцев.

Узнайте об услугах по грудному вскармливанию>

Назначить встречу

Если у вас есть вопросы о нашей программе или организации вашего визита, посетите нашу страницу часто задаваемых вопросов.

ICN Таблетка (зеленая / эллиптическая / овальная)

  1. Идентификатор таблетки
  2. Поиск
  3. ICN

Общее название: Methoxsalen

Таблетка с отпечатком ICN зеленого цвета, эллиптической / овальной формы, идентифицирована как Оксорален-ультра 10 мг. Поставляется компанией Valeant Pharmaceuticals Inc.

.

Оксорален-Ультра применяется при лечении псориаза. и принадлежит к классу наркотиков псоралены. Имеются положительные доказательства риска развития плода у человека во время беременности.Оксорален-Ультра 10 мг не является контролируемым веществом в соответствии с Законом о контролируемых веществах (CSA).

Изображения для ICN

Оксорален-ультра

Общее имя
метоксален
Выходные данные
ICN
Прочность
10 мг
Цвет
Зеленый
Форма
Эллиптический / овальный
Наличие
Только по рецепту
Класс препарата
Псоралены
Категория беременности
D — Положительное свидетельство риска
График CSA
Не контролируемый препарат
Этикетировщик / Поставщик
Valeant Pharmaceuticals Inc.
Национальный кодекс лекарственных средств (NDC)
00187-0650
Неактивные ингредиенты
полиэтиленгликоль 400, глицерин, вода, оксид титана, метилпарабен, пропилпарабен, D&C Желтый № 10, FD&C Blue No. 1, FD&C Желтый №6, сорбит, сорбитан

Примечание. Неактивные ингредиенты могут отличаться.

Получите помощь с ответами на часто задаваемые вопросы по Imprint Code.

Изображения, связанные с «ICN»

Подробнее о Оксорален-Ультра (метоксален)

Потребительские ресурсы

Другие бренды
8-MOP, Uvadex

Профессиональные ресурсы

Сопутствующие руководства по лечению

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

Ведение родов и родоразрешение у пациентов с внутричерепными новообразованиями

Цитаты

26 октября 2000 г. · Журнал медицины матери и плода · MF DelisleM J Douglas

1 февраля 1994 г. · Канадский журнал анестезии = Journal Canadien D ‘anesthésie · PG AtanassoffU Lauper

17 марта 1999 · Канадский журнал анестезии = Journal Canadien D’anesthésie · L ChangS Tindal

19 октября 2001 · Канадский журнал анестезии = Journal Canadien D’anesthésie · C Imarengiaye

Kingdom 11 декабря 2003 г. · BJOG: Международный журнал акушерства и гинекологии · Дуглас Дж. Тинцелло Зарко Альфиревич

27 октября 2006 г. · Анестезиология · Лидия Грондин, Питер Х. Пан

8 августа 2014 г. · Акушерское и гинекологическое обследование 9000 г. 1, 2009 · Сообщения о случаях болезни BMJ · Таусиф Рехман, Ховард Йонас

13 марта 2012 г. · Журнал нейрохирургии · Бодиабадуге AP JayasekeraPeter C Whitfield

20 января 2011 г. · S urgical Neurology International · Эккехард М. КасперБуркхард Каспер

22 декабря 2011 г. · Журнал акушерства и гинекологии: журнал Института акушерства и гинекологии · S SchizaD Valsamidis

15 июня 2011 г. · Журнал клинической анестезии Керен Александр Авидан Коэн

24 августа 2010 г. · Annales Françaises D’anesthèsie Et De Rèanimation · A BriceD Benhamou

1 апреля 1995 г. · Международный журнал акушерской анестезии · HG Wakeling, PC Barry

28 ноября 2006 г. · Международный журнал акушерской анестезии · IF Smith, V Skelton

22 марта 2015 г. · Международный журнал акушерской анестезии · JA AnsonP M McQuillan

17 декабря 2014 г. · Международный журнал акушерской анестезии · D HallsworthR Russell

16 апреля 2013 г. · Анестезиология · Лиза Р. Лефферт, Ли Х. Швамм

11 ноября 2008 г. · Международный журнал акушерской анестезии · JLH FrenchN M Bedforth

27 июля 2017 г. · Открытая медицина · Тибор Хортобаджи Дьёрдь Марко-Варга

13 февраля 2001 г. · Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica · L Beni-AdaniI Ben-Shachar

1 февраля 1996 г. · Акушерско-гинекологическое обследование · NM AntonelliJ A Kuller

2 мая 2000 г.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *