Индекс резистентности маточной артерии: Допплерометрия для беременных: расшифровка и нормы показателей

Содержание

Индекс резистентности в правой маточной артерии норма. Какой же все-таки бывает допплерометрия? Как проводится исследование и как к нему готовиться?

Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока

ВВЕДЕНИЕ

Эффект Доплера основан на изменении частоты звуковой волны в зависимости от скорости наблюдаемого излучателя. В нашем случае — изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды — крови в сосудах. Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока (КСК).

Внутричерепные эмболы обычно расположены в основном в арктических артериях. В первые часы после эмболии и до тромболизиса фонографическое исследование может демонстрировать снижение скорости крови, особенно диастолической скорости, тем больше проксимальное поражение. Эти данные могут быть связаны с увеличением скорости в передней мозговой артерии в случае хорошего коллатерального кровообращения. С другой стороны, можно проводить исследования по обнаружению микроэмульсий. В экспериментах на животных плунжер размером более 100 микрон можно легко обнаружить, уменьшая точность диагностики с меньшими поршнями.

Гемодинамические нарушения в функциональной системе “мать-плацента-плод” являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода при различных осложнениях беременности. При этом в подавляющем большинстве наблюдений гемодинамические нарушения характеризуются универсальностью и однотипностью изменений вне зависимости от состояния плода и этиопатогенетического фактора.

Эти эмболы обычно протекают бессимптомно, но их присутствие гораздо чаще наблюдается у пациентов с симптоматическим стенозом внутренней сонной артерии и у пациентов с церебральными ишемическими осложнениями постэндерэктомии. Обнаружение микроэмболов основано на наблюдении спектрального анализа, путем мониторинга в течение определенного времени артерий основания черепа. Тем не менее, самым легким для изучения и поддержания мониторинга в течение определенного времени является внутренняя сонная артерия подчелюстного пути и средняя мозговая артерия посредством транстопорального пути.

Изменение нормальных показателей КСК — есть неспецифическое проявление многих патологических состояний плода, причем во многих случаях предшествующие появлению клинических симптомов, важно что это относится и к основным патологическим состояниям при беременности — СЗРП, гипоксия плода, гестоз и др. При сроке от 18-19 до 25-26 недель Доплерометрия — метод выбора, т.к. биофизический профиль плода информативен с 26 недель, а кардиотокография еще не показательна.

Сигнал плюма появляется на изображении спектрального анализа в виде вертикальной линии, проходящей иногда до базовой линии. Его морфология в форме удара, вместо того, чтобы быть представлена как точка, связана с линейной транскрипцией спектрального анализатора из-за сильной интенсивности сигнала, которая насыщает приемники, изменяя направленное разрешение устройства. Сигналы, создаваемые поршнями, являются однонаправленными в пределах спектра скорости, и их продолжительность обычно коротка и обратно пропорциональна скорости крови.

Методика доплерометрии предполагает получение кривых скоростей кровотока в сосудах маточно-плацентарно-плодового кровотока, вычисление индексов сосудистого сопротивления (ИСС), анализ полученных результатов.

ПОКАЗАНИЯ К ДОПЛЕРОМЕТРИИ

В.В. Митьков (1)

1.Заболевание беременной:

Гипертоническая болезнь;

Заболевания почек;

Хотя трудно отличить газообразные эмболы от эмболий крови, они обычно генерируют более интенсивные сигналы, чем эти, или эмболы, генерируемые агрегатами тромбоцитов или фрагментами атеромы. Существует несколько внутричерепных явлений, связанных с тяжелой травмой головы. Транскраниальная допплер-сонография полезна при оценке некоторых из этих явлений.

Среднее изменение скорости крови в средней мозговой артерии увеличивается на 5% при гиперкапнии и снижении скорости на 5% во время гипокапнии. Саморегулирование — это явление, которое позволяет поддерживать стабильный мозговой кровоток, несмотря на изменения среднего артериального давления. Нарушения или даже отмены саморегуляции являются известным явлением среди пациентов, страдающих тяжелой травмой головы. У этих пациентов церебральный кровоток становится зависимым от физиологических диапазонов среднего артериального давления.

Коллагеновые сосудистые заболевания;

Резус-сенсибилизация.

2.Заболевания и врожденные пороки развития плода

Несоответствие размеров плода сроку беременности;

Необъяснимое маловодие;

Преждевременное созревание плаценты;

Неиммунная водянка;

Диссоциированный тип развития плодов при многоплодной беременности;

Следовательно, при изменении артериального давления происходят изменения мозгового кровотока. Транскраниальная допплер-сонография при измерении скорости крови в средней мозговой артерии позволяет приблизить относительные изменения мозгового кровотока, которые возникают у этих пациентов в условиях изменения артериального давления. Процент изменения кровотока в связи с изменениями артериального давления был изучен Ааслидом, анализируя изменения в сопротивлении кровообращения в связи с изменениями артериального давления, учитывая нормальные значения в пределах от 17 до 23%, В исследовании более 100 пациентов с краниоэнцефалической травмой удалось узнать, как в этой группе саморегуляция может быть цельной, ухудшенной или отсутствующей.

Врожденные пороки сердца;

Патологические типы кардиотокограмм;

Аномалии пуповины;

Хромосомная патология.

3. Осложненный акушерский анамнез (СЗРП, гестоз, дистресс плода и мертворождение при предыдущих беременностях).

ИНДЕКСЫ СОСУДИСТОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ (ИСС)

Для оценки кривых скоростей кровотока (КСК) предложены индексы сосудистого сопротивления:

Однако пациенты с более высокими значениями вазореактивности к изменениям артериального давления, спонтанные изменения артериального давления сопровождались небольшими изменениями скоростей, зарегистрированных в доплеровском. Однако у пациентов с низкой вазореактивностью к изменениям давления спонтанные изменения артериального давления сопровождались критическим снижением скорости крови, что указывало на зависимость мозгового кровотока.

В дополнение к испытаниям на саморегуляцию абсолютные значения скорости крови могут быть направлены на картину потока мозга у каждого пациента. В условиях нормального церебрального перфузионного давления значения скорости и пульсации, как правило, находятся в пределах нормы. В ситуациях гипоперфузии головного мозга, вызванных гиповолемией или эндокринной гипертензией, и когда давление перфузии мозга низкое, будет наблюдаться уменьшение средних скоростей, связанных с увеличением значения индекса пульсации.

1. Индекс резистентности (ИР , Pourcelot L. , 1974 г.),

2. Пульсационный индекс (ПИ, Gosling R., 1975 г.),

(С-Д)/средн.

3.Систолодиастолическое отношение (СДО, Stuart B., 1980г.),

С — максимальная систолическая скорость кровотока;

Д — конечная диастолическая скорость кровотока;

сред. — усредненная скорость кровотока (рассчитывается автоматически)

У некоторых пациентов можно наблюдать увеличение скоростей, зарегистрированных в доплеровском. У этих пациентов необходимо провести дифференциальный диагноз между увеличением скорости из-за церебральной гиперемии, увеличением скорости из-за вазоспамо. В этих случаях диагноз гиперемии поддерживает билатеральность р

что показывает, нормы и сроки

Развитие медицины за последние пару десятков лет шагнуло далеко вперёд. Наряду с консервативными методами обследования, анализами и пальпацией применяются дополнительные способы с использованием специальной техники и оборудования. Именно к таким и относят УЗИ — исследование внутренних органов с помощью ультразвука.

Широкое применение ультразвук нашёл в акушерстве и гинекологии: простое и относительно безопасное обследование даёт возможность узнать о развитии плода, его внутренних органах, пол будущего ребенка, срок беременности, строение плаценты и отметить нарушения в развитии.

Именно ультразвуковые волны лежат в основе допплерографии, позволяющей оценить особенности строения сосудов и скорость кровяного потока в плаценте. На основании полученных данных наблюдающий врач может вовремя заметить патологию или, наоборот, ее исключить, определить риск возникновения нарушений и принять меры по их устранению.

Что такое допплерометрия

Процедура проводится на обычном аппарате, предназначенного для УЗИ, оснащенного специальным программным обеспечением. Обычное УЗИ показывает состояние и структуру мягких тканей внутренних органов, отклонения от нормы. Допплерография позволяет оценить движущиеся объекты, например, движение крови по венам и артериям. Именно особенности кровяного потока в системе «мама-плод» изучает врач-гинеколог при получении результатов доплера.

В основе УЗИ Доплера (допплерометрия), назначающегося почти всем беременным, лежит метод изменения частоты сигнала при отражении от движущихся частиц.

Волны, излучающиеся ультразвуковым датчиком, отражаются от движущихся частиц гораздо чаще, чем от неподвижных. Но кровь движется по сосудам в разных направлениях: частота отраженных волн от частиц, движущихся от датчика, увеличивается, а к датчику – уменьшается, что даёт представление о скорости кровотока.

Результат изменения параметра представляется на экране монитора, где разными цветами (синим и красным) показана схема движения крови по всей кровеносной системе плода.

Среди женщин распространено мнение, что ультразвук довольно вреден для плода, а при допплере интенсивность волн ещё выше, поэтому некоторые будущие мамы просто отказываются проходить подобное обследование.

Однако, УЗИ у нас в стране делается почти два десятка лет (довольно большой срок), что позволяет говорить о его относительной безопасности для плода. Зато другими бескровными методами нельзя получить такой объём информации, который даёт нам ультразвук.

Как проводится допплерография

Данное исследование проводится в положении лёжа на спине, кожные покровы живота будущей мамы обрабатываются специальным гелеподобным средством, пропускающим ультразвуковые волны, а врач-узист водит датчиком по животу, получая результаты на мониторе.

В основном, никаких подготовительных мероприятий от будущей мамочки не требуется. Единственное, о чем могут попросить перед проведением исследования – ограничить приём пищи за пару часов до процедуры.

Что показывает УЗИ Доплера:

Работу сердечной мышцы плода в состоянии покоя и в движении;
Состояние клапанов и сосудов сердца ребенка;
Работу периферийной кровеносной системы;
Кровообращение в пуповине и плаценте;
Функционирование органов беременной: почек, сердца, кровеносной системы.

Разновидности метода

Различают дуплексную допплерографию и триплексную. Первый вариант даёт в результате монохромную двухмерную картинку, по которой можно получить данные о движении крови по сосудам и программно рассчитать его скорость.

Но наиболее информативна все же триплексная допплерография (цветное картирование), дающая представление не только о скорости движения крови, но и о направлении, а также об анатомическом состоянии сосудов. На мониторе врач видит линии, окрашенные в два основных цвета — красный и синий, обозначающие движение крови в направлении от датчика и к нему.

Показания к исследованию

Допплерография дала возможность медикам установить, нормально ли развивается малыш в утробе матери, какие имеются нарушения в функционировании системы «мать-плацента-плод», отслеживать все отклонения в реальном времени, наблюдать за работой тех или иных сосудов в период беременности и не только.

Использование УЗИ Доплера при беременности позволяет

Наблюдать за движением крови во время сокращений сердечно мышцы плода и матери
Судить о размере, количестве и расположении кровеносных сосудов
Определять точное место возникновения патологий

Пройти допплерометрию показано всем беременным на сроке между 30 и 34 неделями вне зависимости от наличия тех или иных патологий.

На сегодняшний день вряд ли найдётся хоть одна беременность, которая протекает без осложнений или каких-либо нарушений. Поэтому, даже, если в показаниях анализов будущей мамы отклонений не выявлено, наблюдающий гинеколог обязан направить её на это обследование.

Третий триместр выбран не случайно: именно на этом сроке плацента и плод уже достаточно развиты, чтобы увидеть все отклонения, которые возможны. Но до родов ещё далеко и у врачей ещё есть возможность подкорректировать те или иные отклонения.

Однако, существует целый ряд показаний для внеплановой допплерометрии на сроках от 20-24 недель. К таким показаниям могут относиться предполагаемые и фактические нарушения:

Предполагаемая гипоксия плода
Отклонения в развитии плода: врожденные пороки, заметные при обычном УЗИ
Неравномерное развитие одного из плодов при многоплодный беременности
Мало-/многоводие
Преждевременное старение плаценты
Несоответствие размеров плода положенному сроку
Хронические заболевания у беременной: сахарный диабет, гипертония, болезни почек, гестоз, васкулиты
Резус-конфликт матери и ребёнка
Обвитие шеи ребенка пуповиной
Неправильное положение плода в утробе
Заметные отклонения в кардиотокографии (КТГ)

Также врач может направить будущую маму на внеплановое исследование при ранней/поздней беременности, травмах живота, неблагоприятных исходах прошлых беременностей, задержке родов.

Нормы и отклонения допплерометрии: таблицы

Как и при любом другом исследовании, в допплерографии различают нормальные значения и отклонения. Но, так как все беременные разные, то даже при благоприятном течении беременности не может быть одинаковых значений. Следовательно, допускается некий диапазон. При допплерометрии врач получает следующие показатели:

Показатели нормы индекса резистентности маточных артерий — это показатель, применяемый для оценки кровотока в больших сосудах матки.

Нормативные показатели пульсационного индекса маточных артерий

Обследуют две маточные артерии — левую и правую, при этом их показатели могут различаться. Это не является отклонением, главное — чтобы значения не выходили за рамки допустимого диапазона.

При отклонениях в одном показателе можно предположить маточно-плацентарного кровообращения. Если регистрируют отклонения в обоих показателях, то это может указывать нарушение маточно-плацентарного кровотока.

Нарушения в показателях маточных артерий допускаются лишь на 18-21 неделе беременности, что может указывать на незавершенный адаптационный физиологический процесс инвазии цитотрофобласта. Обычно врач назначает повторную допплерометрию плода через пару-тройку недель.

Нормативные показатели систоло-диастолического отношения в маточных трубах

Нормативные значения индекса резистентности артерий пуповины

Нормативные значения пульсационного индекса артерий пуповины

Показатели значений диастолического кровотока могут быть нулевыми или реверсными, что говорит о критическом состоянии плода, гибель которого произойдет через 2-3 дня. Если гестационный срок превышает 28 недель, то назначается экстренное кесарево сечение для спасения жизни младенца.

Нормативные значения систоло-диастолического отношения артерий пуповины

Отклонения в значениях кровотока в пуповине приводят к задержке развития ребенка.

Нормы УЗИ с доплером: средняя мозговая артерия плода

Максимальная скорость в среднемозговой артерии плода

Нормативные значения систоло-диастолического отношения в средней мозговой артерии

Нормативные значение пульсационного индекса аорты плода

Нормативные значения индекса резистентности аорты плода

Нормативные значения систолической скорости аорты плода

Нормативные значения систоло-диастолического отношения аорты плода

Нарушения кровотока в аорте плода возможно увидеть лишь после 22-24 недели беременности.

Как понять, есть ли гипоксия

Именно по результатам УЗИ Доплера гинеколог моет увидеть, имеет ли место кислородное голодание плода, получает ли ребенок все необходимые вещества и к чему готовиться при родах.

Какие нарушения может выявить допплерометрия плода?

Превышение значений ИР и СДО в маточных артериях — признак кислородного голодания плода. Впоследствии это может привести к задержке роста и развития.
На фето-плацентарную недостаточность укажет превышение значений доплера для артерии пуповины. Это патология сосудов, приводящая к страдниям плода. Также это признак гестоза.
На гипоксию одного из плодов при многоплодной беременности (трансфузионный синдром) указывает различие между показателями ИР и СДО в пуповинах.
Плохое самочувствие у ребенка может быть при задержке родов, сахарном диабете беременной, резус-конфликте. На это указывают увеличение показателей СДО и ИР в аорте.
А вот снижение этих же значений в сонной и мозговых артерия наблюдается при крайне тяжелом состоянии плода, так как в данном снабжаются кровью и кислородом только главные органы, поддерживающие жизнь. В таких случаях рекомендовано немедленно проводить искусственные роды.

Допплерография плода – одно из важных диагностических мероприятий, проводимых беременной, выявляющее нарушения в сосудах и маточно-плацентарно-плодовой системе. Благодаря полученным результатам анализа кровообращения врач принимает решение о тактике ведения беременности и родов в будущем.

Индекс резистентности в артерии пуповины

Обновлено: 15 августа, 01:13 Smile

Узи 36 недель и Подготовка в РодДом!

15.11.2016 прошла свеженькое УЗИ и доплер, а 16.11.2016 созвонилась в зав.паталогии в роддоме Гюсан Ольгой Алексеевной, чтобы придти к ней на консультацию (до этого звонила 9.11 — она была в отпуске, сама назначила созвон на 16 число). Итак, по порядку. УЗИ: Срок 36 акушерских ровно. Плод в головном предлежании, низко над входом в малый таз. ГОЛОВКА: БПР — 88 мм ЛЗР — 114мм Окружность — 317 мм Цефалический индекс — 78% Желудочковая система,полушария и червь мозжечка — без дефектов Лицо… Читать далее →

Помогите с результатом доплера 33-34 недели

Девочки, привет!! Сегодня была на плановом Узи в консультации, всё в порядке, соответствуем сроку, но вот результаты доплера следующие: индекс резистентности в артерии пуповины 0.57 индекс резистентности в правой маточной артерии 0.72 (этот показатель узистка отметила и сказала обязательно показать врачу) индекс резистентности в левой маточной артерии 0.54 И заключение: нарушение маточно-плацентарного кровотока 1А степени. Девочки,кто знает, что это значит, как и чем лечится и на сколько страшно???? На прием только 30 числа, завтра иду на КТГ, может стоит зайти… Читать далее →

Итоги доплерометрии(

Девочки, здравствуйте. Вопрос по результатам доплерометрии. Делала в 29 нед. УЗИ с доплером, по УЗИ все вроде бы хорошо, насторожили результаты доплера, особенно индекс резистентности средней мозговой артерии (Ri СМА)… Читать далее →

Нормы допплерографического исследования

Срок беременности в неделях Норма индекса резистентности маточных артерий Возможные колебания индекса резистентности маточных артерий 20 недель 0,52 0,37-0,70 21 неделя 0,51 0,36-0,69 22 недели 0,50 0,36-0,68 23 недели 0,50 0,36-0,68 24 недели 0,50 0,35-0,67 25 недель 0,49 0,35-0,66 26 недель 0,49 0,35-0,65 27 недель 0,48 0,34-0,64 28 недель 0,48 0,34-0,64 29 недель 0,46 0,34-0,63 30 недель 0,46 0,34-0,62 31 неделя 0,46 0,34-0,61 32 недели 0,45 0,34-0,61 33 недели 0,45 0,34-0,59 34 недели 0,45 0,34-0,59 35 недель 0,45 0,33-0,58 36… Читать далее →

допплер

Допплерометрия (допплер)Во время беременности, особенно в последнем триместре, врачи часто направляют беременную женщину на допплерометрию. Допплерометрия позволяет определить скорость кровотока в сосудах. Наиболее доступными и удобными сосудами для исследования являются артерии пуповины плода, маточные артерии, средняя мозговая артерия и аорта плода… Читать далее →

Мамуля Димули

Сходила на второе скрининговое узи!

Ура у нас все хорошо, наш МАЛЬЧИШКА развивается положенно сроку. Я так рада, не передать. Заключение: В полости матки визуализируется одby живой плод. Положение продольное, предлежание головное. Пропорционален.Размеры плода: Бепариетальный размер-47 мм (20 нед 1 д) Окружность головки 166 мм ( 19 нед 2д) Окружность живота-140 мм(19 нед 2д) Длина бедра 25 мм ( 18 нед 4д) Структура мозга и внутренние органы без видимой патологии.. Мышечный тонус, двигательная активность в пределах нормы. Сердцебиение ритмичное ЧСС 136 уд в мит… Читать далее →

Нормы развития на узи третьего триместра

В III триместре УЗИ проводят в 28-34 недель.Задачи:1. провести функциональную оценку состояния плода и его поведенческих реакций;2. определить размеры головки и туловища плода для вычисления предположительной массы плода при рождении;3. оценить функциональное состояние плаценты;4. выявить пороки развития с поздним проявлением;5. определить расположение плода в матке;6. провести допплеровское исследование для оценки кровотока в сосудах маточно-фетоплацентарного комплекса, внутриплацентарного и плодового кровотока.По протоколу в III триместре определяют положение плода (плодов) и предлежание. Оценивают частоту и ритмичность сокращений сердца плода. Производят измерение фетометрических показателей… Читать далее →

Когда беременность не наступает…

Когда беременность не наступает… Девочки, в свое время я много времени посвятила изучению проблемы отсутствия у меня беременности. В поиске информации наткнулась на полезную информацию (это форум, редактировать особо некогда, поэтому лишнюю инфу пропускайте мимо ушей). Может, кому-то пригодится, как пригодилось мне:) Хотя информации уже более 9 лет, и медицина во многих аспектах продвинулась вперед, но азы остались прежними. Автор: Радуга 10.11.2006, 16:28 Для начала хотела бы вставить картинку с изображением как происходит зачатие… что откуда берется и куда попадает….. Читать далее →

Помогите расшифровать результаты доплерометрии!!

Сегодня ходила на доплер. Срок 36неделя, тазовое предлежание (собственно из-за этого и отправили), двурогая матка. Артерия пуповины — С/Д 1,92 Индекс резистентности — 0,48 Маточная артерия слева — С/Д 2,52 — 0,62. (вот тут сказали не уложились) Маточная артерия справ — С/Д 1,74 Индекс резистентности — 0,43 На прием завтра. и врач-УЗИ и мой лечащий, пробегающий мимо сказали, что это не критично и в целом все хорошо. НО моя врач сказала, что направит меня в дневной стационар. Вот и хочу… Читать далее →

узи на 21 неделе

девочки, всем привет! у меня двойня. была на узи. и мне впринципе сказали все ок, было маловодие у девочки теперь все ок. сказали что у меня у девочки 1 артерия пуповины (в узи написано-индекс резистентности в артерии пуповины-0,64) а у мальчика написано :индекс резистентности в артерии пуповины-0,62, индекс резистентности в правой маточной артерии-0,40, индекс резистентности в левой маточной артерии-0,48 короче я ниче не поняла, он сказал что у девочки «единственная артерия пуповины-но это не страшно…»-КТОНИБУДЬ В КУРСЕ ЧТО ЭТО ЗНАЧИТ?… Читать далее →

сегодня нам сделали доплер

съездили в областной центр там сделали нам доплер , все хорошо , обвития нет , кровоток в норме-индекс резистентности в маточных артериях:слева-0,45-норма справа-0,40-норма, артерии пуповины ИР-0,62-норма, средняя мозговая артерия- ПИ-1,48- норма, ЧСС-142 , затем пошли на прием к перинатологу( мой врач собралась меня отправлять на кесарево или досрочное родорязрешение из-за гепоксии и тенденции к маловодию, еще на кгт у ребенка была тахикордия) перинотолог меня посмотрела сказала что все хорошо , анализы в норме, узи тоже, а то что ребенок… Читать далее →

Допплер.

Второй УЗИ-скрининг: хорошее и плохое

Как же я его ждала. В ночь перед УЗИ не могла уснуть. Кто там? Мальчик? Девочка? Все ли в порядке? Живой ли вообще? То представляла себя мамой двух девочек, то — мамой девочки и маленького мальчика. Представляла, что я могу почувствовать, услыв тот и другой «вердикт». В общем, думаю,у меня как у всех) И вот наконец я прошла скрининг. Информации оказалось много — разной. Читать далее →

36+2

Приехала с УЗИ. В общем,что мы имеем. Гемодинамические нарушения 1а степени никуда не делись, как и говорила моя гинеколог еще в 20 недель (спрашивала,что мне делать с этим, ответила — ничего,они все равно никуда не денутся ни от каких препаратов. Но могут и не мешать беременности развиваться, смотреть будем). Так вот: они так и остаются, и как и на УЗИ в 32-33 недели, индекс резистентности остается повышен в обеих маточных артериях. А вот в пуповинной артерии по-прежнему кровоток в пределах… Читать далее →

Показатели УЗИ

Бипариетальный размер — 83мм. ОГ — 304мм. Диаметр живота — 92мм. ОЖ — 287мм. Длина бедра — 62мм. Плацента расположена на передней стенке матки в дне край на 6 см выше внутреннего зева. Зрелость плаценты 1-2 степени. Данные допплерографии: Артерии пуповины: индекс резистентности — 0,62 Маточные артерии: правая:индекс резистентности — 0,52 левая:индекс резистентности — 0… Читать далее →

Когда беременность не наступает…

Нарушение плодово-плацентарного кровотока

Вот такое заключение мне сегодня написали по результатам УЗИ с доплером. При этом все размеры малышки в норме. А еще УЗИ-признаки преждевременного созревания плаценты. (Степень зрелости 1) и: Профиль кровотока в артерих пуповины: Пульсацинный индекс ПИ 1,27 Индекс резистентности ИР 0,75 Систало-диастолическое соотношение СДО 4,0 (норма 3,19) Выявлен паталогический профиль кровотока в артериях пуповины….. Ой, чего то столько всего плохого написали, что аж страшно стало. Хотя врач УЗИст сказала что полечиться немного придется. К своей Г только в птницу. Девочки… Читать далее →

А мы ходили на УЗИ. Помогите расшифровать.

Биометрические параметры БПР 60 ОЖ 59 Бедро 40 ЛЗР 75 Огол 68 МОЗ 23 Плечо 37 Предплеч 31 Нос 9 Голень 35 Предпологаемая масса плода 636 гр. Предпологаемый рост плода 28 см Визуализация удовлетворительная Размерв плода соответствуют 23-24 нед Внутриутробные инфекции: Систолодиастолическое отношение в артерии пуповины 3.300 Индекс резистентности в артерии пуповины 0.43 Систолодиастолическое отношение вправой маточной артерии 2.077 Индексрезистентности в правой маточной артерии 0,29 Систолодиастолическое отношение в левой маточной артерии 2.000 Индекс резистентности в левой маточной артерии 0,16 Читать далее →

третье узи!!!!

В полости матки визуализуется один живой плод,положение плода продольное,предлежающая часть головка,вид передний,позиция 1-я.Серцебиение ритмичное,ЧСС 132 удара в миниту.Двигательная активность удовлетворительная. ФЕДОМЕТРИЯ:бипариетальный размер 88мм,окружность головы 321мм,лобно затылочный размер 118мм,окружность живота 309мм,предпологаемая масса плода 2576г,длина бедренность кости левой 67мм,правой 67мм,длина костей голени левой 53мм.правой 53мм,длина плечевой кости левой 59мм,правой 59мм,длина костей предплечья левой 43мм,правой 43мм,ДБ/ОЖ=22%,ОГ/ОЖ=104%,БПР/ЛЗР=74%.Размеры плода пропорциональны и соотвествуют сроку 35 недель. АНАТОМИЯ ПЛОДА: боковые желудочки без особенностей,мозжечок поперечный размеры 40мм,без особенностей,большая цистерна 6мм,лицевые структуры(профиль,носогубный треугольник,глазницы)без особенностей,глазницы размерами 55*17*17мм,позвоночник(продольно и поперечно) без… Читать далее →

Допплер.

Допплерометрия от 19 марта 2010 (31я неделя). СДО: Правая маточная артерия — 2,8 Левая маточная артерия — 2,19 Артерия пуповины — 2,37 СМА (систолическая скорость 28,5 см\сек. (31,8-53,1) ) — 5,96. Индекс резистентности: Правая маточная артерия — 0,64 Левая маточная артерия — 0,54 Артерия пуповины — 0,59 СМА — 0,83. Пульсационный индекс: Правая маточная артерия — 1,17 Левая маточная артерия — 0,90 Артерия пуповины — 0,92 СМА — 2,25. Обвития пуповины нет. Плацента с мелкими гиперэхогенными включениями. Заключение: Показатели кровотока… Читать далее →

Скрининговое узи 22 недели

Сегодня было у меня я так рада, наконец дождалась)) УЗИ провел Ходорченко Ю.И один из самых крутых специалистов в городе! И он нам сделал заключение ПЛОД ФЕТОМЕТРИЧЕСКИ СООТВЕТСТВУЕТ 22-23 нед.беременности. Нарушения маточно-плацентарного плодово-плацентарного кровотока на момент обследования не выявлено! Если Ходорченко сказал, что все хорошо, то я почти расслабилась так сказать до самых родов)) Напишу немножно для себя на память, данные с УЗИ: Бипариентальн. размер головки 56 мм Длина бедреной кости 38 мм Окружн.живота 186 мм Окружн.головки 202 мм Длина… Читать далее →

Индекс резистентности в артерии пуповины

Изучение кровеносных сосудов у женщин в период вынашивания ребенка является важной частью обследования, так как позволяет оценить состояние как самой беременной, так и развивающегося плода.

В частности, при проведении пренатальной диагностики особое внимание уделяется исследованию артерий матки и пуповины. С этой целью применяется допплеровское УЗИ, как одна из наиболее безопасных и информативных методик. Назначают его женщинам после 20 недели беременности.

Одним из показателей, который оценивается в процессе выполнения допплерометрии, является индекс резистентности в артерии пуповины. Для его вычисления определяют разницу, которая имеется между минимальной и максимальной скоростью кровотока в данном сосуде, после чего полученное число делят на максимальное.

Суть исследования

Чтобы получить точные результаты допплерометрического ультразвукового исследования, важно проводить когда плод пребывает в спокойном состоянии и частота его сердцебиения находится в пределах от 120 ударов в минуту до 160. Это объясняется тем, что при повышении скорости сердечных сокращений увеличивается индекс резистентности в артерии пуповины, а при снижении ЧСС наблюдается уменьшение этого показателя. Для проведения исследования беременная должна находится в положении на спине. Если пациентка лежит на боку, то результаты диагностики могут быть недостоверными.

В норме пуповина у женщин имеет одну вену и две артерии. При правильном развитии плода и хорошем состоянии беременной индекс резистентности в обоих артериях имеет практически равные показатели. Значения меняются по мере роста малыша в утробе и на каждой неделе, начиная с 20 ИР будет уменьшаться.

В представленной ниже таблице описаны усредненные показатели и допустимые изменения индекса резистентности в артерии пуповины:

Срок беременности	Значения нормы	Допустимые колебания
20 недель	0,74	От 0, 63 до 0,84
21 неделя	0,73	От 0,62 до 0,83
22 недели	0,72	От 0,61 до 0,82
23 недели	0,71	От 0,6 до 0,82
24 недели	0,7	От 0,59 до 0,81
25 недель	0,69	От 0,58 до 0,8
26 недель	0,68	От 0,58 до 0,79
27 недель	0,67	От 0,57 до 0,79
28 недель	0,66	От 0,56 до 0,78
29 недель	0,65	От 0,55 до 0,78
30 недель	0,64	От 0,54 до 0,77
31 неделя	0,63	От 0, 53 до 0,76
32 недели	0,62	От 0,52 до 0,75
33 недели	0,61	От 0,51 до 0,74
34 недели	0,6	От 0,49 до 0,73
35 недель	0,59	От 0,48 до 0,72
36 недель	0,58	От 0,46 до 0,71
37 недель	0,57	От 0,44 до 0,7
38 недель	0,56	От 0,43 до 0,69
39 недель	0,55	От 0,42 до 0,68
40 недель	0,54	От 0,41 до 0,67
41 неделя	0,53	От 0,4 до 0,66

Если индекс резистентности в артерии пуповины выше указанной нормы, то это свидетельствует о наличии нарушений кровотока в данном сосуде, последствием которых может стать недоразвитие плода. При этом, если значение ИР ниже нормальных показателей, то это не является признаком патологических отклонений в системе кровотока.

В случае, если пуповина у беременной имеет только одну артерию, важно регулярно проводить допплерометрию и оценивать индекс резистентности в ней. При выявлении нарушений необходимо выполнить экспертное ультразвуковое исследование плода и определить маркеры хромосомных аномалий путем скрининга крови. Наличие только одной артерии пуповины нередко служит причиной отставания ребенка в развитии, обусловленного недостатком поступающих питательных веществ и кислорода. Однако, во многих случаях малыши приспосабливаются к существованию в утробе матери, имеющей такую аномалию, и рождаются полноценными, но с небольшой массой тела.

Заключение

Индекс резистентности в артерии пуповины имеет наибольшее распространение, когда необходимо проведение оценки характера кровотока при помощи доплеровской методики пренатальной диагностики.

Про доплер сосудов матки — 208 ответов на Babyblog

В последнее время участились случаи, когда девочки обращаются ко мне за консультацией по поводу ХЭ (имея в анамнезе ЗБ (одну или несколько), БхБ или ненаступление Б) и заявляют при этом «У меня хороший доплер». В таких случаях я конечно отрицаю влияние ХЭ на невынашивание, т.к. хороший доплер означает, что проблем с нарушенным кровотоком нет. И значит, даже если ХЭ имеется, вынашивать он не мешает. На поверку оказывается, что далеко не каждый раз доплер на самом деле хороший. А просто «так сказал врач», либо имеется ввиду, что просто глянули «режим цветных пятен», или, что чаще всего, проверены не все артерии. Поэтому я решила рассказать, что такое правильный хороший доплер сосудов матки и из чего он состоит.

Что измеряют на доплере и зачем он нужен?
Нарушение кровотоков в сосудах матки ведет к ненаступлению Б и/или проблемам с вынашиванием. Немного теории тут.
Правильный доплер сосудов матки заключается в замере кровотоков в шести артериях:
1.Правая маточная артерия
2.Левая маточная артерия
3.Аркуатные артерии
4.Радиальные артерии
5.Базальные артерии
6.Спиральные артерии
Наиболее важные для имплантации и вынашивания на первоначальном этапе и наиболее часто страдающие от ХЭ артерии — это Базальные и Спиральные. Пока кровотока в них нет, или он снижен, беременность может продолжать срываться/замирать. Правая и левая маточные артерии не столь важны для вынашивания на первоначальном этапе. Однако обычно с ними как раз у большинства все в порядке.
Во время измерения сосудов, на экране монитора будут ловить пульсацию в каждой артерии, и вы будете видеть примерно такую картинку:

УЗИст же будет замерять эту пульсацию. Это правильное исследование.
Часто доплером называют еще вот этот «режим цветных пятен»:

Это тоже кровотоки в режиме доплера. Многие УЗИсты просто смотрят именно этот режим доплера и сообщают вам, что все хорошо. Не ведитесь! Информации о скорости кровотоков такое исследование не несет.

Когда делать доплер?
Доплер сосудов матки необходимо делать на 5-7 ДПО (день после овуляции). Нормы доплера есть на любой день цикла, и в принципе узнать о плохом кровотоке вы можете, сходив на доплер в любой ДЦ. На 5-7 ДПО его смотрят за тем, что это время приходится на окно имплантации при возможной беременности.

Какой нужно получить результат от УЗИста на руки?
Правильный результат доплера выглядит как все перечисленные выше артерии с количественными показателями, включая самый популярный — Индекс Резистентности (ИР). (Или только с ИР, этого достаточно). Если по-английски, то RI. Данный индекс характеризует скорость кровотока и имеет свои нормы. Резистентность — это сопротивление, то есть чем ИР ниже, тем лучше, тем быстрее кровоток, а значит лучше для беременности. То есть когда говорят о высокорезистентном кровотоке, имеют ввиду, что кровоток плохой.

Соответственно, на руки вам должны выдать результат ИР во всех шести артериях матки и вывод УЗИста о состоянии кровотока.

Каковы нормы доплера?
Нормы ИР для второй фазы цикла:
1.Правая маточная артерия 0,71-0,90
2.Левая маточная артерия 0,72-0,91
3.Аркуатные артерии 0,70-0,80
4.Радиальные артерии 0,60-0,72
5.Базальные артерии 0,50-0,57
6.Спиральные артерии 0,45-0,52

(Взято из научного труда)

Некий профессор М.Н. Буланов разместил в интернете вот такие нормы на основании собственных данных. (Смотрим строку 19-23). У него нет норм базальных, спиральные такие же, для остальных артерий более строгие верхние границы:

Большинство доплеров, что я видела, опираются на нормы, совпадающие с этой таблицей.

Нормы по клиникам могут отличаться. Но незначительно (на сотые доли). В любом случае УЗИст должен вам написать, где у вас норма, а где нет.

Как интерпретировать результаты доплера?
Если значение ИР по любой артерии у вас НИЖЕ нормы, то это даже хорошо!
Если значение ИР по любой артерии ВЫШЕ нормы, либо указано, что в какой-то артерии «кровоток не регистрируется», то такой доплер плохой: кровоток снижен и требуется его «разгон» физиотерапией.
Если УЗИст не замерил вам все шесть артерий, такой доплер нельзя считать «хорошим», так как полной картины кровотока нет и вы не знаете, что у вас с кровотоком на самом деле.
Если УЗИст вообще не замерял артерии, а просто сказал, что все хорошо. То тут тоже стоит засомневаться, замерил ли он он что-то вообще.
Все другие артерии типа «интраоваривальной» или кровоток около желтого тела, не имеют значения в плане влияния на поверхность матки.

Если доплер хороший?

Если доплер хороший, значит ХЭ вынашиванию не помешает (при условии устранения остальных сопутствующих ему факторов). Подробнее тут.

Что делать, если доплер плохой?

Разгонять кровоток физиотерапией до получения хороших результатов доплера. Иногда требуется не один курс. Подробнее о физиотерапии тут.

Но может быть есть исключения, когда не надо делать физио при плохом доплере?
Исключение только одно — если Б наступает, но закачивается все время ЗБ, то есть имплантация все же происходит, то теоретически можно вытянуть на капельницах Актовегина с ХГЧ 1000. Однако это рискованно, и так как кровоток плохой, то возможно продолжение неудач.

Индекс резистентности — БэбиБлог

Обновлено: 21 июля, 01:06
Итоги доплерометрии(
Девочки, здравствуйте. Вопрос по результатам доплерометрии. Делала в 29 нед. УЗИ с доплером, по УЗИ все вроде бы хорошо, насторожили результаты доплера, особенно индекс резистентности средней мозговой артерии (Ri СМА)… Читать далее →

Гипертензионно-гидроцефальный синдром
В 11,5 месяцев пошли на плановое обследование к невропатологу, так как у нас родничок еще большеват. Она направила нас на НСГ. Результаты: Расположение структур головного мозга — симметричное, Рисунок извилин и борозд дифференцирован, эхоструктура-однородная, Субарахноидальное пространство справа — 3,9 мм, слева — 4,1 мм Межполушарная щель — 5,7 мм Передний рог бокового желудочка — справа — 6,8 мм, слева — 6,9 мм, Задний рог бокового желудочка — справа — 12 мм, слева — 12,2 мм, Сосудистые сплетения боковых желудочков -… Читать далее →

Любителям картошки)
Четыре причины есть картофель 1. Он не дает переедать У вареного картофеля самый высокий индекс сытости при относительно маленькой калорийности (в среднем клубне всего 163 ккал). Это значит, что картошка быстрее других продуктов утоляет голод и надолго сохраняет ощущение сытости. Читать далее →

Скрининговое узи 22 недели
Сегодня было у меня я так рада, наконец дождалась)) УЗИ провел Ходорченко Ю.И один из самых крутых специалистов в городе! И он нам сделал заключение ПЛОД ФЕТОМЕТРИЧЕСКИ СООТВЕТСТВУЕТ 22-23 нед.беременности. Нарушения маточно-плацентарного плодово-плацентарного кровотока на момент обследования не выявлено! Если Ходорченко сказал, что все хорошо, то я почти расслабилась так сказать до самых родов)) Напишу немножно для себя на память, данные с УЗИ: Бипариентальн. размер головки 56 мм Длина бедреной кости 38 мм Окружн.живота 186 мм Окружн.головки 202 мм Длина… Читать далее →

Питание при СПКЯ
Добавляю перевод Семи Шагов по Мэрилин Гленвиль (см.предыдущий пост). Прошу учесть, что это сокращенное изложение. Делаю это для себя, в первую очередь. Итак, 1. Ешьте нерафинированные углеводы (в сочетании с протеином) и никогда не проводите более трех часов б….. Читать далее →

Узи 36 недель и Подготовка в РодДом!
15.11.2016 прошла свеженькое УЗИ и доплер, а 16.11.2016 созвонилась в зав.паталогии в роддоме Гюсан Ольгой Алексеевной, чтобы придти к ней на консультацию (до этого звонила 9.11 — она была в отпуске, сама назначила созвон на 16 число). Итак, по порядку. УЗИ: Срок 36 акушерских ровно. Плод в головном предлежании, низко над входом в малый таз. ГОЛОВКА: БПР — 88 мм ЛЗР — 114мм Окружность — 317 мм Цефалический индекс — 78% Желудочковая система,полушария и червь мозжечка — без дефектов Лицо… Читать далее →

Гемодинамические нарушения 1а и повторное УЗИ в 28 недель
Вот и побывала я вчера на повторном УЗИ+ доплер на сроке 27н5дн. Сознательно выбрала для этого день своего Дня Рождения: думала, что увидеть ребенка станет своеобразным подарком ,причем не только мне, но еще мужу и дочке. В то же время были разные страхи — о том, что будет все плохо по УЗИ,и меня,например, экстренно положат в больницу, и буду я остаток д.р. отмечать там. Причиной для внепланового УЗИ были мои гемодинамические нарушения 1а степени,которые выявили на скрининге на 20 неделе… Читать далее →
екатерина (сменила аватар)
доплер
Допплерометрические показатели нормального маточного кровотока [не собственные данные]. День цикла Максимальная артериальная скорость (МАС) см/с Индекс резистентности (ИР) Маточная артерия Аркуатная артерия Радиальная артерия Спиральная артерия Маточная артерия Аркуатная артерия Радиальная артерия Спиральная артерия 5-7 42.4 ±0,4 30.2 ±0,4 10.2 ±0,2 7.5 ±0,2 0.88 ±0,2 0.82 ±0,1 0.76 ±0,3 0.55 ±0,4 8-10 43.7 ±0,6 32.1 ±0,5 10.8 ±0,3 7.7 ±0,2 0.89 ±0,2 0.80 ±0,1 0.72 ±0,2 0.53 ±0,2 11-14 48.3 ±0,7 37.3 ±0,3 12.2 ±0,4 8.1 ±0,4 0.87 ±0,2 0.77… Читать далее →

нейросонография
Добрый день! Нам исполнилось 1 месяц .Вчера проходили медосмотр. Сильно расстроилась, не знаю что делать. Сделали УЗИ Нейросонографии , в заключении написали: Эхопризнаки расширения боковых желудочков, 3 желудочка. Индекс резистентности в ПМА умеренно снижен. За месяц плохо набрали вес. Родился 3920, выписывались с роддома 3500. Вчера взвешивались 4150. Во время УЗИ ребенок плакал, может ли влиять плачь ребенка? Или же вес ребенка? Невролог лечение не назначил,( только давать Элькар, по 3 капли , 3 раза в день и докармливать смесью)… Читать далее →

Как убить в себе «сладкоежку»?
ВРЕД СЛАДКОГО ДЛЯ ОРГАНИЗМА. ПОЧЕМУ ОТ САХАРА ТОЛСТЕЮТ? Еще не так давно сахар использовали в качестве специи. Но сегодня сахара стали чуть ли не основным продуктом питания. Мы потребляем их почти в 20 раз больше, чем это делали наши не такие далекие предки. Почему это произошло, догадаться не так-то и трудно. Читать далее →

36+2
Приехала с УЗИ. В общем,что мы имеем. Гемодинамические нарушения 1а степени никуда не делись, как и говорила моя гинеколог еще в 20 недель (спрашивала,что мне делать с этим, ответила — ничего,они все равно никуда не денутся ни от каких препаратов. Но могут и не мешать беременности развиваться, смотреть будем). Так вот: они так и остаются, и как и на УЗИ в 32-33 недели, индекс резистентности остается повышен в обеих маточных артериях. А вот в пуповинной артерии по-прежнему кровоток в пределах… Читать далее →

Второй УЗИ-скрининг: хорошее и плохое
Как же я его ждала. В ночь перед УЗИ не могла уснуть. Кто там? Мальчик? Девочка? Все ли в порядке? Живой ли вообще? То представляла себя мамой двух девочек, то — мамой девочки и маленького мальчика. Представляла, что я могу почувствовать, услыв тот и другой «вердикт». В общем, думаю,у меня как у всех) И вот наконец я прошла скрининг. Информации оказалось много — разной. Читать далее →

Мой экологичный опыт лечения СПКЯ,путь к беременности
Около трех лет назад, еще в начале моего пути к долгожданной беременности, я много времени проводила на этом сайте, искала поддержку и советы у людей, оказавшихся в моей ситуации. Позже я забросила бебиблог, не писала никаких постов, не читала. Во время моей беременности, а потом после родов, я поставила тут значок «ребенок» рядом с моим именем , и мне часто стали приходить вопросы в личку, как же мне удалось все-таки забеременеть. Поэтому я решила поделиться своим опытом в лечении СПКЯ… Читать далее →

Гестационный диабет : почему и насколько серьезно ? ?
Так уж вышло, что я столкнулась с формулировкой «gestational diabetis» ( он же гестационный диабет) на личном опыте, а потому захотелось несколько обновить свои базовые знания на эту тему, оставшиеся в моей голове еще со студенческих времен. Дальше будет много буков и ссылки на научные источники относительно этой темы. Исходя из опыта моих предыдущих постов, у меня есть большая просьба ко всем, кто сейчас собирается залезть под кат и почитать подробнее. Если формулировка «истеричная, мнительная особа» — это про Вас… Читать далее →

СПКЯ
Статья очень большая и подробная. Решила сохранить к себе в дневничок, чтобы освежать знания. Что это такое? С 1990 года СПКЯ рассматривается, как наличие олигоменореи или аменореи в комбинации с клинической или лабораторно-химической гиперандрогенемией, а такж….. Читать далее →

Про доплер сосудов матки
В последнее время участились случаи, когда девочки обращаются ко мне за консультацией по поводу ХЭ (имея в анамнезе ЗБ (одну или несколько), БхБ или ненаступление Б) и заявляют при этом «У меня хороший доплер». В таких случаях я конечно отрицаю влияние ХЭ на невынашивание, т.к. хороший доплер означает, что проблем с нарушенным кровотоком нет. И значит, даже если ХЭ имеется, вынашивать он не мешает. На поверку оказывается, что далеко не каждый раз доплер на самом деле хороший. А просто «так… Читать далее →

Плохая доплерография
Здравствуйте, девочки. Срок у меня 34 недели. Ходила сегодня первый раз делать КТГ, ребенок начал икать, в результате всего 6 баллов. Гиня отправила на допплерографию. Результаты: Индекс резистентности в маточных артериях: справа — 0,64, слева -0,53 (норма 0,34-0,59). В заключении сказано: Признаки нарушения маточно-плацентарного кровотока 1А ст.Подскажите, у кого такое было, и какое лечение назначали? Завтра пойду к гине сдаваться(( Читать далее →

Нормы допплерографического исследования
Срок беременности в неделях Норма индекса резистентности маточных артерий Возможные колебания индекса резистентности маточных артерий 20 недель 0,52 0,37-0,70 21 неделя 0,51 0,36-0,69 22 недели 0,50 0,36-0,68 23 недели 0,50 0,36-0,68 24 недели 0,50 0,35-0,67 25 недель 0,49 0,35-0,66 26 недель 0,49 0,35-0,65 27 недель 0,48 0,34-0,64 28 недель 0,48 0,34-0,64 29 недель 0,46 0,34-0,63 30 недель 0,46 0,34-0,62 31 неделя 0,46 0,34-0,61 32 недели 0,45 0,34-0,61 33 недели 0,45 0,34-0,59 34 недели 0,45 0,34-0,59 35 недель 0,45 0,33-0,58 36… Читать далее →

умеренное маловодие, признаки нарушения ФПК 1 А ст.
вот и мы были на узи! подтвердилось, что девочка)) но обеспокоена диагнозом умеренное маловодие с индексом анатомической жидкости 11, а также тем, что степень зрелости плаценты составляет 2, а по доплеру индекс резистентности левой маточной артерии составляет 0, 62 при норме от 0,34 до 0, 61.. врач сказала, что плацента начала стареть раньше и чуть нарушен кровоток… для лечения узистка говорит лучше всего походить в барокамеру… к врачу Г только на следующей неделе.. девочки, подскажите пожалуйста, у кого такие же… Читать далее →

ХФПН — кто сталкивался, зайдите, пожалуйста
В общем, диагноз поставленный на глаз в ЖК оказался верным. Хотя по узи все в норме (2 недели назад было), доктор в стационаре делать доплер отказался — типа рано и все у меня в порядке… Итого сделала доплерографию сама для собственного успокоения (ну или чтобы забить тревогу). Итог: диагноз подтвердился, хроническая плацентарная недостаточность. Срок — 19 недель всего… Отклонения найдены вот тут: индекс резистентности в правой маточной артерии — 0,76 (выше нормы). Также найдены взвеси в водах (мелкодисперня взвесь), признаки… Читать далее →
Допплерометрия сдо норма — БэбиБлог
Обновлено: 14 августа, 01:13
Пришла с УЗИ! =)
Ну вот прибежала с УЗИ. Сказали все отлично, мальчик активный, серцебиение в норме! )))Опять перенесли дату родов — теперь уже 04.01.2012 вместо 09.01.2012. Короче, чусвтвую рожу под новый год))) Или с Медведевым под бой курантов))))))Вес 2012 грамм. Вот только не понимаю вообще что значит :ОГ/ОЖ: 1,11 (0,95-1,16). ОЖ/ДБ: 4,52 (4,15-5,19)… ОБЪЯСНИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА!!!Лежим мы правильно, это оказывается мы попой такие пируеты выделываем у мамы под ребрами…!!! Степень зрелости плаценты 2. Толщина 34 мм. А, вот еще не понимаю:Допплерометрия: ИР 0,66(0,52-0,75) СДО… Читать далее →

УЗИ на 20 неделе. Многоводие и не оч хороший допплер. Отчет о приеме у Г.
Девочки, добрый день! Пошла на внеплановое УЗИ в 20,4 недели, т.к. на предыдущем в 18 недель поставили ИЦН (шейка 23 мм и раскрытие воронкообразное внутреннего зева на 1 см) и по скорой забрали в стационар- зашили шейку. Была в Арт-Меде у Горбенко Екатерины Викторовны. Врач очень понравилась. По УЗИ. Развиваемся нормально по фетометрии. Параметры на свой срок. Что расстроило и о чем хочу вас спросить: 1) Померила объем жидкости и сначала со стороны головы сказала ОК, Потом посмотрела со стороны… Читать далее →

Допплер.
Допплерометрия от 19 марта 2010 (31я неделя). СДО: Правая маточная артерия — 2,8 Левая маточная артерия — 2,19 Артерия пуповины — 2,37 СМА (систолическая скорость 28,5 см\сек. (31,8-53,1) ) — 5,96. Индекс резистентности: Правая маточная артерия — 0,64 Левая маточная артерия — 0,54 Артерия пуповины — 0,59 СМА — 0,83. Пульсационный индекс: Правая маточная артерия — 1,17 Левая маточная артерия — 0,90 Артерия пуповины — 0,92 СМА — 2,25. Обвития пуповины нет. Плацента с мелкими гиперэхогенными включениями. Заключение: Показатели кровотока… Читать далее →

Попробуем разобраться вместе в моих анализах? 🙂
Итак, на руках у меня заключение УЗИ, допплерометрии и результаты анализов (общ. крови, биохимия и на патологии). По врачам я пойду скитаться только после выходных, а пока что может быть попробуем вместе разобраться в моих результатах? Просто может у кого-нибудь было так же? Какие диагнозы вам ставили врачи? Читать далее →

Допплер.
Допплерометрия от 19 марта 2010 (31я неделя). СДО: Правая маточная артерия — 2,8 Левая маточная артерия — 2,19 Артерия пуповины — 2,37 СМА (систолическая скорость 28,5 см\сек. (31,8-53,1) ) — 5,96… Читать далее →

Нормы развития на узи третьего триместра
В III триместре УЗИ проводят в 28-34 недель.Задачи:1. провести функциональную оценку состояния плода и его поведенческих реакций;2. определить размеры головки и туловища плода для вычисления предположительной массы плода при рождении;3. оценить функциональное состояние плаценты;4. выявить пороки развития с поздним проявлением;5. определить расположение плода в матке;6. провести допплеровское исследование для оценки кровотока в сосудах маточно-фетоплацентарного комплекса, внутриплацентарного и плодового кровотока.По протоколу в III триместре определяют положение плода (плодов) и предлежание. Оценивают частоту и ритмичность сокращений сердца плода. Производят измерение фетометрических показателей… Читать далее →

УЗИ 22 недели
25.09.2013 Была на УЗИ, в целом всё у нас с сыночком не плохо, развитие по сроку, но обнаружилась хориоангиома плаценты (( , а в больнице УЗист всетаки ошибся, плацента поднялась не так высоко как он намерял, всего на 3,5см., чего еще пока мало. Ярмушову я всетаки доверяю. ((( Читать далее →

третье узи
Здравствуйте! Сегодня была на УЗИ, по результатам фетометрии развитие в норме и соответствует 32-33 неделям, весим 2037+-300. Плацента: локализация передняя, нижний край высоко от внутреннего зева, толщина нормальная до 43 мм. Далее указано структурность плаценты 1-2. Количество околоплодных вод нормальное. Врожденных пороков не обнаружено. Допплерометрия В артерии пуповины СДО 3,17 — чуть выше нормы, ИР 0,68 — чуть выше нормы. Заключение: Угроза по невынашиванию. ФПН. Тонус матки по передней стенке 1 степени…. Вопрос — насколько опасны данные показатели структурности плаценты… Читать далее →

Результат похода в ЖК.
Ну вот, как писала в предыдущем сообщении — была сегодня в ЖК. Вчерашние анализы хорошие. Сделали УЗИ: предлежание — главное, положение плода — продольное, движения плода — активные, сердцебиение — ритмичное, ЧСС — 140 уд. / мин, рост плода — 34см, вес плода — 1028г, БПР — 70мм, ОЖ-74мм, ДГрК-64мм , ДлБ — 51мм, количество околоплодных вод — нормальная (50мм), локализация плаценты — передняя, степень зрелости плаценты — 1, толщина плаценты — 27мм, пуповина: количество сосудов — 3, патологические отклонения… Читать далее →
Минутку …
Включите файлы cookie и перезагрузите страницу.
Этот процесс автоматический. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.
Подождите до 5 секунд…
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] + (!! []) — (! + [] — (!! []) []) +) + (+ [] + (!! [!]) +! ! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !! [] + !!] [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ( (! + [] + (!! []) — [] + [])! + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] + (!! [!]) + !! [] +! ! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []) (! + [] + (!! [])) + + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (! ! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (+ !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (+ [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! []) + (! + [] — (!! [])))
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !!] [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !!] [] ) + (+ [] — (!! []) (! + [] + (!! [])) + + !! [])) / + (! (+ [] + (!! []) — [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (! + [] — (!! []) (!! [])) +) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] + (! ! []) + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (+ [] + (!! []) + !! []) + (! + !! []))
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] +! ! [] + []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [ ] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !! [] + !! [] + !!] [] + !! [] + !! []))
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) +! ! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (! ! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !! [] + !! [] + !!] [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! []) + (+ [] + (!! []) — (! + [] + (!! []) []) + + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []))
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) ) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + ( !! []) — []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !! [] + !!] [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (+ !! []))
+ ((! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] )) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !! [] + !! [] + !!] [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ]))
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! [ ]) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! []
.
Прогностическое значение соотношения индекса пульсации средней мозговой артерии и маточной артерии при гипертонических расстройствах при беременности
Цели и задачи . (i) Определить прогностическую ценность отношения цереброутерина (CU) (индекс пульсации средней мозговой артерии к индексу пульсации маточной артерии, MCA / UT PI) при оценке перинатального исхода среди гипертензивных расстройств беременности. (ii) Сравнить соотношение CU и отношение CP (MCA / PI пупочной артерии) в качестве предиктора неблагоприятного перинатального исхода. Методы . Проспективное обсервационное исследование проводилось в больнице высшего медицинского колледжа с сентября 2012 года по август 2013 года. Было зарегистрировано 100 случаев одноплодной беременности, осложненной гипертонией, свойственной беременности. Были оценены отношения как CU, так и CP. Изучены перинатальные исходы. Результаты . И цереброутериновое, и цереброплацентарное соотношение имели лучшую прогностическую ценность отрицательного результата при прогнозировании неблагоприятного перинатального исхода. Тем не менее, как коэффициенты CU, так и CP, применяемые вместе, могли предсказывать неблагоприятные исходы лучше, чем отдельные коэффициенты.Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность неблагоприятного неонатального исхода с соотношением CU составляли 61,3%, 70,3%, 56% и 78,9% соответственно по сравнению с 42%, 57,5%, 62% и 76% как с коэффициентом CP. Заключение. Цереброутериновое соотношение и цереброплацентарное соотношение дополняли друг друга при прогнозировании неблагоприятных перинатальных исходов. По отдельности оба соотношения обнадеживали для благоприятного перинатального исхода с высокой отрицательной прогностической ценностью.
1. Введение
Гипертензия, свойственная беременности (преэклампсия и гестационная гипертензия), — это специфический для беременности синдром, характеризующийся снижением перфузии органов вследствие спазма сосудов и эндотелиальной патологии. Существует несколько исследований холла, которые уже установили две ветви кровообращения плода (индекс пульсации средней мозговой артерии и индекс пульсации пупочной артерии) как у нормальных, так и у скомпрометированных плодов. Мы почувствовали, что настоящая проблема начинается с маточных сосудов, и в конечном итоге изменения отражаются на мозговом кровообращении.Мы хотели сравнить, отражают ли изменения маточно-церебрального соотношения динамику кровотока лучше, чем пупочно-церебральное соотношение. Сосудистые изменения в этих условиях могут быть отражены в допплеровских исследованиях заранее, по сравнению с традиционными антенатальными тестами благополучия плода. Эффект сохранения мозга максимален за 2 или 3 недели до появления поздних замедлений на кардиотокограмме, что позволяет предположить, что у пациентки с высоким риском неблагоприятного исхода беременности может наблюдаться изменение кровотока в средней мозговой артерии за 2-3 недели до родов. [1, 2].Когда возникает плацентарная недостаточность, в кровообращении плода происходят несколько изменений, кульминацией которых является сохранение мозга, характеризующееся перераспределением кровотока с приоритетом в отношении важных органов, таких как мозг и сердце, надпочечники, за счет селезенки, почек и периферического кровообращения.
Цереброплацентарное (ЦП) соотношение является хорошо известным прогностическим фактором неблагоприятных исходов беременности, в то время как цереброутериновое (ЦП) соотношение представляет собой довольно новое соотношение сосудистого сопротивления между СМА и маточными артериями, которое обычно не оценивается [3].Целью этого исследования было узнать, какой из двух параметров поможет нам лучше предсказать перинатальный исход. Таким образом, наша гипотеза заключалась в том, что соотношение СМА / ИП маточной артерии могло иметь лучшую прогностическую ценность для неблагоприятного исхода, чем соотношение КП.
2. Методология
Это проспективное обсервационное исследование, которое проводилось в период с сентября 2012 года по сентябрь 2013 года в отделении акушерства и гинекологии в центре третичной медицинской помощи. Подходящими участниками были женщины с одноплодной беременностью с диагнозом «гипертония, свойственная беременности» (преэклампсия и гестационная гипертензия) после 26 недель гестации.Исключались женщины с хронической артериальной гипертензией, хроническим заболеванием почек, сахарным диабетом и вторичной гипертензией из-за иммунологического заболевания, такого как синдром СКВ и APLA, а также женщины в период активных родов или с преждевременным разрывом плодных оболочек. Серийное сканирование трансабдоминальным путем проводилось для определения интервалов роста и параметров Доплера (пупочная, средняя мозговая артерия и допплерография маточной артерии). Для исследования учитывались последние значения Доплера перед родами. Биометрические параметры были нанесены на индивидуальную диаграмму роста, чтобы найти какие-либо доказательства ограничения внутриутробного развития.Все ультразвуковые исследования были выполнены первым автором. Ультразвуковая допплерография была проведена сразу после постановки диагноза преэклампсия / гестационная гипертензия. Выполняемые процедуры соответствовали этическим стандартам комитета по экспериментам на людях нашего учреждения. Письменное информированное согласие было получено у всех пациентов после одобрения этического комитета больницы.
Преэклампсия определялась как специфический для беременности синдром, характеризующийся артериальным давлением> 140/90 мм рт. артериальное давление> 160/110 мм, тромбоцитопения (тромбоциты менее 100000/ мкл л), почечная недостаточность (креатинин более 1.1 мг / дл или удвоение исходного уровня), поражение печени (уровни сывороточных трансаминаз в два раза выше нормы), поражение головного мозга (головная боль, нарушения зрения, постоянная тошнота или рвота) или отек легких. Гестационная гипертензия определялась как артериальное давление> 140/90 мм рт. Ст. После 20-недельного периода беременности без протеинурии, а артериальное давление нормализовалось менее чем через 12 недель после родов [4].
Утверждалось, что гипоксия плода существует антенатально, когда нет конечного диастолического кровотока или реверсирования кровотока в пупочной артерии, субоптимального NST, и интранатально, когда наблюдается густое окрашивание околоплодных вод меконием и зловещие кардиотокографические изменения (стойкие и продолжительные брадикардия, потеря ритма, вариабельность сердечного ритма и т. д.).
Сканирование было выполнено у набранных пациентов с помощью аппарата Philips HD 11XE с трансабдоминальным датчиком 3–5 МГц. Допплеровская скорость маточной артерии регистрировалась в точке, в которой они пересекали внешнюю подвздошную артерию краниально до пересечения подвздошной артерии. Для оценки соотношения брали среднее значение PI обеих маточных артерий. Среднюю мозговую артерию определяли с помощью цветного допплера в поперечном сечении мозга плода. Импульсный вентиль для доплеровской пробы помещали на сосуд примерно в 1 см от начала MCA от круга Уиллиса к боковому краю орбиты.ИП пуповины получали из свободной петли пуповины во время апноэ плода. Оценивали цереброутериновое соотношение (отношение PI средней мозговой артерии к маточной артерии) и цереброплацентарное отношение (отношение PI средней мозговой артерии к пупочной артерии). Соотношение цереброутерина (CU) наносили на график; процентиль считался пониженным или ненормальным [3]. Цереброплацентарное (ЦП) соотношение считалось ненормальным или оказывающим щадящее действие на мозг, когда соотношение было <1,08. Пациенты наблюдались до родов и анализировался перинатальный исход [3].Изученные аномальные исходы были небольшими для гестационного возраста, низкого APGAR, преждевременных родов, болезни гиалиновых мембран, вспомогательной вентиляции, академических кругов и общего перинатального исхода.
В таблице 1 показан составной балл, использованный для расчета общего перинатального исхода, поскольку во многих случаях присутствовало более одного неблагоприятного исхода. Базовые значения баллов 0, 1 или 2 были присвоены пяти переменным результата (вес при рождении, перинатальная смерть, APGAR через 5 минут, респираторные проблемы, ацидемия и судороги), и основные значения баллов были суммированы для получения «результата». оценка », который получил название Модифицированный композитный балл Чирикова для перинатального исхода [5].Эта оценка была построена после сбора данных для каждого новорожденного перед дальнейшей статистической оценкой общего перинатального исхода. Новорожденные с баллом более 2 составили группу новорожденных с компромиссом. Собранные данные были проанализированы с использованием статистического пакета для социальных наук (SPSS, версия 16). Достоверность прогнозных значений была проанализирована с использованием чувствительности, специфичности, а также положительных и отрицательных прогнозных значений, а критерий хи-квадрат был использован для проверки статистической значимости.значение <0,05 считалось значимым.
Результат 0 1 2
Вес при рождении > 90-й центиль 10–90-й центиль <10-й центиль
Перинатальная смерть Отсутствует — Присутствует
APGAR > 7 5–7 <5
Респираторные проблемы Хрюканье Опора искусственной вентиляции легких Болезнь гиалиновой мембраны
Ацидемия > 7.2 7,1-7,2 <7,2
Изъятие Отсутствует — Присутствует
> / = 2: неблагоприятная оценка, <2: благоприятная оценка.
.
Лапароскопическая преходящая окклюзия маточной артерии и миомэктомия при симптоматической миоме матки как альтернатива гистерэктомии
1. Введение
Миома матки является наиболее распространенной доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы. По оценкам, они встречаются у 35% женщин в возрасте 35 лет [1]. Большинство этих миом протекают бессимптомно, хотя некоторые могут вызывать симптомы, требующие определенного лечения. Сообщается, что примерно у 30% женщин с миомами наблюдаются нарушения менструального цикла, чаще всего меноррагия.Также может возникнуть дисменорея. Острая боль может возникать при красной дегенерации, некрозе и перекруте миомы на ножке. Большие миомы также могут стимулировать сдавление мочевыводящих путей, что приводит к появлению таких симптомов, как частое мочеиспускание и позывы. Миомы также могут вызывать бесплодие и выкидыш [2].
Существует много терапевтических стратегий, но ведение женщин с симптоматической миомой матки зависит от возраста пациентки, причин для лечения, проблемы сохранения фертильности и предпочтений пациентки.Хотя гистерэктомия долгое время считалась хорошим выбором для женщин, вынашивающих ребенка, существует множество других терапевтических подходов, доступных для сохранения матки, потому что с психологической точки зрения матка рассматривается как регулятор и регулятор важных физиологических функций, половой орган, источник энергии и жизненных сил, а также хранитель молодости и привлекательности. Некоторые из этих методов лечения включают эмболизацию маточной артерии (UAE), MRgFUS (фокусированную ультразвуковую хирургию под контролем магнитного резонанса) и абляцию под контролем ультразвука (VizAblate ™ [Gynesonics, Redwood City, CA, USA] и Acessa ™ [Halt Medical, Inc., Брентвуд, Калифорния, США] процедуры). Стандартным лечением симптоматической миомы матки всегда была миомэктомия. Миомэктомия традиционно выполнялась путем лапаротомии, но за последнее десятилетие были разработаны лапароскопические и гистероскопические методы. Операция теперь может выполняться лапароскопическим и гистероскопическим способами. В лапароскопической хирургии значительно улучшились методы и инструменты, а также были разработаны и используются для лечения различных видов доброкачественных заболеваний.Хотя некоторые опасения по поводу роли лапароскопической миомэктомии (LM) как варианта лечения симптоматической миомы матки все еще присутствуют, она по-прежнему широко используется для симптоматических субсерозных миом и может даже использоваться для интрамуральных миом, в зависимости от положения миомы и навыки хирурга. Во многих сравнительных исследованиях оценивалась безопасность и возможность абдоминальной миомэктомии и LM [3]. Эти исследования показали, что LM явно ассоциируется с более короткой госпитализацией, более быстрым выздоровлением, меньшими затратами, меньшим количеством боли, меньшей кровопотерей, меньшей лихорадкой и меньшим количеством хирургических осложнений по сравнению с абдоминальной миомэктомией.Частота наступления беременности и частота рецидивов сопоставимы между LM и абдоминальной миомэктомией [3]. Следовательно, использование LM можно рассматривать как один из вариантов ведения женщин с симптоматической миомой матки.
Миомэктомия — сложная процедура для гинекологов, которая может привести к чрезмерной кровопотере. В общем, он подходит только для пациентов с несколькими относительно небольшими миомами или миомами, которые в основном находятся ниже серозной оболочки [4]. Относительные противопоказания LM включают наличие в анамнезе множественных больших миом внутриматочной стенки [5].Благодаря последним достижениям техники, LM может применяться для лечения относительно больших миом матки. Однако проблемы увеличения продолжительности операции и высокого риска кровопотери по-прежнему остаются [6]. Доступно несколько методов контроля кровопотери во время LM, включая использование разбавленного вазопрессина, гипотензивную анестезию и введение агонистов GnRH. До сих пор не существует единого метода, позволяющего полностью контролировать интраоперационную кровопотерю и предотвратить послеоперационную экссудацию из послеоперационной раны матки.
В последнее время важным достижением в преодолении этой проблемы является лапароскопическая окклюзия маточной артерии (LUAO) [7], которая была введена в 2001 году. Эта процедура может привести к значительному снижению кровопотери в LM [8] и расширила возможности применение LM в значительной степени, например, при больших, множественных и глубоких миомах, расположенных в матке. Однако возможные побочные эффекты LUAO, такие как учащение абортов и преждевременные роды [9, 10], еще не подтверждены в литературе. В результате мы разработали новый подход к LUAO: лапароскопическая транзиторная перевязка маточной артерии (LTUAL).В этом исследовании мы пытаемся разъяснить этот новый подход и оценить возможные результаты LTUAL и LM по таким исходам, как функция яичников, частота рецидивов и фертильность по сравнению с традиционным LM.
2. Материалы и методы
2.1. Пациенты
Было принято сравнительное обсервационное исследование. В период с 1 января 2006 г. по 31 июня 2008 г. в это исследование были включены 167 пациентов с диагнозом «симптоматическая миома матки», которые были госпитализированы в Юго-западную больницу в Чунцине, Китай, по поводу LM.
Согласно критериям включения, все пациенты имели симптомы, связанные с миомой, включая меноррагию, ощущение выпуклости, боль и частое мочеиспускание, наиболее частым из которых была меноррагия. Диагноз подтвержден ультразвуковым исследованием или компьютерной томографией. Все пациенты предпочли не подвергаться гистерэктомии. Критерии исключения исключали женщин старше 43 лет или женщин с дополнительными гинекологическими заболеваниями, такими как аденомиома, злокачественная опухоль половых органов, порок развития половых органов, преждевременная недостаточность яичников, поликистоз яичников, адгезия или неперфорация маточных труб или сактосальпинкс.Исключались также женщины, у мужей которых были отклонения от нормы при анализе семенной жидкости.
Наблюдательный совет нашего учреждения одобрил исследование, и все участники предоставили письменное информированное согласие перед включением. Все пациенты в этом исследовании были тщательно уведомлены о преимуществах, лечебных эффектах, потенциальных рисках и неопределенных проблемах фертильности, связанных с окклюзией маточной артерии. Восемьдесят четыре пациента, которые приняли LTUAL, были помещены в группу LTUAL и пролечены LTUAL и LM.Восемьдесят четыре пациента, которые отказались от LTUAL, были помещены в группу LM и получали только LM. Не было различий в возрасте, индексе массы тела, максимальном диаметре, локализации и количестве миом между двумя группами (таблица 1).
Характеристика LTUAL (n = 84) LM (n = 83) Значение P
Возраст, лет 32.5 (25–43) 32 (26–43) 0,936
Индекс массы тела, кг / м ² 22,65 (18,1–27,7) 23,1 (18,4–27,1) 0,927
История беременности, n
Нуллипара 52 (61,9%) 59 (71,1%)
Мультипара 32 (38,1%) 24 (28,9%)
Симптомы, n
Меноррагия 61 (72.6%) 56 (67,5%) 0,468
Ощущение выпуклости 52 (61,9%) 48 (57,8%) 0,591
Боль 19 (22,6%) 30 (36,1%) 0,055
Частота мочеиспускания 16 (19,0%) 21 (25,3%) 0,331
Миомы
Диаметр, см 5,8 ( 3–12) 5.9 (3–11) 0,504
Расположение, n 0,973
Субсерический 22 (26,2%) 20 (24,1%)
Внутриматочная стенка 32 (38,1%) 28 (33,7%)
Подслизистый, n 7 (8,3%) 9 (10,8%)
Множественный, n 23 (27,4%) 26 (31,3%)
Среднее кратное число 4 (2–13) 3.5 (2–8) 0,87
Таблица 1.
Основные характеристики зачисленных женщин.
2.2. Операционные процедуры
Все операции проводились под общей эндотрахеальной анестезией. Техника LTUAL выполнялась аналогично LUAO, описанной ранее [7], за исключением того, что маточная артерия была временно перевязана скользящим узлом хирургическим шелковым швом. Успешная перевязка артерии может быть подтверждена, как описано ранее [8]. Затем продвижение LM было выполнено, как описано ранее [8].Наконец, был удален скользящий узел и реканализированы маточные артерии. Наконец, был проведен тест перфузии маточных труб, чтобы исключить пациентов со сломанными стенками матки или закупоркой маточных труб. Кровопотерю оценивали путем расчета объема крови отсасывающим аппаратом во время операции.
2.3. Метод наблюдения
Срок наблюдения составил 10–40 месяцев. Обычное время интервью составляло 3 и 6 месяцев и через 1, 2 и 3 года после операции или в любое время, если возникнут какие-либо проблемы.Всем пациентам было рекомендовано применять противозачаточные средства с использованием презервативов в течение 24 месяцев. По истечении этого срока женщины могли зачать ребенка.
2.4. Оценка менструального цикла
Для оценки влияния LTUAL на менорею каждой пациентке был разослан вопросник при составлении истории болезни. Количество менструальных прокладок, использованных каждой женщиной, регистрировалось в течение трех менструальных циклов: до болезненного состояния, во время болезни и после операции.Мы устанавливаем значение 1 для индекса объема менструальной крови (MBV) для предзаболевшего периода для каждой пациентки. Индекс MBV при заболевании равен количеству менструальных прокладок, использованных в течение болезненного периода, деленному на количество менструальных прокладок, использованных перед периодом болезни. После того, как обычная менорея выздоровела, по крайней мере, в течение 6 месяцев после операции, послеоперационный индекс MBV регистрировали как индекс MBV заболевания. Поскольку MBV во время болезненного состояния в большинстве случаев нерегулярно увеличивался при наличии миом и не имел значения для оценки единственного эффекта LTUAL, мы решили отказаться от этого индекса.Единственное сравнение проводилось для двух периодов: до заболевания и после операции.
2,5. Оценка рецидива
Все пациенты прошли ультразвуковое обследование через 3 месяца после операции для подтверждения эффективности процедуры и исключения пациентов с остаточными миомами; они также проходили ультразвуковое обследование при каждом обычном собеседовании. Рецидив определялся при обнаружении миомы матки минимальным диаметром 0,5 см у пациенток без остаточной миомы.
2.6. Статистический анализ
SPSS 11.5 (SPSS, Inc., Чикаго, Иллинойс) использовали для статистического анализа. Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение, число (%) и медиана (диапазон). Разницу средних значений между группами проверяли с помощью теста ANOVA, если сравниваемая переменная не имела нормального распределения. Использовался тест на сумму рангов. Категориальные переменные представлены в виде процентов и сравнивались с использованием критериев χ ² или точных критериев Фишера. П <0.05 считался статистически значимым.
3. Результаты
Все 167 пациентов успешно перенесли лапароскопические операции без интраоперационных осложнений, ни одного случая, переходящего в лапаротомию. В группе LM один пациент перенес 4-часовую операцию и потерял 600 мл крови во время операции, что потребовало переливания крови; позже развилась раневая инфекция, и пациент пролежал в больнице 21 день для внутривенного введения жидкости и лечения антибиотиками. Пятерым пациентам в группе LM сделали переливание крови во время или после операции.Два пациента в группе LTUAL и четыре пациента в группе LM страдали инфекциями мочевыводящих путей. Кроме того, у одного пациента в группе LTUAL и четырех пациентов в группе LM была высокая температура (температура тела> 38,5 ° C) в течение более 3 дней и они находились в больнице для лечения антибиотиками в течение 1 недели. В периоперационном периоде не было серьезных осложнений, таких как повреждение мочеточника, мочевого пузыря или кишечника. Все патологические исследования документально подтвердили наличие лейомиомы матки. Статистической разницы в среднем времени работы между группами LTUAL и LM не было ( P = 0.41). Время переходного лигирования в группе LTUAL составляло 55–155 минут, а среднее время составляло 98,5 минут. Кровопотеря была значительно ниже в группе LTUAL, чем в группе LM ( P <0,01). Средняя продолжительность пребывания в стационаре после операции составила 3,8 дня (от 3 до 21 дня).
Результаты оценки менореи представлены в таблице 2. MBV, менструальный период и менструальный цикл не изменились после операции в двух группах по сравнению с тем, что было до возникновения заболевания ( P > 0.05).
LTUAL LM
Оценка объема (до заболевания) 1,00 ± 0,00 1,00 ± 0,00
Оценка объема (после операции) 1,00 ± 0,00 1,00 ± 0,10
P 0,071 0,316
Менструальный цикл (до заболевания) 5 ± 1 5 ± 1
Менструальный период (после операции ) 5 ± 1 5 ± 1
P 0.227 0,091
Менструальный цикл (до заболевания) 28 ± 2 29 ± 3
Менструальный цикл (после операции) 28,5 ± 2 29 ± 2
P 0,782 0,326
Таблица 2.
Оценка менореи (медиана ± межквартильный размах).
Также проверяли индекс сопротивления маточной артерии (RI). Статистической разницы между двумя группами не было обнаружено каждый раз в предоперационном периоде и через 3 дня, 6 месяцев и 12 месяцев после операции в каждой группе ( P > 0.05; Таблица 3).
Период LTUAL (n = 84) LM (n = 83) Значение P
До операции 0,73 (0,48 –0,90) 0,71 (0,50–0,88) 0,156
После операции
3 дня 0,705 (0,49–0,87) 0,69 (0,53–0,89) 0.744
6 месяцев 0,69 (0,48–0,89) 0,695 (0,47–0,88) 0,466
12 месяцев 0,69 (0,48–0,87) 0,70 (0,49–0,86) 0,882
Таблица 3.
Сравнение индекса сопротивления маточных артерий.
Далее были изучены частоты рецидивов после различных процедур. Было шесть случаев, подтвержденных остаточной миомой при ультразвуковом исследовании через 3 дня после операции, и эти случаи были исключены из тех, которые подлежали последующему наблюдению за рецидивом, для вмешательства в оценку рецидива.Данные по остальным случаям были собраны и представлены в таблице 4. Статистической разницы между группой LTUAL и группой LM не было ( P = 0,237).
Оценка фертильности представлена в таблице 4. В группе LTUAL 31 пациент все еще использовал контрацептивы в течение 2-х летнего периода наблюдения, а пять из оставшихся 53 пациентов постоянно использовали контрацептивы 2 года спустя. У остальных 48 пациенток, желающих забеременеть, результаты были следующими: у одной пациентки была внематочная беременность, которую позже лечили метотрексатом; 15 пациенток забеременели нормально, из них 9 — доношенными.В группе LM 28 пациентов по-прежнему использовали противозачаточные средства через 2 года наблюдения; Спустя 2 года 13 пациентов все еще использовали противозачаточные средства. Среди оставшихся 42 пациенток, пытавшихся забеременеть, выкидыш произошел у двух пациенток, и у 16 пациенток была нормальная беременность (таблица 4), половина из которых вынашивала ребенка до срока. Статистической разницы между группами LTUAL и LM не было ( P = 0,495).
LTUAL (n = 84) LM (n = 83) Значение P OR (95% CI)
Продолжительность операции, мин 121.92 ± 18,48 ^а 126,33 ± 27,13 0,313 —
Кровопотеря, мл ^б 75 (40–190) 170 (100–600) 0,001 —
Рецидив, n 16/82 (19,51%) ^c 10/79 (12,66%) ^c 0,237 1,673 (0,708–3,950)
Беременность, n 15/48 (31,25%) ^d 16/42 (38.10%) ^d 0,495 0,739 (0,309–1,767)
Таблица 4.
Хирургические параметры и рецидив, данные наблюдения за беременностью.
Примечание : OR = отношение шансов; ДИ = доверительный интервал.
^a Среднее ± стандартное отклонение.
^b Точная шкала = 5 мл.
^c Пациенты с остаточными миомами были исключены.
^d Пациенты, все еще использующие противозачаточные средства, были исключены.В общее число женщин входили те, кто больше не использовал противозачаточные средства и хотел забеременеть.

4. Обсуждение
Во время LM нарушение гемостаза является основным фактором, приводящим к переходу на лапаротомию [11]. Однако эта проблема была решена путем введения LUAO: Liu et al. [7] сообщили о LUAO как о новом методе лечения симптоматической миомы, но они использовали этот метод в качестве основного лечения, не прибегая к миомэктомии, а частота рецидивов составила 28.4% в течение 4-летнего периода наблюдения [12]. В нашем предыдущем исследовании [8] эту технику сначала использовали в качестве дополнения к LM, при этом маточные артерии были заблокированы, а миомы были полностью удалены. Этот метод привел к значительной кровопотере во время операции и низкой частоте рецидивов, но возможные побочные эффекты со стороны матки или яичников, особенно долгосрочное влияние на фертильность, требуют дальнейшего изучения.
Из-за возможных побочных эффектов LUAO на фертильность [9, 10] мы разработали LTUAL для использования у пациентов, которые хотят соблюдать после тщательного объяснения плюсов и минусов процедуры.Это обсуждение позволило оценить влияние LTUAL на менорею, фертильность и частоту рецидивов миомы.
В этом исследовании LTUAL значительно снизил интраоперационную кровопотерю по сравнению с LM. Решив эту критическую проблему, мы смогли провести ЛМ при большой, множественной внутриматочной стенке и особенно подслизистой миоме. Не было разницы в продолжительности операции между двумя группами, потому что, по нашему опыту, LTUAL может быть выполнен опытным гинекологом в течение 10 минут.Однако в группе LM обычно больше времени тратится на поддержание гемостаза зашитых ран полости матки.
Проблемой, связанной с этим исследованием, может быть время перевязки маточной артерии. Традиционные маточные жгуты обычно лучше использовать не более 1 часа [13], чтобы избежать необратимого повреждения миометрия матки и риска эмболических событий. Хотя в обзоре не было обнаружено эмболических явлений после деторсии ишемически-некротически перекрученных придатков [14], Wang et al.[15] использовали средние периоды окклюзии около 2 часов без каких-либо осложнений. Наш опыт позволяет предположить, что период окклюзии маточных артерий не представляет серьезной проблемы из-за неповрежденных яичниковых и восходящих вагинальных артерий, которые составляют часть системы тройного внешнего маточного кровоснабжения. По крайней мере, наш переходный период перевязки (97,93 ± 19,08 минут) оказался безвредным для миометрия и не вызвал никаких осложнений.
Оценивая неизменный RI матки, менструальный цикл и рецидив миомы, мы пришли к выводу, что LTUAL минимально влияет на функцию яичников, миометрий матки и статус матки, которые важны для фертильности.
Из-за недостатков, связанных с нашей лабораторией, нам пришлось изучать функцию яичников косвенно, по показателям RI маточной артерии и изменению менореи. Во-первых, кровоснабжение яичников является основным фактором, влияющим на функцию яичников. При этом типе хирургического вмешательства сосуды яичников остались нетронутыми; единственной операцией, которая могла нарушить кровоснабжение яичников, была LTUAL, потому что маточная артерия является одним из анастомозов ветвления яичников. Мы не обнаружили различий RI маточной артерии между двумя группами и между разными периодами.В результате мы подтвердили, что LTUAL не нарушил кровоснабжение яичников. Во-вторых, в группах LTUAL и LM не было обнаружено различий в менорее между предзаболевшим состоянием и послеоперационным состоянием, поэтому мы сделали вывод, что LTUAL оказывает минимальное влияние на функцию яичников. В нашем предыдущем исследовании [8] и в недавней литературе [12, 16, 17] частота рецидивов при использовании LUAO была низкой и заметно ниже, чем при абдоминальной миомэктомии и LM [18, 19, 20]. Уменьшение кровоснабжения матки вызвало постепенный некроз миомы.Ли и др. [21] обнаружили заметное снижение индекса RI через 4 месяца после LUAO по сравнению с таковым до операции. Другие аналогичные исследования [22, 23] обнаружили сокращение миом после LUAO и подтвердили, что апоптоз был основным механизмом, с помощью которого это происходило [23]. Напротив, частота рецидивов, по-видимому, не отличается между группами LTUAL и LM. Таким образом, минимальное влияние LTUAL на состояние маточной артерии и матки подтверждается неизменной менореей и частотой рецидивов миомы.
В этом исследовании частота беременности пациенток оценивалась в течение периода наблюдения 16–36 месяцев. Не было обнаружено различий между группами LTUAL и LM по частоте беременности, и некоторые пациенты родили доношенных детей; поэтому нет статистических доказательств того, что LTUAL оказывает какое-либо побочное действие на фертильность.
Более того, уменьшение образования спаек после лапароскопии является еще одним преимуществом для фертильности этих пациентов. При лапаротомии послеоперационная частота спаек, которые представляют собой наиболее вероятный риск бесплодия, высока (80%) [24].Было высказано предположение, что лапароскопическая хирургия, поддерживая гемостаз и минимизируя перитонеальные травмы и воспаление [25], может привести к уменьшению образования спаек после операций на брюшной полости и тазу [26-29]. Это отсутствие спаек теоретически может помочь снизить риск бесплодия. Поэтому мы считаем LTUAL перспективным методом у пациентов, желающих сохранить фертильность.
5. Заключение
LTUAL, которому предшествует LM, обеспечивает несколько преимуществ для пациентов и больше соответствует современным медицинским представлениям относительно сохранения матки и с ограниченными побочными эффектами на функцию яичников и фертильность.Кроме того, процедура предпочтительна для пациенток, желающих перенести беременность в будущем. Однако LTUAL плюс LM не может снизить частоту рецидивов миомы. Следует подчеркнуть, что это исследование было ограничено отсутствием рандомизации, и на основании этого следует провести более тщательное и подробное исследование. Мы настоятельно рекомендуем, чтобы рандомизированное контролируемое испытание стало следующим шагом для дальнейшей проверки и обсуждения.
Номенклатура
LM; лапароскопическая миомэктомия
ЛУАО; лапароскопическая окклюзия маточной артерии
LTUAL; лапароскопическая транзиторная перевязка маточной артерии
МБВ; менструальный объем крови
.
Минутку …
Включите файлы cookie и перезагрузите страницу.
Этот процесс автоматический. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.
Подождите до 5 секунд…
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! [ ]) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! []) — []) + (+ [] + (!! []) + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ]) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []) (! + [] + (!! [])) + + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))
+ ((! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — [])! + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ !! []) + (+ !! []) + (+ [] — (!! [ ])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []))
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (+ [] + (!! [!]) + !! [] +! ! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [])) / + ((+ [] + (!! [!]) + !! [] + !! [] + []) + (+ [] — (!! [ ])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []))
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + (! (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! [] ) + (! + [] + (!! []) — []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] + (!! []) +! ! [] + !! []))
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! [ ]) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (+ [] — (!! [])) + (+ [] + (!! []) +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) — []))
+ ((! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + ( !! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !! [] + !! [] + !!] [] + !! []) + (+ [] —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
+ (( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [ ] — (!! [])) + (+ [] + (!! [!]) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! [ ]) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))
+ ((! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) — []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — [])! + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((+ [] + (!! [ ]) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! []) -! []) + (+ [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))
.