Шкала сильвермана: Шкала Сильвермана, Апгар, Даунса для новорожденных. Таблица, оценка состояния, алгоритм диагностики

Содержание

Шкала Апгар для новорожденных. Шкала Сильвермана

Не секрет, что появление на свет нового ребенка является испытанием не только для матери, но и для самого малыша, жизнь которого в считанные секунды перестраивается самым радикальным образом. Если все 9 месяцев в материнском животике функции обеспечения крохи кислородом выполняли плацента и пуповина, то сразу после рождения ребенок в этом смысле может рассчитывать только на себя самого, ведь дышать, кушать и согреваться теперь придется самостоятельно.

Переход к такой самостоятельности происходит настолько стремительно, что не все малыши легко справляются с ним. Часть новорожденных нуждается в небольшой помощи специалистов для того, чтобы их состояние пришло в норму, а некоторые не могут выжить без серьезных мер реанимации.

Когда счет времени идет на секунды для оценки состояния новорожденного в первые мгновения жизни используют специальные шкалы, позволяющие принять быстрое и точное решение о том, насколько малыш нуждается в специализированной помощи и уходе.

Наиболее известными и применяемыми в роддомах являются:

  • шкала Апгар (разработана американским анестезиологом Вирджинией Апгар)
  • шкала Сильвермана (используется для определения тяжести состояния у новорожденных с дыхательными проблемами)

Шкала Апгар для новорожденных

Все рефлексы, присутствующие у новорожденного малыша имеют свои уникальные функции, они защищают организм маленького человечка от вредного воздействия окружающей среды

Шкала Апгар состоит из 5 параметров, каждый из которых для конкретного ребенка может быть оценен в 0, 1 или 2 балла.

Таким образом максимальное количество баллов, которые могут быть присвоены малышу по шкале Апгар – 10. При этом результаты записываются дважды:

  • сразу после появления крохи на свет (для того, чтобы уяснить самочувствие ребенка на момент рождения)
  • через 5 минут после рождения (для определения того, насколько хорошо ребенок адаптируется к новым для него условиям). В случае, если проводились экстренные реанимационные мероприятия – вторая оценка дает представление об успешности этих манипуляций.

Нормальным результатом считается оценка от 7 баллов и выше – такие детки, как правило, не нуждаются в специализированной медицинской помощи. Малыши, набравшие от 4 до 6 баллов, находятся в удовлетворительном состоянии – при своевременной и адекватной врачебной помощи они имеют все шансы вырасти совершенно здоровыми. Результат ниже 4 баллов говорит о серьезных проблемах и необходимости незамедлительного проведения реанимационных процедур.

Шкала Сильвермана

Шкала Сильвермана преимущественно применяется для определения функции дыхания у недоношенных малышей. Оценка по шкале Сильвермана (через 2, 6, 12 и 24 часа после рождения)

Признаки оценивается от 0 до 2 баллов в зависимости от их выраженности. В отличие от шкалы Апгар, где наилучшим результатом является наивысший балл, в данном случае – меньшее количество баллов говорит о меньшей степени тяжести проявлений дыхательных проблем у малыша.

Оценка состояния новорожденного по шкапе АПГАР и его дыхательной функции по шкале Сильвермана-Андерсена

I. Визуально определяются следующие признаки

1. Цвет кожи (розовый, синюшный, бледный, акроцианоз). 

2. Дыхательные движения грудной клетки с участием вспомогательной мускулатуры: 

а) движения в полном объеме без западения межреберных промежутков, мечевидного отростка, без движения крыльев носа (сопровождается громким криком), соответствует неосложненной функции внешнего дыхания; 

б) движения в уменьшенном объеме с втяжением межреберных  промежутков (сопровождается слабым криком), соответствует меренной недостаточности внешнего дыхания — чаще за счет частичного ателектаза легких;

в) движения с выраженным втяжением межреберных промежутков с одновременным резким западением эпигастральной, области мечевидного отростка на вдохе (сопровождается стоном), соответствует тяжелой недостаточности функции внешнего дыхания — почти полный ателектаз легких; 

г) те же данные, что и п. «в» с появлением движений крыльев носа на вдохе и, особенно на выдохе, соответствуют крайне тяжелой недостаточности функции внешнего дыхания.

3. Активность самостоятельных движений (в полном объеме, частичное сгибание конечностей, отсутствие). 

II. Пальпаторно определяются и уточняются следующие признаки 

1. Частота сердечных сокращений (более 100 в 1 мин.; менее 100 в 1 мин; отсутствует).

2. Мышечный тонус (выражен хорошо — самостоятельные движения новорожденного в полном объеме; вялый — при отсутствии самостоятельных движений; отсутствует). 

3. Сосательный и глотательный рефлексы во время отсасывания слизи из ротовой полости и верхних дыхательных путей (выражен, снижен, отсутствует). 

IIІ. Пальпаторно-визуально оценивается пяточный рефлекс 

(хорошо выражен — движения конечностями и крик; слабо выражен — гримаса на лице без двигательной реакции и повышения мышечного тонуса; отсутствует). 

IV. Клиническая оценка состояния новорожденного по шкале Апгар (табл 1) 

Состояние новорожденного оценивается: удовлетворительным — при сумме баллов 7-10; средней тяжести — при сумме баллов 5-6; тяжелым — при сумме баллов 4 и менее.

Прогноз считается благоприятным, если через 5 минут сумма баллов соответствует удовлетворительному состоянию; относительно благоприятным, если сумма баллов через 5 минут нарастает, хотя и не достигает 7; сомнительным, если сумма баллов остается прежней и меньше 7; неблагоприятным, если сумма баллов снижается (даже при исходной сумме 7-10 баллов). 

Таблица 1

Клиническая оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

ПризнакОценка в баллах
012
Сердцебиение (ЧСС)

Дыхание

Мышечный тонус

Рефлекторная возбудимость (пяточный рефлекс)

Окраска кожи

отсутствует

отсутствует

вялый

отсутствует

синюшная,
бледная

менее 100 в1 минуту

слабый крик

некоторая степень сгибания

слабая (гримаса)

розовая тела и акроцианоз

более 100 в 1 минуту

громкий крик

активные движения

хорошо выражена (крик)

розовая

V. Шкала Сильвермана-Андерсена для диагностики и оценки тяжести синдрома дыхательных расстройств у новорожденных (рис. 1)

Оценка по сумме балов: 

«0» — дыхательных расстройств нет; 

«1-2» — легкий синдром дыхательных расстройств; 

«3-5»- средней тяжести синдром дыхательных расстройств; 

«10» — тяжелый синдром дыхательных расстройств.  

Оценка с использованием этой шкалы проводится в динамике каждые 6 часов с момента рождения на протяжении 1-2 суток.

Рис. 1. Оценка тяжести нарушений дыхания (по Сильверману-Андерсену)

Под ред. К.В. Воронина

Опубликовал Константин Моканов

Синдром дыхательных расстройств у новорождённых

Лечение синдрома дыхательных расстройств у новорожденных

Лечение синдрома дыхательных расстройств у новорожденных направлено в первую очередь на устранение гипоксии и метаболических нарушений, а также на нормализацию сердечной деятельности и гемодинамических показателей. Мероприятия необходимо осуществлять под контролем частоты дыхания и его проводимости в нижние отделы лёгких, а также частоты сердечных сокращений, артериального давления, газового состава крови, гематокрита.

Температурный режим

Необходимо помнить, что охлаждение ребёнка приводит к значительному снижению синтеза сурфактанта, развитию геморрагического синдрома и лёгочных кровотечений. Именно поэтому ребёнка помещают в кувез с температурой 34-35 °С для поддержания температуры кожи на уровне 36,5 °С. Важно обеспечить максимальный покой, так как любое прикосновение к ребёнку в тяжёлом состоянии может спровоцировать апноэ, падение РаО2 или артериального давления. Необходимо следить за проходимостью дыхательных путей, поэтому периодически проводят санацию трахеобронхиального дерева.

Дыхательная терапия

Дыхательную терапию начинают с ингаляции подогретого увлажнённого 40% кислорода через кислородную палатку, маску, носовые катетеры. Если после этого не происходит нормализации РаО2 (

При благоприятном эффекте СДППД в первую очередь стремятся снизить концентрацию О2 до нетоксичных цифр (40%). Затем также медленно (по 1-2 см вод.ст.) под контролем газового состава крови снижают давление в дыхательных путях до 2-3 см вод.ст. с последующим переводом на оксигенацию через носовой катетер или кислородную палатку.

Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) показана, если на фоне СДППД в течение часа сохраняются:

  • нарастание цианоза;
  • одышка до 80 в минуту;
  • брадипноэ менее 30 в минуту;
  • оценка по шкале Сильвермана более 5 баллов;
  • РаСО2 более 60 мм рт.ст.;
  • РаО2 менее 50 мм рт.ст.;
  • pH менее 7,2.

При переводе на ИВЛ рекомендуют следующие начальные параметры:

  • максимальное давление в конце вдоха 20-25 см вод.ст.;
  • соотношение вдоха к выдоху 1:1;
  • частота дыхания 30-50 в минуту;
  • концентрация кислорода 50-60%;
  • давление в конце выдоха 4 см вод.ст.;
  • газовый поток 2 л/(минхкг).

Через 20-30 мин после перевода на ИВЛ оценивают состояние ребёнка и показатели газового состава крови. Если РаО2 остаётся низким (менее 60 мм рт.ст.), необходимо изменить параметры вентиляции:

  • соотношение вдоха к выдоху 1,5:1 или 2:1;
  • давление в конце выдоха увеличить на 1-2 см вод.ст.;
  • концентрацию кислорода повысить на 10%;
  • поток газа в дыхательном контуре увеличить на 2 л/мин.

После нормализации состояния и показателей газового состава крови ребёнка готовят к экстубации и переводят на СДППД. При этом ежечасно аспирируют мокроту изо рта и носовых ходов, переворачивают ребёнка, используя дренажное положение, вибрационный и перкуссионный массаж грудной клетки.

Инфузионная терапия и питание

У новорождённых с СДР в острый период заболевания энтеральное кормление невозможно, поэтому необходимо частичное или полное парентеральное питание, особенно при экстремально низкой массе тела. Уже через 40-60 мин после рождения начинают инфузионную терапию 10% раствором глюкозы из расчёта 60 мл/кг с последующим увеличением объёма до 150 мл/кг к концу первой недели. Введение жидкости следует ограничивать при олигурии, так как повышенная водная нагрузка затрудняет заращение артериального протока. Баланса натрия и хлора [2-3 ммоль/кгхсут)], а также калия и кальция [2 ммоль/кгхсут)] обычно достигают их внутривенным введением с 10% раствором глюкозы со второго дня жизни.

Кормление грудным молоком или адаптированной смесью начинают при улучшении состояния и уменьшении одышки до 60 в минуту, отсутствии длительных апноэ, срыгиваний, после контрольной дачи внутрь дистиллированной воды. Если к 3-му дню начать энтеральное кормление невозможно, ребёнка переводят на парентеральное питание с включением аминокислот и жиров.

Коррекция гиповолемии и гипотонии

В острую фазу болезни необходимо поддерживать гематокрит на уровне 0,4-0,5. С этой целью используют 5 и 10% растворы альбумина, реже — трансфузии свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы. В последние годы широкое применение получил инфукол — 6% изотонический раствор, получаемый из картофельного крахмала синтетического коллоида гидроксиэтилкрахмала. Назначают 10-15 мл/кг для профилактики и лечения гиповолемии, шока, нарушений микроциркуляции. Гипотензию купируют введением допамина (вазопрессорное средство) 5-15 мкг/кгхмин), начиная с малых доз.

trusted-source[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Антибактериальная терапия

Вопрос о назначении антибиотиков при синдроме дыхательных расстройств у новорожденных решают индивидуально с учётом факторов риска развития пневмонии. Практически их не назначают лишь при лёгких формах. В качестве стартовых схем рекомендованы:

  • цефалоспорины II поколения:
  • цефуроксим 30 мг/кгхсут) в 2-3 введения 7-10 дней;
  • цефалоспорины III поколения:
  • цефотаксим 50 мг/кгхсут) до 7 дней жизни 2 раза в сутки, с 1-й до 4-й нед — 3 раза;
  • цефтазидим 30 мг//кгхсут) в 2 приёма;
  • цефтриаксон 20-50 мг/кгхсут) в 1-2 введения;
  • аминогликозиды:
  • амикацин 15 мг/кгхсут) в 2 приёма;
  • нетилмицин 5 мг/кгхсут) в одно введение до 7 дней жизни и в 2 введения — с 1-й до 4-й нед;
  • гентамицин 7 мг/кгхсут) однократно новорождённым до 7 дней жизни и в 2 приёма с 1-й до 4-й нед;
  • ампициллин можно назначать по 100-200 мг/кгхсут).

Все вышеперечисленные атибактериальные препараты вводятся внутримышечно или внутривенно.

trusted-source[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Витаминотерапия

Целесообразность использования витамина Е для профилактики бронхолёгочной дисплазии не подтверждена, но его можно применять для предупреждения ретинопатии недоношенных по 10 мг/кг в течение 7-10 дней. Витамин А, вводимый парентерально по 2000 ЕД через день, показан всем детям до начала энтерального питания для снижения частоты развития некротизирующего энтероколита и бронхолёгочной дисплазии.

Мочегонные

Со 2-го дня жизни используют фуросемид 2-4 мг/кгхсут). Мочегонным действием за счёт улучшения почечного кровотока также обладает допамин в дозе 1,5-7 мкг/кгхмин).

trusted-source[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Глюкокортикоидная терапия

В настоящее время глюкокортикоидная терапия используется в случае развития у ребёнка острой надпочечниковой недостаточности, шока.

Заместительная терапия сурфактантом

Заместительную терапию сурфактантом используют для профилактики и лечения синдрома дыхательных расстройств у новорожденных. Существуют биологические и синтетические сурфактанты. С профилактической целью препарат вводят в первые 15 мин после рождения, с лечебной — в возрасте 24-48 ч при условии проведения ИВЛ. Вводимую дозу — 100 мг/кг (около 4 мл/кг) — вливают эндотрахеально через интубационную трубку в 4 приёма с интервалом около 1 мин и с изменением положения ребёнка при введении каждой следующей дозы. При необходимости вливания повторяют через 6-12 ч. Всего проводят не более 4 вливаний за 48 ч.

Диспансерное наблюдение

Ребёнок, перенёсший синдрома дыхательных расстройств, должен, помимо участкового педиатра, наблюдаться невропатологом, окулистом 1 раз в 3 мес.

trusted-source[53], [54], [55], [56], [57], [58]

Шкала Сильвермана для оценки степени дыхательной недостаточности у новорожденных.

Студопедия

АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 8Следующая ⇒
Клинические признаки

Оценка в баллах

  0 1 2
Движение грудной клетки Грудь и живот равномерно участвуют в акте дыхания Аритимичное, неравномерное дыхание Парадоксальное дыхание
Втяжение межреберий Нет Не резко выражено Резко выражено
Втяжение грудины Нет Не резко выражено Резко выражено
Положение нижней челюсти Рот закрыт, нижняя челюсть не западает Рот закрыт, нижняя челюсть западает Рот открыт, челюсть западает
Дыхание Спокойное, ровное При аускультации слышен затрудненный вдох Стонущее, слышно на расстоянии

Оценка:

· 8—10 баллов — дыхательная недостаточность III степени;

· 7—6 баллов — дыхательная недостаточность II степени;

· 4—5 баллов — дыхательная недостаточность I степени;

· 3—2—1 баллов — удовлетворительное состояние новорожденного.

Шкала Downes для оценки степени тяжести синдрома дыхательных расстройств у доношенных детей.

Симптомы

Оценка в баллах

1 2 3
Цианоз кожи Отсутствует При дыхании комнатным воздухом При дыхании 40% О2
Втяжение податливых мест грудной клетки Отсутствуют Умеренное Выраженное
Хрипы при дыхании Отсутствуют Слышны при аускультации Слышны на расстоянии
Крик Громкий Глухой Стон
Частота дыханий/мин Меньше 60 60-80 Больше 80

· Оценка:

· 2—3 балла – легкое расстройство дыхания;

· 4—6 баллов — расстройство дыхания средней тяжести;

· > 6 баллов — расстройство дыхания тяжелой степени.

Оценка тяжести РДС (модифицированная шкала Downes)

Баллы Частота дыхания Цианоз Втяжение грудной клетки Затрудненный выдох (стон) Характер дыхания при аускультации
0 <60 нет при 21% О2 нет нет пуэрильное
1 60-80 есть, исчезает при 40% О2 умеренное выслушивается стетоскопом изменено или ослаблено
2 >80 или апноэ исчезает при О2  > 40% значительное слышно на расстоянии плохо проводится

Тактика дыхательной терапии зависит от суммарной балльной оценки по шкале Downes:

2-3 балла – легкая тяжесть РДС, наблюдение и оценка по шкале в динамике,

4-6 баллов – средней тяжести, показана неинвазивная респираторная терапия (назальный CPAP),

7 и > баллов – тяжелое течение РДС, показан перевод на ИВЛ.

Оценка тяжести РДС по модифицированной шкале Downes (проводится каждые 30 минут)

Клинические критерии

Дата осмотра___________

Время осмотра

Дата осмотра____________

Время осмотра

                       
Частота дыхания                        
Цианоз                        
Втяжение грудной клетки                        
Затрудненный выдох (стон)                        
Характер дыхания при аускультации                        
ВСЕГО баллов                        
Подпись врача                        

Показатели газов артериальной, капиллярной и венозной крови у новорожденных (>48ч. жизни).

Показатель Артериальная кровь Капиллярная кровь Венозная кровь (из центральной вены)
pH 7,35 – 7,45 7,35 – 7,45 7,33 – 7,43
pCO2 35 – 45 mm Hg 35 – 50 mm Hg 41 – 51 mm Hg
pO2 50 – 80 mm Hg 35 – 45 mm Hg 20 – 49 mm Hg
HCO3 18 – 26 ммоль/л 18 – 26 ммоль/л 18 – 26 ммоль/л
Дефицит оснований -3 – +3 ммоль/л (от -5 до +5) -3 – +3 ммоль/л (от -5 до +5) -3 – +3 ммоль/л (от -5 до +5)
Сатурация O2 90 – 97% 90 – 97% 60 – 75%

 

 

Часть IV

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ

Показатели артериального давления у недоношенных в первые дни жизни.

Масса тела (г)

Давление, мм рт.ст.

Возраст (дни жизни

1 2 3 4 5 6

2500 – 2000

Систолическое 60 55 62 66 74 72
Среднее 45 42 45 50 52 55
Диастолическое 28 24 26 31 34 32

2000 – 1500

Систолическое 58 55 58 64 67 66
Среднее 45 40 40 42 47 45
Диастолическое 20 26 25 28 27 28

1500 – 1000

Систолическое 58 51 47 76 60 63
Среднее 40 40 38 58 45 42
Диастолическое 25 28 25 28 28 25

Среднее давление у детей.

Систолическое: до года 76 + 2n, где n – число месяцев. После года – 90 + 2n, где n – число лет.

Показатели гемодинамики у новорожденных, В.Г. Скворцов, В.В. Гаврюшов, В.А. Романенко, 1997

 

Возраст, дни Ударный объем, мл Ударный индекс, мл/ кг Минутный объем, мл/мин Сердечный индекс, л/мин /м2 Частота сердечных сокращений (уд/мин)
1 5,3±0,4 27,5±2,4 732,0±12,0 3,5±0,2 138,0±14,0
  5,5±0,17   657,9±24,0   117,7±3,3
3 4,7±0,5 23,1±3,3 612,0±14,0 3,0±0,3 130,0±14,0
  6,4±0,4   825,1± 18,0   127,5±6,9
5 4,3±0,3 21,2±2,5 565,0±9,0 2,8±0,1 128,0±11,0
  6,8±0,8   815,9±21,0   117,1±1,7
8 5,0±0,4 25,1±2,4 794,0±17,0 3,6±0,2 158,0±1 2,0
9 — 30 5,6 — 8,3 23,3 — 37,5 540 — 1020 3,0 — 4,64 120 — 142

 

Нормальные показатели ЭКГ у новорожденного ребенка, Гойтсман Б.В., Веннберг Р.П., 1996

 

Шкала сильвермана применяется для оценки — Медицина мира

Оценка тяжести состояния больных.

Чем больше количество баллов, тем менее выраженна кома.

Оценка тяжести комы по Глазго.

Шкала Сильвермана (для недоношенных).

Балл 4 балла

1. Снятие ЭКГ 1. Срочная операция под

2. Ежечасный контроль пульса, наркозом.

АД, Д. 2. Трахеостомия

3. Длительная в / в инфузия. 3. ИВЛ и т.п.

4. Катетеризация магистральных сосудов и др.

Больные, набравшие до 10 баллов относятся к 1 классу тяжести и требуют наблюдения и ухода, но не интенсивной терапии.

10-15 баллов – II класс-профилактические действия.

15-25 баллов – III класс-мониторинг силами мед.сестер.

25-40 баллов – IV класс-интесивная терапия выездной бригадой врачей и мед.сестер.

 

У недоношенных детей для оценки синдрома дыхательных расстройств

используется шкала Сильвермана, где за основу взяты клинические признаки:

— движение грудной клетки

— втягивание грудины

— положение нижней челюсти

— дыхание

Клинические признаки Оценка в баллах
Движение грудной клетки Грудь и живот равномерно участву ют в акте дыхания Аритмичное нерав- номерное дыхание Пародоксальное дыхание
Втяжение межребер   нет не резко выражено резко выражено
  Втяжение грудины   нет не резко выражено держится постоянно резко выражено
Положение нижней челюсти Рот закрыт. Нижняя челюсть не западает. Рот закрыт. Нижняя челюсть западает. Рот открыт. Ниж няя челюсть западает.
  Дыхание   Спокойное, ровное При акскультации затруднен выдох Стонущее дыха- ние.Слышно на расстоянии.

 

1. Оценка ‘’O’’ указывает на отсутствие СДР

2. Оценка ‘’2-3” указывает на легкую степень СДР

3. ‘’4-5” – средняя тяжесть СДР

Оценка больше “5” – тяжелый СДР

 

 

— Открывание глаз:— самопроизвольное — 4

при звуке голоса — 3

при болевых стимулах — 2

— нет реакции — 1

— Оптимальная речевая— ориентация сохранена — 5

реакция: — спутанность сознания — 4

— неадекватность р-ции — 3

— невразумительный ответ – 2

— нет реакции — 1

— Оптимальная двигательная —подчиняется командам — 6;

локализирует боль – 5

активность —глобальная реакция отдергивания — 4

поза декортикации — 3

— поза децеребрации — 2

— нет реакции — 1

Диапазон оценки 3 – 15 баллов

Нами разработана шкала оценки тяжести состояния ребенка с соматической патологией или хирургической до операции (здравоохранение Казахстана, 1988г).

Для подсчета количества баллов врачу необходимо затратить не более одной минуты. Состояние больного оценивается по следующей градации:


9-10 баллов – ребенок практически здоров

7-8 баллов – состояние средней тяжести

5-6 баллов – состояние тяжелое

3-4 балла – очень тяжелое

0-2 балла – крайне тяжелое

Оценка в баллах
Дыхательная недостаточность отсутствие одышки незначительная одышка одышка с участием вспомогательной мускулатуры.
Цвет кожи нормальный бледный или гиперемирована цианоз, мраморность.
Температура тела 36,3 — 38,0 38,1 – 40,0 <36,3; >40,0
Игровая активность играет нормально игровая активность снижена отказывается от игры.
Уровень сознания сознание ясное, активен заторможен или резко возбужден нарушение сознания, ступор, кома.

 

Проведенные нами исследования показали, что субъективная оценка состояния и оценка по предложенной нами шкале не совпадают.



Источник: studopedia.su

Читайте также

Шкалы по педиатрии — Медицинский Клуб

Медицинские онлайн-шкалы по педиатрии, неонатологии и перинатологии, пригодные в практике практикующего специалиста в работе с его маленькими пациентами.

Онлайн-шкалы по педиатрии


Содержание:

  1. Шкала Apgar
  2. Шкала Downes
  3. Шкала CHEOPS
  4. Шкала NIPS
  5. Шкала FLACC
  6. Шкала CRIES
  7. Шкала Yale
  8. Шкала PCS
  9. Шкала Raimondi
  10. Шкала тактильной и визуальной оценки боли
  11. Шкала SNAP-PE
  12. Шкала DAN
  13. Объективная шкала боли (OPS)
  14. Шкала Blantyre
  15. Шкала NTISS
  16. Индекс CRIB
  17. Шкала SUN
  18. Шкала Сильвермана— Андерсена
  19. Шкалы комы Аделаиды

Шкала Apgar

Шкала Апгар — система быстрой оценки состояния новорождённого.

На 27-м ежегодном конгрессе анестезиологов (1952) американская врач-анестезиолог Вирджиния Апгар впервые официально представила разработанную ею систему оценки состояния новорождённого на первых минутах жизни. Это простой метод для начальной оценки состояния ребёнка с целью выявления необходимости реанимационных процедур.

Шкала предполагает суммарный анализ пяти критериев, каждый из которых оценивается целочисленно в баллах от 0 до 2 включительно. Результат оценки может быть в диапазоне от 0 до 10.

Трактовка результатов

Данная оценка выполняется обычно на первой-пятой минуте после рождения и может быть повторена позднее, если результаты оказались низкими. Баллы менее 3 означают критическое состояние новорождённого, более 7 считается хорошим состоянием (норма).

Шкала Апгар была разработана для медперсонала с целью определить, каким детям требуется более тщательное наблюдение. Ребёнок, получивший 5 баллов, нуждается в более пристальном наблюдении, чем ребёнок, получивший от 7 до 10 баллов. Ребёнок, получивший 5-6 баллов спустя минуту после рождения, но через пять минут повысивший свой показатель до 7 — 10, переходит в категорию детей, о которых можно не беспокоиться. Ребёнок, начавший жизнь с пятью баллами по шкале Апгар и оставшийся при тех же 5 баллах через 5 минут после рождения, нуждается в более тщательном наблюдении. Идеальные 10 баллов встречаются редко.


Шкала Downes

Шкала Доунса (Downes) для оценки тяжести респираторных нарушений у новорожденных, применимая в неонатологии.

Оценка степени дыхательных расстройств в течение нескольких часов:

  • 4 балла — легкая 
  • 5-6 — средней тяжести
  • 7-10 — тяжелая

Шкала CHEOPS

Шкала оценки боли Детского Госпиталя Восточного Онтарио — CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale), у детей в возрасте от 1 до 7 лет, для применения в педиатрии.

Интерпретация: необходимость применения анальгетиков возникает при количестве баллов не менее 10; изменение количества баллов более чем на 2 единицы считается достоверным.


Шкала NIPS

Шкала NIPS для определения выраженности боли у новорожденных и детей младшего возраста (моложе одного года)

Уровень более 3 баллов при оценке свидетельствует о наличии боли.


Шкала FLACC

Поведенческая шкала оценки боли у младенцев и детей до 7 лет — FLACC (face, legs, activity, cry, consolabylitу).

Суммарный балл равен сумме по всем 5 пунктам. Минимальная сумма — 0, максимальная — 10. Чем больше суммарный балл, тем сильнее боль и дискомфорт у младенца.


Шкала CRIES

Шкала CRIES (Crying, Requires increased oxygen, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness) — разработана для использования у новорожденных с 32 недель гестационного возраста до 6 месяцев.

Максимальный балл равен 10, минимальный — нулю, чем больше балл, тем сильнее боль.


Шкала Yale

С целью объективизации тяжести состояния ребенка с лихорадкой существует балльная Йельская шкала (Yale Observation Scale, 1982), которая облегчает принятие врачебного решения относительно дальнейшей тактики ведения пациента.

Оценка результата:

  • —  Амбулаторное лечение
  • 11-15 баллов  — Консультация с более опытным врачом и/или заведующим отделением
  • >15 баллов —  Госпитализация

Шкала PCS

Paediatric Coma Scale (Simpson & Reilly) — педиатрическая шкала комы.

Коррекция в соответствии с возрастом ребенка.

  • В течение первых 6 мес жизни
    — В норме наилучший вербальный ответ – это плач, хотя некоторые
    дети в этом возрасте произносят отдельные звуки. Ожидаемая нормальная
    оценка по вербальной шкале составляет 2 балла.
    — Наилучшим двигательным ответом обычно является сгибание
    конечностей. Ожидаемая нормальная оценка по двигательной
    шкале составляет 3 балла.
  • 6 -12 мес
    — Обычный ребенок в этом возрасте гулит: ожидаемая нормальная
    оценка по вербальной шкале составляет 3 балла.
    — Грудной ребенок, как правило, локализует источник боли, но не
    выполняет команды: ожидаемая нормальная оценка по
    двигательной шкале составляет 4 балла.
  • 12 мес — 2 года
    — Следует ожидать, что ребенок отчетливо произносит слова:
    ожидаемая нормальная оценка по вербальной шкале составляет 4
    балла.
    — Ребенок обычно локализует источник боли, но не выполняет
    команды: ожидаемая нормальная оценка по двигательной шкале
    составляет 4 балла.
  • 2 года — 5 лет
    — Следует ожидать, что ребенок отчетливо произносит слова:
    ожидаемая нормальная оценка по вербальной шкале составляет 4
    балла.
    — Ребенок обычно выполняет задания: ожидаемая нормальная
    оценка по двигательной шкале составляет 5 баллов.
  • Старше 5 лет
    — Ориентировка определяется как осознание того, что ребенок
    находится в больнице: ожидаемая нормальная оценка по вербальной шкале
    составляет 5 баллов.

Возрастные нормы общей суммы баллов

Возраст Баллы
0-6 мес 9
6 — 12 мес 11
1 — 2 года 12
2 — 5 лет 13
2 — 5 лет 14

Шкала Raimondi

Шкала комы для детей Раймонди (Raimondi).

Максимальная оценка по шкале – 11 баллов, минимальная – 3 балла.

Чем выше оценка по шкале, тем лучше состояние сознания.

Сравнение шкалы  Раймонди  и шкалы комы Глазго

Шкала комы для детей Раймонди Шкала комы Глазго
11 9-15
8, 9 5 — 8
3 — 7 3 – 4

Шкала тактильной и визуальной оценки боли

Шкала тактильной и визуальной оценки боли (TVP scale) была создана для ВИЧ-инфицированных детей с мультиорганной патологией. Она использует прикосновения и наблюдение для оценки боли наряду с оценкой беспокойства и дискомфорта, наблюдаемыми у ребенка.


Шкала SNAP-PE

SNAP-PE (SNAP Perinatal Extension) — перинатальная шкала острого состояния новорожденного.


Шкала DAN

Одной из наиболее популярных шкал оценки боли у новорожденных является шкала DAN (Douleur Aiguedu Nouveau-ne). Она используется для оценки острой и хронической боли у новорожденных по внешним признакам.

Минимальный суммарный балл равен 0, максимальный — 10. Чем больше полученное число, тем больший дискомфорт испытывает ребенок.


Объективная шкала боли (OPS)

Объективная шкала боли (OPS) является достоверным и надежным методом оценки боли. Особенность данного метода в том, что он включает оценку состояния сердечно-сосудистой системы как фактора боли в послеоперационном периоде. Однако одновременно могут присутствовать другие причины, которые влияют на гемодинамику у ребенка.

Шкала OPS чаще используется для оценки боли у детей старше 1 года, у
новорожденных — редко, что связано с неспособностью вербально выразить боль.


Шкала Blantyre

Шкала ком Blantyre является модификацией шкалы комы Глазго, адаптированной для использования у детей, которые еще не научились говорить.

Интерпретация:

  • Минимально возможная: 0 баллов (плохо)
  • Максимально возможная: 5 баллов  (хорошо)
  • Отклонение от нормы: ≤ 4 баллов

Шкала NTISS

Шкала NTISS Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System (неонатальная шкала эффективности лечения)

Оценка по NTISS Оцениваемый риск Смертность (1992)
0 – 9 низкий 1 %
10 – 19 между незначительным и умеренным 4 – 5%
20 – 29 умеренный 18 – 19%
> 30 высокий 20 – 30%

Индекс CRIB

Индекс CRIB (Clinical Risk Index for Babies) или индекс клинического риска для детей раннего возраста — используется для оценки риска для новорожденных сразу после рождения.

Оценка CRIB Больничная летальность Наличие тяжелых психоневрологических дефицитов у выживших
0-5 8% 5%
6-10 38% 12%
11-15 70-76% 20%
> 16 85-90% 20%

Шкала SUN

Шкала SUN (Scale for Use in Newborns) — шкала, применяемая у новорожденных для оценки боли и физиологических отклонений испытываемых новорожденным в ПИТ.

Интерпретация:

  • минимальное значение: 0
  • максимальное значение: 28
  • нормальные значения находятся в пределах 14 баллов

Шкала Сильвермана— Андерсена

Шкала Сильвермана— Андерсена (Silverman W., Andersen D), используется для диагностики и оценки тяжести синдрома дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных (СДР).

Оценка результатов:

  • Оценка в 0 баллов свидетельствует об отсутствии синдрома дыхательных расстройств СДР
  •  Оценка от 1 до 3 бал­лов — начальные признаки СДР
  •  Оценка 4—5 баллов — средняя степень тяжести СДР
  •  При суммарной оценке 6 баллов и более у новорожденных констатируется тяжелый синдром дыхательных расстройств

Шкалы комы Аделаиды

Модифицированная шкала комы для детей Аделаиды — создана для оценки состояния маленьких детей, у которых еще нельзя оценить вербальную реакцию.

Оценка состояния:

  • 3 балла — наихудший прогноз
  • 15 баллов — наилучший прогноз

В норме сумма баллов у детей младше 5 лет меньше, чем у взрослых, поскольку у них ограничен объем речевых и двигательных реакций.

Серебряный счет калькулятор

Как работает калькулятор оценок Silverman?

Этот инструмент здоровья используется для оценки работы дыхания педиатрического пациента. Это позволяет клиницистам быстро распознавать респираторный дистресс или его надвигающееся присутствие.

Также известный как индекс Сильвермана-Андерсона, оценка поддерживает оценку 5 параметров дыхания:

Втягивание верхней части грудной клетки — представляет собой сосание кожи между или вокруг грудных костей при вдохе.Он представляет собой признак затрудненного дыхания.

Опускание нижней части грудной клетки — то же, что и выше, но в нижнем положении. Подреберные отведения происходят чуть ниже грудной клетки.

Ретракция мечевидного отростка — признак дыхательной недостаточности, часто встречается у недоношенных детей и характеризуется визуальным опусканием мечевидного отростка.

Расширение носа — расширение ноздрей при затрудненном дыхании.

Вздох выдоха — шум, производимый во время выдоха при дыхательной недостаточности.Вызывается дыханием, идущим против частично закрытой голосовой щели.

Это присуждаемые баллы от 0 до 2 по шкале, которая по существу соответствует нормальному или серьезному ухудшению. Счет часто представлен в таблице:

пункт / оценка 0 баллов 1 балл 2 балла
Втягивание верхней части грудной клетки Синхронизированный Лаг вдохновения Дыхательное качание
втяжение нижней части грудной клетки нет просто видимый Отмечено
втягивание мечевидного отростка нет просто видимый Отмечено
Носовое расширение нет Минимальный Отмечено
выдыхая ворчание нет Звуковой со стетоскопом Звуковой с голым ухом

Калькулятор результатов Silverman интерпретирует результаты следующим образом:

Результаты: 0 — 3: нет легкого респираторного расстройства.

баллы 4 — 6: умеренное дыхательное расстройство.

баллов> 6: надвигающаяся дыхательная недостаточность.

У детей с нормальным дыханием, как правило, баллы ближе к 0, тогда как у детей с тяжелой дыхательной недостаточностью баллы ближе к 10, максимально достижимому.

Показатель часто используется в клинических исследованиях, как и его аналог — показатель Даунса, который выполняет ту же функцию для выявления респираторного дистресса, но использует другие параметры.Как сравнение между двумя оценками, было установлено, что Даунс имеет лучшую точность и надежность.

Как категория, рейтинг Сильвермана принадлежит системе подсчета очков для младенцев вместе с APGAR.

Клинические признаки легочной болезни у детей

У педиатрических пациентов есть несколько признаков легочных заболеваний, таких как частота дыхания выше 60 вдохов в минуту (тахипноэ), хрипы, которые могут указывать на отек легких, хрипы, которые могут указывать на жидкость, ретракции, указывающие на усиление дыхания, расширение носа и ворчание.

Условия, которые вызывают респираторный дистресс у недоношенных детей, включают респираторный дистресс-синдром, гипогликемию, гипотермию или врожденную пневмонию.

В случае доношенных детей дыхательные расстройства могут быть вызваны преходящей тахипноэ у новорожденного, аспирацией мекония, пневмонией, асфиксией, трахеопищеводным свищом или диафрагмальной грыжей, среди прочих сердечных, метаболических или хирургических причин.

Отзывы

1) Сильверман В.А., Андерсен Д.А. (1956) Контролируемое клиническое исследование воздействия водяного тумана на обструктивные респираторные признаки, уровень смертности и результаты вскрытия среди недоношенных детей.Педиатрия; 17 (1): 1-10.

2) Даманеу Дж. М., Пармиджани С., Маринеску Б., Бевилаква Г. (1997) Применение сурфактанта для профилактики респираторного дистресс-синдрома у новорожденных детей при спонтанном дыхании. Рандомизированное многоцентровое клиническое пилотное исследование. Acta Biomed Ateneo Parmense; 68 Suppl 1: 39-45.

3) Шашидхар А., Суман Рао П.Н., Джо Дж. (2016) Счет Даунса против Сильвермана Андерсона для оценки респираторного дистресса у недоношенных новорожденных. Детская Oncall Journal; 13 (3).

4) Сильверман У., Андерсон Д. (1956) Педиатрия 17: 1.

5) Greenough A, Робертон NRC. Острые респираторные заболевания у новорожденных. В кн .: JM Rennie editors. Учебник неонатологии. 4 th изд. Китай: Черчилль Ливингстон, 2005: 512-7.

6) Донахью М. (2011) Синдром острой дыхательной недостаточности: клинический обзор. Pulm Circ; 1 (2): 192–211.

24 декабря 2016 г.

Brian S Silverman — Школа менеджмента Ротмана

  • Организационные изменения и динамика инноваций: формальная структура НИОКР и внутрифирменные сети изобретателей

    Argyres, N.S., L. Rios и B.S. Сильверман

    Журнал стратегического управления

    Выпуск: готовится к выпуску

    2020

  • Исследование стратегии на основе истории: перспективы истории и методы исторических исследований в продвижении стратегии стипендии

    Argyres, N.S., A. De Massis, N.J. Foss, F. Frattini, G. Jones и B.S. Сильверман

    Журнал стратегического управления

    Выпуск: 41 (3)

    2020

    Страницы: 343-368

  • Государственный контракт на частные инновации: возможности правительства, права на принятие решений и результаты деятельности

    Брюс, Дж.R., J.M. de Figuieredo и B.S. Сильверман

    Журнал стратегического управления

    Выпуск: 40 (4)

    2019

    Страницы: 533-555

  • О генезисе межфирменных реляционных договоров

    de Figueiredo, J.M. & B.S.Silverman

    Стратегия науки

    Выпуск: 2 (4)

    2017

    Страницы: 234-245

  • Владение активами и стимулы в раннем акционерном капитализме: Ливерпульское судоходство в 18 веке

    Сильверман, Б.S. & P. ​​Ingram

    Журнал стратегического управления

    Выпуск: 38 (4)

    2017

    Страницы: 854-875

  • Культурное непредвиденное обстоятельство структуры: свидетельство от входа в работорговлю и вокруг движения против аболиции

    Инграм, П.& B.S. Сильверман

    Американский журнал социологии

    Выпуск: 122 (3)

    2016

    Страницы: 755-797

  • Влияние социального взаимодействия на экономические сделки: свидетельства изменений в двух форматах розничной торговли

    Голдфарб, А.Р.С. McDevitt, S. Samila & B.S. Сильверман

    Наука управления

    Выпуск: 61 (12)

    2015

    Страницы: 2963-2981

  • Вода под мостом: детерминанты возобновления франшизы в водоснабжении

    Чонг, Е., S. Saussier & B.S. Сильверман

    Журнал юриспруденции, экономики и организации

    Выпуск: 31 (S1)

    2015

    Страницы: 3-39

  • Обучение путем найма или найма, чтобы избежать обучения?

    Цаббар, д.Б.С. Сильверман и Б. Ааронсон

    Журнал управленческой психологии

    Выпуск: 30 (5)

    2014

    Страницы: 550-564

  • Обучение через участие на внешнем рынке: относительные преимущества экспорта, импорта и прямых иностранных инвестиций

    Альмодовар, П.J. Saiz-Briones & B.S. Сильверман

    Журнал трансфера технологий

    Выпуск: 39 (6)

    2014

    Страницы: 915-944

  • Выживание фирмы и развитие промышленности в вертикально связанных группах населения

    de Figueiredo, J.М. и Б.С. Сильверман

    Наука управления

    Выпуск: 58 (9)

    2012

    Страницы: 1632-1650

  • Гонка вооружений или разрядка? Влияние объявлений Альянса на рыночные ценности конкурентов

    Оксли, Дж.E., R.C. Сэмпсон и Б.С. Сильверман

    Наука управления

    Выпуск: 55 (8)

    2009

    Страницы: 1321-1337

  • Churn, Baby, Churn: стратегическая динамика среди доминирующих и периферийных компаний в сегментированной отрасли

    de Figueiredo, J.М. и Б.С. Сильверман

    Наука управления

    Выпуск: 53 (4)

    2007

    Страницы: 632-650

  • «Проблема» создания и захвата стоимости

    Nickerson, J.A., B.S. Сильверман и Т.Р. Ценгер

    Стратегическая организация

    Выпуск: 5 (3)

    2007

    Страницы: 211-225

  • Прибыль от технологических инноваций другими: влияние патентования конкурентов на стоимость фирмы

    McGahan, A.М. и Б.С. Сильверман

    Политика исследований

    Выпуск: 35 (8)

    2006

    Страницы: 1222-1242

  • Возвращение к лоббированию: университетские усилия по лоббированию и выделение «целевых» академических грантов

    de Figueiredo, J.М. и Б.С. Сильверман

    Юридический и экономический журнал

    Выпуск: 49 (2)

    2006

    Страницы: 597-626

  • Выбор победителей или создание их? Альянсы, патенты и человеческий капитал как критерии отбора в венчурном финансировании и эффективности биотехнологических стартапов

    Баум, J.А.С. и Б.С. Сильверман

    Журнал Business Venturing

    Выпуск: 19

    2004

    Страницы: 411-436

  • НИОКР, организационная структура и развитие корпоративных технологических знаний

    Argyres, N.S. & B.S. Сильверман

    Журнал стратегического управления

    Выпуск: 25 (8-9)

    2004

    Страницы: 929-958

  • Почему не все водители грузовиков являются владельцами-операторами? Право собственности на активы и соотношение занятости в межгосударственном автопрокате

    Никерсон, Дж.А. и Б.С. Сильверман

    Журнал экономики и стратегии управления, готовится к публикации

    Выпуск: 12 (1)

    2003

    Страницы: стр. 91-118

  • Почему фирмы хотят эффективно организовываться и что мешает им делать это: ненадлежащее управление, эффективность и адаптация в нерегулируемой отрасли

    Никерсон, Дж.А. и Б.С. Сильверман

    Административная наука Ежеквартально

    Выпуск: 48 (3)

    2003

    Страницы: 433-465

  • Конкурентная динамика на основе альянса

    Сильверман, Б.С. & J.A.C.Баум

    Академия управления, журнал

    Выпуск: 45 (4)

    2002

    Страницы: стр. 791-817

  • Как меняется инновационная деятельность по мере развития отраслей?

    McGahan, A.M. & B.С. Сильверман

    Международный журнал промышленной организации

    Выпуск: 19 (7)

    2001

    Страницы: стр. 1141-1160

  • Канадские биотехнологические стартапы, 1991–1997 годы: роль патентов и стратегических альянсов в управлении конкуренцией

    Calabrese, T.J.A.C. Баум и Б.С. Сильверман

    Социологические исследования

    Выпуск: 29 (4)

    2000

    Страницы: стр. 503-534

  • Не играйте в одиночку: сети альянсов и эффективность запуска в канадской биотехнологии

    Баум, J.A.C., T. Calabrese & B.S. Сильверман

    Журнал стратегического управления

    Выпуск: 21 (3)

    2000

    Страницы: стр. 267-294

  • Технологические ресурсы и направление корпоративной диверсификации: на пути к интеграции ресурсного взгляда и экономики трансакционных издержек

    Сильверман, Б.С.

    Наука управления

    Выпуск: 45 (8)

    1999

    Страницы: стр. 1109-1124

  • Технологическое дублирование и межфирменное сотрудничество: значение для ресурсного взгляда на фирму

    Мауэри, Д.C., J.E. Oxley & B.S. Сильверман

    Политика исследований

    Выпуск: 27 (5)

    1998

    Страницы: стр. 507-523

  • Рентабельность, согласованность транзакций и организационная смертность в автомобильной промышленности США

    Сильверман, Б.S., J.A. Никерсон и Дж. Фриман

    Журнал стратегического управления

    Выпуск: 18 (лето)

    1997

    Страницы: стр. 31-52

  • Стратегические альянсы и межфирменная передача знаний

    Мауэри, Д.C., J.E. Oxley & B.S. Сильверман

    Журнал стратегического управления

    Выпуск: 17 (зима)

    1996

    Страницы: стр. 77-91

  • Уроки SEMATECH: последствия для создания высокотехнологичных исследовательских консорциумов

    Гриндли, П., D.C. Mowery & B. Silverman

    Журнал анализа политики и управления

    Выпуск: 13 (4), осень

    1994

    Страницы: стр. 723-758

  • ,
    Кто такая Лорен Сильверман, она замужем за Саймоном Коуэллом и сколько у нее детей? — Солнце

    Лорен Сильверман — девушка Саймона Коуэлла и мать его первого ребенка Эрика.

    Но кто такая американская красавица? Здесь есть все, что вам нужно знать …

    2

    Лорен Сильверман — партнер Саймона Коуэлла и мать его единственного ребенка, EricCredit: PA: Ассоциация прессы

    Кто такая Лорен Сильверман и когда она встретила Саймона Коуэлла?

    42-летний мужчина из Нью-Йорка.

    Она достигла мировой известности в 2013 году, когда разошлись подробности ее романа с Саймоном Коуэллом, когда она была замужем за одним из его хороших друзей — у пары впоследствии родился ребенок, Эрик, и они остались вместе.

    Лорен была представлена ​​Саймону ее тогдашним мужем, Эндрю Сильверманом, на Барбадосе в 2006 году, и после первой встречи супруги часто отдыхали вместе с Саймоном.

    Магнат недвижимости Эндрю подал на развод с Лорен, когда была раскрыта ее беременность с ребенком Саймона — Саймон упоминалась в документах о разводе, которые были представлены на основании супружеской измены.

    2

    У Саймона и Лорен есть сын вместе, EricCredit: Fame Flynet

    Сколько детей у Лорен Сильверман?

    Эрик, сын Лорен и Саймона Коуэлла, родился в День святого Валентина в 2014 году.

    У нее также есть старший сын, Адам, от ее брака с Эндрю Сильверманом.

    После их развода Адам остался со своим отцом в Манхэттене, чтобы он мог продолжить обучение в той же частной школе, но Лорен и Эндрю находятся под совместной опекой.

    Эксклюзив

    BGT BUST-UP

    Девушка Саймона Коуэлла вступила в схватку с Алешей из-за опасений, что они слишком близки

    ЛЮБОВЬ ОСТАЕТСЯ

    Саймон Коуэлл все еще с Лорен Сильверман и замужем ли она раньше?

    Эксклюзив

    SLIMON COWELL

    Саймон Коуэлл рассказывает, что потерял ЧЕТЫРЕ КАМНЯ после капитального ремонта

    ОБЪЕДИНЕННЫЙ ФРОНТ

    Саймон Коуэлл и его подруга Лорен впервые с момента обращения в Мел Б заявили

    звонят Мелу БЕЛЛ

    Лорен настаивать на том, что у нее не было романа с Саймоном Коуэллом. У Саймона Коуэлла и Мэл Б был роман? Лорен Сильверман разделила слухи

    Саймон и Лорен живут в Нью-Йорке, и каждую неделю она навещает своего старшего сына.

    Коуэлл не исключает добавления в выводок, но говорит, что это не полностью в его руках.

    Он по сообщениям сказал: «Хотел бы я больше детей? Я не принимаю это решение. Как вы знаете, такие вещи случаются».

    ,

    Score of Silverman — Wikipédia

    Un article de Wikipédia, l’encyclopédie libre.

    Page d’aide sur l’homonymie Page d’aide sur l’homonymie

    En pédiatrie néonatale, le , балл Сильвермана, баллов за диагностику и оценку респираторного мастерства в стиле модерн.

    Состоит из предметов первой необходимости. Оптимизация дыхательных путей имеет важное значение для высшего и четвертого и необходимого уровня интубации.

    Внимание, оценка не очень важна для детей и детей.

    Критерий 0 1 2
    Батум де Айлес дю Нез отсутствует модер интенсивный
    тираж отсутствует межреберный межреберный и сустернский
    geiraement expiratoire отсутствует au стетоскоп à l’oreille
    энтоннуар xiphoïdien отсутствует модер интенсивный
    баланс грудной и брюшной полости дыхательный синхрон грудная клетка неподвижна парадоксальное дыхание

    Moyen mnémotechnique: «BéBé (балансировка / избиение) Tire (тираж) En (entonnoir) Geignant (geignement)»

    Les signes apparisissent quasiment toujours dans le même ordre: зубной камень, пуис тираж, истечение срока годности, энтонуарный xiphoïdien, баланс пуиса.Отвечайте на вопросы о равновесии между грудью и брюшным прессом, начиная с 9-го или 10-го месяца: вы получите доступ к французскому языку и другим знакам.

    ,

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *