Воронкова Татьяна Валерьевна — Физическое развитие детей

По каким основным признакам проводится оценка физического развития ребенка
Основными признаками физического развития являются рост, вес, окружность грудной клетки, окружность головы. В последние десятилетия происходит значительное, ускорение физического развития детей по сравнению с их сверстниками, жившими 30-40 лет назад.

Как проводится измерение роста детей разного возраста?
Измерения роста грудных детей проводят с помощью горизонтального ростомера: теменная часть головы уложенного ребенка плотно соприкасается с неподвижной планкой ростомера, а подошвы выпрямленных ног (надавить рукой на колени) — с подвижной планкой.
Измерение роста детей старше года проводится с помощью вертикального ростомера. Ребенок ставится на площадку так, чтобы пятки его касались вертикальной стойки ростомера, а голова находилась в положении, при котором наружный край глазницы и верхний край козелка уха располагались бы на горизонтальной одной линии. Подвижная планка прикладывается к голове без надавливания. Антропометрия проводится утром.

Как осуществляется контроль за увеличением роста детей на разных этапах развития?
Рост новорожденного в среднем равен 50,5 см, в первые 3 месяца жизни ежемесячное увеличение роста составляет 3 см, во второй четверти года — 2,5 см, в третьей — 1,5 см, в четвертой — по 1 см в месяц. Рост в годовалом возрасте должен составить в среднем 75 см. Нормальный рост ребенка до 4 лет можно рассчитать по формуле:
100 — 8 х (4 — п), а старше 4 лет:
100 + 6 х (П — 4), где п — возраст ребенка в годах.

Как осуществляется контроль за приростом массы тела ребенка?
Ребенок рождается с массой 2800-4000 г. Массу тела ребенка до 6 месяцев можно определить по формуле:

Мр+ 800 х п, где Мр — масса при рождении, 800 — средняя месячная прибавка, п — число месяцев жизни.
Для детей второго полугодия: Мр+(800х 6) + 400(п-6).
Масса ребенка в 6 месяцев составляет 8200 г; на каждый недостающий месяц вычитается по 800, на каждый последующий — прибавляется 600 г.
У детей старше года ориентировочную массу тела можно определить так: 10,5 + 2п, где 10,5 кг — масса тела годовалого ребенка, п — возраст от 2 до 11 лет.

Более точную оценку нарастания массы тела и ее соответствия росту можно составить по специальным центильным таблицам.
Взвешивание детей до 2-х лет проводят в утренние часы на весах с лотком, более старших — на рычажных медицинских весах. Дети должны быть раздеты.

Как правильно провести измерение окружности грудной клетки у ребенка?
Окружность грудной клетки у детей раннего возраста измеряется в положении лежа, у детей старше года — в вертикальном положении. Сантиметровую ленту накладывают сзади под углами лопаток, спереди — на околососковые кружочки. У девочек-подростков лента проходит под нижними углами лопаток и под грудными железами. Измерение окружности грудной клетки проводят на высоте вдоха, выдоха и во время дыхательной паузы у детей старшего возраста, которые могут задержать дыхание. По разности окружности грудной клетки во время максимального вдоха и выдоха определяют амплитуду экскурсий грудной клетки.

Как происходит прирост окружности грудной клетки у здорового ребенка?
Окружность грудной клетки при рождении в норме 32-34 см, в 6 месяцев — 45 см. Для ориентировочного определения окружности грудной клетки у детей до 1 года используется следующий расчет: на каждый недостающий месяц, до 6 месяцев надо из 45 вычесть 2 см, на каждый последующий месяц после 6 месяцев прибавить 0,5 см. Например, для определения окружности груди 4-месячного ребенка из 45 см вычитаем 2 х 2 см и получаем 41 см.

Окружность груди 8-месячного ребенка равна 45 + (2 х 0,5 см) = 46 см.
Окружность груди для детей до 10 лет определяется по формуле: 63 см — 1,5 см (10 — п), где 63 см — средняя окружность груди ребенка 10 лет, п — число лет. Окружность груди в сантиметрах детей старше 10 лет: 63 + 3 (п — 10).

Пример: окружность груди ребенка 13 лет равна: 63 + 3 (13 — 10) = 72 см.

Как правильно провести измерение окружности головы у ребенка?
Измерение окружности головы проводится с помощью сантиметровой ленты по максимальному периметру головы. Ленту сзади накладывают на наиболее выдающуюся часть затылка, а спереди на надбровные дуги. В целях соблюдения асептики у новорожденных ленту перед употреблением обрабатывают дезинфицирующим раствором, через месяц постоянного употребления ее заменяют новой.

Как происходит прирост окружности головы у здорового ребенка?

Окружность головы при рождении составляет 34- 36 см; окружность головы ребенка 6 месяцев равна 43 см. Для детей до 1 года окружность головы определяется так: на каждый недостающий месяц из 43 см надо отнять 1,5 см, на каждый последующий прибавить 0,5 см. Так окружность головы ребенка в 4 месяца равна: 43 см — (1,5 см х 2) = 40см; в 8 месяцев — 43 + (0,5 х 2) = 44 см. Для определения окружности головы у детей старше года за основу берется окружность головы ребенка 5 лет — 50 см; на каждый недостающий год из 50 вычитают по 1 см, на каждый последующий — прибавляют 0,6 см. Так окружность головы ребенка в 3 года составляет 50 — (1 х 2) = 48 ем, а в 7 лет — 50 + (2 х 0,6) = 51,2 см.

Осанка — привычное положение тела, которое человек принимает сидя, стоя и во время ходьбы.

Нормальная осанка — умение сохранять правильное положение тела. При этом создаются наиболее выгодные, максимально благоприятные условия для деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, для внутренних органов, для более высокой работоспособности. Хорошая осанка содействует поддержанию чувства бодрости и уверенности.
Правильную осанку следует рассматривать как определенное умение, как двигательный навык. В основе формирования навыка осанки лежит механизм условнорефлекторных связей. Следовательно, правильную осанку нужно формировать с самого раннего возраста.

Dondup – Babyshop

Dondup размерная таблица поможет родителям определиться, какой размер детской одежды подойдет ребенку.  Обращаем ваше внимание, что размеры одежды для мальчиков и девочек старше 3 лет различаются.

Размеры. Девочки 1 мес.- 3года

Размер/ Возраст прибл	1-3 мес	3-6 мес	6-9 мес	9-12 мес	12-18 мес	18-24 мес	2 года	3 года
A: Рост (cм)	54	60	67	74	80	86	92	98
C: Грудь (cм)	44	46	48	52	54	56	57	58
D: Талия (cм)	44	46	48	50	51	52	53	54
E: Бедра (cм)	48	50	52	54	56	58	60	62
Ворот (cм)	26,5	27	28	29	30	30,5	31	31,5

 

Размеры. Девочки 4 года и старше

Размер/ Возраст прибл.	4 года	5 лет	6 лет	8 лет	10 лет	11 лет	12 лет	13 лет	14 лет
A: Рост (cм)	104	110	116	128	140	146	152	158	164
C: Грудь (cм)	60	62	64	68	73	76	78	82	86
D: Талия (cм)	55	56	57	61	63	65	67	69	74
E: Бедра (cм)	64	66	68	72	76	80	83	86	90
Ворот (cм)	32	33	34	35	36	37	38	39	40

 

Размеры. Мальчики 1 мес. — 3 года

Размер/ Возраст прибл.	1-3 мес	3-6 мес	6-9 мес	9-12 мес	12-18 мес	18-24 мес	2 года	3 года
A: Рост (cм)	54	60	67	74	80	86	92	98
C: Грудь (cм)	44	46	48	52	54	56	57	58
D: Талия (cм)	44	46	48	49	50	51	52	53
E: Бедра (cм)	48	50	52	54	56	58	60	62
Ворот (cм)	26,5	27	28	29	30	30,5	31	31,5

 

Размеры. Мальчики от 4 лет и старше

Размер/ Возраст прибл.	4 года	5 лет	6 лет	8 лет	10 лет	11 лет	12 лет	13 лет	14 лет
A: Рост (cм)	104	110	116	128	140	146	152	158	164
C: Грудь (cм)	59	60	62	66	71	74	76	80	84
D: Талия (cм)	54	55	56	60	62	63	64	66	68
E: Бедра (cм)	64	66	68	72	76	80	84	88	92
Ворот (cм)	32	33	34	35	36	37	38	39	40

 

Размеры. Шапки. 1 мес. — 3 года

Размер/ Возраст прибл.	1-3 мес	3-6 мес	6-9 мес	9-12 мес	12-18 мес	18-24 мес	2 года	3 года
B: Окружность головы (cм)	46	46	48	48	50	50	50	50

 

Размеры. Шапки. 4 года и старше

Размер/ Возраст прибл.	4 года	5 лет	6 лет	8 лет	10 лет	11 лет	12 лет	13 лет	14 лет
B: Окружность головы (cм)	51	51	52	53	54	55	55	56	56

 

Kazan medical journalKazan medical journal0368-48142587-9359Eco-Vector232510.17816/KMJ2325Original ArticleWilliams syndrome (syndrome of idiopathic hypercalcemia)FayzullinaR [email protected] K-GalimovaR M-MorozT B-Kazan State Medical University, Kazan, RussiaPediatric In-Patient Department of the City Clinical Hospital №18, Kazan, Russia1504201293233733928032016Copyright © 2012, Fayzullina R.A., Shoshina N.K., Galimova R.M., Moroz T.B.2012Williams syndrome was first described in 1961 by J.C.P. Williams et al. The population frequency is 1:7500-10 000 live births; the ratio of boys and girls is about 1:1. The nature of this genetic disease is the loss of genetic material (microdeletion) of the long arm of chromosome 7. During microdeletion the loss of elastin, LIM-kinase-1 and replication factor C2 (RFC) genes occurs, some of the «lost» genes have not yet been identified. A more rare form of the syndrome exhibits deletions on chromosomes 11 and 12 — 11q13-q14, and 22q. Presented was the authors’ clinical observation. A child was born from the second pregnancy (the first one ended in miscarriage at 12 weeks of the term), which had a physiological course, first childbirth was given at the term of 40 weeks, the newborns body weight at birth was 2600 g, body length 49 cm. At 1 year 8 months the baby’s height was 80 cm, body weight was 10 kg 800 g, head circumference — 50 cm, chest circumference — 51 cm. Multiple stigmas of dysembryogenesis were present. The head was irregularly shaped, the large fontanelle was closed. A marked face dysmorphism: a broad forehead, the unusual shape of the eyes with swelling around them, epicanthal fold, drooping full cheeks, the characteristic shape of the nose with a rounded blunt end and anteriorly open nostrils, a small pointed chin, a large open mouth, full lips, especially the lower one, progeny, small teeth, jagged, and affected by caries. The thorax was narrow, a depressed sternum in the form of a «сobbler’s chest». The muscle tone was moderately reduced. The psychomotor development at the level of a 8-9 months old. Cardiologist’s conclusion: a congenital heart defect, hypoplasia of the isthmus of the aortic arch. Conclusion of the geneticist: multiple stigmas of dysembryogenesis, a characteristic phenotype. Karyological analysis 46,XY — without karyotype abnormalities. Chromatography of the amino acids — without any pathology. Diagnosis: Williams syndrome. Diagnosis of Williams syndrome sometimes possesses known difficulties. The described clinical case illustrates the possibilities of diagnosing the syndrome, based primarily on a careful analysis of the medical history, of the clinical picture and physical examination.Williams syndromethe clinical picturediagnosischildrenсиндром Уильямсаклиническая картинадиагностикадети1.2.Бочков Н.П. Наследственные заболевания — М.: Академия, 2004. — 301 с.3.Козлова С.И., Семанова Е., Деминова Н.С., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. — Ленинград: Медицина, 1987 — С. 36-37.4.Минайчева Л.И., Назаренко Л.П., Лебедев И.Н. и др. Применение молекулярно-цитогенетических методов в клинической практике // Вопр. диагн. в педиатр. — 2009. — Т. 1, №2. — С. 35-36.

Детский невролог. Первый визит | Детский невролог

Вашему малышу исполнился месяц. Пора посетить детского невролога, чтобы убедиться – у малыша все в порядке. А если что-то не так, выявить патологию в самом начале, не дать возможности заболеванию развиться и перейти в более тяжелую стадию.

 

Дело в том, что развитие ребенка раннего возраста — очень чувствительный признак состояния организма. Оно зависит как от наследственных особенностей, так и от сложного комплекса социальных условий и требует динамического наблюдения докторов.

 

Не забывайте показывать своего малыша специалистам-детскому неврологу- в установленные сроки — 1, 3, 6, 12 месяцев!

 

Если вы приглашаете специалиста на дом, то необходимо учесть следующее:

• осмотр ребенка должен проводиться на пеленальном столике или другой мягкой, но не прогибающейся поверхности;
• температура воздуха в помещении должна быть около 25° С, освещение ярким, но не раздражающим, обстановка спокойной, по возможности исключите отвлекающие факторы;
• осмотр желательно проводить через 1,5-2 часа после кормления.

Для определения уровня развития ребенка и исключения неврологической патологии имеет значение оценка сформировавшихся реакций на свет, звук, двигательной и психо-эмоциональной активности новорожденного и его внешний вид. В первую очередь детский невролог при осмотре месячного ребенка обратит внимание на форму и размер черепа, выражение лица, позу, вид кожных покровов.

 

Форма и размер черепа новорожденного

В момент родов при прохождении ребенка по родовым путям происходит наложение костей черепа друг на друга. Особенности течения родового процесса влияют на изменение формы черепа. При осложненном родовом акте может возникнуть резкое нахождение костей черепа друг на друга, и это приведет к его деформации, которая будет сохраняться достаточно длительное время, и с этим приходится иметь дело детскому неврологу.

 

Изменение формы черепа может выражаться в сохранении припухлости мягких тканей головы в том месте, которым ребенок продвигался вперед по родовым путям. Припухлость исчезает в течение первых 2-3 суток. Кефалогематома (кровоизлияние под надкостницу) также изменяет форму черепа. Она рассасывается медленнее, чем припухлость, и этот процесс требует наблюдения специалистов (невролог, хирург). Изменение формы черепа связано и с возрастными особенностями. У новорожденного череп вытянут в передне-заднем направлении, а через несколько месяцев увеличится поперечный размер черепа, и форма его изменится.

 

Некоторое изменение формы и размера черепа может быть и при нормальном развитии у недоношенных детей, или при частом укладывании ребенка на один и тот же бок, или при длительном лежании ребенка на спине. Все эти особенности, считают детские неврологи, сами по себе не несут отрицательного значения для развития ребенка, если на их фоне не возникает других провоцирующих факторов.

 

Роднички

Осмотр родничка детским неврологом — практически обязательная процедура. Роднички расположены в области схождения костей черепа. Передний, большой, родничок расположен между лобными и теменными костями. При рождении он имеет размеры от 2,5 до 3,5 см, затем постепенно уменьшается к 6 месяцам и в 8-16 месяцев закрывается. Задний, малый, родничок расположен между теменными и затылочными костями. Он имеет небольшие размеры и закрывается к 2-3 месяцам.

 

При патологических процессах, сопровождающихся повышением внутричерепного давления, роднички закрываются позднее, а бывает, что и вновь открываются. Малые размеры переднего родничка могут быть вариантом нормы, если они не сопровождаются уменьшением окружности черепа, темпов ее прироста и задержкой психомоторного развития.

 

Вышеперечисленные признаки не ограничивают всего многообразия возможных вариантов отклонений у ребенка раннего возраста. Однако следует иметь в виду, что любой необычный вариант внешности ребенка требует тщательного обследования и наблюдения за его ростом и развитием, что отлично известно детским неврологам.

 

Как растет голова новорожденного-важный момент, на который обращает внимание специалист-деткий невролог.

 

У новорожденного в среднем окружность головы равна 35,5 см (нормальным считается диапазон 33,0-37,5 см). Наиболее интенсивный прирост окружности головы у доношенных детей отмечается в первые 3 месяца — в среднем это 1,5 см за каждый месяц. Затем прирост несколько снижается, и к году окружность головы ребенка в среднем равна 46,6 см (границы нормы 44,9 — 48,9 см).

 

Окружность головы у недоношенного ребенка увеличивается быстрее, чем у доношенного, и прирост максимально выражен в период активной прибавки массы тела, а к концу 1-го года жизни достигает нормальных величин. Исключение составляют глубоко недоношенные дети.

 

Детский невролог предупреждает, что всегда следует иметь в виду, что даже при нормальном развитии ребенка могут быть физиологические отклонения от средних величин, которые часто связаны с конституциональными особенностями или воздействием окружающей среды.

 

Прямо с рождения вы можете самостоятельно контролировать прирост окружности головы ребенка, который является одним из основных показателей нормы и патологии. Для этого еженедельно измеряйте окружность головы ребенка и фиксируйте полученные цифры в специально заведенной тетради. Сантиметровую ленту при измерении располагайте по наиболее выступающим точкам черепа (лобные и затылочные бугры). Желательно, чтобы измерения проводил один и тот же человек во избежание субъективных ошибок.

 

Помимо прироста окружности головы, подчеркивают специалисты — детские неврологи — можно контролировать прирост окружности груди, являющийся одним из общих антропометрических показателей развития ребенка. Для этого еженедельно измеряйте окружность грудной клетки в тот же день, когда измеряете окружность головы. Сантиметровую ленту располагайте на уровне линии сосков ребенка.

 

Проводя эти несложные измерения, вы поможете врачу детскому неврологу составить объективную картину развития ребенка, да и сами сможете быть спокойны, исключив возможность развития серьезных заболеваний (в норме ежемесячный прирост окружности головы первые три месяца у доношенного ребенка не должен превышать 2 см в месяц; до года окружность грудной клетки больше окружности головы ребенка приблизительно на 1 см).

 

Разумеется, не всякое ли отклонение от нормы однозначно свидетельствует о патологическом состоянии ребенка. Клинические наблюдения показывают, что есть множество факторов, которые влияют на форму и размер головы младенца.

 

Конечно, даже небольшое увеличение или уменьшение окружности черепа у новорожденного по сравнению с возрастной нормой можно рассматривать как фактор риска в отношении развития гидроцефалии или микроцефалии, однако не следует впадать в панику, едва обнаружив, что головка ребенка немного больше или меньше нормы: это обстоятельство должно, прежде всего, стать сигналом к необходимости проведения дополнительных обследований прежде всего высококвалифицированным детским неврологом для исключения патологических состояний.

 

Абсолютно безопасным и достоверным методом является нейросонография (ультразвуковое исследование головного мозга через большой родничок). Это исследование поможет не только увидеть изменения структуры головного мозга и признаки повышения внутричерепного давления, но и оценить кровоток по основным сосудам головного мозга.

 

Еще более достоверным методом является ядерно-магнитный резонанс головного мозга (ЯМР), однако данное исследование для малышей осуществляется под общим наркозом, поэтому проводят его только по достаточно веским показаниям. Необходимо также получить консультацию нейрохирурга и окулиста.

Неврология детская — Ответы специалистов на вопросы по медицине (страница 24)

! Для взрослых Для детей На ваши вопросы отвечают ведущие врачи медицинских учреждений Челябинска. Всего вопросов 635 показывается по 5 10 15 25 09.11.2010 Здравствуйте, моему сыну 13 лет. Уже 4 года мучается головными болями, температура поднимается 37.0-37.4, то опускается, то может держаться несколько дней. Плюс к головным болям в последнее время добавилось головокружение (оно не проходит даже после сна, непрерывно вторую неделю). Делали МРТ головного могза, УЗИ сосудов шеи, рентген и много других обследований — ничего конкретного не говорят, якобы переходный возраст. Подскажите, пожалуйста, что нам делать и куда можно обратиться за помощью. Я устала видеть мучения своего сына. Татьяна Если при обследовании у невролога отклонений в состоянии не выявлено, то, скорее всего, необходимо обратиться к следующим специалистам: фтизиатр, гастроэнтеролог (возможно, инфекционист с выходящими отсюда последствиями: посев кала, исследование крови), ЛОР-врач (синуситы дают такую симптоматику), иммунолог и иммунограмма, хороший педиатр, нефролог (и исследование внутренних органов, хотя бы на УЗИ). Чаще всего головная боль у детей и подростков бывает соматогенной (заболевание внутренних органов) или психогенной, но такой температуры психогенная боль не дает. Ответил вам соответственно данной вами информации. 09.11.2010 День добрый! Моему сыну 4 мес., сделали НСГ. Смещение структур: нет. MD=67mm? MS=67mm. Рисунок борозд и извилин: выражен хорошо. Пульсация мозговых сосудов: активная. Ликворные пути: проходимы. МПШ ширин 3 мм, глубина 19,2 мм, диастаз гм/кость D 2.1/S 2.1mm 3-й жел.= 4,5 мм. ПРБЖ: S-5.8 D-3.6mm ЗРБЖ: S-12 мм D-11,4 мм СС:S-8,7 D-8,4 мм, VLS-14,2 VLD-14,2. Контуры БЖ ровные. Дополнительных образований нет. Заключение: Дилятация переднего рога бокового желудочка слева и 3-го желудочка. Подскажите, пожалуйста, что это значит, чем это опасно и нужно ли проводить какое-то лечение. У нас это второе УЗИ. Первое делали, когда ребенку было около месяца. Все было в норме, никаких изменений не было. Заранее спасибо! Наталья Почему Вы не спрашиваете обо всем этом у врачей, назначавших исследование? Вы обязаны знать, как обязаны знать и ваши врачи, то, что просто данные УЗИ в вашей ситуации ровным счетом ничего не решают, необходим клинический осмотр ребенка и «привязывание» клиники к УЗИ и т.д., тогда и выводы — «лечить или не лечить». 01.11.2010 Здравствуйте. Скажите, пожалуйста, нам невролог назначил кавинтон 1/4 таб., ребенку 5,5 месяцев. Это не опасно? А то во время лактации нельзя принимать, а ребенку можно? наталья Здравствуйте, Наталья. Не опасно, кавинтон способствует улучшению кровотока и улучшению снабжения мозга кислородом. Данный препарат уже много лет активно используется при лечении детей, начиная с первых дней жизни. 01.11.2010 Здравствуйте! У нас следующая проблема: доченьке 8 месяцев, самостоятельно не садится и не хочет ползать. Также не любит лежать на животике. Свободно переворачивается во все стороны, берет игрушки, перекладывает из руки в руку. Сидит в подушках, но без поддержки заваливается набок с наклоном вперед. Держать равновесие, опираясь на руки, может, но не подолгу — секунд 10. По результатам НСГ, патологий нет, делали в 3 месяца. С учетом того, что была гипоксия и обвитие пуповиной при родах, невропатолог ставит диагноз ПЭП. Кроме того сохраняется небольшой повышенный тонус в ножках и ручках. Ребенок активно гулит, говорит слоги, стоит с поддержкой за ручки, ножки не подгибает, пытается шагать. Невролог назначил общий массаж, церебролизин уколы. Можно ли говорить в данном сучае о каком-либо отставании? Скажите, пожалуйста, насколько двигательная активность ребенка в пределах нормы и какой вид массажа предпочтительнее, наш врач не может с этим определиться? Сергей Здравствуйте, Сергей. Развитие способности самостоятельно сесть начинается в 7,5-8 мес, ребёнок сидит, встаёт на четвереньки, появляются попытки к передвижению. Но нужно учитывать, не превышает ли ребёнок долженствующий вес. Вы пишите о сохранении повышенного тонуса в конечностях, в данных случаях назначается расслабляющий массаж на конечности, а учитывая, что ребёнок сидит неуверенно — тонизирующий массаж спины, для лучшего эффекта можно добавить физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, электрофорез), но это уже по назначению невролога. 01.11.2010 Здравствуйте! Моему сыну почти 6 мес., по своему развитию он соответствует возрасту (не отстает в развитии), спокойный, улыбчивый ребенок. Но практически с 1-1.5 мес. он начал плакать во сне (плач резкий, громкий, чаще всего прекращается через несколько секунд (бывает, что плачет дольше). Такой плач может у него быть и во время обеденного сна и во время ночного, может повторяться несколько раз, а в какие-то дни его нет совсем. Днем ребенок не капризный, практически никогда не плачет. Скажите, что это может быть, от чего, опасно ли и у какого специалиста мы должны наблюдаться? Заранее спасибо. Ксения Здравствуйте, Ксения. Причины плача могут быть различными. Это могут быть нарушения режима, прорезывание зубов, повышенная возбудимость ребёнка и т.д. В первую очередь обратитесь к педиатру, который и определит дальнейшую тактику. 01.11.2010 Здравствуйте, подскажите, пожалуйста, где можно пройти хорошее лечение? Моему ребенку поставили диагноз — Синдром Веста, спастический тетрапарез, грубая задержка психомоторного развития. Ребенку сейчас 9 мес., девочка. Можно ли перепроверить данный диагноз? Может, это ошибка. ЭЭГ сделали — структура сна отсутствует, картина атипичной гипсаритмии, без четкой положительной динамики. Замедление в правой височной области. МРТ пока пройти не можем, потому что ни одна клиника не делает наркоз нам, мы же сильно маленькие и спать в определенный момент не можем. На данный момент принимаем конвулекс и топамакс. татьяна Здравствуйте, Татьяна. Синдром Веста характеризуется наличием особого типа приступов, изменениями на ЭЭГ в виде гипсаритмии и задержкой психомоторного развития. МРТ головного мозга с применением наркоза сделать можно, но для этого необходима госпитализация в неврологическое отделение. 12.10.2010 Ребенку почти 3 года. Родился здоровым, крепким мальчиком, но полгода назад при сильном плаче начал падать в обморок. Происходит это всегда почти одинаково: ребенок пугается чего -либо (падения, закапывания носа, остаться одному дома) — начинается безмолвный плач, глубокий вдох, а выдоха нет, кожа бледнеет, глаза закатываются, произносится рычание, и ребенок обмякает и без сознания. Я его подхватываю, кладу и брызгаю водой. Длится это почти 1 мин. После он вялый, сонный, просится на руки. Помогите советом! Куда обратиться? Насколько это опасно? Ирина Я напишу все обследования, которые необходимо вам будет сделать. ЭЭГ, можно ЭЭГ мониторинг или видеомониторинг, важно записать сам приступ, если при клиническом исследовании имеется неврологическая симптоматика, то не исключено проведение МРТ головного мозга, ЭКГ, или Холтеровское мониторирование, исследовать легкие у пульмонолога. И общие параметры: кровь, моча. Чаще всего причина — высокая возбудимость клеток мозга и снижение восприимчивости нейронов к недостатку кислорода — это эквиваленты таких состояний, которые называются аффективно-респираторные приступы, а в практике «взрослых» врачей это эквиваленты беталепсии. Необходимо исследование на наличие эпилептического генеза вашего недуга. В зависимости от результатов исследования будет и лечение (седативные препараты, назначения кардиолога, противосудорожные препараты, или, если речь пойдет о снижении толерантности к гипоксии, то кислородотерапия). 12.10.2010 Здравствуйте, моему сыну 9 лет. Нам поставили диагноз Денди Уокера, врожденная аномалия головного мозга. Ребенок раздражительный, зрение ухудшается с каждым годом, все время качает головой, а с виду он не отличается от сверсников. Мы делали УЗИ, МРТ. Врачи не говорят ничего определенного, не проводят курс лечения, прописывают только поддерживающие таблетки (пенталгин и другие таблетки). Советуют делать операцию, пока ребенок маленький, но гарантию не дают. Посоветуйте, пожалуйста, что нам делать, оперироваться или обследоваться в другом месте. Излечим ли синдром Денди Уокера? Если нет, то какие последствия нас ожидают? Заранее спасибо. Аминат Различают синдром и аномалию Денди-Уокера. Вдаваться в подробности не буду. Если ребенок развивается нормально, то я не понимаю о какой операции идет речь!? Если Денди-Уокер сопровождается прогрессирующей гидроцефалией, окклюзией (закупоркой ликворных прострагнств), то тогда, конечно, возможна операция, но если нет неврологической клиники (раздражительность вашего ребенка здесь не в счет), головную боль необходимо лечить у невролога. Для моего ответа на счет того, оперировать ребенка или нет, у меня нет оснований. Осмотр ребенка, инструментальные данные. 12.10.2010 Здравствуйте! Дочке 2,5 месяца, прошли ультразвуковое исследование головного мозга. Ткань мозга структурна. Борозды и извилины развиты удовлетворительно. Очаговых изменений не выявлено. Превентрикулярная область обычной эхогенности. Межполушарная щель не расширена. Сомкнута глубиной до 25 мм. Субарахноидальное пространство по конвексу 3 мм. Боковые желудочки расширены ассиметричны за счет затылочных рогов: слева 13 мм, справа 13 мм. Передние рога на уровне, «треугольник» S=6.9 мм. d=6.5 мм. Третий желудочек не расширен 4,2 мм. Сосудистые сплетения S=d=5 мм. Заключение: эхо-признаки расширения передних рогов боковых желудочков. Угрожаемый по симптому ЛДН. рек-ию врача-невролога. Дочка развивается, агукает, наблюдает за движущимися предметами, улыбается, открывает кулачки, стоит с поддержкой, голову держит. Подскажите, пожалуйста, что это за показания УЗИ, что означает, какова норма, опасно ли это. Врач сказал, что будем наблюдаться. Свелана Наблюдаться у невролога при изменениях на УЗИ, конечно же, необходимо, но чаще всего и правильнее — наблюдение сводится только к наблюдению, без терапии. Если развитие соответствует возрасту, то лечение не показано. 11.10.2010 Здравствуйте! Моему сынишке почти 5 месяцев. Ребенок беспокойный, спит плохо, часто просыпается, просыпается почти всегда с плачем. Днем почти не спит, самое большое — минут 30. Родился весом 4,170, 57 см. путем кесарева сечения (плановая операция, ставили диагноз — крупный плод). Недавно стал всхлипывать во сне, головкой крутит из стороны в сторону, стал отталкиваться пятками, «уезжая» при этом в изголовье кровати. Наш местный невролог говорит, что все хорошо, ребенок развивается нормально, а остальное пройдет. Прошли УЗИ и ЭЭГ по направлению платного невролога. Результаты УЗИ: треугольники до 14 мм. Глубина YLS 3.3/14 mm.YLD 2.3/12 mm. МПЩ в лобном отделе 4,6*16 мм. Незначительное расширение наружных ликворных пространств в лобной области. Кровоток в вене Гомена 14,3м/с. По ЭЭГ: сглажено фазовое различие сна, прерывистый характер сна, межполушарной ассиметрии нет. Во второй фазе сна «веретена сна», со склонностью к синхронизации, без выраженной амплитудной ассиметрии. Очагов пароксимальной и эпилептической активности не зарегистрировано. Общемозговые диффузные изменения умеренно выраженные с признаками дисфункции подкорковых структур. Нам назначили циннаризин 1/5 т. * 3 р/д.; диакарб 1/4 т. утром, два дня пьем — два перерыв, массаж и лечебную гимнастику. Что с ребенком, правильно ли нас лечат? Марина Здравствуйте, Марина. По результатам НСГ у ребёнка лёгкая гидроцефалия, судя по жалобам, возможно наличие внутричерепной гипертензии. Не видя ребёнка, высказываться по схеме лечения считаю не корректно. Но советую ещё сделать УЗИ ШОП. 11.10.2010 Добрый день. У меня вот какой вопрос: моей дочке 2 месяца и 3 дня, родилась доношенная, роды самостоятельные, длительный безводный период. Окружность головы при рождении 33 см. Первые 2 недели сильно забрасывала голову назад, лежа на боку, постепенно угол забрасывания уменьшился. На осмотре у невролога в 1 месяц доктору не понравилось, что шаговый рефлекс иногда с перекрестом, но встает на полную стопу. Большие пальцы зажаты в кулак, но не постоянно, сейчас в большинстве случаев «фигушка», в кулаке, если только плачет. Сделали УЗИ гол. мозга и ШОП. Гиперрезистивный тип кровотока, нестабильность С2, С3, антелистез 2.8 мм. Назначили магнит на шею 10(сделали ) и воротник на 3 часа в день 1 месяц (воротник носить не хочет, кричит). В 1 месяц окружность головы 34.5, в 2 — 37 мм. В 2 месяца перекрест тоже непостоянный, голову держит около 3-5 минут, лежа на животе, взгляд фиксирует. Стала плохо засыпать, назначили глицин 1/4 3 раза в день и продолжать воротник. Если вложить погремушку, то держит, сама не тянется. Вопрос вот в чем: 1. Насколько серьезно перекрест при шаговом рефлексе и зажатый палец? 2. Настолько ли необходим воротник? 3. Нормальная ли прибавка окружности головы? (невролог сказал: «а что она у вас такая маленькая». 4. Не пора ли уже бить тревогу и показываться нормальному неврологу? 5. Когда дети начинают тянуться за игрушками сами? Огромное спасибо за ответ. Екатерина Здравствуйте, Екатерина. Перекрёст при шаговом рефлексе может быть при наличии повышенного тонуса в нижних конечностях, а также и при наличии дисплазии тазобедренных суставов. Носить воротник можно по 20-30 минут несколько раз в день, не превышая всего трёх часов. Но если у ребёнка очень неадекватная реакция, тогда от воротника придётся отказаться. Если прибавка окружности головы за месяц составила 2,5 см — это в пределах нормы. К игрушкам ребёнок тянется к концу 3 — начале 4-го месяца. 11.10.2010 Здравствуйте! Ребенок (мальчик) родился с весом 3080, рост — 50 см, апгар — 8/8, голова/грудь — 36/33. В возрасте 2 мес.: вес — 4820, рост — 58, голова/грудь — 39/37. Ребенок спокойный, спит хорошо, кушает хорошо, практически не срыгивает. В возрасте 2 мес. 5 дней проведена НСГ, заключение: внутренняя гидроцефалия легкой степени. Ребенок активный, спокойный, улыбается, следит за игрушками, держит голову — жалоб у меня нет. Пожалуйста, скажите, что у нас не впорядке, в больнице толком объяснить не могут? Полное заключение НСГ: Паренхима мозга. Эхогенность: средняя. Рисунок извилин и борозд — четкий. Межполушарная щель: в сечении через тела боковых желудочков до 2 мм, в сечении через лобные доли до 2 мм. Субкортикальные зоны: эхогенность — справа не изменена, слева не изменена. Перивентрикулярная область — не изменена. Желудочкавая система мозга — глубина передних рогов в сечении через межжелудочковое отверстие: справа 5 мм, слева 5 мм. Глубина тел в сечении через тела боковых желудочков: справа 4,3 мм, слева 4,3 мм. Височные рога во фронтальной и парасагиттальной плоскостях не определяются, ассиметрия затылочных рогов — D=S, III желудочек в сечении через тела боковых желудочков: увеличен до 4.4 мм, IV желудочек в сагиттальной плоскости треугольной формы. Сосудистые сплетения. Контуры: справа ровные, слева ровные. Структура: справа однородная, слева однородная. Размеры в сечении через треугольники боковых желудочков: справа 5,5 мм, слева 5,5 мм. Срединные структуры. Полость прозрачной перегородки: определяется не расширена. Полость Верге: не расширена MD=45 мм MS=45 мм. Межжелудочковое отверстие: не расширена. Водопровод мозга: определяется до 1 мм. Таламус и подкорковые ядра. Эхогенность не повышена. Структура: однородная. Изменения в области таламо-каудальной вырезки: нет. Стволовые структуры. Эхогенность: не изменена. Мозжечок. Червь — эхогенность: не изменена. Полушария — эхогенность: справа — не изменена, слева — не изменена. Намет мозжечка: асимметрии нет, эхогенность: не изменена. Большая цыстерна до 1 мм. Заранее огромное спасибо. Елена Здравствуйте, Елена. Изменения на НСГ незначительные, если сейчас жалоб нет, клинических проявлений нет, и ребёнок развивается по возрасту, медикаментозного лечения не требуется, повторите НСГ через месяц. 11.10.2010 Подскажите, пожалуйста, у сына в 14 лет подозревали прогрессирующее мышечное заболевание. Обследовались в местной больнице (не в Челябинске), поставили диагноз легкий нижний спастический парапарез. Наш участковый педиатр показала карточку знакомому невропатологу, и она сказала, что нам рано радоваться. Дело в том, что у нас в городе не делают электромиографию, и МРТ нам не делали. А это, вроде как, считается основным обследованием. Мы готовы за деньги пройти обследование в Челябинске, но вот где можно пройти за день эти обследования и проконсультироваться у хорошего невропатолога? И еще: при этих диагнозах МРТ каких частей нужно делать? Надежда Здравствуйте, Надежда. За один день сделать все обследования, скорее всего, не получится. Советую взять направление на госпитализацию в детскую областную больницу, в условиях стационара обследования сделать проще, кроме того, всё-таки надо более точно выявить необходимый объём обследований, что возможно только после осмотра ребёнка, возможно, понадобится и консультация генетика. 11.10.2010 Добрый день. Помогите, пожалуйста, моему сыну 9 месяцев. Уже три дня по непонятным мне причинам он начал как-то заглатывать воздух, похоже на то, как бывает, когда долго плачешь, а потом начинаешь только всхлипывать. И это регулярно раз 15-20 в час. Я уверена, что он это делает непроизвольно, так как ночью это повторяется. Обратилась к неврологу, она сказала, что ничего не видит, и нужно снять на камеру. лидия Ваш невролог сказал все правильно, необходимо снять все тревожащие вас движения ребенка на камеру. Я могу привести массу причин описанной вами ситуации, но это ни к чему. Снимайте, приносите, показывайте. 29.09.2010 Здравствуйте. Моему сыну 5 лет. Очень прошу Вас. Помогите нам. Он полностью лежачий. Головку не держит. Глазки на движение не реагируют. В ручки не берет. Я с ним и в Москве была, но все говорят, что сделать ничего нельзя. Нам ставят микроцефалию, ДЦП, судорожный синдром и атрофию зрительного нерва. Максимка очень хороший малыш. Могли бы Вы назначить нам лечение. Назначить именно те препараты, которые помогут моему ребенку. Юлия Не знаю из какого Вы города, но мне можно позвонить и записаться на прием. В некоторых ситуациях при болезнях нервной системы у детей нельзя глобально изменить состояние ребенка. Но изменить качество жизни, улучшив некоторые функции, иногда можно. Звоните 8 (351) 265-25-58.

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРНОГО ОСМОТРА ДЕТЕЙ

Диспансеризация — это система медицинских мероприятий, проводимых с целью оценки состояния здоровья, а также выявления заболеваний или факторов риска, способствующих их возникновению или развитию. Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.08.2016 №96 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения диспансеризации » определен порядок проведения диспансеризации детей в возрасте до 18 лет в Республике Беларусь».

Каждый гражданин Республики Беларусь, в том числе несовершеннолетний по решению законного представителя, имеет право пройти диспансерный осмотр и, при наличии медицинских показаний, находиться (либо отказаться) под диспансерным динамическим наблюдением в поликлинике.

Основной целью диспансеризации является осуществление комплекса мероприятий, направленных на формирование, сохранение и укрепление здоровья населения, предупреждение развития заболеваний, снижение заболеваемости, увеличение активного творческого долголетия и улучшение качества жизни.

Диспансеризация состоит из следующих основных мероприятий:

• анализ медицинских документов пациента и эффективности проведенных мер медицинской профилактики, составление пациенту индивидуального плана;
• проведение диспансерного медицинского осмотра;
• установление пациенту группы диспансерного наблюдения;
• осуществление диспансерного наблюдения и проведение медицинской профилактики;
• пропаганда здорового образа жизни и воспитание ответственности граждан за свое здоровье.

Диспансерный медицинский осмотр — комплекс медицинских услуг, включающий медицинский осмотр пациента врачами-специалистами, а также проведение этому пациенту комплекса медицинских вмешательств по показаниям;

диспансерное наблюдение — периодический диспансерный медицинский осмотр, медицинское наблюдение за состоянием здоровья пациента в динамике в зависимости от группы диспансерного наблюдения.

Для получения индивидуального плана прохождения диспансеризации законным представителям ребенка необходимо обратиться с ребенком от 1 года до 14 лет на прием к участковому врачу-педиатру за 1 – 1,5 месяца до дня рождения ребенка, подросткам с 15лет до 17 лет 11мес 29дней в подростковый кабинет (1этаж, каб.№112).

Объем плановой диспансеризации детей и подростков зависит от возраста:

Дети 1-го года жизнинаблюдаются врачом-педиатром ежемесячно в поликлинике с 1 месяца (в возрасте до одного месяца на дому). Подлежат: определению остроты слуха — по медицинским показаниям; осмотру невролога, хирурга (ортопеда), офтальмолога — до 3-х месяцев; ЛОР-врача в период до года; общий анализ крови, общий анализ мочи — до 3-х месяцев; ЭКГ до года; антропометрия (вес, рост, окружность головы, окружность груди — ежемесячно).

В возрасте 1 год ребенок подлежит осмотру педиатра, стоматолога, общий анализ крови, общий анализ мочи, антропометрия (вес, рост, окружность головы, окружность груди).

Дети с 1 года до 2-х лет наблюдаются врачом-педиатром 1 раз в полугодие, общий анализ крови, общий анализ мочи, антропометрия (вес, рост, окружность груди).

Дети с 2-х до 3-х лет наблюдаются врачом-педиатром 1 раз в полугодие, невролог, офтальмолог, оториноларинголог, стоматолог, логопед, детский гинеколог (девочки), общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, анализ кала на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз, определение остроты слуха, антропометрия (вес, рост).

Дети с 3-х до 4-х лет наблюдаются врачом-педиатром 1 раз в год, логопед, УЗИ сердца, общий анализ крови, общий анализ мочи, антропометрия (вес, рост).

Дети с 4-х до 5-и лет наблюдаются врачом-педиатром 1 раз в год, общий анализ крови, общий анализ мочи, определение остроты зрения, УЗИ сердца (если не было проведено ранее в период с 3-х до 4-ти лет), антропометрия (вес, рост), оценка осанки.

Дети с 5-и до 6-и лет(оформление в 1-й класс школы) наблюдаются врачом-педиатром 1 раз в год, невролог, хирург, офтальмолог, стоматолог, логопед, детский гинеколог (девочки при отсутствии осмотра ранее), общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, анализ кала на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз, ЭКГ, УЗИ сердца (если не было проведено ранее в период с 3-х лет), определение остроты зрения, определение остроты слуха, антропометрия (вес, рост), измерение АД, оценка осанки.

Дети с 6-и до 7-и лет наблюдаются врачом-педиатром 1 раз в год, стоматолог, ЭКГ, общий анализ крови, общий анализ мочи, определение остроты зрения, антропометрия (вес, рост), измерение АД, оценка осанки.

Дети с 7-и до 8-и лет наблюдаются врачом-педиатром 1 раз в год, стоматолог, ЭКГ, общий анализ крови, общий анализ мочи, определение остроты зрения, антропометрия (вес, рост), измерение АД, оценка осанки.

Дети с 8-и до 9-и лет наблюдаются врачом-педиатром 1 раз в год, стоматолог, ЭКГ, общий анализ крови, общий анализ мочи, определение остроты зрения, антропометрия (вес, рост), измерение АД, оценка осанки.

Дети с 9-и до 10-и лет наблюдаются врачом-педиатром 1 раз в год, стоматолог, ЭКГ, общий анализ крови, общий анализ мочи, определение остроты зрения, антропометрия (вес, рост), измерение АД, оценка осанки.

Дети с 10-и до 11-и лет наблюдаются врачом-педиатром 1 раз в год, стоматолог, ЭКГ, общий анализ крови, общий анализ мочи, определение остроты зрения, антропометрия (вес, рост), измерение АД, оценка осанки.

Дети с 11-и до 12-и лет наблюдаются врачом-педиатром 1 раз в год, стоматолог, хирург, ЭКГ, УЗИ щитовидной железы, общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, определение остроты зрения, определение остроты слуха, антропометрия (вес, рост), измерение АД, оценка осанки.

Дети с 12-и до 13-и лет наблюдаются врачом-педиатром 1 раз в год, стоматолог, ЭКГ, УЗИ щитовидной железы (если не было проведено в 11 лет), общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, определение остроты зрения, определение остроты слуха, антропометрия (вес, рост), измерение АД, оценка осанки.

Дети с 13-и до 14-и лет наблюдаются врачом-педиатром 1 раз в год, стоматолог, ЭКГ, УЗИ сердца (юноши, в период с 13 лет до 16 лет однократно), УЗИ щитовидной железы (если не было проведено с 11 лет до 13 лет), общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, определение остроты зрения, определение остроты слуха, антропометрия (вес, рост), измерение АД, оценка осанки.

Дети с 14-и до 15-и лет юноши наблюдаются врачом-педиатром 1 раз в год, стоматолог, хирург, невролог, ЛОР-врач, психиатр (нарколог), ЭКГ, УЗИ сердца (юноши, если не было проведено в 13 лет) УЗИ ОБП (в период с 14 лет до 16 лет однократно ), УЗИ щитовидной железы (если не было проведено ранее с 11 лет до 14 лет), общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, определение остроты зрения, определение остроты слуха, антропометрия (вес, рост), измерение АД, оценка осанки.

Дети с 14-и до 15-и лет девушки наблюдаются врачом-педиатром 1 раз в год, стоматолог, подростковый гинеколог, ЭКГ, УЗИ ОБП (в период с 14 лет не было проведено до 16 лет), УЗИ щитовидной железы (если не было проведено ранее с 11 лет до 14 лет).

Подростки с 15-и до 16-и лет наблюдаются врачом-педиатром подросткового кабинета 1 раз в год, стоматолог, хирург, невролог, ЛОР-врач, офтальмолог, психиатр (нарколог), подростковый гинеколог (девушки), ЭКГ (юноши), УЗИ сердца (юноши, в период до 16 лет однократно, если не было проведено ранее в период с 13 лет до 14 лет), УЗИ ОБП (если не было проведено ранее в период с 14 лет ), УЗИ щитовидной железы (если не было проведено ранее с 11 лет до 15 лет), общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, определение остроты зрения, определение остроты слуха, антропометрия (вес, рост), измерение АД, оценка осанки.

Подростки с 16-и до 17-и лет наблюдаются врачом-педиатром подросткового кабинета 1 раз в год, стоматолог, подростковый гинеколог (девушки), ЭКГ, общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, определение остроты зрения, определение остроты слуха, антропометрия (вес, рост), измерение АД, оценка осанки.

Подростки с 17-и до 18-и лет наблюдаются врачом-педиатром подросткового кабинета 1 раз в год, стоматолог, хирург, невролог, ЛОР-врач, офтальмолог, психиатр (нарколог), подростковый гинеколог (девушки), ЭКГ, общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, определение остроты зрения, определение остроты слуха, антропометрия (вес, рост), измерение АД, оценка осанки, флюорография.

По результатам диспансеризации оформляется справка о состоянии здоровья ребенка (форма 1-здр/у), которая выдается врачом – педиатром участковым после прохождения медицинского осмотра по предварительной записи на прием 1 раз в год. Подросткам (несовершеннолетним с 15 до 17 лет 11 мес. 29 дней) справка о состоянии здоровья (форма 1-здр/у) выдается врачом подросткового кабинета.

Если Ваш ребенок наблюдается по поводу хронического заболевания, объем индивидуальной диспансеризации будет определяться не только возрастом, но и болезнью с кратностью осмотра не менее 2-х раз в год.

Участковый врач-педиатр принимает по предварительной записи, которая осуществляется в регистратуре по телефону 340-66-22.

Предусмотрена также запись к врачам через Интернет (талон.by).

Просим обратить внимание родителей, что учащиеся  9, 10, 11 классов школ района обслуживания поликлиники проходят диспансеризацию в организованном порядке в подростковом кабинете поликлиники согласно графика, согласованного с администрацией учреждений образования.

В поликлинике в рамках диспансеризации имеется возможность пройти осмотр врачей – специалистов: невролога, оториноларинголога (ЛОР), офтальмолога, хирурга, кардиолога, стоматолога, а также получить консультацию логопеда.

Осмотр детского гинеколога осуществляется по направлению участкового педиатра, педиатра подросткового кабинета на базе районного кабинета по адресу: ул. Герасименко, 22 (женская консультация УЗ «17 городская клиническая поликлиника», запись по телефону: 242 81 38).

Осмотр врача-ортопеда первично осуществляется по направлению участкового педиатра при наличии показаний после осмотра ребенка с выдачей талона на прием детей до года на базе поликлиники, старше года на базе УЗ «17 ДГКП». При диспансерном наблюдении ребенка врачом-ортопедом необходимо обращение в регистратуру УЗ «17 ДГКП» по телефону 261-59-09 (по адресу: ул. Кольцова, 53/1).

Консультация врача-эндокринолога осуществляется по направлению участкового педиатра при наличии показаний после осмотра ребенка, проведения дополнительного обследования с выдачей талона на базе УЗ «2 ГДКБ» (по адресу: ул. Нарочанская,17 ).

Консультация врача-аллерголога осуществляется по направлению участкового педиатра при наличии показаний после осмотра ребенка, проведения дополнительного обследования с выдачей талона на базе УЗ «4 ГДКБ» (по адресу: ул. Шишкина, 24).

Консультация врача-гастроэнтеролога осуществляется по направлению участкового педиатра при наличии показаний после осмотра ребенка, проведения дополнительного обследования на базе УЗ «4 ГДКБ» (по адресу: ул. Шишкина, 24).

Консультация врача-пульмонолога осуществляется по направлению участкового педиатра при наличии показаний после осмотра ребенка, проведения дополнительного обследования с выдачей талона на базе УЗ «3 ГДКБ» ((по адресу: ул.Кижеватова, 60/1).

Физическое развитие недоношенных ДЕТЕЙ (Лекция) / 1-й номер / 2014 год

2. Номера журналов
3. 2014 год
4. 1-й номер
5. Физическое развитие недоношенных…

УДК 616-053.32

© Иванова И.Е., 2014

Поступила 12.02.2014 г.

И.Е. ИВАНОВА

Физическое развитие недоношенных ДЕТЕЙ

(Лекция)

Институт усовершенствования врачей, Чебоксары

Представлены основные закономерности физического развития недоношенных детей, родившихся на разных сроках гестации, показана динамика увеличения роста, массы тела, окружностей головы и груди, а также прогноз «догоняющего» роста до 17-летнего возраста.

Ключевые слова: физическое развитие, недоношенные, догоняющий рост

Преждевременно родившиеся дети составляют 3-16% от всех ново­рожденных. По данным Госкомстата РФ (2009), частота рождения детей с низкой массой тела в России составляет 4,0-7,3% по отношению к числу всех родившихся. По данным Отдела мониторинга здоровья населения, в 2008-2010 гг. частота рождения детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) в г. Москве составила 0,1-0,3%, с очень низкой массой тела (ОНМТ) — 0,8-0,9%. В США (2006) низкий вес при рождении был отмечен у 8,3% новорожденных, ОНМТ — у 1,48% новорожденных. В европейских странах (2008) от 1,1 до 1,6% детей рождаются глубоконедоношенными (<33 недель гестации).

На протяжении последних лет количество родившихся недоношенных в Чувашской Республике остается постоянным и составляет 5,1-5,4% от всех родившихся. На детей с ЭНМТ приходится 0,9-1,2% от количества всех родившихся (по РФ — 0,35%) и 6,6% от количества родившихся недоношенными (по РФ 5%).

Ещё в 60-х гг. прошлого столетия считалось, что недоношенные дети с массой тела при рождении менее 1500 г нежизнеспособны. C 2012 г. в России в соответствии с критериями ВОЗ изменились стандарты регистрации младенцев, родившихся на сроке беременности 22 недели и более и с массой 500 г и более, и в ведущих перинатальных центрах страны созданы условия их выхаживания. Благодаря развитию технологий интенсивной терапии, оптимизации перинатальной помощи в последние годы показатели выживаемости детей с ОНМТ и ЭНМТ улучшились (табл. 1), что сделало проблему дальнейшего выхаживания этих детей актуальной не только для неонатологов, но и для первичного педиатрического звена — участковой службы.

Таблица 1

Выживаемость детей с ЭНМТ в весовых группах по данным

акушерских стационаров в 2009 году (на 1000 родившихся живыми с массой 500-999 г)

Регионы	Масса при рождении, г
500-749	750-999
Центральный ФО	265,1	511,1
Северо-Западный ФО	455,1	714,7
Южный ФО	147,9	442,8
Приволжский ФО	268,3	607,1
Уральский ФО	345,5	643,8
Дальневосточный ФО	370,4	571,4
Все	299,4	551,3

Необходимо учитывать, что глубоконедоношенные дети плохо адаптируются к внеутробным условиям существования, почти у половины из них наблюдается поражение центральной нервной системы (ЦНС) в виде внутрижелудочковых кровоизлияний различной степени тяжести, ишемических очагов, перивентрикулярной лейкомаляции. Их лечение и выхаживание требуют больших материальных затрат и морального напряжения от персонала. Вместе с тем данные литературы показывают, что лишь у 10-15% детей неврологическая патология уже в неонатальном периоде является столь серьезной, что неблагоприятный исход ее развития и инвалидность могут быть установлены в этом возрасте. Остальные дети после соматической адаптации могут и должны находиться в домашних условиях, хотя в течение почти всего первого года жизни у них могут сохраняться изменения со стороны бронхолегочной системы, последствия перинатального поражения ЦНС, нестабильность гемодинамики с функционированием фетальных коммуникаций, проблемы со зрением и слухом, склонность к вирусно-бактериальным инфекциям, высокая частота развития рахита, анемии, дисфункции желудочно-кишечного тракта, ферментопатий. Таким образом, глубоконедоношенные дети имеют целый ряд специфических проблем, связанных, с одной стороны, с незрелостью и основной патологией, с другой, — с последствиями проводимой интенсивной терапии (в частности, искусственной вентиляции легких).

Недоношенные дети имеют целый ряд анатомо-физиологических особенностей, которые, наряду с вышеперечисленными патологическими состояниями, не могут не отразиться на особенностях их физического и морфофункционального развития. Физическое развитие (ФР) недоношенного ребенка нельзя оценивать по критериям их доношенных сверстников, поскольку это всегда будет приводить к занижению его параметров и искусственному утяжелению состояния ребенка. В мировой и отечественной педиатрии уже накоплен достаточный опыт оценки роста и развития детей, родившихся преждевременно, который мы использовали при подготовке этой лекции.

ФР — совокупность морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих процесс его роста и созревания. ФР детей имеет огромное социальное и медицинское значение. Эксперты Всемирной организации здравоох­ранения определяют показатели ФР как один из основополагающих критериев в комплексной оценке состояния здоровья ребенка. Помимо этого, гармоничное ФР ребенка — мерило дееспособности ребенка и его выносливости. Многочисленные современные исследования показывают, что долговременное когнитивное развитие ребенка находится в прямой зависимости от темпов роста в раннем неонатальном периоде и после выписки из перинатального центра. Параметры ФР представляют различную клинико-диагностическую ценность. Длина тела характеризует процессы роста детского организма, масса свидетельствует о развитии костно-мышечного аппарата, подкожно-жировой клетчатки, внутренних органов. Увеличение окружности головы в первые месяцы жизни, отражающее активный рост головного мозга, имеет важное прогностическое значение для дальнейшего умственного развития дошкольного и подросткового возраста. Если ребенок не растет скелетно, не прибавляет в массе соответственно заложенной генетической программе развития, то в этот период нет прибавки и массы головного мозга, как и любого другого органа. Задержка в развитии может оказаться в дальнейшем нереабилитируемой по интеллекту.

При оценке ФР у недоношенных детей следует учитывать такие понятия, как гестационный, постнатальный, постконцепционный и корригированный возраст. Под гестационным возрастом принято понимать число полных недель, прошедших между первыми сутка­ми последней менструации и датой родов. Постнатальный возраст — это фактический (календарный) возраст, т.е. число месяцев, прошедших после рождения ребенка. Постконцепционный (постменструальный) возраст рас­считывается как сумма срока гестации и постнатального возраста ребенка. Для расчета корригированного воз­раста необходимо из календарного возраста отнять те недели, на которые раньше срока родился недоношен­ный. ФР недоношенных детей необходимо оценивать только по корригированному возрасту. Это особенно важно для детей, рожденных до 32-33-й недели беременности и с массой менее 1500 г. Для детей, рожденных в 32-33 недели или позже, коррекция гестационного возраста может завершаться в возрас­те 1 года. Корригированный возраст у недоношенных детей должен рассчитываться в первые два года жизни. Некоторые авторы предлагают проводить коррекцию до 3 или 7 лет. Момент завершения корректировки воз­раста должен быть обязательно зафиксирован.

Для оценки роста в неонатологии используют кривые роста плода и недоношенного ребенка. Кривые роста представляют собой графическое отображение динами­ки показателей антропометрии в зависимости от сро­ка гестации. Кривые роста, как правило, содержат 3 измерения: массу, рост и окружность головы. Измерение массы, по мнению экспертов Всемирной организации здра­воохранения, является точным измерением, поскольку для этого используют электронные весы. Окружность головы также может быть измерена с высокой сте­пенью точности. Рост ребенка, по мнению экспертов, может быть измерен менее точно из-за вопросов пози­ционирования.

Современные кривые роста Фентона (2013) могут быть использованы для мониторинга роста плода и недоношенного ребенка (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Центильные кривые параметров развития девочек в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)

Рис. 2. Центильные кривые параметров развития мальчиков в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)

Кривые Фентона включают в себя 3, 10, 50, 90 и 97-й перцентиль веса, роста, окруж­ности головы, которые нанесены на сетку. В зоне от 10-го до 90-го перцентиля располагаются средние показатели ФР, свойственные 80% недоношен­ных детей. В зонах от 10-го до 3-го и от 90-го до 97-го перцентиля находятся величины, свидетельствующие об уровне развития ниже или выше среднего, свой­ственные только 7% условно здоровых недоношенных. Величины, находящиеся ниже 3-го и выше 97-го перцен­тиля, — это области очень низких и очень высоких пока­зателей, которые встречаются у здоровых недоношенных не чаще, чем в 3% случаев. График роста Фентона имеет крупный масштаб, что обеспечивает высокую точность. Шаг веса ребенка составляет 100 г, шаг роста и окруж­ности головы — 1 см. Используется интервал времени 1 неделя. График позволяет сравнить рост недоношенного ребенка с ростом плода, начиная с 22 недель гестации и до 10 недель постнатального возраста. Диаграмма специально продлена до 50 недель, поскольку большинство недоношенных детей выписывают домой именно к этому возрасту. В нижней части диаграммы сделано про­странство для отметки данных измерений.

После стабилизации состояния и выписки из стационара у недоношенных детей отмечается ускорение роста, так называемый догоняющий рост (catch-upgrowth), который требует соответствующей нутритивной поддержки на амбулаторном этапе выхаживания. Дети, «догнавшие» свой центильный коридор к 6-9 месяцам скорректированного возраста, имеют лучший прогноз нервно-психического развития, чем не достигшие долженствующих массо-ростовых показателей. Значительно лучший неврологический прогноз имеют дети, «догнавшие» соответствующие нормативные показатели ФР к 2-3 месяцам скорректированного возраста. Максимально благотворным для дальнейшего развития является скачок роста в первые 2 месяца корригированного возраста.

Показатели ФР и их динамика включают в себя длину, массу и окружности головы и груди. Одной из практически значимых особенностей при оценке физического статуса недоношенного ребенка является отклонение от синхронности увеличения различных физических параметров, неравномерность процессов роста разных структур в дальнейшие периоды развития. ФР преждевременно родившихся детей зависит от исходных данных, массы и длины тела «на старте». Хотя большинство недоношенных детей догоняют в ФР доношенных новорожденных в течение первого года жизни, часть детей с НМТ при рождении и детей с тяжелыми хроническими заболеваниями легких может навсегда оставаться маленькими. Медленный рост головы может явиться ранним признаком отклонений в нервно-психическом развитии.

Для ФР недоношенных детей характерны более высокие темпы прироста массы и длины тела на первом году жизни (за исключением первого месяца). К 2-3 месяцам они удваивают первоначальную массу тела, к 3-5 — утраивают, к году — увеличивают в 4-7 раз. При этом крайне незрелые дети по абсолютным показателям роста и массы тела значительно отстают («миниатюрные» дети) — 1-3-й коридор центильных таблиц. В последующие годы жизни глубоконедоношенные дети могут сохранять своеобразную гармоническую задержку ФР.

Большинство детей, родившихся с массой тела менее 2000 г, удваивают ее к 2,5-3,5 месяцам, утраивают к 5-6 месяцам. В основном недоношенные дети догоняют своих доношенных сверстников по массо-ростовым показателям к 2-3 годам жизни, а дети с массой тела менее 1000 г — только к 6-7 годам. Дети с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и врожденными синдромами низкорослости отстают в росте и в последующие возрастные периоды.

Первоначальная потеря массы тела у недоношенных детей составляет 4-12%. Максимальное снижение отмечается на 4-7-й день, затем несколько дней она не изменяется (2-3-дневное плато) и в последующем начинает медленно увеличиваться. Допустимая транзиторная убыль массы тела после рождения у недоношенных детей:

масса тела при рождении > 1500 г — 7-9%;

масса тела при рождении от 1500 до 1000 г — 10-12%;

масса тела при рождении < 1000 г — 14-15%.

После частых и обильных срыгиваний, при тяжелых заболеваниях и уменьшении отеков отмечается патологическая потеря массы тела (более 15%), которая развивается быстрее, чем первоначальная потеря массы тела. Восстановление массы тела у недоношенных (в среднем 15 г/кг/сут.) зависит от степени недоношенности и происходит тем быстрее, чем меньше масса тела при рождении. Первоначальная масса тела восстанавливается ко 2-3-й неделе жизни. Дети с большей массой тела при рождении и с большим сроком гестации имеют и более высокие прибавки веса. Плоская весовая кривая часто отмечается у недоношенных больных, а также у детей с ОНМТ при рождении и низким гестационным возрастом (позднее у части из них выявляется поражение ЦНС). Дети с массой тела до 1000-1200 г и гестационным возрастом до 28 недель восстанавливают первоначальную массу к 1 месяцу.

Нормальные прибавки массы тела за 1-й месяц жизни у детей I степени недоношенности будут колебаться в пределах 300-450 г, II степени — 450-675 г, III — 600-900 г. Примерно такие же темпы нарастания массы тела сохраняются и на 2-м месяце жизни. В дальнейшем при оценке состояния ФР недоношенных детей можно примерно ориентироваться на средние месячные прибавки массы тела доношенного ребенка, которые составляют на 3-м месяце жизни 800 г, на 4-м — 750 г, на 5-м — 700 г и т.д. (табл. 2).

Темп увеличения роста у детей с массой тела при рождении > 1000 г в первые 6 месяцев жизни составляет 2,5-5,5 см в месяц, во втором полугодии — 0,5-3 см в месяц. За первый год жизни длина тела увеличивается на 26,6-38 см. Быстрее растут глубоконедоношенные дети. Средняя длина тела недоношенного ребенка к 1 году достигает 70,2-77,5 см.

Таблица 2

Физическое развитие недоношенных детей на первом году жизни

Возраст, мес.	Степень недоношенности
	IV (800-1000 г)	III (1001-1500 г)	II (1501-2000 г)	I (2001-2500 г)
	Масса, г	Длина, см	Масса, г	Длина, см	Масса, г	Длина, см	Масса, г	Длина, см
1	180	3,9	190	3,7	190	3,8	300	3,7
2	400	3,5	650	4	700-800	3,9	800	3,6
3	600-700	2,5	600-700	4,2	700-800	3,6	700-800	3,6
4	600	3,5	600-700	3,7	600-900	3,8	700-900	3,3
5	650	3,7	750	3,6	800	3,3	700	2,3
6	750	3,7	800	2,8	700	2,3	700	2
7	500	2,5	950	3	600	2,3	700	1,6
8	500	2,5	600	1,6	700	1,8	700	1,5
9	500	1,5	600	1,6	700	1,8	700	1,5
10	450	2,5	500	1,7	400	0,8	400	1,5
11	500	2,2	300	0,6	500	0,9	400	1,0
12	450	1,7	350	1,2	400	1,5	300	1,2
1 год, вес	≈ 7080	≈ 8450	≈ 8650	≈ 9450

Ежедневный прирост окружности головы у недоношенных детей в первые 3 месяца составляет 0,07-0,13 см (измерение проводится каждые 5 дней). В среднем увеличение окружности головы в 1-м полугодии — 3,2-1 см, во 2-м полугодии — 1-0,5 см за месяц. К концу 1-го года жизни окружность головы увеличивается на 15-19 см и достигает 44,5-46,5 см. «Перекрест» показателей окружности головы и груди у здоровых недоношенных происходит между 3-м и 5-м месяцами после рождения (табл. 3, 4).

Таблица 3

Окружность головы у недоношенных детей в первые 3 месяца жизни, см

Масса тела при рождении, г	Возраст, мес.
1	2	3
До 1000	25-30	30-33,5	32-36
1000-1500	28-32,5	30-34	34-37
1501-2000	30-34	33,5-35,5	35-38

Таблица 4

Рост окружности головы у недоношенных с массой тела при рождении

менее 1500 г

Постнатальный период, нед.	Прирост окружности головы в неделю, см
1	— 0,6
2	+ 0,5
3	+ 0,75
4	+ 1,0

Темпы увеличения окружности груди у недоношенных детей составляют примерно 1,5-2 см ежемесячно.

Прорезывание первых зубов у недоношенных детей начинается:

1. с массой тела при рождении 800-1200 г — в 8-12 месяцев;
2. с массой тела при рождении 1000-1500 г — в 10-11 месяцев;
3. с массой тела при рождении 1501-2000 г — в 7-9 месяцев;
4. с массой тела при рождении 2001-2500 г — в 6-7 месяцев.

Изучение уровня ФР преждевременно родившихся детей в отдаленные периоды жизни представляется крайне важным и актуальным в связи с тем, что это один из важнейших показателей здоровья ребенка. У некоторых детей (особенно у преждевременно родившихся со ЗВУР) могут наблюдаться проявления гетерохронии роста отклонения от заданной программы, когда одни части тела или органы растут быстрее других или, наоборот, характеризуются замедленным ростом, при этом нарушаются согласованность, синхронность роста разных структур. Исследования в России подтвердили этот факт, показав, что почти каждый третий недоношенный ребенок со ЗВУР (27,0%) имел низкий рост в дальнейшем. При оценке ФР глубоконедоношенных детей установлено, что нормальным к году оно было только у 24,0-44,7% обследованных.

Как правило, дети с ЭНМТ плохо растут в раннем детстве, и часто эта проблема сохраняется в дальнейшем. К 5 годам дефицит массы могут иметь 30%, а роста — 50% детей, родившихся до 30-й недели гестации. К 8-9 годам еще около 20% отстают по росту. Периоды «вытягивания» в данной группе детей начинаются на 1-2 года позднее. У детей, родившихся с массой тела менее 800 г, к 3 годам длина тела и окружность головы ниже 5-го перцентиля, а масса тела — около 10-го перцентиля. Наиболее часто нарушения роста (задержка темпов роста) выявляются у детей с кардиореспираторными проблемами, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, патологией ЦНС (нарушение глотания), анемией, синдромом короткой кишки, другими хроническими заболеваниями.

При этом уменьшение размеров окружности головы (менее третьего перцентиля) ассоциируется с нарушением когнитивной функции в школьном возрасте (по сравнению с детьми, имевшими нормальный рост головы в первые два года жизни, дети с замедленным увеличением окружности головы имели индекс ментального развития значительно ниже).

Однако необходимо подчеркнуть, что, учитывая даже самые пессимистические прогнозы некоторых исследований, при благоприятном медико-социальном окружении ребенка показатели ФР у недоношенных детей к 17 годам почти всегда достигают нормы. С возрастом у преждевременно родившихся детей наблюдается уменьшение зависимости физических показателей от воздействия биологических факторов.

До окончания коррекции возраста при формулировании заключения о ФР в индивидуальной истории развития недоношенного ребенка используют следующие выражения: «Физическое развитие соответствует сроку гестации» или «Физическое развитие не соответствует сроку гестации» с указанием превышения иди дефицита какого-либо параметра (массы, роста, окружностей головы и груди).

Нарушение роста (низкорослость) и его коррекция у недоношенных детей со ЗВУР

У большинства детей, родившихся со ЗВУР, в первые 6-24 месяца жизни отмечается период бурного роста и увеличения росто-весовых показателей. В литературе данный феномен получил название «постнатальный скачок роста», или «догоняющие темпы роста». Ростовой скачок позволяет детям вернуться на свою генетическую траекторию после периода внутриутробной задержки роста. Тем не менее примерно 10-15% (в России ежегодно 6 тыс.) детей со ЗВУР сохраняют низкие темпы роста и в постнатальном периоде. В результате неадекватных темпов постнатального роста у таких детей уже к 2-летнему возрасту отмечается отставание в росте. Дефицит роста наблюдается на протяжении всего детства и подросткового периода, что в конечном счете приводит к низкорослости у взрослых. Чем большая ЗВУР была у ребенка, тем больше у него шансов остаться низкорослым взрослым. При отсутствии спонтанного ускорения роста дети остаются низкорослыми, составляя 14-22% взрослых, чей рост менее 150 см у женщин и менее 160 см у мужчин. Маловесные дети имеют в 5-7 раз больше шансов стать низкорослыми взрослыми по сравнению с детьми с нормальными размерами тела при рождении. Это значительно влияет на их социальный статус.

Определение уровня гормонов у новорожденных или детей со ЗВУР в повседневной клинической практике не показано, так как ни концентрации соматотропного гормона (СТГ), ни значения ИРФ-I или ИРФ-связывающего белка-3 в циркулирующей крови у детей первого года жизни не являются предикторами последующего роста. Современные рекомендации сводятся к тому, что у ребенка, рожденного с малой массой/ростом, необходимо измерять рост, массу тела и окружность головы каждые 3 месяца на протяжении 1-го года жизни и далее каждые 6 месяцев. У тех детей, у которых отсутствует выраженное и достоверное наверстывание роста в течение первых 6 месяцев жизни, или у детей, остающихся низкорослыми (рост ниже -2SD для соответствующего возраста) к 2 годам, необходимо выявить причины, ограничивающие рост, и назначить соответствующее лечение.

В связи с имеющимися аномалиями секреции СТГ, ИРФ-I в различных странах мира предпринимаются попытки лечения низкорослых детей со ЗВУР в анамнезе препаратами рекомбинантного гормона роста (рГР). Эффективность этого лечения активно изучается уже более 15 лет. Данные крупных многоцентровых исследований свидетельствуют о дозозависимом эффекте терапии рГР у данной категории пациентов. При длительном непрерывном лечении (средняя продолжительность 6 лет) большинство детей (около 85%) достигают конечного роста, находящегося в нормальных для здоровой популяции пределах или в границах целевого роста (в среднем 95%), т.е. сравнимого со своими биологическими родителями. Поэтому рекомендуется проводить раннее выявление низкорослых детей, рожденных с малой массой/ростом, и с целью установления точного диагноза направлять на консультацию к эндокринологу. Факторы, влияющие на эффективность терапии рГР в течение первых 2-3 лет, включают следующие: возраст и SDS роста на момент начала терапии, средний рост родителей и доза рГР. Среднестатистическое увеличение роста через 3 года лечения рГР варьирует от 1,2 до 2 SD при дозе рГР 0,035-0,070 мг/кг/сут.

В настоящее время разработаны рекомендации по лечению рГР данной категории детей. Терапия рГР может назначаться низкорослым детям со ЗВУР в анамнезе в возрасте 2-6 лет, при росте ниже -2,5 SD. В течение первых лет терапии рГР у большинства детей происходят быстрое догоняющее увеличение роста и его нормализация (показатели роста достигают генетически детерминированной кривой). В дальнейшем на фоне лечения происходит поддержание нормальной скорости роста до достижения конечного роста. Фаза поддерживающей терапии рГР является менее дозозависимой. В течение первых лет терапии рГР у большинства детей происходят быстрое догоняющее увеличение роста и его нормализация (показатели роста достигают генетически детерминированной кривой). В дальнейшем на фоне лечения происходит поддержание нормальной скорости роста до достижения конечного роста. Фаза поддерживающей терапии рГР является менее дозозависимой.

Положительным ответом на лечение рГР считается изменение SDS роста более чем на +0,5 в первый год терапии. Если ответ на терапию неадекватный, необходимо дополнительное обследование с целью выявления факторов, влияющих на эффект лечения, оценки комплаентности, дозы рГР. У большинства низкорослых детей со ЗВУР, получавших рГР в детстве, пубертатное развитие начиналось своевременно и проходило нормально.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алямовская Г.А. Особенности физического развития глубоконедоношенных детей на первом году жизни / Г.А. Алямовская, Е.С. Кешишян, Е.С. Сахарова // Вестник современной клинической медицины. — 2013. — Т. 6, вып.6. — С. 6-14.
2. Виноградова И.В. Современные технологии лечения недоношенных новорожденных детей / И.В. Виноградова // Фундаментальные исследования. — 2013. — № 9 (ч. 3). — С. 330-334.
3. Гипотрофия и задержка внутриутробного развития у детей: учеб. пособие / сост. И.Е. Иванова, В.А. Родионов, Т.В. Зольникова. — Чебоксары, 2011. — 100 с.
4. Детские болезни: учебник / под ред. Н.Н. Володина, Ю.Г. Мухиной. — М.: Династия, 2011.- Т.1. Неонатология. — 512 с.
5. Наблюдение за глубоконедоношенными детьми на первом году жизни / Т.Г. Демьянова [и др.]. — М.: Медпрактика, 2006. — 148 с.
6. Наблюдение за недоношенными детьми в детской поликлинике: учебник / под ред. И.Е. Ивановой. — Чебоксары: АУ Чувашии «ИУВ», 2014. — 650 с.
7. Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.И. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 886 с.
8. Особенности оказания медицинской помощи детям, родившимся в сроках гестации 22-27 недель / Д.О. Иванов [и др.]. — СПб.: Информ-Навигатор, 2013. — 132 с.
9. Принципы этапного выхаживания недоношенных детей / Союз педиатров России, ФГБУ «Науч. центр здоровья детей» РАМН; под ред. Л.С. Намазовой-Барановой. — М.: ПедиатрЪ, 2013. — 240 с.
10. Тимошенко В.Н. Недоношенные новорожденные дети: учеб. пособие / В.Н. Тимошенко. — Ростов н/Д.: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2007. — 192 с.
11. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы) / под ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной. — М., 2000. — 584 с.
12. Шабалов Н.П. Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. Т.1 / Н.П. Шабалов. — 4-е изд., испр. и доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 656 с.
13. Fenton T. R. / T. R. Fenton, J.H. Kim // A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. — BMC Pediatrics, 2013. — URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/59.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:

Иванова Ирина Евгеньевна

заведующая кафедрой педиатрии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, доктор медицинских наук, доцент

Адрес для переписки:

428032, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Красная пл., д. 3

Тел.: +7 (8352) 62-66-37

E-mail: [email protected]

INFORMATION ABOUT THE AUTHOR:

Irina Evgenyevna Ivanova

head of Pediatrics department at the AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, Doctor of Medicine, docent

Correspondence address:

Krasnaya Sq., 3, Cheboksary, Chuvash Republic, 428032

Tel.: +7 (8352) 62-66-37

E-mail: [email protected]

I.E. IVANOVA

PHYSICAL DEVELOPMENT OF PREMATURE INFANTS

( Lecture)

Postgraduate Doctors’ Training Institute, Cheboksary

The article presents the regular features of the physical development of premature infants born at different gestation terms, the evolution of height, weight, head and chest, as well as the forecast of «catch-up» growth up to the age of 17 years.

Key words: physical development, premature, catch-up growth.

GrChrt_Girls_24HdCirc-L4W_9210-notag

% PDF-1.5 % 1 0 obj > / OCGs [24 0 R] >> / Тип / Каталог >> эндобдж 42 0 объект > поток application / pdf

GrChrt_Girls_24HdCirc-L4W_9210-notag

Adobe Illustrator CS32010-09-02T15: 10: 11-04: 002010-09-02T15: 10: 11-04: 002010-09-02T15: 10: 11-04: 00

180256JPEG / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4 AQBIAAAAAQAB / + 4ADkFkb2JlAGTAAAAAAf / bAIQABgQEBAUEBgUFBgkGBQYJCwgGBggLDAoKCwoK DBAMDAwMDAwQDA4PEA8ODBMTFBQTExwbGxscHx8fHx8fHx8fHwEHBwcNDA0YEBAYGhURFRofHx8f Hx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8f / 8AAEQgBAAC0AwER AAIRAQMRAf / EAaIAAAHAQEBAQEAAAAAAAAAAAQFAwIGAQAHCAkKCwEAAgIDAQEBAQEAAAAAAAAA AQACAwQFBgcICQoLEAACAQMDAgQCBgcDBAIGAnMBAgMRBAAFIRIxQVEGE2EicYEUMpGhBxWxQiPB UtHhMxZi8CRygvElQzRTkqKyY3PCNUQnk6OzNhdUZHTD0uIIJoMJChgZhJRFRqS0VtNVKBry4 / PE 1OT0ZXWFlaW1xdXl9WZ2hpamtsbW5vY3R1dnd4eXp7fh2 + f3OEhYaHiImKi4yNjo + Ck5SVlpeYmZ qbnJ2en5KjpKWmp6ipqqusra6voRAAICAQIDBQUEBQYECAMDbQEAAhEDBCESMUEFURNhIgZxgZEy obHwFMHR4SNCFVJicvEzJDRDghaSUyWiY7LCB3PSNeJEgxdUkwgJChgZJjZFGidkdFU38qOzwygp 0 + PzhJSktMTU5PRldYWVpbXF1eX1RlZmdoaWprbG1ub2R1dnd4eXp7fh2 + f3OEhYaHiImKi4yNjo + DlJWWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq + v / aAAwDAQACEQMRAD8A9B / mOkUnk2 / jlvzpcbtb qb9Qx9LlcRgE8SpoTsTXYYC7PsckamJEeP6vT3 + kvN4n0W506ySDz2ySQhJOJE4k5J ++ YlRJ9sqo G9fDrlVU9LIZYzkTptjf82u7u5J3b6jawag91N5sd7TVYQEspI5QFlvbVWgLlX5KxBDcU3G1KVOH k4M8MpQ4Rh9WM / VY5RkeLp8N9veg4riws9OmtI / PbR3dwLZYpfTmLp6EDDiory4t6iOfxwD3t0oT nMSOm9I4uo3uX7CEJDqMFzFMk / 5gyPCqzj0HjmQ8SKJIWR + ZUcfHcUPVtyW6WExIrSi9t7HxG4r8 V0TDy9f2WnSQzy + exeaZZQhJoWWalQwXmGLkbk8VqCDv1oaLjavFLICBpuGcjty + XL58vtQNmmlW lzdWVx50keSK6iV3KT8ZClD6assjcyWoXA6tXamAhvyHJOMZDTjeJ / m7efLby8qZtovnDy7pGjwW WreYor + 8tjJHPfEP + 8dB6p3 + OtI3HfftkxIOk1PZ + bNkMseIwiaIjtt08uqYXH5heS7eURTavAjl I5aEtThMoeNqgUoysDX3yXEHHh3TqpCxA8yPiNim2k6rZ6rp8V / ZsWtpuXpswKk8WKnY79VxBtxM + CWKZhL6gi8LS7FXYqlWt + ZNN0ZoVvPUrOsjRiNC + 0QUtWnT7WRlIBytNo55r4a2r7Uu0f8AMTy5 rGrJpenvLNcMJCzenxRPTLKeRJHX0zSlcRJydR2Rmw4 / EnQG3Xvr9bJsk6x2KuxV2KuxV2KuxV2K pL5xi1WTy / ONJtorvUEeCSC2nAaNzHMjmvLaoC1B8RgPJzez5YxmHiExhRsjnuC8wmsfNmnWr3N7 5I02WO1biWhhR3dZKwfDFEGbZVU7Ebdfaui9RHLp8kuGOoyAy7ydq9XM / FMv0X51mndP8L6eixNb pYXjRQ1VYpVVJCjP1hgYqo26e1C0XG8fSxAPjT34uIWeoNi6 / ilufwV7aP5i / R7XkfkjTU1CFkEM IWHkyg8SCSx2ZD47UpvjRQNRh5 + E6jJwHmd / xzQcq + aIhHYt5IsLWW + ilRGjhE6gQowVh5sEWqsQ pZh26YkFuj4Buf5ichEjrXPqOvvodFb9H69baZYwHyNp1zqd1FcrdxLFHHGEiEMiVYEovKSRvhru V2pXDuw8bFLJI / mZiETGtyTvxA + fIDfz3RUkPm54 / rkvkbTpb6qzKlYQRJ6wQ1Yv9oRxIwP9N2i1 CWmB4RqZiPLryq + 7vJH9uxBd + XvPM + sRak3krT6KJne1ThGjmWGj + rSajtyJAqv66405 + PV6WOMw / MT6b7nkenp2 + bPPLXl2DUorm68x + V7Gx1BZRFGFjjkDwxKnptyq3QrQdOg2yQDodbqzjIjgzTlC r5kbm7ZbZ2VpZW0drZwpb20QIjhjAVVBNdgPc5IB1GTJKcjKRuRVsWDsVdiriAeoxVYYYSQxjUkV ANBUA9caZcR71P6jZf8ALPH / AMAv9MFBPiy7yluuw30NvC2kafb3E7TBZ1lVQFi4sWYfEm / IKOvf IyHcHJ0soSJ8SUgK2rv + 1I2u / OX1TkmgWrXR4UXgqpVqBtzLWgBZun7PH9qoiL7nPGPTcW + WXD + P L3D430or2c / mpzaLcaBagyXCJeSDggih + Pmyjm5fZVII / mpTapIvua8kNOOKssto7c9ztXQV1 + V9 WQmC3r / xzq + / GH / mrJV5Ov4j / O + 93o2 // Vu / 4WH / AJqxryXiP8 / 7 / wBTvRt / + rd / wsP / ADVjXkvE f5 / 3 / qV + CfVuP1f4P98UTx8K8fxwtdni5 / FfPNHDGZJK8RQfCrMak0FFUEnc4SURiZGggf8AEGl0 kPqSUhJEp9Gb4COob4Nsjxhv / KZNthv5j9aR + a / M / mK0NqvlzT / r8jer9ajmhmVhxjrGFr6f2mO / XbAZdznaDRYZ340uDlVEd + / es8r + b / Md9dTLreitptvxBtpI / UnJYgNwPFOvFq1p2PtiJJ13Z + HH EeFk4z1uh8ef4tP5NbtTCzQLM8hB9IfV56F + PJR9gdRvh5nAGmle9V / Wj + tQ0vXjLYWz38UkV9JG rTRRwTlQzAn4aK23wnucAkzz6WpngIMQe8Ik61Zlf3YmZ2FY19CfeoJX9jvxOHiDX + Wl1r / TR / Wh NG1 + WbTLeXVIXgv3UNPFFBOUUuxC8Txbr88Altu26jSgTIxm4dLMUWdasuNVExqAV / 0efflsv7Hc 9MPEGn8tLy / 00f1oPRtfmm0y3l1SF4L91BmiignZByYhKHi32hTvgEtt27UaUCZGM3DpZj8UTca1 B9Xm + rCQ3AUiIPbzlfUNVQNRBtzFOuEya4aY2OKq / rR5fPuQWh + YLya3mOrwNBcLMUjSKCcgx7Kp O0m5cMOv0YIz727U6SIkPDNiupjz + zomJ1myINPWqNv955zQk8RX4P5hTDxBx / y0vL / TR / Wl2j + Y LyRJRqtu0DhwsJihnIcUUMaUelJDxwRn3uRqNJEV4Zvvsj8ct0wOtWVKD1gTULW3n6g8f5P5jTDx Bx / y0vL / AE0f1pbo / mHUJDcDVrYwLGqGF44J / jIQeuSKPQJJt1wCfe5Wo0kBXhm + d2R3 + nu5hMzr ViASfWoAxJ + rz9ENG / Y7d8PEHF / LT8v9NH9aXaNr95Jbs + rRNDLQsqR284oF2fl / ej4T1ocEZd7k ajSxEqxmx5yj + xMTrViCwPrAqCWh2efYAAmvwe4w8Qcf8tPy / wBNH9aT6H5k1aWS5GtWgtUjKrCY opyxYs5IcUfifT9M0r3ORjPvczVaPGAPClxd9mPly + Nps + vaYho7SKaKfigmGztxXqn7TbDJcQcQ aWZ5V8x + tWh2K0lrRnQBS / KSOSJeIpUhnVR3w8QYSwyH7CD9yv6sXpetzX0uPP1KjjxpXlXpSmFr 4TddVK + BMAAYqTJF8QpUfvF8QRgLPFz + B + 5J7 / y7p1pHqOqQK4vpraWOaUMCXVquQQ3w / a32HyyJ jQLmYtZOZhjP0CQr7mCSaXpz6nDeOsRv1LSwvWcGrRiMsF6GqQ + FNjlNl3wzzEDEXwcj9Pff3lak Ufp2 / wC + Teldn / kP + TkUmRs7fi18cMfOT98mzCmz / wAo / wAnFiZHbZYkUfC2PrJU07P / ACH / ACcW RkbO34tesMfrN ++ TZVps / i3 + TixMjXJYIo / q0R9ZK / u + z + I / ycWXEeI7d68Qx + sw9ZKBV7P4t / k4 seI1yaWMCzj9J7VpS0VTcfWAoTvT0lqWrTrthCSfUb4q35cP6StaG5WzcRzWLai80RQsLn0kt1Vy 4chVJZnAHwrthFJEo8QsT4KP82725e5bFbXJRRNdWCL6p5sguixo21KpT7XjgpMpxvaM + X9H9a + G GVbmVZ5rSRGjBRoVnXiwkJ35juv8fbFjKQMRQkN + vD3eTXpR + lX1kr6ng / 8Avz / VwJ4jfLp + heYY / WQesn2WPR / Ff8nFjxGuSwxR / VpT6yV / edn8T / k4suI8Q27l5hj9ZR6yUKt2fxX / ACcWPEa5LDFH 9WlPrJX952fxP + Tiy4jxDbuXtDH6y / vk3Vq7P4r / AJOLESNclC402wvbeeK + 9OW2jnqGYzKA0kAU jknHqgP3YQWyGacCDCxKvLpL9bJfLfl / Tr / Tb / RrlGOmtDbxNAjMoMaA8FLN + 86KDUHLIb26zWau eOccsfruRvz6 + SbazotpZ + XLvTrUpFaR6ddLBHOxEMdArAuw + PiDud + mTMXE0 + plPNGct5HJG65n 9Fq / 6Otv8B / o6sf1b9FfV + XM + nw + r8K8 + vGnfDezDxpfm + Pfi8S / O + K + Sbahw + rfGvJPUi5LTlUe ovYVrhLiYb4tu4 / ckF3rOiXX6V023twt3aQSs7GJGX4aptwJPX7u + QJG4c / HpsseCZPplIdfiw / m v1hbn019ZQByAIBChgKqDxNOXh75TbuK9PDeykk7 + nbbJtT9hP5D7YGZiLP6 / NUjuJOcuyfaH7Cf yj2xYmA2 / WppO / p22ybU / YT + Q + 2LIxFn9fmqC4k9d9k + yv7CeLe2LHgFftUxO / 1aLZP91 / sJ4j2x ZcI4j8eqoLiT132T7K / sJ4t7YseAV + 1TE7 / Votk / 3X + wniPbFlwjiPx6qguJPXfZPsr + wni3tix4 BX7VP139Hon97 / In + / Pliy4Rfw7 / ACVBcSeu + yfZX9hPFvbFjwCv2qfrv6PRP73 + RP8AfnyxZcIv 4d / kqG4k9dNk + y37CeK + 2LHgFftUzO / 1aXZP92fsJ4n2xZcI4h8OqobiT102T7LfsJ4r7YseAV + 1 TM7 / AFaXZP8Adn7CeJ9sWXCOIfDqqG4k9dNk + y37CeK + 2LHgFftQ / wBYhl + sRylKCZZFKn02V1iC gqUKkU5HG2zgIoi + Xv6 + bI / LurabbQ3dzeRo8CfVoVCRqePIsi / ESB9HU9ssgR1dbq8E5GMYk36j z + P46J3NFZa9pLJYKtuuoWcyK7xKQOTKtGAqjb + BOT58nCjKWDJc9 + CQ6 + / 4ph + hm / wz + hfVXl9S + p + v6ScK + l6fP0fsU78OnbJ1s4 / 5j9 / 4tfx8VX53z5 / FF3xIgBCliJIvhFKn94viQMS04ufwP3IP VSP0Ze / 6I6FoZOTqYwfsk1JV65GXJuwf3kfUOY7 / ANTz0rb / AFqOYTPwRVUxemtDQPU / bFSeQ3Nf wGUPQ2eEivt93koItv6dt8b9q / AP5D / lYGwk2fx19ypGttzl + N / tD9gfyj / KxYky22 / HyU0W39O2 + N + 1fgH8h / ysWRJs / jr7lQLbeu / xv9lf2B4t / lYsblXL8fJTC2 / 1aL43 / wB1 / sDxH + Viys8R + P45 KgW29d / jf7K / sDxb / KxY3KuX4 + SmFt / q0Xxv / uv9geI / ysWVniPx / HJUC23rv8b / AGV / YHi3 + Vix uVcvx8lPjb + j9t / 73 + Qf78 / 1sWVm / h + j3KgW29d / jf7K / sDxb / KxY3KuX4 + Snxt / R + 2/97 / IP9 + f 62LKzfw / R7l0rWUcqtJMyLxb4mVQOq + L4oiJEbD8fJDm70420vGZ5D + 8 / u4 + Y6nqVJpi2eHPiGw6 daXSXVuJkISYqVYBmSNO69nkU / HigQNdPt / UoG4kNvLxVeP7zcFmI3PUKph54s + AWPgtsTIRevNc TfBcukJlgjjZYgSKJ + 9oy1h3jv7UOFnmocNAfSLqRO / y + xXhiiktriOO5lWQ3CP6zIjEqsRBQ8WF AS / 7J7eOLVKREgSBXD59 / uZl5MEQa7KRyXHwwByQijkoYcuBfiCSK7ZZjdN2iT6dwPq / HJOdXQzW dxBwe1Bs7hUYOkZGyAcWDMF + nJlwtOeGQO0vVHvPeq + nJ / hr0 / 8Adn1Lj9pftelT7f2fp6Yf4WNj x76cf6Um8oXst7oM8n1 + W / dL70RcXEfAq0TxoyhQxqoYGhrvkY8nM7QxCGUDhEPRdA94PkitR0rU Ihql7LqDz2ktrKqWToWRCfi5AA9htiQd2rDngeCIjUhIbsJa5jWaGFbTlGQvrXJc1qwk5cVHTjRO vXfKdndiBoni36Cvd + 1DJ / d2 / wBH / EDgbTzK + P7cn + t / xqMWJ6LE / u7f6P8AiBxZHmV4 / vn / ANVf 1tix6LB / vNF / zz / WMWX8R + K8f3z / AOqv62xY9Fg / 3mi / 55 / rGLL + I / Fp7mCO4ZXcByq0Qbsd26KN ziogSNkO143pUSI7yVUyEID + 88N3 / wCFxbBj33PT9Hy + 1v1LoysWYRqVWvFdxu3RpCv / ABHFajXf + PL9al6ZeI8ndz6mzBnIP7zpRBGuLK6PLp + jztVW1C3CMkQjfi1WARe696O2LEzsbn7 / ANjnQC3k 5sq19SiuzODufEj9WKg + oV5LwI1nUqx3VqmNBTqvQhT + vFjvTRUfV5f3chH7zq2x3PYtim9xuOi + 3gsYHultLVYHluGldvUaQSVqOY5D4CK04jG0ZJzkI8UrqNcqry8 / eqJcehb3jC2 + t3RlURjkURR6 NSxFan4uIpXCGJhxGO / DGv0 / 2so8sW015FepaTmxlcWrmVFLMvFuciBj2NCuWQFur1sxAxMhxD1f sP6Ux1TTriLy3JY311HdMNPnjluLnmqs1U + KRgxan45IjZxsGYHMJwiY + sbD48kT6Onf4E9HnH + j v0Xx9TmfS9H6vTlz68OPfwyXRr4p / m7o8fifG + Lu70B5SvVu / LTSyXrXgF4edw8YtyOUyuV + Fm2X lseXTY7jIxOzfr8fBnoR4fTyu + hHcjtQ1HRZYr + xiu + d3DbyPLC00oAXdDUk0 + 1tiSGjFhygxmY + kyHQMHMMvrRRrDM0cihmuPTPpCokNA3enpivhXKad5xCibHuvfp + v7EKn93b / R / xA4G08yvj + 3J / rf8AGoxYnosT + 7t / o / 4gcWR5leP75 / 8AVX9bYseiyoFrGTsB6dT9IxZfxh5qJvQ0zegvq1VaOTxT q3Q7lv8AYg4s / D232 / h55qHGaSCMSSE / Y / dp8I6imykt97D5Ys7AJod / 4 / AVo4BHI9AsScVJ6KKk t2Wn4tiwMrHe0qoIaLyb95WiDgv952Ip + vFJJv4foVkRhOxVFQ8V + I7t1PX / AG8WBOygbmH0yPrA ZxJukQDH + 8 / lHNsWfAb5dOvuXGRDMnCCaUcWry2HVe0rLiituYh58mh9ZFtLwgjjB51q + / U9Qq0 / HFPp4hZK9 / rAmQSXEaVVqcUoeo / mZh + GLEVWwKkUU28nKeWQfH9nYdT3jVf14s73GwHL8bq62 + n1 ulgsiitcMZg4akr7 / vE9SRxx69KYsZTn6blfp28vI0BuugjMVtdyw20rmOVQIII + dOUXKrcdlFVp 8zhAYTNyiCRy5k + f4 + TK / K81lZC9kvpvQjAt6ku8bBpCQFKih + 04GWQ2dVrYynwiAs + roDyRuvz6 bfeW7y5tL7jay6dcTG5Ia44xLwZm9GQ77Kdsmd + TRpIzhnjGUfUJxFct9 + oRP6JuP8Bfor6yfV / R 3ofWPQWtPS4 / 7z149NuFfbD0a / zA / N + JW3HdcXn / ADv0omx1nT9T0v61ZKwt0uFjK8aHksq1 + Fa9 a18fHfBYIasunniycMufD + hbqkOmraahdRW5iu5baRHuFgYOy8SaFinSvjiapOCUzKMSbiJDa / 2s A4fGkfJfUkAKJyXkQwcjatdxE / 3ZRT0F7X0 / s / WEOn93b / R / xA4Gw8yvj + 3J / rf8ajFieixP7u3 + j / iBxZHmVk10sU7KB6kpRSIx4Vbdj2GKYwseSEEUs0MRmPMj06RD7C7jsf8AjavsoxbuIAmvP8f2 fNEoq + u / V2KrUL06t1bvT5 / Ri1E7LGljjt4keQISEKxRirEVFaAAk / QMWQiSSQFyGUzs0VvQ8VpJ M1DSrdKc2 + g0xQQK3PyUyJDHSS53Em6QqB / uzwPNvuxZbXsOnX3fBeLWBpmrCZfhWjTEsBu385Yj 7sWPGa517v2LizJCAWjiHqUUHf8A3Z / scUVZ6nb9C4sDMn7x2HFvsrsd16ED + OKK25KLtELeUMu / x7SuKdT4lv1YswDY + HJUD0mUIqoOLbqrMDuvgFxY1tupS3IS3kEsgjY + pQVjXuf5mbFnGFkUL5d6 NuZpKzmR5pQ7xSofUkmRRNFzpGFFQBWlCfDfFpjEbUANiOQHI1v + O9Tsl / c3E7OqRLKFLysItzHy G0hB + yjH5DEBOTmB1rpv18vey7yjDbkX0N3H60TCBjEY / VQ0LOpNFb2Iy3G6jtCR9JiaO / Wkx11b ODQby2toJo7ePT7pBFboYpArBQfSLKAGFa1 + nJnZx9KZSyxlIgnjjz3HxVvXi / wN6 / pzel + jOfpU Hr8fQrx8Of8AHD / Cw4D + aqxfifD6vuUPLmrw6noUlzbSPOBfygGdfSPx3fqIlAX2RJFUHvSuAGwz 1mnOLKIyAHoHLf8Agry5kWq6lNrUkGpx3EMcVitvMIpA3FiduB5Bj1FajiN +++ Ak7scMcQMCCTLi H7fxbCxpmpAhhQyKKLIY7YuAAQPjKctg5798p3d140PwZfdaETSdQ9O2PN96U3i / kJ8MFNp1ELOw + 3vVI9I1EvL8cmzCu8X8o9sNMTqIbbD7UDLa34EEMMrer8JZj6RVAUJ32607fSe1Q3xnDckbfHvX w6HfJMw5y82VWIrGXYktuajbwr + rpjSJamJHT7VM2N2IYoQ0ksn7v9xF6VFqRTmaAD / ZdfDGmXix snYDfc39ioNh2Vp3jmmcHitIYDHUAlqVfiD9Pw4aY / mMYFgfE3 + PvaTR7yC0iKn0Ecx7fuuTEkeA 6 / fgpTqIykevPvXtpl567cnkJKrT1DEoO5 / ZK / 8AGuNIGaNdPtUns72K3DPK0MXq0 + L0UAPqeLhf 1Y0zGSJOws15np5NLZX0twwRppCVWhUB0apP7XFI6fTjSnJEDeh + PiW10fWPR + BHQGSjBnhTf1Kb cEfv74aQdRjvfu8 + 7zIVD5f1gzoHm6q2xCMRuvQsSPwxpj + bx1sPvcfL999UlrNNwHqVCtEnQn + R VPbGl / Nw4hsOnf8ApXny3P66B / UkPFiPUaOToV / nBxpH5wV0HzDaaHdx2svp8kUepUKIQNifBcFI OpiZC / LvRD6bqrSRo00rKFailoyBTiPDDRaxmx0TQ + 1TGh4cokWQGWMuHo6wOCQoow5KcaZ / moiq 2 / 0362SeWPr + nx3r1WSZvq6xLNIqDiHKtQLxX4UycNnWa3gyGPd6uQ / HVF6xqUk2g3MV9Hb3F1Lp l201pHL6aMvwK6M9WEezgV5n2yyzVtGnxxjnjwmQHiRo1fx8 / kj + c / 8AgX1Pqg9f9F8vqHqbc / q9 fR9T5 / Dy + nD0aaH5uuLbxPqr + lzr7aQfli4N55flKX0ty31wL9aZAjg84yAAxkFVBoewOwFBkYHZ t10ODKPSI + nld9D7vxuj9QjP1S7jXVZppUhkL26 / VeVAKGo9IEDfJmQpxcMTxRNULG + 6Qy2trJqM V6Xuf3QQLbmVTGAgcDiPTqpJlNSOvTplLs4zkIGPp361v08 / J0b2fo2f7qTtX94v ++ 2 / yMGykSuW 4 + Xn70PeX9tG00FvG4upGqrF1IjTgtXYcPuHf5A4ktmPFI0ZH0jy578uf4 + SHtUsbe0tCUZeIDyS PIoVf3bEu5Kde + 5 + eDZsmZylL9Xn714eGe5Yos1vaui8jzAuJt2 + yeHwL9FfDjhY0Yx3oy / 2I5ee / wB3vbjNhDYQxrC8SL6RMUci1 + 0pLO3Davz + k4NlPGZk2Dz5j9v47nNe2EVyylGjR0T040kAZjVq 8T6ZZ6 / 5CfTjYUY5mPf8Pd57fEqEQaSyi9O2eMn0v30kgSvxLQ8FVpG / 2TrizltI2b57V + B9hRcF jbfWJPXaZiUTksLiBSat3VTJ974QGqWWVCq + Ivu86 + xdDa6RDDzjtWWT1qGTmpcj1u7FOR + / HZEp 5CaMtq / R70Wr2X1qT91JTgn + 7F8X / wAjDs0kS4RuPl7vNS52f1f + 6k / vv9 + L / v7 / AFMGzOpXzHLu 8veqs9l9aj / dSU4P / uxfFP8AIw7MAJcJ3Hy9 / mpM9n9Sn / dSV / fU / eL / ADN / kYNmYEuIbjp0 / aqs 9l9aj / dSU4P / ALsXxT / Iw7MAJcJ3Hy9 / mut7WK4s5isTxxEyhriWVUiUFjuWKe / bEC0TmYyG ++ 2w G / 3tS3ulWzF4YzfXCBqSSVWFepoF6vvF3 + g42AmOPJLmeEeXP9nNSfzBrAt5pIYvrdyLgosXN4l4 BTtVXVU6Deh9 / EPEWQ0mOwCeGPD3X + jf8e5EPr5gF5c3Tulva2tvM8UZmkYPIXDgUkUfaAG7ZPi2 aY6XikIx5kkdB + hTeeXVrgfUKSS3Gl6nFbx3SuYvVWW3jXnyeZSvPrx + nJR3iWJiMMxx7ASiTw86 57bDoyT6pd / 4f + qUj + t / VPS40Hp + p6fGlKU48vbGtnD8SPjcW / DxX51aQeU4pF0O4NxrJ15PrUcZ mMLIFaJo0kTieRargsfc5EcnYa + Q8UVj8L0na ++ yPsRt7pOiw / pHUYLZ1vbi3eOV2jlKkCr / AGSA o + LeuJAaMWfKeGBPpEu8e5JJW1I30fp + iLFQgcfF6pNH9QmoI7rxoe3zyDnREOE3fF9nSv0qMk8d vZ200leCAEgbk / uzQAdyegyLMRMpED8boGw5A3N3csqyO3OQnoiqo / BOg8TvTAG / L0jH8f2t26SS pZvMoWJOLQwP + zSMn1ZSf2q7qO3z6FZkAyA59T8eQ8vx715LqOK4kJahZUXma82JLUVQAT8lAr7d 8WsQJA + P6PxfJQitruazgL / 6PEDEQNjIfiXf9pU + fxN7jFnKcYyNbnf3ft + we9MLa0t4LmX01ozI nN2JZ23b7TNVj9JwuPPIZRF / jk2P94oP + eX / ABJcV / iPxVV / 3pk / 1E / W2LA / SPx3KX + 6P + e3 / M7F n1 + H6FVf96ZP9RP1tiwP0j8dyl / uj / nt / wAzsWfX4foVW / 3pj / 1H / WuLAfSfx3rrWyubu1mEK / BW UNM54xr8Tblj4e2EC0TyRhIX5bdVaaSztqvFGt / cxhgC7pHApoxPwswZ6GLvt4YdgwiJS2J4I / En 9nNA393rdy7M8gCoHCIJIgq0Eq / CFlHZfnkSSW / FjxRGw + w / 0fJSll1v95Wb + ev72P8A4u / 4u + eO 7OMcW23d0P8AR / orkl1S50yVotRW29S5d / rh2hY6hUYniRJvUfEdzsK + BCLpBjjjMXDiqPLhvr7v wfkj5xq7QX6LdAX0Vjaok7cnSqmXk7mMsorRj8QOWG6cSHhjIDXpMjt + gX + hU8tm5OraabmdLiX6 nqAaSLmUJFzbfZLBV + 4bd6nJY / patdw2eEULjzq + RZhknWsT8oXs9z5elkeaC6CX7pCbNQiBBOvF aFY / iHf9eVx5O27QxiOYACUfRvxd / D8UZeXevvLqUE9msenLbSGC4jZS7NWgB5NQfBUnbEk7tOPH hAgRK58QsfjzSGW8eO + htRayyJLw5XCj4F5iQmu37Ppjv39sg58cYMDKwK6fL9aVXsnrT6dadUjU TS0334MEHh57eNMgXLxDhEpd + 327 / j3qlsBcSyyEj0I5AYwB8LMiqPUPiqU / djufi8CCxn6QB1I / A + P8XyWmZ2FnbwJzmNHCnoPgPxuwBp7fh4ICeEDiJ5ft6fj3 + Y6zskhunkkPq3HprWUilKlqhF34 r / mSTvkmjJluNDYX + L7 / AMUqD / eKD / nl / wASXFj / ABh5qq / 70yf6ifrbFgfph57lIf7xQf8APL / i S4s / 4j8VVf8AemT / AFE / W2LA / SPx3KX + 6P8Ant / zOxZ9fh + hVX / emT / UT9bYsD9I / Hc3a2dzdxMs CcgkrM8jHjGoWUk8mPhTtv7YgWs8kYHfu + PJXlk0u3bmJEvblFYDlyW3XZj + yGMm8dP5T7Ydg1xG SXThH + y / Zz96G1C5uLvkJ7xGRAwSJRIsa0EoFFC / 5IpWpwE224oCHKJ + y / 4fNQlgi / ef6RH + 32k / 4v8A8nBTOMjtsend / R83SwRfvP8ASI / 2 + 0n / ABf / AJONLGR22PTu / o + aXXsttdma3truKWFGdbqW JiaMDLSHZdmkr9A8NsS5OOMoUZRIO1X / AJvq9w + 9E3Ns / wBQdY42uwLiYejaeopBELfZ + EeHw1pv Qj4qDDTXCY49zw + kbyrvHn8 / 1Wmd3DplsNXi1KVWso7aATxostCFkkAX4GiFeVAMsqg4OKU5TgYD 1E7cv02qeVv0X + ktMbSqixNnqPpKVdd / rVtyPxvJ1O / jSlclDk1doeJZ8T6rj3d3uDM8k6xiHkxz J5fuDHNaSf7kCEezQLEFEkYQMqrH8YWnLK48ncdoiswsSHo / i58jfft3J9qyXX6Lu / UkjZPSeq + k x / ZPbmclLk4GAx8SNA8 + / wDYxZri2W5S1aVVuJACkRrUhgxFNqdI2yp2ghIx4q2H7P1sat1kl9As Sst0 / JiPtCMIUop7NxIT5kHK3ZzIF90fvv8AB + xHK7tNJa2wX1CwoQPgRQgAY0p8I6KO / wB5WTQQ ABKX9u / 39 / 4BG2VrFb21okY3YhnY7szGM1JP + dOg2xacszKUr / G6KX / emT / UT9bYWk / SPx3KQ / 3i g / 55f8SXFn / Efiqr / vTJ / qJ + tsWB + kfjuUh / vFB / zy / 4kuLP + I / FVX / emT / UT9bYsD9I / Hc62tbm 6jKW8ZkKyku3RFCy1PJjsNvpxAtZzjA3I9P0KrzaVal5C31 + 4404JtbjiHYVbq + 4I229sOwYiOSW 30D / AGXT5Ie + v / rSsk / qGNAwSFHVIloJQKIEptxHWp98BNtmLFw7ir7 + v8PW1KVrT95 + 7k / b / wB2 L / xf / kYGURLbcdOn9XzdK1p + 8 / dyft / 7sX / i / wDyMViJbbjp0 / q + bpWtP3n7uT9v / di / 8X / 5GKxE ttx06f1fNDajd20YeKGNjcyCT0wzgqoHrVkb4R8K1Hffp3xLbhxyO5Owrp / V259Uu0lYDHej1rW4 c3EhaSxX0iAVlqZ / 3a1mYfd4eK5WoJuO0h6R9W / d9O / 0j8eRuVke0kGmERuJ5N3cEFPTPGh9Nv2q f7WxPucKwJDxN9h9 / vR0V1NatqM1tE1xcxWcB9FXdI3cNKGYuOHFB1 + Ltk72cQwEpREjQJ59f07 + 5F6HeNea1p1w0RgZ7PUQYebSBeN1bgUcllJ405ce + WQNhx9Xj4Ljd / Tvy / h7mWYXXsT8qSWzeXpi JLXgt8UlezUwxgpKin9mLcU6 / eSd8rjydtrhIZhtL6P4tzyPmfx0RF5pumwvf6hFfvJJNbzJ9Wac ekC9GLKB8Vfgp16bYkDdrx5pnhgY7CQ3rf8AG6VNaQvKtw0KtKtCspUEjiCBv7cjlbljIQKvZjSS + msc3EklhFGopyIRGTiP8rmSvUV + HIuyMbsfH7b + Vb / NO9LtTbpNzoZ3cNMw6V4LsPZeg / rkg4We fFVcv2qkf91Z / R / ybbFiecvx1VV / 3pk / 1E / W2LA / SPx3KQ / 3ig / 55f8AElxZ / wAR + Kqv + 9Mn + on6 2xYH6R + O5q1t57m2ijt4zKyiMuRsqgEMeTGijbxOIFpnMRkTI1zVWl0u1ZpHb6 / ccaelCeNuOIZh WSlX6N9nbsRh3DARyS2HpHn9Xy6KF5qMs6NFLGnoIGCW68kiUASgfArAH7IO + AybMeERNg79 / X + H qpSzxfvP9Hj / AG + 8n / F / + VgtlGJ23PTu / o + TpZ4v3n + jx / t95P8Ai / 8AysbWMTtuend / R8nSzxfv P9Hj / b7yf8X / AOVjaxidtz07v6Pk6WeL95 / o8f7feT / i / wDysbWMTtuend / R8lG + v4oVfjapJK5c RRAuCT ++ / wArYCu5xJZ4sRPXbbu / o + SEQisjtFHLNKXZmq / E09anh59o0r8I79e9SLbj03IA939H y5nqrerp3pXaW8FtEkUshvnSNoHaTjKeTkCMMGUfaw2xMZ3EyMjYHDve3p5c / kq3E2l3OjXD3RNr ZtcSMssbtGSTBIKFX5lhwLNSnbD0a4RyRyjh9UuEef8AEP00EZK + lenqf1 + q6ctnb + so9WT1FDyc SWR0qzGnscntTiwGTjjwfXxGuQr5hF + WprGbVtNlsWZrZ7PUCvMMDU3NsWJJeQHc + NQNjk8f0uPr oziSJ / VcfuPkGY5J1qX / AFCw06zMdnbpbxNOkrpEtAXeVSzcVG5ORIpyPFnklcjZqt / cgLzWriV9 RsGspYY4reVlumVmVqfCAAAPtA1 + 188iZcw5GPTACE + IG5DZIHslfUI771ZVeMKBGjcUYKsigOKf EP3pPzytzxkqBjQ3 / Z + pJtLhEl5bED9zaKFAO / 7xo279yqj8QciHNzyqJ75fdaexf3k3 + uP + ILkn Alyh56qUf91Z / R / ybbFmecvx1VV / 3pk / 1E / W2LA / SPx3LbaCe5t4YraNppAIiyp2AIPxMaKuwNKn fEC0zkIkmRobop4rO2d3ldbycLQ28UixwjgHb45WozV4n7C7HY5KgGoSlIAD0jvIs9On6 / eFG9uL + aNoecMVsgcJbwvGkYAEo6Bt / sA79 + mAks8cIRN7mXebv + H9alM2ofvP9I / 35 / u9f + L / APKwbs4i G23d0 / q + Tpm1D95 / pH + / P93r / wAX / wCVjusRDbbu6f1fJ0zah + 8 / 0j / fn + 71 / wCL / wDKx3WIhtt3 dP6vk6ZtQ / ef6R / vz / d6 / wDF / wDlY7rEQ227un9XydM2ofvP9I / 35 / u9f + L / APKx3WIhtt3dP6vk oaheX0AYesZJpC4jiWdSTvMCT8WyivxN / UYklnixxl0obdP6qGKag7ySSziWaUSAn1loV / fVC / Ft H / xL9Y3bbgKAFAV0 / q + XP7kRIb + s6rdfF8frzesvYT7D4v8Aax3axwbbe4V / V8kEj315DO1wPq9l HI / pRi5jkW5WkpR9iDStdv2v1reRCBHD6pED + Ejh + mx + OSaSi5k0 + 49eL65W4mP1diswBWCR6kj1 KFuPpggdWyXRxI8ImKPD6Rvy / iA8vf8ABXufr8A1T0roW80dpbrBKWJhjPOUDkUqqgdgV + 7Jm6aM fBKcbjYJ37z81fy39e / S + nfXZ0uLkWmoh5IufDa6ttgWoKjoaDr1yUPpaddw78IqPp51fJmGSdah 77kIBxALepFQE0H94vehwFsxc / gfuQ2rPc / oy79RI1T0nq3qsP2T / kDBLk24BHxI0Tz7v2sRk + v / AKRjKcfqNE9QVHKoD8j07kr39 / EGl244OA39X9n7fxuhtLtfq1jZq3947epKf8po2NP9iKL9GANm efFKXd + 1HRf3k3 + uP + ILhaJch + Oqy1imnW0jgjaaRQpZEpsPTIqSaAD5nEBlOQjxEmh + 1ESR2NtI 7XM4nm40NtCxEY4B2pJMAW3ofsjY4dg1gykPSKHeefTkP1qV3cyyQtbi5hhtUDqttAskcdAJRuAt TXiDueuJLLHAA3RMu80T / ChpYIh6n + kR / t9pP + L / APIyNNsZHbY9O7 + j5tywRfvP9Ij / AG + 0n / F / + TjSIyO2x6d39HzdLBF + 8 / 0iP9vtJ / xf / k40sZHbY9O7 + j5ulgi / ef6RH + 32k / 4v / wAnGljI7bHp 3f0fN0sEX7z / AEiP9vtJ / wAX / wCTjSxkdtj07v6Pm6WCL95 / pEf7faT / AIv / AMnGljI7bHp3f0fN DahNDCXijmjluG5kRjmKLWYF3JXZR9 / hU4ltxRMtyCB / 0jt70OtmpeUtcRyTvy9V2WQVA9Yio4ng v8qff3wNnibDYgfD + j8 / M / LoiJYYQJyLpFjHMy3Dc96et0PCn09B29jTWJHb0923 + l80O8UdykjP KsVgpYRRssgeb ++ KkjjUL / knc99sDYJGJFC5 / Db6fxfToq0PC6aW / t7h / WcoEX / ecMso9NjGvxE9 q7knw6Fif4ajKO3 + m + nff8fpGxQ3TadcfUJ4frfrv8Uyu3w + kw / ZXjy9QqfDbCOTRKURMcYPDQ5V 3j9Fq11 + j4Y9Xe / jNxZ / U4PrSwtIgoZJKqKqtTXpXJ9GjHxmcBA1K9rpGeXP0X + lNL / RaFLD6lqI hq8jg0u7cNTmP5gae2WQ5ONrvEs + J9dxvl / NZfhdch74EwABipMkXxClR + 8XxBGAtmLn8D9yU3um 6lC2o3T30k1tJbyhLfupahGzHhRQCOlcgQd3Lx5oHgiIgS4hv + N0gkbUBfRpHErWbBOcpZQwqH57 Fq7cV7e3cHK3YAQ4SSfV / Y1bJJMLSKFGllAUlEFSAUIqewFT1O2IWZA4idh + 1ESLZWYlkvJvVkry NnbncEBV4yS9B7hd / nh3HNrBlOhEUO8 / HkP1qU + o1ha3RGgtkDBbeBhGmwlFW + Es1eAryOAyZxw7 3zl3nfuQ8rWYEgEUgHx0 + Nf + L / 8AIwbNkRLbcdOn9Xzbla0 / efu5P2 / 92L / xf / kYoiJbbjp0 / q + b pWtP3n7uT9v / AHYv / F / + RisRLbcdOn9XzdK1p + 8 / dyft / wC7F / 4v / wAjFYiW246dP6vm6VrT95 + 7 k / b / AN2L / wAX / wCRisRLbcdOn9XzdK1p + 8 / dyft / 7sX / AIv / AMjFYiW246dP6vm6VrT95 + 7k / b / 3 Yv8Axf8A5GKxEttx06f1fNCahfWytLBbxuZ / i5Mz1RATN9qibk1 + Fep9huEluxYpGjI7ff8AT5 / a orDaqJm4ybs7SSu6klh6u5 + DizfL4V6AYGZlI1y + X9Xz5faVW5msI43MkckcBLhI + dZJGPrUqOHL 5jqe / fFhCMydiL + wfT5rJFhkd2uYX4jkbeyV1 + Gnq0aQ8aMVPh8I9zQ4WQJA9J98q / q8t / 2qlxNb KZDwdpvjHLmpVf76qqOHX / M0wIhGW3dt / vfP8dFN1tbhrpoWpBM4ld4xGrmsEgIEqr8fI15Px23C 9fhWVyiI3zArr / OHTpXQfPzGtb6QdIuLaVmsrNLiXiwmWMALbyAqfgoVEfJqe2THJxxPJ4gkPVLh HS / 4h599I0w3MkmpxaaHS7NpAkMrMzry5ybt6cdDUeOS6bOKJREomf03v + CUboyagmu6et + zPdfU tQLO3PcG5tuNOSqPs06fT4myF1u42qMCDwfTce7uLKsLgIHWnjXT39SAXCO8UZhYlQTJKqDdQx2L V2GAi23CSJCjTE31DQnudQsU0iOS4sInlnT1HKlUbgQGVG / H6cq27ncDFlEYzMzUyANv2o2uif8A VrT / AIM / 0x27mn97 / P8AsQI1QmJLaGCOCy + GltHyUEH0vtspUvVXINevhg4m / wADfiJJl3 / Pl3IK SaL6qQLeMfAO7 + EP + VkW4RPFzPPy / peStLPF + 8 / 0eP8Ab7yf8X / 5WNsIxO256d39HydLPF + 8 / wBH j / b7yf8AF / 8AlY2sYnbc9O7 + j5Olni / ef6PH + 33k / wCL / wDKxtYxO256d39HydLPF + 8 / 0eP9vvJ / xf8A5WNrGJ23PTu / o + TpZ4v3n + jx / t95P + L / APKxtYxO256d39HydLPF + 8 / 0eP8Ab7yf8X / 5WNrG J23PTu / o + TpZ4v3n + jx / t95P + L / 8rG1jE7bnp3f0fJA32prI00NrCikeoJJxzIWnrVCgtRmFep + F e / gUlyMWCqMiem3 + l8v2np3rEW3jRv8AR1o3MgAyc3JE1TUsG / 1mbc96DAkmR693d / R8vl + tfcXa CSSKO1imuF5UhUyCKEfvt2bl1322qew64UQxmgSSB37Wfp / h5DXKNDNM6RyzHmGun5hFB9X4Il57 Dp3PuScFrRNDcDbb / S7nb8dKW3V9BGsgWFVqWDMfU9R2 / fbGjVBp + yBX / VxtMMRNb / dQ + n8Xy97X 1YTlnubdEiHPjagtQ / 3xHqUY9KbIp4 + PLFePh3id9t / 9Ly2 + 0791JjLNF + 8 / 0eMfb7yf8X / 5WG3H jE7bnp3f0fJUku7KPTroz6cl6puZKW / xFdoZG5EEtsacK0 / ayQOzEY5GcakY + kb / ABH9vwbvXtJr bV2kheG1ayg9QxMUZVLyGnx8l5fMj23yR5NeESGSFG5cXVK5Lewv / L7RWwupbYaTqskVGIuGeG4t pAF + DiGLp2BJ75KA9Lfxzx6qJlwiXHD3biu / uKafomH / AJU99V9C74 / UvrX1fn / pfLn9Z48 + h3uX + RjWzD8wf5S4rj9fDdenlw8r / Sy3Xyw06qjk3r21Fqy1 / wBIj7qGYfQMm6TD9Xz + 5jN7PqzjWIZN NeOyW3lNvdVmUyNWlCCZP2fiqRv7ZSert8cMY8Midy4hY22 + 79nmrz3XmAXcEMbyCMhBIhr6hJE5 Y71JqAnGlPsse1C2WuMMPCSa / R / D + 35hJor3Xv3dLW6 / Yp / ef8U07ewyFlzJY8W + 8fs / pKct7rn1 Zgba6pwG / wC8pSkPt8sd2cceLi5x + z + kqS3uvfvK2t1 + 3X + 8 / wCLq9vc42WEceLbeP2f0XS3uvfv K2t1 + 3X + 8 / 4ur29zjZWOPFtvH7P6Lpb3Xv3lbW6 / br / ef8XV7e5xsrHHi23j9n9F0t7r37ytrdft 1 / vP + Lq9vc42Vjjxbbx + z + i6W91795W1uv26 / wB5 / wAXV7e5xsrHHi23j9n9FTvNV1eBHeeG5jVm ZRyMgqzetRRtuTU7YklnjwY5cjE / L + ig7rU / MN2XT0LqKJvUHpgyc3I9WoJA2G5qo + kjcYCS3Qw4 Yb3Enbu / o / j7gV3ratEkiC1nCxBgUowSMIJSOdFp8IqQooB + OO6OHGSDY3 + Z + n7 / AMdy2TUtenVn iiulil5VuhzLSD98aRDifh4bf50 / mw2UjDijsTGx022 + nn + P1Lnu9UhSSEWtwiAsGgBkqWb1j + 9a hLManbqd + uCygY8ZINx9 + 39Hl + NvJTOoeYLrk0FvcOF5gTD1PTX ++ BC0H + t9k / 7IdMd2XhYYczHp 3X / D + P0FExJq0BaQ2ly84V19UhwQp9aqqAtEX2Hhvh4apHHLbijW3d / R + aJlvde / eVtbr9uv95 / x dXt7nGy1Rx4tt4 / Z / RdLe69 + 8ra3X7df7z / i6vb3ONlY48W28fs / oo62uPNDWVwbOKZbhriUuJC4 IHpsAASrAh2ChqV6DJAlpnDBxDiIrhh4 + / utXePV5pdRXhKL97SARMfUChucu1OL7HfrkzdNETjj KPLgvy / WELdHUraE / pCGS6vBpOq + pFa + pyfnNb8ViEiilFI3AJ8anJD6SyjwSzR4CIx44c6 + 2imn 6Rf / AJVt9b + oXXL9HcPqP / HzT0 / T68etPirx6b07YP4WvwR + d4eKP1 / V / Dzv8b / FOdfAOnbmg9e2 qeRj / wCPiP8AbXdfnk3X4fq / B6MMlW2e718CZ3m9G75wtKot1BdCSqpRi1VG5Pxd98oNbu8iZCOP YVcd6369 / wCAirm60 + 31K2gk9NrqRE9K4AkoFYXManfjWnqSjZT1 + 43TXCE5QJF8I6bf0D + iPyQc VhZ / u / jh / Y / Yf / in / I98hTdLLLfn1 / 33mpS2Nn9WY84a8B + y / hD / AJHvjTOOWXF1 / HF5qsthZ / vP jh / b / Yf / AIu / yPbGmEcstufT / e + bpbCz / efHD + 3 + w / 8Axd / ke2NLHLLbn0 / 3vm6Wws / 3nxw / t / sP / wAXf5HtjSxyy259P975ulsLP958cP7f7D / 8Xf5HtjSxyy259P8Ae + aCv2so5JILf0ZpvjDUVuCU 9X7R4dab8Rv40G + At + ISIBNgbf73z / h3IddMt2LzzTxM7Bv3jI1NxL8MahT1p + yfmWxbPGI2AP44 ef7fkFWe3sogyck9Rg5WBVLTuB6o / l4ov3Ae2NMYzke + u / p / D8 / xzWyafbPyMz24ROf7hQ3pRn97 Tm3CrtXoBt + vFMcshy4vf1P08t9h + PJZdC1V3SMpJK3OgCNzYAyj4RxHBfu9ypwJhxUCeW36Pn + K BCqmgwOGe7lh6PS3QScR / ffabh8X2emw8a9cNMTqiNog + / b + j5 / t9yPk0 + yUOFeAAcwAEbt63 + R7 YaccZZef44fNuWws / wB58cP7f7D / APF3 + R7Y0iOWW3Pp / vfN0thZ / vPjh / b / AGH / AOLv8j2xpY5Z bc + n + 983S2Fn + 8 + OH9v9h / 8Ai7 / I9saWOWW3Pp / vfNZexWEGmTmZx6Jupo1MIZW5PbSr1IVQOJYi v7QGHoyxynKYrnwjn / Wj + PdaMvHtnh2eWRk9CWygdzE3BlVpJDRUkHE09 / vyZ + lxcQkMkAOYl1 / Y pxxx39n9WtjPOJ9I1mJecoa4dpJ4Qd1TipLkhSFPy2pk4n0lEyceeMpUKnA8vTsPf3Iz9GS / 8qr + rehc + p9T + sfVfWP1r7X1j0 / V9OvqdvsddvfBWyfGH5 / iuP11den + bdXy + LJddIGngkgD17apLFB / vRH + 0OmTdRi + pjN3Nfu2tRz28SWC2831a59RlaRq9D ++ fltv9kcvbplJ6u3xxgPDIJ4 + IWK5f7Ef s8 + a6fmJrRbdi9szSC7d + KNGojJQovI8uRJH + dcCI1Ur + ravPf3JbFNpn7v / AEk / sfsp / wAU / wCX kdnJlGe + 3f8A77yUpZtN + rN / pJrwG3FfCH / Lx2ZxjPi5fj1eSrLNpn7z / ST + 3 + yn / F3 + XjswjGe2 3d / vfJ0s2mfvP9JP7f7Kf8Xf5eOyxjPbbu / 3vk1NPpYEpN0QBzNSqf8AF3 + XjsmMcm23d / vfJLLz Uba6d0tbhltzzrLxUO + 8v2RyPFaHr18KCjEEuVjwyiLkN / 8ApHy / HnycW0e2hb / SAFBYA8AUr + 9I CgPWRj1FBSvv1VrJI8vx6fLb8dG2nt5JJSJ3iUhqNxR7hgRL1Bf04h7b19jigRIA2v51 / D5XJbLc aRBHIFuKcuRelCGJ9UAvKX5P29uxOKYwySI2 / Hp5CtvwWqxXRLfWDBAA / FiiB6fvfhSMtsD / AJXy ow3xTvDpZ / 6R6 / j3hMI4tFt0kWKcivPkxVSzUEwHIl6nth3cYyyyIsfj0 + StLNpn7z / ST + 3 + yn / F 3 + XjswjGe23d / vfJ0s2mfvP9JP7f7Kf8Xf5eOyxjPbbu / wB75Olm0z95 / pJ / b / ZT / i7 / AC8dljGe 23d / vfJ0s2mfvP8AST + 3 + yn / ABd / l47LGM9tu7 / e + TpZtM / ef6Sf2 / 2U / wCLv8vHZYxntt3f73yR VoxIIs5PUjlvglzyKoBAwIdx8R5EeGENWQfzhuIbe / oOSsJGSfU5LYfWZ / qsJRJSULt6kvw8RIvI fNhk + jQBcoiXpF9P7EVoUt3LrWmtdwpb3P1K / wDUhSQyBf8ASLWm3KQCvjXfLIcmjVxiL4TcbG9V 0PkGWYXXpfrpA08EkAevbVJYoP8AeiP9odMWzF9TELp9POra96bSm8FjL68UsreiF5ndCVUklu1e n0ZQervICfh57rh5xVDf47q9yUe8spA626xtKWtlqRcVj2U8nr8h3tvni1wsRkOd1v8Azd / d1QsU 8X7v / R4 / 2O8n / FH + VkbbZRO + 56939LyUpZo / qrfuI / sDvJ4Q / wCVizjE8XM / Z / S8lWWeL95 / o8f7 feT / AIv / AMrG2EYnbc9O7 + j5LLu9toY5pJYYkRedWJk7mYD9rxO2NsseORIAJ + z + j5JTc3TX8jO0 CR2qs3C3 + MljWVgX + KtfAA7dT2IBNuZCAxjncu / 5eTb3cbc0gto3FHDO3Mxk / vf5WrIwr0T4R3Nc UCB5kn7L / h8tvjutlura35ySKsk55D1mZubA + t8IIbiob + WMdR1rgtMccpbDYd3 + l / FyXEXd16lL eO3gPMjkHFf73pHyr / wZDA4UXGNbkn4f0etfdsjYrWzg5sYFmmHqfvpC5apEwJFGCiveg3wtEskp daG23 + lRcs8X7z / R4 / 2 + 8n / F / wDlY20xidtz07v6Pk6WeL95 / o8f7feT / i // ACsbWMTtuend / R8n SzxfvP8AR4 / 2 + 8n / ABf / AJWNrGJ23PTu / o + TpZ4v3n + jx / t95P8Ai / 8AysbWMTtuend / R8nSzxfv P9Hj / b7yf8X / AOVjaxidtz07v6Pk6WeL95 / o8f7feT / i / wDysbWMTtuend / R8nSzxfvP9Hj / AG + 8 n / F / + Vjaxidtz07v6Pk38EqEK4s + N + jl0BJkAb + 5 + N / 28IXkeXF6Pl58uiK9W3P6YaSMRwiwT1TF I6yBazcmQHnUgb9KZZ0cYRPHCjZ4uoFfob8oGz + v6Z9TkeS3 + qakUaZy0hrd29SVovGprTbfJY / p YdpcXEeIAH08ht9LNsk6p5V5C0S20qPzOsMdxFHHq9vaLJcyfC6W118DKyonHaTfrgi9P21qZZRh sxJOPi2H84e89zJtSurtxqcL28YtRazmG6 + tFi7bBE4cyfs1O4p2ysnm4GGERwEE8XENuHl9jVxe TQ3VlbTwgXFw8ptFMXh5khYOaAKp + ByoqD1wWVhjBjKQOwq9 / P8AWEFCuofu / wDR / wDff + 6F / wCK P8nI7t8jDffv6 / 1vNSlW / wDqrf6PtwG / or4Q / wCTjuyiYcXPr3 / 1nahcz2kMs1zGIowWHJoVG7Gc AD4epOwGJXFATIETZ9 / 9XzSW7mv7mVrq6i9OIFlht / SGxcy05Kqnk7bgd + y9zkTu52OMIjhibPU3 / V + z8HuavJLn03e6jENuQzLH6aryWsv2ioAp / kqePjy6YLTjiL9Js + / + r + L591Kq22uXiuUtfq9s wb43gHIikuypxXbYj9kDqBhosDPFDrcvf / V / HU + aYQaVLaeoy2zSTEOGnliDudpgdyvw1puFoMNO NPOJ1vttsD / VRcy6h + 8 / 0f8A35 / uhf8Ai / 8AycO7VEw237uv9XzdMuofvP8AR / 8Afn + 6F / 4v / wAn HdYmG2 / d1 / q + bpl1D95 / o / 8Avz / dC / 8AF / 8Ak47rEw237uv9XzdMuofvP9H / AN + f7oX / AIv / AMnH dYmG2 / d1 / q + bpl1D95 / o / wDvz / dC / wDF / wDk47rEw237uv8AV83TLqH7z / R / 9 + f7oX / i / wDycd1i Ybb93X + r5umXUP3n + j / 78 / 3Qv / F / + TjusTDbfu6 / 1fN0y6h + 8 / 0f / fn + 6F / 4v / ycd1iYbb93X + r5 umXUP3n + j / 78 / wB0L / xf / k47rEw237uv9XzXpeSWiN9ahCpNqEccQMfAetzDx1KhdlZeW + 22EEsT jEz6TygTz6VuioXu4rzUnMSLcrZxGCN2 + rc2DTFVovCoJ8fvyfRxiIkxF + m9 / wCL9aI0qaWbXtPk mhEEps9Q5wLN6 / AfWbbhUgsvxIAdjua5OHJp1MQAQDYuO9V0 / WyjC4Lz7y3qLXUHmPlYXViv6bil 5XjcQxeWFCFdVXjx9KpArxqPiORi73tHDw + D6oy / d16fifjz8rrkEXfpp / r6y8dyj3JtJvWtzI7B OTCp5emtfiWgXllZrdjiM6x2PTxCjX7f0L5Ir1J7aOP0zDI0guH9aP4AIzwp8X7Tbh3wUgSiQSbs VWx790BFay / u / ij / AGP92R / 8Uf5WRpvlMb8 + vQ / 0kJflbWwaWZ0A4KFUOhZiVh3VQak4luxDjnQ + 4 / 0kmuzPcT + vOqmSjtb2okWiKfVqzGvX3p7AHoYudjAiKHlZrny / h52qOG7uZpUt + E86hxJKzKsU e0hKgknqO25PuKUaUyjEAnYfaeSbw6AIWklmdLi4 + M82kjoCBN9leX + T1NT75LhcOWr4qAFD3H + i jpbWX958Uf7f + 7I / + L / 8rGnHjMbc + nQ / 0XS2sv7z4o / 2 / wDdkf8Axf8A5WNLGY259Oh / oultZf3n xR / t / wC7I / 8Ai / 8AysaWMxtz6dD / AEXS2sv7z4o / 2 / 8Adkf / ABf / AJWNLGY259Oh / oultZf3nxR / t / 7sj / 4v / wArGljMbc + nQ / 0XS2sv7z4o / wBv / dkf / F / + VjSxmNufTof6LpbWX958Uf7f + 7I / + L / 8 rGljMbc + nQ / 0XS2sv7z4o / 2 / 92R / 8X / 5WNLGY259Oh / oultZf3nxR / t / 7sj / AOL / APKxpYzG3Pp0 P9F0trL + 8 + KP9v8A3ZH / AMX / AOVjSxmNufTof6LpbWX958Uf7f8AuyP / AIv / AMrGljMbc + nQ / wBF Vt472Mlbfg8kl6EdRMgPpBgZXUctyi75IBjMxP1XQh4Hn0 + aJhit0u9StLu4ht / rFpFGWNwImAdp VqpHJagnvkwNnGMzcTEEkG + V8vtTHRLe3tNRtrWKdJitvcy1SUP8M00UinioVVHxbEDfJxFBxdVk M7JFchy7hTI8LhvOvLulz2V15ru3hmtfrGtQhGnkBVqXQlEkamJeCETin2sA6u / 7RzicMEQRKsfQ eVUd9z6fJM9XVln1F1S3EUunOZL1TE0jylzWI8UDEcAG + z175WWnTmxAeqxk + neq7 + ffsuKW / q2 / G5ZYwZS8TRR8pf3TABSZOX7uvOg / hg2RZo7b7dTtv7uvJjV3rGn26iO3dri6UJ8HFVRTSH7b8zTo ffKyQ7PHp5y3O0f + kuWzHZ7yOUetJM0kpXisnDYbR / DDGGqT7 / ryLsoY62Aof28ymlnogmSRrt5L eE8j6SqPVkoJd5GD / D9novbwphAcTJqqI4aJ + wcuWyffV9PhiaKJnSNA4RFjUAD9 / wD5eS2cDjnI 2efv / q + SE1S + sra5gt / rHpyXcjRxGWNqFi8igfAX / n74tuDFKUTKvpF7h4d6WS + ZrEIztdRhWn + r f3M / 25BIR26fF1 / txcqOindcJ5XzjyFIoai8pkCulVmMEg4PszcqHrup9XYjrt44GrwQK2PK / wAf J1zqRiR3kljAD + nLxSRihkLhSaV2PqDcbbjFYYbNAH5jpX6lGXXYFvksZLiNLq4l9COMxymrvyI + IVWhEtQa4WcdKeDjAPCBfMfjohr5tF1C6ja51CdKTzII4JDFG0oVomKkwu6 / YHGrdd ++ NtuLxccT wxjyHMWa5 / zq693kg4V8nLbJD9cvJGe4NnDO07ep6tEr8YtwafDSvvTthbpHUmV8MB6eIitq36cX 45psNetJy / o3CFWllhUFJS3JQ7MCaLvRz4EntkS4f5WUeYPIHmPJbN5gtFVCbuI / WJjbqBFNUSFp FoRTb7Vfl9OFMdJLf0nYXzHLZSj81adcLC0d3G31uR4oQIZt2FeXam3rj + GJBZnQzjdxPpAPMfj + FtfNOnTLEy3kXG6Z0gPpT / F1rTbb + / XrvuMaKnQzjfpPp57x / H8Ky3816feTww290jvdzehB + 5nH JpCQCtV8Zh / nXGimegnAEkfSLO8en9iJmk8r6rotxcanqBgihuJkWSKCVmVpLZy7KD / xWr05Kf1Z KIa4jPiygY42TEcyP5w / TXVlWhaJpmqWPGC9kn0y4tLNoXRBEWSOSQpy9RWYUKDwyYjtTp9TqJ4s hJiBMSle9 + / lt1ZBo / l600mK2htpZWgtIngt4pChCo7KzbhVYmqDqcmBTganVSzSMpAcRNlNMLjJ frpI08EMFIntqMSAB / pEe9SG / Vi2YvqSHW0h9S9uWvEa6k0ySP0fVDqYVkJMgQRUqWbjXv8ARlUn Z6Ymox4fT4g3rrXLn8VGcaW09kZYpfUEkptqSrQOIWLEjh / JUdDg2Zx8QCVEVQvbz9 / ewKx8tXc3 piYtbQ1X4SwZqVj6Io4jqCCSfllQD0GXWxjdeo / 2 / jonEOiaTbQNJGLgzFADM8yljtEaV9PYb9Bh 2cKWpySNHhq + Vf1vNHy21p + 8 + K5 / b / 3cv / F3 / FeFx4zlt9Py / q + bpba0 / efFc / t / 7uX / AIu / 4rxW M5bfT8v6vmmWgw266nKFt57wNDIDG0kb0 / fh5hz9ID765KHNxtVImA3Edx0Pd5WhhoGrNbX9sXc3 ktwHicJacoI2UExAevU8gu1ceFt / N4xKMv4RHvn6j3 / SjZtG1E68Z47eZbBrZ0TTzHasDKONJS / r VqGoclw78miOoh5VEjj4vquXLurhQbeWvMb6TFbRzTC8S69WS89GzYmJT / c8fXps1ev8MHCW4azC MhkQOHhqrnz7 / pRcmm3TSakyxSRm8rHpyMloPQdB6dVrNyY8gcaahmiBDcHh + r6 / V1 / mrYtI1Bhp vCJ / VtjzvCqWh9dTIklCPX6enVK7 / axEeSy1EPXZ2ly + vbYj + b37 / Bo6JqM9nexwxyq10yTWbCK0 5QKZGfb9 / VuUZC7 / AMuPCn8zCMokkemwd5erYf0e / f4uOj3 / ANf0y49ORrOzjEGpWoitGFzOV9Pm zeuSh5EGn39MNeS / mIcE47cUjcTc / SOdfTuoXHlzWpdKubSCSWPUWuTMl36Vo3owk1EQQz / 8N9PX AItkNZiGQSIBhw1Vz3PffD9iJfSdQl1l7i3VktfqxRbIRWb8ZyAUn / v + xPKlMNbtQ1EBiAl9XFzu fL + b9PwW2mh6usNtEyytJbXnrXbCCzBlj5BxDUzmg4mld + vtgEU5NVjJJ2qUaHqnseV / Svl0XU1l vW9J40uSoswYbT92edaAGf4j6fwAih7 + GPCiOphUd + XPee + 39Xv3 + xFRaXqH6Fexms5Xu2K0vQtq G2CgmnrVrQFa1w8JqmqWeHi8YkOHu9X / ABKM8u2d / Ywj6wjXLtDGhuVWCP1CrysGKxvx + zIo2yUd mjVzjOWxoXy9Rrl3hOEu6zrA8Txu6M68uJBCFQfss384yVuIce13avha0v10kaeCGCkT21GJAA / 0 iPepDfqxbMX1MW1XVrGfVNWso54HvrTTWN05WMyD1KMkYfgrOhRg1AtAab5VJ3ODTzjjhIg8Msm3 OtutXsb2 / QqHXrGOZLeWS2Wf1VjdXWNGUzRSejxBUcjJInEAe + AFj + VmRYEqrz6EX8gbSqLWYR6f xR7cP90r29H / ACfbIW5UtOd + fz / realLrEJtiOUf2AP7pfCH / J9sFsxpzxdfn / W81WXWYT6nxR78 / wDdK9 / W / wAn3w2wjpztz + f9XzdLrMJ9T4o9 + f8Aule / rf5Pvjax0525 / P8Aq + aa + XNSE2ry + kyg iGSvGAtsZyekYU5KB3cXWYaxi + 8dfLzROqeT9E1S8lvL1JHnmIMhVLtAaIsf2UkUfZQfryZjbVg7 Qy4oiMaoecO ++ 7zTh7mf65F8f + 65P + Pab + ZPfDe7hiA4T7x / EPNJ9N8oaLp2uza3ao6X8ysrMYbk r8Z5O3HluztuSa4gOZm7Qy5MQxS + gecfh06LtU8u6Tr8CrqsPr + k1wkTehcKVEknxUKOu / wjBVow azJpz + 7NXw9Y9B7lnlryfovlyV5dLV0mkT0nkkiuZCUDclWjPxHh3HzqcIDLW9oZdSAMlUDfOI3 + Tr / yzpOtw2kupK8pijhKqsd0i1iDcK8HWtPVb78FWuLW5MBkIbWT1j1q + Y8g3ovlvTPLlm8OlqyC eWFp3eG4ZpHWQfE1WpX4uwGPJGp1mTUyvJ0BreO2ylq3kfy7qt495eQu1xJX1GRLyMNUqfiVJAD9 gbHHhZ6ftPNijwxIof1D + hFN5Y0gzetwYSAxMrCK62MNOBA50B + EYOENQ1uSq6b9Y9efRM4Lmf1b n4 / 92D / j2m / 32nvkgXFlAUPd / OHeVDV9Pt9XtRbX1ZIVbmAILhCG4leqsD9liMSLbNPlOGXFDn / W j + pjq / ld5KXhxsmpGOKqVviKBudCDKa / FjTsT25qjfq5 / wBT3fzWUWEf1Gyt7K2Yrb20awwqbedi EQBVqxYk7Dvht1WU + JIylzkb + qK + OWR9Xg5typbz0 / dPF + 3D / OTXHqgxAxmv5w6g9JJlknGUby1W 6gMLO0fxI6ulOQaNw6kcgw6r3GISDSSX3laxh2 / UPWYXtxAyXF16VqJHQJSjOIQ1AFHfBKqczFq8 nphfpB2FmufdbFtU0ye68yWnq2D3FvHeI36Y + t2iyIsCqYZyBGHfi0j0UnamRsO1wT4cEqyUTH6O A0b5x7hdDdCRx + Z0sbmUSTSyxMq2QW + gpMoJAk2NF / uo / hrX4vbKqPe5JOAzAoAH6vRLby + 2Xy81 GOPzc4uUlEgjjlMcXG / ifmgQ8dh0POJFNcSCzJ04oitxf0Hnf6iSrXEXm0I5jaSVmdgqi / iHJD61 CPnsf9kcaLCEtP1of5h / o / j4KVwfOA9Tikrj6yYlP6QhAaFhITIKnsh4 + nGj3soDTbbj6b + g89tk / wDKR1UanI2oTTxu0UoVBIt0dpgSfhV / 5utOpyULtwNf4fAOAA7jpw9Pgy71P + L7n / kT / wBessdR XlH5 / wDHlB5P9Mi / f3P93J / un / KT / irB1Zgek7R5jr7 / ADV / U / 4vuf8AkT / 16wsK8o / P / jyhaSfu m / f3P95L / un / AIsb / irAGeQb8o8h28ver + p / xfc / 8if + vWFhXlH5 / wDHlCyk / wBDg / f3P92nSH / J H / FWAcmeQeo7R59 / 7XXcn7pf39z / AHkX + 6f + LF / 4qxK4xvyjyPXy96v6n / F9z / yJ / wCvWFhXlH5 / 8ed6n / F9z / yJ / wCvWK15R + f / AB5Qgk / e3P7 + 5 / vB / un / AIrT / irAGchsNo8u / wAz5q / qf8X3P / In / r1hYV5R + f8Ax53qf8X3P / In / r1iteUfn / x53qf8X3P / ACJ / 69YrXlH5 / wDHlKNq6vB + 8lf / AEef + 8ThT44enwJj1ZEfuzsPqHI + UvMplknGdiqldo72syIOTtGwUeJIIHXAeTPGakCe9IpIfMP6eiv4 nuU04cvX00i3ZXHpcFoxm + Gj / Ft16ZHe3OEsPgmB4ePpL1bb / wBXfbZKotL84Jp93AJblJJWraUS 0KwLwdQopMvKjMr9t1yIBcuWfTGcTUaHP6vVuP6PvHXmimtfNR1KS5DXX1drYwiClqAZeAUS7T1W j1bY / Km5LRahk0 / AI + m + K79XK + X092y17PzX9S0 + FGuvXtnZrmci1BdWfkqgCYD4E + EbfhUFIOyR k0 / FI + miNh6ttv6vU7tyWnmlp9UdfrIiu + P1OH / RqRUK1NfW7qCOnfw2xo7oGTBUB6bjzPq3 / wBi j7RNVVLMXlrdXM1vC8c1yGt4Wkdyh5cUn2 + we + S3aMhxni4TGIJFD1GuffFF + pL / ANW + 9 / 5Hx / 8A ZRhaaH86HyP / ABKm3rm4ST9h4vFUdT + / jrVipH + 7 / wDJwMhVVxQ + R / 4lU9SX / q33v / I + P / sowsaH 86HyP / EqcHrohVtPval3baePozlh / u / wOAMpUT9UPkf + JVPUl / 6t97 / yPj / 7KMLGh / Oh8j / xKnb + vHbxRtp97yRFU0njpUCm37 / AGU6JJ4ofI / 8AEun9d0Crp97UOjbzx9FcMf8Ad / gMSsaB + qHyP / Eq nqS / 9W + 9 / wCR8f8A2UYWND + dD5H / AIl3qS / 9W + 9 / 5Hx / 9lGK0P50Pkf + JU4vXV5mOn3tHcMtJ4 + n BV3 / AH / iMDKVED1Q + R / 4lU9SX / q33v8AyPj / AOyjCxofzofI / wDEthpCP94Lwf8APdP + q + KKH86H yP8AxLdZP + WG8 / 5Hp / 1XxXb + dH5H / iW7aKVtQjmNvNDGkMiEzSK9S7RkUAkk / kOI5rOQ4CLB3HIe / wAgmOScZSu0ke0mSPl6jRsE4NxapBA4t2PvgLPGQJAnvea2un + fHjWqa1b / ABq3pvqFo / prT + do HZ + JjAIata + Ncr3elnl0gP8Akjt / Mnv / ALIVz + xEQ2PnkQWbumqyNcryuo2vrVWt5VuOYJKxpyBQ U4qOJXbjhILXLLpbkB4Yrl6JeocNd / f1O99XXVn52kjhCx6zGxVTI8F5Zn41hjALiVFoC4aoQda / D2wbrDJpQTviPvhPvPce7v8ALddJB5xRBGbXXJf3caF0vbDdlm586kIefh5Wp8JXqMNFAlpjveEb n + CfdXnt177U1Tz2lxMslvrLRxAxqUurBkkVPgElSiuDIBz + EVBpvTBRZE6QgUcVnf6Z7X051ty9 zca + c4vTuTba059VhJZSXdpRYk4kMGjjcsDyOxYsSO4riQUE6Y3G8XLmIz5 / Ej7q376bisvOKiUS Qa7I6hkglN9YLsduYRCqkipID1 + fTDRWWTTbUcI7 / RP5f2Utnh89rWZYtdd4 + Ppwi50sKw4AktRe vIEMKfLGimMtJyvDv14cv6 / l9qpND5zN5cn0tat455KAxXVlJGvqSivpBo3dVQNtWlFHjjuxjLTc I3xEgdYzB2HXcA39 / k60 / wAZwW84nsdanFA0ckl3YtL8SOjIqRemNuYapNagEdN0grk / LSIqWIe6 M65g8zfuZJ5W8u3emj63c6rqN7JcxAva38yyrE7EO1AqgAg / DttTpkgHW67WRyemMIRAPOIq2Q5J 1zsVdirsVdiqA17U / wBF6TcXoX1JIwFgjoTylkYRxLt / NIyjLMUOKQDGUqFpLd + X9KttMl1LzRqE 9xJEnqXd2bia3ij2AIhigeNVFR8NByJ7k5dHLIy4cYr4A / e1mAAuRSHyH57utUu9eMKyz6FpsRns 2uW5XAryZYzJQ1DBSRzJZRTdt + ORqtKIiN / UedcmrDmMif5oTeXz / cIjf7iWaZJFhe2FxH6olZGl 4cO7CONm4jfag + LbKRpB / O + xtOXyTDy75sTWL + 8sGtvq11YhfrMPqrKyM37D8NlYfPK82DgAN2Cy hk4iR3MgzHbHYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYql + vafJqGlTW0TBJ6pLbsa0 EsEiyxVoVNOaDocsxT4ZWWMxYeaef9WvtUsLxbrUV063gt2Nz5auUFrL68Q5rLHcssn1krJR41jK K1BXvmz0uMQIoWb + ob / Z08 + bh5yZA2aHd + 3r5Jx5B0rX4fIjxyQwW9tcwXbRWC20kV2zyvJwaSR5 FUl147en4b5TqskDl62CN72 / HxbMEZCHz2Seew8 / SRyCG2mt5JmUyyC3t2kJ9NozKXpXmEbrWu + 2 XCWLv + 0sSJp3 + W + leY7bVdSutYtzGZ41CytFHEzMHYksUqXJrUsfxJJNGsnAxAiWeCMgSS9AzXuS / wD / 2Q ==

uuid:2E948A53C5B6DF11AF77A075E7CF6588uuid:5450c2e4-a6a5-4046-b331-78b050210731uuid:455ffcad-5066-40eb-a125-e9a70ce0522fuuid:EBDF0AFABBB6DF11AF57CDBAC516CD64Print1FalseFalse612.000000792.000000 Очки

ArialMTArialRegular Открытый тип Версия 3.00FalseARIAL.TTF

Arial-BoldMTArialBold Открытый тип Версия 3.00FalseARIALBD.TTF

Голубой

пурпурный

Желтый

Черный

PANTONE 206 C

PANTONE 206 CV

PANTONE 286 C

Группа образцов по умолчанию 0

PANTONE 206 CSPOT100.000000CMYK0.000000100.00000038.0005002.999900

PANTONE 206 CVSPOT100.000000CMYK0.000000100.00000043.1366000.000000

PANTONE 286 CVCPROCESS100.000000CMYK100.00000060.0000020.0000006.000000

PANTONE 286 CSPOT100.000000CMYK100.00000065.9999970.0000002.000000

PANTONE 286 CVSPOT100.000000CMYK100.00000060.0005980.0000005.882300

Библиотека Adobe PDF 8.00 конечный поток эндобдж 2 0 obj > эндобдж 24 0 объект > эндобдж 25 0 объект [/ View / Design] эндобдж 26 0 объект >>> эндобдж 23 0 объект [24 0 R] эндобдж 5 0 obj > / ArtBox [38..-d] «\ Q *» Exy.YHa {«9; 6E8A * btAUOMr (зc

} ˧ot

Руководство по измерению и размеру головы — Little Hotdog Watson

Таблица размеров

Подгонка очень важна, когда дело доходит до выбора детской шапки. Тем более что головы у всех хот-догов разные. Размеры указаны в ВОЗРАСТЕ, но мы также включили сантиметры. Убедитесь, что вы уделите немного времени и проверьте размер CM (сантиметр) вашего хот-дога перед заказом.

Как измерить: 1, 2, 3 шага

1.Возьмите рулетку с разметкой CM или полоску бумаги или ткани.

2. Оберните рулетку или ткань вокруг головы вашего Ходога так, чтобы она располагалась чуть выше ушей.

Убедитесь, что рулетка натянута и имеет некоторое движение.

3. Округлите ВВЕРХ до ближайшего сантиметра.

Проверьте таблицу, находится ли ваш хот-дог между размерами, перейдите к следующему размеру.

В шляпе авантюриста Ватсона и бейсболке Cub в Panda Pop

Все летние шапки + зимние шапки Arctic Cub

	Окружность шляпы
Возраст	СМ	дюймов
0–6 месяцев	43 см	16.50 «
6–12 месяцев	45 см	17,50 «
12–18 месяцев	48 см	18,50 «
18–36 месяцев	50 см	19,50 «
3-5 лет	53 см	20,50 «
6–8 лет	55 см	21,50 «
8–10 лет	57 см	22,50 «

* Дюймы с округлением до ближайшей половины дюйма

LITTLE HOTDOG WATSON’s The Rookie Beanie Hat — шапка для новичков

	Окружность шляпы
Возраст	СМ
6–18 месяцев	44–47см
18–36 месяцев	47–50см
3-5 лет	50–53см
6–8 лет	54–56см

Обратите внимание:

Эта таблица размеров предназначена для шляп Little Hotdog Watson.Наши шляпы имеют уникальный дизайн и подходят больше, чем стандартные шляпы.

У детских головных уборов с ремешком на подбородке его длина составляет 15,5 см (6,1 дюйма) с каждой стороны и регулируется с помощью липучки.

Ремни для подбородка

У всех зимних арктических детенышей есть ремни для подбородка.

Для летних детских головных уборов фасонов: Adventurer, Pioneer, Globetrotter ВСЕ имеют подбородочные ремни до размера 18-36 месяцев (включительно). Навигатор имеет ремешок для подбородка до возраста 3-5 лет (включительно).

Теперь вы определили идеальный размер шляпы вашего ребенка, найдите его идеальный стиль.

МАГАЗИН ШАПКИ

** Обратите внимание, что мы отправляем по всему миру, включая США.

Little Hotdog Watson — уникальный бренд детской одежды. Мы делаем детские шапки непохожими на другие, сочетая стиль + инновации. Наши шляпы от солнца обеспечивают тройную защиту от ультрафиолета, комаров и перегрева, а наши зимние шапки водостойкие, светоотражающие и очень уютные. Посмотрите здесь.

Все головные уборы, принадлежащие маме Эмме Уотсон, призваны сделать воспитание детей менее стрессовым, а времяпровождение на свежем воздухе — более приятным.Узнайте, как все началось здесь.

Подпишитесь на нашу рассылку, чтобы узнать больше о детском стиле и приключениях t ips и идей.

Диаграммы роста

(для родителей) — Cook Children’s

Что такое диаграммы роста?

Дети растут в своем собственном темпе. Большой, маленький, высокий, низкий — есть широкий ассортимент здоровых форм и размеров у детей. Генетика, пол, питание, физическая активность, проблемы со здоровьем, окружающая среда и гормоны — все играют роль в росте и весе ребенка.И многие из этих вещей могут сильно отличаться от семьи к семье.

Итак, как врачи определяют, «здоровы» ли измерения роста и веса детей? Идут ли они по правильному пути? Влияют ли какие-либо медицинские проблемы на рост?

Врачи используют диаграммы роста, чтобы ответить на эти вопросы. Вот несколько фактов о графики роста и что они говорят о здоровье ребенка.

Почему врачи используют диаграммы роста?

Таблицы роста — стандартная часть обследований вашего ребенка.Они показывают, как дети растут по сравнению с другими детьми того же возраста и пола. Они также показывают динамику роста и веса детей, а также они растут пропорционально.

Допустим, ребенок рос по той же схеме, пока ему не исполнилось 2 года, потом внезапно начал расти намного медленнее, чем другие дети. Это может означать там это проблема со здоровьем. Врачи могли убедиться в этом, взглянув на график роста.

Означает ли другой шаблон проблемы?

Не обязательно. Врачи рассматривают графики роста вместе с общим показателем ребенка. благополучие, окружающая среда и генетический фон. Например:

• Достигает ли ребенок других вех в развитии?
• Есть ли другие признаки того, что ребенок нездоров?
• Какой рост у родителей, братьев и сестер? Ребенок родился преждевременно?
• Раньше ли у ребенка началось половое созревание? или позже среднего?

Все ли дети измеряются по одной диаграмме роста?

№Девочки и мальчики измеряются по разным графикам роста, потому что они растут в разные модели и с разной скоростью.

И один набор карт используется для младенцев от рождения до 36 месяцев. Другой набор используется для детей и подростков в возрасте от 2 до 20 лет. А также специальные графики роста можно использовать для детей с определенными условиями, например, Пух синдром, или кто родился рано.

Какие измерения нанесены на графики?

Пока младенцам не исполнится 36 месяцев, врачи измеряют вес, длину и окружность головы. (расстояние вокруг самой большой части головы).

С детьми постарше врачи измеряют вес, рост и тело индекс массы (ИМТ). Важно смотреть и сравнивать измерения веса и роста. чтобы получить полное представление о росте ребенка.

Почему измеряется окружность головы?

У младенцев окружность головы может указывать на развитие мозга. Если ребенок голова больше или меньше, чем у большинства других детей, или голова перестает расти или растет слишком быстро, это может означать, что возникла проблема.

Например, необычно большая голова может быть признаком гидроцефалии, скопление жидкости внутри мозга. Голова меньше среднего может быть признаком что мозг не развивается должным образом или перестал расти.

Что такое процентили?

Процентили — это измерения, которые показывают, где ребенок сравнивается с другими детьми. На графиках роста процентили показаны в виде изогнутых линий.

Когда врачи наносят на карту вес и рост ребенка, они видят, какой процентиль линия, на которой находятся измерения:

• Чем выше процентиль, тем крупнее ребенок по сравнению с другими детьми одного возраста и пола, будь то рост или вес.
• Чем меньше процентиль, тем меньше ребенок.

Например, если вес 4-летнего мальчика находится в 10-м процентиле, это означает что 10% мальчиков этого возраста весят меньше, чем он, и 90% мальчиков этого возраста весят больше.

Высокий или низкий процентиль не обязательно означает, что ребенок здоровее. или у вас проблемы с ростом или весом. Допустим, четырехлетний мальчик, который находится в 10-й процентиль веса также входит в 10-й процентиль роста. Итак, 10% детей ниже и весят меньше, чем он, а большинство детей — 90% — выше и весить больше. Это просто показывает, что он меньше среднего, чего обычно не происходит. значит есть проблема.Если его родители, братья и сестры тоже меньше среднего, и есть другие признаки того, что он здоров и хорошо развивается, врачи, скорее всего, решите, что нет причин для беспокойства.

Какой идеальный процентиль для моего ребенка?

Не существует одного идеального числа. Здоровые дети бывают всех форм и размеров, и ребенок, находящийся в 5-м процентиле, может быть таким же здоровым, как и ребенок, находящийся в 95-й процентиль.

В идеале, каждый ребенок со временем будет следовать одной и той же схеме роста, в росте и в весе с одинаковой скоростью, с пропорциональным ростом и весом для другого.Это означает, что обычно ребенок остается на определенной процентильной линии. на кривой роста. Итак, если у нашего 4-летнего мальчика на линии 10-го процентиля всегда побывав на этой линии, он продолжает расти по своей схеме, что является хорошим знаком.

Что может сигнализировать о проблеме?

Несколько различных моделей диаграммы роста могут сигнализировать о проблеме со здоровьем, например:

• Когда процентиль веса или роста ребенка изменяется по шаблону, это следил. Например: если рост и вес были на 60-м линия процентиля, пока ребенку не исполнится 5 лет, а затем рост падает до 30-го процентиль в возрасте 6 лет, что может указывать на проблемы роста, потому что ребенок не следуя своей обычной модели роста. Но изменение процентилей не всегда значит есть проблема. У многих детей в некоторые моменты могут наблюдаться изменения в процентилях роста. в развитии, когда это нормально, что скорость роста варьируется от ребенка к ребенку.Это особенно часто встречается в младенчестве и в период полового созревания.
• Когда дети не становятся выше с той скоростью, с которой они набирают вес. Например: если рост мальчика находится в 40-м процентиле, а его вес — в 85-й процентиль, это означает, что он выше 40% детей его возраста, но весит больше. чем 85% детей его возраста. Это может быть проблемой. С другой стороны, если он в 85-й процентиль как для роста, так и для веса и следует той схеме с течением времени, что обычно означает, что он здоровый ребенок, который чуть больше среднего.

Если у вас есть какие-либо вопросы о росте вашего ребенка или о графиках роста, поговорите со своим врачом.

Дата рассмотрения: август 2019 г.

Педиатрия по случаю болезни Глава

4-месячная девочка приходит к вам в офис на плановый осмотр ребенка. Она родилась на 39 неделе беременности нормальными самопроизвольными вагинальными родами без каких-либо осложнений. При рождении ее вес составлял 3856 г, длина 53 см, окружность головы 34 см.Ее выписали из детской к 48 часам жизни. Она кормилась грудью с рождения, хотя ее мать также начала использовать смесь в возрасте от одного до двух месяцев. Сейчас ее кормят грудью один раз в день, кормят грудным молоком из бутылочки два-три раза в день, а в остальное время кормят смесью (около 16 унций или 480 мл в день). У нее 2-3 испражнения в день с большим количеством влажных подгузников. В остальном ее история болезни имеет большое значение для вибрирующего шума в сердце, слышимого со второй недели жизни, который считался невиновным.У родителей нет забот.

Экзамен: ВС в норме. Вес 7,4 кг (плитка 95%), длина 64 см (плитка 90%), окружность головы 43 см (плитка 90%). Она крепкий, активный и здоровый на вид младенец. Шумы в сердце исчезли, и остальная часть ее обследования в остальном нормальна.

---

Наблюдение за ростом ребенка, наверное, самая важная работа педиатра. Это важно не только для педиатра общего профиля, но и для других узких специальностей.Отклонения в моделях роста часто являются первым признаком того, что с ребенком что-то не так. Часто рост ребенка используется в сочетании с другими признаками и симптомами, чтобы помочь врачу определить, в чем может заключаться проблема. Ребенок старшего возраста, который не набирает вес, может быть первым ключом к воспалительному заболеванию кишечника. У девушки невысокого роста может быть синдром Тернера. У ребенка с ненормально увеличенной головой может быть гидроцефалия.

Самым важным инструментом для оценки и мониторинга роста ребенка является диаграмма роста, на которой показаны рост (длина), вес и окружность головы.Существуют разные диаграммы роста для мальчиков и девочек и две диаграммы роста для конкретных возрастных групп. Что может сбивать с толку, так это то, что есть две организации, которые составляют диаграммы роста для здоровых детей: Центры по контролю за заболеваниями (CDC) и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Между ними есть большие различия, и в 2010 г. CDC рекомендует использовать диаграммы роста ВОЗ для детей от 0 до 2 лет, а диаграммы роста CDC — для детей от 2 лет и старше (1). Диаграммы роста ВОЗ используются для детей младше 2 лет по той причине, что ВОЗ устанавливает рост грудного ребенка как норму роста, дает лучшее описание физиологического роста в младенчестве в оптимальных условиях и основывается на высоком качестве. исследование с данными, полученными через частые промежутки времени.Для детей старше 2 лет используется диаграмма роста CDC, поскольку ее можно использовать у детей от 2 до 20 лет (тогда как диаграмма роста ВОЗ подходит только для детей до 5 лет), а также методы, используемые для Создание диаграмм роста аналогично как в CDC, так и в ВОЗ (2).

Диаграмма роста ВОЗ основана на многоцентровом эталонном исследовании роста, в котором изучается, как здоровые дети должны расти в оптимальных условиях, и поэтому их можно назвать «стандартом» роста. Данные основаны на детях из разных этнических групп и культур.Диаграмма роста CDC основана на данных Национального центра статистики здравоохранения (HCHS) и была обновлена ​​в 2000 году, чтобы включить больше детей, находящихся на грудном вскармливании, и различных этнических групп. По сравнению с диаграммами роста ВОЗ, в которых учитывались дети, живущие в разных странах в оптимальных здоровых условиях, диаграммы роста CDC основаны на росте детей, живших в Соединенных Штатах с 1963 по 1994 год. Следовательно, будут различия в процентилях, когда ребенок переходит от диаграммы роста ВОЗ к диаграмме роста CDC в возрасте 2 лет (3).Обе эти диаграммы роста можно найти на веб-сайте CDC по адресу http://www.cdc.gov/growthcharts/ (1).

Следует отметить, что эти графики роста отражают население, которое является здоровым и родившимся в срок. Существуют и другие графики роста для детей с различными заболеваниями, такими как синдромы Тернера, Клайнфельтера и Дауна, а также ахондроплазия (4). Бэбсон и Бенда также предлагают специальные карты роста для недоношенных детей, которые основаны на гестационном, а не хронологическом возрасте, начиная с 26 недель беременности (5).К сожалению, эти диаграммы основаны на относительно небольшой, возможно, нерепрезентативной выборке (6). Однако, если используются таблицы роста ВОЗ или CDC, параметры роста ребенка (вес, рост, окружность головы) должны быть скорректированы для недоношенных до 24 месяцев или до трех лет для младенцев, родившихся с массой тела менее 1500 граммов (7). . Очень низкая масса тела при рождении (VLBW, важно смотреть на траекторию кривой роста ребенка. Обычно младенцы и дети остаются в пределах одного или двух перцентильных каналов роста, что связано с контролем генов над размером тела.Канал роста — это область между линиями процентилей. Обычное исключение происходит в течение первых двух лет жизни. Для доношенных новорожденных размер при рождении отражает влияние среды матки. Размер в возрасте 2 лет коррелирует со средним ростом родителей, что отражает влияние генов. Таким образом, от рождения до 18 месяцев маленькие дети часто будут сдвигать процентили вверх в сторону среднего процентиля своих родителей, а у крупных младенцев — вниз (6). Формулу прогнозирования роста Таннера можно использовать для расчета предполагаемого роста взрослого человека, взяв средний рост родителей (рост матери + рост отца, разделенный на 2) и прибавив 6.5 см для мужчин и вычитая 6,5 см для женщин, с диапазоном 2 стандартных отклонений (одно стандартное отклонение составляет около 5 см) (8). Другой способ оценки роста взрослого человека — это удвоить рост в возрасте 24 месяцев для мальчиков и удвоить рост в возрасте 18 месяцев для девочек. На рост влияют многие факторы, включая питание, хронические заболевания и т. Д., Поэтому эта формула основана исключительно на генетическом потенциале.

У подростков нормальные колебания времени скачка роста могут привести к неправильной диагностике аномалий роста.В первичной медико-санитарной помощи важно знать взаимосвязь между половым созреванием и ростом, которая обсуждается в других главах. Однако следует помнить о нескольких общих правилах. До наступления половой зрелости средняя скорость роста составляет от 5 до 6 см в год. У самок пиковая скорость роста наблюдается примерно через 2 года после начала скачка роста и составляет в среднем около 9 см в год. Это также примерно в то время, когда образовались соски и ареола, но до любого другого значительного развития груди (9) и примерно за 6–12 месяцев до менархе.После менархе женщины обычно не вырастают более чем на 5 см, а закрытие эпифиза происходит примерно через 2 года. У самцов пик скорости роста наступает позже и составляет в среднем около 10 см в год. Это примерно то время, когда гениталии самца полностью развиваются. Самцы выше из-за более высокой скорости роста, а также из-за того, что у них еще около 2 лет препубертатного роста по сравнению с самками (10).

Кривая роста не линейная, а сигмоидальная. Рост обычно начинает замедляться в возрасте от 12 до 15 месяцев, что отражается на графике роста.Периоды быстрого роста наблюдаются в течение первых 12 месяцев и от полового созревания до зрелого возраста. График роста является важным инструментом для диагностики неудач в развитии (FTT) или неудач в росте. Хотя универсальных критериев для FTT не существует, большинство рассматривают диагноз, если вес ребенка ниже 2-го перцентиля и / или опускается две или более основных перцентильных линии, учитывая, что у ребенка нет каких-либо генетических аномалий. Дети ниже 2-го процентиля и с нормальной скоростью набора веса не имеют FTT (11).Расчет прибавки в весе в граммах в день также позволяет более точно оценить скорость роста, как показано в таблице ниже. Новорожденные должны набирать вес со скоростью 15 г / кг / день (12). Другой способ оценить, какой должен быть вес, — это то, что вес при рождении удваивается в 6 месяцев и утраивается в возрасте 1 года.

Возраст	Примерное увеличение веса за день	Примерное увеличение веса за месяц
0–3 мес.	30 г	1 кг (2 фунта)
3–6 мес.	20 г	0.6 кг (1,25 фунта)
6-9 мес	15 г	0,5 кг (1 фунт)
9-12 мес	12 г	0,4 кг (12 унций)

Примечание: 30 г = 1 унция.

Когда кривые выходят за пределы процентилей диаграммы, полезно указать возраст, в котором параметр роста находится на своем среднем значении (50-й процентиль). Например, если 10-летняя девочка весит 18 кг, этот вес ниже 5-го процентиля для 10-летней девочки; и он находится на 50-м процентиле для 5-летнего ребенка.Можно сказать, что ее весовой возраст составляет 5 лет, что является лучшим количественным описанием аномалии роста.

Наконец, кривые роста CDC определяют ожирение путем измерения индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается путем деления веса в килограммах на квадрат роста в метрах (или веса в фунтах, деленного на квадрат роста в дюймы, умноженные на 703). У взрослых значение ИМТ более 25 единиц широко считается избыточным весом, а значение более 30 единиц — ожирением.Однако, поскольку пороговые значения для детей различаются в зависимости от возраста и пола, они должны быть основаны на процентилях (также известных как Z-баллы), причем 85-й процентиль предлагается в качестве порогового значения для избыточного веса. Этот процентиль также подтверждается исследованиями, показывающими, что риск больших значений ИМТ во взрослом возрасте и распространенность сердечно-сосудистых и других заболеваний резко возрастают у детей в возрасте 8 лет и старше, у которых ИМТ превышает 85-й процентиль. Значения ИМТ снижаются с 2 лет до 5 лет, после чего наблюдается увеличение до 20 лет.Возрастные изменения референсных значений ИМТ отражают нормальные изменения в общем количестве жира в организме и безжировой массе. Безжировая масса увеличивается с возрастом у обоих полов, но у мальчиков она увеличивается быстрее, чем у девочек после 13 лет. Точно так же общий жир тела увеличивается с 8 до 18 лет у девочек, но уменьшается после 14 лет у мальчиков. Еще один интересный момент — это время отскока, или момент, когда значения ИМТ меняются от снижения к увеличению. Было замечено, что люди, которые восстанавливаются раньше 5 лет, имеют более высокий ИМТ по сравнению с теми, кто восстанавливается позже после 5 лет.Это помогает в прогнозировании тех людей, которые в дальнейшем будут подвержены риску ожирения. Недостатком использования ИМТ является то, что он не дает точного показателя ожирения, поскольку не позволяет отличить мышечную ткань и кость от жира. Однако значения ИМТ коррелируют с общим содержанием жира в организме, жиром в процентах от массы тела (процент жира в организме) и массой всех безжировых тканей (безжировой массой). Хотя процент жира в организме является лучшим показателем ожирения, его измерение требует сложных лабораторных процедур.Когда ИМТ используется для определения детей с ожирением, существует много ложноотрицательных результатов (дети с ожирением не идентифицированы), но мало ложноположительных результатов (дети, не страдающие ожирением, классифицируются как ожирение). Следовательно, для облегчения распознавания детей с ожирением ИМТ предпочтительнее толщины кожной складки трицепса у девочек, но толщина кожной складки трицепса может быть более полезной для мальчиков (13).

Общие вопросы студентов и экзаменационных комиссий включают диаграммы роста для различных заболеваний и состояний, таких как задержка конституционального роста, семейный низкий рост, недостаточность питания и врожденная патологическая низкорослость.В следующем списке описаны характеристики каждого из них (6).

1. Врожденная патологическая низкорослость: эти младенцы рождаются маленькими, и рост постепенно замедляется на протяжении всего младенчества. Эти дети рождаются с задержкой внутриутробного развития (IUGR) и малы для гестационного возраста (SGA). Примерами являются хромосомные аномалии, TORCH-инфекции, тератогены, крайние недоношенности, курение матери и т. Д.

2. Задержка конституционального роста: при этом типе задержки половая зрелость наступает у этих пациентов позже; следовательно, их скачок роста происходит в более позднем подростковом возрасте.Кривая роста выглядит следующим образом: вес и рост в их процентилях падают к концу младенчества, параллельно норме в среднем детстве и ускоряются к концу подросткового возраста. Взрослые особи нормального размера или часто выше среднего, потому что продолжительность их роста больше, чем у других. Часто один или оба родителя могут иметь в анамнезе низкий рост в детстве, задержку полового созревания и, в конечном итоге, нормальный взрослый рост. Задержку полового созревания можно определить, задав вопрос о возрасте менархе у матери и возрасте, в котором отец впервые начал бриться.Стадия Таннера также полезна при оценке этих пациентов из-за их задержки полового созревания.

3. Семейный низкий рост: Младенец и родители маленькие. Рост идет параллельно нормальным кривым и чуть ниже них.

4. Недостаточность питания: в этом состоянии вес снижается раньше, чем рост. Индекс массы тела тоже низкий.

---

Вопросы

1. По какой формуле рассчитывается ИМТ?

2. В каком возрасте среда матки играет роль в росте ребенка по сравнению с влиянием генетической структуры на рост?

3.Какие два способа обозначить неудачу в развитии на графике роста?

4. Какой процентиль ИМТ считается пороговым значением для полноты?

5. Какова примерная прибавка в весе в граммах в день для здорового доношенного ребенка от рождения до 3-месячного возраста?

6. В каком возрасте происходит восстановление ИМТ? Если ребенок рано поправляется, о чем это говорит?

7. В чем слабость использования ИМТ для выявления ожирения?

8. Как выглядят кривые роста при врожденном патологическом низком росте, конституциональной задержке роста и семейном низком росте?

9.По какой формуле оценивается рост взрослого ребенка (формула прогнозирования роста Таннера)?

---

Список литературы

1. Графики роста. (без даты) Из Центров по контролю и профилактике заболеваний. Получено с http://www.cdc.gov/growthcharts/.

2. Графики роста. (нет данных). Из Центров по контролю и профилактике заболеваний. Получено с http://www.cdc.gov/growthcharts/who_charts.htm.

3. Bloom JA. Модели нормального роста у младенцев и детей препубертатного возраста: Лечение.В: Актуально. 19 июня 2012 г., Амстердам: Wolters Kluwer.

4. Сибирь ГК. Графики роста. В: Siberry GK, Iannone R. The Harriet Lane Handbook, 15-е издание. 2000, Миссури: Mosby, Inc., стр. 283-306.

5. Бэбсон С.Г., Бенда Г.И. Графики роста для клинической оценки младенцев разного гестационного возраста. Журнал Педиатр 1976; 89: 815.

6. Needlman RD. Глава 15-Оценка роста. Behrman RE и др. (Ред.). Учебник педиатрии Нельсона, 16-е издание. 2000, Филадельфия: W.B. Saunders Company, стр. 57-61.

7. Dixon SD, Stein MT. Встречи с детьми: педиатрическое поведение и развитие, третье издание. 2000, Сент-Луис: Мосби, стр. 159.

8. Кифер-младший. Эндокринология. В: Siberry GK, Iannone R. The Harriet Lane Handbook, 15-е издание. 2000, Миссури: Mosby, Inc., стр. 207-228.

9. Гарибарлди Л. Глава 571-Физиология полового созревания. В: Behrman RE, et al (eds). Учебник педиатрии Нельсона, 16-е издание. 2000, Филадельфия: W.B.Saunders Company, стр. 1687-1688.

10. Найнштейн Л.С., Кауфман ФР. Нормальный физический рост и развитие. В: Найнштейн Л.С. (ред.). Здоровье подростков: Практическое руководство, 3-е изд. 1996, Балтимор, Мэриленд: Уильямс и Уилкинс, стр. 3–39.

11. Kirkland RT, Motil KJ. Этиология и оценка отставания в развитии (недоедания) у детей младше двух лет. В: Актуально. 31 июля 2012 г., Амстердам: Wolters Kluwer.

12. Needlman RD. Глава 10-Первый год.В: Behrman RE, et al (eds). Учебник педиатрии Нельсона, 16-е издание. 2000, Филадельфия: W.B. Saunders Company, стр. 32–38.

13. Roche AF, Guo SS. Новые графики роста. Основы педиатрии 2011; 94: 2-13.

---

Ответы на вопросы

1. ИМТ = вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах. (Или фунты / дюймы в квадрате x 703.)

2. Первые 18 месяцев жизни.

3. а) Если вес ребенка ниже 2-го процентиля, и б) если вес падает более чем на две основные процентили.

4. 85-й процентиль.

5. 30 грамм (1 унция) в день.

6. В возрасте 5 лет. Те, кто восстанавливается до 5 лет, имеют более высокий риск ожирения в детстве и во взрослом возрасте.

7. Он не дает точного показателя ожирения, поскольку не позволяет отличить тощую ткань и кость от жира.

8. Врожденная патологическая низкорослость: ребенок рождается маленьким, и его рост постепенно замедляется на протяжении всего младенчества. Задержка конституционального роста: процентили веса и роста падают к концу младенчества, параллельно норме в среднем детстве и ускоряются к концу подросткового возраста.Взрослый размер нормальный. Семейный низкий рост: Младенец и родители маленькие. Рост идет параллельно нормальным кривым и чуть ниже них.

9. Прогнозируемый рост взрослого человека = (рост матери + рост отца), разделенный на 2, плюс 6,5 см для мужчин и вычитание 6,5 см для женщин с диапазоном 2 стандартных отклонений (одно стандартное отклонение составляет около 5 см).

---

Вернуться к содержанию

---

Домашняя страница факультета педиатрии Гавайского университета

---

Большой ли размер головы моего ребенка для его возраста?

Ответил: Д-р Дипа Харихаран | Консультант педиатр и неонатолог, больница Аполло, Ченнаи

Q: Моему сыну 15 месяцев, и диаметр его головы составляет 51 см .Педиатр, к которому я обращаюсь, говорит мне, что это ненормально, поскольку оно выходит за пределы нормального диапазона в 2 сигмы средних размеров. Она попросила меня сделать МРТ, а также проконсультироваться с детским неврологом. Мы заметили, что голова стала большой, и сделали УЗИ, когда ему было 9 месяцев. Получилось нормально. Кроме того, примерно 3 месяца назад размер был 50 см (что также было выше 97 процентилей детей). Есть ли в этом что-нибудь тревожное? Он абсолютно нормальный ребенок и вовремя взял в руки все дела (переворачивание, ползание, ходьба и т. Д.).). Теперь он пытается говорить такими словами, как ма-ма, па-па и т. Д. Он кажется очень обычным ребенком. Каким должен быть мой подход к этому?

A: Это правда, что окружность головы в 51 см в возрасте 15 месяцев больше, чем ожидалось, за пределами 95-го процентиля. Нормальные модели роста головы следующие: Окружность головы при рождении для доношенного нормального ребенка: 35 см. Скорость увеличения окружности головы с возрастом: От 0 до 3 месяцев: 2 см / месяц От 4 до 6 месяцев: 1 см / месяц От 6 до 12 месяцев: 0.5 см / месяц 12-24 месяцев: 2 см / год. Однако при увеличении окружности головы используются следующие факторы, чтобы решить, нужны ли такие исследования, как МРТ или КТ (нейровизуализация): 1. Физическое обследование: если у ребенка есть аномальные черты лица, такие как большое выпуклое мягкое пятно на черепе (выпуклый родничок или расщепленные швы), ненормальный мышечный тонус или слабость, проблемы со зрением и т. Д. 2. Основные этапы развития: если у ребенка отложены основные этапы развития, например, он не ходит в 12–15 месяцев, не ползет в 8–9 месяцев, не говорит «мама», «папа» в 10–12 месяцев и т. Д.3. Скорость роста головы: при нанесении размера головы на диаграммы роста, если тенденция является внезапным увеличением по сравнению с предыдущей скоростью роста головы ребенка. Если скорость роста стабильна в соответствии с приведенными выше цифрами и остается стабильной, параллельно нормальной кривой роста, но выше нее (без резких скачков), нейровизуализация может не потребоваться. Таким образом, если физикальное обследование нервной системы в норме, контрольные точки являются подходящими, а окружность головы, хотя и выше 95-го процентиля, не увеличивается быстро при отображении на диаграммах роста, педиатру требуется только тщательное клиническое наблюдение.Дополнительным обнадеживающим фактором может быть информация о том, были ли у родителей большие головы в детстве. Это называется доброкачественной семейной мегалэнцефалией и составляет> 95% крупных голов. Кроме того, если необходимо провести нейровизуализацию, предпочтительно использовать МРТ, поскольку ультразвук не очень полезен.

% PDF-1.4 % 400 0 obj> эндобдж xref 400 137 0000000016 00000 н. 0000004521 00000 н. 0000003098 00000 н. 0000004841 00000 н. 0000006226 00000 н. 0000006274 00000 н. 0000006322 00000 п. 0000006371 00000 п. 0000006419 00000 н. 0000006468 00000 н. 0000006516 00000 н. 0000006565 00000 н. 0000006613 00000 н. 0000006662 00000 н. 0000006710 00000 н. 0000006758 00000 н. 0000006806 00000 н. 0000006854 00000 н. 0000006903 00000 н. 0000006951 00000 п. 0000006999 00000 н. 0000007046 00000 н. 0000007073 00000 н. 0000007101 00000 п. 0000007215 00000 н. 0000007389 00000 н. 0000007557 00000 н. 0000008039 00000 п. 0000008792 00000 н. 0000008839 00000 н. 0000008886 00000 н. 0000008933 00000 н. 0000008982 00000 п. 0000009030 00000 н. 0000009079 00000 н. 0000009127 00000 н. 0000009176 00000 н. 0000009224 00000 н. 0000009273 00000 н. 0000009321 00000 п. 0000009370 00000 п. 0000009418 00000 п. 0000009466 00000 н. 0000009514 00000 н. 0000009563 00000 н. 0000009611 00000 п. 0000009659 00000 п. 0000009708 00000 н. 0000009756 00000 н. 0000009805 00000 н. 0000010524 00000 п. 0000011491 00000 п. 0000012476 00000 п. 0000013429 00000 п. 0000014431 00000 п. 0000015346 00000 п. 0000016175 00000 п. 0000018623 00000 п. 0000018966 00000 п. 0000021073 00000 п. 0000021380 00000 п. 0000021791 00000 п. 0000022067 00000 п. 0000022318 00000 п. 0000022809 00000 п. 0000023056 00000 п. 0000023527 00000 п. 0000023763 00000 п. 0000024130 00000 п. 0000024361 00000 п. 0000024761 00000 п. 0000024980 00000 п. 0000025150 00000 п. 0000025338 00000 п. 0000025521 00000 п. 0000025845 00000 п. 0000026032 00000 п. 0000026338 00000 п. 0000026558 00000 п. 0000026942 00000 п. 0000027170 00000 п. 0000027483 00000 п. 0000027825 00000 п. 0000028174 00000 п. 0000029018 00000 н. 0000029386 00000 п. 0000030281 00000 п. 0000030629 00000 п. 0000031056 00000 п. 0000031312 00000 п. 0000031804 00000 п. 0000032154 00000 п. 0000032539 00000 п. 0000033418 00000 п. 0000033762 00000 п. 0000034335 00000 п. 0000034675 00000 п. 0000035420 00000 п. 0000035586 00000 п. 0000036247 00000 п. 0000036578 00000 п. 0000036885 00000 п. 0000037225 00000 п. 0000037769 00000 п. 0000038092 00000 п. 0000038389 00000 п. 0000039141 00000 п. 0000039433 00000 п. 0000040163 00000 п. 0000040428 00000 п. 0000040982 00000 п. 0000041228 00000 п. 0000041843 00000 п. 0000042054 00000 п. 0000042450 00000 п. 0000042516 00000 п. 0000042576 00000 п. 0000042629 00000 п. 0000042685 00000 п. 0000043005 00000 п. 0000043202 00000 п. 0000043693 00000 п. 0000043901 00000 п. 0000044229 00000 п. 0000044512 00000 п. 0000044807 00000 п. 0000045429 00000 п. 0000045757 00000 п. 0000046529 00000 п. 0000046846 00000 п. 0000047343 00000 п. 0000047611 00000 п. 0000048170 00000 п. 0000048480 00000 п. 0000048811 00000 н. 0000049621 00000 п. 0000004338 00000 п. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 402 0 obj> поток xWIL [gy} P = K: a M! IH 8āg! J-HKPuSU # R / zsB [ԈJ # = g

Размер — Кейт Оутс

Размер шляпы

Я создал следующую таблицу размеров головы с первоначально собранными данными (2011).Уже есть несколько отличных и удобных таблиц для стандартов окружности головы и длины от уха до макушки (мой личный фаворит до проведения этого опроса был на сайте Woolly Wormhead), но мне было интересно получить дополнительную информацию, которую можно было бы использовать, когда работа над шапками с ушками, полями или другими интересными особенностями. Эта диаграмма — результат этих усилий. Не стесняйтесь использовать его для собственных расчетов! Эта диаграмма также появляется в печатном виде в программе «Математика для шляп» вместе с множеством других листов, а также полезными инструментами и информацией для определения размеров головы.Под диаграммой вы найдете информацию о том, как была создана диаграмма, и какие данные использовались. Если вы хотите добавить свою собственную статистику для будущего анализа, нажмите здесь, чтобы заполнить анкету. Обратите внимание, что все дети разные, и не все соответствуют средним показателям.

Методология

Эта диаграмма не была составлена ​​путем простого усреднения нескольких представленных измерений. Если вы такой же фанатичный, как я, читайте подробности о том, как рассчитывалось каждое значение! Данные были собраны посредством интернет-опроса.Респондентов попросили измерить себя, своих детей или других людей и добровольно предоставить эту информацию.